09 HAM VIII - Trauma Toracico

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<p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>Trauma Torácico</p><p>Introdução</p><p>● O tórax representa ¼ da massa corporal do</p><p>homem</p><p>● Menos de 10% das lesões contusas e apenas 15 a</p><p>30% das lesões penetrantes do tórax necessitam</p><p>de intervenção cirúrgica.</p><p>● Drenagem torácica -> 85% dos pacientes a</p><p>drenagem de tórax pode ser o único</p><p>procedimento necessário.</p><p>● Hipóxia, hipercapnia e acidose são resultados</p><p>frequentes do trauma torácico.</p><p>● A hipóxia tecidual resulta de oferta inadequada</p><p>de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia</p><p>(perda de sangue), por alteração da relação</p><p>ventilação/perfusão pulmonar (contusão,</p><p>hematoma, colapso alveolar,etc) e por alterações</p><p>nas relações pressóricas intratorácicas</p><p>(pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto,</p><p>etc.).</p><p>● A acidose metabólica é causada pela</p><p>hipoperfusão dos tecidos.</p><p>● A hipercapnia como consequência de uma</p><p>acidose respiratória é decorrente,</p><p>frequentemente, de ventilação inadequada</p><p>resultante das alterações nas relações pressóricas</p><p>intratorácicas e de um rebaixamento do nível de</p><p>consciência.</p><p>● Mecanismos de lesão no trauma torácico fechado:</p><p>- CONTUSÃO TORÁCICA DIRETA:</p><p>Abertura do tórax</p><p>- DESACELERAÇÃO: Ruptura de aorta,</p><p>contusão pulmonar ou cardíaca</p><p>- ESMAGAMENTO: Ruptura cardíaca e/ou</p><p>diafragmática</p><p>● Definições:</p><p>- TORACOTOMIA – Abertura do tórax</p><p>(abertura total)</p><p>- TORACOSTOMIA - Confecção de</p><p>orifício que comunique a cavidade</p><p>torácica e o meio externa</p><p>- TORACOCENTESE - Drenagem de</p><p>conteúdo intratorácico</p><p>Avaliação primária</p><p>B - Ventilação/Oxigenação</p><p>● Principais lesões que afetam a ventilação</p><p>e devem ser reconhecidas e abordadas</p><p>nesta etapa são:</p><p>- Pneumotórax hipertensivo</p><p>- Pneumotórax aberto</p><p>- Hemotórax maciço</p><p>Pneumotórax Hipertensivo ,</p><p>● Definição: Acúmulo de ar no espaço</p><p>pleural que causa comprometimento</p><p>respiratório e circulatório com alto risco</p><p>de óbito.</p><p>● O pneumotórax hipertensivo ocorre</p><p>quando há vazamento de ar, tanto do</p><p>pulmão como através da parede torácica,</p><p>para o espaço pleural por um sistema de</p><p>"válvula unidirecional". O ar entra para a</p><p>cavidade pleural sem possibilidade de sair,</p><p>colapsando completamente o pulmão. O</p><p>mediastino é deslocado para o lado</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>oposto, diminuindo o retorno venoso e</p><p>comprimindo o pulmão contralateral. O</p><p>choque decorrente dessa situação é</p><p>consequente à acentuada diminuição do</p><p>retorno venoso, determinando uma queda</p><p>do débito cardíaco, e é denominado</p><p>choque obstrutivo.</p><p>● Sinais e sintomas: Dor torácica; Dispneia</p><p>importante; Desconforto respiratório;</p><p>Taquicardia; Hipotensão (devido a redução do</p><p>DC, decorrente da redução da pré-carga por</p><p>conta do aumento da pressão intratorácica);</p><p>Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão;</p><p>Elevação do hemitórax sem movimento</p><p>respiratório; Distensão das veias do pescoço;</p><p>Cianose como manifestação tardia; MV</p><p>reduzido ou abolido (Porção antero superior);</p><p>Hipertimpanismo à percussão torácica</p><p>ipsilateral.</p><p>● Diagnóstico: O diagnóstico de pneumotórax</p><p>hipertensivo é clínico e reflete ar sob pressão no</p><p>espaço pleural. O tratamento não deve ser</p><p>adiado à espera de confirmação radiológica.</p><p>Quando o USG estiver disponível, poderá ser</p><p>diagnosticado por intermédio do exame FAST</p><p>(eFAST) estendido.</p><p>● Conduta: O pneumotórax hipertensivo exige</p><p>descompressão imediata (Toracocentese de</p><p>alívio o 4° - 5° EIC, anterior à LAM) e pode ser</p><p>tratado inicialmente inserindo-se rapidamente</p><p>um grande cateter sobre a agulha no espaço</p><p>pleural. Após a descompressão por agulha ou</p><p>digital, é obrigatório a drenagem torácica em</p><p>selo d’água – Toracocentese de alívio seguida de</p><p>toracostomia com drenagem em selo d’água.</p><p>● Quando retirar: FODA – Fuga aérea ausente,</p><p>Observação do padrão respiratório e</p><p>expansibilidade, Débito do dreno 1.500 ml de imediato</p><p>- Drenagem > 200 a 300 mL / 2 a 4</p><p>horas.</p><p>- Instabilidade hemodinâmica</p><p>- Necessidade de nova transfusão</p><p>Diferença do Pneumotórax Hipertensivo</p><p>e do Hemotórax Maciço</p><p>Tamponamento Cardíaco ,</p><p>● Presença de líquido no espaço</p><p>pericárdico, levando a comprometimento</p><p>hemodinâmico (100 – 120 ml).</p><p>● O tamponamento cardíaco resulta, mais</p><p>comumente, de ferimentos penetrantes.</p><p>Contudo, o trauma contuso também pode</p><p>causar um derrame pericárdico de sangue</p><p>proveniente do coração, dos grandes vasos</p><p>ou dos vasos pericárdicos.</p><p>● Sinais e sintomas:</p><p>- O tamponamento cardíaco é</p><p>identificado pela presença da clássica</p><p>tríade diagnóstica de Beck: elevação</p><p>da pressão venosa, diminuição da</p><p>pressão arterial e abafamento das</p><p>bulhas cardíacas.</p><p>- O sinal de Kussmaul (aumento da</p><p>pressão venosa na inspiração durante</p><p>a respiração espontânea) reflete um</p><p>comportamento paradoxal da pressão</p><p>venosa efetivamente associado ao</p><p>tamponamento.</p><p>- Pulso paradoxal de Kussmaul</p><p>(diferença de amplitude de pulso,</p><p>para o paciente respirar</p><p>profundamente).</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>● Pneumotórax (esquerda) mimetiza</p><p>tamponamento</p><p>● Fast - 90 a 95% de acurácia diagnóstica</p><p>● Conduta:</p><p>- Imediata: Pericardiocentese (punção</p><p>subxifoide, 15 – 20 ml de líquido) ou punção</p><p>de Marfan guiada por USG.</p><p>- Definitiva: Toracotomia + reparo da lesão</p><p>Avaliação secundária</p><p>Pneumotórax Simples .</p><p>● Acúmulo de ar no espaço pleural que não</p><p>ocasiona repercussões ventilatórias ou</p><p>hemodinâmicas.</p><p>● Causas:</p><p>- Principal: Ventilação mecânica invasiva</p><p>- Tanto o trauma penetrante como o fechado</p><p>podem causar pneumotórax.</p><p>- A laceração pulmonar com vazamento de ar é</p><p>a causa mais comum de pneumotórax após</p><p>um trauma fechado.</p><p>- Acidente de punção (subclávia, jugular).</p><p>- Toracocentese mal indicada.</p><p>● Conduta:</p><p>- Diagnóstico: RX e FAST</p><p>- Suporte clínico + observação.</p><p>- Drenar no 4° ou 5° espaço intercostal</p><p>anterior a linha média axilar. Dreno torácico</p><p>(N 28 - 32).</p><p>- Necessidade de transporte aéreo ou</p><p>necessidade de VMI.</p><p>Hemotórax .</p><p>● Sangramento decorrente de lesão nos</p><p>vasos intercostais ou</p><p>intraparenquimatosos.</p><p>● É definido quando o derrame pleural tem</p><p>sangue acumulado na cavidade pleural</p><p>(menor que 1.500 ml).</p><p>● A causa mais comum de hemotórax é a</p><p>laceração pulmonar ou a ruptura de um</p><p>vaso intercostal ou da artéria mamária</p><p>interna devido tanto a trauma penetrante</p><p>quanto a trauma fechado. As fraturas da</p><p>coluna torácica também podem levar ao</p><p>hemotórax. Geralmente esse sangramento</p><p>é autolimitado e não necessita de</p><p>tratamento cirúrgico.</p><p>● Clínica: Redução do MV; Macicez à</p><p>percussão ipsilateral; Colapso jugular</p><p>(jugular sem volume, devido a hipotensão</p><p>causada pela perda sanguínea no 3°</p><p>espaço, que é a cavidade pleural).</p><p>● Conduta: Toracostomia com drenagem</p><p>em selo d’água. Dreno torácico (N 28 - 32).</p><p>● Monitorar perdas</p><p>Tórax instável .</p><p>● Fratura</p><p>de dois ou mais arcos costais</p><p>consecutivos em, pelo menos, dois pontos</p><p>em cada arco.</p><p>● Em crianças pode ocorrer contusão sem</p><p>fraturas e já no adulto geralmente</p><p>associado a fraturas.</p><p>Mª Clara Weber 8º Período</p><p>MEDFASA</p><p>● Manifestações clínicas:</p><p>- Dor torácica: tipo pleurítica (principal</p><p>sintoma relacionado ao tórax instável).</p><p>OBS: Os fatores que mais contribuem para gerar a</p><p>hipóxia são a dor associada à restrição dos</p><p>movimentos ventilatórios e a lesão do parênquima</p><p>pulmonar.</p><p>- Respiração paradoxal: Neste caso, o doente</p><p>respira com dificuldade e o movimento do</p><p>tórax é assimétrico e descoordenado.</p><p>- A palpação de movimentos respiratórios</p><p>anormais e de crepitação decorrente de</p><p>fraturas de arcos costais ou de cartilagens</p><p>ajuda no diagnóstico.</p><p>● Conduta: A monitorização, correção da</p><p>hipoventilação, a administração de oxigênio</p><p>umidificado, reposição volêmica, providenciar</p><p>analgesia para melhorar a ventilação. Isso pode</p><p>ser conseguido utilizando-se narcóticos</p><p>endovenosos ou anestésicos locais, que evitam</p><p>uma possível depressão respiratória associada à</p><p>narcose sistêmica. As opções de administração</p><p>de anestésicos locais incluem bloqueio</p><p>intermitente do nervo intercostal, e anestesia</p><p>intrapleural, extrapleural ou peridural.</p><p>● Associação: Contusão pulmonar, dependendo</p><p>do mecanismo da lesão pode se desenvolver sem</p><p>que o tórax instável esteja presente.</p><p>Contusão pulmonar .</p><p>● Pode estar relacionado ao tórax instável, mas, a</p><p>depender do mecanismo de trauma, pode se</p><p>desenvolver sem que este esteja presente.</p><p>● Clínica:</p><p>- Mecanismo de trauma + radiografia</p><p>com consolidações pulmonares</p><p>- O melhor exame para ver consolidação</p><p>pulmonar é a TC de tórax</p><p>➔ 24 – 48 horas após o trauma</p><p>➔ Tempo de surgimento x</p><p>gravidade (quanto mais precoce</p><p>surgir a consolidação, maior a</p><p>gravidade)</p><p>● Conduta:</p><p>- Suporte clínico: analgesia +</p><p>oxigenoterapia suplementar</p><p>- Seguimento: Oximetria de pulso;</p><p>Gasometria arterial; Considerar IOT</p><p>se: Sat.</p>