09 - RESUMO - ASSISTENCIA PRE-NATAL

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<p>1G.O. | Assistência Pré-Natal</p><p>ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL</p><p>CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL</p><p>●	 Orientações:</p><p>○	Promoção do estado nutricional;</p><p>○	Orientações sobre os riscos envolvidos em relação ao tabagismo e ao uso</p><p>rotineiro de bebidas alcoólicas e outras drogas;</p><p>○	Avaliação das condições de trabalho;</p><p>○	Ácido fólico:</p><p>§	Prevenção de anormalidade congênitas relacionadas à malformação do</p><p>tubo neural;</p><p>§	Atenção especial deve ser dispensada às mulheres com antecedentes</p><p>desse tipo de malformação ou que fazem uso de medicações</p><p>anticonvulsivantes, principalmente.</p><p>§	Ácido fólico 5 mg, VO, 1x ao dia - com início cerca de 60 – 90 dias</p><p>antes da concepção.</p><p>○	Vacinação:</p><p>§	Rubéola;</p><p>§	Sarampo;</p><p>§	Hepatites;</p><p>§	Tétano.</p><p>○	O intervalo intergestacional recomendado é de 2 anos.</p><p>●	 Identificação dos riscos:</p><p>○	Diabetes mellitus;</p><p>§	Controle glicêmico;</p><p>§	Substituição dos hipoglicemiantes orais.</p><p>OBS.: A gestação com HbA1c ≥ 6,5% prediz maior risco de malformações fetais.</p><p>○	Hipertensão arterial crônica;</p><p>§	Adequação das drogas anti hipertensivas;</p><p>§	Avaliação das lesões de órgão-alvo.</p><p>○	Epilepsia;</p><p>§	Orientação para monoterapia e uso de droga com menor potencial</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>G.O. | Assistência Pré-Natal2</p><p>teratogênico;</p><p>§	O fenobarbital está associado a menor risco de malformações fetais.</p><p>○	Infecção por HIV;</p><p>§	Recuperação dos linfócitos TCD4;</p><p>§	Redução da carga viral.</p><p>○	Doença falciforme;</p><p>CONSULTA PRÉ-NATAL</p><p>●	 Pré-Natal de qualidade;</p><p>○	Segundo a OMS;</p><p>§	O número mínimo de consultas é de 6 (seis).</p><p>○	Periodicidade;</p><p>§	Mensais até 28° semana;</p><p>§	Quinzenais entre 28 – 36 semanas;</p><p>§	Semanais no termo.</p><p>○	Deve ter início até 12° semana de gestação;</p><p>○	“Pré-natal da parceria”: incluir o parceiro nas consultas de pré-natal;</p><p>○	Plano de parto;</p><p>○	Abordar o conhecimento da maternidade.</p><p>●	 1° Consulta:</p><p>○	Anamnese;</p><p>§	Cálculo da Data Provável do Parto:</p><p>●	Regra de Naegele: a partir da data da última menstruação</p><p>1. Dia da última menstruação + 7;</p><p>2. Mês da última menstruação – 3.</p><p>OBS.: Caso a DUM seja entre janeiro e março, pode-se somar 9 meses.</p><p>●	Exemplos:</p><p>1. DUM 13/09/2022  DPP 20/06/2023;</p><p>2. DUM 02/02/2023  DPP 09/11/2023;</p><p>3. DUM 27/01/2023  DPP 03/11/2023.</p><p>○	Exame físico geral;</p><p>§	Pressão arterial;</p><p>§	Peso e altura maternas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>3G.O. | Assistência Pré-Natal</p><p>○	Exame físico detalhado;</p><p>§	Altura uterina;</p><p>●	A partir da sínfise púbica até o fundo uterino.</p><p>Fonte: Zugaib – Obstetrícia 3ª edição 2016 – página 202</p><p>§	Batimentos cardíacos fetais;</p><p>●	Sonar Doppler a partir de 9 – 12 semanas de gestação.</p><p>§	Palpação obstétrica;</p><p>●	Manobra de Leopold – composta de 4 tempos:</p><p>1. Palpação do fundo uterino;</p><p>2. Palpação lateral;</p><p>3. Palpação da apresentação fetal;</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>G.O. | Assistência Pré-Natal4</p><p>4. Identificação de insinuação fetal</p><p>Fonte: Atenção ao Pré-Natal de Baixo risco – Ministério da Saúde 2012</p><p>§	Registro dos movimentos fetais;</p><p>§	Exame clínico das mamas;</p><p>§	Exame ginecológico;</p><p>●	Inspeção da genitália externa;</p><p>●	Exame especular;</p><p>●	Coleta de material para exame colpocitopatológico;</p><p>●	Toque vaginal.</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>●	 1° Consulta:</p><p>○	Segundo o Ministério da Saúde;</p><p>§	Exames de sangue:</p><p>●	Hemograma;</p><p>●	Tipagem sanguínea + fator Rh;</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>5G.O. | Assistência Pré-Natal</p><p>●	Coombs indireto;</p><p>●	Glicemia de jejum.</p><p>§	Sorologia:</p><p>●	HIV + sífilis;</p><p>●	Toxoplasmose (IgG e IgM);</p><p>●	Hepatite B.</p><p>§	Exames orificiais:</p><p>●	Urina tipo 1 e urocultura;</p><p>●	Colpocitologia oncótica;</p><p>●	Protoparasitológico de fezes.</p><p>○	Segundo a FEBRASGO:</p><p>§	Em adição aos exames recomendados pelo Ministério da Saúde,</p><p>solicitar:</p><p>●	T4 livre + TSH;</p><p>●	Sorologia de rubéola e CMV;</p><p>●	Ferritina sérica;</p><p>●	Hemoglobina glicada.</p><p>○	Situações especiais – recomendação do Ministério da Saúde;</p><p>§	Eletroforese de hemoglobina  antecedentes de anemia falciforme ou</p><p>anemia crônica;</p><p>§	Exame de secreção vaginal.</p><p>●	 Seguimento:</p><p>○	2° trimestre:</p><p>§	Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g de dextrosol;</p><p>●	Solicitar entre 24 – 28 semanas;</p><p>●	Durante o teste, aferir glicemia em jejum, após 1 hora e após 2 horas.</p><p>§	Coombs indireto;</p><p>●	Se for Rh negativo: repetir mensalmente até 28 semanas.</p><p>§	Toxoplasmose:</p><p>●	Se suscetível: solicitar sorologias mensalmente ou, no máximo, a cada</p><p>2 meses.</p><p>○	3° trimestre:</p><p>§	Hemograma;</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>G.O. | Assistência Pré-Natal6</p><p>§	VDRL + anti-HIV + sorologia para hepatite B (HbsAg);</p><p>§	Urocultura + urina tipo 1;</p><p>§	Rastreio de Estreptococo do grupo B, vaginal e anal;</p><p>●	Entre 36 sem 0/7 dias – 37 sem 6/7 dias de gestação.</p><p>ULTRASSONOGRAFIA</p><p>●	 Ultrassom obstétrica inicial:</p><p>○	Período: 6 – 9 semanas;</p><p>○	É útil para:</p><p>§	Diagnóstico da gravidez/evolutiva;</p><p>§	Datação;</p><p>§	Diferenciar gestação tópica de ectópica;</p><p>§	Única ou múltipla;</p><p>§	Corionicidade.</p><p>Fonte: Zugaib – Obstetrícia 3ª edição 2016 – página 254</p><p>●	 Ultrassom morfológica do 1° trimestre;</p><p>○	Período: 11 – 14 semanas;</p><p>○	É útil para:</p><p>§	Rastreio de risco de cromossomopatias:</p><p>●	Medida de translucência nucal;</p><p>●	Fluxo do ducto venoso – demonstra padrão trifásico;</p><p>●	Identificação do ossículo nasal.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Twitter @livremedicina</p><p>9G.O. | Assistência Pré-Natal</p><p>●	Segunda dose: 1 mês após a dose inicial;</p><p>●	Terceira dose: 6 meses após a dose inicial.</p><p>○	Covid-19:</p><p>§	Butantan/SinoVac Biotech – vírus inativado;</p><p>§	Pfizer Biotech – vacina de RNA mensageiro incorporado em</p><p>nanopartículas lipídicas capazes de codificar a proteína S (Spike) do</p><p>SARS-CoV 2.</p><p>●	 Vacinas contraindicadas:</p><p>○	São contraindicadas as vacinas que contém vírus vivos atenuados;</p><p>§	Dá-se em virtude do risco de infecção fetal e materna, mesmo que</p><p>subclínica.</p><p>○	Quais?</p><p>§	Sarampo, caxumba, rubéola;</p><p>§	Varicela;</p><p>§	Papilomavírus humano.</p><p>OBS.: A partir de 2017, o Ministério da Saúde emitiu recomendação para a vaci-</p><p>nação de febre amarela para as gestantes que vivem em áreas endêmicas.</p><p>OBS.: A vacina contra Meningo A e ACWY é permitida em vista às situações de</p><p>risco; enquanto que a Meningo B ainda não tem estudos suficientes para susten-</p><p>tar a administração segura na gestação.</p><p>OBS.: A vacina contra raiva humana segue a mesma recomendação de risco</p><p>das demais.</p><p>OBS.: A vacina para pneumococo é indicada a todas as pacientes com alto risco</p><p>para infecção grave, independentemente</p><p>da gestação.</p><p>PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS</p><p>●	 Hiperglicemia na gestação:</p><p>○	Glicemia de jejum (GJ) na primeira consulta de pré-natal;</p><p>§	Medida ≥ 126 mg/dL  diabetes mellitus diagnosticado na gestação;</p><p>●	Isto é, a paciente apresentava diabetes previamente.</p><p>§	Medida entre 92 – 125 mg/dL  Diabetes mellitus gestacional</p><p>(DMG);</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>G.O. | Assistência Pré-Natal10</p><p>●	Para aqueles pacientes com GJ < 92 mg/dL no 1° trimestre, deve-se</p><p>solicitar TOTG com 75g, entre 24- 28 semanas.</p><p>○	Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) – 0/1h/2h</p><p>§	DMG se :</p><p>●	Medição inicial: ≥ 92 mg/dL;</p><p>●	Medição na 1° hora: ≥ 180 mg/dL;</p><p>●	Medição na 2° hora: ≥ 153 mg/dL.</p><p>§	Diabetes prévio, se:</p><p>●	Medição inicial: ≥ 126 mg/dL;</p><p>●	Medição após 2 horas: ≥ 200 mg/dL.</p><p>§	Na impossibilidade de realização do TOTG-75g  proceder com a</p><p>repetição da glicemia de jejum entre 24 – 28 semanas.</p><p>●	 Infecção do trato urinário:</p><p>○	Bacteriúria assintomática:</p><p>§	Quando urocultura ≥ 100.000 UFC;</p><p>§	Toda bacteriúria assintomática deve ser tratada na gestante!</p><p>●	Sem o tratamento adequado, cerca de 20% evoluem para cistite e</p><p>infecções mais graves.</p><p>○	Cistite – Urocultura positiva com sintomas urinários;</p><p>§	Manifestações clínicas:</p><p>●	Disúria;</p><p>●	Desconforto suprapúbico;</p><p>●	Polaciúria;</p><p>●	Urgência miccional;</p><p>●	Hematúria macroscópica;</p><p>●	Urina com odor desagradável.</p><p>§	Conduta:</p><p>●	Urocultura + antibiograma pré e pós-tratamento (em 7 dias);</p><p>●	A repetição do quadro prediz profilaxia até o parto.</p><p>○	Pielonefrite:</p><p>§	Hospitalização obrigatória!</p><p>§	É a infecção em trato urinário ascendente, manifestada por sintomas</p><p>urinários e sistêmicos;</p><p>§	Conduta:</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>11G.O. | Assistência Pré-Natal</p><p>●	Antibioticoterapia parenteral – ceftriaxona 2 g, EV, 1x ao dia.</p><p>§	Profilaxia – 2 ou mais episódios de cistite ou 1 episódio de pielonefrite;</p><p>●	Nitrofurantoína 100 mg/dia;</p><p>1. Alguns guidelines não recomendam o uso a partir de 37 semanas</p><p>de gestação, pelo risco aumentado de icterícia neonatal.</p><p>●	Cefalexina 250 - 500 mg/dia.</p><p>●	 Toxoplasmose:</p><p>○	Atualização em 2022!!!</p><p>§	Em relação ao anticorpo IgM materno contra o toxoplasma  na</p><p>suspeita de infecção, deve-se iniciar a espiramicina;</p><p>§	O esquema tríplice deve ser iniciado anteriormente à confirmação do</p><p>acometimento fetal;</p><p>●	Válido para os casos de IgM e IgG +, em gestantes ≥ 16 semanas.</p><p>○	Esquemas:</p><p>§	IgG - / IgM –  gestante suscetível à infecção;</p><p>●	Conduta:</p><p>1. Repetir sorologia para toxoplasmose, mensalmente! No máximo,</p><p>de 2 em 2 meses.</p><p>§	IgG + / IgM –  gestante imune (infecção prévia);</p><p>●	Conduta: seguir o pré-natal de baixo risco.</p><p>§	IgG - / IgM +  infecção aguda ou falso-positivo;</p><p>●	Conduta:</p><p>1. Iniciar o tratamento com espiramicina;</p><p>2. Repetir a sorologia em 2 semanas  a fim de observar se houve</p><p>soroconversão dos anticorpos.</p><p>○	Após repetição da sorologia:</p><p>§	IgG - / IgM –  não ocorreu soroconversão. Logo, é falso-positivo;</p><p>●	Conduta: rastreamento pré-natal para toxoplasmose.</p><p>§	IgG + / IgM +  infecção aguda ou antiga;</p><p>●	Para < 16 semanas:</p><p>1. Iniciar espiramicina + teste de avidez do IgG;</p><p>2. Em caso de elevada avidez  infecção antiga;</p><p>3. Em caso de baixa avidez  a infecção pode ter ocorrido no 1°</p><p>trimestre; demonstra alto risco de transmissão vertical.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>G.O. | Assistência Pré-Natal12</p><p>Obs.: Os casos de baixa avidez devem ser encaminhados ao pré-natal de alto risco.</p><p>●	Para ≥ 16 semanas:</p><p>1. Inicia-se a pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico;</p><p>2. Encaminhamento ao pré-natal de alto risco.</p><p>NUTRIÇÃO E OUTROS ASPECTOS</p><p>●	 Diagnóstico nutricional;</p><p>○	Previsão de ganho de peso até o fim da gestação;</p><p>§	Estado nutricional inicial (IMC);</p><p>●	Baixo peso (< 18,5kg/m2);</p><p>1. Recomendação de ganho de peso (kg) semanal médio no 2° e 3°</p><p>trimestres  0,5 (0,44 – 0,58);</p><p>2. Recomendação de ganho de peso (kg) total na gestação  12,5 –</p><p>18,0.</p><p>●	Adequado (18,5 – 24,9 kg/m2);</p><p>1. Recomendação de ganho de peso (kg) semanal médio no 2° e 3°</p><p>trimestres  0,4 (0,44 – 0,50).</p><p>2. Recomendação de ganho de peso (kg) total na gestação  11,5 –</p><p>16,0.</p><p>●	Sobrepeso (25,0 – 29,9 kg/m2);</p><p>1. Recomendação de ganho de peso (kg) semanal médio no 2° e 3°</p><p>trimestres  0,3 (0,23 – 0,33);</p><p>2. Recomendação de ganho de peso (kg) total na gestação  7,0 –</p><p>11,5.</p><p>●	Obesidade (≥ 30 kg/m2);</p><p>1. Recomendação de ganho de peso (kg) semanal médio no 2° e 3°</p><p>trimestres  0,2 (0,17 – 0,27);</p><p>2. Recomendação de ganho de peso (kg) total na gestação  5,0 –</p><p>9,0.</p><p>OBS.: O ganho de peso no primeiro trimestre deve ser entre 0,5 – 2,0 kg.</p><p>●	 Vitaminas e suplementos;</p><p>○	Suplementação de ferro;</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Encaminhar para</p><p>tratamento, discutir as implicações do tratamento durante a gestação e</p><p>orientar sobre MCCs efetivos.</p><p>E)	Trombofilia: pesquisar antecedentes pessoais ou familiares de episódios</p><p>tromboembólicos ou gestações prévias malsucedidas. Se houver, orientar</p><p>e proceder ao rastreamento daquelas que estiverem considerando</p><p>engravidar. Sugerir aconselhamento genético para aquelas com</p><p>trombofilia reconhecida.</p><p>2)	(Hospital Sírio-Libanês – 2021) Gestante, refere menstruações regulares e</p><p>que a data de sua última menstruação foi no dia 28/10/2020, com duração</p><p>de 5 dias. Teve relação sexual no dia 10/11/2020 com o parceiro A e no dia</p><p>20/11/2020 com o parceiro B. A data provável do parto e o pai biológico</p><p>são, respectivamente:</p><p>A) 09/09/2021 − B.</p><p>B) 28/08/2021 − A ou B.</p><p>C) 04/08/2021 − A.</p><p>D) 04/09/2021 – A.</p><p>E) 09/08/2021 − B.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Você solicita a ultrassonografia</p><p>transvaginal para que seja realizada entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias.</p><p>Qual é, dentre as seguintes opções, uma função dessa ultrassonografia?</p><p>A)	Diagnosticar aneuploidia.</p><p>B)	Rastrear colo curto na gestação.</p><p>C)	Confirmar a datação da gravidez.</p><p>D)	Diagnosticar doença hipertensiva gestacional</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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