MARC 6 - IVAS - OMA - AMIGDALECTOMIA

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<p>IVAS</p><p>Objetivos:</p><p>1. Distinguir as IVAS, com enfoque na OMA</p><p>2. Estudar as indicações de amidalectomia.</p><p>RINOSSINUSITES</p><p>RESFRIADO COMUM / RINOSSINUSITE VIRAL</p><p>São estudados juntos pois a mucosa da fossa nasal é</p><p>contígua à mucosa dos seios paranasais</p><p>Mesmo quadro clínico, diagnóstico e tratamento</p><p>Infecção mais comum da infância</p><p>Resfriado comum x gripe: a gripe é especificamente pelo</p><p>Influenza (que pode acometer toda a árvore respiratória,</p><p>sendo potencialmente mais grave e com mais</p><p>manifestações sistêmicas)</p><p>Etiologia e epidemiologia</p><p>A maioria é viral, sendo apenas 2% de etiologia bacteriana</p><p>Na ordem de incidência: rinovírus, coronavírus, influenza,</p><p>parainfluenza e VSR</p><p>Crianças podem apresentar de 6 a 8 episódios de IVAS por</p><p>ano (não indica presença de doença ou imunossupressão)</p><p>A maioria dos vírus causadores podem causar Reinfecção</p><p>Sazonalidade: outono e inverno</p><p>Aleitamento materno aumenta IgA e lactoferrina</p><p>Apresentação clínica</p><p>Febre baixa, tosse seca ou produtiva noturna, secreção</p><p>nasal/coriza, hipertrofia e hiperemia das conchas nasais,</p><p>com hiperemia das mucosas ocular, nasal e faríngea</p><p>Cefaleia e/ou pressão na face são mais comuns em</p><p>adultos</p><p>Dor à palpação dos seios paranasais (sintoma frequente</p><p>das bacterianas, mas também pode se manifestar nas</p><p>virais)</p><p>Dores no corpo, mialgia, inapetência e prostração (mais</p><p>comum na influenza à gripe)</p><p>Pode haver hiperemia de membrana timpânica (sem ser</p><p>OMA!)</p><p>Pode haver lacrimejamento e gotejamento nasal posterior</p><p>A secreção nasal pode ser de qualquer cor (o que não há</p><p>relação com a etiologia)</p><p>A ausculta pulmonar pode apresentar roncos (VAS,</p><p>diferente de sibilo e crepitações)</p><p>Os sintomas apresentam uma duração média de três a dez</p><p>dias.</p><p>Diagnóstico:</p><p>É clínico!</p><p>Tanto as virais quanto as bacterianas apresentam o</p><p>mesmo quadro: tosse, secreção nasal, obstrução nasal,</p><p>febre, dor facial e cefaleia. O que muda entre elas é a</p><p>evolução clínica: as bacterianas pioram após 5º dia ou</p><p>persistem após 10 a 12 dias</p><p>A radiografia de seios paranasais não tem nenhum papel</p><p>no manejo das rinossinusites.</p><p>Tratamento:</p><p>Só é somente:</p><p>• lavagem nasal com solução salina;</p><p>• analgésicos e antitérmicos (se necessários) como</p><p>sintomáticos;</p><p>• hidratação (de preferência via oral);</p><p>• orientação clínica, repouso e retorno para</p><p>reavaliação se sinais de gravidade ou persistência</p><p>dos sintomas</p><p>Reforço nos cuidados de higiene pessoal e no ambiente</p><p>domiciliar para evitar disseminação</p><p>Não utilizar descongestionantes e anti-histamínicos ( 8 = grave</p><p>Risco de resistência às penicilinas:</p><p>• Viver em uma área com altas taxas endêmicas (ou</p><p>seja, ≥10%) de penicilina invasiva não-aceitável</p><p>por S. pneumoniae</p><p>• Idade</p><p>Imunodeficiência</p><p>Antibióticos:</p><p>• Amoxicilina 50 mg/kg/dia por 5 – 10 dias</p><p>o 90 mg/kg/dia? A depender do mecanismo</p><p>de resistência!</p><p>o 2 anos e aquelas com sintomas mais</p><p>graves – 10 dias</p><p>o Crianças entre 2-5 anos de idade com</p><p>OMA moderada, por 7 dias;</p><p>o crianças 10% de linfócitos atípicos</p><p>Sorologia IgM e IgG: dá a certeza diagnóstica</p><p>Complicações:</p><p>Rotura esplênica (rara) à devido ao risco, indicar repouso</p><p>durante a infecção ativa</p><p>Obstrução de vias aéreas (pela hiperplasia linfoide e</p><p>edema de mucosas) [também rara]</p><p>Hepatite, insuficiência hepática e síndrome</p><p>hemofagocítica</p><p>Hematológicas: anemia hemolítica, trombocitopenia e</p><p>granulocitopenia</p><p>Pode causar infecção crônica (pela persistência do vírus</p><p>no sistema linfático), doenças linfoproliferativa,</p><p>autoimunes e neoplasias malignas.</p><p>Diagnósticos diferenciais (pensando em IVAS):</p><p>Faringite por estreptococo:</p><p>• Não apresenta hepatoesplenomegalia.</p><p>• Linfonodomegalia somente cervical e na região</p><p>anterior.</p><p>• Exsudato purulento.</p><p>• De forma semelhante, temos: presença de</p><p>exsudato, petéquias em palato e</p><p>linfonodomegalia.</p><p>Tratamento:</p><p>Na grande maioria das vezes à terapia de suporte</p><p>Febre, desconforto na faringe e mal-estar à acetaminofeno</p><p>ou AINEs</p><p>Fornecimento de fluidos e nutrição adequada</p><p>Descanso adequado</p><p>O corticoide pode ter seu uso avaliado em potenciais</p><p>complicações, como obstruções mais graves das vias</p><p>aéreas, insuficiência hepática fulminante e anemia</p><p>aplásica.</p><p>O aciclovir não apresentou benefício clínico significativo!</p><p>ADENOVÍRUS (“Febre faringoconjuntival”)</p><p>Um dos agentes etiológicos mais frequentes das faringites</p><p>na prática clínica</p><p>Muito associado a outros sintomas nasais: obstrução</p><p>nasal e coriza</p><p>Também pode se relacionar com pneumonia!</p><p>Etiologia e epidemiologia:</p><p>Um dos agentes mais comuns das faringites na infância,</p><p>juntamente com o rinovírus e o coronavírus</p><p>Ocorre predominantemente em crianças frequentadoras</p><p>de creches, bem como de famílias com outras crianças</p><p>pequenas</p><p>Transmissão: gotículas de aerossol, via oral-fecal e</p><p>contato com fômites contaminados.</p><p>Quadro clínico:</p><p>Varia de acordo com a idade e a imunocompetência do</p><p>hospedeiro</p><p>Duração usual: 5 a 7 dias, mas os sintomas podem</p><p>persistir por até 2 semanas</p><p>A faringite (“dor de garganta”) e a coriza são as</p><p>apresentações clínicas mais comuns</p><p>Ao exame físico, pode apresentar um exsudato</p><p>esbranquiçado nas tonsilas</p><p>Pode se apresentar na forma de febre faringoconjuntival:</p><p>conjuntivite folicular + febre + faringite</p><p>• Hiperemia conjuntival não purulenta</p><p>• Lacrimejamento</p><p>• Adenopatia pré-auricular</p><p>Também pode ocorrer linfonodomegalia cervical anterior</p><p>dolorosa bilateral.</p><p>A febre costuma ser baixa a moderada (o que não exclui a</p><p>possibilidade ser alta, com hiporexia e prostração)</p><p>Classicamente e comum as outras faringites virais:</p><p>rinorreia, coriza, obstrução nasal e tosse seca ou produtiva</p><p>Por ser enterovírus, pode levar a sintomas gastrintestinais</p><p>(diarreia e dor abdominal)</p><p>Apesar de bem florido, o quadro clínico na maioria das</p><p>vezes é autolimitado e tende à resolução espontânea em</p><p>até 7 dias.</p><p>Diagnóstico:</p><p>Confirmação de casos graves (terapia antiviral específica)</p><p>ou se houver um surto potencial</p><p>Nos casos de IVAS, é sugerida a realização da cultura viral</p><p>e/ou ensaio de antígeno viral em amostras respiratórias.</p><p>Tratamento:</p><p>Sintomáticos na maioria dos casos</p><p>NÃO devem ser utilizados corticoides nem</p><p>antiinflamatórios, principalmente em crianças.</p><p>HERPANGINA</p><p>Também é causada por um enterovírus e pode apresentar</p><p>manifestações gastrointestinais e cutâneas associadas</p><p>Etiologia e epidemiologia:</p><p>O mais comum é o vírus Coxsackie A1 a A10 (mas também</p><p>pelos ecovírus e pelos enterovírus A71, A68 e A72)</p><p>Pode apresentar-se em associação à doença da mãopé-</p><p>boca.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>Odinofagia:</p><p>Bebês: a dor pode manifestar-se como choro, irritabilidade</p><p>e/ou sialorreia</p><p>Febre alta é comum, com duração de 3 dias</p><p>Orofaringe: múltiplas úlceras rasas de 4 a 8 mm nos</p><p>pilares tonsilares anteriores, palato mole e tonsilas</p><p>palatinas</p><p>• Também podemos encontrar úlceras em língua e</p><p>gengiva</p><p>• Também pode haver sialorreia e hiperemia de</p><p>orofaringe</p><p>Essas manifestações apresentam-se de forma súbita na</p><p>maioria dos casos</p><p>Enterovírus - sintomas gastrintestinais</p><p>Diagnóstico:</p><p>Clinicamente com base na aparência e localização típica</p><p>das úlceras e enantemas</p><p>Pelo menos 10 lesões papulovesiculosas hiperemiadas</p><p>amarelo/branco-acinzentadas nos pilares anteriores</p><p>tonsilares, palato mole, amígdalas e úvula</p><p>A confirmação de uma etiologia viral específica raramente</p><p>é necessária</p><p>Tratamento:</p><p>Sintomáticos e medidas adjuvantes</p><p>Antitérmicos, analgésicos e dieta fria fracionada</p><p>Não há indicação de antiviral.</p><p>FARINGITE/GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA</p><p>Etiologia e epidemiologia:</p><p>Vírus Herpes simplex tipo 1 (HSV-1)</p><p>Transmitidas tanto por contato oral-oral quanto por oral-</p><p>genital</p><p>Gengivoestomatite herpética e faringite à manifestações</p><p>clínicas mais frequentes causadas pelo tipo 1</p><p>O herpes labial é o sinal clínico mais frequente como</p><p>indicativo de reativação desse vírus (fica em estado</p><p>latente nos gânglios)</p><p>Múltiplas lesões orais dolorosas (gengivoestomatite</p><p>herpética) associadas a linfonodomegalia cervical</p><p>• Essas vesículas podem ocorrer em qualquer lugar</p><p>da mucosa oral e faríngea</p><p>• Rapidamente, as intraorais rompem-se,</p><p>transformando-se em úlceras</p><p>• Pode causar dificuldade de alimentação</p><p>Pode, ainda, ocorrer febre, mal-estar e cefaleia</p><p>Na maioria dos casos, o tratamento é expectante</p><p>FARINGITES BACTERIANA POR ESTREPTOCOCO</p><p>Etiologia e epidemiologia:</p><p>Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (pyogenes) –</p><p>gram positivo</p><p>Causa mais comum de faringite bacteriana em crianças</p><p>mais velhas e adolescentes (5 – 15 anos) à mesmo assim,</p><p>em todas as faixas etárias, a mais comum é a viral</p><p>Importante! A escarlatina é uma forma de apresentação da</p><p>infecção pelo SBHA</p><p>Praticamente inexistente em 95% e S70-90%), caso negativo</p><p>fazemos a cultura da orofaringe (sensibilidade)</p><p>Estreptococo ALFA hemolítico coloniza de forma natural a</p><p>orofaringe, quem causa é o BETA</p><p>Hemograma pode apresentar leucocitose com desvio a</p><p>esquerda</p><p>Não é indicada a solicitação da dosagem de</p><p>antiestreptolisina no manejo da faringite por SBHA (uso na</p><p>febre reumática)</p><p>Tratamento:</p><p>Na maioria dos casos é autorresolutiva, mas, mesmo</p><p>assim, tratamos para prevenir febre reumática</p><p>• O ATB previne a FR se utilizado nos primeiros 9</p><p>dias após o início!</p><p>• O ATB NÃO previne GNPE!</p><p>• Após 24h de início do ATB já não há mais</p><p>transmissão</p><p>O tratamento também diminui o risco de complicações</p><p>supurativas, como sepse, adenite, abscesso faríngeo,</p><p>OMA</p><p>Deve ser tratado qualquer paciente com teste rápido ou</p><p>cultura positiva</p><p>Feito com penicilina e seus derivados (tanto na faringite</p><p>quanto na escarlatina) à podem ser utilizadas tanto a</p><p>penicilina V oral como a amoxicilina.</p><p>• Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, via oral (no máximo</p><p>1000 mg/dia), por 10 dias, 2 a 3x ao dia ou DU</p><p>diária</p><p>• Em casos de impossibilidade de VO à Penicilina</p><p>benzatina, 50.000 U/kg DU IM</p><p>• Alergia à cefalexina, azitromicina.</p><p>Podemos indicar a tonsilectomia para tratamentos de</p><p>pacientes que apresentem amigdalite de repetição:</p><p>• Sete episódios por ano.</p><p>• Cinco episódios por ano por dois anos</p><p>consecutivos.</p><p>• Três episódios por ano por três anos consecutivos</p><p>Complicações:</p><p>Supurativas (mais precoces): abscessos</p><p>periamigdalianos, abscessos cervicais e otite média</p><p>aguda</p><p>Abscesso periamigdaliano:</p><p>• Intensificação da dor de garganta</p><p>• Disfagia o Trismo</p><p>• Internação + ATB parenteral + Drenagem</p><p>Não supurativas (mais tardias): febre reumática e</p><p>glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica</p><p>Profilaxia primária: antibioticoterapia na vigência da</p><p>infecção aguda</p><p>Profilaxia secundária: feita em pacientes com histórico de</p><p>febre reumática (uso prolongado de ATB).</p><p>LARINGITES</p><p>LARINGITE/ LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL (CURPE)</p><p>Etiologia e epidemiologia:</p><p>O agente mais envolvido é o vírus parainfluenza</p><p>É comum durante toda a infância, mas maioria dos casos</p><p>ocorre entre 6 meses e 3 anos</p><p>Maior incidência no outono e no inverno</p><p>Causa mais comum de obstrução das vias aéreas na</p><p>infância - 90% dos casos de estridor</p><p>Quadro clínico:</p><p>Etiologia viral - sintomas iniciais: febre baixa, tosse</p><p>discreta, coriza hialina.</p><p>Mais característicos - rouquidão/disfonia, tosse</p><p>rouca/ladrante/ estridor/ruído inspiratório</p><p>A dispneia pode levar a utilização de musculatura</p><p>acessória (retração de fúrcula, tiragem intercostal)</p><p>Classificação:</p><p>• Leve:</p><p>o NÃO tem estridor em repouso nem</p><p>retrações torácicas</p><p>o Pode apresentar tosse ladrante, grito</p><p>rouco e retrações subdiafragmáticas</p><p>• Moderada:</p><p>o Estridor em repouso + retrações torácicas</p><p>leves</p><p>o Pouca ou nenhuma agitação</p><p>• Grave:</p><p>o Estridor significativo em repouso</p><p>o Retrações graves</p><p>o Aparência ansiosa, agitada, pálida e</p><p>cansada</p><p>• Insuficiência respiratória iminente:</p><p>o Fadiga e apatia</p><p>o Retrações musculares marcadas</p><p>o Sons respiratórios diminuídos ou</p><p>ausentes</p><p>o Rebaixamento do nível de consciência</p><p>o Taquicardia desproporcional a febre</p><p>o Cianose/palidez</p><p>A maior parte das crianças apresenta-se de forma leve,</p><p>sem necessidade de internação</p><p>Resolução de sintomas em um tempo curto (geralmente 3</p><p>dias).</p><p>Diagnóstico:</p><p>É clínico, sem obrigatoriedade de outros exames</p><p>Laringoscopia direta não deve ser realizada à risco de</p><p>laringoespasmo</p><p>Radiografia de tórax pode auxiliar (traqueia em torre), mas</p><p>não é essencial ao diagnóstico</p><p>Tratamento:</p><p>Leve: dose única de corticoide (dexametasona ou</p><p>prednisona)</p><p>Melhora à alta e orientação de retorno se recidiva</p><p>Moderado e grave: minimizar desconforto, administrar</p><p>oxigênio, dose única de dexametasona (VO/IM) e</p><p>nebulização com adrenalina</p><p>• Melhora à observação por 4 a 6 horas à</p><p>assintomáticos à alta + orientação de retorno</p><p>• Se persistência à repetir nebulização, IOT (por</p><p>profissional treinado – risco de laringoespasmo) e</p><p>encaminhamento à UTI ped.</p><p>EPIGLOTITE</p><p>Etiologia e epidemiologia:</p><p>Inflamação na epiglote que pode levar a desconforto</p><p>respiratório por obstrução de VAS</p><p>Pode ser causada por bactérias, fungos ou vírus. A mais</p><p>comum é a bactéria Haemophilus influenzae tipo B</p><p>Quadro clínico</p><p>clássico são crianças com início súbito e rápida</p><p>progressão de: disfagia, sialorreia, dispneia, febre alta e</p><p>sinais de toxemia (disfonia e tosse rouca não são</p><p>essenciais)</p><p>Costuma progredir MUITO rápido (início até hospitalização</p><p>ser feita laringoscopia</p><p>Após garantia de proteção das vias aéreas, podemos</p><p>solicitar: hemograma completo (leucocitose com</p><p>neutrofilia), hemocultura e cultura da secreção da epiglote</p><p>em pacientes já intubados para confirmação</p><p>microbiológica.</p><p>RX pode apresentar o sinal do polegar (realce da epiglote</p><p>edemaciada).</p><p>Na suspeita de epiglotite, já devemos providenciar a</p><p>intubação orotraqueal precoce.</p><p>Independentemente da gravidade da doença no momento</p><p>do diagnóstico, a deterioração pode ocorrer rapidamente.</p><p>Após intubação, colher material para fazer cultura, mas já</p><p>iniciar antibioticoterapia empírica.</p><p>FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS</p><p>Em crianças 39ºC</p><p>o Leucocitose > 20.000, mesmo em</p><p>vacinadas</p><p>Avaliação clínica:</p><p>Considerar os principais sinais de IBG: estado geral, idade,</p><p>temperatura e situação vacinal</p><p>Presença de toxemia, alteração do estado geral ou</p><p>instabilidade dos sinais vitais à Grande indicativo de IBG</p><p>(PORÉM, BEG também pode estar com IBG)</p><p>Lactentes jovens ( 20.000 ou</p><p>o Neutrófilos > 10.000</p><p>• Indicativo de IBG na FSSL em lactentes jovens:</p><p>o Leucócitos > 15.000 ou 39º</p><p>e leucócitos > 20.000</p><p>Provas de fase aguda (PCR e PCT):</p><p>• A PCR aumenta mais lentamente do que a PCT</p><p>• Nas primeiras 12h de febre - Melhor PCT</p><p>• A PCT tem mostrado melhores resultados, mas</p><p>possui maior custo.</p><p>Pesquisa de vírus respiratórios com testes rápidos: pode</p><p>reduzir a necessidade de investigação e uso de ATB.</p><p>Protocolo (Tratado de pediatria da SBP):</p><p>Para crianças de 0 a 36 meses</p><p>Trata-se apenas de uma orientação e não tem a intenção</p><p>de substituir a avaliação individualizada de cada caso</p><p>Durante a avaliação da criança quanto à toxemia, o ideal é</p><p>que seja feita sem febre (pois a própria febre pode causar</p><p>prostração)</p><p>• Com comprometimento do estado geral: para</p><p>TODAS - internar, investigar para sepse</p><p>(hemograma completo, hemocultura, sedimento</p><p>urinário, urocultura, líquido cefalorraquidiano</p><p>(quimiocitológico, bacterioscopia e cultura) e</p><p>radiografia de tórax) e tratar com ATB</p><p>empiricamente.</p><p>• Sem comprometimento do estado geral:</p><p>o RN - internar, investigar e receber ATB até</p><p>resultado das culturas (pode-se utilizar a</p><p>associação ampicilina + cefotaxima ou</p><p>ceftriaxona).</p><p>o Lactente jovem - utilizar escala de</p><p>Rochester</p><p>▪ Baixo risco: liberar e orientar</p><p>▪ Alto risco: internar, investigar e</p><p>ATB empírico (cefalosporina de</p><p>3ª geração)</p><p>o 3 a 36 meses - investigar situação vacinal</p><p>▪ Se já tem 2 doses para pneumo e</p><p>hemófilo, baixo risco de</p><p>bacteremia oculta à pesquisa de</p><p>vírus respiratórios e EAS com</p><p>urocultura.</p><p>▪ Vacinação incompleta - de início</p><p>a pesquisa de vírus respiratórios</p><p>e a seguir dividimos em dois</p><p>grupos de acordo com o valor da</p><p>temperatura.</p><p>≤ 39º: EAS e urocultra nos grupos de risco</p><p>> 39º: EAS e urocultura para todos</p><p>Se leucocitúria ≥ 50.000 - iniciar tratamento</p><p>Se normal - seguir a investigação com hemograma e</p><p>hemocultura.</p><p>Leucócitos 20.000 ou neutrófilos > 10.000 - RX de tórax</p><p>RX alterado à pneumonia oculta</p><p>RX normal: ATB empírico (ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM) até</p><p>resultado da hemocultura.</p><p>AMIDALECTOMIA</p><p>Indicações:</p><p>Obstrução – A obstrução pode envolver a via aérea</p><p>nasofaríngea, a via aérea orofaríngea e a via deglutitória</p><p>orofaríngea (deglutição)</p><p>Infecção – A infecção recorrente ou crônica pode</p><p>envolver os ouvidos médios, células aéreas mastoides,</p><p>nariz, nasofaringe, adenoides, seios paranasais,</p><p>orofaringe, amígdalas, tecidos peritonsilares e</p><p>linfonodos cervicais</p>