1 Resumo

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<p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Souza | Oncologia CutâneaDERMATOLOGIA 2</p><p>PROF. BRUNO</p><p>SOUZA</p><p>APRESENTAÇÃO:</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamedEstratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@profbruno.souza</p><p>Caro Estrategista! Iremos para nosso resumo de câncer</p><p>de pele. Esse tema cai muito nas provas de Residência, por isso</p><p>precisamos de máxima atenção a estes conceitos. Eles estão bem</p><p>condensados neste resumo e é importante que você também leia</p><p>nosso livro digital completo! Aprenda a apresentação clínica do</p><p>carcinoma basocelular (pápula perlácea, perolada ou translúcida)</p><p>e as diferenças para o carcinoma espinocelular. Leia com muita</p><p>atenção a regra do ABCDE do melanoma e como conduzi-la! As</p><p>questões sobre tratamento de melanoma costumam ser difíceis,</p><p>então preste muita atenção quando estudar essa parte! Bons</p><p>estudos!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/profbruno.souza/</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 3</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 ONCOLOGIA CUTÂNEA 4</p><p>1.1. CÂNCER DE PELE 4</p><p>1.1.1 CARCINOMA BASOCELULAR 5</p><p>1.1.2 CARCINOMA ESPINOCELULAR E LESÕES PRÉ-MALIGNAS 5</p><p>1.1.2.1 LESÕES PRÉ-MALIGNAS 5</p><p>1.1.2.2 CARCINOMA ESPINOCELULAR 7</p><p>1.1.3 MELANOMA 8</p><p>1.1.3.1 FATORES DE RISCO 8</p><p>1.1.3.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 9</p><p>1.1.3.3 DIAGNÓSTICO, ESTADIAMENTO E FATORES PROGNÓSTICOS 10</p><p>1.1.3.4 CONDUTA 12</p><p>2.0 LISTA DE QUESTÕES 14</p><p>3.0. REFERÊNCIAS 15</p><p>4.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS 15</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 4</p><p>1.0 ONCOLOGIA CUTÂNEA</p><p>Fototipo – os indivíduos de pele mais clara, olhos claros e cabelos claros produzem quantidade menor de melanina.</p><p>Imunossupressão – os pacientes imunossuprimidos estão sob maior risco de desenvolver câncer de pele. Lembre-se de que o carcinoma</p><p>basocelular é o tipo de câncer de pele mais comum, porém, quando estamos falando de um paciente transplantado de órgão sólido, o</p><p>carcinoma espinocelular passa a ser o mais comum!</p><p>1.1. CÂNCER DE PELE</p><p>Os cânceres de pele são os mais comuns no mundo! Por uma questão de importância, costuma-se dividi-los em melanoma (aqueles</p><p>derivados dos melanócitos) e câncer de pele não melanoma (CPNM). Quando nos referimos aos CPNM, estamos falando especificamente do</p><p>carcinoma basocelular e do carcinoma espinocelular. Os principais fatores de risco para o surgimento dos cânceres de pele são:</p><p>Radiação ultravioleta - existem dois tipos principais de radiação ultravioleta: a UVA e a UVB.</p><p>O efeito cutâneo de cada um dos tipos de radiação ultravioleta é diferente. Observe o esquema abaixo e perceba que a UVB está mais</p><p>relacionada ao câncer de pele e queimaduras solares, ao passo que a UVA é responsável principalmente pelo fotoenvelhecimento.</p><p>CAPÍTULO</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 5</p><p>1.1.1 CARCINOMA BASOCELULAR</p><p>O carcinoma basocelular (CBC) é o tipo de câncer de pele mais comum. Geralmente, surge em área fotoexposta. Ele deriva de</p><p>células da camada basal da epiderme e por isso recebe o nome de basocelular. Raramente leva a metástases. É dividido em quatro subtipos</p><p>clinicopatológicos principais: nodular, superficial, morfeiforme e fibroepitelial. O que você mais precisa saber para acertar as questões sobre</p><p>o assunto é a descrição clínica do carcinoma basocelular nodular! Observe a seguir:</p><p>Nódulo eritematoso, perláceo (brilhante), bem delimitado, com finas</p><p>telangiectasias e pequena exulceração. Esse quadro é muito típico de um</p><p>carcinoma basocelular nodular. Fonte: Shutterstock.</p><p>Em se tratando de uma lesão suspeita para carcinoma</p><p>basocelular, geralmente, procede-se com BIÓPSIA INCISIONAL,</p><p>em que uma parte da lesão é retirada e enviada para exame</p><p>anatomopatológico.</p><p>O tratamento de escolha para os carcinomas basocelulares</p><p>é a excisão cirúrgica. Os CBCs localizados na face, principalmente</p><p>na região do nariz, são considerados de alto risco e devem ser</p><p>operados com margens maiores que 4 mm.</p><p>O carcinoma espinocelular é o segundo tipo de câncer de pele mais comum na população em geral e o câncer de pele mais comum</p><p>em pacientes pós-transplante de órgãos sólidos. Eles derivam dos ceratinócitos da camada espinhosa e, por isso, recebem esse nome</p><p>“espinocelular”. São mais comuns em pessoas idosas com fotodano crônico.</p><p>Diferentemente do CBC, o carcinoma espinocelular possui um risco considerável de cursar com metástase. O principal sítio de</p><p>metástase são os linfonodos regionais.</p><p>Carcinoma basocelular nodular: o subtipo nodular é o mais</p><p>comum (50% dos casos) e o mais cobrado. A descrição clínica é</p><p>muito peculiar, portanto bastante atenção. A lesão é uma pápula</p><p>ou nódulo perolado (brilhante) com telangiectasias arboriformes.</p><p>1.1.2 CARCINOMA ESPINOCELULAR E LESÕES PRÉ-MALIGNAS</p><p>1.1.2.1 LESÕES PRÉ-MALIGNAS</p><p>Muitas vezes, o carcinoma espinocelular desenvolve-se de lesões pré-malignas. Por isso, precisamos conhecê-las, já que são cobradas</p><p>nas provas de Residência Médica.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 6</p><p>Foto de couro cabeludo com múltiplas queratoses actínicas. Fonte: Shutterstock.</p><p>Corno cutâneo - corno cutâneo refere-se a uma lesão em</p><p>que há uma queratinização exacerbada de tal forma que a lesão se</p><p>assemelha a um chifre (foto ao lado).</p><p>Úlceras crônicas e cicatrizes - existe um nome específico</p><p>para o carcinoma espinocelular que se desenvolve sobre feridas</p><p>crônicas, a Úlcera de Marjolin. Esse carcinoma espinocelular tem</p><p>pior prognóstico e maior risco de metástase.</p><p>Atenção, Estrategista! O conceito de úlcera de Marjolin é cobrado exaustivamente nas provas! Além</p><p>disso, várias questões trazem casos clínicos de pacientes que tinham úlceras crônicas ou cicatrizes prévias</p><p>de queimadura que evoluem para um tumor e perguntam a você qual é o tipo de tumor. Por isso, não se</p><p>esqueça: tumor sobre uma úlcera/queimadura prévia = carcinoma espinocelular!</p><p>Ceratoses actínicas - as ceratoses actínicas são as lesões</p><p>precursoras mais comuns de CEC. A ceratose actínica localizada</p><p>no lábio recebe o nome de queilite actínica. São pápulas e placas,</p><p>eritematosas, ásperas e que descamam. No início, são mais</p><p>palpáveis do que visíveis. Na maioria das vezes, existem várias</p><p>lesões próximas umas das outras, o que chamamos de “sinal da</p><p>vizinhança”.</p><p>Fonte: Shutterstock.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 7</p><p>1.1.2.2 CARCINOMA ESPINOCELULAR</p><p>Observe na figura ao lado a história natural do carcinoma espinocelular. Ele, geralmente, inicia-se como uma ceratose actínica com</p><p>ceratinócitos atípicos no terço inferior da epiderme. A ceratose actínica prolifera-se e atinge toda a espessura da epiderme, sendo nesse</p><p>momento chamado de carcinoma espinocelular in situ. A partir daí, ele pode invadir a derme e tornar-se um carcinoma espinocelular invasivo.</p><p>A doença de Bowen é um tipo de</p><p>carcinoma espinocelular in situ que se apresenta como uma placa eritematosa, bem delimitada, com</p><p>áreas queratósicas. Muitas vezes, é difícil a distinção clínica com um carcinoma basocelular superficial.</p><p>Doença de Bowen – note a semelhança clínica com o carcinoma basocelular</p><p>superficial que ilustramos anteriormente. Fonte: Shutterstock.</p><p>Tumor queratósico na fronte à direita. Note que o CEC é muito mais queratósico</p><p>que o CBC e não há brilho perláceo. Note, ainda, as rugas de fotoenvelhecimento</p><p>da paciente. Fonte: acervo pessoal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 8</p><p>O carcinoma espinocelular invasivo geralmente surge em áreas fotolesadas, como face, couro cabeludo, antebraços e mãos. Apresenta-</p><p>se como placas eritematoqueratósicas, nódulos ou tumores infiltrados. O local de metástase mais comum dos CECs é para linfonodos.</p><p>O queratoacantoma é uma variante do carcinoma espinocelular que se apresenta como uma pápula que rapidamente cresce, evoluindo</p><p>para um nódulo que apresenta um núcleo crateriforme. Em seguida, pode iniciar um processo de regressão e sumir espontaneamente.</p><p>Os carcinomas espinocelulares in situ podem ser tratados com criocirurgia, imiquimod, curetagem, eletrocoagulação ou terapia</p><p>fotodinâmica. Os CECs invasivos devem ser tratados cirurgicamente, com margem de segurança.</p><p>Agora que estudamos carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular, observe a tabela com as principais diferenças.</p><p>DIFERENÇAS ENTRE CARCINOMAS</p><p>Característica Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular</p><p>Epidemiologia Tumor maligno mais comum</p><p>2º tumor maligno mais comum. É o</p><p>mais comum em transplantados</p><p>Clínica Brilho perolado e telangiectasias Tumor mais queratósico e infiltrado</p><p>Tipo de exposição solar Exposição solar intermitente</p><p>Exposição solar crônica (pele com</p><p>intenso fotodano)</p><p>Lesão precursora Não se origina de lesão percursora</p><p>Ceratose actínica, úlceras,</p><p>queimaduras, cicatrizes</p><p>Risco de metástase Muito raro</p><p>Raro (cerca de 5%) – maior em lábios</p><p>e cicatrizes/úlcera</p><p>1.1.3 MELANOMA</p><p>O melanoma é a neoplasia maligna derivada dos melanócitos e é o câncer de pele mais agressivo, com alto potencial metastático.</p><p>Acomete mais indivíduos jovens entre 20 e 50 anos. No sexo masculino, o melanoma predomina no tronco, enquanto nas mulheres os</p><p>membros inferiores são o sítio de predileção.</p><p>1.1.3.1 FATORES DE RISCO</p><p>Já comentamos anteriormente sobre alguns fatores de risco para os cânceres de pele, como radiação ultravioleta, pele clara e</p><p>imunossupressão. Porém, precisamos discutir alguns fatores de risco específicos para o melanoma.</p><p>QUEIMADURA SOLAR: aquele indivíduo que apresenta em sua vida histórico de queimadura solar com formação de bolhas tem um</p><p>maior risco de desenvolver melanoma.</p><p>HISTÓRIA PESSOAL OU FAMILIAR DE MELANOMA: indivíduos que já apresentaram um melanoma anteriormente, possuem maior</p><p>risco de desenvolver um segundo tumor. Em 10% dos casos de mela noma, há relato de melanoma na família.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 9</p><p>1.1.3.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA</p><p>A regra do ABCDE (ao lado) é utilizada pelos clínicos</p><p>para suspeitar que uma lesão melanocítica possa ser</p><p>um melanoma. Se algum dos seguintes critérios estiver</p><p>presente, uma lesão é considerada suspeita.</p><p>Existem quatro principais subtipos clinicopatológicos</p><p>de melanoma: extensivo superficial, nodular, lentigo</p><p>maligno e lentiginoso acral. O mais comum na população</p><p>em geral é o extensivo superficial. Porém, em negros e</p><p>asiáticos, o tipo mais comum é o lentiginoso acral!</p><p>Observe a tabela abaixo com as principais</p><p>características de cada um dos subtipos histológicos.</p><p>Estude-a com afinco, pois esses conceitos são bastante</p><p>cobrados nas provas de Residência Médica!</p><p>DEFEITOS GENÉTICOS: algumas doenças genéticas estão associadas ao desenvolvimento de melanoma, como é o caso do XERODERMA</p><p>PIGMENTOSO, uma doença em que há defeito no reparo do DNA.</p><p>MÚLTIPLOS NEVOS: os pacientes com múltiplos nevos comuns (mais do que 100) ou com mais de cinco nevos atípicos (síndrome do</p><p>nevo atípico) também possuem fator de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia.</p><p>MELANOMAS</p><p>Tipo Clínica Comentário</p><p>Extensivo superficial Placa enegrecida e assimétrica. Tipo mais comum.</p><p>Nodular</p><p>Nódulo preto simétrico com crescimento rápido. Fase</p><p>precoce de crescimento vertical.</p><p>2º tipo mais frequente.</p><p>Lentigo maligno</p><p>Placa acastanhada irregular em área fotoexposta.</p><p>Fase prolongada de crescimento radial.</p><p>Mais comum em idosos; mais</p><p>frequente em cabeça.</p><p>Lentiginoso acral</p><p>Placa escurecida na planta ou palma; melanoníquia</p><p>estriada e sinal de Hutchinson.</p><p>Mais frequente em negros e</p><p>asiáticos.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 10</p><p>Melanoma extensivo superficial com placa enegrecida,</p><p>assimétrica, com bordas irregulares, múltiplas cores.</p><p>Fonte: acervo pessoal.</p><p>Melanoma nodular – é o segundo tipo mais comum</p><p>de melanoma. Clinicamente, é um nódulo preto de</p><p>crescimento rápido. Fonte: acervo pessoal.</p><p>Lentigo maligno - exclusivo de áreas fotoexpostas!</p><p>Acomete indivíduos mais velhos e estão, na maioria</p><p>das vezes, localizados na face. Fonte: acervo pessoal.</p><p>Lentiginoso acral (fotos do lado esquerdo) – esse subtipo de melanoma é o mais comum em negros e</p><p>asiáticos! Acomete as plantas dos pés e a região subungueal. Na unha, apresenta-se como melanoníquia</p><p>estriada (pigmento linear da unha). O sinal de Hutchinson é quando ocorre pigmentação além da unha,</p><p>como está demonstrado na fotografia da direita. Fonte: acervo pessoal.</p><p>1.1.3.3 DIAGNÓSTICO, ESTADIAMENTO E FATORES PROGNÓSTICOS</p><p>Sempre que você estiver diante de uma lesão suspeita para MELANOMA, a conduta IDEAL é realizar uma biópsia excisional com</p><p>margem lateral de 1-3 mm e profundidade até tecido subcutâneo.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 11</p><p>A confirmação diagnóstica é feita pelo patologista. Além do diagnóstico, o patologista deve informar se o melanoma é in situ ou invasivo.</p><p>Quando o melanoma é invasivo, é necessário medir sua invasão. Isso é dado pelos índices de Clark e de Breslow. O índice de Breslow mede a</p><p>espessura, em milímetros, da camada granulosa até a última célula invasiva do melanoma. Observe o esquema para melhor compreensão.</p><p>O índice de Breslow é o principal fator prognóstico nos melanomas não metastáticos! Quanto maior esse índice, pior o prognóstico.</p><p>Agora, observe a tabela de classificação do índice de Clark.</p><p>ÍNDICE DE CLARK</p><p>Nível Profundidade</p><p>I Intraepidérmico – in situ</p><p>II Derme papilar</p><p>III Transição entre derme papilar e derme reticular</p><p>IV Derme reticular</p><p>V Subcutâneo</p><p>Vimos que o índice de Breslow é o principal fator prognóstico no caso de melanomas não metastáticos. A ulceração também é um</p><p>importante fator de mau prognóstico nesses pacientes. Porém, precisamos conhecer outros fatores que estão relacionados a um pior</p><p>prognóstico em pacientes com melanoma. Observe esta tabela:</p><p>O estadiamento do melanoma é feito através do sistema TNM. T é a medida da espessura tumoral (índice de Breslow), N é o</p><p>acometimento linfonodal e M significa metástase à distância. m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 12</p><p>Principais fatores prognósticos</p><p>no melanoma</p><p>Espessura tumoral (índice de Breslow e Clark)</p><p>Ulceração</p><p>Índice mitótico</p><p>Envolvimento linfonodal e metástase à distância</p><p>Sexo masculino</p><p>Idade (mais idosos)</p><p>Localização na cabeça e pescoço</p><p>1.1.3.4 CONDUTA</p><p>A condução de um paciente com melanoma é bastante complexa e muito cobrada em provas de Residência. O nível das questões está</p><p>subindo muito e, portanto, você precisa dominar vários conceitos. Seguiremos um fluxograma de raciocínio para que você não erre nenhuma</p><p>questão!</p><p>O primeiro passo é suspeitar de melanoma pela regra do “ABCDE”. Diante da suspeita, é necessário realizar uma biópsia excisional, com</p><p>margens de 1 mm a 3 mm. O passo seguinte é ampliar a área da cicatriz de acordo com o índice de Breslow.</p><p>MARGEM INDICADA DE AMPLIAÇÃO DA CICATRIZ DO MELANOMA</p><p>Espessura Margem indicada</p><p>In situ 0,5 cm</p><p>< ou igual 1 mm 1 cm</p><p>Entre 1 e 2 mm 1 a 2 cm</p><p>> 2 mm 2 cm</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 13</p><p>Depois de ampliadas as margens, precisaremos avaliar se abordaremos ou não o linfonodo daquele paciente. Durante o exame físico,</p><p>é necessário palpar os linfonodos. Caso o linfonodo seja palpável, está indicada biópsia para avaliar se há metástase. Caso não haja alteração</p><p>ao exame físico, dependeremos do histopatológico. Observe a tabela com as indicações de pesquisa de linfonodo sentinela.</p><p>INDICAÇÕES DE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA</p><p>Índice Comentário</p><p>Índice de Breslow ≥ a 1 mm Pesquisa indicada</p><p>Índice de Breslow ≥ 0,8 mm com ulceração ou mitoses Pesquisa indicada</p><p>Índice de Breslow < 0,8 mm com ulceração ou mitose</p><p>OBS: nesses casos, a conduta é compartilhada com o</p><p>paciente. Não é obrigatória a realização do exame</p><p>No caso de haver comprometimento linfonodal, o passo seguinte é realizar exames de imagem à procura de metástase à distância.</p><p>Realizamos tomografia de crânio (um grande número de metástases de melanoma é cerebral), tomografia de tórax e abdome.</p><p>Se houver lesão suspeita de implante metastático, é preferível confirmar com biópsia. Os pacientes com melanoma metastático</p><p>apresentam um prognóstico ruim. As quimioterapias convencionais com carboplatina e paclitaxel ou dacarbazina possuem resultados</p><p>desapontadores. Felizmente, nos últimos anos, têm surgido muitas opções terapêuticas. Muitos melanomas apresentam uma mutação no gene</p><p>BRAF e foram desenvolvidas drogas que atuam nesses melanomas BRAF positivos (Vemurafenib e Dabrafenib). Naqueles que não apresentam</p><p>essa mutação, utiliza-se medicações que estimulem o sistema imunológico através da inibição do PD-1 (nivolumab e pembrolizumab) ou do</p><p>CTLA 4 (ipilimumab).</p><p>Caro Estrategista, sei que é difícil decorar esta tabela. Tenha em mente, principalmente, que melanomas</p><p>com índice de Breslow maiores ou igual a 1 mm possuem indicação de pesquisa de linfonodo sentinela! E que os</p><p>melanomas muito finos (< 0,8 mm), por regra, não possuem essa indicação!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 14</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>https://bit.ly/3b1se81</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 15</p><p>3.0. REFERÊNCIAS</p><p>1. Dermatologia / Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V. Schaffer ; organização Célia Luiza Petersen Vitello Kalil ; tradução Adriana de</p><p>Carvalho Corrêa ..e. [et al.]. – 3. Ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.</p><p>2. Wolff, K., Goldsmith, L., Katz, S., Gilchrest, B., Paller, AS., & Leffell, D. (2011). Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th Edition.</p><p>New York: McGraw-Hill.</p><p>3. Dermatologia na prática Médica / José Alexandre de Souza Sittar, mario Cezar Pires. – São Paulo: Roca, 2007. ISBN 978-85-7241-695-5</p><p>4. Tratado de dermatologia / editores Walter Belda Junior, nilton di Chiacchio, Paulo Ricardo Criado. – 2. Ed. – São Paulo: Editora Atheuneu</p><p>2014</p><p>CAPÍTULO</p><p>4.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Abordamos neste resumo um dos temas mais importantes e mais frequentemente cobrado nas questões de Dermatologia. O tema é</p><p>denso, porém precisamos dominá-lo para gabaritar as questões!</p><p>Pratique bastante com as questões até que os fluxogramas se tornem medulares! Somente com a prática de resolver as questões você</p><p>se habituará com todos esses conceitos. Vamos com muita calma e dedicação, assim alcançaremos o melhor resultado.</p><p>Em caso de dúvidas, não hesite em nos contatar!</p><p>Contatos:</p><p>Fórum de Dúvidas</p><p>Até a próxima!!</p><p>CAPÍTULO</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DERMATOLOGIA Oncologia Cutânea</p><p>Prof. Bruno Souza | Resumo Estratégico | 2023 16</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://med.estrategiaeducacional.com.br/</p><p>https://med.estrategia.com</p><p>1.0 Oncologia cutânea</p><p>1.1. Câncer de pele</p><p>1.1.1 Carcinoma basocelular</p><p>1.1.2 Carcinoma espinocelular e lesões pré-malignas</p><p>1.1.2.1 LESÕES PRÉ-MALIGNAS</p><p>1.1.2.2 CARCINOMA ESPINOCELULAR</p><p>1.1.3 Melanoma</p><p>1.1.3.1 Fatores de risco</p><p>1.1.3.2 Apresentação clínica</p><p>1.1.3.3 DIAGNÓSTICO, ESTADIAMENTO E FATORES PROGNÓSTICOS</p><p>1.1.3.4 CONDUTA</p><p>2.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>3.0. Referências</p><p>4.0. Considerações Finais</p>