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<p>Marcos de desenvolvimento do</p><p>segundo mês:</p><p>Observar se:</p><p>● criança sorri quando estimulada</p><p>● criança abre as mãos espontaneamente</p><p>● criança emite som sem ser o choro</p><p>● criança movimenta ativamente membros inferiores e</p><p>superiores</p><p>Vacinas do segundo mês:</p><p>É necessário que a criança já tenha tomado a BCG e hepatite B</p><p>e tome no segundo mês:</p><p>● vacina do rotavírus (a monovalente se aplica 2m 2 e 4</p><p>meses, a pentavalente se aplica nos meses 2, 4 e 6), é feita</p><p>no mínimo em 6 semanas e no máximo em 3 meses e 15</p><p>dias</p><p>● primeira dose da vacina da tríplice bacteriana (preferência</p><p>da vacina acelular DTPa, do que a com células inteiras</p><p>DTPw)</p><p>● Primeira dose da Haemophilus influenzae B (Hib)</p><p>● Primeira dose da poliomielite com vírus inativado</p><p>● Vacina da Pneumocócicas conjugadas (VPC10 realiza</p><p>doses em 2 e 4 meses, com reforço em 12 meses, VPC13 e</p><p>VPC15 realiza doses em 2, 4 e 6 meses, com reforço entre</p><p>12 e 15 meses)</p><p>Idade óssea:</p><p>Pode-se estimar a idade óssea em qualquer região do corpo,</p><p>mas a área mais utilizada é a mão e punho, onde se analisa</p><p>centros de ossificação, forma e fusão dos ossos. Utiliza-se 2</p><p>métodos: baseado em padrões, utilizando atlas, ou em</p><p>métodos de escores, que numera cada centro de ossificação e</p><p>compara com uma escala de desenvolvimento. Métodos de</p><p>avaliação:</p><p>● Greulich & Pyle: compara a radiografia da criança com</p><p>o atlas de radiografia Todd, que diferencia a ossificação</p><p>em idade até os 18 anos na mulher e 19 anos no homem,</p><p>são analisados 28 pontos de ossificação</p><p>● Tanner & Whitehouse: são avaliados individualmente</p><p>20 centros de ossificação, exceto segundo e quarto dedo,</p><p>pelo escore Acheson, Vinicius e Fower. Os ossos são</p><p>avaliados de A a I, se ainda não houver ossificação, se</p><p>avalia com A</p><p>● Ekolf & Ringertz:</p><p>realiza medida e</p><p>comprimento de</p><p>centros de ossificação</p><p>de 10 ossos da mão</p><p>com maior índice de</p><p>correlação, é utilizado</p><p>de 1 a 15 anos, possui</p><p>uma tabela para cada</p><p>sexo com um padrão</p><p>máximo e mínimo</p><p>para cada um dos 10</p><p>centros de ossificação</p><p>Hormônios do crescimento:</p><p>Somatotrofina - GH:</p><p>É sintetizado pelos somatotrofos, células hipofisárias,</p><p>interage com receptores de citocinas na membrana</p><p>plasmática das células e se translocam ao núcleo</p><p>estimulando a transcrição de genes específicos</p><p>Sua regulação envolve uma alça com hormônios</p><p>hipotalâmicos GHRH e somatostatina com IGF-I e com o</p><p>próprio GH. A somatostatina (SS) causa redução da</p><p>secreção do GH, pela supressão da expressão do GHRH. O</p><p>estímulo mais potente para secreção do GH é a hipoglicemia.</p><p>A secreção do GHRH é pulsátil e tem pico de produção</p><p>durante o sono não-REM, ele ativa os receptores de</p><p>membrana nos somatotrofos, causando secreção de GH. O</p><p>estresse psicológico pode inibir a secreção de GH, por</p><p>diminuir a secreção de GHRH e aumentar a secreção de SS</p><p>60% do GH circula livre, mas 40% se liga a GHBP,</p><p>aumentando seu tempo de meia vida para 20 minutos. Se</p><p>liga ao receptor de membrana específico GHR, liberando</p><p>enzimas que ativam proteínas a alterarem o funcionamento</p><p>das células alvo, promovendo hipertrofia e hiperplasia,</p><p>estimulando a síntese de DNA, RNA e proteínas</p><p>Exerce 2 efeitos:</p><p>● Efeito direto nos tecidos, como gliconeogênese</p><p>(produção de glicose no fígado a partir do glicerol</p><p>pela estimulação da enzima PEPCK) e lipólise</p><p>(quebra de lipídios pelo estímulo da enzima LHS,</p><p>liberando ácido graxo e glicerol), causando aumento</p><p>da glicemia. E estímulo de síntese proteica, que</p><p>ocorre diretamente pelo GH e indiretamente pelo</p><p>IGF-I, há estímulo do transporte de aminoácidos em</p><p>células e elevação do conteúdo de RNA mensageiro</p><p>● Efeito indireto, por estímulo da síntese e secreção</p><p>hepática e renal do fator de crescimento semelhante</p><p>à insulina (IGF-1), que atua na placa epifisária</p><p>multiplicando os condrócitos, células responsáveis</p><p>pelo crescimento do disco epifisário, e causando a</p><p>síntese de colágeno na matriz orgânica da placa</p><p>epifisária. também estimula a produção do IGF-1 na</p><p>própria placa epifisária.</p><p>O GH ainda promove múltiplos efeitos sobre o SNC, como</p><p>melhora das funções cognitivas, do humor, da memória e do</p><p>sono</p><p>Somatomedina C - IGF:</p><p>Pode ser produzido em cada tecido, que geram seus próprios</p><p>fatores de crescimento</p><p>Circula junto com proteínas transportadoras de IGF</p><p>(IGFBP), que conferem meia vida de 20 horas ao IGF,</p><p>possibilitando a ação em todas as células alvo e inibindo sua</p><p>proteólise e depuração. O IGF-I se liga ao receptor de</p><p>membrano específico IGFR, que possuem atividade</p><p>enzimática e realizam alterações nas proteínas, causando</p><p>hipertrofia e hiperplasia. Ele causa crescimento linear dos</p><p>ossos longos por proliferação de pré-condrócitos, hipertrofia</p><p>de osteoblastos, remodelação óssea e mineralização líquida</p><p>IGFBP3 interage com receptores celulares, inibindo o</p><p>crescimento de células de câncer de mama e de condrócitos</p><p>O IGF age em praticamente todas as células do corpo, ativa a</p><p>mitogênese, na cartilagem epifisiária estimula o transporte</p><p>de aminoácidos (pela síntese de DNA, RNA e proteínas)</p><p>Tri-iodotironina (T3):</p><p>Regula a expressão do gene do GH e aumenta a expressão</p><p>gênica de IGF-I em tecidos</p><p>Baixa estatura:</p><p>Tipos de baixa estatura:</p><p>● constitucional: possui relação genética, com</p><p>velocidade de crescimento lenta, atraso de idade</p><p>óssea e na puberdade</p><p>● idiopática: não há condições evidentes que causem o</p><p>problema, tendo relação com o GH e o IGF-I</p><p>● familiar: altura abaixo do percentil 3 mas com</p><p>crescimento seguindo a previsão familiar, puberdade</p><p>em idade correta, velocidade de crescimento normal</p><p>e maturação óssea compatível</p><p>● psicossocial: está relacionada a problemas</p><p>emocionais, que se repercutem no corpo</p><p>● por retardo no crescimento uterino</p><p>● patológica: por exemplo desnutrição, cardiopatias,</p><p>doenças gastrointestinais, imunológicas,</p><p>metabólicas, respiratórias ou renais,</p><p>hipertireoidismo, câncer, cardiopatias</p><p>Anamnese: deve-se realizar o cálculo da estatura alvo</p><p>familiar, investigar se há doenças heredofamiliares,</p><p>familiares com baixa estatura, perguntar sobre alimentação,</p><p>convívios em casa, antecedentes patológicos, uso de</p><p>medicamentos</p><p>Exame físico: realizar antropométrica de peso, perímetro</p><p>cefálico e peso, exame físico completo para identificar</p><p>qualquer sinal de doença sistêmica/crônica, avaliar estado</p><p>nutricional</p><p>Como diagnosticar baixa estatura:</p><p>métodos de diagnóstico:</p><p>● ressonância magnética: imagem da região</p><p>hipotálamo-hipofisária de alta resolução, com cortes</p><p>de até 3 mm de espessura, nos planos coronal e</p><p>sagital, com o uso de gadolínio e, se necessário, com</p><p>a criança sedada, obtendo-se sequências em T1 e T2.</p><p>Em caso de deficiência do GH, pode-se encontrar</p><p>hipófise hipoplásica ou pequena (< 3 mm de altura),</p><p>sela vazia, hipoplasia hipofisária associada à</p><p>neuro-hipófise ectópica e agenesia parcial ou</p><p>completa da haste hipofisária</p><p>● IGF-1 e IGF-2 e suas proteínas carreadoras: a</p><p>concentração do IGF-1 total aumenta com a idade,</p><p>atingindo um pico aos 13 anos nos meninos e aos</p><p>11/13 anos nas meninas, é analisado o desvio padrão</p><p>da média segundo o sexo e a idade, sendo normal até</p><p>1 DP distante da média</p><p>● concentração integrada de GH em 12/24 horas: o</p><p>resultado é normal com concentrações acima de 3,3</p><p>mcg/L com picos máximos de 5 mcg/L</p><p>● testes de estímulo de secreção de GH: pico de</p><p>concentração maior que 10 mcg/L é considerado o</p><p>resultado normal, recomenda-se os estimuladores</p><p>arginina, a clonidina, o glucagon, a insulina e a</p><p>L-dopa, e em crianças menores de 2 anos o glucagon</p><p>Cronologicamente:</p><p>1. avaliar clinicamente a criança analisando os gráficos</p><p>de crescimento, investigando doenças sistêmicas</p><p>e/ou genéticas, com desproporção (displasia óssea</p><p>ou raquitismo) ou dismorfias (síndrome dismórfica</p><p>ou cromossopatias), realiza-se exames de primeira</p><p>linha, exames de segunda linha são feitos apenas</p><p>com especialista (endocrinologista)</p><p>2. dosar o IGF-1 em crianças abaixo do percentil -3 ou</p><p>com velocidade de crescimento abaixo do percentil</p><p>-25</p><p>3. se o teste de IGF-1 der abaixo de -1 DP para a idade</p><p>e a criança não tiver causa esclarecida para a baixa</p><p>estatura, deve-se realizar o teste de estímulo da</p><p>secreção</p><p>de GH com clonidina, glucagon ou insulina</p><p>4. crianças com dois ensaios quimioluminescentes</p><p>mono-policlonal para GH menor que 5 mcg/L são</p><p>diagnosticados com baixa estatura</p><p>5. criança com teste de estímulo da secreção de GH</p><p>não responsivo, com IGF-1 abaixo de -1 DP e com</p><p>fatores de risco são diagnosticadas com baixa</p><p>estatura</p><p>6. Se o resultado do IGF-1 der maior que -1 DP,</p><p>deve-se realizar teste de GH somente se a velocidade</p><p>de crescimento for muito baixa</p><p>Tratamento para baixa</p><p>estatura:</p><p>Esse tratamento é indicado somente se as cartilagens</p><p>epifisárias ainda estiverem abertas, sendo mais eficiente</p><p>quanto mais nova for a criança. Pode-se utilizar:</p><p>● GH com formulação de uma vez ao dia: usa-se GH</p><p>recombinante biossintético aquoso em injeção</p><p>subcutânea diariamente. Dose inicial é de 0,16 a</p><p>0,24 mg/kg/semana dividida em injeções diárias,</p><p>geralmente se inicia com a dose de 0,24, mas em</p><p>caso de deficiências graves se inicia com doses</p><p>menores</p><p>● GH com formulação de ação prolongada: existe de 2</p><p>formas, como liberação sustentada de GH (Lonapeg</p><p>Somatropina 0,24 mg/kg uma vez por semana para</p><p>crianças maiores de 1 ano com peso maior que</p><p>11,5kg) ou análogos de GH (Somapacitan</p><p>0,16mg/kg ou Somatrogon 0,66 mg/kg uma vez por</p><p>semana)</p><p>As doses devem ser reajustadas de acordo com a resposta da</p><p>criança ao crescimento, níveis de IGF-1 devem ser medidos</p><p>5 semanas após o início do tratamento, para saber se deve-se</p><p>manter, aumentar ou diminuir a dose de GH.</p><p>Bronquiolite:</p><p>É uma doença sazonal que causa obstrução bronquiolar por</p><p>edema, muco e detritos celulares, mais comumente pelo</p><p>vírus sincicial respiratório (VSR). Sua taxa de letalidade é</p><p>baixa, mas aumenta muito em crianças com doenças</p><p>crônicas. Existem dois tipos de VSR de acordo com a</p><p>proteína de superfície, o A e o B, o A está associado a uma</p><p>forma mais grave da doença. A proteína F do VSR promove</p><p>a fusão da membrana viral com a membrana celular, com</p><p>transferência do material genético e formação de sincícios,</p><p>que são essenciais para a transmissão viral entre as células.</p><p>Após a invasão, o vírus causa necrose epitelial e destruição</p><p>ciliar, ocorre intensa resposta inflamatória, com infiltração</p><p>celular de linfócitos e neutrófilos e edema de submucosa e</p><p>desequilíbrio de citocinas. O aumento da produção de muco</p><p>e dizimação de células epiteliais causa rolhas de muco que</p><p>causam obstrução dos bronquíolos e aprisionamento aéreo,</p><p>causando áreas de hiperinflação e colapso das vias aéreas</p><p>Consiste em uma dificuldade respiratória em crianças</p><p>menores de 2 anos causada por vírus (mais comum é o vírus</p><p>sincicial respiratório), iniciando com sintomas respiratórios</p><p>superiores e progredindo com sinais do trato respiratório</p><p>inferior. Pode haver ou não a presença de sibilância</p><p>Pode ser:</p><p>● leve: com pouca ou nenhuma dificuldade</p><p>respiratória e estado mental normal</p><p>● Moderadamente grave: apresenta taquipneia,</p><p>trabalho respiratório moderadamente alterado</p><p>(retrações leves/moderadas sem grunhidos ou</p><p>movimentos da cabeça), sem apneia e nível de alerta</p><p>normal</p><p>● Grave: taquipneia persistente com grande</p><p>dificuldade respiratória (retrações, grunhidos,</p><p>batimentos nasais, balançar a cabeça), agitação,</p><p>apneia e baixa responsividade</p><p>Uso do palivizumabe:</p><p>É utilizado em crianças prematuras nascidas com idade</p><p>gestacional ≤ 28 semanas (até 28 semanas e 6 dias) com</p><p>idade inferior a 1 ano (até 11 meses e 29 dias). Crianças com</p><p>idade inferior a 2 anos (até 1 ano, 11 meses e 29 dias) com</p><p>doença pulmonar crônica da prematuridade, displasia</p><p>broncopulmonar, ou doença cardíaca congênita com</p><p>repercussão hemodinâmica demonstrada</p><p>Esse imunobiológico com anticorpo monoclonal interage</p><p>com a glicoproteína F da superfície viral, inibindo sua fusão</p><p>com as células do hospedeiro, impedindo a ação do vírus</p><p>sincicial respiratótio (VSR). É aplicado uma vez ao mês na</p><p>dose de 15 mg/kg no período de maior prevalência do VSR,</p><p>iniciando 1 mês antes do período de sazonalidade, com o</p><p>máximo de 5 aplicações consecutivas</p><p>Segundo up to date 2024, o nirsevimab deve ser utilizado no</p><p>lugar do palivizumab, pois uma única dose dele já protege os</p><p>5 meses necessários. Deve-se realizar dose de nirsevimab em</p><p>todos os bebês menores de 8 meses que nasceram durante a</p><p>temporada de VSR e os pais não se vacinaram pelo menos</p><p>14 dias antes do parto contra o VSR, se caso ele já tenha</p><p>recebido a dose e não tenha nenhum fator de risco não deve</p><p>se aplicar novamente em segunda temporada de VSR</p><p>Além do uso deste imunobiológico, deve-se realizar medidas</p><p>conservadoras, como: lavagem das mãos para ter contato</p><p>com o bebê, higiene da tosse, evitar contato com o bebê em</p><p>caso de exposição ao tabaco ou fumo e restringir visitas em</p><p>temporada de VSR para bebês com alto risco</p>