Cirurgia Bariátrica e Metabólica

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CLÍNICA CIRÚRGICA II 
CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA 
Luís Carlos Guedes – 8º período 
 
➢ INTRODUÇÃO 
A obesidade mórbida é o acúmulo excessivo de gordura no tecido adiposo 
do organismo, causada pelo desequilíbrio entre o ganho e o gasto calórico. O 
grau de obesidade pode ser medido através de métodos qualitativos e/ou 
quantitativos. O método qualitativo consiste na medida do maior perímetro 
abdominal entre a última costela e a crista ilíaca ou circunferência abdominal, 
relação cintura-quadril, exames de imagem, etc. Já o método quantitativo é o 
mais utilizado no dia a dia, e engloba a tabela de peso e altura (IMC), somatório 
das medidas de pregas cutâneas, impedância bioelétrica, etc. 
- 40% da população no Brasil está acima do peso 
- IMC (Quetelet) é o método mais utilizado para o cálculo de adiposidade 
corporal. Ele não diferencia massa magra da gordurosa, não reflete a distribuição 
de gordura corporal, onde por exemplo, podemos ter situações corporais 
diferentes em duas pessoas com 90kg, onde uma pode possuir mais massa 
magra e a outra mais gordura, porém com o mesmo peso corporal. O ideal é 
utilizar o IMC associado a outros métodos. 
Lembrando que: 
 
 
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O escore de risco ao lado é o 
aceito pela Sociedade Brasileira de 
Cirurgia Bariátrica e Metabólica em 
conjunto com o Colégio Brasileiro de 
Cirurgia Digestiva. 
Para que a cirurgia bariátrica seja 
indicada o escore deve ser avaliado, 
verificando o risco metabólico e se a 
pessoa tem indicação. 
A técnica mais utilizada seria a 
derivação gastrojejunal em Y de 
Roux. 
 
 
A obesidade ainda possui relação com outras comorbidades, e induz ao 
aparecimento de doenças associadas, o que debilita fisicamente e socialmente 
o indivíduo, o que aumenta a morbidade e mortalidade. DM2, HAS, AVC, 
colelitíase, DRGE, doenças coronarianas, doenças vasculares, neoplasias, são 
exemplos de doenças prevalentes na obesidade. 
 
➢ SÍNDROME METABÓLICA 
A síndrome metabólica compreende a obesidade, dislipidemia e hipertensão. 
. 
 
 
 
 
 
 
 
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➢ REVISÃO DE FISIOLOGIA 
Para falar da cirurgia bariátrica nós precisamos lembrar das incretinas, 
que são peptídeos que atuam na regulação do apetite e da ingestão alimentar, 
motilidade gastrointestinal, balanço energético e peso corporal. Geralmente o 
indivíduo obeso possui desregulação das incretinas. 
- Colecistoquinina (CKK): inibição da ingestão alimentar, retardo no 
esvaziamento gástrico, estímulo de produção de enzimas pancreáticas e 
estimulação da contração da vesícula biliar. 
- GLP-1: da família das incretinas, promove a sensibilização periférica à glicose, 
a biossíntese de insulina e inibe a secreção de glucagon. É regulador do 
esvaziamento gástrico (reduz a velocidade do trânsito de nutrientes). 
- GIP: incretina, sintetizado pelas células K duodenais, secretado em resposta à 
ingestão de glicose e gordura. Na associação com a insulina, promove o depósito 
de gordura no subcutâneo (resistência insulínica). 
- PYY: relacionado à saciedade, secretado nos períodos pós-prandiais, ele 
diminui a velocidade de digestão para que se aumente o tempo de absorção dos 
nutrientes. 
- Oxintomodulina: junto com o GLP-1 e PYY causa redução da ingestão alimentar 
- PP: efeito inibitório sobre a ingestão alimentar, aumenta a saciedade, retarda o 
esvaziamento gástrico e regula o energético. 
- Grelina: expressada pelas células neuroendócrinas do fundo gástrico. É o único 
hormônio orexigênico, promovendo a ingestão alimentar e acelerando o 
esvaziamento gástrico. 
➢ ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA 
- Multifatorial com fisiopatologia complexa e relação genética evidente 
- Patologias: hipotireoidismo, SOP, síndrome de Cushing, deficiência de leptina, 
síndrome de Prader-Willi 
- Consumos de alimentos de baixo custo e altamente calóricos associado ao 
sedentarismo (maior causa) 
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➢ TRATAMENTO CLÍNICO DA OBESIDADE MÓRBIDA 
- Anamnese + exame físico 
- Estimular mudança dos hábitos de vida 
- Pensar na cirurgia apenas quando o tratamento clínico não for mais efetivo 
 
➢ TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
- O tratamento cirúrgico oferece a melhor possibilidade de sucesso a longo prazo 
para a maioria dos pacientes com obesidade mórbida. 
- As técnicas mais eficazes são by-pass gástrico com Y de Roux e gastrectomia 
vertical. 
- O sucesso depende de uma equipe multidisciplinar (fisioterapia, psicólogo, 
nutricionista) + paciente consciente. 
- Deve ser realizada apenas em centros de referência. 
 
 
 
 
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- Pré-operatório: 
A pesquisa de H. pylori é importante para realizar o tratamento antes de 
submeter o paciente a cirurgia. Também é importante investigar outras doenças 
esôfago-gástricas, uma vez que a gastrectomia vertical é refluxogênica, 
demandando troca da técnica nestes casos. 
 
 
 
 
 
 
➢ TÉCNICA CIRÚRGICA 
- Objetivos: 
1. Reduzir a absorção calórica excluindo porções do intestino delgado – 
procedimentos mal-absortivos 
2. Reduzir a capacidade gástrica – procedimentos restritivos 
3. Induzir a má absorção e diminuir o reservatório gástrico – procedimentos 
mistos/combinados 
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• BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX: 
- O by-pass envolve uma exclusão gástrica 
e desvio de trânsito com reconstrução em Y 
de Roux, mantendo uma alça 
biliopancreática e uma alimentar 
- Como o fundo gástrico é excluído, ocorre 
perda da função da grelina 
- Procedimento misto 
- Mais realizado – 70% dos procedimentos 
- Padrão ouro: videolaparoscopia (menos complicações) 
- Desvio de trânsito: disabsorção de lipídios, carboidratos, vitaminas, ferro e 
cálcio 
Técnica do Bypass 
1. Acesso a cavidade por 06 portais 
2. Reservatório gástrico de cerca de 30-50 ml é criado, a partir da pequena 
curvatura, utilizando-se grampeadores lineares 
3. Realização da gastrojejunostomia com um estomago de cerca de 1,5 a 2 
cm para restabelecer esse trânsito. 
4. Transecção do jejuno a 100 cm do ângulo de Treitz (alça biliopancreática) 
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5. Enteroenteroanastomose é realizada látero-lateralmente de 100 a 150 cm 
abaixo, na alça de Roux 
6. Teste do azul de metileno na bolsa gástrica com sonda de Fouchet para 
verificar a bolsa criada e qualquer vazamento 
- Quando seccionamos o jejuno, formamos a brecha mesentérica, que é 
justamente um buraco no mesentério. Este local pode ser sítio de hérnias 
internas, principalmente após o paciente perder peso. O cirurgião também pode 
deixar um dreno nessa região. 
- Na laparoscopia o nº e local de incisões varia de acordo com o cirurgião. 
- Perda de peso adicional pode ser obtida em pacientes com IMC >= 50 kg/m² 
com uma alça de jejuno para o Y de Roux com 150 cm ou 200 cm. A alça 
depende do objetivo, geralmente é feita da seguinte forma: 100 cm para os não 
diabéticos, 150 cm para os diabéticos e 200 cm para superobesos. 
- Antigamente colocava-se um anel de silicone ou Marlex para restrição na 
gastrojejunoanastomose: cirurgia de Fobi-Capella 
- Sem anel: cirurgia de Wittgrove-Clark 
- Técnica videolaparoscópica: menor tempo de hospitalização, retorno mais 
rápido às atividades, diminuição da incidência de infecção na ferida operatória e 
de hérnia incisional, menor dor pós-operatória 
 
• GASTRECTOMIA VERTICAL (SLEEVE) 
- Procedimento restritivo 
- Formação de uma bolsa gástrica 
tubular com capacidade de 150 a 
200 ml por meio da ressecção de 80 
a 90% do estômago com 
grampeadores lineares 
- Retirada parte do estômago -> 
diminui a grelina 
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- Surgiu como um primeiro passo a derivação biliopancreática em pacientes 
superobesos 
- Perda de peso é semelhante a BGYR a curto prazo 
- Indicações: IMC menores, homens, idade avançada e em super-superobesos 
- Cuidado: cirurgia refluxogênica, pois o estômago se torna um órgão tubular, 
com consequente aumento da pressão intraluminal. 
Técnica da gastrectomia vertical 
1. Acesso por 05 portais 
2. Dissecção de vasos curtos gástricosa partir de 5 a 8 cm do piloro 
3. Gastrectomia com grampeadores lineares, com estômago devidamente 
posicionado (retraído plano e lateralmente) 
4. Reforço da linha de sutura 
5. Retirada do estômago restante da cavidade 
 
• DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA (SCOPINARO) 
- Procedimento dissabsortivo 
- Perda de peso está 
relacionada a aceleração 
tanto do esvaziamento 
gástrico (gastrectomia) como 
do trânsito intestinal 
(enteroileostomia) – reduz em 
70 a 80% 
- A quantidade de comida ingerida passa para o intestino sem ser digerida ou 
absorvida até que receba a bile e o suco pancreático, antes da válvula ileocecal, 
onde a digestão e absorção vão acontecer 
- 4 – 6 evacuações malcheirosas -> má absorção de gordura, esteatorreia 
- Maior incidência de desnutrição proteicocalórica, síndrome de Dumping, 
diarreias, deficiência de vitaminas lipossolúveis e cálcio 
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- Indicada em pacientes super-superobesos (IMC > 60) 
- Realização da gastrectomia vertical + duodeno seccionado a nível do piloro 
- Alça alimentar curta e alça biliopancreática longa 
 
• BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL 
- Procedimento restritivo 
- Colocação de uma banda, inflada com solução 
salina, que circunda a parte superior do 
estômago, perto da junção esofagogástrica -> 
transforma o estômago em uma bolsa de 15 ml 
- Técnica laparoscópica: padrão ouro 
- Baixo índice de deficiências em vitaminas e sais 
minerais 
- Perde de peso não é efetiva; complicações a longo prazo (erosão, perfuração, 
estenose, migração) 
- Pouco utilizada atualmente 
 
• BALÃO INTRAGÁSTRICO 
- Alternativa temporária não cirúrgica para 
pacientes com sobrepeso (IMC de 26 até 29) 
- Durabilidade de 6 meses a 1 ano – por meio de 
EDA 
- Perda de peso de 15 a 20% 
- Demanda uso de IBP: risco de RGE e ulceração 
- Complicações: migração, náuseas, vômitos 
 
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➢ COMPLICAÇÕES 
- Risco significativo de complicações apesar de atualmente ser considerado um 
procedimento altamente seguro (sob mãos experientes e em hospitais de 
referência) 
- As complicações são atípicas, pois obesos são pacientes atípicos 
- UTI pós-operatório: pacientes com risco de complicações 
 
Complicações precoces: 
1. FÍSTULA 
• Complicação mais temida 
• Dor inespecífica, soluços, taquicardia 
• Suspeição? Laparoscopia exploradora 
• Precoces (24-48 horas) X Tardias (5-10 dias) 
• Derivam de problemas técnicos, má cicatrização ou isquemia 
• Gastrectomia vertical: maior índice (ângulo de His) 
• Como proceder? Gastrectomia total ou conversão para BGYR 
2. EMBOLIA PULMONAR 
• Ocorre no intra-operatório (0,3 a 2,2%) 
• Causa mais frequente de morte na cirurgia bariátrica (40%) 
• Podem ser reduzidas com o uso de heparina SC profiláticas, botas de 
compressão pneumáticas, meias de compressão intermitentes e deambulação 
precoce no pós-operatório 
• Fatores de risco: sexo masculino, tabagismo, tempo cirúrgico maior que 3 horas 
e obesidade extrema (IMC >= 50 kg/m²) 
3. IAM / AVC 
• Obesidade: risco aumentado aos eventos cardiovasculares 
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• Incidência de 0,5 a 1% - Sintomas típicos ausentes! 
4. COMPLICAÇÕES PULMONARES 
• Atelectasias, pneumonias e insuficiência respiratória 
5. INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA 
• Mais comuns: 5 a 20% dos pacientes, mesmo na laparoscopia pode acontecer 
6. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
• Complicação rara: sangramentos na anastomose gastrojejunal, na linha de 
sutura gástrica, na anastomose jejunojejunal - > cauterizar vasos sangrantes 
 
Complicações tardias: 
1. OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
• 2 – 8%, nas técnicas onde há anastomoses do intestino delgado e laparoscopia 
• Hérnias internas e aderências (raras) – meses a anos após a cirurgia 
2. NÁUSEAS E VÔMITOS 
• Queixas mais comuns após a bariátrica (30%) 
• Comer rápido gera sintomas -> disciplina alimentar 
• Estenose ou impactação alimentar durante a alimentação deve ser corrigida 
com EDA 
3. ESTENOSE DE ESTOMA 
• BGRY – incidência de 4 a 20% 
• Intolerância a alimentos sólidos; primeiros meses pós-operatório 
• Dilatação endoscópica 
4. ÚLCERASMARGINAIS 
• No local da anastomose 
5. DRGE 
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• Principalmente em pacientes com gastrectomia vertical 
6. SÍNDROME DE DUMPING 
• BGYR – cerca de 50 a 85% dos casos 
• Diarreia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, hipotensão arterial, taquicardia, 
tontura, rubor e síncope 
• Causa: exposição do intestino delgado proximal a alimentos hiperosmolares 
7. COLELITÍASE 
• Altamente relacionada com pacientes obesos 
8. HÉRNIA INCISIONAL 
• Nas laparotomias convencionais 
 
➢ DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS 
- Geralmente ocorrem nas técnicas com algum componente desabsortivo: BGYR 
e derivação biliopancreática 
- Os pacientes devem receber suplementação oral de vitaminas e sais minerais 
indefinidamente 
- Desnutrição proteicocalórica, deficiência de ferro, vit B12, cálcio e vitaminas 
lipossolúveis 
 
➢ ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
- Hipoglicemia por hiperinsulinemia funcional: o BGYR gera uma hiperplasia das 
células beta pancreáticas (nesidioblastose) 
- Ansiedade, fome, perda da consciência e até convulsões podem ser 
observados 
- Obesidade persistente ou recorrente 
- Perda excessiva de peso (geralmente na derivação biliopancreática) 
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➢ CIRURGIA METABÓLICA 
- Dentre as várias comorbidades, nenhuma apresenta melhora mais significativa 
do que o diabetes mellitus 
- Correção da DM2 ocorre em 76,8% dos pacientes que se submetem a cirurgia 
bariátrica 
- BGA e GV: promovem a resolução de 40 a 60%, respectivamente 
- DBP com switch duodenal: 98,8% de remissão completa do diabetes 
- BGYR: 84% dos pacientes 
- Bariátrica X Metabólica: compartilham as mesmas técnicas cirúrgicas, mas com 
intenções diferentes, onde a intenção não é a perda de peso 
- DBP e BGYR alteram a secreção dos peptídeos intestinais orexígenos e 
anorexígenos 
- Paciente com longa duração da DM2 (>10 anos), controle glicêmico 
inadequado no pré-operatório, uso de insulina: reduzem probabilidade de 
resolução da DM2, porém ainda assim conseguem melhor controle da doença 
- Diabetes auto-imune (LADA) possui melhora do quadro a curto prazo, porém a 
longo prazo ele volta a sofrer com as consequências da doença 
- O BGYR causa aumento de incretinas e aumento do efeito incretínico na 
secreção de insulina na DM2, normalizando a resposta. O efeito incretínico é a 
capacidade que determinados procedimentos têm de alterar os componentes do 
eixo enteroinsular, levando a melhora dos níveis glicêmicos. 
- A cirurgia metabólica só deve ser recomendada a pacientes com IMC > 35 com 
DM2 com incapacidade de alcançar e manter uma perda de peso significativa 
- Paciente sem obesidade: realizar com cautela. Indicada em pacientes acima 
de obesidade grau I.