PALS (SAVP) Manual do Profissional 2021 AHA

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<p>Capa</p><p>Folha de rosto</p><p>Glossário</p><p>Sumário</p><p>Capa ......................................................................................................................................... 1</p><p>Folha de rosto .......................................................................................................................... 2</p><p>Glossário .................................................................................................................................. 3</p><p>Parte 1: Visão geral do curso .................................................................................................... 8</p><p>Objetivos do curso ........................................................................................................ 8</p><p>Preparação pré-curso.................................................................................................. 12</p><p>Materiais do curso ...................................................................................................... 14</p><p>Exigências para aprovação no curso ........................................................................... 15</p><p>Atualização do conhecimento ..................................................................................... 15</p><p>A cadeia de sobrevivência ........................................................................................... 17</p><p>Parte 2: Revisão de SBV e DEA em crianças e bebê ................................................................ 19</p><p>SBV para bebês e crianças........................................................................................... 19</p><p>DEA para bebês e crianças com menos de 8 anos de idade ........................................ 28</p><p>Parte 3: Equipes de alto desempenho .................................................................................... 29</p><p>Funções e dinâmica das equipes de alto desempenho ............................................... 30</p><p>Parte 4: Abordagem sistemática da criança gravemente enferma ......................................... 36</p><p>Avaliação inicial para identificar uma situação potencialmente fatal .......................... 36</p><p>Avaliação inicial .......................................................................................................... 39</p><p>Avaliar/Identificar/Intervir .......................................................................................... 40</p><p>Avaliação primária ...................................................................................................... 42</p><p>Avaliação secundária .................................................................................................. 62</p><p>Avaliações diagnósticas .............................................................................................. 64</p><p>Parte 5: Identificação e tratamento de PCRs .......................................................................... 69</p><p>Problemas potencialmente fatais ............................................................................... 70</p><p>PCR em bebês e crianças............................................................................................. 70</p><p>Definição de PCR ......................................................................................................... 71</p><p>Trilhas para PCR .......................................................................................................... 71</p><p>Causas de PCR ............................................................................................................. 72</p><p>Identificação da PCR ................................................................................................... 73</p><p>Tratamento de PCR ..................................................................................................... 76</p><p>Parte 6: Eficácia na dinâmica de uma equipe de alto desempenho........................................ 97</p><p>Funções de uma equipe de alto desempenho ............................................................. 97</p><p>Elementos de uma dinâmica eficaz em uma equipe de alto desempenho .................. 98</p><p>Parte 7: Identificação do desconforto respiratório e da insuficiência respiratória ............... 102</p><p>Questões fundamentais associadas a problemas respiratórios ................................. 102</p><p>Identificação de problemas respiratórios por gravidade ........................................... 108</p><p>Identificação de problemas respiratórios por tipo .................................................... 110</p><p>Resumo: fluxograma de identificação de problemas respiratórios ........................... 111</p><p>Parte 8: Tratamento de desconforto e de insuficiência respiratória .................................... 112</p><p>Ventilação de resgate ............................................................................................... 112</p><p>Tratamento inicial de desconforto respiratório e insuficiência respiratória .............. 113</p><p>Princípios do tratamento direcionado desconforto e insuficiência respiratória ........ 113</p><p>Tratamento de obstrução da via aérea superior ....................................................... 114</p><p>Tratamento de doença do tecido pulmonar ............................................................. 120</p><p>Tratamento dos distúrbios do controle respiratório ................................................. 123</p><p>Resumo: Fluxograma do tratamento de emergências respiratórias .......................... 126</p><p>Recursos para o tratamento de emergências respiratórias ....................................... 127</p><p>Parte 9: Identificação de choque.......................................................................................... 144</p><p>Definição de choque ................................................................................................. 144</p><p>Fisiopatologia do choque .......................................................................................... 145</p><p>Identificação do choque segundo a gravidade (efeito sobre a pressão arterial) ....... 148</p><p>Identificação do choque por tipo .............................................................................. 150</p><p>Fluxograma de identificação de choque .................................................................... 164</p><p>Parte 10: Tratamento do choque ......................................................................................... 165</p><p>Metas do tratamento do choque .............................................................................. 165</p><p>Fundamentos do tratamento do choque .................................................................. 165</p><p>Tratamento geral do choque .................................................................................... 168</p><p>Tratamento com fluidos ............................................................................................ 174</p><p>Glicose ...................................................................................................................... 177</p><p>Tratamento segundo o tipo de choque ..................................................................... 178</p><p>Fluxograma de tratamento do choque ...................................................................... 194</p><p>Recursos para o tratamento de emergências circulatórias ....................................... 195</p><p>Parte 11: Identificação de arritmias ..................................................................................... 198</p><p>Definições de bradicardia ......................................................................................... 198</p><p>Identificação de bradicardia ...................................................................................... 199</p><p>Taquiarritmias ........................................................................................................... 202</p><p>Parte 12: Tratamento das arritmias ..................................................................................... 207</p><p>Princípios do tratamento de arritmias pediátricas .................................................... 207</p><p>expiração (ou seja, o choro soa mais como o "miar"</p><p>suave de um gato), ou se uma criança mais velha começar a falar em frases curtas ou palavras isoladas em vez de frases bem</p><p>formadas, este pode ser um sinal de desconforto respiratório e falta de ar. Se um bebê ou criança desenvolve uma tosse "seca" ou uma</p><p>mudança de tom no choro ou na voz, isso pode indicar obstrução da via aérea superior.</p><p>Saturação de oxigênio por oximetria de pulso</p><p>A saturação de 02 é o percentual de hemoglobina totalmente saturado com oxigênio (isto é, saturação de oxi-hemoglobina). Essa</p><p>saturação de oxi-hemoglobina não indica a quantidade de 02 transmitido para os tecidos. A transferência de 02 é o produto do teor de 02</p><p>arterial (oxigênio ligado à hemoglobina mais 02 dissolvido) e débito cardíaco. É igualmente importante notar que a saturação de 02 não</p><p>fornece informações sobre a eficácia da ventilação (eliminação de CO,).</p><p>A oximetria de pulso é uma ferramenta de monitoração do percentual de hemoglobina totalmente saturada com oxigênio na criança. O</p><p>oxímetro de pulso consiste em uma sonda que é ligada a um monitor e conectada aos dedos da mão ou do pé ou ao lóbulo da orelha da</p><p>criança. Ele deve detectar um sinal pulsátil consistente. O aparelho exibe o percentual calculado de hemoglobina saturada. A maioria das</p><p>unidades faz um som audível para cada batimento de pulso e exibe a frequência cardíaca, enquanto alguns modelos exibem a qualidade</p><p>do sinal do pulso como uma forma de onda ou com barras.</p><p>Como a oximetria de pulso pode indicar baixa saturação de 02 (hipoxemia) antes de levar a uma cianose ou bradicardia, os profissionais</p><p>podem usar oximetria de pulso para monitorar as tendências na saturação de 02 em resposta ao tratamento. Se disponível, monitore</p><p>continuamente a oximetria de pulso da criança com desconforto ou insuficiência respiratória durante a estabilização, o transporte e os</p><p>cuidados pós-PCR.</p><p>Uma saturação de 02 (Spo,) de 94% ou mais enquanto a criança respira o ar ambiente geralmente indica oxigenação adequada; por</p><p>outro lado, uma Spo2 inferior a 94% quando a criança respira o ar ambiente indica hipoxemia. Considere a administração de 02</p><p>suplementar se a saturação de 02 estiver abaixo desse valor em uma criança gravemente enferma. Uma Spo2 inferior a 90% em uma</p><p>criança que recebe 1 00% de 02 é uma indicação de necessidade de intelVenção adicional. O sensor do oxímetro de pulso tem duas</p><p>partes que devem ser colocadas opostas uma à outra, de modo que fiquem localizadas em ambos os lados do leito de um tecido</p><p>pulsátil. Luzes de diferentes comprimentos de onda se originam de um dos lados do sensor, e a luz é captada do outro lado do tecido</p><p>pelo outro lado do sensor. Um processador presente no oxímetro calcula a porcentagem de cada luz que foi absolVida pelos tecidos. A</p><p>hemoglobina totalmente saturada com oxigênio absolVe a luz de forma diferente da hemoglobina que não está completamente saturada</p><p>com oxigênio. Ao determinar a absorção dos diferentes comprimentos de onda de luz, o oxímetro de pulso pode fazer uma estimativa da</p><p>porcentagem de hemoglobina que está totalmente saturada com oxigênio.</p><p>Podem ocorrer erros na oximetria de pulso se o sensor não for colocado em uma área de fluxo sanguíneo pulsátil (isto é, se os pulsos</p><p>forem muito fracos ou apresentarem perfusão inadequada ou se o sensor for colocado de modo que a luz emissora lateral não fique</p><p>exatamente na direção em que a luz é captada do outro lado). Uma luz forte no recinto pode interferir na detecção precisa da absorção da</p><p>luz. Além disso, o oxímetro de pulso relatará valores altos falsos na presença de intoxicação por monóxido de carbono, pois a</p><p>hemoglobina ligada por monóxido de carbono (como no envenenamento por monóxido de carbono) absolVe luz de forma muito</p><p>semelhante à da hemoglobina totalmente saturada com oxigênio (consulte a seção "Cuidado na interQretação das leituras de</p><p>oximetria''·</p><p>Circulation (Circulação 1</p><p>A circulação é avaliada analisando-se:</p><p>Afrequência e o ritmo cardíacos</p><p>Os pulsos (periféricos e centrais)</p><p>Tempo de preenchimento capilar</p><p>Coloração e temperatura da pele</p><p>Pressão arterial</p><p>A circulação adequada também é refletida pelo débito urinário e o nível de consciência. O débito urinário pode ser uma indicação indireta</p><p>de perfusão renal. O débito urinário normal requer fluxo sanguíneo e hidratação adequados. Os valores normais do débito urinário</p><p>dependem da idade:</p><p>Bebês e crianças novas: 1 ,5 mL a 2 mUkg por hora de débito urinário normal</p><p>Crianças mais velhas e adolescentes: 1 mUkg por hora de débito urinário normal</p><p>Crianças com choque: redução do débito urinário.</p><p>A medição precisa do débito urinário de toda criança gravemente enferma requer o uso de um cateter vesical. O débito urinário inicial não</p><p>é um indicador confiável da condição clínica da criança, uma vez que boa parte da urina pode ter sido produzida antes do início dos</p><p>sintomas. Um aumento no débito urinário é um bom indicador de resposta positiva ao tratamento.</p><p>Para obter mais informações sobre a avaliação do nível de consciência, consulte a seção "Disfunção" mais adiante, nesta parte.</p><p>Frequência e ritmo cardíacos</p><p>Para determinar a frequência cardíaca, verifique a frequência de pulso, ausculte o coração ou verifique um monitor de ECG ou forma de</p><p>onda do oxímetro de pulso. Afrequência cardíaca deve estar adequada à idade, ao nível de atividade e à condição clínica da criança</p><p>(Tabela 14). Observe a ampla gama de frequências cardíacas normais. Por exemplo, uma criança que esteja dormindo ou que pratique</p><p>esportes pode ter uma frequência cardíaca mais baixa do que a faixa normal para a idade.</p><p>Tabela14. Frequências cardíacas normais:</p><p>Idade</p><p>Freltuência em vigília</p><p>I</p><p>Freltuência em sono (batimentoshtlill) (batimentoshtlill)</p><p>Ueonatos 100-205 90-160</p><p>Bebê 100-180 90-160</p><p>1a3anos 98-140 80-120</p><p>Idade pré-escolar 80-120 65-100</p><p>Idade escolar 75-118 58-90</p><p>Adolescente 60-100 50-90</p><p>~Sempre considere a faixa e o estado clínico normais do paciente. A frequência cardíaca normalmente aumenta com febre ou estresse.</p><p>Reproduzido de Hazinski MF. Children are different.ln: Hazinski MF, ed. Nursing Care ofthe Critical/y 111 Child. 3rd ed. Mosby; 2013:1-18, copyright Elsevier.</p><p>Na avaliação da frequência e do ritmo cardíacos de uma criança gravemente enferma, considere o seguinte:</p><p>Afrequência cardíaca usual e o ritmo basal da criança</p><p>O nível de atividade e o estado clínico da criança</p><p>Afunção cardíaca e a perfusão da criança</p><p>Crianças com doença cardíaca congênita podem ter anormalidades condutivas. Considere o ECG basal da criança ao interpretar a</p><p>frequência e o ritmo cardíacos. Crianças com função cardíaca deficiente têm maior probabilidade de distúrbios do ritmo cardíaco</p><p>sintomáticos (arritmias) do que crianças com função cardíaca normal.</p><p>O ritmo cardíaco normalmente é regular, apenas com pequenas variações na frequência. Ao verificar a frequência cardíaca, avalie se há</p><p>anormalidades no ECG monitorado. As arritmias resultam de anomalias ou lesões no sistema de condução cardíaco ou no tecido</p><p>cardíaco. As arritmias também podem ocorrer por choque ou hipóxia. Na situação de suporte avançado de vida, uma arritmia em uma</p><p>criança pode ser amplamente classificada de acordo com a frequência cardíaca observada ou o efeito na perfusão, com a frequência</p><p>cardíaca lenta classificada como bradicardia, a frequência cardíaca rápida classificada como taquicardia e a ausência de frequência</p><p>cardíaca classificada como PCR.</p><p>Braclicarclia é uma frequência cardíaca menor que a normal para a idade e o estado clínico da criança. Uma ligeira bradicardia pode ser</p><p>normal em crianças que praticam esportes, mas uma frequência muito baixa na criança com outros sintomas é um sinal preocupante e</p><p>pode indicar iminência de PC R. A hipóxia é a causa mais comum de bradicardia em crianças. Se uma criança com bradicardia tiver</p><p>sinais de comprometimento cardiopulmonar, auxilie imediatamente a oxigenação e a ventilação</p><p>com uma bolsa e uma máscara e</p><p>administre 02 suplementar. Inicie as compressões torácicas, se a frequência cardíaca permanecer inferior a 60/min com sinais de</p><p>comprometimento cardiopulmonar, apesar de oxigenação e ventilação adequadas. Se a criança com bradicardia estiver alerta e não</p><p>apresentar sinais de comprometimento cardiopulmonar, considere outras causas de redução da frequência cardíaca, como bloqueio</p><p>cardíaco ou overdose de drogas.</p><p>Taquicardia é uma frequência cardíaca, em repouso, maior que a faixa normal para a idade e o estado clínico da criança. A taquicardia</p><p>sinusal, uma resposta comum e não específica a uma variedade de quadros clínicos, geralmente é adequada quando a criança está</p><p>ansiosa, chorando, febril ou gravemente enferma. Para determinar se a taquicardia é sinusal ou se representa um distúrbio do ritmo</p><p>cardíaco, avalie o histórico, a condição clínica e o ECG da criança. Qualquer taquicardia associada a sinais de comprometimento</p><p>circulatório, inclusive hipotensão, estado mental alterado ou sinais de choque, requer avaliação e intervenção imediatas.</p><p>Conceitos fundamentais: A taquicardia pode ser sinal de um quadro grave</p><p>Uma frequência cardíaca superior a 180/min, em bebês ou crianças, e superior a 160/min, em crianças com idade superior a 2 anos,</p><p>justifica uma melhor avaliação e pode representar um quadro grave.</p><p>Para obter mais informações, consulte a Parte 11: "ldentificacão de arritmias".</p><p>Relação entre respiração e ritmo cardíaco</p><p>Em crianças saudáveis, a frequência cardíaca pode variar ao longo do ciclo respiratório, aumentando com a inspiração e diminuindo</p><p>com a expiração. Essa condição é denominada arritmia sinusal. Observe se a criança apresenta um ritmo irregular não relacionado à</p><p>respiração. Um ritmo irregular pode indicar um distúrbio do ritmo subjacente, como batimentos ventriculares ou atriais prematuros ou</p><p>um bloqueio atrioventricular (AV).</p><p>Pulsos</p><p>Avaliar os pulsos centrais e periféricos é fundamental para a análise da perfusão sistêmica na criança enferma. Os pulsos centrais são</p><p>comumente mais fortes do que os periféricos, por estarem presentes nos vasos de maior calibre, que estão situados mais próximos do</p><p>coração. A ampliação da diferença de qualidade entre os pulsos centrais e periféricos ocorre quando a vasoconstrição periférica está</p><p>associada ao choque. Os pulsos centrais incluem o femoral, o braquial (em bebês), o carotídeo (em crianças mais velhas) e o axilar. Os</p><p>pulsos periféricos incluem os radiais, dorsais do pé e tibial posterior. Esses pulsos são facilmente palpáveis em bebês e crianças</p><p>saudáveis (exceto se obesos ou sob baixa temperatura ambiente).</p><p>O Conceitos fundamentais: redução da amplitude dos pulsos conforme a perfusão diminui</p><p>Pulsos centrais fracos são preocupantes e indicam a necessidade de intervenção muito rápida para evitar uma PC R. Quando o débito</p><p>cardíaco diminui no choque, a perfusão sistêmica cai gradualmente. A diminuição da perfusão começa nas extremidades com uma</p><p>redução na intensidade dos pulsos, seguida pela ausência de pulsos periféricos. Conforme o débito cardíaco e a perfusão caem ainda</p><p>mais, os pulsos centrais podem, em algum momento, vir a enfraquecer.</p><p>Um ambiente frio pode causar vasoconstriçiio e uma discrepância entre os pulsos periféricos e centrais. No entanto, se o débito cardíaco</p><p>permanecer adequado, os pulsos centrais deverão permanecer fottes.</p><p>Pode ocorrer variação no volume de pulso entre batimentos em crianças com arritmias (p. ex., contrações atriais ou ventriculares</p><p>prematuras). Pode ocorrer variação no volume de pulso ao longo do ciclo respiratório (pulso paradoxal) em crianças com asma grave e</p><p>tamponamento pericárdico. Na criança intubada, recebendo suporte ventilatório com pressão positiva, uma redução no volume de pulso</p><p>a cada respiração com pressão positiva pode indicar hipovolemia.</p><p>Tempo de preenchimento capilar</p><p>Tempo de preenchimento capilar é o tempo que o sangue leva para retornar ao tecido empalidecido pela pressão. Aumenta conforme a</p><p>perfusão da pele diminui. Observe que o tempo normal de preenchimento capilar é de 2 segundos ou menos e que o tempo de</p><p>preenchimento capilar prolongado pode indicar baixo débito cardíaco.</p><p>Avalie o preenchimento capilar em um ambiente térmico neutro (ou seja, temperatura ambiente) erguendo as extremidades ligeiramente</p><p>acima do nível do coração, pressionando na pele e soltando, rapidamente, a pressão. Observe quantos segundos são necessários para</p><p>a área retornar à sua cor basal.</p><p>São causas comuns de preenchimento capilar moroso, retardado ou prolongado (tempo de preenchimento maior que 2 segundos):</p><p>desidratação, choque e hipotermia. Observe que pode haver choque apesar do tempo de preenchimento capilar normal (ou até mesmo</p><p>rápido). Crianças com choque séptico (consulte a Parte 9: "Identificação do chogue'' podem apresentar pele quente e extremidades com</p><p>tempo de preenchimento capilar muito curto (ou seja, inferior a 2 segundos) (muitas vezes chamado de preenchimento capilar rápido)</p><p>apesar da presença de choque.</p><p>Coloração e temperatura da pele</p><p>Monitore a evolução de alterações na coloração, na temperatura e no preenchimento capilar da pele para avaliar a perfusão e a resposta</p><p>da criança ao tratamento. A coloração e a temperatura normais da pele devem ser uniformes no tronco e nas extremidades. As</p><p>membranas mucosas, os leitos ungueais, as palmas das mãos e as solas dos pés devem ter coloração rosada. Quando a perfusão se</p><p>deteriora e a transferência de 02 para os tecidos se torna inadequada, as mãos e os pés, em geral, são afetados primeiro, tornando-se</p><p>frios, pálidos, escurecidos ou moteados. Se a perfusão piorar, a pele do tronco e das extremidades pode passar por alterações</p><p>semelhantes.</p><p>Considere a temperatura ao redor da criança (isto é, a temperatura ambiente) ao avaliar a cor da pele e a temperatura. Se a temperatura</p><p>ambiente estiver baixa, a vasoconstrição periférica poderá produzir moteamento ou palidez, com pele fria e preenchimento capilar</p><p>retardado, particularmente nas extremidades. Essas alterações se desenvolvem apesar da função cardiovascular normal.</p><p>Para avaliar a temperatura da pele, use as costas das mãos, pois são mais sensíveis a mudanças de temperatura que a palma, que</p><p>tem pele mais espessa. Deslize as costas das mãos para cima sobre a extremidade, para determinar uma linha em que a pele muda</p><p>de fria para quente, e monitore essa linha de demarcação entre a pele quente e fria ao longo do tempo para determinar a resposta da</p><p>criança ao tratamento. A linha deverá se deslocar distalmente à medida que a criança melhorar.</p><p>Avalie com atenção os seguintes achados cutâneos</p><p>gama de valores dentro do intervalo normal, e</p><p>as pressões arteriais normais podem se enquadrar fora dos intervalos listados aqui.</p><p>Tabela16. Pressões arteriais normais</p><p>Idade Pressão sistólica (nml Hg)'</p><p>I</p><p>Pressão diastólica (nml Hg)'</p><p>I</p><p>Pressão arterial média (nml</p><p>Hg)'</p><p>Nascimento (12 horas,10 anos</p><p>01 = 5) e capaz de seguir</p><p>comandos (M = 6) recebe uma pontuação GCS de 15, a mais alta possível. Uma pessoa sem nenhuma abertura dos olhos (E= 1 ), sem</p><p>resposta verbal 01 = 1) e sem resposta motora (M = 1) a um estímulo doloroso recebe uma pontuação GCS de 3, a mais baixa possível.</p><p>A gravidade do traumatismo craniano é categorizada em três níveis, de acordo com a pontuação GCS após a ressuscitação inicial:</p><p>Traumatismo craniano leve: Pontuação GCS de 13 a 15</p><p>Traumatismo craniano moderado: Pontuação GCS de 9 a 12</p><p>Traumatismo craniano grave: Pontuação GCS de 3 a 8</p><p>Pontuação da Escala de Coma de Glasgow</p><p>A GCS foi modificada para crianças pré-verbais ou não verbais (Tabela 19). Embora as pontuações para abertura dos olhos sejam</p><p>essencialmente as mesmas que na GCS padrão, as pontuações para as melhores respostas verbais e motoras são adaptadas para</p><p>acomodar respostas adequadas à idade.</p><p>Importante: Ao usar a GCS ou sua modificação pediátrica, registre cada componente da pontuação. Se o paciente estiver intubado,</p><p>inconsciente ou for pré-verbal, a parte mais importante desta escala será a resposta motora. Os profissionais devem avaliar com muita</p><p>atenção este componente.</p><p>Tabela19. Escala de Coma Pediátrico de Glasgow~</p><p>Pontuação Criança I Bebê</p><p>Abertura dos olhos</p><p>4 Espontaneamente Espontaneamente</p><p>3 Em resposta a comando verbal Em resposta a um grito, à fala</p><p>2 Em resposta à dor Em resposta à dor</p><p>1 Sem resposta Sem resposta</p><p>Melhor resposta motora</p><p>6 Obedece a comandos Movimentos espontâneos</p><p>5 Localiza a dor Retira em resposta ao toque</p><p>4 Retira de acordo com a flexão Retira de acordo com a flexão</p><p>3 Flexão anormal (rigidez decorticada) Flexão anormal (rigidez decorticada)</p><p>2 Extensão (rigidez descerebrada) Extensão (rigidez descerebrada)</p><p>1 Sem resposta Sem resposta</p><p>Melhor resposta verbal</p><p>5 Orientado e conversa Sorri, murmura e balbucia</p><p>4 Desorientado, confuso Chora, mas é consolável</p><p>3 Palavras inapropriadas Choro e/ou gritos persistentes e inapropriados</p><p>2 Sons incompreensíveis Geme em resposta à dor</p><p>1 Sem resposta Sem resposta</p><p>Total= 3 a15</p><p>~A pontuação é a soma de cada pontuação de abertura dos olhos, melhor resposta motora e melhor resposta verbal, usando critérios específicos para a</p><p>idade. Uma pontuação de 13 a 15 na GCS indica traumatismo craniano leve; uma pontuação de 9 a 12 na GCS indica traumatismo craniano moderado; e uma</p><p>pontuação s: 8 na GCS indica traumatismo craniano grave.</p><p>Modificado de James HE, Trauner DA. The Glasgow Coma Score and Modified Coma Score for lnfants.ln: James HE,Anas NG, Perkin RM, eds. Brain lnsults</p><p>in lnfants and Children: Pathophysiology and Management. Grune & Stratton lnc; 1985:179-182, copyright Elsevier.</p><p>A melhor escala de incapacidade para uma criança pode ser específica do local. Por exemplo, a escala AVDI pode ser adequada no</p><p>ambiente pré-hospitalar, enquanto a GCS (principalmente, o componente motor) ou a GCS pediátrica pode ser melhor no departamento</p><p>de emergência e no hospital. As diferenças entre a escala de AVDI e a GCS ou a GCS pediátrica não parecem significativas quando</p><p>associadas ao resultado neurológico. Cada componente da escala AVDI, geralmente, se correlaciona com as pontuações da GCS</p><p>mostradas na Tabela 20.</p><p>Tabela 20. Escala AVDI e equivalentes na Escala de Coma de Glasgow</p><p>Res110sta Pontuação GCS</p><p>Alerta 15</p><p>Verbal 13</p><p>Estímulo doloroso 8</p><p>Inconsciente a estímulos dolorosos 6</p><p>Avaliação secundária</p><p>Avaliação secundária</p><p>A avaliação secundária consiste em um histórico específico e exame tísico detalhado com reavaliação contínua do estado fisiológico e</p><p>da resposta ao tralamento.</p><p>Hs e Ts</p><p>As causas mais comuns da PCR são apresentadas como Hs e Ts:</p><p>• Hipovolemia</p><p>• Hipóxia</p><p>• Hidrogênio (acldemla)</p><p>• Hipoglicemia</p><p>• Hipolhipercalemia</p><p>• Hipotermia</p><p>• Tensão do tórax! pneumo'7"6rax hlpertensivo</p><p>• Tamponamento (cardíaco)</p><p>• Toxinas</p><p>• Trombose (pulmonar)</p><p>• Trombose (coronária)</p><p>Histórico específico</p><p>Obtenha um histórico específico para coletar informações sobre J paciente e o incidente, especificamente, informações que possam</p><p>ajudar a exllicar a debilitação da função respiratória ou cardiovascular. É possível usar a mnemônica SAMPLE, um mélodo sistemático</p><p>para coletar informações sobre uma criança enferma, como ajuda para a memória para obter um histórico específico. :lbtenha um</p><p>cronoqram~ preciso de todos os sinais. sintomas e eventos que antecederam a apresentação atual. Colete as sequin:es informações</p><p>para cada categoria:</p><p>Sinais e sintomas no início da enfermidade, como:</p><p>- Dificuldade respiratória (p.ex, tosse, respiração rápida, es'orço respiratório elevado, ausência de respiração, padrão respiratório</p><p>anormal, dor torácica ao inspirar profundamente), sibilo</p><p>- Taquipneia</p><p>- Taquicardia</p><p>- DiafJrese</p><p>- Redução do nível de consciência, fadiga</p><p>- Agitação, ansiedade</p><p>- Febre, cefaleia</p><p>- Ingestão oral reduzida</p><p>- Diarreia, vômito, dor abdominal</p><p>- Hemorragia</p><p>- Duração dos sintomas</p><p>Alergias</p><p>- A medicamentos, alimentos, látex, etc.</p><p>- Reações associadas</p><p>Medicações</p><p>- Medicamentos do paciente (p. ex., sem receita médica, vitaminas, inaladores, complementos fitoterápicos) que podem ser</p><p>encontrados no ambiente da criança</p><p>- Últina dose e hora de medicações recentes</p><p>P- Pa~sado médico/ Histórico médico pregresso</p><p>- Histlrico de saúde (p. ex., nascimento prematuro, doença> prévias, hospitalizações)</p><p>- Problemas médicos de fundo importantes (p.ex., asma, doença pulmonar crônica, doença cardíaca congênita, arritmia,</p><p>anormalidade congênita nas vias aéreas, convulsões, traumatismo craniano, tumor cerebral, diabetes, hidrocef~lia, doença</p><p>neuromuscular)</p><p>- Cirurgias anteriores</p><p>- Estõdo de imunização</p><p>L- Última refeição (Las! Meal/líquidos)</p><p>- Hora e natureza da ingestão do último líquido ou alimento (inclusive amamentação no peito ou em mamadeira, no caso de</p><p>bebês)</p><p>- O te11po decorrido entre a última refeição e a apresentação da doença atual pode afetar o tratamento e o contro e do quadro (p.</p><p>ex., anestesia, possível intubação)</p><p>Eventos</p><p>- Eventos que levem à doença ou lesão atual (p. ex., início súbito ou gradual, tipo de lesão)</p><p>- Riscos no local</p><p>Tratamentc durante o intervalo desde o início da doença ou lesão até a avaliação, hora estimada do início (se o início for extra-hospitalar)</p><p>Avaliações diagnósticas</p><p>O Conceitos fundamentais: GSA e decisões de tratamento em crianças gravemente enfermas</p><p>Não espere a análise de GSA para iniciar ou determinar o tratamento. Limitações da análise de GSA na UTI pediátrica:</p><p>Pode não haver análise de GSA disponível (p.ex., durante o transporte). Não atrase o início do tratamento.</p><p>A análise da GSAfornece informações apenas sobre o instante em que a amostra foi colhida. Ela não fornece informações sobre</p><p>tendências na condição da criança. Com frequência, a monitorização da resposta clínica ao tratamento com base em análises de</p><p>GSA em série é mais importante do que uma única análise de GSA.</p><p>Para interpretar os resultados da GSA, considere a aparência e o estado clínico da criança. Por exemplo, um bebê com displasia</p><p>broncopulmonar (uma forma de doença pulmonar crônica) tem probabilidade de ter hipoxemia e hipercarbia crônicas. O diagnóstico de</p><p>insuficiência respiratória aguda nesse bebê depende bastante do exame clínico e da análise do pH arterial. O bebê compensará a</p><p>hipercarbia crônica pela retenção renal de bicarbonato, e, consequentemente, o pH arterial da criança provavelmente estará normal ou</p><p>quase normal na linha de base. A deterioração se manifestará se o estado respiratório (isto é, hipercarbia) da criança estiver</p><p>significativamente pior do que o estado basal e a acidose se desenvolver.</p><p>A hiperóxia é o aumento da saturação de oxigênio arterial, detectado pela medida direta da saturação de oxigênio em uma amostra de</p><p>GSA. Isso tem sido associado a piores resultados, como depois do RCE, nos recém-nascidos e em pacientes</p><p>com algumas formas de</p><p>doença cardíaca cianótica. Por causa das incertezas ao medir a hiperóxia sem GSA, a administração de oxigênio para obter uma</p><p>oximetria de pulso de 1 00% não é recomendada nestas condições.</p><p>As concentrações de bicabornato (HCO,) e o pH arterial obtidos com a análise GSA podem ser úteis no diagnóstico de desequilíbrios</p><p>ácido-base. Observe que os valores da GSA não refletem de modo confiável o 02, o C02 ou o estado ácido-base nos tecidos. Todavia,</p><p>convém monitorar a evolução desses valores enquanto indício de melhora ou piora da oxigenação tecidual, conforme indicado por um</p><p>aumento do déficit de base (acúmulo de ácido no sangue).</p><p>Gasometria venosa</p><p>O pH do sangue venoso, medido por análises de GSV, normalmente está bem correlacionado ao pH da análise de GSA. A análise da</p><p>GSV não é tão útil na monitorização do estado da GSA (Pao2 e Paco:z) em crianças agudamente enfermas. Se a criança tiver boa</p><p>perfusão, o Pco2 venoso estará, geralmente, entre 4 mmHg e 6 mmHg do Pco2 arterial. No entanto, se a criança apresentar perfusão</p><p>deficiente, o gradiente entre o Pco2 arterial e venoso aumentará. No geral, o Po2 venoso não é útil para avaliar a oxigenação arterial.</p><p>Ao interpretar a GSV, considere, ainda, a origem da amostra venosa. Uma amostra periférica em fluxo livre a partir de uma extremidade</p><p>com boa perfusão pode produzir resultados similares aos da GSA; porém, se um torniquete for usado e a amostra provier de uma</p><p>extremidade com perfusão deficiente, ela geralmente apresentará um Pco2 muito mais alto e pH mais baixo do que uma amostra</p><p>arterial. Por essa razão, uma amostra venosa central, se disponível, tem preferência a uma amostra venosa periférica. Uma GSV poderá</p><p>ser usada se não houver disponibilidade de amostra arterial. Existe uma correlação geralmente adequada com amostras de GSA que</p><p>tornam o pH venoso útil na detecção do desequilíbrio ácido-base.</p><p>Gasometria capilar</p><p>Se a coleta arterial não for possível, pode-se usar a análise da GSC.Aarterialização do leito capilar produz um pH e Paco2 comparáveis</p><p>ao sangue arterial. A análise da GSC não é tão útil para fazer uma estimativa da oxigenação arterial (Pao:z).</p><p>Concentração de hemoglobina</p><p>A concentração de hemoglobina determina a capacidade de transporte de 02 do sangue. A quantidade de 02 é o valor total de 02 1igado à</p><p>hemoglobina, mais o 02 não ligado (dissolvido) no sangue arterial e é determinada, principalmente, pela concentração de hemoglobina</p><p>(em gramas por decilitro) e sua saturação com 02 (Sao:z). A quantidade de 02 dissolvido no sangue é determinada pela pressão parcial</p><p>do 02 (Pao:z) arterial, também chamada de tensão do oxigênio arterial, e representa uma parte muito pequena da quantidade total de 02</p><p>em concentrações normais de hemoglobina. Para obter mais informações sobre a determinação da quantidade de oxigênio arterial,</p><p>consulte "Prejuízo da oxigenacão e da ventilacão nos P.roblemas resP.iratórios", na Parte 7.</p><p>Saturação venosa central de oxigênio</p><p>A Svco2 pode indicar alterações no equilíbrio entre o suprimento de 02 para os tecidos e o consumo de 02 do tecido. As tendências na</p><p>Saturação venosa central de oxigênio (Svco:z) podem ser usadas como um substituto para a monitorização de tendências na</p><p>transferência de 02 (isto é, o produto do débito cardíaco e do conteúdo de 02 arterial). Essa tendência pressupõe que o consumo de 02</p><p>permanece estável (uma suposição que nem sempre está correta. Portanto, permaneça atento).</p><p>ASvco2 normal é de cerca de 70% a 75%, pressupondo que a saturação de 02 arterial seja 100%. Se a saturação de 02 arterial não</p><p>estiver normal, o Svo2 deve ser de cerca de 25% a 30% abaixo da saturação de 02 arterial. Por exemplo, se a criança tiver doença</p><p>cardíaca cianótica e a saturação do 02 arterial for de 80%, o Svo2 deverá ser de aproximadamente 55%.</p><p>Quando a transferência de 02 para os tecidos está baixa, os tecidos consomem proporcionalmente mais 02. Portanto, a diferença entre a</p><p>saturação de 02 arterial e Svco2 são mais substanciais quando há a presença de choque. Para obter mais informações sobre Svco2,</p><p>consulte a Parte 1 O: "Tratamento do chogue".</p><p>Lactato arterial</p><p>A concentração arterial de lactato reflete o equilíbrio entre a produção e o metabolismo ou decomposição do lactato. Na criança</p><p>gravemente enferma, o lactato arterial pode se elevar em consequência da maior produção de lactato (acidose metabólica) associada à</p><p>hipóxia tecidual e ao metabolismo anaeróbico resultante. O lactato tecidual é fácil de medir, é um bom indicador de prognóstico e pode</p><p>ser acompanhado sequencialmente para avaliação da resposta da criança ao tratamento. No entanto, o lactato arterial pode ser</p><p>impreciso, se não retirado com uma amostra de fluxo livre ou se houver demora para fazer o teste.</p><p>Uma concentração de lactato elevada nem sempre representa isquemia tecidual, especialmente quando não acompanhada de acidose</p><p>metabólica. Por exemplo, a concentração de lactato também pode se elevar em condições associadas à maior produção de glicose,</p><p>como na hiperglicemia relacionada ao estresse. Em geral, é mais útil monitorar as tendências na evolução da concentração de lactato</p><p>do que qualquer outra medição. Se o tratamento de choque for eficaz, a concentração de lactato deverá cair, mas a tendência da</p><p>concentração ao longo do tempo é mais preditiva que a concentração inicial. Afalta de resposta ao tratamento (isto é, a concentração de</p><p>lactato não diminui) é um melhor fator de previsão de resultado desfavorável do que a concentração de lactato inicial elevada. Monitore a</p><p>concentração de lactato venoso central, se as amostras de sangue arterial não estiverem prontamente disponíveis.</p><p>Monitorização invasiva da pressão arterial</p><p>A monitoração invasiva da pressão arterial permite a avaliação e a exibição contínuas das pressões arteriais sistólica e diastólica. O</p><p>padrão da forma de onda arterial pode fornecer informações sobre a resistência vascular sistêmica e sobre o comprometimento do</p><p>débito cardíaco (p. ex., pulso paradoxal, uma redução exagerada na pressão arterial sistólica durante a inspiração). Esse tipo de</p><p>monitoramento requer um cateter arterial, um tubo de monitoramento (não complacente), um transdutor e um sistema de</p><p>monitoramento. Medidas precisas exigem que você zere, nivele e calibre adequadamente o transdutor.</p><p>Espectroscopia por infravermelho</p><p>A espectroscopla por Infravermelho é uma técnica óptica não invasiva que monitora a oxigenação tecidual no cérebro e em outros</p><p>tecidos. Os monitores medem as concentrações de oxi-hemoglobina e de hemoglobina dessaturada para determinar a saturação de</p><p>oxigênio cerebral, que pode servir de base para a avaliação das tendências da oxigenação venosa central. Com o eletrodo do oxímetro</p><p>cerebral na testa, abaixo da linha capilar, seus dois diodos de emissão de luz e receptores detectam luz dos tecidos rasos e profundos,</p><p>e um computador analisa os dados para fornecer medidas contínuas. A monitorização por espectroscopia por infravermelho varia muito</p><p>entre pacientes, mas é usada para orientar a oxigenação cerebral e de outros tecidos em ambientes de cuidados intensivos.</p><p>Radiografia do tórax</p><p>A radiografia do tórax é útil como auxílio ao diagnóstico de doenças respiratórias nas seguintes condições:</p><p>Obstrução das vias aéreas (superiores ou inferiores)</p><p>Doença do tecido pulmonar</p><p>Barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino)</p><p>Doença pleural (derrame pleurallpneumotórax)</p><p>A radiografia do tórax mostra a profundidade do posicionamento do tubo ET, mas não ajuda a determinar o posicionamento traqueal em</p><p>relação ao esofágico.</p><p>Use a radiografia de tórax em conjunto com a avaliação clínica para avaliar anomalias circulatórias. A radiografia do tórax pode ser útil</p><p>para avaliar o tamanho do coração e a presença ou ausência de insuficiência cardíaca congestiva (edema pulmonar).</p><p>O coração é normalmente pequeno quando a pré-carga cardíaca é reduzida ou a hiperinsuflação pulmonar é intensa.</p><p>Um coração grande</p><p>pode estar associado a uma pré-carga cardíaca normal ou elevada, derrame pericárdico, insuficiência cardíaca</p><p>congestiva ou incapacidade de o paciente respirar profundamente (p. ex., com distensão abdominal grande).</p><p>Uma radiografia tomada da parte frontal (vista anteroposterior) do coração fará com que o coração pareça maior em comparação</p><p>com uma radiografia tomada na vista posteroanterior.</p><p>Parte 5: Identificação e tratamento de PCRs</p><p>Problemas potencialmente fatais</p><p>PCR em bebês e crianças</p><p>Definição de PCR</p><p>Trilhas para PCR</p><p>Causas de PCR</p><p>Causas de PCR</p><p>As causas de PCR em crianças variam de acordo com a idade da criança e a saúde subjacente e, também, com o local do evento (intra­</p><p>hospitalar contra extra-hospitalar). A maioria das PCREH em bebês e crianças ocorre em casa ou no entorno.</p><p>O compartilhamento da mesma cama é uma crescente causa de morte na população de bebês. Portanto, instrua os pais de que os</p><p>bebês devem ter seu próprio espaço para dormir. Trauma é a causa predominante de morte em crianças dos 6 meses de idade ao início</p><p>da idade adulta. São causas de PCR traumática: comprometimento das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, choque hemorrágico e</p><p>lesão cerebral.</p><p>As causas mais comuns de PCR pediátrica são insuficiência respiratória e choque hipotensivo. A arritmia é uma causa menos comum</p><p>de parada. A PCR em crianças pode estar associada a uma condição reversível. Se você não pensar nas causas reversíveis ou fatores</p><p>de complicação, provavelmente os deixará passar. Revise os~ eIs. a seguir como auxílio para identificar causas potencialmente</p><p>reversíveis de PCR ou fatores que podem complicar os esforços de ressuscitação.</p><p>Hs</p><p>Ts</p><p>Hipovolemia</p><p>Hipóxia</p><p>Hidrogênio (acidemia)</p><p>Hipoglicemia</p><p>Hipolhipercalemia</p><p>Hipotermia</p><p>pneumo"T"órax hipertensivo</p><p>T amponamento (cardíaco)</p><p>Toxinas</p><p>Trombose, pulmonar</p><p>Trombose, coronária</p><p>Considere também traumas não identificados (por ex., lesão abdominal e hemorragia) como causa da PCR, especialmente em bebês e</p><p>crianças pequenas.</p><p>Identificação de uma criança em risco de PCR</p><p>o</p><p>Crianças com a combinação de insuficiência respiratória intensa e choque provavelmente desenvolverão PCR em poucos minutos,</p><p>salvo se houver intervenção imediata. Mantenha-se alerta a sinais de oxigenação, ventilação e perfusão tecidual inadequadas.</p><p>Identificação da PCR</p><p>Tratamento de PCR</p><p>Tabela 22. Resumo dos componentes de uma RCP de atta qualidade para profissionais de SBV</p><p>I</p><p>Crianças</p><p>I</p><p>Bebês</p><p>Componente Adunos e adolescentes (menos de 1 ano de idade,</p><p>(1 ano de idade à puberdade)</p><p>excluindo recém-nascidos)</p><p>Segurança do local Verifique se o local é seguro para os socorristas e a vftima</p><p>Identificação da PCR Verifique se a vftima responde</p><p>Ausência de ventilação ou apenas gasping (ou seja, sem respiração normal)</p><p>Nenhum pulso detectado em 1 O segundos</p><p>(A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de 10 segundos)</p><p>Como acionar o sistema Se um celular estiver di$flonível, ligue para os ~tviços de emergência (1·9·0}</p><p>médico de emergência</p><p>Se estiver sozinho, sem acesso a Colapso presenciado</p><p>um celular, deixe a vftima e acione Sigas as etapas utilizadas em adultos e adolescentes, mostradas à</p><p>o sistema médico de emergência e esquerda</p><p>obtenha um DEA, antes de iniciar a</p><p>Colapso não presenciado RCP</p><p>Do contrário, peça para alguém</p><p>Execute 2 minutos de RCP</p><p>fazê-lo e inicie a RCP Deixe a vftima para acionar o sistema médico de emergência e buscar o</p><p>imediatamente; use o DEA assim DEA</p><p>que ele estiver disponível Retorne à criança ou ao bebê e reinicie a RCP; use o DEA assim que ele</p><p>estiver disponível</p><p>Relação compressão- 1 ou 2 socorristas 1 socorrista</p><p>ventilação nm viaa@r•a 30:2 30:2</p><p>IIVIIIIÇIIdll</p><p>2 ou mais socorristas</p><p>15:2</p><p>Relação compressão- Compressões contínuas a uma Compressões contínuas a uma frequência de 1 00 a 120/min</p><p>ventilação com via aérea frequência de 1 00 a 120/min Administre 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30 ventilaçõeslmin)</p><p>avançada Administre 1 ventilação a cada 6</p><p>segundos (1 O ventilaçõeslmin)</p><p>Frequência de compressões 1 00 a 120hnin</p><p>Profundidade da compressão Pelo menos 5 em! Pelo menos um terço do diâmetro Pelo menos um terço do diâmetro</p><p>AP do tórax AP do tórax</p><p>Aproximadamente 5 em Aproximadamente 4 em</p><p>Posicionamento das mãos 2 mãos sobre a metade inferior do 2 mãos ou 1 mão (opcional para 1 socorrista</p><p>esterno crianças muito pequenas) sobre a Dois dedos ou dois polegares no</p><p>metade inferior do esterno centro do tórax, logo abaixo da</p><p>linha mamilar</p><p>2 ou mais socorristas</p><p>Técnica dos dois polegares no</p><p>centro do tórax, logo abaixo da</p><p>linha mamilar</p><p>Se o socorrista não conseguir</p><p>atingir a profundidade</p><p>recomendada, pode ser sensato</p><p>usar a base de uma das mãos</p><p>Retorno do tórax Espere o retorno total do tórax após cada compressão e não se apoie sobre o tórax após cada compressão</p><p>Minimizar interrupções Limite as interrupções nas compressões torácicas a menos de 1 O segundos, com uma meta de FCT de 80%</p><p>!A profundidade da compressão não deve exceder 6 em.</p><p>Abreviações: AP, anteroposterior; DEA, desfibrilador automático externo;FCT, fração de compressão torácica; RCP, ressuscitação cardiopulmonar.</p><p>Monitorização da qualidade da RCP</p><p>Durante a tentativa de ressuscitação, o líder e os membros da equipe devem monitorar a qualidade da RCP. Mantenha uma boa</p><p>comunicação de equipe para que as compressões torácicas tenham a profundidade e a frequência apropriadas, que o tórax retorne</p><p>totalmente após cada compressão e que as ventilações não sejam excessivas. Os elementos de uma RCP de alta qualidade são:</p><p>Comprima com rapidez: Comprima com uma frequência de 1 00 a 120 compressões por minuto para bebês, crianças e adultos.</p><p>Comprima com força: Use força suficiente para comprimir, pelo menos, um terço do diâmetro anteroposterior do tórax de pacientes</p><p>pediátricos (bebês (com menos de 1 ano) e crianças até o início da puberdade). Isso equivale a cerca de 4 em, em bebês, e 5 em,</p><p>em crianças. Quando as crianças atingem a puberdade (isto é, adolescentes), utiliza-se a profundidade recomendada para as</p><p>compressões em adultos de, pelo menos, 5 em, mas não superior a 6 em.</p><p>Permita o retorno total do tórax: Aguarde o retorno total do tórax após cada compressão, para que o coração possa se encher de</p><p>sangue novamente.</p><p>Minimize as interrupções: Tente limitar as interrupções nas compressões torácicas a 1 O segundos ou menos ou, conforme</p><p>necessário, para intervenções (p. ex., desfibrilação). O ideal é que as compressões sejam interrompidas somente para ventilação</p><p>(até a colocação da via aérea avançada), verificação de ritmo e aplicação do choque real. Uma vez colocada a via aérea avançada,</p><p>aplique compressões torácicas contínuas e ventilação assíncrona (isto é, sem pausar as compressões para administrar a</p><p>ventilação).</p><p>Evite ventilação excessiva: Cada ventilação de resgate deverá ser administrada por cerca de 1 segundo e resultar em elevação visível</p><p>do tórax. Depois da colocação da via aérea avançada, administre uma ventilação a cada 2 a 3 segundos ou cerca de 20 a 30</p><p>ventilações por minuto, tendo cuidado para evitar ventilação excessiva.</p><p>Muitos pacientes internados, especialmente na UTI, contam com monitoramento avançado instalado, e alguns recebem via aérea</p><p>avançada e ventilação mecânica. O monitoramento contínuo do C02 ao final da expiração da criança (Perco,) pode fornecer evidências</p><p>indiretas da qualidade das compressões torácicas (Ejgyra 20J. Se o Perco2 for menor que 1 O a 15 mm Hg, o débito cardíaco durante a</p><p>RCP será provavelmente baixo, o que significa que o aporte de sangue para os pulmões é baixo. Verifique se as compressões cardíacas</p><p>são eficazes, com a meta de aumentar o Perco2 para mais</p><p>de 1 O a 15 mm Hg. Se a criança tiver um cateter arterial permanente, use a</p><p>forma de onda como feedback para avaliar a posição das mãos e a profundidade das compressões torácicas. Um pequeno ajuste da</p><p>posição das mãos ou da profundidade de compressão pode melhorar significativamente a amplitude da forma de onda arterial,</p><p>refletindo uma melhor fração de ejeção ventricular induzida pelas compressões torácicas e débito cardíaco. Verifique se a ventilação não</p><p>é excessiva. O Perco2 e a forma de onda arterial podem ser úteis na identificação do RCE.</p><p>intervalo de um minuto</p><p>50</p><p>O></p><p>37,5 :c</p><p>E 25 E</p><p>12.5</p><p>o I'L</p><p>I</p><p>Figura 20. Capnografia para monitorar a eficácia dos esforços de ressuseitação.</p><p>Este gráfico capnográfico exibe o Perco2 em mm Hg no eixo vertical em função do tempo (marcado horizontalmente). Este paciente está</p><p>intubado e recebendo RCP. Observe que a frequência de ventilação é de aproximadamente 8 a 1 0/min. As compressões torácicas foram</p><p>aplicadas continuamente neste paciente a uma frequência ligeiramente maior que 1 00/min, mas não são visíveis nesta curva. O Perco2</p><p>inicial é menor que 12,5 mmHg durante o primeiro minuto, o que indica um fluxo sanguíneo bastante baixo. Neste exemplo, o Perco2</p><p>aumenta para entre 12,5 e 25 mm Hg durante o segundo e o terceiro minutos, condizente com o aumento no fluxo sanguíneo, com a</p><p>ressuscitação em andamento. O RCE ocorre durante o quarto minuto e pode ser identificado pelo aumento abrupto do Perco2 (visível</p><p>logo após a quarta linha vertical) para mais de 40 mm Hg, que é condizente com uma melhoria substancial no fluxo sanguíneo com</p><p>RCE.</p><p>Avaliaçao do ritmo de PCR</p><p>O .âJgorjtmo para peR pgdjátrjça descreve as sequêndas recomenda::Jas de RCP, de choques e de administração de medicamentos</p><p>para rtmos de PCR chocáveis e não chocáveis. Porta1to, a identificaç3o do ritmo de FCR como choc~vel ou não chocável determina qual</p><p>caminho seguir. Embora o algoritmo r3trate as ações sequencialmente, muitas açõe~ (p.ex., compressões e administração de</p><p>medicamentos) norm3lmente são realizadas de forma simultânea, qLando há mais de um socorrista presente.</p><p>Acesso vascular</p><p>As prioridades das vias para administração de medicamentos durante o SAVP são (em ordem de preferência):</p><p>1. Intravenosa</p><p>2. lntraóssea</p><p>3. Endotraqueal</p><p>Quando a criança gravemente enferma desenvolve PCR, o acesso vascular pode já ter sido estabelecido. Se não houver acesso</p><p>vascular presente, estabeleça-o imediatamente. O acesso IV periférico é a primeira escolha durante a ressuscitação, se puder ser</p><p>estabelecido rapidamente, mas a colocação poderá ser difícil em crianças gravemente enfermas. Limite o tempo gasto na tentativa de</p><p>obtenção de acesso IV na criança gravemente enferma. Se o acesso IV ainda não estiver presente e não puder ser estabelecido</p><p>imediatamente, estabeleça acesso 10. o acesso lO é útil como acesso vascular Inicial nos casos de PCR. Se não houver acesso lO nem</p><p>IV para administração de medicamentos, a terceira opção seria a via endotraqueal (ED.</p><p>Via intravenosa</p><p>Embora um cateter venoso central seja uma via mais segura de acesso vascular do que um cateter periférico, o acesso venoso central</p><p>não é necessário durante a maioria das tentativas de ressuscitação. Além disso, sua inserção requer interrupções nas compressões</p><p>torácicas. Isso ocorre porque tentar colocar o cateter central durante as compressões torácicas pode causar lacerações vasculares,</p><p>hematomas, pneumotórax e hemorragia. Se já houver um cateter venoso central colocado, esta será a via preferencial para a</p><p>administração de medicação e fluidos. A administração venosa central de medicação proporciona início mais rápido da ação e</p><p>concentração de pico mais alta do que a administração venosa periférica.</p><p>O estabelecimento de acesso venoso periférico não requer a interrupção da RCP, mas pode atrasar a administração de medicamentos</p><p>na circulação central. Para melhorar a administração de medicamentos, ao administrá-los por um cateter IV periférico, faça o seguinte:</p><p>Administre o fármaco por injeção de bolus</p><p>Administre o fármaco enquanto são realizadas as compressões torácicas</p><p>Acompanhe de um bolus com 5 mL de solução salina normal para transferir o fármaco da circulação periférica para a circulação</p><p>central</p><p>Via intraóssea</p><p>Se o acesso IV não estiver disponível, os medicamentos e fluidos poderão ser administrados de modo seguro e eficaz pela via 10. De</p><p>fato, a via lO é útil como acesso vascular inicial nos casos de PC R. Os pontos importantes sobre o acesso lO são</p><p>O acesso lO pode ser estabelecido em todas as faixas etárias</p><p>O acesso 10, muitas vezes, pode ser obtido em 30 a 60 segundos</p><p>Avia lO é preferível à via ET</p><p>Todo medicamento ou fluido que pode ser administrado por via IV pode ser administrado por via lO</p><p>A canulação lO fornece acesso a um plexo venoso medular não colapsável que serve como via rápida, segura e confiável para a</p><p>administração de fármacos e fluidos durante a ressuscitação. A técnica usa uma agulha rígida, de preferência uma agulha lO ou de</p><p>medula óssea concebida especialmente para esse fim. Embora uma agulha lO com estilete seja preferível, para evitar a obstrução da</p><p>agulha pelo osso cortical durante a inserção, agulhas tipo "butterfl)l', agulhas hipodérmicas convencionais e agulhas medulares podem</p><p>ser inseridas e usadas de maneira eficaz. Existem no mercado dispositivos elétricos para inserção lO que são amplamente utilizados</p><p>nos EUA. Consulte ''Recyrsos para tratamento de emeraêncjas cjrcylatórjas", na Parte 1 Q deste manual, para obter mais informações</p><p>sobre o acesso 10.</p><p>Tabela 23. Me::>ivu, lu.xj~,;Ut~lttl • Veia e ciscus8ão conpleta n51 ~</p><p>por tá·rracos cdinérgicos JtWnenb de a•rtrriap</p><p>(p. ex , orga._cfco1atoc) :u ..</p><p>bloq..~e1o a:noventr culer</p><p>corrpleto</p><p>CáCIJ • o uso ae touna err PCRs • Reeteura o :élco • l\lão rre11cre a sJt::revlv'êncle em PCR e pJde</p><p>nÃn P. rFr.ni'T'P.nli~rh . 1\ju::ls a rranler :1 lrriar co ~P.r prP.jurir.AI</p><p>• 1na1caao p51r51 hlpocscemla pJterc1a1 :te sçáo aa nembrana</p><p>inniiAI'JA fi._riJiflFr"IMriA r.~luli::r</p><p>(relotive~nen:e corrurn ern • PJu::te a rranter J graelente</p><p>criança8 creverrente P.-.trP. pntil~~in intMr:P.,JI~r P.</p><p>enfernas, pflt1ic.rlflrmente o5cio c:~fJ::>i~ LU ~fJÚl:> Ufl</p><p>b\'Pass :erciool.lrrona·) e</p><p>hipacalcrnia,</p><p>partcu1erme1te err a1anças</p><p>com c:~rnp•o-netimenlo</p><p>htlnullir,;.r ri..:u . Tt=m?Ém pode ser</p><p>L:UII::>illt:r~du fJ::U::t</p><p>hioermagre8emia ou</p><p>O\'crdooc ::k ~oq~.eodorco</p><p>aos camus de cálcio</p><p>Bicatbon;do de eódo • Aadrrinicl'ai$o de r:lf:ha • Úil para c ttatanenb de • Não rrehcrs a e:~l::reviv'Êncis em PCR</p><p>en PCRs nao ê a·rtrnas err overdose ae</p><p>rFr.ni'T'P.nli~M trir.r.lr.n~</p><p>• RecJme1cado para • Redu! taplcamente 5I</p><p>pAr.P.ntF~ ~intnrrÁtir.n~ r.._m r.._rr.P.rrrAçàn li~ (lrtÁ~~in n~</p><p>hipercolernie~, overd~e c.e hperc.e~ernio</p><p>antideoressiv'cs tri:iclicos</p><p>ou cverdo~e de :ll.troe</p><p>agentes bbquea:tores dos</p><p>r.An~i~ r:P. ~ôlih</p><p>O Conceitos fundamentais: Coordenação dos membros da equipe durante a ressuscitação</p><p>Usando o algoritmo para PCR pediátri c a, os profissionais deverão estruturar avaliações e intervenções em períodos de dois minutos de</p><p>RCP de alta qualidade ininterrupta, alternando os responsáveis pelas compressões torácicas a cada dois minutos. Isso requer</p><p>organização, para que todos os membros da equipe saibam quais suas responsabilidades. Quando todos os membros da equipe</p><p>conhecem o algoritmo, eles podem prever as próximas etapas e preparar os equipamentos e as doses adequadas de medicamentos.</p><p>O algoritmo consiste em duas vias, de pendendo do ritmo</p><p>cardíaco identificado no monitor ou interpretado pelo DEA. Uma via de ritmo</p><p>chocável (FVnYSP) é exibida em um lado do algoritmo, enquanto uma via de ritmo não chocável ( assístole/AESP) é exibida no outro lado</p><p>do algoritmo.</p><p>Os números das etapas nas seções a seguir referem-se às etapas correspondentes no algoritmo.</p><p>Inicie a RCP (Etapa 1)</p><p>Inicie a RCP</p><p>- Assim que for percebido que a criança não responde e nem respira (ou apresenta apenas gasping), grite por ajuda e acione o</p><p>Sistema médico de emergência, encarregue alguém de buscar um desfibrilador (manual ou DEA), verifique o pulso e inicie a</p><p>RCP, começando pelas compressões torácicas. Aplique o monitor de ECG ou as pás do D EA assim que estiverem disponíveis. Ao</p><p>longo de toda a tentativa de ressuscitação, execute uma RCP de alta qualidade (administre compressões torácicas à frequência e</p><p>à profundidade adequadas, permita o retorno total do tórax após cada compressão, minimize as interrupções nas compressões e</p><p>evite ventilação excessiva). Use uma relação compressão-ventilação de 30:2 para 1 socorrista, e de 15:2 para 2 socorristas.</p><p>Inicie a ventilação com bolsa-máscara e forneça oxigênio</p><p>Coloque o monitor/desfibrilador. Uma vez aplicado o monitor/desfibrilador, verifique o ritmo. Determine se o ritmo é chocáve I</p><p>(FVnYSP) ou não chocável (assístole/AESP). Se o ritmo for c hoc ável, siga a via de FVnYSP do algoritmo.</p><p>Ritmo chocável: FVITVSP (Etapa 2)</p><p>Se o ritmo for chocável, administre um choque não sincronizado (Etapa 3). Administre a RCP enquanto o desfibrilador está sendo</p><p>carregado, se possível, pois quanto menor o intervalo entre a última compressão e a administração do choque, maior será o potencial</p><p>de êxito do choque (eliminação da FV). Portanto, tente manter esse intervalo o mais breve possível; preferencialmente, menos de 1 O</p><p>segundos. Imediatamente após a administração do choque, continue a RCP de alta qualidade, começando com compressões torácicas.</p><p>Os profissionais podem usar o próprio discernimento para modificar essa abordagem em um ambiente monitorado.</p><p>Se a tentativa de ressuscitação ocorrer em um ambiente de UTI e a criança tiver monitoramento intra-arterial contínuo, a pressão arterial</p><p>diastólica poderá ser usada para orientar a qualidade da RCP. O monitoramento invasivo da pressão arterial durante a RCP fornece</p><p>dados sobre as pressões arteriais geradas com as compressões e os medicamentos. o C02 ao final da expiração reflete o débito</p><p>cardíaco produzido e a eficácia da ventilação e pode fornecer feedback sobre a qualidade da RCP. Um aumento súbito no C02 ao final da</p><p>expiração pode ser um sinal inicial de RCE. Em outros ambientes, essa determinação pode ser feita depois de cerca de 2 minutos de</p><p>RCP, durante a verificação de ritmo seguinte.</p><p>Os dispositivos de desfibrilação de crianças são:</p><p>DEA (capaz de distinguir ritmos pediátricos chocáveis e não chocáveis e, preferencialmente, equipado com atenuador de carga</p><p>pediátrico);</p><p>Cardioversor/desfibrilador manual (com capacidade para cargas de choque variáveis)</p><p>lnstituiçõ es que atendem crianças com risco de arritmias e PCR (p. ex., hospitais, departamentos de emergência) devem,</p><p>preferencialmente, ter desfibriladores disponíveis com o recurso de ajuste da carga de energia apropriada para crianças.</p><p>Desfibrilador manual</p><p>A carga de energia elétrica ideal para a desfibrilação pediátrica é desconhecida, mas uma dose inicial de 2 e 4 J/kg é aceitável. Para</p><p>facilidade de ensino, considere uma carga de 2 J/kg (forma de onda bifásica ou monofásica). Se a FV ou a lVSP persistir na próxima</p><p>verificação de ritmo, administre uma carga de 4 J/kg no segundo choque. Se a FV persistir depois do segundo choque, use pelo menos</p><p>4 J/kg ou mais, sem exceder 1 o J/kg ou a carga adulta máxima. Há relatos de sucesso na ressuscitação com cargas de choque de até 9</p><p>J/kg em crianças.</p><p>Consulte a caixa "Conceitos fundamentais sobre desfibrilação manual" (P.ara FV ou lVSP) .• mais adiante, nesta parte, para conhecer as</p><p>etapas universais de operação de um desfibrilador manual.</p><p>Pás adesivas ~lás manuais</p><p>Use pás autoadesivas ou pás manuais para administrar choques com um desfibrilador manual. As pás autoadesivas são preferidas,</p><p>pois são fáceis de aplicar e reduzem o risco de arco elétrico, mas também podem ser usadas para monitorar o ritmo cardíaco. Se usar</p><p>pás manuais, aplique um gel, creme ou pasta condutiva, ou uma pá entre a pá manual e o tórax da criança, para reduzir a impedância</p><p>transtorácica. Não use pás com gaze embebida em solução salina, em géis sonográficos ou em álcool, pois as pás embebidas em</p><p>álcool podem impor risco de incêndio e causar queimaduras no tórax.</p><p>Use as maiores pás autoadesivas que couberem na parede torácica sem que se toquem. Os tamanhos recomendados de pás se</p><p>baseiam no peso/idade da criança:</p><p>Pacientes pediátricos com mais de 1 O kg (ou aproximadamente um ano ou mais de idade) devem usar pás grandes para "adultos"</p><p>(de 8 a 13 em).</p><p>Pacientes pediátricos com menos de 1 o kg (ou com menos de um ano de idade) devem usar pás pequenas para "bebês" (4,5 em).</p><p>A seleção de pás pediátricas ou pás para adultos é específica do fabricante. Consulte as instruções na embalagem para determinar o</p><p>tamanho apropriado.</p><p>Aplique as pás de modo que o coração fique entre elas. Aplique uma pá no lado superior direito do tórax da vítima, abaixo da clavícula</p><p>direita, e a outra, à esquerda do mamilo esquerdo, na linha axilar anterior, diretamente sobre o coração, garantindo que elas não se</p><p>toquem. Deixe pelo menos 3 em entre as pás e aplique pressão firme para criar um bom contato com a pele.</p><p>No entanto, alguns fabricantes de desfibriladores recomendam a colocação de pás autoadesivas na posição anteroposterior, com uma</p><p>sobre o coração da vítima e a outra, nas costas. Esse posicionamento pode ser necessário em bebês, particularmente se houver</p><p>apenas pás grandes disponíveis. Coloque as pás de acordo com as recomendações do fabricante do desfibrilador, normalmente</p><p>ilustradas nas próprias pás.</p><p>Talvez seja necessário realizar modificações em situações especiais (p. ex., se a criança tiver um desfibrilador implantado).</p><p>Isolamento tlara desfibrilação</p><p>Para garantir a segurança dos socorristas durante a desfibrilação, faça uma inspeção visual da criança e da equipe de ressuscitação</p><p>imediatamente antes de administrar o choque. Não deixe um alto fluxo de 02 direcionado ao tórax da criança. Avise aos demais que você</p><p>está prestes a administrar um choque e que todos devem se afastar. (Toda essa sequência deve levar menos de cinco segundos.)</p><p>Consulte a caixa "Conceitos fundamentais sobre desfibrilacão manual" (P.ara FV ou lVSP) ..</p><p>O Conceitos fundamentais: Desfibrilação manual (para FV ou TVSP) (Etapa 3)</p><p>Continue a RCP sem interrupção durante todas as etapas, até que o desfibrilador esteja totalmente carregado. Minimize o intervalo entre</p><p>a última compressão e a administração do choque (não aplique ventilações entre a última compressão e a administração do choque).</p><p>1. Ligue o desfibrilador.</p><p>2. Configure o seletor de eletrodos como pás (ou eletrodo I, 11 ou 111, se forem usados os eletrodos do monitor).</p><p>3. Selecione pás adesivas. Use as maiores pás que couberem no tórax do paciente, sem se tocarem.</p><p>4. Se usar pás manuais, aplique gelou pasta condutora. Verifique se os cabos estão conectados ao desfibrilador.</p><p>5. Posicione as pás adesivas no tórax do paciente: posições parede torácica anterior direita e axilar esquerda. Se usar pás manuais,</p><p>aplique pressão firme. Se o paciente tiver um marca-passo implantado, não posicione as pás diretamente sobre o dispositivo.</p><p>Certifique-se de não haver oxigênio direcionado ao tórax do paciente.</p><p>6. Selecione a carga de energia:</p><p>Carga inicial: 2 J/kg (faixa aceitável: de 2 a 4 J/kg)</p><p>Cargas posteriores: 4 J/kg ou mais (sem exceder 1 o J/kg ou a carga padrão para adulto)</p><p>7. Anuncie "Carregando desfibrilador" e pressione "Charge" (Carregar) nos controles do desfibrilador ou das pás do ápex. Continue</p><p>as</p><p>compressões torácicas durante o carregamento, a menos que o carregamento seja imediato.</p><p>8. Quando o desfibrilador estiver totalmente carregado, anuncie com firmeza as ações, como, por exemplo: "Vou aplicar o choque</p><p>quando disser 3". Faça a contagem. O anúncio pode ser reduzido a "Afastem-se para o choque". (Continue as compressões</p><p>torácicas, até esse anúncio.)</p><p>9. Depois de confirmar que todos estão afastados do paciente, pressione o botão Shock (Choque) do desfibrilador ou os 2 botões</p><p>Discharge (Descarga) das pás simultaneamente.</p><p>1 O. Imediatamente depois da aplicação do choque, reinicie a RCP, começando com compressões por 5 ciclos (cerca de 2 minutos) e,</p><p>em seguida, verifique o ritmo novamente. Minimize as interrupções nas compressões.</p><p>Reinicie a RCP, estabeleça o acesso IV nO, verifique o rnmo (Etapa 4)</p><p>Execute a RCP durante 2 minutos</p><p>- Reinicie a RCP imediatamente depois da administração do choque, começando pelas compressões torácicas. Execute cerca de</p><p>2 minutos de RCP. (Com 2 socorristas, serão cerca de 1 O ciclos de 15 compressões seguidas de 2 ventilações).</p><p>Estabeleça o acesso IV/10</p><p>- Enquanto a RCP estiver sendo executada, se você ainda não tiver acesso vascular (IV/10), outro membro da equipe de</p><p>ressuscitação deverá estabelecer o acesso vascular para deixar tudo pronto para a administração de medicamentos.</p><p>Antes da verificação de ritmo, o líder da equipe deve assegurar que todos estejam preparados para fazer o seguinte:</p><p>Revezar os responsáveis pela compressão</p><p>Calcular a carga de choque apropriada a ser administrada se a FVnYSP persistir</p><p>Preparar medicamentos para administração, se indicado</p><p>Após 2 minutos de RCP, verifique o ritmo. Limite as Interrupções da RCP a menos de 1 o segundos para verificar o ritmo.</p><p>Essa verificação de ritmo pode indicar os seguintes resultados do choque e RCP anteriores:</p><p>A FVnYSP se torna um ritmo "não chocável" (assístole, AESP) ou um ritmo organizado com pulso</p><p>Um ritmo chocável (FV, lVSP) persiste</p><p>Eliminação de FVITVSP (isto é, o rnmo é "não chocável"l (Etapa 12)</p><p>Se o ritmo for não chocável, procure um ritmo "organizado" (isto é, um que tenha complexos regulares (fjgura 22)). Se não houver sinais</p><p>de RCE, vá para a etapa 1 O.</p><p>.u:</p><p>. 11 ·</p><p>Figura 22- FV convertida em ritmo organizado após desfibrilação (choque bem-sucedido)_</p><p>Se o ritmo for organizado, palp3 o pulso central. Se ocorrer o retorno da circulação espontânea (RCE), vá para a lista de verificação de</p><p>cuidados P.ós-PCR (Parte 13). Se o ritmo não for organizado, não perca tempo verificando o pulso; em vez disso, reinicie imediatamente</p><p>a RCP (Etapa 1 O). Lembre-se: as verificações de ritmo e pulso devem ser rápidas (menos de 1 O segundos). Em ambientes</p><p>especializados (p.ex., UTI), con monitorização intra-arterial ou outra monitorização hemodinâmica ativa, os profissionais podem alterar</p><p>essa sequência.</p><p>Se houver AESP (um ritmo organizado sem pulso palpável) ou assístole na verificação de ritmo, reinicie a RCP, começando pelas</p><p>compressões, e vá para a Etapa 1 O.</p><p>Se houver qualquer dúvida sotre a presença de pulso, reinicie imediatamente a RCP (Etapa 1 O). E im~rovável que as compressões</p><p>torácicas sejam nocivas a uma criança com ritmo espontâneo e pulsos fracos. Se não houver pulso o~ em caso de dúvida, continue a</p><p>RCP.</p><p>FVITVSP persistente (Etapa 5)</p><p>Se a verificação do ritmo revelõr um ritmo chocável (isto é, FVnYSP persistente), prepare-se para administrar um segundo choque com</p><p>um desfibrilador manual (4 J/kJ) ou DEA. Continue as compressões torácicas enquanto o desfibriladot estiver sendo carregado. Se</p><p>houver acesso IV/lO estabelecido, administre epinefrina sem interromper as compressões. Considere a inserção de uma via aérea</p><p>avançada, se ainda não tiver nenhuma colocada. Quando o desfibrilador estiver carregado, isole o paciente e administre o choque (Etapa</p><p>5).</p><p>Reinicie a RCP pelas compre~sões torácicas imediatamente depois da administração do choque (E tala 6). Um socorrista diferente</p><p>deve executar as compressões (ou seja, os socorristas devem se alternar nas compressões a cada 2 minutos). Execute cerca de 2</p><p>minutos de RCP. (Com 2 socotristas, serão cerca de 1 O ciclos de 15 compressões seguidas de 2 ventilações).</p><p>Administrar epinefrina (Etapa 6)</p><p>Execute a RCP durante 2 minutos</p><p>Administre epinefrina a caca 3 a 5 minutos</p><p>Considere uma via aérea avançada</p><p>Se a FVnYSP persistir, administre epinefrina a cada 3 a 5 minutos, assim que o acesso IV/lO estiver disponível e prossiga com as</p><p>compressões. Para acesso IVJIO, administre uma dose de epinefrina a 0,01 mg/kg (0,1 mUkg da concentração 0,1 mg/ml). Para a via</p><p>ET, administre a dose de epinefrina a O, 1 mg/kg (O, 1 mUkg da concentração de 1 mg/ml). Repita a epinefrina a cada 3 ou 5 minutos de</p><p>PC R. Geralmente, isso requer administrar epinefrina a cada duas verificações de ritmo (ou seja, uma ~im, uma não).</p><p>O algoritmo para PCR pediátrica não informa o momento específico para administração da primeira dose de epinefrina. No entanto, as</p><p>Djretrjzes para PCR e ACEde 2020 da AJ.IA informam que, quanto mais cedo a epinefrina for administrada depois do início da RCP,</p><p>maior será a probabilidade de sobrevivência do paciente. As diretrizes de 2020 também informam que, para pacientes pediátricos em</p><p>qualquer situação, é aconselhável administrar a dose inicial de epinefrina em até cinco minutos depois do início das compressões</p><p>torácicas.</p><p>O profissional pode optar por õdministrar a epinefrina antes ou depois do segundo choque. Quando o~ profissionais identificam</p><p>FVnYSP durante a verificação de ritmo, eles podem administrar a epinefrina durante a RCP anterior (durante o carregamento) ou</p><p>imediatamente depois da administração do choque. Por outro lado, se um ritmo organizado estiver pre;ente durante a verificação de</p><p>ritmo, será plausível verificar o pulso para evitar uma dose desnecessária de epinefrina, para não gera· possíveis efeitos adversos. Por</p><p>exemplo, se a FVnYSP inicial estivesse relacionada a uma cardiomiopatia, miocardite ou toxicidade farmacológica, a administração de</p><p>epinefrina imediatamente depois da eliminação da FVnYSP poderia induzir uma FVnYSP recorrente.</p><p>Administração de medicamentos durante a RCP</p><p>Preferencialmente, administre medicamentos IV/lO durante as compressões, pois o fluxo sanguíneo gerado pelas compressões ajuda a</p><p>fazer os medicamentos circularem. As Diretrizes para RCP e AGE de 2020 da AHA recomendam a administração de medicamentos</p><p>durante as compressões, para evitar atrasar a administração de choque e para que os medicamentos tenham tempo para circular, antes</p><p>da próxima verificação de ritmo.</p><p>Os membros da equipe responsáveis pelos medicamentos de ressuscitação devem preparar a dose seguinte de medicamento, que</p><p>poderá ser necessária depois da próxima verificação de ritmo. Todos os membros da equipe devem estar familiarizados com o Algoritmo</p><p>de PCR em Pediatria e consultá-lo durante a tentativa de ressuscitação para se prepararem para as intervenções seguintes. Tabelas,</p><p>gráficos ou outras referências para medicamentos devem estar prontamente disponíveis para agilizar o cálculo das doses. O uso de</p><p>uma fita de ressuscitação codificada por cor e baseada no comprimento pode ajudar a estimar rapidamente as doses corretas de</p><p>medicamentos.</p><p>A administração de medicamentos de ressuscitação via ET resulta em concentrações sanguíneas mais baixas que a mesma dose</p><p>administrada via intravascular ou 10. Estudos também sugerem que a concentração mais baixa de epinefrina obtida quando o</p><p>medicamento é administrado por via ET pode produzir efeitos ~-adrenérgicos transitórios (em vez dos efeitos a-adrenérgicos de</p><p>vasoconstrição desejados). Os efeitos ~-adrenérgicos podem ser prejudiciais e causar hipotensão, reduzir a pressão e o fluxo de</p><p>perfusão da artéria coronária e reduzir o potencial de RCE. Outra desvantagem da administração de medicamentos por via ET é a</p><p>necessidade de interromper as compressões torácicas para administrar o medicamento por essa</p><p>via.</p><p>Inserção de uma via aérea avançada durante uma RCP</p><p>O líder da equipe determinará o melhor momento para a intubação endotraqueal ou inserção de outra via aérea avançada. Como a</p><p>inserção de uma via aérea avançada provavelmente exigirá a interrupção das compressões torácicas, o líder da equipe deverá ponderar</p><p>os benefícios relativos obtidos com a inserção da via aérea e os obtidos com a minimização das interrupções nas compressões. Se</p><p>precisar inserir uma via aérea avançada, planeje e organize cuidadosamente os suprimentos e o pessoal para minimizar o tempo de</p><p>interrupção das compressões. Depois da inserção da via aérea avançada, confirme se ela está na posição correta.</p><p>Quando houver uma via aérea avançada durante a RCP, administre compressões torácicas contínuas. Consulte a caixa "Conceitos</p><p>fundamentais sobre RCP com via aérea avançada".</p><p>O Conceitos fundamentais: RCP com via aérea avançada</p><p>Quando houver uma via aérea avançada (p.ex., tubo ED inserida, a sequência de RCP muda de "ciclos" para compressões torácicas</p><p>contínuas e uma frequência de ventilação regular. Enquanto um membro da equipe comprime o tórax a uma frequência de 1 00 a</p><p>120/min, outro membro da equipe ventila com uma ventilação a cada 2 a 3 segundos (uma frequência de cerca de 20 a 30 ventilações</p><p>por minuto).</p><p>Os socorristas responsáveis pela compressão devem se revezar a cada dois minutos para reduzir a fadiga do socorrista e fornecer</p><p>compressões torácicas de alta qualidade durante toda a ressuscitação. Limite as interrupções nas compressões torácicas ao mínimo</p><p>necessário para as verificações de ritmo e administração de choque. No entanto, essa sequência pode ser modificada em situações</p><p>especiais (p. ex., uma UTI) com monitoramento por ECG e hemodinâmico contínuos.</p><p>Resumo da sequência para FVITVSP</p><p>A.El9ura 23 resume a sequência recomendada de RCP, verificações de ritmo, choques e administração de medicamentos para FVnYSP,</p><p>tendo por base o consenso de especialistas.</p><p>Chegada do desflbrllador</p><p>PCR</p><p>'</p><p>.(Leia a longa descrição de Resumo da seguência de PCR com FV!TVSP).</p><p>A</p><p>Administrar</p><p>vasopressor</p><p>Considerar</p><p>antlarrltmlcos</p><p>i~~,~~,~~,~lrpara A</p><p>I I I</p><p>Verificação</p><p>do ritmo</p><p>:» = 2 minutos de RCP</p><p>Verificação</p><p>do ritmo</p><p>Verificação</p><p>do ritmo</p><p>~ = RCP enquanto o</p><p>""""' desflbrllador é carregado</p><p>Figura 23. Resumo da sequêneia de PCR com FV/TVSP.</p><p>, =Choque</p><p>Pense no tratamento da parada sem pulso com FVnYSP como se fosse a administração de uma RCP quase contínua. O ideal é</p><p>interromper a RCP por apenas breves períodos, como para verificação de ritmo e administração de choque. O preparo e a administração</p><p>de medicamentos não requerem interrupção da RCP e não devem atrasar a administração do choque.</p><p>Prepare o próximo medicamento antes da verificação de ritmo. Administre o medicamento durante as compressões torácicas, assim que</p><p>possível depois que a verificação de ritmo confirmar a FVnYSP. Não retarde o choque. Continuar com a RCP enquanto os medicamentos</p><p>são preparados e administrados e enquanto o desfibrilador é carregado. O ideal é que as compressões torácicas sejam interrompidas</p><p>somente para ventilação (até a colocação da via aérea avançada), verificação de ritmo e aplicação do choque real.</p><p>Ritmo não chocável (AssístoleiAESP, Etapa 9)</p><p>Se o ritmo for não chocável, poderá haver assístole ou AESP. O tratamento desse ritmo está descrito na via de assístole/AESP do</p><p>-ª.[goritmo para PCR pediátrica</p><p>Tratamento: Bradicardia com pulso em pediatria ..................................................... 207</p><p>Tratamento das taquiarritmias ................................................................................. 212</p><p>Resumo das intervenções de emergência ................................................................. 218</p><p>Algoritmo de taquicardia pediátrica com pulso ........................................................ 218</p><p>Parte 13: Cuidados pós-PCR ................................................................................................. 222</p><p>Metas de tratamento ................................................................................................ 222</p><p>Sistema respiratório .................................................................................................. 225</p><p>Sistema cardiovascular ............................................................................................. 227</p><p>Sistema neurológico ................................................................................................. 234</p><p>Apêndices ............................................................................................................................ 236</p><p>Teste de competência em SBV .................................................................................. 236</p><p>Descritores das habilidades essenciais do teste de habilidades em RCP pediátrica com</p><p>o uso do DEA no suporte avançado de vida em pediatria ......................................... 238</p><p>Descritores de habilidades essenciais para teste de habilidades de RCP em bebês com</p><p>suporte avançado de vida em pediatria .................................................................... 240</p><p>Análise inicial – Triângulo de Avaliação Pediátrica .................................................... 241</p><p>Avaliação primária .................................................................................................... 242</p><p>Lista de verificação das competências das estações de prática de habilidades ......... 243</p><p>Revisão da identificação dos ritmos .......................................................................... 245</p><p>Listas de verificação de competências da estação de aprendizado e listas de</p><p>verificação de testes de cenários de casos de SAVP .................................................. 248</p><p>Cartão digital de referências ................................................................................................ 264</p><p>Sinais vitais ............................................................................................................... 264</p><p>Pressão arterial ......................................................................................................... 265</p><p>Algoritmo da abordagem sistemática de SAVP ......................................................... 266</p><p>Algoritmo de choque séptico em pediatria ............................................................... 267</p><p>Medicações usadas no SAVP ..................................................................................... 268</p><p>Fita de ressuscitação pediátrica ................................................................................ 271</p><p>Algoritmo de PCR pediátrica ..................................................................................... 273</p><p>Algoritmo de bradicardia pediátrica com pulso ........................................................ 274</p><p>Algoritmo de taquicardia pediátrica com pulso ........................................................ 275</p><p>Componentes do cuidado pós-PCR ........................................................................... 278</p><p>Parte 1: Visão geral do curso</p><p>Objetivos do curso</p><p>Estação de prática de habilidades em distúrbios de ritmoleletroterapias</p><p>Na estação de prática de habilidades em distúrbios do ritmo/eletroterapias, você terá a oportunidade de praticar e demonstrar</p><p>competência na identificação de ritmos e na operação de um monitor cardíaco e um desfibrilador manual. As habilidades compreendem:</p><p>Posicionamento correto de eletrodos de eletrocardiografia (ECG)</p><p>Seleção e colocação ou posicionamento correto das pás</p><p>Identificação de ritmos que precisam de desfibrilação</p><p>Identificação de ritmos que precisam de cardioversão sincronizada</p><p>Operação de um monitor cardíaco</p><p>Segurança na realização de desfibrilação manual e de cardioversão sincronizada</p><p>Se necessário, considere fazer um curso de SBV para aprender sobre monitoramento cardíaco e desfibrilação manual. Antes do curso,</p><p>leia os seguintes recursos no Manual de SAVP para Profissionais de Saúde para ajudá-lo na identificação do ritmo, no monitoramento</p><p>cardíaco e na desfibrilação manual</p><p>Revisão de identificacão do ritmo no 8~êndice</p><p>Tratamento: Bradicardia ~ediátrica com ~ulso na Parte 12: "Tratamento de arritmias"</p><p>Tratamento de taguiarritmias na Parte 12: "Tratamento de arritmias"</p><p>Tabela 22: Resumo dos com~onentes de uma RCP de alta gualidade ~ara ~rofissionais de SBV na Parte 5: "Identificação e</p><p>tratamento de PCRs"</p><p>Algoritmo de PCR em ~ediatria na Parte 5: "Identificação e tratamento de PCRs"</p><p>Estação de prática de habilidades em acesso vascular</p><p>Na estação de prática de habilidades de acesso vascular, você praticará o acesso intraósseo (lO) e outras habilidades relacionadas,</p><p>incluindo</p><p>Inserir uma agulha lO</p><p>Resumir como confirmar se a agulha entrou no canal medular</p><p>Resumir/demonstrar o método de administração de bolus IV/lO</p><p>Usar uma fita de ressuscitação codificada por cor e baseada no comprimento para calcular as doses corretas de medicamentos</p><p>Revise as seções Acesso intraósseo e Fita de ressuscitação baseada no com~rimento codificada ~o r cores em "Recursos ~ara</p><p>tratamento de emergências circulatórias" na Parte 1 O deste manual para saber mais sobre habilidades de acesso vascular.</p><p>Discussões de cenários de casos de SAVP e prática de cenários de casos com simulações</p><p>Nas estações de aprendizado, você participará de uma série de atividades de aprendizado, dentre as quais:</p><p>Discussões de cenários de casos, usando uma abordagem sistemática para a avaliação e a tomada de decisões</p><p>Prática de cenários de casos com simulações</p><p>Nessas estações de aprendizado, você praticará habilidades essenciais de forma individual e em equipe. Como este curso enfatiza</p><p>habilidades em equipe eficazes como parte vital do esforço de ressuscitação, você praticará como membro da equipe e como líder da</p><p>equipe.</p><p>o foco do Curso de SAVP para Profissionais da Saúde consiste em ensinar a usar uma abordagem sistemática ao cuidar de uma</p><p>criança gravemente enferma. Leia e estude todo o Manual de SAVP para Profissionais de Saúde para entender todos os conceitos</p><p>necessários.</p><p>Estações de teste de cenários de casos de SAVP</p><p>No fim do curso, a equipe deverá ser aprovada em duas estações de teste de cenários de casos para demonstrar os objetivos do curso.</p><p>Você poderá usar o cartão de consulta de SAVP e o Manual de atendimento cardiovascu/ar de emergência de 2020 para profissionais da</p><p>saúde (Manual de ACE). Esses cenários clínicos simulados testarão o seguinte:</p><p>A capacidade de avaliar e identificar condições clínicas específicas abordadas no curso</p><p>Identificação e tratamento de emergências respiratórias e de choque</p><p>A interpretação das arritmias básicas e seus tratamentos, usando os medicamentos adequados e eletroterapia</p><p>Desempenho como líder de uma equipe eficaz</p><p>Esta avaliação enfatiza sua capacidade de integrar habilidades de SBV e de SAVP, de acordo com o escopo de prática da pessoa.</p><p>Revise a seção "Funcões de uma egyjQe de alto desemQenho", na Parte 6: "Eficácia na dinâmica de uma egyjQe de alto desemQenho",</p><p>neste manual, para se preparar para participar como líder de equipe nas estações de teste de cenários de casos.</p><p>Exame</p><p>o exame avalia o domínio das habilidades cognitivas. É necessário ter uma pontuação de, pelo menos, 84% no exame no curso</p><p>presencial para atender aos requisitos de conclusão do curso. AAHA</p><p>hemorragia visível com pressão direta ou torniquete .</p><p>Vias Aéreas • Abrir e manter patentes as vias aéreas, usando a manobra de anteriorização da mandíbula .</p><p>• Restringir o movimento da coluna cervical estabilizando manualmente a cabeça e o pescoço, se houver</p><p>suspeita de lesão na coluna cervical.</p><p>Respiração • Evitar ventilação excessiva.</p><p>• Ventilar com um dispositivo bolsa-válvula-máscara, usando 100% de 0 2. Usar uma técnica de ventilação</p><p>com bolsa-válvula-máscara com duas pessoas para manter a estabilização manual da cabeça e do</p><p>pescoço (se a restrição do movimento da coluna for indicada).</p><p>• No caso de inserção de uma via aérea avançada, um socorrista deve estabilizar a cabeça e o pescoço em</p><p>uma posição neutra (se houver indicação de restrição do movimento da coluna).</p><p>• Realizar descompressões unilaterais ou bilaterais por agulha em caso de suspeita de pneumotórax</p><p>hipertensivo.</p><p>• Vedar qualquer pneumotórax aberto significativo e inserir um tubo de toracocentese .</p><p>Circulação • Supor que o paciente esteja hipovolêmico. Estabelecer acesso IVI10 e repor os fluidos rapidamente (não</p><p>colocar acesso 10 em nenhum osso que possa estar fraturado). Considerar o tipo sanguíneo O negativo</p><p>sem prova cruzada para indivíduos do sexo feminino (e O negativo ou O positivo para o sexo masculino).</p><p>• Considerar pericardiocentese para possível tamponamento cardíaco (em caso de suspeita) .</p><p>• Considerar choque neurogênico (isto é, perda da inervação simpática) que cause hipotensão refratária a</p><p>fluidos e bradicardia. Se houver suspeita de choque neurogênico, o tratamento com vasopressores é</p><p>indicado.</p><p>PCR por afogamento</p><p>Uma RCP imediata de alta qualidade é o único fator mais impottante que influencia na sobrevivência em caso de afogamento</p><p>hipoglicêmico (p. ex., por causa de um ~-bloqueador ou overdose de álcool), normalize a</p><p>glicose o mais rapidamente possível para melhorar a chance de obter sucesso no resultado cardíaco e neurológico. O tratamento do</p><p>SAVP para vítimas com suspeita de envenenamento deve incluir a pesquisa e o tratamento de causas reversíveis. Recomenda-se</p><p>consultar logo um centro de informações toxicofarmacológicas ou um toxicologista.</p><p>Parte 6: Eficácia na dinâmica de uma equipe de alto desempenho</p><p>]</p><p>Funções de uma equipe de alto desempenho</p><p>Elementos de uma dinâmica eficaz em uma equipe de alto desempenho</p><p>Chegada do 1°</p><p>profissional de saúde</p><p>Chegada do 2°</p><p>profissional de</p><p>saúde* com DEA</p><p>Chegada do 3° .a.</p><p>profissional</p><p>de saúde</p><p>Chegada da equipe</p><p>de ressuscitação</p><p>Verifica a segurança</p><p>do local</p><p>Os Grita por ajuda</p><p>Responsável pela</p><p>compressão</p><p>40s Responsável pela</p><p>compressão/via</p><p>60s área</p><p>70s Responsável pela</p><p>compressão</p><p>120s DEA/Monitor/</p><p>Desfibrilador</p><p>Medicações IV/10</p><p>240 s Responsável pela</p><p>compressão</p><p>250s</p><p>DEA/Monitor/</p><p>Desfibrilador</p><p>DEA/Monitor/</p><p>Desfibrilador</p><p>Medicações lVII O</p><p>Responsável</p><p>pela compressão</p><p>DEA/Monitor/</p><p>Desfibrilador</p><p>Medicações lVII O</p><p>Vias aéreas</p><p>Vias aéreas</p><p>Vias aéreas</p><p>Figura 258. Resposta dependente do tempo, baseada em prioridades e com vários socorristas. O tempo (em segundos) pode variar de</p><p>acorcfo com as circunstâncias, os tempos de resposta e os protocolos locais.</p><p>~Quando houver clois ou rnais soCrrislas, urn profissional da saúcfe deverá assumir a funçélo de lfder da equipe.</p><p>Quando as funções não estão claras, o desempenho da equipe sofre. São sinais de funções pouco claras</p><p>o Executar a mesma tarefa mais de uma vez</p><p>o Não executar tarefas essenciais</p><p>o Os membros da equipe executam várias funções, mesmo que haja profissionais suficientes</p><p>Para fins de eficiência, o líder da equipe deve delegar as tarefas de forma clara. Os membros da equipe devem comunicar quando e se</p><p>puderem assumir mais responsabilidades, e o líder da equipe deverá estimular os membros da equipe a participar na liderança, e não</p><p>simplesmente seguir as instnuções cegamente.</p><p>O líder da equipe define de forma clara todas as funções dos membros da equipe no ambiente clfnico, garantindo a atribuição de tarefas</p><p>a todos os membros da equipe disponíveis e a distribuição igualitária das atribuições, para que ninguém fique com muno a fazer e</p><p>outros com pouco. O líder da equipe deve atribuir tarefas a membros da equipe seguros de suas responsabilidades. Da mesma forma,</p><p>os membros da equipe deverão solicitar e real izar tarefas claramente definidas, adequadas ao seu nível de competência ou</p><p>especialidade.</p><p>Conhecendo suas limitações</p><p>Além de todos os membros precisarem conhecer suas limitações, o líder também deve estar ciente das limitações de cada um. Isso</p><p>permite ao líder da equipe avaliar recursos e pedir reforço, quando necessário. Os membros de uma equipe de alto desempenho devem</p><p>prever as situações nas quais possam precisar de assistência e informar o líder a respeito.</p><p>Durante a tensão de uma tentativa de ressuscitação, não pratique nem tente explorar uma nova habilidade, especialmente sem ajuda de</p><p>pessoal mais experiente. Se precisar de ajuda extra, solicite-a logo, em vez de esperar o paciente se deteriorar a ponto de que a ajuda</p><p>seja vital. Pedir ajuda não é sinal de fraqueza ou incompetência; é melhor ter ajuda disponível em excesso do que ajuda insuficiente,</p><p>para não afetar negativamente os resultados do paciente.</p><p>O líder e os membros da equipe devem também aceitar ofertas de outras pessoas para realizar uma tarefa atribuída, se não</p><p>conseguirem realizá-la, especialmente se a realização da tarefa for essencial.</p><p>Intervenções construtivas</p><p>Durante a tentativa de ressuscitação, o líder ou membro da equipe pode precisar intervir com relação a ações inadequadas.</p><p>Como uma intervenção construtiva diplomática é necessária, o líder da equipe deverá evitar confronto com os membros da equipe. Em</p><p>vez disso, pode realizar um debriefing depois, para que haja críticas construtivas. O líder da equipe também deve solicitar que uma</p><p>intervenção diferente seja iniciada, se ela tiver prioridade mais alta, e redesignar um membro da equipe que esteja tentando agir além</p><p>de seu nível de habilidades. Por outro lado, os membros da equipe devem ter confiança para questionar um colega prestes a cometer</p><p>um erro e sugerir um medicamento ou dosagem alternativo, se necessário.</p><p>Comunicação</p><p>Compartilhar o conhecimento</p><p>Compartilhar informações é um componente fundamental para o desempenho eficaz da equipe. Os líderes podem se prender a uma</p><p>abordagem de tratamento ou diagnóstico específica. Esse é um erro humano comum conhecido como fixação. São exemplos de 3 tipos</p><p>comuns de erros por fixação:</p><p>"Está tudo bem".</p><p>"Esta é a única maneira correta".</p><p>"Tudo, menos isso".</p><p>Quando os esforços de ressuscitação forem ineficazes, retome os princípios básicos e converse com a equipe, usando frases do tipo:</p><p>"Observamos o seguinte na avaliação primária ... Esqueceu de alguma coisa?" Os membros de uma equipe de alto desempenho devem</p><p>informar o líder sobre qualquer mudança no estado clínico do paciente para garantir que as decisões sejam tomadas com base em</p><p>todas as informações disponíveis. O líder e os membros da equipe devem, todos, examinar os sinais clínicos que sejam relevantes para</p><p>o tratamento.</p><p>O líder da equipe deve estimular o compartilhamento de informações e pedir sugestões, se as próximas intervenções não estiverem</p><p>claras, pedir ideias para diagnósticos diferenciais e perguntar se algo foi ignorado (p. ex., se o acesso IV deveria ter sido estabelecido ou</p><p>se medicamentos deveriam ter sido administrados). Os membros da equipe deverão compartilhar informações com outros membros e</p><p>com o líder da equipe.</p><p>Resumo e reavaliação</p><p>Uma função essencial do líder da equipe é monitorar e reavaliar</p><p>O estado do paciente</p><p>As intervenções realizadas</p><p>Os achados da avaliação</p><p>O líder da equipe deve resumir essas informações em voz alta para atualizações periódicas da equipe. O líder deverá analisar o status</p><p>da tentativa de ressuscitação e anunciar as próximas etapas. No entanto, o quadro do paciente pode mudar e, portanto, o líder da equipe</p><p>deverá permanecer flexível para mudar os planos de tratamento e reavaliar o diagnóstico diferencial inicial. Quando houver necessidade</p><p>de mudança, o líder da equipe deverá informar o pessoal que está chegando sobre o status atual e os planos para ação futura. O líder</p><p>deve pedir informações e resumos também ao cronometrista.</p><p>O líder da equipe deverá chamar atenção contínua a decisões sobre diagnósticos diferenciais e revisar ou manter um registro contínuo</p><p>de medicamentos e tratamentos administrados e da resposta do paciente. O líder e os membros da equipe deverão comunicar, com</p><p>clareza, mudanças significativas no quadro clínico do paciente e aumentar o monitoramento (p. ex., frequência ou respirações e a</p><p>pressão sanguínea) quando a condição do paciente se deteriorar.</p><p>Parte 7: Identificação do desconforto respiratório e da insuficiência respiratória</p><p>Questões fundamentais associadas a problemas respiratórios</p><p>Hipoxemia (baixa saturação de oxigênio)</p><p>A hipoxemia é definida como a diminuição da saturação de oxigênio arterial detectada por oximetria de pulso ou pela medida direta da</p><p>saturação de oxigênio em uma amostra de gasometria arterial. É geralmente definida como a saturação de oxigênio arterial abaixo de</p><p>94% em uma criança normal respirando ar ambiente. Vários problemas podem reduzir o limiar, como altitude ou doença cardíaca</p><p>cianótica. A hipoxemia permissiva ocorre quando a porcentagem obtida na oximetria de pulso é inferior a 94%, o que pode ser adequado</p><p>em certas circunstâncias (p. ex., alguns casos de cardiopatia congênita).</p><p>É importante distinguir</p><p>entre hipoxemia e hipóxia tecia'ua/. A hipoxemia é a baixa saturação de 02 arterial (Sao2 menos que 94 %),</p><p>enquanto a hipóxia é um quadro patológico no qual o corpo como um todo (hipóxia generalizada) ou uma região do corpo (hipóxia</p><p>tecia'ua~ é privado de suprimento adequado de oxigênio. Observe que a hipoxemia não leva necessariamente à hipóxia tecidual e que a</p><p>hipóxia tecidual pode ocorrer quando a saturação de oxigênio arterial é normal. Por exemplo, quando a hipoxemia é crônica (p. ex.,</p><p>doença cardíaca cianótica não corrigida), aumentos compensatórios no fluxo sanguíneo (ou seja, débito cardíaco aumentado) ou na</p><p>concentração de hemoglobina (policitemia) elevam a capacidade de transporte de 02 do sangue e ajudam a manter a quantidade de 02</p><p>arterial em concentrações próximas ao normal, apesar da saturação de hemoglobina ser baixa. Isso pode ajudar a manter a</p><p>administração de oxigênio e a oxigenação tecidual, mesmo quando houver hipoxemia. Por outro lado, se a perfusão dos tecidos for ruim</p><p>ou se o paciente apresentar anemia intensa, poderá ocorrer hipóxia tecidual com saturação normal de oxigênio arterial.</p><p>Em resposta à hipóxia tecidual, a criança pode compensar, inicialmente, elevando a frequência e a profundidade respiratória ou</p><p>hiperventilar. A hipe/Venlilação se refere ao aumento da ventilação alveolar, que resulta na redução de Paco2 para menos de 35 mm Hg.</p><p>Isso pode ser causado pelo aumento da frequência respiratória, aumento do volume corrente ou uma combinação de ambos. Para</p><p>garantir que o Paco2 não caia abaixo de 30 mm Hg, é necessário usar a capnografia para orientar a hiperventilação. A taquicardia</p><p>também pode se desenvolver em resposta à hipoxemia, para aumentar o débito cardíaco. Conforme a hipóxia tecidual vai piorando,</p><p>esses sinais de desconforto cardiopulmonar se agravam (Tabela 27).</p><p>Tabela 27. Sinais de hipóxia tecidual</p><p>Sinais iniciais de hitlóxia tecidual Sinais tardios de hitlóxia tecidual</p><p>Frequência respiratória alta (taquipneia) Baixa frequência respiratória (bradipneia), esforço respiratório</p><p>inadequado, apneia</p><p>Esforço respiratório elevado: batimento de asa nasal, retrações Esforço respiratório elevado: meneios da cabeça, respiração paradoxal,</p><p>gemidos</p><p>Taquicardia Bradicardia</p><p>Palidez, moteamento, cianose~ Palidez, moteamento, cianose~</p><p>Agitação, ansiedade, irritabilidade Redução do nível de consciência</p><p>~Palidez, moteamento e cianose podem aparecer como sinais iniciais e tardios.</p><p>O Conceitos fundamentais: Conteudo arterial de 0 2</p><p>O conteúdo arterial de 02 1 é a quantidade total de 02 transportado no sangue (em mililitros de 02 por decilitro de sangue). É a soma da</p><p>quantidade de 02 1igada à hemoglobina mais o 02 dissolvido no sangue arterial. O conteúdo arterial de 02 é determinado, em grande</p><p>parte, pela concentração de hemoglobina (Hgb) (gramas por decilitro) e sua saturação com 02 (Sao:z). Use a seguinte equação para</p><p>calcular o teor de 02 arterial:</p><p>Teor de 0 2 arterial = [1,36 x concentração de Hgb x Sao:z( + (0,003 x Pao,)</p><p>Em condições normais, o 02 dissolvido (0,003 x Pao:z) é uma parte irrelevante do conteúdo arterial de 02 total. Mas uma elevação do 02</p><p>dissolvido pode produzir um aumento relativamente significativo no conteúdo arterial de 02 em uma criança com anemia grave.</p><p>A hipoxemia pode ser causada por uma série de mecanismos distintos que levam ao desconforto e à insuficiência respiratória (Tabela</p><p>1ID</p><p>Tabela 28. Mecanismos da hipoxemia</p><p>Fator Causas I Mecanismo I Tratamento</p><p>P~ atmosférico baixo Grande altitude (menor pressão Pao2 reduzida Administre 0 2 suplementar.</p><p>barométrica)</p><p>Hipoventilação alveolar o Infecção do sistema nervoso o aumento da tensão do co2 Restaure a ventilação normal; 0 2</p><p>central alveolar (hipercarbia) desloca o 0 2, suplementar</p><p>o Lesão cerebral traumática alveolar, resultando em menor</p><p>o Overdose de drogas tensão do 0 2 alveolar (Paoi)</p><p>o Fraqueza neuromuscular</p><p>o Apneia</p><p>Problemas de difusão Pneumonia intersticial A movimentação prejudicada de 0 2 Aplique ventilação não invasiva</p><p>e C02 entre o alvéolo e o sangue (pressão positiva contínua nas</p><p>causa uma redução do Pao2 vias aéreas [CPAP] ou CPAP</p><p>(hipoxemia) e, se intensa, uma bifásica/em dois níveis)</p><p>elevação do Paco2 (hipercarbia).</p><p>Desequilíbrio entre ventilação o Pneumonia Desequilíbrio entre ventilação e Use pressão positiva expiratória</p><p>e perfusão (VIQ) o Edema pulmonar perfusão: o fluxo sanguíneo nas final para aumentar a pressão</p><p>o Atelectasia áreas do pulmão ventiladas média da via aérea~ 0 2</p><p>o Síndrome do desconforto</p><p>inadequadamente produz suplementar; suporte ventilatório</p><p>respiratório agudo oxigenação deficiente do sangue</p><p>para o lado esquerdo do coração.</p><p>o Asma O resultado é uma redução na</p><p>o Bronquiolite saturação do 0 2 e Pao2 arterial e,</p><p>o Corpo estranho em menor escala, um aumento no</p><p>Paco2.</p><p>Derivação da direita para a . Doença cardíaca congênita A derivação do sangue sem Corrija o problema (apenas 02</p><p>esquerda cianótica oxigenação do lado direito do suplementar é insuficiente) . Derivação vascular coração para o lado esquerdo (ou</p><p>extracardíaca (anatômica) da artéria pulmonar para a aorta) . Mesmas causas associadas ao resulta em baixo Pao2. Os efeitos</p><p>desequilíbrio V/Ql são semelhantes aos da derivação</p><p>da direita para a esquerda nos</p><p>pulmões.</p><p>~A pressão positiva expiratória final deve ser usada com cuidado em crianças com asma; recomenda-se consultar um especialista.</p><p>tem pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo e outras doenças do tecido pulmonar, a fisiopatologia, muitas vezes, se caracteriza por uma</p><p>combinação de mecanismos de hipoxemia. A forma mais extrema de desequilíbrio V/Q seria um segmento do pulmão com fluxo sanguíneo (Q), mas sem</p><p>ventilação (V), uma situação na qual o sangue não se oxigenaria. Ao retornar para o lado esquerdo do coração, ele se mistura ao sangue oxigenado,</p><p>resultando em uma saturação de 02 mais baixa. O grau de dessaturação depende do tamanho do segmento de pulmão não ventilado.</p><p>Hipercapnia (ventilação inadequada)</p><p>Hipercarbia é um aumento da pressão de C02 no sangue arterial (Paco:z). Quando há a presença de hipercarbia, a ventilação está</p><p>inadequada.</p><p>O C02 é um subproduto do metabolismo dos tecidos. Normalmente, os pulmões o eliminam para manter a homeostase ácido-base,</p><p>pois, quando a ventilação é inadequada, a eliminação de C02 é inadequada. O aumento resultante no Paco2 arterial faz com que o</p><p>sangue se torne ácido (acidose respiratória). Causas da hipercarbia:</p><p>Obstrução da via aérea (superior ou inferior)</p><p>Doença do tecido pulmonar</p><p>Esforço respiratório reduzido ou inadequado (hipoventilação central)</p><p>A maioria das crianças com hipercarbia tem desconforto respiratório e taquipneia. As crianças podem ficar taquipneicas, na tentativa de</p><p>eliminar o excesso de C02. No entanto, a criança com hipercarbia também pode apresentar esforço respiratório deficiente, inclusive</p><p>diminuição da frequência respiratória. Nesse caso, a hipercarbia se deve à ventilação inadequada em consequência de impulso</p><p>respiratório debilitado. Essa ventilação inadequada pode ocorrer por causa do uso de drogas, como em uma overdose de narcóticos.</p><p>Pode também ser resultante de um distúrbio do sistema nervoso central com fraqueza do músculo respiratório, impedindo o</p><p>desenvolvimento de taquipneia respiratória. A detecção de impulso respiratório inadequado requer observação e avaliação cuidadosas.</p><p>As consequências da ventilação inadequada podem se agravar à medida que o Paco2 se eleva e a acidose respiratória piora.</p><p>Detecção da hipercarbia</p><p>É mais difícil detectar a hipercarbia do que a hipoxemia, pois ela não apresenta sinais clínicos óbvios, como cianose. Para medição</p><p>precisa de Pco2, é necessário uma amostra de sangue (arterial, capilar ou venosa). Já existem detectores de C02 exalado para uso em</p><p>crianças com ou sem vias aéreas avançadas. O C02 medido ao final da expiração (ou o C02 exalado medido ao final da expiração) por</p><p>capnografia talvez não seja idêntico</p><p>ao C02 arterial. No entanto, se a via aérea estiver aberta/patente, se não houver aumento do espaço</p><p>morto por retenção de gás (p. ex., asma) e se o débito cardíaco estiver inadequado, o C02 ao final da expiração aumentará na presença</p><p>de hipercarbia.</p><p>Quando sus11e~ar de hipercarbia</p><p>A redução no nível de consciência é um sintoma crítico tanto de ventilação inadequada quanto de hipóxia. Se o quadro clínico de uma</p><p>criança piorar de agitação e ansiedade para lentidão na resposta, apesar do 02 suplementar, isso pode indicar que o Paco2 está</p><p>aumentando. Note que, ainda que o oxímetro de pulso indique saturação adequada de 02, a ventilação pode estar debilitada e pode</p><p>haver presença de hipercarbia. Se a criança com desconforto respiratório sofrer redução no nível de consciência, apesar da oxigenação</p><p>adequada, suspeite de ventilação inadequada e possível presença de hipercarbia e acidose respiratória.</p><p>Os sinais de ventilação inadequada são inespecíficos e compreendem um ou mais dos seguintes:</p><p>Taquipneia ou frequência respiratória inadequada para a idade e a condição clínica</p><p>Batimento de asa nasal, retrações</p><p>Alteração no nível de consciência: ansiedade inicial, agitação e, em seguida, diminuição do nível de consciência</p><p>Fisiologia da doença respiratória</p><p>A respiração espontânea normal pode ser obtida com esforço mínimo. A respiração é silenciosa, com inspiração fácil e suave e</p><p>expiração passiva. Em crianças com doença respiratória, o "esforço para respirar" se torna mais aparente. São fatores importantes</p><p>associados a um maior esforço respiratório:</p><p>Maior resistência das vias aéreas (superiores e inferiores)</p><p>Menor complacência pulmonar</p><p>Uso de músculos acessórios de respiração</p><p>Distúrbios do controle respiratório pelo sistema nervoso central</p><p>Resistência das vias aéreas</p><p>A resistência das vias aéreas ou a impedância ao fluxo de ar dentro das vias aéreas aumenta, principalmente, pela redução do tamanho</p><p>das vias aéreas condutoras (por constrição ou inflamação da via aérea). O fluxo de ar turbulento também causa maior resistência das</p><p>vias aéreas. O fluxo de ar pode se tornar turbulento quando a vazão aumenta, ainda que o tamanho das vias aéreas permaneça</p><p>inalterado. Quando a resistência das vias aéreas aumenta, o esforço de respiração aumenta, na tentativa de manter o fluxo de ar.</p><p>Vias aéreas maiores têm menor resistência ao fluxo de ar do que vias aéreas menores. A resistência das vias aéreas diminui conforme</p><p>aumenta o volume (insuflação) pulmonar, porque sua dilatação acompanha a insuflação dos pulmões. Quadros como edema,</p><p>broncoconstrição, secreções, muco ou massa mediastinal que acometem vias aéreas grandes ou pequenas podem diminuir o tamanho</p><p>da via aérea, aumentando, assim, sua resistência. A resistência na via aérea superior, particularmente nas passagens nasais ou</p><p>nasofaríngeas, pode representar uma parte significativa da resistência total da via aérea, especialmente em bebês.</p><p>Resistência das vias aéreas no fluxo de ar laminar</p><p>Durante a respiração normal, o fluxo de ar é laminar (ou seja, silencioso, suave e ordenado) e a resistência das vias aéreas é</p><p>relativamente baixa. Apenas uma pequena pressão motriz (ou seja, a diferença na pressão entre a atmosfera e o espaço pleural) é</p><p>necessária para produzir fluxo de ar adequado. Quando o fluxo de ar é laminar (silencioso), a resistência ao fluxo de ar é inversamente</p><p>proporcional à quarta potência do raio da via aérea. Portanto, até mesmo uma pequena redução no diâmetro da via aérea resulta em um</p><p>aumento significativo na resistência da via aérea e no esforço respiratório.</p><p>Afigura 26 mostra vias aéreas normais à esquerda e vias aéreas edematosas (com 1 mm de edema circunferencial) à direita. A</p><p>resistência ao fluxo é inversamente proporcional à quarta potência do raio do lúmen da via aérea, para o fluxo laminar, e à quinta potência</p><p>do raio, para o fluxo turbulento. O resultado global é uma redução de 75% na área transversal e um aumento de 16 vezes na resistência</p><p>das vias aéreas em bebês, em comparação com uma redução de 44% na área transversal e um aumento de 3 vezes na resistência das</p><p>vias aéreas em adultos durante a respiração silenciosa. O fluxo turbulento em bebês (p. ex., durante o choro) aumenta a resistência das</p><p>vias aéreas e, portanto, o esforço respiratório, de 16 a 32 vezes.</p><p>so~ê ~</p><p>-·08</p><p>EdCI""Ol</p><p>lmm</p><p>@ .</p><p>.</p><p>(" '' - '-) ICIO'</p><p>· ·IGx • 75%</p><p>Figura 26. Efeitos do edema</p><p>sobre a resistência da via aérea</p><p>em bebês versus adultos</p><p>jovens.</p><p>Modificado de Coté CJ, Todres 10. The pediatric airway.ln: Coté CJ, Ryan JF, Todres 10, Goudsouzian NG, eds. A Practice of Anesthesia for lnfants and</p><p>Children. 2nd ed. V\18 Saunders Co; 1993:55-83, copyright Elsevier.</p><p>Resistência das vias aéreas no fluxo de ar turbulento</p><p>Quando o fluxo de ar é turbulento (ou seja, irregular), a resistência é inversamente proporcional à quinta potência do raio do lúmen da via</p><p>aérea, ou seja, um aumento de 1 O vezes na resistência ao fluxo de ar que ocorre durante a redução do raio da via aérea quando o fluxo</p><p>de ar é normal e laminar. Nesse estado, é necessária uma pressão motriz muito maior para produzir o mesmo fluxo de ar. Portanto, a</p><p>agitação (que causa o fluxo de ar rápido e turbulento) do paciente produz um aumento muito maior na resistência das vias aéreas e no</p><p>esforço respiratório do que um fluxo silencioso e laminar. Para evitar um fluxo de ar turbulento (p.ex, durante o choro), tente manter a</p><p>criança que está com as vias aéreas obstruídas o mais calma possível.</p><p>Complacência pulmonar</p><p>A complacência se refere à capacidade de distensão do pulmão, da parede torácica ou de ambos. A complacência pulmonar é definida,</p><p>especificamente, como a alteração no volume dos pulmões produzida por uma alteração na pressão motriz no pulmão. Quando a</p><p>complacência pulmonar está alta, os pulmões se distendem facilmente (há uma alteração grande no volume produzido por uma ligeira</p><p>modificação na pressão motriz). Os pulmões são mais rígidos em uma criança com baixa complacência pulmonar. Portanto, é preciso</p><p>mais esforço para inflá-los. Para criar um gradiente de pressão significativo para produzir fluxo de ar nos pulmões rígidos, o diafragma</p><p>se contrai com maior esforço, aumentando o volume intratorácico e reduzindo a pressão intratorácica. Pulmões com pouca</p><p>complacência também levam a um maior esforço respiratório. Durante a ventilação mecânica, é necessário maior pressão positiva nas</p><p>vias aéreas para se obter a ventilação adequada quando a complacência do pulmão é reduzida.</p><p>As causas de complacência reduzida incluem quadros extrapulmonares, como pneumotórax e derrame pleural, além de pneumonia e</p><p>doenças inflamatórias do tecido pulmonar, como SDRA, fibrose e edema pulmonar. Essas condições estão associadas a um aumento</p><p>no teor de água do espaço intersticial e nos alvéolos. O impacto disso na complacência pulmonar é semelhante ao da expansão que</p><p>ocorre quando uma esponja fica saturada de água. Uma esponja normal se reexpande com rapidez quando comprimida, enquanto uma</p><p>esponja úmida é mais difícil de comprimir e se reexpande mais lentamente, porque, à sua elasticidade normal, se opõe o peso extra do</p><p>líquido.</p><p>A parede torácica, em bebês e crianças pequenas, é complacente. Logo, alterações de pressão relativamente pequenas são capazes de</p><p>movimentar a parede torácica. Durante a respiração normal, a contração do diafragma em bebês retrai ligeiramente as costelas</p><p>inferiores, mas não causa retração significativa do tórax. No entanto, forçar a contração do diafragma resulta em uma grande queda de</p><p>pressão no tórax, puxando o tórax complacente da criança para dentro (ou seja, retraindo-o) e empurrando o abdômen para fora durante</p><p>a inspiração, o que pode limitar muito a expansão do pulmão durante a inspiração. Essas contrações musculares são úteis em crianças</p><p>mais velhas e em adolescentes quando a parede torácica é mais rígida, mas, em bebês e em crianças mais novas, a parede torácica</p><p>complacente (que</p><p>não está totalmente calcificada) pode ser contraproducente.</p><p>Crianças com distúrbios neuromusculares têm a parede torácica e os músculos respiratórios fracos, o que torna a respiração e a tosse</p><p>ineficazes. Afraqueza muscular pode resultar em respiração paradoxal característica (a parede torácica se retrai e o abdômen se</p><p>expande simultaneamente).</p><p>Fluxo inspiratório e expiratório</p><p>Os músculos inspiratórios da respiração compreendem o diafragma, os músculos intercostais e os músculos acessórios (sobretudo do</p><p>abdômen e do pescoço). Durante a respiração espontânea, os músculos inspiratórios (principalmente o diafragma) aumentam o volume</p><p>intratorácico, ocasionando uma queda na pressão intratorácica. Quando a pressão intratorácica é menor que a pressão atmosférica, o ar</p><p>flui para os pulmões (inspiração); os músculos intercostais estabilizam a parede torácica para otimizar o fluxo de ar inspiratório</p><p>intratorácico. Os músculos acessórios da respiração não são normalmente necessários durante a ventilação normal. No entanto, em</p><p>distúrbios respiratórios que aumentam a resistência das vias aéreas ou reduzem a complacência pulmonar, a ativação desses</p><p>músculos acessórios ajuda a melhorar a capacidade da criança de aumentar o fluxo de ar inspiratório.</p><p>O fluxo expiratório é resultado do relaxamento dos músculos inspiratórios e da elasticidade da parede pulmonar e do tórax, reduzindo o</p><p>volume intratorácico e, portanto, aumentando a pressão intratorácica a um nível mais alto que o da pressão atmosférica. Durante a</p><p>respiração espontânea, o fluxo expiratório é, sobretudo, um processo passivo. No entanto, a expiração pode se tornar um processo ativo</p><p>na presença de maior resistência da via aérea inferior e pode exigir o envolvimento dos músculos da parede abdominal e os</p><p>intercostais.</p><p>Conceitos fundamentais: A função do diafragma na respiração</p><p>O diafragma normal tem forma de cúpula, forma na qual se contrai com maior vigor. Quando o diafragma se achata, como ocorre na</p><p>hiperinsuflação pulmonar (p.ex., asma aguda), a contração é menos vigorosa e a ventilação, menos eficiente. A respiração será</p><p>comprometida se o movimento do diafragma for impedido por distensão abdominal e alta pressão intra-abdominal (p.ex., distensão</p><p>gástrica) ou retenção de gás causada por obstrução de via aérea. Durante a primeira infância, os músculos intercostais servem</p><p>principalmente para estabilizar a parede torácica. Eles não são capazes de erguer a parede torácica eficazmente para aumentar o</p><p>volume intratorácico e compensar a perda de movimento do diafragma.</p><p>Controle da respiração pelo sistema neTYoso central</p><p>A respiração é controlada por mecanismos complexos que envolvem:</p><p>Centros respiratórios do tronco encefálico</p><p>Quimiorreceptores centrais e periféricos</p><p>Controle voluntário</p><p>Um grupo de centros respiratórios localizados no tronco encefálico controla a respiração espontânea. O controle voluntário do córtex</p><p>cerebral, como prender o fôlego, ofegar e suspirar, também pode controlar a respiração. Condições como infecção do sistema nervoso</p><p>central, lesão cerebral traumática e overdose de drogas podem debilitar o impulso respiratório, resultando em hipoventilação ou, até</p><p>mesmo, em apneia.</p><p>Os quimiorreceptores centrais respondem a alterações na concentração de íons de hidrogênio do líquido cefalorraquidiano,</p><p>determinadas principalmente pela tensão de C02 arterial (Paco:z). Os quimiorreceptores periféricos (por ex., no corpo carotídeo),</p><p>respondem, principalmente, a uma redução no 02 arterial (Pao:z). Alguns receptores também respondem a um aumento no Paco2.</p><p>Identificação de problemas respiratórios por gravidade</p><p>Identificação de problemas respiratórios por gravidade</p><p>A identificação da gravidade de um problema respiratório ajuda a decidir quais são as intervenções mais apropriadas. Esteja alerta a</p><p>sinais de:</p><p>Desconforto respiratório</p><p>Insuficiência respiratória</p><p>Desconforto respiratório</p><p>O desconforto respiratório é um estado clínico caracterizado por aumento da frequência e do esforço respiratório, abrangendo um</p><p>espectro desde taquipneia leve com maior esforço até desconforto intenso com insuficiência respiratória iminente. A descrição da</p><p>gravidade do desconforto respiratório geralmente inclui a descrição da frequência e do esforço respiratórios, da qualidade dos sons</p><p>respiratórios e o estado mental. Esses indicadores podem variar de intensidade. Observe que sinais de desconforto respiratório intenso</p><p>podem indicar insuficiência respiratória.</p><p>Desconforto respiratório leve</p><p>- Taquipneia leve</p><p>- Leve aumento do esforço respiratório (p.ex, batimento de asa nasal, retrações)</p><p>- Sons anormais das vias aéreas (p. ex., estridor e sibilo)</p><p>Desconforto respiratório intenso</p><p>- Taquipneia acentuada</p><p>Aumento significativo do esforço respiratório (p.ex, batimento de asa nasal, retrações)</p><p>Respiração toracoabdominal paradoxal (por ex., respiração paradoxal)</p><p>Uso de músculos acessórios (p. ex., meneios da cabeça)</p><p>Sons anormais na via aérea (p. ex., gemido)</p><p>Queda do nível de consciência (por ex., responde menos)</p><p>Parada respiratória iminente</p><p>- Bradipneia, apneia ou pausas respiratórias</p><p>- Baixa saturação de oxigênio (hipoxemia), apesar do alto fluxo de oxigênio suplementar</p><p>- Esforço respiratório inadequado (p. ex., respirações superficiais)</p><p>- Redução do nível de consciência (p. ex., inconsciente)</p><p>- Bradicardia</p><p>O desconforto respiratório é aparente quando uma criança tenta manter a troca gasosa adequada apesar da obstrução das vias aéreas,</p><p>complacência pulmonar reduzida ou doença do tecido pulmonar. Conforme a criança vai se cansando ou a função ou o esforço</p><p>respiratório se deterioram, não é possível manter a troca gasosa adequada. Quando isso acontece, desenvolvem-se os sinais clínicos</p><p>de insuficiência respiratória.</p><p>Ausculta com estetoscópio</p><p>Use um estetoscópio para auscultar os seguintes pontos durante o exame físico respiratório:</p><p>Anterior (qualquer lado do esterno)</p><p>Posterior</p><p>Lateral (sob as axilas)</p><p>Para obter mais informações, consulte "Ex~ansão torácica e movimento do a~·. na Parte 4.</p><p>Obstrução da via aérea inferior</p><p>A obstrução das vias aéreas inferiores (isto é, as vias aéreas intratorácicas) pode ocorrer na traqueia inferior, nos brônquios ou nos</p><p>bronquíolos.</p><p>Causas de obstrução da via aérea inferior</p><p>As causas comuns de obstrução das vias aéreas inferiores são asma e bronquiolite.</p><p>Sinais de obstrução da via aérea inferior</p><p>Os principais sinais clínicos geralmente ocorrem durante a fase expiratória do ciclo respiratório, na qual a criança normalmente tem</p><p>sibilo e uma fase expiratória prolongada que requer maior esforço expiratório. Afrequência respiratória é geralmente elevada,</p><p>principalmente em bebês. As retrações inspiratórias tornam-se proeminentes quando a obstrução da via aérea inferior prejudica a</p><p>inspiração e a expiração, exigindo maior esforço respiratório. Exemplos incluem asma e bronquiolite. Outros sinais de obstrução das</p><p>vias aéreas inferiores incluem uma possível redução no movimento do ar na ausculta e tosse.</p><p>~r</p><p>Identificação de problemas respiratórios por tipo</p><p>Resumo: fluxograma de identificação de problemas respiratórios</p><p>Parte 8: Tratamento de desconforto e de insuficiência respiratória</p><p>Ventilação de resgate</p><p>Tratamento inicial de desconforto respiratório e insuficiência respiratória</p><p>Princípios do tratamento direcionado desconforto e insuficiência respiratória</p><p>Tratamento de obstrução da via aérea superior</p><p>Tratamento de obstrução da via aérea superior</p><p>A obstrução da via aérea superior é uma obstrução, de leve a intensa, das grandes vias aéreas extratorácicas (isto é, nariz, faringe ou</p><p>laringe). Entre as causas de obstrução da via aérea superior estão edema da via aérea, corpo estranho ou infecção. Outras causas de</p><p>obstrução são edema</p><p>do tecido mole da via aérea superior (amígdalas ou adenoides grandes), uma massa na via aérea, secreções</p><p>espessas, estreitamento congênito da via aérea superior ou controle deficiente da via aérea superior devido à redução no nível de</p><p>consciência.</p><p>Bebês e crianças pequenas têm especial propensão à obstrução das vias aéreas superiores. Se o bebê sofrer uma redução no nível de</p><p>consciência, os músculos poderão se relaxar, permitindo que a língua se enrole e obstrua a orofaringe. Além disso, se o bebê estiver em</p><p>posição supina, o occipício grande poderá causar flexão do pescoço, o que, por sua vez, pode ocasionar obstrução da via aérea superior.</p><p>Em bebês jovens, a obstrução nasal pode prejudicar a ventilação. Secreções, sangue e detritos no nariz, na faringe e na laringe,</p><p>provenientes de infecção, inflamação ou trauma, também podem obstruir a via aérea. Lembre-se de que, quanto menor a via aérea, mais</p><p>facilmente ela pode ser obstruída.</p><p>Tratamento geral de obstrução da via aérea superior</p><p>O tratamento geral de obstrução das vias aéreas superiores compreende as intervenções iniciais listadas na Tabela 30. Medidas</p><p>adicionais se concentram em aliviar a obstrução e podem incluir abrir a via aérea,</p><p>Permitindo que a criança assuma uma posição de conforto</p><p>Executando manobras manuais de via aérea, como anteriorização da mandíbula ou inclinação da cabeça-elevação do queixo</p><p>Removendo um corpo estranho</p><p>Aspirando o nariz ou a boca</p><p>Reduzindo o edema da via aérea, por meio de medicamentos</p><p>Minimizando a agitação, que, muitas vezes, piora a obstrução das vias aéreas superiores</p><p>Decidindo sobre a necessidade de um dispositivo ou de via aérea avançada</p><p>Decidindo precocemente se uma via aérea cirúrgica (traqueostomia ou cricotirotomia com agulha) é necessária</p><p>A aspiração é útil na remoção de secreções, sangue ou detritos; porém, se a obstrução da via aérea superior for causada por edema</p><p>decorrente de infecção (p.ex., crupe) ou reação alérgica, pondere com cautela as vantagens e desvantagens da aspiração. A aspiração</p><p>pode agitar ainda mais a criança e aumentar o desconforto respiratório. Portanto, considere deixar a criança assumir uma posição de</p><p>conforto. Administre epinefrina nebulizada, sobretudo se o edema se espalhar além da língua. Corticosteroides (inalados, IV, orais ou</p><p>intramusculares [IM]) também podem ser úteis nessa situação.</p><p>Com obstrução intensa das vias aéreas superiores, ligue o mais breve possível para obter socorro avançado, pois o profissional com</p><p>mais habilidade e experiência em manejo de via aérea é a pessoa mais provável de estabelecer, com segurança, uma via aérea. O</p><p>insucesso em tratar agressivamente uma obstrução parcial aguda das vias aéreas superiores pode levar à obstrução total e, por fim, à</p><p>PC R.</p><p>Em casos menos graves de obstrução das vias aéreas superiores, os bebês e as crianças podem se beneficiar de dispositivos de via</p><p>aérea específicos. Por exemplo, na criança com nível de consciência reduzido, uma via aérea orofaríngea ou uma via aérea nasofaríngea</p><p>pode ser útil para aliviar a obstrução causada pela língua. Use uma via aérea orofaríngea somente se a criança estiver profundamente</p><p>inconsciente, sem reflexo de vômito. Uma criança com reflexo de vômito pode tolerar uma via aérea nasofaríngea, que deverá ser</p><p>inserida com cuidado, para evitar trauma e hemorragia nasofaríngea. Evite usar uma via aérea nasofaríngea em crianças com risco</p><p>maior de hemorragia ou com trauma grave na cabeça ou no rosto.</p><p>Um bebê ou uma criança com obstrução da via aérea superior decorrente de tecidos redundantes ou edema tecidual pode obter</p><p>benefícios com a aplicação de ventilação não invasiva com pressão positiva na via aérea.</p><p>Tratamento específico de obstrução das vias aéreas superiores segundo a etiologia</p><p>Causas específicas de obstrução das vias aéreas superiores exigem intervenções específicas. Esta seção revê o tratamento da</p><p>obstrução das vias aéreas superiores devida a:</p><p>Crupe</p><p>Anafilaxia</p><p>Obstrução da via aérea por corpo estranho (OVACE)</p><p>Tratamento de crupe de acordo com a gravidade</p><p>Trate o crupe de acordo com a avaliação que fizer da gravidade clínica. As seguintes características de crupe são listadas por gravidade:</p><p>Crupe teve: tosse seca ocasional, pouco ou nenhum estridor em repouso, retrações ausentes ou leves</p><p>Crupe moderada: tosse seca frequente, estridor facilmente audível em repouso, retrações em repouso, pouca ou nenhuma agitação</p><p>e boa entrada de ar na auscultação dos campos pulmonares periféricos</p><p>Crupe grave: tosse seca frequente, estridor inspiratório proeminente e expiratório ocasional, retrações acentuadas, agitação</p><p>significativa, entrada de ar reduzida na auscultação dos pulmões</p><p>Desconforto respiratório intensoAnsuficiência respiratória iminente: Tosse seca (pode não ser proeminente se o esforço</p><p>respiratório da criança estiver ficando mais fraco, com desenvolvimento de hipoxemia e hipercarbia intensas), estridor audível em</p><p>repouso (pode ser difícil ouvir com a diminuição do esforço respiratório), retrações (pode não ser intenso se o esforço respiratório</p><p>estiver diminuindo)</p><p>Insuficiência respiratória/parada respiratória iminente: Movimento de ar insuficiente na ausculta, letargia ou redução do nível de</p><p>consciência, e, algumas vezes, palidez ou cianose, apesar da administração de 02 suplementar</p><p>A saturação de 02 pode mostrar-se ligeiramente baixa em caso de crupe de leve a moderado e, com frequência, encontra-se bem abaixo</p><p>do normal em caso de crupe grave.</p><p>A abordagem geral para obstrução das vias aéreas superiores inclui as intervenções iniciais que constam na Tabela 30 e pode incluir as</p><p>intervenções específicas para tratamento do crupe listadas na Tabela 31.</p><p>Tabela 31. Tratamento do crupe</p><p>Gravidade do crupe lnteiV8nções</p><p>Leve . Considere dexametasona.</p><p>De moderado a grave o Administre 0 2 umidificado.</p><p>o Não administre nada via oral.</p><p>o Administre epinefrina nebulizada.</p><p>o Observe por, no mínimo, 2 horas após a administração de epinefrina nebulizada, para assegurar</p><p>melhoria contínua (sem recorrência de estridor).</p><p>o Administre dexametasona.</p><p>o Considere o uso de heliox (mistura de hélio e oxigênio) para doença grave, se a criança precisar de</p><p>uma concentração de oxigênio inspirado inferior a 40%.</p><p>Insuficiência respiratória ou . Administre uma alta concentração de 0 2) use uma máscara do tipo sem reinalação, se houver.</p><p>insuficiência respiratória iminente . Administre dexametasona IVAM . . Forneça ventilação assistida (ou seja, ventilação com bolsa-máscara temporizada para assistir a</p><p>própria inspiração da criança) para hipoxemia persistente e intensa (</p><p>normal a cada 1 O a 15 minutos, conforme a</p><p>necessidade. Repita as doses conforme necessário.</p><p>• Trate o broncoespasmo (sibilo) com salbutamol, administrado por inalador dosimetrado ou solução</p><p>para nebulização.</p><p>• Faça nebulizações contínuas, se indicadas (p.ex., broncoespamo intenso).</p><p>• Em caso de desconforto respiratório intenso, preveja aumento do edema da via aérea e prepare-se</p><p>para a intubação ET.</p><p>• Para tratar a hipotensão:</p><p>Coloque a criança na posição supina, conforme a tolerância.</p><p>Use adjuntos farmacológicos, depois da estabilização:</p><p>• Metilprednisolona ou corticosteroide equivalente IV</p><p>• Difenidramina IV</p><p>Administre um cristaloide isotônico (p. ex., solução salina normal ou lactato de Ringer), bolus de 20</p><p>mllkg IV (repita conforme a necessidade).</p><p>Para a hipotensão resistente a fluidos e epinefrina IM, administre uma infusão de epinefrina titulada</p><p>para obter a pressão arterial adequada à idade.</p><p>Tratamento de obstrução das vias aéreas por corpo estranho</p><p>Se suspeitar de OVACE leve (a criança é capaz de emitir sons e tossir de forma forçada), não intervenha. Chame ajuda e deixe que a</p><p>criança tente eliminar a obstrução tossindo. Se suspeitar de OVACE intensa (a criança não emite nenhum som, é incapaz de falar ou</p><p>tossir, troca pouco ou nenhum ar, emite um ruído agudo durante a inalação ou absolutamente nenhum ruído, tem aumento da dificuldade</p><p>respiratória), execute as manobras que constam na Tabela 33.</p><p>Tabela 33. Tratamento de obstrução das vias aéreas por corpo estranho</p><p>lnteiV8nções 11ara bebês ou crianças conscientes com OVACE</p><p>Bebê (menos de 1 ano) Criança (1 ano a adolescente (puberdade))</p><p>1. Confirme a obstrução completa da via 1. Pergunte: "Você está engasgado?" Se a criança acenar com a cabeça ou de alguma forma indicar</p><p>aérea. que "sim", diga que você vai ajudar.</p><p>2. Ministre até 5 golpes nas costas e até 2. Levante-se ou ajoelhe-se atrás da criança. Execute compressões abdominais.</p><p>5 compressões torácicas. 3. Repita as compressões abdominais, até que o objeto seja expelido ou a vftima deixe de responder.</p><p>3. Repita a Etapa 2, até o objeto ser</p><p>expelido ou a vftima deixar de</p><p>responder.</p><p>A criança ou o bebê fica inconsciente</p><p>1. Grite por socorro. Solicite ajuda para ativar o sistema médico de emergência.</p><p>2. Ponha a criança no chão. Se a criança não responder e não respirar ou apresentar somente gasping, inicie a RCP (sem verificações de pulso).</p><p>3. Toda vez em que abrir a via aérea para administrar ventilações, olhe dentro da boca. Caso veja algum objeto que possa ser facilmente removido,</p><p>remova-o. Se você não enxergar nenhum objeto, continue a RCP.</p><p>Nota: Não faça nenhuma varredura digital às cegas na tentativa de desalojar o corpo estranho. Assim, corre-se o risco de empurrar o corpo</p><p>estranho ainda mais para dentro da via aérea. Além disso, pode causar trauma e hemorragia.</p><p>4. Prossiga com a RCP por 5 ciclos ou cerca de 2 minutos.~ Se estiver sozinho, deixe a criança para acionar o sistema médico de emergência. Continue</p><p>a RCP até a chegada de profissionais mais capacitados.</p><p>~Pode ser difícil administrar uma ventilação eficaz utilizando um dispositivo bolsa-válvula-máscara em uma criança com OVACE. Considere usar a técnica de</p><p>ventilação com bolsa-máscara com duas pessoas.</p><p>Tratamento de obstrução das vias aéreas inferiores</p><p>Tratamento de obstrução das vias aéreas inferiores</p><p>A obstrução das vias aéreas inferiores, normalmente causada por bronquiolite e asma, envolve os brônquios menores e os bronquíolo!</p><p>dentro do tórax.</p><p>Tratamento geral de obstrução da via aérea inferior</p><p>A abordagem geral para a obstrução das vias aéreas inferiores compreende as intervenções iniciais listadas na Tabela 30.</p><p>Na criança com insuficiência respiratória ou intenso desconforto respiratório, a prioridade é restaurar a oxigenação adequada. A correçã</p><p>imediata da hipercarbia para o nível basal da criança não é necessária, pois a maioria das crianças consegue tolerar a hipercarbia sen</p><p>efeitos adversos.</p><p>Se uma criança com obstrução das vias aéreas inferiores precisar de ventilação com bolsa-máscara, forneça ventilação eficaz a uma</p><p>frequência relativamente baixa, permitindo mais tempo para a expiração. Assim, reduz-se o risco de que o ar permaneça dentro do tóra~</p><p>no final da expiração. A administração de ventilações excessivas ou de ventilações com volume excessivo pode resultar em</p><p>complicações, como</p><p>Entrada de ar no estômago (distensão gástrica), resultando em risco maior de vômito e de aspiração e possível prevenção de</p><p>movimento adequado do diafragma, o que limita a eficácia da ventilação</p><p>Risco de pneumotórax (vazamento de ar para dentro do espaço ao redor dos pulmões), resultando em redução do retorno do sangL</p><p>para o coração e risco de colapso do pulmão e complicações resultantes (hipoxemia grave, choque obstrutivo)</p><p>Retenção de gás intensa, resultando em redução grave da oxigenação e menor retorno venoso para o coração e em débito cardíacc</p><p>reduzido</p><p>Tratamento específico de obstrução das vias aéreas inferiores segundo a etiologia</p><p>Causas específicas de obstrução das vias aéreas inferiores exigem intervenções específicas. Esta seção revisa o tratamento de</p><p>obstruções das vias aéreas devidas a:</p><p>Bronquiolite</p><p>Asma aguda</p><p>A distinção entre bronquiolite e asma em um bebê sibilante pode ser difícil. No entanto, um histórico de episódios anteriores de sibilo</p><p>sugere que o bebê tem um broncoespasmo reversível (isto é, asma). Considere experimentar broncodilatadores se o diagnóstico não</p><p>estiver claro.</p><p>Tratamento de bronquiofite</p><p>Além das intervenções iniciais listadas na Tabela 30, medidas específicas que possam ser usadas para tratamento da bronquiolite</p><p>incluem a realização de aspiração oral ou nasal, conforme necessário, e exames laboratoriais ou outros exames, que podem incluir</p><p>estudos virais, radiografia do tórax e gasometria arterial.</p><p>Ensaios controlados e randomizados sobre tratamento com broncodilatadores ou corticosteroides para bronquiolite mostraram</p><p>resultados diferentes. Alguns bebês melhoram quando tratados com epinefrina ou salbutamol nebulizado, enquanto o tratamento com</p><p>nebulizador agrava os sintomas respiratórios em outros bebês. Considere um teste com tratamento com epinefrina ou salbutamol</p><p>nebulizados e interrompa-o se não observar melhora. Administre 02 suplementar, se a saturação de 02 for menor que 94%.</p><p>Tratamento da asma aguda</p><p>Trate a asma de acordo com a avaliação que você fizer da gravidade clínica 30/min</p><p>Músculos acessórios e Geralmente não Geralmente Geralmente Movimento torácico-</p><p>retrações abdominal paradoxal</p><p>supraesternais</p><p>Sibilo Moderado, frequentemente ARo Geralmente alto Ausência de sibilo</p><p>apenas no fim da</p><p>expiração</p><p>Pulso/mio~ 120 Bradicardia</p><p>Pulso paradoxal Ausente Pode estar presente Frequentemente presente A ausência sugere fadiga</p><p>25 mmHg ( aduRo) do músculo respiratório</p><p>25 a 40 mmHg (criança)</p><p>PEF (se usado na prática >80% Aproximadamente 60% a 60mmHg 45 mm Hg; possível</p><p>insuficiência respiratória</p><p>Spo, (ar ambiente)% >95% 91% a 95%</p><p>de herniação cerebral. Essa hiperventilação deve ser guiada por neuromonitoramento para avaliar a isquemia</p><p>cerebral.</p><p>Resumo: Fluxograma do tratamento de emergências respiratórias</p><p>Recursos para o tratamento de emergências respiratórias</p><p>A quantidade de 02 transferido é afetada pelo volume corrente e pelo fluxo inspiratório de pico. Até mesmo quando o 02 suplementar está</p><p>conectado, a concentração de 02 transferido varia de 30% a 80%. Para transferir uma alta concentração de 02 (60% a 95%), conecte um</p><p>reservatório de 02 à válvula de entrada. Mantenha um fluxo de 02 de 1 O a 15 Um in, em caso de reservatório conectado a uma bolsa</p><p>pediátrica, e de pelo menos 15 Umin, em caso de bolsa para adulto.</p><p>O Conceitos fundamentais: Uso de 02 durante a ressuscitação</p><p>Conecte um reservatório de 02 à bolsa autoinsuflável assim que possível, durante a tentativa de ressuscitação. Verifique</p><p>frequentemente se o 02 está conectado e fluindo para a bolsa. Lembre-se de ouvir o fluxo de 02 e de verificar a pressão do cilindro de</p><p>02 ou de verificar a conexão a uma fonte de 02 de parede.</p><p>Quando a circulação estiver adequada e o equipamento apropriado estiver disponível, titule a administração de 02 para manter uma</p><p>saturação de 02 de 94% a 99%.</p><p>Verifique se a bolsa tem uma válvula pop-off. Muitas bolsas autoinsufláveis têm uma válvula pop-off limitada por pressão configurada</p><p>entre 35 e 45 em H,O para evitar pressões excessivas nas vias aéreas. No entanto, se a criança tiver complacência pulmonar deficiente,</p><p>tiver alta resistência das vias aéreas ou precisar de RCP, a válvula pop-off automática pode evitar a administração de volume corrente</p><p>suficiente, resultando em ventilação e expansão do tórax inadequadas. As bolsas de ventilação usadas durante a RCP não deverão ter</p><p>nenhuma válVula po,roff, ou a válvula deverá ser girada para a posição fechada.</p><p>O Conceitos fundamentais: Impossibilidade de fluxo continuo de 02 com algumas bolsas autoinfláveis</p><p>Os dispositivos bolsa-válvula-máscara autoinfláveis com válvula de saída sem reinalação com operação do tipo "boca de peixe" não</p><p>fornecem fluxo contínuo de oxigênio 02 para a máscara. Essas válvulas se abrem apenas se a bolsa for comprimida ou se a máscara</p><p>estiver bem vedada no rosto e a criança gerar força inspiratória suficiente para abrir a válvula. Muitos bebês não são capazes de gerar a</p><p>pressão inspiratória necessária para abrir a válvula de saída. Não use este tipo de bolsa para fornecer 02 suplementar para bebês e</p><p>crianças que estejam respirando espontaneamente.</p><p>Bolsa inflável por fluxo</p><p>O socorrista pode usar o segundo tipo de bolsa de ventilação básica, uma bolsa inflável por fluxo (Eigura 30) (também chamada de</p><p>bolsa de anestesia), na unidade de terapia intensiva, na sala de parto e no centro cirúrgico. Uma bolsa insuflável por fluxo pode exigir</p><p>mais experiência do operador para fornecer ventilação eficaz e segura do que a necessária com uma bolsa autoinsuflável. Para fornecer</p><p>ventilação eficaz com uma bolsa insuflável por fluxo, o profissional deve ser capaz de ajustar o fluxo de 02, ajustar a válvula de controle de</p><p>saída, garantir vedação apropriada com a máscara facial e transferir o volume corrente apropriado na frequência correta. Por esses</p><p>motivos, apenas profissionais treinados e especializados devem usar bolsas infláveis por fluxo.</p><p>t</p><p>Figura 30A. Bolsa insuflável por</p><p>fluxo. A, Com manômetro. Figura 308. Sem manômetro.</p><p>Tamanho da bolsa</p><p>Use uma bolsa autoinflável com um volume de pelo menos 450 a 500 ml ou mais para bebês e crianças novas, pois bolsas menores</p><p>podem não fornecer o volume corrente eficaz durante os tempos inspiratórios mais longos necessários para neonatos e bebês</p><p>nascidos a termo. Em crianças mais velhas ou adolescentes, talvez seja necessário usar uma bolsa autoinsuflável de adulto (1 000 mL</p><p>ou mais) para obter a elevação do tórax e o volume-minuto.</p><p>Fornecimento de PEEP durante ventilação com bolsa-máscara</p><p>O uso de PEEP pode melhorar a oxigenação em crianças com doença do tecido pulmonar ou baixos volumes pulmonares. Para fornecer</p><p>a PEEP durante uma ventilação com uma bolsa, adicione uma bola ou disco com mola compatível ou uma válvula PEEP com disco</p><p>magnético à bolsa-válvula-máscara ou ao sistema bolsa-tubo. Não use dispositivos bolsa-válvula-máscara autoinsufláveis equipados</p><p>com válvulas de PEEP para fornecer CPAP durante a respiração espontânea, pois a válvula de saída na bolsa não se abrirá (nem</p><p>fornecerá fluxo gasoso), a menos que a criança gere uma pressão inspiratória negativa considerável.</p><p>Técnica de ventilação com bolsa-máscara realizada 110r 211essoa</p><p>Se houver dois profissionais de saúde disponíveis para executar a ventilação com bolsa-máscara, um deles usará as duas mãos para</p><p>abrir a via aérea e manter a máscara vedada contra o rosto da criança e o outro comprimirá a bolsa (Ejgura 33). Os dois socorristas</p><p>deverão garantir a elevação visível do tórax. Tenha cuidado e evite administrar um volume corrente alto demais, o que poderia resultar em</p><p>ventilação excessiva.</p><p>Figura 33. Técnica de ventilação</p><p>com bolsa-máscara realizada</p><p>por 2 pessoas.</p><p>A técnica com duas pessoas pode produzir uma ventilação mais eficaz com bolsa-máscara manual do que a técnica com uma pessoa.</p><p>Além disso, a ventilação com bolsa-máscara realizada por duas pessoas pode ser necessária, quando:</p><p>Criar uma vedação entre o rosto e a máscara for difícil</p><p>As mãos do socorrista forem pequenas demais para alcançar a frente da máscara e atrás da mandíbula ou para abrir a via aérea e</p><p>criar uma vedação entre o rosto e a máscara</p><p>Houver resistência significativa das vias aéreas (ou seja, asma) ou complacência pulmonar deficiente (ou seja, pneumonia ou</p><p>edema pulmonar)</p><p>A restrição do movimento da coluna for necessária</p><p>Como fornecer uma ventilação eficaz</p><p>Evite ventilação excessiva; use apenas a força e o volume corrente necessários para simplesmente elevar o tórax.</p><p>O Conceitos fundamentais: Ventilação eficaz com um dispositivo bolsa-válVula-máscara</p><p>Administre cada ventilação lentamente, por cerca de 1 segundo. ObselVe a elevação do tórax. Se o tórax não se elevar, reabra a via aérea.</p><p>Verifique se há vedação adequada entre a máscara e o rosto. Tente a ventilação novamente.</p><p>Precaução</p><p>Os profissionais de saúde, muitas vezes, administram ventilação excessiva durante a RCP, o que é prejudicial, pois</p><p>Aumenta a pressão intratorácica e impede o retorno venoso, o que diminui o preenchimento do coração entre compressões e reduz o</p><p>fluxo sanguíneo gerado pela compressão seguinte, reduzindo a perfusão coronária e o fluxo sanguíneo cerebral</p><p>Causa retenção de gás e barotrauma em crianças com obstrução de vias aéreas pequenas</p><p>Aumenta o risco de regurgitação e aspiração em crianças sem via aérea avançada</p><p>Parâmetros clínicos de oxigenação e ventilação</p><p>Para avaliar a eficácia da oxigenação e da ventilação, monitore frequentemente os seguintes parâmetros:</p><p>Elevação visível do tórax a cada ventilação</p><p>Saturação de 02</p><p>C02 exalado</p><p>Frequência cardíaca</p><p>Pressão arterial</p><p>Entrada de ar distai</p><p>Sinais de melhora ou deterioração (p.ex., aparência, cor, agitação)</p><p>Resolução dos 11roblemas de ventilação ineficaz</p><p>Se não for possível obter uma ventilação eficaz (ou seja, o tórax não se elevar), faça o seguinte:</p><p>Reposicionelreabra a via aérea: tente elevar ainda mais a mandíbula e assegure-se de que a criança se encontra em posição olfativa</p><p>Verifique o tamanho da máscara para selar a máscara adequadamente à face</p><p>Aspire a via aérea, se necessário</p><p>Verifique a fonte de 02</p><p>Verifique a bolsa de ventilação e a máscara</p><p>Trate a distensão gástrica</p><p>Considere a ventilação com bolsa-máscara com 2 pessoas e a inserção de uma via aérea orofaríngea 0/AO)</p><p>Criança com respiração espontânea</p><p>Em uma criança com respiração espontânea que requer ventilação com bolsa-máscara, pode ser difícil coordenar as ventilações com</p><p>bolsa</p><p>e as inspirações da criança, ao usar uma bolsa autoinsuflável. As ventilações com uma bolsa autoinsuflável não apenas podem</p><p>ser ineficazes, mas ventilações mal cronometradas podem estimular tosse, vômito, laringoespasmo e distensão gástrica, o que impede</p><p>a ventilação eficaz. Nessas situações, uma bolsa insuflável por fluxo (p. ex., bolsa de anestesia) pode ser mais benéfica. Essas bolsas</p><p>fornecem CPAP e fluxos que podem ser manipulados para atender às necessidades da criança. Se necessário, o profissional da saúde</p><p>também pode ampliar as inspirações espontâneas da criança comprimindo a bolsa autoinsuflável.</p><p>Detecção de aHerações na complacência 11ulmonar</p><p>Ao executar uma ventilação com bolsa-máscara, preste atenção à complacência pulmonar da criança. Um pulmão com complacência</p><p>deficiente é "rígido" ou difícil de insuflar. O aumento súbito da rigidez pulmonar durante uma ventilação com bolsa pode indicar obstrução</p><p>da via aérea, complacência pulmonar reduzida ou desenvolvimento de pneumotórax. A distensão pulmonar decorrente de pressões de</p><p>insuflação excessivas, PEEP ou altas frequências respiratórias assistidas, com curto tempo expiratório, também pode causar a</p><p>sensação de "pulmões rígidos" durante a ventilação.</p><p>Causas e prevenção da distensão gástrica</p><p>Normalmente, a ventilação com bolsa-máscara causa distensão gástrica. A distensão gástrica é mais provável de se desenvolver</p><p>durante a ventilação assistida se</p><p>Ocorrer obstrução parcial da via aérea</p><p>F orem necessárias altas pressões na via aérea, como em uma criança com pouca complacência pulmonar</p><p>Afrequência da ventilação com bolsa-máscara for muito alta</p><p>O volume corrente administrado for excessivo</p><p>A pressão inspiratória de pico criada for excessiva (p. ex., mais de 30 em H,O)</p><p>A criança estiver inconsciente ou em PCR (porque o esfíncter gastroesofágico se abre a uma pressão inferior à normal)</p><p>A distensão gástrica pode prejudicar a ventilação da criança por limitar os volumes dos pulmões, interferindo na ventilação eficaz e</p><p>causando regurgitação. Para minimizar a distensão gástrica:</p><p>Administre 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (cerca de 20 a 30 ventilações por minuto)</p><p>Use um manômetro (se disponível) evitando, se possível, a geração de pressões inspiratórias de pico excessivas (p. ex., mais de 30</p><p>em H20) ao administrar cada ventilação durante cerca de 1 segundo</p><p>Administre volume e pressão suficientes para produzir elevação visível do tórax</p><p>Considere a administração de pressão cricoide. Embora a pressão cricoide não seja rotineiramente recomendada durante a</p><p>intubação endotraqueal de pacientes pediátricos, pode ser considerada para reduzir o risco de distensão gástrica</p><p>- Se for aplicada pressão cricoide, ela deverá ser interrompida, se</p><p>• Uma obstrução traqueal comprometer a ventilação com bolsa-máscara ou</p><p>• A velocidade ou facilidade de intubação for comprometida</p><p>Profissionais avançados podem realizar a descompressão gástrica ao inserir um tubo nasogástrico ou orogástrico.</p><p>Aspiração</p><p>Dispositivos de aspiração</p><p>Os dispositivos de aspiração podem ser portáteis ou fixados na parede.</p><p>Embora os dispositivos de aspiração portáteis sejam fáceis de transportar, eles podem não oferecer a potência de aspiração</p><p>adequada. Geralmente, é necessária uma força de aspiração de -80 a -120 mmHg, para remover as secreções da via aérea.</p><p>Dispositivos de aspiração por seringa são simples de usar e não necessitam de fonte de vácuo externa. Esses dispositivos podem</p><p>ser inadequados em pacientes maiores ou quando as secreções são espessas ou abundantes.</p><p>As unidades de aspiração montadas na parede podem fornecer grande força de aspiração, superior a -300 mm Hg.</p><p>Os dispositivos de aspiração usados em crianças devem ter reguladores de aspiração ajustáveis para que se possa usar força de</p><p>aspiração suficiente e minimizar o trauma dos tecidos. As tubulações de aspiração de grande calibre, não retráteis, devem ser sempre</p><p>conectadas à unidade de aspiração. Devem estar disponíveis pontas faríngeas semirrígidas e vários tamanhos adequados de cateteres.</p><p>Indicações</p><p>A aspiração de secreções, sangue ou vômito na orofaringe, nasofaringe ou traqueia pode ser necessária para obter ou manter a via</p><p>aérea aberta/patente.</p><p>Complicações</p><p>As complicações provenientes da aspiração podem incluir</p><p>Hipóxia</p><p>Estimulação vagai resultando em bradicardia</p><p>Engasgo e vômito</p><p>Lesão nos tecidos moles</p><p>Agitação</p><p>Cateteres macios em comparação com rígidos</p><p>Existem cateteres de aspiração macios, flexíveis ou rígidos. Use um cateter de aspiração macio e flexível para aspiração de secreções</p><p>finas da orofaringe e da nasofaringe e para aspiração de uma via aérea avançada (p. ex., tubo ED. Use uma cânula de aspiração rígida</p><p>de orifício largo ('yankauen para aspiração da orofaringe, especialmente se houver secreções espessas, vômito ou sangue presentes.</p><p>Tamanhos dos cateteres</p><p>Como base para escolher a sonda de aspiração de tamanho adequado, use uma fita de ressuscitação colorida com base no</p><p>comprimento ou outra referência.</p><p>Procedimento de aspiração orofaríngea</p><p>Siga estas etapas para aspirar a orofaringe:</p><p>1. Insira com cuidado a extremidade distai do dispositivo ou da sonda de aspiração na orofaringe em cima da língua. Guie-a até a</p><p>faringe posterior (parte de trás da garganta).</p><p>2. Faça a aspiração. Para isso, cubra a abertura lateral da sonda. Ao mesmo tempo, retire a sonda com um movimento de rotação ou</p><p>torção.</p><p>3. Tente limitar as tentativas de aspiração a 1 O segundos ou menos, para ajudar a reduzir o risco de hipoxemia (baixa saturação de</p><p>oxigênio). Forneça períodos curtos de oxigênio a 1 00% imediatamente antes e depois de cada tentativa de aspiração.</p><p>Nota: Se a via aérea estiver obstruída (por ex., por sangue), é possível que as tentativas de aspiração precisem demorar mais de 1 O</p><p>segundos. Não será possível administrar oxigenação ou ventilação adequada, se a via aérea não estiver aberta e desobstruída.</p><p>O Conceitos fundamentais: Monitoramento durante a aspiração</p><p>Monitore a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a aparência clínica da criança durante a aspiração. De um modo geral, caso</p><p>haja bradicardia ou a aparência clínica se deteriore, interrompa a aspiração. Aplique oxigênio em alto fluxo e ventilação com bolsa­</p><p>máscara, se necessário, até que a frequência cardíaca e a aparência clínica voltem ao normal.</p><p>Via aérea orofaríngea</p><p>Descrição</p><p>Normalmente, a VAO consiste em um flange, um segmento bloqueador de mordida curto e um corpo curvo. Seu formato é tal que</p><p>proporciona um canal de ar e uma passagem para que a sonda de aspiração chegue até a faringe. A VAO se encaixa sobre a língua para</p><p>impedir que esta e outras estruturas moles da garganta obstruam a via aérea. Nenhuma VAO deve ser utilizada em longo prazo como</p><p>dispositivo bloqueador de mordida em pacientes agitados.</p><p>Indicações</p><p>A VAO pode aliviar a obstrução da via aérea superior causada pela língua. O uso de uma VAO de tamanho correto não danificará as</p><p>estruturas laríngeas. Pode ser usada na criança inconsciente sem reflexo de vômito, se procedimentos para abrir a via aérea (p. ex.,</p><p>inclinação da cabeça-elevação do queixo) não fornecerem nem mantiverem uma via aérea limpa e desobstruída. No entanto, uma VAO</p><p>não deverá ser usada em uma criança consciente ou semiconsciente, pois pode estimular engasgos e vômitos. Antes de usar a VAO,</p><p>verifique se criança apresenta reflexo de vômito. Em caso afirmativo, não use a VAO.</p><p>Complicações</p><p>Escolha a VAO de tamanho correto. Uma VAO de tamanho adequado remove a obstrução da via aérea causada pela língua, sem</p><p>danificar a laringe. A ponta da VAO deve terminar exatamente no ângulo da mandíbula, de modo que, depois de inserida, ela se alinhe</p><p>com a abertura da glote (Eigura 34Al. Se a VAO for muito grande, ela poderá bloquear a via aérea ou causar trauma às estruturas</p><p>laríngeas (Eigura 328). Se a VAO for muito pequena ou for inserida incorretamente, ela poderá empurrar a língua para dentro da parte</p><p>posterior</p><p>tem uma política de consulta para exames em cursos elearning e</p><p>presenciais.</p><p>Exame com consulta significa que os alunos podem usar recursos para consulta ao fazer o exame. Os recursos podem incluir o manual</p><p>do profissional, na forma impressa ou como eBook em um dispositivo pessoal, quaisquer anotações que o aluno fez durante o curso</p><p>para profissionais da saúde, o Manual de ACE, cartazes da2020 AHA Guidelines for CPR and ECC; etc. Com consulta não significa</p><p>discussão aberta com outros profissionais nem com o instrutor.</p><p>Preparação pré-curso</p><p>Farmacologia básica</p><p>É necessário ter informações básicas sobre os medicamentos usados nos algoritmos e fluxogramas de SAVP, tais como indicações,</p><p>contraindicações e métodos de administração. É preciso saber quando usar qualfármaco, de acordo com a situação clínica.</p><p>A seção de farmacologia da autoavaliação pré-curso o ajudará a avaliar e a aprimorar seu conhecimento das medicações usadas no</p><p>curso. Se tiver dificuldade com essa seção na autoavaliação pré-curso, estude o Manual de SAVP para Profissionais de Saúde e o</p><p>Manual de ACE.</p><p>Aplicação prática do conhecimento aos cenários clínicos</p><p>ijjiiiiiiiiA seção de aplicação prática da autoavaliação pré-curso o ajudará a avaliar sua capacidade de aplicar o conhecimento em um</p><p>cenário clínico. As decisões deverão ser tomadas tendo por base:</p><p>O Algoritmo de Abordagem Sistemática e a sequência "avaliar/identificar/intervir"</p><p>A identificação dos ritmos básicos</p><p>O conhecimento das medicações básicas</p><p>o conhecimento dos fluxogramas e algoritmos de SAVP</p><p>É preciso compreender o algoritmo de abordagem sistemática e a sequência avaliar/identificar/intervir. Revise os ritmos básicos e as</p><p>medicações. Familiarize-se com os algoritmos e fluxogramas de SAVP para que possa aplicá-los a cenários clínicos, mas note que o</p><p>curso de SAVP para profissionais da saúde não ensina os detalhes de cada algoritmo. Você pode encontrar mais informações nos</p><p>recursos do aluno do Manual de SAVP para Profissionais de Saúde, em elearning.heart.org/courses e no Manual de ACE.</p><p>Materiais do curso</p><p>Exigências para aprovação no curso</p><p>Atualização do conhecimento</p><p>A cadeia de sobrevivência</p><p>A cadeia de sobrevivência</p><p>Durante muitos anos, aAmerican HeartAssociation adotou, auxiliou e ajudou a desenvolver o conceito de atendimento cardiovascular de</p><p>emergência. O termo cadeia de sobr(Nivência é uma metáfora úti l para os elementos do conceito de sistemas de atendimento</p><p>cardiovascular de emergência. A cade ia de sobrevivência mostra as ações que devem ocorrer para proporcionar à vítima de PCR a</p><p>melhOr chance de sobrevivência possível. Cada elo é independente, ainda que conectado aos elos anteriores e posteriores. Se um dos</p><p>elos se quebrar, a probabilidade de um bom resultado diminui.</p><p>Visão geral</p><p>uma PCR pode ocorrer em qualquer lugar: na rua, em casa, no departamento de emergência (DE) do hospital, no leito do paciente</p><p>internado ou na unidade de terapia intensiva. Os elementos no sistema de atendimento e a ordem das ações nas cadeias de</p><p>sobrevivência pediátrica diferem com base no fato de a vítima sofrer a parada em ambiente extra-hospitalar ou intra-hospitalar.</p><p>As ações nas cadeias de sobrevivência pediátrica diferem de acordo com o ambiente (intra-hOspitalar ou extra-hospitalar). Ve ja a seguir</p><p>as cadeias de sobrevivência pediátrica específicas (EJ9.!J..!]_f) :</p><p>PCR pediátrica intra-hospita lar</p><p>PCR pediátrica extra-hospitalar</p><p>Acionamento do sistema</p><p>médico de emergência</p><p>Figura lA. Cadeias de sobrevivência pediãtrica 2020 da American Heart Association. Os elos da cadeia de sobrevivência pediãtri</p><p>diferirão de acordo com o local em que a parada ocorre. ou seja. extra-hospitalar ou intra -hospitalar. A. Cadeia de sobrevivência</p><p>pcdiátrica i ntra -hos pita la r.</p><p>Figur.:~ 1 B. Cadeia de sobrevivência pediátrica extr.:~-hospit.:ll.:~r.</p><p>Elementos da cadeia de sobrevivência</p><p>Embora haja pequenas diferenças nas cadeias de sobrevivência pediátrica, de acordo com o local da PCR, cada uma inclui os</p><p>seguintes elementos:</p><p>• Prevenção e preparação</p><p>• Acionamento do sistema médico de emergência</p><p>• RCP de alta qualidade, inclusive desfibrilação precoce</p><p>• Intervenções de ressuscitaçáo avançadas</p><p>• Cuidados pós·PCR</p><p>• Recuperação</p><p>Parte 2: Revisão de SBV e DEA em crianças e bebê</p><p>SBV para bebês e crianças</p><p>s</p><p>Verifique a segurança do local.</p><p>0. Verificar se a vítima responde.</p><p>• Grite por ajuda para alguém próximo.</p><p>• Acione o serviço médico de emergência por</p><p>celular (se adequado).</p><p>Sem ~ • Administre a ventilação de</p><p>Monitore até</p><p>Verifique se não há</p><p>respiração ou somente</p><p>gasping e verifique o pulso</p><p>(simultaneamente).</p><p>respiração</p><p>normal, com</p><p>pulso</p><p>resgate. 1 ventilação a cada</p><p>2 a 3 segundos. ou cerca</p><p>de 20 a 30 ventilações/min.</p><p>a chegada do</p><p>serviço médicoj</p><p>de emergência.</p><p>É possível sentir o pulso</p><p>com segurança em apenas</p><p>1 O segundos?</p><p>• Avalie o pulso por. no máximo.</p><p>1 o segundos.</p><p>Sem respiração</p><p>ou apenas com</p><p>gasping, ausência</p><p>de pulso</p><p>(s;)_</p><p>• Continue as</p><p>ventilações de</p><p>resgate; verifique</p><p>o pulso a cada</p><p>2 minutos.</p><p>• Se não houver</p><p>pulso. inicie a RCP.</p><p>Sim Y Ative o serviço médico de</p><p>emergência (caso ainda não o tenha</p><p>feito) e busque o DEA/desfibrilador.</p><p>lnicie aRCP</p><p>• 1 socorrista: Realize ciclos de</p><p>30 compressões e 2 ventilações.</p><p>• Quando o segundo socorrista chegar,</p><p>realize ciclos de 15 compressões e</p><p>2 ventilações.</p><p>• Use o DEA assim</p><p>que ele estiver disponível.</p><p>t I</p><p>Após cerca de 2 minutos, se ainda sozinho,</p><p>cione o sistema médico de emergência e busque</p><p>o DEA (se isto ainda não tiver sido feito).</p><p>• Aplique 1 choque. Reinicie a RCP</p><p>por aproximadamente 2 minutos</p><p>(até ser instruído pelo DEA para</p><p>verificar o ritmo).</p><p>• Continue até que a equipe de</p><p>SAV assuma ou até que a criança</p><p>comece a se movimentar.</p><p>@ 2020 American Heart Association</p><p>Não, não chocável</p><p>• Reinicie a RCP por</p><p>aproximadamente 2 minutos</p><p>(até ser instruído pelo DEA para</p><p>verificar o ritmo).</p><p>• Continue até que a equipe de</p><p>SAV assuma ou até que a criança</p><p>comece a se movimentar.</p><p>Figura 2. Algoritmo de SBV pediãtrico para profissionais da saúde com um único socorrista.</p><p>Sequência de SBV para bebês e crianças com um socorrista</p><p>Nessas sequências, você é o socorrista. Se você estiver sozinho e encontrar um bebê ou uma criança inconsciente, siga as etapas</p><p>descritas no Algoritmo de SBV P.ediátrico P.ara P-rofissionais da saúde com um único socorrista (Eigura 2l.</p><p>Verificar a segurança do local, verificar se o paciente está consciente e pedir ajuda (Etapas 1 e 21</p><p>O primeiro socorrista que se encontra ao lado de um bebê ou criança que não responde deve executar rapidamente os seguintes</p><p>passos:</p><p>1. Verificar a segurança do local.</p><p>2. Verificar se a vítima responde. Tocar no ombro da criança ou no calcanhar do bebê e perguntar em voz alta: "Você está bem?"</p><p>3. Se o bebê ou a criança não responder, grite por ajuda para alguém próximo. Acione o sistema médico de emergência por celular (se</p><p>adequado).</p><p>Avaliar a respiração e o pulso (Etapa 3)</p><p>Em seguida, avalie a respiração e o pulso do bebê ou da criança para determinar as ações a serem realizadas em seguida.</p><p>Para minimizar o atraso no início da RCP, não leve mais de 1 O segundos para avaliar a respiração e o pulso ao mesmo tempo.</p><p>Respiração</p><p>Verifique se não há respiração ou se há somente gasping e verifique o pulso (simultaneamente). Para verificar a respiração, observe se</p><p>o tórax da vítima se eleva e retrai por, no máximo, 1 O segundos (Etapa 3).</p><p>Se o bebê ou a criança tiver respiração normal e pulso palpável, monitore até que os socorristas de emergência cheguem (Etapa 3a).</p><p>Se o bebê ou a criança não estiver respirando ou apresentar apenas gasping e pulso palpável, administre ventilação de resgate</p><p>(Etapa 3b).</p><p>Se não houver respiração ou apenas gasping e</p><p>da garganta e contribuir para a obstrução da via aérea (Eigura 34C).</p><p>Figura 34A. Seleção da VAO. A,</p><p>VAO de tamanho correto.</p><p>Figura 348. Se a VAO for grande</p><p>demais, ela obstruirá a via</p><p>aérea empurrando a epiglote</p><p>para baixo.</p><p>Figura 34C. Caso a VAO seja</p><p>muito pequena, ela piora a</p><p>obstrução da via aérea ao</p><p>empurrar a língua contra a</p><p>parte posterior da garganta.</p><p>Modificado de Coté CJ, Todres 10. lhe pediatric airway.ln: Coté CJ, Ryan JF, Todres 10, Goudsouzian NG, eds. A Practice of Anesthesia for lnfants and</p><p>Children. 2nd ed. V\18 Saunders Co; 1993:55-83, copyright Elsevier.</p><p>Procedimento de seleção e obtenção da via aérea</p><p>Os tamanhos de VAO variam de 4 em a 1 O em de comprimento (tamanhos Guedel 000 a 4). Siga estas etapas para escolher a VAO de</p><p>tamanho correto e inseri-la na via aérea:</p><p>1. Coloque a VAO na lateral d3 face da criança. A ponta da VAO deve se estender do canto da boca até o ângulo da mandíbula (Elgura</p><p>34Al.</p><p>2. Insira com cuidado a VAO diretamente na orofaringe. o uso de uma espátula para comprimir a língua pode ser útil.</p><p>3. Depois da inserção da VAO, monitore a criança. Mantenha a cabeça e a mandíbula posicionadas corretamente para preservar a via</p><p>aérea aberta/patente. Aspire a via aérea, se necessário.</p><p>Tipos de sistemas de administração de oxigênio</p><p>Para uma criança que respira espontaneamente e precisa de oxigênio suplementar, é preciso saber qual sistema de administração de</p><p>oxigênio usar: baixo fluxo ou alto fluxo. Para escolher o sistema adequado, considere o estado clínico da criança e a concentração</p><p>desejada de oxigênio inspirado. Sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo incluem uma cânula nasal e uma máscara de</p><p>oxigênio simples, enquanto sistemas de oxigênio de alto fluxo incluem uma máscara sem reinalação com reservatório e cânula nasal de</p><p>alto fluxo.</p><p>Vários fatores determinam a concentração de oxigênio inspirado. Entre eles estão: fluxo de oxigênio no dispositivo, fluxo inspiratório da</p><p>criança e firmeza no encaixe do dispositivo no rosto da criança.</p><p>Métodos de administração de oxigênio de baixo fluxo</p><p>Métodos de administração de oxigênio de baixo fluxo fornecem ar através de uma cânula nasal ou uma máscara simples que não se</p><p>encaixa com firmeza no rosto da criança. O fluxo de oxigênio que entra no dispositivo de administração é inferior ao fluxo inspiratório da</p><p>criança. Ao inalar, a criança inspira um pouco de ar ambiente, além do oxigênio administrado pelo dispositivo. Como resultado, o</p><p>oxigênio do dispositivo mistura-se com o ar ambiente e, assim, a criança recebe uma concentração de oxigênio variável. Quanto maior o</p><p>fluxo de oxigênio administrado, maior será a concentração de oxigênio inspirada.</p><p>Métodos de baixo fluxo geralmente fornecem uma concentração de oxigênio inspirada de cerca de 22% a 60% e são usados para</p><p>crianças relativamente estáveis que requerem uma concentração de oxigênio inspirado baixa, como quando a criança não está com</p><p>desconforto respiratório intenso ou choque.</p><p>A cânulaO cateter nasal e a máscara de oxigênio simples são exemplos de sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo.</p><p>Cânula nasal</p><p>A cânula nasal é normalmente um dispositivo de administração de oxigênio de baixo fluxo que administra concentração de oxigênio</p><p>inspirado de 22% a 60%. o fluxo de oxigênio adequado para a cânula nasal é de 0,25 Um in a 4 Um in.</p><p>A cânula nasal é adequada para bebês e crianças que precisam apenas de baixas concentrações de oxigênio suplementar. Vale</p><p>ressaltar que, em bebês pequenos, a cânula nasal pode administrar uma alta concentração de oxigênio inspirado (consulte também</p><p>"Cânula nasal de alto fluxo" mais adiante nesta parte). O fluxo de oxigênio apenas não pode determinar, com confiança, a concentração</p><p>de oxigênio inspirado administrada via cânula nasal. Outros fatores têm influência, como</p><p>Tamanho da criança</p><p>Fluxo inspiratório</p><p>Volume de ar inspirado</p><p>Volume nasofaríngeo e orofaríngeo</p><p>Resistência nasal (p. ex., comprometimento da administração de oxigênio se as narinas estiverem obstruídas)</p><p>Resistência orofaríngea</p><p>Métodos para administração de oxigênio</p><p>Indicações de oxigênio</p><p>Em crianças com desconforto respiratório ou choque, a absorção de oxigênio pelos pulmões e a administração de oxigênio nos tecidos</p><p>normalmente diminuem. Ao mesmo tempo, a demanda de oxigênio pelos tecidos pode aumentar. Administre oxigênio de alto fluxo em</p><p>todas as crianças gravemente enfermas com desconforto respiratório intenso, choque ou alterações no estado mental. Assim que</p><p>possível, adicione umidificação ao sistema de administração de oxigênio, para ajudar a evitar secura das vias aéreas.</p><p>Administração de oxigênio em crianças conscientes</p><p>Como a agitação pode aumentar a demanda por oxigênio e o desconforto respiratório, pondere a necessidade de melhorar a</p><p>administração de oxigênio com relação a uma possível agitação, que possa resultar da aplicação de um dispositivo de administração de</p><p>oxigênio em uma criança alerta com desconforto respiratório. Se a criança ficar agitada por causa de um determinado método de</p><p>administração de oxigênio, tente uma técnica alternativa. Por exemplo, se a criança ficar incomodada com a máscara de oxigênio, tente</p><p>direcionar um fluxo de oxigênio umidificado para a boca e o nariz da criança, sem utilização de dispositivo. Pode ajudar bastante pedir</p><p>que uma pessoa conhecida da criança, como um dos pais, introduza o equipamento de administração de oxigênio.</p><p>Ao administrar oxigênio em uma criança alerta com desconforto respiratório, permita que a criança fique em uma posição confortável</p><p>para minimizar o esforço respiratório e ajudar a manter as vias aéreas o mais abertas possível. Para bebês e crianças pequenas, a</p><p>melhor posição pode ser nos braços dos pais ou do cuidador.</p><p>Administração de oxigênio em uma criança com rabaixamento do nível de consciência</p><p>Se a criança apresentar redução do nível de consciência, a via aérea poderá ficar obstruída por uma combinação dos seguintes fatores:</p><p>Flexão do pescoço</p><p>Relaxamento da mandíbula</p><p>Deslocamento da língua contra a parte de trás da garganta</p><p>Acúmulo de secreções</p><p>Se a criança estiver inconsciente, sem tosse ou reflexo de vômito, abra a via aérea e obtenha uma VAO. Use a manobra inclinação da</p><p>cabeça-elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula para abrir a via aérea.</p><p>Se não houver suspeita de trauma e a criança estiver respirando normalmente, vire a criança de lado em posição neutra. Coloque a</p><p>criança de lado, apenas se não precisar realizar nenhuma outra intervenção.</p><p>Aspire a orofaringe e a nasofaringe para limpar secreções, muco ou sangue, se necessário. Uma vez que a via aérea esteja aberta e</p><p>limpa, há vários sistemas de administração de oxigênio que podem ser usados.</p><p>O Conceitos fundamentais: Anteriorização da mandíbula</p><p>Se corretamente executada, a anteriorização da mandíbula é o meio mais eficaz para abrir a via aérea pediátrica. No entanto, é comum</p><p>os profissionais serem inexperientes nesta técnica, pois é difícil praticar a habilidade em alguns manequins de RCP.</p><p>Tipos de sistemas de administração de oxigênio</p><p>Para uma criança que respira espontaneamente e precisa de oxigênio suplementar, é preciso saber qual sistema de administração de</p><p>oxigênio usar: baixo fluxo ou alto fluxo. Para escolher o sistema adequado, considere o estado clínico da criança e a concentração</p><p>desejada de oxigênio inspirado. Sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo incluem uma cânula nasal e uma máscara de</p><p>oxigênio simples, enquanto sistemas de oxigênio de alto fluxo incluem uma máscara sem reinalação com reservatório e cânula nasal de</p><p>alto fluxo.</p><p>Vários fatores determinam a concentração de oxigênio inspirado. Entre eles estão: fluxo de oxigênio no dispositivo, fluxo inspiratório da</p><p>criança e firmeza no encaixe do dispositivo no rosto da criança.</p><p>Métodos de administração de oxigênio de baixo fluxo</p><p>Métodos de administração de oxigênio de baixo fluxo fornecem ar através de uma cânula</p><p>nasal ou uma máscara simples que não se</p><p>encaixa com firmeza no rosto da criança. O fluxo de oxigênio que entra no dispositivo de administração é inferior ao fluxo inspiratório da</p><p>criança. Ao inalar, a criança inspira um pouco de ar ambiente, além do oxigênio administrado pelo dispositivo. Como resultado, o</p><p>oxigênio do dispositivo mistura-se com o ar ambiente e, assim, a criança recebe uma concentração de oxigênio variável. Quanto maior o</p><p>fluxo de oxigênio administrado, maior será a concentração de oxigênio inspirada.</p><p>Métodos de baixo fluxo geralmente fornecem uma concentração de oxigênio inspirada de cerca de 22% a 60% e são usados para</p><p>crianças relativamente estáveis que requerem uma concentração de oxigênio inspirado baixa, como quando a criança não está com</p><p>desconforto respiratório intenso ou choque.</p><p>A cânulaO cateter nasal e a máscara de oxigênio simples são exemplos de sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo.</p><p>Cânula nasal</p><p>A cânula nasal é normalmente um dispositivo de administração de oxigênio de baixo fluxo que administra concentração de oxigênio</p><p>inspirado de 22% a 60%. o fluxo de oxigênio adequado para a cânula nasal é de 0,25 Um in a 4 Um in.</p><p>A cânula nasal é adequada para bebês e crianças que precisam apenas de baixas concentrações de oxigênio suplementar. Vale</p><p>ressaltar que, em bebês pequenos, a cânula nasal pode administrar uma alta concentração de oxigênio inspirado (consulte também</p><p>"Cânula nasal de alto fluxo" mais adiante nesta parte). O fluxo de oxigênio apenas não pode determinar, com confiança, a concentração</p><p>de oxigênio inspirado administrada via cânula nasal. Outros fatores têm influência, como</p><p>Tamanho da criança</p><p>Fluxo inspiratório</p><p>Volume de ar inspirado</p><p>Volume nasofaríngeo e orofaríngeo</p><p>Resistência nasal (p. ex., comprometimento da administração de oxigênio se as narinas estiverem obstruídas)</p><p>Resistência orofaríngea</p><p>Máscara de oxigênio simples</p><p>A máscara de oxigênio simples é um dispositivo de baixo fluxo que administra uma concentração de oxigênio inspirado de 35% a 60%. O</p><p>fluxo de oxigênio adequado para a máscara de oxigênio simples é de 6 Um in a 1 O Um in.</p><p>A máscara de oxigênio simples não pode administrar uma concentração de oxigênio inspirado maior que 60%, pois o ar ambiente entra</p><p>entre a máscara e o rosto e por aberturas na lateral da máscara, durante a inspiração. A concentração de oxigênio administrada à criança</p><p>diminui se</p><p>O fluxo inspiratório da criança for alto</p><p>A máscara não se encaixar com firmeza na face</p><p>O fluxo de oxigênio que entra na máscara for baixo</p><p>Um fluxo mínimo de oxigênio de 6 Um in é necessário para manter uma maior concentração de oxigênio inspirado e evitar a reinalação</p><p>de C02 exalado.</p><p>Vários tipos de máscaras de oxigênio podem fornecer oxigênio umidificado em uma grande variedade de concentrações. A máscara</p><p>pediátrica em vinil macia pode agitar e irritar bebês e crianças pequenas, aumentando, assim, a demanda por oxigênio e resultando,</p><p>possivelmente, em maior desconforto respiratório. Essa máscara pode ser usada com eficácia em crianças mais velhas.</p><p>Meto dos de administração de oxigênio em aHo fluxo</p><p>Os métodos de administração de oxigênio em alto fluxo oferecem com segurança uma concentração de oxigênio superior a 60%. Em</p><p>sistemas de administração de oxigênio em alto fluxo, o fluxo de oxigênio é alto, de pelo menos 1 O Um in. Uma máscara sem reinalação é</p><p>o exemplo mais comum de sistema de alto fluxo. A cânula nasal de alto fluxo é outro exemplo.</p><p>Os métodos de alto fluxo devem ser usados em situações de emergência sempre que a criança tiver desconforto respiratório ou choque.</p><p>Máscara não reinalante</p><p>A máscara na o reinalante (Eigura 35) é um dispositivo de administração de alto fluxo. Pode-se obter uma concentração inspirada de</p><p>oxigênio de 95% com um fluxo de oxigênio de 1 O Um in a 15 Um in e a utilização de uma máscara facial bem vedada.</p><p>Figura 35. Máscara nao</p><p>reinalantes com reservatório.</p><p>A máscara na o reinalante consiste em uma máscara facial e um reservatório com a adição de duas válvulas unidirecionais:</p><p>Uma válvula em um ou ambos os orifícios de expiração para evitar que o ar ambiente entre na máscara durante a inspiração</p><p>Uma válvula colocada entre o reservatório e a máscara para impedir o fluxo de gás expirado para dentro do reservatório</p><p>Ajuste o fluxo de oxigênio que entra na máscara para evitar o colapso do reservatório (geralmente maior que 1 O 1/min). O reservatório se</p><p>enche de oxigênio para atender a necessidade de fluxo máximo inspirado pela criança. Durante a inspiração, a criança inala 1 00% de</p><p>oxigênio do reservatório e do fluxo de entrada de oxigênio. O ar ambiente não entrará na máscara se a máscara estiver bem encaixada e</p><p>o sistema de administração estiver vedado.</p><p>Cânula nasal de aHo fluxo</p><p>A cânula nasal também pode ser usada como dispositivo de administração de alto fluxo ajustando o fluxo de oxigênio de 4 litros, em</p><p>bebês, para até 40 litros, ou mais, em adolescentes. o fluxo pode ser titulado para proporcionar mais pressão inspiratória e expiratória e</p><p>melhorar o esforço respiratório do paciente.</p><p>Os sistemas de cateter nasal de alto fluxo fornecem uma combinação de ar ambiente e oxigênio. Nestes sistemas, a concentração de</p><p>oxigênio é titulada com base nas necessidades do paciente e nas saturações de oxi-hemoglobina.</p><p>Nebulizador</p><p>Componentes</p><p>Um nebulizador tem os seguintes componentes:</p><p>Reservatório de nebulização</p><p>Tampa do nebulizador</p><p>Tubo emT</p><p>Espaçador</p><p>Adaptador bucal ou máscara facial</p><p>Tubulação de oxigênio de plástico</p><p>Fonte de oxigênio ou ar comprimido</p><p>Crianças mais velhas podem usar o adaptador bucal em vez da máscara facial.</p><p>Etapas para usar um nebulizador com adaptador bucal</p><p>As etapas gerais para usar um nebulizador com adaptador bucal (Elgura 36l incluem:</p><p>1. Desenrosque a tampa do reservatório do nebulizador, acrescente o medicamento (p. ex., salbutamol) ao reservatório do nebulizador</p><p>e recoloque a tampa.</p><p>2. Conecte a parte inferior do tubo em T à parte superior do reservatório do nebulizador. Em seguida, conecte o espaçador a uma das</p><p>extremidades do tubo em Te o adaptador bucal, à outra extremidade.</p><p>3. Conecte a tubulação de plástico entre o fundo do frasco do nebulizador e a fonte de oxigênio/gás pressurizado.</p><p>4. Ajuste o fluxo gasoso entre 5 Umin e 6 Umin.</p><p>5. Segure o reservatório do nebulizador na posição vertical durante a administração do medicamento pelo adaptador bucal. Coloque o</p><p>adaptador bucal na boca da criança e mostre-lhe como segurá-lo. Diga à criança "Respire fundo e devagar pela boca". Continue o</p><p>tratamento (cerca de 8 a 1 O minutos) até que o reservatório do nebulizador se esvazie e não haja fluxo de vapor proveniente do tubo</p><p>emT.</p><p>Figura 36. Criança recebendo</p><p>tratamento por nebulizador e</p><p>um adaptador bucal.</p><p>Etapas para usar um nebulizador com máscara facial</p><p>Siga estas etapas para usar um nebulizador com uma máscara facial:</p><p>1. Desenrosque a tampa do reservatório do nebulizador, acrescente o medicamento (p. ex., salbutamol) ao reservatório do nebulizador</p><p>e recoloque a tampa.</p><p>2. Encaixe a máscara facial na parte superior do reservatório do nebulizador.</p><p>3. Conecte a tubulação de plástico entre o fundo do reservatório do nebulizador e a fonte de oxigênio/gás pressurizado.</p><p>4. Ajuste o fluxo gasoso entre 5 Umin e 6 Umin.</p><p>5. Segure o reservatório do nebulizador na posição vertical durante a administração do medicamento pela máscara facial. Coloque a</p><p>máscara facial sobre o rosto da criança de modo a cobrir o nariz e a boca; pressione a máscara contra o rosto para obter uma boa</p><p>vedação. Diga à criança "Respire fundo e devagar pela boca". Continue o tratamento (cerca de 8 a 1 O minutos) até que o frasco do</p><p>nebulizador se esvazie e não haja fluxo de vapor proveniente da máscara.</p><p>lnalador dosimetrado</p><p>Como usar um inalador dosimetrado com um dispositivo espaçador</p><p>Siga estas etapas para usar um inalador dosimetrado (IDM) com um dispositivo espaçador (com e sem máscara</p><p>facial):</p><p>1. Remova a tampa do espaçador e insira o adaptador bucal do IDM na extremidade do espaçador selada com borracha (Eigura 37).</p><p>Uma vez montado, agite vigorosamente o IDM e o espaçador. Coloque na boca da criança o adaptador bucal do dispositivo</p><p>espaçador.</p><p>ou</p><p>Se estiver usando um dispositivo espaçador com uma máscara facial, coloque a máscara sobre o rosto da criança, de forma que ela</p><p>cubra o nariz e a boca (Eigura 38). Pressione a máscara contra o rosto para selar adequadamente.</p><p>2. Enquanto a criança estiver expirando, ative o IDM. Para isso, pressione o inalador para liberar o medicamento no dispositivo</p><p>espaçador (ou peça que a criança o faça). Peça à criança que inspire de 3 a 5 vezes, devagar e profundamente, através do adaptador</p><p>bucal e prenda a última respiração por 1 O segundos.</p><p>ou</p><p>Se estiver usando um dispositivo espaçador com uma máscara facial, pressione o inalador e deixe a criança respirar normalmente</p><p>pela máscara durante 3 a 5 respirações, depois da liberação do medicamento.</p><p>Figura 37. Criança</p><p>autoadministrando tratamento</p><p>com lOM e dispositivo</p><p>espaçador.</p><p>Fiqura 38. Crianca recebendo</p><p>tratamento tom lOM e</p><p>dispositivo c~po~odor do</p><p>máscara.</p><p>Oximetria de pulso</p><p>Quando usar oximetria de pulso</p><p>Ao cuidar de uma criança gravemente enferma, use oximetria de pulso para monitorar a saturação de oxigênio e as tendências na</p><p>saturação de oxigênio. O oxímetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina totalmente saturada ou ligada ao oxigênio. A</p><p>hemoglobina é geralmente ligada ao oxigênio, mas ela pode se ligar a qualquer agente que se ligue à hemoglobina (p. ex., monóxido de</p><p>carbono). A saturação de oxigênio não equivale à administração de oxigênio nos tecidos, e o oxímetro de pulso não fornece informações</p><p>sobre a eficácia da ventilação (eliminação de dióxido de carbono).</p><p>Confirme a validade dos dados do oxímetro</p><p>O oxímetro de pulso requer fluxo sanguíneo pulsátil para determinar a saturação de oxigênio. Diferentes marcas de oxímetros de pulso</p><p>variam em termos da rapidez com que indicam o desenvolvimento de hipoxemia e da precisão quando o fluxo sanguíneo da criança</p><p>diminui; todos os dispositivos para oximetria de pulso são considerados inexatos, a menos que a frequência de pulso exibida pelo</p><p>oxímetro seja condizente com a frequência cardíaca exibida pelo monitor cardíaco. Observe que o pigmento da pele não afeta a precisão</p><p>nem o funcionamento do oxímetro de pulso.</p><p>O Conceitos fundamentais: Validade dos dados do oxímetro</p><p>Para confirmar a validade dos dados do oxímetro, avalie a aparência da criança. Compare também a frequência cardíaca exibida pelo</p><p>oxímetro de pulso com a frequência cardíaca exibida pelo monitor cardiorrespiratório no leito ou contada durante o exame físico.</p><p>Avalie imediatamente a criança, se o oxímetro falhar em detectar o sinal, exibir uma frequência de pulso imprecisa, indicar um sinal fraco</p><p>ou indicar uma queda na saturação de oxigênio.</p><p>Se o oxímetro não detectar nenhum sinal ou indicar queda na saturação de oxigênio, avalie a criança imediatamente. Não presuma que</p><p>o oxímetro de pulso esteja funcionando mal.</p><p>Sinais de que o oxímetro de pulso pode não estar funcionando corretamente:</p><p>Afrequência cardíaca exibida não condiz com a frequência cardíaca da criança</p><p>A aparência da criança não corresponde à concentração indicada para a saturação de oxigênio</p><p>Precisão dos valores em ambientes clínicos</p><p>A oximetria de pulso pode estimar, com precisão, a saturação de oxigênio, mas não fornece evidências de administração de oxigênio e</p><p>não avalia, diretamente, a eficácia da ventilação (concentração de dióxido de carbono).</p><p>A oximetria de pulso pode ser imprecisa em algumas situações ITabela 37).</p><p>PCR</p><p>Choque ou hipotermia</p><p>Movimentação, tremor ou claridade</p><p>intensa</p><p>Problema com a interface do sensor</p><p>na pele</p><p>Desalinhamento do sensor com a</p><p>fonte luminosa</p><p>Arritmias cardíacas com baixo débito</p><p>cardíaco</p><p>Causa/solução</p><p>Causa: Ausência de fluxo sanguíneo</p><p>Solução: Nenhuma. Muitos dispositivos não têm nenhuma utilidade durante uma PCR.</p><p>Causa: Diminuição do fluxo sanguíneo</p><p>Solução: Melhorar o fluxo sanguíneo (tratar o choque). Talvez seja possível encontrar um local alternativo</p><p>(principalmente, mais perto do coração) onde o dispositivo possa detectar fluxo sanguíneo pulsátil.</p><p>Causa: Sinais falsos e valores de saturação de oxigênio imprecisos</p><p>Solução: Mova o sensor para mais perto do coração. Cubra ligeiramente o dispositivo na posição (ou</p><p>seja, se for colocado em um dos dedos, cubra o dedo ligeiramente para reduzir a claridade ambiente).</p><p>Causa: Sinais de pulso fracos ou ausentes</p><p>Solução: Experimente um local alternativo ou um sensor de pele alternativo.</p><p>Causa: Sinais de pulso fracos ou ausentes</p><p>Solução: Reposicione o dispositivo de modo que o leito do tecido fique diretamente entre a fonte de luz e</p><p>o sensor.</p><p>Causa: Arritmias que interferem na detecção do pulso e no cálculo da frequência de pulso</p><p>Solução: Avalie a frequência de pulso manualmente. Consulte um especialista para o tratamento da</p><p>arritmia.</p><p>Parte 9: Identificação de choque</p><p>Definição de choque</p><p>Fisiopatologia do choque</p><p>Fisiopatologia do choque</p><p>A principal função do sistema cardiopulmonar é transferir 02 aos tecidos corporais e eliminar os subprodutos metabólicos do</p><p>metabolismo celular (principalmente CO,). Quando a administração de 02 é inadequada para atender à demanda dos tecidos, as</p><p>células usam o metabolismo anaeróbico para produzir energia, mas isso gera ácido lático como subproduto. O metabolismo anaeróbico</p><p>só consegue manter a função celular limitadamente. A menos que a transferência de 02 seja restaurada, poderá ocorrer disfunção ou</p><p>falência de órgãos.</p><p>Conceitos fundamentais: Saturação Venosa central de 02 (Svco~ e débito cardíaco</p><p>Em crianças saudáveis, com demanda metabólica normal, o sangue arterial contém mais 02 do que necessitam os tecidos. Se a</p><p>demanda aumentar e/ou a transferência de 02 diminuir, os tecidos extrairão um percentual maior do 02 transferido. Isso produz uma</p><p>menor saturação de 02 no sangue venoso que retoma ao coração. A Svco2, portanto, pode ser usada para avaliar o equilíbrio entre a</p><p>transferência de 02 e a demanda. Se as necessidades metabólicas e o teor de 02 permanecerem inalterados, uma diminuição na Svco2</p><p>indicará uma queda no débito cardíaco e, portanto, uma queda no 02 transferido para os tecidos. Além disso, uma maior de extração de</p><p>02 ocorre como resultado de administração reduzida.</p><p>Componentes do transporte de oxigênio para os tecidos</p><p>A transferência adequada de 02 para os tecidos (Eigura 39l depende dos seguintes fatores:</p><p>Teor de 02 suficiente no sangue</p><p>Fluxo sanguíneo adequado para os tecidos (débito cardíaco)</p><p>Distribuição apropriada do fluxo sanguíneo para os tecidos</p><p>Figura39. Fatores que</p><p>influendam a transferência de</p><p>02.</p><p>A concentração de hemoglobina e a porcentagem da hemoglobina que é saturada com 02 (ou seja, a saturação de oxigênio arterial, ou</p><p>Sao,) determina, principalmente, a concentração de 02 no sangue. O plasma transporta uma pequena quantidade de oxigênio</p><p>dissolvido.</p><p>Conceitos fundamentais: Mecanismos compensatórios para hipoxemia</p><p>A hipóxia tecidual está presente quando uma região do corpo ou um órgão é privado do suprimento adequado de 02. A baixa saturação</p><p>de 02 (hipoxemia), sozinha, não resulta necessariamente em hipóxia tecidual. A administração de oxigênio nos tecidos é o produto do</p><p>teor de 02 arterial (determinado pelo oxigênio ligado à hemoglobina mais o 02 dissolvido) e o volume de sangue bombeado por minuto</p><p>(débito cardíaco). A transferência de 02 poderá estar normal, apesar da hipoxemia, se o débito cardíaco aumentar junto com a diminuição</p><p>do teor de 02.</p><p>Quando a hipoxemia é crônica (p. ex., doença cardíaca cianótica não curada), a concentração de hemoglobina aumenta (policitemia).</p><p>A</p><p>maior concentração de hemoglobina aumentará a capacidade de transporte de 02 do sangue e ajudará a manter a quantidade de 02</p><p>arterial em concentrações quase normais, apesar de a saturação de oxigênio da hemoglobina estar baixa.</p><p>Se o débito cardíaco diminuir ou se a hipoxemia piorar, esses mecanismos compensatórios talvez não sejam suficientes para manter a</p><p>transferência de 02 tecidual, e a hipóxia tecidual provavelmente ocorrerá.</p><p>O débito cardíaco e a resistência vascular determinam o fluxo adequado do sangue para os tecidos. Débito cardíaco (volume de sangue</p><p>bombeado pelo coração por minuto) é o produto da fração de ejeção ventricular (volume de sangue bombeado pelos ventrículos a cada</p><p>contração) e a frequência cardíaca (número de contrações dos ventrículos por minuto):</p><p>Débito cardíaco =fração de ejeção ventricular x frequência cardíaca</p><p>De acordo com essa fórmula, se a frequência cardíaca diminuir, a fração de ejeção ventricular deverá aumentar proporcionalmente para</p><p>manter o débito cardíaco. O débito cardíaco pode aumentar por uma elevação na frequência cardíaca, na fração de ejeção ventricular ou</p><p>em ambas. No entanto, o aumento do débito cardíaco pela elevação da frequência cardíaca também tem um limite. Se a frequência</p><p>cardíaca estiver muito alta, como pode ocorrer em uma taquidisritmia extrema (p. ex., taquicardia supraventricular), a fração de ejeção</p><p>ventricular pode diminuir por causa do tempo inadequado para preencher o coração (isto é, a fase diastólica é breve demais). Algumas</p><p>arritmias, como bloqueio cardíaco completo ou taquicardia juncional, podem estar associadas a uma diminuição do preenchimento</p><p>ventricular, pois a contração atrial (que normalmente contribui com cerca de 25% do preenchimento ventricular) não precede a contração</p><p>ventricular.</p><p>Conceitos fundamentais: Débito cardíaco dependente da frequência cardíaca em bebês</p><p>Os bebês têm uma fração de ejeção ventricular muito pequena, com capacidade limitada para aumentá-la, tornando-se dependentes,</p><p>portanto, de uma frequência cardíaca adequada para manter ou aumentar o débito cardíaco. O adolescente e o adulto têm maior</p><p>capacidade de aumentar a fração de ejeção ventricular, e o débito cardíaco se torna menos dependente da frequência cardíaca.</p><p>A distribuição apropriada do fluxo sanguíneo é determinada pelo tamanho dos vasos sanguíneos que suprem um órgão específico.</p><p>Essa propriedade é conhecida como resistência vascular. Se o vaso for muito grande, a resistência va~cular será baixa; se o vaso for</p><p>pequeno, a resistência vascular será alta. A resistência vascular é ajustada pelos tecidos para regular localmente o fluxo sanguíneo a fim</p><p>de atender as denandas metabólicas. A resistência anormalmente elevada (vasoconstrição) ou reduzida (vasodilatação) pode interferir</p><p>na distribuição do fluxo sanguíneo, mesmo com débito cardíaco adequado.</p><p>Fração de ejeção ventricular</p><p>Afração de ejeçãc ventricular, ou seja, a quantidade de sangue ejetada pelos ventrículos a cada contra;ão, é determinada pelos</p><p>seguintes 3 fatores:</p><p>Pré-carga: volume de sangue presente no ventrículo antes da contração</p><p>(;ontratrlrdade torça de contraçao</p><p>Pós-carga: resistência de ejeção do ventrículo</p><p>A pré-carga inadequada é a causa mais comum da baixa fra;ão de ejeção ventricular e, consequentemente, do baixo débito cardíaco.</p><p>Vários problemas (p. ex., hemorragia, desidratação intensa e vasodilatação) podem causar pré-carga i1adequada, que resulta em</p><p>choque hipovolêmico.</p><p>É possível avaliar a pré-carga indiretamente, com base na rredida da pressão venosa central, mas a relação entre a pressão venosa</p><p>central e a pré-carga é complexa. A pré-carga para os ventrículos é o volume de sangue nos ventrículos que distende as fibras</p><p>ventriculares ante; de uma contração (ou seja, volume diast)lico final). No entanto, as medições utilizadas clinicamente são medições</p><p>da pressão. A relação entre as alterações no volume ventricular e as alterações na pressão diastólica ventricular final é afetada pela</p><p>complacência ventricular (ou, do contrário, pela rigidez ventricular).</p><p>Em geral, a avaliação da pré-carga do ventrículo direito é feita com base na pressão venosa central, medida na veia cava superior ou no</p><p>átrio direito. Em geral, um aumento na pressão venosa central corresponde a um aumento no volume diastólico final ventricular direito e</p><p>na pré-carga. No entanto, se houver aumento da pressão em torno do átrio e do ventrículo direitos cau~ado por um pneumotórax</p><p>nrpertensrvo ou ta11ponamento perrcárdrco, ou se o ventricuiJ drrerto estrver rigrdo (ou se)a, na o complõcente) em decorréncra de um</p><p>defeito cardíaco congênito ou de hipertensão pulmonar, a pressão diastólica ventricular final aumentara, apesar de não haver aumento</p><p>(ou nem mesmo diminuição) do volume diastólico final do ventrículo direito e da pré-carga.</p><p>A pré-carga não é o mesmo que o volume de sangue total. Em estado estável, a maior parte do sangue (cerca de 70%) se encontra nas</p><p>veias. Se as veias se dilatarem enquanto o volume total do sangue estiver mantido, uma quantidade in3dequada de sangue poderá</p><p>retornar para o co·ação (pré-carga reduzida) por causa de uma queda na pressão motriz. Isto faz parte jo problema ocasionado pela</p><p>sépsis: há geralrrente uma venodilatação intensa, de modo que a pré-carga para o coração pode ser i1adequada. Além disso, a má</p><p>distribuição do flu:</p><p>intensa, pode ter mais comprometimento de órgãos-alvo do que a criança com</p><p>débito cardíaco normal ou elevado (isto é, choque séptico) e baixa pressão arterial diastólica.</p><p>Como a pressão arterial é um dos métodos para categorizar a gravidade do choque, é importante reconhecer que os dispositivos</p><p>automáticos de medição da pressão arterial são precisos apenas quando há perfusão distai adequada. Se não for possível palpar</p><p>pulsos distais e as extremidades estiverem frias e com perfusão deficiente, as leituras automáticas da pressão arterial poderão não ser</p><p>confiáveis. Trate a criança de acordo com a avaliação clínica geral que você fizer. Se não for viável medir a pressão arterial, use a</p><p>avaliação clínica da perfusão tecidual para orientar o tratamento.</p><p>Choque compensado</p><p>Choque compensado se refere a um estado clínico no qual existem sinais clínicos de perfusão inadequada dos tecidos, mas a pressão</p><p>arterial do paciente se encontra na faixa normal. Nesse estágio do choque, o corpo consegue manter a pressão arterial, apesar do</p><p>suprimento debilitado de 02 e de nutrientes para os órgãos vitais. Entre os achados clínicos estão taquicardia, atraso no preenchimento</p><p>capilar, estado mental alterado e diminuição do débito urinário.</p><p>Conceitos fundamentais: Pressão arterial sistólica na identificação do choque</p><p>Choque compensado se refere à criança com sinais de perfusão deficiente, mas pressão arterial sistólica normal (ou seja, com</p><p>compensação da pressão arterial). A pressão arterial sistólica é usada por convenção e consenso para determinar a presença ou a</p><p>ausência de hipotensão com choque. Bebês e crianças com choque compensado podem estar criticamente enfermas apesar da</p><p>pressão arterial sistólica adequada.</p><p>Quando o suprimento de 02 é limitado, mecanismos compensatórios tentam manter o fluxo sanguíneo normal para o cérebro e para o</p><p>coração e agem como pistas para a presença de choque, variando de acordo com o tipo de choque. A Tabela 39 enumera os</p><p>mecanismos compensatórios comuns no choque e os sinais cardiovasculares associados a esses mecanismos.</p><p>Tabela 39. Sinais comuns de choque resuttante de mecanismos compensatórios cardiouasculares</p><p>Mecanismo COillllensatório Área I Sinal</p><p>Frequência cardíaca elevada Coração Taquicardia</p><p>Aumento do RVS Pele Fria, pálida, moteada, diaforética</p><p>Circulação periférica Preenchimento capilar retardado</p><p>Pulsos Pulsos periféricos fracos; pressão de pulso</p><p>estreita (pressão arterial diastólica aumentada)</p><p>Aumento da resistência vascular renal e Rim Oligúria (diminuição do débito urinário)</p><p>esplâncnica (redistribuição do fluxo</p><p>sanguíneo para longe dessas áreas) Intestino Vômito, Oeo</p><p>Autorregulação cerebral Cérebro Alteração do estado mental,</p><p>ansiedadeAnquietação, desorientação ou</p><p>diminuição do nível de consciência ou até mesmo</p><p>coma</p><p>Os sinais específicos de cada tipo de choque são discutidos na "Identificação do chogue segundo o till.Q", posteriormente, nesta parte.</p><p>Identificação do choque por tipo</p><p>Identificação do choque por tipo</p><p>o choque pode ser categorizado em quatro tipos básicos (consulte a Tabela 48 mais adiante nesta parte).</p><p>Hipovolêmico: decorrente de uma gastroenterite, queimaduras, hemorragia, ingestão insuficiente de líquidos, aumento da perda de</p><p>fluidos corporais, sépsis e diurese osmótica</p><p>Cardiogênico: decorrente de uma doença cardíaca congênita, miocardite, cardiomiopatia ou arritmia</p><p>Distributivo: decorrente de sépsis, anafilaxia ou lesão da medula espinhal</p><p>Obstrutivo: decorrente de pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, constrição do duto arterioso em</p><p>bebês com lesões cardíacas congênitas dependentes do canal arterial (p. ex., coarctação, ventrículo esquerdo hipoplásico)</p><p>Choque hipovolêmico</p><p>O choque hipovolêmico se refere a um estado clínico de redução do volume intravascular. O tipo mais comum de choque em pacientes</p><p>pediátricos pode ser causado por perda de fluido extravascular (p. ex., diarreia, desidratação) ou por perda de volume intravascular (p.</p><p>ex., hemorragia) e resulta em menor pré-carga e em menor débito cardíaco. A perda de volume que pode levar ao choque hipovolêmico</p><p>pode ser decorrente de:</p><p>Diarreia</p><p>Vômito</p><p>Hemorragia (interna e externa)</p><p>Ingestão insuficiente de líquidos</p><p>Diurese osmótica (p. ex., cetoacidose diabética [CAD))</p><p>Perdas para o terceiro espaço (vazamento de líquido para os tecidos, por exemplo, na sépsis)</p><p>Grandes queimaduras</p><p>O choque hipovolêmico é resultado da absoluta deficiência de volume sanguíneo intravascular, mas, na realidade, normalmente</p><p>representa depleção de volume de fluidos tanto intravascular quanto extravascular. Como resultado, a ressuscitação adequada com</p><p>fluidos frequentemente exige a administração de bolus de fluido que excedem o volume do déficit intravascular estimado.</p><p>A taquipneia, uma compensação respiratória para preservar o equilíbrio ácido-base, é vista com frequência no choque hipovolêmico. A</p><p>alcalose respiratória resultante da hiperventilação compensa parcialmente a acidose metabólica (acidose lática) que acompanha o</p><p>choque.</p><p>Fisiologia do choque hipovolêmico</p><p>O choque hipovolêmico se caracteriza por pré-carga reduzida, levando a uma redução da fração de ejeção ventricular e a um baixo débito</p><p>cardíaco. A taquicardia, maior RVS e maior contratilidade cardíaca são os principais mecanismos compensatórios.</p><p>Pré-carga: reduzida</p><p>Contratilidade: inicialmente normal ou reduzida</p><p>Pós-carga: aumentada</p><p>Sinais de choque hipovofêmico</p><p>o</p><p>A Tabela 40 descreve os sinais típicos de choque hipovolêmico encontrados na análise inicial e na avaliação primária.</p><p>Tabela 40. Achados condizentes com choque hipovolêmico</p><p>Vias Aéreas</p><p>Respiração</p><p>Circulação</p><p>Disfunção</p><p>Exposição</p><p>Achado</p><p>Geralmente aberta/patente, exceto quando há debilitação significativa do nível de consciência</p><p>Taquipneia sem aumento de esforço (taquipneia silenciosa)</p><p>Taquicardia</p><p>Pressão arterial sistólica adequada, pressão de pulso estreita ou hipotensão sistólica</p><p>com pressão de pulso estreita~</p><p>Pulsos periféricos fracos ou ausentes</p><p>Pulsos centrais normais ou fracos</p><p>Preenchimento capilar retardado</p><p>Pele de fria a gélida, pálida, moteada, diaforética</p><p>Extremidades distais escuras/pálidas</p><p>Alterações no nível de consciência</p><p>Oligúria</p><p>Redução do nível de consciência à medida que o choque evolui</p><p>Extremidades frequentemente mais frias que o tronco</p><p>~Sinal que distingue o choque hipovolêmico do choque distributivo.</p><p>Embora o choque séptico, anafilático, neurogênico e outras formas distributivas não sejam classificados como hipovolêmicos, eles têm</p><p>por característica uma hipovolemia relativa. A hipovolemia relativa decorre da vasodilatação arterial e venosa, maior permeabilidade</p><p>capilar e perda de plasma para o interstício C'perda para o terceiro espaço" ou vazamento capilar).</p><p>Choque séptico</p><p>A sépsis representa uma causa importante de choque em bebês e crianças. Sépsis e choque séptico são termos usados para</p><p>caracterizar o choque causado por um agente infeccioso ou estímulo inflamatório.</p><p>O choque séptico é a forma mais comum de choque distributivo. É causado por uma resposta imunológica anormal do hospedeiro a</p><p>organismos infecciosos ou seus derivados (p. ex., endotoxina) que levam os pequenos vasos sanguíneos a se dilatarem e a</p><p>extravasarem fluidos para os tecidos.</p><p>A infecção é um processo patológico causado por microrganismos patogênicos ou possivelmente patogênicos que invadem tecidos,</p><p>fluidos ou cavidades corporais normalmente estéreis. A suspeita ou comprovação de uma infecção pode ser confirmada pelo resultado</p><p>positivo de uma cultura, coloração de tecido ou teste de reação em cadeia da polimerase. Na ausência desses testes, as evidências de</p><p>infecção incluem achados positivos em exames clínicos, exames de imagem ou exames laboratoriais condizentes com invasão de</p><p>tecido por um</p><p>organismo patogênico que leve a uma resposta do hospedeiro (p. ex., leucócitos em fluidos corporais normalmente</p><p>estéreis, perfuração intestinal, radiografia de tórax condizente com pneumonia, petéquia ou erupção purpúrea, púrpura fulminante).</p><p>FisiOilatologia do cho€tue séptico</p><p>O choque séptico em crianças, normalmente, se desenvolve por um "continuum", desde a resposta inflamatória sistêmica, nos estágios</p><p>iniciais, até o choque séptico propriamente dito, nos estágios finais. Devido à ampla variabilidade na apresentação e na progressão</p><p>clínicas, esse "continuum" pode evoluir ao longo de dias ou em apenas algumas horas.</p><p>Pré-carga: reduzida</p><p>Débito cardíaco: normal ou elevado (inicial); reduzido (tardio)</p><p>Pós-carga (p. ex., RVS): variável</p><p>Cascata de respostas inflamatórias à séllSis</p><p>A fisiopatologia da cascata de reações à sépsis inclui os seguintes itens, normalmente chamada de resposta inflamatória sistêmica:</p><p>O organismo infeccioso ou seus subprodutos (p.ex., endotoxina) ativam o sistema imunológico, inclusive os neutrófilos, monócitos e</p><p>macrófagos.</p><p>Essas células, ou sua interação com o organismo infectante, estimulam a liberação ou a ativação de mediadores inflamatórios</p><p>(citocinas) que perpetuam a resposta inflamatória.</p><p>As citocinas produzem vasodilatação e danos ao revestimento dos vasos sanguíneos (endotélio), causando maior permeabilidade</p><p>capilar.</p><p>As citocinas ativam a cascata de coagulação e podem resultar em trombose microvascular e coagulação intravascular disseminada</p><p>(CID).</p><p>Mediadores inflamatórios específicos podem prejudicar a contratilidade cardíaca e ocasionar disfunção miocárdica.</p><p>O desafio de tratar o cho€tue séptico</p><p>No choque séptico, a combinação de perfusão inadequada e possível trombose microvascular leva à isquemia, que é difusa e desigual,</p><p>de modo que cada órgão apresente níveis variados de hipóxia e isquemia. A variabilidade da perfusão em todo o corpo é que torna o</p><p>tratamento da sépsis tão difícil.</p><p>Insuficiência suprarrenat no cho€tue séptico</p><p>As glândulas suprarrenais têm especial propensão a trombose microvascular e hemorragia no choque séptico. Como as glândulas</p><p>suprarrenais produzem cortisol, um hormônio importante na resposta do corpo ao stress, crianças com sépsis podem desenvolver</p><p>insuficiência suprarrenal absoluta ou relativa. A insuficiência suprarrenal contribui para a baixa RVS e disfunção miocárdica no choque</p><p>séptico.</p><p>Sinais de choque séptico</p><p>Nos estágios iniciais, os sinais de choque séptico são frequentemente sutis e podem ser difíceis de reconhecer, já que a perfusão</p><p>periférica pode inicialmente parecer adequada. Como o choque séptico é desencadeado por uma infecção ou suas consequências, a</p><p>criança pode ter febre ou hipotermia e a contagem de leucócitos pode estar reduzida, normal ou elevada.</p><p>Além dos achados listados na seção "Identificação de choque por tipo", a criança com choque séptico pode ter outras anomalias,</p><p>identificadas por avaliações diagnósticas. Exemplos: acidose metabólica, alcalose respiratória, leucocitose (contagem de leucócitos</p><p>elevada), leucopenia (contagem de leucócitos baixa) ou desvio à esquerda (percentual aumentado de faixas ou leucócitos imaturos). Em</p><p>alguns tipos de infecção, a criança pode desenvolver petéquia ou erupção purpúrea.</p><p>Choque anafilático</p><p>Choque cardiogênico</p><p>Choque carcliogênico refere-se a débito cardíaco reduzido secundário à função cardíaca anormal ou a uma falha da bomba, resultando</p><p>em redução da função sistólica e do débito cardíaco. São causas comuns de choque cardiogênico:</p><p>Doença cardíaca congênita</p><p>Miocardite (músculo cardíaco inflamado)</p><p>Cardiomiopatia (uma anormalidade herdada ou adquirida da função de bombeamento)</p><p>Arritmias</p><p>Sépsis</p><p>Envenenamento ou toxicidade farmacológica</p><p>Lesão miocárdica (p.ex., trauma)</p><p>Fisiologia do choque cardiogênico</p><p>Taquicardia acentuada, RVS alta e redução do débito cardíaco caracterizam o choque cardiogênico. O volume diastólico final nos</p><p>ventrículos direito e esquerdo se eleva, ocasionando congestão nos sistemas venosos pulmonar e sistêmico. A congestão venosa</p><p>pulmonar leva ao edema pulmonar e ao aumento do esforço respiratório. Normalmente, o volume intravascular é normal ou aumentado,</p><p>a menos que alguma enfermidade simultânea cause hipovolemia (p.ex., na criança com miocardite vira I com vômito, febre e ingestão</p><p>oral deficiente recentes).</p><p>Pré-carga: variável</p><p>Contratilidade: reduzida</p><p>Pós-carga: aumentada</p><p>O choque cardiogênico frequentemente se caracteriza por mecanismos compensatórios e patológicos sequenciais, dentre os quais:</p><p>Elevação da frequência cardíaca e da pós-carga do ventrículo esquerdo, o que aumenta o esforço ventricular esquerdo e o consumo</p><p>de 02 pelo miocárdio</p><p>Elevação compensatória na RVS para redirecionar o sangue dos tecidos periféricos e esplâncnicos para o coração e o cérebro</p><p>Redução na fração de ejeção ventricular decorrente de menor contratilidade miocárdica e de maior pós-carga</p><p>Elevação do tônus venoso, o que aumenta as pressões venosa central (átrio direito) e capilar pulmonar (átrio esquerdo)</p><p>Diminuição do fluxo sanguíneo renal em decorrência da retenção de líquidos</p><p>Edema pulmonar decorrente de insuficiência miocárdica e alta pressão ventricular diastólica final esquerda, atrial esquerda e venosa</p><p>pulmonar e de aumento do tônus venoso e de retenção de fluidos</p><p>Os mesmos mecanismos compensatórios que preservam a perfusão cerebral e cardíaca no choque hipovolêmico são, muitas vezes,</p><p>prejudiciais durante o choque cardiogênico. Por exemplo, a vasoconstrição periférica compensatória pode manter a pressão arterial no</p><p>choque hipovolêmico, mas aumenta a pós-carga ventricular esquerda (comumente tida como maior resistência à ejeção ventricular</p><p>esquerda) no choque cardiogênico.</p><p>Como o músculo cardíaco também necessita de 02, quase todas as crianças com choque intenso ou contínuo podem, com o tempo,</p><p>apresentar transferência de 02 inadequada em relação à demanda de 02 pelo miocárdio. Portanto, um choque intenso ou contínuo de</p><p>qualquer tipo, com o tempo, causa debilitação da função miocárdica (isto é, essas crianças desenvolvem choque cardiogênico além da</p><p>causa primária do choque). Uma vez que a função miocárdica decline, o estado clínico da criança, normalmente, passa a sofrer rápida</p><p>deterioração.</p><p>Choque obstrutivo</p><p>O choque obstrulivo se refere a estados que prejudicam fisicamente o fluxo sanguíneo, por limitarem o retorno venoso ao coração ou o</p><p>bombeamento do sangue vindo do coração, resultando em redução do débito cardíaco. São causas de choque obstrutivo:</p><p>Tamponamento pericárdico</p><p>Pneumotórax hipertensivo</p><p>Cardiopatias congênitas dependentes do canal arterial (p. ex., coarctação da aorta, ventrículo esquerdo hipoplásico)</p><p>Embolia pulmonar maciça</p><p>A obstrução física do fluxo sanguíneo provoca baixo débito cardíaco, perfusão tecidual inadequada e aumento compensatório da RVS. A</p><p>apresentação clínica precoce do choque obstrutivo pode não ser distinguível em relação ao choque hipovolêmico. No entanto, um atento</p><p>exame clínico pode revelar sinais de congestão venosa sistêmica ou pulmonar, não condizentes com hipovolemia. No caso de EP</p><p>maciça, pneumotórax hipertensivo e tamponamento, o início é normalmente agudo, ao contrário da hipovolemia, que tem uma evolução</p><p>mais gradual para choque. À medida que a condição evolui, o maior esforço respiratório, cianose e sinais de congestão vascular se</p><p>tornam mais aparentes.</p><p>Pré-carga: variável</p><p>Contratilidade: normal</p><p>Pós-carga: aumentada</p><p>Fisiopatofogia e sinais clínicos de choque obstrutivo</p><p>A fisiopatologia e os sinais clínicos variam de acordo com a causa do choque obstrutivo.</p><p>Tamponamento cardíaco</p><p>o</p><p>O tamponamento cardíaco é causado pelo acúmulo de fluido, sangue ou ar no espaço pericárdico. A elevação da pressão</p><p>intrapericárdica e a compressão do coração inibem o retorno venoso sistêmico e pulmonar. Isso reduz o preenchimento</p><p>ventricular e</p><p>causa uma diminuição da fração de ejeção ventricular e do débito cardíaco. Se não for :rata do, o tamponamento cardíaco resulta em</p><p>PCR com atividade elétric3 sem pulso.</p><p>Em crianças, o tamponamento cardíaco ocorre mais frequentemente após um trauma lenetrante ou uma cirurgia cardíaca. Pode</p><p>também desenvolver-se como resultado de uma efusão pericárdica que complica um distúrbio inflamatório, uma infecção do pericárdio,</p><p>um tumor ou uma contagem extremamente elevada de leucócitos. A Tabela 44 descreve os sinais de tamponamento cardíaco</p><p>geralmente encontrados na impressão inicial e na avaliação primária.</p><p>Tabela 44. Achados condizentes com tamponamento cardíaco</p><p>Vias Aéreas</p><p>Respiração</p><p>Circulação</p><p>Disfunção</p><p>Exposição</p><p>~Sinal típico de tamponamento pericárdico.</p><p>Achado</p><p>Normalmente aberto/patente, exceto quando há debilitação significativa do nível de consciência</p><p>Desconforto respiratório com elevação da frequência e do esforço respiratório</p><p>Taquicardia</p><p>Perfusão periférica deficiente (pulsos distais fracos, extremidades frias, preenchimento capilar</p><p>retardado)</p><p>Sons cardíacos abafados ou diminuídos~</p><p>Pressão de pulso estreita</p><p>Pulso paradoxal (redução da pressão arterial eistólica em mais de 1 O mmHg durante a inspiração</p><p>espontânea)~</p><p>Veias do pescoço distendidas (podem ser difíceis de visualizar em bebês, especialmente com forte</p><p>hipotensão)</p><p>Alterações no nível de consciência</p><p>Extremidades frequentemente mais frias que o tronco</p><p>Note que, depois de cirurgia cardiovascular em crianças, os sinais de tamponamento podem não ser distinguíveis com relação àqueles</p><p>do choque cardiogênico. O resultado favorável depende de um diagnóstico urgente e dJ tratamento imediato. Em crianças com grande</p><p>derrame pericárdico, normalmente, o eletrocardiograma mostra complexos QRS pequenos (baixa tensão), mas a ecocardiografia</p><p>fornece um diagnóstico definitivo. Pulso paradoxal é uma manifestação exagerada de uma variação normal da fração de ejeção</p><p>ventricular que ocorre durante as fases de respiração espontânea. Afração de ejeção V3nlricular diminui ligeiramente durante a</p><p>inspiração e aumenta ligeiramente durante a expiração. No pulso paradoxal, a pressãc arterial sistólica se reduz em mais de 1 O mmHg</p><p>na inspiração, em comparação com a expiração. A verdadeira avaliação do pulso paradoxal requer medir a pressão arterial com o uso de</p><p>11m r.11ff rtP. fUP.~~~n m~n11~1 ln~11f1P. n r.11ff ~tÁ n~n n11vir m~i~ ~nn~ (r.nmn rtP. r.n~t11mP.) nimin11~ IP.nt~mP.ntP. ~ fUP.~~~n rtn r.11ff P. nh~P.rvP.</p><p>quando ouvir os primeiro~ sons de Korotkoff, que serão o momento em que a criança está expirando. Continue a desinflar o cuff</p><p>lentamente e observe o momento em que os sons de Korotkoff são ouvidos regularmente durante todo o ciclo respiratório. Se a</p><p>diferença entre esses dois pontos for maior que 1 O mmHg, a criança tem pulso paradcxal clinicamente significativo.</p><p>Para detectar um pulso paradoxal significativo, palpe o pulso, observando uma variação distinta na amplitude de pulso enquanto a</p><p>criança inspira e expira. O pulso paradoxal também pode ser aparente nas formas de onda da oximetria arterial e de pulso, mas não é</p><p>tão facilmente quantificado, a menos que a forma de onda possa ser salva na tela do monitor ou impressa para revisão.</p><p>Fluxograma de identificação de choque</p><p>Parte 10: Tratamento do choque</p><p>Metas do tratamento do choque</p><p>Fundamentos do tratamento do choque</p><p>Otimização do teor de oxigênio do sangue</p><p>O teor de 02 do sangue é determinado pela concentração da hemoglobina e pela saturação com oxigênio. Para otimizar o conteúdo de</p><p>02</p><p>Administre uma alta concentração de 02 (use a máscara sem reinalação para administrar 02 a 1 00%)</p><p>Use ventilação mecânica invasiva ou não invasiva para melhorar a oxigenação corrigindo o desequilíbrio da ventilação/fluxo</p><p>sanguíneo (11/Q) ou outros distúrbios respiratórios</p><p>Se a concentração de hemoglobina estiver baixa, considere transfusão de concentrados de hemácias (PRBC)</p><p>Melhora do volume e da distribuição do débito cardíaco</p><p>Para a maioria das formas de choque, use administração de fluidos em bolus para melhorar o volume e a distribuição do débito</p><p>cardíaco. Pode ser considerada ventilação com pressão positiva invasiva ou não invasiva para reduzir o esforço respiratório e melhorar a</p><p>oxigenação. As crianças em choque podem também beneficiar-se com agentes vasoativos tais como vasopressores, vasodilatadores,</p><p>inodilatadores e/ou inotrópicos.</p><p>Redução da demanda de oxigênio</p><p>Para todas as formas de choque, tente melhorar o equilíbrio entre transferência e suprimento de 02 reduzindo a demanda de 02. Os</p><p>fatores mais comuns que contribuem para uma maior demanda de 02 são:</p><p>Esforço respiratório elevado</p><p>Dor e ansiedade</p><p>Febre</p><p>Forneça suporte à respiração com ventilação invasiva ou não invasiva ou ventilação assistida. Para facilitar a intubação e a ventilação</p><p>mecânica, pode ser necessário administrar sedativos ou analgésicos e bloqueadores neuromusculares. pode também ser necessário</p><p>controlar a dor e a ansiedade com analgésicos e sedativos. Use agentes sedativos e analgésicos com extremo cuidado, pois eles</p><p>podem suprimir a resposta endógena ao stress da criança, prejudicar mecanismos compensatórios, como a taquicardia, e reduzir a</p><p>pressão arterial. Os efeitos sedativos destes agentes também podem dificultar a avaliação do nível de consciência da criança e a</p><p>resposta ao tratamento. Controle a febre, administrando antipiréticos e outras medidas para baixar a temperatura.</p><p>Correção de desordens metabólicas</p><p>Muitas condições que levam ao choque podem produzir desordens metabólicas ou se agravar por elas, dentre as quais</p><p>Hipoglicemia</p><p>Hipocalcemia</p><p>Hipercalemia</p><p>Acidose metabólica (lática)</p><p>Todas essas condições podem afetar, de modo negativo, a contratilidade cardíaca. A acidose metabólica é característica de todas as</p><p>formas de choque.</p><p>Hipog/icemia é a baixa concentração de glicose sérica que, se não tratada, pode causar convulsões e lesões cerebrais. A glicose é vital</p><p>para o bom funcionamento cardíaco e cerebral. As reservas de glicose podem ser baixas em bebês e crianças cronicamente enfermos.</p><p>A h/pocalcemia é uma concentração sérica baixa de cálcio ionizado. o cálcio é essencial para a eficácia da função cardíaca e do tônus</p><p>vasomotor. A hipocalcemia pode decorrer da administração de hemoderivados, coloides e medicamentos tampão, como o bicarbonato</p><p>de sódio.</p><p>A h/perca/em/a é uma alta concentração sérica de potássio, que pode decorrer de disfunção renal, morte celular, administração</p><p>excessiva de potássio ou acidose. A acidose causa deslocamento do potássio do espaço intracelular para o espaço extracelular,</p><p>inclusive para o espaço intravascular. Em consequência disso, a acidose, ou a queda no pH sérico, é normalmente associada ao</p><p>aumento do potássio sérico. O potássio sérico diminui quando a acidose é corrigida ou a alcalose se desenvolve.</p><p>Tratamento geral do choque</p><p>O Conceitos fundamentais: Avaliação precisa da perfusão tecidual</p><p>Embora a pressão arterial seja facilmente medida, é importante avaliar outros parâmetros clínicos para avaliar a perfusão tecidual.</p><p>Lembre-se de que a pressão arterial pode estar normal em crianças com choque intenso, e a medição não invasiva da pressão arterial</p><p>poderá ser imprecisa se a petfusão estiver deficiente.</p><p>Reavaliação frequente</p><p>Reavalie frequentemente o estado respiratório, cardiovascular e neurológico da criança a fim de:</p><p>Avaliar tendências na condição da criança</p><p>Determinar a resposta ao tratamento</p><p>Planejar as intervenções subsequentes</p><p>Uma criança em choque se encontra em uma condição clínica dinâmica, que pode se deteriorar a qualquer instante e requer</p><p>intervenções de salvamento de vida, como intubação endotraqueal.</p><p>Reavalie frequentemente, até que a condição da criança comece a</p><p>se estabilizar ou até que a criança seja transferida para o suporte avançado.</p><p>O Conceitos fundamentais: Monitorar para avaliar tendências</p><p>A condição de uma criança em choque é dinâmica. Monitore continuamente e reavalie com frequência para analisar as tendências no</p><p>quadro da criança e dete·minar a resposta ao tratamento.</p><p>Estudos laboratoriais</p><p>Os estudos laboratoriais fornecem informações importantes que ajudam a:</p><p>Identificar a etiologia 3 a gravidade do choque</p><p>Avaliar a disfunção de órgãos decorrente do choque</p><p>Identificar desordens metabólicas</p><p>Avaliar a resposta ao tratamento</p><p>Consulte a Parte 13: "Cuidados P.Ós-PCR" para obter outras informações sobre a aval ação da função do órgão-alvo. Considere, ainda,</p><p>consultar um especialista no diagnóstico e tratamento de insuficiência de órgãos-alvo.</p><p>A Tabela 50 descreve algJns estudos laboratoriais que podem ajudar a identificar a etologia e a gravidade do choque, a fim de orientar o</p><p>tratamento.</p><p>Tratamento com fluidos</p><p>De forma semelhante, crianças que tenham ingerido bloqueadores dos canais de cálcio ou bloqueadores ~-adrenérgicos podem ter</p><p>disfunção miocárdica e são menos tolerantes à expansão rápida do volume. Ao tratar crianças com doença febril intensa em locais com</p><p>acesso limitado a recursos de cuidados intensivos (ou seja, ventilação mecânica e suporte inotrópico), a administração de bolus de</p><p>fluido IV deve ser feita com extremo cuidado, pois pode ser prejudicial. Novamente, os profissionais devem reavaliar o paciente após</p><p>cada bolus de fluido.</p><p>A Tabela 52 apresenta um resumo dos bolus de fluido e frequências de administração, segundo a causa de fundo do choque.</p><p>Tabela 52. Guia para bolus de fluido e frequências velocidades de administração segundo a causa de fundo do choque.</p><p>Ti!lO de choltue Volume de fluido I Freltuência de administração atlroximada</p><p>Choque hipovolêmico Bolus de 20 mLikg (repetir Durante 5 a 20 minutos, administrado por 5 a 1 O</p><p>Choque distributivo (p. ex., anafilaxia, conforme a necessidade) minutos, se for intenso ou hipotensivo</p><p>neurogênico)</p><p>Choque cardiogênico (exceto por Bolus de 5 mLikg a 1 O mLikg Entre 1 O e 20 minutos</p><p>envenenamento) (repetir conforme a necessidade)</p><p>Envenenamentos (p.ex., bloqueador dos canais 5 mLikg a 1 O mLikg (repetir Entre 1 O e 20 minutos</p><p>de cálcio ou bloqueador P-adrenérgico) conforme a necessidade)</p><p>Choque séptico 1 O mLikg a 20 mLikg (repetir Entre 5 e 20 minutos</p><p>conforme a necessidade)</p><p>CAD</p><p>CAD com choque compensado 10 a 20 mLikg Segundo o protocolo local; se usado, administre por</p><p>pelo menos 1 a 2 horas~</p><p>~Consulte o parágrafo sobre modificação de ressuscitação com fluidos para obter detalhes.</p><p>Administração rápida de fluidos</p><p>Os sistemas IV de administração rápida de fluidos normalmente usados para tratamento pediátrico com fluidos não transferem os bolus</p><p>de fluido com a rapidez necessária para tratar certas formas de choque. Para ajudar a administrar fluidos rapidamente</p><p>Coloque o maior cateter IV possível, especialmente se for necessário administrar sangue ou coloide; preferencialmente, insira dois</p><p>cateteres.</p><p>Coloque uma válvula reguladora de três vias em linha no sistema de tubulação IV.</p><p>Administre os fluidos usando uma seringa de 30 ml a 60 ml para impeli-los pela válvula reguladora ou use uma bolsa</p><p>pressurizadora (tome cuidado com o risco de embolia gasosa) ou um dispositivo de infusão rápida.</p><p>Se não for possível estabelecer acesso IV, estabeleça um acesso 10.</p><p>Nota: As bombas de infusão convencionais- até mesmo se ajustadas para a taxa de infusão máxima- não fornecem uma taxa de</p><p>administração de fluido suficientemente rápida, em especial em crianças maiores. Por exemplo, um paciente de 50 kg com choque</p><p>séptico deve receber, preferencialmente, 1 L de cristaloide em 5 a 1 O minutos, mas as bombas de infusão convencionais podem ter uma</p><p>taxa máxima de 999 mL por hora.</p><p>Glicose</p><p>Tratamento segundo o tipo de choque</p><p>Tratamento segundo o tipo de choque</p><p>O tratamento eficaz do choque visa tratar a etiologia do choque. Para os fins do Curso de SAVP para Profissionais de Saúde, o choque se</p><p>divide em quatro categorias, segundo a causa de fundo. Contudo, este método de classificação é uma simplificação extrema do estado</p><p>fisiológico visto em cada paciente. Algumas crianças com choque apresentam elementos de choque hipovolêmico, distributivo e</p><p>cardiogênico, com um dos tipos manifestando-se de forma mais dominante. Toda criança em choque intenso pode desenvolver</p><p>características de disfunção miocárdica e má distribuição do fluxo sanguíneo. Para uma discussão mais abrangente sobre choque por</p><p>etiologia, consulte a Parte 9: "Identificação de chogue."</p><p>Esta seção discute o tratamento dos seguintes tipos de choque:</p><p>Hipovolêmico</p><p>Distributivo</p><p>Cardiogênico</p><p>Obstrutivo</p><p>Tratamento do choque hipovolêmico</p><p>A administração rápida de cristaloides isotônicos é a terapia primária para o choque hipovolêmico. Crianças em choque hipovolêmico</p><p>que recebem um volume adequado de fluido na primeira hora depois da ressuscitação têm maior chance de sobrevivência e</p><p>recuperação. A administração de fluido em tempo hábil é essencial para impedir a deterioração decorrente de choque hipovolêmico</p><p>compensado para choque hipotensivo e refratário.</p><p>Conceitos fundamentais: Ressuscitação com fluidos em tempo hábil em choque hipovolêmico</p><p>É importante fornecer rápida e adequadamente ressuscitação com fluidos para choque hipovolêmico. Evite os erros comuns da</p><p>administração inadequada ou tardia de ressuscitação com fluidos.</p><p>Outros componentes do tratamento eficaz do choque hipovolêmico são:</p><p>Identificar o tipo de perda de volume (hemorrágico x não hemorrágico)</p><p>Repor o déficit de volume</p><p>Impedir e repor perdas contínuas (p. ex., hemorragia, perdas gastrointestinais)</p><p>Restaurar o equilíbrio ácido-base</p><p>Corrigir distúrbios metabólicos</p><p>Determinação da ressuscitação adequada com fluidos</p><p>A desidratação é definida como uma perda de água com perda variável de eletrólitos que leva a um estado hipertônico (hipernatrêmico),</p><p>isotônico ou hipotônico (hiponatrêmico). As perdas podem ser oriundas de alguma combinação dos compartimentos intersticiais,</p><p>intracelulares e intravasculares; a perda relativa de cada componente ajuda a determinar os sintomas clínicos. A gravidade da</p><p>desidratação está geralmente relacionada com a porcentagem de perda total de água corporal (ou seja, porcentagem de desidratação),</p><p>mas a porcentagem não é consistente em todas as faixas etárias, pois a proporção relativa de perda de fluidos, com base no peso</p><p>corporal total, depende do tamanho.</p><p>A ressuscitação com fluidos adequada, em caso de choque hipovolêmico, é determinada:</p><p>Pela extensão da depleção de volume</p><p>Pelo tipo de perda de volume (p.ex., sangue, fluido contendo eletrólitos ou fluido contendo eletrólitos e proteína)</p><p>A extensão da depleção de volume pode ser subestimada e mal tratada. Em muitos casos, a perda de volume também se deve à</p><p>ingestão insuficiente de líquidos. Use os sinais vitais e um exame físico para avaliar a resposta da criança a cada bolus de fluido. Os</p><p>parâmetros clínicos usados para ajudar a determinar o percentual de desidratação compreendem:</p><p>Aparência geral</p><p>Presença ou ausência de lágrimas e aparência dos olhos (normais x encovados)</p><p>Umidade das membranas mucosas</p><p>Elasticidade da pele (ou seja, turgidez)</p><p>Frequência e profundidade respiratórias</p><p>Frequência cardíaca</p><p>Pressão arterial</p><p>Tempo de preenchimento capilar</p><p>Débito urinário</p><p>Estado mental</p><p>A desidratação clinicamente significativa em crianças geralmente está associada a uma depleção de volume de pelo menos 5% (isto é,</p><p>perda de 5% ou mais do peso</p><p>corporal) correspondente a um déficit de fluido de 50 mUkg ou mais. Portanto, tratar uma criança com</p><p>desidratação clinicamente evidente com a administração de um bolus único de 20 mUkg de cristaloide isotônico pode ser insuficiente.</p><p>Por outro lado, normalmente é desnecessário corrigir totalmente o déficit estimado na primeira hora. Assim que a perfusão é restaurada</p><p>e a criança sai do choque, o déficit de fluido total pode ser corrigido nas 24 ou 48 horas subsequentes.</p><p>Embora todas as formas de choque hipovolêmico sejam tratadas inicialmente com infusão rápida de cristaloide isotônico, a</p><p>identificação precoce do tipo de perda de volume pode otimizar ainda mais o tratamento. As perdas de fluido podem ser classificadas em</p><p>hemorrágicas e não hemorrágicas. Perdas não hemorrágicas incluem fluidos que contêm eletrólitos (p. ex., diarreia, vômitos, diurese</p><p>osmótica associada a CAD) e fluidos que contêm proteína e eletrólitos (p. ex., perdas associadas a queimaduras e peritonite).</p><p>Choque hipovofêmico não hemorrágico</p><p>São origens comuns de perda de fluido não hemorrágica: perdas gastrointestinais (isto é, vômito e diarreia), urinárias (p. ex., diabetes</p><p>insipidus [DI)) e vazamento capilar (p. ex., queimaduras). A hipovolemia causada por perda de fluido não hemorrágica geralmente é</p><p>classificada em termos da perda percentual do peso corporal (Tabela 53). A correlação entre pressão arterial e déficits de fluido é</p><p>imprecisa. Como regra geral, todavia, o choque pode ser observado em crianças com déficits de fluido de 50 mUkg a 1 00 mUkg</p><p>(sobretudo na desidratação hiponatrêmica), mas é observado mais frequentemente com déficits de 1 00 mUkg ou mais.</p><p>Tabela 53. Estágios e sinais de desidratação</p><p>Perda de 11eso</p><p>I</p><p>Perda de 11eso</p><p>I I</p><p>Gravidade da estimada em Armadilhas na</p><p>desidratação</p><p>estimada em bebês</p><p>adolescentes</p><p>Sinais clínicos</p><p>avaliação (mlikg)'</p><p>(mlikg)'</p><p>Leve 5% (50) 3% (30) . Membranas mucosas . A mucosa oral pode</p><p>secas ficar seca em pessoas . Oligúria que respiram</p><p>cronicamente com a</p><p>boca . A frequência e a</p><p>quantidade de urina</p><p>são difíceis de avaliar</p><p>durante a diarreia,</p><p>especialmente em</p><p>bebês que usam</p><p>fraldas</p><p>Moderada 10% (100) 5% a 6% (50-60) • Turgidez cutânea • Afetada pela</p><p>deficiente concentração de sódio;</p><p>• Fontanela afundada a maior concentração</p><p>• Oligúria acentuada de sódio conserva</p><p>• Taquicardia melhor o volume</p><p>intravascular</p><p>• Taquipneia silenciosa</p><p>• Fontanela aberta</p><p>somente em bebês</p><p>• A oligúria é afetada por</p><p>febre, concentração de</p><p>sódio e doença de</p><p>fundo</p><p>Grau e 15% (150) 7% a 9% (70-90) . Taquicardia acentuada . Os sinais clínicos são . Pulsos distais de afetados por febre,</p><p>fracos a ausentes concentração de sódio . Pressão de pulso e doença de fundo; o</p><p>estreita aumento da</p><p>. Aumento da frequência concentração de sódio</p><p>respiratória mantém melhor o</p><p>volume intravascular . Anúria . Hipotensão e alteração</p><p>do estado mental</p><p>(achados posteriores)</p><p>~mLA</p><p>para o tratamento de emergências circulatórias</p><p>Parte 11: Identificação de arritmias</p><p>Definições de bradicardia</p><p>Identificação de bradicardia</p><p>Bradicardia sinusal</p><p>A bradicardia sinusal é uma frequência de despolarização do nó sinusal mais baixa que o normal para a idade da criança (consulte a</p><p>Tabela 14: "Freguências cardíacas normais", na Parte 4l.Abradicardia sinusal não é necessariamente problemática. Com frequência,</p><p>ela está presente em crianças saudáveis em repouso quando as demandas metabólicas do corpo estão relativamente baixas (p. ex.,</p><p>durante o sono). Com frecuência, atletas bem condicionados têm bradicardia sinusal, lois apresentam alta fração de ejeção ventricular</p><p>c oumcnto do tônuo vogal. No cnt~mto, a bradicardia oinucal também pode o c dcocnvolvcr em rcopocta Q hipÓ)da, hipotcnc5o c acidooc.</p><p>Conforme discutido anteriormente, com frequência, isso é o resultado de insuficiência respiratória progressiva ou choque e indica PCR</p><p>iminente. A bradicardia sirusal também pode ser decorrente de efeitos farmacológicos. Assim, a avaliação da bradicardia sinusal</p><p>sempre deve envolver a avaliação do estado clínico da criança.</p><p>Raramente, crianças têm bradicardia primária com um distúrbio intrínseco do nódulo sinusal que prejudica a capacidade do nó sinusal</p><p>se despolarizar com a frequência adequada. Em geral, essas crianças têm um histórico de cirurgia para doença cardíaca congênita</p><p>complexa. Outras causas de distúrbios do nódulo sinusal incluem anomalias congêni1as do sistema de condução, cardiomiopatia e</p><p>miocardite.</p><p>Bloqueio AV</p><p>Bloqueio AV é um distúrbio da condução elétrica através do nódulo AV. o bloqueio AV é :lassificado da seguinte forma e conforme</p><p>mostrado na Tabela 57:</p><p>Primeiro grau: Intervalo P-R prolongado, representando condução retardada através do nódulo AV (figura 43A)</p><p>Segundo grau: Bloqueio de alguns impulsos atriais, mas não de todos, antes de sua chegada aos ventrículos. Esse bloqueio</p><p>também pode ser cla~sificado como bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz I ou l\lobitz 11.</p><p>- No bloqueio AV do tipo Mobitz I ou no bloqueio AV de segundo grau do tipo Wenckebach, há prolongamento sucessivo do intervalo</p><p>PR que precede ordas P não conduzidas.</p><p>- O tipo Mobitz 11 é identificado por ondas P intermitentemente não conduzidas, com um intervalo de PR constante em batimentos</p><p>conduzidos.</p><p>Terceiro grau: Nennum dos Impulsos atrlals conduz aos ventrtculos. Esse bloqueio pode também ser cnamado de D/oque/o cardlaco</p><p>completo ou bloqueio AV completo (figura 43Dl.</p><p>Tabela 57. Classificação dos bloqueios AV</p><p>Tipo</p><p>Primeiro grau</p><p>Bloqueio de segundo grau tipo</p><p>Mobitz I (fenômeno de</p><p>Wenckebach)</p><p>Segundo grau tipo Mobitz 11</p><p>Terceiro grau</p><p>Causas I Características</p><p>. Nota: Pode estar presente em Intervalo PR prolongado com 1:1 P:</p><p>crianças saudáveis QRS . Tônus vagai aumentado . Miocardite . Distúrbios eletrolfticos (p.ex.,</p><p>hipercalemia) . Hipoxemia . Infarto do miocárdio . Cirurgia cardíaca . Fármacos (p.ex., bloqueadores</p><p>dos canais de cálcio,</p><p>bloqueadores 13-adrenérgicos,</p><p>digoxina) . Febre reumática aguda . Doença intrínseca ao nódulo</p><p>AV</p><p>• Nota: Pode estar presente em No bloqueio AV de segundo grau</p><p>crianças saudáveis tipo Mobitz I ou Wenckebach, há</p><p>• Fármacos (p.ex., bloqueadores prolongamento sucessivo do</p><p>dos canais de cálcio, intervalo PR que precede ondas P</p><p>bloqueadores 13-adrenérgicos, não conduzidas.</p><p>digoxina)</p><p>• Qualquer condição que</p><p>estimule o tônus vagai</p><p>(parassimpático)</p><p>• Infarto do miocárdio</p><p>• Doença de L yme</p><p>. Normalmente, decorre de O tipo Mobitz 11 é identificado por</p><p>anormalidades intrínsecas no ondas P não conduzidas de forma</p><p>sistema de condução intermitente com um intervalo PR . Raramente causada por tônus constante ou em batimentos</p><p>parassimpático aumentado ou conduzidos.</p><p>fármacos . Cirurgia cardíaca . Infarto do miocárdio . Doença de L yme</p><p>• Ampla doença ou lesão no • Nenhuma relação entre ondas</p><p>sistema de condução, inclusive P e complexos QRS</p><p>miocardite</p><p>• Cirurgia cardíaca</p><p>• Bloqueio cardíaco congênito</p><p>total</p><p>• Infarto do miocárdio</p><p>• Pode também resultar de</p><p>aumento do tônus</p><p>parassimpático, efeitos</p><p>farmacológicos tóxicos ou</p><p>hipóxia/acidose grave</p><p>• Doença de L yme</p><p>Figura 43A. Exem pios de</p><p>bloqueio AV. A. bndicard io</p><p>&in usa I com bloqueio Altl de</p><p>primeiro grAu.</p><p>Figuro 43E!. llloquc lo AV de</p><p>~P.!JUnc1(l !JMU ti (li) l\tohit7 I</p><p>(tenômeno de Wenckebach).</p><p>• Nenhum impulso atrial alcança</p><p>os ventrículos</p><p>• Ritmo ventricular mantido por</p><p>um marca-passo mais lento</p><p>Figura 43C. Bloqueio AV de</p><p>segundo grau I ipo M obitz 11.</p><p>Figura 430. Bloqueio AV da</p><p>te rce ir o grau.</p><p>I Sintomas</p><p>Assintomático</p><p>Ocasionalmente, pode causar pré-</p><p>síncope (sensação de</p><p>desfalecimento)</p><p>Pode causar: . Irregularidades sentidas no</p><p>batimento cardíaco</p><p>(palp~ações) . Pré-síncope (sensação de</p><p>desfalecimento) . Síncope</p><p>Os sintomas mais frequentes são</p><p>• Fadiga</p><p>• Sensação de desfalecimento</p><p>• Síncope</p><p>Taquiarritmias</p><p>Sinais</p><p>o</p><p>A TSV pode ser identificada por seus efeitos sobre a perfusão sistêmica. A TSV com comprometimento cardiopulmonar pode produzir os</p><p>sinais e sintomas indicados na Tabela 58.</p><p>Tabela 58. Sinais e sintomas da TSV com comprometimento cardioputmonar</p><p>Avaliar Sinais e sintomas</p><p>Vias Aéreas Normalmente aberto/patente, exceto quando há debilitação significativa do nível de</p><p>consciência</p><p>Respiração • Taquipneia</p><p>• Esforço respiratório elevado</p><p>• Crepitações (ou "sibilo", em bebês) se ICC se desenvolver</p><p>• Gemido, se ICC se desenvolver</p><p>Circulação • Taquicardia fora da faixa típica de TS e caracterizada por frequência fixa e/ou início</p><p>abrupto</p><p>• Tempo de preenchimento capilar retardado</p><p>• Pulsos periféricos fracos</p><p>• Extremidades frias</p><p>• Pele diaforética, pálida, moteada, cinzenta ou cianótica</p><p>• Hipotensão</p><p>• Distensão venosa jugular (difícil de observar em crianças mais jovens) ou</p><p>hepatomegalia, se ICC se desenvolver</p><p>Disfunção • Estado mental aRerado</p><p>• Sonolência ou letargia</p><p>• lrritabilidade</p><p>Exposição Adie a avaliação da temperatura até que os ABCs se estabilizem</p><p>Características da TSV no ECG</p><p>As características da TSV no ECG compreendem:</p><p>Frequência cardíaca: sem variabilidade de batimento a batimento com atividade</p><p>- Normalmente, 220/min ou mais em bebês</p><p>- Normalmente, 180/min ou mais em crianças</p><p>Ondas P: ausentes ou anormais (podem aparecer depois do complexo QR 8)</p><p>Intervalo PR: como as ondas P geralmente estão ausentes, o intervalo PR não pode ser determinado; na taquicardia atrial ectópica,</p><p>pode-se observar um intervalo PR curto</p><p>Intervalo R-R: geralmente constante</p><p>Complexo QRS: geralmente estreito; o complexo largo é incomum</p><p>TSV de complexo QRS estreito Em mais de 90% das crianças com TSV, o complexo QRS é estreito (Ejgura 45), ou seja, 0,09 segundo</p><p>ou menos.</p><p>TSV de complexo QRS largo: A TSV com condução aberrante (incomum na faixa etária pediátrica) produz um complexo de QRS largo (p.</p><p>ex., maior que 0,09 segundo). Essa forma de TSV geralmente ocorre em consequência de bloqueio do ramo relacionado à frequência</p><p>(nos ventrículos) ou de bloqueio de ramo preexistente. Pode também ser causada por uma via acessória na qual os impulsos elétricos</p><p>sejam conduzidos dos átrios para os ventrículos, através da via acessória, e não pelo nódulo AV. O impulso, então, retoma aos átrios</p><p>pelo nódulo AV (ou através de uma via acessória diferente).</p><p>Pode ser difícil diferenciar uma TSV com condução aberrante de uma taquicardia ventricular (TV). Isso, geralmente, exige a análise atenta</p><p>de pelo menos um ECG de 12 derivações. A TSV com condução</p><p>não houver pulso palpável, o bebê ou a criança está em PCR (Etapa 5). O gasping</p><p>não é considerado respiração normal e pode ser um sinal de PC R.</p><p>Verificar o pulso</p><p>Bebê: Para verificar o pulso de um bebê, palpe o pulso braquial (Ejgura 3A).</p><p>Figura 3A. VerHicaçDo do pulso.</p><p>A, em bebês , procure o pulso</p><p>braquial.</p><p>Figura 3B. Em um a criança,</p><p>procure o pulso carotídeo. Figura 3C. Ou, pulso f em oral.</p><p>Criança: Para verificar o pulso de um a criança, pai pe o pu I s o carotí de o ou fem oral (Ejguras 38 e .Q).</p><p>Pode ser dlffcil determinar a presença ou ausência de pulso, particularmente em bebês ou crianças. Por isso, se você definilivamente</p><p>não sentir nenhum pulso em 1 O segundos, inicie a RCP começando pelas compressões torácicas.</p><p>Bebê: como focalizar o pulso arterial braquial</p><p>Para verificar o pulso de um bebê, palpe o pulso braquial. Se definitivamente não sentir nenhum pulso em 1 O segundos, inicie a RCP de</p><p>alta qualidade começando pelas compressões torácicas.</p><p>Siga estas etapas para localizar o pulso da artéria braquial:</p><p>1. Coloque dois ou três dedos na parte interna do braço, entre o cotovelo e o ombro do bebê.</p><p>2. Em seguida, para tentar sentir o pulso, pressione os dedos por, no mínimo, 5, mas não mais de 1 o segundos (figura 3Al.</p><p>Criança: como focalizar o pulso da artéria femoraf</p><p>Para verificar o pulso em uma criança, palpe o pulso carotídeo ou femoral. Se definitivamente não sentir nenhum pulso em 1 O segundos,</p><p>inicie a RCP de alta qualidade começando pelas compressões torácicas.</p><p>Siga estas etapas para localizar o pulso da artéria femoral:</p><p>1. Coloque dois dedos na parte interna da coxa, entre o quadril e o osso púbico e logo abaixo da dobra entre a perna e o tronco (figura</p><p>1Q)</p><p>2. Sinta o pulso por no mínimo õ segundos, mas não mais que 1 O segundos. Se não sentir nenhum pulso, inicie a RCP de alta</p><p>qualidade, começando pelas compressões torácicas.</p><p>Determinar as ações seguintes</p><p>Determine as ações seguintes de acordo com a presença ou ausência de respiração normal e pulso:</p><p>Se o bebê ou a criança estiver com respiração normal e tiver pulso palpável, monitore a vítima até que os socorristas de emergência</p><p>cheguem (Etapa 3a).</p><p>Se o bebê ou a criança não tiver respiração normal mas o pulso for palpável, administre ventilação de resgate e uma ventilação a</p><p>cada 2 a 3 segundos ou cerca de 20 a 30 ventilaçõeslmin (consulte "Ventilação de resgate", na Parte 8) (Etapa 3b).</p><p>Avalie o pulso por, no máximo, 1 O segundos (Etapa 3b).</p><p>- Se a frequência cardíaca for menor que 60/min com sinais de perfusão deficiente (Etapa 4), inicie a RCP (Etapa 4a).</p><p>- Se a frequência cardíaca for 60/min ou superior (Etapa 4), continue a ventilação de resgate e verifique o pulso a cada 2 minutos.</p><p>Se não houver pulso palpável definido, inicie a RCP (Etapa 4b).</p><p>Se o bebê ou a criança não estiver respirando ou apresentar apenas gasping e não houver pulso palpável (Etapa 5),</p><p>- Se estiver sozinho e tiver presenciado o colapso súbito do bebê ou da criança, ative o serviço médico de emergência (se ainda</p><p>não o tiver feito) e busque um DE.AJdesfibrilador (Etapa 5a). Por exemplo, ligue para o número de emergência local, mobilize a</p><p>equipe de ressuscitação ou notifique o suporte avançado de vida.</p><p>- Se estiver sozinho e não tiver presenciado o colapso súbito do bebê ou da criança, vá para a próxima etapa: Inicie a RCP de alta</p><p>qualidade durante 2 minutos (Etapa 6).</p><p>O Conceitos fundamentais: Sinais de perfusão deficiente</p><p>Temperatura: Extremidades frias</p><p>Alteração do estado mental: Diminuição progressiva da consciência/capacidade de resposta</p><p>Pulsos: Pulsos fracos</p><p>Pele: Palidez, moteamento (aparência de manchas) e cianose (pele azulada)</p><p>o colapso foi súbito?</p><p>Se o colapso tiver sido súbito e presenciado, deixe o bebê ou a criança e ative o sistema médico de emergência (a menos que já o tenha</p><p>feito por celular) e busque o DEA. Se outras pessoas chegarem, peça para que acionem o serviço médico de emergência (se ainda não</p><p>tiver sido acionado) e busquem o DEA, mantendo-se ao lado da criança para iniciar a RCP.</p><p>Iniciar a RCP de alta qualidade com compressões torácicas</p><p>Se o bebê ou a criança não estiver respirando normalmente ou apresentar apenas gasping e não tiver pulso, inicie a RCP de alta</p><p>qualidade, começando pelas compressões torácicas (consulte os detalhes na Parte 5: "ldentificacão e tratamento de PCRs". Retire,</p><p>rapidamente, qualquer roupa volumosa do tórax do bebê ou da criança para que possa encontrar o local de posicionamento adequado</p><p>das mãos ou dos dedos para fazer as compressões. Se for difícil remover a roupa da vítima, ainda é possível executar as compressões</p><p>com a roupa. Se um DEAfor disponibilizado, remova todas as roupas do tórax. As pás do DEA não devem ser posicionadas sobre</p><p>nenhuma roupa.</p><p>No caso de um único socorrista, ele deve usar as técnicas de compressão a seguir (consulte "ComP.ressões torácicas em</p><p>bebês/crianças", ainda nesta parte, para obter detalhes completos):</p><p>Bebê: compressões torácicas com dois dedos ou técnica dos dois polegares</p><p>Criança: 1 ou 2 mãos (o que for necessário para administrar compressões com profundidade adequada)</p><p>Depois de 2 minutos de RCP, se você estiver sozinho e não puder acionar o serviço médico de emergência (não tiver celular), deixe o</p><p>bebê ou a criança para acionar o serviço médico de emergência e pegar o DEA (Etapa 7).</p><p>Tentar desfibrilação com DEA</p><p>Use o DEA assim que ele estiver disponível e siga as instruções (Etapa 8).</p><p>Reiniciar a RCP de alta qualidade</p><p>Depois da administração do choque ou se nenhum choque for aconselhável, retome imediatamente a RCP de alta qualidade por 2</p><p>minutos (até que seja solicitado pelo DEA para verificar o ritmo). Continue até que profissionais de SAV assumam ou a criança comece a</p><p>respirar, mover-se ou reagir de outra forma (Etapas 9 e 1 O).</p><p>Compressões torácicas em bebês/crianças</p><p>Frequência de compressão e relação compressão-ventilação</p><p>Afrequência de compressão universal em todas as vítimas de PCR é de 1 00 a 120/min. A relação compressão-ventilação para um único</p><p>socorrista é a mesma (30:2) em adultos, crianças e bebês.</p><p>Se houver dois socorristas para a tentativa de ressuscitação de um bebê ou uma criança, use a relação compressão-ventilação de 15:2.</p><p>Técnica de compressão torácica</p><p>Para a maioria das crianças, use uma ou duas mãos para administrar as compressões torácicas. Para a maior parte delas, a técnica de</p><p>compressão será igual à de adultos: duas mãos (base de uma das mãos com a base da outra sobre a primeira). Para uma criança</p><p>muito pequena, podem-se usar compressões com uma única mão para atingir a profundidade da compressão desejada. Comprima no</p><p>mínimo um terço do diâmetro anteroposterior (AP) do tórax (em torno de 5 em) a cada compressão.</p><p>Para bebês, um único socorrista deve usar dois dedos ou dois polegares colocados logo abaixo da linha mamilar. Se vários socorristas</p><p>estiverem presentes, a técnica dos dois polegares deve ser preferida, pois produz melhor suprimento de sangue para o músculo</p><p>cardíaco, ajuda a garantir consistência na profundidade e na força das compressões torácicas e pode gerar pressões arteriais mais</p><p>altas. Essas técnicas estão descritas nas próximas seções.</p><p>Algoritmo de SBV pediátrico para profissionais da saúde com dois ou mais socorristas</p><p>Consulte o sjgoritmo de SBV P.ediátrico P.ara P-rofissionais da saúde com dois ou mais socorristas à medida que você lê as etapas a</p><p>seguir ([jgura 6).</p><p>2</p><p>1 }----------...</p><p>Verifique a segurança do local.</p><p>• Verificar se a vítirna responde.</p><p>• Grite por ajuda para alguém próximo.</p><p>O orimeio occorr ista pea manece oom a</p><p>criança. O segundo soccrrista a:iona o</p><p>sistema médlcc de emer{Jêrcia e busca o</p><p>OEA e os equipamentos de emergência.</p><p>Respiração</p><p>33 )----------, normaL com</p><p>3 Ve '1. .. h' , Sem respiração 31> }----------,</p><p>.n ~e se nao ~ ' normal. com • A.dmirliSlre a ventilação de</p><p>Monitore ató</p><p>a ct.egarla do</p><p>~rviÇo mMico</p><p>de emergência.</p><p>pulso</p><p>aberrante e a TS podem causar instabilidade hemodinâmica</p><p>semelhante, ter frequências similares e apresentar complexos de QRS largos (maiores que 0,09 segundo). Na faixa etária pediátrica, a</p><p>menos que o histórico do paciente ou os ECOs anteriores sugiram a probabilidade de TSV com condução aberrante (p. ex., bloqueio de</p><p>ramo preexistente), presuma que a taquicardia com complexo QRS largo se deve à TV.</p><p>Parte 12: Tratamento das arritmias</p><p>Princípios do tratamento de arritmias pediátricas</p><p>Tratamento: Bradicardia com pulso em pediatria</p><p>Paciente com bradicardia</p><p>Comprometimento</p><p>cardiopulmonar?</p><p>• Estado mental</p><p>agudamente alterado</p><p>• Sinais de choque</p><p>• Hipotensão</p><p>Sim</p><p>Não</p><p>3 ~-----------L------------~ 9</p><p>• Mantenha a</p><p>6</p><p>Avaliação e suporte</p><p>• Mantenha as v ias aéreas patentes</p><p>• Ajude na respiração com ventilação</p><p>com pressão positiva e oxigênio,</p><p>conforme necessário</p><p>• Monitor cardíaco para identif icar</p><p>ritmo; monitore o pulso, a pressão</p><p>arterial e a oximetria</p><p>4 ~--------~--------~</p><p>Inicie a RCP, se FC</p><p>e tratar causas reversíveis.</p><p>Intervenções de emergência</p><p>As intervenções de emergência específicas do tratamento de taquiarritmias com pulso são ditadas pela gravidade da condição da</p><p>criança. Os tratamentos também variam segundo a largura do complexo QRS observado (estreito x largo). As intervenções podem</p><p>compreender:</p><p>• Manobras vagais (se a criança com uma taquicardia de complexo estreito estiver estável)</p><p>• Tratamento medicamentoso</p><p>• Cardioversão sincronizada</p><p>Manobras vagais</p><p>Em bebês e crianças normais, a frequência cardíaca diminui quando o nervo vago é estimulado. Em pacientes com TSV, a estimulação</p><p>vagai pode encerrar a taquicardia, por retardar a condução através do nódulo AV. Diversas manobras podem estimular a atividade vagai.</p><p>As probabilidades de sucesso de tais manobras encerrarem as taquiarritmias variam segundo a idade, o nível de cooperação e a</p><p>condição de fundo da criança.</p><p>Conceitos fundamentais: Manobras vagais</p><p>A aplicação de gelo no rosto é uma manobra vagai que pode ser realizada em crianças de toda s as idades (flgura 49). Encha um</p><p>pequeno saco plástico com uma mistura de gelo e água. Aplique-o à metade superior do rosto da criança, por 15 a 20 segundos. Não</p><p>obstrua o nariz nem a boca.</p><p>Figura49. Manobras vagais.</p><p>Observe que a bolsa de água e</p><p>gelo não cobre o nariz nem a</p><p>boca e não obstrui a ventilação.</p><p>Tratamento medicamentoso</p><p>A!abela 62 revisa os agentes comuns utilizados no tratamento de taquiarritmias.</p><p>Tabela 62. Tratamento medicamentoso usado no algoritmo para taquicardia pediátrica com pulso</p><p>Medicamento lndicações~lrecauções I Dosagem/administração</p><p>Adenosina Indicações Dose</p><p>• Medicamento de escolha para o tratamento da TSV • Com monitorização contínua do ECG, administre 0,1</p><p>• Eficaz para a TSV causada por reentrada no nódulo AV mglkg (dose inicial máxima: 6 mg) na forma de um bolus</p><p>(tanto por via acessória quanto por mecanismos de IV rápido</p><p>reentrada do nódulo AV) • Se o medicamento for eficaz, o ritmo se converterá em</p><p>• Pode ser útil para distinguir entre flutter atrial e TSV ritmo sinusal em 15 a 30 segundos depois da</p><p>• Ineficaz no tratamento de flutter atrial, fibrilação atrial ou administração (fj~.</p><p>taquicardias causadas por outros mecanismos, exceto • Se não tiver efeito, administre uma dose de 0,2 mglkg</p><p>reentrada pelo nódulo AV (segunda dose máxima: 12 mg); é mais provável que</p><p>Mecanismo de ação</p><p>essa dose seja necessária quando o medicamento é</p><p>administrado em uma veia periférica (e não central).</p><p>• Bloqueia a condução pelo nódulo AV temporariamente • Diminua a dose inicial em aproximadamente 75% para</p><p>(por cerca de 1 O segundos) pacientes em tratamento com carbamazepina ou</p><p>Precauções</p><p>dipiridamol ou aqueles com corações transplantados.</p><p>• Uma causa comum de "falha" na cardioversão com Administração</p><p>adenosina é que o medicamento é administrado • Como a adenosinatem meia-vida curta(</p><p>Dessa forma, choques não sincronizados (p. ex., desfibrilações)</p><p>são usados para FV e TSVP. Consulte a caixa "Conceitos fundamentais" sobre "Cardioversão (~ara TSV instável ou TV com ~ulso).", mais</p><p>adiante, nesta parte, para obter a descrição do procedimento.</p><p>Considerações importantes: Em teoria, a sincronização é simples. O operador pressiona o botão SYNC (Sincronizar) do desfibrilador,</p><p>carrega o dispositivo e administra o choque. No entanto, na prática, podem ocorrer alguns problemas, tais como</p><p>Na maioria das unidades, o botão SYNC (Sincronizar) deve ser ativado a cada tentativa de cardioversão sincronizada. A maioria dos</p><p>dispositivos volta automaticamente à posição de choque não sincronizado imediatamente após a administração de um choque</p><p>sincronizado.</p><p>Se as ondas R de uma taquicardia forem indiferenciadas ou de baixa amplitude, os sensores do monitor talvez não sejam capazes</p><p>de identificá-las e, logo, o choque não será administrado. Se isso ocorrer, aumente o ganho do eletrodo de ECG que está sendo</p><p>monitorado ou selecione um eletrodo de ECG diferente.</p><p>A sincronização pode exigir mais tempo (p.ex, se for necessário aplicar eletrodos de ECG separados ou se o operador não estiver</p><p>familiarizado com o equipamento).</p><p>Indicações: Use a cardioversão sincronizada para</p><p>Pacientes hemodinamicamente instáveis (perfusão deficiente, hipotensão ou insuficiência cardíaca) com taquiarritmias (TSV, flutter</p><p>atrial, TV), mas com pulsos palpáveis</p><p>Cardioversão eletiva, sob a orientação de um cardiologista pediátrico, em crianças com TSV hemodinamicamente estável, flutter</p><p>atrial ou TV com pulso</p><p>Carga de energia: Em geral, a cardioversão requer menos energia que a desfibrilação. Comece com uma carga de energia de 0,5 J/kg a</p><p>1 J/kg para a cardioversão de TSV ou TV com pulso. Se a carga inicial for ineficaz, aumente-a para 2 J/kg. Um profissional experiente</p><p>pode aumentar a carga do choque de forma mais gradual (p. ex., 0,5 J/kg; em seguida, 1 J/kg; depois 2 J/kg nas cargas posteriores). Se</p><p>o ritmo não se converter em ritmo sinusal, reavalie o diagnóstico de TSV x TV. Aplique sedação, se necessário, mas não atrase a</p><p>cardioversão.</p><p>Resumo das intervenções de emergência</p><p>Algoritmo de taquicardia pediátrica com pulso</p><p>Avaliação e suporte iniciais (Etapa 1):</p><p>Manter a via aérea patente; auxiliar a ventilação, conforme a necessidade.</p><p>Administrar oxigênio.</p><p>Usar um monitor cardíaco para identificar o ritmo. Mcnitorar o pulso, a pressão arterial e a oximetria.</p><p>Estabelecer o acesso IV/10.</p><p>Fazer um ECG de 12 derivações, se disponível.</p><p>Avalie o ritmo com ECG de 12 derivações ou monitor (Bapa 2).</p><p>Determine se é uma taquicardia sinusal ou uma taquiarritmia.</p><p>Provável taquicardia sinusal se (Etapa 3):</p><p>Ondas P presentes/normais</p><p>Intervalo PR variável</p><p>Afrequência em bebês em geral é inferior a 220/min</p><p>A frP.fliiÂnr.i~ P.m r.ri;mç~~ P.m !)Ar~ I Á infP.rinr ~ 1 AO/ min</p><p>Pesquise e trate a causa (Etapa 4).</p><p>Avalie se há comprometimento cardiopulmonar (Etapa 5):</p><p>Estado mental agudamente alterado</p><p>Sinais de choque</p><p>Hipotensão</p><p>Se houver sinais de comprometimento cardiopulmonar, avalie a duração do QRS (Etapa 6):</p><p>Isso deve caracterizar se o complexo QRS é estreito (0,09 s ou menos) ou largo (maior que 0,09 s).</p><p>Se o complexo QRS for estreito (0,09 sou menos), trate como provável taquicardia supraventricular (Etapa 7):</p><p>Ondas P ausentes ou anormais.</p><p>O intervalo da frequência respiratória não é variável.</p><p>Afrequência em bebês é geralmente de 220/min ou 11aior.</p><p>Afrequência em crianças é, normalmente, de 180/min ou maior.</p><p>Histórico de alterações abruptas na frequência.</p><p>Administre adenosina ou realize cardioversão sincronizada (Etapa 8):</p><p>Se houver acesso IV/10, administre adenosina.Aadenosina é o medicamento de escolha para as formas mais comuns de TSV</p><p>causada por via reentrante envolvendo o nódulo AV. Para a via IV/10, administre 0,1 mg/kg (primeira dose máxima de 6 mg). Se a</p><p>prime ira dose for ineficaz, administre uma dos e de 0,2 mg/kg (segunda dose máxima: 12 mg). Use um bolus rápido com a técnica de</p><p>duas seringas de desca1ga rápida (5 mL a 1 O mL de solução salina normal).</p><p>Se o acesso lVII O não estiver disponível, ou se a adenosina for ineficaz, execute a cardiove rsão sincronizada. Em geral, a</p><p>c a rdioversão requer menos energia que a desfibrilação. Comece com uma carga de energia de 0,5 J/kg a 1 J/kg para a cardioversão</p><p>de TSV. Se a carga inicia I for ineficaz, aumente-a para 2 J/kg. Um profissional experiente pode aumentar a carga do choque de forma</p><p>mais gradual (p. ex., 0,5 J/kg; em seguida, 1 J/kg; depois 2 J/kg nas cargas posteriores). Se o ritmo não se converter em ritmo</p><p>sinusal, reavalie o diagnóstico de TSV x taquicardia sinusal (TS). Aplique sedação, se necessário, mas não atrase a cardioversão</p><p>Se o complexo for largo (maior que 0,09 segundo), trate como possíVel TV (Etapa 9).</p><p>Realize a cardioversão sincronizada (Etapa 10).</p><p>Recomendamos uma consulta com especialista, antes de qualquer tratamento medicamentoso adicional ser administrado para</p><p>tratamento de uma taquicardia de complexo largo.</p><p>Se não houver sinais de comprometimento cardiopulmonar, avaüe a duração do QRS (Etapa 11):</p><p>• Isso deve caracterizar se o complexo QRS é estreito (0,09 sou menos) ou largo (maior que 0.09 s).</p><p>Se o complexo for estreito (0,09 segundo ou menos), trate como provável taquicardia supraventricular (Etapa 12):</p><p>• Ondas P ausentes ou anormais.</p><p>• O intervalo da frequência respiratória não é variável.</p><p>• Afrequêncla em bebês é geralmente de 220fmin ou maior.</p><p>• Afrequência em crianças é, geralmente, de 180fmin ou mais.</p><p>• Histórico de aHerações abruptas na frequência</p><p>Parte 13: Cuidados pós-PCR</p><p>Metas de tratamento</p><p>Lista de verificação de cuidados pós-PCR</p><p>Esta lista de verificação (Eigura 52) inclui uma abordagem sistemática para a avaliação e o tratamento da criança depois da PC R. Avalie</p><p>a criança com base na abordagem sistemática (consulte a Parte 4: "Abordagem sistemática da criança gravemente enferma". Além das</p><p>avaliações primárias, a análise frequentemente incluirá a avaliação secundária, além de avaliações diagnósticas. A avaliação secundária</p><p>é uma revisão do histórico do paciente e um exame físico específico. A avaliação diagnóstica compreende o monitoramento invasivo e</p><p>não invasivo e exames laboratoriais e não laboratoriais apropriados.</p><p>Esta Parte discute a avaliação e o tratamento dos seguintes sistemas durante o período pós-PCR:</p><p>Sistema respiratório</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>Sistema neurológico</p><p>Sistema respiratório</p><p>Oxigenação</p><p>Ventilação</p><p>Insuficiência</p><p>respiratória</p><p>Analgesia e sedação</p><p>Bloqueio</p><p>neuromuscular</p><p>o que fazer</p><p>• Se a criança não estiver intubada, forneça 0 2 suplementar com uma máscara parcial ou sem reinalação até confirmar</p><p>o Spo2 adequado.</p><p>• Depois do RCE, ajuste a concentração de 0 2 inspirado para obter uma Spo2 de 94% a 99%.</p><p>• Se a criança tiver um Spo2 de</p><p>de 02 e outras intervenções não proporcionarem oxigenação e ventilação</p><p>adequadas. Se necessário, intube para manter a via aérea aberta/patente e oxigenação e ventilação adequadas na</p><p>criança com nível reduzido de consciência. Em alguns pacientes, CPAP ou uma ventilação não invasiva pode ser</p><p>adequada.</p><p>• Use configurações do ventilador adequadas para a idade e o peso.</p><p>• Verifique a posição, a aberturalpatência e a segurança do tubo ET; refixe-o com fita, se necessário, antes do</p><p>transporte.</p><p>• Avalie se há alguma grande fuga de ar glótico. Considere uma reintubação com tubo com cuff ou tubo maior, se a</p><p>fuga de ar glótico impedir a adequada elevação do tórax, oxigenação ou ventilação. Pondere sobre o risco de</p><p>remover uma via aérea avançada em relação ao benefício de melhorar o volume corrente, a oxigenação e a</p><p>ventilação.</p><p>• Se um tubo ET com cuff estiver colocado e insuflado, verifique a pressão do cuff (a meta da maioria dos tubos é de</p><p>menos de 20 em a 25 em de Hi); siga as recomendações do fabricante) ou avalie a presença de vazamento mínimo</p><p>de ar glótico a uma pressão inspiratória de menos de 20 em a 25 em de Hi).</p><p>• Insira uma sonda gástrica para aliviar e ajudar a prevenir a distensão gástrica.</p><p>Use o mnemônico "DOPE' para resolver problemas de deterioração aguda de um paciente ventilado mecanicamente.</p><p>(Consulte a seção "Deteriorgcão súbitg em um pgc jente jntubgdd' em "Recursos pgrg trgtgmento de emerg~</p><p>rupirgtórig$'. na~ deste manual.)</p><p>• Controle a dor com analgésicos (p. ex., fentanil ou morfina) e a ansiedade, com sedativos (p. ex., lorazepam ou</p><p>midazolam), quando necessário.</p><p>• Administre sedação e analgesia a todos os pacientes intubados e conscientes.</p><p>Use doses mais baixas de sedativos ou analgésicos se a criança estiver hemodinamicamente instávef.· titule a dose</p><p>enquanto a função hemodinâmica é estabilizada. Quando utilizada em doses equipotentes, a morfina tem mais</p><p>probabilidade de causar hipotensão do que o fentam·f. uma vez que causa a liberação de histaminas.</p><p>• Para pacientes intubados com oxigenação e ventilação deficientes, apesar da sedação e analgesia adequadas,</p><p>avalie as causas agudas da deterioração usando o mnemônico DOPE. Em seguida, considere agentes de bloqueio</p><p>neuromuscular (p. ex., vecurônio, pancurônio) com sedação. São indicações de uso de agentes de bloqueio</p><p>neuromuscular:</p><p>- Pressão de pico ou média alta nas vias aéreas, devida à alta resistência das vias aéreas ou complacência</p><p>pulmonar reduzida</p><p>- Assincronia do ventilador com o paciente</p><p>- Via aérea difícil</p><p>O bloqueio neuromuscular pode reduzir o risco de deslocamento do tubo ET. Esteja ciente de que bloqueadores</p><p>neuromusculares não fornecem sedação nem analgesia e mascaram convulsões. Os bloqueadores neuromusculares</p><p>também eliminarão muitos sinais de agitação que podem indicar oxigenação e ventilação inadequadas. Ao usar</p><p>bloqueadores neuromusculares, sempre se certifique de que a criança esteja adequadamente sedada, avaliando</p><p>sinais de stress, como taquicardia, hipertensão, dilatação pupilar ou lacrimejO.</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>Prioridades de tratamento</p><p>A isquemia resultante de uma PCR e a subsequente reperfusão podem causar disfunção circulatória, que pode durar horas após o RCE.</p><p>O comprometimento da perfusão e da oxigenação dos tecidos causado por choque ou insuficiência respiratória pode ter efeitos</p><p>adversos secundários sobre a função cardiovascular. Os profissionais devem manter a pressão arterial, o débito cardíaco e a</p><p>distribuição do fluxo sanguíneo adequados, para restaurar ou manter a Jxigenação dos tecidos e a transferência de substratos</p><p>metabólicos. As prioridades co tratamento circulatório incluem</p><p>Restaurar e manter o volume intravascular (pré-carga)</p><p>Tratar a disfunção miocárjica</p><p>Controlar arritmias</p><p>Manter a pressão arterial1ormal e a perfusão sistêmica adequada</p><p>Manter Spo2 e Pao2 adequados</p><p>Manter a concentração de hemoglobina adequada</p><p>Considerar tratamentos para reduzir a demanda metabólica (p.ex., suporte à ventilação e redução da temperatura)</p><p>Esta seção apresenta:</p><p>Recomendações gerais ~ara a avaliação e o tratamento avançados do sistema cardiovascular</p><p>Algoritmo de SAVP para o Tratamento do Choque Após RCE</p><p>Informações sobre como administrar fluidos de manutenção</p><p>Consulte a Parte 9: "ldentificacão de chogue" e a Parte 1 O: "Tratamento do chogue", para obter mais informações sobre a fisiopatologia</p><p>do choque e o uso de fluidoterapia e medicações para manter o débito cardíaco e a perfusão dos tecidos.</p><p>Recomendações gerais</p><p>Consulte a Tabela 66 para obter recomendações gerais para avaliação 3 tratamento do sistema cardiovascular.</p><p>Tabela 66. Recomendações gerais para avaliação e tratamento do sistema cardiouascular</p><p>Monitorização</p><p>Exame físico</p><p>Exames laboratoriais</p><p>Exames não</p><p>laboratoriais</p><p>Avaliação</p><p>• Monitore os seguintes itens, de forma frequente ou contínua:</p><p>- Frequência e ritmo cardíacos, por meio de um monitor cardíaco</p><p>- Pressão arterial e pressão de pulso (de modo não invasivo ou invasivo)</p><p>- Spo2 por oximetria de pulso</p><p>- O débito urinário, por meio de um cateter urinário</p><p>- Temperatura</p><p>• No ambiente de cuidados intensivos, considere monitorar também:</p><p>- Pressão venosa central por cateter venoso central</p><p>- Saturação de 02 venoso central por cateter que forneça Scvo2 contínuo ou por retirada intermitente de sangue</p><p>- Tendências na oxigenação venosa regional por espectroscopia de infravermelho próximo</p><p>- Função cardíaca (p. ex., ecocardiograma) e/ou débito cardíaco, por monitoramento não invasivo</p><p>A monitorização não invasiva da pressão atterial (p.ex., por meio de dispositivos automáticos de pressão atterial) é</p><p>frequentemente pouco confiável em crianças com petfusão deficiente ou arritmias frequentes. A monitorização da</p><p>pressão atterial com cateter atteria/ permanente e por sistema de monitorização é mais confiável nessas crianças,</p><p>desde que o cateter esteja abettrYpatente e o transdutor seja devidamente zerado e nivelado.</p><p>• Repita o exame físico (p.ex., avalie a qualidade dos pulsos centrais e periféricos, frequência cardíaca,</p><p>preenchimento capilar, pressão arterial, temperatura e cor das extremidades) com frequência até que a criança se</p><p>estabilize.</p><p>• Monitore a função dos órgãos-alvo (p.ex., função neurológica, função renal, perfusão cutânea) para avaliar a</p><p>função circulatória.</p><p>• Gasometria arterial ou venosa</p><p>• Hemoglobina e hematócritos</p><p>• Glicose sérica, eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo (NUS), creatinina, cálcio</p><p>• Considere monitorar o lactato e a saturação de 02 venoso central</p><p>Além do pH, observe a magnitude de qualquer acidose metabólica (déficit de base). Uma acidose metabólica (lática)</p><p>persistente sugere débito cardíaco e transferência de 02 inadequados. Os eletrólitos séricos podem ajudar a identificar</p><p>uma acidose por ''anion gap". Se a criança tiver "anion gap" elevado, mas lactato normal, considere outras causas de</p><p>acidose, como toxinas ou uremia.</p><p>A diferença na saturação de 02 entre amostras de sangue arterial e da veia cava superior [S( a-v)o~ fornece</p><p>informações sobre o equilíbrio entre o aporte e a demanda de oxigênio. Presumindo que o consumo de 02 permaneça</p><p>constante, uma diferença elevada de S( a-v)o2 (>35-40) sugere baixa transferência de oxigênio. Isso pode ser causado</p><p>por uma queda no débito cardíaco ou na quantidade de oxigênio arterial. Quando houver queda na transferência de</p><p>oxigênio, haverá aumento da extração de 02nostecidos (ou seja, há uma redução no fluxo sanguíneo e na</p><p>transferência de 02, de modo que a extração de 02 precisa aumentar), produzindo uma queda na saturação de oxigênio</p><p>da veia cava superior. Como alternativa, o maior consumo de 02 com débito cardíaco estável pode resultar em uma</p><p>diferença de a-vo2 ampliada também.</p><p>As concentrações de troponina geralmente se elevam após a PCR, especialmente se tiver sido executada uma</p><p>desfibrilação.</p><p>• Realize uma</p><p>radiografia do tórax para avaliar a profundidade de inserção do tubo ET e a posição no meio da traqueia,</p><p>avaliar o tamanho do coração e identificar edema pulmonar ou outra patologia.</p><p>• Avalie um ECG de 12 derivações quanto a arritmias ou evidências de isquemia miocárdica.</p><p>• Considere uma ecocardiografia se houver preocupação acerca de tamponamento pericárdico ou disfunção</p><p>miocárdica.</p><p>O coração é normalmente pequeno quando a pré-carga cardíaca é reduzida ou a hiperinsuflação pulmonar é intensa.</p><p>Um coração grande pode estar associado a uma pré-carga cardíaca normal ou elevada, derrame pericárdico,</p><p>insuficiência cardíaca congestiva ou incapacidade de o paciente respirar profundamente (p. ex., com distensão</p><p>abdominal grande).</p><p>Epinefrina a baixa dose</p><p>Consulte "J;~inefrina em chogue hi~otensivo" (Etapa 4) anteriormente nesta parte.</p><p>Milrinona</p><p>A milrinona é um inodilatador que aumenta o débito cardíaco com pouco efeito sobre a frequência cardíaca e a demanda de 02 pelo</p><p>miocárdio. Use um inodilatador para tratar a disfunção miocárdica com maior resistência vascular sistêmica ou pulmonar. Talvez seja</p><p>necessário administrar fluidos adicionais porque os efeitos vasodilatadores expandirão o espaço vascular, podendo levar a hipotensão.</p><p>Em comparação com medicamentos como dopamina e norepinefrina, os inodilatadores têm uma meia-vida longa. Além disso, sempre</p><p>que a velocidade da infusão for alterada, haverá mais demora para obter um novo efeito hemodinâmico estável (4,5 horas com a</p><p>milrinona). Os efeitos adversos podem persistir por várias horas após a interrupção da infusão. A milrinona é excretada pelo rim, e a</p><p>dose pode precisar ser reduzida em pacientes com doença renal.</p><p>Outras considerações pós-PCR (Etapa 6)</p><p>O RCE afeta vários sistemas de órgãos. Monitore e trate a agitação e as convulsões com os medicamentos apropriados. Monitore e trate</p><p>a hipoglicemia. Avalie a gasometria, o soro, os eletrólitos e o cálcio. Corrija as desordens metabólicas, observando que o tratamento da</p><p>acidose metabólica é realizado melhor quando a causa subjacente da acidose é tratada (ou seja, restaure a perfusão quando em</p><p>choque). Forneça controle direcionado da temperatura: considere hipotermia terapêutica para crianças que permaneçam comatosas e</p><p>previna ou trate agressivamente a febre. Providencie a transferência para uma UTI pediátrica apropriada.</p><p>Administrar fluidos de manutenção</p><p>Composição do fluido de manutenção</p><p>Após a estabilização inicial, ajuste a taxa e a composição dos fluidos IV segundo o estado do paciente. Se a função cardiovascular</p><p>estiver adequada, considere administrar fluidos de manutenção depois que o volume intravascular tiver sido restaurado e os déficits de</p><p>fluido tiverem sido repostos. Ao calcular a necessidade de fluido de manutenção e planejar a administração de fluido, inclua o fluido</p><p>administrado com infusões de fármacos vasoativos.</p><p>Nas primeiras horas após a ressuscitação, a composição apropriada de fluidos IV é um cristaloide isotônico (0,9% de Na CI ou lactato de</p><p>Ringer), com ou sem dextrose, com base no quadro e na idade da criança. Evite fluidos hipotônicos em crianças gravemente enfermas</p><p>na fase pós-PCR. Evidências recentes sugerem que soluções tampão (p. ex., lactato de Ringer ou outra solução isotônica que contenha</p><p>eletrólitos) podem ser preferidas, pois a hipercloremia tem sido associada a resultados piores. No entanto, se usar uma dessas</p><p>soluções, você precisará garantir que a criança esteja recebendo alguma fonte de dextrose, pois a hipoglicemia provavelmente ocorrerá.</p><p>É possível adicionar componentes específicos aos fluidos de manutenção, de acordo com a condição clínica:</p><p>Inclua dextrose nos fluidos IV para bebês e crianças hipoglicêmicos ou com risco de hipoglicemia.</p><p>Adicione cloreto de potássio (KCI), 1 O mEq/L a 20 mEq/L para crianças com função renal adequada e débito urinário documentado,</p><p>assim que for possível fazer o monitoramento periódico de potássio. Não adicione KCI ao fluido de manutenção de crianças com</p><p>hipercalemia, insuficiência renal, lesão muscular ou acidose intensa.</p><p>Cálculo do fluido de manutenção pelo método 4-2·1</p><p>Use o método 4-2-1 como abordagem prática para estimar a necessidade de fluidos de manutenção por hora em crianças (Tabela 68).</p><p>Tabela 68. Estimativa das necessidades de fluidos de manutenção</p><p>Peso (kg) Necessidade de fluidos de manutenção 110r hora I Coleta da amostra</p><p>20 60 mllh + 1 mllkg por hora para cada quilograma acima Criança de 30 kg:</p><p>dos 20 kg~ 60 mllh • 1 mLil</p><p>central, mas</p><p>adie a punção lombar se o estado cardiopulmonar do paciente não estiver estável.</p><p>Exames não laboratoriais • Considere um exame de tomografia computadorizada se houver disfunção do sistema nervoso central ou</p><p>deterioração neurológica.</p><p>• Considere um eletroencefalograma (EEG) se houver suspeita de estado epilético não convulsivo ou se houver</p><p>preocupação com convulsões durante a administração ou a ação dos bloqueadores neuromusculares. EEGs</p><p>realizados nos primeiros 7 dias após uma PCR pediátrica podem ser considerados no prognóstico do resultado</p><p>neurológico no momento da alta hospitalar mas não devem ser utilizados como único critério.</p><p>Perfusão cerebral</p><p>Glicemia</p><p>Controle direcionado da</p><p>temperatura</p><p>PICelevada</p><p>Convulsões</p><p>o que fazer</p><p>• otimize a perfusão cerebral, fornecendo suporte ao débito cardíaco e ao teor de 0 2 arterial.</p><p>• Evite hiperventilação, a menos que haja sinais de herniação cerebral iminente.</p><p>Preserve o débito cardíaco otimizando a frequência cardíaca, a pré-carga, a pós-carga e a contratilidade. Consulte</p><p>a seção "'~porte i pedusão sistêmicK' anteriormente nesta parte para obter mais informações.</p><p>• Trate a hipoglicemia.</p><p>• Monitore a concentração de glicose. Em geral, tente evitar causar ou piorar a hiperglicemia.</p><p>• Na UTI, considere tratar a hiperglicemia persistente com monitorização atenta para prevenir a hipoglicemia.</p><p>Embora a hiperglicemia esteja associada a um resultado ruim em crianças gravemente enfermas, os benefícios</p><p>relativos do tratamento ativo da hiperglicemia, em comparação com os riscos da hipog/icemia, nessas crianças</p><p>permanecem incettos. Na maioria dos estudos com animais, a hiperglicemia no momento da isquemia cerebral</p><p>produz um resultado piot; mas seu efeito após oRCE é menos claro.</p><p>Inicie o controle direcionado da temperatura.lsto inclui prevenir ou tratar agressivamente a febre e considerar a</p><p>hipotermia terapêutica.</p><p>Prevenir/tratar a febre</p><p>• Previna a febre; ajuste a temperatura ambiente conforme necessário (dispositivos de resfriamento podem ser</p><p>usados para manter a temperatura desejada e prevenir a febre).</p><p>• Trate a febre agressivamente (temperatura igual ou superior a 38 •C) com antipiréticos e dispositivos (p. ex.,</p><p>cobertor de resfriamento) ou procedimentos de resfriamento.</p><p>• Não reaqueça ativamente um paciente pós-PCR cuja temperatura esteja entre 32 •c e 37 •c após oRCE, a menos</p><p>que a hipotermia esteja contribuindo para a instabilidade hemodinâmica.</p><p>A febre influencia adversamente a recuperação da lesão cerebral isquêmica e está associada a um resultado ruim</p><p>após a ressuscitação de uma PCR. A demanda metabólica de~ aumenta em 10% a 13%para cada grau Celsius</p><p>de elevação da temperatura acima do normal. A maior demanda metabólica pode piorar a lesão neurológica. Além</p><p>disso, a febre aumenta a liberação de mediadores inflamatórios, enzimas citotóxicas e neurotransmissores, o que</p><p>aumenta a lesão cerebral.</p><p>Hipotermia terapêutica</p><p>• Em bebês e crianças comatosos depois de uma PCR extra-hospitalar, aconselha-se manter 5 dias de normotermia</p><p>contínua (36 •c a 37,5 •C) ou 2 dias de hipotermia contínua inicial (32 •c a 34 •C), seguido de 3 dias de</p><p>normotermia contínua.</p><p>• Para bebês e crianças comatosos após uma PCR hospitalar, não há evidências suficientes que justifiquem</p><p>recomendar o resfriamento em detrimento da normotermia, mas todos os pacientes devem receber controle</p><p>direcionado da temperatura que previna ou trate agressivamente a febre. Durante o resfriamento, com frequência,</p><p>é necessário tratar ou prevenir calafrios.</p><p>• Monitore a ocorrência e trate as complicações da hipotermia, tais como débito cardíaco reduzido, arritmia,</p><p>infecção, pancreatite, coagulopatia, trombocitopenia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.</p><p>• Eleve a cabeceira da cama a 30• se a pressão arterial estiver adequada e não houver necessidade de</p><p>precauções com a coluna cervical.</p><p>• Mantenha a cabeça na linha média.</p><p>• Mantenha ventilação adequada para preservar a normocapnia.</p><p>• Se surgirem sinais de herniação cerebral iminente (p. ex., respirações irregulares ou apneia, bradicardia,</p><p>hipertensão, pupila desigual ou dilatada sem resposta à luz, postura descerebrada ou decorticada), pode-se</p><p>ocasionalmente usar um breve período de ligeira hiperventilação como tratamento de resgate paliativo.</p><p>• Considere manitol ou solução salina hipertônica para a síndrome de herniação aguda.</p><p>• Para crianças com quadros neurocirúrgicos (p. ex., lesão cerebral traumática, hemorragia intracraniana), consulte</p><p>um especialista quanto às indicações de monitorização da PIC e/ou intervenção neurocirúrgica.</p><p>A hiperventilação prolongada não é eficaz para tratar a PIC elevada, e a hiperventilação excessiva pode piorar o</p><p>resultado neurológico. A hipocarbia provoca vasoconstrição cerebral. reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral. A</p><p>hiperventilação também reduz o retorno venoso e o débito cardíaco, contribuindo para uma isquemia cerebral.</p><p>• Trate as convulsões agressivamente. As opções de tratamento incluem um benzodiazepínico (p.ex., lorazepam,</p><p>midazolam), fosfenitoína/fenitoína, levetiracetam ou um barbitúrico (p.ex., fenobarbital). Monitore a pressão arterial</p><p>atentamente em caso de uso de fenitoína ou fenobarbital, pois esses medicamentos podem causar hipotensão.</p><p>• Procure uma causa metabólica corrigível, como hipoglicemia, hiponatremia ou hipocalcemia.</p><p>• Considere toxinas ou doença metabólica como etiologia.</p><p>• Consulte um neurologista, se disponível.</p><p>Apêndices</p><p>Teste de competência em SBV</p><p>Listas de Avaliação de Habilidades em SBV</p><p>A Listas de Avaliação de Habilidades em RCP Pediátrico com uso de DEA e a Listas de Avaliação de Habilidades em RCP em bebês</p><p>fornecem descrições detalhadas sobre as habilidades em RCP que você deverá realizar. O instrutor avaliará suas habilidades em RCP</p><p>durante o teste de habilidades tendo por base essas descrições.</p><p>Ao executar uma habilidade específica exatamente como descrita nos detalhes dos critérios de desempenho críticos, o instrutor</p><p>assinalará sua "aprovação" naquela habilidade. Se não a executar exatamente como descrita, a habilidade permanecerá em branco,</p><p>sendo necessário fazer a recuperação neste quesito.</p><p>Estude as listas de avaliação de habilidades em SBV para desempenhar cada habilidade corretamente.</p><p>Suporte avançado de vida em pediatria v,_</p><p>Checklist de testes de habilidades</p><p>RCP e DEA em crianças</p><p>American</p><p>Heort</p><p>Assocíation.</p><p>American Academy ..</p><p>of Pediatrics · .</p><p>OEOICATI:D 1·0 1·11 1: m :.UTII OF All Cll llOREN "</p><p>Nome do aluno_________________ Data do teste ----------</p><p>Cenário hospitalar: ·você está trabalhando em um hospital ou clfnica e vê que uma criança teve um colapso súbito</p><p>no corredor. Você verifica a segurança do local e aproxima-se do paciente. Demonstre o que você faria em seguida."</p><p>Cenário pré-hospitalar: "você chega ao local em que um bebê não está respirando. A RCP não foi realizada pela pessoa</p><p>presente no local. Você se aproxima do local e verifica se é seguro. Demonstre o que você faria em seguida."</p><p>Avaliação e ativação</p><p>O Veri fica se o paciente responde O Grita por ajuda/aciona o sistema médico de emergência/encarrega</p><p>alguém de buscar o DEA</p><p>O Veri fica a respiração O Verifica o pulso</p><p>Assim que o aluno grita por ajuda. o instrutor diz: "Aqui está o dispositivo de barreira. Vou pegar o DEA. •</p><p>Ciclo 1 de RCP (30:2) *Dispositivos de feedback de RCP preferidos por motivo de precisão</p><p>Compressões em crianças</p><p>O Executa compressões de alta qualidade*:</p><p>• Colocação das mãos na metade inferior do esterno</p><p>• 30 compressões durante no mfnlmo 15 segundos e no máximo 18 segundos</p><p>• Comprime no mfnlmo um terço da profundidade do tórax, aproximadamente 5 em</p><p>• Retorno total após cada compressão</p><p>Ventilações em crianças</p><p>O Administrar 2 ventilações com um dispositivo de barreira:</p><p>• Cada ventilação é aplicada durante</p><p>1 segundo</p><p>• Elevação vlsfvel do tórax a cada ventilação</p><p>• Relnlcia as compressões em menos de 1 O segundos</p><p>Ciclo 2 de RCP (repete os passos do Ciclo 1) Marque a caixa de seleção apenas se o passo for executado</p><p>com êxito</p><p>O Compressões O Ventilações O Relnlcla as compressões em menos de 1 O segundos</p><p>O segundo socorrista diz: ''Aqui está o OEA. Vou assumir as compressões e você usa o OEA. •</p><p>DEA (seguir Instruções do DEAJ</p><p>O Afasta-se da vitima para análise O Liga o DEA O Coloca as pás adequadamente</p><p>O Isola a vitima para administrar o choque com segurança O Administra um choque com segurança</p><p>Reinicia as compressões</p><p>O Assegura que as compressões sejam reiniciadas Imediatamente após o choque administrado</p><p>• O aluno instrui o instrutor para reiniciar as compressões ou</p><p>• O aluno relnlcla as compressões</p><p>PARAR TESTE</p><p>Anotações do instrutor</p><p>• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.</p><p>• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é Indicado por pelo menos 1 cal:</p><p>precisam de recuperaçlio (consulte o manual</p><p>do Instrutor para obter Informações sobre a recuperaç3o).</p><p>Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou I APROVADO I NR necessidade de recuperaçao:</p><p>Iniciais do Instrutor Número do Instrutor Data</p><p>O 2021 Amtflcan Heall AsiOCiltiOn</p><p>Descritores de habilidades essenciais para teste de habilidades de RCP em bebês com suporte avançado de</p><p>vida em pediatria</p><p>Descritores de habilidades essenciais para teste de habilidades de RCP em bebês com suporte</p><p>avançado de vida em pediatria</p><p>1. Avalia a vítima e aciona o serviço médico de emergência (isso deve preceder o início das compressões) em, no máximo, 30</p><p>segundos. Depois de avaliar a segurança do local:</p><p>Verifica a capacidade de resposla (balendo nos ombros e chamando em voz alia)</p><p>Grila por socorro/solicila que alguém peça socorro e busque o equipamenlo de emergência</p><p>Verifica se não há respiração ou respiração anormal (apenas gasping)</p><p>- Examina da cabeça ao lórax duranle no mínimo 5 segundos e no máximo 1 O segundos</p><p>Verifica o pulso braquial</p><p>- Isso pode ser feilo simullaneamenle com a verificação da respiração</p><p>- Examina duranle no mínimo 5 segundos e no máximo 1 O segundos</p><p>2. Administra compressões torácicas de alta qualidade durante uma RCP com um socorrista (inicia as compressões 10 segundos</p><p>depois de identificar a PCR)</p><p>Colocação correia das mãos/dedos no cenlro do lórax</p><p>- 1 socorrisla: lécnica dos 2 dedos logo abaixo da linha mamilar ou dos dois polegares</p><p>Frequência de compressões de 100 a 120/min</p><p>- Adminislra 30 compressões em 15 a 18 segundos</p><p>Profundidade adequada à idade</p><p>- Bebê: no mínimo um lerço da profundidade do lórax (em lorno de 4 em)</p><p>- Necessário usar um disposilivo de feedback comercial ou um manequim de alia fidelidade</p><p>Relorno lolal do lórax após cada compressão</p><p>Relação apropriada enlre idade e número de socorrislas</p><p>- 1 socorrisla: 30 compressões para 2 venlilações</p><p>Minimiza as inlerrupções nas compressões</p><p>- Adminislra 2 venlilações com espaço de menos de 1 O segundos em relação à úllima compressão de um ciclo e a primeira</p><p>compressão do ciclo seguinle</p><p>3. Administra ventilações eficazes com dispositivo bolsa-válvula-máscara durante uma RCP com 2 socorristas</p><p>Abre a via aérea adequadamenle</p><p>Adminislra cada venlilação duranle 1 segundo</p><p>Adminislra venlilações que produzam a elevação visível do lórax</p><p>Evila venlilação excessiva</p><p>Reinicia as compressões lorácicas em menos de 1 O segundos</p><p>4. Alterna a técnica de compressão em intervalos apropriados, de acordo com orientações do instrutor (para fins desta avaliação).</p><p>Esse revezamento não deve levar mais de 5 segundos.</p><p>5. Administra compressões torácicas de alta qualidade durante a RCP com dois socorristas</p><p>Colocação correia das mãos/dedos no cenlro do lórax</p><p>- 2 socorrislas: lécnica dos dois polegares logo abaixo da linha mamilar</p><p>Frequência de compressões de 100 a 120/min</p><p>- Adminislra 15 compressões em 7 a 9 segundos</p><p>Profundidade adequada à idade</p><p>- Bebê: no mínimo um lerço da profundidade do lórax (em lorno de 4 em)</p><p>Relorno lolal do lórax após cada compressão</p><p>Relação apropriada enlre idade e número de socorrislas</p><p>- 2 socorrislas: 15 compressões para 2 venlilações</p><p>Minimiza as inlerrupções nas compressões</p><p>- Adminislra 2 venlilações com espaço de menos de 1 O segundos em relação à úllima compressão de um ciclo e a primeira</p><p>compressão do ciclo seguinle</p><p>Análise inicial – Triângulo de Avaliação Pediátrica</p><p>Avaliação primária</p><p>Lista de verificação das competências das estações de prática de habilidades</p><p>Revisão da identificação dos ritmos</p><p>Listas de verificação de competências da estação de aprendizado e listas de verificação de testes de cenários</p><p>de casos de SAVP</p><p>Lista de Verificação de Competências</p><p>na Estação de Prática de Habilidades</p><p>em Acesso Vascular</p><p>Amer ic:Qn</p><p>H-c:Qrt</p><p>As$ocicrtio n.</p><p>Arnerican Acadcmy ~</p><p>of Pedi</p><p>Ame•·M::an Acadcm)· ~</p><p>of Pedi</p><p>do instrutor para obter informações sobre a recuperação).</p><p>Resultados do t este Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou necessidade</p><p>APROVADO RN de recuperação:</p><p>Iniciais do instrutor Número do Instrutor Data</p><p>Lista de verificação de testes</p><p>de cenários de casos de SAVP,</p><p>Cenários de casos de choque:</p><p>1\.n"!ericon</p><p>Heart</p><p>Assodotion.</p><p>An)(>•·ic.'an Academ)' .. ot Pediattics •</p><p>Choque distributivo</p><p>Lide r da Equipe</p><p>Atribui funções aos membros da equipe</p><p>Usa comunicação eficaz o tempo todo</p><p>Orienta a avaliaçao da Via aérea. respiraçao, circulação. disfunçM e exposição. incluindo sinais</p><p>vitais</p><p>Orienta a administração de oxigênio a 100%</p><p>Orienta a aplicação de monitor cardiaco e oximetria de pulso</p><p>Identifica os sinais e os sintomas de choque distributivo (séptico}</p><p>categoriza como choque compensado ou hipotensivo</p><p>Orienta estabelecimento do acesso IV ou lO</p><p>Oireciona a administração rápida de um bolus de fluido de 20 mL/kg de cristaloide isotônico</p><p>para choque séptico um bolus de fluido de 20 ml lkg de cristaloide isotônico; repete conforme</p><p>necessario (com reavaliação cuidadosa) para tratar choque.</p><p>Reavalia o paciente durante e depois de cada bolus de fluido. Para o bolus de fluido se houver</p><p>sinais de insuficiência cardíaca (piora no desconforto respiratório. desenvolvimento de</p><p>hepatomegalia ou crepitações)</p><p>Orienta o inicio de tratamento medicamentoso vasoativo na primeira hora de cuidado para</p><p>choque refratário a ftuidos</p><p>Orienta a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento</p><p>Orienta a aclmir</p><p>/</p><p>resp"açao ou somente '\. ~.. ,, .... g·"te 1 vt·-•t' ·•ç;-,0 ., , .. , 11-, 2 •</p><p>ga"'ping c vcrifiq c o pulso "\. .,_ .. o ··' .-. • ... . , · • ·'~ ' a</p><p>.;;, (s 'multane~ente) 3sc-!gur~dos n!'.29 a</p><p>'\_ E possível sentir o pulso 30 ~ntolaçõe _,m~n.</p><p>com segurança em apenas • Ava"-.a_frequênc1a do pLiso por,</p><p>10 segundos? no maXIm~. 1 O segundos.</p><p>Sim FC</p><p>cardíaca e perfusão sistêmica após o início da ventilação com bolsa-</p><p>máscara</p><p>Reconhece ndicações para RCP de alta qualidade (compressão torácica mais ventilação! em</p><p>um paciente com bradicardia</p><p>Se o aluno n~o Indicar as ínformaç/Jes acima, taça·lhe a seguinte pergunta:</p><p>"Quais são as indicações para RCP de alta qualidade em um paciente com bradicardia?"</p><p>Orienta est2belecimento do acesso IV ou lO</p><p>Orienta ou ciscute a preparação para administração adequada e dose (0,01 mg/kg IV/10 [O, 1</p><p>ml/kg de O, I mg/ml de concentração)) de epinefrina.</p><p>Realiza a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento</p><p>e ~</p><p>Verbaliza a consideração de 3 possíveis causas de bradicardia em bebês e crianças</p><p>Se o aluno nilo verbalizar as lnformaç/Jes acima, faça-lhe a seguinte af/rmaç!Io:</p><p>"Diga 3 posslveis causas de bradicardia em bebês e crianças."</p><p>PARAR TESTE</p><p>Anot ações do instrutor</p><p>• Assinale oqua</p><p>Uso do DEA em bebês</p><p>Para bebês, um desfibrilador manual é preferido a um DEA para desfibrilação, pois tem mais recursos que um DEA e pode fornecer</p><p>cargas de energia mais baixas, necessárias em bebês. A operação de um desfibrilador manual requer treinamento avançado que não</p><p>será abrangido neste curso.</p><p>Se não houver um desfibrilador manual disponível, prefira um DEA equipado com um atenuador de carga pediátrico.</p><p>Se não houver nenhum dos dois, use um DEA sem atenuador de carga pediátrico.</p><p>Parte 3: Equipes de alto desempenho</p><p>Funções e dinâmica das equipes de alto desempenho</p><p>Funções de uma equipe de alto desempenho</p><p>Função de líder da equipe</p><p>Toda equipe de alto desempenho precisa de um líder para organizar os esforços do grupo. O líder da equipe</p><p>Organiza o grupo</p><p>Monitora a atuação de cada membro do time</p><p>Dá assistência aos membros da equipe</p><p>É um excelente exemplo de comportamento em equipe</p><p>Treina e orienta</p><p>Facilita o entendimento</p><p>Concentra-se no tratamento abrangente do paciente</p><p>Designa, temporariamente, outro membro da equipe para assumir a liderança da equipe caso um procedimento avançado seja</p><p>necessário (p. ex., colocação de via aérea avançada)</p><p>O líder da equipe é responsável por garantir que tudo seja feito no tempo certo e da maneira certa, monitorando e integrando o</p><p>desempenho de cada membro. O líder da equipe também deve ajudar a treinar líderes futuros da equipe e a melhorar a eficácia da</p><p>equipe. Depois da ressuscitação, o líder da equipe pode ajudar a analisar, criticar e praticar para a próxima ten:ativa de ressuscitação.</p><p>O líder também ajuda os membros da equipe a compreender por que determinadas tarefas devem ser executõdas de uma maneira</p><p>específica. O líder da equipe deve ser capaz de explicar por que é essencial</p><p>Comprimir com força e rapidez o centro do tórax</p><p>Permitir o retorno total do tórax</p><p>Minimizar interrupções nas compressões torácicas</p><p>Evitar ventilação excessiva</p><p>Enquanto os membros de uma equipe de alto desempenho devem se concentrar em suas tarefas individuais, o líder deve se concentrar</p><p>no atendimento abrangente do paciente.</p><p>Funções dos membros da equipe</p><p>Para uma tentativa de ressuscitação bem-sucedida, os membros da equipe de alto desempenho devem</p><p>• Ser proficientes no desempenho das habilidades dentro do seu escopo de prática</p><p>• Ter clareza sobre as atribuições de sua função</p><p>• Estar preparados para cumprir as responsabilidades de sua função</p><p>• Ser bem treinados nas habilidades de ressuscitação</p><p>• Conhecer os algoritmos</p><p>• Ter compromisso com o êxito</p><p>Função do membro da equipe: Instrutor de RCP</p><p>Muitas equipes de ressuscitação incluem, agora, a função de instrutor de RCP. O instrutor de RCP oferece suporte ao desempenho de</p><p>habilidades de SBV de alta qualidade, permitindo que o líder da equipe se concentre em outros aspectos do atendimento clínico.</p><p>Estudos mostraram que as equipes de ressuscitação com um instrutor de RCP realizam RCP de mais aHa qualidade com maior FCT e</p><p>pausas mais curtas em comparação com equipes que não têm um instrutor de RCP.</p><p>O instrutor de RCP não precisa ser uma função separada; pode ser mais eficazmente unido às responsabilidades atuais do</p><p>responsável pelo desfibrilador.As principais responsabilidades do instrutor de RCP são ajudar os membros da equipe a executar uma</p><p>RCP de alta qualidade e a minimiZar as pausas nas compressões. O instrutor de RCP precisa de uma linha direta de Visão do</p><p>responsável pela compressão. Portanto, eles devem ficar próximos ao desfibrilador. Veja abaixo uma descrição das ações do instrutor</p><p>de RCP:</p><p>Coordenar o início da RCP: assim que o paciente é identificado como sem pulso, o instrutor de RCP diz: "Eu sou o instrutor de RCP" e</p><p>fala para os soconistas começarem as compressões torácicas. O instrutor de RCP pode ajustar o ambiente para ajudar a garantir uma</p><p>RCP de alta qualidade. Ele pode baixar a grade da cama ou a própria cama. pegar uma banqueta para usar como degrau ou virar a</p><p>vítima para colocar uma prancha e as pás de desfibrilação para facilrtar ainda mais a execução da RCP de alta qualidade.</p><p>Instruir para melhorar a qualidade das compressões torácicas: o instrutor de RCP dá feedback sobre o desempenho da profundidade</p><p>da compressão, a frequência e o retorno do tórax. Ele informa os dados do dispositivo de feedback de RCP para ajudar o responsável</p><p>pela compressão a melhorar o desempenho. Isso é útil, porque a avaliação visual da RCP é geralmente imprecisa.</p><p>Informar as metas de médio prazo: o instrutor de RCP informa as metas específicas de médio prazo, de forma que as compressões e rRJOOr e age</p><p>como o instvtocde RCP,</p><p>sedesigncl(!o</p><p>• Se hOtM!funmo~tor,</p><p>cOioea·o em urna posição em</p><p>que possa w vis-to ptto lfder</p><p>da e</p><p>figura 13. Loca i:s su9eridos para o líder da equipe e os membros da equipe du rnnte simula';Õe:s de</p><p>na demanda metabólica (p.ex., excitação, ansiedade, exercício, dor ou febre), uma</p><p>frequência respiratória mais alta do que o normal pode ser apropriada.</p><p>Para determinar a frequência respiratória, conte o número de vezes em que o tórax se eleva em 30 segundos e multiplique por 2. Saiba</p><p>que bebês em sono normal podem apresentar respiração irregular (periódica), com pausas de 1 O ou até 15 segundos. Se você contar o</p><p>número de vezes em que o tórax se eleva por menos de 30 segundos, poderá calcular a frequência respiratória de forma imprecisa.</p><p>Conte a frequência respiratória várias vezes enquanto avalia e reavalia a criança, para detectar alterações. Como opção, a frequência</p><p>respiratória pode ser exibida continuamente em um monitor.</p><p>Uma diminuição na frequência respiratória, de rápida para outra mais "normal", pode indicar melhora geral, quando associada a um</p><p>maior nível de consciência e menos sinais de falta de ar e esforço para respirar. No entanto, uma frequência respiratória decrescente ou</p><p>irregular em uma criança com deterioração do nível de consciência muitas vezes indica piora da condição clínica.</p><p>Frequência e padrão respiratórios anormais</p><p>Respirações anormais incluem</p><p>Padrão respiratório irregular</p><p>Frequência respiratória alta (taquipneia)</p><p>Frequência respiratória baixa (bradipneia)</p><p>Apneia</p><p>Padrão respiratório irregular</p><p>Crianças com problemas neurológicos podem ter padrões respiratórios irregulares. Exemplos de padrões irregulares são</p><p>Respiração com gasping profundo, seguida de um período de apneia (sem respiração ou apenas com gasping)</p><p>Frequência respiratória alta, seguida por períodos de apneia ou respirações muito superficiais</p><p>Padrões irregulares como estes são graves e requerem avaliação urgente.</p><p>Fre€tuência respiratória aHa</p><p>A frequência respiratória alta (taquipneia) é superior à frequência normal para a idade. Geralmente, é o primeiro sinal de desconforto</p><p>respiratório em bebês e pode se desenvolver durante períodos de estresse.</p><p>Afrequência respiratória alta pode ou não ser acompanhada por sinais de aumento do esforço respiratório. Uma frequência respiratória</p><p>alta sem sinais de maior esforço respiratório (ou seja, taquipneia silenciosa) pode resultar de quadros clínicos que não têm origem</p><p>primária respiratória, como</p><p>Febre alta</p><p>Dor</p><p>Anemia</p><p>Doença cardíaca congênita cianótica</p><p>Acidose metabólica</p><p>Desidratação</p><p>Sepsis (infecção grave)</p><p>Frequência respiratória baixa</p><p>Afrequência respiratória mais baixa que o normal (bradipneia) pode ser causada por</p><p>Fadiga dos músculos respiratórios</p><p>Lesão ou problema do sistema nervoso central que afete o centro de controle respiratório</p><p>Hipóxia grave</p><p>Choque grave</p><p>Hipotermia</p><p>Medicamentos que reduzam o impulso respiratório</p><p>Algumas doenças musculares que causam fraqueza muscular</p><p>Conceitos fundamentais: Bradipneia ou frequência respiratória irregular quase sempre sinalizam parada</p><p>iminente</p><p>A bradipneia ou uma frequência respiratória irregular em crianças ou bebês agudamente enfermas é um sinal clínico ameaçador e,</p><p>muitas vezes, indica parada iminente.</p><p>Apneia</p><p>Apneia é quando a respiração para, geralmente definida como mais de 20 segundos. A apneia pode ser ainda classificada como central</p><p>ou obstrutiva, dependendo da presença ou não de atividade do músculo inspiratório. A apneia central indica que a criança não está</p><p>fazendo nenhum esforço respiratório devido a uma anomalia ou supressão do cérebro ou da medula espinhal, enquanto a apneia</p><p>obstrutiva ocorre quando a passagem de ar é impedida, resultando em hipoxemia, hipercapnia ou ambas. Além disso, na apneia mista,</p><p>ocorrem períodos de apneia obstrutiva e períodos de apneia central.</p><p>Suspiros agonais são comuns em adultos depois de uma PCR súbita e podem ser confundidos com respiração normal. Ocorrem</p><p>também nos momentos finais de deterioração de uma criança muito enferma. Suspiros agonais não produzirão oxigenação e ventilação</p><p>eficazes.</p><p>Intensificação do esforço respiratório</p><p>A intensificação do esforço respiratório é resultante de condições que aumentam a resistência ao fluxo de ar (p.ex., asma ou bronquiolite)</p><p>ou que fazem os pulmões se enrijecer e dificultam a insuflação (p.ex, pneumonia, edema pulmonar ou derrame pleural). Quadros não</p><p>pulmonares que provocam acidose metabólica intensa (p.ex., choque, CAD, ingestão de salicilato, falhas congênitas de metabolismo)</p><p>também podem causar elevação da frequência e do esforço respiratório. Sinais de maior esforço respiratório refletem a tentativa da</p><p>criança de melhorar a oxigenação, a ventilação ou ambas. Portanto, use esses sinais para avaliar a gravidade do quadro e determinar a</p><p>urgência da intervenção. São sinais de maior esforço respiratório:</p><p>Batimento de asa nasal</p><p>Retrações</p><p>Meneios da cabeça ou respirações paradoxais</p><p>Outros sinais são tempos prolongados de inspiração ou expiração, respiração com a boca aberta, gasping e o uso de músculos</p><p>acessórios. Gemidos são um sinal grave e podem indicar desconforto ou insuficiência respiratória. (Consulte "Gemidos" mais adiante,</p><p>nesta parte.)</p><p>Batimento de asa nasal</p><p>O batimento de asa nasal é a dilatação das narinas a cada inalação para maximizar o fluxo de ar. É observado com mais frequência em</p><p>bebês e crianças pequenas, sendo, normalmente, sinal de desconforto respiratório.</p><p>Retrações</p><p>Retrações são movimentos para dentro da parede ou dos tecidos torácicos ou do esterno durante a inspiração. As retrações torácicas</p><p>são um sinal de que a criança está tentando levar o ar para os pulmões usando os músculos torácicos, mas a movimentação do ar é</p><p>prejudicada pela maior resistência da via aérea ou pelo enrijecimento dos pulmões. As retrações podem ocorrer em várias áreas do</p><p>tórax. A gravidade das retrações corresponde, em geral, à gravidade da dificuldade respiratória da criança.</p><p>A Tabela 13 descreve o local das retrações frequentemente associado a cada nível de dificuldade respiratória:</p><p>Tabela13. Localização das retrações comumente associadas a cada nível de dificuldade respiratória</p><p>Dificuldade res11iratória local da retração I Descrição</p><p>Leve a moderada Subcostal Retração do abdômen, logo abaixo da caixa</p><p>torácica</p><p>Subesternal Retração do abdômen na parte inferior do</p><p>esterno</p><p>Intercostal Retração entre as costelas</p><p>Intensa (pode incluir as mesmas Supraclavicular Retração nos tecidos, logo acima da clavícula</p><p>retrações vistas nas dificuldades</p><p>Supraesternal Retração no tórax, logo acima do esterno respiratórias leves a moderadas)</p><p>Esternal Retração do esterno em direção à coluna</p><p>As retrações acompanhadas por estridor ou ronco inspiratório sugerem obstrução das vias aéreas superiores, enquanto retrações</p><p>acompanhadas por sibilos expiratórios sugerem obstrução acentuada das vias aéreas inferiores (asma ou bronquiolite), causando</p><p>obstrução durante a inspiração e a expiração. As retrações acompanhadas de gemidos ou respirações com esforço sugerem doença do</p><p>tecido pulmonar. As retrações intensas também podem ser acompanhadas de meneios da cabeça ou respirações paradoxais.</p><p>Meneios da cabeça ou respirações paradoxais</p><p>Meneios da cabeça e respirações paradoxais indicam, frequentemente, que a criança apresenta estado com maior risco de</p><p>deterioração.</p><p>Os meneios da cabeça são causados pelo uso dos músculos do pescoço para ajudar na respiração. A criança ergue o queixo e</p><p>estende o pescoço durante a inspiração e deixa o queixo cair para frente durante a expiração. Os meneios de cabeça são vistos com</p><p>mais frequência em bebês e podem ser sinal de insuficiência respiratória.</p><p>As respirações paradoxais estão presentes quando o tórax se retrai e o abdômen se expande durante a inspiração e, depois, o tórax</p><p>se expande e o abdômen se movimenta para dentro durante a expiração. Na maioria das crianças com doença neuromuscular, a</p><p>respiração paradoxal é causada pela fraqueza dos músculos da parede abdominal e do tórax e por contração forte do diafragma que</p><p>domina os músculos mais fracos da parede abdominal e da parede torácica. As respirações</p><p>paradoxais normalmente indicam</p><p>obstrução das vias aéreas superiores, mas também podem ser observadas em obstruções graves das vias aéreas inferiores,</p><p>doença do tecido pulmonar e em estados de controle desordenado da respiração. As respirações paradoxais são características de</p><p>bebês e crianças com fraqueza neuromuscular. Essa forma ineficiente de ventilação pode levar rapidamente à fadiga.</p><p>Esforço respiratório inadequado</p><p>Ao avaliar o esforço respiratório, procure por sinais de que o esforço respiratório seja inadequado e prepare-se para manter a via aérea,</p><p>a oxigenação e a ventilação. Esses sinais incluem</p><p>Apneia</p><p>Choro fraco ou tosse</p><p>Bradipneia</p><p>Suspiro agonal</p><p>Expansão torácica e movimento do ar</p><p>Avalie a magnitude da expansão da parede torácica e o movimento do ar para verificar a adequação do volume corrente da criança, o</p><p>volume de ar inspirado a cada respiração. O volume corrente normal é de aproximadamente 5 mUkg a 7 mUkg do peso corporal ideal</p><p>durante toda a vida. O volume corrente é difícil de medir, a menos que a criança seja ventilada mecanicamente. Portanto, a avaliação</p><p>clínica é muito importante.</p><p>EX!lansão da !la rede torácica</p><p>A expansão torácica (elevação do tórax) durante a inspiração deve ser simétrica. Pode ser sutil durante uma respiração espontânea</p><p>silenciosa, especialmente quando houver roupa cobrindo o tórax, mas a expansão do tórax deverá ser prontamente visível quando o tórax</p><p>estiver descoberto. Em bebês normais, o abdômen pode se movimentar mais do que o tórax. A expansão torácica reduzida ou</p><p>assimétrica pode ser resultante de esforço inadequado, obstrução das vias aéreas, atelectasia, pneumotórax, hemotórax, derrame</p><p>pleural, tampão mucoso ou aspiração de corpo estranho.</p><p>Movimento de ar</p><p>A auscultação do movimento do ar é fundamental. Escute a intensidade dos sons respiratórios e a qualidade do fluxo do ar,</p><p>particularmente nas seguintes áreas:</p><p>Anterior, localizada na parte média do tórax (à esquerda e à direita do esterno)</p><p>Lateral, localizada sob as axilas (o melhor local para avaliar o fluxo do ar que entra nas partes inferiores dos pulmões)</p><p>Posterior, localizada nos dois lados das costas</p><p>Como o tórax é pequeno e a parede torácica é fina em bebês e crianças, os sons respiratórios são imediatamente transmitidos de um</p><p>lado ao outro do tórax e da via aérea superior. Para avaliar a entrada de ar distai, ausculte abaixo de ambas as axilas. Como essas áreas</p><p>são mais distantes das maiores vias aéreas condutoras, é menos provável que transmitam os sons da via aérea superior.</p><p>Escute a altura do som do fluxo do ar:</p><p>Normalmente, os sons inspiratórios podem ser ouvidos distalmente como ruídos suaves e silenciosos, que ocorrem</p><p>simultaneamente com o esforço inspiratório observado.</p><p>Os sons expiratórios normais são geralmente curtos e mais silenciosos. Às vezes, podem não ser ouvidos.</p><p>A redução da excursão do tórax ou a diminuição do movimento do ar observadas na auscultação são frequentemente acompanhadas por</p><p>um esforço respiratório deficiente. Na criança com esforço respiratório aparentemente normal ou elevado, a entrada de ar distai reduzida</p><p>sugere obstrução do fluxo do ar ou doença do tecido pulmonar. Se a dificuldade de respirar ou tosse da criança sugerir obstrução das</p><p>vias aéreas inferiores, mas não for ouvido nenhum sibilo, pode ser que o volume e a frequência do fluxo de ar sejam insuficientes para</p><p>causar o sibilo.</p><p>A entrada de ar distai pode ser difícil de ser ouvida na criança obesa. Portanto, pode ser difícil identificar anomalias significativas das vias</p><p>aéreas nessa população.</p><p>Volume-minuto</p><p>Volume-minuto é o volume de ar que entra ou sai dos pulmões por minuto. É o produto do número de respirações por minuto (frequência</p><p>respiratória) e o volume de cada respiração (volume corrente).</p><p>Volume-minuto = frequência respiratória x volume corrente</p><p>Um volume-minuto baixo (hipoventilação) pode ser resultante de:</p><p>Frequência respiratória baixa</p><p>Volume corrente pequeno (isto é, respiração superficial, alta resistência das vias aéreas, pulmões enrijecidos)</p><p>Frequência respiratória extremamente alta (resultando em volumes correntes muito pequenos)</p><p>Sons nos pulmões e nas vias aéreas</p><p>Durante a avaliação primária, ausculte se há sons nos pulmões e nas vias aéreas. Os sons anormais incluem estridor, ronco, gemido,</p><p>gorgolejo, sibilos, crepitações e mudança de chorolfonaçãoltosse (inclusive tosse seca).</p><p>Estridor</p><p>Estridor é um som respiratório grosseiro e normalmente alto, geralmente ouvido na inspiração, embora possa ser ouvido durante a</p><p>inspiração e a expiração. O estridor é um sinal de obstrução das vias aéreas superiores (extratorácicas) e pode indicar que a obstrução</p><p>é crítica e exige intervenção imediata.</p><p>O estridor tem muitas causas, tais como</p><p>Corpo estranho na via aérea</p><p>Infecção (p. ex., crupe)</p><p>Anomalias congênitas da via aérea (p. ex., laringomalácia)</p><p>Anomalias adquiridas das vias aéreas (p. ex., tumor ou cisto)</p><p>Edema da via aérea superior (p. ex., reação alérgica ou edema depois de um procedimento médico)</p><p>Ronco</p><p>Embora o ronco possa ser comum nas crianças durante o sono, também pode ser sinal de obstrução da via aérea. O edema de tecidos</p><p>moles ou a redução do nível de consciência podem causar obstrução da via aérea e ronco.</p><p>Gemido</p><p>Gemido é normalmente um som curto e alto durante a expiração que pode, algumas vezes, ser mal interpretado como um choro suave.</p><p>Os gemidos ocorrem quando a criança exala contra a glote parcialmente fechada. Embora os gemidos possam acompanhar a resposta</p><p>à dor ou febre, bebês e crianças, muitas vezes, gemem para ajudar a manter abertas as pequenas vias aéreas e sacos alveolares nos</p><p>pulmões para tentar otimizar a oxigenação e a ventilação.</p><p>Os gemidos, frequentemente, são sinal de doença do tecido pulmonar resultante de um colapso das vias aéreas pequenas ou de</p><p>colapso alveolar, ou ambos. Os gemidos podem indicar progressão do desconforto respiratório para insuficiência respiratória. Os</p><p>problemas pulmonares que causam gemido incluem</p><p>Pneumonia</p><p>Contusão pulmonar</p><p>Síndrome do desconforto respiratório agudo</p><p>Problemas cardíacos, como insuficiência cardíaca congestiva, que resulta em edema pulmonar</p><p>Os gemidos podem ser um sinal de dor provocada por patologia abdominal (p.ex., obstrução intestinal, perfuração intestinal, apendicite</p><p>ou peritonite). Gemidos, normalmente, são um sinal de desconforto respiratório intenso ou de insuficiência por doença do tecido</p><p>pulmonar. Identifique e trate a causa o mais rapidamente possível e esteja preparado para intervir rapidamente, se o quadro da criança</p><p>piorar.</p><p>Gorgolejo</p><p>Gorgo/ejo é um som borbulhante ouvido durante a inspiração ou a expiração, resultado de obstrução das vias aéreas devido a</p><p>secreções, vômitos ou sangue nas vias aéreas.</p><p>Sibilo</p><p>Sibilo é um silvo ou som de suspiro grave ou agudo, ouvido com mais frequência na expiração e com menos frequência na inspiração.</p><p>Esse som geralmente indica obstrução das vias aéreas inferiores (intratorácicas), especialmente das vias menores. Bronquiolite e</p><p>asma são causas comuns de sibilo. O sibilo inspiratório isolado sugere um corpo estranho ou outra causa de obstrução parcial da</p><p>traqueia ou vias aéreas superiores.</p><p>Cre11~ações</p><p>Crepitações, também conhecidas como estertores, são sons inspiratórios crepitantes e agudos. O som das crepitações é semelhante</p><p>ao som feito quando você esfrega vários fios de cabelo juntos próximo ao ouvido. As crepitações secas são ouvidas com mais</p><p>frequência em atelectasia (colapso de vias aéreas pequenas) e em doença pulmonar intersticial. A maioria das crepitações indica</p><p>acúmulo de fluido alveolar e está normalmente associada a doença do tecido pulmonar (p. ex., pneumonia e edema pulmonar) ou</p><p>doença pulmonar intersticial. ObselVe que talvez não se ouçam crepitações, apesar da presença de edema pulmonar.</p><p>AHeração do chorolfonaçãonosse (inclusive tosse seca)</p><p>Se o choro de um bebê se tornar muito suave, com apenas sons curtos durante a</p>