Manual cirurgia batiatrica

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<p>Cirurgia bariátrica</p><p>Por Adrienne Youdim , MD, David Geffen School of Medicine at UCLA</p><p>Revisado/Corrigido: ago 2021</p><p>CALCULADORA CLÍNICA:</p><p>A cirurgia bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal.</p><p>Nos Estados Unidos, cerca de 250.000 operações bariátricas são feitas a cada ano. O</p><p>desenvolvimento de processos laparoscópicos mais seguros popularizou a cirurgia.</p><p>(Ver também Obesidade.)</p><p>Para serem eletivos, os pacientes devem</p><p>Ter índice de massa corporal (IMC) > 40 kg/m2 ou um IMC > 35 kg/m2, além de complicações</p><p>sérias (p. ex., diabetes melito, hipertensão, apneia obstrutiva do sono, perfil lipídico</p><p>de alto risco)</p><p>Aceitar o risco cirúrgico</p><p>Estar bem informados e motivados</p><p>Ter tentado, sem sucesso, todos os métodos não cirúrgicos adequados para perder peso e</p><p>controlar complicações associadas à obesidade</p><p>Também deve-se considerar cirurgia bariátrica para pacientes com IMC de 30 a 34,9 com diabetes</p><p>tipo 2 que têm controle glicêmico inadequado apesar de estilo de vida e tratamento médico ideais</p><p>(1).</p><p>As contraindicações são</p><p>Transtorno psiquiátrico não controlado, como depressão principal</p><p>Abuso atual de drogas ou álcool</p><p>Câncer que não está em remissão</p><p>Outra doença potencialmente letal</p><p>Incapacidade de cumprir com as exigências nutricionais, incluindo reposição de vitaminas</p><p>(quando indicado)</p><p>Referência a indicações</p><p>1. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al:</p><p>Clinical practice guidelines for the perioperative</p><p>Índice de massa</p><p>corporal (Índice de</p><p>Indicações para cirurgia bariátrica</p><p>Clinical practice guidelines for the perioperative</p><p>nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients</p><p>undergoing bariatric procedures - 2019 update:</p><p>cosponsored by American Association of Clinical</p><p>Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for</p><p>Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of</p><p>Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis 16(2):175-247, 2020. doi: 10.1016/j.soard.2019.10.025</p><p>Nos Estados Unidos, o procedimento mais comum inclui</p><p>Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR)</p><p>Gastrectomia vertical</p><p>Banda gástrica ajustável</p><p>A maioria dos procedimentos é feita por laparoscopia, o que resulta em menos dor e um tempo de</p><p>cura mais curto do que a cirurgia aberta. Tradicionalmente, a cirurgia bariátrica foi classificada</p><p>como restritiva e/ou de má absorção, referindo-se ao mecanismo presuntivo da perda ponderal.</p><p>Entretanto, outros fatores parecem contribuir para a perda ponderal; por exemplo, BGYR</p><p>(tradicionalmente classificado como de má absorção) e gastrectomia vertical (tradicionalmente</p><p>classificada como restritiva) resultam em alterações metabólicas ou hormonais que favorecem a</p><p>saciedade e perda ponderal e em outras alterações hormonais [p. ex., aumento na liberação de</p><p>insulina (efeito incretina)] que parece contribuir para a rápida remissão do diabetes.</p><p>Após BGYR (particularmente) ou gastrectomia vertical, os níveis dos hormônios gastrointestinais,</p><p>como peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e peptídeo YY (PYY), aumentam, possivelmente</p><p>contribuindo para a saciedade, perda ponderal e remissão do diabetes. Maior sensibilidade à</p><p>insulina fica imediatamente evidente no pós-operatório, antes de ocorrer perda significativa de</p><p>peso, sugerindo que fatores neuro-hormonais são proeminentes na remissão do diabetes. Uma</p><p>alteração no microbioma intestinal também pode contribuir para mudanças no peso após o a</p><p>cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica reduz a mortalidade causada por doenças cardiovasculares,</p><p>diabetes e câncer.</p><p>Cirurgia de bypass em Y de Roux</p><p>A cirurgia em Y de Roux costuma ser feita por laparoscopia. Uma pequena parte da região</p><p>proximal do estômago é separada do resto, criando uma bolsa estomacal de 60), tipicamente antes de um desses procedimentos ou outro</p><p>procedimento semelhante ser feito. Contudo, como a gastrectomia vertical provoca perda</p><p>ponderal substancial e persistente, é utilizada nos Estados Unidos como tratamento definitivo para</p><p>a obesidade mórbida. Parte do estômago é removida, criando uma passagem estomacal tubular. O</p><p>procedimento não envolve alterações anatômicas no intestino delgado.</p><p>A média de perda do peso em excesso tende a ser mais elevada do que com a banda gástrica</p><p>ajustável. Embora a gastrectomia vertical seja tradicionalmente classificada como um</p><p>procedimento restritivo, a perda ponderal provavelmente também está relacionada com alterações</p><p>neuro-hormonais.</p><p>A complicação mais grave é o extravasamento gástrico pela linha de sutura; ocorre em 1 a 3% dos</p><p>pacientes.</p><p>Banda gástrica ajustável</p><p>O uso da banda gástrica ajustável diminuiu consideravelmente nos Estados Unidos. Coloca-se uma</p><p>banda na parte superior do estômago para dividi-lo em duas partes que formam uma pequena</p><p>bolsa na parte superior e uma bolsa pequena na parte inferior. Tipicamente, a banda é ajustada 4</p><p>a 6 vezes injetando-se soro fisiológico na banda por meio de um acesso subcutâneo. Quando o</p><p>soro fisiológico é injetado, a banda se expande, restringindo a bolsa na parte superior do</p><p>estômago. Como resultado, a bolsa pode armazenar bem menos alimentos, os pacientes comem</p><p>mais lentamente e a saciedade ocorre mais cedo. Esse procedimento é geralmente feito</p><p>laparoscopicamente. O soro fisiológico pode ser removido da banda se ocorrer alguma</p><p>complicação ou se a banda estiver restritiva demais.</p><p>A perda ponderal com a banda varia e está relacionada à frequência do acompanhamento;</p><p>acompanhamentos mais frequentes resultam em maior perda ponderal. Embora a morbidade e</p><p>mortalidade no pós-operatório sejam menores do que aquelas com BGYR, as complicações de</p><p>longo prazo, incluindo operações repetidas, são mais prováveis, possivelmente ocorrendo em até</p><p>Cirurgia de bypass em Y de Roux</p><p>longo prazo, incluindo operações repetidas, são mais prováveis, possivelmente ocorrendo em até</p><p>15% dos pacientes.</p><p>Desvio biliopancreático com comutação duodenal</p><p>Esse procedimento é responsável por</p><p>nutricionais e má absorção são frequentes.</p><p>Gastroplastia vertical com banda</p><p>A gastroplastia vertical com banda gástrica não é mais feita de rotina porque a prevalência de</p><p>complicações é alta e a perda ponderal resultante é insuficiente. Para esse procedimento, um</p><p>grampo é usado para dividir o estômago em duas bolsas, uma superior e outra inferior. Uma</p><p>banda plástica não expansível é colocada em torno da abertura em que a bolsa superior se esvazia</p><p>na bolsa inferior.</p><p>Referência sobre procedimentos</p><p>1. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N</p><p>Engl J Med 357(8):753-61, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa066603</p><p>A avaliação pré-operatória é feita por</p><p>Diagnóstico e correção das comorbidades, tanto quanto possível</p><p>Avaliação da disponibilidade e da capacidade do paciente de se comprometer com a</p><p>modificação do seu estilo de vida</p><p>Exclusão de contraindicações à cirurgia</p><p>Revisão da dieta no pós-operatório e avaliação pelo nutricionista da capacidade do paciente</p><p>de fazer as mudanças de estilo de vida necessárias</p><p>Banda gástrica ajustável</p><p>Avaliação pré-operatória para cirurgia bariátrica</p><p>Identificação de qualquer transtorno psiquiátrico descompensado e quaisquer tipo de</p><p>dependência que possam impedir a cirurgia, e identificação e discussão dos potenciais</p><p>obstáculos à adesão às mudanças do estilo de vida no pós-operatório por um psicólogo ou</p><p>outro profissional de saúde mental qualificado</p><p>Avaliação pré-operatória extensa não é rotineiramente necessária, mas testes pré-operatórios</p><p>podem ser necessários com base nos resultados clínicos e medidas para controlar determinadas</p><p>condições (p. ex., hipertensão) ou reduzir riscos que podem ser tomados.</p><p>Pulmonar: os pacientes com suspeita clínica de risco de apneia obstrutiva do sono</p><p>devem ser rastreados por meio de polissonografia e, se houver apneia obstrutiva do sono,</p><p>os pacientes devem ser tratados com pressão positiva contínua das vias áreas (continuous</p><p>positive airway pressure, CPAP). Esse diagnóstico indica risco de morbidade cardiovascular e</p><p>morte prematura. Fumar aumenta o risco de complicações pulmonares, úlceras e</p><p>sangramento gastrintestinal no pós-operatório. Deve-se interromper o tabagismo pelo</p><p>menos 6 semanas, mas de preferência 1 ano, antes da cirurgia para minimizar as</p><p>complicações perioperatórias e indefinidamente depois disso.</p><p>Cardíaco: considera-se ECG pré-operatório e outros exames cardíacos não invasivos se o</p><p>risco individual justificar, mesmo para pacientes assintomáticos, identificar doença</p><p>coronariana oculta. Embora a obesidade aumente o risco de hipertensão pulmonar,</p><p>ecocardiograma não é realizado rotineiramente. Outro teste cardíaco não é feito</p><p>rotineiramente; em vez disso, ele é realizado com base nos fatores de risco do paciente para</p><p>doença coronariana, risco de cirurgia e estado funcional. A pressão arterial deve estar</p><p>perfeitamente controlada antes da cirurgia. No período perioperatório, o risco de lesão</p><p>renal aguda aumenta; assim, diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina e</p><p>bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), se necessário, devem ser usados com</p><p>cautela durante esse período.</p><p>Gastrointestinal (GI): deve-se fazer endoscopia pré-operatória ou exames GI por imagem</p><p>em pacientes com sintomas GI clinicamente significativos. Para reduzir o risco de úlceras</p><p>marginais, os médicos podem testar e tratar infecção Helicobacter pylori, embora a</p><p>evidência para a necessidade desse tratamento pré-operatório seja inconsistente.</p><p>Hepática: aumento das enzimas hepáticas, especialmente alanina aminotransferase (ALT),</p><p>são comuns entre os candidatos à cirurgia bariátrica e podem indicar esteatose hepática.</p><p>Não se deve supor que uma elevação clinicamente significativa e persistente nos níveis das</p><p>enzimas hepáticas seja decorrente de esteatose hepática; isso deve ser avaliado e deve</p><p>levar a uma investigação de outras causas dos níveis anormais de enzimas hepáticas. Se</p><p>colecistectomia profilática estiver planejada durante a cirurgia bariátrica (para diminuir o</p><p>risco de colelitíase), pode-se realizar ultrassonografia hepática.</p><p>Doença óssea metabólica: pacientes obesos correm o risco de deficiência de vitamina D</p><p>e doença óssea metabólica, às vezes com hiperparatireoidismo secundário. Os pacientes</p><p>devem ser examinados e tratados contra essas doenças antes da cirurgia, especialmente</p><p>porque a deficiência de vitamina D é comum no pré-operatório e má absorção se desenvolve</p><p>no pós-operatório.</p><p>Diabetes: como o diabetes mal controlado aumenta o risco de resultados cirúrgicos</p><p>adversos, o controle glicêmico deve ser otimizado antes da cirurgia. Um intervalo alvo</p><p>razoável para a HbA1C, correspondente ao controle pré-operatório da glicose sérica que</p><p>pode predizer internações hospitalares mais curtas e melhores os desfechos dos</p><p>procedimentos bariátricos, é 6,5 a 7,0%.</p><p>Nutrição: pacientes obesos correm o risco de deficiências nutricionais, que podem ser</p><p>exacerbadas no pós-operatório por causa de preferências alimentares, alterações na</p><p>tolerância, alterações na acidez do estômago e redução da absorção a partir do intestino</p><p>delgado. Recomenda-se a medição de rotina da vitamina D, vitamina B12, folato e níveis de</p><p>ferro. Para certos pacientes, a medição dos níveis dos outros nutrientes, como a tiamina</p><p>(vitamina B1), também pode ser indicada.</p><p>Saúde reprodutiva: deve-se aconselhar as mulheres em idade reprodutiva de que a</p><p>fertilidade pode melhorar após a cirurgia. Deve-se aconselhar essas mulheres quanto à</p><p>escolha de contraceptivos antes e depois de procedimentos bariátricos; deve-se evitar a</p><p>gestação antes da cirurgia e no pós-operatório por 12 a 18 meses. Em pacientes submetidos</p><p>a procedimentos disabsortivos, deve-se monitorar a nutrição e fazer exames laboratoriais</p><p>trimestrais à procura de deficiências nutricionais.</p><p>Riscos perioperatórios são mais baixos quando a cirurgia bariátrica é feita em um centro</p><p>credenciado.</p><p>As complicações são</p><p>Extravasamentos gástricos e/ou anastomóticos (em 1 a 3%)</p><p>Complicações pulmonares (p. ex., dependência de respirador, pneumonia, embolia</p><p>pulmonar)</p><p>Infarto do miocárdio</p><p>Feridas com infecção</p><p>Hérnia incisional</p><p>Obstrução do intestino delgado</p><p>Sangramento gastrintestinal</p><p>Hérnia ventral</p><p>Trombose venosa profunda</p><p>Essas complicações podem causar morbidade significativa, hospitalização prolongada e aumento</p><p>dos custos. Taquicardia pode ser o único sinal precoce do vazamento anastomótico.</p><p>Problemas tardios podem incluir náuseas e vômitos prolongados secundários à obstrução do</p><p>intestino delgado e estenose anastomótica.</p><p>Riscos da cirurgia bariátrica</p><p>intestino delgado e estenose anastomótica.</p><p>Deficiências nutricionais (p. ex., desnutrição proteico-calórica, deficiência de vitamina B12,</p><p>deficiência de ferro) podem resultar de ingestão e suplementação inadequadas ou má</p><p>absorção. Flatulência malcheirosa e/ou diarreia podem ocorrer, sobretudo após procedimentos de</p><p>má absorção. A absorção de cálcio e vitamina D pode ser prejudicada, causando deficiências e, às</p><p>vezes, hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário. Com vômitos prolongados, deficiência</p><p>de tiamina pode ocorrer.</p><p>Os pacientes podem ter sintomas de refluxo, especialmente depois de gastrectomia vertical.</p><p>Durante a perda ponderal rápida, pode-se desenvolver colelitíase (muitas vezes sintomática),</p><p>gota e nefrolitíase.</p><p>A incidência de transtornos psicológicos, como depressão, é maior nos pacientes submetidos à</p><p>cirurgia bariátrica. Uma metanálise de 2016 confirmou esse aumento pré-operatório da depressão</p><p>e descreveu adiminuição da prevalência e gravidade da depressão no pós-operatório (1). Um</p><p>grande estudo sugeriu que o risco de suicídio entre os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica</p><p>aumentou em comparação ao dos controles [2,7 versus 1,2 por 10.000 pessoa-anos; razão de risco</p><p>de 1,71 (0,69 a 4,25); P = 0,25 (2)]. A incidência de alcoolismo também parece aumentar após a</p><p>cirurgia bariátrica (3).</p><p>Hábitos alimentares podem estar desordenados. Ajustar-se a novos hábitos alimentares pode ser</p><p>difícil.</p><p>Referências sobre riscos</p><p>1. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al: Mental health conditions among</p><p>patients seeking and undergoing bariatric surgery: A meta-analysis. JAMA 315 (2):150–163, 2016.</p><p>doi: 10.1001/jama.2015.18118</p><p>2. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N</p><p>Engl J Med 357:753–761, 2007.</p><p>3. Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J: Alcohol and bariatric surgery: review and suggested</p><p>recommendations for assessment and management. Surg Obes Relat Dis 8 (3):357-363, 2012. doi:</p><p>10.1016/j.soard.2012.01.016</p><p>Em hospitais certificados pela American Society of Bariatric Surgery como centros de excelência</p><p>(CDE), a mortalidade geral em 30 dias é de 0,2 a 0,3%. No entanto, alguns dados indicam que taxas</p><p>mais baixas de complicações graves são previstas com mais precisão pelo número de</p><p>procedimentos realizados no hospital e pelo cirurgião do que pelo estado do CDE.</p><p>A mortalidade é mais alta com bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) do que com a banda gástrica</p><p>ajustável laparoscópica, e mais alta em procedimentos abertos (2,1%) do que em procedimentos</p><p>laparoscópicos (0,2%). Fatores que predizem maior risco de mortalidade incluem história de</p><p>Prognóstico para cirurgia bariátrica</p><p>laparoscópicos (0,2%). Fatores que predizem maior risco de mortalidade incluem história de</p><p>trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, apneia obstrutiva do sono e status</p><p>funcional pobre. Outros fatores, como obesidade grave (IMC > 50), idade avançada e sexo</p><p>masculino, também foram associados a um risco mais alto, mas a evidência é inconsistente.</p><p>Perda ponderal média em excesso depende do procedimento.</p><p>Na banda gástrica ajustável laparoscópica, a perda ponderal é</p><p>45 a 72% em 3 a 6 anos</p><p>14 a 60% em 7 a 10 anos</p><p>Cerca de 47% em 15 anos</p><p>O percentual de perda ponderal está relacionado com a frequência dos acompanhamentos e</p><p>número dos ajustes da banda. Pacientes com IMC mais baixo tendem a perder mais peso em</p><p>excesso do que aqueles com IMC mais alto.</p><p>Na gastrectomia vertical, a perda ponderal é</p><p>33 a 58% em 2 anos</p><p>58 a 72% em 3 a 6 anos</p><p>Dados de longo prazo não estão disponíveis.</p><p>No bypass gástrico em Y de Roux, a perda ponderal é</p><p>50 a 65% depois de 2 anos</p><p>A perda ponderal depois do BGYR é mantida por até 10 anos.</p><p>Comorbidades que tendem a diminuir ou desaparecer após cirurgia bariátrica incluem fatores de</p><p>risco cardiovascular (p. ex., dislipidemia, hipertensão, diabetes), doenças cardiovasculares,</p><p>diabetes, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite e depressão. A remissão do diabetes é</p><p>particularmente provável (p. ex., com BGYR, até 62% dos pacientes em 6 anos). Todas as causas de</p><p>mortalidade diminuem em 25%, principalmente porque a mortalidade cardiovascular e decorrente</p><p>de câncer é reduzida.</p><p>Acompanhamento regular a longo prazo após cirurgia bariátrica ajuda a garantir a perda ponderal</p><p>adequada e a prevenir complicações. Após bypass gástrico em Y de Roux ou gastrectomia vertical,</p><p>deve-se monitorar os pacientes a cada 4 a 12 semanas durante o período de perda ponderal</p><p>rápida (em geral, aproximadamente nos primeiros 6 meses após a cirurgia), então a cada 6 a 12</p><p>meses. Com a banda gástrica ajustável laparoscópica, os resultados parecem ser ideais quando os</p><p>pacientes são monitorados e a banda é ajustada pelo menos 6 vezes no primeiro ano após a</p><p>cirurgia.</p><p>Peso e pressão arterial são verificados e hábitos alimentares são revistos. Realizam-se exames de</p><p>Acompanhamento após cirurgia bariátrica</p><p>Peso e pressão arterial são verificados e hábitos alimentares são revistos. Realizam-se exames de</p><p>sangue (normalmente hemograma completo, eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea,</p><p>creatinina, albumina, proteína e testes hepáticos) em intervalos regulares. Hb glicosilada (HbA1C) e</p><p>níveis lipídicos em jejum devem ser monitorados se eles estavam anormais antes da cirurgia.</p><p>Dependendo do tipo de procedimento, os níveis de vitaminas e minerais, como cálcio, vitamina D,</p><p>vitamina B12, folato, ferro e tiamina (vitamina B1), podem precisar ser monitorados. Como o</p><p>hiperparatireoidismo secundário é um risco, também deve-se monitorar os níveis de hormônio da</p><p>paratireoide. Deve-se medir a densidade óssea após gastrectomia vertical e bypass gástrico em Y</p><p>de Roux.</p><p>Médicos devem verificar quaisquer alterações na resposta a anti-hipertensivos, insulina,</p><p>hipoglicêmicos orais ou fármacos hipolipemiantes durante o período de rápida perda ponderal</p><p>após a cirurgia.</p><p>Os pacientes devem ser avaliados regularmente quanto a gota, colelitíase e litíase renal, todas</p><p>as quais podem se desenvolver após a cirurgia bariátrica. Ursodiol profilático reduz o risco de</p><p>colelitíase e deve ser oferecido após a cirurgia bariátrica. Deve-se também testar regularmente</p><p>a depressão e uso de álcool entre os pacientes, particularmente se o uso de álcool for intenso</p><p>no pré-operatório.</p><p>Para minimizar o risco de hipoglicemia (decorrente da maior sensibilidade à insulina após a</p><p>cirurgia bariátrica) em pacientes com diabetes, os médicos devem ajustar a dose de  insulina e</p><p>diminuir a dose de hipoglicemiantes orais (particularmente sulfonilureias) ou interrompê-los após</p><p>bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical.</p><p>Considerar a cirurgia de perda ponderal se o paciente está motivado, não tiver</p><p>sucesso usando tratamentos conservadores e tiver IMC > 40 kg/m2 ou um IMC > 35</p><p>kg/m2 associado a uma complicação grave (p. ex., diabetes, hipertensão arterial,</p><p>apneia obstrutiva do sono, perfil lipídico de alto risco) ou um IMC de 30 a 34,9 com</p><p>diabetes tipo 2 e controle glicêmico inadequado, apesar de estilo de vida ideal e</p><p>tratamento médico.</p><p>A cirurgia de perda ponderal é contraindicada se os pacientes tiverem doença</p><p>psiquiátrica não controlada (p. ex., depressão maior), abuso de drogas ou álcool,</p><p>câncer que não está em remissão ou outra doença potencialmente fatal ou se eles</p><p>não cumprirem os requisitos nutricionais (incluindo reposição de vitaminas por toda</p><p>a vida quando indicado).</p><p>Os procedimentos mais comuns são gastrectomia vertical e bypass gástrico em Y de</p><p>Roux; a utilização de banda gástrica ajustável diminuiu drasticamente nos Estados</p><p>Unidos.</p><p>Monitorar os pacientes regularmente após a cirurgia quanto à manutenção da perda</p><p>do peso, resolução das comorbidades relacionadas com o peso e complicações da</p><p>cirurgia (p. ex., deficiências nutricionais, doença metabólica óssea, gota, colelitíase,</p><p>Pontos-chave</p><p>Direitos autorais © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.</p><p>Síndrome metabólicaObesidade</p><p>cirurgia (p. ex., deficiências nutricionais, doença metabólica óssea, gota, colelitíase,</p><p>nefrolitíase, depressão e uso abusivo de álcool).</p>