Influencia do laser de baixa intensidade no tratamento da mucosite oral em pacientes jovens com cancer em tratamento quimioterapico uma revisao sistematica

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<p>Influência do laser de baixa intensidade no tratamento da mucosite oral em pacientes jovens</p><p>com câncer em tratamento quimioterápico: uma revisão sistemática.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A mucosite oral (MO) é uma condição inflamatória que afeta um grande número de</p><p>pacientes submetidos à quimioterapia [1,2], e sua gravidade pode variar em função de</p><p>vários fatores, como a dose do medicamento citotóxico administrado, assim como o estado</p><p>nutricional, a idade e o grau de higiene bucal do paciente [3].</p><p>Embora a MO seja uma complicação prevalente em pacientes submetidos à quimioterapia,</p><p>não há um tratamento padrão para ela, sendo principalmente conservador [4].</p><p>Crianças e adolescentes submetidos a tratamento antineoplásico são ainda mais propensos</p><p>a desenvolver essa condição, com uma incidência de 50 a 80% em pacientes pediátricos.</p><p>Isso pode ser explicado pela maior velocidade de mitose celular em jovens e pelos intensos</p><p>regimes de quimioterapia aos quais são submetidos [5,6].</p><p>Os sintomas clínicos da MO frequentemente aparecem sete dias após o início do</p><p>tratamento quimioterápico e afetam principalmente os locais da cavidade oral</p><p>correspondentes à parte lateral da língua e ao assoalho da boca, com ulceração presente</p><p>na maioria das lesões [7].</p><p>Portanto, é comum que crianças experimentem dor, desconforto, dificuldade em mastigar e</p><p>engolir [8], e, como consequência, alguns pacientes podem ser forçados a receber nutrição</p><p>enteral ou parenteral e, em alguns casos, podem ter seu tratamento contra o câncer</p><p>interrompido devido à condição debilitante causada pela MO [1,2].</p><p>Levando em consideração a importância da MO e suas consequências negativas no</p><p>tratamento do câncer e no conforto do paciente, é pertinente buscar maneiras de aliviar e</p><p>até prevenir sua ocorrência. Entre os possíveis tratamentos, o uso da terapia a laser de</p><p>baixa intensidade tem sido sugerido para aliviar os sintomas e parece promover a</p><p>cicatrização das feridas causadas pela condição, além de ter um efeito analgésico e</p><p>anti-inflamatório [9].</p><p>Embora ainda não exista um protocolo bem definido para o uso da terapia a laser, seu uso</p><p>tem sido considerado tolerável e acessível, mesmo que seja necessário diariamente [10].</p><p>Portanto, o presente estudo busca esclarecer esses benefícios do uso da terapia a laser em</p><p>pacientes jovens durante o tratamento do câncer e padronizar as variáveis do laser para o</p><p>tratamento da MO.</p><p>MÉTODOS</p><p>De acordo com a declaração de itens preferenciais de relato para revisões sistemáticas e</p><p>meta-análises (PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and</p><p>Meta-Analyses - www.prisma-statement.org), esta revisão sistemática foi realizada com o</p><p>objetivo de encontrar estudos potenciais relacionados ao tema proposto.</p><p>Pergunta PICO</p><p>A estratégia PICO (P - participantes/população, I - intervenção, C - comparação ou controle,</p><p>O - desfecho do estudo) foi utilizada para responder à questão clínica em questão: o laser</p><p>de baixa potência tem ação terapêutica em pacientes jovens submetidos a tratamento</p><p>quimioterápico contra o câncer? Considerando os fatores da estratégia apresentados na</p><p>Tabela 1.</p><p>TABELA 1</p><p>Participantes (P)</p><p>Pacientes jovens com mucosite oral submetidos a quimioterapia contra o câncer.</p><p>Intervenção (I)</p><p>Laser de baixa potência.</p><p>Comparação (C)</p><p>Pacientes não expostos à terapia com laser de baixa potência.</p><p>Desfecho (O)</p><p>Características sensoriais e cicatriciais da mucosa oral.</p><p>Critérios de Busca</p><p>A literatura relevante ao tema foi revisada utilizando as bases de dados PubMed-Medline,</p><p>Scopus e Web of Science para identificar estudos relevantes, sem limitação de ano e</p><p>restrição de idioma, publicados até janeiro de 2023.</p><p>Os descritores MeSH e não-MeSH foram baseados no DeCS (Descritores em Ciências da</p><p>Saúde). Os unitermos ou palavras-chave foram definidos pela leitura de artigos sobre o</p><p>assunto, e a estratégia de busca foi submetida a teste/avaliação do resultado/reteste, a fim</p><p>de estabelecer a melhor configuração. O grupo de unitermos foi combinado com operadores</p><p>booleanos "AND" e "OR" para refinar os resultados da busca. A estratégia de busca</p><p>utilizada nas diferentes bases de dados é mostrada na Tabela 2.</p><p>Tabela 2. Bases de dados e estratégias de busca.</p><p>Base de dados Estratégia de busca</p><p>Web of Science</p><p>Scopus ((“terapia a laser” OU fototerapia) E “mucosite oral” E (“paciente</p><p>pediátrico” OU crianças))</p><p>PubMed-Medline</p><p>Critérios de Elegibilidade</p><p>Foram selecionados estudos primários com pacientes jovens, com idades de 10 meses a 18</p><p>anos, diagnosticados com qualquer tipo de câncer e submetidos a tratamento</p><p>quimioterápico, que apresentavam MO e foram tratados com laser de baixa potência.</p><p>Incluíram-se estudos epidemiológicos e observacionais que seguiram os descritores:</p><p>● População: Pacientes jovens com MO submetidos a tratamento quimioterápico</p><p>contra o câncer;</p><p>● Intervenção: Laser de baixa potência;</p><p>● Controle: Pacientes não expostos à terapia com laser de baixa potência;</p><p>● Desfecho: Alterações sensíveis e cicatriciais da mucosa oral.</p><p>Os critérios de exclusão foram: estudos sobre a ação profilática do laser; estudos sobre</p><p>laser de alta potência; estudos com pacientes submetidos a transplante de medula óssea;</p><p>estudos com pacientes submetidos à radioterapia ou radioterapia e quimioterapia; relatos de</p><p>caso; revisões de literatura; teses; dissertações; e aqueles não condizentes com a questão</p><p>do estudo.</p><p>Seleção de Estudos</p><p>Dois examinadores responsáveis pela busca e avaliação dos estudos foram calibrados de</p><p>acordo com os critérios de elegibilidade usando 10% dos artigos obtidos com a aplicação da</p><p>estratégia de busca. Os estudos foram pré-selecionados de forma independente por dois</p><p>examinadores utilizando o software EndNote X7.5® (Clarivate Analytics, Filadélfia, EUA),</p><p>removendo resultados duplicados e avaliando os títulos e resumos dos artigos. Se</p><p>houvesse informação insuficiente para uma decisão de inclusão ou exclusão nessa etapa, o</p><p>texto completo seria obtido e avaliado.</p><p>Subsequentemente, os artigos pré-selecionados foram lidos na íntegra pelos dois</p><p>examinadores, e os critérios de inclusão e exclusão foram avaliados independentemente.</p><p>Quaisquer desacordos foram discutidos e reexaminados até que um consenso fosse</p><p>alcançado.</p><p>Extração de Dados</p><p>Para cada estudo selecionado, dois revisores coletaram independentemente dados</p><p>quantitativos e qualitativos, tais como: autor, ano de publicação, tipo de estudo, tamanho da</p><p>amostra, grau de MO, escala proposta para dor e grau de mucosite, hábitos de higiene</p><p>bucal; e características do laser: comprimento de onda, potência e densidade de energia.</p><p>Os dados extraídos dos artigos foram organizados em uma Tabela no software Microsoft</p><p>Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA).</p><p>Identificação</p><p>• Registros identificados através da busca nas bases de dados após remover duplicatas =</p><p>310</p><p>Triagem</p><p>• Registros após remover duplicatas (n=310)</p><p>Elegibilidade</p><p>• Registros avaliados (n=310)</p><p>• Registros completos avaliados para verificar a elegibilidade (n=55)</p><p>• Registros excluídos com base nos critérios de elegibilidade (n=255)</p><p>Incluídos</p><p>• Artigos completos excluídos:</p><p>• N=40 não elegíveis com base na Pergunta PICO</p><p>• N=6 revisões de literatura</p><p>• Estudos incluídos na síntese qualitativa (n=9)</p><p>RESULTADOS</p><p>Seleção de Estudos</p><p>Com base na estratégia de busca utilizada, foram identificados 310 registros potencialmente</p><p>relevantes, excluindo duplicatas. Após a revisão dos títulos e resumos, 255 estudos foram</p><p>excluídos por não atenderem aos critérios de elegibilidade. Dos 55 estudos retidos para</p><p>revisão detalhada, 46 foram excluídos porque não se encaixavam na pergunta PICO, em</p><p>termos de intervenção e participantes da pesquisa. Assim, nove estudos foram incluídos. A</p><p>Figura 1 resume o processo de seleção de artigos de acordo com o fluxograma PRISMA.</p><p>Características Gerais dos Estudos</p><p>A Tabela 3 apresenta informações detalhadas sobre as características descritivas dos</p><p>estudos incluídos, como autores, ano de publicação, tipo de estudo, tamanho da amostra,</p><p>escala de avaliação da MO e dor associada,</p><p>grau de mucosite, hábitos de higiene bucal e</p><p>características do laser, como densidade de energia, comprimento de onda e potência.</p><p>Entre os artigos incluídos, há sete ensaios clínicos [4,11-16] e dois estudos piloto [17,18].</p><p>Os tamanhos das amostras nos estudos variaram de 16 a 85 pacientes, com idades entre</p><p>10 meses e 18 anos. Para avaliar o grau de MO, sete estudos [11-14, 16-18] utilizaram a</p><p>escala da Organização Mundial da Saúde (OMS), enquanto apenas dois estudos [4,15]</p><p>utilizaram os critérios de toxicidade recomendados pelo Instituto Nacional do Câncer (NCI).</p><p>As medições de dor dos pacientes foram baseadas nos estudos de Cauwels e Martens [17];</p><p>Amadori et al. [11]; Guimarães et al. [14]; Mohamed et al. [15]; Reyad et al. [16] na Escala</p><p>Visual Analógica (EVA). Por outro lado, no estudo de Ribeiro da Silva et al. [18], foi utilizada</p><p>a Escala Internacional de Avaliação da Mucosite Infantil (ChIMES), enquanto no estudo de</p><p>Gobbo et al. (2018), a análise foi realizada utilizando a Escala de Avaliação Numérica</p><p>(NRS) e, em um dos estudos, a medição da dor não foi abordada [4].</p><p>O hábito de escovação foi orientado por seis dos estudos incluídos [4,11,15-18]. Dois</p><p>estudos não relataram incentivo à escovação [13,14] e apenas um dos artigos não incluiu</p><p>uma avaliação do estado de saúde bucal no desenho do estudo [12,15,16].</p><p>DISCUSSÃO</p><p>Não existe uma terapia padrão para MO, e ela pode ser tratada de diferentes maneiras: com</p><p>terapias de suporte, cuidados bucais básicos, lavagens orais leves, analgésicos, crioterapia,</p><p>antibióticos, protetores de mucosa, agentes anti-inflamatórios e antibióticos [4]. Vários</p><p>autores já aceitam a terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) como um fator redutor</p><p>para a mucosite e redução da dor associada [1,19], além de estar bem estabelecida na</p><p>prevenção de MO, com cerca de nove vezes mais eficácia do que a não aplicação [20].</p><p>Estudos realizados sobre LLLT têm como foco principal os pacientes com câncer [4].</p><p>O mecanismo da terapia a laser ainda não foi completamente elucidado, mas acredita-se</p><p>que ocorre uma modulação de vários processos metabólicos através da conversão de</p><p>energia emitida pelo laser em energia útil para a célula. Fotorreceptores absorvem certos</p><p>comprimentos de onda [19,21], causando várias reações em cascata na cadeia respiratória</p><p>celular, produzindo energia. Aliado à proliferação celular e à síntese proteica [19], LLLT</p><p>promove a reparação tecidual [19,21]. Além disso, há um efeito anti-inflamatório do laser</p><p>ligado à redução na expressão de procitocinas inflamatórias e um efeito analgésico devido à</p><p>produção de opioides endógenos, que reduzem os radicais livres e alteram a condução dos</p><p>impulsos nervosos [19].</p><p>Quando a energia do laser é usada em comprimentos de onda entre 632 e 970 nm, ela é</p><p>geralmente absorvida por uma fina camada de tecido no ponto de aplicação, que é a lesão</p><p>de MO. Assim, o aumento da atividade mitocondrial e do metabolismo celular como um</p><p>todo, bem como a capacidade analgésica e anti-inflamatória da terapia a laser quando</p><p>aplicada à mucosa, são alguns dos efeitos relatados [22].</p><p>Pesquisas realizadas por Antunes et al. [23] investigaram os efeitos clínicos da LLLT na</p><p>prevenção e redução da gravidade da MO induzida por condicionamento em pacientes</p><p>submetidos a transplante de células-tronco hematopoéticas (HSCT). Entre os pacientes do</p><p>grupo que foram submetidos à terapia LLLT, 95% tiveram mucosite em um grau menor ou</p><p>igual a 2, e 63% tiveram graus entre 0 e 1. No grupo controle, 32% tiveram MO em um grau</p><p>menor ou igual a 2.</p><p>Em um estudo conduzido por Gobbo e seus colaboradores em 2018, os autores concluíram</p><p>que a fotobiomodulação (PBM) é segura, viável e eficaz, e deve ser introduzida como</p><p>terapia padrão para pacientes pediátricos afetados por mucosite oral, já que crianças e</p><p>adolescentes não experimentaram efeitos colaterais, reações adversas ou qualquer</p><p>dificuldade na administração da PBM para o tratamento de MO [12]. No entanto, a pesquisa</p><p>sobre o tratamento com PBM nessa população é escassa, devido à baixa incidência de</p><p>câncer em comparação aos adultos, além da falta de instrumentos universalmente aceitos</p><p>para a avaliação da MO em crianças, jovens e também em adultos [2,24].</p><p>LLLT tem sido estudada nas áreas de Medicina e Odontologia. No entanto, os ensaios</p><p>publicados são difíceis de comparar devido à falta de padronização de protocolos e grandes</p><p>variações nos comprimentos de onda testados [25].</p><p>Barasch e Peterson [26] usaram a LLLT profilaticamente em 20 pacientes com câncer, que</p><p>receberam o laser no lado direito ou no lado esquerdo da linha média. O lado contralateral</p><p>serviu como controle. As pontuações de MO e dor foram significativamente menores no lado</p><p>tratado (P < 0,05).</p><p>Embora estudos tenham mencionado que o uso profilático do laser pode reduzir a gravidade</p><p>da MO, seu desempenho sobre a dor e a capacidade de deglutir são controversos. Um</p><p>estudo conduzido por Cruz et al. [27] buscou avaliar o papel da LLLT na profilaxia em um</p><p>grupo de crianças com câncer ao longo de cinco dias, e não houve evidência de benefício</p><p>quando cuidados odontológicos ideais foram fornecidos [27].</p><p>O aparecimento de lesões de MO é um processo complexo que começa antes dos sintomas</p><p>dolorosos e que, através de uma boa higiene da cavidade oral, controla os sintomas e até</p><p>restaura a função imunológica, colaborando diretamente para reduzir o grau de mucosite</p><p>[1,4,17,28]. O hábito de escovação foi orientado por 57,1% dos estudos incluídos</p><p>[4,11,17,18] e apenas um dos artigos não incentivou esse hábito [12].</p><p>No entanto, não foi possível estabelecer uma correlação positiva entre o hábito de higiene</p><p>bucal e a melhora nas lesões de MO entre os estudos incluídos nesta revisão.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>O estudo mostrou que o uso da terapia a laser de baixa intensidade na MO em pacientes</p><p>jovens com câncer é promissor e benéfico, pois foi capaz de promover alívio da dor e</p><p>acelerar sua resolução, além de ser viável e bem tolerado. Mesmo assim, é importante</p><p>mencionar que existem limitações devido à falta de consenso entre os estudos sobre o</p><p>comprimento de onda a ser utilizado, uma vez que não há um protocolo padronizado, sendo</p><p>necessária mais pesquisa nesse sentido.</p>