02_09_2023_9o_Simulado_Residencia_Medica_2023_Cader_de_Respostas

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<p>CADERNO DE RESPOSTAS</p><p>med.estrategia.com</p><p>https://med.estrategia.com/</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>2</p><p>CLÍNICA MÉDICA</p><p>01 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Neurologia - Prof. Rodrigo Frezatti) Um paciente de 19 anos é vítima de acidente automobilístico,</p><p>sendo levado até o Pronto Atendimento. Ao atendimento, apresentava múltiplas escoriações pelo corpo, estava emitindo palavras</p><p>inapropriadas, abrindo os olhos apenas ao estímulo doloroso e retirando de forma inespecífica o membro ao estímulo doloroso. O paciente</p><p>é intubado e é realizada uma TC de crânio, representada abaixo. Apresentava PA 80 x 60 mmHg, sat O₂ 95%, FC 80 bpm. Considerando o</p><p>caso descrito, qual das afirmativas abaixo está correta?</p><p>A) A TC revela lâmina côncavo-convexa, típica de um hematoma subdural.</p><p>B) O paciente deve receber 250 mL de manitol 20% e ser levado ao centro cirúrgico para drenagem do sangramento.</p><p>C) A fenitoína deve ser iniciada na dose de 15-20 mg/Kg.</p><p>D) A craniectomia descompressiva está indicada, o mais rapidamente possível.</p><p>E) A PaCO2 deve ser mantida entre 20 e 25 mmHg.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, esta questão aborda os conhecimentos sobre o manejo do TCE grave e da hipertensão intracraniana. Antes de descrever</p><p>o passo a passo, devemos nos lembrar de alguns conceitos.</p><p>O encéfalo é coberto por um arcabouço ósseo rígido e inextensível. Não há muito espaço para acomodar grandes aumentos de volume.</p><p>De acordo com a Doutrina de Monro-Kellie, 4 componentes determinam a pressão intracraniana (PIC):</p><p>• Sangue Arterial</p><p>• Sangue Venoso</p><p>• LCR</p><p>• Parênquima</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>3</p><p>Os quatro compartimentos estão suscetíveis a alterações</p><p>que, em última análise, levarão a aumento de volume, o que</p><p>poderá levar ao aumento da pressão intracraniana. Como</p><p>exemplo, por compartimentos, temos a trombose venosa cerebral</p><p>no compartimento venoso, a obstrução do fluxo liquórico no</p><p>compartimento liquórico, a neoplasia cerebral no compartimento</p><p>parenquimatoso e o próprio AVC isquêmico no compartimento</p><p>do sangue arterial. Independentemente da causa, assim que um</p><p>dos compartimentos aumenta seu volume, o primeiro mecanismo</p><p>de compensação acionado é a redução do volume liquórico e de</p><p>sangue venoso, o que permitirá acomodar, em uma fase inicial, o</p><p>volume excedente de modo a não produzir grandes aumentos de</p><p>pressão. Quando o aumento de volume ultrapassa a capacidade</p><p>de acomodação, o paciente desenvolve hipertensão intracraniana,</p><p>definida de forma objetiva quando ultrapassa 20 mmHg.</p><p>A perfusão cerebral é resultado da pressão arterial média</p><p>menos a pressão intracraniana, sendo assim, com o aumento</p><p>da pressão intracraniana, reflexamente ocorre o aumento da</p><p>pressão arterial média na tentativa de manter a pressão de</p><p>perfusão cerebral. O objetivo de pressão de perfusão cerebral,</p><p>para a adequada nutrição do encéfalo, deve ser superior a 60</p><p>mmHg.</p><p>Posto isso, memorize o seguinte: em um caso de TCE grave com evidência de sangramento intracraniano determinando hipertensão</p><p>intracraniana descompensada, a cirurgia deve ser considerada! Caso o sangramento seja um hematoma subdural ou epidural, a craniotomia</p><p>(que é diferente de craniectomia) está indicada. Na craniotomia, o cirurgião faz um “furo” na calota craniana para drenagem do hematoma.</p><p>A cirurgia, nesses casos, é uma emergência e deve ser realizada o mais rapidamente possível.</p><p>Além disso, nos pacientes com sinais de herniação cerebral, caracterizados principalmente pela assimetria do reflexo pupilar, hemiparesia</p><p>e tríade de Cushing, outros passos podem ser considerados, buscando a redução da pressão intracraniana:</p><p>1. Elevação da cabeceira a 30 graus e garantir sedação adequada se o paciente estiver intubado.</p><p>2. Se estivermos diante de um paciente sem monitorização invasiva da pressão intracraniana, o próximo passo será a infusão de</p><p>solução hipertônica e, alternativamente, a hiperventilação. Já no paciente com monitorização da pressão intracraniana com</p><p>cateter intraventricular, é muito mais fácil! Basta abrir o sistema de monitorização e drenar “um pouco” de LCR.</p><p>3. Em relação às soluções hipertônicas, as opções são o manitol: solução a 20% sendo administrado 1g/kg em bólus, podendo</p><p>se repetir até 0,5 g/kg em média após 6 a 8 horas. E solução salina, variando de uma concentração de 3 a 20%. Uma solução</p><p>frequentemente utilizada é a de 250 ml de salina 7,5%.</p><p>Existe alguma solução melhor entre a salina e o manitol? Em linhas gerais, não. Entretanto, em pacientes hipotensos, o manitol não</p><p>poderá ser utilizado! É uma pegadinha frequente em provas! Ao mesmo tempo, em pacientes com hipernatremia (Na >155 mE1/L), o manitol,</p><p>caso possível, é preferível.</p><p>4. Em relação à hiperventilação, o objetivo é gerar vasoconstrição cerebral o que, de fato, reduz a pressão intracraniana, uma</p><p>vez que diminui o volume dos compartimentos venoso e arterial, entretanto expõe o parênquima ao risco de isquemia! Por</p><p>isso, deve ser uma medida de exceção e sempre por curto período, por exemplo, em um paciente chocado e hipernatrêmico</p><p>a caminho do centro cirúrgico para a abordagem de uma lesão causadora da hipertensão intracraniana. Fora desse cenário, a</p><p>Pco2 deve ser mantida dentro dos valores de normalidade.</p><p>5. Nos pacientes sem resposta às medidas acima, os próximos passos incluirão o aprofundamento da sedação do paciente</p><p>(objetivando escala RASS = -5) e medidas heroicas como o coma barbitúrico, a craniectomia descompressiva e a hipotermia</p><p>terapêutica.</p><p>Sendo assim, no paciente em questão, apresenta volumoso sangramento intracraniano (epidural) com indicação de craniotomia para</p><p>drenagem. Posto que não há sinais de tríade de Cushing, postura motora anormal ou sinais iminentes de herniação cerebral, deve-se observar</p><p>eventuais sinais de descompensação da pressão intracraniana e levar o paciente ao centro cirúrgico.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>4</p><p>De fato, em todos os pacientes vítimas de TCE grave, a fenitoína profilática está indicada. É uma das</p><p>poucas indicações do uso de fármacos anticrise de forma profilática.</p><p>Vamos às alternativas</p><p>Incorreta a alternativa A. A TC de crânio revela um hematoma epidural, lâmina biconvexa.</p><p>Incorreta a alternativa B. Não há evidência de descompensação da hipertensão intracraniana, sendo assim não há indicação de medidas para</p><p>reduzir agudamente a pressão intracraniana. Além disso, ainda que tal medida estivesse indicada (caso o paciente estivesse anisocórico, com</p><p>postural motora anormal, com tríade de Cushing ou sinais iminentes de herniação cerebral), o manitol não seria uma alternativa, já que o</p><p>paciente está chocado.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Incorreta a alternativa D. A CRANIOTOMIA, não a craniectomia descompressiva, é que está indicada.</p><p>Incorreta a alternativa E. A PaCO2 deve ser mantida em níveis normais, 35-45 mmHg. Se necessário, como medida heroica e de exceção, por</p><p>tempo limitado, pode-se buscar a hiperventilação e PaCO2 entre 30-35 mmHg (em algumas literaturas, 25-30 mmHg).</p><p>02 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cardiologia - Prof. Paulo Dalto) Um paciente de 55 anos, com antecedente de infarto do miocárdio</p><p>há 2 anos e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 38% está sintomático apesar do uso regular e otimizado das medicações. Está</p><p>em uso de sacubitril-valsartana, carvedilol e espironolactona. Ao exame físico: PA: 136x88 mmHg, frequência cardíaca regular com 68</p><p>bpm, edema periférico bilateral e ausculta pulmonar com crepitação bibasal. Que conduta traria maior benefício quanto à redução da</p><p>mortalidade e à melhora da qualidade de vida?</p><p>A) Associar ivabradina.</p><p>B) Associar furosemida.</p><p>C) Associar furosemida e empagliflozina.</p><p>D) Trocar sacubitril-valsartana</p><p>B) DIU de cobre</p><p>C) Injetável trimestral</p><p>D) Condom</p><p>E) Anel vaginal</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Dois pontos principais devem ser levados em conta no puerpério:</p><p>• Tempo pós-parto, devido ao risco tromboembólico relacionado ao puerpério.</p><p>• Amamentação.</p><p>Se a paciente estiver amamentando, é importante avaliar se é de forma exclusiva ou não. Seguem os métodos e quando podem ser</p><p>utilizados:</p><p>• Amenorreia lactacional: pode ser utilizada caso a paciente esteja há</p><p>a respeito de quão</p><p>fidedigna é a data da última menstruação ou quando ela é</p><p>desconhecida.</p><p>O raciocínio do cálculo é bastante semelhante ao usado para</p><p>o cálculo a partir da DUM. O que muda é que você deverá considerar</p><p>a data de realização da ultrassonografia como se fosse a DUM e, ao</p><p>final do cálculo, adicionar, à idade gestacional encontrada, a idade</p><p>gestacional que constava na ultrassonografia.</p><p>Soma dos dias entre a data do USG e a data em que se deseja</p><p>saber a IG/ 7+IG (USG)=IG (em semanas).</p><p>Acompanhe, a seguir, um novo exemplo, dessa vez para o</p><p>cálculo da idade gestacional a partir da ultrassonografia. Suponha a</p><p>mesma data de consulta, isto é, 12 de abril de 2022; suponha que a</p><p>gestante lhe apresenta uma ultrassonografia realizada no dia 18 de</p><p>março de 2022 e que, nessa ultrassonografia, a idade gestacional</p><p>estimada era de 10 semanas de gestação. Observe que, de acordo</p><p>com a ultrassonografia, a idade gestacional seria de 13 semanas e</p><p>6 dias nessa data.</p><p>Cálculo Idade Gestacional pelo USG</p><p>1º USG 18/03/2022 - 10 sem</p><p>IG = 13 semanas e 6 dias</p><p>Data da consulta 12/04/2022</p><p>Março - 13 dias (31 dias - 18 dias data do USG)</p><p>Abril - 12 dias</p><p>13 + 12 = 25 dias de gestação</p><p>25 7</p><p>- 21 3 semanas</p><p>6 dias</p><p>Somar 10</p><p>semanas do</p><p>resultado do</p><p>USG</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>40</p><p>Nesse momento, você deve estar se perguntando: “mas e</p><p>aí? Que idade gestacional devo considerar correta: a calculada a</p><p>partir da DUM ou a partir do USG?”. E a resposta é "depende"!</p><p>Depende de quão diferentes são as idades gestacionais</p><p>calculadas a partir da DUM e do USG e de quando a ultrassonografia</p><p>foi realizada.</p><p>Sabendo-se que a idade gestacional é estimada a partir do</p><p>tamanho do embrião ou do feto à ultrassonografia, quanto mais</p><p>precocemente for realizado o ultrassom, mais fidedigna será a</p><p>determinação da idade gestacional. Isso porque quanto menor</p><p>a idade gestacional, menores os efeitos genéticos e de possíveis</p><p>comorbidades maternas sobre o crescimento fetal, por exemplo.</p><p>Devemos, então, comparar as idades gestacionais calculadas</p><p>a partir da DUM e do USG e decidir qual delas será mais adequada.</p><p>Diferenças menores de dias do que os citados a seguir indicam</p><p>que a idade gestacional estimada pela DUM é a mais correta.</p><p>Quando a diferença for maior do que os dias indicados, devemos</p><p>considerar a IG do USG, isso é chamado de erro de data, ou seja,</p><p>a DUM não deve ser levada em consideração para a estimativa da</p><p>IG.</p><p>Ultrassonografias realizadas:</p><p>• antes de 9 semanas apresentam erro de até 5 dias;</p><p>• entre 9 e 14 semanas apresentam erro de até 7 dias;</p><p>• entre 14 e 21 6/7 semanas apresentam erro entre 7 e 10 dias;</p><p>• entre 22 e 27 6/7 semanas apresentam erro de 14 dias;</p><p>• a partir de 28 semanas apresentam erro de 21 dias.</p><p>DICA DE PROVA</p><p>Decorar todos esses intervalos não é fácil. Embora não seja tão fidedigna, uma dica para ajudá-lo a responder às questões</p><p>sobre esse assunto é que o trimestre em que o ultrassom foi realizado representa o número de semanas consideradas para o erro,</p><p>isto é:</p><p>Ultrassonografias de:</p><p>• 1º trimestre – apresentam erro de 1 semana (7 dias);</p><p>• 2º trimestre – apresentam erro de 2 semanas (14 dias);</p><p>• 3º trimestre – apresentam erro de 3 semanas (21 dias).</p><p>Lembre-se, Doc: a datação correta baseia-se nos intervalos especificados no texto, e o examinador pode, sim, cobrá-los dessa</p><p>forma na prova!</p><p>Porém, em provas de acesso direto e considerando-se que você não consiga memorizar os detalhes mais específicos, essa dica</p><p>pode ajudá-lo a direcionar-se melhor para escolher a alternativa correta. Se tiver possibilidade, decore os intervalos mais específicos,</p><p>combinado?</p><p>Comentários:</p><p>O cálculo da idade gestacional pode ser feito pela data da última menstruação (DUM) e pela ultrassonografia precoce. Considera-se</p><p>a DUM quando a diferença entre a idade gestacional calculada pela DUM e pela ultrassonografia é menor do que 7 dias. Se essa diferença é</p><p>maior do que 7 dias, considera-se a ultrassonografia precoce.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>41</p><p>Calculando-se a IG pela DUM temos:</p><p>Junho – 15 dias</p><p>Julho – 31 dias</p><p>Agosto - 10 dias</p><p>Total= 56 dias / 7 = 8 semanas</p><p>Calculando-se a IG pela ultrassonografia precoce:</p><p>Julho 6 dias</p><p>Agosto 10 dias</p><p>Total = 16 dias / 7 = 2 semanas e 2 dias</p><p>Soma com a IG da ultrassonografia = 7 semanas e 2 dias + 2 semanas e 2 dias = 9 semanas e 4 dias.</p><p>Correta a alternativa D. Como a diferença entre a IG calculada pela DUM e pela USG precoce é maior do que 7 dias, considera-se</p><p>a IG calculada pela ultrassonografia precoce.</p><p>27 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Paciente primípara, com atraso menstrual de 3 semanas</p><p>e teste de gravidez de farmácia positivo, realizado há 1 semana, procurou a emergência obstétrica com queixa de sangramento e dor</p><p>abdominal tipo cólica. Ao exame PA 110 x 70 mmHg, pulso 90 bpm, abdome flácido, levemente doloroso à palpação, toque vaginal, com</p><p>colo uterino impérvio e presença de sangramento.</p><p>Baseando-se em evidências atuais, com as informações fornecidas acima, qual destes diagnósticos pode ser excluído ?</p><p>A) Ameaça de abortamento</p><p>B) Abortamento em curso</p><p>C) Gestação ectópica</p><p>D) Abortamento completo</p><p>E) Gestação anembrionada</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre o sangramento da primeira metade da gestação.</p><p>Ao deparar-se com uma gestante com menos de 20 semanas ou na primeira metade da gestação com queixa de sangramento vaginal,</p><p>fique atento aos três principais diagnósticos:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>42</p><p>As diferentes formas clínicas de abortamento estão resumidas na tabela a seguir:</p><p>ABORTAMENTO</p><p>• Principal causa</p><p>• Sempre a primeira</p><p>hipótese diagnóstica</p><p>• Diversas formas clínicas</p><p>• Instabilidade</p><p>hemodinâmica se</p><p>sangramento vaginal</p><p>intenso</p><p>GESTAÇÃO ECTÓPICA</p><p>• Cavidade uterina vazia</p><p>• Sagramento vaginal</p><p>pequeno</p><p>• Dor abdominal intensa</p><p>• Bhcg baixo</p><p>• Instabilidade</p><p>hemodinâmica mesmo</p><p>sem sangramento</p><p>vaginal</p><p>DOENÇA TROFOBLÁSTICA</p><p>GESTACIONAL</p><p>• Útero aumentado</p><p>• Bhcg muito elevado</p><p>• Sangramento vaginal</p><p>pode ser intenso</p><p>• Ultrassom com imagem</p><p>em cachos de uva</p><p>Sangramento Colo uterino Ultrassonografia</p><p>Ameaça de</p><p>aborto</p><p>Discreto Fechado Embrião vivo</p><p>Abortamento</p><p>inevitável ou em</p><p>curso</p><p>Moderado ou</p><p>intenso</p><p>Pérvio</p><p>Hematoma subcoriônico</p><p>Saco gestacional baixo</p><p>Abortamento</p><p>completo</p><p>Discreto ou</p><p>ausente</p><p>Fechado Endométrio fino (Eco endometrial até 15 mm)</p><p>Abortamento</p><p>incompleto</p><p>Moderado ou</p><p>intenso</p><p>Geralmente</p><p>pérvio</p><p>Material amorfo e heterogêneo (Eco endometrial ></p><p>15mm)</p><p>Abortamento</p><p>retido</p><p>Discreto ou</p><p>ausente</p><p>Fechado</p><p>Embrião ≥ 7 mm sem vitalidade ou diâmetro médio</p><p>do saco gestacional ≥ 25 mm sem embrião ou vesícula</p><p>vitelínica</p><p>Abortamento</p><p>infectado</p><p>Variável, febre e</p><p>secreção fétida</p><p>Pérvio e doloroso</p><p>à mobilização</p><p>Restos ovulares, endométrio heterogêneo</p><p>Comentários:</p><p>Atenção, o examinador quer saber o diagnóstico que pode ser excluído.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>43</p><p>Incorreta a alternativa A: como a paciente apresenta sangramento vaginal e colo uterino fechado, pode ser uma ameaça de abortamento.</p><p>Correta a alternativa B: como o colo uterino está fechado, podemos excluir o diagnóstico de abortamento em curso, que</p><p>obrigatoriamente precisa apresentar colo pérvio.</p><p>Incorreta a alternativa C: não é possível excluir o diagnóstico de gestação ectópica sem a realização de ultrassonografia e BhCG quantitativo.</p><p>Incorreta a alternativa D: não é possível excluir o diagnóstico de abortamento completo sem a realização de ultrassonografia,</p><p>uma vez que o</p><p>quadro clínico pode apresentar sangramento discreto com colo impérvio.</p><p>Incorreta a alternativa E: não é possível excluir o diagnóstico de gestação anembrionada sem a realização de ultrassonografia, uma vez que o</p><p>quadro clínico pode apresentar sangramento discreto com colo impérvio.</p><p>28 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Qual das alternativas abaixo apresenta a indicação de iniciar</p><p>medida medicamentosa para prevenção pré-eclâmpsia e a medicação correta recomendada?</p><p>A) Hipertensão arterial crônica – metildopa</p><p>B) Diabetes gestacional - aspirina</p><p>C) Gestação gemelar - aspirina</p><p>D) Idade materna > 35 anos - carbonato de cálcio</p><p>E) Intervalo interpartal > 10 anos - carbonato de cálcio.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre a profilaxia para pré-eclâmpsia.</p><p>Predizer quais são as gestantes que desenvolverão pré-eclâmpsia é de extrema importância, uma vez que existem medidas de prevenção</p><p>dessa doença para mulheres que apresentam um risco maior.</p><p>A principal forma de identificar as gestantes com risco de desenvolver pré-eclâmpsia é por meio da avaliação dos fatores de risco.</p><p>Considera-se gestação de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia quando há um único fator de risco alto ou dois fatores de risco moderados.</p><p>RISCO ALTO* RISCO MODERADO</p><p>História pregressa de pré-eclâmpsia</p><p>Gravidez prévia com eventos adversos (descolamento prematuro de placenta,</p><p>prematuridade e baixo peso ao nascer > 37 sem.)</p><p>Obesidade (IMC > 30) História familiar de pré-eclâmpsia (mãe e irmã)</p><p>Hipertensão arterial crônica Nuliparidade</p><p>Diabetes tipo 1 e tipo 2 Idade materna ≥ 35 anos</p><p>Doença renal Intervalo interpartal > 10 anos</p><p>Doenças autoimunes (lúpus, SAAF)</p><p>Tratamento de reprodução assistida</p><p>Gestação múltipla</p><p>*Adaptada da ISSHP, FIGO, ACOG e MS</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>44</p><p>Recentemente, marcadores biofísicos (Dopplervelocimetria</p><p>das artérias uterinas) e bioquímicos (sFlt-1, s-Eng, PIGF, VEGF e</p><p>PAPP-A) têm sido utilizados para o rastreamento e a predição da</p><p>pré-eclâmpsia, isoladamente ou em associação com os fatores de</p><p>risco maternos. Sabe-se que, quanto menor for a concentração</p><p>de PlGF e de PAPP-A (proteína plasmática associada à gravidez)</p><p>e maior for o índice de pulsatilidade da artéria uterina, maior o</p><p>risco de desenvolver pré-eclâmpsia, principalmente pré-eclâmpsia</p><p>precoce ( 35 anos é fator de risco moderado para pré-eclâmpsia, sendo necessário mais um fator de risco</p><p>moderado para configurar uma gestação de alto risco. Carbonato de cálcio é uma medicação utilizada para prevenção de pré-eclâmpsia em</p><p>gestantes com baixa ingesta.</p><p>Incorreta a alternativa E: intervalo interpartal > 10 anos é fator de risco moderado para pré-eclâmpsia, sendo necessário mais um fator de</p><p>risco moderado para configurar uma gestação de alto risco. Carbonato de cálcio é uma medicação utilizada para prevenção de pré-eclâmpsia</p><p>em gestantes com baixa ingesta.</p><p>29 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta de 30 semanas, vem à consulta de pré-natal de</p><p>rotina. Ao exame observa-se altura uterina de 36 cm. Baseado na informação do exame físico, qual destes diagnósticos pode ser excluído ?</p><p>A) Infecção congênita</p><p>B) Agenesia renal bilateral</p><p>C) Diabetes gestacional</p><p>D) Atresia de esôfago</p><p>E) Teratoma cervical</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre altura uterina e polidrâmnio.</p><p>A altura uterina, também chamada de altura de fundo em algumas localidades do Brasil, é um importante parâmetro do exame físico</p><p>obstétrico por se relacionar com a idade gestacional e, dessa forma, permitir que o crescimento fetal seja avaliado de forma indireta no</p><p>decorrer do pré-natal, além de ser uma opção para a estimativa da idade gestacional quando outros métodos não estão disponíveis, como</p><p>veremos adiante neste estudo.</p><p>A respeito do crescimento uterino, é importante que você conheça alguns marcos importantes, que os examinadores gostam de</p><p>apresentar nas provas.</p><p>O útero:</p><p>• deixa de ser um órgão pélvico por volta da décima segunda semana de gestação;</p><p>• atinge a altura da cicatriz umbilical por volta da 20ª semana; e</p><p>• a partir da 20ª semana, cresce cerca de 1 cm por semana, correlacionando-se com a idade gestacional até próximo do termo.</p><p>Além da correlação entre a idade gestacional e o tamanho uterino, o preenchimento do gráfico de seguimento da evolução do</p><p>crescimento uterino também é utilizado para acompanhar o desenvolvimento fetal.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>46</p><p>O preenchimento do gráfico referente à altura uterina é</p><p>uma importante ferramenta para identificar alturas uterinas que</p><p>estão abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, segundo o</p><p>esperado para idade gestacional, assim como, para que mudanças</p><p>na curva de crescimento, para mais ou para menos, sejam</p><p>prontamente notadas e investigadas. A figura a seguir é adaptada</p><p>da curva apresentada pelo Ministério da Saúde para seguimento</p><p>das gestações de risco habitual.</p><p>Lembre-se de que pontos abaixo da curva relativa ao</p><p>percentil 10 devem fazê-lo cogitar a hipótese de restrição do</p><p>crescimento fetal, assim como pontos registrados acima da curva</p><p>que descreve</p><p>o percentil 90 de crescimento uterino devem motivar</p><p>a investigação de causas relacionadas a crescimento fetal acelerado</p><p>e macrossomia fetal, como o diabetes gestacional.</p><p>Embora a altura uterina seja muito importante para o seguimento do crescimento fetal, ela pode ser influenciada por diversos</p><p>outros fatores além do tamanho do feto, por isso a incompatibilidade entre altura uterina e idade gestacional precisa ser mais bem avaliada</p><p>ultrassonograficamente, uma vez que a ultrassonografia obstétrica é um método mais fidedigno para a avaliação do tamanho fetal.</p><p>Sendo assim, conhecer os fatores de confusão, além do tamanho fetal, que podem interferir na avaliação do tamanho do útero, é</p><p>essencial para acertar as questões que avaliam seu conhecimento acerca da evolução uterina, assim como, para sua prática clínica.</p><p>Por exemplo, gestações múltiplas associam-se a alturas uterinas aumentadas em relação ao esperado para a idade gestacional, assim</p><p>como o aumento de líquido amniótico ou a presença de miomas uterinos. Ao contrário, oligoâmnio é uma das causas de crescimento</p><p>uterino menor do que o esperado.</p><p>Observe, na tabela abaixo, possíveis causas relacionadas à altura uterina incompatível com a idade gestacional. Lembre-se sempre de</p><p>considerar a possibilidade de erro de medida ou erro no cálculo da idade gestacional nesses casos.</p><p>Fatores relacionados à altura uterina</p><p>Maior do que o esperado para IG Menor do que o esperado para IG</p><p>Macrossomia fetal Restrição de crescimento fetal</p><p>Polidrâmnio</p><p>Oligoâmnio</p><p>Gestação múltipla</p><p>Situação transversal</p><p>Miomatose uterina</p><p>Mola hidatiforme</p><p>Obesidade materna</p><p>Erro técnico na aferição da altura uterina</p><p>Erro no cálculo da idade gestacional</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>47</p><p>Doc, perceba que, se o intuito de aferir a altura uterina é</p><p>avaliar indiretamente o crescimento fetal, em gestações múltiplas</p><p>não se aplica essa avaliação, afinal a altura uterina não permitirá</p><p>avaliar o crescimento de cada feto distintamente ou a elaboração</p><p>de gráficos de curva para realizar esse seguimento.</p><p>Há ainda outra forma de utilizar a altura uterina para estimar</p><p>a idade gestacional: o uso da regra de McDonald em gestante</p><p>entre 28 e 34 semanas. Seu uso não é frequente nas provas nem na</p><p>prática clínica, porém despenca nas provas do SES-PE, por isso, se</p><p>você pretende concorrer nessa prova, é fundamental que memorize</p><p>que, por essa regra, a idade gestacional é estimada multiplicando-</p><p>se a altura uterina por 8 e dividindo-a por 7.</p><p>REGRA DE MCDONALD</p><p>ALTURA UTERINA X 8</p><p>7 (SEMANAS)</p><p>=</p><p>IDADE GESTACIONAL</p><p>Comentários:</p><p>Incorreta a alternativa A: infecção congênita pode cursar com polidrâmnio, sendo assim é um diagnóstico compatível com o quadro clínico.</p><p>Abaixo, segue mapa mental sobre polidrâmnio para você relembrar esse tema.</p><p>POLIDRÂMNIO</p><p>Fisiopatologia</p><p>Etiologia</p><p>Diagnóstico</p><p>Complicações</p><p>• Dispneia e desconforto abdominal</p><p>• Parto prematuro</p><p>• RPM</p><p>• Apresentações anômalas</p><p>• Prolapso de cordão</p><p>• Parto cesáreo</p><p>• Hemorragia pós-parto</p><p>• UTI neonatal</p><p>• Morte fetal e neonatal</p><p>maior bolsão vertical > 8 cm</p><p>ILA > 25 cm</p><p>Diminuição da</p><p>absorção no intestino</p><p>Aumento da excreção</p><p>de urina fetal</p><p>Insuficiência</p><p>cardíaca fetal</p><p>Conduta</p><p>Diabetes</p><p>materno</p><p>Anomalias</p><p>fetais Tratar</p><p>a causa</p><p>Polidrâmnio severo</p><p>ILA >35cm</p><p>Amniodrenagem</p><p>Indometacina 37 sem</p><p>• Anemia fetal</p><p>• Malformações cardíacas</p><p>fetais</p><p>• Infecções congênitas</p><p>• STFF no feto receptor</p><p>• Corangioma</p><p>• Sistema gastrointestinal</p><p>• Sistema nervoso central</p><p>• Tumores fetais obstrutivos</p><p>• Malformações torácicas</p><p>• Displasias esqueléticas.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>48</p><p>Correta a alternativa B: temos uma gestante com altura uterina de 36 cm, acima do normal para a idade gestacional. Diante dessa</p><p>situação, temos que pensar em polidrâmnio ou um feto grande para a idade gestacional. A agenesia renal</p><p>bilateral cursa com oligoâmnio em decorrência da diminuição da urina fetal, então não é um diagnóstico compatível com o quadro clínico</p><p>apresentado. Abaixo, segue mapa mental sobre oligoâmnio para que você possa relembrar esse tema.</p><p>OLIGOÂMNIO</p><p>Fisiopatologia</p><p>Etiologia</p><p>Diagnóstico Complicações</p><p>• Morte fetal ou neonatal</p><p>• Hipoplasia pulmonar</p><p>• Compressão do cordão umbilical</p><p>• Parto prematuro</p><p>• Deformidades esqueléticas</p><p>• Aspiração meconial</p><p>• Alteração da vitalidade fetal</p><p>• Hipóxia perinatal</p><p>maior bolsão vertical 200.000 Ui/mL. é preconizado o uso do tenofovir, mesmo que</p><p>a gestante não tenha indicação de tratamento pela hepatite B, a</p><p>partir da 28ª semana de gestação (terceiro trimestre) até, pelo</p><p>menos, 30 dias ou 4 semanas após o parto.</p><p>Em gestantes cujo HBsAg é desconhecido, deve-se</p><p>administrar a vacina para hepatite B nas primeiras 12 horas de</p><p>vida, com realização da testagem da mãe. Se o HBsAg materno</p><p>vier positivo, o HBIg deve ser realizado até o sétimo dia de vida do</p><p>recém-nascido.</p><p>Apesar de o maior risco de transmissão ocorrer no momento</p><p>de passagem do bebê pelo canal vaginal, não há evidências do</p><p>benefício da cesariana. Portanto, a via de parto deve ser decidida</p><p>por motivos obstétricos, não pela presença da infecção pelo HBV,</p><p>independentemente de carga viral ou qualquer outro fator.</p><p>Embora o vírus da hepatite B seja detectado no leite materno,</p><p>o aleitamento não está contraindicado e deve ser incentivado se as</p><p>medidas de profilaxia da transmissão vertical forem realizadas.</p><p>Não</p><p>Reagente</p><p>Reagente</p><p>> 30 anos E HBeAg Reagente</p><p>OU</p><p>CV-HBV ≥ 2000 UI/ml e</p><p>ALT > 1,5x por 3 a 6 meses</p><p>HBeAg Reagente</p><p>OU</p><p>CV-HBV ≥ 200.000 UI/ml</p><p>HBeAg Não Reagente</p><p>OU</p><p>CV-HBV 200.000 Ui/mL) - tenofovir no terceiro trimestre</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>50</p><p>Correta a alternativa A: temos uma gestante com Hbsag positivo, Hbeag positivo e carga viral de 100.000 UI, configurando um</p><p>quadro de hepatite B aguda. Nesse caso, além da profilaxia para o recém-nascido com vacinação e</p><p>imunoglobulina, a gestante deve receber tenofovir no terceiro trimestre, a partir de 28 semanas.</p><p>Incorreta a alternativa B: além da profilaxia para o recém-nascido com vacinação e imunoglobulina, a gestante deve receber tenofovir no</p><p>terceiro trimestre, a partir de 28 semanas.</p><p>Incorreta a alternativa C: o tenofovir está indicado nesse caso, mas deve ser iniciado apenas no terceiro trimestre. A profilaxia para o recém-</p><p>nascido com vacina e imunoglobulina deve ser feita o mais rápido possível em até 12 horas pós-parto, de preferência, ainda na sala de parto.</p><p>Incorreta a alternativa D: todo recém-nascido de mãe com hepatite B deve receber vacina e imunoglobulina o mais rápido possível após o</p><p>nascimento, até 12 horas após o parto, de preferência, ainda na sala de parto.</p><p>Incorreta a alternativa E: além da profilaxia para o recém-nascido com vacinação e imunoglobulina logo após o parto, a gestante deve receber</p><p>tenofovir no terceiro trimestre, a partir de 28 semanas.</p><p>PEDIATRIA</p><p>31 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Otorrinolaringologia - Prof. Diógenes Paiva) Sophia de 9 anos vem a unidade de pronto atendimento</p><p>pois apresenta queixa de tosse, obstrução nasal com secreção espessa, cefaleia, mialgia e febre há 5 dias. Faz acompanhamento</p><p>ambulatorial na unidade básica de saúde pois apresenta episódios recorrentes de obstrução nasal, espirros, prurido e coriza. Mora na</p><p>zona rural e apresenta calendário vacinal completo. Ao exame: orofaringe com hiperemia e hipertrofia de tonsilas, Rinoscopia anterior</p><p>com hiperemia de mucosa e secreção espessa, ausculta pulmonar com roncos, temperatura de 38 graus.</p><p>Em relação ao caso, acima assinale a conduta adequada:</p><p>A) Anti-histamínico oral</p><p>B) Corticoide tópico nasal</p><p>C) Amoxicilina</p><p>D) Lavagem nasal com solução salina</p><p>E) Amoxicilina-Clavulanato</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista, tanto as rinossinusites infecciosas como as</p><p>rinites alérgicas foram temas muito prevalentes nas provas de R1</p><p>do SES-PE e em muitos hospitais/bancas importantes de todo o</p><p>país. Vamos revisá-las!</p><p>A grande maioria das rinossinusites é viral, sendo apenas 2%</p><p>de etiologia bacteriana.</p><p>A rinite alérgica, provável patologia apresentada por Sophia,</p><p>também é um fator de risco importante pois seu edema causa</p><p>estase de secreção nos seios paranasais, propiciando episódios</p><p>infecciosos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>51</p><p>O agente etiológico mais comum é o Rinovírus, ocorrendo em aproximadamente 50% dos casos,</p><p>seguido pelo coronavirus – lembra dele (10 a 15%), influenza (5 a 10%), parainfluenza e vírus sincicial</p><p>respiratório.</p><p>Fonte: Shutterstock</p><p>Os principais sintomas clínicos já relacionados aos resfriados/rinossinusites virais nas provas anteriores, foram:</p><p>• Febre baixa;</p><p>• Tosse seca ou produtiva;</p><p>• Secreção nasal/Coriza;</p><p>• Hipertrofia e hiperemia das conchas nasais, com hiperemia as mucosas ocular, nasal e faríngea.</p><p>Cefaleia e/ou pressão na face também são manifestações que podem estar presentes, mas, com maior frequência e intensidade nos</p><p>adultos.</p><p>As crianças apresentam a congestão nasal e a tosse como sintomas mais proeminentes.</p><p>O diagnóstico é feito de forma clínica, por meio da associação dos sinais e sintomas descritos acima, associados à evolução da doença.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>52</p><p>A evolução temporal é a base dos diagnósticos das rinossinusites, não sendo necessária a solicitação de radiografia dos seios</p><p>paranasais.</p><p>O tratamento dos resfriados/rinossinusites virais deve ser baseado exclusivamente em:</p><p>• Lavagem nasal com solução salina;</p><p>• Analgésicos e antitérmicos (se necessários) como sintomáticos;</p><p>• Hidratação (de preferência via oral);</p><p>• Orientação clínica, repouso e retorno para reavaliação se sinais de gravidade ou persistência dos sintomas.</p><p>A lavagem nasal com solução salina é o único tratamento</p><p>adjuvante com benefício comprovado no alívio de sintomas dos</p><p>resfriados comuns e rinossinusites virais, podendo ser utilizada de</p><p>forma abundante, apresentando poucas contraindicações.</p><p>Várias outras medicações foram relatadas em provas</p><p>anteriores, como possibilidades de tratamento dessas infecções,</p><p>mas que NÃO devem ser utilizadas.</p><p>Orientação familiar sobre o caráter benigno e autolimitado</p><p>da infecção também são importantes no manejo, bem como a</p><p>ênfase na importância de retorno para reavaliação, caso ocorra</p><p>intensificação ou persistência dos sintomas.</p><p>Fonte: Shutterstock</p><p>Incorreta a alternativa A. Os anti-histamínicos orais podem ser utilizados de forma isolada nos casos de rinite alérgica classificadas como</p><p>intermitente leve, de acordo com a classificação:</p><p>Intermitente</p><p>sintomas</p><p>• 4 dias/semana</p><p>• e > 4 semanas</p><p>Leve</p><p>todos os itens abaixo</p><p>• sono normal</p><p>• sem interrupção das atividades diárias, esporte</p><p>e lazer</p><p>• sem impedimentos ao trabalho ou a escola</p><p>• ausência de sintomas graves</p><p>Moderado-Severo</p><p>um ou mais itens</p><p>• sono alteradol</p><p>• alteração das atividades diárias, esporte, lazer</p><p>• impedimentos ao trabalho ou escola</p><p>• sintomas graves</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>53</p><p>Porém, na rinite alérgica, não há febre nem sintomas</p><p>sistêmicos como mialgias. Além disso, no exame físico, é esperada</p><p>a identificação de secreção hialina e mucosa pálida na rinoscopia</p><p>anterior, não uma secreção espessa e mucosa hiperemiada como</p><p>descrito neste caso.</p><p>Contudo, os sintomas de obstrução nasal, espirros, prurido e</p><p>coriza recorrentes numa paciente com exposição a aeroalérgenos</p><p>ambientais constante (moradora da zona rural) corrobora o</p><p>diagnóstico clínico de rinite alérgica como doença de base da</p><p>paciente.</p><p>Incorreta a alternativa B. O corticoide tópico nasal é um dos principais agentes indicados para o tratamento das rinites alérgicas, sendo</p><p>sua indicação baseada no fluxograma apresentado abaixo. Porém, conforme explicado no comentário da alternativa A, o episódio atual da</p><p>paciente não é de rinite alérgica, mas sim de uma rinossinusite infecciosa viral.</p><p>Incorreta a alternativa C. A amoxicilina pode ser utilizada no tratamento da rinossinusite bacteriana, principalmente, na sua dose dobrada de</p><p>90 mg/kg/dia. Porém, conforme descrito nos comentários acima, neste caso, com apenas 5 dias de evolução, estamos diante do diagnóstico</p><p>de rinossinusite viral, não sendo indicado o uso de antimicrobianos.</p><p>Correta a alternativa D. Conforme comentários acima.</p><p>Incorreta a alternativa E. A amoxicilina com clavulanato pode ser indicada em casos de rinossinusite bacteriana com sintomas graves (dor</p><p>retroorbitária intensa ou cefaleia intensa), bem como para pacientes que moram em áreas de S. pneumoniae resistente, que fizeram uso de</p><p>betalactâmico nos últimos 30 dias ou que apresentam IVAS bacterianas de repetição. Em um caso viral como este, só deve ser usada a boa e</p><p>velha lavagem nasal com solução salina.</p><p>32 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Neonato a termo, adequado para idade gestacional, filho de</p><p>mãe diabética, desenvolve distress respiratório grave logo ao nascimento. Colocado em ventilação não invasiva, foi encaminhado a UTI</p><p>neonatal e deixado sob a orientação de manuseio mínimo, visto que dessaturava cada vez que algum procedimento era realizado. Ao</p><p>exame físico, apresenta sopro cardíaco. Qual é o provável diagnóstico?</p><p>A) Síndrome do desconforto respiratório</p><p>B) Taquipneia transitória do RN</p><p>C) Hipertensão pulmonar persistente</p><p>D) Transposição de grandes vasos</p><p>E) Comunicação interventricular</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Olá, Estrategista, temos aqui um caso de hipertensão pulmonar persistente. Vamos fazer um resumo da doença.</p><p>A hipertensão pulmonar persistente (HPP), também chamada de persistência da circulação fetal, é um distúrbio causado pela</p><p>manutenção do shunt direita-esquerda, por meio do canal arterial (ducto arterioso) e do forame oval.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>54</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Durante o período fetal, o pulmão está preenchido com</p><p>líquido e apresenta uma alta resistência vascular. Isso impede que</p><p>o sangue passe por ali e, ao invés disso, ele segue o caminho dos</p><p>shunts direito - esquerdo, o forame oval e o canal arterial.</p><p>Ao nascer, com a expulsão do líquido pulmonar e a entrada de</p><p>ar, a resistência cai e o sangue pode, finalmente, seguir pelo tronco</p><p>pulmonar. Os shunts perdem sua função e iniciam seu fechamento.</p><p>Na HPP, isso não ocorre. A alta resistência vascular pulmonar</p><p>está mantida e os shunts não se fecham, o que causa hipoxemia</p><p>grave.</p><p>Os principais fatores de risco associados à patologia são a</p><p>síndrome da aspiração de mecônio (principal), diabetes materno,</p><p>síndrome do desconforto respiratório, hipoplasia pulmonar,</p><p>cardiopatias congênitas, sepse e asfixia perinatal.</p><p>O quadro clínico apresentado é de uma hipoxemia</p><p>importante, pois o sangue não oxigenado está circulando pelo</p><p>corpo. O bebê tenta compensar essa condição aumentando o</p><p>trabalho respiratório, o que causa taquidispneia.</p><p>A ausculta pulmonar pode estar normal ou alterada, de</p><p>acordo com a doença de base. Já a ausculta cardíaca é a grande</p><p>chave para o diagnóstico e para resolver as questões de prova. Ela</p><p>pode apresentar sopros e hiperfonese de B2.</p><p>Outro ponto que também acende a luz para uma possível HPP é a labilidade clínica. Esses neonatos apresentam piora da saturação à</p><p>manipulação.</p><p>RN TAQUIDISPNEICO + HIPOXEMIA IMPORTANTE / AUSCULTA CARDÍACA ALTERADA / LABILIDADE À</p><p>MANIPULAÇÃO = HPP</p><p>A história clínica e fatores de risco são os principais meios</p><p>de diagnóstico. O padrão-ouro aqui é o ecocardiograma. Ele</p><p>evidencia o shunt e afasta cardiopatias congênitas.</p><p>Quanto ao tratamento, em primeiro lugar, devemos sempre</p><p>tratar o que causou a hipertensão. A oxigenoterapia deve ser</p><p>precoce e agressiva, sendo que a ventilação mecânica é necessária</p><p>na maior parte dos casos. O óxido nítrico inalatório é um potente</p><p>agente vasodilatador e deve ser utilizado em casos graves. Nas</p><p>situações em que o óxido nítrico não está disponível, opta-se pela</p><p>utilização de sildenafil, medicação vasodilatadora. Na presença de</p><p>disfunção ventricular, a milrinona é indicada.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>55</p><p>Incorreta a alternativa A: a síndrome do desconforto respiratório ocorre em pré-termos, menores de 35 semanas devido à falta do surfactante</p><p>pulmonar. O distress respiratório é precoce e progressivo, associando com a prematuridade, fechamos o diagnóstico.</p><p>Incorreta a alternativa B: a taquipneia transitória do RN é uma patologia em que há atraso na absorção do líquido pulmonar. Ocorre em</p><p>neonatos termo ou próximos de termo, principalmente nascidos de cesariana. Na clínica, temos taquipneia leve e transitória.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Incorreta a alternativa D: a transposição dos grandes vasos é uma cardiopatia cianogênica de hiperfluxo pulmonar. Ela pode ser assintomática</p><p>logo ao nascimento e evoluir precocemente com choque cardiogênico quando o canal arterial se fechar.</p><p>Incorreta a alternativa E: as CIVs, mesmo as maiores, podem se manifestar com um sopro holossistólico já ao nascimento, porém, seus</p><p>sintomas irão aparecer em torno de 2 a 3 meses de vida, com manifestações de insuficiência cardíaca.</p><p>33 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) RN nascido termo, com 22 horas de vida apresenta icterícia</p><p>em face. A mãe é O negativo, Coombs indireto negativo, e o RN é A positivo, Coombs direto negativo. Ele está em aleitamento materno</p><p>exclusivo, sem dificuldades na amamentação. Qual é a provável causa dessa icterícia?</p><p>A) Fisiológica</p><p>B) Da amamentação</p><p>C) Incompatibilidade Rh</p><p>D) Incompatibilidade ABO</p><p>E) Do leite materno</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Olá, Estrategista, nas questões de icterícia, a primeira coisa a ser feita é definir se ela é fisiológica ou patológica. Observe.</p><p>Fisiológica Patológica</p><p>Início após 24h da vida</p><p>Pico do 3° ao 5° dia de vida</p><p>Pode iniciar antes de 24h de vida</p><p>Pode aumentar acima de 0,2 mg/dL/hora</p><p>Declina após o 7° dia em termo ou 14° dia em pré-termo</p><p>Pode persistir após 7 dias em termo ou após 14 dias em</p><p>pré-termo</p><p>Não ultrapassa limites fisiológicos</p><p>12-13 mg/dL em Termos</p><p>15 mg/dL em PT</p><p>Pode ultrapassar limites fisiológicos</p><p>Aumento de bilirrubina indireta apenas Pode ocorrer hiperbilirrubinemia indireta ou direta</p><p>Sem sintomas de doença associada Pode ter sintomas de doença associada</p><p>No caso, temos uma icterícia patológica, pois iniciou antes de 24h de vida.</p><p>Quando temos uma icterícia patológica, é indispensável triar com exames laboratoriais e já tratar com fototerapia.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>56</p><p>Os exames a serem solicitados são:</p><p>• Bilirrubina total e frações</p><p>• Tipagem e fator Rh da mãe e do RN</p><p>• Coombs indireto da mãe e direto do RN</p><p>• Hemograma</p><p>• Reticulócitos</p><p>As principais causas de hiperbilirrubinemia não fisiológica são apresentadas a seguir.</p><p>Î Aumento acima do fisiológico de bilirrubina indireta por aumento na hemólise, que pode ocorrer em:</p><p>• anemias hemolíticas, como doença falciforme ou esferocitose;</p><p>• presença de sangramentos, como céfalo-hematoma, equimoses e hemorragia intracraniana;</p><p>• policitemia;</p><p>• deficiência de G6PD;</p><p>• incompatibilidade ABO e Rh;</p><p>• sepse.</p><p>Î Diminuição do clearance hepático da bilirrubina. Ocorre nas seguintes situações:</p><p>• síndrome de Gilbert — diminuição da atividade da uridina;</p><p>• síndrome de Crigler-Najjar I ou II — deficiência da enzima uridina;</p><p>• uso de drogas maternas que interferem na síntese de bilirrubina, como a rifampicina;</p><p>• hipotireoidismo congênito — a falta do hormônio tireoidiano diminui a atividade da uridina.</p><p>Î Outras causas:</p><p>• prematuridade — os pré-termos apresentam uma capacidade diminuída da conjugação hepática; associada a isso, temos</p><p>a dificuldade na ingesta de leite materno, o que aumenta a circulação entero-hepática;</p><p>• bebês de origem asiática — o mecanismo é incerto, mas há diversas mutações descritas na enzima glicuroniltransferase que</p><p>levam a uma menor taxa de conjugação de bilirrubina indireta.</p><p>Vamos voltar à questão? A principal causa de icterícia</p><p>patológica é a incompatibilidade sanguínea,</p><p>ABO ou Rh.</p><p>INCOMPATIBILIDADE RH</p><p>Também chamada de doença hemolítica isoimune Rh</p><p>do RN ou eritroblastose fetal.</p><p>Ela ocorre quando uma mãe Rh negativo é sensibilizada</p><p>por meio de uma primeira gestação, abortamento,</p><p>amniocentese ou transfusão sanguínea e produz anticorpos</p><p>específicos contra antígenos Rh (antígeno D). Em uma</p><p>segunda gestação, de um bebê Rh positivo, ela transfere esses</p><p>anticorpos via transplacentária e promove a destruição imune</p><p>das hemácias fetais. As mães apresentam teste de Coombs</p><p>indireto positivo e os neonatos também têm Coombs direto</p><p>positivo.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>57</p><p>INCOMPATIBILIDADE ABO</p><p>Também chamada de doença hemolítica ABO do recém-</p><p>nascido. É mais leve que a incompatibilidade do grupo Rh e, desde</p><p>o advento da imunoglobulina anti-Rh, tornou-se a forma mais</p><p>comum de doença hemolítica.</p><p>Ocorre em mães que apresentam tipagem sanguínea O ao</p><p>gerarem bebês A ou B e independe da paridade. Isso ocorre pois</p><p>quem tem sangue O apresenta anticorpos anti-A e anti-B.</p><p>O Coombs indireto é negativo e os neonatos têm Coombs</p><p>direto negativo ou fracamente positivo.</p><p>Comparando:</p><p>INCOMPATIBILIDADE RH INCOMPATIBILIDADE ABO</p><p>Tipagem</p><p>Mãe Rh negativo</p><p>RN Rh positivo</p><p>Mãe O</p><p>RN A ou B</p><p>Paridade A partir da segunda gestação Independe</p><p>Coombs indireto Positivo Negativo</p><p>Coombs direto Positivo Negativo ou fracamente positivo</p><p>Quadro clínico</p><p>Hemólise</p><p>Hiperbilirrubinemia leve a grave</p><p>Reticulocitose</p><p>Anemia</p><p>Hepatoesplenomegalia</p><p>Hiperbilirrubinemia leve</p><p>Profilaxia Imunoglobulina antes da sensibilização Não há</p><p>Tratamento Fototerapia ou exsanguineotransfusão Geralmente necessita apenas de fototerapia</p><p>Concluindo: mãe O negativo, RN A positivo, Coombs indireto e direto negativos = incompatibilidade ABO.</p><p>Incorreta a alternativa A: a icterícia fisiológica nunca ocorre antes de 24 horas de vida.</p><p>Incorreta a alternativa B: a icterícia da amamentação também não ocorre antes de 24 horas de vida, ela está relacionada à dificuldade de</p><p>amamentação do lactente.</p><p>Incorreta a alternativa C: a icterícia Rh ocorre quando a mãe é negativa e o RN positivo, a partir da segunda gestação ou exposição ao</p><p>antígeno Rh. Nela, o Coombs indireto e direto são positivos, portanto, essa não é a principal hipótese do caso.</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>58</p><p>Incorreta a alternativa E: A icterícia do leite materno é um diagnóstico de exclusão, com mecanismo ainda em estudo, que acomete neonatos</p><p>em aleitamento materno exclusivo. A icterícia inicia-se geralmente entre o 3o e o 5o dia de vida, atingindo o pico 2 semanas após esse período</p><p>e desaparecendo entre 3 e 12 semanas.</p><p>34 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Considerando indivíduo imunocompetente, sem comorbidades,</p><p>assinale a alternativa que traz, respectivamente, vacinas do Programa Nacional de Imunizações que são dadas em:</p><p>• 3 doses, sem reforço</p><p>• Dose única, sem reforço</p><p>A) Vacina contra poliomielite; vacina contra o HPV</p><p>B) Vacina pentavalente; vacina meningocócica ACWY</p><p>C) Vacina pneumocócica 10-valente; vacina meningocócica ACWY</p><p>D) Vacina contra o rotavírus; vacina contra o HPV</p><p>E) Vacina contra rotavírus; vacina contra influenza</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Vamos avaliar cada alternativa individualmente.</p><p>Incorreta a alternativa A: temos duas vacinas contra poliomielite: vacina oral (VOP) e vacina inativada (VIP). A VIP é aplicada aos 2, 4 e 6</p><p>meses. A VOP, aos 15 meses e 4 anos. Portanto, recebemos 5 doses no total. A vacina contra o HPV, para imunocompetentes, é aplicada em</p><p>duas doses, com 6 meses de intervalo entre elas.</p><p>Correta a alternativa B: a vacina pentavalente é aplicada em 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. A vacina meningocócica ACWY</p><p>é aplicada para os adolescentes de 11 a 12 anos, em dose única.</p><p>Incorreta a alternativa C: a vacina pneumocócica 10-valente é aplicada em 3 doses - aos 2 e aos 4 meses, com reforço aos 12 meses.</p><p>Incorreta a alternativa D: a vacina contra o rotavírus é aplicada em 2 doses, aos 2 e aos 4 meses.</p><p>Incorreta a alternativa E: a vacina contra influenza, na primeira vez que uma criança de até 9 anos estiver tomando, é dada em duas doses,</p><p>com intervalo de 30 dias entre elas. Caso não seja a primeira vez ou seja um indivíduo maior de 9 anos, ela é aplicada anualmente.</p><p>35 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Sobre exposição à sífilis gestacional e à sífilis congênita, é</p><p>correto afirmar.</p><p>A) Filho de mãe adequadamente tratada, assintomático e com VDRL não reagente pode apenas ser seguido laboratorialmente.</p><p>B) Filho de mãe adequadamente tratada, assintomático, mas com VDRL igual ao materno deve ser triado com hemograma, liquor e</p><p>radiografia de tórax.</p><p>C) Filho de mãe adequadamente tratada, com VDRL duas vezes acima do materno deve ser tratado com penicilina benzatina em dose única</p><p>e encaminhado para seguimento ambulatorial.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>59</p><p>D) Filho de mãe inadequadamente tratada, assintomático, com VDRL negativo, pode fazer apenas seguimento ambulatorial.</p><p>E) Filho de mãe inadequadamente tratada, com VDRL positivo, pode ser tratado com penicilina benzatina em dose única.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Olá, Estrategista, sempre que temos uma questão sobre conduta na sífilis congênita, a primeira coisa que precisamos saber é se a mãe</p><p>foi ou não adequadamente tratada, observe:</p><p>Tratamento com penicilina benzatina</p><p>Início do tratamento até 30 dias antes do parto</p><p>Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da sífilis</p><p>Documentação de queda dos títulos do teste não treponêmico</p><p>A partir daí, temos dois caminhos a seguir:</p><p>1. A mãe não foi tratada ou foi inadequadamente tratada</p><p>Exames alterados e/ou</p><p>VDRL reagente em</p><p>qualquer titulação</p><p>Penicilina cristalina</p><p>2ª opção: Penicilina</p><p>procaína na ausência de</p><p>neurossífilis</p><p>Mãe inadequadamente</p><p>tratada ou não tratada</p><p>Coletar:</p><p>1 - VDRL mãe e RN</p><p>2 - Hemograma</p><p>3 - Liquor</p><p>4 - Realizar radiografia</p><p>de ossos longos</p><p>Exames normais E VDRL</p><p>não reagente</p><p>Dose única de</p><p>Penicilina benzatina</p><p>Notificar</p><p>Tratar</p><p>Seguimento ambulatorial</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>60</p><p>2. Mãe adequadamente tratada</p><p>Mãe adequadamente</p><p>tratada</p><p>Coletar:</p><p>VDRL mãe e RN</p><p>VDRL do RN 2x maior</p><p>que o materno</p><p>Não é sífilis congênita!</p><p>Pesquisar outras</p><p>infecções</p><p>VDRL do RN</p><p>Menor que o materno ou</p><p>igual ou</p><p>Maior em até 1</p><p>titulaçãoÉ sífilis congênita!</p><p>Notifique</p><p>Trie</p><p>Trate com penicilina</p><p>cristalina</p><p>Não é sífilis congênita!</p><p>VDRL do RN não reagente</p><p>Sintomático Assintomático Sintomático</p><p>Seguimento ambulatorial</p><p>Vamos às alternativas.</p><p>Correta a alternativa A: quando a mãe é adequadamente tratada, o VDRL do RN é não reagente e ele é assintomático, fazemos</p><p>apenas seguimento ambulatorial.</p><p>Incorreta a alternativa B: a conduta, neste caso, é apenas seguir ambulatorialmente.</p><p>Incorreta a alternativa C: este caso vai exigir sempre triagem laboratorial, exame de radiografia de ossos longos e tratamento com penicilina</p><p>cristalina (podemos usar procaína na ausência de neurosífilis).</p><p>Incorreta a alternativa D: os filhos de mães inadequadamente tratadas vão sempre ser tratados com penicilina, no caso da alternativa, com</p><p>penicilina benzatina em dose única.</p><p>Incorreta a alternativa E: os filhos de mães inadequadamente tratadas e com VDRL positivo vão sempre ser tratados com penicilina cristalina</p><p>ou procaína (na ausência de neurosífilis.</p><p>36 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Dois irmãos comparecem à consulta, sem queixas. A</p><p>menina tem 9 anos, apresenta estadiamento puberal de M2P1, sua estatura encontra-se</p><p>no escore Z-1,8 e o IMC no escore Z +1,8. O</p><p>menino tem 10 anos, encontra-se impúbere, sua estatura está no escore Z+1,2 e IMC no escore Z +0,9. Indique a alternativa correta:</p><p>A) A menina apresenta puberdade oportuna e obesidade.</p><p>B) O menino apresenta atraso puberal e eutrofia.</p><p>C) O menino apresenta puberdade oportuna e baixa estatura.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>61</p><p>D) A menina apresenta puberdade precoce e sobrepeso.</p><p>E) A menina apresenta puberdade oportuna e sobrepeso.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Para chegarmos à resposta correta, precisamos nos lembrar das classificações nutricionais referentes ao IMC e à estatura, observe as</p><p>tabelas a seguir:</p><p>Percentil Escore Z Zero a 5 anos incompletos 5 a 20 anos incompletos</p><p>Percentil 85 ≤ 97 > Escore-Z +1 e ≤+2 Risco de sobrepeso Sobrepeso</p><p>> Percentil 97 e ≤ 99,9 > Escore-Z +2 e ≤+3 Sobrepeso Obesidade</p><p>> Percentil 99,9 > Escore-Z +3 Obesidade Obesidade grave</p><p>VALORES CRÍTICOS Diagnóstico Nutricional</p><p>com frequência, a protrusão da língua e a salivação. Vômitos</p><p>desencadeados por esses acessos também são frequentes. Esses paroxismos são mais intensos e frequentes nas duas primeiras</p><p>semanas desta fase e melhoram gradativamente. Esta fase é geralmente afebril e, como os sintomas são muito exuberantes,</p><p>os pais procuram atendimento médico neste momento. O exame físico revela taquipneia momentânea nos acessos de tosse,</p><p>cianose episódica, bem como são episódicas as quedas de saturação durante os paroxismos. O esforço provocado pela tosse</p><p>pode fazer aparecerem petéquias na face e hemorragias conjuntivais. À ausculta pulmonar são comuns roncos, pelas secreções</p><p>presentes nas vias aéreas, e sibilos. Pode haver apneia e cianose em recém-nascidos.</p><p>• Fase de convalescença: dura 2 a 6 semanas, somem os paroxismos e os guinchos e volta a tosse “normal”, podendo durar até 3</p><p>meses. Um dado curioso é que, se o paciente apresentar um quadro de IVAS, a tosse paroxística pode reaparecer. É a fase final,</p><p>de recuperação do paciente.</p><p>As alterações laboratoriais esperadas no hemograma são leucocitose e linfocitose e a radiografia de tórax revela borramento de área</p><p>cardíaca bilateral, também denominado, “coração felpudo”.</p><p>O tratamento preconizado é com macrolídeos e a primeira escolha é a azitromicina.</p><p>Incorreta a alternativa A, na pneumonia afebril do lactente, geralmente, há antecedente de parto normal e conjuntivite prévia, além de tosse</p><p>arrastada. O hemograma revela eosinofilia, não linfocitose.</p><p>Incorreta a alternativa B, na pneumonia típica, esperamos um quadro agudo de sintomas respiratórios e febre. Esta criança não tem febre e</p><p>o quadro é prolongado.</p><p>Incorreta a alternativa C, a bronquiolite é o primeiro episódio de sibilância do lactente após um episódio de IVAS, a evolução é mais curta e</p><p>os sibilos costumam aparecer entre o terceiro e o sexto dia. Esta criança não apresenta sibilos e o quadro é muito arrastado.</p><p>Incorreta a alternativa D, na fibrose cística, esperamos infecções pulmonares de repetição, geralmente associadas à diarreia crônica e a baixo</p><p>ganho ponderal.</p><p>Correta a alternativa E, porque indicou a hipótese mais provável.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>65</p><p>39 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Um recém-nascido, filho de mãe com tuberculose pulmonar</p><p>bacilífera recém-diagnosticada está assintomático e aguarda a alta hospitalar. Indique a recomendação apropriada quanto à prevenção</p><p>da tuberculose:</p><p>A) Vacinar o bebê imediatamente e iniciar a profilaxia com isoniazida por três meses.</p><p>B) Iniciar a profilaxia primária com isoniazida ou rifampicina e não vacinar o neonato. Reavaliar após três meses com PPD. O aleitamento</p><p>materno é permitido, com as devidas precauções (higiene e uso de máscara).</p><p>C) Adiar o aleitamento materno para 28 dias de vida, vacinar o neonato e solicitar PPD após três meses.</p><p>D) Manter aleitamento materno utilizando máscara e cuidados de higiene, vacinar o neonato e solicitar PPD após três meses para decidir</p><p>sobre a profilaxia.</p><p>E) Manter aleitamento materno utilizando máscara e cuidados de higiene, vacinar o neonato e iniciar a profilaxia com isoniazida ou</p><p>rifampicina. Realizar o PPD após 2 meses de vida.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro aluno, recém-nascidos apresentam uma imunidade</p><p>imatura e são mais suscetíveis a formas graves da tuberculose. Dessa</p><p>forma, se estiverem assintomáticos, não devem ser vacinados ao</p><p>nascimento e devem receber profilaxia até o terceiro mês de vida.</p><p>Nessa ocasião, o PPD deve ser solicitado. Se resultar maior ou igual</p><p>a 5mm, devemos manter a profilaxia, se o PPD resultar menor que</p><p>5 mm devemos vacinar o lactente e suspender a profilaxia. Observe</p><p>o fluxograma a seguir:</p><p>ISONIAZIDA: manter mais 3 a</p><p>6 meses e não vacinar</p><p>RMP: manter por mais 1 mês</p><p>INICIAR QP PRIMÁRIA</p><p>E NÃO VACINAR</p><p>PPD ≥ 5 mm PPD</p><p>periférica e diminuição do</p><p>edema da mucosa (por exemplo, nas vias aéreas superiores), aumento da pressão arterial.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>68</p><p>• Efeito agonista beta-1 adrenérgico → aumenta o cronotropismo (frequência cardíaca) e o inotropismo (força de contração</p><p>cardíaca) do coração.</p><p>• Efeito agonista beta-2 adrenérgico → realiza a broncodilatação e diminui a liberação de mediadores inflamatórios dos mastócitos</p><p>e basófilos.</p><p>A dose é de 0,01 mg/Kg (adrenalina 1:1000) aplicada no vasto lateral da coxa, intramuscular.</p><p>Sendo assim, a epinefrina intramuscular é a droga de escolha para o tratamento da anafilaxia.</p><p>Incorreta a alternativa A, na anafilaxia, a epinefrina deve ser administrada por via intramuscular logo após o reconhecimento do caso.</p><p>Incorreta a alternativa B, o corticoide é uma medicação adjuvante e não há evidências robustas de seus benefícios neste caso.</p><p>Correta a alternativa C, porque indicou a medida farmacológica inicial mais importante para o tratamento da anafilaxia.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque o salbutamol inalatório não é a medicação de escolha para o tratamento inicial da anafilaxia, embora possa</p><p>ser utilizado como medicação adjuvante.</p><p>Incorreta a alternativa E: o anti-histamínico oral é considerado medicação adjuvante no gerenciamento da anafilaxia.</p><p>MEDICINA PREVENTIVA</p><p>41 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Neurologia - Prof. Rodrigo Frezatti) Um paciente de 40 anos em estado em seguimento no PSF</p><p>de seu bairro por hipertensão arterial, em uso de losartana, hidroclorotiazida e anlodipino. Durante consulta de rotina, queixa-se de estar</p><p>com muita sonolência diurna, o que o tem prejudicado no trabalho. Ao exame físico, apresenta IMC 36 Kg/m², PA 160 x 80 mmHg e Spo2</p><p>96% em ar ambiente. Sobre o quadro em questão, qual é o exame com maior acurácia para a investigação desse paciente?</p><p>A) Polissonografia do tipo 3</p><p>B) Espirometria</p><p>C) Gasometria arterial</p><p>D) Polissonografia do tipo 1</p><p>E) Diário de sono</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Vamos entender um pouco mais sobre a apneia obstrutiva</p><p>do sono (AOS).</p><p>Trata-se de um distúrbio respiratório do sono caracterizado</p><p>pela interrupção intermitente do fluxo na via aérea, levando a</p><p>episódios de dessaturação e desorganização da estrutura do</p><p>sono.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>69</p><p>Como isso ocorre?</p><p>Durante o sono, em um indivíduo com AOS, a língua e o palato</p><p>mole “desabam” sobre a orofaringe, levando a sua compressão</p><p>e à interrupção do fluxo de ar. Isso gera um aumento do esforço</p><p>abdominal e torácico na tentativa de sobrepor esse aumento de</p><p>resistência na via aérea, esse é o fenômeno que explica o ronco,</p><p>pela vibração resultante das estruturas da orofaringe. Todo esse</p><p>processo desencadeia uma série de alterações fisiológicas que se</p><p>traduzirão nos sintomas típicos da doença. Entre essas alterações,</p><p>estão: aumento do retorno venoso e, consequentemente,</p><p>sobrecarga volêmica cardíaca; hipoxemia e hipercapnia durante o</p><p>sono; estimulação de quimiorreceptores periféricos desencadeando</p><p>vasoconstrição e elevação da pressão arterial. Eventualmente, o</p><p>ciclo é finalmente interrompido por um despertar, situação em que</p><p>a via aérea se “abre”.</p><p>Todo esse quadro repete-se inúmeras vezes durante o</p><p>sono e associa-se à estimulação da liberação de catecolaminas,</p><p>inflamação e estresse oxidativo cujo saldo final é o aumento de risco</p><p>cardiovascular marcado por hipertensão arterial, aumento do risco</p><p>para IAM, aterosclerose, arritmias cardíacas, AVC e insuficiência</p><p>cardíaca.</p><p>Além das potenciais complicações cardiovasculares, como IAM, AVC, arritmias e insuficiência cardíaca, em um paciente com AOS, os</p><p>principais sintomas apresentados são:</p><p>• Sonolência diurna excessiva</p><p>• Fragmentação do sono</p><p>• Nictúria</p><p>• Cefaleia matinal</p><p>• Roncos e apneias</p><p>• Fadiga</p><p>Quais são os fatores de risco para essa doença?</p><p>A obesidade, destacando-se a circunferência cervical superior a 40 cm (sensibilidade de 61% e especificidade de 93% para o diagnóstico);</p><p>idade avançada, sexo masculino, anormalidades anatômicas otorrinolaringológicas, tabagismo, história familiar positiva, história de rinite</p><p>alérgica.</p><p>E como é feito o diagnóstico?</p><p>O diagnóstico é feito por meio da clínica e do exame de</p><p>polissonografia. Nesse exame, é possível monitorizar o traçado</p><p>eletroencefalográfico, o que permite definir se o paciente está</p><p>acordado ou dormindo, além de se aferir a saturação periférica</p><p>de oxigênio, a monitorização cardíaca, o esforço da musculatura</p><p>abdominal e a resistência do fluxo de ar por meio de um sensor de</p><p>fluxo colocado no nariz do paciente. Todo esse aparato permitirá</p><p>identificar um índice-chave para o diagnóstico: o índice de apneia</p><p>e hipopneia. A apneia é definida como uma redução de ao menos</p><p>90% do fluxo de ar em associação ao esforço inspiratório. Já na</p><p>hipopneia, ocorre uma redução de ao menos 30% por 10 segundos</p><p>associada à dessaturação superior a 3% e/ou despertar identificado</p><p>pelo EEG.</p><p>Ao somarmos o número de eventos de apneia e hipopneia,</p><p>divididos pelo tempo total de sono, teremos o IAH, que permite o</p><p>diagnóstico e classificação da AOS.</p><p>Para o diagnóstico, o indivíduo deve ter ao menos um dos</p><p>sintomas (sonolência diurna excessiva, roncos, apneias, fadiga</p><p>crônica, complicação cardiovascular) E IAH ≥ 5, ou, alternativamente,</p><p>quando não é identificada a presença de um sintoma, um IAH≥ 15</p><p>será suficiente para o diagnóstico.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>70</p><p>Em relação à classificação:</p><p>IAH 5-15 → AOS leve</p><p>IAH 15-30 → AOS moderada</p><p>IAH ≥ 30 → AOS grave</p><p>A AOS deve ser tratada com medidas não farmacológicas como: orientação da perda de peso, cessação de tabagismo, limitação do uso</p><p>de benzodiazepínicos, álcool e opioides. Além disso, a pesquisa e tratamento de eventuais patologias otorrinolaringológicas, o uso de terapia</p><p>de posicionamento durante o sono e, sobretudo, o uso de CPAP são fundamentais.</p><p>Vamos às alternativas, para aprofundarmo-nos um pouco mais nos métodos diagnósticos da AOS.</p><p>Incorreta a alternativa A. A polissonografia do tipo 3 é sim um método para a avaliação da AOS. Contudo, é menos sensível do que a do tipo 1.</p><p>Isso porque a do tipo 3 é feita com menos canais de monitorização e sem a observação de um técnico. Frequentemente, é feita em domicílio.</p><p>A menor sensibilidade deve-se à ausência de monitorização com EEG, com isso, impedindo a detecção de microdespertares, reduzindo assim,</p><p>a detecção de hipopneias. É um exame, sobretudo, para indivíduos de alta probabilidade pré-teste de AOS, como um método de screening. A</p><p>questão questiona o método de maior acurácia, por isso essa não é a resposta. Existem ainda as polissonografias do tipo 2 e 4. A do tipo 2 é</p><p>semelhante à do tipo 1, contudo sem a observação do técnico, e a do tipo 4 tem ainda menos canais e sensibilidade.</p><p>Incorreta a alternativa B. A espirometria não é um método de avaliação da AOS.</p><p>Incorreta a alternativa C. A gasometria arterial não é um bom método para a avaliação da AOS.</p><p>Correta a alternativa D. Exatamente, esse é o exame de escolha. Feito com monitorização completa e em laboratório do sono.</p><p>Incorreta a alternativa E. O diário de sono não é o método mais acurado para investigação de AOS.</p><p>42 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cardiologia - Prof. Paulo Dalto) Uma mulher de 70 anos, hipertensa e com antecedente de</p><p>acidente vascular cerebral (AVC) há 5 anos, comparece para consulta na UBS após perder seguimento. O exame físico revela PA 158</p><p>x 94 mmHg, ritmo cardíaco irregular (fibrilação atrial) e presença de xantelasmas nas pálpebras superiores. Assinale a alternativa que</p><p>contempla o melhor esquema terapêutico inicial para esse caso:</p><p>A) Losartana, atorvastatina e AAS.</p><p>B) Anlodipino,</p><p>por empagliflozina.</p><p>E) Trocar sacubitril-valsartana por enalapril e associar furosemida.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Questão muito importante sobre um tema recentemente</p><p>atualizado na Diretriz Brasileira de Cardiologia: o tratamento da</p><p>insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida – ICFER ( 450ms ou com uso concomitante</p><p>de medicações que alterem o intervalo QT, imunodeprimidos,</p><p>infectados pelo HIV, gestantes e pacientes com hipersensibilidade</p><p>ou falha terapêutica com o antimonial pentavalente. Já podemos</p><p>perceber que, para o paciente da questão, vamos indicar a</p><p>anfotericina lipossomal pelo quadro de infecção pelo HIV.</p><p>A anfotericina desoxicolato é indicada nos pacientes</p><p>que apresentarem falha terapêutica ou hipersensibilidade ao</p><p>antimoniato, mas que não se encaixarem nos critérios de indicação</p><p>da anfotericina lipossomal.</p><p>Correta a alternativa A. Como vimos, essa é a droga de escolha para esse paciente.</p><p>Incorreta a alternativa B. Sintetizando, essa é a droga de escolha para pacientes sem comorbidades, diferentes do apresentado neste caso.</p><p>Incorreta a alternativa C. Como vimos, anfotericina desoxicolato é indicada nos pacientes que apresentam falha terapêutica ou</p><p>hipersensibilidade ao antimoniato, mas que não se encaixam nos critérios de indicação da anfotericina lipossomal.</p><p>Incorreta a alternativa D. Esse tratamento é usado para toxoplasmose.</p><p>Incorreta a alternativa E. O benzonidazol é uma droga usada para tratamento da doença de Chagas.</p><p>05 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Reumatologia - Prof. Taysa Moreira) Mulher, 58 anos, procura atendimento com relato de fadiga e</p><p>fraqueza há 6 meses. Com o passar do tempo, notou piora e, atualmente, refere dificuldade para subir escadas,</p><p>hidroclorotiazida, atorvastatina e AAS.</p><p>C) Anlodipino, sinvastatina e varfarina.</p><p>D) Enalapril, anlodipino, sinvastatina e varfarina.</p><p>E) Enalapril, anlodipino, atorvastatina e rivaroxabana.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Essa questão é muito abrangente pois envolve a estratificação de risco cardiovascular, tratamento da hipertensão arterial e dislipidemia</p><p>e o manejo da fibrilação atrial (FA) crônica. Então, vamos por partes.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>71</p><p>Estratificação de risco: trata-se de uma paciente de MUITO ALTO RISCO, já que possui antecedente de doença cardiovascular, o AVC. Em</p><p>pacientes com alto risco, você precisa saber que o tratamento da hipertensão arterial e da dislipidemia deve ser iniciado imediatamente. O</p><p>alvo da PA é</p><p>inicial do quadro articular deverá ser feito com anti-inflamatório não esteroidal.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, temos aqui um paciente do sexo masculino</p><p>com lesões cutâneas e ungueais características da psoríase.</p><p>Em questões de prova, ao deparar-se com descrição de lesões</p><p>eritematodescamativas em faces extensoras e alterações ungueais,</p><p>como depressões puntiformes e onicólise, você deve pensar</p><p>imediatamente em psoríase. Mas, nesse caso, além do quadro</p><p>cutâneo, temos também uma oligoartrite (entre 2 a 4 articulações</p><p>acometidas) assimétrica envolvendo pequenas e grandes</p><p>articulações, incluindo interfalangeana distal (IFD). Nesse contexto,</p><p>não há como não pensar em artrite psoriásica.</p><p>Para discutirmos mais sobre essa condição, vamos às</p><p>alternativas:</p><p>Incorreta a alternativa A: o envolvimento de IFDs é frequente na artrite psoriásica devido à proximidade entre o leito ungueal e a falange</p><p>distal. Já a artrite reumatoide classicamente poupa essas articulações. Grave essa informação e a mantenha na ponta da língua!</p><p>Incorreta a alternativa B: em 70% dos casos, o quadro cutâneo precede o articular, mas, em 15%, ele é concomitante e, nos 15% restantes,</p><p>ele surge depois. Ou seja, existem casos de pacientes com acometimento articular em que fecharemos o diagnóstico apenas após semanas</p><p>ou meses com o surgimento das lesões cutâneas e/ou ungueais típicas da psoríase.</p><p>Incorreta a alternativa C: porque a dactilite ou “dedo em salsicha” decorre de tenossinovite dos tendões flexores dos dedos das mãos e dos</p><p>pés e, apesar de não ser específica, está muito associada às espondiloartrites, principalmente à artrite psoriásica, na qual pode ocorrer em</p><p>até 40% dos pacientes.</p><p>Incorreta a alternativa D: a lesão do tipo “saca-bocado” está associada à gota. A artrite psoriásica não possui alterações específicas, mas</p><p>achados como periostite e lesão do tipo “pencil-in-cup” (reabsorção distal nas falanges) são característicos.</p><p>Correta a alternativa E: diante de um acometimento oligoarticular inicial na artrite psoriásica, as drogas de escolha são os anti-</p><p>inflamatórios não esteroidais (AINEs). Os AINEs constituem a primeira linha de tratamento na maioria</p><p>das espondiloartrites e estão indicados para acometimentos periférico e axial dessas doenças. Na artrite psoriásica, casos que envolvam</p><p>doença cutânea extensa concomitante, poliartrite e achados de pior prognóstico, como alterações radiográficas precoces, demandam o</p><p>uso de imunossupressores sintéticos (p.ex., metotrexato) ou biológicos (p.ex., antagonistas do TNF-alfa).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>75</p><p>45 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Psiquiatria - Prof. Thales Thaumaturgo) Qual destes antidepressivos, potencialmente, causa mais</p><p>efeitos adversos na população geriátrica?</p><p>A) Amitriptilina.</p><p>B) Sertralina.</p><p>C) Desvenlafaxina.</p><p>D) Escitalopram</p><p>E) Nortriptilina</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, a classe de antidepressivos com maior risco de</p><p>efeitos adversos, em qualquer idade, é a dos tricíclicos, devido a</p><p>seu perfil farmacocinético e farmacodinâmico mais “sujo”.</p><p>Isto é, interagem e atuam com um maior número de</p><p>neurotransmissores e receptores, causando mais efeitos colaterais,</p><p>especialmente anticolinérgicos.</p><p>Por sua vez, os ISRS são considerados mais seguros,</p><p>especialmente para população geriátrica. Especificamente,</p><p>sertralina, escitalopram ou citalopram são melhores opções, por</p><p>interagirem pouco farmacologicamente.</p><p>Correta a alternativa A. Amitriptilina, um antidepressivo tricíclico, tem como efeitos colaterais frequentes a sedação, o ganho de</p><p>peso, aumento do risco de quedas, constipação, alterações de frequência cardíaca, entre outros.</p><p>Incorreta a alternativa B. Sertralina, um ISRS, é um dos antidepressivos mais seguros nessa faixa etária, especialmente por interagir pouco</p><p>com outras drogas. Além disso, é considerada segura para o sistema cardiovascular.</p><p>Incorreta a alternativa C. Desvenlafaxina, um antidepressivo dual, que atua como inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina, é</p><p>considerado seguro para uso nos idosos e tem um perfil de poucas interações medicamentosas. Em doses elevadas, pode causar hipertensão</p><p>arterial.</p><p>Incorreta a alternativa D. Escitalopram é mais um representante dos ISRS com poucos efeitos colaterais em pacientes idosos. Raramente,</p><p>doses elevadas podem prolongar o QT.</p><p>Incorreta a alternativa E. Nortriptilina, outro antidepressivo tricíclico, é a droga menos tóxica da classe, com menos efeitos anticolinérgicos</p><p>e anti-histamínicos.</p><p>46 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) As doenças imunopreveníveis, ou seja, aquelas</p><p>cuja prevenção pode ser executada por meio de vacinas e outros produtos imunobiológicos são um importante foco da Vigilância</p><p>Epidemiológica. Acerca dessas doenças, observe os postulados abaixo:</p><p>I - As doenças cobertas pela vacina tríplice viral são notificadas com periodicidade de 7 dias.</p><p>II - Todos os casos de tuberculose, independentemente da forma de apresentação, são de notificação imediata.</p><p>III - Diante de um caso de varicela, é obrigatória a notificação em até 24 horas às autoridades de saúde competentes.</p><p>IV - As leishmanioses visceral e tegumentar são de notificação compulsória em até 7 dias.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>76</p><p>V- A hepatite B é uma doença de notificação compulsória semanal.</p><p>Assinale a alternativa que apresenta apenas assertiva(s) correta(s):</p><p>A) I, III e V.</p><p>B) II, III e IV.</p><p>C) II e V.</p><p>D) I, II, III e IV.</p><p>E) V.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>As doenças imunopreveníveis são consideradas focos</p><p>importantes da Vigilância Epidemiológica por respeitarem o critério</p><p>da vulnerabilidade, ou seja, apresentam meios bem estabelecidos</p><p>de controle que advém da ação humana, no caso, da vacinação ou</p><p>da utilização de outros produtos imunobiológicos.</p><p>Além de conhecer o calendário vacinal e as maneiras de</p><p>prevenir essas afecções, é de suma importância ter em mente</p><p>como deve ser feita a notificação de um caso delas suspeito ou</p><p>confirmado às autoridades sanitárias.</p><p>Portanto, vamos juntos avaliar cada uma dessas doenças e</p><p>em que situações devemos notificá-las, além da periodicidade com</p><p>que isso será feito.</p><p>Observe a tabela abaixo, que traz as informações mais atuais</p><p>sobre essas notificações:</p><p>DOENÇA IMUNOPREVENÇÃO PERIODICIDADE DE NOTIFICAÇÃO</p><p>Coqueluche (casos) Tríplice bacteriana ou pentavalente Imediata</p><p>Covid-19 (casos)</p><p>Vacinas de vírus vivo atenuado ou</p><p>RNA</p><p>Imediata</p><p>Dengue (casos e óbitos) Dengvaxia</p><p>Casos: semanal</p><p>Óbitos: imediata</p><p>Difteria (casos) Tríplice bacteriana ou pentavalente Imediata</p><p>Doença Invasiva por "Haemophilus</p><p>Influenza" (casos)</p><p>Pentavalente ou monovalente Imediata</p><p>Doença meningocócica e outras</p><p>meningites (casos)</p><p>Meningo C, Meningo ACWY Imediata</p><p>TEMA: NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>1. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 217, de 1º de março de 2023. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/</p><p>gm/2023/prt0217_02_03_2023.html.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>77</p><p>Febre amarela (casos) Monovalente Imediata</p><p>Hepatites virais (casos) Monovalente para vírus A e B Semanal</p><p>Influenza humana produzida por novo</p><p>subtipo viral (casos)</p><p>Vacina contra Influenza Imediata</p><p>Poliomielite por poliovírus selvagem</p><p>(casos)</p><p>VIP e VOP Imediata</p><p>Raiva humana (casos) Vacina antirrábica Imediata</p><p>Rubéola (casos e síndrome da rubéola</p><p>congênita)</p><p>Tríplice viral Imediata</p><p>Sarampo (casos) Tríplice viral Imediata</p><p>Tétano (acidental e neonatal) Tríplice bacteriana e pentavalente Imediata</p><p>Tuberculose BCG Semanal</p><p>Varicela (casos graves internados ou</p><p>óbitos)</p><p>Monovalente ou tetra viral Imediata</p><p>DOENÇA IMUNOPREVENÇÃO PERIODICIDADE DE NOTIFICAÇÃO</p><p>Figura:</p><p>As principais doenças imunopreveníveis, seus imunizantes e a periodicidade de notificação compulsória. Observe que a maioria delas é notificada de forma</p><p>imediata, à exceção dos casos de dengue, hepatites virais e tuberculose. Fonte: Estratégia MED e Referência Bibliográfica número 1 (um).</p><p>Estudada a tabela acima, podemos avaliar juntos cada uma das assertivas abaixo:</p><p>I - As doenças cobertas pela vacina tríplice viral são notificadas com periodicidade de 7 dias - INCORRETA: as doenças cobertas pela vacina</p><p>tríplice viral são a caxumba, o sarampo e a rubéola. Atualmente, a caxumba não é uma doença de notificação compulsória e as outras duas</p><p>devem ter sua notificação feita de forma imediata, ou seja, em até 24 horas.</p><p>II - Todos os casos de tuberculose, independentemente da forma de apresentação, são de notificação imediata - INCORRETA: a tuberculose é</p><p>uma das três doenças imunopreveníveis que devem ser notificadas com periodicidade semanal.</p><p>III - Diante de um caso de varicela, é obrigatória a notificação em até 24 horas às autoridades de saúde competentes - INCORRETA: para que</p><p>haja a necessidade de notificarmos um caso de varicela, é fundamental que ele evolua de forma grave, com internação ou óbito.</p><p>IV - As leishmanioses visceral e tegumentar são de notificação compulsória em até 7 dias - INCORRETA: pois as leishmanioses tegumentar e</p><p>visceral não são doenças imunopreveníveis, não havendo vacina disponível atualmente para seres humanos.</p><p>V- A hepatite B é uma doença de notificação compulsória semanal - CORRETA: pois a hepatite B, assim como as demais hepatites virais, devem</p><p>ser notificadas com periodicidade semanal.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>78</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Incorreta a alternativa A. Muita atenção, Estrategista, entre as doenças cobertas pela vacina tríplice viral, que são o sarampo, a caxumba e a</p><p>rubéola, apenas sarampo e rubéola são de notificação compulsória, com esta sendo feita em até 24 horas.</p><p>Incorreta a alternativa B. Os casos de varicela devem ser notificados em até 24 horas às autoridades sanitárias competentes, desde que se</p><p>configurem como graves, motivando a internação do paciente, ou haja evolução do acometido para óbito.</p><p>Incorreta a alternativa C. A tuberculose é uma doença infectocontagiosa endêmica no Brasil, devendo sua notificação ser feita em até 7 dias</p><p>para as Secretarias Municipais de Saúde.</p><p>Incorreta a alternativa D. Mais uma pegadinha aqui! Lembre-se de que as leishmanioses NÃO são doenças imunopreveníveis em seres</p><p>humanos!</p><p>Correta a alternativa E. As hepatites virais, de uma forma geral, serão todas notificadas com periodicidade semanal.</p><p>47 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) A Conferência de Alma-Ata, realizada em 1978,</p><p>no Cazaquistão, pode ser considerada um dos marcos mais importantes do setor de saúde no século passado, dada a grande influência</p><p>das decisões e declarações nela firmadas, que foram responsáveis por influenciar a estruturação e a modificação de diversos sistemas de</p><p>saúde pelo mundo. Acerca dessa conferência, assinale a alternativa correta:</p><p>A) Um dos cernes da Conferência de Alma-Ata foi a defesa da estruturação dos sistemas de saúde, tendo por base a atenção secundária e</p><p>terciária, reconhecidas por serem as grandes responsáveis por sanar a maior parte dos problemas de saúde da população.</p><p>B) Apesar de defender a saúde como um direito universal, a declaração oriunda da Conferência de Alma-Ata não se posicionou no que</p><p>tange à necessidade do controle social dos sistemas de saúde, dado o contexto político da época, marcado pela Guerra Fria e governos</p><p>autoritários.</p><p>C) A Conferência de Alma-Ata influenciou diretamente a Reforma Sanitária Brasileira, contribuindo para o seu ideário maior “Saúde, um</p><p>direito de todos e um dever do Estado”, que foi implementado de imediato pelas autoridades brasileiras, permitindo o acesso universal</p><p>à saúde já no final da década de 80.</p><p>D) Foi proposto que os cuidados primários em saúde deveriam ser apoiados por sistemas integrados de referência, permitindo um cuidado</p><p>integral e fornecido de forma igualitária a todos os indivíduos, sem priorizações.</p><p>E) Uma das críticas feitas pela Declaração de Alma-Ata foi ao gasto intensivo das nações com o desenvolvimento do setor bélico, que</p><p>acabava por drenar recursos que poderiam ser investidos no setor de saúde.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA: CONFERÊNCIA DE ALMA-ATA</p><p>Referência Bibliográfica:</p><p>1. Estratégia MED. Livro Digital: Curso Extensivo - História do SUS. São Paulo, 2023.</p><p>2. Giovanella L; et al. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito</p><p>humano fundamental. Cad. Saúde Pública 35 (3) 25 Mar 2019. Disponível em: https://scielosp.org/article/csp/2019.v35n3/e00012219/.</p><p>3. URSS. Declaração de Alma Ata sobre Cuidados Primários. 12 de setembro de 1978 Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/</p><p>publicacoes/declaracao_alma_ata.pdf.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>79</p><p>A Conferência Internacional de Alma-Ata, realizada em</p><p>1978, no Cazaquistão (antigo país pertencente à União Soviética),</p><p>representa um dos marcos mais importantes para a história da</p><p>saúde pública mundial.</p><p>Foi através dela que preceitos utilizados para estruturar o</p><p>sistema de saúde de diversos países do mundo foram lançados,</p><p>discutidos e reforçados.</p><p>Por meio do documento síntese do encontro, a Declaração</p><p>de Alma-Ata, foi defendida a necessidade de se garantir em todo o</p><p>mundo o acesso universal à saúde até o ano 2000, algo impensável</p><p>para a época, marcada por sistemas de saúde excludentes e que</p><p>privilegiavam apenas os sujeitos empregados no mercado formal</p><p>ou aqueles que podiam pagar com seus próprios recursos pelo</p><p>acesso à saúde.</p><p>Outro ponto de extrema relevância, foi a intensa defesa</p><p>dos cuidados primários em saúde, prestados de forma integral,</p><p>longitudinal e equitativa, priorizando aqueles com as maiores</p><p>demandas. Foi amplamente defendido também, a necessidade de</p><p>estruturar sistemas de saúde amplamente acessíveis à população</p><p>e que se organizassem ao redor da Atenção Primária à Saúde, que</p><p>seria a responsável por coordenar o cuidado dos indivíduos e o</p><p>acesso deles aos demais níveis de atenção.</p><p>Por fim, cabe ainda destacar outros dois pontos fundamentais</p><p>discutidos e defendidos na conferência: a necessidade de</p><p>empoderar a população, permitindo sua participação nas decisões</p><p>no setor da saúde, e a necessidade do aumento dos investimentos</p><p>na área da saúde, sobretudo em face aos amplos gastos na época</p><p>com a política bélica, influenciada pelo contexto da Guerra Fria.</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Incorreta a alternativa A. Um dos pontos mais relevantes dessa conferência foi exatamente a defesa de sistemas nacionais em saúde que</p><p>tivessem por base a Atenção Primária como foco de organização e coordenação dos demais níveis de atenção, reconhecendo os cuidados</p><p>primários em saúde como os grandes responsáveis por resolver a maior parte dos problemas de saúde das populações.</p><p>Incorreta a alternativa B. De forma corajosa e assertiva, a Declaração de Alma-Ata deixou clara a necessidade da participação social no</p><p>planejamento e na execução das ações de saúde, destacando a importância do papel dos indivíduos e das comunidades nesse processo.</p><p>Incorreta a alternativa C. A ideia da necessidade de universalização do acesso à saúde foi uma das principais contribuições da Conferência de</p><p>Alma-Ata para a reestruturação do sistema de saúde brasileito, que passaria a contar com acesso universal para todos os cidadãos do país.</p><p>Apesar disso, devemos ter em mente a cronologia desse processo, que passou pela Reforma Sanitária, promulgação da Carta Magna de</p><p>1988 e estabelecimento das Leis Orgânicas da Saúde de 1990, com progressiva “instalação” do Sistema</p><p>Único de Saúde, responsável pela</p><p>universalização do acesso ao longo da década de 90.</p><p>Incorreta a alternativa D. O ideário da equidade já se fazia presente nessa época, sendo defendido que aqueles que possuíssem maiores</p><p>necessidades fossem priorizados.</p><p>Observe um dos trechos da Declaração de Alma-Ata que descreve esse pensamento:</p><p>“Os cuidados primários em saúde devem ser apoiados por sistemas de referência integrados, funcionais e mutuamente</p><p>amparados, levando à progressiva melhoria dos cuidados gerais de saúde para todos e dando prioridade aos que têm mais</p><p>necessidade”.</p><p>Correta a alternativa E. Uma das críticas mais importantes feitas na conferência foi ao belicismo exacerbado dos países naquele</p><p>momento. Nesse sentido, os conferencistas defenderam uma política de paz e conciliação entre as nações,</p><p>propondo o progressivo desarmamento e a destinação de parte dos recursos gastos no desenvolvimento e compra de armas para o setor</p><p>de saúde.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>80</p><p>48 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Apesar da evolução da ciência médica e da</p><p>mudança de diversos paradigmas dessa profissão ao longo dos séculos, o juramento de Hipócrates ainda permanece com um corolário</p><p>que orienta os médicos acerca da boa prática da Medicina. Sobre esse juramento, assinale a alternativa que apresenta apenas dizeres</p><p>corretos contidos nele .</p><p>A) “Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso</p><p>divulgar, eu conservarei inteiramente secreto”.</p><p>B) “Praticarei a talha (cirurgia), apenas após adequado treinamento para tal”.</p><p>C) “Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, podendo causar-lhe dano em caso de não concordância</p><p>deste com os honorários previamente acordados”.</p><p>D) “Apenas nos casos irreversíveis darei por comprazer remédio mortal ou conselho que induza a perda”.</p><p>E) “Ensinarei a arte da medicina aos meus filhos, aos filhos de meus irmãos e a todos que a quiserem praticar”.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA: JURAMENTO DE HIPÓCRATES</p><p>Referência Bibliográfica</p><p>1. Conselho Regional de Medicina do Paraná (CRMPR). Juramento de Hipócrates. Disponível em: https://www.crmpr.org.br/Juramento-</p><p>de-Hipocrates-1-53.shtml.</p><p>O juramento de Hipócrates faz parte das tradições da</p><p>Medicina Ocidental e é visto como um texto base que determina</p><p>de forma geral como o médico deve atuar no exercício de sua</p><p>profissão.</p><p>Os conhecimentos acerca dele são importantes para a</p><p>vida prática e para as provas de Residência, sendo fundamental</p><p>compreender todos os seus preceitos.</p><p>Abaixo, vamos estudar o juramento na íntegra e</p><p>compreender de forma simplificada o que os seus principais</p><p>trechos querem dizer.</p><p>"Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Hígia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir,</p><p>segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue:</p><p>Estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele partilhar</p><p>meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem</p><p>remuneração e nem compromisso escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus filhos, os</p><p>de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém, só a estes - A principal mensagem desse</p><p>trecho do juramento é que o médico deve respeitar todos os seus mestres, responsáveis pela sua formação, e ser um indivíduo</p><p>que difunda o correto conhecimento médico aos demais colegas, sobretudo aos que estejam em processo de formação.</p><p>Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém -</p><p>Aqui, temos a ideia que alicerça a conduta do médico: buscar sempre o bem dos pacientes (beneficência) e nunca lhes causar</p><p>o mal intencional (não maleficência).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>81</p><p>A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda. Do mesmo modo não darei a</p><p>nenhuma mulher uma substância abortiva - Ponto relevante do juramento de Hipócrates, deixa claro que o médico jamais</p><p>deverá apressar a morte de seus pacientes, seja por meio de sua ação própria ou através do fornecimento de maneiras para</p><p>que o indivíduo sob seus cuidados tire a própria vida.</p><p>Conservarei imaculada minha vida e minha arte.</p><p>Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam - Nesse</p><p>trecho, temos uma informação curiosa que marca uma tradição do passado da Medicina, que separava os cirurgiões como</p><p>um classe distinta dos médicos. Aqui, fica claro que, mesmo diante de uma condição cirúrgica, o médico não executará esse</p><p>procedimento, deixando-o a cargo do cirurgião, que possui prática e experiência na lida desse tipo de situação.</p><p>Em toda casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano voluntário e de toda a sedução, sobretudo</p><p>dos prazeres do amor, com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados - Nesse trecho, fica evidenciada a necessidade</p><p>de o médico agir com pudor diante de seus pacientes, respeitando sua individualidade e integridade física.</p><p>Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso</p><p>divulgar, eu conservarei inteiramente secreto - Por fim, temos, nesse trecho, ressaltada a importância da manutenção do sigilo</p><p>profissional, uma regra básica da profissão médica e que deve ser respeitada a todo custo.</p><p>Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida e da minha profissão, honrado para</p><p>sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça."</p><p>Compreendido os pontos mais relevantes do juramento, vamos avaliar as alternativas.</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Correta a alternativa A. O sigilo médico é algo primariamente inviolável. Assim, toda a informação obtida pelo médico por meio</p><p>da execução de sua profissão deverá ser considerada sigilosa, podendo ser divulgada de forma apropriada</p><p>apenas com o consentimento escrito do paciente, por motivo justo ou dever legal.</p><p>Incorreta a alternativa B. O juramento, como observado no comentário introdutório, traz a ideia de que a cirurgia (talha) deverá ser executada</p><p>apenas pelos “práticos” que disso se ocupam, indicando a antiga divisão existente entre o médico cirurgião e o médico clínico.</p><p>Incorreta a alternativa C. O médico deve atuar, independentemente de qualquer outro fator, sempre visando o bem, e nunca o mal de seus</p><p>pacientes. Isso é um postulado basal do juramento hipocrático, que contribuiu para as bases dos princípios bioéticos da beneficência e da não</p><p>maleficência.</p><p>Incorreta a alternativa D. Outro ponto de relevância do juramento e que ainda permanece fortemente arraigado na medicina é o compromisso</p><p>médico em não apressar a morte de seus pacientes, seja através de sua ação direta ou indireta, indicando que a prática da eutanásia ou</p><p>facilitação do suicídio é algo condenável.</p><p>Incorreta a alternativa E. Esse ponto do juramento de Hipócrates é de grande importância e ressalta que o ensino das práticas médicas, bem</p><p>como de seus preceitos, deve ser feito apenas àqueles “inscritos segundo os regulamentos da profissão”, ou seja, os estudantes de medicina</p><p>e os médicos em si.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>82</p><p>49 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) A tabela de contingência é um importante</p><p>instrumento para a visualização, compreensão e cálculo das propriedades dos testes</p><p>diagnósticos. A partir disso, avalie a figura abaixo,</p><p>que traz um exemplo de uma tabela de contingência, e assinale a alternativa correta.</p><p>COLUNA 1 COLUNA 2</p><p>Doente Não Doente</p><p>LINHA 1 Positivo (+) a b</p><p>LINHA 2 Negativo (-) c d</p><p>A) A coluna 1 permite a avaliação do valor preditivo positivo do teste.</p><p>B) A linha 2 permite a avaliação da especificidade do teste.</p><p>C) A coluna 2 permite a avaliação da sensibilidade do teste.</p><p>D) A linha 1 permite a avaliação do valor preditivo negativo do teste.</p><p>E) A expressão a / (a+c) / (1 - (d / d+b)) permite o cálculo da razão de verossimilhança positiva.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA: TABELA DE CONTINGÊNCIA E PROPRIEDADES DOS TESTES DIAGNÓSTICOS</p><p>Referência Bibliográfica:</p><p>1. Estratégia MED. Livro Digital: Curso Extensivo - Testes Diagnósticos. São Paulo, 2023.</p><p>A tabela de contingência ou simplesmente tabela 2x2 (“dois por dois”) é um instrumento fundamental na compreensão das propriedades</p><p>dos testes diagnósticos, já que correlaciona a real situação dos pacientes (doentes versus não doentes) com os resultados por eles obtidos no</p><p>teste avaliado (positivo versus negativo).</p><p>Tendo isso em mente, podemos construir essa tabela da seguinte forma:</p><p>Doentes Não doentes</p><p>Positivos (+) Verdadeiro-positivos (a) Falso-positivos (b)</p><p>Negativos (-) Falso-negativos (c) Verdadeiro-negativos (d)</p><p>Figura: Base da tabela de contingência. Fonte: Estratégia MED.</p><p>Compreendida essa construção básica, poderemos agora</p><p>observar como as partes dessa tabela, em específico suas linhas e</p><p>colunas, nos revelam todas as principais propriedades dos testes</p><p>diagnósticos.</p><p>Como sabemos, a sensibilidade é a capacidade de um</p><p>teste de identificar a presença dos verdadeiros positivos entre</p><p>todos os doentes, ou seja, é a capacidade do teste em detectar a</p><p>presença da doença quando ela realmente existe. Essa propriedade</p><p>será, então, calculada pela razão entre os verdadeiro-positivos e</p><p>todos os doentes (verdadeiro-positivos + falso-negativos). Assim,</p><p>fica evidente que a primeira coluna da tabela nos fornecerá as</p><p>informações concernentes à sensibilidade.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>83</p><p>Por outro lado, a especificidade é a capacidade de um teste</p><p>em identificar a presença dos verdadeiro-negativos entre todos</p><p>os não doentes (sadios), ou seja, é a capacidade de identificar a</p><p>ausência de doença quando ela de fato não está presente. Portanto,</p><p>essa propriedade será calculada pela razão entre os verdadeiro-</p><p>negativos e todos os não doentes (verdadeiro-negativos + falso-</p><p>positivos). Desse modo, observamos que a segunda coluna da</p><p>tabela nos fornece as informações sobre a especificidade.</p><p>Observe a figura abaixo, ela exemplifica na tabela 2x2 esses</p><p>conceitos.</p><p>Doentes Não doentes</p><p>Positivos (+) Verdadeiro-positivos (a) Falso-positivos (b)</p><p>Negativos (-) Falso-negativos (c) Verdadeiro-negativos (d)</p><p>Figura: Em azul, temos a coluna com as informações que nos permitem o cálculo da sensibilidade (a/a+c) e, em vermelho, a coluna com as informações que nos permitem</p><p>o cálculo da especificidade d/(d+b). Fonte: Estratégia MED.</p><p>Agora, vamos juntos observar como a tabela de contingência</p><p>nos apresenta as informações para a compreensão e cálculo dos</p><p>valores preditivos.</p><p>O valor preditivo positivo indica a probabilidade de um</p><p>resultado positivo no teste pertencer, de fato, a um indivíduo</p><p>doente, ou seja, a razão entre os verdadeiro-positivos e todos os</p><p>sujeitos positivos no teste (verdadeiro-positivos + falso-positivos).</p><p>Logo, será a primeira linha da tabela que nos trará as informações</p><p>necessárias para o cálculo desta propriedade.</p><p>Já o valor preditivo negativo indica a probabilidade de um</p><p>resultado negativo no teste pertencer, de fato, a um indivíduo sadio,</p><p>ou seja, a razão entre os verdadeiro-negativos e todos os indivíduos</p><p>negativos no teste (verdadeiro-negativos + falso-negativos).</p><p>Como podemos perceber, a segunda linha da tabela fornecerá as</p><p>informações acerca dessa propriedade.</p><p>A figura abaixo exemplifica isso.</p><p>Doentes Não doentes</p><p>Positivos (+) Verdadeiro-positivos (a) Falso-positivos (b)</p><p>Negativos (-) Falso-negativos (c) Verdadeiro-negativos (d)</p><p>Figura: Em verde, temos a linha com as informações que nos permitem o cálculo do valor preditivo positivo (a/a+b) e, em laranja, temos a linha com as informações que</p><p>nos permitem o cálculo do valor preditivo negativo (d/d+c). Fonte: Estratégia MED.</p><p>Por fim, temos duas importantes propriedades dos testes diagnósticos que nos permitem avaliar a probabilidade dos resultados de um</p><p>teste entre indivíduos doentes e não doentes. É o que chamamos de razão de verossimilhança.</p><p>A razão de verossimilhança positiva indica a probabilidade de um indivíduo doente receber um diagnóstico positivo em comparação</p><p>com a probabilidade de um indivíduo saudável também receber um diagnóstico positivo.</p><p>Ela pode ser calculada da seguinte forma:</p><p>Razão de verossimilhança positiva</p><p>(1 - especificidade)</p><p>= sensibilidade</p><p>Figura: Cálculo da razão de verossimilhança positiva. Observe que, se conhecermos os valores da especificidade e da sensibilidade dados pela tabela de contingência,</p><p>iremos calcular facilmente essa propriedade. Fonte: Estratégia MED.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>84</p><p>Já a razão de verossimilhança negativa indica a probabilidade de um indivíduo doente receber um diagnóstico negativo em comparação</p><p>com a probabilidade de um indivíduo saudável também receber um diagnóstico negativo.</p><p>A figura abaixo exemplifica sua fórmula de cálculo:</p><p>Razão de verossimilhança negativa</p><p>especificidade</p><p>= (1 - sensibilidade)</p><p>Figura: Cálculo da razão de verossimilhança negativa. Perceba que, se conhecermos os valores da especificidade e da sensibilidade dados pela tabela de contingência,</p><p>iremos calcular tranquilamente essa propriedade. Fonte: Estratégia MED.</p><p>Feita toda essa conceituação, podemos agora partir para a avaliação das alternativas.</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Incorreta a alternativa A. Já que a coluna 1 permite a avaliação da sensibilidade do teste por meio da expressão a / (a+c).</p><p>Incorreta a alternativa B. Pois a linha 2 permite a avaliação do valor preditivo negativo do teste por meio da expressão d / (d+c).</p><p>Incorreta a alternativa C. A coluna 2 nos permite avaliar a especificidade do teste por meio da expressão d / (d+b).</p><p>Incorreta a alternativa D. Já que a linha 1 permite a avaliação do valor preditivo positivo por meio da expressão a / (a+b).</p><p>Correta a alternativa E. A razão de verossimilhança positiva é calculada pela expressão sensibilidade / 1 - especificidade. Se</p><p>substituirmos a sensibilidade e a especificidade pelas expressões que permitem seu cálculo por meio da</p><p>tabela de contingência, teremos:</p><p>Razão de verossimilhança positiva = a / (a+c) / (1 - (d / d+b)).</p><p>50 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Um grupo de pesquisadores quer avaliar fatores</p><p>de risco relacionados à ocorrência de câncer de estômago na população. Para isso, selecionou um grupo de 150 pacientes internados com</p><p>diagnóstico de câncer gástrico em um hospital geral e pareou-o com um grupo de 200 indivíduos da população sem a doença. A partir daí,</p><p>por meio de entrevistas, os pesquisadores avaliaram a exposição dos grupos a, pelo menos, 10 fatores de risco pré-determinados. Tendo</p><p>em vista o delineamento apresentado e os possíveis vieses que podem ter ocorrido nesse estudo, assinale a alternativa correta.</p><p>A) Trata-se de um estudo de caso-controle e o principal viés observado foi o de seleção.</p><p>B) Trata-se de um estudo de coorte e o principal viés observado foi o de confusão.</p><p>C) Trata-se de um estudo transversal e o principal viés observado nesse estudo foi o viés de perda de seguimento.</p><p>D) Trata-se de um estudo de coorte e o principal viés observado foi o de memória.</p><p>E) Trata-se de um estudo de</p><p>caso-controle e o principal viés observado foi o de aferição.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>85</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA: TIPOS DE VIÉS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS</p><p>Referência Bibliográfica:</p><p>1. Estratégia MED. Livro Digital: Curso Extensivo - Pesquisa Epidemiológica e Medidas de Associação. São Paulo, 2023.</p><p>Estrategistas, excelente questão para revisarmos a</p><p>classificação dos estudos epidemiológicos e para treinarmos o</p><p>senso crítico na identificação de vieses na sua montagem.</p><p>Avaliando a descrição trazida pelo enunciado, percebemos</p><p>que trata-se de estudo analítico (já que tenta provar uma relação</p><p>de causa e efeito), observacional (já que não houve intervenção),</p><p>individuado (cada um dos participantes está sendo estudado</p><p>individualmente), com dados primários (pois o próprio pesquisador</p><p>está coletando dados por ele produzidos) e de corte temporal</p><p>longitudinal retrospectivo (já que iremos partir de um desfecho,</p><p>casos da doença versus controles sem a doença, em direção à</p><p>exposição, fatores de risco pregressos).</p><p>Portanto, estamos diante de um típico estudo de caso-</p><p>controle! A grande dica para detectar esse tipo de estudo é</p><p>sempre procurar ativamente pelo grupo de casos (indivíduos</p><p>que já apresentam o desfecho) e controles (indivíduos que não</p><p>apresentam o desfecho) na descrição. Caso encontremos esse dado,</p><p>está praticamente selado o “diagnóstico” desse tipo de estudo.</p><p>Os estudos de caso controle são basicamente usados para</p><p>investigar os fatores de risco ou etiológicos de uma determinada</p><p>doença ou agravo, apresentando a vantagem de permitir o estudo</p><p>de doenças raras ou com elevado período de latência, já que não</p><p>precisaremos observar a doença incidir, pois partimos diretamente</p><p>dos casos já existentes.</p><p>Além disso, os estudos de caso controle são vantajosos no</p><p>que tange a gastos financeiros, tempo para realização e tamanho</p><p>populacional. Soma-se a isso o fato de serem estudos com alto</p><p>potencial analítico.</p><p>Como grande desvantagem, podemos citar o viés de</p><p>memória, inerente a esse delineamento, já que o estudo da</p><p>exposição é feito de forma retrospectiva, o que pode prejudicar</p><p>a “recordação dos fatos” por parte dos participantes, e o viés de</p><p>seleção, que dependerá basicamente de como o grupo de casos e</p><p>controles foi selecionado e pareado.</p><p>Em relação ao último tipo de viés citado, foi exatamente</p><p>ele o grande responsável por enfraquecer a validade interna</p><p>dessa pesquisa. Perceba que os examinadores selecionaram</p><p>uma população de casos de câncer gástrico oriunda de uma</p><p>base hospitalar e a população de controles sem câncer gástrico</p><p>a partir da população geral. Isso é um solo fértil para um tipo</p><p>especial de viés de seleção, o chamado viés de Berkson ou viés</p><p>do hospitalizado.</p><p>Ele ocorre pelo fato de indivíduos expostos aos fatores de</p><p>risco apresentarem maiores taxas de hospitalização, sobretudo se</p><p>apresentarem também um determinado desfecho que amplia as</p><p>chances de ser hospitalizado. Dessa maneira, quando a exposição</p><p>e o desfecho ocorrem na mesma pessoa, temos maiores taxas de</p><p>internação hospitalar, que serão definitivamente superiores às de</p><p>um indivíduo exposto ao fator de risco, mas que não apresente o</p><p>desfecho.</p><p>Assim, as chances de exposição são maiores nos indivíduos</p><p>internados portadores do desfecho do que entre os não internados,</p><p>o que irá superestimar a exposição no grupo de casos em comparação</p><p>aos controles, não porque exposição e desfecho estão realmente</p><p>associados, mas porque ambos aumentam, independentemente,</p><p>as taxas de hospitalização.</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Correta a alternativa A. Como discutido no comentário introdutório, estamos de fato diante de um estudo de caso-controle e</p><p>o grande viés observado foi o viés de Berkson ou viés do hospitalizado, um clássico exemplo de viés de</p><p>seleção.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>86</p><p>Incorreta a alternativa B. Estamos diante de um estudo que parte do desfecho em direção à exposição. Logo, não devemos pensar em estudo</p><p>do tipo coorte. Além disso, não foi possível observar associação espúria entre o desfecho e a exposição oriunda da presença de um terceiro</p><p>fator, chamado de fator de confusão, na descrição do estudo, o que invalida a possibilidade de viés de confusão.</p><p>Incorreta a alternativa C. O viés de perda de seguimento é um exemplo de viés de seleção típico de estudo longitudinais prospectivos, onde</p><p>parte da amostra é perdida ao longo do seguimento, o que prejudica a aferição dos resultados do estudo. Como vimos, estamos diante de</p><p>um estudo de caso-controle, delineamento tipicamente longitudinal retrospectivo, que não apresenta risco de viés de perda de seguimento.</p><p>Além disso, como já foi dito, estamos diante de um estudo longitudinal, o que descarta a possibilidade de um estudo transversal.</p><p>Incorreta a alternativa D. Apesar de o viés de memória poder ocorrer com certa frequência em estudos retrospectivos, o que é o caso da</p><p>questão, não é esse o principal viés que observamos na montagem desse estudo.</p><p>Incorreta a alternativa E. A despeito do delineamento estar adequadamente descrito, não observamos indícios de risco de viés de aferição,</p><p>que ocorre basicamente quando aferimos de forma distinta as informações quanto à exposição e desfecho nos grupos estudados. Podemos</p><p>destacar, ainda, que a ocorrência do viés de aferição pode se dar nos estudos em que os instrumentos usados na coleta de dados são</p><p>inadequados ou estão descalibrados.</p><p>/estrategiamed@estrategiamed t.me/estrategiamedEstratégia MED @estrategiamed</p><p>VEJA O RANKING</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://www.tiktok.com/@estrategiamed</p><p>https://docs.google.com/spreadsheets/d/1OYn3Hf0Iac_DMR5S-_IGFLCkyDr0eILRllR2LhBp9O4/</p><p>https://med.estrategia.com/</p><p>se levantar sem apoio da</p><p>posição sentada e, também, para pentear os cabelos. Antecedentes: hipertensa e dislipidêmica, em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia,</p><p>losartana 50 mg/dia e atorvastatina 10 mg/dia. Exame físico: força muscular grau IV em região proximal de membros superiores e inferiores,</p><p>hipertrofia cuticular e lesões eritematosas e maculopapulares sobre a superfície dorsal de interfalangeanas e metacarpofalangeanas.</p><p>Sobre o caso acima, assinale a alternativa INCORRETA:</p><p>A) Essa doença pode acometer crianças e adultos, com predomínio no sexo feminino.</p><p>B) O acometimento muscular é necessário para seu diagnóstico.</p><p>C) As lesões de pele descritas são patognomônicas dessa condição.</p><p>D) Pacientes com essa doença apresentam maior risco de neoplasias, principalmente nos primeiros 3 a 5 anos após o diagnóstico.</p><p>E) O tratamento inicial é feito com glicocorticoides.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, temos aqui uma mulher de meia-idade</p><p>apresentando fraqueza muscular objetiva de caráter simétrico,</p><p>predomínio proximal e progressiva manifesta por dificuldade</p><p>para pentear os cabelos, subir escadas e sair da posição sentada</p><p>sem apoio. Diante desse padrão de acometimento clínico,</p><p>você deve pensar imediatamente nas miopatias autoimunes</p><p>sistêmicas. Mas, com a descrição das lesões cutâneas, não</p><p>devem restar dúvidas quanto ao diagnóstico. As pápulas de</p><p>Gottron (lesões maculopapulares sobre a superfície dorsal das</p><p>articulações das mãos) são patognomônicas da dermatomiosite</p><p>e a hipertrofia cuticular é um achado frequentemente visto</p><p>nessa miopatia.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>8</p><p>Para aprendermos um pouco mais sobre essa condição, vamos às alternativas:</p><p>Correta a alternativa A: a dermatomiosite apresenta um pico bimodal. O primeiro ocorre dos 5 aos 15 anos (dermatomiosite juvenil) e</p><p>o segundo entre os 45 a 65 anos. Predomina no sexo feminino em uma proporção de 2 a 3 casos para cada paciente do sexo masculino</p><p>acometido.</p><p>Incorreta a alternativa B: apesar de ser uma miopatia, a dermatomiosite pode cursar apenas com manifestações cutâneas. A maioria</p><p>dos casos reúne os dois acometimentos, mas a forma amiopática, em que não há fraqueza muscular e</p><p>elevação de enzimas musculares, também é descrita.</p><p>Correta a alternativa C: conforme discutimos acima. Lembrando que, além das pápulas de Gottron, o heliótropo também é patognomônico</p><p>e consiste em um eritema na região palpebral que pode vir acompanhado por edema.</p><p>Correta a alternativa D: a dermatomiosite está classicamente associada a maior risco de neoplasias. O risco é maior no início da doença</p><p>e o câncer pode preceder, ser concomitante ou surgir após o diagnóstico da miopatia. Os tipos mais frequentes envolvem ovário, trato</p><p>gastrintestinal, mama e pulmão, dentre outros. Por isso, todo paciente com diagnóstico de dermatomiosite deve realizar screening para</p><p>neoplasias, de acordo com sexo e idade.</p><p>Correta a alternativa E: glicocorticoides constituem a primeira linha de tratamento na dermatomiosite. Sua dose e via de administração</p><p>(p.ex., oral ou endovenosa) dependerão da gravidade das manifestações clínicas. Para que possamos realizar o desmame do glicocorticoide</p><p>e, também, para o tratamento de quadros graves, podem ser utilizados imunossupressores, como metotrexato, azatioprina e micofenolato</p><p>de mofetila.</p><p>06 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Psiquiatria - Prof. Thales Thaumaturgo) Qual das drogas é considerada de primeira escolha para</p><p>o tratamento da Síndrome de Abstinência Alcoólica?</p><p>A) Haloperidol</p><p>B) Fluvoxamina</p><p>C) Lorazepam</p><p>D) Clorpromazina</p><p>E) Tiamina</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O quadro da Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA)</p><p>pode iniciar entre 6 e 24 horas depois do último consumo de</p><p>álcool ou da redução da quantidade de álcool ingerida. Os</p><p>principais sintomas da SAA são tremores (geralmente, as</p><p>primeiras manifestações clínicas), ansiedade, irritabilidade,</p><p>alterações de atenção, náuseas, febre, taquipneia, sudorese,</p><p>piloereção, taquicardia e alterações de pressão arterial. O</p><p>tratamento é baseado no uso de benzodiazepínicos com meia-</p><p>vida prolongada, como o diazepam e o lorazepam (escolha para</p><p>hepatopatas).</p><p>Incorreta a alternativa A. Haloperidol, um antipsicótico típico de alta potência, pode ser utilizado para amenizar eventuais sintomas de</p><p>agitação do paciente durante o quadro da abstinência. Contudo, não é a droga adequada para prevenção e tratamento da síndrome de</p><p>abstinência alcoólica.</p><p>Incorreta a alternativa B. Fluvoxamina, um antidepressivo ISRS, não está indicado no tratamento da síndrome de abstinência alcoólica.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>9</p><p>Lorazepam, um benzodiazepínico de longa duração, é a medicação de escolha para o tratamento da</p><p>abstinência alcoólica.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Incorreta a alternativa D. Clorpromazina, um antipsicótico típico de baixa potência, não está indicado no quadro de SAA. Seu uso pode</p><p>precipitar crises convulsivas por baixar o limiar convulsivante.</p><p>Incorreta a alternativa E. A tiamina é fundamental na prevenção da síndrome de Wernicke, contudo não previne ou reduz os sintomas da</p><p>SAA.</p><p>07 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Nefrologia - Prof. Fernanda Badiani) Paciente em internação hospitalar apresenta a seguinte</p><p>gasometria arterial: pH 7,19; Bicarbonato 16 mmoL/L; PCO2 23mmHg; Sódio 140 mEq/L; Cloro 114.</p><p>Qual é o diagnóstico da gasometria e qual poderia ser a patologia apresentada por esse indivíduo?</p><p>A) Acidose metabólica de ânion gap normal com alcalose respiratória, secundária à diarreia.</p><p>B) Acidose metabólica de ânion gap aumentado com alcalose respiratória, secundária à diarreia.</p><p>C) Acidose metabólica de ânion gap aumentado com alcalose respiratória, secundária à cetoacidose diabética.</p><p>D) Acidose metabólica de ânion gap normal com alcalose respiratória, secundária à sepse de foco pulmonar.</p><p>E) Acidose metabólica de ânion gap aumentado pura, secundária à sepse de foco pulmonar.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, vamos iniciar pela interpretação da gasometria arterial!</p><p>Na questão, temos uma gasometria com pH 7,19; Bicarbonato (HCO3) 16mmoL/L; e PCO2 23mmHg. Como interpretar esses achados?</p><p>Primeiramente, vamos relembrar os valores de normalidade:</p><p>• pH 7,35 – 7,45</p><p>• HCO3 22 – 26 mEq/L</p><p>• PCO2 35-45 mmHg</p><p>ETAPA 1: Identificar o distúrbio primário</p><p>Inicialmente, avaliamos o pH:</p><p>• pH 7,45 = alcalose</p><p>Assim, temos uma acidose!</p><p>Como saber se o distúrbio primário é metabólico ou respiratório?</p><p>Para isso, precisamos avaliar o bicarbonato e a pCO2.</p><p>Diante de uma acidose, podemos ter duas formas de manifestação:</p><p>• Acidose metabólica: redução do pH associada à redução do bicarbonato.</p><p>• Acidose respiratória: redução do pH associada ao aumento da pCO2.</p><p>Como temos uma redução do bicarbonato sérico, estamos diante de uma acidose metabólica!</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>10</p><p>ETAPA 2: Calcular a compensação esperada e identificar distúrbios mistos</p><p>Entretanto, a interpretação não para por aí: precisamos avaliar se houve compensação respiratória. Em casos de acidose metabólica,</p><p>a resposta natural do organismo seria tentar abaixar a pCO2 (conseguimos isso por meio de hiperventilação) para tentar normalizar o pH.</p><p>Assim, utilizamos a fórmula abaixo para avaliar a resposta respiratória:</p><p>• pCO2 esperada = (1,5 x HCO3 + 8) ± 2</p><p>Na questão, temos:</p><p>• pCO2 esperada = (1,5 x 16 + 8) ± 2 = (24 + 8) ± 2</p><p>• pCO2 esperada = 32 ± 2</p><p>Assim, a resposta natural do nosso organismo seria uma PCO2 entre 30-34 mmHg. No caso, temos uma PCO2 abaixo do esperado:</p><p>23mmHg, ou seja, há uma alcalose respiratória associada!</p><p>ETAPA 3: Calcular o ânion gap</p><p>O ânion gap é a diferença entre cargas positivas e negativas no organismo. O organismo é eletroneutro por natureza</p><p>(mesma quantidade</p><p>de cargas positivas e negativas). O principal cátion é o sódio e os principais ânions são cloro e bicarbonato. O ânion gap é a diferença entre os</p><p>íons “mensuráveis” e é calculado pela seguinte equação:</p><p>• Ânion gap = sódio (Na) – [bicarbonato (BIC) + cloro (Cl)] = 10 ± 2</p><p>• Ânion gap = 140 – (16 + 114) = 140 – 130 = 10</p><p>Assim, temos um ânion gap de 10 que é um ânion gap NORMAL.</p><p>Veja, na figura a seguir, a representação gráfica desse fenômeno:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>11</p><p>Podemos dividir as causas de acidose metabólica em:</p><p>• Ânion gap aumentado: há ganho de ácidos, como no caso de hiperlactatemia (sepse é o exemplo mais frequente!), cetoacidose</p><p>diabética e intoxicações exógenas.</p><p>• Ânion gap normal: há perda de base, como no caso de diarreia e acidose tubular renal tipos 1 e 2.</p><p>Assim, temos uma acidose metabólica de ânion gap normal com alcalose respiratória – o que ocorre na diarreia!</p><p>Analisando as alternativas, temos:</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Incorretas as alternativas B, C, D e E.</p><p>08 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Hematologia - Prof. Hugo Brisolla) Paciente de 76 anos refere queixas de fraqueza, emagrecimento</p><p>e desejo recorrente de mastigar gelo. Ao exame físico, está descorado e com atrofia das papilas linguais. Seu hemograma revela anemia</p><p>microcítica. Que outros achados podemos esperar acompanhando esse quadro?</p><p>A) Síndrome das pernas inquietas.</p><p>B) Neutrófilos hipersegmentados.</p><p>C) Neuropatia periférica.</p><p>D) HBA2 > 3,5%.</p><p>E) Reticulócitos aumentados.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Conseguiu identificar o quadro, Estrategista? Temos um</p><p>paciente idoso com uma anemia microcítica. Só isso já nos faria</p><p>pensar na anemia microcítica mais comum do mundo, a anemia</p><p>ferropriva, mas outros achados do quadro também apontam</p><p>para esse diagnóstico: a presença de glossite atrófica – a língua</p><p>careca – uma alteração comum de todas as anemias por carências</p><p>nutricionais, e a pagofagia, um desejo incontrolável de comer gelo.</p><p>A pagofagia faz parte da pica, uma alteração que há desejo</p><p>de comer substâncias não alimentares, como terra, cabelos e, claro,</p><p>gelo. A pica é uma manifestação que não é patognomônica, mas é</p><p>muito comum na anemia ferropriva.</p><p>Assim, nosso paciente parece sim estar com carência de</p><p>ferro. Vamos procurar outras alterações da anemia ferropriva nas</p><p>alternativas?</p><p>Correta a alternativa A: perfeito, Estrategista! A síndrome das pernas inquietas é uma condição em que há um desejo incontrolável</p><p>de movimentar os membros inferiores, sendo encontrada em estados de uremia – como em pacientes renais</p><p>crônicos – e também na anemia ferropriva!</p><p>Incorreta a alternativa B: a hipersegmentação de neutrófilos é um achado patognomônico da anemia megaloblástica, causada pela deficiência</p><p>de vitamina B12 e/ou ácido fólico. A megaloblastose até pode causar glossite atrófica como apresenta nosso paciente, mas é uma anemia</p><p>macrocítica, não microcítica.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>12</p><p>Incorreta a alternativa C: neuropatia periférica é vista muito comumente na anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12, porque</p><p>essa substância está envolvida na mielinização. No entanto, habitualmente, não vemos neuropatia periférica na anemia ferropriva.</p><p>Incorreta a alternativa D: aumento de HbA2 é uma alteração que faz o diagnóstico das betatalassemias, condições congênitas de deficiência</p><p>da produção de cadeias de globina. As talassemias cursam também com anemia microcítica, mas são hereditárias, presentes desde o</p><p>nascimento, além de não se associarem à pagofagia e glossite atrófica.</p><p>Incorreta a alternativa E: reticulócitos são hemácias jovens, recém-liberadas da medula óssea. Vemos aumento de reticulócitos em quadros</p><p>de sangramento ou em anemias hemolíticas, em resposta à perda periférica de hemácias. No caso da anemia ferropriva, a produção de</p><p>hemácias é comprometida pela falta de ferro, portanto temos redução do número de reticulócitos, não elevação.</p><p>09 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pneumologia - Prof. Juan Demolinari) Paciente de 56 anos, internada para realizar uma</p><p>colecistectomia videolaparoscópica evoluiu com quadro de dispneia súbita e dor torácica no pós-operatório, rebaixamento do nível de</p><p>consciência e hipotensão. Em sua história prévia, nada havia de muito relevante, exceto pelo uso de anticoncepcional oral. Foi realizado</p><p>um ecocardiograma à beira-leito que evidenciou a imagem abaixo:</p><p>Qual deve ser o próximo passo?</p><p>A) Realizar o escore de Wells.</p><p>B) Realizar angiotomografia de tórax.</p><p>C) Realizar cateterismo cardíaco.</p><p>D) Solicitar D-dímero.</p><p>E) Tratar com anticoagulantes apenas.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Fala, Estrategista! Estamos diante de uma questão que gera uma suspeita muito forte de tromboembolismo pulmonar: paciente em</p><p>pós-operatório, restrita ao leito, usava anticoncepcional oral e apresenta dispneia súbita e dor torácica.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>13</p><p>O grande problema desse caso é que a paciente já se encontra</p><p>instável: rebaixamento do nível de consciência e hipotensão. No</p><p>TEP instável, também chamado de TEP maciço, devemos realizar</p><p>inicialmente um ecocardiograma, já que, se o TEP for o causador</p><p>da instabilidade, é NECESSÁRIO haver disfunção ou dilatação</p><p>do ventrículo direito. Caso não haja comprometimento do VD,</p><p>podemos dizer que o TEP, ainda que exista, não é o causador da</p><p>instabilidade.</p><p>Caso haja sinais de comprometimento do VD, deve-se</p><p>realizar uma angiotomografia de tórax para confirmar a doença. Se</p><p>a angiotomografia de tórax não estiver disponível, pode-se realizar</p><p>a trombólise química do TEP com alteplase ou estreptoquinase.</p><p>Os sinais de comprometimento cardíaco no TEP estão evidenciados abaixo:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>14</p><p>Após constatação de alterações no ecocardiograma, a próxima etapa consiste em confirmar a doença pela</p><p>angiotomografia de tórax. Caso não esteja disponível, podemos realizar a trombólise.</p><p>No caso da questão, há uma grande dilatação do ventrículo direito. Portanto, estamos diante de um possível TEP instável.</p><p>Incorreta a alternativa A. Na suspeita de TEP instável, a investigação independe dos critérios de Wells.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>Incorreta a alternativa C. O cateterismo seria factível se a suspeita fosse de infarto do miocárdio.</p><p>Incorreta a alternativa D. D-dímero só deve ser utilizado na suspeita de TEP estável de baixa a moderada probabilidade no escore de Wells.</p><p>Incorreta a alternativa E. Por ser um provável TEP instável, além dos anticoagulantes, deve ser necessário fazer trombólise química.</p><p>10 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Gastroenterologia - Prof. Isabella Parente) Homem, 55 anos, assintomático, foi submetido à</p><p>colonoscopia para rastreio de câncer colorretal. No exame, foram achados sete pólipos intestinais menores de 1 cm, sendo excisados</p><p>e biopsiados. Resultado dos anatomopatológicos: todos adenomas tubulares. Segundo o guideline da US Multi-Society Task Force on</p><p>Colorectal Cancer (2020), qual seria a recomendação de seguimento para esse paciente?</p><p>A) Repetir colonoscopia em 10 anos.</p><p>B) Repetir colonoscopia em 5 anos.</p><p>C) Repetir colonoscopia em 3 anos.</p><p>D) Fazer pesquisa genética quanto à presença de Polipose Adenomatosa Familiar.</p><p>E) Encaminhar para cirurgia e programar proctocolectomia total com anastomose ileoanal.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O câncer colorretal é a neoplasia maligna mais comum que afeta o trato gastrointestinal. Felizmente, trata-se de uma neoplasia</p><p>rastreável. Atualmente, indica-se o rastreio dessa neoplasia, na população de risco médio, a partir dos 50 anos, embora se tenha discutido</p><p>bastante a respeito</p><p>da possibilidade de reduzir a idade de início de rastreio para 45 anos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>15</p><p>Existem vários guidelines propondo o seguimento de pacientes com pólipos intestinais. A questão baseia-se no guideline da US Multi-</p><p>Society Task Force on Colorectal Cancer (2020), que podemos sumarizar abaixo:</p><p>Rastreio câncer colorretal segundo achados colonoscópicos (pólipos adenomatosos)</p><p>(US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer – 2020)</p><p>Achados colonoscópicos</p><p>Recomendação colonoscopia</p><p>(intervalo)</p><p>Grau de recomendação</p><p>Normal 10 anos</p><p>Recomendação forte com grande</p><p>evidência</p><p>1-2 adenomas tubulares 10 adenomas em um único exame 1 ano</p><p>Recomendação fraca com baixa</p><p>evidência</p><p>Ressecção fragmentada de adenoma ≥</p><p>20 mm</p><p>6 meses</p><p>Recomendação forte com moderada</p><p>evidência</p><p>No caso em questão, o paciente possui SETE pólipos do tipo adenoma tubular menores que 10 mm, devendo ser rastreado novamente</p><p>após 3 anos, conforme podemos conferir na tabela. Vamos aos comentários das alternativas?</p><p>Incorreta a alternativa A. Embora o adenoma tubular tenha baixa chance de malignização, o fato de o paciente possuir sete lesões obriga-nos</p><p>a abreviar o tempo de rastreio.</p><p>Incorreta a alternativa B. O tempo de rastreio deve ser abreviado para três anos, não para sete anos.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Incorreta a alternativa D. A polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma condição autossômica dominante, que cursa com mutação do gene</p><p>APC. Na sua forma clássica, o paciente tem centenas e milhares de pólipos adenomatosos, não apenas sete pólipos. Ou seja, esse paciente</p><p>tem pouquíssimos pólipos para se pensar nessa síndrome.</p><p>Incorreta a alternativa E. Conduta muito enérgica! O paciente não tem nenhuma síndrome que predisponha ao câncer colorretal e que</p><p>justifique a proctocolectomia total. Essa conduta é aceitável para casos de PAF, que cursam com chance de praticamente 100% de malignização.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>16</p><p>CIRURGIA GERAL</p><p>11 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ortopedia - Prof. David Nordon) Paciente de 23 anos, vítima de acidente de moto há duas</p><p>horas, apresenta-se ao pronto-socorro com perda da mobilidade de membros inferiores e anestesia distalmente ao umbigo. Reflexo</p><p>bulbocavernoso ausente, pressão arterial 100 X 60, frequência cardíaca 92. Quais são o diagnóstico e o provável nível de lesão?</p><p>A) Choque medular; T6</p><p>B) Choque neurogênico; T10</p><p>C) Choque medular; L1</p><p>D) Choque neurogênico; L1</p><p>E) Choque medular; T10</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Discussão da questão</p><p>O que o examinador quer saber com esta pergunta?</p><p>O examinador espera que o candidato consiga definir o tipo de choque e o relacione ao nível do trauma raquimedular.</p><p>O que você precisa saber para responder a esta pergunta?</p><p>Trauma raquimedular</p><p>O trauma raquimedular é uma lesão grave devido a um</p><p>trauma da coluna vertebral. É mais frequente nas zonas de</p><p>transição (coluna cervicotorácica e toracolombar). A fratura ou</p><p>luxação da vértebra pode comprimir o canal medular e provocar</p><p>déficit neurológico. Essa perda súbita de função medular é</p><p>conhecida como Choque Medular, que envolve arreflexia,</p><p>paralisia e hipotonia nos níveis abaixo do nível afetado. O trauma</p><p>raquimedular é a principal causa do choque neurogênico, seguido</p><p>pelo trauma cranioencefálico.</p><p>É importante não confundir o choque medular com o</p><p>Choque Neurogênico. Nele, a perda do controle vasomotor</p><p>simpático leva a uma vasodilatação súbita, com diminuição do</p><p>retorno venoso e perda da pré-carga, gerando hipotensão. A perda</p><p>do controle simpático também diminui a frequência cardíaca, e as</p><p>extremidades tornam-se frias e úmidas. Priapismo também pode</p><p>ocorrer como resultado da incapacidade de vasoconstrição.</p><p>Relaciona-se geralmente a fraturas acima da T6, podendo</p><p>persistir por até 3 semanas.</p><p>Nível de lesão e dermátomos:</p><p>O mapa de dermátomos é o que permite que se defina o nível de lesão da coluna, a partir do último nível preservado. Existem alguns</p><p>pontos-chave: T4 para mamilos, T10 para umbigo, L1 para região inguinal.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>17</p><p>Discussão das alternativas</p><p>Incorretas as alternativas A e C: embora o paciente, de fato, encontre-se em choque medular (note o reflexo bulbocavernoso ausente), o</p><p>nível de lesão é T10, não T6 ou L1.</p><p>Incorretas as alternativas B e D: note que o paciente, embora encontre-se hipotenso, está com a frequência cardíaca quase no limite superior</p><p>da normalidade. Ademais, para ocorrer o choque neurogênico, a lesão medular deveria ser mais alta.</p><p>Correta a alternativa E: sem ressalvas.</p><p>12 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Em relação às hérnias tipo III A de Nyhus, assinale a alternativa</p><p>correta:</p><p>A) São mais frequentes em mulheres.</p><p>B) São hérnias adquiridas.</p><p>C) Podem ser tratadas pelas técnicas de Lichtenstein e Mac Vay.</p><p>D) Estão localizadas lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.</p><p>E) Não devem ser tratadas conservadoramente.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>18</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>A classificação de NYHUS é um dos temas que mais caem nas provas de Residência Médica quando o assunto é hérnias! Vamos</p><p>relembrá-la?</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS</p><p>Tipo I Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno normal (hérnia pediátrica)</p><p>Tipo II</p><p>Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno dilatado, MAS parede inguinal posterior</p><p>intacta; vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados</p><p>Tipo III Defeito da parede posterior</p><p>III A Hérnia inguinal direta</p><p>III B</p><p>Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente</p><p>ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de Hesselbach (p. ex.: hérnia inguinoescrotal</p><p>grande)</p><p>III C Hérnia femoral</p><p>Tipo IV Hérnia recidivada</p><p>IV A Hérnia recidivada direta</p><p>IV B Hérnia recidivada indireta</p><p>IV C Hérnia recidivada femoral</p><p>IV D Hérnia recidivada combinada</p><p>As hérnias tipo IIIA de Nyhus são hérnias inguinais diretas, decorrentes do enfraquecimento da parede posterior. Logo, são hérnias</p><p>adquiridas.</p><p>Incorreta alternativa A. As hérnias inguinais são mais comuns no sexo masculino.</p><p>Correta alternativa B. O mecanismo de patência do conduto peritônio-vaginal é a causa das hérnias inguinais indiretas. As</p><p>hérnias inguinais diretas ocorrem por FRAQUEZA MUSCULAR da parede posterior da região inguinal, que</p><p>acaba permitindo que o conteúdo intra-abdominal se insinue, dando origem às hérnias inguinais diretas e às hérnias femorais. Por isso,</p><p>elas têm origem ADQUIRIDA.</p><p>Incorreta alternativa C. As hérnias inguinais podem ser tratadas pela técnica de Lichtenstein, mas a técnica de MacVay é utilizada para</p><p>correção da hérnia femoral.</p><p>Incorreta alternativa D. As hérnias inguinais diretas estão localizadas no triângulo de Hesselbach, mediamente aos vasos epigástricos</p><p>inferiores.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>19</p><p>Incorreta alternativa E. As hérnias inguinais podem ter conduta conservadora em pacientes assintomáticos (espera vigilante ou watchful</p><p>waiting).</p><p>13 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) A colecistectomia pode ser</p><p>indicada em pacientes com colelitíase</p><p>assintomáticos, bem como em outras patologias. Entre as alternativas abaixo, qual é a indicação de colecistectomia?</p><p>A) Paciente assintomático, com pólipo de 0,8 cm.</p><p>B) Paciente assintomático, com cálculo único de 2 cm.</p><p>C) Paciente assintomático, com colelitíase e portador de esteatose hepática grau II.</p><p>D) Paciente assintomático, com colelitíase e com histórico de hepatocarcinoma na família.</p><p>E) Paciente portador de CEP (colangite esclerosante primária), sem cirrose hepática, com pólipo de 0,5 cm.</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Veja, na tabela abaixo, as indicações de colecistectomia em pacientes com colelitíase assintomáticos e em portadores de pólipo</p><p>vesicular:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>20</p><p>Portadores de CEP sem cirrose hepática na presença de pólipos de qualquer tamanho têm indicação de</p><p>colecistectomia.</p><p>INDICAÇÃO DE COLECISTECTOMIA NO PÓLIPO DE VESÍCULA BILIAR</p><p>Pacientes com pólipo de vesícula biliar associado à litíase biliar.</p><p>Pacientes sintomáticos (pólipo simulando cólica biliar)</p><p>Pólipos maiores que 10 mm em paciente assintomático</p><p>Pólipo em crescimento (aumento > 2 mm)</p><p>CEP sem cirrose com pólipos de qualquer tamanho</p><p>CEP com cirrose com pólipos > 8mm</p><p>INDICAÇÃO DE COLECISTECTOMIA PROFILÁTICA</p><p>Pacientes com ANEMIA FALCIFORME</p><p>Paciente com VESÍCULA EM PORCELANA</p><p>Cálculo > 25 mm (2,5 cm)</p><p>MICROCÁLCULOS (pelo risco aumentado de pancreatite biliar)</p><p>Paciente que será submetido a transplante</p><p>Presença de cálculo associado a pólipo de vesícula biliar</p><p>Pacientes que irão para áreas isoladas, sem atendimento médico por períodos longos</p><p>História familiar de câncer de vesícula</p><p>Incorreta a alternativa A. Pólipos maiores que 10 mm, em paciente assintomático, há indicação cirúrgica.</p><p>Incorreta a alternativa B. Cálculo > 25 mm há indicação cirúrgica pelo risco de neoplasia de vesícula biliar.</p><p>Incorreta a alternativa C. Esteatose hepática não é indicação de colecistectomia.</p><p>Incorreta a alternativa D. Hepatocarcinoma familiar não é indicação de colecistectomia. História familiar de câncer de vesícula seria indicação</p><p>em pacientes com colelitíase assintomáticos.</p><p>Correta a alternativa E.</p><p>14 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Em relação aos cistos de colédoco, assinale a afirmativa CORRETA:</p><p>A) O exame diagnóstico de escolha é a tomografia de abdome com contraste endovenoso.</p><p>B) O cisto tipo I é o mais comum, sendo que a maioria dos pacientes se apresenta com a tríade clássica: icterícia, dor abdominal e tumor</p><p>palpável.</p><p>C) O tipo II pode ser tratado por esfincterectomia endoscópica.</p><p>D) A ressecção cirúrgica é a base do tratamento dos cistos das vias biliares.</p><p>E) A drenagem biliar está indicada até nos casos assintomáticos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>21</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Os cistos de colédoco são dilatações congênitas dos ductos</p><p>biliares, tanto intra quanto extra-hepáticas. Mais frequentes no</p><p>sexo feminino, sendo a maioria deles diagnosticados na primeira</p><p>década de vida. A tríade clássica é composta por dor abdominal,</p><p>icterícia e massa palpável. No entanto, menos da metade dos</p><p>pacientes apresentam todos os três elementos juntos.</p><p>Por causa da inflamação crônica da via biliar pelo refluxo</p><p>das enzimas pancreáticas, os cistos biliares são considerados</p><p>uma condição pré-maligna, com uma incidência de 10 a 30% nos</p><p>pacientes com cistos.</p><p>Os cistos biliares são classificados de acordo com a localização,</p><p>extensão e forma (Classificação de Todani):</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE TODANI DOS CISTOS BILIARES</p><p>TIPO % DESCRIÇÃO</p><p>TIPO I 50-85% Dilatação fusiforme extra-hepática</p><p>TIPO II 2% Dilatação diverticular/sacular extra-hepática</p><p>TIPO III 1-5% Coledococele (cisto na porção intraduodenal do colédoco)</p><p>TIPO IV 15-35%</p><p>IV A – Cistos intra-hepáticos e extra-hepáticos</p><p>IV B – Múltiplos cistos extra-hepáticos</p><p>TIPO V 20% Múltiplos cistos intra-hepáticos – doença de Caroli</p><p>O tratamento dos cistos das vias biliares é cirúrgico pelo risco de malignização. Veja na tabela abaixo:</p><p>Tipo I</p><p>Tipo II</p><p>Colecistectomia associada à ressecção do segmento de colédoco acometido e reconstrução</p><p>com hepaticojejunostomia em Y-de-Roux.</p><p>Tipo III</p><p>Esfincterectomia endoscópica para cistos menores ou iguais a 3 cm e ressecção transduodenal</p><p>com esfincterectomia para cistos acima de 3 cm.</p><p>Tipo IV</p><p>Ressecção da via biliar extra-hepática acometida e reconstrução com hepatojejunostomia</p><p>em Y-de-Roux.</p><p>Nos casos de cistos intra-hepáticos restritos a 1 lobo, pode-se considerar lobectomia ou</p><p>segmentectomia.</p><p>Tipo V</p><p>Nos casos de doença de Caroli, está indicado o transplante hepático em caso de doença</p><p>difusa ou lobectomia em caso de doença localizada.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>22</p><p>Incorreta a alternativa A. A colangiorressonância é o exame de escolha para o diagnóstico dos cistos biliares, com uma sensibilidade em torno</p><p>de 73% a 100%.</p><p>Incorreta a alternativa B. O cisto tipo I é o mais comum, porém menos da metade dos casos apresenta a tríade clássica.</p><p>Incorreta a alternativa C. A esfincterectomia endoscópica está indicada para cistos tipo III (coledococele) pequenos (menores que 3 mm).</p><p>Correta a alternativa D. A ressecção cirúrgica é a base do tratamento dos cistos biliares pelo risco de malignização.</p><p>Incorreta a alternativa E. O tratamento do cisto de colédoco não é feito somente com drenagem, mesmo nos pacientes assintomáticos.</p><p>É necessária a ressecção do cisto.</p><p>15 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Em relação à estenose hipertrófica de piloro, assinale a alternativa</p><p>INCORRETA:</p><p>A) O diagnóstico geralmente é feito entre a 2ª e a 8ª semana de vida.</p><p>B) Na radiografia simples de abdome, podemos encontrar o sinal da dupla bolha.</p><p>C) No exame físico, podemos palpar a oliva pilórica.</p><p>D) O uso de eritromicina é um fator de risco.</p><p>E) Os vômitos são tipicamente não biliosos.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A estenose hipertrófica do piloro (EHP) é uma anormalidade causada pela hipertrofia das camadas musculares do piloro, que acomete</p><p>principalmente a camada muscular circular.</p><p>O principal sintoma é caracterizado por vômitos em jato SEM BILE, que pioram progressivamente, tornando-se cada vez mais frequentes.</p><p>Logo após os vômitos, os bebês sentem fome, ou seja, o apetite é preservado. Essa sintomatologia típica tem início entre as idades de 2-8</p><p>semanas de vida. Com os vômitos repetidos, há depleção de suco gástrico, rico em ácido clorídrico (HCl). Essa perda de ácido determina</p><p>alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.</p><p>Ao exame físico, os principais achados incluem:</p><p>1. Oliva pilórica - a palpação de um tumor pilórico em formato de azeitona (oliva pilórica) no epigástrio ou no quadrante superior</p><p>direito é PATOGNOMÔNICO de EHP. Ou seja, se houver história clínica de obstrução associada a uma oliva pilórica palpável,</p><p>nenhum teste adicional será necessário para confirmar o diagnóstico.</p><p>2. Ondas de Kussmaul - em alguns casos, a peristalse gástrica pode ser observada como uma onda de contrações, que vão desde</p><p>o quadrante superior esquerdo até o epigástrio.</p><p>Se a apresentação clínica for sugestiva mas a oliva pilórica não for palpável, o diagnóstico de EHP pode ser confirmado por meio de</p><p>ultrassonografia. Nesse exame, são considerados achados positivos para o diagnóstico de estenose:</p><p>• Espessamento persistente do músculo pilórico de mais de 03-04 mm de espessura;</p><p>• Comprimento pilórico de mais de 15-18 mm, na presença de obstrução clínica da via de saída gástrica.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>23</p><p>Tratamento: compensação clínica (hidratação + correção dos distúrbios ácido-base e eletrolíticos) + cirurgia (piloromiotomia de</p><p>Fredet-</p><p>Ramstedt).</p><p>Correta a alternativa A. A sintomatologia típica da EHP tem início entre 2 e 8 semanas de vida.</p><p>portanto é o gabarito. O sinal da dupla bolha corresponde</p><p>à dilatação gasosa do estômago e da porção proximal do</p><p>duodeno, sem a presença de gás no restante do intestino. Essas</p><p>características à radiografia são altamente sugestivas de atresia</p><p>duodenal.</p><p>Incorreta a alternativa B,</p><p>Correta a alternativa C. A palpação da oliva pilórica no epigástrio ou quadrante superior direito é PATOGNOMÔNICO de EHP.</p><p>Correta a alternativa D. Tanto a eritromicina quanto a azitromicina estão associadas a um risco aumentado de EHP, particularmente quando</p><p>administrados a bebês com menos de duas semanas de idade.</p><p>Correta a alternativa E. Vômitos em jato e sem bile são o principal sintoma da EHP.</p><p>16 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Em um contexto pré-operatório, qual é a classificação de risco</p><p>cirúrgico-anestésico de uma gestante, não tabagista e não etilista, saudável, de 39 semanas, que será submetida a parto cesáreo eletivo.</p><p>A) ASA I</p><p>B) ASA II</p><p>C) ASA III</p><p>D) ASA IV</p><p>E) ASA V</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Para respondermos a essa questão, devemos nos lembrar da classificação da ASA (American Society of Anesthesiologists) para risco</p><p>cirúrgico-anestésico. Veja a tabela abaixo.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>24</p><p>Classificação Definição Comentários e exemplos</p><p>ASA I</p><p>Paciente sem doenças sistêmicas, não</p><p>tabagista e mínimo consumo de álcool</p><p>Indivíduo saudável</p><p>ASA II Presença de doença sistêmica leve</p><p>Doença compensada que não causa</p><p>limitação funcional (p. ex.: hipertensão</p><p>compensada, gestação normal, obesidade</p><p>IMC > 30 e 40 kg/m2)</p><p>ASA IV</p><p>Presença de doença sistêmica grave que</p><p>apresente uma ameaça constante à vida do</p><p>paciente</p><p>Geralmente o paciente já está hospitalizado</p><p>pela doença (p. ex.: angina instável,</p><p>insuficiência cardíaca descompensada)</p><p>ASA V</p><p>Paciente moribundo, sem expectativa de</p><p>vida caso a cirurgia não seja realizada</p><p>Paciente em estado crítico (p. ex.:</p><p>politraumatizado apresentando choque</p><p>hemorrágico)</p><p>ASA VI Indivíduo com morte encefálica Cirurgia para retirada de órgãos</p><p>E Cirurgia em caráter de emergência</p><p>A letra E é acrescentada após o numeral da</p><p>classificação (p. ex.: ASA IV E)</p><p>A classificação ASA I corresponde ao indivíduo saudável, que não fuma, não é obeso e não bebe (ou bebe minimamente). Basicamente,</p><p>esse é o indivíduo que, antes de operar, só frequenta a academia e a igreja.</p><p>A classificação ASA II inclui indivíduos com obesidade (IMC > 30 e 40 kg/m2) e etilistas pesados. Os pacientes com histórico</p><p>distante (> 3 meses) de síndromes coronarianas agudas, acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquêmico transitório (AIT) e procedimentos</p><p>endovasculares com colocação de stents também são classificados como ASA III.</p><p>A classificação ASA IV inclui pacientes com histórico recente (</p><p>conduta?</p><p>A) Cricotireoidostomia por punção</p><p>B) Cricotireoidostomia cirúrgica</p><p>C) Traqueostomia percutânea</p><p>D) Traqueostomia cirúrgica</p><p>E) Máscara laríngea</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A presença de equimose cervical, associada à crepitação e</p><p>rouquidão/estridor respiratório devem nos remeter, imediatamente,</p><p>à hipótese diagnóstica de fratura de laringe.</p><p>Em boa parte dos casos, esse tipo de lesão irá requerer uma via</p><p>aérea definitiva. Como regra, a primeira tentativa para obtenção da</p><p>via aérea na fratura de laringe é a intubação orotraqueal. Nos casos</p><p>de insucesso, está indicada a realização de uma via aérea definitiva</p><p>cirúrgica. Isso posto, vamos às alternativas.</p><p>Incorreta alternativa A. A cricotireoidostomia por punção não é considerada via aérea definitiva. Trata-se de uma medida de emergência</p><p>temporária, para casos em que há necessidade de oxigenação em um curtíssimo intervalo de tempo, como, por exemplo, nos casos de apneia.</p><p>Incorreta alternativa B. A cricotireoidostomia cirúrgica é considerada via aérea cirúrgica de eleição para as vítimas de trauma. Entretanto,</p><p>esse método está contraindicado para pacientes com fratura de laringe, assim como, para crianças com idade inferior a 12 anos.</p><p>Incorreta alternativa C. A traqueostomia percutânea é um procedimento proscrito no contexto de politrauma. Afinal, sua execução necessita</p><p>de hiperextensão cervical – manobra proibida em pacientes com qualquer suspeita de lesão vertebral ou medular.</p><p>Correta alternativa D. A traqueostomia cirúrgica é o método de eleição para obtenção de via aérea definitiva nos pacientes com</p><p>fratura de laringe em que há falha ou impossibilidade de intubação orotraqueal.</p><p>Incorreta alternativa E. A máscara laríngea é um dispositivo de ventilação supraglótico. Portanto, sua aplicação tende a ser ineficaz nos</p><p>casos em que há fratura de laringe com obstrução da via aérea. Afinal, os elementos cartilaginosos (fraturados) presentes na laringe têm sua</p><p>localização abaixo das pregas vocais, ou seja, infra-glótica.</p><p>19 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Mulher de 52 anos apresenta escurecimento da face interna de</p><p>perna esquerda associada à descamação e edema local. Qual é a classificação clínica CEAP para o caso descrito?</p><p>A) C1</p><p>B) C2</p><p>C) C3</p><p>D) C4</p><p>E) C5</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>28</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A classificação CEAP é um mnemônico para</p><p>• Clínica</p><p>• Etiológica</p><p>• Anatômica</p><p>• Fisiopatológica</p><p>Essa classificação tem o objetivo de categorizar doenças venosas crônicas com a finalidade de facilitar a comunicação entre os</p><p>profissionais e servir como base para descrições padronizadas.</p><p>A classificação clínica (Letra “C”do mnemônico CEAP) é praticamente a única cobrada em provas de Residência. Vamos aproveitar essa</p><p>oportunidade para relembrá-la.</p><p>CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DOENÇA VENOSA CRÔNICA (CEAP)</p><p>C0 SEM SINAIS VISÍVEIS OU PALPÁVEIS DE DOENÇA VENOSA CRÔNICA.</p><p>C1 TELANGIECTASIAS.</p><p>C2 VEIAS VARICOSAS.</p><p>C3 EDEMA SEM ALTERAÇÕES CUTÂNEAS.</p><p>C4</p><p>ALTERAÇÕES CUTÂNEAS SECUNDÁRIAS À INSUFICIÊNCIA VENOSA (HIPERPIGMENTAÇÃO,</p><p>LIPODERMATOSCLEROSE).</p><p>C5 ALTERAÇÕES CUTÂNEAS COM ÚLCERA VENOSA CICATRIZADA.</p><p>C6 ALTERAÇÕES CUTÂNEAS COM ÚLCERA VENOSA ABERTA.</p><p>O enunciado descreve a presença de edema associado a alterações cutâneas como a hiperpigmentação e descamação da pele. Portanto,</p><p>concluímos que estamos diante de uma insuficiência venosa crônica CEAP – C4.</p><p>Gabarito: alternativa D</p><p>20 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Gastroenterologia - Prof. Isabella Parente) Qual é a principal indicação de cirurgia em pacientes</p><p>com pancreatite crônica?</p><p>A) Obstrução biliar</p><p>B) Dor refratária</p><p>C) Possibilidade de neoplasia maligna</p><p>D) Pseudocisto pancreático</p><p>E) Obstrução duodenal</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>29</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A pancreatite crônica é uma doença de tratamento clínico. No entanto, em algumas situações, precisaremos recorrer ao tratamento</p><p>cirúrgico. Você lembra quais são as indicações de cirurgia na pancreatite crônica? Elas estão listadas abaixo:</p><p>As principais indicações de tratamento cirúrgico da pancreatite crônica são:</p><p>• dor refratária;</p><p>• obstrução biliar ou pancreática;</p><p>• obstrução duodenal;</p><p>• pseudocisto pancreático;</p><p>• pseudoaneurisma;</p><p>• possibilidade de neoplasia pancreática.</p><p>Saber qual dessas indicações é a principal é muito importante, pois essa é uma pergunta CLÁSSICA de prova. Então, se você errou a</p><p>questão, memorize para sempre:</p><p>DOR REFRATÁRIA AO TRATAMENTO CLÍNICO É A PRINCIPAL INDICAÇÃO DE CIRURGIA NA PANCREATITE CRÔNICA!</p><p>Nesse caso, os objetivos da cirurgia são:</p><p>• aliviar a dor de maneira eficaz e duradoura;</p><p>• minimizar a morbidade a curto e a longo prazo;</p><p>• preservar o parênquima pancreático e, portanto, a função pancreática a longo prazo.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>21 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Carlos Eduardo) Paciente de 34 anos vem ao ambulatório com queixa de</p><p>sangramento genital e corrimento com odor fétido. No exame especular, foi evidenciada uma lesão no colo uterino com cerca de 5 cm e</p><p>que se estende para o terço superior da vagina. No toque retal, não foi encontrado acometimento parametrial. Considerando apenas a</p><p>avaliação clínica da paciente, quais são o estadiamento e a conduta adequada nesse caso?</p><p>A) IB3/cirurgia de Wertheim-Meigs</p><p>B) IIA1/cirurgia Piver 3</p><p>C) IIA2/quimioterapia + radioterapia</p><p>D) IB2/cirurgia Piver 3</p><p>E) IIB/quimioterapia + radioterapia</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>30</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia</p><p>mudou o procedimento de estadiamento do câncer de colo uterino</p><p>no ano de 2018. Anteriormente, era apenas clínico, mas, atualmente,</p><p>as avaliações cirúrgica e radiológica também são utilizadas.</p><p>O estadiamento cirúrgico e radiológico fornece informações</p><p>importantes, que podem impactar o tratamento. O estadiamento</p><p>preciso do câncer cervical, no pré-tratamento, é fundamental, pois</p><p>determina a terapia (isto é, cirurgia, quimioterapia + radioterapia</p><p>ou quimioterapia apenas) e o prognóstico.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>31</p><p>O estadiamento definirá a conduta a ser tomada em cada caso. A tabela abaixo resume essas condutas:</p><p>TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO</p><p>ESTÁDIO CONDUTA</p><p>Ca in situ</p><p>Conização (diagnóstica e terapêutica)</p><p>Se ADENOCARCINOMA in situ -</p><p>histerectomia simples</p><p>IA- Tumor restrito ao colo</p><p>IA1- invasão</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>32</p><p>Incorreta a alternativa A, pois, no estádio IB, há lesão restrita ao colo.</p><p>Incorreta a alternativa B, pois, no estádio IIA1, o tumor tem menos do que 4 cm.</p><p>Correta a alternativa C, pois o estadiamento e a conduta estão adequados.</p><p>Incorreta a alternativa D, pois o estádio IB2 apresenta lesão restrita ao colo com 2 a 4 cm.</p><p>Incorreta a alternativa E, pois, no estádio IIB, há invasão parametrial.</p><p>22 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Carlos Eduardo) Paciente com queixa de “bola na vagina” vem ao ambulatório</p><p>de ginecologia para avaliação. Foi realizado o POP-Q com a seguinte situação</p><p>-3 -3 0</p><p>4 3 9</p><p>-1 +2 -3</p><p>Qual é o estadiamento correto da paciente?</p><p>A) Prolapso apical estádio 2 / prolapso anterior ausente / prolapso posterior estádio 3</p><p>B) Prolapso apical estádio I / prolapso anterior ausente / prolapso posterior estádio 2</p><p>C) Prolapso apical estádio 2 / prolapso anterior estádio 1 / prolapso posterior estádio 2</p><p>D) Hipertrofia do colo / ausência de prolapso anterior /prolapso posterior estádio 3</p><p>E) Prolapso apical estádio 2 / prolapso anterior estádio 1 / prolapso posterior estádio 3</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A figura a seguir mostra os pontos do POP- Q e seus</p><p>valores-padrão:</p><p>Observando o compartimento anterior, vemos que o</p><p>ponto Ba está em -3, sendo o valor de referência e indicando</p><p>que não há prolapso de parede anterior. Já o ponto Bp,</p><p>encontra-se em +2, indicando que a parede posterior está 2 cm</p><p>abaixo do introito vaginal. Já o ponto C, que representa o colo,</p><p>está no introito vaginal, indicando um descenso da parede</p><p>apical. Esse descenso do colo é acompanhado pela cúpula que</p><p>está em -3, bem abaixo do comprimento vaginal total que é de</p><p>9 cm. A diferença entre os pontos C e D é de 3, indicando que</p><p>o colo tem 3 cm, um tamanho normal.</p><p>Agora, que já sabemos que existe prolapso de parede</p><p>posterior e apical, vamos colocar na tabela do estadiamento.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>33</p><p>Distopia genital – Classificação – POP-Q</p><p>Categoria Definição</p><p>Estágio 0</p><p>Sem prolapso (para o ponto D, somente consideramos prolapso se a diferença entre D e o valor</p><p>negativo de CVT for maior que 2 cm). Por exemplo, se o CVT for de 10 cm e o ponto D estiver</p><p>em –8 cm, consideramos fisiológico, porque a diferença é de 2 cm.</p><p>Estágio 1 Ba, Bp, C ou D estão a menos de –1 cm do hímen.</p><p>Estágio 2 Ba, Bp, C ou D estão, no mínimo, em –1 cm, mas não mais que + 1 cm do hímen.</p><p>Estágio 3</p><p>Ba, Bp, C ou D estão a mais que + 1 cm, mas menos que a diferença (CVT – 2 cm). Você deve</p><p>pegar o valor do CVT e subtrair 2 cm. Por exemplo, se o valor for 10 cm, você deve subtrair 2</p><p>cm, chegando a 8 cm. Se o prolapso estiver antes de +8 cm, é considerado estádio III.</p><p>Estágio 4</p><p>Eversão total do órgão prolapsado. Ba, Bp, C ou D ficam, no mínimo, em (CVT –2 cm). Você</p><p>deve pegar o valor do CVT e subtrair 2 cm. Por exemplo, se o valor for 10 cm, você deve</p><p>subtrair 2 cm, chegando a 8 cm. Se o prolapso estiver além de +8 cm, é considerado estádio IV.</p><p>O prolapso posterior está além de +1, porém está acima do CVT-2, que, nesse caso, é +7. Portanto, é um prolapso estádio 3. Já o</p><p>prolapso apical encontra-se em 0, estando entre -1 e +1, sendo um estádio 2.</p><p>Diante do exposto acima, correta a alternativa A.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>23 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Carlos Eduardo) Paciente de 17 anos é trazida pela mãe ao ambulatório por</p><p>ausência de menstruação. No exame clínico, foi evidenciada a presença de genitália externa feminina, mamas em estádio II de Tanner</p><p>e ausência de pilificação. Foi realizada ultrassonografia pélvica que evidenciou ausência de útero. Diante do exposto, qual é a principal</p><p>hipótese diagnóstica e o cariótipo da paciente.</p><p>A) Síndrome de Turner, 45X0</p><p>B) Síndrome de Swyer, 46,XX</p><p>C) Síndrome de Rokitansky, 46,XX</p><p>D) Síndrome de Morris, 46, XY</p><p>E) Síndrome de Kallmann, 46, XY</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A amenorreia primária é definida como ausência de menstruação (menarca) aos 14 anos, associada à falha no desenvolvimento de</p><p>caracteres sexuais, ou aos 16 anos, mesmo com desenvolvimento de caracteres sexuais (mamas e pelos). A média de idade da menarca é de</p><p>12 anos. Ela ocorre quando há o amadurecimento do eixo HHO.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>34</p><p>A definição acima é adotada pelo Tratado de Ginecologia do Williams. Já o Tratado de Ginecologia da Febrasgo (Federação Brasileira das</p><p>Associações de Ginecologia e Obstetrícia) e o livro de Berek e Novak consideram a amenorreia primária como ausência de menstruação aos</p><p>13 anos, quando não há caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos, mesmo na presença de caracteres sexuais secundários.</p><p>Algumas dicas na investigação da amenorreia primária:</p><p>1. A amenorreia primária, geralmente, tem causa genética ou anatômica;</p><p>2. Se não há desenvolvimento mamário, as etiologias mais prováveis são atraso funcional do desenvolvimento puberal (FSH baixo</p><p>ou normal) e disgenesia gonadal (FSH elevado);</p><p>3. Se há desenvolvimento mamário, há sinal de ação estrogênica, portanto é sinal de funcionamento ovariano. Nesses casos,</p><p>quando o útero é ausente, os diagnósticos mais prováveis são agenesia mülleriana e insensibilidade androgênica; e</p><p>4. Se há desenvolvimento mamário e o útero está presente, as etiologias devem ser as mesmas das amenorreias secundárias</p><p>O fluxograma abaixo resume a investigação da amenorreia primária.</p><p>Amenorreia</p><p>primária</p><p>Ultrassonografia</p><p>pélvica + cariótipo</p><p>Investigar como</p><p>amenorreia</p><p>secundária</p><p>Teste do</p><p>GnRH +</p><p>imagem do</p><p>SNC</p><p>FSH</p><p>ALTO</p><p>Dosagem</p><p>de FSH</p><p>FSH</p><p>BAIXO</p><p>COM</p><p>útero/vagina</p><p>SEM</p><p>útero/vagina</p><p>SEM</p><p>caracteres</p><p>sexuais</p><p>secundários</p><p>COM</p><p>caracteres</p><p>sexuais</p><p>secundários</p><p>Disgenesia</p><p>gonadal</p><p>Teste</p><p>negativo</p><p>Teste</p><p>positivo</p><p>Cariótipo</p><p>46 XX</p><p>46 XY</p><p>45 X0</p><p>46 XX</p><p>46 XY</p><p>Síndrome de</p><p>Turner</p><p>Disgenesia</p><p>gonadal pura</p><p>Síndrome de</p><p>Swyer</p><p>Hipófise</p><p>Hipotálamo</p><p>Malformações</p><p>mullerianas</p><p>Síndrome de</p><p>Morris</p><p>TESTE DO GnRH</p><p>Administração de 100mg de GnRH</p><p>Positivo: aumento nos níveis de FSH/LH em, no mínimo, 200%.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 9º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>35</p><p>pois, na síndrome de Morris, temos uma insensibilidade dos receptores periféricos aos androgênios. Esse</p><p>fato impede o desenvolvimento de pilificação, promove a diferenciação da genitália externa em feminina</p><p>e, por conversão periférica dos androgênios, há produção estrogênica que leva ao desenvolvimento das mamas. A gônada presente é um</p><p>testículo e o cariótipo é XY.</p><p>No caso dessa paciente, houve desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (mamas), apesar de um desenvolvimento incipiente.</p><p>Além disso, há ausência de útero, o que nos deixa como principais hipóteses a síndrome de Rokitansky e a de Morris.</p><p>Incorreta a alternativa A, pois, na síndrome de Turner, não há desenvolvimento mamário, porém há a presença de útero.</p><p>Incorreta a alternativa B, pois, na síndrome de Swyer, além de haver útero, o cariótipo é XY.</p><p>Incorreta a alternativa C, pois, na síndrome de Rokitansky, há desenvolvimento completo das mamas e da pilificação, pois os ovários são</p><p>normofuncionantes.</p><p>Correta a alternativa D,</p><p>Incorreta a alternativa E, pois, na síndrome de Kallmann, não há desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e há a presença de</p><p>útero.</p><p>24 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Carlos Eduardo) Paciente de 34 anos encontra-se no 45º dia de puerpério</p><p>e deseja iniciar método contraceptivo. Ela não está amamentando, pois teve que permanecer internada por um longo período no pós-</p><p>parto, pois desenvolveu uma endometrite puerperal com sepse. Dos métodos abaixo, qual está contraindicado nessa paciente?</p><p>A) Pílula de progestagênio</p>