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Capa
Folha de rosto
Glossário
Sumário
Capa ......................................................................................................................................... 1
Folha de rosto .......................................................................................................................... 2
Glossário .................................................................................................................................. 3
Parte 1: Visão geral do curso .................................................................................................... 8
Objetivos do curso ........................................................................................................ 8
Preparação pré-curso.................................................................................................. 12
Materiais do curso ...................................................................................................... 14
Exigências para aprovação no curso ........................................................................... 15
Atualização do conhecimento ..................................................................................... 15
A cadeia de sobrevivência ........................................................................................... 17
Parte 2: Revisão de SBV e DEA em crianças e bebê ................................................................ 19
SBV para bebês e crianças........................................................................................... 19
DEA para bebês e crianças com menos de 8 anos de idade ........................................ 28
Parte 3: Equipes de alto desempenho .................................................................................... 29
Funções e dinâmica das equipes de alto desempenho ............................................... 30
Parte 4: Abordagem sistemática da criança gravemente enferma ......................................... 36
Avaliação inicial para identificar uma situação potencialmente fatal .......................... 36
Avaliação inicial .......................................................................................................... 39
Avaliar/Identificar/Intervir .......................................................................................... 40
Avaliação primária ...................................................................................................... 42
Avaliação secundária .................................................................................................. 62
Avaliações diagnósticas .............................................................................................. 64
Parte 5: Identificação e tratamento de PCRs .......................................................................... 69
Problemas potencialmente fatais ............................................................................... 70
PCR em bebês e crianças............................................................................................. 70
Definição de PCR ......................................................................................................... 71
Trilhas para PCR .......................................................................................................... 71
Causas de PCR ............................................................................................................. 72
Identificação da PCR ................................................................................................... 73
Tratamento de PCR ..................................................................................................... 76
Parte 6: Eficácia na dinâmica de uma equipe de alto desempenho........................................ 97
Funções de uma equipe de alto desempenho ............................................................. 97
Elementos de uma dinâmica eficaz em uma equipe de alto desempenho .................. 98
Parte 7: Identificação do desconforto respiratório e da insuficiência respiratória ............... 102
Questões fundamentais associadas a problemas respiratórios ................................. 102
Identificação de problemas respiratórios por gravidade ........................................... 108
Identificação de problemas respiratórios por tipo .................................................... 110
Resumo: fluxograma de identificação de problemas respiratórios ........................... 111
Parte 8: Tratamento de desconforto e de insuficiência respiratória .................................... 112
Ventilação de resgate ............................................................................................... 112
Tratamento inicial de desconforto respiratório e insuficiência respiratória .............. 113
Princípios do tratamento direcionado desconforto e insuficiência respiratória ........ 113
Tratamento de obstrução da via aérea superior ....................................................... 114
Tratamento de doença do tecido pulmonar ............................................................. 120
Tratamento dos distúrbios do controle respiratório ................................................. 123
Resumo: Fluxograma do tratamento de emergências respiratórias .......................... 126
Recursos para o tratamento de emergências respiratórias ....................................... 127
Parte 9: Identificação de choque.......................................................................................... 144
Definição de choque ................................................................................................. 144
Fisiopatologia do choque .......................................................................................... 145
Identificação do choque segundo a gravidade (efeito sobre a pressão arterial) ....... 148
Identificação do choque por tipo .............................................................................. 150
Fluxograma de identificação de choque .................................................................... 164
Parte 10: Tratamento do choque ......................................................................................... 165
Metas do tratamento do choque .............................................................................. 165
Fundamentos do tratamento do choque .................................................................. 165
Tratamento geral do choque .................................................................................... 168
Tratamento com fluidos ............................................................................................ 174
Glicose ...................................................................................................................... 177
Tratamento segundo o tipo de choque ..................................................................... 178
Fluxograma de tratamento do choque ...................................................................... 194
Recursos para o tratamento de emergências circulatórias ....................................... 195
Parte 11: Identificação de arritmias ..................................................................................... 198
Definições de bradicardia ......................................................................................... 198
Identificação de bradicardia ...................................................................................... 199
Taquiarritmias ........................................................................................................... 202
Parte 12: Tratamento das arritmias ..................................................................................... 207
Princípios do tratamento de arritmias pediátricas .................................................... 207Tratamento: Bradicardia com pulso em pediatria ..................................................... 207
Tratamento das taquiarritmias ................................................................................. 212
Resumo das intervenções de emergência ................................................................. 218
Algoritmo de taquicardia pediátrica com pulso ........................................................ 218
Parte 13: Cuidados pós-PCR ................................................................................................. 222
Metas de tratamento ................................................................................................ 222
Sistema respiratório .................................................................................................. 225
Sistema cardiovascular ............................................................................................. 227
Sistema neurológico ................................................................................................. 234
Apêndices ............................................................................................................................ 236
Teste de competência em SBV .................................................................................. 236
Descritores das habilidades essenciais do teste de habilidades em RCP pediátrica com
o uso do DEA no suporte avançado de vida em pediatria ......................................... 238
Descritores de habilidades essenciais para teste de habilidades de RCP em bebês com
suporte avançado de vida em pediatria .................................................................... 240
Análise inicial – Triângulo de Avaliação Pediátrica .................................................... 241
Avaliação primária .................................................................................................... 242
Lista de verificação das competências das estações de prática de habilidades ......... 243
Revisão da identificação dos ritmos .......................................................................... 245
Listas de verificação de competências da estação de aprendizado e listas de
verificação de testes de cenários de casos de SAVP .................................................. 248
Cartão digital de referências ................................................................................................ 264
Sinais vitais ............................................................................................................... 264
Pressão arterial ......................................................................................................... 265
Algoritmo da abordagem sistemática de SAVP ......................................................... 266
Algoritmo de choque séptico em pediatria ............................................................... 267
Medicações usadas no SAVP ..................................................................................... 268
Fita de ressuscitação pediátrica ................................................................................ 271
Algoritmo de PCR pediátrica ..................................................................................... 273
Algoritmo de bradicardia pediátrica com pulso ........................................................ 274
Algoritmo de taquicardia pediátrica com pulso ........................................................ 275
Componentes do cuidado pós-PCR ........................................................................... 278
Parte 1: Visão geral do curso
Objetivos do curso
Estação de prática de habilidades em distúrbios de ritmoleletroterapias
Na estação de prática de habilidades em distúrbios do ritmo/eletroterapias, você terá a oportunidade de praticar e demonstrar
competência na identificação de ritmos e na operação de um monitor cardíaco e um desfibrilador manual. As habilidades compreendem:
Posicionamento correto de eletrodos de eletrocardiografia (ECG)
Seleção e colocação ou posicionamento correto das pás
Identificação de ritmos que precisam de desfibrilação
Identificação de ritmos que precisam de cardioversão sincronizada
Operação de um monitor cardíaco
Segurança na realização de desfibrilação manual e de cardioversão sincronizada
Se necessário, considere fazer um curso de SBV para aprender sobre monitoramento cardíaco e desfibrilação manual. Antes do curso,
leia os seguintes recursos no Manual de SAVP para Profissionais de Saúde para ajudá-lo na identificação do ritmo, no monitoramento
cardíaco e na desfibrilação manual
Revisão de identificacão do ritmo no 8~êndice
Tratamento: Bradicardia ~ediátrica com ~ulso na Parte 12: "Tratamento de arritmias"
Tratamento de taguiarritmias na Parte 12: "Tratamento de arritmias"
Tabela 22: Resumo dos com~onentes de uma RCP de alta gualidade ~ara ~rofissionais de SBV na Parte 5: "Identificação e
tratamento de PCRs"
Algoritmo de PCR em ~ediatria na Parte 5: "Identificação e tratamento de PCRs"
Estação de prática de habilidades em acesso vascular
Na estação de prática de habilidades de acesso vascular, você praticará o acesso intraósseo (lO) e outras habilidades relacionadas,
incluindo
Inserir uma agulha lO
Resumir como confirmar se a agulha entrou no canal medular
Resumir/demonstrar o método de administração de bolus IV/lO
Usar uma fita de ressuscitação codificada por cor e baseada no comprimento para calcular as doses corretas de medicamentos
Revise as seções Acesso intraósseo e Fita de ressuscitação baseada no com~rimento codificada ~o r cores em "Recursos ~ara
tratamento de emergências circulatórias" na Parte 1 O deste manual para saber mais sobre habilidades de acesso vascular.
Discussões de cenários de casos de SAVP e prática de cenários de casos com simulações
Nas estações de aprendizado, você participará de uma série de atividades de aprendizado, dentre as quais:
Discussões de cenários de casos, usando uma abordagem sistemática para a avaliação e a tomada de decisões
Prática de cenários de casos com simulações
Nessas estações de aprendizado, você praticará habilidades essenciais de forma individual e em equipe. Como este curso enfatiza
habilidades em equipe eficazes como parte vital do esforço de ressuscitação, você praticará como membro da equipe e como líder da
equipe.
o foco do Curso de SAVP para Profissionais da Saúde consiste em ensinar a usar uma abordagem sistemática ao cuidar de uma
criança gravemente enferma. Leia e estude todo o Manual de SAVP para Profissionais de Saúde para entender todos os conceitos
necessários.
Estações de teste de cenários de casos de SAVP
No fim do curso, a equipe deverá ser aprovada em duas estações de teste de cenários de casos para demonstrar os objetivos do curso.
Você poderá usar o cartão de consulta de SAVP e o Manual de atendimento cardiovascu/ar de emergência de 2020 para profissionais da
saúde (Manual de ACE). Esses cenários clínicos simulados testarão o seguinte:
A capacidade de avaliar e identificar condições clínicas específicas abordadas no curso
Identificação e tratamento de emergências respiratórias e de choque
A interpretação das arritmias básicas e seus tratamentos, usando os medicamentos adequados e eletroterapia
Desempenho como líder de uma equipe eficaz
Esta avaliação enfatiza sua capacidade de integrar habilidades de SBV e de SAVP, de acordo com o escopo de prática da pessoa.
Revise a seção "Funcões de uma egyjQe de alto desemQenho", na Parte 6: "Eficácia na dinâmica de uma egyjQe de alto desemQenho",
neste manual, para se preparar para participar como líder de equipe nas estações de teste de cenários de casos.
Exame
o exame avalia o domínio das habilidades cognitivas. É necessário ter uma pontuação de, pelo menos, 84% no exame no curso
presencial para atender aos requisitos de conclusão do curso. AAHAtem uma política de consulta para exames em cursos elearning e
presenciais.
Exame com consulta significa que os alunos podem usar recursos para consulta ao fazer o exame. Os recursos podem incluir o manual
do profissional, na forma impressa ou como eBook em um dispositivo pessoal, quaisquer anotações que o aluno fez durante o curso
para profissionais da saúde, o Manual de ACE, cartazes da2020 AHA Guidelines for CPR and ECC; etc. Com consulta não significa
discussão aberta com outros profissionais nem com o instrutor.
Preparação pré-curso
Farmacologia básica
É necessário ter informações básicas sobre os medicamentos usados nos algoritmos e fluxogramas de SAVP, tais como indicações,
contraindicações e métodos de administração. É preciso saber quando usar qualfármaco, de acordo com a situação clínica.
A seção de farmacologia da autoavaliação pré-curso o ajudará a avaliar e a aprimorar seu conhecimento das medicações usadas no
curso. Se tiver dificuldade com essa seção na autoavaliação pré-curso, estude o Manual de SAVP para Profissionais de Saúde e o
Manual de ACE.
Aplicação prática do conhecimento aos cenários clínicos
ijjiiiiiiiiA seção de aplicação prática da autoavaliação pré-curso o ajudará a avaliar sua capacidade de aplicar o conhecimento em um
cenário clínico. As decisões deverão ser tomadas tendo por base:
O Algoritmo de Abordagem Sistemática e a sequência "avaliar/identificar/intervir"
A identificação dos ritmos básicos
O conhecimento das medicações básicas
o conhecimento dos fluxogramas e algoritmos de SAVP
É preciso compreender o algoritmo de abordagem sistemática e a sequência avaliar/identificar/intervir. Revise os ritmos básicos e as
medicações. Familiarize-se com os algoritmos e fluxogramas de SAVP para que possa aplicá-los a cenários clínicos, mas note que o
curso de SAVP para profissionais da saúde não ensina os detalhes de cada algoritmo. Você pode encontrar mais informações nos
recursos do aluno do Manual de SAVP para Profissionais de Saúde, em elearning.heart.org/courses e no Manual de ACE.
Materiais do curso
Exigências para aprovação no curso
Atualização do conhecimento
A cadeia de sobrevivência
A cadeia de sobrevivência
Durante muitos anos, aAmerican HeartAssociation adotou, auxiliou e ajudou a desenvolver o conceito de atendimento cardiovascular de
emergência. O termo cadeia de sobr(Nivência é uma metáfora úti l para os elementos do conceito de sistemas de atendimento
cardiovascular de emergência. A cade ia de sobrevivência mostra as ações que devem ocorrer para proporcionar à vítima de PCR a
melhOr chance de sobrevivência possível. Cada elo é independente, ainda que conectado aos elos anteriores e posteriores. Se um dos
elos se quebrar, a probabilidade de um bom resultado diminui.
Visão geral
uma PCR pode ocorrer em qualquer lugar: na rua, em casa, no departamento de emergência (DE) do hospital, no leito do paciente
internado ou na unidade de terapia intensiva. Os elementos no sistema de atendimento e a ordem das ações nas cadeias de
sobrevivência pediátrica diferem com base no fato de a vítima sofrer a parada em ambiente extra-hospitalar ou intra-hospitalar.
As ações nas cadeias de sobrevivência pediátrica diferem de acordo com o ambiente (intra-hOspitalar ou extra-hospitalar). Ve ja a seguir
as cadeias de sobrevivência pediátrica específicas (EJ9.!J..!]_f) :
PCR pediátrica intra-hospita lar
PCR pediátrica extra-hospitalar
Acionamento do sistema
médico de emergência
Figura lA. Cadeias de sobrevivência pediãtrica 2020 da American Heart Association. Os elos da cadeia de sobrevivência pediãtri
diferirão de acordo com o local em que a parada ocorre. ou seja. extra-hospitalar ou intra -hospitalar. A. Cadeia de sobrevivência
pcdiátrica i ntra -hos pita la r.
Figur.:~ 1 B. Cadeia de sobrevivência pediátrica extr.:~-hospit.:ll.:~r.
Elementos da cadeia de sobrevivência
Embora haja pequenas diferenças nas cadeias de sobrevivência pediátrica, de acordo com o local da PCR, cada uma inclui os
seguintes elementos:
• Prevenção e preparação
• Acionamento do sistema médico de emergência
• RCP de alta qualidade, inclusive desfibrilação precoce
• Intervenções de ressuscitaçáo avançadas
• Cuidados pós·PCR
• Recuperação
Parte 2: Revisão de SBV e DEA em crianças e bebê
SBV para bebês e crianças
s
Verifique a segurança do local.
0. Verificar se a vítima responde.
• Grite por ajuda para alguém próximo.
• Acione o serviço médico de emergência por
celular (se adequado).
Sem ~ • Administre a ventilação de
Monitore até
Verifique se não há
respiração ou somente
gasping e verifique o pulso
(simultaneamente).
respiração
normal, com
pulso
resgate. 1 ventilação a cada
2 a 3 segundos. ou cerca
de 20 a 30 ventilações/min.
a chegada do
serviço médicoj
de emergência.
É possível sentir o pulso
com segurança em apenas
1 O segundos?
• Avalie o pulso por. no máximo.
1 o segundos.
Sem respiração
ou apenas com
gasping, ausência
de pulso
(s;)_
• Continue as
ventilações de
resgate; verifique
o pulso a cada
2 minutos.
• Se não houver
pulso. inicie a RCP.
Sim Y Ative o serviço médico de
emergência (caso ainda não o tenha
feito) e busque o DEA/desfibrilador.
lnicie aRCP
• 1 socorrista: Realize ciclos de
30 compressões e 2 ventilações.
• Quando o segundo socorrista chegar,
realize ciclos de 15 compressões e
2 ventilações.
• Use o DEA assim
que ele estiver disponível.
t I
Após cerca de 2 minutos, se ainda sozinho,
cione o sistema médico de emergência e busque
o DEA (se isto ainda não tiver sido feito).
• Aplique 1 choque. Reinicie a RCP
por aproximadamente 2 minutos
(até ser instruído pelo DEA para
verificar o ritmo).
• Continue até que a equipe de
SAV assuma ou até que a criança
comece a se movimentar.
@ 2020 American Heart Association
Não, não chocável
• Reinicie a RCP por
aproximadamente 2 minutos
(até ser instruído pelo DEA para
verificar o ritmo).
• Continue até que a equipe de
SAV assuma ou até que a criança
comece a se movimentar.
Figura 2. Algoritmo de SBV pediãtrico para profissionais da saúde com um único socorrista.
Sequência de SBV para bebês e crianças com um socorrista
Nessas sequências, você é o socorrista. Se você estiver sozinho e encontrar um bebê ou uma criança inconsciente, siga as etapas
descritas no Algoritmo de SBV P.ediátrico P.ara P-rofissionais da saúde com um único socorrista (Eigura 2l.
Verificar a segurança do local, verificar se o paciente está consciente e pedir ajuda (Etapas 1 e 21
O primeiro socorrista que se encontra ao lado de um bebê ou criança que não responde deve executar rapidamente os seguintes
passos:
1. Verificar a segurança do local.
2. Verificar se a vítima responde. Tocar no ombro da criança ou no calcanhar do bebê e perguntar em voz alta: "Você está bem?"
3. Se o bebê ou a criança não responder, grite por ajuda para alguém próximo. Acione o sistema médico de emergência por celular (se
adequado).
Avaliar a respiração e o pulso (Etapa 3)
Em seguida, avalie a respiração e o pulso do bebê ou da criança para determinar as ações a serem realizadas em seguida.
Para minimizar o atraso no início da RCP, não leve mais de 1 O segundos para avaliar a respiração e o pulso ao mesmo tempo.
Respiração
Verifique se não há respiração ou se há somente gasping e verifique o pulso (simultaneamente). Para verificar a respiração, observe se
o tórax da vítima se eleva e retrai por, no máximo, 1 O segundos (Etapa 3).
Se o bebê ou a criança tiver respiração normal e pulso palpável, monitore até que os socorristas de emergência cheguem (Etapa 3a).
Se o bebê ou a criança não estiver respirando ou apresentar apenas gasping e pulso palpável, administre ventilação de resgate
(Etapa 3b).
Se não houver respiração ou apenas gasping enão houver pulso palpável, o bebê ou a criança está em PCR (Etapa 5). O gasping
não é considerado respiração normal e pode ser um sinal de PC R.
Verificar o pulso
Bebê: Para verificar o pulso de um bebê, palpe o pulso braquial (Ejgura 3A).
Figura 3A. VerHicaçDo do pulso.
A, em bebês , procure o pulso
braquial.
Figura 3B. Em um a criança,
procure o pulso carotídeo. Figura 3C. Ou, pulso f em oral.
Criança: Para verificar o pulso de um a criança, pai pe o pu I s o carotí de o ou fem oral (Ejguras 38 e .Q).
Pode ser dlffcil determinar a presença ou ausência de pulso, particularmente em bebês ou crianças. Por isso, se você definilivamente
não sentir nenhum pulso em 1 O segundos, inicie a RCP começando pelas compressões torácicas.
Bebê: como focalizar o pulso arterial braquial
Para verificar o pulso de um bebê, palpe o pulso braquial. Se definitivamente não sentir nenhum pulso em 1 O segundos, inicie a RCP de
alta qualidade começando pelas compressões torácicas.
Siga estas etapas para localizar o pulso da artéria braquial:
1. Coloque dois ou três dedos na parte interna do braço, entre o cotovelo e o ombro do bebê.
2. Em seguida, para tentar sentir o pulso, pressione os dedos por, no mínimo, 5, mas não mais de 1 o segundos (figura 3Al.
Criança: como focalizar o pulso da artéria femoraf
Para verificar o pulso em uma criança, palpe o pulso carotídeo ou femoral. Se definitivamente não sentir nenhum pulso em 1 O segundos,
inicie a RCP de alta qualidade começando pelas compressões torácicas.
Siga estas etapas para localizar o pulso da artéria femoral:
1. Coloque dois dedos na parte interna da coxa, entre o quadril e o osso púbico e logo abaixo da dobra entre a perna e o tronco (figura
1Q)
2. Sinta o pulso por no mínimo õ segundos, mas não mais que 1 O segundos. Se não sentir nenhum pulso, inicie a RCP de alta
qualidade, começando pelas compressões torácicas.
Determinar as ações seguintes
Determine as ações seguintes de acordo com a presença ou ausência de respiração normal e pulso:
Se o bebê ou a criança estiver com respiração normal e tiver pulso palpável, monitore a vítima até que os socorristas de emergência
cheguem (Etapa 3a).
Se o bebê ou a criança não tiver respiração normal mas o pulso for palpável, administre ventilação de resgate e uma ventilação a
cada 2 a 3 segundos ou cerca de 20 a 30 ventilaçõeslmin (consulte "Ventilação de resgate", na Parte 8) (Etapa 3b).
Avalie o pulso por, no máximo, 1 O segundos (Etapa 3b).
- Se a frequência cardíaca for menor que 60/min com sinais de perfusão deficiente (Etapa 4), inicie a RCP (Etapa 4a).
- Se a frequência cardíaca for 60/min ou superior (Etapa 4), continue a ventilação de resgate e verifique o pulso a cada 2 minutos.
Se não houver pulso palpável definido, inicie a RCP (Etapa 4b).
Se o bebê ou a criança não estiver respirando ou apresentar apenas gasping e não houver pulso palpável (Etapa 5),
- Se estiver sozinho e tiver presenciado o colapso súbito do bebê ou da criança, ative o serviço médico de emergência (se ainda
não o tiver feito) e busque um DE.AJdesfibrilador (Etapa 5a). Por exemplo, ligue para o número de emergência local, mobilize a
equipe de ressuscitação ou notifique o suporte avançado de vida.
- Se estiver sozinho e não tiver presenciado o colapso súbito do bebê ou da criança, vá para a próxima etapa: Inicie a RCP de alta
qualidade durante 2 minutos (Etapa 6).
O Conceitos fundamentais: Sinais de perfusão deficiente
Temperatura: Extremidades frias
Alteração do estado mental: Diminuição progressiva da consciência/capacidade de resposta
Pulsos: Pulsos fracos
Pele: Palidez, moteamento (aparência de manchas) e cianose (pele azulada)
o colapso foi súbito?
Se o colapso tiver sido súbito e presenciado, deixe o bebê ou a criança e ative o sistema médico de emergência (a menos que já o tenha
feito por celular) e busque o DEA. Se outras pessoas chegarem, peça para que acionem o serviço médico de emergência (se ainda não
tiver sido acionado) e busquem o DEA, mantendo-se ao lado da criança para iniciar a RCP.
Iniciar a RCP de alta qualidade com compressões torácicas
Se o bebê ou a criança não estiver respirando normalmente ou apresentar apenas gasping e não tiver pulso, inicie a RCP de alta
qualidade, começando pelas compressões torácicas (consulte os detalhes na Parte 5: "ldentificacão e tratamento de PCRs". Retire,
rapidamente, qualquer roupa volumosa do tórax do bebê ou da criança para que possa encontrar o local de posicionamento adequado
das mãos ou dos dedos para fazer as compressões. Se for difícil remover a roupa da vítima, ainda é possível executar as compressões
com a roupa. Se um DEAfor disponibilizado, remova todas as roupas do tórax. As pás do DEA não devem ser posicionadas sobre
nenhuma roupa.
No caso de um único socorrista, ele deve usar as técnicas de compressão a seguir (consulte "ComP.ressões torácicas em
bebês/crianças", ainda nesta parte, para obter detalhes completos):
Bebê: compressões torácicas com dois dedos ou técnica dos dois polegares
Criança: 1 ou 2 mãos (o que for necessário para administrar compressões com profundidade adequada)
Depois de 2 minutos de RCP, se você estiver sozinho e não puder acionar o serviço médico de emergência (não tiver celular), deixe o
bebê ou a criança para acionar o serviço médico de emergência e pegar o DEA (Etapa 7).
Tentar desfibrilação com DEA
Use o DEA assim que ele estiver disponível e siga as instruções (Etapa 8).
Reiniciar a RCP de alta qualidade
Depois da administração do choque ou se nenhum choque for aconselhável, retome imediatamente a RCP de alta qualidade por 2
minutos (até que seja solicitado pelo DEA para verificar o ritmo). Continue até que profissionais de SAV assumam ou a criança comece a
respirar, mover-se ou reagir de outra forma (Etapas 9 e 1 O).
Compressões torácicas em bebês/crianças
Frequência de compressão e relação compressão-ventilação
Afrequência de compressão universal em todas as vítimas de PCR é de 1 00 a 120/min. A relação compressão-ventilação para um único
socorrista é a mesma (30:2) em adultos, crianças e bebês.
Se houver dois socorristas para a tentativa de ressuscitação de um bebê ou uma criança, use a relação compressão-ventilação de 15:2.
Técnica de compressão torácica
Para a maioria das crianças, use uma ou duas mãos para administrar as compressões torácicas. Para a maior parte delas, a técnica de
compressão será igual à de adultos: duas mãos (base de uma das mãos com a base da outra sobre a primeira). Para uma criança
muito pequena, podem-se usar compressões com uma única mão para atingir a profundidade da compressão desejada. Comprima no
mínimo um terço do diâmetro anteroposterior (AP) do tórax (em torno de 5 em) a cada compressão.
Para bebês, um único socorrista deve usar dois dedos ou dois polegares colocados logo abaixo da linha mamilar. Se vários socorristas
estiverem presentes, a técnica dos dois polegares deve ser preferida, pois produz melhor suprimento de sangue para o músculo
cardíaco, ajuda a garantir consistência na profundidade e na força das compressões torácicas e pode gerar pressões arteriais mais
altas. Essas técnicas estão descritas nas próximas seções.
Algoritmo de SBV pediátrico para profissionais da saúde com dois ou mais socorristas
Consulte o sjgoritmo de SBV P.ediátrico P.ara P-rofissionais da saúde com dois ou mais socorristas à medida que você lê as etapas a
seguir ([jgura 6).
2
1 }----------...
Verifique a segurança do local.
• Verificar se a vítirna responde.
• Grite por ajuda para alguém próximo.
O orimeio occorr ista pea manece oom a
criança. O segundo soccrrista a:iona o
sistema médlcc de emer{Jêrcia e busca o
OEA e os equipamentos de emergência.
Respiração
33 )----------, normaL com
3 Ve '1. .. h' , Sem respiração 31> }----------,
.n ~e se nao ~ ' normal. com • A.dmirliSlre a ventilação de
Monitore ató
a ct.egarla do
~rviÇo mMico
de emergência.
pulso/
resp"açao ou somente '\. ~.. ,, .... g·"te 1 vt·-•t' ·•ç;-,0 ., , .. , 11-, 2 •
ga"'ping c vcrifiq c o pulso "\. .,_ .. o ··' .-. • ... . , · • ·'~ ' a
.;;, (s 'multane~ente) 3sc-!gur~dos n!'.29 a
'\_ E possível sentir o pulso 30 ~ntolaçõe _,m~n.
com segurança em apenas • Ava"-.a_frequênc1a do pLiso por,
10 segundos? no maXIm~. 1 O segundos.
Sim FC <60/m n com Não
Sem respiração
ou apenas eom
gasping, ausência
de pulso
s na1s de perlusão
n~ficr.nt~?
4<1 \----'L.__- ),
Inicie a RCP.
'~----~
5 }---------~------------·,
Inicie a RCP
• O primeiro socorrkrtv renfizn ciclos de
30 compressões e 2 vsntiações.
• QlU'ldO o se-gu1do socorrista chegar.
realize c'c los úe 15 cornpre5~;ões e
2 ventilações.
• Use oDEAasslm que ele estlverdlsponfvel
íe'.-----'----
/
0..::.) ,,
.------------~' Veriflqueo ritmo. '"'- ·•----------,
'-..._ Ritmo chocavel? /
Sim, ehocáwl/ \ Não. não choeável
7 )-------L----, 8 ~-----''--------·,
Aplique 1 choque. ReinK:ina RCP por
aproximadamente 2 minutos {até se·
Instrui' do pelo DEA para verlfiu r o
ribllo).
• ConMueatéqJe aequpedeSAV
assuma ou até que a criança comece
a se mcv111entar.
e 2020 Ame·ica-, Heart .6.ss:x;i,tion
• Reiniciea RCPporaprox:·ma-:lamente
2 rninulo:-; Calé s~r inslruídu pelo DEA l-
para verrf1car o ritmo~
• ContlntJe até que a equipe de SAV
ass .. lla ou até que a aiança comece
a se mO'Amentar.
~1.'}------'---,
• Contanue as
ventilações de
resgate; verifique
o pulso a cada
2 rrinutos.
• ~ nao houver
pllso. inicie a
RCP.
Figura 6. Algoritmo de SBV pediátrico para profissionais da saúde com dois ou mais socorristas.
Sequência de SBV para bebês e crianças com dois socorristas
Se o socorrista encontrar um bebê ou uma criança inconsciente e houver outros socorristas, deverá seguir as etapas descritas no
8!goritmo de SBV P.ediátrico P.ara P-rofissionais de saúde com dois ou mais socorristas ([igura 6).
Verificar a segurança do local, verificar se o paciente está consciente e pedir ajuda (Etapas 1 e 21
Nessas sequências, você é o socorrista. O primeiro socorrista que se encontra ao lado de um bebê ou criança inconsciente deve
executar rapidamente as seguintes etapas: À medida que mais socorristas chegarem, atribua papéis e responsabilidades. Quando
mais socorristas estiverem disponíveis para uma tentativa de ressuscitação, eles poderão executar mais tarefas simultâneas.
1. Verifique se o local é seguro.
2. Verifique se a vítima responde. Toque no ombro da criança ou no calcanhar do bebê e pergunte em voz alta: "Você está bem?"
3. Se o bebê ou a criança não responder, grite por ajuda para alguém próximo. O primeiro socorrista fica com o bebê ou a criança,
enquanto o segundo socorrista aciona o sistema médico de emergência ([igura 7) e busca o DEA e outros equipamentos de
emergência.
Figura 7 A. S& a PCR de um bebê
ou criança tiver sidos úbita •
presenciada, acione o serviço
médico ele emergência elo local
em que voe& se encontra. A,
Ambiente intra-hospitalar.
Avaliar a respiração e o pulso (Etapa 3)
Figura 78. Am bienre pré
hospitalar.
Awliar a respiração e o pulso (Etapa 3)
Para obter detalhes sobre como avaliar se o bebê ou a criança está respirando normalmente e tem pulso, consulte a seção ".6.allllâDW
de sey para bebês e crjanças com ym únjco sncnrrjsta", nesta parte.
Determinar as ações seguintes
Para obter detalhes sobre como determinar as próximas ações de acordo com a presença ou a ausência de respiração e de pulso,
consulte a ".6.allyêncja de SBV oara bebês e crjanças com ym únjco socorrjsta" mais acima, nesta parte (etapas 3a, 3b, 4, 4a e 4b). Se a
necessidade de RCP for indicada quando houver um segundo socorrista para ajudar, use a relação compressão-ventilação de 15:2.
Iniciar a RCP de alta qualidade com compressões torácicas
Se o bebê ou a criança não estiver respirando normalmente ou apresentar apenas gasping e não tiver pulso, siga este procedimento
imediatamente (Etapa 5):
Inicie a RCP de alta qualidade, começando com compressões torácicas (consulte ".Q.Qworessões torácjcas em bebêslcrjan~~" acima,
nesta parte, para obter detalhes completos). Retire qualquer roupa volumosa do tórax da vítima para poder colocar a mão ou o dedo no
local correto para administrar compressões. Se for difícil remover a roupa da vítima, ainda é possível executar as compressões com a
roupa. Se um DEAfor disponibilizado, remova todas as roupas do tórax. As pás do DEA não devem ser posicionadas sobre nenhuma
roupa.
• Para um bebê, um único socorrista pode usar a técnica dos dois dedos para administrar compressões torácicas ou a técnica dos
dois polegares, até que o segundo socorrista retorne. Quando o segundo socorrista chegar, use a técnica dos dois polegares.
• Para crianças, use uma ou duas mãos (uma mão se a criança for muito pequena) para realizar as compressões.
• Quando o segundo socorrista retornar, ele deverá administrar ventilações.
Troque o responsável pela compressão a cada cinco ciclos ou a cada dois minutos (ou antes, se necessário) para evitar reduzir a
qualidade da RCP por fadiga.
Tente a desfibrilação com o DEA (Etapa 6)
Use o DEA assim que ele estiver disponível e siga as instruções.
Reinicie a RCP de alta qualidade (Etapas 7 e 8)
Após a administração do choque ou se não for recomendado nenhum choque, reinicie imediatamente a RCP de alta qualidade
começando pelas compressões torácicas quando o DEA instruir. Continue administrando a RCP e siga as instruções do DEA, até que
os profissionais de suporte avançado de vida assumam ou o bebê ou a criança comece a se mover.
DEA para bebês e crianças com menos de 8 anos de idade
DEA para bebês e crianças com menos de 8 anos de idade
Familiarize-se com o equipamento DEA do seu ambiente
Embora todos os DEAs funcionem basicamente da mesma forma, o equipamento DEAvaria de acordo com o modelo e fabricante. Por
exemplo, alguns modelos de DEA, chamados DEAs pecliátricos, foram criados para uso adulto e pediátrico. Esses DEAs administram
carga de choque reduzida quando são usadas pás pediátricas. Familiarize-se com o DEA que é usado em seu ambiente específico.
Administração de uma carga de choque pediátrica
Você pode reduzir a carga do choque do DEA usando cabos pediátricos, um atenuador ou programando previamente o dispositivo. Um
método comumente usado para reduzir a carga de choque é o atenuador de carga pediátrico (fj!WLa..6.). Quando conectado a um DEA,
ele reduz a carga de choque em cerca de dois terços. Normalmente, você pode usar pás pediátricas para administrar a carga de choque
reduzida.
Figura 8. Exem pio de atenuador
de carga pediátrico, que reduz a
carga de choque administrada
pelo DEA.As pás pediátricas
também são usa das com esse
atenuador.
Figura 9. Pás de DEA para
crianças.
Escolha e posicionamento das pás do DEA
Figura 10. Pás de DEl!. para
adultos.
Use pás pediátricas (fjgura 9l, se disponíveis, para bebês e crianças de menos de 8 anos de idade. Se não houver pás pediátricas, use
pás para adultos. As pás para adultos administram uma carga de choque mais alta, mas é melhor isso do que nenhum choque. No
entanto, tome cuidado para que as pás não se toquem e nem fiquem sobrepostas. Além disso, se o DEA tiver um seletor ou interruptor
que administre a carga de choque pediátrica, acione-o. Para vítimas de 8 anos de idade ou mais, use pás para adultos (Eigura 1 Ol- pás
infantis provavelmente administrarão uma carga do choque muito baixa.
Siga as instruções do fabricante, para verificar o posicionamento das pás, e as ilustrações que constam nas pás do DEA. Alguns DEAs
requerem que as pás pediátricas sejam aplicadas na posição frontal e posterior (posição anteroposterior) (fjgura 11 ), enquanto outros
requerem a aplicação direita-esquerda (anterolateral). A aplicação anteroposterior das pás é comumente usada para bebês.
Figura 11. Aplicação
anteroposterior de pás de DEA
em vítima infantil.Uso do DEA em bebês
Para bebês, um desfibrilador manual é preferido a um DEA para desfibrilação, pois tem mais recursos que um DEA e pode fornecer
cargas de energia mais baixas, necessárias em bebês. A operação de um desfibrilador manual requer treinamento avançado que não
será abrangido neste curso.
Se não houver um desfibrilador manual disponível, prefira um DEA equipado com um atenuador de carga pediátrico.
Se não houver nenhum dos dois, use um DEA sem atenuador de carga pediátrico.
Parte 3: Equipes de alto desempenho
Funções e dinâmica das equipes de alto desempenho
Funções de uma equipe de alto desempenho
Função de líder da equipe
Toda equipe de alto desempenho precisa de um líder para organizar os esforços do grupo. O líder da equipe
Organiza o grupo
Monitora a atuação de cada membro do time
Dá assistência aos membros da equipe
É um excelente exemplo de comportamento em equipe
Treina e orienta
Facilita o entendimento
Concentra-se no tratamento abrangente do paciente
Designa, temporariamente, outro membro da equipe para assumir a liderança da equipe caso um procedimento avançado seja
necessário (p. ex., colocação de via aérea avançada)
O líder da equipe é responsável por garantir que tudo seja feito no tempo certo e da maneira certa, monitorando e integrando o
desempenho de cada membro. O líder da equipe também deve ajudar a treinar líderes futuros da equipe e a melhorar a eficácia da
equipe. Depois da ressuscitação, o líder da equipe pode ajudar a analisar, criticar e praticar para a próxima ten:ativa de ressuscitação.
O líder também ajuda os membros da equipe a compreender por que determinadas tarefas devem ser executõdas de uma maneira
específica. O líder da equipe deve ser capaz de explicar por que é essencial
Comprimir com força e rapidez o centro do tórax
Permitir o retorno total do tórax
Minimizar interrupções nas compressões torácicas
Evitar ventilação excessiva
Enquanto os membros de uma equipe de alto desempenho devem se concentrar em suas tarefas individuais, o líder deve se concentrar
no atendimento abrangente do paciente.
Funções dos membros da equipe
Para uma tentativa de ressuscitação bem-sucedida, os membros da equipe de alto desempenho devem
• Ser proficientes no desempenho das habilidades dentro do seu escopo de prática
• Ter clareza sobre as atribuições de sua função
• Estar preparados para cumprir as responsabilidades de sua função
• Ser bem treinados nas habilidades de ressuscitação
• Conhecer os algoritmos
• Ter compromisso com o êxito
Função do membro da equipe: Instrutor de RCP
Muitas equipes de ressuscitação incluem, agora, a função de instrutor de RCP. O instrutor de RCP oferece suporte ao desempenho de
habilidades de SBV de alta qualidade, permitindo que o líder da equipe se concentre em outros aspectos do atendimento clínico.
Estudos mostraram que as equipes de ressuscitação com um instrutor de RCP realizam RCP de mais aHa qualidade com maior FCT e
pausas mais curtas em comparação com equipes que não têm um instrutor de RCP.
O instrutor de RCP não precisa ser uma função separada; pode ser mais eficazmente unido às responsabilidades atuais do
responsável pelo desfibrilador.As principais responsabilidades do instrutor de RCP são ajudar os membros da equipe a executar uma
RCP de alta qualidade e a minimiZar as pausas nas compressões. O instrutor de RCP precisa de uma linha direta de Visão do
responsável pela compressão. Portanto, eles devem ficar próximos ao desfibrilador. Veja abaixo uma descrição das ações do instrutor
de RCP:
Coordenar o início da RCP: assim que o paciente é identificado como sem pulso, o instrutor de RCP diz: "Eu sou o instrutor de RCP" e
fala para os soconistas começarem as compressões torácicas. O instrutor de RCP pode ajustar o ambiente para ajudar a garantir uma
RCP de alta qualidade. Ele pode baixar a grade da cama ou a própria cama. pegar uma banqueta para usar como degrau ou virar a
vítima para colocar uma prancha e as pás de desfibrilação para facilrtar ainda mais a execução da RCP de alta qualidade.
Instruir para melhorar a qualidade das compressões torácicas: o instrutor de RCP dá feedback sobre o desempenho da profundidade
da compressão, a frequência e o retorno do tórax. Ele informa os dados do dispositivo de feedback de RCP para ajudar o responsável
pela compressão a melhorar o desempenho. Isso é útil, porque a avaliação visual da RCP é geralmente imprecisa.
Informar as metas de médio prazo: o instrutor de RCP informa as metas específicas de médio prazo, de forma que as compressões e <
ventilação estejam dentro da faixa recomendada. Por exemplo, ele deve informar ao responsável pela compressão para comprimir a
uma frequência de 11 0/min, em vez de uma frequência entre 1 00 e 120/min.
Instruir para as metas de médio prazo: o instrutor de RCP dá aos membros da equipe feedback sobre a frequência e o volume de
ventilação. Se necessário, ele também lembrará a equipe sobre a relação compressão-ventilação.
Ajudar a minimizar a duração das pausas nas compressões: o instrutor de RCP comunica-se com a equipe para ajudar a minimizar a
duração das pausas nas compressões. As pausas ocorrem quando a equipe desfibrila, muda o responsável pela compressão e coloca
uma via aérea avancada.
O Conceitos fundamentais: função do instrutor de RCP
Afunção do instrutor de RCP é designada para ajudar a equipe de alto desempenho a atingir as métricas essenciais de uma RCP de
alta qualidade, fornecendo feedback sobre
Frequência do responsável pela compressão, profundidade e retorno
Administração de ventilações (frequência e volume)
Pausas nas compressões
Trabalhando junto com o líder da equipe, o instrutor de RCP deve intermediar todas as pausas nas compressões, incluindo a intubação.
Afunção de instrutor de RCP deve ser integrada à função existente do responsável pelo desfibrilador em uma equipe de alto
desempenho.
Elementos da dinâmica eficiente da equipe como parte de uma equipe de alto desempenho
Funções
Funções e responsabilidades claras
Todo membro da equipe deve conhecer sua função e suas responsabilidades, pois a função de cada membro da equipe é importante
para o desempenho da equipe. Afigura 13 identifica 6 funções na equipe para a ressuscitação. Quando menos de seis pessoas
estiverem presentes, os líderes da equipe devem priorizar essas tarefas e atribuí-las aos profissionais da saúde presentes .
Funções do triângulo
de
• Avalia o paolente
• Executa as cot'llpressoe:s
deacof'do oornos protocoiM
locaís
• Alt~no~pc~.,wç~~
2 minutos oo antes. se houver
COOS3ÇO
• Busca e op«a o OEAI
monl1orfdesft>rRJOOr e age
como o instvtocde RCP,
sedesigncl(!o
• Se hOtM!funmo~tor,
cOioea·o em urna posição em
que possa w vis-to ptto lfder
da e<tUlP<' (e pola maioria
da equipe)
JÃl Via aérea
• Abfeaviaaêrea
• Reali~a veni açào çam
boiS&-más.cara
• lnsete accr:o6tfos na \lia
aerea. con10f'IT'Iê
aooquado
. (Leia a longa descrição de Posições em eguiP-es de alto desemP-enho com 6 P-essoa
Posições em equipes de alto desempenho para 6 pessoas•
o"'ET~ 0~ ........ /-s)!
c'f,•'ê' ··.;t. . -. ' .
: , ;
..,~ ·~ -;,• o,-,. o
\
• Toda equipo do
ro.ssuscltaçJo dove ter
um lfdor definido
• Atribu1 r\.lnç6es aos
membro5oa equipe
• Toma decisões de
tra~mento
• Fomccc feedback para o
restnnte ca equrpa
conformo a ncccssldoOO
• Assume responsabilidade
por funçOas n:lo
atJibufdas
• Uma funçto do profJSslonol
deSAV
o lniciaoaotssofV/10
o Admlnistfa mcdi~çoo-s
o Ano ta os horários das
intervençócs e medicações
le comunica quando
dcvarâo ocorrer as
próximas)
o Anota i~ frequêncla
e a ô.Jração das
lnterl\lpç6es das
compressões
o lnfoona isso ao lides
da equipe (e liO I'Cstanto
daequlpet
.. . ....... . ................ .... 0
"'Trata-se de uma sugestao de fonnaçao da equipe. As funções podem ser adap~das ao protocolo kx:al.figura 13. Loca i:s su9eridos para o líder da equipe e os membros da equipe du rnnte simula';Õe:s de <=aso e de eventos <:lín i co
o que comunicar
Comtlartilhar o conhecimento
Compartilhar informações é um componente fundamental para o desempenho eficaz da equipe. Os líderes das equipes podem ficar
presos a uma abordagem de tratamento ou de diagnóstico específica. São exemplos desses tipos de erros aos quais ficam presos
"Está tudo bem".
"Esta é a única maneira correta".
''Tudo, menos isso".
Quando os esforços de ressuscitação se mostrarem ineficazes, voltem ao básico e conversem como uma equipe. Tenha conversas tais
como, "Bem, nós observamos o seguinte na avaliação primária ... Será que esquecemos de alguma coisa?" Os membros da equipe de
alto desempenho devem fornecer todas as informações disponíveis sobre as alterações na condição do paciente para garantir que o
líder da equipe tome decisões adequadas. A Tabela 4 lista algumas informações adicionais sobre o compartilhamento do conhecimento.
Tabela 4. Compartilhar o conhecimento
Membro da eltuipe Tarefa
Líder da equipe
Membros da equipe
Resumo e reavaliação
Estimular o compartilhamento de informações
Pedir sugestões sobre intervenções, diagnósticos diferenciais e possíveis tratamentos
negligenciados (p. ex., acesso intravenoso ou tratamentos medicamentosos)
Procurar sinais clínicos que sejam relevantes para o tratamento
• Compartilhar informações entre si
• Aceitar informações que melhorem suas funções
Uma função essencial do líder da equipe é monitorar e reavaliar as intervenções, os achados das avaliações e o status do paciente.
Os líderes de equipe devem fornecer, periodicamente, essas informações para a equipe e anunciar o plano para as próximas etapas.
Lembre-se de que o quadro do paciente pode mudar. Seja flexível com relação à alteração de planos de tratamento e peça informações
e também peça resumos do cronometrista. A Tabela 5 lista algumas informações adicionais sobre como resumir e reavaliar.
Tabela 5. Resumo e reavaliação
Membro da eltUitle Tarefa
Líder da equipe
Líderes e membros da equipe
Como comunicar
Comunicações em circu~o fechado
Reanalisar, continuamente, as decisões sobre diagnósticos diferenciais
Manter um registro contínuo dos tratamentos e das respostas do paciente
Alterar a estratégia de tratamento, quando novas informações corroborarem a mudança
Informar o pessoal que chegar sobre o estado atual do paciente e dos próximos planos de ação
• Observar as mudanças significativas no quadro clínico do paciente
• Aumentar o monitoramento se o quadro clínico do paciente se deteriorar (p. ex., frequência
respiratória e pressão arterial)
Ao se comunicar com membros da equipe de alto desempenho, o líder da equipe deve usar estas etapas de comunicação em circuito
fechado:
1. Transmitir uma mensagem, ordem ou atribuição a um membro da equipe.
2. Solicitar uma resposta clara e contato visual do membro da equipe para garantir que ele ou ela tenha entendido a mensagem.
3. Confirmar que o membro da equipe concluiu a tarefa, antes de lhe atribuir outra tarefa.
A Tabela 6 lista a informações adicionais sobre as comunicações em circuito fechado.
Tabela 6. Comunicações em circuito fechado
Membro da eltuipe Tarefa
Membros da equipe
Líder da equipe
Depois de receber uma tarefa, fechar o circuito, informando ao líder da equipe quando a tarefa
inicia ou termina, como "acesso IV obtido"
Administrar medicamentos apenas depois de confirmar verbalmente a ordem com o líder
• Sempre atribuir tarefas usando a comunicação em circuito fechado, como, por exemplo
"Administre 1 miligrama de epinefrina e avise quando tiver sido administrada"
• Atribuir tarefas adicionais a um membro da equipe somente depois de ter recebido confirmação
de uma atribuição concluída
Parte 4: Abordagem sistemática da criança gravemente enferma
Avaliação inicial para identificar uma situação potencialmente fatal
Avaliação inicial
Avaliar/Identificar/Intervir
Avaliação primária
Avaliação primária
o
A avaliação primária utiliza uma abordagem AECDE prática e inclui avaliação dos sinais vitais do paciente (inclusive saturação de
oxigênio por oximetria de pulso).
Airway (Vias Aéreas)
Breathing (Respiração)
Circulation (Circulação)
Disability (Disfunção)
Exposure (Exposição)
Conforme você passa por cada componente da avaliação primária, trate anomalias potencialmente fatais em tempo real, antes de
concluir o restante da avaliação primária. Em pacientes com situações potencialmente fatais evidentes na avaliação primária, a correção
do quadro prevalece sobre o estabelecimento de medidas dos sinais vitais de base, como pressão arterial ou oximetria de pulso. Ao
concluir a avaliação primária e depois de reso ver os problemas potencialmente fatais, realize a avaliação secundária.
Airway (Vias Aéreas)
Durante a avaliação da via aérea, determine se el3 está patente/aberta. Para avaliar ;e as vias õéreas superiores estão
abertas/patentes:
Procure mcvimento do tórax ou do abdômen
Ausculte se há movimento de ar e sons respiratórios
Rint~ ~P. h;l fh nm rtP. ~r nn n~ri7 P. na hnr.~
Para verificar a respiração, observe se o tórax da vítima se eleva e retrai por, no máximo, 1 O segundos.
Se a vítima estiver respirando, ela jeverá ser monitorada até o momento em que chegar socorro complementar.
St:! <::t vílirm::t uau t:!~liVt:!r rt:!~pircunJu uu ctprt:!~tml<::tr <::tFJt:!rl<::t~ J<::t~piuy, i~~u uau é ~.:un~idt:Hctdu rt!~pirct~au rurrm::tl t:! é UUI ~im::tldt:! PC R.
Para que a RC' seja iniciõda o mais breve possível, você deve avaliar a ·aspiração e ao mesmo tempo verificar o pulso. Isso deve levar
no máximo 1 O ;egundos.
Est3s sinais sugerem obstrução das •ias aéreas superiores
Maior esfor;o inspirató·io, com tiragens
Sons inspitatórios ano·mais (roncJs ou estridores agudos)
Episódios nos quais na o estão presentes sons de via aé·ea ou resp ração, apesar do esfor;o respiratório (p.ex., obstrução total das
vias aérea~ superiores)
Se 3S vias aéreas superiores estivere11 obstruídõs, determine se é possível abri-la~ e preservá·las com m9didas simples ou se são
nccccoóriao intorvonçÕo$ :JvcmçadCJ$.
Breathing (Respiração 1
A avaliação da respiração compreende analisar:
Frequência e profundidade respiratórias
Esforço respiratório
Expansão torácica e movimento do ar
Sons nos pulmões e nas vias aéreas
Saturação de 02 por oximetria de pulso
Frequência respiratória normal
É possível obter respiração espontânea normal com esforço mínimo, resultando em respiração silenciosa com inspiração sem esforço
e expiração passiva. Afrequência respiratória normal está inversamente relacionada à idade <Tabela 12l: é rápida no neonato e diminui à
medida que a criança fica mais velha.
Tabela12. Frequências respiratórias normais por idade~
Idade Taxa (Respirações 110r minuto)
Bebê 30-53
1a infância 22-37
Idade pré-escolar 20-28
Idade escolar 18-25
Adolescente 12-20
~Considere a faixa normal do paciente. Espera-se que a frequência respiratória da criança aumente na presença de febre ou estresse.
Reproduzido de Hazinski MF. Children are different.ln: Hazinski MF, ed. Nursing Care ofthe Critical/y 111 Child. 3rd ed. Mosby; 2013:1-18, copyright Elsevier.
Dota from Fleming S, Thompson M, Stevens R, et ai. Lancet.2011;377(9770):1011-1018.
Conceitos fundamentais: Frequência respiratória muito baixa ou muito alta é um sinal de aviso
Uma frequência respiratória consistente de menos de 1 O ou de mais de 60 respirações/min em uma criança de qualquer idade é
geralmente anormal e justifica mais avaliações quanto à presença de quadros potencialmente graves.
Avalie a frequência respiratória antes da avaliação prática, pois ansiedade e agitação normalmente alteram a frequência inicial. Se a
criança tiver algum quadro clínico que cause aumentona demanda metabólica (p.ex., excitação, ansiedade, exercício, dor ou febre), uma
frequência respiratória mais alta do que o normal pode ser apropriada.
Para determinar a frequência respiratória, conte o número de vezes em que o tórax se eleva em 30 segundos e multiplique por 2. Saiba
que bebês em sono normal podem apresentar respiração irregular (periódica), com pausas de 1 O ou até 15 segundos. Se você contar o
número de vezes em que o tórax se eleva por menos de 30 segundos, poderá calcular a frequência respiratória de forma imprecisa.
Conte a frequência respiratória várias vezes enquanto avalia e reavalia a criança, para detectar alterações. Como opção, a frequência
respiratória pode ser exibida continuamente em um monitor.
Uma diminuição na frequência respiratória, de rápida para outra mais "normal", pode indicar melhora geral, quando associada a um
maior nível de consciência e menos sinais de falta de ar e esforço para respirar. No entanto, uma frequência respiratória decrescente ou
irregular em uma criança com deterioração do nível de consciência muitas vezes indica piora da condição clínica.
Frequência e padrão respiratórios anormais
Respirações anormais incluem
Padrão respiratório irregular
Frequência respiratória alta (taquipneia)
Frequência respiratória baixa (bradipneia)
Apneia
Padrão respiratório irregular
Crianças com problemas neurológicos podem ter padrões respiratórios irregulares. Exemplos de padrões irregulares são
Respiração com gasping profundo, seguida de um período de apneia (sem respiração ou apenas com gasping)
Frequência respiratória alta, seguida por períodos de apneia ou respirações muito superficiais
Padrões irregulares como estes são graves e requerem avaliação urgente.
Fre€tuência respiratória aHa
A frequência respiratória alta (taquipneia) é superior à frequência normal para a idade. Geralmente, é o primeiro sinal de desconforto
respiratório em bebês e pode se desenvolver durante períodos de estresse.
Afrequência respiratória alta pode ou não ser acompanhada por sinais de aumento do esforço respiratório. Uma frequência respiratória
alta sem sinais de maior esforço respiratório (ou seja, taquipneia silenciosa) pode resultar de quadros clínicos que não têm origem
primária respiratória, como
Febre alta
Dor
Anemia
Doença cardíaca congênita cianótica
Acidose metabólica
Desidratação
Sepsis (infecção grave)
Frequência respiratória baixa
Afrequência respiratória mais baixa que o normal (bradipneia) pode ser causada por
Fadiga dos músculos respiratórios
Lesão ou problema do sistema nervoso central que afete o centro de controle respiratório
Hipóxia grave
Choque grave
Hipotermia
Medicamentos que reduzam o impulso respiratório
Algumas doenças musculares que causam fraqueza muscular
Conceitos fundamentais: Bradipneia ou frequência respiratória irregular quase sempre sinalizam parada
iminente
A bradipneia ou uma frequência respiratória irregular em crianças ou bebês agudamente enfermas é um sinal clínico ameaçador e,
muitas vezes, indica parada iminente.
Apneia
Apneia é quando a respiração para, geralmente definida como mais de 20 segundos. A apneia pode ser ainda classificada como central
ou obstrutiva, dependendo da presença ou não de atividade do músculo inspiratório. A apneia central indica que a criança não está
fazendo nenhum esforço respiratório devido a uma anomalia ou supressão do cérebro ou da medula espinhal, enquanto a apneia
obstrutiva ocorre quando a passagem de ar é impedida, resultando em hipoxemia, hipercapnia ou ambas. Além disso, na apneia mista,
ocorrem períodos de apneia obstrutiva e períodos de apneia central.
Suspiros agonais são comuns em adultos depois de uma PCR súbita e podem ser confundidos com respiração normal. Ocorrem
também nos momentos finais de deterioração de uma criança muito enferma. Suspiros agonais não produzirão oxigenação e ventilação
eficazes.
Intensificação do esforço respiratório
A intensificação do esforço respiratório é resultante de condições que aumentam a resistência ao fluxo de ar (p.ex., asma ou bronquiolite)
ou que fazem os pulmões se enrijecer e dificultam a insuflação (p.ex, pneumonia, edema pulmonar ou derrame pleural). Quadros não
pulmonares que provocam acidose metabólica intensa (p.ex., choque, CAD, ingestão de salicilato, falhas congênitas de metabolismo)
também podem causar elevação da frequência e do esforço respiratório. Sinais de maior esforço respiratório refletem a tentativa da
criança de melhorar a oxigenação, a ventilação ou ambas. Portanto, use esses sinais para avaliar a gravidade do quadro e determinar a
urgência da intervenção. São sinais de maior esforço respiratório:
Batimento de asa nasal
Retrações
Meneios da cabeça ou respirações paradoxais
Outros sinais são tempos prolongados de inspiração ou expiração, respiração com a boca aberta, gasping e o uso de músculos
acessórios. Gemidos são um sinal grave e podem indicar desconforto ou insuficiência respiratória. (Consulte "Gemidos" mais adiante,
nesta parte.)
Batimento de asa nasal
O batimento de asa nasal é a dilatação das narinas a cada inalação para maximizar o fluxo de ar. É observado com mais frequência em
bebês e crianças pequenas, sendo, normalmente, sinal de desconforto respiratório.
Retrações
Retrações são movimentos para dentro da parede ou dos tecidos torácicos ou do esterno durante a inspiração. As retrações torácicas
são um sinal de que a criança está tentando levar o ar para os pulmões usando os músculos torácicos, mas a movimentação do ar é
prejudicada pela maior resistência da via aérea ou pelo enrijecimento dos pulmões. As retrações podem ocorrer em várias áreas do
tórax. A gravidade das retrações corresponde, em geral, à gravidade da dificuldade respiratória da criança.
A Tabela 13 descreve o local das retrações frequentemente associado a cada nível de dificuldade respiratória:
Tabela13. Localização das retrações comumente associadas a cada nível de dificuldade respiratória
Dificuldade res11iratória local da retração I Descrição
Leve a moderada Subcostal Retração do abdômen, logo abaixo da caixa
torácica
Subesternal Retração do abdômen na parte inferior do
esterno
Intercostal Retração entre as costelas
Intensa (pode incluir as mesmas Supraclavicular Retração nos tecidos, logo acima da clavícula
retrações vistas nas dificuldades
Supraesternal Retração no tórax, logo acima do esterno respiratórias leves a moderadas)
Esternal Retração do esterno em direção à coluna
As retrações acompanhadas por estridor ou ronco inspiratório sugerem obstrução das vias aéreas superiores, enquanto retrações
acompanhadas por sibilos expiratórios sugerem obstrução acentuada das vias aéreas inferiores (asma ou bronquiolite), causando
obstrução durante a inspiração e a expiração. As retrações acompanhadas de gemidos ou respirações com esforço sugerem doença do
tecido pulmonar. As retrações intensas também podem ser acompanhadas de meneios da cabeça ou respirações paradoxais.
Meneios da cabeça ou respirações paradoxais
Meneios da cabeça e respirações paradoxais indicam, frequentemente, que a criança apresenta estado com maior risco de
deterioração.
Os meneios da cabeça são causados pelo uso dos músculos do pescoço para ajudar na respiração. A criança ergue o queixo e
estende o pescoço durante a inspiração e deixa o queixo cair para frente durante a expiração. Os meneios de cabeça são vistos com
mais frequência em bebês e podem ser sinal de insuficiência respiratória.
As respirações paradoxais estão presentes quando o tórax se retrai e o abdômen se expande durante a inspiração e, depois, o tórax
se expande e o abdômen se movimenta para dentro durante a expiração. Na maioria das crianças com doença neuromuscular, a
respiração paradoxal é causada pela fraqueza dos músculos da parede abdominal e do tórax e por contração forte do diafragma que
domina os músculos mais fracos da parede abdominal e da parede torácica. As respiraçõesparadoxais normalmente indicam
obstrução das vias aéreas superiores, mas também podem ser observadas em obstruções graves das vias aéreas inferiores,
doença do tecido pulmonar e em estados de controle desordenado da respiração. As respirações paradoxais são características de
bebês e crianças com fraqueza neuromuscular. Essa forma ineficiente de ventilação pode levar rapidamente à fadiga.
Esforço respiratório inadequado
Ao avaliar o esforço respiratório, procure por sinais de que o esforço respiratório seja inadequado e prepare-se para manter a via aérea,
a oxigenação e a ventilação. Esses sinais incluem
Apneia
Choro fraco ou tosse
Bradipneia
Suspiro agonal
Expansão torácica e movimento do ar
Avalie a magnitude da expansão da parede torácica e o movimento do ar para verificar a adequação do volume corrente da criança, o
volume de ar inspirado a cada respiração. O volume corrente normal é de aproximadamente 5 mUkg a 7 mUkg do peso corporal ideal
durante toda a vida. O volume corrente é difícil de medir, a menos que a criança seja ventilada mecanicamente. Portanto, a avaliação
clínica é muito importante.
EX!lansão da !la rede torácica
A expansão torácica (elevação do tórax) durante a inspiração deve ser simétrica. Pode ser sutil durante uma respiração espontânea
silenciosa, especialmente quando houver roupa cobrindo o tórax, mas a expansão do tórax deverá ser prontamente visível quando o tórax
estiver descoberto. Em bebês normais, o abdômen pode se movimentar mais do que o tórax. A expansão torácica reduzida ou
assimétrica pode ser resultante de esforço inadequado, obstrução das vias aéreas, atelectasia, pneumotórax, hemotórax, derrame
pleural, tampão mucoso ou aspiração de corpo estranho.
Movimento de ar
A auscultação do movimento do ar é fundamental. Escute a intensidade dos sons respiratórios e a qualidade do fluxo do ar,
particularmente nas seguintes áreas:
Anterior, localizada na parte média do tórax (à esquerda e à direita do esterno)
Lateral, localizada sob as axilas (o melhor local para avaliar o fluxo do ar que entra nas partes inferiores dos pulmões)
Posterior, localizada nos dois lados das costas
Como o tórax é pequeno e a parede torácica é fina em bebês e crianças, os sons respiratórios são imediatamente transmitidos de um
lado ao outro do tórax e da via aérea superior. Para avaliar a entrada de ar distai, ausculte abaixo de ambas as axilas. Como essas áreas
são mais distantes das maiores vias aéreas condutoras, é menos provável que transmitam os sons da via aérea superior.
Escute a altura do som do fluxo do ar:
Normalmente, os sons inspiratórios podem ser ouvidos distalmente como ruídos suaves e silenciosos, que ocorrem
simultaneamente com o esforço inspiratório observado.
Os sons expiratórios normais são geralmente curtos e mais silenciosos. Às vezes, podem não ser ouvidos.
A redução da excursão do tórax ou a diminuição do movimento do ar observadas na auscultação são frequentemente acompanhadas por
um esforço respiratório deficiente. Na criança com esforço respiratório aparentemente normal ou elevado, a entrada de ar distai reduzida
sugere obstrução do fluxo do ar ou doença do tecido pulmonar. Se a dificuldade de respirar ou tosse da criança sugerir obstrução das
vias aéreas inferiores, mas não for ouvido nenhum sibilo, pode ser que o volume e a frequência do fluxo de ar sejam insuficientes para
causar o sibilo.
A entrada de ar distai pode ser difícil de ser ouvida na criança obesa. Portanto, pode ser difícil identificar anomalias significativas das vias
aéreas nessa população.
Volume-minuto
Volume-minuto é o volume de ar que entra ou sai dos pulmões por minuto. É o produto do número de respirações por minuto (frequência
respiratória) e o volume de cada respiração (volume corrente).
Volume-minuto = frequência respiratória x volume corrente
Um volume-minuto baixo (hipoventilação) pode ser resultante de:
Frequência respiratória baixa
Volume corrente pequeno (isto é, respiração superficial, alta resistência das vias aéreas, pulmões enrijecidos)
Frequência respiratória extremamente alta (resultando em volumes correntes muito pequenos)
Sons nos pulmões e nas vias aéreas
Durante a avaliação primária, ausculte se há sons nos pulmões e nas vias aéreas. Os sons anormais incluem estridor, ronco, gemido,
gorgolejo, sibilos, crepitações e mudança de chorolfonaçãoltosse (inclusive tosse seca).
Estridor
Estridor é um som respiratório grosseiro e normalmente alto, geralmente ouvido na inspiração, embora possa ser ouvido durante a
inspiração e a expiração. O estridor é um sinal de obstrução das vias aéreas superiores (extratorácicas) e pode indicar que a obstrução
é crítica e exige intervenção imediata.
O estridor tem muitas causas, tais como
Corpo estranho na via aérea
Infecção (p. ex., crupe)
Anomalias congênitas da via aérea (p. ex., laringomalácia)
Anomalias adquiridas das vias aéreas (p. ex., tumor ou cisto)
Edema da via aérea superior (p. ex., reação alérgica ou edema depois de um procedimento médico)
Ronco
Embora o ronco possa ser comum nas crianças durante o sono, também pode ser sinal de obstrução da via aérea. O edema de tecidos
moles ou a redução do nível de consciência podem causar obstrução da via aérea e ronco.
Gemido
Gemido é normalmente um som curto e alto durante a expiração que pode, algumas vezes, ser mal interpretado como um choro suave.
Os gemidos ocorrem quando a criança exala contra a glote parcialmente fechada. Embora os gemidos possam acompanhar a resposta
à dor ou febre, bebês e crianças, muitas vezes, gemem para ajudar a manter abertas as pequenas vias aéreas e sacos alveolares nos
pulmões para tentar otimizar a oxigenação e a ventilação.
Os gemidos, frequentemente, são sinal de doença do tecido pulmonar resultante de um colapso das vias aéreas pequenas ou de
colapso alveolar, ou ambos. Os gemidos podem indicar progressão do desconforto respiratório para insuficiência respiratória. Os
problemas pulmonares que causam gemido incluem
Pneumonia
Contusão pulmonar
Síndrome do desconforto respiratório agudo
Problemas cardíacos, como insuficiência cardíaca congestiva, que resulta em edema pulmonar
Os gemidos podem ser um sinal de dor provocada por patologia abdominal (p.ex., obstrução intestinal, perfuração intestinal, apendicite
ou peritonite). Gemidos, normalmente, são um sinal de desconforto respiratório intenso ou de insuficiência por doença do tecido
pulmonar. Identifique e trate a causa o mais rapidamente possível e esteja preparado para intervir rapidamente, se o quadro da criança
piorar.
Gorgolejo
Gorgo/ejo é um som borbulhante ouvido durante a inspiração ou a expiração, resultado de obstrução das vias aéreas devido a
secreções, vômitos ou sangue nas vias aéreas.
Sibilo
Sibilo é um silvo ou som de suspiro grave ou agudo, ouvido com mais frequência na expiração e com menos frequência na inspiração.
Esse som geralmente indica obstrução das vias aéreas inferiores (intratorácicas), especialmente das vias menores. Bronquiolite e
asma são causas comuns de sibilo. O sibilo inspiratório isolado sugere um corpo estranho ou outra causa de obstrução parcial da
traqueia ou vias aéreas superiores.
Cre11~ações
Crepitações, também conhecidas como estertores, são sons inspiratórios crepitantes e agudos. O som das crepitações é semelhante
ao som feito quando você esfrega vários fios de cabelo juntos próximo ao ouvido. As crepitações secas são ouvidas com mais
frequência em atelectasia (colapso de vias aéreas pequenas) e em doença pulmonar intersticial. A maioria das crepitações indica
acúmulo de fluido alveolar e está normalmente associada a doença do tecido pulmonar (p. ex., pneumonia e edema pulmonar) ou
doença pulmonar intersticial. ObselVe que talvez não se ouçam crepitações, apesar da presença de edema pulmonar.
AHeração do chorolfonaçãonosse (inclusive tosse seca)
Se o choro de um bebê se tornar muito suave, com apenas sons curtos durante aexpiração (ou seja, o choro soa mais como o "miar"
suave de um gato), ou se uma criança mais velha começar a falar em frases curtas ou palavras isoladas em vez de frases bem
formadas, este pode ser um sinal de desconforto respiratório e falta de ar. Se um bebê ou criança desenvolve uma tosse "seca" ou uma
mudança de tom no choro ou na voz, isso pode indicar obstrução da via aérea superior.
Saturação de oxigênio por oximetria de pulso
A saturação de 02 é o percentual de hemoglobina totalmente saturado com oxigênio (isto é, saturação de oxi-hemoglobina). Essa
saturação de oxi-hemoglobina não indica a quantidade de 02 transmitido para os tecidos. A transferência de 02 é o produto do teor de 02
arterial (oxigênio ligado à hemoglobina mais 02 dissolvido) e débito cardíaco. É igualmente importante notar que a saturação de 02 não
fornece informações sobre a eficácia da ventilação (eliminação de CO,).
A oximetria de pulso é uma ferramenta de monitoração do percentual de hemoglobina totalmente saturada com oxigênio na criança. O
oxímetro de pulso consiste em uma sonda que é ligada a um monitor e conectada aos dedos da mão ou do pé ou ao lóbulo da orelha da
criança. Ele deve detectar um sinal pulsátil consistente. O aparelho exibe o percentual calculado de hemoglobina saturada. A maioria das
unidades faz um som audível para cada batimento de pulso e exibe a frequência cardíaca, enquanto alguns modelos exibem a qualidade
do sinal do pulso como uma forma de onda ou com barras.
Como a oximetria de pulso pode indicar baixa saturação de 02 (hipoxemia) antes de levar a uma cianose ou bradicardia, os profissionais
podem usar oximetria de pulso para monitorar as tendências na saturação de 02 em resposta ao tratamento. Se disponível, monitore
continuamente a oximetria de pulso da criança com desconforto ou insuficiência respiratória durante a estabilização, o transporte e os
cuidados pós-PCR.
Uma saturação de 02 (Spo,) de 94% ou mais enquanto a criança respira o ar ambiente geralmente indica oxigenação adequada; por
outro lado, uma Spo2 inferior a 94% quando a criança respira o ar ambiente indica hipoxemia. Considere a administração de 02
suplementar se a saturação de 02 estiver abaixo desse valor em uma criança gravemente enferma. Uma Spo2 inferior a 90% em uma
criança que recebe 1 00% de 02 é uma indicação de necessidade de intelVenção adicional. O sensor do oxímetro de pulso tem duas
partes que devem ser colocadas opostas uma à outra, de modo que fiquem localizadas em ambos os lados do leito de um tecido
pulsátil. Luzes de diferentes comprimentos de onda se originam de um dos lados do sensor, e a luz é captada do outro lado do tecido
pelo outro lado do sensor. Um processador presente no oxímetro calcula a porcentagem de cada luz que foi absolVida pelos tecidos. A
hemoglobina totalmente saturada com oxigênio absolVe a luz de forma diferente da hemoglobina que não está completamente saturada
com oxigênio. Ao determinar a absorção dos diferentes comprimentos de onda de luz, o oxímetro de pulso pode fazer uma estimativa da
porcentagem de hemoglobina que está totalmente saturada com oxigênio.
Podem ocorrer erros na oximetria de pulso se o sensor não for colocado em uma área de fluxo sanguíneo pulsátil (isto é, se os pulsos
forem muito fracos ou apresentarem perfusão inadequada ou se o sensor for colocado de modo que a luz emissora lateral não fique
exatamente na direção em que a luz é captada do outro lado). Uma luz forte no recinto pode interferir na detecção precisa da absorção da
luz. Além disso, o oxímetro de pulso relatará valores altos falsos na presença de intoxicação por monóxido de carbono, pois a
hemoglobina ligada por monóxido de carbono (como no envenenamento por monóxido de carbono) absolVe luz de forma muito
semelhante à da hemoglobina totalmente saturada com oxigênio (consulte a seção "Cuidado na interQretação das leituras de
oximetria''·
Circulation (Circulação 1
A circulação é avaliada analisando-se:
Afrequência e o ritmo cardíacos
Os pulsos (periféricos e centrais)
Tempo de preenchimento capilar
Coloração e temperatura da pele
Pressão arterial
A circulação adequada também é refletida pelo débito urinário e o nível de consciência. O débito urinário pode ser uma indicação indireta
de perfusão renal. O débito urinário normal requer fluxo sanguíneo e hidratação adequados. Os valores normais do débito urinário
dependem da idade:
Bebês e crianças novas: 1 ,5 mL a 2 mUkg por hora de débito urinário normal
Crianças mais velhas e adolescentes: 1 mUkg por hora de débito urinário normal
Crianças com choque: redução do débito urinário.
A medição precisa do débito urinário de toda criança gravemente enferma requer o uso de um cateter vesical. O débito urinário inicial não
é um indicador confiável da condição clínica da criança, uma vez que boa parte da urina pode ter sido produzida antes do início dos
sintomas. Um aumento no débito urinário é um bom indicador de resposta positiva ao tratamento.
Para obter mais informações sobre a avaliação do nível de consciência, consulte a seção "Disfunção" mais adiante, nesta parte.
Frequência e ritmo cardíacos
Para determinar a frequência cardíaca, verifique a frequência de pulso, ausculte o coração ou verifique um monitor de ECG ou forma de
onda do oxímetro de pulso. Afrequência cardíaca deve estar adequada à idade, ao nível de atividade e à condição clínica da criança
(Tabela 14). Observe a ampla gama de frequências cardíacas normais. Por exemplo, uma criança que esteja dormindo ou que pratique
esportes pode ter uma frequência cardíaca mais baixa do que a faixa normal para a idade.
Tabela14. Frequências cardíacas normais:
Idade
Freltuência em vigília
I
Freltuência em sono (batimentoshtlill) (batimentoshtlill)
Ueonatos 100-205 90-160
Bebê 100-180 90-160
1a3anos 98-140 80-120
Idade pré-escolar 80-120 65-100
Idade escolar 75-118 58-90
Adolescente 60-100 50-90
~Sempre considere a faixa e o estado clínico normais do paciente. A frequência cardíaca normalmente aumenta com febre ou estresse.
Reproduzido de Hazinski MF. Children are different.ln: Hazinski MF, ed. Nursing Care ofthe Critical/y 111 Child. 3rd ed. Mosby; 2013:1-18, copyright Elsevier.
Na avaliação da frequência e do ritmo cardíacos de uma criança gravemente enferma, considere o seguinte:
Afrequência cardíaca usual e o ritmo basal da criança
O nível de atividade e o estado clínico da criança
Afunção cardíaca e a perfusão da criança
Crianças com doença cardíaca congênita podem ter anormalidades condutivas. Considere o ECG basal da criança ao interpretar a
frequência e o ritmo cardíacos. Crianças com função cardíaca deficiente têm maior probabilidade de distúrbios do ritmo cardíaco
sintomáticos (arritmias) do que crianças com função cardíaca normal.
O ritmo cardíaco normalmente é regular, apenas com pequenas variações na frequência. Ao verificar a frequência cardíaca, avalie se há
anormalidades no ECG monitorado. As arritmias resultam de anomalias ou lesões no sistema de condução cardíaco ou no tecido
cardíaco. As arritmias também podem ocorrer por choque ou hipóxia. Na situação de suporte avançado de vida, uma arritmia em uma
criança pode ser amplamente classificada de acordo com a frequência cardíaca observada ou o efeito na perfusão, com a frequência
cardíaca lenta classificada como bradicardia, a frequência cardíaca rápida classificada como taquicardia e a ausência de frequência
cardíaca classificada como PCR.
Braclicarclia é uma frequência cardíaca menor que a normal para a idade e o estado clínico da criança. Uma ligeira bradicardia pode ser
normal em crianças que praticam esportes, mas uma frequência muito baixa na criança com outros sintomas é um sinal preocupante e
pode indicar iminência de PC R. A hipóxia é a causa mais comum de bradicardia em crianças. Se uma criança com bradicardia tiver
sinais de comprometimento cardiopulmonar, auxilie imediatamente a oxigenação e a ventilaçãocom uma bolsa e uma máscara e
administre 02 suplementar. Inicie as compressões torácicas, se a frequência cardíaca permanecer inferior a 60/min com sinais de
comprometimento cardiopulmonar, apesar de oxigenação e ventilação adequadas. Se a criança com bradicardia estiver alerta e não
apresentar sinais de comprometimento cardiopulmonar, considere outras causas de redução da frequência cardíaca, como bloqueio
cardíaco ou overdose de drogas.
Taquicardia é uma frequência cardíaca, em repouso, maior que a faixa normal para a idade e o estado clínico da criança. A taquicardia
sinusal, uma resposta comum e não específica a uma variedade de quadros clínicos, geralmente é adequada quando a criança está
ansiosa, chorando, febril ou gravemente enferma. Para determinar se a taquicardia é sinusal ou se representa um distúrbio do ritmo
cardíaco, avalie o histórico, a condição clínica e o ECG da criança. Qualquer taquicardia associada a sinais de comprometimento
circulatório, inclusive hipotensão, estado mental alterado ou sinais de choque, requer avaliação e intervenção imediatas.
Conceitos fundamentais: A taquicardia pode ser sinal de um quadro grave
Uma frequência cardíaca superior a 180/min, em bebês ou crianças, e superior a 160/min, em crianças com idade superior a 2 anos,
justifica uma melhor avaliação e pode representar um quadro grave.
Para obter mais informações, consulte a Parte 11: "ldentificacão de arritmias".
Relação entre respiração e ritmo cardíaco
Em crianças saudáveis, a frequência cardíaca pode variar ao longo do ciclo respiratório, aumentando com a inspiração e diminuindo
com a expiração. Essa condição é denominada arritmia sinusal. Observe se a criança apresenta um ritmo irregular não relacionado à
respiração. Um ritmo irregular pode indicar um distúrbio do ritmo subjacente, como batimentos ventriculares ou atriais prematuros ou
um bloqueio atrioventricular (AV).
Pulsos
Avaliar os pulsos centrais e periféricos é fundamental para a análise da perfusão sistêmica na criança enferma. Os pulsos centrais são
comumente mais fortes do que os periféricos, por estarem presentes nos vasos de maior calibre, que estão situados mais próximos do
coração. A ampliação da diferença de qualidade entre os pulsos centrais e periféricos ocorre quando a vasoconstrição periférica está
associada ao choque. Os pulsos centrais incluem o femoral, o braquial (em bebês), o carotídeo (em crianças mais velhas) e o axilar. Os
pulsos periféricos incluem os radiais, dorsais do pé e tibial posterior. Esses pulsos são facilmente palpáveis em bebês e crianças
saudáveis (exceto se obesos ou sob baixa temperatura ambiente).
O Conceitos fundamentais: redução da amplitude dos pulsos conforme a perfusão diminui
Pulsos centrais fracos são preocupantes e indicam a necessidade de intervenção muito rápida para evitar uma PC R. Quando o débito
cardíaco diminui no choque, a perfusão sistêmica cai gradualmente. A diminuição da perfusão começa nas extremidades com uma
redução na intensidade dos pulsos, seguida pela ausência de pulsos periféricos. Conforme o débito cardíaco e a perfusão caem ainda
mais, os pulsos centrais podem, em algum momento, vir a enfraquecer.
Um ambiente frio pode causar vasoconstriçiio e uma discrepância entre os pulsos periféricos e centrais. No entanto, se o débito cardíaco
permanecer adequado, os pulsos centrais deverão permanecer fottes.
Pode ocorrer variação no volume de pulso entre batimentos em crianças com arritmias (p. ex., contrações atriais ou ventriculares
prematuras). Pode ocorrer variação no volume de pulso ao longo do ciclo respiratório (pulso paradoxal) em crianças com asma grave e
tamponamento pericárdico. Na criança intubada, recebendo suporte ventilatório com pressão positiva, uma redução no volume de pulso
a cada respiração com pressão positiva pode indicar hipovolemia.
Tempo de preenchimento capilar
Tempo de preenchimento capilar é o tempo que o sangue leva para retornar ao tecido empalidecido pela pressão. Aumenta conforme a
perfusão da pele diminui. Observe que o tempo normal de preenchimento capilar é de 2 segundos ou menos e que o tempo de
preenchimento capilar prolongado pode indicar baixo débito cardíaco.
Avalie o preenchimento capilar em um ambiente térmico neutro (ou seja, temperatura ambiente) erguendo as extremidades ligeiramente
acima do nível do coração, pressionando na pele e soltando, rapidamente, a pressão. Observe quantos segundos são necessários para
a área retornar à sua cor basal.
São causas comuns de preenchimento capilar moroso, retardado ou prolongado (tempo de preenchimento maior que 2 segundos):
desidratação, choque e hipotermia. Observe que pode haver choque apesar do tempo de preenchimento capilar normal (ou até mesmo
rápido). Crianças com choque séptico (consulte a Parte 9: "Identificação do chogue'' podem apresentar pele quente e extremidades com
tempo de preenchimento capilar muito curto (ou seja, inferior a 2 segundos) (muitas vezes chamado de preenchimento capilar rápido)
apesar da presença de choque.
Coloração e temperatura da pele
Monitore a evolução de alterações na coloração, na temperatura e no preenchimento capilar da pele para avaliar a perfusão e a resposta
da criança ao tratamento. A coloração e a temperatura normais da pele devem ser uniformes no tronco e nas extremidades. As
membranas mucosas, os leitos ungueais, as palmas das mãos e as solas dos pés devem ter coloração rosada. Quando a perfusão se
deteriora e a transferência de 02 para os tecidos se torna inadequada, as mãos e os pés, em geral, são afetados primeiro, tornando-se
frios, pálidos, escurecidos ou moteados. Se a perfusão piorar, a pele do tronco e das extremidades pode passar por alterações
semelhantes.
Considere a temperatura ao redor da criança (isto é, a temperatura ambiente) ao avaliar a cor da pele e a temperatura. Se a temperatura
ambiente estiver baixa, a vasoconstrição periférica poderá produzir moteamento ou palidez, com pele fria e preenchimento capilar
retardado, particularmente nas extremidades. Essas alterações se desenvolvem apesar da função cardiovascular normal.
Para avaliar a temperatura da pele, use as costas das mãos, pois são mais sensíveis a mudanças de temperatura que a palma, que
tem pele mais espessa. Deslize as costas das mãos para cima sobre a extremidade, para determinar uma linha em que a pele muda
de fria para quente, e monitore essa linha de demarcação entre a pele quente e fria ao longo do tempo para determinar a resposta da
criança ao tratamento. A linha deverá se deslocar distalmente à medida que a criança melhorar.
Avalie com atenção os seguintes achados cutâneos <Tabela 15), que podem indicar transferência inadequada de 02 para os tecidos:
Palidez
Moteamento
Cianose
A cianose pode ser mais óbvia nas membranas mucosas e nos leitos ungueais do que na pele, sobretudo na pele mais escura.
Também pode ser vista nas solas dos pés, na ponta do nariz e nos lóbulos auriculares. Crianças com níveis de hemoglobina diferentes
ficarão cianóticas em níveis diferentes de saturação de 02. A cianose será detectada com mais rapidez em saturações mais altas de 02
se o nível de hemoglobina estiver elevado. O desenvolvimento de cianose central indica, normalmente, a necessidade de intervenção de
emergência, como a administração de 02 e suporte ventilatório.
Pressão arterial
A medição precisa da pressão arterial requer um cuff que infle até, no mínimo, 50% a 75% do comprimento do braço (da axila até a fossa
antecubital) e uma bexiga do cuff que cubra cerca de 40% da circunferência do meio do braço.
Pressões arteriais normais
A Tabela 16 resume o intervalo de pressão arterial sistólica e diastólica normal, de acordo com a idade, de um desvio padrão abaixo a
um desvio-padrão acima da média, no primeiro ano de vida, e do so• ao ss• percentil (considerando o so• percentil para altura) para
crianças de 1 ano de idade ou mais. Assim como na frequência cardíaca, há uma amplagama de valores dentro do intervalo normal, e
as pressões arteriais normais podem se enquadrar fora dos intervalos listados aqui.
Tabela16. Pressões arteriais normais
Idade Pressão sistólica (nml Hg)'
I
Pressão diastólica (nml Hg)'
I
Pressão arterial média (nml
Hg)'
Nascimento (12 horas,< 1.000 39-59 16-36 28-421
g)
Nascimento (12 horas, 3 kg) 60-76 31-45 48-57
Neonato (96 horas) 67-84 35-53 45-60
Bebê (1 a12 meses) 72-104 37-56 50-62
11 Infância (1 a 2 anos) 86-106 42-63 49-62
Idade pré-escolar (3 a 5 anos) 89-112 46-72 58-69
Criança em idade escolar (6 a 9 97-115 57-76 66-72
anos)
Pré-adolescente (10 a12 anos) 102-120 61-80 71-79
Adolescente (12 a15 anos) 110-131 64-83 73-84
~As faixas de pressão arterial sistólica e diastólica consideram o 50° percentil para altura em crianças com 1 ano de idade ou mais.
~ressões arteriais médias (pressão diastólica +[diferença entre pressão sistólica e pressão diastólica/3)) para 1 ano ou mais, considerando o 50°
percentil para altura.
!Aproximadamente igual à idade pós-concepção em semanas (pode acrescentar 5 mmHg).
Modificado de Hazinski MF. Children are different.ln: Hazinski MF, ed. Nursing Care ofthe Critica//y 111 Chi/d. 3rd ed. Mosby; 2013:1-18, copyright Elsevier.
Dados extraídos de Gemelli M, Manganaro R, Maml C, De Luca F. Longitudinal study of blood pressure during the 1st year of life. Eur J Pediatr.
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birth weight 610to 4,220 grams. Pediatrics. 1981;67(5):607-613; Haque lU, Zaritsky AL.Analysis ofthe evidence forthe lower limit of systolic and mean
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Adolescents. National Heart, Lung, and Blood lnstitute; 2005. NIH publication 05-5267.
Hipotensão
Ahipotensão é definida pelos limites de pressão arterial sistólica mostrados na Tabela 17.
Tabela17. Definição de hipotensão por pressão arterial sistólica e idade
Idade Pressão arterial sistólica (mmHg)
Neonatos a termo (0 a 28 dias) <60
Bebês (1o12 meses) <70
Crianças 1 a 10 anos < 70 + (idade em anos x 2)
(estimativa da pressão arterial sistólica inferior ao quinto percentil da pressão arterial
para a idade)~
Crianças >10 anos <90
~Este quinto percentil é uma pressão arterial sistólica inferior a todas, exceto em 5% das crianças normais (ou seja, será hipotensiva para 95% das
crianças normais).
Note que esses limiares de pressão arterial se aproximam das pressões arteriais sistólicas logo acima do quinto percentil para a idade
e, logo, se sobreporão aos valores normais de pressão arterial em 5% das crianças saudáveis. Uma redução perceptível de 1 O mmHg
na pressão arterial sistólica basal deverá indicar a necessidade de avaliações em série quanto a outros sinais de choque. Além disso,
lembre-se de que esses valores de limiar foram estabelecidos para crianças normais e em repouso. Crianças com lesões e estresse
normalmente têm pressão arterial mais alta, e a pressão arterial na faixa entre baixa e normal pode ser anormal para uma criança
gravemente enferma.
Quando a hipotensão se desenvolve em uma criança com choque, isso indica que os mecanismos compensatórios fisiológicos (p. ex.,
taquicardia e vasoconstrição) falharam. A hipotensão em hemorragia aguda pode estar presente com uma perda aguda de 20% do
volume do sangue em circulação, mas está quase sempre presente quando a perda excede 30%. A hipotensão no choque séptico pode
ocorrer por perda de volume intravascular, vasodilatação inadequada, vasoconstrição intensa e débito cardíaco/índice cardíaco
inadequado.
O desenvolvimento de bradicardia na criança com hipotensão e perfusão inadequada é um sinal ameaçador. Para evitar a PCR, o
manejo da via aérea e da respiração e suporte ao volume intravascular adequado, à função cardíaca e à perfusão são necessários para
evitar uma PC R.
Disability (Disfunção 1
o
Execute a avaliação de disfunção para verificar, rapidamente, a função neurológica, usando uma dentre várias ferramentas, para avaliar a
resposta e o nível de consciência. Execute essa verificação no fim da avaliação primária e repita-a durante a avaliação secundária para
monitorar as alterações no status neurológico da criança.
F atores clínicos que refletem perfusão cerebral podem fornecer evidências indiretas da função circulatória no paciente pediátrico
enfermo. Esses sinais incluem o nível de consciência e TI C O F. Sinais de transferência inadequada de 02 para o cérebro estão
correlacionados com a gravidade e a duração da hipóxia cerebral.
A hipóxia cerebral súbita e grave pode causar os seguintes sinais neurológicos:
Redução do nível de consciência
Perda de tônus muscular
Convulsões generalizadas
Dilatação pupilar
Outros sinais neurológicos podem ser observados quando a hipóxia cerebral se desenvolve gradativamente. Como esses sinais podem
ser sutis, repita as medições ao longo do tempo para melhor detectá-los:
Redução do nível de consciência, com ou sem confusão
lrritabilidade
Letargia
Agitação alternada com letargia
As avaliações convencionais compreendem:
Escala de resposta pediátrica AVDI (Alerta, Responde à Voz, Responde à Dor, Inconsciente)
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Resposta das pupilas à luz
Dosagem da glicemia
Escala de resposta pediátrica AVDI
Para avaliar rapidamente a função do córtex cerebral, use a escala de resposta pediátrica AVDI. Essa escala é um sistema de
classificação do nível de consciência da criança, um indicador da função do córtex cerebral. A escala se compõe de 4 classificações:
Alerta: A criança está desperta, ativa e responde adequadamente aos cuidadores e a estímulos externos. Avalie a "capacidade de
resposta apropriada" em termos da resposta prevista segundo a idade e/ou grau de desenvolvimento da criança, além do local ou da
situação.
Voz: A criança responde apenas a estímulos de voz (p. ex., alguém a chama pelo nome ou fala alto).
Doloroso: A criança só responde a estímulos dolorosos, como compressão esternal ou aperto do trapézio.
Inconsciente: A criança não responde a nenhum estímulo.
O nível reduzido de consciência nas crianças pode ser causado por
Perfusão cerebral deficiente
Choque grave
Lesão cerebral traumática
Atividade convulsiva
Encefalite, meningite
Hipoglicemia
Drogas
Hipoxemia
Hipercarbia
Estado mental alterado se refere à variedade de estados mentais que incluem desde agitação a coma. Em pacientes pediátricos com
estado mental alterado, deve-se considerar a hipoglicemia e avaliar a glicemia o mais rapidamente possível.
Se uma criança enferma apresentar diminuição na capacidade de responder, avalie imediatamente o oxigênio, a ventilação, a perfusão e
a glicemia.
Visão geral da Escala de Coma de Glasgow
A GCS é o método mais amplamente utilizado para definir o nível de consciência e o estado neurológico da criança. As melhores
respostas de abertura dos olhos (E), verbais M e motoras (M) recebem pontuação individual (Tabela 18) e depois são agrupadas para
produzir a pontuação de GCS.
Tabela 18. Escala de Coma de Glasgow
Abertura dos olhos Melhor reS!lOsta motora I Melhor reS!lOsta verbal
4 Espontânea 6 Obedece a comandos 5 Orientada
3 Em resposta a comando verbal 5 Localiza a dor 4 Confusa
2 Em resposta à dor 4 Retira em resposta à dor 3 Palavras inapropriadas
1 Não responde 3 Flexão anormal 2 Palavras incompreensíveis
2 Extensão anormal 1 Não responde
1 Não responde
Teasdale G, Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet.1974;2(7872):81-84.
I
I
I
Por exemplo, uma pessoa com abertura espontânea dos olhos (E= 4), com capacidade total de orientação01 = 5) e capaz de seguir
comandos (M = 6) recebe uma pontuação GCS de 15, a mais alta possível. Uma pessoa sem nenhuma abertura dos olhos (E= 1 ), sem
resposta verbal 01 = 1) e sem resposta motora (M = 1) a um estímulo doloroso recebe uma pontuação GCS de 3, a mais baixa possível.
A gravidade do traumatismo craniano é categorizada em três níveis, de acordo com a pontuação GCS após a ressuscitação inicial:
Traumatismo craniano leve: Pontuação GCS de 13 a 15
Traumatismo craniano moderado: Pontuação GCS de 9 a 12
Traumatismo craniano grave: Pontuação GCS de 3 a 8
Pontuação da Escala de Coma de Glasgow
A GCS foi modificada para crianças pré-verbais ou não verbais (Tabela 19). Embora as pontuações para abertura dos olhos sejam
essencialmente as mesmas que na GCS padrão, as pontuações para as melhores respostas verbais e motoras são adaptadas para
acomodar respostas adequadas à idade.
Importante: Ao usar a GCS ou sua modificação pediátrica, registre cada componente da pontuação. Se o paciente estiver intubado,
inconsciente ou for pré-verbal, a parte mais importante desta escala será a resposta motora. Os profissionais devem avaliar com muita
atenção este componente.
Tabela19. Escala de Coma Pediátrico de Glasgow~
Pontuação Criança I Bebê
Abertura dos olhos
4 Espontaneamente Espontaneamente
3 Em resposta a comando verbal Em resposta a um grito, à fala
2 Em resposta à dor Em resposta à dor
1 Sem resposta Sem resposta
Melhor resposta motora
6 Obedece a comandos Movimentos espontâneos
5 Localiza a dor Retira em resposta ao toque
4 Retira de acordo com a flexão Retira de acordo com a flexão
3 Flexão anormal (rigidez decorticada) Flexão anormal (rigidez decorticada)
2 Extensão (rigidez descerebrada) Extensão (rigidez descerebrada)
1 Sem resposta Sem resposta
Melhor resposta verbal
5 Orientado e conversa Sorri, murmura e balbucia
4 Desorientado, confuso Chora, mas é consolável
3 Palavras inapropriadas Choro e/ou gritos persistentes e inapropriados
2 Sons incompreensíveis Geme em resposta à dor
1 Sem resposta Sem resposta
Total= 3 a15
~A pontuação é a soma de cada pontuação de abertura dos olhos, melhor resposta motora e melhor resposta verbal, usando critérios específicos para a
idade. Uma pontuação de 13 a 15 na GCS indica traumatismo craniano leve; uma pontuação de 9 a 12 na GCS indica traumatismo craniano moderado; e uma
pontuação s: 8 na GCS indica traumatismo craniano grave.
Modificado de James HE, Trauner DA. The Glasgow Coma Score and Modified Coma Score for lnfants.ln: James HE,Anas NG, Perkin RM, eds. Brain lnsults
in lnfants and Children: Pathophysiology and Management. Grune & Stratton lnc; 1985:179-182, copyright Elsevier.
A melhor escala de incapacidade para uma criança pode ser específica do local. Por exemplo, a escala AVDI pode ser adequada no
ambiente pré-hospitalar, enquanto a GCS (principalmente, o componente motor) ou a GCS pediátrica pode ser melhor no departamento
de emergência e no hospital. As diferenças entre a escala de AVDI e a GCS ou a GCS pediátrica não parecem significativas quando
associadas ao resultado neurológico. Cada componente da escala AVDI, geralmente, se correlaciona com as pontuações da GCS
mostradas na Tabela 20.
Tabela 20. Escala AVDI e equivalentes na Escala de Coma de Glasgow
Res110sta Pontuação GCS
Alerta 15
Verbal 13
Estímulo doloroso 8
Inconsciente a estímulos dolorosos 6
Avaliação secundária
Avaliação secundária
A avaliação secundária consiste em um histórico específico e exame tísico detalhado com reavaliação contínua do estado fisiológico e
da resposta ao tralamento.
Hs e Ts
As causas mais comuns da PCR são apresentadas como Hs e Ts:
• Hipovolemia
• Hipóxia
• Hidrogênio (acldemla)
• Hipoglicemia
• Hipolhipercalemia
• Hipotermia
• Tensão do tórax! pneumo'7"6rax hlpertensivo
• Tamponamento (cardíaco)
• Toxinas
• Trombose (pulmonar)
• Trombose (coronária)
Histórico específico
Obtenha um histórico específico para coletar informações sobre J paciente e o incidente, especificamente, informações que possam
ajudar a exllicar a debilitação da função respiratória ou cardiovascular. É possível usar a mnemônica SAMPLE, um mélodo sistemático
para coletar informações sobre uma criança enferma, como ajuda para a memória para obter um histórico específico. :lbtenha um
cronoqram~ preciso de todos os sinais. sintomas e eventos que antecederam a apresentação atual. Colete as sequin:es informações
para cada categoria:
Sinais e sintomas no início da enfermidade, como:
- Dificuldade respiratória (p.ex, tosse, respiração rápida, es'orço respiratório elevado, ausência de respiração, padrão respiratório
anormal, dor torácica ao inspirar profundamente), sibilo
- Taquipneia
- Taquicardia
- DiafJrese
- Redução do nível de consciência, fadiga
- Agitação, ansiedade
- Febre, cefaleia
- Ingestão oral reduzida
- Diarreia, vômito, dor abdominal
- Hemorragia
- Duração dos sintomas
Alergias
- A medicamentos, alimentos, látex, etc.
- Reações associadas
Medicações
- Medicamentos do paciente (p. ex., sem receita médica, vitaminas, inaladores, complementos fitoterápicos) que podem ser
encontrados no ambiente da criança
- Últina dose e hora de medicações recentes
P- Pa~sado médico/ Histórico médico pregresso
- Histlrico de saúde (p. ex., nascimento prematuro, doença> prévias, hospitalizações)
- Problemas médicos de fundo importantes (p.ex., asma, doença pulmonar crônica, doença cardíaca congênita, arritmia,
anormalidade congênita nas vias aéreas, convulsões, traumatismo craniano, tumor cerebral, diabetes, hidrocef~lia, doença
neuromuscular)
- Cirurgias anteriores
- Estõdo de imunização
L- Última refeição (Las! Meal/líquidos)
- Hora e natureza da ingestão do último líquido ou alimento (inclusive amamentação no peito ou em mamadeira, no caso de
bebês)
- O te11po decorrido entre a última refeição e a apresentação da doença atual pode afetar o tratamento e o contro e do quadro (p.
ex., anestesia, possível intubação)
Eventos
- Eventos que levem à doença ou lesão atual (p. ex., início súbito ou gradual, tipo de lesão)
- Riscos no local
Tratamentc durante o intervalo desde o início da doença ou lesão até a avaliação, hora estimada do início (se o início for extra-hospitalar)
Avaliações diagnósticas
O Conceitos fundamentais: GSA e decisões de tratamento em crianças gravemente enfermas
Não espere a análise de GSA para iniciar ou determinar o tratamento. Limitações da análise de GSA na UTI pediátrica:
Pode não haver análise de GSA disponível (p.ex., durante o transporte). Não atrase o início do tratamento.
A análise da GSAfornece informações apenas sobre o instante em que a amostra foi colhida. Ela não fornece informações sobre
tendências na condição da criança. Com frequência, a monitorização da resposta clínica ao tratamento com base em análises de
GSA em série é mais importante do que uma única análise de GSA.
Para interpretar os resultados da GSA, considere a aparência e o estado clínico da criança. Por exemplo, um bebê com displasia
broncopulmonar (uma forma de doença pulmonar crônica) tem probabilidade de ter hipoxemia e hipercarbia crônicas. O diagnóstico de
insuficiência respiratória aguda nesse bebê depende bastante do exame clínico e da análise do pH arterial. O bebê compensará a
hipercarbia crônica pela retenção renal de bicarbonato, e, consequentemente, o pH arterial da criança provavelmente estará normal ou
quase normal na linha de base. A deterioração se manifestará se o estado respiratório (isto é, hipercarbia) da criança estiver
significativamente pior do que o estado basal e a acidose se desenvolver.
A hiperóxia é o aumento da saturação de oxigênio arterial, detectado pela medida direta da saturação de oxigênio em uma amostra de
GSA. Isso tem sido associado a piores resultados, como depois do RCE, nos recém-nascidos e em pacientescom algumas formas de
doença cardíaca cianótica. Por causa das incertezas ao medir a hiperóxia sem GSA, a administração de oxigênio para obter uma
oximetria de pulso de 1 00% não é recomendada nestas condições.
As concentrações de bicabornato (HCO,) e o pH arterial obtidos com a análise GSA podem ser úteis no diagnóstico de desequilíbrios
ácido-base. Observe que os valores da GSA não refletem de modo confiável o 02, o C02 ou o estado ácido-base nos tecidos. Todavia,
convém monitorar a evolução desses valores enquanto indício de melhora ou piora da oxigenação tecidual, conforme indicado por um
aumento do déficit de base (acúmulo de ácido no sangue).
Gasometria venosa
O pH do sangue venoso, medido por análises de GSV, normalmente está bem correlacionado ao pH da análise de GSA. A análise da
GSV não é tão útil na monitorização do estado da GSA (Pao2 e Paco:z) em crianças agudamente enfermas. Se a criança tiver boa
perfusão, o Pco2 venoso estará, geralmente, entre 4 mmHg e 6 mmHg do Pco2 arterial. No entanto, se a criança apresentar perfusão
deficiente, o gradiente entre o Pco2 arterial e venoso aumentará. No geral, o Po2 venoso não é útil para avaliar a oxigenação arterial.
Ao interpretar a GSV, considere, ainda, a origem da amostra venosa. Uma amostra periférica em fluxo livre a partir de uma extremidade
com boa perfusão pode produzir resultados similares aos da GSA; porém, se um torniquete for usado e a amostra provier de uma
extremidade com perfusão deficiente, ela geralmente apresentará um Pco2 muito mais alto e pH mais baixo do que uma amostra
arterial. Por essa razão, uma amostra venosa central, se disponível, tem preferência a uma amostra venosa periférica. Uma GSV poderá
ser usada se não houver disponibilidade de amostra arterial. Existe uma correlação geralmente adequada com amostras de GSA que
tornam o pH venoso útil na detecção do desequilíbrio ácido-base.
Gasometria capilar
Se a coleta arterial não for possível, pode-se usar a análise da GSC.Aarterialização do leito capilar produz um pH e Paco2 comparáveis
ao sangue arterial. A análise da GSC não é tão útil para fazer uma estimativa da oxigenação arterial (Pao:z).
Concentração de hemoglobina
A concentração de hemoglobina determina a capacidade de transporte de 02 do sangue. A quantidade de 02 é o valor total de 02 1igado à
hemoglobina, mais o 02 não ligado (dissolvido) no sangue arterial e é determinada, principalmente, pela concentração de hemoglobina
(em gramas por decilitro) e sua saturação com 02 (Sao:z). A quantidade de 02 dissolvido no sangue é determinada pela pressão parcial
do 02 (Pao:z) arterial, também chamada de tensão do oxigênio arterial, e representa uma parte muito pequena da quantidade total de 02
em concentrações normais de hemoglobina. Para obter mais informações sobre a determinação da quantidade de oxigênio arterial,
consulte "Prejuízo da oxigenacão e da ventilacão nos P.roblemas resP.iratórios", na Parte 7.
Saturação venosa central de oxigênio
A Svco2 pode indicar alterações no equilíbrio entre o suprimento de 02 para os tecidos e o consumo de 02 do tecido. As tendências na
Saturação venosa central de oxigênio (Svco:z) podem ser usadas como um substituto para a monitorização de tendências na
transferência de 02 (isto é, o produto do débito cardíaco e do conteúdo de 02 arterial). Essa tendência pressupõe que o consumo de 02
permanece estável (uma suposição que nem sempre está correta. Portanto, permaneça atento).
ASvco2 normal é de cerca de 70% a 75%, pressupondo que a saturação de 02 arterial seja 100%. Se a saturação de 02 arterial não
estiver normal, o Svo2 deve ser de cerca de 25% a 30% abaixo da saturação de 02 arterial. Por exemplo, se a criança tiver doença
cardíaca cianótica e a saturação do 02 arterial for de 80%, o Svo2 deverá ser de aproximadamente 55%.
Quando a transferência de 02 para os tecidos está baixa, os tecidos consomem proporcionalmente mais 02. Portanto, a diferença entre a
saturação de 02 arterial e Svco2 são mais substanciais quando há a presença de choque. Para obter mais informações sobre Svco2,
consulte a Parte 1 O: "Tratamento do chogue".
Lactato arterial
A concentração arterial de lactato reflete o equilíbrio entre a produção e o metabolismo ou decomposição do lactato. Na criança
gravemente enferma, o lactato arterial pode se elevar em consequência da maior produção de lactato (acidose metabólica) associada à
hipóxia tecidual e ao metabolismo anaeróbico resultante. O lactato tecidual é fácil de medir, é um bom indicador de prognóstico e pode
ser acompanhado sequencialmente para avaliação da resposta da criança ao tratamento. No entanto, o lactato arterial pode ser
impreciso, se não retirado com uma amostra de fluxo livre ou se houver demora para fazer o teste.
Uma concentração de lactato elevada nem sempre representa isquemia tecidual, especialmente quando não acompanhada de acidose
metabólica. Por exemplo, a concentração de lactato também pode se elevar em condições associadas à maior produção de glicose,
como na hiperglicemia relacionada ao estresse. Em geral, é mais útil monitorar as tendências na evolução da concentração de lactato
do que qualquer outra medição. Se o tratamento de choque for eficaz, a concentração de lactato deverá cair, mas a tendência da
concentração ao longo do tempo é mais preditiva que a concentração inicial. Afalta de resposta ao tratamento (isto é, a concentração de
lactato não diminui) é um melhor fator de previsão de resultado desfavorável do que a concentração de lactato inicial elevada. Monitore a
concentração de lactato venoso central, se as amostras de sangue arterial não estiverem prontamente disponíveis.
Monitorização invasiva da pressão arterial
A monitoração invasiva da pressão arterial permite a avaliação e a exibição contínuas das pressões arteriais sistólica e diastólica. O
padrão da forma de onda arterial pode fornecer informações sobre a resistência vascular sistêmica e sobre o comprometimento do
débito cardíaco (p. ex., pulso paradoxal, uma redução exagerada na pressão arterial sistólica durante a inspiração). Esse tipo de
monitoramento requer um cateter arterial, um tubo de monitoramento (não complacente), um transdutor e um sistema de
monitoramento. Medidas precisas exigem que você zere, nivele e calibre adequadamente o transdutor.
Espectroscopia por infravermelho
A espectroscopla por Infravermelho é uma técnica óptica não invasiva que monitora a oxigenação tecidual no cérebro e em outros
tecidos. Os monitores medem as concentrações de oxi-hemoglobina e de hemoglobina dessaturada para determinar a saturação de
oxigênio cerebral, que pode servir de base para a avaliação das tendências da oxigenação venosa central. Com o eletrodo do oxímetro
cerebral na testa, abaixo da linha capilar, seus dois diodos de emissão de luz e receptores detectam luz dos tecidos rasos e profundos,
e um computador analisa os dados para fornecer medidas contínuas. A monitorização por espectroscopia por infravermelho varia muito
entre pacientes, mas é usada para orientar a oxigenação cerebral e de outros tecidos em ambientes de cuidados intensivos.
Radiografia do tórax
A radiografia do tórax é útil como auxílio ao diagnóstico de doenças respiratórias nas seguintes condições:
Obstrução das vias aéreas (superiores ou inferiores)
Doença do tecido pulmonar
Barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino)
Doença pleural (derrame pleurallpneumotórax)
A radiografia do tórax mostra a profundidade do posicionamento do tubo ET, mas não ajuda a determinar o posicionamento traqueal em
relação ao esofágico.
Use a radiografia de tórax em conjunto com a avaliação clínica para avaliar anomalias circulatórias. A radiografia do tórax pode ser útil
para avaliar o tamanho do coração e a presença ou ausência de insuficiência cardíaca congestiva (edema pulmonar).
O coração é normalmente pequeno quando a pré-carga cardíaca é reduzida ou a hiperinsuflação pulmonar é intensa.
Um coração grandepode estar associado a uma pré-carga cardíaca normal ou elevada, derrame pericárdico, insuficiência cardíaca
congestiva ou incapacidade de o paciente respirar profundamente (p. ex., com distensão abdominal grande).
Uma radiografia tomada da parte frontal (vista anteroposterior) do coração fará com que o coração pareça maior em comparação
com uma radiografia tomada na vista posteroanterior.
Parte 5: Identificação e tratamento de PCRs
Problemas potencialmente fatais
PCR em bebês e crianças
Definição de PCR
Trilhas para PCR
Causas de PCR
Causas de PCR
As causas de PCR em crianças variam de acordo com a idade da criança e a saúde subjacente e, também, com o local do evento (intra
hospitalar contra extra-hospitalar). A maioria das PCREH em bebês e crianças ocorre em casa ou no entorno.
O compartilhamento da mesma cama é uma crescente causa de morte na população de bebês. Portanto, instrua os pais de que os
bebês devem ter seu próprio espaço para dormir. Trauma é a causa predominante de morte em crianças dos 6 meses de idade ao início
da idade adulta. São causas de PCR traumática: comprometimento das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, choque hemorrágico e
lesão cerebral.
As causas mais comuns de PCR pediátrica são insuficiência respiratória e choque hipotensivo. A arritmia é uma causa menos comum
de parada. A PCR em crianças pode estar associada a uma condição reversível. Se você não pensar nas causas reversíveis ou fatores
de complicação, provavelmente os deixará passar. Revise os~ eIs. a seguir como auxílio para identificar causas potencialmente
reversíveis de PCR ou fatores que podem complicar os esforços de ressuscitação.
Hs
Ts
Hipovolemia
Hipóxia
Hidrogênio (acidemia)
Hipoglicemia
Hipolhipercalemia
Hipotermia
pneumo"T"órax hipertensivo
T amponamento (cardíaco)
Toxinas
Trombose, pulmonar
Trombose, coronária
Considere também traumas não identificados (por ex., lesão abdominal e hemorragia) como causa da PCR, especialmente em bebês e
crianças pequenas.
Identificação de uma criança em risco de PCR
o
Crianças com a combinação de insuficiência respiratória intensa e choque provavelmente desenvolverão PCR em poucos minutos,
salvo se houver intervenção imediata. Mantenha-se alerta a sinais de oxigenação, ventilação e perfusão tecidual inadequadas.
Identificação da PCR
Tratamento de PCR
Tabela 22. Resumo dos componentes de uma RCP de atta qualidade para profissionais de SBV
I
Crianças
I
Bebês
Componente Adunos e adolescentes (menos de 1 ano de idade,
(1 ano de idade à puberdade)
excluindo recém-nascidos)
Segurança do local Verifique se o local é seguro para os socorristas e a vftima
Identificação da PCR Verifique se a vftima responde
Ausência de ventilação ou apenas gasping (ou seja, sem respiração normal)
Nenhum pulso detectado em 1 O segundos
(A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de 10 segundos)
Como acionar o sistema Se um celular estiver di$flonível, ligue para os ~tviços de emergência (1·9·0}
médico de emergência
Se estiver sozinho, sem acesso a Colapso presenciado
um celular, deixe a vftima e acione Sigas as etapas utilizadas em adultos e adolescentes, mostradas à
o sistema médico de emergência e esquerda
obtenha um DEA, antes de iniciar a
Colapso não presenciado RCP
Do contrário, peça para alguém
Execute 2 minutos de RCP
fazê-lo e inicie a RCP Deixe a vftima para acionar o sistema médico de emergência e buscar o
imediatamente; use o DEA assim DEA
que ele estiver disponível Retorne à criança ou ao bebê e reinicie a RCP; use o DEA assim que ele
estiver disponível
Relação compressão- 1 ou 2 socorristas 1 socorrista
ventilação nm viaa@r•a 30:2 30:2
IIVIIIIÇIIdll
2 ou mais socorristas
15:2
Relação compressão- Compressões contínuas a uma Compressões contínuas a uma frequência de 1 00 a 120/min
ventilação com via aérea frequência de 1 00 a 120/min Administre 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30 ventilaçõeslmin)
avançada Administre 1 ventilação a cada 6
segundos (1 O ventilaçõeslmin)
Frequência de compressões 1 00 a 120hnin
Profundidade da compressão Pelo menos 5 em! Pelo menos um terço do diâmetro Pelo menos um terço do diâmetro
AP do tórax AP do tórax
Aproximadamente 5 em Aproximadamente 4 em
Posicionamento das mãos 2 mãos sobre a metade inferior do 2 mãos ou 1 mão (opcional para 1 socorrista
esterno crianças muito pequenas) sobre a Dois dedos ou dois polegares no
metade inferior do esterno centro do tórax, logo abaixo da
linha mamilar
2 ou mais socorristas
Técnica dos dois polegares no
centro do tórax, logo abaixo da
linha mamilar
Se o socorrista não conseguir
atingir a profundidade
recomendada, pode ser sensato
usar a base de uma das mãos
Retorno do tórax Espere o retorno total do tórax após cada compressão e não se apoie sobre o tórax após cada compressão
Minimizar interrupções Limite as interrupções nas compressões torácicas a menos de 1 O segundos, com uma meta de FCT de 80%
!A profundidade da compressão não deve exceder 6 em.
Abreviações: AP, anteroposterior; DEA, desfibrilador automático externo;FCT, fração de compressão torácica; RCP, ressuscitação cardiopulmonar.
Monitorização da qualidade da RCP
Durante a tentativa de ressuscitação, o líder e os membros da equipe devem monitorar a qualidade da RCP. Mantenha uma boa
comunicação de equipe para que as compressões torácicas tenham a profundidade e a frequência apropriadas, que o tórax retorne
totalmente após cada compressão e que as ventilações não sejam excessivas. Os elementos de uma RCP de alta qualidade são:
Comprima com rapidez: Comprima com uma frequência de 1 00 a 120 compressões por minuto para bebês, crianças e adultos.
Comprima com força: Use força suficiente para comprimir, pelo menos, um terço do diâmetro anteroposterior do tórax de pacientes
pediátricos (bebês (com menos de 1 ano) e crianças até o início da puberdade). Isso equivale a cerca de 4 em, em bebês, e 5 em,
em crianças. Quando as crianças atingem a puberdade (isto é, adolescentes), utiliza-se a profundidade recomendada para as
compressões em adultos de, pelo menos, 5 em, mas não superior a 6 em.
Permita o retorno total do tórax: Aguarde o retorno total do tórax após cada compressão, para que o coração possa se encher de
sangue novamente.
Minimize as interrupções: Tente limitar as interrupções nas compressões torácicas a 1 O segundos ou menos ou, conforme
necessário, para intervenções (p. ex., desfibrilação). O ideal é que as compressões sejam interrompidas somente para ventilação
(até a colocação da via aérea avançada), verificação de ritmo e aplicação do choque real. Uma vez colocada a via aérea avançada,
aplique compressões torácicas contínuas e ventilação assíncrona (isto é, sem pausar as compressões para administrar a
ventilação).
Evite ventilação excessiva: Cada ventilação de resgate deverá ser administrada por cerca de 1 segundo e resultar em elevação visível
do tórax. Depois da colocação da via aérea avançada, administre uma ventilação a cada 2 a 3 segundos ou cerca de 20 a 30
ventilações por minuto, tendo cuidado para evitar ventilação excessiva.
Muitos pacientes internados, especialmente na UTI, contam com monitoramento avançado instalado, e alguns recebem via aérea
avançada e ventilação mecânica. O monitoramento contínuo do C02 ao final da expiração da criança (Perco,) pode fornecer evidências
indiretas da qualidade das compressões torácicas (Ejgyra 20J. Se o Perco2 for menor que 1 O a 15 mm Hg, o débito cardíaco durante a
RCP será provavelmente baixo, o que significa que o aporte de sangue para os pulmões é baixo. Verifique se as compressões cardíacas
são eficazes, com a meta de aumentar o Perco2 para maisde 1 O a 15 mm Hg. Se a criança tiver um cateter arterial permanente, use a
forma de onda como feedback para avaliar a posição das mãos e a profundidade das compressões torácicas. Um pequeno ajuste da
posição das mãos ou da profundidade de compressão pode melhorar significativamente a amplitude da forma de onda arterial,
refletindo uma melhor fração de ejeção ventricular induzida pelas compressões torácicas e débito cardíaco. Verifique se a ventilação não
é excessiva. O Perco2 e a forma de onda arterial podem ser úteis na identificação do RCE.
intervalo de um minuto
50
O>
37,5 :c
E 25 E
12.5
o I'L
I
Figura 20. Capnografia para monitorar a eficácia dos esforços de ressuseitação.
Este gráfico capnográfico exibe o Perco2 em mm Hg no eixo vertical em função do tempo (marcado horizontalmente). Este paciente está
intubado e recebendo RCP. Observe que a frequência de ventilação é de aproximadamente 8 a 1 0/min. As compressões torácicas foram
aplicadas continuamente neste paciente a uma frequência ligeiramente maior que 1 00/min, mas não são visíveis nesta curva. O Perco2
inicial é menor que 12,5 mmHg durante o primeiro minuto, o que indica um fluxo sanguíneo bastante baixo. Neste exemplo, o Perco2
aumenta para entre 12,5 e 25 mm Hg durante o segundo e o terceiro minutos, condizente com o aumento no fluxo sanguíneo, com a
ressuscitação em andamento. O RCE ocorre durante o quarto minuto e pode ser identificado pelo aumento abrupto do Perco2 (visível
logo após a quarta linha vertical) para mais de 40 mm Hg, que é condizente com uma melhoria substancial no fluxo sanguíneo com
RCE.
Avaliaçao do ritmo de PCR
O .âJgorjtmo para peR pgdjátrjça descreve as sequêndas recomenda::Jas de RCP, de choques e de administração de medicamentos
para rtmos de PCR chocáveis e não chocáveis. Porta1to, a identificaç3o do ritmo de FCR como choc~vel ou não chocável determina qual
caminho seguir. Embora o algoritmo r3trate as ações sequencialmente, muitas açõe~ (p.ex., compressões e administração de
medicamentos) norm3lmente são realizadas de forma simultânea, qLando há mais de um socorrista presente.
Acesso vascular
As prioridades das vias para administração de medicamentos durante o SAVP são (em ordem de preferência):
1. Intravenosa
2. lntraóssea
3. Endotraqueal
Quando a criança gravemente enferma desenvolve PCR, o acesso vascular pode já ter sido estabelecido. Se não houver acesso
vascular presente, estabeleça-o imediatamente. O acesso IV periférico é a primeira escolha durante a ressuscitação, se puder ser
estabelecido rapidamente, mas a colocação poderá ser difícil em crianças gravemente enfermas. Limite o tempo gasto na tentativa de
obtenção de acesso IV na criança gravemente enferma. Se o acesso IV ainda não estiver presente e não puder ser estabelecido
imediatamente, estabeleça acesso 10. o acesso lO é útil como acesso vascular Inicial nos casos de PCR. Se não houver acesso lO nem
IV para administração de medicamentos, a terceira opção seria a via endotraqueal (ED.
Via intravenosa
Embora um cateter venoso central seja uma via mais segura de acesso vascular do que um cateter periférico, o acesso venoso central
não é necessário durante a maioria das tentativas de ressuscitação. Além disso, sua inserção requer interrupções nas compressões
torácicas. Isso ocorre porque tentar colocar o cateter central durante as compressões torácicas pode causar lacerações vasculares,
hematomas, pneumotórax e hemorragia. Se já houver um cateter venoso central colocado, esta será a via preferencial para a
administração de medicação e fluidos. A administração venosa central de medicação proporciona início mais rápido da ação e
concentração de pico mais alta do que a administração venosa periférica.
O estabelecimento de acesso venoso periférico não requer a interrupção da RCP, mas pode atrasar a administração de medicamentos
na circulação central. Para melhorar a administração de medicamentos, ao administrá-los por um cateter IV periférico, faça o seguinte:
Administre o fármaco por injeção de bolus
Administre o fármaco enquanto são realizadas as compressões torácicas
Acompanhe de um bolus com 5 mL de solução salina normal para transferir o fármaco da circulação periférica para a circulação
central
Via intraóssea
Se o acesso IV não estiver disponível, os medicamentos e fluidos poderão ser administrados de modo seguro e eficaz pela via 10. De
fato, a via lO é útil como acesso vascular inicial nos casos de PC R. Os pontos importantes sobre o acesso lO são
O acesso lO pode ser estabelecido em todas as faixas etárias
O acesso 10, muitas vezes, pode ser obtido em 30 a 60 segundos
Avia lO é preferível à via ET
Todo medicamento ou fluido que pode ser administrado por via IV pode ser administrado por via lO
A canulação lO fornece acesso a um plexo venoso medular não colapsável que serve como via rápida, segura e confiável para a
administração de fármacos e fluidos durante a ressuscitação. A técnica usa uma agulha rígida, de preferência uma agulha lO ou de
medula óssea concebida especialmente para esse fim. Embora uma agulha lO com estilete seja preferível, para evitar a obstrução da
agulha pelo osso cortical durante a inserção, agulhas tipo "butterfl)l', agulhas hipodérmicas convencionais e agulhas medulares podem
ser inseridas e usadas de maneira eficaz. Existem no mercado dispositivos elétricos para inserção lO que são amplamente utilizados
nos EUA. Consulte ''Recyrsos para tratamento de emeraêncjas cjrcylatórjas", na Parte 1 Q deste manual, para obter mais informações
sobre o acesso 10.
Tabela 23. Me<J1c:&mentos para PCR pe<fiétrlea
Agente lnd1cação Mecamsmos de ação Dados climcos
Outros aoentes
Attopira . Indicada p::~r::~1rctc:mcrto de . .aumento ::1 :rcquência c::~díac::~ . Não c><i31:cm c3tucbc r::ublica::ko que ousjrom
brad1carct1a, e8peaatnerte e11c:ic1a no tretanen:o da 1-'l:-( em pac1en:es
se ceco•ren:e de t5ru~ pedátrico~
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O Conceitos fundamentais: Coordenação dos membros da equipe durante a ressuscitação
Usando o algoritmo para PCR pediátri c a, os profissionais deverão estruturar avaliações e intervenções em períodos de dois minutos de
RCP de alta qualidade ininterrupta, alternando os responsáveis pelas compressões torácicas a cada dois minutos. Isso requer
organização, para que todos os membros da equipe saibam quais suas responsabilidades. Quando todos os membros da equipe
conhecem o algoritmo, eles podem prever as próximas etapas e preparar os equipamentos e as doses adequadas de medicamentos.
O algoritmo consiste em duas vias, de pendendo do ritmocardíaco identificado no monitor ou interpretado pelo DEA. Uma via de ritmo
chocável (FVnYSP) é exibida em um lado do algoritmo, enquanto uma via de ritmo não chocável ( assístole/AESP) é exibida no outro lado
do algoritmo.
Os números das etapas nas seções a seguir referem-se às etapas correspondentes no algoritmo.
Inicie a RCP (Etapa 1)
Inicie a RCP
- Assim que for percebido que a criança não responde e nem respira (ou apresenta apenas gasping), grite por ajuda e acione o
Sistema médico de emergência, encarregue alguém de buscar um desfibrilador (manual ou DEA), verifique o pulso e inicie a
RCP, começando pelas compressões torácicas. Aplique o monitor de ECG ou as pás do D EA assim que estiverem disponíveis. Ao
longo de toda a tentativa de ressuscitação, execute uma RCP de alta qualidade (administre compressões torácicas à frequência e
à profundidade adequadas, permita o retorno total do tórax após cada compressão, minimize as interrupções nas compressões e
evite ventilação excessiva). Use uma relação compressão-ventilação de 30:2 para 1 socorrista, e de 15:2 para 2 socorristas.
Inicie a ventilação com bolsa-máscara e forneça oxigênio
Coloque o monitor/desfibrilador. Uma vez aplicado o monitor/desfibrilador, verifique o ritmo. Determine se o ritmo é chocáve I
(FVnYSP) ou não chocável (assístole/AESP). Se o ritmo for c hoc ável, siga a via de FVnYSP do algoritmo.
Ritmo chocável: FVITVSP (Etapa 2)
Se o ritmo for chocável, administre um choque não sincronizado (Etapa 3). Administre a RCP enquanto o desfibrilador está sendo
carregado, se possível, pois quanto menor o intervalo entre a última compressão e a administração do choque, maior será o potencial
de êxito do choque (eliminação da FV). Portanto, tente manter esse intervalo o mais breve possível; preferencialmente, menos de 1 O
segundos. Imediatamente após a administração do choque, continue a RCP de alta qualidade, começando com compressões torácicas.
Os profissionais podem usar o próprio discernimento para modificar essa abordagem em um ambiente monitorado.
Se a tentativa de ressuscitação ocorrer em um ambiente de UTI e a criança tiver monitoramento intra-arterial contínuo, a pressão arterial
diastólica poderá ser usada para orientar a qualidade da RCP. O monitoramento invasivo da pressão arterial durante a RCP fornece
dados sobre as pressões arteriais geradas com as compressões e os medicamentos. o C02 ao final da expiração reflete o débito
cardíaco produzido e a eficácia da ventilação e pode fornecer feedback sobre a qualidade da RCP. Um aumento súbito no C02 ao final da
expiração pode ser um sinal inicial de RCE. Em outros ambientes, essa determinação pode ser feita depois de cerca de 2 minutos de
RCP, durante a verificação de ritmo seguinte.
Os dispositivos de desfibrilação de crianças são:
DEA (capaz de distinguir ritmos pediátricos chocáveis e não chocáveis e, preferencialmente, equipado com atenuador de carga
pediátrico);
Cardioversor/desfibrilador manual (com capacidade para cargas de choque variáveis)
lnstituiçõ es que atendem crianças com risco de arritmias e PCR (p. ex., hospitais, departamentos de emergência) devem,
preferencialmente, ter desfibriladores disponíveis com o recurso de ajuste da carga de energia apropriada para crianças.
Desfibrilador manual
A carga de energia elétrica ideal para a desfibrilação pediátrica é desconhecida, mas uma dose inicial de 2 e 4 J/kg é aceitável. Para
facilidade de ensino, considere uma carga de 2 J/kg (forma de onda bifásica ou monofásica). Se a FV ou a lVSP persistir na próxima
verificação de ritmo, administre uma carga de 4 J/kg no segundo choque. Se a FV persistir depois do segundo choque, use pelo menos
4 J/kg ou mais, sem exceder 1 o J/kg ou a carga adulta máxima. Há relatos de sucesso na ressuscitação com cargas de choque de até 9
J/kg em crianças.
Consulte a caixa "Conceitos fundamentais sobre desfibrilação manual" (P.ara FV ou lVSP) .• mais adiante, nesta parte, para conhecer as
etapas universais de operação de um desfibrilador manual.
Pás adesivas ~lás manuais
Use pás autoadesivas ou pás manuais para administrar choques com um desfibrilador manual. As pás autoadesivas são preferidas,
pois são fáceis de aplicar e reduzem o risco de arco elétrico, mas também podem ser usadas para monitorar o ritmo cardíaco. Se usar
pás manuais, aplique um gel, creme ou pasta condutiva, ou uma pá entre a pá manual e o tórax da criança, para reduzir a impedância
transtorácica. Não use pás com gaze embebida em solução salina, em géis sonográficos ou em álcool, pois as pás embebidas em
álcool podem impor risco de incêndio e causar queimaduras no tórax.
Use as maiores pás autoadesivas que couberem na parede torácica sem que se toquem. Os tamanhos recomendados de pás se
baseiam no peso/idade da criança:
Pacientes pediátricos com mais de 1 O kg (ou aproximadamente um ano ou mais de idade) devem usar pás grandes para "adultos"
(de 8 a 13 em).
Pacientes pediátricos com menos de 1 o kg (ou com menos de um ano de idade) devem usar pás pequenas para "bebês" (4,5 em).
A seleção de pás pediátricas ou pás para adultos é específica do fabricante. Consulte as instruções na embalagem para determinar o
tamanho apropriado.
Aplique as pás de modo que o coração fique entre elas. Aplique uma pá no lado superior direito do tórax da vítima, abaixo da clavícula
direita, e a outra, à esquerda do mamilo esquerdo, na linha axilar anterior, diretamente sobre o coração, garantindo que elas não se
toquem. Deixe pelo menos 3 em entre as pás e aplique pressão firme para criar um bom contato com a pele.
No entanto, alguns fabricantes de desfibriladores recomendam a colocação de pás autoadesivas na posição anteroposterior, com uma
sobre o coração da vítima e a outra, nas costas. Esse posicionamento pode ser necessário em bebês, particularmente se houver
apenas pás grandes disponíveis. Coloque as pás de acordo com as recomendações do fabricante do desfibrilador, normalmente
ilustradas nas próprias pás.
Talvez seja necessário realizar modificações em situações especiais (p. ex., se a criança tiver um desfibrilador implantado).
Isolamento tlara desfibrilação
Para garantir a segurança dos socorristas durante a desfibrilação, faça uma inspeção visual da criança e da equipe de ressuscitação
imediatamente antes de administrar o choque. Não deixe um alto fluxo de 02 direcionado ao tórax da criança. Avise aos demais que você
está prestes a administrar um choque e que todos devem se afastar. (Toda essa sequência deve levar menos de cinco segundos.)
Consulte a caixa "Conceitos fundamentais sobre desfibrilacão manual" (P.ara FV ou lVSP) ..
O Conceitos fundamentais: Desfibrilação manual (para FV ou TVSP) (Etapa 3)
Continue a RCP sem interrupção durante todas as etapas, até que o desfibrilador esteja totalmente carregado. Minimize o intervalo entre
a última compressão e a administração do choque (não aplique ventilações entre a última compressão e a administração do choque).
1. Ligue o desfibrilador.
2. Configure o seletor de eletrodos como pás (ou eletrodo I, 11 ou 111, se forem usados os eletrodos do monitor).
3. Selecione pás adesivas. Use as maiores pás que couberem no tórax do paciente, sem se tocarem.
4. Se usar pás manuais, aplique gelou pasta condutora. Verifique se os cabos estão conectados ao desfibrilador.
5. Posicione as pás adesivas no tórax do paciente: posições parede torácica anterior direita e axilar esquerda. Se usar pás manuais,
aplique pressão firme. Se o paciente tiver um marca-passo implantado, não posicione as pás diretamente sobre o dispositivo.
Certifique-se de não haver oxigênio direcionado ao tórax do paciente.
6. Selecione a carga de energia:
Carga inicial: 2 J/kg (faixa aceitável: de 2 a 4 J/kg)
Cargas posteriores: 4 J/kg ou mais (sem exceder 1 o J/kg ou a carga padrão para adulto)
7. Anuncie "Carregando desfibrilador" e pressione "Charge" (Carregar) nos controles do desfibrilador ou das pás do ápex. Continueas
compressões torácicas durante o carregamento, a menos que o carregamento seja imediato.
8. Quando o desfibrilador estiver totalmente carregado, anuncie com firmeza as ações, como, por exemplo: "Vou aplicar o choque
quando disser 3". Faça a contagem. O anúncio pode ser reduzido a "Afastem-se para o choque". (Continue as compressões
torácicas, até esse anúncio.)
9. Depois de confirmar que todos estão afastados do paciente, pressione o botão Shock (Choque) do desfibrilador ou os 2 botões
Discharge (Descarga) das pás simultaneamente.
1 O. Imediatamente depois da aplicação do choque, reinicie a RCP, começando com compressões por 5 ciclos (cerca de 2 minutos) e,
em seguida, verifique o ritmo novamente. Minimize as interrupções nas compressões.
Reinicie a RCP, estabeleça o acesso IV nO, verifique o rnmo (Etapa 4)
Execute a RCP durante 2 minutos
- Reinicie a RCP imediatamente depois da administração do choque, começando pelas compressões torácicas. Execute cerca de
2 minutos de RCP. (Com 2 socorristas, serão cerca de 1 O ciclos de 15 compressões seguidas de 2 ventilações).
Estabeleça o acesso IV/10
- Enquanto a RCP estiver sendo executada, se você ainda não tiver acesso vascular (IV/10), outro membro da equipe de
ressuscitação deverá estabelecer o acesso vascular para deixar tudo pronto para a administração de medicamentos.
Antes da verificação de ritmo, o líder da equipe deve assegurar que todos estejam preparados para fazer o seguinte:
Revezar os responsáveis pela compressão
Calcular a carga de choque apropriada a ser administrada se a FVnYSP persistir
Preparar medicamentos para administração, se indicado
Após 2 minutos de RCP, verifique o ritmo. Limite as Interrupções da RCP a menos de 1 o segundos para verificar o ritmo.
Essa verificação de ritmo pode indicar os seguintes resultados do choque e RCP anteriores:
A FVnYSP se torna um ritmo "não chocável" (assístole, AESP) ou um ritmo organizado com pulso
Um ritmo chocável (FV, lVSP) persiste
Eliminação de FVITVSP (isto é, o rnmo é "não chocável"l (Etapa 12)
Se o ritmo for não chocável, procure um ritmo "organizado" (isto é, um que tenha complexos regulares (fjgura 22)). Se não houver sinais
de RCE, vá para a etapa 1 O.
.u:
. 11 ·
Figura 22- FV convertida em ritmo organizado após desfibrilação (choque bem-sucedido)_
Se o ritmo for organizado, palp3 o pulso central. Se ocorrer o retorno da circulação espontânea (RCE), vá para a lista de verificação de
cuidados P.ós-PCR (Parte 13). Se o ritmo não for organizado, não perca tempo verificando o pulso; em vez disso, reinicie imediatamente
a RCP (Etapa 1 O). Lembre-se: as verificações de ritmo e pulso devem ser rápidas (menos de 1 O segundos). Em ambientes
especializados (p.ex., UTI), con monitorização intra-arterial ou outra monitorização hemodinâmica ativa, os profissionais podem alterar
essa sequência.
Se houver AESP (um ritmo organizado sem pulso palpável) ou assístole na verificação de ritmo, reinicie a RCP, começando pelas
compressões, e vá para a Etapa 1 O.
Se houver qualquer dúvida sotre a presença de pulso, reinicie imediatamente a RCP (Etapa 1 O). E im~rovável que as compressões
torácicas sejam nocivas a uma criança com ritmo espontâneo e pulsos fracos. Se não houver pulso o~ em caso de dúvida, continue a
RCP.
FVITVSP persistente (Etapa 5)
Se a verificação do ritmo revelõr um ritmo chocável (isto é, FVnYSP persistente), prepare-se para administrar um segundo choque com
um desfibrilador manual (4 J/kJ) ou DEA. Continue as compressões torácicas enquanto o desfibriladot estiver sendo carregado. Se
houver acesso IV/lO estabelecido, administre epinefrina sem interromper as compressões. Considere a inserção de uma via aérea
avançada, se ainda não tiver nenhuma colocada. Quando o desfibrilador estiver carregado, isole o paciente e administre o choque (Etapa
5).
Reinicie a RCP pelas compre~sões torácicas imediatamente depois da administração do choque (E tala 6). Um socorrista diferente
deve executar as compressões (ou seja, os socorristas devem se alternar nas compressões a cada 2 minutos). Execute cerca de 2
minutos de RCP. (Com 2 socotristas, serão cerca de 1 O ciclos de 15 compressões seguidas de 2 ventilações).
Administrar epinefrina (Etapa 6)
Execute a RCP durante 2 minutos
Administre epinefrina a caca 3 a 5 minutos
Considere uma via aérea avançada
Se a FVnYSP persistir, administre epinefrina a cada 3 a 5 minutos, assim que o acesso IV/lO estiver disponível e prossiga com as
compressões. Para acesso IVJIO, administre uma dose de epinefrina a 0,01 mg/kg (0,1 mUkg da concentração 0,1 mg/ml). Para a via
ET, administre a dose de epinefrina a O, 1 mg/kg (O, 1 mUkg da concentração de 1 mg/ml). Repita a epinefrina a cada 3 ou 5 minutos de
PC R. Geralmente, isso requer administrar epinefrina a cada duas verificações de ritmo (ou seja, uma ~im, uma não).
O algoritmo para PCR pediátrica não informa o momento específico para administração da primeira dose de epinefrina. No entanto, as
Djretrjzes para PCR e ACEde 2020 da AJ.IA informam que, quanto mais cedo a epinefrina for administrada depois do início da RCP,
maior será a probabilidade de sobrevivência do paciente. As diretrizes de 2020 também informam que, para pacientes pediátricos em
qualquer situação, é aconselhável administrar a dose inicial de epinefrina em até cinco minutos depois do início das compressões
torácicas.
O profissional pode optar por õdministrar a epinefrina antes ou depois do segundo choque. Quando o~ profissionais identificam
FVnYSP durante a verificação de ritmo, eles podem administrar a epinefrina durante a RCP anterior (durante o carregamento) ou
imediatamente depois da administração do choque. Por outro lado, se um ritmo organizado estiver pre;ente durante a verificação de
ritmo, será plausível verificar o pulso para evitar uma dose desnecessária de epinefrina, para não gera· possíveis efeitos adversos. Por
exemplo, se a FVnYSP inicial estivesse relacionada a uma cardiomiopatia, miocardite ou toxicidade farmacológica, a administração de
epinefrina imediatamente depois da eliminação da FVnYSP poderia induzir uma FVnYSP recorrente.
Administração de medicamentos durante a RCP
Preferencialmente, administre medicamentos IV/lO durante as compressões, pois o fluxo sanguíneo gerado pelas compressões ajuda a
fazer os medicamentos circularem. As Diretrizes para RCP e AGE de 2020 da AHA recomendam a administração de medicamentos
durante as compressões, para evitar atrasar a administração de choque e para que os medicamentos tenham tempo para circular, antes
da próxima verificação de ritmo.
Os membros da equipe responsáveis pelos medicamentos de ressuscitação devem preparar a dose seguinte de medicamento, que
poderá ser necessária depois da próxima verificação de ritmo. Todos os membros da equipe devem estar familiarizados com o Algoritmo
de PCR em Pediatria e consultá-lo durante a tentativa de ressuscitação para se prepararem para as intervenções seguintes. Tabelas,
gráficos ou outras referências para medicamentos devem estar prontamente disponíveis para agilizar o cálculo das doses. O uso de
uma fita de ressuscitação codificada por cor e baseada no comprimento pode ajudar a estimar rapidamente as doses corretas de
medicamentos.
A administração de medicamentos de ressuscitação via ET resulta em concentrações sanguíneas mais baixas que a mesma dose
administrada via intravascular ou 10. Estudos também sugerem que a concentração mais baixa de epinefrina obtida quando o
medicamento é administrado por via ET pode produzir efeitos ~-adrenérgicos transitórios (em vez dos efeitos a-adrenérgicos de
vasoconstrição desejados). Os efeitos ~-adrenérgicos podem ser prejudiciais e causar hipotensão, reduzir a pressão e o fluxo de
perfusão da artéria coronária e reduzir o potencial de RCE. Outra desvantagem da administração de medicamentos por via ET é a
necessidade de interromper as compressões torácicas para administrar o medicamento por essavia.
Inserção de uma via aérea avançada durante uma RCP
O líder da equipe determinará o melhor momento para a intubação endotraqueal ou inserção de outra via aérea avançada. Como a
inserção de uma via aérea avançada provavelmente exigirá a interrupção das compressões torácicas, o líder da equipe deverá ponderar
os benefícios relativos obtidos com a inserção da via aérea e os obtidos com a minimização das interrupções nas compressões. Se
precisar inserir uma via aérea avançada, planeje e organize cuidadosamente os suprimentos e o pessoal para minimizar o tempo de
interrupção das compressões. Depois da inserção da via aérea avançada, confirme se ela está na posição correta.
Quando houver uma via aérea avançada durante a RCP, administre compressões torácicas contínuas. Consulte a caixa "Conceitos
fundamentais sobre RCP com via aérea avançada".
O Conceitos fundamentais: RCP com via aérea avançada
Quando houver uma via aérea avançada (p.ex., tubo ED inserida, a sequência de RCP muda de "ciclos" para compressões torácicas
contínuas e uma frequência de ventilação regular. Enquanto um membro da equipe comprime o tórax a uma frequência de 1 00 a
120/min, outro membro da equipe ventila com uma ventilação a cada 2 a 3 segundos (uma frequência de cerca de 20 a 30 ventilações
por minuto).
Os socorristas responsáveis pela compressão devem se revezar a cada dois minutos para reduzir a fadiga do socorrista e fornecer
compressões torácicas de alta qualidade durante toda a ressuscitação. Limite as interrupções nas compressões torácicas ao mínimo
necessário para as verificações de ritmo e administração de choque. No entanto, essa sequência pode ser modificada em situações
especiais (p. ex., uma UTI) com monitoramento por ECG e hemodinâmico contínuos.
Resumo da sequência para FVITVSP
A.El9ura 23 resume a sequência recomendada de RCP, verificações de ritmo, choques e administração de medicamentos para FVnYSP,
tendo por base o consenso de especialistas.
Chegada do desflbrllador
PCR
'
.(Leia a longa descrição de Resumo da seguência de PCR com FV!TVSP).
A
Administrar
vasopressor
Considerar
antlarrltmlcos
i~~,~~,~~,~lrpara A
I I I
Verificação
do ritmo
:» = 2 minutos de RCP
Verificação
do ritmo
Verificação
do ritmo
~ = RCP enquanto o
""""' desflbrllador é carregado
Figura 23. Resumo da sequêneia de PCR com FV/TVSP.
, =Choque
Pense no tratamento da parada sem pulso com FVnYSP como se fosse a administração de uma RCP quase contínua. O ideal é
interromper a RCP por apenas breves períodos, como para verificação de ritmo e administração de choque. O preparo e a administração
de medicamentos não requerem interrupção da RCP e não devem atrasar a administração do choque.
Prepare o próximo medicamento antes da verificação de ritmo. Administre o medicamento durante as compressões torácicas, assim que
possível depois que a verificação de ritmo confirmar a FVnYSP. Não retarde o choque. Continuar com a RCP enquanto os medicamentos
são preparados e administrados e enquanto o desfibrilador é carregado. O ideal é que as compressões torácicas sejam interrompidas
somente para ventilação (até a colocação da via aérea avançada), verificação de ritmo e aplicação do choque real.
Ritmo não chocável (AssístoleiAESP, Etapa 9)
Se o ritmo for não chocável, poderá haver assístole ou AESP. O tratamento desse ritmo está descrito na via de assístole/AESP do
-ª.[goritmo para PCR pediátrica <Elgura 21 ). Se uma FV se desenvolver durante a tentativa de ressuscitação, retorne para o lado de
FVnYSP do algoritmo para PCR pediátrica (Etapa 5 ou 7).
Estabelecer acesso vascular (Etapa 10)
Para o tratamento de assístole ou AESP, execute uma RCP de alta qualidade, administre epinefrina assim que possível e tente identificar
e tratar causas potencialmente reversíveis da parada.
Continue a RCP de alta qualidade por cerca de 2 minutos. Durante esse período, estabeleça acesso vascular (lVII O) e considere a
colocação de via aérea avançada e capnografia. Assim que houver acesso vascular, administre um bolus de epinefrina durante as
compressões torácicas. Para a via IV/10, administre a dose de 0,01 mg/kg (0,1 mUkg da concentração de 0,1 mglml). Para a via ET,
administre a dose de O, 1 mglkg (O, 1 mUkg da concentração O, 1 mglml). Repita a administração de epinefrina a cada 3 ou 5 minutos, se
a PCR persistir. Geralmente, isso requer administrar epinefrina a cada duas verificações de ritmo (ou seja, uma sim, uma não).
Verifique o rHmo
Após cerca de 2 minutos de RCP, verifique o ritmo. Se o ritmo for chocável, vá para a Etapa 7, mas se for não chocável, vá para a Etapa
11.
Ritmo não chocável (Etapa 11)
Se a verificação de ritmo revelar um ritmo não chocável, reinicie imediatamente a RCP, começando pelas compressões torácicas, e trate
as causas potencialmente reversíveis da PCR (lembre-se da mnemônica Hs e!§). Após mais dois minutos de RCP, verifique o ritmo. Se
organizado, verifique o pulso. Se houver RCE, vá para a lista de verificação de cuidados pós-PCR (consulte a Parte 13). Se não houver
sinais de RCE, vá para a etapa 1 O. Se um ritmo chocável se apresentar em qualquer momento, vá para a Etapa 7.
PCR pediátrica: Circunstâncias especiais
As seguintes circunstâncias especiais causadoras de PCR pediátrica exigem tratamento:
Trauma
Afogamento
Anafilaxia
Envenenamento
Doença cardíaca congênita: ventrículo único
Hipertensão pulmonar
PCR por trauma
A PCR associada a trauma em crianças representa um subgrupo significativo das PCREHs pediátricas. Se inadequada, a ressuscitação
(inclusive ressuscitação com volume insuficiente) é uma das principais causas de mortes por trauma pediátrico evitáveis. Apesar da
resposta rápida e eficaz extra-hospitalar e no centro de trauma, a taxa de sobrevivência é baixa para PCREH pediátrica por trauma e
muito baixa para PCREH por trauma contuso. Os fatores que podem melhorar o resultado da PCREH traumática incluem lesões
penetrantes tratáveis e transporte imediato (geralmente, 1 O minutos ou menos) para um centro de trauma.
A PCR traumática em crianças tem várias causas possíveis, dentre as quais:
Hipóxia decorrente de parada respiratória, obstrução das vias aéreas ou lesão traqueobrônquica;
Lesão nas estruturas vitais (p.ex., coração, aorta, artérias pulmonares);
Lesão cerebral grave com decorrente colapso cardiovascular;
Lesão cervical superior na medula espinhal, com parada respiratória, que pode ser acompanhada por choque neurogênico que
evolui para PCR
Redução do débito cardíaco ou AESP devida a pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco ou hemorragia maciça
As técnicas de suporte básico e avançado de vida para a vítima de trauma pediátrico em PCR são essencialmente as mesmas
dedicadas à criança com PCR não traumática: suporte à circulação, vias aéreas e respiração. O foco da tentativa de ressuscitação em
ambiente extra-hospitalar é
Fornecer uma RCP de alta qualidade, se necessária
Manter via aérea, ventilação e circulação adequadas
Prever obstrução das vias aéreas por fragmentos dentários, sangue ou outros resíduos (use um dispositivo de aspiração, se
necessário)
Minimizar o movimento da coluna cervical (se indicado), enquanto se abre a via aérea e se fornece ventilação
Controlar a hemorragia externa com pressão, com um torniquete e/ou curativo hemostático, conforme indicado
Minimizar intervenções que atrasem o transporte para o tratamento definitivo
Transportar bebês e crianças com trauma multissistêmico para um centro de trauma com especialização pediátrica
Estabelecer acesso IV/lO e iniciar a ressuscitação de volume, conforme a necessidade
Veja a seguir um resumo dos princípios de tratamento mais importantes na PCR traumática pediátrica (tabela 24).
Tabela 24. Tratamento da PCR traumática
Técnica Intervenção
RCP • Executar uma RCP de alta qualidade.
• Conectar um monitor/desfibrilador .
• Administrar desfibrilação, conforme necessário .
• Controlarhemorragia visível com pressão direta ou torniquete .
Vias Aéreas • Abrir e manter patentes as vias aéreas, usando a manobra de anteriorização da mandíbula .
• Restringir o movimento da coluna cervical estabilizando manualmente a cabeça e o pescoço, se houver
suspeita de lesão na coluna cervical.
Respiração • Evitar ventilação excessiva.
• Ventilar com um dispositivo bolsa-válvula-máscara, usando 100% de 0 2. Usar uma técnica de ventilação
com bolsa-válvula-máscara com duas pessoas para manter a estabilização manual da cabeça e do
pescoço (se a restrição do movimento da coluna for indicada).
• No caso de inserção de uma via aérea avançada, um socorrista deve estabilizar a cabeça e o pescoço em
uma posição neutra (se houver indicação de restrição do movimento da coluna).
• Realizar descompressões unilaterais ou bilaterais por agulha em caso de suspeita de pneumotórax
hipertensivo.
• Vedar qualquer pneumotórax aberto significativo e inserir um tubo de toracocentese .
Circulação • Supor que o paciente esteja hipovolêmico. Estabelecer acesso IVI10 e repor os fluidos rapidamente (não
colocar acesso 10 em nenhum osso que possa estar fraturado). Considerar o tipo sanguíneo O negativo
sem prova cruzada para indivíduos do sexo feminino (e O negativo ou O positivo para o sexo masculino).
• Considerar pericardiocentese para possível tamponamento cardíaco (em caso de suspeita) .
• Considerar choque neurogênico (isto é, perda da inervação simpática) que cause hipotensão refratária a
fluidos e bradicardia. Se houver suspeita de choque neurogênico, o tratamento com vasopressores é
indicado.
PCR por afogamento
Uma RCP imediata de alta qualidade é o único fator mais impottante que influencia na sobrevivência em caso de afogamento <Tabela
~. Pode ser difícil executar compressões torácicas enquanto a vítima ainda está na água, mas se for treinado, o socorrista poderá
ventilar imediatamente. Inicie as compressões torácicas tão Jogo seja seguro e a criança esteja deitada de costas sobre uma superfície
firme.
Tabela 25. Tratamento da PCR por afogamento
Técnica Intervenção
RCP • Executar uma RCP de alta qualidade.
• Conectar um monitor/desfibrilador; aplicar a desfibrilação rapidamente, se necessário .
• Se houver indicação para desfibrilação e o tórax estiver coberto de água, limpe depressa o tórax da
criança para minimizar arcos elétricos entre as pás ou pás manuais de desfibrilação.
Vias Aéreas • Abrir a via aérea .
• Se houver motivo para suspeitar de uma lesão na coluna cervical (p. ex., lesão por mergulho), restringir o
movimento da coluna.
• Se uma via aérea estiver inserida, um dos socorristas deverá estabilizar a cabeça e o pescoço em uma
posição neutra.
Respiração • Ventilar com um dispositivo bolsa-válvula-máscara usando 0 2 a 100%.
• Preparar-se para aspirar a via aérea, pois as vftimas de afogamento costumam vomitar por causa da água
tragada; fazer a descompressão gástrica com uma sonda nasogástrica/orogástrica após a inserção da via
aérea avançada.
Circulação • Continuar a RCP de alta qualidade, se necessário .
Exposição • Avaliar a temperatura corporal central e tentar reaquecer a criança, se intensamente hipotérmica
(temperatura central< 30 •c).
Exceto pela preocupação com lesão da coluna cervical e com hipotermia como fatores contribuintes, as técnicas de SBV e suporte
avançado de vida para PCR por afogamento são basicamente as mesmas usadas para outras crianças em RCP: suporte das vias
aéreas, ventilação e circulação. Os socorristas devem retirar as vítimas de afogamento da água e começar a tentativa de ressuscitação
assim que possível.
Em PCR associada a hipotermia, geralmente é difícil saber quando encerrar os esforços de ressuscitação. Vítimas de afogamento em
água gelada podem sobreviver depois de ficarem submersas por bastante tempo (até 40 minutos) e RCP (mais de 2 horas). Se o
afogamento ocorrer em água gelada, os especialistas recomendam o reaquecimento a uma temperatura de pelo menos 30 ·c, antes de
abandonar os esforços de RCP. O coração pode não responder aos esforços de ressuscitação, até atingir essa temperatura
fundamental.
A circulação extracorpórea é a técnica mais rápida e eficaz para reaquecer vítimas de PCR intensamente hipotérmicas após submersão
em água gelada. Embora seja possível reaquecer o paciente com técnicas passivas ou irrigação da cavidade corporal em ambiente
extra-hospitalar ou de hospital geral, dê preferência a transferir rapidamente para um local que seja capaz de realizar ECPR
pediátrica/oxigenação extracorpórea por membrana.
PCR por anafilaxia
A anafilaxia quase fatal produz edema e obstrução da via aérea e profunda vasodilatação, o que aumenta significativamente a
capacidade intravascular e gera hipovolemia relativa. Com frequência, a anafilaxia é acompanhada por broncoconstrição, o que
compromete a oxigenação e debilita ainda mais a transferência de 02 para os tecidos. Se ocorrer uma PCR, o principal tratamento é a
RCP com atenção ao estabelecimento e à manutenção de uma via aérea adequada, administração de fluidos em bolus e epinefrina.
Crianças com anafilaxia quase sempre são jovens e têm corações e sistemas cardiovasculares saudáveis. Elas podem responder ao
estabelecimento de uma via aérea com oxigenação e ventilação adequadas e rápida correção da vasodilatação e baixo volume
intravascular. Uma RCP eficaz pode manter suficiente a transferência de 02 até que os efeitos catastróficos da reação anafilática sejam
resolvidos.
O tratamento da PCR por anafilaxia pode incluir os seguintes tratamentos vitais (Tabela 26):
Tabela 26. Tratamento da PCR por anafilaxia
Técnica lnteiV81lÇÍÍO
RCP • Executar RCP de alta qualidade e desfibrilação rápida, conforme a necessidade.
Vias Aéreas • Abrir e manter patentes as vias aéreas usando manobras manuais .
• Se realizar uma intubação ET, esteja preparado para a possibilidade de edema das vias aéreas e a
necessidade de usar um tubo ET menor do que o previsto segundo a idade ou o tamanho da criança.
Respiração • Realizar ventilação com bolsa-máscara usando 100% de 0 2, até que uma via aérea seja inserida.
Circulação • Administrar bolus de cristaloide isotônico, conforme necessário, para tratar o choque.lnserir dois cateteres
IV ou 10 de diâmetro grande.
• Administrar epinefrina em doses padrão (0,01 mgll<g IV~O [0,1 mLil<g da concentração de 0,1 mghnL)) ou via
tubo ET, se não for possível obter acesso vascular (0,1 mglkg [0,1 mllkg da concentração de 1 mglml]) a
cada 3 a 5 minutos durante a PCR.
• Administrar infusão de epinefrina, conforme necessário .
Anti-histamínicos e corticosteroides são considerados adjuntos no tratamento da anafilaxia, com graus variados de evidências para
corroborar seu uso. No caso de PCR por anafilaxia, o medicamento mais importante a ser administrado e para continuar a ser
administrado, se indicado, é a epinefrina. Se ocorrer RCE, a administração de anti-histamínicos ou de corticosteroides, ou ambos, pode
ser considerada.
PCR associada a envenenamento
A overdose de drogas ou envenenamento pode causar uma PCR, em consequência da toxicidade cardíaca direta ou dos efeitos
secundários de depressão respiratória, obstrução da via aérea e possível parada respiratória, vasodilatação periférica, arritmias e
hipotensão. A vítima de envenenamento geralmente tem o miocárdio saudável, mas pode ocorrer uma disfunção cardíaca temporária, até
que os efeitos da droga ou da toxina tenham sido revertidos ou metabolizados. Sua duração é variável, por vezes de horas, dependendo
da natureza da toxina, droga ou veneno. Como a toxicidade pode ser temporária, esforços de ressuscitação prolongados e o uso de
técnicas de suporte avançado, como suporte de vida extracorpóreo, podem produzir boa sobrevivência de longo prazo.
Inicie as medidas de suporte avançado de vida de acordo com o Algoritmo de PCR em Pediatria. Verifique a glicose o mais rapidamente
possível. Se o paciente estiver em PCR ehipoglicêmico (p. ex., por causa de um ~-bloqueador ou overdose de álcool), normalize a
glicose o mais rapidamente possível para melhorar a chance de obter sucesso no resultado cardíaco e neurológico. O tratamento do
SAVP para vítimas com suspeita de envenenamento deve incluir a pesquisa e o tratamento de causas reversíveis. Recomenda-se
consultar logo um centro de informações toxicofarmacológicas ou um toxicologista.
Parte 6: Eficácia na dinâmica de uma equipe de alto desempenho
]
Funções de uma equipe de alto desempenho
Elementos de uma dinâmica eficaz em uma equipe de alto desempenho
Chegada do 1°
profissional de saúde
Chegada do 2°
profissional de
saúde* com DEA
Chegada do 3° .a.
profissional
de saúde
Chegada da equipe
de ressuscitação
Verifica a segurança
do local
Os Grita por ajuda
Responsável pela
compressão
40s Responsável pela
compressão/via
60s área
70s Responsável pela
compressão
120s DEA/Monitor/
Desfibrilador
Medicações IV/10
240 s Responsável pela
compressão
250s
DEA/Monitor/
Desfibrilador
DEA/Monitor/
Desfibrilador
Medicações lVII O
Responsável
pela compressão
DEA/Monitor/
Desfibrilador
Medicações lVII O
Vias aéreas
Vias aéreas
Vias aéreas
Figura 258. Resposta dependente do tempo, baseada em prioridades e com vários socorristas. O tempo (em segundos) pode variar de
acorcfo com as circunstâncias, os tempos de resposta e os protocolos locais.
~Quando houver clois ou rnais soC<:>rrislas, urn profissional da saúcfe deverá assumir a funçélo de lfder da equipe.
Quando as funções não estão claras, o desempenho da equipe sofre. São sinais de funções pouco claras
o Executar a mesma tarefa mais de uma vez
o Não executar tarefas essenciais
o Os membros da equipe executam várias funções, mesmo que haja profissionais suficientes
Para fins de eficiência, o líder da equipe deve delegar as tarefas de forma clara. Os membros da equipe devem comunicar quando e se
puderem assumir mais responsabilidades, e o líder da equipe deverá estimular os membros da equipe a participar na liderança, e não
simplesmente seguir as instnuções cegamente.
O líder da equipe define de forma clara todas as funções dos membros da equipe no ambiente clfnico, garantindo a atribuição de tarefas
a todos os membros da equipe disponíveis e a distribuição igualitária das atribuições, para que ninguém fique com muno a fazer e
outros com pouco. O líder da equipe deve atribuir tarefas a membros da equipe seguros de suas responsabilidades. Da mesma forma,
os membros da equipe deverão solicitar e real izar tarefas claramente definidas, adequadas ao seu nível de competência ou
especialidade.
Conhecendo suas limitações
Além de todos os membros precisarem conhecer suas limitações, o líder também deve estar ciente das limitações de cada um. Isso
permite ao líder da equipe avaliar recursos e pedir reforço, quando necessário. Os membros de uma equipe de alto desempenho devem
prever as situações nas quais possam precisar de assistência e informar o líder a respeito.
Durante a tensão de uma tentativa de ressuscitação, não pratique nem tente explorar uma nova habilidade, especialmente sem ajuda de
pessoal mais experiente. Se precisar de ajuda extra, solicite-a logo, em vez de esperar o paciente se deteriorar a ponto de que a ajuda
seja vital. Pedir ajuda não é sinal de fraqueza ou incompetência; é melhor ter ajuda disponível em excesso do que ajuda insuficiente,
para não afetar negativamente os resultados do paciente.
O líder e os membros da equipe devem também aceitar ofertas de outras pessoas para realizar uma tarefa atribuída, se não
conseguirem realizá-la, especialmente se a realização da tarefa for essencial.
Intervenções construtivas
Durante a tentativa de ressuscitação, o líder ou membro da equipe pode precisar intervir com relação a ações inadequadas.
Como uma intervenção construtiva diplomática é necessária, o líder da equipe deverá evitar confronto com os membros da equipe. Em
vez disso, pode realizar um debriefing depois, para que haja críticas construtivas. O líder da equipe também deve solicitar que uma
intervenção diferente seja iniciada, se ela tiver prioridade mais alta, e redesignar um membro da equipe que esteja tentando agir além
de seu nível de habilidades. Por outro lado, os membros da equipe devem ter confiança para questionar um colega prestes a cometer
um erro e sugerir um medicamento ou dosagem alternativo, se necessário.
Comunicação
Compartilhar o conhecimento
Compartilhar informações é um componente fundamental para o desempenho eficaz da equipe. Os líderes podem se prender a uma
abordagem de tratamento ou diagnóstico específica. Esse é um erro humano comum conhecido como fixação. São exemplos de 3 tipos
comuns de erros por fixação:
"Está tudo bem".
"Esta é a única maneira correta".
"Tudo, menos isso".
Quando os esforços de ressuscitação forem ineficazes, retome os princípios básicos e converse com a equipe, usando frases do tipo:
"Observamos o seguinte na avaliação primária ... Esqueceu de alguma coisa?" Os membros de uma equipe de alto desempenho devem
informar o líder sobre qualquer mudança no estado clínico do paciente para garantir que as decisões sejam tomadas com base em
todas as informações disponíveis. O líder e os membros da equipe devem, todos, examinar os sinais clínicos que sejam relevantes para
o tratamento.
O líder da equipe deve estimular o compartilhamento de informações e pedir sugestões, se as próximas intervenções não estiverem
claras, pedir ideias para diagnósticos diferenciais e perguntar se algo foi ignorado (p. ex., se o acesso IV deveria ter sido estabelecido ou
se medicamentos deveriam ter sido administrados). Os membros da equipe deverão compartilhar informações com outros membros e
com o líder da equipe.
Resumo e reavaliação
Uma função essencial do líder da equipe é monitorar e reavaliar
O estado do paciente
As intervenções realizadas
Os achados da avaliação
O líder da equipe deve resumir essas informações em voz alta para atualizações periódicas da equipe. O líder deverá analisar o status
da tentativa de ressuscitação e anunciar as próximas etapas. No entanto, o quadro do paciente pode mudar e, portanto, o líder da equipe
deverá permanecer flexível para mudar os planos de tratamento e reavaliar o diagnóstico diferencial inicial. Quando houver necessidade
de mudança, o líder da equipe deverá informar o pessoal que está chegando sobre o status atual e os planos para ação futura. O líder
deve pedir informações e resumos também ao cronometrista.
O líder da equipe deverá chamar atenção contínua a decisões sobre diagnósticos diferenciais e revisar ou manter um registro contínuo
de medicamentos e tratamentos administrados e da resposta do paciente. O líder e os membros da equipe deverão comunicar, com
clareza, mudanças significativas no quadro clínico do paciente e aumentar o monitoramento (p. ex., frequência ou respirações e a
pressão sanguínea) quando a condição do paciente se deteriorar.
Parte 7: Identificação do desconforto respiratório e da insuficiência respiratória
Questões fundamentais associadas a problemas respiratórios
Hipoxemia (baixa saturação de oxigênio)
A hipoxemia é definida como a diminuição da saturação de oxigênio arterial detectada por oximetria de pulso ou pela medida direta da
saturação de oxigênio em uma amostra de gasometria arterial. É geralmente definida como a saturação de oxigênio arterial abaixo de
94% em uma criança normal respirando ar ambiente. Vários problemas podem reduzir o limiar, como altitude ou doença cardíaca
cianótica. A hipoxemia permissiva ocorre quando a porcentagem obtida na oximetria de pulso é inferior a 94%, o que pode ser adequado
em certas circunstâncias (p. ex., alguns casos de cardiopatia congênita).
É importante distinguirentre hipoxemia e hipóxia tecia'ua/. A hipoxemia é a baixa saturação de 02 arterial (Sao2 menos que 94 %),
enquanto a hipóxia é um quadro patológico no qual o corpo como um todo (hipóxia generalizada) ou uma região do corpo (hipóxia
tecia'ua~ é privado de suprimento adequado de oxigênio. Observe que a hipoxemia não leva necessariamente à hipóxia tecidual e que a
hipóxia tecidual pode ocorrer quando a saturação de oxigênio arterial é normal. Por exemplo, quando a hipoxemia é crônica (p. ex.,
doença cardíaca cianótica não corrigida), aumentos compensatórios no fluxo sanguíneo (ou seja, débito cardíaco aumentado) ou na
concentração de hemoglobina (policitemia) elevam a capacidade de transporte de 02 do sangue e ajudam a manter a quantidade de 02
arterial em concentrações próximas ao normal, apesar da saturação de hemoglobina ser baixa. Isso pode ajudar a manter a
administração de oxigênio e a oxigenação tecidual, mesmo quando houver hipoxemia. Por outro lado, se a perfusão dos tecidos for ruim
ou se o paciente apresentar anemia intensa, poderá ocorrer hipóxia tecidual com saturação normal de oxigênio arterial.
Em resposta à hipóxia tecidual, a criança pode compensar, inicialmente, elevando a frequência e a profundidade respiratória ou
hiperventilar. A hipe/Venlilação se refere ao aumento da ventilação alveolar, que resulta na redução de Paco2 para menos de 35 mm Hg.
Isso pode ser causado pelo aumento da frequência respiratória, aumento do volume corrente ou uma combinação de ambos. Para
garantir que o Paco2 não caia abaixo de 30 mm Hg, é necessário usar a capnografia para orientar a hiperventilação. A taquicardia
também pode se desenvolver em resposta à hipoxemia, para aumentar o débito cardíaco. Conforme a hipóxia tecidual vai piorando,
esses sinais de desconforto cardiopulmonar se agravam (Tabela 27).
Tabela 27. Sinais de hipóxia tecidual
Sinais iniciais de hitlóxia tecidual Sinais tardios de hitlóxia tecidual
Frequência respiratória alta (taquipneia) Baixa frequência respiratória (bradipneia), esforço respiratório
inadequado, apneia
Esforço respiratório elevado: batimento de asa nasal, retrações Esforço respiratório elevado: meneios da cabeça, respiração paradoxal,
gemidos
Taquicardia Bradicardia
Palidez, moteamento, cianose~ Palidez, moteamento, cianose~
Agitação, ansiedade, irritabilidade Redução do nível de consciência
~Palidez, moteamento e cianose podem aparecer como sinais iniciais e tardios.
O Conceitos fundamentais: Conteudo arterial de 0 2
O conteúdo arterial de 02 1 é a quantidade total de 02 transportado no sangue (em mililitros de 02 por decilitro de sangue). É a soma da
quantidade de 02 1igada à hemoglobina mais o 02 dissolvido no sangue arterial. O conteúdo arterial de 02 é determinado, em grande
parte, pela concentração de hemoglobina (Hgb) (gramas por decilitro) e sua saturação com 02 (Sao:z). Use a seguinte equação para
calcular o teor de 02 arterial:
Teor de 0 2 arterial = [1,36 x concentração de Hgb x Sao:z( + (0,003 x Pao,)
Em condições normais, o 02 dissolvido (0,003 x Pao:z) é uma parte irrelevante do conteúdo arterial de 02 total. Mas uma elevação do 02
dissolvido pode produzir um aumento relativamente significativo no conteúdo arterial de 02 em uma criança com anemia grave.
A hipoxemia pode ser causada por uma série de mecanismos distintos que levam ao desconforto e à insuficiência respiratória (Tabela
1ID
Tabela 28. Mecanismos da hipoxemia
Fator Causas I Mecanismo I Tratamento
P~ atmosférico baixo Grande altitude (menor pressão Pao2 reduzida Administre 0 2 suplementar.
barométrica)
Hipoventilação alveolar o Infecção do sistema nervoso o aumento da tensão do co2 Restaure a ventilação normal; 0 2
central alveolar (hipercarbia) desloca o 0 2, suplementar
o Lesão cerebral traumática alveolar, resultando em menor
o Overdose de drogas tensão do 0 2 alveolar (Paoi)
o Fraqueza neuromuscular
o Apneia
Problemas de difusão Pneumonia intersticial A movimentação prejudicada de 0 2 Aplique ventilação não invasiva
e C02 entre o alvéolo e o sangue (pressão positiva contínua nas
causa uma redução do Pao2 vias aéreas [CPAP] ou CPAP
(hipoxemia) e, se intensa, uma bifásica/em dois níveis)
elevação do Paco2 (hipercarbia).
Desequilíbrio entre ventilação o Pneumonia Desequilíbrio entre ventilação e Use pressão positiva expiratória
e perfusão (VIQ) o Edema pulmonar perfusão: o fluxo sanguíneo nas final para aumentar a pressão
o Atelectasia áreas do pulmão ventiladas média da via aérea~ 0 2
o Síndrome do desconforto
inadequadamente produz suplementar; suporte ventilatório
respiratório agudo oxigenação deficiente do sangue
para o lado esquerdo do coração.
o Asma O resultado é uma redução na
o Bronquiolite saturação do 0 2 e Pao2 arterial e,
o Corpo estranho em menor escala, um aumento no
Paco2.
Derivação da direita para a . Doença cardíaca congênita A derivação do sangue sem Corrija o problema (apenas 02
esquerda cianótica oxigenação do lado direito do suplementar é insuficiente) . Derivação vascular coração para o lado esquerdo (ou
extracardíaca (anatômica) da artéria pulmonar para a aorta) . Mesmas causas associadas ao resulta em baixo Pao2. Os efeitos
desequilíbrio V/Ql são semelhantes aos da derivação
da direita para a esquerda nos
pulmões.
~A pressão positiva expiratória final deve ser usada com cuidado em crianças com asma; recomenda-se consultar um especialista.
tem pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo e outras doenças do tecido pulmonar, a fisiopatologia, muitas vezes, se caracteriza por uma
combinação de mecanismos de hipoxemia. A forma mais extrema de desequilíbrio V/Q seria um segmento do pulmão com fluxo sanguíneo (Q), mas sem
ventilação (V), uma situação na qual o sangue não se oxigenaria. Ao retornar para o lado esquerdo do coração, ele se mistura ao sangue oxigenado,
resultando em uma saturação de 02 mais baixa. O grau de dessaturação depende do tamanho do segmento de pulmão não ventilado.
Hipercapnia (ventilação inadequada)
Hipercarbia é um aumento da pressão de C02 no sangue arterial (Paco:z). Quando há a presença de hipercarbia, a ventilação está
inadequada.
O C02 é um subproduto do metabolismo dos tecidos. Normalmente, os pulmões o eliminam para manter a homeostase ácido-base,
pois, quando a ventilação é inadequada, a eliminação de C02 é inadequada. O aumento resultante no Paco2 arterial faz com que o
sangue se torne ácido (acidose respiratória). Causas da hipercarbia:
Obstrução da via aérea (superior ou inferior)
Doença do tecido pulmonar
Esforço respiratório reduzido ou inadequado (hipoventilação central)
A maioria das crianças com hipercarbia tem desconforto respiratório e taquipneia. As crianças podem ficar taquipneicas, na tentativa de
eliminar o excesso de C02. No entanto, a criança com hipercarbia também pode apresentar esforço respiratório deficiente, inclusive
diminuição da frequência respiratória. Nesse caso, a hipercarbia se deve à ventilação inadequada em consequência de impulso
respiratório debilitado. Essa ventilação inadequada pode ocorrer por causa do uso de drogas, como em uma overdose de narcóticos.
Pode também ser resultante de um distúrbio do sistema nervoso central com fraqueza do músculo respiratório, impedindo o
desenvolvimento de taquipneia respiratória. A detecção de impulso respiratório inadequado requer observação e avaliação cuidadosas.
As consequências da ventilação inadequada podem se agravar à medida que o Paco2 se eleva e a acidose respiratória piora.
Detecção da hipercarbia
É mais difícil detectar a hipercarbia do que a hipoxemia, pois ela não apresenta sinais clínicos óbvios, como cianose. Para medição
precisa de Pco2, é necessário uma amostra de sangue (arterial, capilar ou venosa). Já existem detectores de C02 exalado para uso em
crianças com ou sem vias aéreas avançadas. O C02 medido ao final da expiração (ou o C02 exalado medido ao final da expiração) por
capnografia talvez não seja idênticoao C02 arterial. No entanto, se a via aérea estiver aberta/patente, se não houver aumento do espaço
morto por retenção de gás (p. ex., asma) e se o débito cardíaco estiver inadequado, o C02 ao final da expiração aumentará na presença
de hipercarbia.
Quando sus11e~ar de hipercarbia
A redução no nível de consciência é um sintoma crítico tanto de ventilação inadequada quanto de hipóxia. Se o quadro clínico de uma
criança piorar de agitação e ansiedade para lentidão na resposta, apesar do 02 suplementar, isso pode indicar que o Paco2 está
aumentando. Note que, ainda que o oxímetro de pulso indique saturação adequada de 02, a ventilação pode estar debilitada e pode
haver presença de hipercarbia. Se a criança com desconforto respiratório sofrer redução no nível de consciência, apesar da oxigenação
adequada, suspeite de ventilação inadequada e possível presença de hipercarbia e acidose respiratória.
Os sinais de ventilação inadequada são inespecíficos e compreendem um ou mais dos seguintes:
Taquipneia ou frequência respiratória inadequada para a idade e a condição clínica
Batimento de asa nasal, retrações
Alteração no nível de consciência: ansiedade inicial, agitação e, em seguida, diminuição do nível de consciência
Fisiologia da doença respiratória
A respiração espontânea normal pode ser obtida com esforço mínimo. A respiração é silenciosa, com inspiração fácil e suave e
expiração passiva. Em crianças com doença respiratória, o "esforço para respirar" se torna mais aparente. São fatores importantes
associados a um maior esforço respiratório:
Maior resistência das vias aéreas (superiores e inferiores)
Menor complacência pulmonar
Uso de músculos acessórios de respiração
Distúrbios do controle respiratório pelo sistema nervoso central
Resistência das vias aéreas
A resistência das vias aéreas ou a impedância ao fluxo de ar dentro das vias aéreas aumenta, principalmente, pela redução do tamanho
das vias aéreas condutoras (por constrição ou inflamação da via aérea). O fluxo de ar turbulento também causa maior resistência das
vias aéreas. O fluxo de ar pode se tornar turbulento quando a vazão aumenta, ainda que o tamanho das vias aéreas permaneça
inalterado. Quando a resistência das vias aéreas aumenta, o esforço de respiração aumenta, na tentativa de manter o fluxo de ar.
Vias aéreas maiores têm menor resistência ao fluxo de ar do que vias aéreas menores. A resistência das vias aéreas diminui conforme
aumenta o volume (insuflação) pulmonar, porque sua dilatação acompanha a insuflação dos pulmões. Quadros como edema,
broncoconstrição, secreções, muco ou massa mediastinal que acometem vias aéreas grandes ou pequenas podem diminuir o tamanho
da via aérea, aumentando, assim, sua resistência. A resistência na via aérea superior, particularmente nas passagens nasais ou
nasofaríngeas, pode representar uma parte significativa da resistência total da via aérea, especialmente em bebês.
Resistência das vias aéreas no fluxo de ar laminar
Durante a respiração normal, o fluxo de ar é laminar (ou seja, silencioso, suave e ordenado) e a resistência das vias aéreas é
relativamente baixa. Apenas uma pequena pressão motriz (ou seja, a diferença na pressão entre a atmosfera e o espaço pleural) é
necessária para produzir fluxo de ar adequado. Quando o fluxo de ar é laminar (silencioso), a resistência ao fluxo de ar é inversamente
proporcional à quarta potência do raio da via aérea. Portanto, até mesmo uma pequena redução no diâmetro da via aérea resulta em um
aumento significativo na resistência da via aérea e no esforço respiratório.
Afigura 26 mostra vias aéreas normais à esquerda e vias aéreas edematosas (com 1 mm de edema circunferencial) à direita. A
resistência ao fluxo é inversamente proporcional à quarta potência do raio do lúmen da via aérea, para o fluxo laminar, e à quinta potência
do raio, para o fluxo turbulento. O resultado global é uma redução de 75% na área transversal e um aumento de 16 vezes na resistência
das vias aéreas em bebês, em comparação com uma redução de 44% na área transversal e um aumento de 3 vezes na resistência das
vias aéreas em adultos durante a respiração silenciosa. O fluxo turbulento em bebês (p. ex., durante o choro) aumenta a resistência das
vias aéreas e, portanto, o esforço respiratório, de 16 a 32 vezes.
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Figura 26. Efeitos do edema
sobre a resistência da via aérea
em bebês versus adultos
jovens.
Modificado de Coté CJ, Todres 10. The pediatric airway.ln: Coté CJ, Ryan JF, Todres 10, Goudsouzian NG, eds. A Practice of Anesthesia for lnfants and
Children. 2nd ed. V\18 Saunders Co; 1993:55-83, copyright Elsevier.
Resistência das vias aéreas no fluxo de ar turbulento
Quando o fluxo de ar é turbulento (ou seja, irregular), a resistência é inversamente proporcional à quinta potência do raio do lúmen da via
aérea, ou seja, um aumento de 1 O vezes na resistência ao fluxo de ar que ocorre durante a redução do raio da via aérea quando o fluxo
de ar é normal e laminar. Nesse estado, é necessária uma pressão motriz muito maior para produzir o mesmo fluxo de ar. Portanto, a
agitação (que causa o fluxo de ar rápido e turbulento) do paciente produz um aumento muito maior na resistência das vias aéreas e no
esforço respiratório do que um fluxo silencioso e laminar. Para evitar um fluxo de ar turbulento (p.ex, durante o choro), tente manter a
criança que está com as vias aéreas obstruídas o mais calma possível.
Complacência pulmonar
A complacência se refere à capacidade de distensão do pulmão, da parede torácica ou de ambos. A complacência pulmonar é definida,
especificamente, como a alteração no volume dos pulmões produzida por uma alteração na pressão motriz no pulmão. Quando a
complacência pulmonar está alta, os pulmões se distendem facilmente (há uma alteração grande no volume produzido por uma ligeira
modificação na pressão motriz). Os pulmões são mais rígidos em uma criança com baixa complacência pulmonar. Portanto, é preciso
mais esforço para inflá-los. Para criar um gradiente de pressão significativo para produzir fluxo de ar nos pulmões rígidos, o diafragma
se contrai com maior esforço, aumentando o volume intratorácico e reduzindo a pressão intratorácica. Pulmões com pouca
complacência também levam a um maior esforço respiratório. Durante a ventilação mecânica, é necessário maior pressão positiva nas
vias aéreas para se obter a ventilação adequada quando a complacência do pulmão é reduzida.
As causas de complacência reduzida incluem quadros extrapulmonares, como pneumotórax e derrame pleural, além de pneumonia e
doenças inflamatórias do tecido pulmonar, como SDRA, fibrose e edema pulmonar. Essas condições estão associadas a um aumento
no teor de água do espaço intersticial e nos alvéolos. O impacto disso na complacência pulmonar é semelhante ao da expansão que
ocorre quando uma esponja fica saturada de água. Uma esponja normal se reexpande com rapidez quando comprimida, enquanto uma
esponja úmida é mais difícil de comprimir e se reexpande mais lentamente, porque, à sua elasticidade normal, se opõe o peso extra do
líquido.
A parede torácica, em bebês e crianças pequenas, é complacente. Logo, alterações de pressão relativamente pequenas são capazes de
movimentar a parede torácica. Durante a respiração normal, a contração do diafragma em bebês retrai ligeiramente as costelas
inferiores, mas não causa retração significativa do tórax. No entanto, forçar a contração do diafragma resulta em uma grande queda de
pressão no tórax, puxando o tórax complacente da criança para dentro (ou seja, retraindo-o) e empurrando o abdômen para fora durante
a inspiração, o que pode limitar muito a expansão do pulmão durante a inspiração. Essas contrações musculares são úteis em crianças
mais velhas e em adolescentes quando a parede torácica é mais rígida, mas, em bebês e em crianças mais novas, a parede torácica
complacente (quenão está totalmente calcificada) pode ser contraproducente.
Crianças com distúrbios neuromusculares têm a parede torácica e os músculos respiratórios fracos, o que torna a respiração e a tosse
ineficazes. Afraqueza muscular pode resultar em respiração paradoxal característica (a parede torácica se retrai e o abdômen se
expande simultaneamente).
Fluxo inspiratório e expiratório
Os músculos inspiratórios da respiração compreendem o diafragma, os músculos intercostais e os músculos acessórios (sobretudo do
abdômen e do pescoço). Durante a respiração espontânea, os músculos inspiratórios (principalmente o diafragma) aumentam o volume
intratorácico, ocasionando uma queda na pressão intratorácica. Quando a pressão intratorácica é menor que a pressão atmosférica, o ar
flui para os pulmões (inspiração); os músculos intercostais estabilizam a parede torácica para otimizar o fluxo de ar inspiratório
intratorácico. Os músculos acessórios da respiração não são normalmente necessários durante a ventilação normal. No entanto, em
distúrbios respiratórios que aumentam a resistência das vias aéreas ou reduzem a complacência pulmonar, a ativação desses
músculos acessórios ajuda a melhorar a capacidade da criança de aumentar o fluxo de ar inspiratório.
O fluxo expiratório é resultado do relaxamento dos músculos inspiratórios e da elasticidade da parede pulmonar e do tórax, reduzindo o
volume intratorácico e, portanto, aumentando a pressão intratorácica a um nível mais alto que o da pressão atmosférica. Durante a
respiração espontânea, o fluxo expiratório é, sobretudo, um processo passivo. No entanto, a expiração pode se tornar um processo ativo
na presença de maior resistência da via aérea inferior e pode exigir o envolvimento dos músculos da parede abdominal e os
intercostais.
Conceitos fundamentais: A função do diafragma na respiração
O diafragma normal tem forma de cúpula, forma na qual se contrai com maior vigor. Quando o diafragma se achata, como ocorre na
hiperinsuflação pulmonar (p.ex., asma aguda), a contração é menos vigorosa e a ventilação, menos eficiente. A respiração será
comprometida se o movimento do diafragma for impedido por distensão abdominal e alta pressão intra-abdominal (p.ex., distensão
gástrica) ou retenção de gás causada por obstrução de via aérea. Durante a primeira infância, os músculos intercostais servem
principalmente para estabilizar a parede torácica. Eles não são capazes de erguer a parede torácica eficazmente para aumentar o
volume intratorácico e compensar a perda de movimento do diafragma.
Controle da respiração pelo sistema neTYoso central
A respiração é controlada por mecanismos complexos que envolvem:
Centros respiratórios do tronco encefálico
Quimiorreceptores centrais e periféricos
Controle voluntário
Um grupo de centros respiratórios localizados no tronco encefálico controla a respiração espontânea. O controle voluntário do córtex
cerebral, como prender o fôlego, ofegar e suspirar, também pode controlar a respiração. Condições como infecção do sistema nervoso
central, lesão cerebral traumática e overdose de drogas podem debilitar o impulso respiratório, resultando em hipoventilação ou, até
mesmo, em apneia.
Os quimiorreceptores centrais respondem a alterações na concentração de íons de hidrogênio do líquido cefalorraquidiano,
determinadas principalmente pela tensão de C02 arterial (Paco:z). Os quimiorreceptores periféricos (por ex., no corpo carotídeo),
respondem, principalmente, a uma redução no 02 arterial (Pao:z). Alguns receptores também respondem a um aumento no Paco2.
Identificação de problemas respiratórios por gravidade
Identificação de problemas respiratórios por gravidade
A identificação da gravidade de um problema respiratório ajuda a decidir quais são as intervenções mais apropriadas. Esteja alerta a
sinais de:
Desconforto respiratório
Insuficiência respiratória
Desconforto respiratório
O desconforto respiratório é um estado clínico caracterizado por aumento da frequência e do esforço respiratório, abrangendo um
espectro desde taquipneia leve com maior esforço até desconforto intenso com insuficiência respiratória iminente. A descrição da
gravidade do desconforto respiratório geralmente inclui a descrição da frequência e do esforço respiratórios, da qualidade dos sons
respiratórios e o estado mental. Esses indicadores podem variar de intensidade. Observe que sinais de desconforto respiratório intenso
podem indicar insuficiência respiratória.
Desconforto respiratório leve
- Taquipneia leve
- Leve aumento do esforço respiratório (p.ex, batimento de asa nasal, retrações)
- Sons anormais das vias aéreas (p. ex., estridor e sibilo)
Desconforto respiratório intenso
- Taquipneia acentuada
Aumento significativo do esforço respiratório (p.ex, batimento de asa nasal, retrações)
Respiração toracoabdominal paradoxal (por ex., respiração paradoxal)
Uso de músculos acessórios (p. ex., meneios da cabeça)
Sons anormais na via aérea (p. ex., gemido)
Queda do nível de consciência (por ex., responde menos)
Parada respiratória iminente
- Bradipneia, apneia ou pausas respiratórias
- Baixa saturação de oxigênio (hipoxemia), apesar do alto fluxo de oxigênio suplementar
- Esforço respiratório inadequado (p. ex., respirações superficiais)
- Redução do nível de consciência (p. ex., inconsciente)
- Bradicardia
O desconforto respiratório é aparente quando uma criança tenta manter a troca gasosa adequada apesar da obstrução das vias aéreas,
complacência pulmonar reduzida ou doença do tecido pulmonar. Conforme a criança vai se cansando ou a função ou o esforço
respiratório se deterioram, não é possível manter a troca gasosa adequada. Quando isso acontece, desenvolvem-se os sinais clínicos
de insuficiência respiratória.
Ausculta com estetoscópio
Use um estetoscópio para auscultar os seguintes pontos durante o exame físico respiratório:
Anterior (qualquer lado do esterno)
Posterior
Lateral (sob as axilas)
Para obter mais informações, consulte "Ex~ansão torácica e movimento do a~·. na Parte 4.
Obstrução da via aérea inferior
A obstrução das vias aéreas inferiores (isto é, as vias aéreas intratorácicas) pode ocorrer na traqueia inferior, nos brônquios ou nos
bronquíolos.
Causas de obstrução da via aérea inferior
As causas comuns de obstrução das vias aéreas inferiores são asma e bronquiolite.
Sinais de obstrução da via aérea inferior
Os principais sinais clínicos geralmente ocorrem durante a fase expiratória do ciclo respiratório, na qual a criança normalmente tem
sibilo e uma fase expiratória prolongada que requer maior esforço expiratório. Afrequência respiratória é geralmente elevada,
principalmente em bebês. As retrações inspiratórias tornam-se proeminentes quando a obstrução da via aérea inferior prejudica a
inspiração e a expiração, exigindo maior esforço respiratório. Exemplos incluem asma e bronquiolite. Outros sinais de obstrução das
vias aéreas inferiores incluem uma possível redução no movimento do ar na ausculta e tosse.
~r
Identificação de problemas respiratórios por tipo
Resumo: fluxograma de identificação de problemas respiratórios
Parte 8: Tratamento de desconforto e de insuficiência respiratória
Ventilação de resgate
Tratamento inicial de desconforto respiratório e insuficiência respiratória
Princípios do tratamento direcionado desconforto e insuficiência respiratória
Tratamento de obstrução da via aérea superior
Tratamento de obstrução da via aérea superior
A obstrução da via aérea superior é uma obstrução, de leve a intensa, das grandes vias aéreas extratorácicas (isto é, nariz, faringe ou
laringe). Entre as causas de obstrução da via aérea superior estão edema da via aérea, corpo estranho ou infecção. Outras causas de
obstrução são edemado tecido mole da via aérea superior (amígdalas ou adenoides grandes), uma massa na via aérea, secreções
espessas, estreitamento congênito da via aérea superior ou controle deficiente da via aérea superior devido à redução no nível de
consciência.
Bebês e crianças pequenas têm especial propensão à obstrução das vias aéreas superiores. Se o bebê sofrer uma redução no nível de
consciência, os músculos poderão se relaxar, permitindo que a língua se enrole e obstrua a orofaringe. Além disso, se o bebê estiver em
posição supina, o occipício grande poderá causar flexão do pescoço, o que, por sua vez, pode ocasionar obstrução da via aérea superior.
Em bebês jovens, a obstrução nasal pode prejudicar a ventilação. Secreções, sangue e detritos no nariz, na faringe e na laringe,
provenientes de infecção, inflamação ou trauma, também podem obstruir a via aérea. Lembre-se de que, quanto menor a via aérea, mais
facilmente ela pode ser obstruída.
Tratamento geral de obstrução da via aérea superior
O tratamento geral de obstrução das vias aéreas superiores compreende as intervenções iniciais listadas na Tabela 30. Medidas
adicionais se concentram em aliviar a obstrução e podem incluir abrir a via aérea,
Permitindo que a criança assuma uma posição de conforto
Executando manobras manuais de via aérea, como anteriorização da mandíbula ou inclinação da cabeça-elevação do queixo
Removendo um corpo estranho
Aspirando o nariz ou a boca
Reduzindo o edema da via aérea, por meio de medicamentos
Minimizando a agitação, que, muitas vezes, piora a obstrução das vias aéreas superiores
Decidindo sobre a necessidade de um dispositivo ou de via aérea avançada
Decidindo precocemente se uma via aérea cirúrgica (traqueostomia ou cricotirotomia com agulha) é necessária
A aspiração é útil na remoção de secreções, sangue ou detritos; porém, se a obstrução da via aérea superior for causada por edema
decorrente de infecção (p.ex., crupe) ou reação alérgica, pondere com cautela as vantagens e desvantagens da aspiração. A aspiração
pode agitar ainda mais a criança e aumentar o desconforto respiratório. Portanto, considere deixar a criança assumir uma posição de
conforto. Administre epinefrina nebulizada, sobretudo se o edema se espalhar além da língua. Corticosteroides (inalados, IV, orais ou
intramusculares [IM]) também podem ser úteis nessa situação.
Com obstrução intensa das vias aéreas superiores, ligue o mais breve possível para obter socorro avançado, pois o profissional com
mais habilidade e experiência em manejo de via aérea é a pessoa mais provável de estabelecer, com segurança, uma via aérea. O
insucesso em tratar agressivamente uma obstrução parcial aguda das vias aéreas superiores pode levar à obstrução total e, por fim, à
PC R.
Em casos menos graves de obstrução das vias aéreas superiores, os bebês e as crianças podem se beneficiar de dispositivos de via
aérea específicos. Por exemplo, na criança com nível de consciência reduzido, uma via aérea orofaríngea ou uma via aérea nasofaríngea
pode ser útil para aliviar a obstrução causada pela língua. Use uma via aérea orofaríngea somente se a criança estiver profundamente
inconsciente, sem reflexo de vômito. Uma criança com reflexo de vômito pode tolerar uma via aérea nasofaríngea, que deverá ser
inserida com cuidado, para evitar trauma e hemorragia nasofaríngea. Evite usar uma via aérea nasofaríngea em crianças com risco
maior de hemorragia ou com trauma grave na cabeça ou no rosto.
Um bebê ou uma criança com obstrução da via aérea superior decorrente de tecidos redundantes ou edema tecidual pode obter
benefícios com a aplicação de ventilação não invasiva com pressão positiva na via aérea.
Tratamento específico de obstrução das vias aéreas superiores segundo a etiologia
Causas específicas de obstrução das vias aéreas superiores exigem intervenções específicas. Esta seção revê o tratamento da
obstrução das vias aéreas superiores devida a:
Crupe
Anafilaxia
Obstrução da via aérea por corpo estranho (OVACE)
Tratamento de crupe de acordo com a gravidade
Trate o crupe de acordo com a avaliação que fizer da gravidade clínica. As seguintes características de crupe são listadas por gravidade:
Crupe teve: tosse seca ocasional, pouco ou nenhum estridor em repouso, retrações ausentes ou leves
Crupe moderada: tosse seca frequente, estridor facilmente audível em repouso, retrações em repouso, pouca ou nenhuma agitação
e boa entrada de ar na auscultação dos campos pulmonares periféricos
Crupe grave: tosse seca frequente, estridor inspiratório proeminente e expiratório ocasional, retrações acentuadas, agitação
significativa, entrada de ar reduzida na auscultação dos pulmões
Desconforto respiratório intensoAnsuficiência respiratória iminente: Tosse seca (pode não ser proeminente se o esforço
respiratório da criança estiver ficando mais fraco, com desenvolvimento de hipoxemia e hipercarbia intensas), estridor audível em
repouso (pode ser difícil ouvir com a diminuição do esforço respiratório), retrações (pode não ser intenso se o esforço respiratório
estiver diminuindo)
Insuficiência respiratória/parada respiratória iminente: Movimento de ar insuficiente na ausculta, letargia ou redução do nível de
consciência, e, algumas vezes, palidez ou cianose, apesar da administração de 02 suplementar
A saturação de 02 pode mostrar-se ligeiramente baixa em caso de crupe de leve a moderado e, com frequência, encontra-se bem abaixo
do normal em caso de crupe grave.
A abordagem geral para obstrução das vias aéreas superiores inclui as intervenções iniciais que constam na Tabela 30 e pode incluir as
intervenções específicas para tratamento do crupe listadas na Tabela 31.
Tabela 31. Tratamento do crupe
Gravidade do crupe lnteiV8nções
Leve . Considere dexametasona.
De moderado a grave o Administre 0 2 umidificado.
o Não administre nada via oral.
o Administre epinefrina nebulizada.
o Observe por, no mínimo, 2 horas após a administração de epinefrina nebulizada, para assegurar
melhoria contínua (sem recorrência de estridor).
o Administre dexametasona.
o Considere o uso de heliox (mistura de hélio e oxigênio) para doença grave, se a criança precisar de
uma concentração de oxigênio inspirado inferior a 40%.
Insuficiência respiratória ou . Administre uma alta concentração de 0 2) use uma máscara do tipo sem reinalação, se houver.
insuficiência respiratória iminente . Administre dexametasona IVAM . . Forneça ventilação assistida (ou seja, ventilação com bolsa-máscara temporizada para assistir a
própria inspiração da criança) para hipoxemia persistente e intensa ( <90% de saturação de OiJ
apesar da administração de 0 2, ventilação inadequada ou alterações no nível de consciência. . Faça a intubação endotraqueal (ET), se indicada; para evitar lesão na área subglótica, use um tubo
ET de tamanho menor (metade do tamanho previsto para a idade da criança). . Prepare-se para via aérea cirúrgica, se necessário .
Conceitos fundamentais: lntubação endotraqueal
A intubação endotraqueal da criança com obstrução da via aérea superior é um procedimento de alto risco e deve ser realizado por uma
equipe com expressiva experiência em via aérea pediátrica. Use bloqueio neuromuscular somente se estiver seguro de que é possível
dar suporte à oxigenação e à ventilação da criança com ventilação com bolsa-máscara.
Tratamento de anafilaxia
Além das intervenções iniciais listadas na Tabela 30, as intervenções específicas que podem ser utilizadas para o tratamento de
anafilaxia estão indicadas na Tabela 32.
Tabela 32. Tratamento de anafilaxia
Gravidade da reação alérgica lnteiV8nções
Leve Suspenda o agente causador (p. ex., interrompa o uso de antibiótico IV).
Peça ajuda.
Pergunte à criança ou ao cuidador sobre qualquer história de alergia ou anatilaxia; procure por algum
colar ou pulseira de alerta médico.
Considere uma dose oral de anti-histamínico.
De moderado a grave • Administre epinefrina IM por autoinjetor ou seringanormal a cada 1 O a 15 minutos, conforme a
necessidade. Repita as doses conforme necessário.
• Trate o broncoespasmo (sibilo) com salbutamol, administrado por inalador dosimetrado ou solução
para nebulização.
• Faça nebulizações contínuas, se indicadas (p.ex., broncoespamo intenso).
• Em caso de desconforto respiratório intenso, preveja aumento do edema da via aérea e prepare-se
para a intubação ET.
• Para tratar a hipotensão:
Coloque a criança na posição supina, conforme a tolerância.
Use adjuntos farmacológicos, depois da estabilização:
• Metilprednisolona ou corticosteroide equivalente IV
• Difenidramina IV
Administre um cristaloide isotônico (p. ex., solução salina normal ou lactato de Ringer), bolus de 20
mllkg IV (repita conforme a necessidade).
Para a hipotensão resistente a fluidos e epinefrina IM, administre uma infusão de epinefrina titulada
para obter a pressão arterial adequada à idade.
Tratamento de obstrução das vias aéreas por corpo estranho
Se suspeitar de OVACE leve (a criança é capaz de emitir sons e tossir de forma forçada), não intervenha. Chame ajuda e deixe que a
criança tente eliminar a obstrução tossindo. Se suspeitar de OVACE intensa (a criança não emite nenhum som, é incapaz de falar ou
tossir, troca pouco ou nenhum ar, emite um ruído agudo durante a inalação ou absolutamente nenhum ruído, tem aumento da dificuldade
respiratória), execute as manobras que constam na Tabela 33.
Tabela 33. Tratamento de obstrução das vias aéreas por corpo estranho
lnteiV8nções 11ara bebês ou crianças conscientes com OVACE
Bebê (menos de 1 ano) Criança (1 ano a adolescente (puberdade))
1. Confirme a obstrução completa da via 1. Pergunte: "Você está engasgado?" Se a criança acenar com a cabeça ou de alguma forma indicar
aérea. que "sim", diga que você vai ajudar.
2. Ministre até 5 golpes nas costas e até 2. Levante-se ou ajoelhe-se atrás da criança. Execute compressões abdominais.
5 compressões torácicas. 3. Repita as compressões abdominais, até que o objeto seja expelido ou a vftima deixe de responder.
3. Repita a Etapa 2, até o objeto ser
expelido ou a vftima deixar de
responder.
A criança ou o bebê fica inconsciente
1. Grite por socorro. Solicite ajuda para ativar o sistema médico de emergência.
2. Ponha a criança no chão. Se a criança não responder e não respirar ou apresentar somente gasping, inicie a RCP (sem verificações de pulso).
3. Toda vez em que abrir a via aérea para administrar ventilações, olhe dentro da boca. Caso veja algum objeto que possa ser facilmente removido,
remova-o. Se você não enxergar nenhum objeto, continue a RCP.
Nota: Não faça nenhuma varredura digital às cegas na tentativa de desalojar o corpo estranho. Assim, corre-se o risco de empurrar o corpo
estranho ainda mais para dentro da via aérea. Além disso, pode causar trauma e hemorragia.
4. Prossiga com a RCP por 5 ciclos ou cerca de 2 minutos.~ Se estiver sozinho, deixe a criança para acionar o sistema médico de emergência. Continue
a RCP até a chegada de profissionais mais capacitados.
~Pode ser difícil administrar uma ventilação eficaz utilizando um dispositivo bolsa-válvula-máscara em uma criança com OVACE. Considere usar a técnica de
ventilação com bolsa-máscara com duas pessoas.
Tratamento de obstrução das vias aéreas inferiores
Tratamento de obstrução das vias aéreas inferiores
A obstrução das vias aéreas inferiores, normalmente causada por bronquiolite e asma, envolve os brônquios menores e os bronquíolo!
dentro do tórax.
Tratamento geral de obstrução da via aérea inferior
A abordagem geral para a obstrução das vias aéreas inferiores compreende as intervenções iniciais listadas na Tabela 30.
Na criança com insuficiência respiratória ou intenso desconforto respiratório, a prioridade é restaurar a oxigenação adequada. A correçã
imediata da hipercarbia para o nível basal da criança não é necessária, pois a maioria das crianças consegue tolerar a hipercarbia sen
efeitos adversos.
Se uma criança com obstrução das vias aéreas inferiores precisar de ventilação com bolsa-máscara, forneça ventilação eficaz a uma
frequência relativamente baixa, permitindo mais tempo para a expiração. Assim, reduz-se o risco de que o ar permaneça dentro do tóra~
no final da expiração. A administração de ventilações excessivas ou de ventilações com volume excessivo pode resultar em
complicações, como
Entrada de ar no estômago (distensão gástrica), resultando em risco maior de vômito e de aspiração e possível prevenção de
movimento adequado do diafragma, o que limita a eficácia da ventilação
Risco de pneumotórax (vazamento de ar para dentro do espaço ao redor dos pulmões), resultando em redução do retorno do sangL
para o coração e risco de colapso do pulmão e complicações resultantes (hipoxemia grave, choque obstrutivo)
Retenção de gás intensa, resultando em redução grave da oxigenação e menor retorno venoso para o coração e em débito cardíacc
reduzido
Tratamento específico de obstrução das vias aéreas inferiores segundo a etiologia
Causas específicas de obstrução das vias aéreas inferiores exigem intervenções específicas. Esta seção revisa o tratamento de
obstruções das vias aéreas devidas a:
Bronquiolite
Asma aguda
A distinção entre bronquiolite e asma em um bebê sibilante pode ser difícil. No entanto, um histórico de episódios anteriores de sibilo
sugere que o bebê tem um broncoespasmo reversível (isto é, asma). Considere experimentar broncodilatadores se o diagnóstico não
estiver claro.
Tratamento de bronquiofite
Além das intervenções iniciais listadas na Tabela 30, medidas específicas que possam ser usadas para tratamento da bronquiolite
incluem a realização de aspiração oral ou nasal, conforme necessário, e exames laboratoriais ou outros exames, que podem incluir
estudos virais, radiografia do tórax e gasometria arterial.
Ensaios controlados e randomizados sobre tratamento com broncodilatadores ou corticosteroides para bronquiolite mostraram
resultados diferentes. Alguns bebês melhoram quando tratados com epinefrina ou salbutamol nebulizado, enquanto o tratamento com
nebulizador agrava os sintomas respiratórios em outros bebês. Considere um teste com tratamento com epinefrina ou salbutamol
nebulizados e interrompa-o se não observar melhora. Administre 02 suplementar, se a saturação de 02 for menor que 94%.
Tratamento da asma aguda
Trate a asma de acordo com a avaliação que você fizer da gravidade clínica <Tabela 34). Além das intervenções iniciais que constam na
Tabela 30, use intervenções específicas para o tratamento da asma aguda <Tabela 35l.
Tabela 34. Classificação da asma como leve, moderada e grave
Parâmetro• leve I Moderada I Grave I
Parada restliratória
iminente
Sem respiração Caminha Fala Em repouso
Pode deitar -se (O choro do bebê será (O bebês para de se
mais breve e suave; alimentar)
dificuldade de alimentação) Curvado para frente
Prefere sentar -se
Fala em Frases completas Frases parciais Palavras
Alerta Pode estar agitado Geralmente agitado Geralmente agitado Sonolento ou confuso
Frequência respiratória! Aumentada Aumentada Frequentemente > 30/min
Músculos acessórios e Geralmente não Geralmente Geralmente Movimento torácico-
retrações abdominal paradoxal
supraesternais
Sibilo Moderado, frequentemente ARo Geralmente alto Ausência de sibilo
apenas no fim da
expiração
Pulso/mio~ < 100 100-120 > 120 Bradicardia
Pulso paradoxal Ausente Pode estar presente Frequentemente presente A ausência sugere fadiga
< 10 mmHg 10 a 25 mmHg > 25 mmHg ( aduRo) do músculo respiratório
25 a 40 mmHg (criança)
PEF (se usado na prática >80% Aproximadamente 60% a < 60% previsto ou melhor
clínica) depois do 80% pessoal ( <1 00 lltnin em
broncodilatador inicial % adultos) ou a resposta
prevista ou % melhor dura menos de 2 horas
pessoal
Pac:o, Normal, teste geralmente >60mmHg < 60 mm Hg; possível
não necessário cianose
<45mmHg <45mmHg > 45 mm Hg; possível
insuficiência respiratóriaSpo, (ar ambiente)% >95% 91% a 95% <90%
~A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral do ataque.
!Guia para os limites da frequência respiratória normal em bebês e crianças: idade inferior a 2 meses, frequência respiratória< 60/min; idade de 2 a 12
meses, frequência respiratória< 50/tnin; idade de 1 a 5 anos, frequência respiratória< 40/tnin; idade de 6 a 8 anos, frequência respiratória< 30/tnin.
~uia para os limites da frequência de pulso normal em bebês e crianças: bebê (2 a 12 meses), frequência de pulso< 160/min; 1a infância (1 a 2 anos),
frequência de pulso< 120/tnin; idade pré-escolar/escolar (2 a 8 anos), frequência de pulso< 11 Oltnin.
Reproduzido de National Heart, Lung, and Blood lnstitute and World Health Organization. Global Strategy for Asthma Management and Prevention
NHLBVWHO Workshop Report. US Department of HeaRh and Human Services; 1997. Publication 97-4051.
Tabela 35. Tratamento da asma aguda
Gravidade da asma Intervenções 110r gravidade
Leve a moderada . Administre 02 umidificado em alta concentração, via cânula nasal ou máscara de 03 titule de acordo com
a oximetria de pulso. Mantenha a saturação de 02:! 94%. . Administre salbutamol por inalador dosimetrado ou solução para nebulização . . Administre corticosteroides orais .
De moderado a grave • Administre 02 umidificado em altas concentrações para manter a saturação de 02 a 95%; use uma
máscara sem reinalação, se necessário. Se não funcionar, pode ser indicado um suporte adicional, como
ventilação não invasiva com pressão positiva ou cânula nasal de alto fluxo.
• Administre salbutamol usando inalador dosimetrado (com espaçador) ou solução para nebulização. Se
não ocorrer o alívio do sibilo e da aeração, a administração contínua de salbutamol poderá ser necessária.
• Administre brometo de ipratrópio em solução nebulizadora. O salbutamol e o ipratrópio podem ser
misturados para a nebulização. Considere estabelecer acesso vascular para a administração de fluidos e
medicamentos.
• Administre corticosteroides VOIIV .
• Considere administrar sulfato de magnésio por infusão lenta (15 a 30 minutos) de bolus IV, com
monitorização da frequência cardíaca e da pressão arterial.
• Faça as avaliações diagnósticas (p.ex., gasometria arterial, radiografia do tórax), conforme for indicado .
Insuficiência respiratória intensa Todos os tratamentos acima são indicados, além dos seguintes:
a iminente . Administre 02 em altas concentrações; use uma máscara sem reinalação, se disponível. . Administre salbutamol por nebulização contínua . . Administre corticosteroides via IV, se ainda não administrados . . Considere a administração de epinefrina IM . . A terbutalina permanece como alternativa, via subcutânea ou por infusão IV contínua. Na prática, no
entanto, a terbutalina pode geralmente ser difícil de obter e de administrar em tempo hábil. A epinefrina IM é
preferida, em uma situação de emergência. . Considere pressão positiva com dois níveis nas vias aéreas (ventilação com pressão positiva não
invasiva), especialmente em crianças alertas e cooperativas. . Considere a intubação ET para crianças com hipoxemia refratária (baixa saturação de OiJ, piora na
condição clínica (p. ex., redução do nível de consciência, respiração irregular) ou ambas, apesar do
tratamento médico agressivo já descrito. A intubação de uma criança asmática implica um significativo
risco de complicações respiratórias e circulatórias. Por causa das altas pressões intratorácicas em
pacientes com asma, recomendamos expressamente inserir um tubo ET com cuff.
Tratamento de doença do tecido pulmonar
Tratamento dos distúrbios do controle respiratório
Tratamento dos distúrbios do controle respiratório
O distúrbio do controle respiratório ocasiona um padrão respiratório anormal, que produz volume-minuto inadequado. As causas
comuns são distúrbios neurológicos, inclusive pressão intracraniana elevada (PIC), doença neuromuscular (fraqueza), infecções do
sistema nervoso central, traumatismo craniano, tumor cerebral e hidrocefalia, além de problemas que reduzem o nível de consciência,
como sedação profunda, infecção do sistema nervoso central, convulsões, distúrbios metabólicos como hiperamonemia, intoxicação ou
overdose de drogas.
Tratamento geral dos distúrbios do controle respiratório
O tratamento geral para os distúrbios do controle respiratório compreende as intervenções iniciais listadas na Tabela 30.
Tratamento específico dos distúrbios do controle respiratório segundo a etiologia
Causas específicas dos distúrbios do controle respiratório exigem intervenções específicas. Esta seção revisa o tratamento dos
distúrbios do controle respiratório causados por:
PIC elevada
Doença neuromuscular
Envenenamento ou overdose de drogas
Tratamento de desconforto/insuficiência respiratória com PIC elevada
A PIC elevada pode ser uma complicação de meningite, encefalite, abscesso intracraniano, hemorragia subaracnoidea, hematoma
subdural ou epidural, lesão cerebral traumática, lesão hipóxico-isquêmica, hidrocefalia e tumor no sistema nervoso central. Um padrão
respiratório irregular é um sinal de PIC elevada. A combinação de respiração irregular ou apneia, aumento da pressão arterial média e
bradicardia é chamada de Tríade de Cushing. Essa tríade sugere um aumento acentuado na PIC e herniação cerebral iminente. No
entanto, crianças com PIC elevada também podem apresentar respiração irregular, hipertensão e taquicardia, em vez de bradicardia.
Se suspeitar de PIC elevada, obtenha uma consulta com um neurocirurgião. Além das intervenções iniciais listadas na Tabela 30, as
intervenções específicas para o tratamento dos distúrbios do controle respiratório devidos à PIC elevada podem compreender:
Garantir que a cabeça esteja na linha média, estabilizar manualmente a coluna cervical e usar uma manobra de anteriorização da
mandíbula, se suspeitar de trauma e precisar abrir as vias aéreas
Verificar se a via aérea está aberta/patente e se a oxigenação e a ventilação estão adequadas. Um breve período de hiperventilação
leve pode ocasionalmente ser usado como tratamento de resgate paliativo em resposta a sinais de herniação cerebral iminente (p.
ex., respirações irregulares ou apneia, bradicardia, hipertensão, pupilas dilatadas ou desiguais sem resposta à luz e postura
descerebrada ou decorticada) nas primeiras 48 horas após a lesão. Se usar hiperventilação, considere o neuromonitoramento
avançado para avaliação de isquemia cerebral.
Administrar 20 mUkg IV de cristaloides isotônicos (solução salina normal ou lactato de Ringer), se a criança tiver perfusão deficiente
ou outras evidências de função deficiente do órgão-alvo
Administrar tratamento farmacológico para controlar a PIC elevada (p.ex., agentes osmóticos, solução salina hipertônica)
Tratamento agressivo da agitação e da dor, assim que a via aérea estiver estabelecida e a ventilação estiver adequada.
Evitar a hipotensão, pois ela pode comprometer o fluxo sanguíneo cerebral no caso de PIC elevada.
A hipertensão, como parte da tríade de Cushing, está geralmente presente quando a PIC está elevada. Medidas terapêuticas na fase
aguda devem ter como objetivo reduzir a PIC, e não a administração de medicamentos anti-hipertensivos.
Evitar ou tratar agressivamente a febre
Deve-se evitar a hiperventilação profilática intensa (para Paco2 menor que 30 mm Hg), pois a hiperventilação pode diminuir o débito
cardíaco com prejuízo do retorno venoso. A hiperventilação deve ser usada cautelosamente, se usada, em crianças com lesão cerebral
traumática, pois a hiperventilação excessiva pode causar vasoconstrição cerebral, o que leva a isquemia cerebral e a um pior resultado.
Em pacientes com lesão cerebral traumática grave, considere a hiperventilação nas primeiras 48 horas depois da lesão apenas se
houver sinais agudosde herniação cerebral. Essa hiperventilação deve ser guiada por neuromonitoramento para avaliar a isquemia
cerebral.
Resumo: Fluxograma do tratamento de emergências respiratórias
Recursos para o tratamento de emergências respiratórias
A quantidade de 02 transferido é afetada pelo volume corrente e pelo fluxo inspiratório de pico. Até mesmo quando o 02 suplementar está
conectado, a concentração de 02 transferido varia de 30% a 80%. Para transferir uma alta concentração de 02 (60% a 95%), conecte um
reservatório de 02 à válvula de entrada. Mantenha um fluxo de 02 de 1 O a 15 Um in, em caso de reservatório conectado a uma bolsa
pediátrica, e de pelo menos 15 Umin, em caso de bolsa para adulto.
O Conceitos fundamentais: Uso de 02 durante a ressuscitação
Conecte um reservatório de 02 à bolsa autoinsuflável assim que possível, durante a tentativa de ressuscitação. Verifique
frequentemente se o 02 está conectado e fluindo para a bolsa. Lembre-se de ouvir o fluxo de 02 e de verificar a pressão do cilindro de
02 ou de verificar a conexão a uma fonte de 02 de parede.
Quando a circulação estiver adequada e o equipamento apropriado estiver disponível, titule a administração de 02 para manter uma
saturação de 02 de 94% a 99%.
Verifique se a bolsa tem uma válvula pop-off. Muitas bolsas autoinsufláveis têm uma válvula pop-off limitada por pressão configurada
entre 35 e 45 em H,O para evitar pressões excessivas nas vias aéreas. No entanto, se a criança tiver complacência pulmonar deficiente,
tiver alta resistência das vias aéreas ou precisar de RCP, a válvula pop-off automática pode evitar a administração de volume corrente
suficiente, resultando em ventilação e expansão do tórax inadequadas. As bolsas de ventilação usadas durante a RCP não deverão ter
nenhuma válVula po,roff, ou a válvula deverá ser girada para a posição fechada.
O Conceitos fundamentais: Impossibilidade de fluxo continuo de 02 com algumas bolsas autoinfláveis
Os dispositivos bolsa-válvula-máscara autoinfláveis com válvula de saída sem reinalação com operação do tipo "boca de peixe" não
fornecem fluxo contínuo de oxigênio 02 para a máscara. Essas válvulas se abrem apenas se a bolsa for comprimida ou se a máscara
estiver bem vedada no rosto e a criança gerar força inspiratória suficiente para abrir a válvula. Muitos bebês não são capazes de gerar a
pressão inspiratória necessária para abrir a válvula de saída. Não use este tipo de bolsa para fornecer 02 suplementar para bebês e
crianças que estejam respirando espontaneamente.
Bolsa inflável por fluxo
O socorrista pode usar o segundo tipo de bolsa de ventilação básica, uma bolsa inflável por fluxo (Eigura 30) (também chamada de
bolsa de anestesia), na unidade de terapia intensiva, na sala de parto e no centro cirúrgico. Uma bolsa insuflável por fluxo pode exigir
mais experiência do operador para fornecer ventilação eficaz e segura do que a necessária com uma bolsa autoinsuflável. Para fornecer
ventilação eficaz com uma bolsa insuflável por fluxo, o profissional deve ser capaz de ajustar o fluxo de 02, ajustar a válvula de controle de
saída, garantir vedação apropriada com a máscara facial e transferir o volume corrente apropriado na frequência correta. Por esses
motivos, apenas profissionais treinados e especializados devem usar bolsas infláveis por fluxo.
t
Figura 30A. Bolsa insuflável por
fluxo. A, Com manômetro. Figura 308. Sem manômetro.
Tamanho da bolsa
Use uma bolsa autoinflável com um volume de pelo menos 450 a 500 ml ou mais para bebês e crianças novas, pois bolsas menores
podem não fornecer o volume corrente eficaz durante os tempos inspiratórios mais longos necessários para neonatos e bebês
nascidos a termo. Em crianças mais velhas ou adolescentes, talvez seja necessário usar uma bolsa autoinsuflável de adulto (1 000 mL
ou mais) para obter a elevação do tórax e o volume-minuto.
Fornecimento de PEEP durante ventilação com bolsa-máscara
O uso de PEEP pode melhorar a oxigenação em crianças com doença do tecido pulmonar ou baixos volumes pulmonares. Para fornecer
a PEEP durante uma ventilação com uma bolsa, adicione uma bola ou disco com mola compatível ou uma válvula PEEP com disco
magnético à bolsa-válvula-máscara ou ao sistema bolsa-tubo. Não use dispositivos bolsa-válvula-máscara autoinsufláveis equipados
com válvulas de PEEP para fornecer CPAP durante a respiração espontânea, pois a válvula de saída na bolsa não se abrirá (nem
fornecerá fluxo gasoso), a menos que a criança gere uma pressão inspiratória negativa considerável.
Técnica de ventilação com bolsa-máscara realizada 110r 211essoa
Se houver dois profissionais de saúde disponíveis para executar a ventilação com bolsa-máscara, um deles usará as duas mãos para
abrir a via aérea e manter a máscara vedada contra o rosto da criança e o outro comprimirá a bolsa (Ejgura 33). Os dois socorristas
deverão garantir a elevação visível do tórax. Tenha cuidado e evite administrar um volume corrente alto demais, o que poderia resultar em
ventilação excessiva.
Figura 33. Técnica de ventilação
com bolsa-máscara realizada
por 2 pessoas.
A técnica com duas pessoas pode produzir uma ventilação mais eficaz com bolsa-máscara manual do que a técnica com uma pessoa.
Além disso, a ventilação com bolsa-máscara realizada por duas pessoas pode ser necessária, quando:
Criar uma vedação entre o rosto e a máscara for difícil
As mãos do socorrista forem pequenas demais para alcançar a frente da máscara e atrás da mandíbula ou para abrir a via aérea e
criar uma vedação entre o rosto e a máscara
Houver resistência significativa das vias aéreas (ou seja, asma) ou complacência pulmonar deficiente (ou seja, pneumonia ou
edema pulmonar)
A restrição do movimento da coluna for necessária
Como fornecer uma ventilação eficaz
Evite ventilação excessiva; use apenas a força e o volume corrente necessários para simplesmente elevar o tórax.
O Conceitos fundamentais: Ventilação eficaz com um dispositivo bolsa-válVula-máscara
Administre cada ventilação lentamente, por cerca de 1 segundo. ObselVe a elevação do tórax. Se o tórax não se elevar, reabra a via aérea.
Verifique se há vedação adequada entre a máscara e o rosto. Tente a ventilação novamente.
Precaução
Os profissionais de saúde, muitas vezes, administram ventilação excessiva durante a RCP, o que é prejudicial, pois
Aumenta a pressão intratorácica e impede o retorno venoso, o que diminui o preenchimento do coração entre compressões e reduz o
fluxo sanguíneo gerado pela compressão seguinte, reduzindo a perfusão coronária e o fluxo sanguíneo cerebral
Causa retenção de gás e barotrauma em crianças com obstrução de vias aéreas pequenas
Aumenta o risco de regurgitação e aspiração em crianças sem via aérea avançada
Parâmetros clínicos de oxigenação e ventilação
Para avaliar a eficácia da oxigenação e da ventilação, monitore frequentemente os seguintes parâmetros:
Elevação visível do tórax a cada ventilação
Saturação de 02
C02 exalado
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Entrada de ar distai
Sinais de melhora ou deterioração (p.ex., aparência, cor, agitação)
Resolução dos 11roblemas de ventilação ineficaz
Se não for possível obter uma ventilação eficaz (ou seja, o tórax não se elevar), faça o seguinte:
Reposicionelreabra a via aérea: tente elevar ainda mais a mandíbula e assegure-se de que a criança se encontra em posição olfativa
Verifique o tamanho da máscara para selar a máscara adequadamente à face
Aspire a via aérea, se necessário
Verifique a fonte de 02
Verifique a bolsa de ventilação e a máscara
Trate a distensão gástrica
Considere a ventilação com bolsa-máscara com 2 pessoas e a inserção de uma via aérea orofaríngea 0/AO)
Criança com respiração espontânea
Em uma criança com respiração espontânea que requer ventilação com bolsa-máscara, pode ser difícil coordenar as ventilações com
bolsae as inspirações da criança, ao usar uma bolsa autoinsuflável. As ventilações com uma bolsa autoinsuflável não apenas podem
ser ineficazes, mas ventilações mal cronometradas podem estimular tosse, vômito, laringoespasmo e distensão gástrica, o que impede
a ventilação eficaz. Nessas situações, uma bolsa insuflável por fluxo (p. ex., bolsa de anestesia) pode ser mais benéfica. Essas bolsas
fornecem CPAP e fluxos que podem ser manipulados para atender às necessidades da criança. Se necessário, o profissional da saúde
também pode ampliar as inspirações espontâneas da criança comprimindo a bolsa autoinsuflável.
Detecção de aHerações na complacência 11ulmonar
Ao executar uma ventilação com bolsa-máscara, preste atenção à complacência pulmonar da criança. Um pulmão com complacência
deficiente é "rígido" ou difícil de insuflar. O aumento súbito da rigidez pulmonar durante uma ventilação com bolsa pode indicar obstrução
da via aérea, complacência pulmonar reduzida ou desenvolvimento de pneumotórax. A distensão pulmonar decorrente de pressões de
insuflação excessivas, PEEP ou altas frequências respiratórias assistidas, com curto tempo expiratório, também pode causar a
sensação de "pulmões rígidos" durante a ventilação.
Causas e prevenção da distensão gástrica
Normalmente, a ventilação com bolsa-máscara causa distensão gástrica. A distensão gástrica é mais provável de se desenvolver
durante a ventilação assistida se
Ocorrer obstrução parcial da via aérea
F orem necessárias altas pressões na via aérea, como em uma criança com pouca complacência pulmonar
Afrequência da ventilação com bolsa-máscara for muito alta
O volume corrente administrado for excessivo
A pressão inspiratória de pico criada for excessiva (p. ex., mais de 30 em H,O)
A criança estiver inconsciente ou em PCR (porque o esfíncter gastroesofágico se abre a uma pressão inferior à normal)
A distensão gástrica pode prejudicar a ventilação da criança por limitar os volumes dos pulmões, interferindo na ventilação eficaz e
causando regurgitação. Para minimizar a distensão gástrica:
Administre 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (cerca de 20 a 30 ventilações por minuto)
Use um manômetro (se disponível) evitando, se possível, a geração de pressões inspiratórias de pico excessivas (p. ex., mais de 30
em H20) ao administrar cada ventilação durante cerca de 1 segundo
Administre volume e pressão suficientes para produzir elevação visível do tórax
Considere a administração de pressão cricoide. Embora a pressão cricoide não seja rotineiramente recomendada durante a
intubação endotraqueal de pacientes pediátricos, pode ser considerada para reduzir o risco de distensão gástrica
- Se for aplicada pressão cricoide, ela deverá ser interrompida, se
• Uma obstrução traqueal comprometer a ventilação com bolsa-máscara ou
• A velocidade ou facilidade de intubação for comprometida
Profissionais avançados podem realizar a descompressão gástrica ao inserir um tubo nasogástrico ou orogástrico.
Aspiração
Dispositivos de aspiração
Os dispositivos de aspiração podem ser portáteis ou fixados na parede.
Embora os dispositivos de aspiração portáteis sejam fáceis de transportar, eles podem não oferecer a potência de aspiração
adequada. Geralmente, é necessária uma força de aspiração de -80 a -120 mmHg, para remover as secreções da via aérea.
Dispositivos de aspiração por seringa são simples de usar e não necessitam de fonte de vácuo externa. Esses dispositivos podem
ser inadequados em pacientes maiores ou quando as secreções são espessas ou abundantes.
As unidades de aspiração montadas na parede podem fornecer grande força de aspiração, superior a -300 mm Hg.
Os dispositivos de aspiração usados em crianças devem ter reguladores de aspiração ajustáveis para que se possa usar força de
aspiração suficiente e minimizar o trauma dos tecidos. As tubulações de aspiração de grande calibre, não retráteis, devem ser sempre
conectadas à unidade de aspiração. Devem estar disponíveis pontas faríngeas semirrígidas e vários tamanhos adequados de cateteres.
Indicações
A aspiração de secreções, sangue ou vômito na orofaringe, nasofaringe ou traqueia pode ser necessária para obter ou manter a via
aérea aberta/patente.
Complicações
As complicações provenientes da aspiração podem incluir
Hipóxia
Estimulação vagai resultando em bradicardia
Engasgo e vômito
Lesão nos tecidos moles
Agitação
Cateteres macios em comparação com rígidos
Existem cateteres de aspiração macios, flexíveis ou rígidos. Use um cateter de aspiração macio e flexível para aspiração de secreções
finas da orofaringe e da nasofaringe e para aspiração de uma via aérea avançada (p. ex., tubo ED. Use uma cânula de aspiração rígida
de orifício largo ('yankauen para aspiração da orofaringe, especialmente se houver secreções espessas, vômito ou sangue presentes.
Tamanhos dos cateteres
Como base para escolher a sonda de aspiração de tamanho adequado, use uma fita de ressuscitação colorida com base no
comprimento ou outra referência.
Procedimento de aspiração orofaríngea
Siga estas etapas para aspirar a orofaringe:
1. Insira com cuidado a extremidade distai do dispositivo ou da sonda de aspiração na orofaringe em cima da língua. Guie-a até a
faringe posterior (parte de trás da garganta).
2. Faça a aspiração. Para isso, cubra a abertura lateral da sonda. Ao mesmo tempo, retire a sonda com um movimento de rotação ou
torção.
3. Tente limitar as tentativas de aspiração a 1 O segundos ou menos, para ajudar a reduzir o risco de hipoxemia (baixa saturação de
oxigênio). Forneça períodos curtos de oxigênio a 1 00% imediatamente antes e depois de cada tentativa de aspiração.
Nota: Se a via aérea estiver obstruída (por ex., por sangue), é possível que as tentativas de aspiração precisem demorar mais de 1 O
segundos. Não será possível administrar oxigenação ou ventilação adequada, se a via aérea não estiver aberta e desobstruída.
O Conceitos fundamentais: Monitoramento durante a aspiração
Monitore a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a aparência clínica da criança durante a aspiração. De um modo geral, caso
haja bradicardia ou a aparência clínica se deteriore, interrompa a aspiração. Aplique oxigênio em alto fluxo e ventilação com bolsa
máscara, se necessário, até que a frequência cardíaca e a aparência clínica voltem ao normal.
Via aérea orofaríngea
Descrição
Normalmente, a VAO consiste em um flange, um segmento bloqueador de mordida curto e um corpo curvo. Seu formato é tal que
proporciona um canal de ar e uma passagem para que a sonda de aspiração chegue até a faringe. A VAO se encaixa sobre a língua para
impedir que esta e outras estruturas moles da garganta obstruam a via aérea. Nenhuma VAO deve ser utilizada em longo prazo como
dispositivo bloqueador de mordida em pacientes agitados.
Indicações
A VAO pode aliviar a obstrução da via aérea superior causada pela língua. O uso de uma VAO de tamanho correto não danificará as
estruturas laríngeas. Pode ser usada na criança inconsciente sem reflexo de vômito, se procedimentos para abrir a via aérea (p. ex.,
inclinação da cabeça-elevação do queixo) não fornecerem nem mantiverem uma via aérea limpa e desobstruída. No entanto, uma VAO
não deverá ser usada em uma criança consciente ou semiconsciente, pois pode estimular engasgos e vômitos. Antes de usar a VAO,
verifique se criança apresenta reflexo de vômito. Em caso afirmativo, não use a VAO.
Complicações
Escolha a VAO de tamanho correto. Uma VAO de tamanho adequado remove a obstrução da via aérea causada pela língua, sem
danificar a laringe. A ponta da VAO deve terminar exatamente no ângulo da mandíbula, de modo que, depois de inserida, ela se alinhe
com a abertura da glote (Eigura 34Al. Se a VAO for muito grande, ela poderá bloquear a via aérea ou causar trauma às estruturas
laríngeas (Eigura 328). Se a VAO for muito pequena ou for inserida incorretamente, ela poderá empurrar a língua para dentro da parte
posteriorda garganta e contribuir para a obstrução da via aérea (Eigura 34C).
Figura 34A. Seleção da VAO. A,
VAO de tamanho correto.
Figura 348. Se a VAO for grande
demais, ela obstruirá a via
aérea empurrando a epiglote
para baixo.
Figura 34C. Caso a VAO seja
muito pequena, ela piora a
obstrução da via aérea ao
empurrar a língua contra a
parte posterior da garganta.
Modificado de Coté CJ, Todres 10. lhe pediatric airway.ln: Coté CJ, Ryan JF, Todres 10, Goudsouzian NG, eds. A Practice of Anesthesia for lnfants and
Children. 2nd ed. V\18 Saunders Co; 1993:55-83, copyright Elsevier.
Procedimento de seleção e obtenção da via aérea
Os tamanhos de VAO variam de 4 em a 1 O em de comprimento (tamanhos Guedel 000 a 4). Siga estas etapas para escolher a VAO de
tamanho correto e inseri-la na via aérea:
1. Coloque a VAO na lateral d3 face da criança. A ponta da VAO deve se estender do canto da boca até o ângulo da mandíbula (Elgura
34Al.
2. Insira com cuidado a VAO diretamente na orofaringe. o uso de uma espátula para comprimir a língua pode ser útil.
3. Depois da inserção da VAO, monitore a criança. Mantenha a cabeça e a mandíbula posicionadas corretamente para preservar a via
aérea aberta/patente. Aspire a via aérea, se necessário.
Tipos de sistemas de administração de oxigênio
Para uma criança que respira espontaneamente e precisa de oxigênio suplementar, é preciso saber qual sistema de administração de
oxigênio usar: baixo fluxo ou alto fluxo. Para escolher o sistema adequado, considere o estado clínico da criança e a concentração
desejada de oxigênio inspirado. Sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo incluem uma cânula nasal e uma máscara de
oxigênio simples, enquanto sistemas de oxigênio de alto fluxo incluem uma máscara sem reinalação com reservatório e cânula nasal de
alto fluxo.
Vários fatores determinam a concentração de oxigênio inspirado. Entre eles estão: fluxo de oxigênio no dispositivo, fluxo inspiratório da
criança e firmeza no encaixe do dispositivo no rosto da criança.
Métodos de administração de oxigênio de baixo fluxo
Métodos de administração de oxigênio de baixo fluxo fornecem ar através de uma cânula nasal ou uma máscara simples que não se
encaixa com firmeza no rosto da criança. O fluxo de oxigênio que entra no dispositivo de administração é inferior ao fluxo inspiratório da
criança. Ao inalar, a criança inspira um pouco de ar ambiente, além do oxigênio administrado pelo dispositivo. Como resultado, o
oxigênio do dispositivo mistura-se com o ar ambiente e, assim, a criança recebe uma concentração de oxigênio variável. Quanto maior o
fluxo de oxigênio administrado, maior será a concentração de oxigênio inspirada.
Métodos de baixo fluxo geralmente fornecem uma concentração de oxigênio inspirada de cerca de 22% a 60% e são usados para
crianças relativamente estáveis que requerem uma concentração de oxigênio inspirado baixa, como quando a criança não está com
desconforto respiratório intenso ou choque.
A cânulaO cateter nasal e a máscara de oxigênio simples são exemplos de sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo.
Cânula nasal
A cânula nasal é normalmente um dispositivo de administração de oxigênio de baixo fluxo que administra concentração de oxigênio
inspirado de 22% a 60%. o fluxo de oxigênio adequado para a cânula nasal é de 0,25 Um in a 4 Um in.
A cânula nasal é adequada para bebês e crianças que precisam apenas de baixas concentrações de oxigênio suplementar. Vale
ressaltar que, em bebês pequenos, a cânula nasal pode administrar uma alta concentração de oxigênio inspirado (consulte também
"Cânula nasal de alto fluxo" mais adiante nesta parte). O fluxo de oxigênio apenas não pode determinar, com confiança, a concentração
de oxigênio inspirado administrada via cânula nasal. Outros fatores têm influência, como
Tamanho da criança
Fluxo inspiratório
Volume de ar inspirado
Volume nasofaríngeo e orofaríngeo
Resistência nasal (p. ex., comprometimento da administração de oxigênio se as narinas estiverem obstruídas)
Resistência orofaríngea
Métodos para administração de oxigênio
Indicações de oxigênio
Em crianças com desconforto respiratório ou choque, a absorção de oxigênio pelos pulmões e a administração de oxigênio nos tecidos
normalmente diminuem. Ao mesmo tempo, a demanda de oxigênio pelos tecidos pode aumentar. Administre oxigênio de alto fluxo em
todas as crianças gravemente enfermas com desconforto respiratório intenso, choque ou alterações no estado mental. Assim que
possível, adicione umidificação ao sistema de administração de oxigênio, para ajudar a evitar secura das vias aéreas.
Administração de oxigênio em crianças conscientes
Como a agitação pode aumentar a demanda por oxigênio e o desconforto respiratório, pondere a necessidade de melhorar a
administração de oxigênio com relação a uma possível agitação, que possa resultar da aplicação de um dispositivo de administração de
oxigênio em uma criança alerta com desconforto respiratório. Se a criança ficar agitada por causa de um determinado método de
administração de oxigênio, tente uma técnica alternativa. Por exemplo, se a criança ficar incomodada com a máscara de oxigênio, tente
direcionar um fluxo de oxigênio umidificado para a boca e o nariz da criança, sem utilização de dispositivo. Pode ajudar bastante pedir
que uma pessoa conhecida da criança, como um dos pais, introduza o equipamento de administração de oxigênio.
Ao administrar oxigênio em uma criança alerta com desconforto respiratório, permita que a criança fique em uma posição confortável
para minimizar o esforço respiratório e ajudar a manter as vias aéreas o mais abertas possível. Para bebês e crianças pequenas, a
melhor posição pode ser nos braços dos pais ou do cuidador.
Administração de oxigênio em uma criança com rabaixamento do nível de consciência
Se a criança apresentar redução do nível de consciência, a via aérea poderá ficar obstruída por uma combinação dos seguintes fatores:
Flexão do pescoço
Relaxamento da mandíbula
Deslocamento da língua contra a parte de trás da garganta
Acúmulo de secreções
Se a criança estiver inconsciente, sem tosse ou reflexo de vômito, abra a via aérea e obtenha uma VAO. Use a manobra inclinação da
cabeça-elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula para abrir a via aérea.
Se não houver suspeita de trauma e a criança estiver respirando normalmente, vire a criança de lado em posição neutra. Coloque a
criança de lado, apenas se não precisar realizar nenhuma outra intervenção.
Aspire a orofaringe e a nasofaringe para limpar secreções, muco ou sangue, se necessário. Uma vez que a via aérea esteja aberta e
limpa, há vários sistemas de administração de oxigênio que podem ser usados.
O Conceitos fundamentais: Anteriorização da mandíbula
Se corretamente executada, a anteriorização da mandíbula é o meio mais eficaz para abrir a via aérea pediátrica. No entanto, é comum
os profissionais serem inexperientes nesta técnica, pois é difícil praticar a habilidade em alguns manequins de RCP.
Tipos de sistemas de administração de oxigênio
Para uma criança que respira espontaneamente e precisa de oxigênio suplementar, é preciso saber qual sistema de administração de
oxigênio usar: baixo fluxo ou alto fluxo. Para escolher o sistema adequado, considere o estado clínico da criança e a concentração
desejada de oxigênio inspirado. Sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo incluem uma cânula nasal e uma máscara de
oxigênio simples, enquanto sistemas de oxigênio de alto fluxo incluem uma máscara sem reinalação com reservatório e cânula nasal de
alto fluxo.
Vários fatores determinam a concentração de oxigênio inspirado. Entre eles estão: fluxo de oxigênio no dispositivo, fluxo inspiratório da
criança e firmeza no encaixe do dispositivo no rosto da criança.
Métodos de administração de oxigênio de baixo fluxo
Métodos de administração de oxigênio de baixo fluxo fornecem ar através de uma cânulanasal ou uma máscara simples que não se
encaixa com firmeza no rosto da criança. O fluxo de oxigênio que entra no dispositivo de administração é inferior ao fluxo inspiratório da
criança. Ao inalar, a criança inspira um pouco de ar ambiente, além do oxigênio administrado pelo dispositivo. Como resultado, o
oxigênio do dispositivo mistura-se com o ar ambiente e, assim, a criança recebe uma concentração de oxigênio variável. Quanto maior o
fluxo de oxigênio administrado, maior será a concentração de oxigênio inspirada.
Métodos de baixo fluxo geralmente fornecem uma concentração de oxigênio inspirada de cerca de 22% a 60% e são usados para
crianças relativamente estáveis que requerem uma concentração de oxigênio inspirado baixa, como quando a criança não está com
desconforto respiratório intenso ou choque.
A cânulaO cateter nasal e a máscara de oxigênio simples são exemplos de sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo.
Cânula nasal
A cânula nasal é normalmente um dispositivo de administração de oxigênio de baixo fluxo que administra concentração de oxigênio
inspirado de 22% a 60%. o fluxo de oxigênio adequado para a cânula nasal é de 0,25 Um in a 4 Um in.
A cânula nasal é adequada para bebês e crianças que precisam apenas de baixas concentrações de oxigênio suplementar. Vale
ressaltar que, em bebês pequenos, a cânula nasal pode administrar uma alta concentração de oxigênio inspirado (consulte também
"Cânula nasal de alto fluxo" mais adiante nesta parte). O fluxo de oxigênio apenas não pode determinar, com confiança, a concentração
de oxigênio inspirado administrada via cânula nasal. Outros fatores têm influência, como
Tamanho da criança
Fluxo inspiratório
Volume de ar inspirado
Volume nasofaríngeo e orofaríngeo
Resistência nasal (p. ex., comprometimento da administração de oxigênio se as narinas estiverem obstruídas)
Resistência orofaríngea
Máscara de oxigênio simples
A máscara de oxigênio simples é um dispositivo de baixo fluxo que administra uma concentração de oxigênio inspirado de 35% a 60%. O
fluxo de oxigênio adequado para a máscara de oxigênio simples é de 6 Um in a 1 O Um in.
A máscara de oxigênio simples não pode administrar uma concentração de oxigênio inspirado maior que 60%, pois o ar ambiente entra
entre a máscara e o rosto e por aberturas na lateral da máscara, durante a inspiração. A concentração de oxigênio administrada à criança
diminui se
O fluxo inspiratório da criança for alto
A máscara não se encaixar com firmeza na face
O fluxo de oxigênio que entra na máscara for baixo
Um fluxo mínimo de oxigênio de 6 Um in é necessário para manter uma maior concentração de oxigênio inspirado e evitar a reinalação
de C02 exalado.
Vários tipos de máscaras de oxigênio podem fornecer oxigênio umidificado em uma grande variedade de concentrações. A máscara
pediátrica em vinil macia pode agitar e irritar bebês e crianças pequenas, aumentando, assim, a demanda por oxigênio e resultando,
possivelmente, em maior desconforto respiratório. Essa máscara pode ser usada com eficácia em crianças mais velhas.
Meto dos de administração de oxigênio em aHo fluxo
Os métodos de administração de oxigênio em alto fluxo oferecem com segurança uma concentração de oxigênio superior a 60%. Em
sistemas de administração de oxigênio em alto fluxo, o fluxo de oxigênio é alto, de pelo menos 1 O Um in. Uma máscara sem reinalação é
o exemplo mais comum de sistema de alto fluxo. A cânula nasal de alto fluxo é outro exemplo.
Os métodos de alto fluxo devem ser usados em situações de emergência sempre que a criança tiver desconforto respiratório ou choque.
Máscara não reinalante
A máscara na o reinalante (Eigura 35) é um dispositivo de administração de alto fluxo. Pode-se obter uma concentração inspirada de
oxigênio de 95% com um fluxo de oxigênio de 1 O Um in a 15 Um in e a utilização de uma máscara facial bem vedada.
Figura 35. Máscara nao
reinalantes com reservatório.
A máscara na o reinalante consiste em uma máscara facial e um reservatório com a adição de duas válvulas unidirecionais:
Uma válvula em um ou ambos os orifícios de expiração para evitar que o ar ambiente entre na máscara durante a inspiração
Uma válvula colocada entre o reservatório e a máscara para impedir o fluxo de gás expirado para dentro do reservatório
Ajuste o fluxo de oxigênio que entra na máscara para evitar o colapso do reservatório (geralmente maior que 1 O 1/min). O reservatório se
enche de oxigênio para atender a necessidade de fluxo máximo inspirado pela criança. Durante a inspiração, a criança inala 1 00% de
oxigênio do reservatório e do fluxo de entrada de oxigênio. O ar ambiente não entrará na máscara se a máscara estiver bem encaixada e
o sistema de administração estiver vedado.
Cânula nasal de aHo fluxo
A cânula nasal também pode ser usada como dispositivo de administração de alto fluxo ajustando o fluxo de oxigênio de 4 litros, em
bebês, para até 40 litros, ou mais, em adolescentes. o fluxo pode ser titulado para proporcionar mais pressão inspiratória e expiratória e
melhorar o esforço respiratório do paciente.
Os sistemas de cateter nasal de alto fluxo fornecem uma combinação de ar ambiente e oxigênio. Nestes sistemas, a concentração de
oxigênio é titulada com base nas necessidades do paciente e nas saturações de oxi-hemoglobina.
Nebulizador
Componentes
Um nebulizador tem os seguintes componentes:
Reservatório de nebulização
Tampa do nebulizador
Tubo emT
Espaçador
Adaptador bucal ou máscara facial
Tubulação de oxigênio de plástico
Fonte de oxigênio ou ar comprimido
Crianças mais velhas podem usar o adaptador bucal em vez da máscara facial.
Etapas para usar um nebulizador com adaptador bucal
As etapas gerais para usar um nebulizador com adaptador bucal (Elgura 36l incluem:
1. Desenrosque a tampa do reservatório do nebulizador, acrescente o medicamento (p. ex., salbutamol) ao reservatório do nebulizador
e recoloque a tampa.
2. Conecte a parte inferior do tubo em T à parte superior do reservatório do nebulizador. Em seguida, conecte o espaçador a uma das
extremidades do tubo em Te o adaptador bucal, à outra extremidade.
3. Conecte a tubulação de plástico entre o fundo do frasco do nebulizador e a fonte de oxigênio/gás pressurizado.
4. Ajuste o fluxo gasoso entre 5 Umin e 6 Umin.
5. Segure o reservatório do nebulizador na posição vertical durante a administração do medicamento pelo adaptador bucal. Coloque o
adaptador bucal na boca da criança e mostre-lhe como segurá-lo. Diga à criança "Respire fundo e devagar pela boca". Continue o
tratamento (cerca de 8 a 1 O minutos) até que o reservatório do nebulizador se esvazie e não haja fluxo de vapor proveniente do tubo
emT.
Figura 36. Criança recebendo
tratamento por nebulizador e
um adaptador bucal.
Etapas para usar um nebulizador com máscara facial
Siga estas etapas para usar um nebulizador com uma máscara facial:
1. Desenrosque a tampa do reservatório do nebulizador, acrescente o medicamento (p. ex., salbutamol) ao reservatório do nebulizador
e recoloque a tampa.
2. Encaixe a máscara facial na parte superior do reservatório do nebulizador.
3. Conecte a tubulação de plástico entre o fundo do reservatório do nebulizador e a fonte de oxigênio/gás pressurizado.
4. Ajuste o fluxo gasoso entre 5 Umin e 6 Umin.
5. Segure o reservatório do nebulizador na posição vertical durante a administração do medicamento pela máscara facial. Coloque a
máscara facial sobre o rosto da criança de modo a cobrir o nariz e a boca; pressione a máscara contra o rosto para obter uma boa
vedação. Diga à criança "Respire fundo e devagar pela boca". Continue o tratamento (cerca de 8 a 1 O minutos) até que o frasco do
nebulizador se esvazie e não haja fluxo de vapor proveniente da máscara.
lnalador dosimetrado
Como usar um inalador dosimetrado com um dispositivo espaçador
Siga estas etapas para usar um inalador dosimetrado (IDM) com um dispositivo espaçador (com e sem máscarafacial):
1. Remova a tampa do espaçador e insira o adaptador bucal do IDM na extremidade do espaçador selada com borracha (Eigura 37).
Uma vez montado, agite vigorosamente o IDM e o espaçador. Coloque na boca da criança o adaptador bucal do dispositivo
espaçador.
ou
Se estiver usando um dispositivo espaçador com uma máscara facial, coloque a máscara sobre o rosto da criança, de forma que ela
cubra o nariz e a boca (Eigura 38). Pressione a máscara contra o rosto para selar adequadamente.
2. Enquanto a criança estiver expirando, ative o IDM. Para isso, pressione o inalador para liberar o medicamento no dispositivo
espaçador (ou peça que a criança o faça). Peça à criança que inspire de 3 a 5 vezes, devagar e profundamente, através do adaptador
bucal e prenda a última respiração por 1 O segundos.
ou
Se estiver usando um dispositivo espaçador com uma máscara facial, pressione o inalador e deixe a criança respirar normalmente
pela máscara durante 3 a 5 respirações, depois da liberação do medicamento.
Figura 37. Criança
autoadministrando tratamento
com lOM e dispositivo
espaçador.
Fiqura 38. Crianca recebendo
tratamento tom lOM e
dispositivo c~po~odor do
máscara.
Oximetria de pulso
Quando usar oximetria de pulso
Ao cuidar de uma criança gravemente enferma, use oximetria de pulso para monitorar a saturação de oxigênio e as tendências na
saturação de oxigênio. O oxímetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina totalmente saturada ou ligada ao oxigênio. A
hemoglobina é geralmente ligada ao oxigênio, mas ela pode se ligar a qualquer agente que se ligue à hemoglobina (p. ex., monóxido de
carbono). A saturação de oxigênio não equivale à administração de oxigênio nos tecidos, e o oxímetro de pulso não fornece informações
sobre a eficácia da ventilação (eliminação de dióxido de carbono).
Confirme a validade dos dados do oxímetro
O oxímetro de pulso requer fluxo sanguíneo pulsátil para determinar a saturação de oxigênio. Diferentes marcas de oxímetros de pulso
variam em termos da rapidez com que indicam o desenvolvimento de hipoxemia e da precisão quando o fluxo sanguíneo da criança
diminui; todos os dispositivos para oximetria de pulso são considerados inexatos, a menos que a frequência de pulso exibida pelo
oxímetro seja condizente com a frequência cardíaca exibida pelo monitor cardíaco. Observe que o pigmento da pele não afeta a precisão
nem o funcionamento do oxímetro de pulso.
O Conceitos fundamentais: Validade dos dados do oxímetro
Para confirmar a validade dos dados do oxímetro, avalie a aparência da criança. Compare também a frequência cardíaca exibida pelo
oxímetro de pulso com a frequência cardíaca exibida pelo monitor cardiorrespiratório no leito ou contada durante o exame físico.
Avalie imediatamente a criança, se o oxímetro falhar em detectar o sinal, exibir uma frequência de pulso imprecisa, indicar um sinal fraco
ou indicar uma queda na saturação de oxigênio.
Se o oxímetro não detectar nenhum sinal ou indicar queda na saturação de oxigênio, avalie a criança imediatamente. Não presuma que
o oxímetro de pulso esteja funcionando mal.
Sinais de que o oxímetro de pulso pode não estar funcionando corretamente:
Afrequência cardíaca exibida não condiz com a frequência cardíaca da criança
A aparência da criança não corresponde à concentração indicada para a saturação de oxigênio
Precisão dos valores em ambientes clínicos
A oximetria de pulso pode estimar, com precisão, a saturação de oxigênio, mas não fornece evidências de administração de oxigênio e
não avalia, diretamente, a eficácia da ventilação (concentração de dióxido de carbono).
A oximetria de pulso pode ser imprecisa em algumas situações ITabela 37).
PCR
Choque ou hipotermia
Movimentação, tremor ou claridade
intensa
Problema com a interface do sensor
na pele
Desalinhamento do sensor com a
fonte luminosa
Arritmias cardíacas com baixo débito
cardíaco
Causa/solução
Causa: Ausência de fluxo sanguíneo
Solução: Nenhuma. Muitos dispositivos não têm nenhuma utilidade durante uma PCR.
Causa: Diminuição do fluxo sanguíneo
Solução: Melhorar o fluxo sanguíneo (tratar o choque). Talvez seja possível encontrar um local alternativo
(principalmente, mais perto do coração) onde o dispositivo possa detectar fluxo sanguíneo pulsátil.
Causa: Sinais falsos e valores de saturação de oxigênio imprecisos
Solução: Mova o sensor para mais perto do coração. Cubra ligeiramente o dispositivo na posição (ou
seja, se for colocado em um dos dedos, cubra o dedo ligeiramente para reduzir a claridade ambiente).
Causa: Sinais de pulso fracos ou ausentes
Solução: Experimente um local alternativo ou um sensor de pele alternativo.
Causa: Sinais de pulso fracos ou ausentes
Solução: Reposicione o dispositivo de modo que o leito do tecido fique diretamente entre a fonte de luz e
o sensor.
Causa: Arritmias que interferem na detecção do pulso e no cálculo da frequência de pulso
Solução: Avalie a frequência de pulso manualmente. Consulte um especialista para o tratamento da
arritmia.
Parte 9: Identificação de choque
Definição de choque
Fisiopatologia do choque
Fisiopatologia do choque
A principal função do sistema cardiopulmonar é transferir 02 aos tecidos corporais e eliminar os subprodutos metabólicos do
metabolismo celular (principalmente CO,). Quando a administração de 02 é inadequada para atender à demanda dos tecidos, as
células usam o metabolismo anaeróbico para produzir energia, mas isso gera ácido lático como subproduto. O metabolismo anaeróbico
só consegue manter a função celular limitadamente. A menos que a transferência de 02 seja restaurada, poderá ocorrer disfunção ou
falência de órgãos.
Conceitos fundamentais: Saturação Venosa central de 02 (Svco~ e débito cardíaco
Em crianças saudáveis, com demanda metabólica normal, o sangue arterial contém mais 02 do que necessitam os tecidos. Se a
demanda aumentar e/ou a transferência de 02 diminuir, os tecidos extrairão um percentual maior do 02 transferido. Isso produz uma
menor saturação de 02 no sangue venoso que retoma ao coração. A Svco2, portanto, pode ser usada para avaliar o equilíbrio entre a
transferência de 02 e a demanda. Se as necessidades metabólicas e o teor de 02 permanecerem inalterados, uma diminuição na Svco2
indicará uma queda no débito cardíaco e, portanto, uma queda no 02 transferido para os tecidos. Além disso, uma maior de extração de
02 ocorre como resultado de administração reduzida.
Componentes do transporte de oxigênio para os tecidos
A transferência adequada de 02 para os tecidos (Eigura 39l depende dos seguintes fatores:
Teor de 02 suficiente no sangue
Fluxo sanguíneo adequado para os tecidos (débito cardíaco)
Distribuição apropriada do fluxo sanguíneo para os tecidos
Figura39. Fatores que
influendam a transferência de
02.
A concentração de hemoglobina e a porcentagem da hemoglobina que é saturada com 02 (ou seja, a saturação de oxigênio arterial, ou
Sao,) determina, principalmente, a concentração de 02 no sangue. O plasma transporta uma pequena quantidade de oxigênio
dissolvido.
Conceitos fundamentais: Mecanismos compensatórios para hipoxemia
A hipóxia tecidual está presente quando uma região do corpo ou um órgão é privado do suprimento adequado de 02. A baixa saturação
de 02 (hipoxemia), sozinha, não resulta necessariamente em hipóxia tecidual. A administração de oxigênio nos tecidos é o produto do
teor de 02 arterial (determinado pelo oxigênio ligado à hemoglobina mais o 02 dissolvido) e o volume de sangue bombeado por minuto
(débito cardíaco). A transferência de 02 poderá estar normal, apesar da hipoxemia, se o débito cardíaco aumentar junto com a diminuição
do teor de 02.
Quando a hipoxemia é crônica (p. ex., doença cardíaca cianótica não curada), a concentração de hemoglobina aumenta (policitemia).A
maior concentração de hemoglobina aumentará a capacidade de transporte de 02 do sangue e ajudará a manter a quantidade de 02
arterial em concentrações quase normais, apesar de a saturação de oxigênio da hemoglobina estar baixa.
Se o débito cardíaco diminuir ou se a hipoxemia piorar, esses mecanismos compensatórios talvez não sejam suficientes para manter a
transferência de 02 tecidual, e a hipóxia tecidual provavelmente ocorrerá.
O débito cardíaco e a resistência vascular determinam o fluxo adequado do sangue para os tecidos. Débito cardíaco (volume de sangue
bombeado pelo coração por minuto) é o produto da fração de ejeção ventricular (volume de sangue bombeado pelos ventrículos a cada
contração) e a frequência cardíaca (número de contrações dos ventrículos por minuto):
Débito cardíaco =fração de ejeção ventricular x frequência cardíaca
De acordo com essa fórmula, se a frequência cardíaca diminuir, a fração de ejeção ventricular deverá aumentar proporcionalmente para
manter o débito cardíaco. O débito cardíaco pode aumentar por uma elevação na frequência cardíaca, na fração de ejeção ventricular ou
em ambas. No entanto, o aumento do débito cardíaco pela elevação da frequência cardíaca também tem um limite. Se a frequência
cardíaca estiver muito alta, como pode ocorrer em uma taquidisritmia extrema (p. ex., taquicardia supraventricular), a fração de ejeção
ventricular pode diminuir por causa do tempo inadequado para preencher o coração (isto é, a fase diastólica é breve demais). Algumas
arritmias, como bloqueio cardíaco completo ou taquicardia juncional, podem estar associadas a uma diminuição do preenchimento
ventricular, pois a contração atrial (que normalmente contribui com cerca de 25% do preenchimento ventricular) não precede a contração
ventricular.
Conceitos fundamentais: Débito cardíaco dependente da frequência cardíaca em bebês
Os bebês têm uma fração de ejeção ventricular muito pequena, com capacidade limitada para aumentá-la, tornando-se dependentes,
portanto, de uma frequência cardíaca adequada para manter ou aumentar o débito cardíaco. O adolescente e o adulto têm maior
capacidade de aumentar a fração de ejeção ventricular, e o débito cardíaco se torna menos dependente da frequência cardíaca.
A distribuição apropriada do fluxo sanguíneo é determinada pelo tamanho dos vasos sanguíneos que suprem um órgão específico.
Essa propriedade é conhecida como resistência vascular. Se o vaso for muito grande, a resistência va~cular será baixa; se o vaso for
pequeno, a resistência vascular será alta. A resistência vascular é ajustada pelos tecidos para regular localmente o fluxo sanguíneo a fim
de atender as denandas metabólicas. A resistência anormalmente elevada (vasoconstrição) ou reduzida (vasodilatação) pode interferir
na distribuição do fluxo sanguíneo, mesmo com débito cardíaco adequado.
Fração de ejeção ventricular
Afração de ejeçãc ventricular, ou seja, a quantidade de sangue ejetada pelos ventrículos a cada contra;ão, é determinada pelos
seguintes 3 fatores:
Pré-carga: volume de sangue presente no ventrículo antes da contração
(;ontratrlrdade torça de contraçao
Pós-carga: resistência de ejeção do ventrículo
A pré-carga inadequada é a causa mais comum da baixa fra;ão de ejeção ventricular e, consequentemente, do baixo débito cardíaco.
Vários problemas (p. ex., hemorragia, desidratação intensa e vasodilatação) podem causar pré-carga i1adequada, que resulta em
choque hipovolêmico.
É possível avaliar a pré-carga indiretamente, com base na rredida da pressão venosa central, mas a relação entre a pressão venosa
central e a pré-carga é complexa. A pré-carga para os ventrículos é o volume de sangue nos ventrículos que distende as fibras
ventriculares ante; de uma contração (ou seja, volume diast)lico final). No entanto, as medições utilizadas clinicamente são medições
da pressão. A relação entre as alterações no volume ventricular e as alterações na pressão diastólica ventricular final é afetada pela
complacência ventricular (ou, do contrário, pela rigidez ventricular).
Em geral, a avaliação da pré-carga do ventrículo direito é feita com base na pressão venosa central, medida na veia cava superior ou no
átrio direito. Em geral, um aumento na pressão venosa central corresponde a um aumento no volume diastólico final ventricular direito e
na pré-carga. No entanto, se houver aumento da pressão em torno do átrio e do ventrículo direitos cau~ado por um pneumotórax
nrpertensrvo ou ta11ponamento perrcárdrco, ou se o ventricuiJ drrerto estrver rigrdo (ou se)a, na o complõcente) em decorréncra de um
defeito cardíaco congênito ou de hipertensão pulmonar, a pressão diastólica ventricular final aumentara, apesar de não haver aumento
(ou nem mesmo diminuição) do volume diastólico final do ventrículo direito e da pré-carga.
A pré-carga não é o mesmo que o volume de sangue total. Em estado estável, a maior parte do sangue (cerca de 70%) se encontra nas
veias. Se as veias se dilatarem enquanto o volume total do sangue estiver mantido, uma quantidade in3dequada de sangue poderá
retornar para o co·ação (pré-carga reduzida) por causa de uma queda na pressão motriz. Isto faz parte jo problema ocasionado pela
sépsis: há geralrrente uma venodilatação intensa, de modo que a pré-carga para o coração pode ser i1adequada. Além disso, a má
distribuição do flu:<o sanguíneo causa certa hipóxia tecidual.
A contratilidade deficiente (também chamada de disfunção miocárdica) debilita a fração de ejeção ventricular e o débito cardíaco, levando,
possivelmente, a Jm choque cardiogênico. A contratilidade deficiente pode se dever a um problema intrínseco da função da bomba ou a
uma anormalidade adquirida, como uma inflamação do músculo cardíaco (isto é, miocardite). A contrai lidade deficiente também pode
decorrer de problemas metabólicos, como hipoglicemia, ou de ingestões tóxicas (p.ex., bloqueadores dos canais de cálcio).
Apó&-carga eleva:la é uma causa primária incomum de bai~a fração de ejeção ventricular e débito carcíaco afetado em crianças.
QucunJu u détJilu um.Jícn;u é rt:!lJULilJu, u ~.:urpu rt:!~purnJt:! ~.:um ven;u~.:um;Lri~fiu, pctret prt:!~t:nvcu ct prt:!~~au ctrlt:nictl t:! u nuxu ~ctuyuím:!U pctret
os órgãos vitais. Paradoxalmente, a vasoconstrição aumenta a impedância para a ejeção ventricular e diminui ainda mais a fração de
ejeção ventricular e o débito cardíaco. Certas condições, como intensa hipertensão pulmonar ou sistênica ou anormalidades
congênitas da aorta, podem aumentar a pós-carga tão expressivamente a ponto de ocasionar choque cardiogênico.
Identificação do choque segundo a gravidade (efeito sobre a pressão arterial)
Identificação do choque segundo a gravidade (efeito sobre a pressão arterial)
A gravidade do choque frequentemente se caracteriza por seu efeito sobre a pressão arterial sistólica. O choque será descrito como
compensado, se mecanismos compensatórios puderem manter a pressão arterial sistólica em uma faixa normal (ou seja, acima do
quinto percentil da pressão arterial sistólica para a idade). Quando os mecanismos compensatórios falham e a pressão arterial sistólica
cai, o choque é classificado como hipotensivo (antigamente chamado de descompensado). Vale lembrar que o choque pode ocorrer
mesmo que a pressão arterial da criança esteja normal.
O choque hipotensivo pode ser facilmente identificado medindo-se a pressão arterial, enquanto o choque compensado pode ser mais
difícil de diagnosticar. O choque pode variar de leve a grave, sendo suas manifestações afetadas pelo tipo de choque e pelas respostas
compensatórias da criança. Use a pressão arterial para determinar a gravidade do choque. No entanto, crianças com choque
compensado e hipotensivo têm alto risco de deterioração. A criança com baixo débito cardíaco (isto é, choque hipovolêmico), mas
pressão arterial média normal, devido à vasoconstriçãointensa, pode ter mais comprometimento de órgãos-alvo do que a criança com
débito cardíaco normal ou elevado (isto é, choque séptico) e baixa pressão arterial diastólica.
Como a pressão arterial é um dos métodos para categorizar a gravidade do choque, é importante reconhecer que os dispositivos
automáticos de medição da pressão arterial são precisos apenas quando há perfusão distai adequada. Se não for possível palpar
pulsos distais e as extremidades estiverem frias e com perfusão deficiente, as leituras automáticas da pressão arterial poderão não ser
confiáveis. Trate a criança de acordo com a avaliação clínica geral que você fizer. Se não for viável medir a pressão arterial, use a
avaliação clínica da perfusão tecidual para orientar o tratamento.
Choque compensado
Choque compensado se refere a um estado clínico no qual existem sinais clínicos de perfusão inadequada dos tecidos, mas a pressão
arterial do paciente se encontra na faixa normal. Nesse estágio do choque, o corpo consegue manter a pressão arterial, apesar do
suprimento debilitado de 02 e de nutrientes para os órgãos vitais. Entre os achados clínicos estão taquicardia, atraso no preenchimento
capilar, estado mental alterado e diminuição do débito urinário.
Conceitos fundamentais: Pressão arterial sistólica na identificação do choque
Choque compensado se refere à criança com sinais de perfusão deficiente, mas pressão arterial sistólica normal (ou seja, com
compensação da pressão arterial). A pressão arterial sistólica é usada por convenção e consenso para determinar a presença ou a
ausência de hipotensão com choque. Bebês e crianças com choque compensado podem estar criticamente enfermas apesar da
pressão arterial sistólica adequada.
Quando o suprimento de 02 é limitado, mecanismos compensatórios tentam manter o fluxo sanguíneo normal para o cérebro e para o
coração e agem como pistas para a presença de choque, variando de acordo com o tipo de choque. A Tabela 39 enumera os
mecanismos compensatórios comuns no choque e os sinais cardiovasculares associados a esses mecanismos.
Tabela 39. Sinais comuns de choque resuttante de mecanismos compensatórios cardiouasculares
Mecanismo COillllensatório Área I Sinal
Frequência cardíaca elevada Coração Taquicardia
Aumento do RVS Pele Fria, pálida, moteada, diaforética
Circulação periférica Preenchimento capilar retardado
Pulsos Pulsos periféricos fracos; pressão de pulso
estreita (pressão arterial diastólica aumentada)
Aumento da resistência vascular renal e Rim Oligúria (diminuição do débito urinário)
esplâncnica (redistribuição do fluxo
sanguíneo para longe dessas áreas) Intestino Vômito, Oeo
Autorregulação cerebral Cérebro Alteração do estado mental,
ansiedadeAnquietação, desorientação ou
diminuição do nível de consciência ou até mesmo
coma
Os sinais específicos de cada tipo de choque são discutidos na "Identificação do chogue segundo o till.Q", posteriormente, nesta parte.
Identificação do choque por tipo
Identificação do choque por tipo
o choque pode ser categorizado em quatro tipos básicos (consulte a Tabela 48 mais adiante nesta parte).
Hipovolêmico: decorrente de uma gastroenterite, queimaduras, hemorragia, ingestão insuficiente de líquidos, aumento da perda de
fluidos corporais, sépsis e diurese osmótica
Cardiogênico: decorrente de uma doença cardíaca congênita, miocardite, cardiomiopatia ou arritmia
Distributivo: decorrente de sépsis, anafilaxia ou lesão da medula espinhal
Obstrutivo: decorrente de pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, constrição do duto arterioso em
bebês com lesões cardíacas congênitas dependentes do canal arterial (p. ex., coarctação, ventrículo esquerdo hipoplásico)
Choque hipovolêmico
O choque hipovolêmico se refere a um estado clínico de redução do volume intravascular. O tipo mais comum de choque em pacientes
pediátricos pode ser causado por perda de fluido extravascular (p. ex., diarreia, desidratação) ou por perda de volume intravascular (p.
ex., hemorragia) e resulta em menor pré-carga e em menor débito cardíaco. A perda de volume que pode levar ao choque hipovolêmico
pode ser decorrente de:
Diarreia
Vômito
Hemorragia (interna e externa)
Ingestão insuficiente de líquidos
Diurese osmótica (p. ex., cetoacidose diabética [CAD))
Perdas para o terceiro espaço (vazamento de líquido para os tecidos, por exemplo, na sépsis)
Grandes queimaduras
O choque hipovolêmico é resultado da absoluta deficiência de volume sanguíneo intravascular, mas, na realidade, normalmente
representa depleção de volume de fluidos tanto intravascular quanto extravascular. Como resultado, a ressuscitação adequada com
fluidos frequentemente exige a administração de bolus de fluido que excedem o volume do déficit intravascular estimado.
A taquipneia, uma compensação respiratória para preservar o equilíbrio ácido-base, é vista com frequência no choque hipovolêmico. A
alcalose respiratória resultante da hiperventilação compensa parcialmente a acidose metabólica (acidose lática) que acompanha o
choque.
Fisiologia do choque hipovolêmico
O choque hipovolêmico se caracteriza por pré-carga reduzida, levando a uma redução da fração de ejeção ventricular e a um baixo débito
cardíaco. A taquicardia, maior RVS e maior contratilidade cardíaca são os principais mecanismos compensatórios.
Pré-carga: reduzida
Contratilidade: inicialmente normal ou reduzida
Pós-carga: aumentada
Sinais de choque hipovofêmico
o
A Tabela 40 descreve os sinais típicos de choque hipovolêmico encontrados na análise inicial e na avaliação primária.
Tabela 40. Achados condizentes com choque hipovolêmico
Vias Aéreas
Respiração
Circulação
Disfunção
Exposição
Achado
Geralmente aberta/patente, exceto quando há debilitação significativa do nível de consciência
Taquipneia sem aumento de esforço (taquipneia silenciosa)
Taquicardia
Pressão arterial sistólica adequada, pressão de pulso estreita ou hipotensão sistólica
com pressão de pulso estreita~
Pulsos periféricos fracos ou ausentes
Pulsos centrais normais ou fracos
Preenchimento capilar retardado
Pele de fria a gélida, pálida, moteada, diaforética
Extremidades distais escuras/pálidas
Alterações no nível de consciência
Oligúria
Redução do nível de consciência à medida que o choque evolui
Extremidades frequentemente mais frias que o tronco
~Sinal que distingue o choque hipovolêmico do choque distributivo.
Embora o choque séptico, anafilático, neurogênico e outras formas distributivas não sejam classificados como hipovolêmicos, eles têm
por característica uma hipovolemia relativa. A hipovolemia relativa decorre da vasodilatação arterial e venosa, maior permeabilidade
capilar e perda de plasma para o interstício C'perda para o terceiro espaço" ou vazamento capilar).
Choque séptico
A sépsis representa uma causa importante de choque em bebês e crianças. Sépsis e choque séptico são termos usados para
caracterizar o choque causado por um agente infeccioso ou estímulo inflamatório.
O choque séptico é a forma mais comum de choque distributivo. É causado por uma resposta imunológica anormal do hospedeiro a
organismos infecciosos ou seus derivados (p. ex., endotoxina) que levam os pequenos vasos sanguíneos a se dilatarem e a
extravasarem fluidos para os tecidos.
A infecção é um processo patológico causado por microrganismos patogênicos ou possivelmente patogênicos que invadem tecidos,
fluidos ou cavidades corporais normalmente estéreis. A suspeita ou comprovação de uma infecção pode ser confirmada pelo resultado
positivo de uma cultura, coloração de tecido ou teste de reação em cadeia da polimerase. Na ausência desses testes, as evidências de
infecção incluem achados positivos em exames clínicos, exames de imagem ou exames laboratoriais condizentes com invasão de
tecido por umorganismo patogênico que leve a uma resposta do hospedeiro (p. ex., leucócitos em fluidos corporais normalmente
estéreis, perfuração intestinal, radiografia de tórax condizente com pneumonia, petéquia ou erupção purpúrea, púrpura fulminante).
FisiOilatologia do cho€tue séptico
O choque séptico em crianças, normalmente, se desenvolve por um "continuum", desde a resposta inflamatória sistêmica, nos estágios
iniciais, até o choque séptico propriamente dito, nos estágios finais. Devido à ampla variabilidade na apresentação e na progressão
clínicas, esse "continuum" pode evoluir ao longo de dias ou em apenas algumas horas.
Pré-carga: reduzida
Débito cardíaco: normal ou elevado (inicial); reduzido (tardio)
Pós-carga (p. ex., RVS): variável
Cascata de respostas inflamatórias à séllSis
A fisiopatologia da cascata de reações à sépsis inclui os seguintes itens, normalmente chamada de resposta inflamatória sistêmica:
O organismo infeccioso ou seus subprodutos (p.ex., endotoxina) ativam o sistema imunológico, inclusive os neutrófilos, monócitos e
macrófagos.
Essas células, ou sua interação com o organismo infectante, estimulam a liberação ou a ativação de mediadores inflamatórios
(citocinas) que perpetuam a resposta inflamatória.
As citocinas produzem vasodilatação e danos ao revestimento dos vasos sanguíneos (endotélio), causando maior permeabilidade
capilar.
As citocinas ativam a cascata de coagulação e podem resultar em trombose microvascular e coagulação intravascular disseminada
(CID).
Mediadores inflamatórios específicos podem prejudicar a contratilidade cardíaca e ocasionar disfunção miocárdica.
O desafio de tratar o cho€tue séptico
No choque séptico, a combinação de perfusão inadequada e possível trombose microvascular leva à isquemia, que é difusa e desigual,
de modo que cada órgão apresente níveis variados de hipóxia e isquemia. A variabilidade da perfusão em todo o corpo é que torna o
tratamento da sépsis tão difícil.
Insuficiência suprarrenat no cho€tue séptico
As glândulas suprarrenais têm especial propensão a trombose microvascular e hemorragia no choque séptico. Como as glândulas
suprarrenais produzem cortisol, um hormônio importante na resposta do corpo ao stress, crianças com sépsis podem desenvolver
insuficiência suprarrenal absoluta ou relativa. A insuficiência suprarrenal contribui para a baixa RVS e disfunção miocárdica no choque
séptico.
Sinais de choque séptico
Nos estágios iniciais, os sinais de choque séptico são frequentemente sutis e podem ser difíceis de reconhecer, já que a perfusão
periférica pode inicialmente parecer adequada. Como o choque séptico é desencadeado por uma infecção ou suas consequências, a
criança pode ter febre ou hipotermia e a contagem de leucócitos pode estar reduzida, normal ou elevada.
Além dos achados listados na seção "Identificação de choque por tipo", a criança com choque séptico pode ter outras anomalias,
identificadas por avaliações diagnósticas. Exemplos: acidose metabólica, alcalose respiratória, leucocitose (contagem de leucócitos
elevada), leucopenia (contagem de leucócitos baixa) ou desvio à esquerda (percentual aumentado de faixas ou leucócitos imaturos). Em
alguns tipos de infecção, a criança pode desenvolver petéquia ou erupção purpúrea.
Choque anafilático
Choque cardiogênico
Choque carcliogênico refere-se a débito cardíaco reduzido secundário à função cardíaca anormal ou a uma falha da bomba, resultando
em redução da função sistólica e do débito cardíaco. São causas comuns de choque cardiogênico:
Doença cardíaca congênita
Miocardite (músculo cardíaco inflamado)
Cardiomiopatia (uma anormalidade herdada ou adquirida da função de bombeamento)
Arritmias
Sépsis
Envenenamento ou toxicidade farmacológica
Lesão miocárdica (p.ex., trauma)
Fisiologia do choque cardiogênico
Taquicardia acentuada, RVS alta e redução do débito cardíaco caracterizam o choque cardiogênico. O volume diastólico final nos
ventrículos direito e esquerdo se eleva, ocasionando congestão nos sistemas venosos pulmonar e sistêmico. A congestão venosa
pulmonar leva ao edema pulmonar e ao aumento do esforço respiratório. Normalmente, o volume intravascular é normal ou aumentado,
a menos que alguma enfermidade simultânea cause hipovolemia (p.ex., na criança com miocardite vira I com vômito, febre e ingestão
oral deficiente recentes).
Pré-carga: variável
Contratilidade: reduzida
Pós-carga: aumentada
O choque cardiogênico frequentemente se caracteriza por mecanismos compensatórios e patológicos sequenciais, dentre os quais:
Elevação da frequência cardíaca e da pós-carga do ventrículo esquerdo, o que aumenta o esforço ventricular esquerdo e o consumo
de 02 pelo miocárdio
Elevação compensatória na RVS para redirecionar o sangue dos tecidos periféricos e esplâncnicos para o coração e o cérebro
Redução na fração de ejeção ventricular decorrente de menor contratilidade miocárdica e de maior pós-carga
Elevação do tônus venoso, o que aumenta as pressões venosa central (átrio direito) e capilar pulmonar (átrio esquerdo)
Diminuição do fluxo sanguíneo renal em decorrência da retenção de líquidos
Edema pulmonar decorrente de insuficiência miocárdica e alta pressão ventricular diastólica final esquerda, atrial esquerda e venosa
pulmonar e de aumento do tônus venoso e de retenção de fluidos
Os mesmos mecanismos compensatórios que preservam a perfusão cerebral e cardíaca no choque hipovolêmico são, muitas vezes,
prejudiciais durante o choque cardiogênico. Por exemplo, a vasoconstrição periférica compensatória pode manter a pressão arterial no
choque hipovolêmico, mas aumenta a pós-carga ventricular esquerda (comumente tida como maior resistência à ejeção ventricular
esquerda) no choque cardiogênico.
Como o músculo cardíaco também necessita de 02, quase todas as crianças com choque intenso ou contínuo podem, com o tempo,
apresentar transferência de 02 inadequada em relação à demanda de 02 pelo miocárdio. Portanto, um choque intenso ou contínuo de
qualquer tipo, com o tempo, causa debilitação da função miocárdica (isto é, essas crianças desenvolvem choque cardiogênico além da
causa primária do choque). Uma vez que a função miocárdica decline, o estado clínico da criança, normalmente, passa a sofrer rápida
deterioração.
Choque obstrutivo
O choque obstrulivo se refere a estados que prejudicam fisicamente o fluxo sanguíneo, por limitarem o retorno venoso ao coração ou o
bombeamento do sangue vindo do coração, resultando em redução do débito cardíaco. São causas de choque obstrutivo:
Tamponamento pericárdico
Pneumotórax hipertensivo
Cardiopatias congênitas dependentes do canal arterial (p. ex., coarctação da aorta, ventrículo esquerdo hipoplásico)
Embolia pulmonar maciça
A obstrução física do fluxo sanguíneo provoca baixo débito cardíaco, perfusão tecidual inadequada e aumento compensatório da RVS. A
apresentação clínica precoce do choque obstrutivo pode não ser distinguível em relação ao choque hipovolêmico. No entanto, um atento
exame clínico pode revelar sinais de congestão venosa sistêmica ou pulmonar, não condizentes com hipovolemia. No caso de EP
maciça, pneumotórax hipertensivo e tamponamento, o início é normalmente agudo, ao contrário da hipovolemia, que tem uma evolução
mais gradual para choque. À medida que a condição evolui, o maior esforço respiratório, cianose e sinais de congestão vascular se
tornam mais aparentes.
Pré-carga: variável
Contratilidade: normal
Pós-carga: aumentada
Fisiopatofogia e sinais clínicos de choque obstrutivo
A fisiopatologia e os sinais clínicos variam de acordo com a causa do choque obstrutivo.
Tamponamento cardíaco
o
O tamponamento cardíaco é causado pelo acúmulo de fluido, sangue ou ar no espaço pericárdico. A elevação da pressão
intrapericárdica e a compressão do coração inibem o retorno venoso sistêmico e pulmonar. Isso reduz o preenchimentoventricular e
causa uma diminuição da fração de ejeção ventricular e do débito cardíaco. Se não for :rata do, o tamponamento cardíaco resulta em
PCR com atividade elétric3 sem pulso.
Em crianças, o tamponamento cardíaco ocorre mais frequentemente após um trauma lenetrante ou uma cirurgia cardíaca. Pode
também desenvolver-se como resultado de uma efusão pericárdica que complica um distúrbio inflamatório, uma infecção do pericárdio,
um tumor ou uma contagem extremamente elevada de leucócitos. A Tabela 44 descreve os sinais de tamponamento cardíaco
geralmente encontrados na impressão inicial e na avaliação primária.
Tabela 44. Achados condizentes com tamponamento cardíaco
Vias Aéreas
Respiração
Circulação
Disfunção
Exposição
~Sinal típico de tamponamento pericárdico.
Achado
Normalmente aberto/patente, exceto quando há debilitação significativa do nível de consciência
Desconforto respiratório com elevação da frequência e do esforço respiratório
Taquicardia
Perfusão periférica deficiente (pulsos distais fracos, extremidades frias, preenchimento capilar
retardado)
Sons cardíacos abafados ou diminuídos~
Pressão de pulso estreita
Pulso paradoxal (redução da pressão arterial eistólica em mais de 1 O mmHg durante a inspiração
espontânea)~
Veias do pescoço distendidas (podem ser difíceis de visualizar em bebês, especialmente com forte
hipotensão)
Alterações no nível de consciência
Extremidades frequentemente mais frias que o tronco
Note que, depois de cirurgia cardiovascular em crianças, os sinais de tamponamento podem não ser distinguíveis com relação àqueles
do choque cardiogênico. O resultado favorável depende de um diagnóstico urgente e dJ tratamento imediato. Em crianças com grande
derrame pericárdico, normalmente, o eletrocardiograma mostra complexos QRS pequenos (baixa tensão), mas a ecocardiografia
fornece um diagnóstico definitivo. Pulso paradoxal é uma manifestação exagerada de uma variação normal da fração de ejeção
ventricular que ocorre durante as fases de respiração espontânea. Afração de ejeção V3nlricular diminui ligeiramente durante a
inspiração e aumenta ligeiramente durante a expiração. No pulso paradoxal, a pressãc arterial sistólica se reduz em mais de 1 O mmHg
na inspiração, em comparação com a expiração. A verdadeira avaliação do pulso paradoxal requer medir a pressão arterial com o uso de
11m r.11ff rtP. fUP.~~~n m~n11~1 ln~11f1P. n r.11ff ~tÁ n~n n11vir m~i~ ~nn~ (r.nmn rtP. r.n~t11mP.) nimin11~ IP.nt~mP.ntP. ~ fUP.~~~n rtn r.11ff P. nh~P.rvP.
quando ouvir os primeiro~ sons de Korotkoff, que serão o momento em que a criança está expirando. Continue a desinflar o cuff
lentamente e observe o momento em que os sons de Korotkoff são ouvidos regularmente durante todo o ciclo respiratório. Se a
diferença entre esses dois pontos for maior que 1 O mmHg, a criança tem pulso paradcxal clinicamente significativo.
Para detectar um pulso paradoxal significativo, palpe o pulso, observando uma variação distinta na amplitude de pulso enquanto a
criança inspira e expira. O pulso paradoxal também pode ser aparente nas formas de onda da oximetria arterial e de pulso, mas não é
tão facilmente quantificado, a menos que a forma de onda possa ser salva na tela do monitor ou impressa para revisão.
Fluxograma de identificação de choque
Parte 10: Tratamento do choque
Metas do tratamento do choque
Fundamentos do tratamento do choque
Otimização do teor de oxigênio do sangue
O teor de 02 do sangue é determinado pela concentração da hemoglobina e pela saturação com oxigênio. Para otimizar o conteúdo de
02
Administre uma alta concentração de 02 (use a máscara sem reinalação para administrar 02 a 1 00%)
Use ventilação mecânica invasiva ou não invasiva para melhorar a oxigenação corrigindo o desequilíbrio da ventilação/fluxo
sanguíneo (11/Q) ou outros distúrbios respiratórios
Se a concentração de hemoglobina estiver baixa, considere transfusão de concentrados de hemácias (PRBC)
Melhora do volume e da distribuição do débito cardíaco
Para a maioria das formas de choque, use administração de fluidos em bolus para melhorar o volume e a distribuição do débito
cardíaco. Pode ser considerada ventilação com pressão positiva invasiva ou não invasiva para reduzir o esforço respiratório e melhorar a
oxigenação. As crianças em choque podem também beneficiar-se com agentes vasoativos tais como vasopressores, vasodilatadores,
inodilatadores e/ou inotrópicos.
Redução da demanda de oxigênio
Para todas as formas de choque, tente melhorar o equilíbrio entre transferência e suprimento de 02 reduzindo a demanda de 02. Os
fatores mais comuns que contribuem para uma maior demanda de 02 são:
Esforço respiratório elevado
Dor e ansiedade
Febre
Forneça suporte à respiração com ventilação invasiva ou não invasiva ou ventilação assistida. Para facilitar a intubação e a ventilação
mecânica, pode ser necessário administrar sedativos ou analgésicos e bloqueadores neuromusculares. pode também ser necessário
controlar a dor e a ansiedade com analgésicos e sedativos. Use agentes sedativos e analgésicos com extremo cuidado, pois eles
podem suprimir a resposta endógena ao stress da criança, prejudicar mecanismos compensatórios, como a taquicardia, e reduzir a
pressão arterial. Os efeitos sedativos destes agentes também podem dificultar a avaliação do nível de consciência da criança e a
resposta ao tratamento. Controle a febre, administrando antipiréticos e outras medidas para baixar a temperatura.
Correção de desordens metabólicas
Muitas condições que levam ao choque podem produzir desordens metabólicas ou se agravar por elas, dentre as quais
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipercalemia
Acidose metabólica (lática)
Todas essas condições podem afetar, de modo negativo, a contratilidade cardíaca. A acidose metabólica é característica de todas as
formas de choque.
Hipog/icemia é a baixa concentração de glicose sérica que, se não tratada, pode causar convulsões e lesões cerebrais. A glicose é vital
para o bom funcionamento cardíaco e cerebral. As reservas de glicose podem ser baixas em bebês e crianças cronicamente enfermos.
A h/pocalcemia é uma concentração sérica baixa de cálcio ionizado. o cálcio é essencial para a eficácia da função cardíaca e do tônus
vasomotor. A hipocalcemia pode decorrer da administração de hemoderivados, coloides e medicamentos tampão, como o bicarbonato
de sódio.
A h/perca/em/a é uma alta concentração sérica de potássio, que pode decorrer de disfunção renal, morte celular, administração
excessiva de potássio ou acidose. A acidose causa deslocamento do potássio do espaço intracelular para o espaço extracelular,
inclusive para o espaço intravascular. Em consequência disso, a acidose, ou a queda no pH sérico, é normalmente associada ao
aumento do potássio sérico. O potássio sérico diminui quando a acidose é corrigida ou a alcalose se desenvolve.
Tratamento geral do choque
O Conceitos fundamentais: Avaliação precisa da perfusão tecidual
Embora a pressão arterial seja facilmente medida, é importante avaliar outros parâmetros clínicos para avaliar a perfusão tecidual.
Lembre-se de que a pressão arterial pode estar normal em crianças com choque intenso, e a medição não invasiva da pressão arterial
poderá ser imprecisa se a petfusão estiver deficiente.
Reavaliação frequente
Reavalie frequentemente o estado respiratório, cardiovascular e neurológico da criança a fim de:
Avaliar tendências na condição da criança
Determinar a resposta ao tratamento
Planejar as intervenções subsequentes
Uma criança em choque se encontra em uma condição clínica dinâmica, que pode se deteriorar a qualquer instante e requer
intervenções de salvamento de vida, como intubação endotraqueal.Reavalie frequentemente, até que a condição da criança comece a
se estabilizar ou até que a criança seja transferida para o suporte avançado.
O Conceitos fundamentais: Monitorar para avaliar tendências
A condição de uma criança em choque é dinâmica. Monitore continuamente e reavalie com frequência para analisar as tendências no
quadro da criança e dete·minar a resposta ao tratamento.
Estudos laboratoriais
Os estudos laboratoriais fornecem informações importantes que ajudam a:
Identificar a etiologia 3 a gravidade do choque
Avaliar a disfunção de órgãos decorrente do choque
Identificar desordens metabólicas
Avaliar a resposta ao tratamento
Consulte a Parte 13: "Cuidados P.Ós-PCR" para obter outras informações sobre a aval ação da função do órgão-alvo. Considere, ainda,
consultar um especialista no diagnóstico e tratamento de insuficiência de órgãos-alvo.
A Tabela 50 descreve algJns estudos laboratoriais que podem ajudar a identificar a etologia e a gravidade do choque, a fim de orientar o
tratamento.
Tratamento com fluidos
De forma semelhante, crianças que tenham ingerido bloqueadores dos canais de cálcio ou bloqueadores ~-adrenérgicos podem ter
disfunção miocárdica e são menos tolerantes à expansão rápida do volume. Ao tratar crianças com doença febril intensa em locais com
acesso limitado a recursos de cuidados intensivos (ou seja, ventilação mecânica e suporte inotrópico), a administração de bolus de
fluido IV deve ser feita com extremo cuidado, pois pode ser prejudicial. Novamente, os profissionais devem reavaliar o paciente após
cada bolus de fluido.
A Tabela 52 apresenta um resumo dos bolus de fluido e frequências de administração, segundo a causa de fundo do choque.
Tabela 52. Guia para bolus de fluido e frequências velocidades de administração segundo a causa de fundo do choque.
Ti!lO de choltue Volume de fluido I Freltuência de administração atlroximada
Choque hipovolêmico Bolus de 20 mLikg (repetir Durante 5 a 20 minutos, administrado por 5 a 1 O
Choque distributivo (p. ex., anafilaxia, conforme a necessidade) minutos, se for intenso ou hipotensivo
neurogênico)
Choque cardiogênico (exceto por Bolus de 5 mLikg a 1 O mLikg Entre 1 O e 20 minutos
envenenamento) (repetir conforme a necessidade)
Envenenamentos (p.ex., bloqueador dos canais 5 mLikg a 1 O mLikg (repetir Entre 1 O e 20 minutos
de cálcio ou bloqueador P-adrenérgico) conforme a necessidade)
Choque séptico 1 O mLikg a 20 mLikg (repetir Entre 5 e 20 minutos
conforme a necessidade)
CAD
CAD com choque compensado 10 a 20 mLikg Segundo o protocolo local; se usado, administre por
pelo menos 1 a 2 horas~
~Consulte o parágrafo sobre modificação de ressuscitação com fluidos para obter detalhes.
Administração rápida de fluidos
Os sistemas IV de administração rápida de fluidos normalmente usados para tratamento pediátrico com fluidos não transferem os bolus
de fluido com a rapidez necessária para tratar certas formas de choque. Para ajudar a administrar fluidos rapidamente
Coloque o maior cateter IV possível, especialmente se for necessário administrar sangue ou coloide; preferencialmente, insira dois
cateteres.
Coloque uma válvula reguladora de três vias em linha no sistema de tubulação IV.
Administre os fluidos usando uma seringa de 30 ml a 60 ml para impeli-los pela válvula reguladora ou use uma bolsa
pressurizadora (tome cuidado com o risco de embolia gasosa) ou um dispositivo de infusão rápida.
Se não for possível estabelecer acesso IV, estabeleça um acesso 10.
Nota: As bombas de infusão convencionais- até mesmo se ajustadas para a taxa de infusão máxima- não fornecem uma taxa de
administração de fluido suficientemente rápida, em especial em crianças maiores. Por exemplo, um paciente de 50 kg com choque
séptico deve receber, preferencialmente, 1 L de cristaloide em 5 a 1 O minutos, mas as bombas de infusão convencionais podem ter uma
taxa máxima de 999 mL por hora.
Glicose
Tratamento segundo o tipo de choque
Tratamento segundo o tipo de choque
O tratamento eficaz do choque visa tratar a etiologia do choque. Para os fins do Curso de SAVP para Profissionais de Saúde, o choque se
divide em quatro categorias, segundo a causa de fundo. Contudo, este método de classificação é uma simplificação extrema do estado
fisiológico visto em cada paciente. Algumas crianças com choque apresentam elementos de choque hipovolêmico, distributivo e
cardiogênico, com um dos tipos manifestando-se de forma mais dominante. Toda criança em choque intenso pode desenvolver
características de disfunção miocárdica e má distribuição do fluxo sanguíneo. Para uma discussão mais abrangente sobre choque por
etiologia, consulte a Parte 9: "Identificação de chogue."
Esta seção discute o tratamento dos seguintes tipos de choque:
Hipovolêmico
Distributivo
Cardiogênico
Obstrutivo
Tratamento do choque hipovolêmico
A administração rápida de cristaloides isotônicos é a terapia primária para o choque hipovolêmico. Crianças em choque hipovolêmico
que recebem um volume adequado de fluido na primeira hora depois da ressuscitação têm maior chance de sobrevivência e
recuperação. A administração de fluido em tempo hábil é essencial para impedir a deterioração decorrente de choque hipovolêmico
compensado para choque hipotensivo e refratário.
Conceitos fundamentais: Ressuscitação com fluidos em tempo hábil em choque hipovolêmico
É importante fornecer rápida e adequadamente ressuscitação com fluidos para choque hipovolêmico. Evite os erros comuns da
administração inadequada ou tardia de ressuscitação com fluidos.
Outros componentes do tratamento eficaz do choque hipovolêmico são:
Identificar o tipo de perda de volume (hemorrágico x não hemorrágico)
Repor o déficit de volume
Impedir e repor perdas contínuas (p. ex., hemorragia, perdas gastrointestinais)
Restaurar o equilíbrio ácido-base
Corrigir distúrbios metabólicos
Determinação da ressuscitação adequada com fluidos
A desidratação é definida como uma perda de água com perda variável de eletrólitos que leva a um estado hipertônico (hipernatrêmico),
isotônico ou hipotônico (hiponatrêmico). As perdas podem ser oriundas de alguma combinação dos compartimentos intersticiais,
intracelulares e intravasculares; a perda relativa de cada componente ajuda a determinar os sintomas clínicos. A gravidade da
desidratação está geralmente relacionada com a porcentagem de perda total de água corporal (ou seja, porcentagem de desidratação),
mas a porcentagem não é consistente em todas as faixas etárias, pois a proporção relativa de perda de fluidos, com base no peso
corporal total, depende do tamanho.
A ressuscitação com fluidos adequada, em caso de choque hipovolêmico, é determinada:
Pela extensão da depleção de volume
Pelo tipo de perda de volume (p.ex., sangue, fluido contendo eletrólitos ou fluido contendo eletrólitos e proteína)
A extensão da depleção de volume pode ser subestimada e mal tratada. Em muitos casos, a perda de volume também se deve à
ingestão insuficiente de líquidos. Use os sinais vitais e um exame físico para avaliar a resposta da criança a cada bolus de fluido. Os
parâmetros clínicos usados para ajudar a determinar o percentual de desidratação compreendem:
Aparência geral
Presença ou ausência de lágrimas e aparência dos olhos (normais x encovados)
Umidade das membranas mucosas
Elasticidade da pele (ou seja, turgidez)
Frequência e profundidade respiratórias
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Tempo de preenchimento capilar
Débito urinário
Estado mental
A desidratação clinicamente significativa em crianças geralmente está associada a uma depleção de volume de pelo menos 5% (isto é,
perda de 5% ou mais do pesocorporal) correspondente a um déficit de fluido de 50 mUkg ou mais. Portanto, tratar uma criança com
desidratação clinicamente evidente com a administração de um bolus único de 20 mUkg de cristaloide isotônico pode ser insuficiente.
Por outro lado, normalmente é desnecessário corrigir totalmente o déficit estimado na primeira hora. Assim que a perfusão é restaurada
e a criança sai do choque, o déficit de fluido total pode ser corrigido nas 24 ou 48 horas subsequentes.
Embora todas as formas de choque hipovolêmico sejam tratadas inicialmente com infusão rápida de cristaloide isotônico, a
identificação precoce do tipo de perda de volume pode otimizar ainda mais o tratamento. As perdas de fluido podem ser classificadas em
hemorrágicas e não hemorrágicas. Perdas não hemorrágicas incluem fluidos que contêm eletrólitos (p. ex., diarreia, vômitos, diurese
osmótica associada a CAD) e fluidos que contêm proteína e eletrólitos (p. ex., perdas associadas a queimaduras e peritonite).
Choque hipovofêmico não hemorrágico
São origens comuns de perda de fluido não hemorrágica: perdas gastrointestinais (isto é, vômito e diarreia), urinárias (p. ex., diabetes
insipidus [DI)) e vazamento capilar (p. ex., queimaduras). A hipovolemia causada por perda de fluido não hemorrágica geralmente é
classificada em termos da perda percentual do peso corporal (Tabela 53). A correlação entre pressão arterial e déficits de fluido é
imprecisa. Como regra geral, todavia, o choque pode ser observado em crianças com déficits de fluido de 50 mUkg a 1 00 mUkg
(sobretudo na desidratação hiponatrêmica), mas é observado mais frequentemente com déficits de 1 00 mUkg ou mais.
Tabela 53. Estágios e sinais de desidratação
Perda de 11eso
I
Perda de 11eso
I I
Gravidade da estimada em Armadilhas na
desidratação
estimada em bebês
adolescentes
Sinais clínicos
avaliação (mlikg)'
(mlikg)'
Leve 5% (50) 3% (30) . Membranas mucosas . A mucosa oral pode
secas ficar seca em pessoas . Oligúria que respiram
cronicamente com a
boca . A frequência e a
quantidade de urina
são difíceis de avaliar
durante a diarreia,
especialmente em
bebês que usam
fraldas
Moderada 10% (100) 5% a 6% (50-60) • Turgidez cutânea • Afetada pela
deficiente concentração de sódio;
• Fontanela afundada a maior concentração
• Oligúria acentuada de sódio conserva
• Taquicardia melhor o volume
intravascular
• Taquipneia silenciosa
• Fontanela aberta
somente em bebês
• A oligúria é afetada por
febre, concentração de
sódio e doença de
fundo
Grau e 15% (150) 7% a 9% (70-90) . Taquicardia acentuada . Os sinais clínicos são . Pulsos distais de afetados por febre,
fracos a ausentes concentração de sódio . Pressão de pulso e doença de fundo; o
estreita aumento da
. Aumento da frequência concentração de sódio
respiratória mantém melhor o
volume intravascular . Anúria . Hipotensão e alteração
do estado mental
(achados posteriores)
~mLA<g se refere ao déficit de fluido correspondente estimado normalizado em relação ao peso corporal.
Modificado com permissão de Roberts KB. Fluid and electrolytes: parenteral fluid therapy. Pediatr Rev. 2001 ;22(11 ):380-387.
Infunda bolus de 20 mUkg de cristaloide isotônico rapidamente para tratar com eficácia crianças em choque hipovolêmico decorrente de
desidratação. O insucesso em melhorar após, pelo menos, 3 bolus (isto é, 60 mUkg) de cristaloide isotônico indica que:
A extensão das perdas de fluido podem ter sido subestimadas
Pode ser necessário alterar o tipo de reposição de fluido (p.ex., necessidade de coloide ou sangue)
Existem perdas de fluido contínuas (p.ex., hemorragia oculta)
Sua suposição inicial sobre a etiologia do choque pode estar incorreta (isto é, considere tipos alternativos ou combinados de
choque)
As perdas de fluido contínuas (p. ex., diarreia, queimaduras) devem ser repostas, além da correção dos déficits de fluido existentes.
Coloides não são rotineiramente indicados como tratamento inicial do choque hipovolêmico. A albumina e outros coloides, contudo, têm
sido usados com êxito para a reposição de volume em crianças com grandes perdas de "terceiro espaço" ou déficits de albumina.
Medicações
Se a criança estiver normotensiva, o tratamento medicamentoso consistirá em diuréticos e vasodilatadores ou inodilatadores. Os
diuréticos são indicados quando a criança apresenta evidência de edema pulmonar ou congestão venosa sistêmica. Os vasodilatadores
e inodilatadores, normalmente, são administrados por infusão contínua.
Crianças com choque cardiogênico podem necessitar de medicações que, melhorando a contratilidade, aumentem o débito cardíaco. A
maioria também necessita de agentes que reduzam a resistência vascular periférica. Dentre os quais estão vasodilatadores, inotrópicos
e inibidores da enzima fosfodiesterase (isto é, inodilatadores). A mi lrinona é o fármaco de preferência em muitos centros. Para uma
discussão detalhada desses agentes, consulte "Tratamento medicamentoso" anteriormente nesta parte.
A demanda metabólica aumentada, sobretudo a maior demanda m iocárdica por 02, tem um papel no ciclo vicioso do choque
cardiogênico. A redução da demanda metabólica é um componente essencial do tratamento do choque cardiogênico. Use suporte
ventilatório e antipiréticos para reduzir a demanda metabólica. Analgésicos e sedativos reduzem o consumo de 02, mas também
reduzem a resposta ao stress endógeno que ajuda a redistribuir o fluxo sanguíneo para compensar o baixo débito cardíaco. Administre
esses agentes em pequenas doses. Monitore a criança atentamente quanto a evidências de possível depressão respiratória ou
hipotensão.
Suporte circulatório mecânico
Crianças com choque cardiogênico que não respondam ao tratamento médico poderão se beneficiar do suporte circulatório mecânico
se a causa do choque for possivelmente reversível. O suporte de vida extracorpóreo pode manter temporariamente o débito cardíaco, a
oxigenação e a ventilação enquanto a causa de fundo da insuficiência cardiopulmonar é tratada. São formas de suporte de vida
extracorpóreo: oxigenação extracorpórea por membrana e dispositivos de assistência ventricular. Uma etiologia específica do choque
cardiogênico para a qual se pode considerar a oxigenação extracorpórea por membrana é a miocardite fulminante aguda com alto risco
de PCR iminente. O suporte de vida extracorpóreo, normalmente, está disponível apenas em centros pediátricos terciários com os
recursos e o conhecimento necessários para tratar crianças com insuficiência cardiopulmonar aguda.
Considerações específicas para o tratamento
Siga os princípios do tratamento inicial para choque descritos na seção "Resumo: PrincíP.ios do tratamento inicial", além das seguintes
considerações, específicas do choque cardiogênico:
Administre 02 suplementar e considere a necessidade de pressão positiva não invasiva ou de ventilação mecânica.
Administre infusão de 5 mUkg a 1 O mUkg de cristaloide isotônico lentamente (por 1 O a 20 minutos); repita conforme a necessidade.
Avalie com frequência quanto a edema pulmonar.
Prepare-se para ventilação assistida.
Consulte um especialista na primeira oportunidade.
Solicite estudos laboratoriais e outros para determinar a causa de fundo e o grau de disfunção cardíaca e dos órgãos-alvo.
Administre suporte farmacológico (p.ex., vasodilatadores, inibidores da enzima fosfodiesterase, inotrópicos, analgésicos,
antipiréticos).
Considere suporte circulatório mecânico.
Tratamento do choque obstrutivo
O tratamento do choque obstrutivo é específico do tipo de obstrução. Esta seção discute o tratamento de:
Tamponamento cardíaco
Pneumotórax hipertensivo
Lesões cardíacas congênitas dependentes do canal arterial
Embolia pulmonar maciça
Fluxograma de tratamento do choque
Recursospara o tratamento de emergências circulatórias
Parte 11: Identificação de arritmias
Definições de bradicardia
Identificação de bradicardia
Bradicardia sinusal
A bradicardia sinusal é uma frequência de despolarização do nó sinusal mais baixa que o normal para a idade da criança (consulte a
Tabela 14: "Freguências cardíacas normais", na Parte 4l.Abradicardia sinusal não é necessariamente problemática. Com frequência,
ela está presente em crianças saudáveis em repouso quando as demandas metabólicas do corpo estão relativamente baixas (p. ex.,
durante o sono). Com frecuência, atletas bem condicionados têm bradicardia sinusal, lois apresentam alta fração de ejeção ventricular
c oumcnto do tônuo vogal. No cnt~mto, a bradicardia oinucal também pode o c dcocnvolvcr em rcopocta Q hipÓ)da, hipotcnc5o c acidooc.
Conforme discutido anteriormente, com frequência, isso é o resultado de insuficiência respiratória progressiva ou choque e indica PCR
iminente. A bradicardia sirusal também pode ser decorrente de efeitos farmacológicos. Assim, a avaliação da bradicardia sinusal
sempre deve envolver a avaliação do estado clínico da criança.
Raramente, crianças têm bradicardia primária com um distúrbio intrínseco do nódulo sinusal que prejudica a capacidade do nó sinusal
se despolarizar com a frequência adequada. Em geral, essas crianças têm um histórico de cirurgia para doença cardíaca congênita
complexa. Outras causas de distúrbios do nódulo sinusal incluem anomalias congêni1as do sistema de condução, cardiomiopatia e
miocardite.
Bloqueio AV
Bloqueio AV é um distúrbio da condução elétrica através do nódulo AV. o bloqueio AV é :lassificado da seguinte forma e conforme
mostrado na Tabela 57:
Primeiro grau: Intervalo P-R prolongado, representando condução retardada através do nódulo AV (figura 43A)
Segundo grau: Bloqueio de alguns impulsos atriais, mas não de todos, antes de sua chegada aos ventrículos. Esse bloqueio
também pode ser cla~sificado como bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz I ou l\lobitz 11.
- No bloqueio AV do tipo Mobitz I ou no bloqueio AV de segundo grau do tipo Wenckebach, há prolongamento sucessivo do intervalo
PR que precede ordas P não conduzidas.
- O tipo Mobitz 11 é identificado por ondas P intermitentemente não conduzidas, com um intervalo de PR constante em batimentos
conduzidos.
Terceiro grau: Nennum dos Impulsos atrlals conduz aos ventrtculos. Esse bloqueio pode também ser cnamado de D/oque/o cardlaco
completo ou bloqueio AV completo (figura 43Dl.
Tabela 57. Classificação dos bloqueios AV
Tipo
Primeiro grau
Bloqueio de segundo grau tipo
Mobitz I (fenômeno de
Wenckebach)
Segundo grau tipo Mobitz 11
Terceiro grau
Causas I Características
. Nota: Pode estar presente em Intervalo PR prolongado com 1:1 P:
crianças saudáveis QRS . Tônus vagai aumentado . Miocardite . Distúrbios eletrolfticos (p.ex.,
hipercalemia) . Hipoxemia . Infarto do miocárdio . Cirurgia cardíaca . Fármacos (p.ex., bloqueadores
dos canais de cálcio,
bloqueadores 13-adrenérgicos,
digoxina) . Febre reumática aguda . Doença intrínseca ao nódulo
AV
• Nota: Pode estar presente em No bloqueio AV de segundo grau
crianças saudáveis tipo Mobitz I ou Wenckebach, há
• Fármacos (p.ex., bloqueadores prolongamento sucessivo do
dos canais de cálcio, intervalo PR que precede ondas P
bloqueadores 13-adrenérgicos, não conduzidas.
digoxina)
• Qualquer condição que
estimule o tônus vagai
(parassimpático)
• Infarto do miocárdio
• Doença de L yme
. Normalmente, decorre de O tipo Mobitz 11 é identificado por
anormalidades intrínsecas no ondas P não conduzidas de forma
sistema de condução intermitente com um intervalo PR . Raramente causada por tônus constante ou em batimentos
parassimpático aumentado ou conduzidos.
fármacos . Cirurgia cardíaca . Infarto do miocárdio . Doença de L yme
• Ampla doença ou lesão no • Nenhuma relação entre ondas
sistema de condução, inclusive P e complexos QRS
miocardite
• Cirurgia cardíaca
• Bloqueio cardíaco congênito
total
• Infarto do miocárdio
• Pode também resultar de
aumento do tônus
parassimpático, efeitos
farmacológicos tóxicos ou
hipóxia/acidose grave
• Doença de L yme
Figura 43A. Exem pios de
bloqueio AV. A. bndicard io
&in usa I com bloqueio Altl de
primeiro grAu.
Figuro 43E!. llloquc lo AV de
~P.!JUnc1(l !JMU ti (li) l\tohit7 I
(tenômeno de Wenckebach).
• Nenhum impulso atrial alcança
os ventrículos
• Ritmo ventricular mantido por
um marca-passo mais lento
Figura 43C. Bloqueio AV de
segundo grau I ipo M obitz 11.
Figura 430. Bloqueio AV da
te rce ir o grau.
I Sintomas
Assintomático
Ocasionalmente, pode causar pré-
síncope (sensação de
desfalecimento)
Pode causar: . Irregularidades sentidas no
batimento cardíaco
(palp~ações) . Pré-síncope (sensação de
desfalecimento) . Síncope
Os sintomas mais frequentes são
• Fadiga
• Sensação de desfalecimento
• Síncope
Taquiarritmias
Sinais
o
A TSV pode ser identificada por seus efeitos sobre a perfusão sistêmica. A TSV com comprometimento cardiopulmonar pode produzir os
sinais e sintomas indicados na Tabela 58.
Tabela 58. Sinais e sintomas da TSV com comprometimento cardioputmonar
Avaliar Sinais e sintomas
Vias Aéreas Normalmente aberto/patente, exceto quando há debilitação significativa do nível de
consciência
Respiração • Taquipneia
• Esforço respiratório elevado
• Crepitações (ou "sibilo", em bebês) se ICC se desenvolver
• Gemido, se ICC se desenvolver
Circulação • Taquicardia fora da faixa típica de TS e caracterizada por frequência fixa e/ou início
abrupto
• Tempo de preenchimento capilar retardado
• Pulsos periféricos fracos
• Extremidades frias
• Pele diaforética, pálida, moteada, cinzenta ou cianótica
• Hipotensão
• Distensão venosa jugular (difícil de observar em crianças mais jovens) ou
hepatomegalia, se ICC se desenvolver
Disfunção • Estado mental aRerado
• Sonolência ou letargia
• lrritabilidade
Exposição Adie a avaliação da temperatura até que os ABCs se estabilizem
Características da TSV no ECG
As características da TSV no ECG compreendem:
Frequência cardíaca: sem variabilidade de batimento a batimento com atividade
- Normalmente, 220/min ou mais em bebês
- Normalmente, 180/min ou mais em crianças
Ondas P: ausentes ou anormais (podem aparecer depois do complexo QR 8)
Intervalo PR: como as ondas P geralmente estão ausentes, o intervalo PR não pode ser determinado; na taquicardia atrial ectópica,
pode-se observar um intervalo PR curto
Intervalo R-R: geralmente constante
Complexo QRS: geralmente estreito; o complexo largo é incomum
TSV de complexo QRS estreito Em mais de 90% das crianças com TSV, o complexo QRS é estreito (Ejgura 45), ou seja, 0,09 segundo
ou menos.
TSV de complexo QRS largo: A TSV com condução aberrante (incomum na faixa etária pediátrica) produz um complexo de QRS largo (p.
ex., maior que 0,09 segundo). Essa forma de TSV geralmente ocorre em consequência de bloqueio do ramo relacionado à frequência
(nos ventrículos) ou de bloqueio de ramo preexistente. Pode também ser causada por uma via acessória na qual os impulsos elétricos
sejam conduzidos dos átrios para os ventrículos, através da via acessória, e não pelo nódulo AV. O impulso, então, retoma aos átrios
pelo nódulo AV (ou através de uma via acessória diferente).
Pode ser difícil diferenciar uma TSV com condução aberrante de uma taquicardia ventricular (TV). Isso, geralmente, exige a análise atenta
de pelo menos um ECG de 12 derivações. A TSV com conduçãoaberrante e a TS podem causar instabilidade hemodinâmica
semelhante, ter frequências similares e apresentar complexos de QRS largos (maiores que 0,09 segundo). Na faixa etária pediátrica, a
menos que o histórico do paciente ou os ECOs anteriores sugiram a probabilidade de TSV com condução aberrante (p. ex., bloqueio de
ramo preexistente), presuma que a taquicardia com complexo QRS largo se deve à TV.
Parte 12: Tratamento das arritmias
Princípios do tratamento de arritmias pediátricas
Tratamento: Bradicardia com pulso em pediatria
Paciente com bradicardia
Comprometimento
cardiopulmonar?
• Estado mental
agudamente alterado
• Sinais de choque
• Hipotensão
Sim
Não
3 ~-----------L------------~ 9
• Mantenha a
6
Avaliação e suporte
• Mantenha as v ias aéreas patentes
• Ajude na respiração com ventilação
com pressão positiva e oxigênio,
conforme necessário
• Monitor cardíaco para identif icar
ritmo; monitore o pulso, a pressão
arterial e a oximetria
4 ~--------~--------~
Inicie a RCP, se FC <60/min,
apesar da oxigenação e da
ventilação.
Sim
• Continue a RCP se FC <60/min
• Acesso IV/10
• Epinefrina
Não
• Atropina para tônus vagai
aumentado ou bloqueio AV primário
• Considere estimulação t ranstorácica
ou marca-passo t ransvenoso
• Identifique e t rate as causas
subjacentes
7 ~----L------._
Sim Verifique o pulso
a cada 2 minutos.
Há pulso presente?
Vá para Algoritmo de PCR
em pediatria.
sequência ABC
• Considere oxigênio
• Observe
• ECG de 12 elet rodos
• Identifique e t rate as
causas subjacentes
Doses/detalhes
Dose IV/10 de epinefrina:
0,01 mg/kg (O, 1 mllkg da
concentração de O, 1 mg/ml ).
Repita a cada 3 ou 5 minutos.
Se o acesso IV/10 não estiver
disponível, mas tiver sido
colocado tubo endotraqueal
(ET), pode-se administrar dose
ET: O, 1 mg/kg {O, 1 mllkg da
concentração de 1 mg/ml).
Dose 10/IV de atropina:
0,02 mg/kg. Pode ser repetida
uma vez. Dose mínima de O, 1 mg
e dose única máxima de 0,5 mg.
Possíveis causas
• Hipotermia
• Hipóxia
• Medicações
© 2020 American Heart Associat ion
Figura 48. Algoritmo de bradicardia pediátrica com pulso.
Se houver sinais de comprometimento cardiopulmonar, vá para a avaliação e suporte (Etapa 3):
Mantenha a via aérea patente.
Ajude na respiração com ventilação com pressão positiva e oxigênio, conforme necessário.
Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo. Monitore o pulso, a pressão arterial e a oximetria.
Se não houver sinais de comprometimento cardiopulmonar (Etapa 9),
Mantenha os ABCs, conforme a necessidade.
Considere oxigênio.
Observe e realize reavaliações frequentes.
Obtenha um ECG de 12 derivações.
Identifique e trate as causas subjacentes.
Iniciar a RCP, se a frequência cardíaca for menor que 60/min, apesar da oxigenação e da ventilação (Etapa 4).
Determine se a bradicardia persiste (Etapa 5).
Se os pulsos, a perfusão e as respirações estiverem adequadas, não será necessário tratamento de emergência. Monitore e continue a
avaliação (Etapa 9).
Se a bradicardia e o comprometimento cardiopulmonar persistirem (Etapa 6),
Continue a RCP.
Estabeleça o acesso IV/10.
Administre epinefrina.
Administre atropina para tônus vagai aumentado ou bloqueio AV primário.
Considere estimulação transtorácica/lransvenosa.
Identifique e trate as causas subjacentes.
Se a bradicardia estiver associada a comprometimento cardiopulmonar (caixa "Reavaliar o comprometimento cardiopulmonar" em
Conceitos fundamentais) e se a frequência cardíaca for inferior a 60/minuto, apesar de oxigenação e ventilação eficazes, continue a RCP.
Se a bradicardia persistir, passe ao tratamento medicamentoso e à possível estimulação com marca·passo. Reavalie com frequência a
resposta da criança a cada tratamento administrado <Tabela 601.
Tabela 60. Tratamento da bradicardia sintomática com comprometimento cardiopulmonar
Avaliar lnteiV8nções
Vias Aéreas Mantenha a via aérea (posicione a criança ou deixe-a assumir uma posição confortável) ou abra-
a (com manobra manual da via aérea), se necessário.
Respiração o Administre 0 2 em alta concentração- use uma máscara sem reinalação, se houver.
o Assista a ventilação conforme indicado (p.ex., ventilação com bolsa-válvula-máscara).
o Conecte um oxímetro de pulso para avaliar a oxigenação.
Circulação • Monitore a pressão arterial e avalie a perfusão.
• Conecte um monitor/desfibrilador (com estimulação transcutânea, se disponível) .
• Estabeleça acesso vascular (IV ou 10) .
• Verifique a posição das pás dos eletrodos e o contato com a pele para impedir artefatos e
garantir a precisão do traçado de ECG.
• Imprima um ECG de 12 eletrodos, se disponível (não retarde a terapia) .
• Obtenha os estudos laboratoriais adequados (p.ex. potássio, glicose, cálcio ionizado,
magnésio, gasometria para o pH, análise toxicológica).
Uma criança com bradicardia primári3 pode se beneficiar de avaliação por um cardiologis1a pediátrico. Porém, não alrase o início do
tratamento de emergência, inclusive a RCP de alta qualidade, S3 a vítima apresentar sintomas.
Verifique o pulso e reavalie o ritmo (Etapa 7).
Verifique o pulso a cada 2 minutos. Se não houver pulso, vá para o B!goritmo 11ara PCR l!!ldiátrica (Etapa 8) na Pane 5: ldentificacão e
tratamento de PCR.
Se houver lUiso, reavalie para determinar se a bradicardia e o comprometimento cardiopulmonar continuam, apesar da oxigenação, da
ventilação 3 da RCP (Etapa 5). Se a bradicardia e o comprometi11ento cardiopulmonar tive·em melhorado, mantenha os ABCs conforme
necessário, considere oxigênio, observe e realize reavaliações tequentes, faça um ECG d3 12 derivações e identifique e trate as causas
subjacentes (Etapa 9). Se a criança ainda estiver bradicárdica com comprometimento cardiopulmonar, administre medicamentos,
considere 3stimulação transtorácica/lransvenosa e identifique e trate as causas subjacentes.
Tratamento das taquiarritmias
Tratamento das taquiarritmias
Perguntas sobre o tratamento inicial para parada sem pulso
Responda às seguintes perguntas para ori entar o tratamento inicial de uma criança gravemente enferma com frequência cardíaca alta:
A criança tem pulso (ou sinais de circulação)?
• Se não tiver pulso, inicie o mgoritmo !;!ara PCR !;!ediátrica (consulte a Parte 5: "Identificação e tratamento de PCRs'~.
- Nota: Como a verificação do pulso é pouco precisa, identificar uma PCR pode exigir que se reconheça a ausência de sinais de
circulação (ou seja, a criança não responde, não respira ou só apresenta gasping) . Com a monitorização invasiva da pressão
arterial, observa-se ausência de forma de onda arterial.
• Se tiver pulso, prossiga com o algoritmo para taquicardia .
Prioridades do tratamento inicial
Assim que identificar uma taquiarritmia em um bebê ou criança, avalie se há sinais de hipotensão, alteração do estado mental, choque
(ou seja, perfusão deficiente) ou instabilidade hemodinâmica potencialmente fatal. As prioridades do tratamento inicial compreendem:
• Manter a via aérea patente; auxiliar a ventilação, conforme a necessidade.
• Usar um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar o pulso, a pressão arterial e a oximetria.
• Estabelecer o acesso IV/10.
• Fazer um ECG de 12 derivações (mas sem atrasar a intervenção de urgência).
• Obter estudos laboratoriais (p. ex., potássio, glicose, cálcio ionizado, magnésio, gasometria para avaliar o pH e a causa das
alterações do pH), conforme for apropriado. Nota: Não retarde a intervenção de urgência para esses estudos.
• Avaliar o estado neurológico.
• Prever a necessidade de medicações, dependendo do tipo de distúrbio do ritmo (isto é, supraventricular ou ventricular).
• Simultaneamente, tentar identificare tratar causas reversíveis.
Intervenções de emergência
As intervenções de emergência específicas do tratamento de taquiarritmias com pulso são ditadas pela gravidade da condição da
criança. Os tratamentos também variam segundo a largura do complexo QRS observado (estreito x largo). As intervenções podem
compreender:
• Manobras vagais (se a criança com uma taquicardia de complexo estreito estiver estável)
• Tratamento medicamentoso
• Cardioversão sincronizada
Manobras vagais
Em bebês e crianças normais, a frequência cardíaca diminui quando o nervo vago é estimulado. Em pacientes com TSV, a estimulação
vagai pode encerrar a taquicardia, por retardar a condução através do nódulo AV. Diversas manobras podem estimular a atividade vagai.
As probabilidades de sucesso de tais manobras encerrarem as taquiarritmias variam segundo a idade, o nível de cooperação e a
condição de fundo da criança.
Conceitos fundamentais: Manobras vagais
A aplicação de gelo no rosto é uma manobra vagai que pode ser realizada em crianças de toda s as idades (flgura 49). Encha um
pequeno saco plástico com uma mistura de gelo e água. Aplique-o à metade superior do rosto da criança, por 15 a 20 segundos. Não
obstrua o nariz nem a boca.
Figura49. Manobras vagais.
Observe que a bolsa de água e
gelo não cobre o nariz nem a
boca e não obstrui a ventilação.
Tratamento medicamentoso
A!abela 62 revisa os agentes comuns utilizados no tratamento de taquiarritmias.
Tabela 62. Tratamento medicamentoso usado no algoritmo para taquicardia pediátrica com pulso
Medicamento lndicações~lrecauções I Dosagem/administração
Adenosina Indicações Dose
• Medicamento de escolha para o tratamento da TSV • Com monitorização contínua do ECG, administre 0,1
• Eficaz para a TSV causada por reentrada no nódulo AV mglkg (dose inicial máxima: 6 mg) na forma de um bolus
(tanto por via acessória quanto por mecanismos de IV rápido
reentrada do nódulo AV) • Se o medicamento for eficaz, o ritmo se converterá em
• Pode ser útil para distinguir entre flutter atrial e TSV ritmo sinusal em 15 a 30 segundos depois da
• Ineficaz no tratamento de flutter atrial, fibrilação atrial ou administração (fj~.
taquicardias causadas por outros mecanismos, exceto • Se não tiver efeito, administre uma dose de 0,2 mglkg
reentrada pelo nódulo AV (segunda dose máxima: 12 mg); é mais provável que
Mecanismo de ação
essa dose seja necessária quando o medicamento é
administrado em uma veia periférica (e não central).
• Bloqueia a condução pelo nódulo AV temporariamente • Diminua a dose inicial em aproximadamente 75% para
(por cerca de 1 O segundos) pacientes em tratamento com carbamazepina ou
Precauções
dipiridamol ou aqueles com corações transplantados.
• Uma causa comum de "falha" na cardioversão com Administração
adenosina é que o medicamento é administrado • Como a adenosinatem meia-vida curta(< 10 segundos),
lentamente demais ou com bolus IV inadequado. administre-a o mais rapidamente possível.
• Um período breve (1 O a 15 segundos) de bradicardia • O medicamento é rapidamente absorvido pelas células
( assístole ou bloqueio AV de terceiro grau) pode ocorrer endoteliais vasculares e pelas hemácias e metabolizado
depois da administração de adenosina (Ei,g~; por uma enzima na superfície destas últimas ( adenosina
considere alertar o cuidador e o paciente, se a idade for deaminase)
adequada, de que a bradicardia pode ser bastante • Para facilitar a administração no local de ação no
desconfortável. coração, use uma técnica de bolus rápida (5 ml a 1 O ml
de solução salina normal).
• A adenosina pode ser administrada por via 10 .
Amiodarona Indicações Dose
• Pode ser considerada ao tratar hemodinamicamente a • Para arritmias supraventriculares e ventriculares com
TSV refratária a manobras vagais, adenosina e perfusão deficiente, recomenda-se uma dose de ataque
cardioversão e para quem a consulta com um de 5 mglkg, infundida por 20 a 60 minutos (dose máxima
especialista não está disponível única: 300 mg). Como esse medicamento pode causar
• Pode ser usada no tratamento de uma ampla variedade hipotensão e diminuir a contratilidade cardíaca,
de taquiarritmias atriais e ventriculares em crianças recomenda-se uma velocidade mais lenta de
• Segura e eficaz para TV hemodinamicamente instável administração no tratamento de um ritmo de perfusão do
em crianças que no tratamento de uma PCR. Os profissionais devem
ponderar o potencial de hipotensão e a necessidade de
Mecanismo de ação se obter um efeito medicamentoso rápido
• Inibe os receptores a- e 13-adrenérgicos, produzindo • Doses de 5 mglkg podem ser repetidas até a
vasodilatação e supressão do nódulo AV (o que atrasa administração máxima de 15 mglkg por dia, conforme a
a condução pelo nódulo AV) necessidade (sem exceder a dose diária cumulativa
• Inibe a corrente externa de potássio; logo, prolonga a máxima recomendada para adultos, de 2,2 g durante 24
duração do QT horas).
• Inibe os canais de sódio, o que retarda a condução nos Administração
ventrículos e prolonga a duração do QRS • A administração rápida de amiodarona pode causar
Precauções vasodilatação e hipotensão; pode também causar
• Os efeitos do medicamento podem ser benéficos para bloqueio cardíaco ou TV polimórfica.
alguns pacientes, mas também podem aumentar o risco • Monitore a pressão arterial com frequência durante a
de TV polimórfica (torsades de pointes) por prolongar o administração.
intervalo QT. • Consulte um especialista ao usar amiodarona .
• São efeitos colaterais possivelmente agudos, mas • O uso rotineiro da amiodarona com outro agente que
significativos, da amiodarona: bradicardia, hipotensão e prolongue o intervalo QT (p.ex. procainamida) não é
TV polimórfica. recomendado.
• Use com cautela na presença de insuficiência hepática .
• Em vista da farmacologia complexa da amiodarona, da
absorção oral lenta e incompleta, da meia-vida longa e
dos possíveis efeitos adversos no longo prazo, um
cardiologista pediátrico ou profissional com experiência
similar deve orientar o tratamento de longo prazo com
amiodarona.
Cardioversão sincronizada
A cardioversão elétrica é dolorosa. Sempre que possível, estabeleça acesso vascular e forneça sedação e analgesia procedimental
antes da cardioversão, sobretudo para bebês ou crianças hemodinamicamente estáveis. Se a condição da criança estiver instável, não
retarde a cardioversão sincronizada para obter acesso vascular. A sedação em situação de arritmia faz o risco aumentar. Quando a
sedação procedimental for administrada nessa situação, os profissionais deverão selecionar cuidadosamente as medicações para
minimizar os efeitos hemodinâmicos. Se o paciente estiver estável e você estiver considerando cardioversão, consulte um especialista.
A próxima seção discute os seguintes conceitos importantes sobre a cardioversão:
Definição de cardioversão sincronizada
Possíveis problemas dos choques sincronizados
Indicações para o uso de cardioversão sincronizada
Cargas de energia
Adminis1ração de cho€tues sincronizados
Os desfibriladores manuais podem administrar choques sincronizados e não sincronizados. Se não sincronizado, o choque será
administrado a qualquer momento do ciclo cardíaco. Os choques sincronizados são usados para cardioversão de TSV e TV com pulso.
Se o choque for sincronizado, sua aplicação será cronometrada para coincidir com a onda R do complexo QRS do paciente. A meta é
impedir uma FV, que poderia ocorrer por aplicação do choque durante o período vulnerável da onda T. Ao pressionar o botão SHOCK
(choque) para administrar um choque sincronizado, o desfibrilador/cardioversor pode parecer estar fazendo uma pausa antes de
administrar o choque, porque está aguardando para sincronizar a administração do choque com o próximo complexo QRS. Para ritmos
sem pulsos, não importa, clinicamente, se o choque é sincronizado.Dessa forma, choques não sincronizados (p. ex., desfibrilações)
são usados para FV e TSVP. Consulte a caixa "Conceitos fundamentais" sobre "Cardioversão (~ara TSV instável ou TV com ~ulso).", mais
adiante, nesta parte, para obter a descrição do procedimento.
Considerações importantes: Em teoria, a sincronização é simples. O operador pressiona o botão SYNC (Sincronizar) do desfibrilador,
carrega o dispositivo e administra o choque. No entanto, na prática, podem ocorrer alguns problemas, tais como
Na maioria das unidades, o botão SYNC (Sincronizar) deve ser ativado a cada tentativa de cardioversão sincronizada. A maioria dos
dispositivos volta automaticamente à posição de choque não sincronizado imediatamente após a administração de um choque
sincronizado.
Se as ondas R de uma taquicardia forem indiferenciadas ou de baixa amplitude, os sensores do monitor talvez não sejam capazes
de identificá-las e, logo, o choque não será administrado. Se isso ocorrer, aumente o ganho do eletrodo de ECG que está sendo
monitorado ou selecione um eletrodo de ECG diferente.
A sincronização pode exigir mais tempo (p.ex, se for necessário aplicar eletrodos de ECG separados ou se o operador não estiver
familiarizado com o equipamento).
Indicações: Use a cardioversão sincronizada para
Pacientes hemodinamicamente instáveis (perfusão deficiente, hipotensão ou insuficiência cardíaca) com taquiarritmias (TSV, flutter
atrial, TV), mas com pulsos palpáveis
Cardioversão eletiva, sob a orientação de um cardiologista pediátrico, em crianças com TSV hemodinamicamente estável, flutter
atrial ou TV com pulso
Carga de energia: Em geral, a cardioversão requer menos energia que a desfibrilação. Comece com uma carga de energia de 0,5 J/kg a
1 J/kg para a cardioversão de TSV ou TV com pulso. Se a carga inicial for ineficaz, aumente-a para 2 J/kg. Um profissional experiente
pode aumentar a carga do choque de forma mais gradual (p. ex., 0,5 J/kg; em seguida, 1 J/kg; depois 2 J/kg nas cargas posteriores). Se
o ritmo não se converter em ritmo sinusal, reavalie o diagnóstico de TSV x TV. Aplique sedação, se necessário, mas não atrase a
cardioversão.
Resumo das intervenções de emergência
Algoritmo de taquicardia pediátrica com pulso
Avaliação e suporte iniciais (Etapa 1):
Manter a via aérea patente; auxiliar a ventilação, conforme a necessidade.
Administrar oxigênio.
Usar um monitor cardíaco para identificar o ritmo. Mcnitorar o pulso, a pressão arterial e a oximetria.
Estabelecer o acesso IV/10.
Fazer um ECG de 12 derivações, se disponível.
Avalie o ritmo com ECG de 12 derivações ou monitor (Bapa 2).
Determine se é uma taquicardia sinusal ou uma taquiarritmia.
Provável taquicardia sinusal se (Etapa 3):
Ondas P presentes/normais
Intervalo PR variável
Afrequência em bebês em geral é inferior a 220/min
A frP.fliiÂnr.i~ P.m r.ri;mç~~ P.m !)Ar~ I Á infP.rinr ~ 1 AO/ min
Pesquise e trate a causa (Etapa 4).
Avalie se há comprometimento cardiopulmonar (Etapa 5):
Estado mental agudamente alterado
Sinais de choque
Hipotensão
Se houver sinais de comprometimento cardiopulmonar, avalie a duração do QRS (Etapa 6):
Isso deve caracterizar se o complexo QRS é estreito (0,09 s ou menos) ou largo (maior que 0,09 s).
Se o complexo QRS for estreito (0,09 sou menos), trate como provável taquicardia supraventricular (Etapa 7):
Ondas P ausentes ou anormais.
O intervalo da frequência respiratória não é variável.
Afrequência em bebês é geralmente de 220/min ou 11aior.
Afrequência em crianças é, normalmente, de 180/min ou maior.
Histórico de alterações abruptas na frequência.
Administre adenosina ou realize cardioversão sincronizada (Etapa 8):
Se houver acesso IV/10, administre adenosina.Aadenosina é o medicamento de escolha para as formas mais comuns de TSV
causada por via reentrante envolvendo o nódulo AV. Para a via IV/10, administre 0,1 mg/kg (primeira dose máxima de 6 mg). Se a
prime ira dose for ineficaz, administre uma dos e de 0,2 mg/kg (segunda dose máxima: 12 mg). Use um bolus rápido com a técnica de
duas seringas de desca1ga rápida (5 mL a 1 O mL de solução salina normal).
Se o acesso lVII O não estiver disponível, ou se a adenosina for ineficaz, execute a cardiove rsão sincronizada. Em geral, a
c a rdioversão requer menos energia que a desfibrilação. Comece com uma carga de energia de 0,5 J/kg a 1 J/kg para a cardioversão
de TSV. Se a carga inicia I for ineficaz, aumente-a para 2 J/kg. Um profissional experiente pode aumentar a carga do choque de forma
mais gradual (p. ex., 0,5 J/kg; em seguida, 1 J/kg; depois 2 J/kg nas cargas posteriores). Se o ritmo não se converter em ritmo
sinusal, reavalie o diagnóstico de TSV x taquicardia sinusal (TS). Aplique sedação, se necessário, mas não atrase a cardioversão
Se o complexo for largo (maior que 0,09 segundo), trate como possíVel TV (Etapa 9).
Realize a cardioversão sincronizada (Etapa 10).
Recomendamos uma consulta com especialista, antes de qualquer tratamento medicamentoso adicional ser administrado para
tratamento de uma taquicardia de complexo largo.
Se não houver sinais de comprometimento cardiopulmonar, avaüe a duração do QRS (Etapa 11):
• Isso deve caracterizar se o complexo QRS é estreito (0,09 sou menos) ou largo (maior que 0.09 s).
Se o complexo for estreito (0,09 segundo ou menos), trate como provável taquicardia supraventricular (Etapa 12):
• Ondas P ausentes ou anormais.
• O intervalo da frequência respiratória não é variável.
• Afrequêncla em bebês é geralmente de 220fmin ou maior.
• Afrequência em crianças é, geralmente, de 180fmin ou mais.
• Histórico de aHerações abruptas na frequência
Parte 13: Cuidados pós-PCR
Metas de tratamento
Lista de verificação de cuidados pós-PCR
Esta lista de verificação (Eigura 52) inclui uma abordagem sistemática para a avaliação e o tratamento da criança depois da PC R. Avalie
a criança com base na abordagem sistemática (consulte a Parte 4: "Abordagem sistemática da criança gravemente enferma". Além das
avaliações primárias, a análise frequentemente incluirá a avaliação secundária, além de avaliações diagnósticas. A avaliação secundária
é uma revisão do histórico do paciente e um exame físico específico. A avaliação diagnóstica compreende o monitoramento invasivo e
não invasivo e exames laboratoriais e não laboratoriais apropriados.
Esta Parte discute a avaliação e o tratamento dos seguintes sistemas durante o período pós-PCR:
Sistema respiratório
Sistema cardiovascular
Sistema neurológico
Sistema respiratório
Oxigenação
Ventilação
Insuficiência
respiratória
Analgesia e sedação
Bloqueio
neuromuscular
o que fazer
• Se a criança não estiver intubada, forneça 0 2 suplementar com uma máscara parcial ou sem reinalação até confirmar
o Spo2 adequado.
• Depois do RCE, ajuste a concentração de 0 2 inspirado para obter uma Spo2 de 94% a 99%.
• Se a criança tiver um Spo2 de <90% enquanto recebe 100% de 0 2 inspirado, considere suporte ventilatório não
invasivo ou intubação ET com ventilação mecânica e pressão expiatória final positiva.
• Se a criança tiver uma lesão cardíaca cianótica, ajuste a meta de saturação de 0 2 a seu Spo2 basal e estado clínico.
• Ajude na ventilação conforme necessário, almejando um Paco2 normal (ou ETC02 se Paco2 estiver indisponível) (ou
seja, de 35 mmHg a 45 mmHg) se a função pulmonar da criança estava normal anteriormente. Lembre-se de que a
normalização de Paco2 pode não ser adequada em todas as situações. Evite a hiperventilação de rotina em crianças
com problemas neurológicos, a menos que haja sinais de herniação cerebral iminente. Limite a exposição a
hipercapnia ou hipocapnia intensa.
• lntube a traqueia se a administraçãode 02 e outras intervenções não proporcionarem oxigenação e ventilação
adequadas. Se necessário, intube para manter a via aérea aberta/patente e oxigenação e ventilação adequadas na
criança com nível reduzido de consciência. Em alguns pacientes, CPAP ou uma ventilação não invasiva pode ser
adequada.
• Use configurações do ventilador adequadas para a idade e o peso.
• Verifique a posição, a aberturalpatência e a segurança do tubo ET; refixe-o com fita, se necessário, antes do
transporte.
• Avalie se há alguma grande fuga de ar glótico. Considere uma reintubação com tubo com cuff ou tubo maior, se a
fuga de ar glótico impedir a adequada elevação do tórax, oxigenação ou ventilação. Pondere sobre o risco de
remover uma via aérea avançada em relação ao benefício de melhorar o volume corrente, a oxigenação e a
ventilação.
• Se um tubo ET com cuff estiver colocado e insuflado, verifique a pressão do cuff (a meta da maioria dos tubos é de
menos de 20 em a 25 em de Hi); siga as recomendações do fabricante) ou avalie a presença de vazamento mínimo
de ar glótico a uma pressão inspiratória de menos de 20 em a 25 em de Hi).
• Insira uma sonda gástrica para aliviar e ajudar a prevenir a distensão gástrica.
Use o mnemônico "DOPE' para resolver problemas de deterioração aguda de um paciente ventilado mecanicamente.
(Consulte a seção "Deteriorgcão súbitg em um pgc jente jntubgdd' em "Recursos pgrg trgtgmento de emerg~
rupirgtórig$'. na~ deste manual.)
• Controle a dor com analgésicos (p. ex., fentanil ou morfina) e a ansiedade, com sedativos (p. ex., lorazepam ou
midazolam), quando necessário.
• Administre sedação e analgesia a todos os pacientes intubados e conscientes.
Use doses mais baixas de sedativos ou analgésicos se a criança estiver hemodinamicamente instávef.· titule a dose
enquanto a função hemodinâmica é estabilizada. Quando utilizada em doses equipotentes, a morfina tem mais
probabilidade de causar hipotensão do que o fentam·f. uma vez que causa a liberação de histaminas.
• Para pacientes intubados com oxigenação e ventilação deficientes, apesar da sedação e analgesia adequadas,
avalie as causas agudas da deterioração usando o mnemônico DOPE. Em seguida, considere agentes de bloqueio
neuromuscular (p. ex., vecurônio, pancurônio) com sedação. São indicações de uso de agentes de bloqueio
neuromuscular:
- Pressão de pico ou média alta nas vias aéreas, devida à alta resistência das vias aéreas ou complacência
pulmonar reduzida
- Assincronia do ventilador com o paciente
- Via aérea difícil
O bloqueio neuromuscular pode reduzir o risco de deslocamento do tubo ET. Esteja ciente de que bloqueadores
neuromusculares não fornecem sedação nem analgesia e mascaram convulsões. Os bloqueadores neuromusculares
também eliminarão muitos sinais de agitação que podem indicar oxigenação e ventilação inadequadas. Ao usar
bloqueadores neuromusculares, sempre se certifique de que a criança esteja adequadamente sedada, avaliando
sinais de stress, como taquicardia, hipertensão, dilatação pupilar ou lacrimejO.
Sistema cardiovascular
Sistema cardiovascular
Prioridades de tratamento
A isquemia resultante de uma PCR e a subsequente reperfusão podem causar disfunção circulatória, que pode durar horas após o RCE.
O comprometimento da perfusão e da oxigenação dos tecidos causado por choque ou insuficiência respiratória pode ter efeitos
adversos secundários sobre a função cardiovascular. Os profissionais devem manter a pressão arterial, o débito cardíaco e a
distribuição do fluxo sanguíneo adequados, para restaurar ou manter a Jxigenação dos tecidos e a transferência de substratos
metabólicos. As prioridades co tratamento circulatório incluem
Restaurar e manter o volume intravascular (pré-carga)
Tratar a disfunção miocárjica
Controlar arritmias
Manter a pressão arterial1ormal e a perfusão sistêmica adequada
Manter Spo2 e Pao2 adequados
Manter a concentração de hemoglobina adequada
Considerar tratamentos para reduzir a demanda metabólica (p.ex., suporte à ventilação e redução da temperatura)
Esta seção apresenta:
Recomendações gerais ~ara a avaliação e o tratamento avançados do sistema cardiovascular
Algoritmo de SAVP para o Tratamento do Choque Após RCE
Informações sobre como administrar fluidos de manutenção
Consulte a Parte 9: "ldentificacão de chogue" e a Parte 1 O: "Tratamento do chogue", para obter mais informações sobre a fisiopatologia
do choque e o uso de fluidoterapia e medicações para manter o débito cardíaco e a perfusão dos tecidos.
Recomendações gerais
Consulte a Tabela 66 para obter recomendações gerais para avaliação 3 tratamento do sistema cardiovascular.
Tabela 66. Recomendações gerais para avaliação e tratamento do sistema cardiouascular
Monitorização
Exame físico
Exames laboratoriais
Exames não
laboratoriais
Avaliação
• Monitore os seguintes itens, de forma frequente ou contínua:
- Frequência e ritmo cardíacos, por meio de um monitor cardíaco
- Pressão arterial e pressão de pulso (de modo não invasivo ou invasivo)
- Spo2 por oximetria de pulso
- O débito urinário, por meio de um cateter urinário
- Temperatura
• No ambiente de cuidados intensivos, considere monitorar também:
- Pressão venosa central por cateter venoso central
- Saturação de 02 venoso central por cateter que forneça Scvo2 contínuo ou por retirada intermitente de sangue
- Tendências na oxigenação venosa regional por espectroscopia de infravermelho próximo
- Função cardíaca (p. ex., ecocardiograma) e/ou débito cardíaco, por monitoramento não invasivo
A monitorização não invasiva da pressão atterial (p.ex., por meio de dispositivos automáticos de pressão atterial) é
frequentemente pouco confiável em crianças com petfusão deficiente ou arritmias frequentes. A monitorização da
pressão atterial com cateter atteria/ permanente e por sistema de monitorização é mais confiável nessas crianças,
desde que o cateter esteja abettrYpatente e o transdutor seja devidamente zerado e nivelado.
• Repita o exame físico (p.ex., avalie a qualidade dos pulsos centrais e periféricos, frequência cardíaca,
preenchimento capilar, pressão arterial, temperatura e cor das extremidades) com frequência até que a criança se
estabilize.
• Monitore a função dos órgãos-alvo (p.ex., função neurológica, função renal, perfusão cutânea) para avaliar a
função circulatória.
• Gasometria arterial ou venosa
• Hemoglobina e hematócritos
• Glicose sérica, eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo (NUS), creatinina, cálcio
• Considere monitorar o lactato e a saturação de 02 venoso central
Além do pH, observe a magnitude de qualquer acidose metabólica (déficit de base). Uma acidose metabólica (lática)
persistente sugere débito cardíaco e transferência de 02 inadequados. Os eletrólitos séricos podem ajudar a identificar
uma acidose por ''anion gap". Se a criança tiver "anion gap" elevado, mas lactato normal, considere outras causas de
acidose, como toxinas ou uremia.
A diferença na saturação de 02 entre amostras de sangue arterial e da veia cava superior [S( a-v)o~ fornece
informações sobre o equilíbrio entre o aporte e a demanda de oxigênio. Presumindo que o consumo de 02 permaneça
constante, uma diferença elevada de S( a-v)o2 (>35-40) sugere baixa transferência de oxigênio. Isso pode ser causado
por uma queda no débito cardíaco ou na quantidade de oxigênio arterial. Quando houver queda na transferência de
oxigênio, haverá aumento da extração de 02nostecidos (ou seja, há uma redução no fluxo sanguíneo e na
transferência de 02, de modo que a extração de 02 precisa aumentar), produzindo uma queda na saturação de oxigênio
da veia cava superior. Como alternativa, o maior consumo de 02 com débito cardíaco estável pode resultar em uma
diferença de a-vo2 ampliada também.
As concentrações de troponina geralmente se elevam após a PCR, especialmente se tiver sido executada uma
desfibrilação.
• Realize umaradiografia do tórax para avaliar a profundidade de inserção do tubo ET e a posição no meio da traqueia,
avaliar o tamanho do coração e identificar edema pulmonar ou outra patologia.
• Avalie um ECG de 12 derivações quanto a arritmias ou evidências de isquemia miocárdica.
• Considere uma ecocardiografia se houver preocupação acerca de tamponamento pericárdico ou disfunção
miocárdica.
O coração é normalmente pequeno quando a pré-carga cardíaca é reduzida ou a hiperinsuflação pulmonar é intensa.
Um coração grande pode estar associado a uma pré-carga cardíaca normal ou elevada, derrame pericárdico,
insuficiência cardíaca congestiva ou incapacidade de o paciente respirar profundamente (p. ex., com distensão
abdominal grande).
Epinefrina a baixa dose
Consulte "J;~inefrina em chogue hi~otensivo" (Etapa 4) anteriormente nesta parte.
Milrinona
A milrinona é um inodilatador que aumenta o débito cardíaco com pouco efeito sobre a frequência cardíaca e a demanda de 02 pelo
miocárdio. Use um inodilatador para tratar a disfunção miocárdica com maior resistência vascular sistêmica ou pulmonar. Talvez seja
necessário administrar fluidos adicionais porque os efeitos vasodilatadores expandirão o espaço vascular, podendo levar a hipotensão.
Em comparação com medicamentos como dopamina e norepinefrina, os inodilatadores têm uma meia-vida longa. Além disso, sempre
que a velocidade da infusão for alterada, haverá mais demora para obter um novo efeito hemodinâmico estável (4,5 horas com a
milrinona). Os efeitos adversos podem persistir por várias horas após a interrupção da infusão. A milrinona é excretada pelo rim, e a
dose pode precisar ser reduzida em pacientes com doença renal.
Outras considerações pós-PCR (Etapa 6)
O RCE afeta vários sistemas de órgãos. Monitore e trate a agitação e as convulsões com os medicamentos apropriados. Monitore e trate
a hipoglicemia. Avalie a gasometria, o soro, os eletrólitos e o cálcio. Corrija as desordens metabólicas, observando que o tratamento da
acidose metabólica é realizado melhor quando a causa subjacente da acidose é tratada (ou seja, restaure a perfusão quando em
choque). Forneça controle direcionado da temperatura: considere hipotermia terapêutica para crianças que permaneçam comatosas e
previna ou trate agressivamente a febre. Providencie a transferência para uma UTI pediátrica apropriada.
Administrar fluidos de manutenção
Composição do fluido de manutenção
Após a estabilização inicial, ajuste a taxa e a composição dos fluidos IV segundo o estado do paciente. Se a função cardiovascular
estiver adequada, considere administrar fluidos de manutenção depois que o volume intravascular tiver sido restaurado e os déficits de
fluido tiverem sido repostos. Ao calcular a necessidade de fluido de manutenção e planejar a administração de fluido, inclua o fluido
administrado com infusões de fármacos vasoativos.
Nas primeiras horas após a ressuscitação, a composição apropriada de fluidos IV é um cristaloide isotônico (0,9% de Na CI ou lactato de
Ringer), com ou sem dextrose, com base no quadro e na idade da criança. Evite fluidos hipotônicos em crianças gravemente enfermas
na fase pós-PCR. Evidências recentes sugerem que soluções tampão (p. ex., lactato de Ringer ou outra solução isotônica que contenha
eletrólitos) podem ser preferidas, pois a hipercloremia tem sido associada a resultados piores. No entanto, se usar uma dessas
soluções, você precisará garantir que a criança esteja recebendo alguma fonte de dextrose, pois a hipoglicemia provavelmente ocorrerá.
É possível adicionar componentes específicos aos fluidos de manutenção, de acordo com a condição clínica:
Inclua dextrose nos fluidos IV para bebês e crianças hipoglicêmicos ou com risco de hipoglicemia.
Adicione cloreto de potássio (KCI), 1 O mEq/L a 20 mEq/L para crianças com função renal adequada e débito urinário documentado,
assim que for possível fazer o monitoramento periódico de potássio. Não adicione KCI ao fluido de manutenção de crianças com
hipercalemia, insuficiência renal, lesão muscular ou acidose intensa.
Cálculo do fluido de manutenção pelo método 4-2·1
Use o método 4-2-1 como abordagem prática para estimar a necessidade de fluidos de manutenção por hora em crianças (Tabela 68).
Tabela 68. Estimativa das necessidades de fluidos de manutenção
Peso (kg) Necessidade de fluidos de manutenção 110r hora I Coleta da amostra
< 10 4 mLA<g por hora Bebê de 8 kg:
4 mLil<g por hora x 8 kg
= 32 mllh
10-20 40 mllh + 2 mllkg por hora para cada quilograma entre 1 O Criança de 15 kg:
kge20kg 40 mllh + 2 mLil<g por hora x 5 kg
=50 mllh
>20 60 mllh + 1 mllkg por hora para cada quilograma acima Criança de 30 kg:
dos 20 kg~ 60 mllh • 1 mLil<g por hora x 1 O kg
= 70 mllh
~Um cálculo alternativo do fluxo de fluido de manutenção por hora para pacientes com mais de 20 kg seria: peso em quilogramas+ 40 mllh.
Depois de calcular a necessidade estimada de fluido de manutenção, ajuste o fluxo real de administração do fluido à condição clínica
(p.ex., pulso, pressão arterial, perfusão sistêmica, débito urinário) e ao nível de hidratação da criança.
Sistema neurológico
Sistema neurológico
Prioridades de tratamento
Durante o período pós-PCR, os profissionais devem visar a preservação da função cerebral e evitar uma lesão neuronal secundária. As
prioridades do tratamento neurológico incluem
Manter a perfusão cerebral adequada
Manter a normoglicemia
Fornecer controle direcionado da temperatura: evitar ou tratar agressivamente a febre e considerar hipotermia terapêutica, se
indicado
Tratar a pressão intracraniana elevada
Tratar convulsões; pesquisar e tratar a causa
Recomendações gerais
Consulte a Tabela 69 para obter recomendações gerais para avaliação e tratamento do sistema neurológico.
Tabela 69. Recomendações gerais para avaliação e tratamento do sistema neurológico
Avaliação
Monitorização • Monitore a temperatura .
• Monitore a frequência cardíaca e a pressão arterial sistêmica .
Em crianças com petfusão periférica deficiente, o monitoramento confiável da temperatura central requer
dispositivos invasivos (termômetro reta f. vesicaf. esofágico).
Exame físico • Execute avaliações neurológicas rápidas e frequentes (p. ex., Escala de Coma de Glasgow, respostas pupilares,
reflexo de vômito, reflexos corneanos, reflexos oculocefálicos).
• Identifique sinais de herniação cerebral iminente .
• Identifique atividades de convulsão .
• ldenti1ique achados neurológicos anormais, inclusive movimentos anormais (postura/mioclonialhiper-re11exia) .
São sinais de herniação cerebral iminente: pupilas desiguais ou dilatadas sem reflexo, postura, hipertensão,
bradicardia, irregularidades respiratórias ou apneia e resposta reduzida à estimulação. Com frequência, observa-
se um aumento súbito na pressão intracraniana (PIC) (se a monitorização estiver ocorrendo). Outras causas de
disfunção do sistema nervoso central são: lesão cerebral hipóxico-isquêmica, hipoglicemia, crises convulsivas ou
não convulsivas, toxinas/drogas, anormalidades eletrolíticas, lesão cerebral traumática, AVC ou hemorragia
intracraniana e infecção do sistema nervoso central.
Consulte a seção "~i!i'. na ~para obter mais informações sobre a avaliação neurológica.
Exames laboratoriais • Faça o teste rápido de glicose; repita a medição após o tratamento de hiperglicemia ou hipoglicemia.
• Obtenha a concentração sérica de eletrólitos, glicose rápida e a concentração sérica de cálcio ionizado, se
houver atividade de convulsão presente; meça as concentrações dos anticonvulsivos, se a criança estiver
recebendo tais agentes.
• Considere estudos toxicológicos, se houver suspeita de envenenamento ou overdose .
• Considere estudos de líquido cefalorraquidiano, se houver suspeita de infecção do sistema nervosocentral, mas
adie a punção lombar se o estado cardiopulmonar do paciente não estiver estável.
Exames não laboratoriais • Considere um exame de tomografia computadorizada se houver disfunção do sistema nervoso central ou
deterioração neurológica.
• Considere um eletroencefalograma (EEG) se houver suspeita de estado epilético não convulsivo ou se houver
preocupação com convulsões durante a administração ou a ação dos bloqueadores neuromusculares. EEGs
realizados nos primeiros 7 dias após uma PCR pediátrica podem ser considerados no prognóstico do resultado
neurológico no momento da alta hospitalar mas não devem ser utilizados como único critério.
Perfusão cerebral
Glicemia
Controle direcionado da
temperatura
PICelevada
Convulsões
o que fazer
• otimize a perfusão cerebral, fornecendo suporte ao débito cardíaco e ao teor de 0 2 arterial.
• Evite hiperventilação, a menos que haja sinais de herniação cerebral iminente.
Preserve o débito cardíaco otimizando a frequência cardíaca, a pré-carga, a pós-carga e a contratilidade. Consulte
a seção "'~porte i pedusão sistêmicK' anteriormente nesta parte para obter mais informações.
• Trate a hipoglicemia.
• Monitore a concentração de glicose. Em geral, tente evitar causar ou piorar a hiperglicemia.
• Na UTI, considere tratar a hiperglicemia persistente com monitorização atenta para prevenir a hipoglicemia.
Embora a hiperglicemia esteja associada a um resultado ruim em crianças gravemente enfermas, os benefícios
relativos do tratamento ativo da hiperglicemia, em comparação com os riscos da hipog/icemia, nessas crianças
permanecem incettos. Na maioria dos estudos com animais, a hiperglicemia no momento da isquemia cerebral
produz um resultado piot; mas seu efeito após oRCE é menos claro.
Inicie o controle direcionado da temperatura.lsto inclui prevenir ou tratar agressivamente a febre e considerar a
hipotermia terapêutica.
Prevenir/tratar a febre
• Previna a febre; ajuste a temperatura ambiente conforme necessário (dispositivos de resfriamento podem ser
usados para manter a temperatura desejada e prevenir a febre).
• Trate a febre agressivamente (temperatura igual ou superior a 38 •C) com antipiréticos e dispositivos (p. ex.,
cobertor de resfriamento) ou procedimentos de resfriamento.
• Não reaqueça ativamente um paciente pós-PCR cuja temperatura esteja entre 32 •c e 37 •c após oRCE, a menos
que a hipotermia esteja contribuindo para a instabilidade hemodinâmica.
A febre influencia adversamente a recuperação da lesão cerebral isquêmica e está associada a um resultado ruim
após a ressuscitação de uma PCR. A demanda metabólica de~ aumenta em 10% a 13%para cada grau Celsius
de elevação da temperatura acima do normal. A maior demanda metabólica pode piorar a lesão neurológica. Além
disso, a febre aumenta a liberação de mediadores inflamatórios, enzimas citotóxicas e neurotransmissores, o que
aumenta a lesão cerebral.
Hipotermia terapêutica
• Em bebês e crianças comatosos depois de uma PCR extra-hospitalar, aconselha-se manter 5 dias de normotermia
contínua (36 •c a 37,5 •C) ou 2 dias de hipotermia contínua inicial (32 •c a 34 •C), seguido de 3 dias de
normotermia contínua.
• Para bebês e crianças comatosos após uma PCR hospitalar, não há evidências suficientes que justifiquem
recomendar o resfriamento em detrimento da normotermia, mas todos os pacientes devem receber controle
direcionado da temperatura que previna ou trate agressivamente a febre. Durante o resfriamento, com frequência,
é necessário tratar ou prevenir calafrios.
• Monitore a ocorrência e trate as complicações da hipotermia, tais como débito cardíaco reduzido, arritmia,
infecção, pancreatite, coagulopatia, trombocitopenia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.
• Eleve a cabeceira da cama a 30• se a pressão arterial estiver adequada e não houver necessidade de
precauções com a coluna cervical.
• Mantenha a cabeça na linha média.
• Mantenha ventilação adequada para preservar a normocapnia.
• Se surgirem sinais de herniação cerebral iminente (p. ex., respirações irregulares ou apneia, bradicardia,
hipertensão, pupila desigual ou dilatada sem resposta à luz, postura descerebrada ou decorticada), pode-se
ocasionalmente usar um breve período de ligeira hiperventilação como tratamento de resgate paliativo.
• Considere manitol ou solução salina hipertônica para a síndrome de herniação aguda.
• Para crianças com quadros neurocirúrgicos (p. ex., lesão cerebral traumática, hemorragia intracraniana), consulte
um especialista quanto às indicações de monitorização da PIC e/ou intervenção neurocirúrgica.
A hiperventilação prolongada não é eficaz para tratar a PIC elevada, e a hiperventilação excessiva pode piorar o
resultado neurológico. A hipocarbia provoca vasoconstrição cerebral. reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral. A
hiperventilação também reduz o retorno venoso e o débito cardíaco, contribuindo para uma isquemia cerebral.
• Trate as convulsões agressivamente. As opções de tratamento incluem um benzodiazepínico (p.ex., lorazepam,
midazolam), fosfenitoína/fenitoína, levetiracetam ou um barbitúrico (p.ex., fenobarbital). Monitore a pressão arterial
atentamente em caso de uso de fenitoína ou fenobarbital, pois esses medicamentos podem causar hipotensão.
• Procure uma causa metabólica corrigível, como hipoglicemia, hiponatremia ou hipocalcemia.
• Considere toxinas ou doença metabólica como etiologia.
• Consulte um neurologista, se disponível.
Apêndices
Teste de competência em SBV
Listas de Avaliação de Habilidades em SBV
A Listas de Avaliação de Habilidades em RCP Pediátrico com uso de DEA e a Listas de Avaliação de Habilidades em RCP em bebês
fornecem descrições detalhadas sobre as habilidades em RCP que você deverá realizar. O instrutor avaliará suas habilidades em RCP
durante o teste de habilidades tendo por base essas descrições.
Ao executar uma habilidade específica exatamente como descrita nos detalhes dos critérios de desempenho críticos, o instrutor
assinalará sua "aprovação" naquela habilidade. Se não a executar exatamente como descrita, a habilidade permanecerá em branco,
sendo necessário fazer a recuperação neste quesito.
Estude as listas de avaliação de habilidades em SBV para desempenhar cada habilidade corretamente.
Suporte avançado de vida em pediatria v,_
Checklist de testes de habilidades
RCP e DEA em crianças
American
Heort
Assocíation.
American Academy ..
of Pediatrics · .
OEOICATI:D 1·0 1·11 1: m :.UTII OF All Cll llOREN "
Nome do aluno_________________ Data do teste ----------
Cenário hospitalar: ·você está trabalhando em um hospital ou clfnica e vê que uma criança teve um colapso súbito
no corredor. Você verifica a segurança do local e aproxima-se do paciente. Demonstre o que você faria em seguida."
Cenário pré-hospitalar: "você chega ao local em que um bebê não está respirando. A RCP não foi realizada pela pessoa
presente no local. Você se aproxima do local e verifica se é seguro. Demonstre o que você faria em seguida."
Avaliação e ativação
O Veri fica se o paciente responde O Grita por ajuda/aciona o sistema médico de emergência/encarrega
alguém de buscar o DEA
O Veri fica a respiração O Verifica o pulso
Assim que o aluno grita por ajuda. o instrutor diz: "Aqui está o dispositivo de barreira. Vou pegar o DEA. •
Ciclo 1 de RCP (30:2) *Dispositivos de feedback de RCP preferidos por motivo de precisão
Compressões em crianças
O Executa compressões de alta qualidade*:
• Colocação das mãos na metade inferior do esterno
• 30 compressões durante no mfnlmo 15 segundos e no máximo 18 segundos
• Comprime no mfnlmo um terço da profundidade do tórax, aproximadamente 5 em
• Retorno total após cada compressão
Ventilações em crianças
O Administrar 2 ventilações com um dispositivo de barreira:
• Cada ventilação é aplicada durante1 segundo
• Elevação vlsfvel do tórax a cada ventilação
• Relnlcia as compressões em menos de 1 O segundos
Ciclo 2 de RCP (repete os passos do Ciclo 1) Marque a caixa de seleção apenas se o passo for executado
com êxito
O Compressões O Ventilações O Relnlcla as compressões em menos de 1 O segundos
O segundo socorrista diz: ''Aqui está o OEA. Vou assumir as compressões e você usa o OEA. •
DEA (seguir Instruções do DEAJ
O Afasta-se da vitima para análise O Liga o DEA O Coloca as pás adequadamente
O Isola a vitima para administrar o choque com segurança O Administra um choque com segurança
Reinicia as compressões
O Assegura que as compressões sejam reiniciadas Imediatamente após o choque administrado
• O aluno instrui o instrutor para reiniciar as compressões ou
• O aluno relnlcla as compressões
PARAR TESTE
Anotações do instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é Indicado por pelo menos 1 cal:<a de seleção
em branco), ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação (consulte
o manual do instrutor para obter Informações sobre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para indicar aprovado
I APROVADO I ou necessidade de recuperação:
Iniciais do Instrutor Número do instrutor Data
3 2021 Amerlcan Heart Assoclation
NR
Descritores das habilidades essenciais do teste de habilidades em RCP pediátrica com o uso do DEA no
suporte avançado de vida em pediatria
Descritores das habilidades essenciais do teste de habilidades em RCP pediátrica com o uso de
DEA no suporte avançado de vida em pediatria
1. Avalia a vítima e aciona o serviço médico de emergência (isso deve preceder o início das compressões) em, no máximo, 30
segundos. Depois de avaliar a segurança do local:
Verifica a capacidade de resposla (balendo nos ombros e chamando em voz alia)
Grila por socorro/solicila que alguém peça socorro e busque o DE.AJdesfibrilador
Verifica se não há respiração ou respiração anormal (apenas gasping)
- Examina da cabeça ao lórax duranle no mínimo 5 segundos e no máximo 1 O segundos
Verifica o pulso carolídeo
- Isso pode ser feilo simullaneamenle com a verificação da respiração
- Examina duranle no mínimo 5 segundos e no máximo 1 O segundos
2. Administra compressões torácicas de alta qualidade (inicia as compressões imediatamente após a identificação da PCR)
Colocação correia das mãos
- Meia de inferior do eslerno
- Duas mãos (a segunda mão sobre a primeira ou agarrando o pulso da primeira mão) ou uma mão
Frequência de compressões de 100 a 120/min
- Adminislra 30 compressões em 15 a 18 segundos
Profundidade da compressão e relorno do lórax • comprime no mínimo um lerço da profundidade do lórax. aproximadamenle 5
em
- Necessário usar um disposilivo de feedback comercial ou um manequim de alia fidelidade
- Relorno lolal do lórax após cada compressão
Minimiza as inlerrupções nas compressões
- Adminislra 2 venlilações com espaço de menos de 1 O segundos em relação à úllima compressão de um ciclo e a primeira
compressão do ciclo seguinle
- Compressões reiniciadas imedialamenle após a indicação ou não de choque
3. Administra 2 ventilações usando um dispositivo de barreira
Abre a via aérea adequadamenle
- Usa a manobra inclinação da cabeça/elevação do queixo ou anleriorização da mandíbula
Adminislra cada venlilação duranle 1 segundo
Adminislra venlilações que produzam a elevação visível do lórax
Evila venlilação excessiva
Reinicia as compressões lorácicas em menos de 1 O segundos
4. Realiza os mesmos passos para administrar as compressões torácicas e as ventilações no segundo ciclo
5. UsodoDEA
Liga o DEA
- Para ligá·lo. pressiona o bolão ou abre a lampa assim que ele chegar
Aplica as pás adequadamenle
- Aplica pás de lamanho adequado à idade da vílima no local correio
Afasla·se da vílima para análise
- Afasla os socorrislas da vílima para o DEA analisar o rilmo (pressiona o bolão de análise se o disposilivo assim o exigir)
- Comunica·se claramenle com lodos os oulros socorrislas para que não loquem na vílima
Isola a vílima para adminislrar o choque com segurança
- Comunica·se claramenle com lodos os oulros socorrislas para que não loquem na vílima
Adminislra o choque
- Reinicia as compressões lorácicas imedialamenle depois de adminislrar o choque
- Não desliga o DEA duranle a RCP
6. Reinicia as compressões
Reinicia imedialamenle as compressões lorácicas de alia qualidade após a adminislração do choque
Realiza os mesmos passos para as compressões
Suporte avançado de vida em pediatria
RCPembebês American Academy
o f Pediatrics
Checklist de testes de
habilidades
Amerlcan
Heart
Association. DI!.OI(:ATtD TO 1 Ut IIF.All.ll Of ALL CllllDII.tN"
Nome do aluno__________________ Data do teste _________ _
Cenário hospitalar: 'V ocê está trabalhando em um hospital ou clfnica quando uma mulher passa pela porta carregando
um bebê. Ela grita: "Me ajudem! Meu bebê não está respirando.• Você tem luvas e uma máscara de bolso. Você pede para
seu colega acionar o sistema médico de emergência e apanhar o equipamento de emergência.•
Cenário pré-hospitalar: "Você chega ao local em que um bebê não está respirando. A RCP não foi realizada pela pessoa
presente no local. Você se aproxima do local e verlflca se é seguro. Demonstre o que você faria em seguida."
Avaliação e ativação
O Verifica a consciência
O Verifica a respiração
O Grita por ajuda/aciona o sistema médico de emergência
O Verifica o pulso
Assim que o aluno grita por ajuda. o Instrutor diz: "Aqui está o dispositivo de barreira·.
Ciclo 1 de RCP (30:2) 'Dispositivos de feedback de RCP preferidos por motivo de precisão
Compressões em bebê
O Executa compressões de alta qualidade':
• Colocação de 2 dedos ou 2 polegares no centro do tórax. logo abaixo da linha mamllar
• 30 compressões durante no mfnimo 15 segundos e no máximo 18 segundos
• Comprima no mfnlmo um terço da profundidade do tórax. cerca de 4 em
• Retorno total após cada compressão
Ventilações em bebê
O Administrar 2 ventilações com um dispositivo de barreira:
• Cada ventilação é aplicada durante 1 segundo
• Elevação Vislvel do tórax a cada ventllação
• Relnlcia as compressões em menos de 1 o segundos
Ciclo 2 de RCP (repete os passos do Ciclo 1) Marque a caixa de seleção apenas se o passo for executado com
êxito
O Compressões O Ventilações O Relnlcla as compressões em menos de 10 segundos
O segundo socorrlsta chega com um dispositivo bolsa-válvula-máscara e Inicia a ventilação, enquanto o primeiro
socorrista continua as compressões com a técnica de envolvimento do tórax com as mãos e compressão com os
ooleaares.
Ciclo 3 de RCP
Primeiro socorrlsta: Compressões em bebê
O Executa compressões de alta qualidade' :
• 15 compressões com técnica de envolvimento do tórax com as mãos e compressões com os polegares
• 15 compressões durante no mini mo 7 segundos e no máximo 9 segundos
• Comprima no mlnlmo um terço da profundidade do tórax, cerca 4 em
• Retorno total após cada compressão
Segundo socorrlsta: Ventilações em bebê
Este socorrista não é avaliado.
Ciclo 4 de RCP
Segundo socorrlsta: Compressões em bebê
Este socorrlsta não é avaliado.
Primeiro socorr lsta: Ventilações em bebê
O Administra 2 ventilações com dispositivo bolsa-válvula-máscara:
• Cada ventltaçlio é aplicada durante 1 segundo
• Elevação vislvel do tórax a cada ventilação
• Relnlcla as compressões em menos de 1 O segundos
PARAR TESTE
Anotações do Instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é indicado por pelo menos 1 caixa de seleção em
branco). ele preciSará de recuperaçao. Anote aqui quais habilidadesprecisam de recuperaçlio (consulte o manual
do Instrutor para obter Informações sobre a recuperaç3o).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou I APROVADO I NR necessidade de recuperaçao:
Iniciais do Instrutor Número do Instrutor Data
O 2021 Amtflcan Heall AsiOCiltiOn
Descritores de habilidades essenciais para teste de habilidades de RCP em bebês com suporte avançado de
vida em pediatria
Descritores de habilidades essenciais para teste de habilidades de RCP em bebês com suporte
avançado de vida em pediatria
1. Avalia a vítima e aciona o serviço médico de emergência (isso deve preceder o início das compressões) em, no máximo, 30
segundos. Depois de avaliar a segurança do local:
Verifica a capacidade de resposla (balendo nos ombros e chamando em voz alia)
Grila por socorro/solicila que alguém peça socorro e busque o equipamenlo de emergência
Verifica se não há respiração ou respiração anormal (apenas gasping)
- Examina da cabeça ao lórax duranle no mínimo 5 segundos e no máximo 1 O segundos
Verifica o pulso braquial
- Isso pode ser feilo simullaneamenle com a verificação da respiração
- Examina duranle no mínimo 5 segundos e no máximo 1 O segundos
2. Administra compressões torácicas de alta qualidade durante uma RCP com um socorrista (inicia as compressões 10 segundos
depois de identificar a PCR)
Colocação correia das mãos/dedos no cenlro do lórax
- 1 socorrisla: lécnica dos 2 dedos logo abaixo da linha mamilar ou dos dois polegares
Frequência de compressões de 100 a 120/min
- Adminislra 30 compressões em 15 a 18 segundos
Profundidade adequada à idade
- Bebê: no mínimo um lerço da profundidade do lórax (em lorno de 4 em)
- Necessário usar um disposilivo de feedback comercial ou um manequim de alia fidelidade
Relorno lolal do lórax após cada compressão
Relação apropriada enlre idade e número de socorrislas
- 1 socorrisla: 30 compressões para 2 venlilações
Minimiza as inlerrupções nas compressões
- Adminislra 2 venlilações com espaço de menos de 1 O segundos em relação à úllima compressão de um ciclo e a primeira
compressão do ciclo seguinle
3. Administra ventilações eficazes com dispositivo bolsa-válvula-máscara durante uma RCP com 2 socorristas
Abre a via aérea adequadamenle
Adminislra cada venlilação duranle 1 segundo
Adminislra venlilações que produzam a elevação visível do lórax
Evila venlilação excessiva
Reinicia as compressões lorácicas em menos de 1 O segundos
4. Alterna a técnica de compressão em intervalos apropriados, de acordo com orientações do instrutor (para fins desta avaliação).
Esse revezamento não deve levar mais de 5 segundos.
5. Administra compressões torácicas de alta qualidade durante a RCP com dois socorristas
Colocação correia das mãos/dedos no cenlro do lórax
- 2 socorrislas: lécnica dos dois polegares logo abaixo da linha mamilar
Frequência de compressões de 100 a 120/min
- Adminislra 15 compressões em 7 a 9 segundos
Profundidade adequada à idade
- Bebê: no mínimo um lerço da profundidade do lórax (em lorno de 4 em)
Relorno lolal do lórax após cada compressão
Relação apropriada enlre idade e número de socorrislas
- 2 socorrislas: 15 compressões para 2 venlilações
Minimiza as inlerrupções nas compressões
- Adminislra 2 venlilações com espaço de menos de 1 O segundos em relação à úllima compressão de um ciclo e a primeira
compressão do ciclo seguinle
Análise inicial – Triângulo de Avaliação Pediátrica
Avaliação primária
Lista de verificação das competências das estações de prática de habilidades
Revisão da identificação dos ritmos
Listas de verificação de competências da estação de aprendizado e listas de verificação de testes de cenários
de casos de SAVP
Lista de Verificação de Competências
na Estação de Prática de Habilidades
em Acesso Vascular
Amer ic:Qn
H-c:Qrt
As$ocicrtio n.
Arnerican Acadcmy ~
of Pedi<1ttics ~;-w'
11(-.',\ftO r..l n<l lllAitlt OI Mt C:llllll\Ol'--
Nome do aluno. ____________________ Data do teste--------
I
Marque se
Etapas de desempenho crfticas realizado
Expressa verbalmente as indicações para irllserção 10
Expressa verbalmente os locais para lnserç1!o IO(tfbla anterior, fêmur distai. maléolo mediai.
espinha ilíaca anterossuperior)
Expressa verbalmente as contra indicações à inserção 10
Fratura em extremidade
• Tentativa de inserção anter ior no mesmo osso
• Infecção do osso sobre jacente
Insere cateter 10 com segurança
Expressa verbalmente como confirmar se o cateter 10 está na posição correta: expressa
verbalmente como prender o cateter lO
Conecta a linha IV ao cateter lO; demonstra a administração de bolus de fluidos 10 usando
torneira de três vias e seringa
Mostra como determinar as doses de medicamento corretas usando uma fita codificada por
cor e baseada no comprimento ou outro recurso
Expressa verbalmente o correto procedimento para estabelecer acesso IV
PARAR TESTE
Anotações do Instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
corretamente
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é Indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco). ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação (consulte o manual
oo Instrutor para Obter infonnações sobre a recuperaçao).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para in<l•car aprovado ou necessi<la<le APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do in strutor Data
Amertcan Academ)' Lista de verificação de testes
de cenãrios de casos de SAVP,
Cenãrios de casos respiratórios:
Amorican
Heort
Assodation.
of Pedi~ttics •
Obstrução da via aérea superior
Lide r da Equipe
Atribui funções aos membros da equipe
usa comunicaçao eficaz o tempo todo
Orienta a avaliação da Via aérea, respiração. circulação. disfunção e exposição. incluindo sinais
vitais
Orienta a administração de 100% de oxigênio ou oxigênio suplementar conforme necessário
para fornece< suporte de oxigenação
Orienta a aplicaçao de monitor cardlaco e oximetria de pulso
Identifica os sinais e sintomas de obstrução das vias aéreas superiores
categoriza como desconforto ou insuficiência respiratória
Ortenta a administração de eplnetrlna nebullzada e corticosteroide (para crupe) ou eplnefrlna
IM e corticosteroide IV {para analilaxia}
Faz indicações para ventilação com bolsa-máscara e/ou outro suporte para via aérea ou ventilação
Se o aluno não verbalizar as informações acima. faça-lhe a seguinte pergunta:
"Quais silo as indicações para ventilação com bolsa-máscara e/ou outro suporte para via aérea ou
ventilação?"
Orienta estabelecimento do acesso IV ou 10. se indicado
Orienta a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento
A etapa a seguir será avaliada somente se o escopo da prática do aluno se aplicar
Descreve como fazer (uma) estimativa do tamanho correto do tubo endotraqueal para o
referido paciente
Se o aluno nilo verbalizar as informações acima, faça-lhe a seguinte pergunta:
"Como fazer (uma) estimativa do tamanho do tubo endotraqueal para a referida criança com obstrução da via
aérea superior?"
PARAR TESTE
Anotações do instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realtzar todos os passos corretamente {o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco;. ele precisara de recuperaçao. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperaçao (consulte o manual
do instrutor para obter informações sobre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR paralndlcEI!' aprovado ou necessidade APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor NUmero do instrutor Data
Lista de verificação de testes de
cenários de casos de SAVP,
Cenários de casos respiratórios:
AmericCln
Hcart
Associotion.Ame•·M::an Acadcm)· ~
of Pedi<1ttics \~
l't-.·.•ne~ w n<t tltAilH 0.1 Mt (:11111»1'--
Obstrução da via aérea inferior
Lidar da Equipa
Atribui funções aos membros da equipe
usa comunlcaçao eficaz o tempo todo
Orienta a avaliação da via aérea, respiração. circulação, d isfunção e exposição, inc luindo sinais
vitais
Orienta a admlnlstraçao de 100% de oxigênio ou oxigênio suplementar conforme necessário
para fornecer suporte de oxigenação
Orienta a aplicação de monitor cardiaco e oximetria de pulso
Identifica os sinais e sintomas de obstruçl'lo das vias aéreas inferiores
categorlza como desconforto ou Insuficiência respiratória
Orienta a administraçao de albuterol e cor~icosteroides (para asma) ou aspiração, ·ou possiveis
estudos laboratoriais adicionais (para bronquiolite)
Faz indicações para ventilação com bolsa-máscara e/ou outro suporte para via aérea ou ventilação
Se o aluno nilo verbalizar as Informações acima, faça-lhe a seguinte pergunta:
"Qua;s são as ;ndicações para ventilação com bolsa-máscara e/ou outro suporte para via aérea ou
ventilação?"
Orienta estabelecimento do acesso IV ou 10 , se adequado
Orienta a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento
A etapa a seguir será avaliada somente se o escopo da prática do aluno se aplicar
Faz as indicações para intubação endotraqueal
Se o aluno não verbalizar as Informações acima, faça-lhe a seguinte pergunta:
"Quais silo as indicações para intubação endotraqueal?"
PARAR TESTE
Anotações do Instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco), ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habi1idades precisam de recuperação {consulte o manual
<to instrutor para obter informações sobre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou necessidade APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do instrutor Data
An* •·ican Acadcm)' Lista de verificação de testes de
cenários de casos de SAVP,
Cenários de casos respiratórios:
American
H~ort
Assodotion.
of Pediõlttics •
Doença do tecido pulmonar
Atribui funções aos membros da equipe
Usa comunicação eficaz o tempo todo
Orienta a avaliação da Via aérea. respiração. circulação. disfunção e exposição. incluindo sinais
vitais
Orienta a administração de 100% de oxigênio (ou oxigênio suplementar conforme necessário
para fornecer suporte de oxigenação) e avalia a resposta
Identifica indicações para ventilação com bolsa-máscara e/ou suporte adicional para via aérea
ou ventilação
Descreve métodos para verificar se a ventilação com bolsa-máscara está sendo eficaz
Orienta a aplicação de monitor cardiaco e oximetria de pulso
Identifica os sinais e sintomas de doença do tecido pulmonar
Gategorlza como desconforto ou Insuficiência respiratória
Orienta estabelecimento do acesso IV ou lO
Orienta a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento
Identifica a necessidade de envolvimento de profissional de saúde avançado em intubaçao
pediátrica e ventilação mecânica
A etapa a seguir será avaliada somente se o escopo da prática do aluno se aplicar
Faz as indicações para intubação endotraqueal
Se o aluno nilo verbalizar as Informações acima. faça-lhe a seguinte pe'gunta:
"Quais são as indicações para intubação endotraqueal?"
PARAR TESTE
Anotações do instrutor
• Assinale o quactro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente {o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco). ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação {consulte o manual
do instrutor para obter informações sobre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou recessldade
APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do instrutor Data
Lista de verificação de testes de
cenários de casos de SAVP,
Cenários de casos respiratórios:
American
H~ort
Assodotion.
An* •·ican Acadcm)'
of Pediõlttics •
Distúrbios do controle respiratório
Nome do aluno. ____________________ Oata do teste ________ _
I Marque se
Etapas de desempenho criticas realizado
corretamente
Atribui funções aos membros da equipe
Usa comunicação eficaz o tempo todo
~ ' . . . . = Orienta a avaliação da Via aérea. respiração. circulação. disfunção e exposição. incluindo sinais
vitais
Orienta a administração de 100% de oxigênio (ou oxigênio suplementar conforme necessario
para fornecer suporte de oxigenação) e avalia a resposta
Identifica indicações para ventilação com bolsa-máscara e/ou suporte adicional para via aérea
ou ventilação
Descreve métodos para verificar se a ventilação com bolsa-mascara está sendo eficaz
Orienta a aplicação de monitor cardiaco e oximetria de pulso
Identifica sinais de distúrbios do controle respiratório
Gategorlza como desconforto ou Insuficiência respiratória
Orienta estabelecimento do acesso IV ou lO
Orienta a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento
Identifica a necessidade de envolvimento de profission-31 de saúde avançado em intubaçao
pediátrica e ventilação mecânica
. ... • ; o mli· .. .
A etapa a seguir será avaliada somente se o escopo da prát;ca do aluno se aplicar
Faz as indicações para intubação endotraqueal
Se o aluno nilo verbalizar as Informações acima. faça-:he a seguinte pergunta:
"Oua;s são as ;ndicações para intubação endotraqueal?"
PARAR TESTE
Anotações do instrutor
• Assinale o quactro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente {o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco). ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação {consulte o manual
do instrutor para obter informações sobre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou necessidade
APROVADO RN de recuperaçao:
Iniciais do instrutor Nomero do instl\ltor Data
Lista de verificação de t est es
de cenários de casos de SAVP,
Cenários de casos de choque:
Choque hipovolêmico
American
Hcart
Assoc:iotion.
Ame•·ican Acadcow ~
of Pediourics \~
t•t-.wr~o w n<r tlt.otrH 0 ' .\lt (:111\tu t'--
Nome do aluno ____________________ oata do teste ________ _
I Marque se
Etapas de desempenho criticas realizado
corretamente
Atribui funções aos membros da equipe
Usa comunicação eficaz o tempo todo
~
Orienta a avaliação da via aérea, respiração. circulação, d isfunção e exposição. incluindo sinais
vitais
Orienta a admlnlstraçao de oxigênio a 100%
Orienta a aplicação de monitor cardlaco e oximetrla de pulso
Identifica os sinais e os sintomas de choque hipovolêmico
Gategor iza como choque compensado o u hipotensivo
Orienta estabelecimento do acesso IV ou 10
Dlreclona a administração rápida de um bolus de ftulcto de 20 ml/kg de crlstalolde Isotônico;
repete conforme necessário para tratar sinais de choque
Reavalia o paciente durante e depois de cada bolus de fluido. Para o bolus de fluido se houver
sinais de Insuficiência cardlaca (piora no desconforto respiratório. desenvolvimento de
hepatomegalia ou crepitações)
Orienta a reavaliação do paciente em resposta a cada tratamento
.~ r!l:1.l!l: il
Indica os objetivos terapêuticos durante o tratamento do choque
Se o aluno não veroalizar as informações acima, faça-lhe a seguinte pergunta:
"Quais são os objetivos terapêuticos durante o gerenciamento de choques?"
PARAR TESTE
Anotações do Instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente {o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco), ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação {consulte o manualdo instrutor para obter informações sobre a recuperação).
Resultados do t este Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou necessidade
APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do Instrutor Data
Lista de verificação de testes
de cenários de casos de SAVP,
Cenários de casos de choque:
1\.n"!ericon
Heart
Assodotion.
An)(>•·ic.'an Academ)' .. ot Pediattics •
Choque distributivo
Lide r da Equipe
Atribui funções aos membros da equipe
Usa comunicação eficaz o tempo todo
Orienta a avaliaçao da Via aérea. respiraçao, circulação. disfunçM e exposição. incluindo sinais
vitais
Orienta a administração de oxigênio a 100%
Orienta a aplicação de monitor cardiaco e oximetria de pulso
Identifica os sinais e os sintomas de choque distributivo (séptico}
categoriza como choque compensado ou hipotensivo
Orienta estabelecimento do acesso IV ou lO
Oireciona a administração rápida de um bolus de fluido de 20 mL/kg de cristaloide isotônico
para choque séptico um bolus de fluido de 20 ml lkg de cristaloide isotônico; repete conforme
necessario (com reavaliação cuidadosa) para tratar choque.
Reavalia o paciente durante e depois de cada bolus de fluido. Para o bolus de fluido se houver
sinais de insuficiência cardíaca (piora no desconforto respiratório. desenvolvimento de
hepatomegalia ou crepitações)
Orienta o inicio de tratamento medicamentoso vasoativo na primeira hora de cuidado para
choque refratário a ftuidos
Orienta a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento
Orienta a aclmir<stração precoce de antibióticos (na primeira hora após a identificação do choque)
Indica os Objetivos terapêuticos durante o tratamento do choque
Se o aluno n:Jo verbalizar as informações acima, faça-lhe a seguinte pergunta:
"Quais são os objetivos terapêuticos durante o gerenciamento de choques?"
PARAR TESTE
Anotações do instrutor
- Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco). ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação {consulte o manual
do instrutor para obter informações sobre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou necessidade APROVADO RN de recuperação;
Iniciais do instrutor Número do instrutor Data
-
Lista de verificação de testes de
cenários de casos de SAVP,
Cenários de casos de choque:
Choque cardiogênico
American
H-~:art
Associcrtion.
Ame•·ican At'<ldem)· t~
of Pedi.-.uics ~
Vli*,WntO TV n-'f !!L\IlH ()P Ml ~1101()01"'-
Nome do aluno• ____________________ Data do teste ________ _
I Marque se
Etapas de desempenho criticas realizado
corretamente
Atribui funções aos membros da equipe
usa comunicaçao eficaz o tempo todo
I~ ····~
Orienta a avaliação da via aérea. respiração, circulação. disfunção e exposição. incluindo sinais
vitais
Orienta a administração de oxigênio a 100%
Orienta a aplicação de monitor cardraco e oximetria de pulso
Identifica os sinais e os sintomas de choque cardlogênlco
Categoriza como choque compensado ou hipotenSivo
Orienta estabelecimento do acesso IV ou lO
Orienta a administração lenta de um bolus de fluido de 5 a 10 mllkg de cristaloide isotônico
de 10 a 20 minutos e reavalla o paciente durante e após um bolus de fluido. Para o bolus de
fluido se houver sinais de piora na insuficiência cardiaca
Orienta a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento
Reconhece a necessidade de obter consulta com (um) especialista de um cardiologista
pediátrico
Identifica a necessidade de fármacos inotrópicos/vasoativos durante o tratamento de choque
cardlogênico
Se o aluno não Indicar as informações acima, faça-lhe a seguinte pergunta:
"Quais são as indicações para fârmacos inotrópicos/vasoativos durante o choque cardiogênico?"
IG ; -. . ' . ~ .. .
Indica os objetivos terapêuticos durante o tratamento do choque
Se o aluno não verbalizar as informações acima. faça-lhe a seguinte pergunta:
'Quais são os objetivos terapêuticos durante o gerenciamento de choques?"
PARAR TESTE
Anotações do instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco), ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação {consulte o manual
do instrutor para obter informações sobre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou necessidade APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do Instrutor Data
Lista de verificação de testes de
cenários de casos de SAVP,
Cenário de casos cardíacos:
A.1o n" i....,., ,
Hc:art
Associotion.
Amc:rican Acadcmy ~
cf Pedi;utics t~
O 'I*:M'ItO"' n<r !!lAilH OI Ali (:111\ \)l l '--
Taquicardia supraventricular
Nome do aluno ____________________ Data do teste ________ _
I Marque se
Etapas de desempenho criticas realizado
corretamente
Atribui funções aos membros da equipe
usa comunicaçao eficaz o tempo todo
lrjli. . . . . . .
Orienta a avaliação da via aérea. respiração. circulação. disfunção e exposição. incluindo sinais ·1itais
Orienta a aplicação de monitor cardfaco e oximetria de pulso
Orienta a administração de oxigênio suplementar
Identifica a taquicardia de complexo estreito (ou seja, TSV com perfusão adequada) e verbaliza
corno distinguir entre TS e TSV
Se o aluno não verbalizar as informações acima, faça·lhe a seguinte pergunta:
"Como distinguir entre TS e T$V?"
Ortenta a execução de manobras vagalsaproprladas
Orienta estabelecimento do acesso IV ou lO
Orienta a preparação e a admini$1:ração das doses apropriadas {a primeir;a e. se necess:ario, a
segunda) de adenosina
Indica o raclocfnlo para a forte recomendação para consulta com especialista antes de
fornecer cardioversão sincronizada se a criança estâvel com TSV não responder a manobras
vagais e adenosina
Orienta ou descreve Indicações adequadas e fornecimento seguro de tentativa de cardloversao a
0,5 até 1 J/kg {doses subsequentes elevadas de 0,5 a 1 J/kg. não devem exceder 2 Jlkg)
Realiza a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento
. 1!:· ... ... .
Discute Indicações e as cargas de energa apropriadas para cardloversào sincronizada
Se o aluno não verbalizar as informações acima, faça-lhe a seguinte pergunta:
"Quais são as indicações e as cargas de energia apropriadas para cardioversão sincrof1izada?"
PARAR TESTE
Anotaçõ es do Instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passe que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco), ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação {consulte o manual
do instrutor para obter informações sobre a recuperaçao).
Resultados do teste Cfrcute APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou necessidade APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do Instrutor Data
Lista de verificação de testes de
cenários de casos de SAVP,
Cenário de casos cardíacos:
American
H~ort
Assot::iotion.
An-.e•·itan Academ)· ~
of Pedi .. uics t~
Vt-.:llntO 1'0,1 n<r lltAill'l ()P .\11 <;1111\U I'--
Bradicardia
Nome do aluno. ____________________ oata do teste ________ _
I Marque se
Etapas de desempenho criticas realizado
corretamente
.
Atribui funções aos membros da equipe
Usa comunicação eficaz o tempo todo
~
Orienta a aV!IIiação da Via aérea, respiração. circulação. d isfunção e exposição. incluindo sinais
vitais
Identifica a bradicardia associada com comprometimento/falha cardiopulmonar
Orienta o inicio da ventilação com bolsa·mâscara com oxigênio a 100%
Orienta a aplicação de monitor cardfaco e oximetria de pulso
Reavalia a frequênciacardíaca e perfusão sistêmica após o início da ventilação com bolsa-
máscara
Reconhece ndicações para RCP de alta qualidade (compressão torácica mais ventilação! em
um paciente com bradicardia
Se o aluno n~o Indicar as ínformaç/Jes acima, taça·lhe a seguinte pergunta:
"Quais são as indicações para RCP de alta qualidade em um paciente com bradicardia?"
Orienta est2belecimento do acesso IV ou lO
Orienta ou ciscute a preparação para administração adequada e dose (0,01 mg/kg IV/10 [O, 1
ml/kg de O, I mg/ml de concentração)) de epinefrina.
Realiza a reavaliação do paciente em resposta ao tratamento
e ~
Verbaliza a consideração de 3 possíveis causas de bradicardia em bebês e crianças
Se o aluno nilo verbalizar as lnformaç/Jes acima, faça-lhe a seguinte af/rmaç!Io:
"Diga 3 posslveis causas de bradicardia em bebês e crianças."
PARAR TESTE
Anot ações do instrutor
• Assinale oqua<:lro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco), ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação {consulte o manual
do in::;trutor poro obter intormoçõc:; ::;obre.::. rccupc-r.::.çõo).
Resultados do t este Circule APROVADO ou NR para Indicar aprovado ou necessidade
APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do Instrutor Data
Lista de verificação de testes de
cenários de casos de SAVP,
Cenário de casos cardíacos:
Assistolia/AESP
Ameri<Cln
Hcart
Association.
An*•·ic::an Acadcmy ~
of Pedi<1ttics \~
~l-.'.\T~O 1'0,1 n<l lltAtllt OI .\li C:!lllll\Ol'--
Nome do aluno• ____________________ oata do teste ________ _
I Marque se
Etapas de desempenho criticas realizado
corretamente
Atribui funções aos membros da equipe
Usa comunicação eficaz o tempo todo
ia' . . . ·~
ldentffica PCR
Orienta o inicio imediato da RCP de alta qualidade e aS$egura o desempenho da RCP de alta
qualidade todas as vezes
Orienta a colocaçao de pás/eletrodos e a ativação do monltor/desftbrllador
Identifica assístoll? ou AESP
Orienta estabelecimento do acesso 10 ou rv
Orienta a preparação e a administração da dose apropriada de epinefrina em intervalos
adequados
Direciona a verificação de ritmo aprc•ximadamente a cada 2 minutos enquanto rrinimiza
interrupções em compressões toráâcas
I ~ !.!· ... 1m' .. . ..
Verballza pelo menos 3 causas reverslvels de AESP ou assfstole
Se o aluno não verbalizar as informações acima, faça-lhe a seguinte afirmação.
"Diga pelo menos 3 causas reversfveis de AESP ou assístole."
PARAR TESTE
Anotações do Instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente (o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco). ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação (consulte o manual
do Instrutor para obter Informações ;obre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para indicar aprovado ou necessidade
APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do Instrutor Data
Lista de verificação de t estes de
cenários de casos de SAVP,
Cenário de casos cardíacos:
FV/TV sem Pulso
AmeriC<ln
Hc:art
Associotion.
Ameritan Acadcm)· ~
of Pedi<1ttics \~
l1l-.'M'!f(l TV n<r lllAitH OI Mt (:111\\)0t'--
Nome do aluno• ____________________ oata do teste ________ _
I Marque se
Etapas de desempenho criticas realizado
corretamente
Atribui funções aos membros da equipe
Usa comunicaçao eficaz o tempo todo
li8' ... ·~' '
Identifica PCR
Orienta o início imediato da RCP de alta qualidade e assegura o desempenho da RCP de atta
qualidade todas as vezes
Ortenta a colocação de pás/eletrodos e a ativação do monltor/desflbrllador
Identifica PCR FV ou TV sem pulso
Orienta a realização segura de tentativa de desfibrilação a 2 J/kg
Após a realização de cada choque. orienta o reinício imediato da RCP. começando com
compressões torácicas
Orienta estabelecimento do acesso 10 ou IV
Orienta a p reparação e a administração da dose apropr iada de epinefrina em intervalos
adequados
Oireciona a realização segura do segundo choque a 4 Jlkg (doses subsequentes de 4 a 10 J/kg,
não deve exceder 10 J /kg ou dose adulta padrão para aquele desfibrilador)
Orienta a p reparação e a administração da dose apropr iada de antiarrítmico (amiodarona ou
lidocafna) no momento adequado
. ... • ~ o mlj ... .
Verbaliza a possível necessidade para doses adic io nais de epi nefrina e antiarritmico
(amfodarona ou lldocafna), e consideraçao de causas reversfvels de parada (Hs e Ts)
Se o aluno nilo verbalizar as informações acima, faça-lhe a seguinte pergunta:
"Se a FV persistir apesar das terapias fornecidas, o que mais você deve administrar ou considerar?"
PARAR TESTE
Anotações do Instrutor
• Assinale o quadro ao lado de cada passo que o aluno executar com sucesso.
• Se o aluno não realizar todos os passos corretamente {o que é indicado por pelo menos uma caixa de seleção em
branco), ele precisará de recuperação. Anote aqui quais habilidades precisam de recuperação (consulte o manual
do instrutor para obter informações sobre a recuperação).
Resultados do teste Circule APROVADO ou NR para indicar aprovado ou necessidade
APROVADO RN de recuperação:
Iniciais do instrutor Número do Instrutor Data
Cartão digital de referências
Sinais vitais
SAVP
American
Heart
Assoe iat ion.
Sinais vitais em crianças
AMERICAN
ASSOCIATION
of CRITICAL-CARE
NURSES
As três tabelas abaixo são reproduções ou modificações de Hazinski MF. Children are different. In: Nursing
Care of lhe Crilica//1; 111 Child. 3rd ed. Mosb~; 2013:1-18, copyright Elsevier.
Frequências Cardíacas Normais:
Idade
Freltuência em vigília
I
Freltuência durante o sono
(bat1mentos1mm) (bat1mentos1mm)
Neonatos 100-205 90-160
Bebê 100-180 90-160
1a infância 98-140 80-120
Idade pré-escolar 80-120 65-100
Idade escolar 75-118 58-90
Adolescente 60-100 50-90
~Sempre considere a faixa e o estado clínico normais do paciente. A frequência cardíaca normalmente aumenta com febre ou
estresse.
Frequências respiratórias normais:
Idade Freltuência (resp~racõeslmm)
Bebê 30-53
1a infância 22-37
Idade pré-escolar 20-28
Idade escolar 18-25
Adolescente 12-20
~Considere a faixa normal do paciente. A frequência respiratória da criança pode aumentar na presença de febre ou
estresse.
Dados de Fleming S et ai. Lancei. 2011 ;377(9770):1 011-1018.
Pressão arterial
Algoritmo da abordagem sistemática de SAVP
Algoritmo da abordagem sistemática de SAVP
• }-------------------~
Avaliação Inicial
(aparência. esforço respiratório.
circulação (cor))
A criança está inconsciente ou é
necessârla intervenção imediata?
Sim
3 }-----------L----------------
• Grite por ajuda para alguém próximo.
• Acione o sistema médico de emergência
(se apropriado para a situação).
!
.~-------L------~
Sem respiraçJo
normal e sem
pulso
r -'-----<-:-' A criança respira e tem pulso?
Sim
Som rospiraçAo
normal, com pulso
• }-------~--------~
•
• Mantenha a via aérea patente.
• Adminisue vcotilação de tes{Jate.
• Administre oxigênio.
• Monitore o pulso e a oximetria.
O pulso está abaixo de 601min
com pertusão deficiente. apesar da
oxigenaç.io e ventilaçio?
Não
,.~-~A-c~r~la~nLç~a7te~m~-,
comprometimento grave
das vias aéreas. respiração
ou pertusão?
Hão
Nio Sim
&
• Mantenha a
scquência ABC.
• Administre
oxigênio
conforme
necessário .
• MonitOte
o pulso e a
oxlmcttia.
7 1---L.!-------...
Comece a RCP
(compressão-vias
aéreas-ventilação).
Se, a qualquer momento, ~·------'--""\
identificar PCR Avaliar
8 r-----.J-----~
Vã para
Algoritmo de PCR em
Pediatria para SBV.
9 }-----~L-------...
• Se hOuvQf RCE. vá paro
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