Moore - Estudos de Caso

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<p>www.grupogen.com.br</p><p>http://gen-io.grupogen.com.br</p><p>N I</p><p>Moore</p><p>Anatomia</p><p>Orientada para</p><p>a Clínica</p><p>www.grupogen.com.br</p><p>http://gen-io.grupogen.com.br</p><p>G|S|R|L|F|M|U</p><p>O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne</p><p>as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,</p><p>LTC, Forense, Método e Forense Universitária</p><p>O GEN-IO | GEN – Informação Online</p><p>é o repositório de material suplementar</p><p>dos livros dessas editoras</p><p> Traduzido de:</p><p>CLINICALLY ORIENTED ANATOMY, SEVENTH EDITION</p><p>Copyright © 2014, 2010, 2006, 1999, 1992, 1985, 1980 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.</p><p>All rights reserved.</p><p>2001 Market Street</p><p>Philadelphia, PA 19103 USA</p><p>LWW.com</p><p>Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.</p><p>Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.</p><p>ISBN: 978‑1‑4511‑8447‑1</p><p> Direitos exclusivos para a língua portuguesa</p><p>Copyright © 2014 by</p><p>EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.</p><p>Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional</p><p>Travessa do Ouvidor, 11</p><p>Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040‑040</p><p>Tels.: (21) 3543‑0770/(11) 5080‑0770 | Fax: (21) 3543‑0896</p><p>www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br</p><p> Reservados todos os direitos. 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Depois de pensar sobre o assunto, o médico</p><p>conseguiu auscultar batimentos cardíacos normais.</p><p>Onde o médico normalmente tentaria auscultar os batimen-</p><p>tos cardíacos?</p><p>Resposta: o médico normalmente auscultaria no foco do</p><p>ápice cardíaco, apoiando a campânula do estetoscópio sobre o</p><p>quinto espaço intercostal esquerdo, medialmente à linha medio-</p><p>clavicular, ou seja, em posição inferomedial à papila mamária.</p><p>1.1B.</p><p>Que anomalia congênita cardíaca poderia ser responsável</p><p>pela incapacidade de auscultar os batimentos cardíacos no</p><p>hemitórax esquerdo?</p><p>Resposta: a dextrocardia, uma anomalia congênita na</p><p>qual, durante o desenvolvimento embrionário, o coração</p><p>gira para a esquerda em vez de para a direita. Isso explica-</p><p>ria a incapacidade de detectar os batimentos cardíacos no</p><p>hemitórax esquerdo.</p><p>1.1C.</p><p>Em que outro foco se deve tentar auscultar os batimentos</p><p>cardíacos?</p><p>Resposta: em uma pessoa com dextrocardia, a ausculta dos</p><p>batimentos deve ser melhor no quinto espaço intercostal direito,</p><p>em posição inferomedial à papila mamária direita.</p><p>1.2A.</p><p>Uma mulher de 46 anos procurou o médico por causa de</p><p>uma massa de consistência firme e indolor à palpação na mama</p><p>esquerda. Durante o exame físico, o médico palpou massa</p><p>no quadrante lateral superior da mama esquerda. Observou</p><p>também ondulação e espessamento da pele nesse quadrante</p><p>e notou que a papila mamária esquerda era flagrantemente</p><p>maior que a direita. Na palpação da axila foram encontrados</p><p>linfonodos aumentados e de consistência firme. O diagnóstico</p><p>foi carcinoma da mama.</p><p>Por quais locais ou estruturas passa inicialmente a maioria</p><p>das células cancerosas transportadas pela linfa oriundas do</p><p>quadrante lateral superior esquerdo da mama?</p><p>Resposta: em geral, 75% do fluxo linfático da mama, o que</p><p>inclui a maior parte da linfa proveniente do quadrante lateral</p><p>superior, drena para os linfonodos axilares; a maior parte segue</p><p>inicialmente para o grupo peitoral (anterior) de linfonodos axi-</p><p>lares. Assim, a maioria das células metastáticas de um câncer de</p><p>mama, sobretudo as originárias do quadrante lateral superior,</p><p>segue inicialmente para o grupo peitoral de linfonodos axilares.</p><p>1.2B.</p><p>Para que outros linfonodos e locais a linfa pode transportar</p><p>as células cancerosas?</p><p>Resposta: a linfa desse quadrante também pode transportar</p><p>algumas células cancerosas diretamente para os linfonodos</p><p>axilares apicais, deltopeitorais e supraclaviculares ou para pe-</p><p>quenos linfonodos interpeitorais irregulares entre os músculos</p><p>peitorais.</p><p>1.2C.</p><p>Qual é a causa do espessamento e da ondulação da pele e da</p><p>elevação da papila mamária no câncer de mama?</p><p>Resposta: a interferência com a drenagem linfática da</p><p>mama por invasão de células cancerosas pode causar edema,</p><p>resultando em aspecto de espessamento e fina ondulação da</p><p>pele, comparada à casca de laranja (peau d’orange). As depres-</p><p>sões localizadas da pele e/ou a retração da papila mamária</p><p>ocorrem quando o câncer invade os ligamentos suspensores, o</p><p>tecido glandular ou os ductos lactíferos. A elevação de toda a</p><p>mama, com consequente elevação da papila mamária afetada</p><p>em relação à papila contralateral, é consequência da entrada de</p><p>células cancerosas no espaço retromamário, na fáscia peitoral</p><p>e nos linfonodos interpeitorais.</p><p>1.3A.</p><p>Uma mulher foi ferida por instrumento perfurocortante na</p><p>parte lateral inferior direita do pescoço. A ferida estava locali-</p><p>zada 2 a 3 cm acima do terço medial da clavícula. Logo depois</p><p>que o sangramento foi controlado, a mulher começou a respirar</p><p>rapidamente e os paramédicos administraram oxigênio. Ao</p><p>2 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>exame físico, constatou‑se desvio considerável do pulso apical</p><p>para a esquerda, e a ausculta revelou diminuição do murmúrio</p><p>vesicular no hemitórax direito.</p><p>Quais foram as estruturas provavelmente lesadas?</p><p>Resposta: as estruturas que podem ter sido lesadas são ar‑</p><p>téria e veia subclávias direitas, membrana suprapleural, cúpula</p><p>da pleura e ápice do pulmão.</p><p>1.3B.</p><p>Que lesões poderiam causar o desvio do pulso apical para</p><p>o hemitórax esquerdo?</p><p>Resposta: a lesão dos vasos subclávios e da pleura parietal</p><p>poderia acarretar o acúmulo de ar e sangue na cavidade pleu‑</p><p>ral (pneumotórax e hemotórax). Por sua vez, esse distúrbio</p><p>poderia resultar em colapso parcial ou total do pulmão direito</p><p>(atelectasia). O acúmulo de ar ou sangue suficiente para au‑</p><p>mentar o volume da cavidade pulmonar direita (pneumotórax</p><p>hipertensivo ou hemotórax) causa desvio para a esquerda</p><p>do maleável mediastino (inclusive do coração) (desvio do</p><p>mediastino).</p><p>1.3C.</p><p>Que procedimento provavelmente seria realizado para cor‑</p><p>rigir a posição anormal do coração?</p><p>Resposta: provavelmente seria realizada uma toracocen-</p><p>tese seguida por inserção de dreno torácico com válvula para</p><p>remover o sangue da cavidade pleural e possibilitar a insuflação</p><p>pulmonar.</p><p>1.3D.</p><p>Que estruturas são vulneráveis durante esse procedimento?</p><p>Resposta: os nervos e vasos intercostais são vulneráveis a</p><p>lesão durante a toracocentese.</p><p>1.4A.</p><p>Um homem de 62 anos procurou o médico por causa de</p><p>dificuldade respiratória. Ao exame físico, o médico palpou a</p><p>traqueia na incisura jugular. Durante a sístole cardíaca, ele</p><p>percebeu movimentação anormal da traqueia. As imagens</p><p>radiográficas mostraram um aneurisma do arco da aorta.</p><p>O que é um aneurisma do arco da aorta?</p><p>Resposta: aneurisma do arco da aorta é uma dilatação da</p><p>parede do arco, geralmente causada por fraqueza adquirida ou</p><p>congênita da parede vascular.</p><p>1.4B.</p><p>Por que essa anormalidade é comum em pessoas idosas?</p><p>Resposta: essa anormalidade é comum em idosos com</p><p>doença arterial e em alguns distúrbios congênitos, como na</p><p>estenose da valva da aorta e na síndrome de Marfan – distúrbio</p><p>genético e multissistêmico do tecido conectivo caracterizado</p><p>por alterações ósseas (membros longos, projeção do esterno,</p><p>frouxidão articular) e eventos cardiovasculares como prolapso</p><p>da valva atrioventricular esquerda.</p><p>1.4C.</p><p>Que estruturas podem ser comprimidas pelo aneurisma?</p><p>Resposta: o arco da aorta situa‑se posteriormente ao ma‑</p><p>núbrio do esterno e segue em sentido superoposterior e para</p><p>a esquerda, anteriormente à traqueia. Depois, o arco segue</p><p>inferiormente à esquerda</p><p>liso do ureter normalmente apresenta contrações peristálticas</p><p>da extremidade superior para a inferior. À medida que a onda</p><p>peristáltica aproxima‑se da obstrução, a contração vigorosa da</p><p>musculatura lisa acarreta dilatação excessiva do ureter entre a</p><p>onda e o cálculo. A dor aguda é causada pela distensão do ureter.</p><p>A exacerbação da dor ocorre à medida que aumenta a distensão.</p><p>2.14D.</p><p>Discorra resumidamente sobre o trajeto das fibras de dor a</p><p>partir dos ureteres e a dor referida decorrente do traumatismo</p><p>ureteral.</p><p>Resposta: as fibras de dor aferentes que suprem o ureter</p><p>fazem parte do nervo esplâncnico menor. Os impulsos entram</p><p>nos segmentos T11 a L2 da medula espinal, e a dor é percebida</p><p>nas áreas cutâneas supridas pelos nervos intercostais inferiores</p><p>(T11 e T12), nervos ílio‑hipogástrico e ilioinguinal (L1) e nervo</p><p>genitofemoral (L1 e L2). Consequentemente, a dor começa na</p><p>região lateral e irradia‑se até a região inguinal e o escroto. A</p><p>retração do testículo pelo músculo cremaster e a dor ao longo</p><p>da parte medial anterior da coxa indicam acometimento dos</p><p>ramos genital e femoral do nervo genitofemoral (L1 e L2).</p><p>A cólica ureteral é causada por distensão do ureter, que</p><p>estimula as vias aferentes de dor em sua parede. Como não</p><p>havia peritonite, também não havia rigidez nem dor à descom‑</p><p>pressão súbita. Em caso de peritonite, a compressão da parede</p><p>abdominal com a mão seguida de descompressão súbita causa</p><p>dor quando a musculatura abdominal volta ao lugar, trazendo</p><p>consigo o peritônio inflamado. Portanto, a manobra de descom‑</p><p>pressão súbita abdominal ajuda a diferenciar a cólica ureteral</p><p>da cólica intestinal e apendicite.</p><p>2.15A.</p><p>Um menino de 14 anos sentiu dor na região inguinal direita</p><p>ao tentar levantar um objeto pesado. Assim que notou uma</p><p>saliência na região da dor, ele decidiu se deitar. A saliência</p><p>logo desapareceu e ele voltou para casa. Mais tarde, ao assoar</p><p>o nariz com força, sentiu dor novamente e a protuberância na</p><p>região inguinal direita reapareceu. Com medo de que tivesse</p><p>ocorrido uma “ruptura”, o pai marcou uma consulta com o</p><p>médico de família.</p><p>Exame físico: o médico introduziu o dedo indicador no</p><p>escroto do menino, em posição superior ao testículo direito e</p><p>ao longo do funículo espermático, até o anel inguinal super‑</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 2 15</p><p>ficial. Não encontrou alteração até que instruiu o menino a</p><p>tossir, quando sentiu um impulso na ponta do dedo. Quando</p><p>o paciente estava em decúbito dorsal, a saliência desaparecia,</p><p>mas quando era instruído a fazer força, surgia uma saliência</p><p>do tamanho de uma ameixa na região inguinal direita superior</p><p>ao ligamento inguinal.</p><p>Diagnóstico: hérnia inguinal indireta.</p><p>O que é uma hérnia inguinal indireta?</p><p>Resposta: hérnia inguinal indireta é a protrusão do conteú‑</p><p>do abdominal (gordura, sobretudo do omento maior, ou vísceras</p><p>na forma de uma alça de intestino) para uma evaginação do saco</p><p>peritoneal que atravessa o anel inguinal profundo até o canal</p><p>inguinal; depois, pode sair através do anel inguinal superficial</p><p>e avançar ainda mais.</p><p>2.15B.</p><p>Explique a base embriológica desse tipo de hérnia.</p><p>Resposta: a base embriológica de uma hérnia inguinal</p><p>indireta é a persistência de todo o processo vaginal (ou de sua</p><p>parte superior), um divertículo embrionário do peritônio que</p><p>atravessa a parede abdominal em direção à eminência labioes‑</p><p>crotal antes da descida da gônada, formando o canal inguinal.</p><p>Normalmente, após a descida da gônada, o processo vaginal é</p><p>ocluído a partir do anel inguinal profundo em diante, exceto</p><p>no homem, no qual sua extremidade distal continua aberta</p><p>como a túnica vaginal que envolve a maior parte do testículo.</p><p>A persistência do processo vaginal predispõe à hérnia inguinal</p><p>indireta porque cria uma área de fraqueza na região inguinal</p><p>da parede anterolateral do abdome. Também forma um saco</p><p>herniário para o qual pode migrar o conteúdo abdominal (geral‑</p><p>mente uma alça de intestino) em caso de aumento considerável</p><p>da pressão intra‑abdominal, como ocorre durante o esforço</p><p>para levantar um objeto pesado. Depois que o anel inguinal</p><p>profundo é dilatado por uma herniação do intestino, a tosse</p><p>pode fazer com que a herniação volte a acontecer. Essa é a base</p><p>do teste realizado durante o exame físico, no qual o profissional</p><p>insere um dedo através do anel superficial do canal inguinal e</p><p>o paciente é instruído a tossir.</p><p>2.15C.</p><p>Que camada forma o saco herniário propriamente dito? O</p><p>saco herniário é coberto por camadas do funículo espermático?</p><p>Em caso afirmativo, quais são elas?</p><p>Resposta: o processo vaginal causa a evaginação de todas</p><p>as camadas da parede abdominal à medida que prossegue; em</p><p>homens, as camadas revestem o funículo espermático, enquanto</p><p>nas mulheres, formam‑se camadas menos bem definidas em</p><p>relação ao ligamento redondo. Na verdade, o peritônio do pro‑</p><p>cesso vaginal forma o saco de uma hérnia inguinal indireta, que</p><p>pode ser curta e apenas atravessar o anel profundo e entrar no</p><p>canal inguinal (uma hérnia “incompleta”), continuar através do</p><p>anel superficial (uma hérnia “completa”) ou estender‑se até o</p><p>escroto ou lábio maior do pudendo (hérnia escrotal ou labial).</p><p>Além disso, o saco herniário é coberto pelos revestimentos</p><p>do funículo espermático: fáscia espermática interna, fáscia</p><p>cremastérica e, na hérnia completa, fáscia espermática externa.</p><p>2.15D.</p><p>Que estruturas correm risco durante uma operação para</p><p>reparo de hérnia inguinal indireta? Cite algumas consequências</p><p>da lesão dessas estruturas.</p><p>Resposta: durante o reparo cirúrgico de uma hérnia ingui‑</p><p>nal indireta, o nervo ilioinguinal está em risco porque atravessa</p><p>o canal inguinal em ambos os sexos e sai através do anel in‑</p><p>guinal superficial. Ele conduz fibras sensitivas da pele da área</p><p>superomedial da coxa, da pele da raiz do pênis e de parte do</p><p>escroto ou lábios maiores do pudendo. A consequência provável</p><p>da lesão desse nervo é a anestesia dessas áreas cutâneas. O ramo</p><p>genital do nervo genitofemoral também pode ser aprisionado</p><p>no reparo de uma hérnia. Ele entra no canal inguinal através</p><p>do anel inguinal profundo, ou imediatamente adjacente a ele, e</p><p>supre o músculo cremaster além da pele escrotal. A constrição</p><p>do nervo por uma sutura ou grampo pode levar ao surgimento</p><p>de dor neurítica pós‑operatória também no escroto. Como o</p><p>ducto deferente ocupa posição imediatamente posterior ao saco</p><p>herniário, pode ser lesado ao se liberar, ligar e excisar o saco.</p><p>Como o saco herniário está dentro do funículo espermático,</p><p>também pode haver lesão do plexo venoso pampiniforme e da</p><p>artéria testicular, com comprometimento da circulação para o</p><p>testículo. A lesão dos vasos do funículo espermático também</p><p>pode acarretar atrofia do testículo no mesmo lado.</p><p>2.16A.</p><p>Ao acordar, uma estudante de Medicina de 22 anos, casada,</p><p>não se sentia tão bem como de costume. Ela apresentava anore‑</p><p>xia e dor abdominal em caráter de cólica. Como isso coincidiu</p><p>com o período em que deveria menstruar, ela acreditou que a</p><p>cólica se devesse ao início da dor menstrual habitual (disme-</p><p>norreia). Como não havia menstruado no período anterior, ela</p><p>também pensou na possibilidade de sintomas iniciais de uma</p><p>gravidez ectópica rota. A jovem também apresentava febre baixa</p><p>e leve tonteira; portanto, decidiu permanecer na cama. A dor</p><p>logo se tornou localizada ao redor do umbigo e, à noite, havia</p><p>se transferido para o quadrante inferior direito do abdome e ela</p><p>suspeitou de apendicite aguda. Como a dor era considerável,</p><p>seu marido decidiu levá‑la ao hospital.</p><p>Exame físico: o médico observou pequena elevação da</p><p>temperatura e aumento da frequência de pulso. Quando pediu</p><p>que ela indicasse o local da dor inicial, a paciente descreveu</p><p>um círculo em torno da região umbilical. Quando perguntou o</p><p>local da dor atual, ela pôs o dedo sobre o ponto de McBurney.</p><p>Durante a palpação delicada do abdome, o médico detectou</p><p>rigidez localizada (espasmo muscular) e dor à palpação no qua‑</p><p>drante inferior direito. Quando</p><p>o médico retirou subitamente</p><p>a mão da área do ponto de McBurney, a paciente demonstrou</p><p>dor (dor à descompressão súbita). O médico solicitou um he‑</p><p>mograma completo.</p><p>Laudo laboratorial: elevação anormal da contagem de leu‑</p><p>cócitos (leucocitose).</p><p>Diagnóstico: apendicite aguda.</p><p>O que é apendicite e qual é a origem da dor inicial?</p><p>Resposta: apendicite é a inflamação do apêndice causada</p><p>por obstrução do seu lúmen, com frequência causada por</p><p>hiperplasia dos folículos linfáticos em pessoas jovens ou por</p><p>16 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>material fecal endurecido (fecálitos) em indivíduos mais idosos.</p><p>A obstrução da saída das secreções causa edema do apêndice</p><p>e distensão do peritônio visceral, com dor.</p><p>2.16B.</p><p>Que tipos de incisão o cirurgião poderia fazer para expor</p><p>o apêndice? Discorra sobre a base anatômica dessas incisões.</p><p>Resposta: o tipo de incisão cutânea usada na apendicecto‑</p><p>mia a céu aberto depende do tipo de paciente, da certeza do</p><p>diagnóstico e da preferência do cirurgião. Em geral, usa‑se uma</p><p>incisão transversal no quadrante inferior direito do abdome</p><p>ou uma incisão estrelada oblíqua. Após a incisão da pele e do</p><p>tecido subcutâneo, faz‑se a incisão da aponeurose do músculo</p><p>oblíquo externo na direção de suas fibras. Os músculos das duas</p><p>camadas seguintes (oblíquo interno e transverso do abdome) são</p><p>distinguidos pelo sentido de suas fibras, o que diminui o risco</p><p>de lesão dos nervos responsáveis por seu suprimento. O nervo</p><p>ílio‑hipogástrico é identificado entre essas camadas musculares e</p><p>afastado para o lado do campo. Depois, é preciso fazer a incisão</p><p>da fáscia transversal e do peritônio para expor o ceco. Como cada</p><p>camada muscular segue em uma direção diferente, a incisão é</p><p>bem protegida quando as camadas afastadas são recolocadas na</p><p>posição normal para fechamento. Por vezes, quando o diagnóstico</p><p>é incerto, faz‑se uma incisão mediana periumbilical.</p><p>2.16C.</p><p>Como você localizaria o ponto de McBurney, usado para</p><p>guiar as incisões cutâneas? Que parte do apêndice geralmente</p><p>está localizada em posição profunda a esse ponto?</p><p>Resposta: a incisão transversal ou estrelada é centralizada</p><p>sobre o ponto de McBurney, na junção dos terços lateral e in‑</p><p>termédio da linha que une a EIAS ao umbigo. Na maioria das</p><p>pessoas, esse ponto está sobre a base do apêndice. Entretanto,</p><p>a verdadeira localização anatômica do apêndice é o local onde</p><p>a dor espontânea e à palpação são máximas, e isso varia de uma</p><p>pessoa para outra.</p><p>2.16D.</p><p>Ao concluir a incisão, que procedimento confiável deve ser</p><p>seguido para localizar o apêndice do paciente?</p><p>Resposta: depois da abertura da cavidade peritoneal, o ceco</p><p>é levado até o campo operatório. A base do apêndice é o ponto</p><p>de convergência das três tênias do colo. Portanto, o acompa‑</p><p>nhamento distal de uma das tênias leva até a base do apêndice.</p><p>2.16E.</p><p>Qual é a localização mais comum do apêndice?</p><p>Resposta: na maioria das vezes (64%), o apêndice está em</p><p>posição retrocecal.</p><p>2.16F.</p><p>Como outras possíveis posições e tamanhos do apêndice</p><p>poderiam afetar os sinais e sintomas?</p><p>Resposta: variações de comprimento e posição do apêndi‑</p><p>ce podem acarretar diversos sinais e sintomas na apendicite.</p><p>Por exemplo, o local de máxima dor à palpação em casos de</p><p>apêndice retrocecal pode ser superomedial à EIAS, até mes‑</p><p>mo superior ao plano transumbilical. Se o apêndice for longo</p><p>(10 a 15 cm) e se estender até a pelve menor, o local de dor</p><p>em uma mulher pode sugerir irritação peritoneal resultante</p><p>da ruptura de gravidez ectópica. Quando o apêndice cruza o</p><p>músculo psoas maior, o movimento de extensão da coxa pode</p><p>causar dor (teste do psoas) porque distende o músculo e sua</p><p>fáscia inflamada; assim, com frequência o paciente flexiona a</p><p>coxa direita para aliviar a dor. A dor à palpação no lado direito</p><p>durante um exame retal também pode indicar inflamação do</p><p>apêndice pélvico.</p><p>2.16G.</p><p>Discorra sobre o surgimento e o padrão de dor referida na</p><p>apendicite.</p><p>Resposta: inicialmente, a dor da apendicite aguda típica é</p><p>referida para a região periumbilical do abdome; mais tarde, a</p><p>dor costuma deslocar‑se para o quadrante inferior direito. As</p><p>fibras nervosas aferentes do apêndice são conduzidas no nervo</p><p>esplâncnico menor, e os impulsos entram no segmento T10</p><p>da medula espinal. À medida que impulsos da pele na região</p><p>periumbilical também são enviados para essa região da medu‑</p><p>la espinal, a dor é interpretada como somática, não visceral,</p><p>possivelmente porque o encéfalo recebe impulsos de origem</p><p>cutânea com maior frequência.</p><p>A migração da dor para o quadrante inferior direito é</p><p>causada por irritação do peritônio parietal, geralmente na</p><p>parede posterior do abdome. As fibras aferentes dessa região</p><p>do peritônio e da pele são conduzidas nos nervos intercostal</p><p>inferior e subcostal. A dor durante a palpação é consequência</p><p>da estimulação de receptores de dor na pele e no peritônio,</p><p>enquanto a exacerbação da dor à palpação do lado direito da</p><p>escavação retouterina (escavação retovesical em homens) é</p><p>causada por irritação do peritônio parietal nessa escavação. Ao</p><p>comprimir a parede abdominal e soltar, a pessoa geralmente</p><p>demonstra sentir dor porque os músculos abdominais, quan‑</p><p>do voltam rapidamente à posição inicial, trazem o peritônio</p><p>inflamado.</p><p>2.16H.</p><p>A inflamação de que outra estrutura poderia causar dor se‑</p><p>melhante à apendicite no quadrante inferior direito do abdome?</p><p>Resposta: a inflamação do divertículo ileal (de Meckel)</p><p>pode causar sinais e sintomas semelhantes aos da apendicite.</p><p>Um divertículo ileal é o remanescente da porção proximal do</p><p>pedículo vitelino e apresenta‑se como uma projeção digitiforme</p><p>da margem antimesentérica do íleo.</p><p>2.16I.</p><p>Quais as outras condutas para apendicectomia?</p><p>Resposta: pode‑se usar o método laparoscópico para reti‑</p><p>rada do apêndice em indivíduos selecionados ou em casos de</p><p>diagnóstico incerto, visto que possibilita o exame de outras</p><p>vísceras abdominais.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 2 17</p><p>2.17A.</p><p>Um homem de 55 anos, obeso, com história pregressa de</p><p>pirose, dispepsia e eructação após refeições pesadas queixou‑se</p><p>de dor epigástrica recente. Segundo ele, a dor localizava‑se</p><p>abaixo do esterno (dor subesternal) e no tórax. A dor era mais</p><p>intensa após o jantar, sobretudo quando ele curvava o corpo</p><p>para frente e para baixo. Com medo de que a causa fosse um</p><p>infarto, sua esposa insistiu para que ele consultasse um médico.</p><p>Exame físico: quando o médico perguntou se ele havia</p><p>notado alguma outra anormalidade, o paciente relatou refluxo</p><p>frequente de pequeno volume de substâncias amargas ou azedas</p><p>(refluxo gástrico), sobretudo quando se curvava para amarrar</p><p>os sapatos. Informou também a ocorrência recente de crises de</p><p>soluço e que, às vezes, tinha dificuldade para deglutir. O médico</p><p>solicitou ECG, radiografias e ultrassonografia.</p><p>Laudo cardiológico: o ECG não apresenta sinais de car‑</p><p>diopatia.</p><p>Laudo radiológico: as radiografias do abdome foram nega‑</p><p>tivas; no entanto, a radioscopia do tórax mostrou um espaço</p><p>arredondado cheio de gás e líquido na parte inferior do me‑</p><p>diastino posterior. Ao exame com sulfato de bário, observou‑se</p><p>que a emulsão entrava nesse espaço, que foi identificado como a</p><p>região gastresofágica do estômago. Não havia sinais radiológicos</p><p>de úlceras pépticas gástricas ou duodenais. A ultrassonografia</p><p>mostrou que parte do estômago atravessava o hiato esofágico</p><p>no diafragma quando o paciente foi instruído a tocar os dedos</p><p>dos pés.</p><p>Diagnóstico: hérnia de hiato por deslizamento.</p><p>O que é uma hérnia diafragmática? O que significa “hérnia</p><p>de hiato”? Existem tipos diferentes de hérnias de hiato?</p><p>Resposta: hérnia diafragmática é uma herniação de vísceras</p><p>abdominais para a cavidade torácica através de uma abertura no</p><p>diafragma. A hérnia de hiato, na qual a região gastresofágica do</p><p>estômago hernia através do hiato esofágico para a parte inferior</p><p>do tórax, é comum, sobretudo em idosos. Os dois principais tipos</p><p>de hérnia de hiato</p><p>são a hérnia de hiato por deslizamento e a</p><p>hérnia de hiato paraesofágica. Algumas hérnias apresentam</p><p>características de ambos os tipos e são denominadas hérnias</p><p>de hiato mistas.</p><p>2.17B.</p><p>Qual é a relação entre o hiato esofágico e os pilares do dia‑</p><p>fragma? De que lado da linha mediana está o hiato esofágico?</p><p>De que lado estão localizadas as hérnias de hiato?</p><p>Resposta: o hiato esofágico é uma abertura no pilar direito</p><p>do diafragma. Entretanto, como o pilar direito passa para a</p><p>esquerda do plano mediano superior ao hiato aórtico, o hiato</p><p>esofágico e a hérnia estão à esquerda da linha mediana, embora</p><p>estejam dentro do pilar direito.</p><p>2.17C.</p><p>Existe uma base embriológica para a hérnia de hiato? Ge‑</p><p>ralmente é encontrada por ocasião do nascimento?</p><p>Resposta: a hérnia de hiato geralmente é adquirida, mas</p><p>o aumento congênito do hiato esofágico pode ser um fator</p><p>predisponente.</p><p>2.17D.</p><p>Que outros fatores predispõem ao desenvolvimento da</p><p>hérnia de hiato?</p><p>Resposta: a região torácica da coluna vertebral torna‑se</p><p>mais curta com a idade em virtude da desidratação dos discos</p><p>intervertebrais, e a gordura abdominal geralmente aumenta</p><p>durante a meia‑idade. Essas duas ocorrências favorecem o</p><p>surgimento de hérnias de hiato.</p><p>2.17E.</p><p>O que causou a dor epigástrica do paciente?</p><p>Resposta: a maioria das queixas do paciente (pirose, eructa‑</p><p>ção, regurgitação e dor epigástrica) foi causada pela irritação da</p><p>mucosa esofágica pelo refluxo de suco gástrico. O efeito irritante</p><p>do suco gástrico causa espasmo esofágico, com consequente</p><p>disfagia e dor retrosternal.</p><p>As terminações da dor no esôfago são estimuladas pelas</p><p>contrações forçadas do músculo liso na parede esofágica. A dor</p><p>de origem gastresofágica é referida para as regiões epigástrica e</p><p>retrosternal, as áreas cutâneas de referência para essas regiões</p><p>das vísceras.</p><p>2.17F.</p><p>Com base em seu conhecimento anatômico, que estruturas</p><p>correm risco no reparo cirúrgico de uma hérnia de hiato?</p><p>Resposta: como o hiato esofágico também dá passagem aos</p><p>nervos vagos e aos ramos esofágicos dos vasos gástricos esquer‑</p><p>dos, é preciso proteger essas estruturas contra lesão durante o</p><p>reparo cirúrgico das hérnias de hiato.</p><p>2.18A.</p><p>Uma mulher de 40 anos com sobrepeso foi levada às pres‑</p><p>sas para o hospital com dor intensa, em caráter de cólica, no</p><p>quadrante superior direito do abdome. Quando se perguntou</p><p>o local de início da dor, ela apontou o epigástrio. Quando in‑</p><p>dagada sobre a localização da dor no momento, ela passou os</p><p>dedos sob as costelas direitas (hipocôndrio direito) e a região</p><p>lateral direita até o dorso. Ela afirmou que sentia dor perto da</p><p>extremidade inferior da escápula (ângulo inferior da escápula).</p><p>Ao ser questionada, contou que a dor aguda na linha mediana</p><p>ocorreu após uma refeição pesada, com alimentos gordurosos,</p><p>depois da qual teve náuseas e vomitou. A dor aumentou gra‑</p><p>dualmente.</p><p>Exame físico: durante a palpação delicada do abdome, a</p><p>médica observou rigidez e dor à palpação no quadrante supe‑</p><p>rior direito, principalmente durante a inspiração. Ela solicitou</p><p>exames radiológicos e ultrassonografia.</p><p>Laudo radiológico: pequeno cálculo biliar na parte proximal</p><p>do ducto cístico e grande dilatação da vesícula biliar.</p><p>Diagnóstico: cólica biliar resultante da impactação de cálculo</p><p>no ducto cístico.</p><p>Qual é a causa provável do início súbito dos sinais e sinto‑</p><p>mas dessa paciente? Há alguma relação entre o aparecimento</p><p>dos sintomas e a refeição gordurosa pesada ou isso foi uma</p><p>coincidência?</p><p>18 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>Resposta: quando a gordura entra no duodeno, a colecisto-</p><p>cinina causa contração da vesícula biliar. Neste caso, é provável</p><p>que a vesícula biliar da mulher tenha se contraído vigorosamen‑</p><p>te após a refeição gordurosa, empurrando um cálculo para o</p><p>ducto cístico. A colecistite aguda está associada à impactação</p><p>de um cálculo biliar no ducto cístico em uma alta porcenta‑</p><p>gem dos casos. O cálculo impactado causa distensão súbita da</p><p>vesícula, o que compromete a irrigação arterial e a drenagem</p><p>venosa e linfática. A rigidez abdominal detectada nesse caso</p><p>foi consequência da contração involuntária dos músculos da</p><p>parede anterolateral do abdome, sobretudo do músculo reto</p><p>do abdome. Esse espasmo muscular foi uma resposta reflexa à</p><p>estimulação de terminações nervosas no peritônio associada à</p><p>dilatação da vesícula biliar.</p><p>2.18B.</p><p>O que é um cálculo biliar? Que substâncias são encontradas</p><p>nesses cálculos?</p><p>Resposta: o cálculo biliar é uma concreção constituída</p><p>principalmente por cristais de colesterol e localizada na vesícula</p><p>biliar, no ducto cístico ou no ducto colédoco.</p><p>2.18C.</p><p>Explique a base anatômica da dor da paciente (a) no epi‑</p><p>gástrio e (b) no hipocôndrio e na região infrascapular direitos.</p><p>Resposta: há dor intensa quando um cálculo biliar</p><p>aloja‑se no ducto cístico ou colédoco. (a) Um cálculo biliar</p><p>alojado no ducto cístico causou a dor súbita e intensa no</p><p>epigástrio. Cólica biliar é a dor típica de obstrução inter‑</p><p>mitente do ducto cístico por um cálculo. A dor referida no</p><p>quadrante superior do abdome e na região escapular à direita</p><p>é consequência de inflamação da vesícula biliar e distensão</p><p>do ducto cístico. Os impulsos nervosos seguem em sentido</p><p>central no nervo esplâncnico maior no lado direito e entram</p><p>na medula espinal por meio das raízes posteriores dos nervos</p><p>T7 e T8. (b) Essa dor referida visceral ocorre no quadrante</p><p>superior direito do abdome e na região infraescapular direita</p><p>porque a origem dos estímulos que chegam a essa região da</p><p>medula é erroneamente interpretada como cutânea. Com</p><p>frequência, a vesícula biliar inflamada irrita o peritônio que</p><p>reveste a parte periférica do diafragma, resultando em dor</p><p>referida parietal no hipocôndrio e na região infraescapular</p><p>à direita. Os nervos intercostais inferiores suprem essa parte</p><p>do peritônio.</p><p>2.18D.</p><p>Embora isso não tenha ocorrido nesta paciente, a dor na</p><p>inflamação da vesícula biliar pode ser referida para o ombro</p><p>direito. Qual é a explicação anatômica disso?</p><p>Resposta: em outros casos, há irritação do peritônio que</p><p>recobre a parte central do diafragma e a dor é referida para o</p><p>ombro direito porque a área central de peritônio é suprida por</p><p>fibras sensitivas nos nervos frênicos. A pele da região do ombro</p><p>é suprida pelos nervos supraclaviculares (C3 e C4), os mesmos</p><p>segmentos da medula espinal que recebem as vias aferentes de</p><p>dor da parte central do diafragma.</p><p>2.18E.</p><p>O peritônio separa a vesícula biliar do fígado?</p><p>Resposta: geralmente o peritônio não separa a vesícula bi‑</p><p>liar do fígado. A vesícula biliar está em uma fossa sobre a face</p><p>visceral do lobo direito. O peritônio nessa face do fígado passa</p><p>sobre a face inferior da vesícula biliar.</p><p>2.18F.</p><p>Que estruturas são postas em risco durante a colecistec‑</p><p>tomia?</p><p>Resposta: é crucial para o êxito da colecistectomia que o</p><p>ducto cístico seja a única estrutura ductal ligada e seccionada,</p><p>de modo que reste uma passagem funcional completa para a</p><p>drenagem biliar, e que a artéria cística seja a única artéria liga‑</p><p>da, de modo que não haja isquemia pós‑operatória. Variações</p><p>anatômicas na vesícula biliar, ductos e artérias nessa região</p><p>são comuns. Consequentemente, é preciso que os cirurgiões</p><p>verifiquem o padrão anatômico existente e identifiquem os</p><p>ductos cístico, colédoco e hepático e as artérias cística e hepá‑</p><p>tica antes da divisão do ducto cístico e da artéria cística – em</p><p>geral, tentando identificar o trígono cisto‑hepático (triângulo</p><p>de Calot). A artéria hepática direita é a mais vulnerável à lesão</p><p>iatrogênica. Pode haver ramos císticos acessórios das artérias</p><p>hepáticas; portanto, pode haver hemorragia inesperada durante</p><p>colecistectomia. A hemorragia durante a colecistectomia pode</p><p>ser controlada por compressão da artéria hepática entre o dedo</p><p>indicador e o polegar, em sua localização na parede anterior</p><p>do forame omental.</p><p>2.19A.</p><p>Um mecânico de 54 anos foi internado com dor epigástrica</p><p>intensa e vômito de sangue (hematêmese).</p><p>Era evidente que</p><p>ele havia bebido muito.</p><p>Exame físico: o sangue no vômito era vermelho‑vivo. Ao</p><p>conversar com o paciente, o médico descobriu que ele tinha</p><p>apresentado hemorragia GI alta em ocasiões anteriores (ruptura</p><p>de varizes esofágicas), mas nunca tão abundante. A pressão</p><p>arterial estava baixa, e a frequência de pulso era alta. A pele</p><p>e as conjuntivas estavam levemente amareladas (icterícia). Os</p><p>olhos pareciam levemente encovados. Havia nevos aracnei-</p><p>formes (arteríolas ramificadas) nas bochechas, no pescoço,</p><p>nos ombros e nos membros superiores. O abdome era grande,</p><p>cheio de líquido (ascite) e pendular. A palpação do abdome do</p><p>paciente mostrou discreto aumento do fígado (hepatomegalia)</p><p>e do baço (esplenomegalia). Diversas varizes dilatadas e azu‑</p><p>ladas irradiavam‑se do umbigo (cabeça de medusa). Ao exame</p><p>proctoscópico, observaram‑se hemorroidas internas. Quando</p><p>questionado, o paciente disse que às vezes via sangue nas fezes,</p><p>que eram pretas e brilhosas.</p><p>Diagnóstico: cirrose hepática alcoólica.</p><p>Discorra sobre a base anatômica da hematêmese, das varizes</p><p>esofágicas, das hemorroidas, do sangue nas fezes e da cabeça</p><p>de Medusa.</p><p>Resposta: a cirrose alcoólica se caracteriza pela destruição</p><p>progressiva das células do parênquima hepático. As células</p><p>são substituídas por tecido fibroso que se contrai e enrijece.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 2 19</p><p>O tecido fibroso circunda os vasos sanguíneos intra‑hepáticos</p><p>e as radículas biliares. À medida que esse processo avança,</p><p>a circulação de sangue, através dos ramos da veia porta, e</p><p>de bile, através das radículas biliares no fígado, é impedida.</p><p>À medida que se eleva a pressão na veia porta (hipertensão</p><p>porta), a irrigação sanguínea do fígado torna‑se mais de‑</p><p>pendente da artéria hepática, e a pressão sanguínea na veia</p><p>porta aumenta, invertendo o fluxo sanguíneo nas anastomoses</p><p>portocava normais e resultando na entrada de sangue porta</p><p>na circulação sistêmica. Como raramente têm válvulas, essas</p><p>veias anastomóticas podem conduzir sangue em qualquer</p><p>sentido. Esse fluxo sanguíneo causa dilatações (varicosidades)</p><p>das veias esofágicas submucosas que formam anastomoses</p><p>na extremidade inferior do esôfago (varizes esofágicas), bem</p><p>como aquelas que formam anastomoses na extremidade</p><p>inferior do reto e no canal anal (hemorroidas) e ao redor do</p><p>umbigo (cabeça de Medusa).</p><p>A pressão durante a deglutição e a defecação pode causar</p><p>ruptura das varizes esofágicas e hemorroidas, respectivamente.</p><p>A ruptura causa vômito com sangue e/ou sangramento anal. As</p><p>hemorroidas internas são varicosidades das tributárias da veia</p><p>retal superior. O sangue também pode seguir retrogradamente</p><p>nas veias paraumbilicais através da veia no ligamento redondo.</p><p>Na hipertensão porta, as veias paraumbilicais podem tornar‑se</p><p>varicosas, formando uma cabeça de Medusa, um padrão venoso</p><p>que se irradia do umbigo.</p><p>2.19B.</p><p>Qual é a causa provável da ascite e da esplenomegalia?</p><p>Resposta: como na cirrose hepática as ramificações da</p><p>veia porta são comprimidas pela contração do tecido fibroso</p><p>nos canais porta, há aumento da pressão nas veias esplênica e</p><p>mesentéricas superior e inferior. O líquido é forçado a sair dos</p><p>leitos capilares, drenado por essas veias e segue para a cavidade</p><p>peritoneal. O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é deno‑</p><p>minado ascite. Em geral, há aumento do baço (esplenomegalia)</p><p>na cirrose hepática por causa do aumento da pressão na veia</p><p>esplênica. Como não há válvulas no sistema porta, a pressão na</p><p>veia esplênica é igual à pressão na veia porta.</p><p>2.19C.</p><p>Do ponto de vista anatômico, qual seria sua sugestão para</p><p>reduzir a pressão sanguínea no sistema porta?</p><p>Resposta: um método comum de redução da pressão porta</p><p>é o desvio de sangue da veia porta para a VCI pela criação</p><p>cirúrgica de uma anastomose (anastomoses portossistêmicas).</p><p>Do mesmo modo, pode‑se fazer a anastomose da veia esplênica</p><p>à veia renal esquerda (anastomose esplenorrenal).</p><p>2.20A.</p><p>A queixa inicial de um homem de 54 anos era uma protube‑</p><p>rância oval na região inguinal esquerda. Ele afirmou que essa</p><p>protuberância indolor aumentava quando ele tossia e desapa‑</p><p>recia quando estava deitado.</p><p>Exame físico: durante o exame com o paciente em posi‑</p><p>ção ortostática, o médico inseriu o dedo no anel inguinal</p><p>superficial esquerdo do homem. Ele teve a sensação de que</p><p>o dedo entrava diretamente no abdome em vez de passar</p><p>pelo canal inguinal. Quando o homem tossiu, o médico</p><p>sentiu uma massa tocar na lateral de seu dedo, que estava</p><p>encostado na parede posterior do canal inguinal. Quando</p><p>o homem foi instruído a se deitar, a massa desapareceu</p><p>imediatamente. O médico apoiou os dedos sobre o trígono</p><p>inguinal e instruiu o homem a tampar o nariz e tentar</p><p>expirar com força. O médico sentiu a protrusão de uma</p><p>massa na parte inferior do trígono.</p><p>Diagnóstico: hérnia inguinal direta.</p><p>Explique o significado de “hérnia inguinal direta”.</p><p>Resposta: hérnia inguinal direta é uma protrusão do con‑</p><p>teúdo abdominal (gordura, geralmente parte do omento maior</p><p>ou vísceras, como uma alça intestinal) que atravessa uma área</p><p>enfraquecida na parede anterior do abdome (trígono inguinal)</p><p>e entra no canal inguinal através de sua parede posterior.</p><p>2.20B.</p><p>Qual é a diferença entre as hérnias inguinais direta e in‑</p><p>direta?</p><p>Resposta: a hérnia inguinal indireta entra no canal inguinal</p><p>através do anel inguinal profundo. A hérnia inguinal direta é</p><p>muito menos comum que a hérnia inguinal indireta; os dois</p><p>tipos são mais frequentes em homens que em mulheres.</p><p>2.20C.</p><p>Compare as hérnias inguinais direta e indireta em termos</p><p>de sua relação com a artéria epigástrica inferior.</p><p>Resposta: com frequência, é possível identificar o tipo de</p><p>hérnia inguinal (direta ou indireta) pela relação entre o saco</p><p>herniário e a artéria epigástrica inferior. A ponta do dedo do</p><p>examinador consegue sentir as pulsações dessa artéria no canal</p><p>inguinal. Nas hérnias inguinais diretas, o colo do saco herni‑</p><p>ário está no trígono inguinal e situa‑se medialmente à artéria</p><p>epigástrica inferior, enquanto nas hérnias inguinais indiretas, o</p><p>colo do saco herniário está no anel inguinal profundo e situa‑se</p><p>lateralmente à artéria epigástrica inferior.</p><p>2.20D.</p><p>A hérnia inguinal direta tem alguma explicação embriológi‑</p><p>ca? Esse tipo de lesão ocorre em todas as idades?</p><p>Resposta: a hérnia inguinal direta geralmente é adquirida</p><p>(em vez de congênita) e costuma ocorrer em homens com mais</p><p>de 40 anos. É consequência da fraqueza da parede anterior do</p><p>abdome (p. ex., por causa da fraqueza da fáscia transversal e</p><p>atrofia da foice inguinal) no trígono inguinal. Não existe expli‑</p><p>cação embriológica conhecida para esse tipo de hérnia.</p><p>2.20E.</p><p>Como é constituído o saco herniário em uma hérnia inguinal</p><p>direta? Que outras camadas cobrem o saco? Qual é a semelhan‑</p><p>ça entre as hérnias direta e indireta nesse aspecto?</p><p>Resposta: o saco de uma hérnia inguinal direta, como o de</p><p>uma hérnia indireta, é formado pelo peritônio. No caso de uma</p><p>hérnia direta, é o peritônio que reveste a parede anterolateral do</p><p>20 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>abdome nessa região do trígono inguinal em vez do peritônio de</p><p>um processo vaginal pérvio. A hérnia pode protrair‑se através da</p><p>parede abdominal e sair do abdome sobre a face lateral da foice</p><p>inguinal para atravessar a parede posterior do canal inguinal.</p><p>Nesse caso, o saco herniário é coberto por fáscia transversal,</p><p>músculo cremaster, fáscia cremastérica e fáscia espermática</p><p>externa. Esse revestimento pode parecer semelhante ao de</p><p>uma hérnia indireta. Entretanto, o revestimento da hérnia</p><p>indireta é o do funículo espermático (i. e., o saco herniário</p><p>está dentro do funículo), enquanto o saco herniário de uma</p><p>hérnia direta está adjacente ao funículo espermático. Às vezes,</p><p>o saco herniário é forçado através das fibras da foice inguinal</p><p>e entra no anel inguinal superficial. Quando isso acontece, o</p><p>saco herniário é coberto por fáscia transversal, foice</p><p>inguinal</p><p>e fáscia espermática externa.</p><p>2.20F.</p><p>A lesão acidental de que nervos da parede abdominal du‑</p><p>rante a cirurgia predisporia ao desenvolvimento de uma hérnia</p><p>inguinal?</p><p>Resposta: como os nervos intercostais inferiores e os ner‑</p><p>vos ílio‑hipogástrico e ilioinguinal, ramos do primeiro nervo</p><p>lombar, suprem a musculatura abdominal, a lesão de qualquer</p><p>um deles durante a cirurgia ou um acidente poderia causar</p><p>enfraquecimento dos músculos na região inguinal, predispondo</p><p>o indivíduo ao desenvolvimento de hérnia inguinal. O nervo</p><p>ilioinguinal também emite ramos motores para as fibras dos</p><p>músculos oblíquo interno e transverso do abdome, cujas apo‑</p><p>neuroses formam a foice inguinal (tendão conjunto). A divisão</p><p>desse nervo paralisa essas fibras e relaxa a foice inguinal; isso</p><p>pode predispor ao surgimento de uma hérnia inguinal direta.</p><p>3 | Pelve e Períneo</p><p>Estudos de caso</p><p>3.1A.</p><p>Uma mulher foi informada de que tem uma neoplasia ma‑</p><p>ligna da vulva (pudendo feminino) e de que seria necessária a</p><p>retirada de todos os linfonodos afetados para evitar a dissemi‑</p><p>nação das células cancerosas para outras áreas.</p><p>Para que linfonodos as células malignas metastatizariam</p><p>primeiro?</p><p>Resposta: a drenagem linfática primária da vulva segue</p><p>para os linfonodos inguinais superficiais.</p><p>3.1B.</p><p>Caso a neoplasia maligna acometesse o clitóris, para onde</p><p>mais ocorreriam metástases?</p><p>Resposta: se o carcinoma acometesse o clitóris, as células</p><p>malignas se propagariam para os linfonodos inguinais superfi‑</p><p>ciais e profundos — e talvez para os linfonodos ilíacos internos.</p><p>3.2A.</p><p>Uma ginasta caiu durante a rotina de exercícios sobre a tra‑</p><p>ve olímpica. Mais tarde, verificou‑se que apresentava grandes</p><p>hematomas nos lábios maiores do pudendo.</p><p>O que torna essa parte da vulva (pudendo feminino) susce‑</p><p>tível a esse tipo de lesão?</p><p>Resposta: os bulbos do vestíbulo, extremamente vascu‑</p><p>larizados, tornam os lábios maiores do pudendo suscetíveis</p><p>à formação de hematomas depois de lesões a cavaleiro. O</p><p>traumatismo não penetrante rompe os bulbos ou os vasos san‑</p><p>guíneos associados, com consequente hemorragia subcutânea</p><p>e formação de hematomas.</p><p>3.2B.</p><p>Que artérias irrigam os lábios maiores do pudendo?</p><p>Resposta: os lábios maiores e os bulbos do vestíbulo são</p><p>irrigados por ramos labiais das artérias pudendas externa e</p><p>interna (perineais superficiais).</p><p>3.3A.</p><p>Uma mulher que teve dois partos vaginais difíceis queixou‑se</p><p>ao médico de incontinência urinária de esforço. Ele prescreveu</p><p>exercícios para tratar o problema.</p><p>Qual é a causa habitual da incontinência urinária de esforço</p><p>em mulheres que deram à luz por via vaginal?</p><p>Resposta: a incontinência urinária de esforço geralmente</p><p>é causada por lesão e subsequente relaxamento da fáscia e dos</p><p>músculos que formam o diafragma da pelve (músculo levanta‑</p><p>dor do ânus). Pode ser consequência de um parto difícil, com</p><p>estiramento dos músculos responsáveis pela sustentação do</p><p>colo da bexiga.</p><p>3.3B.</p><p>Que músculos provavelmente seriam implicados na reabi‑</p><p>litação física?</p><p>Resposta: a contração e o relaxamento alternados dos mús‑</p><p>culos do períneo (exercícios de Kegel) ou a retenção prolongada</p><p>de cones vaginais de pesos cada vez maiores poderia ajudar a</p><p>fortalecer o diafragma da pelve e o músculo esfíncter externo da</p><p>uretra, aumentando a pressão uretral de repouso e restaurando</p><p>o ângulo uretrovesical normal.</p><p>3.4A.</p><p>Um homem de 70 anos submetido a prostatectomia para</p><p>tratamento de câncer de próstata queixou‑se, dois anos de‑</p><p>pois, de dorsalgia. As radiografias mostraram metástases nas</p><p>vértebras lombares.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre a anatomia da prós‑</p><p>tata, explique como as células cancerosas chegaram ao dorso.</p><p>Resposta: as células do carcinoma da próstata provavel‑</p><p>mente chegaram ao dorso através do sistema venoso. O plexo</p><p>venoso prostático drena para as veias ilíacas internas e, via veias</p><p>sacrais laterais, para o plexo venoso vertebral interno (extradu‑</p><p>ral) (sobretudo em decúbito). A partir daí, as células cancerosas</p><p>podem invadir a coluna vertebral.</p><p>3.4B.</p><p>Para que outros locais as células cancerosas devem se dis‑</p><p>seminar?</p><p>Resposta: as células cancerosas também podem disse‑</p><p>minar‑se superiormente pelos plexos venosos vertebrais in‑</p><p>ternos (sobretudo em decúbito) e entrar nos seios venosos da</p><p>dura‑máter, o que possibilita metástases para o encéfalo e/ou</p><p>ossos do crânio.</p><p>22 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>3.5A.</p><p>Um homem de 62 anos contou ao médico que suas fezes</p><p>estavam tingidas de sangue e que geralmente não conseguia</p><p>esvaziar totalmente o reto. Ele também sentia dor ao longo da</p><p>face posterior da coxa e fraqueza dos músculos posteriores da</p><p>coxa. O exame digital do canal anal e da parte inferior do reto</p><p>revelou um tumor na parede posterior do reto.</p><p>A compressão de que plexo nervoso, por um tumor retal,</p><p>poderia causar dor ao longo da face posterior da coxa?</p><p>Resposta: um tumor retal (p. ex., carcinoma avançado) pode‑</p><p>ria comprimir o plexo sacral em posição posterolateral ao reto.</p><p>3.5B.</p><p>Que nervo provavelmente foi mais afetado?</p><p>Resposta: o nervo isquiático, o grande nervo do membro</p><p>inferior, origina‑se do plexo sacral e desce até a face poste‑</p><p>rior da coxa. O termo dor ciática ou ciatalgia é usado para</p><p>descrever a dor provocada pela irritação ou pressão sobre o</p><p>nervo isquiático.</p><p>3.6A.</p><p>Uma paciente estava preocupada porque tinha dificuldade</p><p>para defecar. Ela explicou ao médico que conseguia defecar se</p><p>introduzisse os dedos na vagina e aplicasse pressão posterior. A</p><p>anamnese mostrou que ela teve um parto difícil.</p><p>Que tipo de prolapso visceral poderia causar dificuldade</p><p>para defecar?</p><p>Resposta: a retocele é uma distensão ou prolapso da parede</p><p>anterior do reto que sofreu herniação para a vagina. Poderia</p><p>causar dificuldade para defecar em uma mulher cuja parede</p><p>anterior do reto tivesse herniado para a vagina.</p><p>3.6B.</p><p>Qual é a causa desse distúrbio?</p><p>Resposta: esse distúrbio, ou uma predisposição a ele, pode</p><p>ser causado por laceração, distensão e pressão sobre os tecidos</p><p>de sustentação pélvica que são frequentes durante partos</p><p>vaginais. Nas mulheres vulneráveis ao distúrbio, ele pode ser</p><p>exacerbado por esforço prolongado durante a defecação.</p><p>3.7A.</p><p>Radiografias de um homem que sofreu um acidente de car‑</p><p>ro mostraram fraturas anteriores e posteriores da pelve; estas</p><p>últimas acometeram a parte inferior da articulação sacroilíaca.</p><p>Houve hemorragia interna importante, com a formação de um</p><p>grande hematoma de tamanho crescente. Fez‑se uma ligadura</p><p>arterial no lado da fratura posterior para controlar a hemorragia</p><p>pélvica.</p><p>Qual é a origem provável da hemorragia? A ligadura dessa</p><p>artéria afeta substancialmente o fluxo sanguíneo para as vísceras</p><p>pélvicas de que lado?</p><p>Resposta: a hemorragia interna das artérias ilíacas internas</p><p>costuma ocorrer quando há fratura da pelve, resultando em</p><p>grandes acúmulos de sangue (hematomas) na pelve menor. A</p><p>ligadura da artéria ilíaca interna para controle da hemorragia</p><p>pélvica não interrompe o fluxo sanguíneo; diminui a hemorragia</p><p>e reduz a pressão diferencial.</p><p>3.7B.</p><p>Descreva outras vias pelas quais o sangue poderia alcançar</p><p>as vísceras irrigadas por artérias originadas na artéria ilíaca</p><p>interna.</p><p>Resposta: o fluxo sanguíneo para as vísceras pélvicas é</p><p>mantido por vias colaterais formadas por anastomoses entre os</p><p>ramos da artéria ilíaca interna e outras artérias na região. As</p><p>artérias que se anastomosam com ramos de uma artéria ilíaca</p><p>interna (e o ramo específico com que se anastomosam) são:</p><p>lombar (com a iliolombar), sacral mediana (com a sacral lateral),</p><p>retal superior (com a retal média), glútea inferior (com a artéria</p><p>femoral profunda) e epigástrica inferior (com a obturatória).</p><p>3.8A.</p><p>Um homem de 68 anos com história de doença prostática</p><p>informou ao médico do pronto‑socorro que não conseguia</p><p>urinar há 7 horas e sentia dor intensa e crescente. Depois do</p><p>fracasso de várias tentativas de cateterismo, o urologista deci‑</p><p>diu aliviar a pressão vesical pela</p><p>inserção de um cateter (tubo)</p><p>suprapúbico na bexiga.</p><p>Qual foi a causa do acúmulo de urina na bexiga do paciente?</p><p>Resposta: a próstata aumentada está obstruindo a uretra e</p><p>impedindo o fluxo de urina da bexiga.</p><p>3.8B.</p><p>O cateter suprapúbico atravessa que estruturas?</p><p>Resposta: o cateter suprapúbico é introduzido superior ao</p><p>púbis através das camadas da parede anterior do abdome. Se a</p><p>bexiga estiver distendida por ocasião do procedimento, o cateter</p><p>atravessa a parede da bexiga e chega ao seu interior. À medida</p><p>que se enche de urina, a bexiga eleva‑se até o abdome entre o</p><p>peritônio e a fáscia transversal da parede anterior do abdome.</p><p>3.8C.</p><p>O cateter penetraria na cavidade peritoneal?</p><p>Resposta: o cateter não atravessaria o peritônio parietal</p><p>até a cavidade peritoneal se a bexiga estivesse suficientemente</p><p>distendida para elevar‑se acima da altura da sínfise púbica.</p><p>3.8D.</p><p>Caso houvesse ruptura da bexiga antes da inserção do cateter,</p><p>para onde iria a urina?</p><p>Resposta: na maioria dos casos, há ruptura da face su‑</p><p>perior, porque é a parede mais delgada e torna‑se cada vez</p><p>mais fina à medida que aumenta a distensão. O termo “face</p><p>superior” refere‑se, na verdade, ao teto relativamente plano</p><p>da bexiga não distendida; entretanto, torna‑se cada vez mais</p><p>convexo com o enchimento, o que leva ao surgimento de</p><p>faces superolateral e posterossuperior. A ruptura da parede</p><p>adelgaçada também causa ruptura do peritônio que a recobre,</p><p>de modo que há saída de sangue para a cavidade peritoneal.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 3 23</p><p>3.9A.</p><p>Um homem de 40 anos e uma mulher de 32 anos, casados</p><p>recentemente pela segunda vez, decidiram que não queriam</p><p>ter mais filhos e solicitaram a vasectomia do homem.</p><p>Em que local é realizado o procedimento? Que nervo(s) é</p><p>preciso anestesiar?</p><p>Resposta: faz‑se uma pequena incisão na parede anterior</p><p>do escroto, logo acima da altura da cabeça do epidídimo. Antes,</p><p>injeta‑se um anestésico local para anestesiar ramos escrotais</p><p>anteriores do nervo ilioinguinal e o ramo genital do nervo</p><p>genitofemoral.</p><p>3.9B.</p><p>Que camadas seriam incisadas e que estruturas têm de ser</p><p>identificadas e afastadas para isolar o ducto deferente? Como</p><p>o ducto seria distinguido das outras estruturas?</p><p>Resposta: é preciso incisar a pele, a túnica dartos, a fáscia e</p><p>os revestimentos do funículo espermático (fáscias espermática</p><p>externa, cremastérica e espermática interna; não necessaria‑</p><p>mente observadas como três camadas distintas). As veias do</p><p>plexo pampiniforme e a artéria testicular são afastadas, deixan‑</p><p>do o ducto deferente isolado. Este é identificado por ser uma</p><p>estrutura firme, semelhante a um cordão, o que se deve à parede</p><p>muscular relativamente espessa e ao lúmen muito pequeno.</p><p>3.9C.</p><p>Qual será o efeito desse procedimento no testículo e no</p><p>epidídimo? Qual será o efeito sobre o volume e o conteúdo</p><p>do ejaculado (sêmen)? Além da infecção (sempre possível</p><p>quando há incisão da pele), quais são os possíveis riscos do</p><p>procedimento?</p><p>Resposta: caso a artéria testicular (e seu plexo periarterial)</p><p>continue intacta, como é recomendável, o testículo e o epidí‑</p><p>dimo não são afetados. Além da ausência de espermatozoides,</p><p>o conteúdo e o volume de sêmen não devem ser afetados. Os</p><p>riscos incluem a gangrena do testículo após a ligadura aci‑</p><p>dental da artéria testicular ao ligar o ducto deferente, o que</p><p>exige a retirada do testículo em um segundo procedimento,</p><p>mais extenso.</p><p>3.10A.</p><p>Durante o exame pré‑natal inicial, o obstetra é incapaz de</p><p>palpar o fundo do útero da paciente ao empurrar o colo durante</p><p>o exame pélvico bimanual. O médico diz à paciente que, em‑</p><p>bora provavelmente tudo esteja bem, é necessário fazer outro</p><p>exame e que a gravidez, sobretudo a primeira metade, deve ser</p><p>considerada de “maior risco” e monitorada com maior rigor que</p><p>na maioria das mulheres.</p><p>O que o obstetra descobriu na paciente? Por que é necessário</p><p>outro exame?</p><p>Resposta: o útero da paciente não está na posição normal de</p><p>anteversão e anteflexão apoiado sobre o topo da bexiga. Em vez</p><p>disso, está em retroversão e, possivelmente, retroflexão também.</p><p>O outro exame é necessário para descartar a possibilidade de</p><p>doença pélvica, como endometriose ou aderências.</p><p>3.10B.</p><p>Por que a primeira metade da gravidez deve ser considerada</p><p>de “maior risco”?</p><p>Resposta: a primeira metade da gravidez deve ser conside‑</p><p>rada de “maior risco” porque o útero em posição mais vertical</p><p>está posicionado diretamente sobre uma tuba oca e flexível em</p><p>vez de ter o peso sustentado pela bexiga. Quando a pressão</p><p>intra‑abdominal aumenta, em vez de empurrar o útero inferior‑</p><p>mente em direção à bexiga, tende a empurrá‑lo para a vagina ou</p><p>através dela. É claro que o peso do útero aumenta rapidamente</p><p>com o crescimento do feto, o que acentua essa tendência. Du‑</p><p>rante a segunda metade da gravidez, o útero alcança tamanho</p><p>suficiente para que grande parte de seu peso seja sustentada</p><p>pelas estruturas que circundam a vagina (inclusive a bexiga) e,</p><p>por fim, pela pelve maior.</p><p>3.10C.</p><p>Quais são as possíveis considerações a longo prazo nessa</p><p>situação?</p><p>Resposta: é mais provável que o útero volte à posição</p><p>pré‑gravidez. Em caso de lesão do assoalho pélvico durante o</p><p>parto, há aumento do risco de prolapso das vísceras pélvicas</p><p>em geral e do útero em particular.</p><p>3.11A.</p><p>Uma mulher de 23 anos está em trabalho de parto por quase</p><p>24 h. O topo da cabeça fetal era visível através do óstio da vagi‑</p><p>na. O obstetra decidiu realizar uma episiotomia mediolateral.</p><p>Por que são realizadas episiotomias?</p><p>Resposta: a episiotomia é realizada quando a laceração</p><p>perineal parece inevitável. Esse procedimento minimiza o</p><p>enfraquecimento excessivo do corpo do períneo e protege os</p><p>músculos e a fáscia do períneo (e talvez o diafragma da pelve)</p><p>que sustentam a bexiga, a uretra e o reto por meio de uma</p><p>incisão direta controlada para aumentar o óstio da vagina e, ao</p><p>mesmo tempo, causar lesão mínima do tecido. A episiotomia</p><p>pode diminuir complicações relacionadas com o relaxamento</p><p>subsequente do assoalho pélvico, como incontinência urinária</p><p>de esforço e prolapso das vísceras pélvicas.</p><p>3.11B.</p><p>Aponte as semelhanças e diferenças entre as estruturas do</p><p>períneo seccionadas na episiotomia mediolateral e na episio‑</p><p>tomia mediana.</p><p>Resposta: em uma episiotomia mediolateral, a incisão co‑</p><p>meça no frênulo dos lábios menores (ou em seu local anterior)</p><p>e atravessa a pele do períneo e a parede posterior da vagina;</p><p>depois, ao se aproximar do corpo do períneo, a incisão é dirigida</p><p>para a direita ou a esquerda através da fixação dos músculos</p><p>bulboesponjoso e transverso superficial do períneo até o corpo</p><p>do períneo. Em uma episiotomia mediana, a incisão começa</p><p>no mesmo ponto, atravessando também a pele do períneo e</p><p>a parede posterior da vagina; no entanto, depois continua na</p><p>linha mediana, seguindo parte do trajeto em direção ao corpo</p><p>do períneo, mas sem atravessá‑lo.</p><p>24 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>3.11C.</p><p>Que estruturas poderiam ter sido lesadas se houvesse rup‑</p><p>tura do períneo?</p><p>Resposta: a laceração espontânea tende a causar laceração</p><p>da fáscia pélvica (p. ex., do ligamento transverso do colo do</p><p>útero), dos músculos do períneo, do músculo esfíncter externo</p><p>do ânus, do canal anal (inclusive do músculo esfíncter interno</p><p>do ânus) ou do músculo levantador do ânus.</p><p>3.11D.</p><p>Descreva as possíveis consequências de lacerações graves</p><p>do períneo.</p><p>Resposta: as lacerações graves do períneo com acometi‑</p><p>mento dos músculos esfíncteres do ânus podem causar vários</p><p>graus de incontinência. As lacerações do canal anal podem</p><p>causar fístula anovaginal. As lacerações do levantador do</p><p>ânus que formam o diafragma da pelve podem acarretar má</p><p>sustentação perineal dos órgãos pélvicos, o que pode causar a</p><p>queda do assoalho pélvico mais tarde. Isso poderia dificultar</p><p>o controle vesical (incontinência urinária) e poderia ser res‑</p><p>ponsável pelo prolapso subsequente de órgãos pélvicos para a</p><p>vagina ou com exteriorização</p><p>(cistocele, retocele, enterocele</p><p>ou prolapso uterino).</p><p>3.12A.</p><p>Um homem de 48 anos disse ao médico que acreditava</p><p>estar com “hemorroidas”. Ele contou que às vezes as fezes</p><p>estavam tingidas de sangue e, com frequência, observava</p><p>sangue vermelho‑vivo no vaso sanitário ou no papel higiênico.</p><p>Também afirmou que percebia protrusões do ânus ao fazer</p><p>força durante a defecação. Ele sabia que as propagandas de</p><p>tratamento das hemorroidas costumavam mencionar “prurido</p><p>e queimação”; entretanto, como não sentia desconforto, esta‑</p><p>va preocupado de que pudesse ter “algo pior” (câncer retal).</p><p>Depois do exame físico, o médico informou ao homem que</p><p>ele tinha hemorroidas.</p><p>O que são hemorroidas? Aponte as semelhanças e diferenças</p><p>entre hemorroidas internas e externas.</p><p>Resposta: as hemorroidas são protrusões superficiais anor‑</p><p>mais, de natureza vascular, no ânus e no canal anal em cerca</p><p>de 35% das pessoas.</p><p>As hemorroidas internas são prolapsos da mucosa retal</p><p>que contêm as veias de aparência normalmente varicosa do</p><p>plexo venoso retal interno, responsável pela drenagem de</p><p>sangue do canal anal. As hemorroidas são consequência da</p><p>perda da integridade da muscular da mucosa. Elas podem</p><p>estar contidas no canal anal ou podem aumentar até que</p><p>haja protrusão através do canal anal durante o esforço da</p><p>defecação. O sangramento vermelho‑vivo das hemorroidas</p><p>internas é comum.</p><p>As hemorroidas externas são tromboses venosas subcutâneas</p><p>nas tributárias da veia retal inferior originadas do plexo retal</p><p>externo, que drena a parte inferior do canal anal. As hemor‑</p><p>roidas externas são recobertas por pele anal e são dolorosas;</p><p>entretanto, geralmente resolvem‑se em horas, com frequência</p><p>por ruptura.</p><p>3.12B.</p><p>Que tipo de hemorroidas tinha esse homem? Que sintoma</p><p>ou sintomas são importantes no diagnóstico diferencial?</p><p>Resposta: esse paciente tinha hemorroidas internas, que</p><p>normalmente não são dolorosas porque se desenvolvem na</p><p>mucosa retal (acima da linha pectinada) suprida por fibras</p><p>aferentes viscerais que acompanham nervos autônomos. Eles</p><p>são praticamente insensíveis ao toque, mas podem provocar</p><p>uma sensação dolorosa durante o esforço para defecar. Além</p><p>disso, o sangue vermelho‑vivo é característico do sangramento</p><p>de hemorroidas internas, que recebem sangue de anastomoses</p><p>arteriovenosas, distinguindo o sangramento hemorroidário da</p><p>maioria das outras causas de sangramento retal.</p><p>3.13A.</p><p>Um paciente de 59 anos recebeu um diagnóstico de câncer</p><p>de próstata. O médico informa que, por causa do estado avan‑</p><p>çado do câncer, não é possível fazer a ressecção transuretral</p><p>da próstata (RTUP) e é necessária uma prostatectomia radical</p><p>por acesso perineal. O médico enfatiza que embora o urologista</p><p>faça todo o possível para que isso não ocorra, no mínimo 25%</p><p>dos homens de sua idade apresentam disfunção erétil após esse</p><p>procedimento. Ele diz ao paciente que, se isso acontecer, pode</p><p>ser necessário implantar uma prótese peniana para que ele</p><p>mantenha relações sexuais, mas ele ainda conseguirá alcançar</p><p>o clímax (orgasmo).</p><p>Por que a disfunção erétil é um desfecho provável da pros‑</p><p>tatectomia radical?</p><p>Resposta: o plexo nervo prostático é a parte mais caudal</p><p>dos plexos pélvicos. Os nervos cavernosos, que conduzem as</p><p>fibras parassimpáticas responsáveis pela estimulação das arté‑</p><p>rias helicinas e anastomoses arteriovenosas dos corpos eréteis</p><p>para produzir ereção peniana, são ramos dos plexos prostáticos.</p><p>Os plexos aproximam‑se muito da cápsula prostática perto do</p><p>ápice da glândula, seguindo lateralmente, mas bem perto das</p><p>artérias e veias capsulares. Os nervos cavernosos profundos</p><p>acompanham a parte intermediária da uretra enquanto os ner‑</p><p>vos cavernosos superficiais penetram na membrana do períneo</p><p>para chegar aos corpos cavernosos.</p><p>Durante o procedimento cirúrgico para remover toda a prós‑</p><p>tata (inclusive a cápsula, ao contrário da RTUP) e controlar a</p><p>hemorragia quando suas estruturas vasculares são seccionadas,</p><p>o plexo e os nervos cavernosos são especialmente vulneráveis</p><p>a lesão.</p><p>3.13B.</p><p>O que é uma prótese peniana? Como a prótese possibilitaria</p><p>a relação sexual?</p><p>Resposta: uma prótese peniana é um dispositivo semirrígido</p><p>ou inflável implantado nos corpos cavernosos que assume o</p><p>papel normal dos corpos de proporcionar a rigidez necessária</p><p>para introduzir e movimentar o pênis dentro da vagina durante</p><p>o coito.</p><p>3.13C.</p><p>Como é possível que o paciente ainda chegue ao clímax?</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 3 25</p><p>Resposta: o único componente da resposta sexual masculina</p><p>a cargo das fibras nervosas parassimpáticas conduzidas pelo</p><p>plexo nervoso prostático e pelos nervos cavernosos é a ereção. O</p><p>clímax (orgasmo) é alcançado por estimulação aferente sensitiva</p><p>(tátil e talvez visual e/ou olfatória) e psicogênica por estimulação</p><p>eferente simpática e motora somática. Também há participação</p><p>de hormônios, como a epinefrina. Com exceção da contração</p><p>do músculo liso da próstata e das glândulas bulbouretrais, as</p><p>fibras responsáveis pelos outros componentes da resposta sexual</p><p>masculina seguem outras vias menos propensas a serem afetadas</p><p>adversamente pelo procedimento de RTUP.</p><p>3.14A.</p><p>Durante o exame de um menino, detectou‑se uma anomalia</p><p>congênita do pênis (hipospadia). A uretra abria‑se imediatamen‑</p><p>te proximal ao local onde o frênulo geralmente fixa o prepúcio</p><p>na face ventral do pênis. Havia uma pequena depressão na</p><p>localização normal do óstio externo da uretra. Além disso, ha‑</p><p>via uma curvatura ventral do pênis (encurvamento). A micção</p><p>era praticamente normal, exceto pelo gotejamento se a criança</p><p>urinasse de pé, molhando as roupas e os sapatos.</p><p>O que é hipospadia e quais são as variações (tipos)? Qual é</p><p>o tipo nesse caso?</p><p>Resposta: a hipospadia é uma malformação congênita</p><p>do pênis que ocorre em um em cada 300 recém‑nascidos</p><p>do sexo masculino. O óstio externo da uretra está localizado</p><p>na face uretral do pênis, proximal à extremidade da glande.</p><p>Na maioria das vezes, o defeito é do tipo glandular (i. e., o</p><p>óstio ainda está na glande, mas não na extremidade), como</p><p>nesse caso. Em outros pacientes, a abertura está no corpo</p><p>do pênis (hipospadias penianas) ou no períneo (hipospadias</p><p>penoescrotais).</p><p>3.14B.</p><p>Qual é a base embriológica das hipospadias?</p><p>Resposta: a base embriológica das hipospadias glandular</p><p>e peniana é a ausência de fusão das pregas urogenitais na face</p><p>ventral do pênis em desenvolvimento e de formação da parte</p><p>esponjosa da uretra. A base embriológica da hipospadia escrotal</p><p>é a ausência de fusão das pregas labioescrotais e da formação</p><p>do escroto.</p><p>3.14C.</p><p>Como esse distúrbio interferiria com a função reprodutiva</p><p>mais tarde?</p><p>Resposta: como o óstio da uretra não está localizado na</p><p>extremidade da glande e geralmente há curvatura ventral do</p><p>pênis (encurvamento), que é mais acentuada durante a ereção,</p><p>a reprodução por pessoas com essa malformação é difícil. Em</p><p>alguns casos, o grau de curvatura é tão acentuado durante a</p><p>ereção que a introdução do pênis na vagina e a inseminação</p><p>natural são impossíveis. No caso em questão, recomendam‑se a</p><p>correção cirúrgica do encurvamento para obter um pênis reto</p><p>e o reparo da uretra (uretroplastia) antes do ingresso na escola</p><p>para que a criança pudesse urinar na posição de pé normal e</p><p>se reproduzir mais tarde.</p><p>3.15A.</p><p>Uma mulher em trabalho de parto recebeu injeções bilaterais</p><p>de anestésico ao redor dos nervos pudendos para aliviar a dor</p><p>vulvar e possibilitar uma episiotomia. Embora a episiotomia</p><p>tenha sido realizada sem dor, os lábios maiores do pudendo</p><p>continuaram sensíveis e ela se queixava de dor, sugerindo que</p><p>talvez a injeção de anestésico não tivesse sido apropriada.</p><p>Identifique os tipos de fibras nervosas conduzidas pelo nervo</p><p>pudendo e indique as estruturas específicas supridas por cada</p><p>tipo. Que categoria ou categorias de fibras nervosas não são</p><p>representadas?</p><p>Resposta: o nervo pudendo origina‑se do plexo sacral (S2,</p><p>S3 e S4) e é o principal nervo do períneo. Conduz fibras sen‑</p><p>sitivas</p><p>e motoras somáticas além de algumas fibras simpáticas</p><p>pós‑sinápticas. As fibras sensitivas gerais são distribuídas para a</p><p>maior parte da pele do períneo, inclusive o vestíbulo, os óstios</p><p>da vagina e da uretra, a anoderme do canal anal e a glande</p><p>do clitóris, que é extremamente sensível. As fibras musculares</p><p>somáticas suprem o músculo esfíncter externo do ânus e os</p><p>músculos dos espaços superficial e profundo do períneo. As</p><p>fibras simpáticas suprem as glândulas sudoríparas, os músculos</p><p>eretores dos pelos e os vasos sanguíneos, inclusive as artérias</p><p>helicinas nos corpos eréteis. O nervo pudendo não contém</p><p>fibras simpáticas pré‑sinápticas nem fibras parassimpáticas pré</p><p>ou pós‑sinápticas.</p><p>3.15B.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre a anatomia desse</p><p>nervo, onde você acredita que o obstetra injetaria o anesté‑</p><p>sico para o bloqueio do nervo pudendo? Além de localizar</p><p>os pontos de referência, qual é a importante função do dedo</p><p>que palpa quando esse procedimento é usado durante um</p><p>parto vaginal?</p><p>Resposta: quando o nervo pudendo é bloqueado por via</p><p>perineal, o principal ponto de referência ósseo é a espinha</p><p>isquiática. Com a paciente em posição de litotomia, a espinha</p><p>isquiática é palpada através da parede lateral da vagina. A</p><p>agulha é introduzida através da vagina (mas também pode</p><p>ser inserida através da pele) e dirigida para a ponta do dedo</p><p>que palpa o interior da vagina. Quando realizada antes do</p><p>parto vaginal (como a maioria dos bloqueios pudendos), o</p><p>dedo que palpa também serve como obstáculo entre a ex‑</p><p>tremidade da agulha e o couro cabeludo do feto; a cabeça</p><p>dele agora está parada na pelve menor, separada do dedo e</p><p>da agulha apenas pelo delgado colo do útero e que se dilata</p><p>rapidamente.</p><p>3.15C.</p><p>Supondo‑se que as injeções tenham sido administradas</p><p>corretamente, por que você acredita que o bloqueio do nervo</p><p>pudendo poderia não ter evitado toda a dor que a paciente</p><p>sentiu nos lábios maiores do pudendo?</p><p>Resposta: a inervação rica e frequentemente superposta</p><p>da vulva pelos nervos que suprem áreas adjacentes da pele é</p><p>responsável pelo fracasso comum da analgesia labial após o</p><p>bloqueio do nervo pudendo com anestésico local.</p><p>26 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>3.15D.</p><p>Como seria obtida a analgesia labial completa?</p><p>Resposta: quando há necessidade de anestesia perineal</p><p>completa, é preciso anestesiar também os nervos genitofemo‑</p><p>ral e ilioinguinal e o ramo perineal do nervo cutâneo femoral</p><p>posterior por injeção ao longo da margem lateral dos lábios</p><p>maiores do pudendo.</p><p>3.16A.</p><p>Um homem de 49 anos queixou‑se de dor espontânea e à pal‑</p><p>pação no lado direito do ânus. A dor era agravada pela defecação</p><p>e na posição sentada. Por ter uma história de hemorroidas, ele</p><p>suspeitava de uma recorrência do problema. Após ter explicado</p><p>seus sintomas e sua história, o médico examinou o canal anal</p><p>e a parte inferior do reto. Quando ele pediu ao paciente que</p><p>fizesse força como se fosse defecar, detectou o prolapso de</p><p>hemorroidas internas. Durante o exame digital meticuloso, o</p><p>médico detectou uma protuberância na fossa isquioanal direita.</p><p>A compressão da protuberância causou dor intensa.</p><p>Diagnóstico: prolapso de hemorroidas internas e abscesso</p><p>isquioanal.</p><p>Tratamento: o abscesso isquioanal, o problema mais impor‑</p><p>tante, foi drenado por incisão da pele entre o ânus e o túber</p><p>isquiático.</p><p>O que é um abscesso isquioanal?</p><p>Resposta: os abscessos perianais costumam ser causados por</p><p>lesão da mucosa anal por escoriação, estiramento e laceração pela</p><p>eliminação de fezes endurecidas. Pode haver inflamação e/ou</p><p>infecção dos seios anais, produzindo um distúrbio denominado</p><p>criptite. A infecção pode disseminar‑se por uma pequena fissura</p><p>ou lesão na mucosa anal e atravessar a parede anal para a fossa</p><p>isquioanal, com a produção de um abscesso isquioanal.</p><p>3.16B.</p><p>Que nervo é vulnerável a lesão durante o tratamento cirúr‑</p><p>gico de um abscesso isquioanal?</p><p>Resposta: o nervo anal inferior é vulnerável durante a</p><p>cirurgia na fossa isquioanal. Origina‑se do nervo pudendo</p><p>quando este entra no canal do pudendo. O nervo anal inferior</p><p>segue em sentido anteromedial através do corpo adiposo da</p><p>fossa isquioanal para inervar o músculo esfíncter externo do</p><p>ânus e a pele da região perianal.</p><p>3.16C.</p><p>Se esse nervo fosse seccionado, que estrutura ou estruturas</p><p>seriam parcialmente desnervadas e qual seria a consequência</p><p>funcional?</p><p>Resposta: a lesão do nervo anal inferior compromete a</p><p>ação do músculo esfíncter externo do ânus, que é voluntário.</p><p>Por conseguinte, é provável que o paciente tenha dificuldade</p><p>para manter a continência fecal durante momentos de urgência.</p><p>3.17A.</p><p>Um trabalhador da construção civil de 31 anos caminhava</p><p>ao longo de uma viga de aço quando sofreu uma queda a cava‑</p><p>leiro. Ele sentiu uma dor intensa por causa do traumatismo nos</p><p>testículos e no períneo. Mais tarde, observou a protuberância</p><p>e a mudança da coloração do escroto. Quando tentou urinar,</p><p>saíram apenas algumas gotas de urina com sangue. O homem</p><p>foi ao pronto‑socorro. Depois de examinar o paciente, o médico</p><p>consultou um urologista, que solicitou exames radiológicos da</p><p>uretra e da bexiga.</p><p>Laudo radiológico: os exames radiológicos mostraram rup‑</p><p>tura da parte esponjosa da uretra logo inferior à fáscia inferior</p><p>dos músculos esfíncter externo da uretra e transverso profundo</p><p>do períneo. A uretrografia mostrou saída de meio de contraste</p><p>da uretra para os tecidos adjacentes do períneo.</p><p>Diagnóstico: ruptura proximal da parte esponjosa da uretra</p><p>com extravasamento de urina para os tecidos adjacentes.</p><p>Quando esse paciente tentou urinar, praticamente não</p><p>houve saída de urina pelo óstio externo da uretra. Para onde</p><p>foi a urina?</p><p>Resposta: a ruptura traumática da parte esponjosa da ure‑</p><p>tra no bulbo do pênis causou extravasamento superficial ou</p><p>subcutâneo de urina quando tentou urinar. A urina da uretra</p><p>lacerada entrou no períneo, em posição superficial à membrana</p><p>do períneo, mas profunda à camada membranácea da fáscia</p><p>superficial do períneo. A urina no espaço superficial do períneo</p><p>segue em sentidos inferior, para o tecido conjuntivo frouxo</p><p>do escroto, anterior, para o pênis, e superior, para a parede</p><p>anterior do abdome.</p><p>3.17B.</p><p>Explique por que a urina extravasada não flui posteriormen‑</p><p>te, para as fossas isquioanais, lateral, para as coxas ou para a</p><p>pelve menor.</p><p>Resposta: a membrana do períneo e o estrato membranáceo</p><p>da tela subcutânea do períneo são contínuos posteriormente</p><p>ao redor dos músculos transversos superficiais do períneo e</p><p>estão firmemente fixados nos ramos isquiopúbicos e no ísquio</p><p>lateralmente. Portanto, a urina não poderia fluir no sentido pos‑</p><p>terior nem lateralmente. Não poderia estender‑se para a pelve</p><p>menor porque a membrana do períneo fecha a abertura para</p><p>essa cavidade. Depois de seguir nos sentidos anterior e superior</p><p>profundamente ao estrato membranáceo da tela subcutânea</p><p>(fáscia de Scarpa), a urina não poderia descer para as coxas</p><p>porque o estrato membranáceo da tela subcutânea funde‑se à</p><p>fáscia lata (a fáscia forte que reveste os músculos da coxa), logo</p><p>inferior ao ligamento inguinal.</p><p>3.18A.</p><p>Uma mulher de 40 anos, inconsciente, foi levada às pres‑</p><p>sas para o hospital porque sofrera várias lesões durante um</p><p>acidente automobilístico. A prioridade foi inserir um tubo</p><p>endotraqueal para assegurar a perviedade das vias respirató‑</p><p>rias. Em seguida, a atenção foi direcionada para o controle da</p><p>hemorragia e o tratamento do choque. Uma vez estabilizada a</p><p>condição geral da paciente, fizeram‑se radiografias das regi‑</p><p>ões de lesão. Como ela não havia urinado desde a admissão,</p><p>procedeu‑se ao cateterismo vesical. A existência de sangue na</p><p>urina (hematúria) sugeriu ruptura da bexiga. Portanto, uma</p><p>solução de contraste diluída estéril foi injetada na bexiga por</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 3 27</p><p>meio de um cateter e foram feitas radiografias da pelve e do</p><p>abdome.</p><p>Laudo radiológico: fraturas bilaterais dos ramos púbicos.</p><p>A</p><p>cistografia mostrou extravasamento do meio de contraste pela</p><p>face superior da bexiga. A causa provável da ruptura não foi um</p><p>fragmento ósseo cortante.</p><p>Diagnóstico: fratura da pelve e ruptura da bexiga.</p><p>Para onde iria a urina extravasada da bexiga?</p><p>Resposta: a urina que sai da face superior da bexiga rota</p><p>entraria na cavidade peritoneal. É mais provável que o mesmo</p><p>golpe compressivo na região da sínfise púbica que fraturou a</p><p>pelve tenha causado a ruptura da bexiga. A bexiga cheia é mais</p><p>propensa a ruptura na face superior após um traumatismo não</p><p>penetrante. Embora não seja tão vulnerável a lesão direta pelo</p><p>osso quanto as faces inferolaterais, geralmente é mais delgada,</p><p>mesmo quando a bexiga está vazia, e sofre maior distensão,</p><p>tornando‑se cada vez mais fina com o enchimento vesical.</p><p>3.18B.</p><p>O que recobre a face superior da bexiga?</p><p>Resposta: a face superior da bexiga é quase totalmente</p><p>recoberta por peritônio.</p><p>3.18C.</p><p>Explique as possíveis consequências do extravasamento</p><p>para esse local.</p><p>Resposta: em um paciente com ruptura intraperitoneal</p><p>da bexiga, é provável que haja sinais e sintomas de irritação</p><p>peritoneal. A peritonite séptica é uma possibilidade se houver</p><p>microrganismos patogênicos na urina.</p><p>3.18D.</p><p>Que achados ao exame físico poderiam sugerir ou confirmar</p><p>a presença de líquido livre?</p><p>Resposta: o acúmulo de urina na cavidade peritoneal leva</p><p>à detecção de macicez sobre os sulcos paracólicos durante</p><p>a percussão do abdome. Essa macicez desaparece do lado</p><p>esquerdo quando a paciente é colocada em decúbito lateral</p><p>direito e vice‑versa. Esse achado indica líquido livre na cavidade</p><p>peritoneal por ruptura de uma víscera.</p><p>3.18E.</p><p>Onde haveria acúmulo de urina se o paciente fosse do sexo</p><p>masculino? Que achados ao exame físico poderiam sugerir ou</p><p>confirmar a existência de líquido livre?</p><p>Resposta: em um homem em posição ortostática, haveria</p><p>acúmulo de urina na escavação retovesical, entre o reto e a</p><p>bexiga. A saliência da escavação retovesical poderia ser palpada</p><p>durante o exame retal. A saliência surgiria quando o paciente</p><p>estivesse em posição ortostática e diminuiria quando fosse</p><p>colocado em posição horizontal ou de cefalodeclive (posição</p><p>de Trendelenburg).</p><p>3.18F.</p><p>Do ponto de vista anatômico, que via você acredita que o</p><p>cirurgião escolheria ao reparar a ruptura vesical?</p><p>Resposta: o acesso à bexiga para reparo cirúrgico a céu</p><p>aberto da parede superior rota provavelmente seria suprapúbico.</p><p>A cirurgia minimamente invasiva (endoscopia) é possível por</p><p>incisão laparoscópica logo abaixo do umbigo, por cistoscopia</p><p>transuretral (mais fácil em mulheres) ou por uma combinação</p><p>de ambos.</p><p>4 | Dorso</p><p>Estudos de caso</p><p>4.1A.</p><p>Uma ginasta de competição, com uma rotina de treinamento de</p><p>18 a 20 horas por semana, queixava‑se de dor lombar. O exame físi‑</p><p>co e as radiografias mostraram fratura por estresse da vértebra L V.</p><p>Que movimento repetitivo da coluna vertebral pode causar</p><p>fratura por estresse da coluna vertebral?</p><p>Resposta: a hiperextensão contínua da coluna vertebral</p><p>pode causar fraturas por estresse.</p><p>4.1B.</p><p>Que região da coluna e qual vértebra geralmente são aco‑</p><p>metidas?</p><p>Resposta: geralmente são acometidas as partes interarti‑</p><p>culares da lâmina da vértebra C II, sobretudo em pessoas com</p><p>coluna vertebral imatura.</p><p>4.1C.</p><p>Qual é o nome clínico dado a essa alteração óssea?</p><p>Resposta: essa alteração, denominada espondilólise, pode</p><p>causar movimento anterior do corpo da vértebra L V sobre o</p><p>sacro (espondilolistese).</p><p>4.1D.</p><p>Em sua opinião, que atividades poderiam causar esse tipo</p><p>de fratura por estresse?</p><p>Resposta: os praticantes de mergulho, ginástica, luta olímpi‑</p><p>ca e levantamento de peso são especialmente vulneráveis a essas</p><p>alterações ósseas. O levantamento de peso acima da cabeça e</p><p>as atividades repetitivas realizadas por pintores, carpinteiros e</p><p>eletricistas também podem causar espondilólise.</p><p>4.2A.</p><p>Um halterofilista levantava pesos cada vez maiores prepa‑</p><p>rando‑se para uma competição. Durante a hiperextensão da</p><p>coluna vertebral, sentiu dor intensa súbita na região lombar.</p><p>Após o exame físico, o médico constatou que o paciente tinha</p><p>dorsalgia aguda.</p><p>Qual era a causa provável dessa dor?</p><p>Resposta: é provável que tenha havido espasmo intenso da</p><p>musculatura dorsal.</p><p>4.2B.</p><p>Que músculos do dorso costumam ser afetados?</p><p>Resposta: os músculos do dorso geralmente afetados são</p><p>a camada intermédia dos músculos intrínsecos (profundos)</p><p>(p. ex., músculo eretor da espinha ou suas subdivisões).</p><p>4.2C.</p><p>Quais são os sinais e sintomas esperados em pessoas com</p><p>esse problema?</p><p>Resposta: o sintoma habitual do espasmo muscular consiste</p><p>em dor vaga e constante na região lombar. O sinal óbvio é a</p><p>limitação da amplitude de movimento da coluna vertebral e</p><p>grandes áreas de dor à palpação.</p><p>4.2D.</p><p>Em sua opinião, o que poderia evitar esse tipo de lesão</p><p>dorsal?</p><p>Resposta: a má postura e a mecânica incorreta de levan‑</p><p>tamento são responsáveis pela maioria dos casos de dorsalgia</p><p>aguda. É aconselhável adotar técnicas corretas para se sentar</p><p>e levantar peso, como usar os membros inferiores em vez do</p><p>dorso ao levantar peso.</p><p>4.3A.</p><p>Amigos preocupados levaram uma estudante para a en‑</p><p>fermaria da universidade por causa do início súbito de febre,</p><p>náuseas e vômitos. Ela contou ao enfermeiro que sentiu</p><p>uma “dor de cabeça muito forte”, mais intensa em posição</p><p>ortostática e ao caminhar, e que sente dor ao girar a cabeça.</p><p>Não havia casos de gripe no campus e o médico de plantão</p><p>suspeitou de meningite.</p><p>O que é meningite?</p><p>Resposta: meningite consiste em inflamação das me‑</p><p>ninges, que pode ser consequência de infecções virais,</p><p>bacterianas ou fúngicas ou de parasitoses. A infecção aco‑</p><p>mete o líquido cerebrospinal (LCS), portanto, geralmente</p><p>há acometimento das meninges cranianas e espinais. Com</p><p>frequência, a meningite viral é benigna e tem duração limi‑</p><p>tada, mas outros tipos têm consequências graves e muitas</p><p>vezes são fatais.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 4 29</p><p>4.3B.</p><p>Que manifestação, combinada a outras, é mais sugestiva de</p><p>meningite?</p><p>Resposta: a manifestação mais patognomônica (específica</p><p>da doença) da meningite é a rigidez de nuca (combinada a outros</p><p>sintomas) decorrente da inflamação meníngea.</p><p>4.3C.</p><p>Que manobras o médico poderia fazer durante o exame físico</p><p>para fortalecer essa suspeita?</p><p>Resposta: o paciente, em decúbito dorsal sobre a mesa de</p><p>exame, é instruído a levantar a cabeça afastando‑a da mesa</p><p>(teste de Brudzinski). As respostas positivas são exacerbação</p><p>da dor no pescoço (mas também na cabeça ou no dorso) e/ou</p><p>flexão involuntária do membro inferior. Outra manobra reali‑</p><p>zada na mesma posição é instruir o paciente a flexionar a coxa</p><p>no quadril enquanto mantém extensão do joelho e dorsiflexão</p><p>do tornozelo (teste de Kernig). As respostas positivas são iguais</p><p>às do teste de Brudzinski.</p><p>4.3D.</p><p>Qual é a explicação anatômica para a intensificação da dor?</p><p>Resposta: os dois testes aumentam a tensão (estiramento)</p><p>da dura‑máter. Acredita‑se que o teste de Kernig aja por um</p><p>mecanismo indireto em virtude da tração do nervo isquiático,</p><p>o principal nervo do membro inferior.</p><p>4.3E.</p><p>Que procedimento deve ser realizado para confirmar o</p><p>diagnóstico de meningite?</p><p>Resposta: o diagnóstico de meningite é confirmado por</p><p>análise de amostra do LCS coletada por punção lombar.</p><p>4.4A.</p><p>Um homem de 67 anos que fumou durante a maior parte da</p><p>vida queixa‑se de “rigidez no pescoço”. Ao exame físico, constata‑se</p><p>acentuada limitação da amplitude de movimento do pescoço. Ele</p><p>tem apenas leve desconforto cervical, sobretudo pela manhã, mas</p><p>recentemente apresentou episódios de “dormência e formigamen‑</p><p>to” (parestesia) e alguma fraqueza no ombro e no braço direitos. A</p><p>anamnese revela que foi submetido a artroplastia do quadril direito</p><p>há 5 anos em virtude de dor crônica ao caminhar e ficar de pé.</p><p>Radiografias simples mostram deformidade de hiperextensão do</p><p>pescoço, com estreitamento dos espaços dos discos intervertebrais,</p><p>sobretudo</p><p>nos níveis de C III/IV e C IV/V, com osteófitos nas</p><p>margens dos corpos vertebrais e processos articulares. O médico</p><p>faz o diagnóstico de espondilose e osteoartrite.</p><p>Qual foi a sequência provável de eventos causadora do</p><p>problema?</p><p>Resposta: na meia‑idade e na senescência, há diminuição</p><p>geral da densidade e da resistência ósseas, sobretudo na parte</p><p>central do corpo vertebral, e os discos intervertebrais tornam‑se</p><p>cada vez mais convexos se continuarem normais. Consequen‑</p><p>temente, as faces articulares curvam‑se gradualmente para</p><p>dentro, de modo que as faces superior e inferior das vértebras</p><p>tornam‑se cada vez mais côncavas. No entanto, na doença</p><p>degenerativa do disco (DDD) há adelgaçamento uniforme dos</p><p>discos. Um disco mais fino que o disco superior a ele sofreu</p><p>degeneração. A perda óssea combinada à redução anormal da</p><p>altura do disco causa diminuição da altura de um indivíduo</p><p>mais acentuada do que ocorreria normalmente por envelhe‑</p><p>cimento. Em resposta ao aumento das forças compressivas</p><p>sobre o anel fibroso, surgem osteófitos ao redor das margens</p><p>do corpo vertebral (ao longo das fixações das fibras do anel),</p><p>sobretudo nas regiões anterior e posterior. Do mesmo modo,</p><p>como a alteração mecânica aumenta a tensão nas articulações</p><p>dos processos articulares, surgem osteófitos e extensões da</p><p>cartilagem articular (“para‑choques”). Tradicionalmente, esse</p><p>crescimento ósseo ou cartilaginoso durante a idade avançada</p><p>era visto como uma doença (espondilose no caso dos corpos</p><p>vertebrais, osteoartrite no caso das articulações dos processos</p><p>articulares), mas pode ser mais realista vê‑lo como uma ana-</p><p>tomia normal em determinada faixa etária. No entanto, discos</p><p>achatados, mais delgados que os discos superiores a ele, indicam</p><p>degeneração, não apenas envelhecimento.</p><p>4.4B.</p><p>Qual é a causa da degeneração do disco intervertebral?</p><p>Resposta: a DDD costuma ocorrer na região cervical.</p><p>A degeneração do disco pode estar associada à desidratação</p><p>excessiva e à perda de mucopolissacarídios do núcleo pulposo;</p><p>também pode haver herniações do núcleo pulposo que acar‑</p><p>retam estreitamento do espaço intervertebral e diminuição da</p><p>capacidade dos discos de agirem como amortecedores entre as</p><p>vértebras. A degeneração do disco diminui a estatura, limita</p><p>a mobilidade e reduz o tamanho dos forames intervertebrais.</p><p>4.4C.</p><p>Explique as manifestações neurológicas do paciente.</p><p>Resposta: a diminuição do tamanho do forame interver‑</p><p>tebral em consequência da diminuição da altura do disco</p><p>intervertebral, talvez acompanhada de edema dos ligamentos</p><p>amarelos e do surgimento de osteófitos (“osteoartrite”) em</p><p>relação às cápsulas da articulação dos processos articulares,</p><p>provavelmente comprimiu as raízes nervosas dos nervos espinais</p><p>C4 e C5, causando contusão do tecido nervoso e consequente</p><p>sensação de formigamento (parestesia). A história do paciente</p><p>relativa a articulações unilaterais isoladas é uma indicação de</p><p>que o distúrbio não é uma artrite sistêmica (artrite reumatoide).</p><p>4.4D.</p><p>O que poderia aliviar a dor provocada por degeneração do</p><p>disco cervical?</p><p>Resposta: a tração superior da cabeça pode aliviar a dor e a</p><p>dormência causadas por estreitamento dos forames intervertebrais</p><p>e compressão das cápsulas da articulação do processo articular.</p><p>4.5A.</p><p>Uma menina de 10 anos assintomática consulta o pediatra</p><p>para fazer o exame médico para a escola. A marcha da paciente</p><p>é normal. Quando instruída a “ficar de pé ereta com o peso</p><p>30 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>apoiado nas duas pernas”, a coluna vertebral parece reta, mas</p><p>a cintura parece um pouco mais alta à esquerda (como se ela</p><p>estivesse sustentando o peso com a perna esquerda) e o ombro</p><p>direito é um pouco mais alto que o esquerdo. Quando ques‑</p><p>tionada, a paciente informa que escreve com a mão esquerda.</p><p>Que distúrbio esses achados sugerem?</p><p>Resposta: os achados sugerem escoliose idiopática.</p><p>4.5B.</p><p>Que outro teste pode ser realizado para confirmar o diag‑</p><p>nóstico?</p><p>Resposta: a paciente deve ser instruída a curvar o tron‑</p><p>co para frente e tocar os dedos dos pés, enquanto o médico</p><p>coloca‑se logo atrás dela e observa se há alguma curvatura no</p><p>alinhamento dos processos espinhosos. Pode ser conveniente</p><p>assinalar a posição dos processos espinhosos com um marcador</p><p>lavável antes da flexão. O dorso da paciente deve se manter si‑</p><p>métrico, mesmo quando a lordose lombar é reduzida e, depois,</p><p>torna‑se convexa posteriormente. Desvios laterais da fileira de</p><p>processos espinhosos ou uma elevação assimétrica das costelas</p><p>são sinais positivos de escoliose, e a paciente deve ser encami‑</p><p>nhada à avaliação radiológica (“rotina para escoliose”).</p><p>4.5C.</p><p>Qual é a importância de saber se a paciente é destra ou</p><p>canhota?</p><p>Resposta: pode haver convexidade lateral discreta, mas</p><p>normal em direção ao lado dominante do indivíduo. Nesse</p><p>caso, porém, a curvatura era para a direita e a paciente disse</p><p>que era canhota.</p><p>4.5D.</p><p>Se a marcha for normal, a coluna vertebral geralmente pare‑</p><p>cer reta e a paciente for assintomática, justifica‑se a preocupação</p><p>ou o tratamento?</p><p>Resposta: o tipo mais comum de escoliose tem início</p><p>idiopático (causa desconhecida) em meninas de 8 a 10 anos</p><p>e progride durante toda a adolescência. O crescimento verte‑</p><p>bral geralmente está concluído 18 a 24 meses após a menarca</p><p>(início da menstruação) e, portanto, o tratamento preventivo</p><p>não é mais possível. A escoliose idiopática pode não só causar a</p><p>desfiguração, mas também ocasionar problemas permanentes,</p><p>com dorsalgia e possível degeneração do disco, e influenciar</p><p>o estilo de vida, as escolhas profissionais (p. ex., elegibilidade</p><p>para o serviço militar) etc. A detecção inicial possibilita o tra‑</p><p>tamento apenas com exercício físico e educação postural. O</p><p>tratamento tradicional incluía o uso de uma órtese de susten‑</p><p>tação (colete de Milwaukee) por até 23 h ao dia durante vários</p><p>anos. Recentemente, usou‑se a estimulação elétrica muscular</p><p>transcutânea. A detecção tardia ou o fracasso de tratamentos</p><p>mais conservadores exigem intervenção cirúrgica.</p><p>4.6A.</p><p>Uma mulher que acabou de entrar em trabalho de parto está</p><p>sentindo dor considerável. O obstetra decide fazer um bloqueio</p><p>peridural caudal.</p><p>O que é um bloqueio peridural caudal?</p><p>Resposta: o bloqueio peridural caudal é a administração de</p><p>anestésico por cateter de longa permanência inserido no canal</p><p>sacral através do hiato sacral.</p><p>4.6B.</p><p>Que nervos geralmente são anestesiados?</p><p>Resposta: o anestésico banha as raízes dos nervos espinais</p><p>S2 a S4, inclusive as fibras de dor do colo do útero e da parte</p><p>superior da vagina.</p><p>4.6C.</p><p>Quais são os importantes pontos de referência ósseos usados</p><p>para administração de anestesia caudal?</p><p>Resposta: os cornos sacrais são os pontos de referência</p><p>ósseos importantes na localização do hiato sacral para admi‑</p><p>nistração de anestesia caudal.</p><p>4.7A.</p><p>Um médico prepara‑se para realizar uma punção lombar diag‑</p><p>nóstica em paciente com suspeita de hemorragia intracraniana.</p><p>Em que níveis o médico deve introduzir a agulha?</p><p>Resposta: a punção lombar geralmente é realizada entre as</p><p>vértebras L III/L IV ou L IV/L V.</p><p>4.7B.</p><p>Por que são usados esses níveis vertebrais?</p><p>Resposta: esses níveis vertebrais são seguros para adoles‑</p><p>centes e adultos, porque a medula espinal geralmente termina</p><p>no nível das vértebras L II/L III em adolescentes e no nível</p><p>de L I/L II na maioria dos adultos. Portanto, a extremidade</p><p>inferior do saco dural contém a cauda equina, mas não contém</p><p>medula espinal.</p><p>4.7C.</p><p>Esses níveis são seguros em lactentes?</p><p>Resposta: não. O nível L III/IV é perigoso em lactentes.</p><p>A medula espinal geralmente termina no nível de L III ao</p><p>nascimento, mas há variação. Portanto, em lactentes e crian‑</p><p>ças pequenas, deve‑se usar o nível L IV/V, ou retirar LCS da</p><p>cisterna cerebelobulbar posterior (latim, cisterna magna) por</p><p>agulha inserida através da membrana atlantoccipital posterior</p><p>e do forame magno.</p><p>4.7D.</p><p>Por que o dorso do paciente é flexionado ao máximo possível</p><p>ao se fazer uma</p><p>da traqueia e do esôfago. Conse‑</p><p>quentemente, pode comprimir a traqueia e o esôfago, causando</p><p>dispneia e dificuldade de deglutição.</p><p>1.4D.</p><p>Qual é a explicação para a movimentação anormal da tra‑</p><p>queia durante a sístole cardíaca?</p><p>Resposta: durante a sístole ventricular (contração e esvazia‑</p><p>mento), o sangue é empurrado para a parte ascendente e o arco</p><p>da aorta, o que expande o aneurisma e aumenta a compressão</p><p>da traqueia e do esôfago. O movimento anormal (“tração”) da</p><p>traqueia durante a sístole pode ser palpado na incisura jugular.</p><p>1.5A.</p><p>Durante uma discussão acalorada com um cliente, uma em‑</p><p>presária de 48 anos sentiu uma dor torácica subesternal súbita,</p><p>em caráter de opressão, que se irradiava ao longo da face medial</p><p>do braço esquerdo. O cliente amparou‑a até o sofá, onde ela</p><p>contorceu e alongou o corpo, além de eructar, na tentativa de</p><p>aliviar a dor. Quando a secretária notou que ela estava pálida,</p><p>transpirando e se contorcendo de dor, chamou um médico e</p><p>uma ambulância. Os atendentes da ambulância administraram</p><p>oxigênio e levaram‑na com urgência para o hospital, onde foi</p><p>internada na unidade de terapia intensiva (UTI), pois a dor,</p><p>embora tivesse diminuído, ainda persistia quase 40 minutos de‑</p><p>pois do início. Ela foi posta em observação com monitoramento</p><p>eletrocardiográfico para detecção de possíveis arritmias fatais.</p><p>A pressão arterial estava baixa (um sinal de choque).</p><p>Durante a anamnese, o residente (R2) soube que, durante</p><p>períodos de estresse anteriores, a paciente apresentara episódios</p><p>de desconforto subesternal, que não descrevia como dor. Se‑</p><p>gundo ela, esse desconforto sempre desaparecia com o repouso.</p><p>Quando o residente pediu que descrevesse a dor torácica atual,</p><p>a paciente disse que era a dor mais forte que já havia sentido e</p><p>cerrou o punho para demonstrar sua natureza opressiva. Contou</p><p>que a dor era acompanhada de sensação de fraqueza e náuseas.</p><p>À ausculta, o residente detectou uma arritmia esporádica.</p><p>Eletrocardiograma (ECG): anormal.</p><p>Exames laboratoriais: elevação dos níveis séricos de subs‑</p><p>tâncias que confirmavam a necrose miocárdica.</p><p>Diagnóstico: infarto agudo do miocárdio (IAM) causado por</p><p>aterosclerose coronariana.</p><p>Defina IAM e aterosclerose coronariana.</p><p>Resposta: o IAM é uma doença caracterizada por fluxo</p><p>sanguíneo insuficiente (isquemia) e subsequente necrose do</p><p>músculo ventricular (miocárdio), resultante da oclusão súbita de</p><p>uma artéria coronária ou do esforço excessivo de um indivíduo</p><p>com estenose das artérias coronárias. A necrose miocárdica</p><p>causa disfunção da bomba cardíaca ou morte se a área infarta‑</p><p>da for tão extensa que resulte em comprometimento grave da</p><p>função cardíaca. Ateroma (ou placa ateromatosa) é um depósito</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 1 3</p><p>lipídico protruso na superfície endotelial de um vaso sanguíneo.</p><p>A ulceração e a desintegração do ateroma provocam a liberação</p><p>de resíduos ateromatosos. Esse êmbolo é transportado ao longo</p><p>da artéria coronária até chegar a uma parte naturalmente mais</p><p>estreita ou estenótica. Como obstrui o vaso, não há mais passa‑</p><p>gem de sangue para o miocárdio e ocorre IAM.</p><p>1.5B.</p><p>Explique a base anatômica da dor cardíaca referida da pa‑</p><p>ciente para o lado esquerdo do tórax, o ombro e a face medial</p><p>do braço.</p><p>Resposta: o sintoma dominante do IAM é a dor visceral</p><p>profunda e referida. A dor referida visceral é a percepção de</p><p>dor visceral como se ocorresse em áreas cutâneas distantes.</p><p>Fibras de dor aferentes do coração seguem pelos ramos cervi‑</p><p>cais médios e inferiores e dos ramos torácicos superiores dos</p><p>troncos simpáticos do pescoço e do tórax até os corpos celulares</p><p>nos gânglios sensitivos dos nervos espinais T1 a T4 ou T5. Os</p><p>prolongamentos centrais (axônios) desses neurônios sensitivos</p><p>primários penetram nos segmentos medulares T1 a T4 ou T5,</p><p>no lado esquerdo. Com frequência, a dor de origem cardíaca é</p><p>referida (percebida como tendo origem) no lado esquerdo do</p><p>tórax e ao longo da face medial do braço e da parte superior</p><p>do antebraço. Esses são dermátomos servidos pelos mesmos</p><p>gânglios sensitivos de nervos espinais e segmentos da medula</p><p>espinal que recebem a sensibilidade cardíaca.</p><p>1.6A.</p><p>Um homem de 58 anos que passou toda a vida em uma área</p><p>industrial procurou o médico porque apresentava expectoração</p><p>de sangue (hemoptise) e dificuldade para respirar (dispneia)</p><p>durante o esforço físico. O médico constatou que ele era um</p><p>tabagista inveterado há mais de 40 anos e apresentava “tosse</p><p>de fumante” há vários anos. Segundo o paciente, a dispneia e</p><p>a tosse haviam piorado nos últimos meses. Primeiro, ele obser‑</p><p>vou raias de sangue no escarro cerca de três semanas antes e</p><p>acreditava que poderiam estar relacionadas com a rouquidão</p><p>surgida recentemente. Contou que, na mesma ocasião, sentiu</p><p>dor (angina) no hemitórax esquerdo. O exame físico mostrou</p><p>que os linfonodos supraclaviculares mediais esquerdos estavam</p><p>discretamente aumentados e mais firmes que o habitual. O</p><p>murmúrio vesicular e a ressonância estavam mais diminuídos</p><p>no hemitórax esquerdo que no hemitórax direito. O médico</p><p>solicitou radiografias de tórax.</p><p>Laudo radiológico: há obscurecimento do hilo pulmonar</p><p>esquerdo por massa. Não é possível identificar o contorno</p><p>normal do mediastino à esquerda acima do hilo, e há discreta</p><p>radiotransparência do restante do pulmão esquerdo. Há pe‑</p><p>queno desvio do mediastino para a direita.</p><p>Endoscopia: ao examinar os brônquios principais sob aneste‑</p><p>sia local com um broncoscópio, o otorrinolaringologista obser‑</p><p>vou massa que obstruía parcialmente a origem do brônquio para</p><p>o lobo superior esquerdo. Através do broncoscópio, ele fez uma</p><p>biopsia do tumor. Os linfonodos supraclaviculares aumentados</p><p>também foram biopsiados para exame microscópico.</p><p>Mediastinoscopia: o exame do mediastino com inserção</p><p>de mediastinoscópio através de incisão supraesternal sob</p><p>anestesia revelou aumento dos linfonodos traqueobrônquicos</p><p>superiores. O cirurgião biopsiou esses linfonodos através do</p><p>mediastinoscópio.</p><p>Laudo histopatológico: a biopsia brônquica detectou car‑</p><p>cinoma broncogênico. Os linfonodos supraclaviculares não</p><p>mostraram acometimento tumoral definido, mas os linfonodos</p><p>mediastinais continham muitas células malignas.</p><p>Diagnóstico: carcinoma broncogênico com metástases para</p><p>linfonodos mediastinais.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre as relações anatômicas</p><p>dos brônquios e pulmões, cite que estruturas provavelmente</p><p>serão acometidas por extensão direta (contiguidade) de um</p><p>tumor maligno do brônquio.</p><p>Resposta: tendo em vista as relações anatômicas dos</p><p>brônquios e pulmões, alguns cânceres broncogênicos podem</p><p>estender‑se para o mediastino, a raiz do pescoço, a parede to‑</p><p>rácica ou o diafragma. Nesse caso, a invasão da parte superior</p><p>esquerda do mediastino e da raiz do pescoço é mais provável.</p><p>A infiltração pleural direta causa derrame pleural na cavidade</p><p>pleural. Esse exsudato pleural pode conter sangue (sanguino‑</p><p>lento) e células malignas esfoliadas.</p><p>1.6B.</p><p>Que nervos ou formações nervosas poderiam ser acometidos</p><p>em um tumor desse tipo? Quais seriam as manifestações desse</p><p>acometimento?</p><p>Resposta: os nervos possivelmente acometidos, e as mani‑</p><p>festações desse acometimento, são:</p><p>•	 Nervo	frênico	esquerdo,	no	cruzamento	anterior	à	raiz	do</p><p>pulmão esquerdo, ou na raiz do pescoço; pode causar paralisia</p><p>de metade do diafragma</p><p>•	 Nervo	laríngeo	recorrente	esquerdo,	ao	passar	sob	o	arco</p><p>da aorta e acima do brônquio principal esquerdo, adjacente</p><p>aos linfonodos traqueobrônquicos superiores, ou no ápice do</p><p>pulmão; provoca rouquidão por paralisia das pregas vocais</p><p>•	 Nervos	espinais	torácicos	superiores	esquerdos	ou	tronco	infe‑</p><p>rior do plexo braquial; causa dor do tipo anginoso à esquerda,</p><p>no hemitórax, axila e parte medial do membro superior, e pode</p><p>afetar estruturas supridas pelo nervo ulnar, como os músculos</p><p>intrínsecos da mão</p><p>•	 Cadeia	simpática	torácica	e	gânglio	cervicotorácico	(estrelado),</p><p>com consequente síndrome de Horner.</p><p>1.6C.</p><p>Que grupos de</p><p>punção lombar?</p><p>Resposta: o dorso do paciente é flexionado ao se fazer uma</p><p>punção lombar para separar o máximo possível os processos</p><p>espinhosos e as lâminas e possibilitar a introdução da agulha</p><p>na cisterna lombar que contém LCS.</p><p>4.7E.</p><p>Explique por que a punção lombar é contraindicada quando</p><p>há possibilidade de hipertensão intracraniana.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 4 31</p><p>Resposta: é preciso ter cuidado ao realizar punção lombar</p><p>quando há possibilidade de hipertensão intracraniana. Em</p><p>caso de queda repentina da pressão no espaço subaracnóideo</p><p>extracraniano ao entrar no canal, pode haver herniação de todo</p><p>o cerebelo ou de parte dele para o canal vertebral. A elevação</p><p>da pressão intracraniana geralmente pode ser detectada por</p><p>exame do fundo do olho com oftalmoscópio.</p><p>4.8A.</p><p>Um médico examinou uma paciente que se queixava de dor</p><p>no pescoço. Após exame físico e RM, o médico disse a ela que</p><p>havia uma hérnia de disco intervertebral C IV/C V.</p><p>Que nervo é afetado pela protrusão do disco cervical C IV/C V?</p><p>Resposta: o sexto nervo cervical é afetado.</p><p>4.8B.</p><p>Justifique sua resposta à questão anterior.</p><p>Resposta: embora o local de saída do quinto nervo cervical</p><p>seja entre as vértebras C IV e C V (i. e., no nível intervertebral</p><p>de C IV/C V), os nervos atravessam a extremidade superior do</p><p>forame intervertebral ao saírem – acima do nível de uma hérnia</p><p>de disco posterolateral. Portanto, será afetado o nervo em seu</p><p>trajeto até o forame abaixo (nesse caso, o sexto nervo cervical,</p><p>que sairá entre as vértebras C V e C VI).</p><p>4.9A.</p><p>Um médico examinou um homem de 68 anos com dorsalgia e</p><p>dor nas pernas. Depois de analisar a RM, disse ao paciente que o</p><p>desconforto que sentia era causado por estenose do canal vertebral.</p><p>O que é estenose do canal vertebral?</p><p>Resposta: a estenose do canal vertebral é o estreitamento</p><p>do canal vertebral ou dos forames intervertebrais, geralmente</p><p>na região lombar da coluna vertebral.</p><p>4.9B.</p><p>Quais são as causas de estenose do canal vertebral?</p><p>Resposta: a estenose do canal vertebral pode ser congênita</p><p>(uma vértebra malformada) ou adquirida (causada por degenera‑</p><p>ção de estruturas relacionadas com a saída dos nervos espinais).</p><p>Os exemplos são a redundância ou a calcificação do ligamento</p><p>amarelo, o surgimento de osteófitos ao redor das articulações</p><p>dos processos articulares ou discos intervertebrais ou a saliência</p><p>ou a hérnia do disco intervertebral.</p><p>4.9C.</p><p>Como a estenose causa dorsalgia e dor na perna?</p><p>Resposta: embora teoricamente a estenose das vértebras</p><p>lombares superiores possa comprimir a medula espinal, na rea‑</p><p>lidade há compressão dos nervos espinais lombares. Os sintomas</p><p>incluem dor e dormência e/ou fraqueza nos membros inferiores.</p><p>4.10A.</p><p>Durante uma radiografia de rotina do dorso de um homem</p><p>jovem, observou‑se um defeito congênito comum do arco ver‑</p><p>tebral. O indivíduo não se queixava de dorsalgia.</p><p>Qual é um defeito comum do desenvolvimento da coluna</p><p>vertebral?</p><p>Resposta: um defeito comum do desenvolvimento da coluna</p><p>vertebral é a espinha bífida oculta. Esse distúrbio é conse‑</p><p>quência da não união das lâminas do arco vertebral e varia de</p><p>um defeito pequeno até a ausência quase total de formação do</p><p>arco vertebral.</p><p>4.10B.</p><p>A medula espinal e as meninges geralmente são normais em</p><p>pessoas com espinha bífida oculta?</p><p>Resposta: a medula espinal e as meninges geralmente são</p><p>normais em pessoas com espinha bífida oculta.</p><p>4.10C.</p><p>Esse defeito comum costuma causar dorsalgia?</p><p>Resposta: o defeito geralmente é assintomático. Caso haja</p><p>acometimento de mais de uma vértebra lombar, a frequência</p><p>de dorsalgia pode ser maior.</p><p>4.11A.</p><p>Durante uma discussão violenta em um parque local, um</p><p>jovem de 16 anos foi esfaqueado na face posterior do pescoço.</p><p>Ao se esquivar do agressor, ele flexionou o pescoço. Para grande</p><p>surpresa dos agressores, o jovem caiu no chão e ficou totalmente</p><p>imobilizado do pescoço para baixo.</p><p>Como a faca alcançou um local onde pudesse causar uma</p><p>lesão tão grave?</p><p>Resposta: os processos espinhosos e as lâminas dos arcos</p><p>vertebrais geralmente protegem a medula espinal durante lesões</p><p>da face posterior do pescoço, mesmo em caso de feridas perfu‑</p><p>rocortantes. Quando o pescoço é flexionado, os espaços entre</p><p>esses processos espinhosos e as lâminas dos arcos vertebrais</p><p>aumentam, possibilitando que uma faca passe entre eles, pe‑</p><p>netre no canal vertebral e seccione a região cervical da medula</p><p>espinal. Para verificar esse movimento das vértebras cervicais</p><p>durante a flexão, coloque a mão sobre o dorso do pescoço, com</p><p>a extremidade do dedo mínimo sobre a protuberância occipital</p><p>externa e o polegar sobre o processo espinhoso de C VII (vér‑</p><p>tebra proeminente) e, depois, flexione o pescoço ao máximo</p><p>possível. Observe que o espaço entre os dedos aumenta, refle‑</p><p>tindo o alargamento dos espaços entre os processos espinhosos</p><p>das vértebras C II a C VII. Caso esse jovem tivesse sido ferido</p><p>no mesmo local com o pescoço retificado, provavelmente não</p><p>haveria lesão. A faca provavelmente golpearia os processos</p><p>espinhosos e/ou as lâminas das vértebras cervicais e deslizaria</p><p>sem lesar a medula espinal.</p><p>4.11B.</p><p>Explique a paralisia da vítima. O que poderia ter ocorrido</p><p>se a faca penetrasse em um nível alto?</p><p>Resposta: a transecção completa da medula espinal causa</p><p>perda de toda a sensibilidade e dos movimentos voluntários</p><p>abaixo do nível da lesão. Ocorre tetraplegia quando a lesão é</p><p>superior ao segmento C5 da medula espinal porque os nervos</p><p>que suprem o membro superior são derivados dos segmentos</p><p>32 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>C5 a T1. Caso a faca seccionasse a medula espinal superior ao</p><p>segmento C4, a lesão interromperia a respiração do paciente.</p><p>Nesse local, a lesão afetaria os segmentos que dão origem ao</p><p>nervo frênico (segmentos C3, C4 e C5), que supre o diafragma.</p><p>Logo, o paciente poderia ter morrido em alguns minutos.</p><p>4.11C.</p><p>Como o conhecimento anatômico aplicado nesse estudo de</p><p>caso seria usado no diagnóstico de doenças do sistema nervoso</p><p>e na administração de anestésicos?</p><p>Resposta: a flexão do dorso provoca o aparecimento de</p><p>aberturas semelhantes entre os processos espinhosos lombares.</p><p>A existência dessas aberturas é importante porque elas tornam</p><p>possível o acesso ao canal vertebral, especificamente aos espaços</p><p>extradural e subaracnóideo, para a administração de anestésicos</p><p>e para a coleta de LCS para análise.</p><p>4.12A.</p><p>Um homem de 51 anos aguardava o sinal de trânsito abrir</p><p>quando seu carro foi abalroado por trás. O corpo foi empurrado</p><p>para frente e a cabeça arremessada violentamente para trás. Ele</p><p>sofreu uma concussão leve e sentia‑se trêmulo. Ao conversar</p><p>com o homem que colidiu contra seu carro e com o guarda de</p><p>trânsito, ele informou que não havia se ferido muito. O guar‑</p><p>da observou que o apoio de cabeça de seu veículo não estava</p><p>levantado até a altura necessária para evitar a hiperextensão</p><p>do pescoço. Na manhã seguinte, seu pescoço estava rígido e</p><p>dolorido, ele sentia dor no lado esquerdo do pescoço e no bra‑</p><p>ço esquerdo. A movimentação da cabeça exacerbava a dor no</p><p>pescoço. Ele decidiu consultar o médico.</p><p>Exame físico: a médica observou que ele mantinha a cabe‑</p><p>ça rígida e inclinada para a direita e também que seu queixo</p><p>apontava para a esquerda e o pescoço estava levemente flexio‑</p><p>nado. A palpação da face posterior do pescoço provocou dor à</p><p>palpação sobre os processos espinhosos das vértebras cervicais</p><p>inferiores. O reflexo bicipital também estava diminuído no lado</p><p>esquerdo. Ela solicitou uma radiografia da região cervical da</p><p>coluna vertebral.</p><p>Laudo radiológico: os discos intervertebrais entre C V e</p><p>C VI e entre C VI e C VII eram delgados e havia pequenas</p><p>saliências de osso nas margens opostas dos corpos das vértebras</p><p>C V, C VI e C VII.</p><p>Diagnóstico: lesão por hiperextensão do pescoço.</p><p>Qual é a explicação anatômica para a concussão, a rigidez</p><p>cervical e a dor no pescoço e no braço?</p><p>Resposta: a associação entre colisão na traseira</p><p>do auto‑</p><p>móvel e lesão por hiperextensão dos tecidos moles da região</p><p>cervical da coluna vertebral é bem conhecida. Os apoios de</p><p>cabeça (não “encostos”) e os bancos individuais foram projetados</p><p>para minimizar essas lesões. Entretanto, o apoio de cabeça é</p><p>inútil se não estiver elevado de modo que a cabeça bata nele se</p><p>houver uma colisão por trás. O mecanismo de lesão nesse caso</p><p>foi basicamente de hiperextensão rápida do pescoço. Como o</p><p>apoio de cabeça não estava na posição correta, não limitou o</p><p>movimento posterior da cabeça e do pescoço. É provável que</p><p>isso tenha ocorrido porque os músculos do pescoço, os prin‑</p><p>cipais estabilizadores da região cervical da coluna vertebral,</p><p>estivessem relativamente relaxados quando o paciente foi</p><p>surpreendido. A lesão por hiperextensão do pescoço é popu‑</p><p>larmente denominada lesão em chicotada. Muitos médicos</p><p>consideram esse termo inaceitável como designação técnica,</p><p>porque não há síndrome clínica bem definida nem distúrbio</p><p>fixo associado à lesão. Também pode ter havido lesão por</p><p>hiperflexão do pescoço causada pelo arremesso secundário da</p><p>cabeça para frente sobre o tórax. Isso ocorre principalmente</p><p>quando uma colisão na traseira empurra um veículo parado</p><p>para frente contra outro carro.</p><p>Durante a hiperextensão significativa do pescoço, há estira‑</p><p>mento intenso do ligamento longitudinal anterior e dos músculos</p><p>do pescoço, com provável laceração de algumas de suas fibras,</p><p>o que causa pequenas hemorragias. O espasmo muscular re‑</p><p>sultante é responsável pela rigidez e dor cervicais. A concussão</p><p>provavelmente foi causada pelo súbito impacto dos ossos frontal</p><p>e esfenoide contra os polos frontal e temporal do encéfalo.</p><p>4.12B.</p><p>Que raiz de nervo espinal provavelmente foi comprimida?</p><p>Resposta: é provável que a dor no ombro esquerdo do pa‑</p><p>ciente e a fraqueza do reflexo bicipital à esquerda sejam conse‑</p><p>quências da compressão da raiz do nervo espinal C6 esquerdo,</p><p>possivelmente por hérnia posterolateral do disco intervertebral</p><p>entre C V e C VI.</p><p>4.12C.</p><p>Quais foram os músculos provavelmente afetados?</p><p>Resposta: o nervo musculocutâneo (derivado dos segmen‑</p><p>tos/nervos espinais C5 e C6) supre o músculo bíceps braquial,</p><p>e o reflexo bicipital também é mediado pelos segmentos/nervos</p><p>espinais C5 e C6.</p><p>4.12D.</p><p>Qual foi a causa provável do adelgaçamento dos discos</p><p>intervertebrais do paciente e da formação de saliências ósseas</p><p>nas margens dos corpos vertebrais cervicais?</p><p>Resposta: o adelgaçamento dos discos intervertebrais na</p><p>região cervical provavelmente foi consequência do ressecamen‑</p><p>to dos núcleos pulposos dos discos intervertebrais. A doença</p><p>degenerativa do disco é frequente na idade avançada e pode</p><p>causar protrusão dos anéis fibrosos dos discos intervertebrais. A</p><p>formação de protrusões de novo osso subperiosteal (osteófitos)</p><p>nas margens dos corpos vertebrais ocorre em pessoas idosas.</p><p>Essas projeções ósseas também podem comprimir as raízes</p><p>dos nervos espinais.</p><p>4.13A.</p><p>Ao carregar uma caixa pesada de livros, um homem de 45</p><p>anos sentiu dor intensa e súbita na região lombar. Mais tarde,</p><p>ele sentiu uma dor vaga na face posterolateral da coxa esquerda</p><p>que se estendeu ao longo da sura (panturrilha) até o pé. Havia</p><p>também desvio lateral da região lombar da coluna vertebral. Ele</p><p>claudicava porque não conseguia estender totalmente a coxa.</p><p>O médico de família recomendou o uso de um apoio para as</p><p>costas e encaminhou o paciente a um especialista.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 4 33</p><p>Exame físico: o ortopedista constatou espasmo dos músculos</p><p>do dorso. Quando instruído a indicar o local onde a dor era</p><p>mais intensa, o homem apontou para a parte inferior da região</p><p>lombar. Durante o exame, não havia reflexo aquileu no lado</p><p>esquerdo. A dor piorou quando o médico elevou o membro</p><p>inferior estendido nesse lado. O ortopedista solicitou radiografia</p><p>e RM da região lombar.</p><p>Laudo radiológico: as radiografias mostraram pequeno</p><p>estreitamento do espaço entre os corpos vertebrais de L V e</p><p>S I. A RM mostrou protrusão do núcleo pulposo do disco in‑</p><p>tervertebral de L V/S I.</p><p>Diagnóstico: hérnia posterolateral do núcleo pulposo do</p><p>disco intervertebral entre L V e S I.</p><p>Qual é a explicação anatômica da hérnia (protrusão) de um</p><p>disco intervertebral e da consequente dor lombar?</p><p>Resposta: a dor lombar e o espasmo muscular, às vezes deno‑</p><p>minados lumbago, provavelmente foram causados por súbito au‑</p><p>mento da pressão sobre o núcleo pulposo do disco intervertebral</p><p>entre L V e S I associado a anel fibroso desgastado e, portanto,</p><p>vulnerável. A pressão aumentada sobre o disco intervertebral</p><p>rompeu o anel fibroso, possibilitando a protrusão do núcleo pul‑</p><p>poso. O núcleo está em posição excêntrica, posterior ao centro</p><p>do disco. Consequentemente, o anel é mais fino posteriormente.</p><p>A parte posterolateral do anel não é sustentada pelos ligamentos</p><p>longitudinais posterior ou anterior; portanto, geralmente há</p><p>protrusão posterolateral do núcleo pulposo herniado do disco</p><p>intervertebral. A ruptura súbita do anel e o impacto sobre o</p><p>ligamento longitudinal posterior – ambos com receptores de</p><p>dor supridos por nervos meníngeos (recorrentes) – são a causa</p><p>provável da dor lombar aguda inicial, seguida por dor associada</p><p>a hemorragia, espasmo muscular e edema. O espasmo muscular</p><p>é uma resposta reflexa à dor com efeito de imobilização protetora</p><p>da coluna vertebral, embora possa ser muito doloroso.</p><p>4.13B.</p><p>Qual foi a causa do desvio lombar?</p><p>Resposta: o desvio lombar da coluna vertebral do paciente</p><p>foi causado por espasmo dos músculos próprios (intrínsecos)</p><p>do dorso.</p><p>4.13C.</p><p>Por que o paciente sentiu dor na face posterolateral da coxa,</p><p>da perna e do pé?</p><p>Resposta: o núcleo pulposo protruso costuma afetar uma ou</p><p>mais raízes de nervos espinais. A hérnia posterolateral do núcleo</p><p>pulposo através de um anel fibroso degenerado comprime as</p><p>raízes dos nervos espinais que seguem inferiormente, posterio‑</p><p>res ao disco intervertebral, no trajeto até o forame interverte‑</p><p>bral situado um nível abaixo do nível da hérnia. Nesse caso, é</p><p>provável que as raízes nervosas comprimidas fossem do nervo</p><p>espinal S1. A compressão das raízes desse nervo causa dor no</p><p>dermátomo S1 que se estende da região sacroilíaca e da nádega</p><p>até a face posterior da coxa e da perna e a face lateral do pé. A</p><p>extrusão do material do disco também pode causar inflamação</p><p>das raízes devido à irritação química por substâncias liberadas</p><p>pelo núcleo pulposo. A parestesia (sensação de “dormência e</p><p>formigamento”) também ocorre no dermátomo.</p><p>4.13D.</p><p>Por que a dor se exacerbou quando o ortopedista elevou o</p><p>membro inferior estendido?</p><p>Resposta: geralmente há exacerbação da dor (embora haja</p><p>alívio em algumas pessoas) quando o membro inferior estendi‑</p><p>do é flexionado passivamente no quadril (inclinação do tronco</p><p>para frente no quadril). Quando o médico elevou o membro</p><p>inferior estendido na articulação do quadril, o nervo isquiático,</p><p>aí incluído seu componente S1, foi tensionado à medida que foi</p><p>estirado através do disco protruso, aumentando a compressão.</p><p>No caso dos que obtêm alívio nessa posição, supõe‑se que o</p><p>nervo seja tracionado de tal forma que diminui o impacto da</p><p>massa herniada sobre as raízes nervosas.</p><p>4.14A.</p><p>Uma mulher de 18 anos foi arremessada de um cavalo e</p><p>sofreu lesão raquimedular em consequência da hiperextensão</p><p>acentuada do pescoço. Embora tenha sido levada imediata‑</p><p>mente para o hospital com técnica de transporte correta, ela</p><p>morreu depois de cerca de 5 minutos. Foi realizada necropsia.</p><p>Laudo da necropsia: fratura das vértebras C I e C II por</p><p>hiperextensão. Lesão grave da medula espinal na altura da ar‑</p><p>ticulação das vértebras C II e C III, com grande sangramento</p><p>para os tecidos moles do pescoço.</p><p>Diagnóstico: transecção da extremidade superior da medula es‑</p><p>pinal em consequência de múltiplas fraturas das vértebras cervicais.</p><p>Descreva as fraturas mais prováveis das vértebras C I e</p><p>C II causadas por hiperextensão.</p><p>Resposta: a hiperextensão acentuada do pescoço</p><p>costuma</p><p>fraturar a vértebra C I em um ou ambos os sulcos para as artérias</p><p>vertebrais, com consequente separação do arco posterior. O arco</p><p>vertebral de C II é mais vulnerável a fratura no istmo (parte</p><p>interarticular) entre os processos articulares superior e inferior</p><p>(“fratura do enforcado”) em decorrência da hiperextensão.</p><p>4.14B.</p><p>As fraturas cervicais costumam levar à morte?</p><p>Resposta: as fraturas provavelmente não foram a causa da</p><p>lesão raquimedular, visto que ambas têm o efeito de alargar o</p><p>canal vertebral. As fraturas cervicais causam poucas mortes e</p><p>nem todas provocam paralisia. O uso de técnicas erradas de</p><p>transporte, porém, pode transformar uma lesão pequena em</p><p>uma lesão muito mais grave.</p><p>4.14C.</p><p>Que estruturas associadas da coluna vertebral provavelmente</p><p>também se romperam?</p><p>Resposta: é provável que também tenha havido ruptura</p><p>do ligamento longitudinal anterior e do disco intervertebral</p><p>entre C II e C III. É provável que, quando a paciente bateu no</p><p>chão, hiperestendendo o pescoço, o crânio e as vértebras C I</p><p>e C II tenham sido separados do restante da coluna vertebral.</p><p>Logo, é provável que a luxação tenha causado o cisalhamento</p><p>da medula espinal na altura das vértebras C II/C III. A luxação</p><p>violenta nesse nível deve ter rompido uma ou ambas as artérias</p><p>vertebrais e provocado o sangramento extenso.</p><p>34 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>4.14D.</p><p>Embora seja esperada a tetraplegia após uma transecção da</p><p>medula cervical, qual foi a causa provável de morte nesse caso?</p><p>Resposta: pessoas com essa lesão grave raramente sobre‑</p><p>vivem por mais que alguns minutos, porque o local da lesão</p><p>raquimedular é superior à origem dos nervos frênicos. Como</p><p>esses nervos são o único aporte motor do diafragma e, além</p><p>disso, há perda das ações dos músculos intercostais, não é</p><p>possível respirar sem assistência.</p><p>4.15A.</p><p>Um homem de 62 anos, etilista e tabagista inveterado, con‑</p><p>sultou o médico por causa de uma pulsação forte no abdome</p><p>que, segundo ele, parecia um segundo coração. Também se</p><p>queixava de dor no abdome, no dorso e na região inguinal. O</p><p>médico solicitou exames radiológicos, inclusive TC.</p><p>Laudo radiológico: as radiografias simples mostraram de‑</p><p>pósitos de cálcio na parede da parte abdominal da aorta e um</p><p>aparente aneurisma. A TC mostrou aneurisma da parte ab-</p><p>dominal da aorta com 11 cm de diâmetro. Antes que pudesse</p><p>ser internado para reparo do aneurisma, o paciente desmaiou</p><p>no caminho para casa e sofreu um pequeno acidente de carro.</p><p>Ele foi levado imediatamente ao hospital e ao centro cirúrgico</p><p>para reparo da ruptura de aneurisma. Durante a cirurgia, foi</p><p>necessária extensa mobilização da aorta e, portanto, várias ar‑</p><p>térias segmentares foram ligadas e divididas. Embora o reparo</p><p>da aorta com enxerto de Dacron® tenha sido bem‑sucedido, o</p><p>paciente ficou paraplégico e com disfunção erétil após a cirur‑</p><p>gia, além de perder o controle voluntário das funções vesical</p><p>e intestinal.</p><p>Diagnóstico: paraplegia e outros déficits neurológicos com</p><p>consequente paralisia esfincteriana na bexiga e no canal anal.</p><p>Identifique as artérias que irrigam a medula espinal.</p><p>Resposta: a medula espinal recebe irrigação sanguínea de</p><p>duas fontes: artérias vertebrais e artérias medulares segmen‑</p><p>tares. Na extremidade superior da medula espinal, as artérias</p><p>vertebrais dão origem a três artérias longitudinais (duas pos‑</p><p>teriores e uma anterior) que seguem ao longo da medula espi‑</p><p>nal. Oito a dez artérias medulares segmentares originam‑se a</p><p>intervalos regulares dos ramos espinais das artérias vertebrais</p><p>ou dos ramos posteriores das artérias segmentares para reforçar</p><p>a irrigação sanguínea das artérias longitudinais.</p><p>4.15B.</p><p>Qual é a explicação anatômica mais provável para a paraple‑</p><p>gia, a disfunção esfincteriana e a disfunção erétil do paciente?</p><p>Resposta: ao que parece, a parte lombossacral da medula</p><p>espinal do paciente tornou‑se inativa em consequência de um</p><p>infarto medular. A paraplegia, a disfunção erétil e a perda das</p><p>funções sensitiva e motora no membro inferior e nas regiões pél‑</p><p>vica e perineal supridas por nervos espinais originados na parte</p><p>da medula inferior à lesão seriam consequência desse infarto.</p><p>4.15C.</p><p>Por que o reforço segmentar das artérias longitudinais da</p><p>medula espinal é tão importante?</p><p>Resposta: embora as artérias longitudinais formem uma cadeia</p><p>anastomótica contínua teoricamente capaz de propiciar um meio</p><p>de circulação colateral, nem sempre são suficientes para proporcio‑</p><p>nar a circulação colateral necessária para manter a medula quando</p><p>as artérias segmentares são interrompidas. A circulação colateral</p><p>é menor entre as intumescências da medula espinal, sobretudo na</p><p>região torácica média. A artéria radicular anterior, na maioria das</p><p>vezes originada à esquerda de uma artéria intercostal inferior (T6</p><p>a T12) ou lombar (L1 a L3), entra no canal vertebral através de</p><p>um forame intervertebral. É a maior artéria medular segmentar e</p><p>irriga — às vezes de maneira desproporcional — principalmente</p><p>os dois terços inferiores da medula espinal.</p><p>4.15D.</p><p>Com base nas manifestações clínicas, que artérias foram</p><p>ligadas e divididas durante a cirurgia?</p><p>Resposta: nesse paciente, o cirurgião ligou a artéria segmen‑</p><p>tar que dá origem à artéria radicular anterior e talvez outras</p><p>artérias medulares segmentares que irrigam a intumescência</p><p>lombossacral. As artérias longitudinais não foram capazes de</p><p>proporcionar circulação colateral adequada, e ao menos um</p><p>segmento completo da medula deixou de ser irrigado. O efeito</p><p>é o mesmo da transecção raquimedular.</p><p>4.15E.</p><p>Quais são os fatores de risco associados ao desenvolvimento</p><p>de aneurismas?</p><p>Resposta: o desenvolvimento de um aneurisma é acelerado</p><p>pelo tabagismo; a frequência de aneurismas é três vezes maior</p><p>em fumantes.</p><p>4.16A.</p><p>Um homem de 21 anos sofreu um acidente com colisão frontal.</p><p>Ao ser retirado de seu carro esportivo, queixou‑se de perda da</p><p>sensibilidade e dos movimentos voluntários nos membros infe‑</p><p>riores. Os movimentos dos membros superiores também estavam</p><p>comprometidos, sobretudo nas mãos. O paciente foi mantido</p><p>aquecido e imobilizado até a chegada da ambulância, quando foi</p><p>levado, com técnica de transporte correta (prancha rígida com</p><p>estabilização da cabeça e pescoço), para o pronto‑socorro. Após o</p><p>exame no hospital, foram feitas radiografias da coluna vertebral.</p><p>Laudo radiológico: as radiografias mostraram luxação grave</p><p>da vértebra C VI sobre C VII e microfratura do ângulo ante‑</p><p>rossuperior do corpo de C VII.</p><p>Diagnóstico: luxação das vértebras C VI e C VII.</p><p>Tratamento cirúrgico: procedeu‑se à redução aberta, e os</p><p>processos espinhosos de C VI e C VII foram unidos com fio</p><p>metálico para manter a relação normal entre eles. A redução foi</p><p>mantida por imobilização com colar cervical de plástico, assim</p><p>permitindo que o paciente exercitasse os membros superiores</p><p>e se sentasse cerca de um dia após o acidente.</p><p>Que articulações da região cervical da coluna vertebral</p><p>sofreram luxação?</p><p>Resposta: houve luxação tanto do disco intervertebral quan‑</p><p>to das articulações dos processos articulares entre os corpos e</p><p>arcos vertebrais de C VI e C VII, respectivamente.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 4 35</p><p>4.16B.</p><p>Que ligamentos que unem as vértebras provavelmente so‑</p><p>freram distensão e/ou laceração?</p><p>Resposta: houve lesão grave dos ligamentos longitudinal</p><p>posterior e interespinal, do anel fibroso, dos ligamentos amarelos</p><p>e das cápsulas das articulações dos processos articulares. Em</p><p>decorrência da luxação, o ligamento longitudinal posterior e os</p><p>ligamentos amarelos sofreram estiramento intenso com provável</p><p>laceração. Como o anel fibroso do disco intervertebral fixa‑se</p><p>nas margens ósseas compactas nas faces articulares dos discos</p><p>vertebrais, também houve estiramento e laceração de sua parte</p><p>posterior no nível de C VI e C VII. É possível que também te‑</p><p>nha ocorrido protrusão do núcleo pulposo do disco entre essas</p><p>vértebras, pois esses núcleos são semifluidos em</p><p>adultos jovens.</p><p>4.16C.</p><p>Qual é a causa mais provável da paralisia do paciente?</p><p>Resposta: como o canal vertebral na região cervical ge‑</p><p>ralmente é maior que a medula espinal, pode haver algum</p><p>deslocamento das vértebras sem lesão da medula espinal. No</p><p>entanto, em vista da paraplegia, é provável que tenha havido</p><p>estiramento grave e/ou ruptura da medula espinal. Sem dúvida,</p><p>o deslocamento de C VI sobre C VII no momento do impacto foi</p><p>maior que o observado na radiografia. Nas lesões por hiperflexão</p><p>do pescoço, geralmente não há ruptura do ligamento longitu‑</p><p>dinal anterior e, quando o pescoço do paciente é colocado em</p><p>posição de extensão, esse ligamento é retesado e, junto com o</p><p>colar cervical de plástico, tende a manter as vértebras unidas.</p><p>4.16D.</p><p>Que outras funções fisiológicas não estariam mais sob con‑</p><p>trole voluntário?</p><p>Resposta: um período inicial de choque raquimedular nes‑</p><p>ses casos dura de alguns dias a várias semanas, período durante</p><p>o qual toda a atividade somática e visceral é abolida. Ao retornar</p><p>a atividade reflexa, há espasticidade muscular e exagero dos</p><p>reflexos tendíneos inferiores ao nível da lesão. As funções vesical</p><p>e intestinal não estão mais sob controle voluntário.</p><p>4.17A.</p><p>Um pai atravessa o país com a filha de 12 anos para visitar a</p><p>avó de 75 anos, que não viam há vários anos. O filho se assusta ao</p><p>ver como a mãe “envelheceu”. Ela está bem mais baixa e tem uma</p><p>postura “curvada” a tal ponto que parece estar “corcunda”. Também</p><p>aparenta instabilidade na posição ortostática. Por causa da insistência</p><p>do filho, ela consulta o médico pela primeira vez em anos.</p><p>Anamnese: a paciente foi submetida a histerectomia logo após</p><p>a única gravidez. Ela não amamentou o filho. Na infância, disse‑</p><p>ram‑lhe que era “alérgica a leite” e ela evitou os laticínios durante a</p><p>maior parte da vida. Ela é tabagista e admite consumir “um ou dois</p><p>drinques” por dia. Afirma que nunca usou hormônios femininos e</p><p>que sua mãe tinha aparência semelhante quando idosa. Relata que</p><p>tem apresentado cefaleia e problemas de visão. Ela parou de usar</p><p>os óculos (bifocais) porque parecem agravar a cefaleia.</p><p>Exame físico: cifose torácica excessiva com extensão cervical</p><p>de compensação. Ela perdeu peso e também houve diminuição</p><p>acentuada da altura (quase 7,5 cm mais baixa do que a altura</p><p>que consta da carteira de habilitação, expirada há cinco anos).</p><p>Laudo radiológico: cifose torácica excessiva causada por</p><p>várias vértebras cuneiformes, achatadas e bicôncavas. A dimi‑</p><p>nuição da massa óssea é visível nas imagens radiológicas.</p><p>Diagnóstico: osteoporose, com acometimento significativo</p><p>das vértebras torácicas.</p><p>Explique a perda de altura e os achados radiológicos.</p><p>Resposta: na osteoporose, a taxa de reabsorção óssea é</p><p>maior que a de produção óssea; a consequência é a perda de</p><p>massa óssea que torna os ossos fracos e vulneráveis a fraturas.</p><p>As mulheres podem perder até metade da massa óssea. A parte</p><p>proximal do fêmur, a parte distal do rádio e a coluna vertebral</p><p>são as áreas mais afetadas. Nos corpos vertebrais, as trabé‑</p><p>culas horizontais são mais afetadas, deixando as trabéculas</p><p>verticais sem sustentação. Os corpos vertebrais sofrem várias</p><p>microfraturas, que acabam por causar seu colapso, e tornam‑se</p><p>mais curtos ou adquirem formato de cunha, com consequente</p><p>aumento da cifose torácica e redução da estatura, o que causa</p><p>a denominada “corcova de viúva” em casos graves.</p><p>4.17B.</p><p>Que fatos da história da paciente provavelmente contribuí‑</p><p>ram para o problema?</p><p>Resposta: quase todos os elementos da história dessa pa‑</p><p>ciente descrevem fatores que aumentam a probabilidade de</p><p>osteoporose. A osteoporose é duas vezes e meia mais comum</p><p>em mulheres que em homens. Em mulheres, sua ocorrência</p><p>está diretamente relacionada com a diminuição da disponibi‑</p><p>lidade de estrogênio. Tanto a histerectomia precoce quanto a</p><p>não amamentação do filho contribuíram para a diminuição dos</p><p>níveis de estrogênio. A diminuição da ingestão de cálcio durante</p><p>os anos de formação, o consumo de dois ou mais drinques por</p><p>dia, o tabagismo e a história familiar de osteoporose também</p><p>são fatores que contribuem para a osteoporose.</p><p>4.17C.</p><p>Quais são os riscos prováveis para a saúde da avó no momen‑</p><p>to? Cite algumas medidas que ela poderia tomar para reduzi‑los.</p><p>Resposta: como os ossos da paciente são muito mais vulne‑</p><p>ráveis a fraturas, o risco de lesão grave por queda, talvez com</p><p>sequelas permanentes, é muito maior. A retirada de tapetes</p><p>soltos, a instalação de barras de apoio nos banheiros, a inter‑</p><p>rupção do uso de escadas na limpeza da casa e, talvez, o uso de</p><p>uma bengala ou um apoio para caminhar podem reduzir a pro‑</p><p>babilidade de queda. É preciso fazer um exame oftalmológico</p><p>em virtude da alteração da anatomia (cifose torácica excessiva),</p><p>que provavelmente é a causa da sua frustração com os óculos</p><p>bifocais. O uso de óculos adequados também reduzirá o risco</p><p>de queda e, provavelmente, aliviará a cefaleia.</p><p>4.17D.</p><p>Que conselho o médico deve dar à neta?</p><p>Resposta: o médico deve esclarecer a neta acerca dos riscos</p><p>de desenvolver osteoporose e orientá‑la sobre a importância da</p><p>alimentação (sobretudo da ingestão de cálcio) durante os anos</p><p>de formação dos ossos e sobre os riscos do tabagismo.</p><p>5 | Membro Inferior</p><p>Estudos de caso</p><p>5.1A.</p><p>Uma médica do atendimento primário perguntou ao paciente</p><p>se ele permitiria que você (estudante de Medicina) palpasse seu</p><p>pulso poplíteo. Ele concordou e, depois de várias tentativas,</p><p>você não conseguiu encontrar o pulso. A médica deu algumas</p><p>orientações.</p><p>Qual é o motivo mais provável pelo qual você não conseguiu</p><p>palpar o pulso poplíteo?</p><p>Resposta: é provável que você estivesse tentando palpar</p><p>o pulso poplíteo com o joelho do paciente estendido, o que</p><p>tensiona a fáscia poplítea.</p><p>5.1B.</p><p>Como/onde se devem colocar a mão ou os dedos para palpar</p><p>o pulso poplíteo?</p><p>Resposta: ponha as mãos de cada lado do joelho em pequena</p><p>flexão passiva, com os polegares sobre a patela e as pontas dos</p><p>dedos na fossa poplítea. Aplique pressão firme e profunda com</p><p>as pontas dos dedos para comprimir a artéria poplítea contra a</p><p>face poplítea do fêmur e tornar o pulso palpável.</p><p>5.1C.</p><p>Em que posição a pessoa poderia ser colocada para otimizar</p><p>o sucesso desse procedimento?</p><p>Resposta: haja vista a frequente dificuldade para palpar</p><p>esse pulso, em alguns casos é necessário solicitar que o pa‑</p><p>ciente coloque‑se em decúbito ventral, com o joelho flexionado</p><p>em ângulo reto. O paciente não deve ser instruído a flexionar</p><p>ativamente a perna, porque isso contrairia os músculos e, mais</p><p>uma vez, dificultaria a palpação do pulso.</p><p>5.2A.</p><p>Um adolescente foi ferido com um canivete em local cerca</p><p>de 5 cm proximal à base da patela. A ferida não incomodava</p><p>muito e ele não procurou cuidados médicos. Dois dias depois,</p><p>a parte inferior da coxa apresentava edema e dor à palpação.</p><p>Ele chegou ao pronto‑socorro sentindo bastante dor.</p><p>Que estrutura está situada profundamente nessa área da</p><p>coxa e poderia ser o motivo do edema?</p><p>Resposta: a bolsa suprapatelar situa‑se profundamente à</p><p>porção distal, suprapatelar do músculo quadríceps nessa área.</p><p>5.2B.</p><p>Qual é a relação entre uma ferida nessa região e a articu‑</p><p>lação do joelho?</p><p>Resposta: a bolsa suprapatelar quase sempre se comunica</p><p>livremente com a articulação do joelho e, do ponto de vista</p><p>cirúrgico, faz parte da cavidade articular. Consequentemente,</p><p>uma ferida na parte anterior distal da coxa pode infectar a</p><p>bolsa suprapatelar, e essa infecção pode se disseminar para a</p><p>cavidade articular do joelho.</p><p>5.3A.</p><p>Durante uma partida de futebol, um jogador recebeu um</p><p>chute forte na face lateral do joelho. O técnico sabia que você</p><p>é estudante de Medicina e pediu que palpasse a cabeça da</p><p>fíbula do homem.</p><p>Como você palparia a cabeça da fíbula?</p><p>Resposta: a cabeça da fíbula está em posição subcutânea,</p><p>na face posterolateral do joelho na altura da tuberosidade da</p><p>tíbia, e é melhor palpá‑la pela face posterior.</p><p>5.3B.</p><p>Que estrutura você pode usar para guiá‑lo até a</p><p>cabeça da</p><p>fíbula?</p><p>Resposta: quando o joelho está discretamente fletido, é</p><p>possível acompanhar o tendão do músculo bíceps femoral até</p><p>a cabeça da fíbula.</p><p>5.3C.</p><p>Por que é importante palpar a cabeça da fíbula?</p><p>Resposta: é importante palpar a cabeça da fíbula porque é</p><p>comum a fratura do colo da fíbula por um golpe na face lateral</p><p>do joelho. Como o nervo fibular comum espirala‑se ao redor</p><p>do colo da fíbula, pode ser lesado por um golpe desse tipo no</p><p>joelho e seccionado se houver fratura do colo da fíbula.</p><p>5.4A.</p><p>O médico que você acompanha durante o primeiro ano da</p><p>faculdade de Medicina pergunta a uma paciente se ela permite</p><p>que você verifique seus reflexos patelar e aquileu, e ela concor‑</p><p>da. Você pede que ela se sente sobre a mesa de exame com as</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 5 37</p><p>pernas pendentes e, após algumas tentativas, obtém um reflexo</p><p>patelar de cada lado em resposta à percussão do ligamento da</p><p>patela. Você considera difícil e incômodo, porém, posicionar‑se</p><p>em relação à paciente e alcançar, percutir e observar o reflexo</p><p>do tendão do calcâneo nessa posição. O médico dá algumas</p><p>sugestões e faz algumas perguntas a você depois de sair da</p><p>sala de exame.</p><p>O que você está testando ao percutir o ligamento da patela</p><p>e o tendão do calcâneo?</p><p>Resposta: você está testando a integridade dos reflexos</p><p>miotáticos (“tendinosos profundos”). Uma resposta positiva à</p><p>percussão do ligamento da patela (extensão reflexa do joelho</p><p>ou “reflexo patelar”) indica que o nervo femoral e os segmentos</p><p>L2 a L4 da medula espinal estão ativos. Uma resposta positiva</p><p>à percussão do tendão calcâneo na altura dos maléolos (flexão</p><p>plantar do pé ou “reflexo aquileu”) indica que o nervo tibial e</p><p>os segmentos S1 a S2 da medula espinal estão ativos.</p><p>5.4B.</p><p>Qual foi a posição sugerida pelo médico que seria menos</p><p>incômoda tanto para você quanto para a pessoa, possibilitaria</p><p>melhor acesso ao tendão do calcâneo e melhor observação e</p><p>comparação do reflexo aquileu nos membros inferiores direito</p><p>e esquerdo?</p><p>Resposta: a colocação do paciente ajoelhado sobre uma</p><p>cadeira com os dedos apontando em direção ao assoalho põe</p><p>os tornozelos em uma altura confortável e proporciona acesso</p><p>direto aos tendões do calcâneo. Além disso, possibilita a fácil</p><p>observação e comparação dos reflexos obtidos de cada lado. Se o</p><p>paciente estiver em decúbito dorsal no leito, é possível flexionar</p><p>e girar lateralmente o quadril e flexionar o joelho. Essa posição,</p><p>porém, exige que o médico teste o reflexo de um lado e, depois,</p><p>passe ao outro lado do leito para avaliar o reflexo contralateral,</p><p>de modo que não é possível comparar os dois lados.</p><p>5.5A.</p><p>Um homem jovem sofreu uma lesão incisa superficial na face</p><p>superomedial do joelho. Não é mais possível palpar um tendão</p><p>semelhante a um cordão arredondado, palpável nessa posição</p><p>no membro contralateral.</p><p>Que tendão provavelmente foi seccionado?</p><p>Resposta: sem dúvida, houve secção do tendão do músculo</p><p>semitendíneo.</p><p>5.5B.</p><p>Qual é a relação entre esse tendão e os outros?</p><p>Resposta: o tendão do músculo semitendíneo ocupa posição</p><p>superficial ao tendão do músculo semimembranáceo e, nessa</p><p>área, segue superficial à cabeça medial do músculo gastrocnê‑</p><p>mio e posterior ao côndilo medial do fêmur.</p><p>5.5C.</p><p>Como é possível testar o músculo ao qual pertence esse</p><p>tendão durante um exame físico?</p><p>Resposta: para testar o músculo durante um exame físico</p><p>(mas não em caso de traumatismo), a pessoa, em decúbito</p><p>ventral, é instruída a flexionar o joelho contra a resistência da</p><p>mão do médico. Se o músculo estiver normal, o tendão pode</p><p>ser palpado proximal ao joelho no lado medial.</p><p>5.6A.</p><p>Uma jovem sofreu lesão do tornozelo durante um jogo de</p><p>basquete. Ela disse: “eu torci meu tornozelo, mas foi só uma</p><p>entorse leve!” Ao examiná‑la, o treinador afirmou que era uma</p><p>entorse grave do tornozelo.</p><p>Qual foi o ligamento do tornozelo provavelmente lesado?</p><p>Resposta: o ligamento do tornozelo — na verdade, de</p><p>todo o corpo — lesado com maior frequência é o ligamento</p><p>talofibular anterior.</p><p>5.6B.</p><p>Que outros ligamentos podem ter sido lacerados?</p><p>Resposta: nas entorses graves, também pode haver ruptura</p><p>dos ligamentos calcaneofibular e talofibular posterior.</p><p>5.6C.</p><p>Que osso ela poderia ter fraturado?</p><p>Resposta: é frequente a associação entre fratura por avulsão</p><p>da parte distal da fíbula e entorse grave do tornozelo.</p><p>5.7A.</p><p>Uma mulher conversava com o médico do atendimento</p><p>primário sobre a dor que sentia nos pés. Ela também estava</p><p>preocupada com o desgaste desigual da sola de seus calçados.</p><p>O médico examinou os pés da paciente na posição de pé. Ob‑</p><p>servou que o arco longitudinal era mais plano que o normal.</p><p>Em sua opinião, qual deve ser o diagnóstico?</p><p>Resposta: a pessoa tem pé plano.</p><p>5.7B.</p><p>Que padrão de desgaste excessivo dos calçados é mais pro‑</p><p>vável nessa síndrome?</p><p>Resposta: o solado dos calçados de pessoas com pés planos</p><p>sofrem maior desgaste na parte medial, que se estende até a</p><p>extremidade do calçado.</p><p>5.7C.</p><p>Qual é ou quais são as possíveis causas dessa alteração em</p><p>adultos?</p><p>Resposta: o pé plano é flexível (plano durante a susten‑</p><p>tação de peso, mas com aparência normal quando não há</p><p>sustentação de peso) ou rígido (plano mesmo quando não</p><p>há sustentação de peso). O pé plano flexível, mais comum,</p><p>é causado por frouxidão ou degeneração dos ligamentos</p><p>intrínsecos (sustentação passiva inadequada do arco). O pé</p><p>plano rígido que data da infância tende a ser causado por</p><p>deformidade óssea (como a fusão de ossos tarsais adjacentes).</p><p>O pé plano adquirido provavelmente é secundário à disfun‑</p><p>ção do músculo tibial posterior (responsável pela sustentação</p><p>dinâmica do arco), causada por traumatismo, degeneração</p><p>com a idade ou desnervação.</p><p>38 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>5.8A.</p><p>Durante uma partida de futebol americano, um defensor</p><p>(linebacker) bloqueou ilegalmente um recebedor de 20</p><p>anos jogando‑se sobre a face posterolateral das pernas do</p><p>corredor. O recebedor levou a mão ao joelho, obviamente</p><p>sentindo dor.</p><p>Que lesão poderia provocar um bloqueio contra a face pos‑</p><p>terolateral do joelho se o pé estivesse apoiado no chão?</p><p>Resposta: esse tipo de interceptação ou bloqueio pode</p><p>causar lesão do ligamento colateral tibial (LCT). A laceração</p><p>desse ligamento pode causar ainda descolamento do menisco</p><p>medial e também pode haver lesão do ligamento cruzado an‑</p><p>terior (“tríade infeliz” das lesões do joelho; também conhecida</p><p>como entorse ligamentar de grau III).</p><p>5.8B.</p><p>Em que outro esporte é frequente essa lesão do joelho?</p><p>Resposta: lesões desse tipo também ocorrem no esqui</p><p>na neve, quando o atleta prende a borda interna do esqui, ou</p><p>enterra a extremidade do esqui na neve, enquanto a força o</p><p>empurra para frente, com consequente rotação lateral e estresse</p><p>em valgo.</p><p>5.8C.</p><p>Qual é o mecanismo de lesão do joelho?</p><p>Resposta: nesse caso, o joelho inclinou‑se medialmente</p><p>(aplicação de estresse em valgo), forçando o afastamento dos</p><p>côndilos mediais do fêmur e da tíbia e rompendo o LCT. Como</p><p>o menisco medial está fixado ao LCT, é frequente sua laceração</p><p>simultânea. Como o golpe ocorreu nas direções posterior e late‑</p><p>ral, o elemento posterior poderia ter se deslocado subitamente</p><p>em direção anterior e medial sob o fêmur (côndilos do fêmur),</p><p>enquanto o pé estava apoiado no solo e o joelho flexionado. Um</p><p>súbito movimento anterior da tíbia em relação à parte distal do</p><p>fêmur – com frequência, exacerbado pela contração reflexa do</p><p>quadríceps – pode romper o LCA.</p><p>5.9A.</p><p>Um jogador de futebol americano, com o joelho flexionado</p><p>em ângulo reto, foi interceptado de tal modo que houve mo‑</p><p>vimentação anterior da tíbia. O treinador examinou o joelho e</p><p>observou o sinal da gaveta anterior.</p><p>O que é o sinal da gaveta anterior?</p><p>Resposta: o sinal da gaveta anterior é uma indicação de</p><p>instabilidade do joelho quando a perna flexionada e que não</p><p>está sustentando o peso (tíbia) pode ser puxada anteriormente</p><p>2 a 3 cm sob os côndilos do fêmur fixo.</p><p>5.9B.</p><p>Que tipo de lesão do joelho pode causar uma grande força</p><p>que empurre a tíbia anteriormente quando o joelho está flexio‑</p><p>nado em ângulo reto?</p><p>Resposta: em geral, o deslocamento anterior forçado da tíbia</p><p>em relação ao fêmur, com o joelho flexionado, causa laceração</p><p>do LCA, uma das lesões mais comuns no esporte.</p><p>5.9C.</p><p>Em que esporte essa lesão costuma ocorrer?</p><p>Resposta: as lesões do LCA sofridas por deslocamento</p><p>anterior forçado da tíbia em relação ao fêmur ocorrem princi‑</p><p>palmente no esqui na neve desde o advento das botas rígidas</p><p>para esquiar. As lesões ocorrem quando o esquiador pousa a</p><p>parte traseira do esqui com os joelhos flexionados ou quando</p><p>um iniciante flexiona os joelhos e desloca o peso do corpo para</p><p>trás para obter controle, fazendo com que o esqui projete‑se</p><p>para frente. A laceração desse ligamento geralmente é parte de</p><p>uma lesão mais complexa do joelho.</p><p>5.9D.</p><p>Que outras lesões do joelho estão frequentemente associadas</p><p>à lesão do LCA?</p><p>Resposta: também pode haver laceração do LCT e dos</p><p>meniscos.</p><p>5.10A.</p><p>Um homem jovem envolveu‑se em uma briga de rua e</p><p>recebeu um chute na face anterolateral da perna. Após várias</p><p>horas, havia aumento do volume da perna e a dor era muito mais</p><p>intensa. Ele não conseguia estender os dedos do pé nem fazer</p><p>a dorsiflexão do pé no lado da lesão. Também apresentava pé</p><p>em gota quando tentava caminhar. Não houve fratura da tíbia</p><p>nem da fíbula.</p><p>Explique a base anatômica desses sinais e sintomas.</p><p>Resposta: o compartimento fascial anterior da perna tem</p><p>limites quase inflexíveis formados pelos dois ossos da perna, a</p><p>membrana interóssea que os une e a fáscia profunda anterior da</p><p>perna, particularmente densa na parte superior. Por conseguin‑</p><p>te, a hemorragia no compartimento anterior, oriunda da artéria</p><p>tibial anterior, aumenta a pressão no seu interior e comprime o</p><p>nervo fibular profundo que atravessa esse compartimento. Isso</p><p>explica por que o homem não conseguia estender os dedos nem</p><p>fazer a dorsiflexão do pé, com o surgimento de pé em gota e</p><p>marcha escarvante.</p><p>5.10B.</p><p>Como é denominada essa concomitância de sinais e sinto‑</p><p>mas?</p><p>Resposta: esses sinais e sintomas caracterizam a síndrome</p><p>de compartimento anterior aguda.</p><p>5.10C.</p><p>Que outro sinal você esperaria encontrar?</p><p>Resposta: a compressão e a hemorragia da artéria tibial an‑</p><p>terior também causam perda do pulso pedioso dorsal porque a</p><p>artéria dorsal do pé é o ramo terminal da artéria tibial anterior.</p><p>5.10D.</p><p>Como seria possível aliviar a dor intensa na perna?</p><p>Resposta: a dor intensa poderia ser aliviada por fasciotomia,</p><p>uma incisão através do septo intermuscular anterior da perna</p><p>para aliviar a pressão no compartimento.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 5 39</p><p>5.11A.</p><p>Uma mulher idosa foi derrubada por um homem que tentou</p><p>roubar sua bolsa e não conseguiu se levantar, não só por causa</p><p>da dor, mas também porque sofreu uma fratura da extremidade</p><p>proximal do fêmur. Ela apresentava acentuado aumento do vo‑</p><p>lume da coxa por causa do sangramento dos vasos sanguíneos</p><p>rompidos.</p><p>Que tipo de fratura do fêmur está associado ao aumento de</p><p>volume da coxa?</p><p>Resposta: a fratura provavelmente foi entre os trocanteres</p><p>maior e menor ou através deles. Essas fraturas trocantéricas</p><p>são comuns em ossos muito enfraquecidos por osteoporose</p><p>e com frequência são cominutivas. O sangramento dos</p><p>abundantes vasos sanguíneos que irrigam a região trocan‑</p><p>térica se dá para a região inguinal ou a coxa, porque essas</p><p>fraturas estão localizadas fora da cápsula articular (fraturas</p><p>trocantéricas extracapsulares). Todas as fraturas do colo</p><p>do fêmur ocorrem dentro da cápsula articular (fraturas</p><p>trocantéricas intracapsulares); logo, o sangue não entra na</p><p>região inguinal nem na coxa, mas acumula‑se na cavidade</p><p>articular do quadril.</p><p>5.11B.</p><p>Qual seria a posição do membro inferior?</p><p>Resposta: o membro inferior de uma pessoa com fratura</p><p>trocantérica extracapsular assume a posição de rotação lateral,</p><p>assim como na fratura do colo do fêmur.</p><p>5.11C.</p><p>É possível obter boa consolidação dos fragmentos ósseos</p><p>nessa região do fêmur com redução fechada (i. e., há necessidade</p><p>de fixação cirúrgica interna dos fragmentos)?</p><p>Resposta: as fraturas trocantéricas costumam ter boa con‑</p><p>solidação e geralmente podem ser reduzidas por tratamento</p><p>fechado com tração contínua.</p><p>5.11D.</p><p>Caso seja possível a boa consolidação com redução fechada,</p><p>a que você atribui esse fato?</p><p>Resposta: por causa da irrigação sanguínea abundante para</p><p>a extremidade proximal do fêmur, quase sempre é possível obter</p><p>a consolidação de fraturas trocantéricas por tratamento fechado</p><p>com uso de tração contínua, ou seja, nem sempre há necessidade</p><p>de fixação cirúrgica interna dos fragmentos.</p><p>5.12A.</p><p>Um praticante de jogging que começou a correr vários qui‑</p><p>lômetros por dia também subia vários lances de escada durante</p><p>a corrida. Ele se queixava de dor à palpação localizada logo</p><p>posterior ao trocanter maior direito, com irradiação ao longo</p><p>da coxa. Ele relatou aumento da dor quando o médico ofereceu</p><p>resistência manual à abdução e à rotação lateral da coxa.</p><p>Em sua opinião, qual é a possível causa da dor no quadril:</p><p>inflamação da articulação do quadril ou da bolsa trocanté‑</p><p>rica?</p><p>Resposta: os sinais e sintomas sugerem bursite trocanté-</p><p>rica (inflamação da bolsa trocantérica). Com frequência, essa</p><p>lesão é consequência de ações repetitivas como subir escadas</p><p>e escalar montanhas.</p><p>5.12B.</p><p>Quais são as explicações anatômicas da sua hipótese diag‑</p><p>nóstica?</p><p>Resposta: esses movimentos contam com a participação do</p><p>músculo glúteo máximo e movimentam as fibras tendíneas de</p><p>sua parte superior repetidas vezes para frente e para trás sobre</p><p>a bolsa trocantérica. Esse tipo de bursite é caracterizado por</p><p>dor à palpação localizada imediatamente posterior ao trocan‑</p><p>ter maior. A dor irradia‑se ao longo da região lateral da coxa,</p><p>o trajeto do trato iliotibial que recebe reforços tendíneos dos</p><p>músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata.</p><p>5.12C.</p><p>Por que a resistência à abdução e rotação lateral da coxa</p><p>exacerba a dor?</p><p>Resposta: a abdução e a rotação lateral da coxa contra</p><p>resistência aumentam a pressão sobre a bolsa trocantérica, o</p><p>que intensifica a dor.</p><p>5.13A.</p><p>Um homem de 40 anos com pouco condicionamento físico</p><p>começou a jogar squash há pouco tempo, principalmente nos</p><p>finais de semana. A princípio, sentiu dor no tendão do calcâneo,</p><p>depois sentiu dor súbita na sura (panturrilha) durante uma</p><p>partida. Quando a dor desapareceu, ele continuou a jogar vi‑</p><p>gorosamente. Mais uma vez, sentiu dor na panturrilha e ouviu</p><p>um estalido. Ele tinha dificuldade para andar na ponta dos pés</p><p>e subir escadas, mas conseguia fazer a dorsiflexão do tornozelo</p><p>com facilidade.</p><p>Qual você acredita ter sido a causa do estalido audível e da</p><p>dor na panturrilha que a precedeu?</p><p>Resposta: o homem sofreu uma ruptura do tendão do</p><p>calcâneo, precedida por tendinite do calcâneo (inflamação do</p><p>tendão do calcâneo).</p><p>5.13B.</p><p>Que sinal físico você esperaria observar?</p><p>Resposta: a dor ocorreria no local da lesão e haveria fraque‑</p><p>za imediata da flexão plantar e ausência de oposição à dorsifle‑</p><p>xão. Após a ruptura do tendão do calcâneo, a proeminência da</p><p>panturrilha aumentou por causa do encurtamento (liberação)</p><p>dos músculos tríceps surais.</p><p>5.13C.</p><p>Por que ele tinha dificuldade para andar na ponta dos pés</p><p>e subir escadas?</p><p>Resposta: a dificuldade para andar na ponta dos pés e subir</p><p>escadas ocorreu porque o músculo tríceps sural, sobretudo o</p><p>sóleo, fixa‑se no calcâneo pelo tendão do calcâneo. O músculo</p><p>sóleo é o flexor plantar forte do tornozelo em todas as posições</p><p>do joelho, mas o músculo gastrocnêmio é um flexor plantar fraco</p><p>ou não é um flexor plantar quando o joelho está flexionado.</p><p>40 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>5.14A.</p><p>Sua avó escorregou no assoalho encerado do hall de entrada.</p><p>Quando você chegou, ela estava em decúbito dorsal, sentia</p><p>muita dor e contou que ouviu um estalo alto ao cair. O mem‑</p><p>bro inferior</p><p>direito atraiu logo sua atenção, porque estava em</p><p>rotação lateral e era visivelmente mais curto que o esquerdo.</p><p>Ela não conseguia se levantar nem elevar a perna e, ao tentar</p><p>fazer isso, sentiu dor excruciante. Você chamou a ambulância</p><p>e ela foi levada para o pronto‑socorro.</p><p>Exame físico: o membro inferior direito é visivelmente mais</p><p>curto que o esquerdo e está em rotação lateral. À palpação, a</p><p>região do quadril é dolorosa, mas não há aumento de volume</p><p>óbvio. A movimentação passiva da coxa causa dor extrema. O</p><p>médico solicitou uma radiografia do quadril.</p><p>Laudo radiológico: há uma fratura intracapsular do colo do</p><p>fêmur, com rotação lateral e deslocamento proximal da parte</p><p>distal do fêmur.</p><p>Diagnóstico: fratura do colo do fêmur.</p><p>Qual é o local comum de fratura do fêmur em adultos com</p><p>mais de 60 anos?</p><p>Resposta: a fratura do colo do fêmur é uma lesão comum</p><p>em mulheres idosas.</p><p>5.14B.</p><p>Qual é a sequência provável de eventos traumáticos relacio‑</p><p>nados com a queda e a fratura?</p><p>Resposta: ao tropeçar, sua avó tentou evitar a queda. É</p><p>provável que ela tenha exercido uma força de torção sobre um</p><p>quadril, que causou a fratura do colo do fêmur, a parte mais</p><p>frágil do fêmur. Ela caiu quando houve a fratura do osso; por‑</p><p>tanto, a fratura foi a causa, e não a consequência, da queda.</p><p>5.14C.</p><p>Explique anatomicamente por que o membro lesado era</p><p>mais curto que o outro.</p><p>Resposta: a rotação lateral e o encurtamento do membro</p><p>lesado são manifestações clínicas características das fratu‑</p><p>ras do colo do fêmur. A separação do corpo e da cabeça do</p><p>fêmur possibilita a rotação de um em relação ao outro em</p><p>torno do eixo longitudinal do membro. O encurtamento</p><p>do membro inferior é decorrente da tração superior dos</p><p>músculos que unem o fêmur ao osso do quadril. O espasmo</p><p>muscular (contrações musculares involuntárias) em resposta</p><p>à dor causa a tração.</p><p>5.14D.</p><p>Por que essa parte do osso é tão frágil em mulheres idosas?</p><p>Resposta: na osteoporose, um distúrbio ósseo comum em</p><p>mulheres idosas, há diminuição progressiva da massa óssea total</p><p>com o avanço da idade, principalmente porque a nova matriz</p><p>óssea produzida é insuficiente para compensar a reabsorção</p><p>óssea. A osteoporose pós‑menopáusica e senil causa acentuado</p><p>enfraquecimento do colo do fêmur. As fraturas do colo do fêmur</p><p>podem ocorrer após pequeno traumatismo ou até mesmo sem</p><p>que haja traumatismo.</p><p>5.14E.</p><p>Quais são as explicações anatômicas para as complicações</p><p>(não consolidação e necrose avascular) comuns associadas a</p><p>essas fraturas?</p><p>Resposta: o principal suprimento sanguíneo para a cabeça</p><p>e o colo do fêmur chega pelas artérias retinaculares (ramos das</p><p>artérias circunflexas femorais lateral e, principalmente, medial),</p><p>tipicamente laceradas em fraturas intracapsulares do colo do</p><p>fêmur. Embora seja um ramo da artéria obturatória, a artéria</p><p>do ligamento da cabeça do fêmur pode irrigar a cabeça do</p><p>fêmur com quantidade variável de sangue e, com frequência,</p><p>está obstruída em pessoas idosas por causa da arteriosclerose.</p><p>Além disso, pode haver ruptura do próprio ligamento durante</p><p>fraturas do quadril. Um suprimento sanguíneo insatisfatório</p><p>pode acarretar não consolidação e necrose avascular da cabeça</p><p>do fêmur (morte e colapso do fragmento ósseo proximal).</p><p>5.15A.</p><p>Durante uma partida de hóquei para veteranos, um homem</p><p>de 55 anos foi acidentalmente atingido por um patim na face</p><p>lateral da perna direita, logo abaixo do joelho. O treinador</p><p>tratou a laceração superficial, mas o homem não conseguiu</p><p>mais jogar por causa da dor na região da ferida e da parestesia</p><p>na face lateral da perna e no dorso do pé. Ao retirar os patins,</p><p>constatou que não conseguir fazer a dorsiflexão do pé direito</p><p>nem estender os dedos do mesmo pé; além disso, sentia dor</p><p>aguda na face lateral da perna, logo abaixo do joelho, a cada</p><p>passo que dava. O treinador aconselhou que procurasse o mé‑</p><p>dico de atenção primária imediatamente.</p><p>Exame físico: quando o homem entrou na sala de exame,</p><p>o médico notou a marcha anormal. Ele levantava o pé mais</p><p>alto que o habitual durante a fase de balanço e, depois que o</p><p>calcanhar tocava o solo, o pé caía abruptamente, batendo com</p><p>força no chão. Quando estava sentado ou deitado sobre a mesa</p><p>de exame, o pé direito assumia uma posição de maior flexão</p><p>plantar que o esquerdo. Durante o exame físico, o médico</p><p>confirmou dor à palpação relatada sobre as regiões da cabeça</p><p>e do colo da fíbula e déficit sensitivo na parte lateral distal da</p><p>perna, que incluía o dorso do pé. O médico solicitou radiografias</p><p>da região do joelho.</p><p>Laudo radiológico: fratura do colo da fíbula.</p><p>Diagnóstico: fratura do colo da fíbula e lesão de nervo</p><p>periférico.</p><p>Que nervo parece ter sido lesado?</p><p>Resposta: o nervo lesado foi o fibular comum.</p><p>5.15B.</p><p>Que relações tornam esse nervo vulnerável a lesão? Se a</p><p>lâmina do patim não tivesse seccionado o nervo, o que prova‑</p><p>velmente teria causado sua lesão se o homem tivesse continuado</p><p>a jogar?</p><p>Resposta: o nervo está em posição subcutânea na face</p><p>lateral do colo da fíbula, onde pode ser facilmente lesado</p><p>por lacerações superficiais ou fraturas dessa extremidade</p><p>do osso. Sua localização superficial sobre uma proeminência</p><p>óssea também o torna vulnerável à compressão prolongada</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 5 41</p><p>por objetos rígidos (p. ex., a borda rígida da cama durante o</p><p>sono). A compressão por um aparelho gessado apertado tam‑</p><p>bém pode causar a lesão do nervo nesse local. Nesse caso, a</p><p>lesão do nervo foi consequência da passagem do patim sobre</p><p>o nervo; caso não tivesse sido lesado, o nervo poderia ter</p><p>sido comprimido ou lacerado pelos fragmentos da fíbula se o</p><p>homem continuasse a patinar.</p><p>5.15C.</p><p>Qual é a explicação anatômica para a perda da sensibilidade</p><p>e o comprometimento da função do pé desse homem?</p><p>Resposta: os músculos dos compartimentos lateral e anterior</p><p>da perna são supridos por ramos terminais do nervo fibular</p><p>comum (respectivamente, os nervos fibulares superficial e</p><p>profundo). Logo, há comprometimento da dorsiflexão do pé e</p><p>da extensão dos dedos, o que acarreta o característico pé em</p><p>gota (flexão plantar e leve inversão). O paciente adota a marcha</p><p>escarvante para evitar que os dedos toquem ou se arrastem</p><p>no chão durante a fase de balanço da marcha. A incapacidade</p><p>de fazer a contração excêntrica dos músculos dorsiflexores faz</p><p>com que o pé afetado bata com força no chão após o toque do</p><p>calcanhar. A disestesia (comprometimento da sensibilidade) na</p><p>perna e no pé foi consequência da lesão de ramos cutâneos do</p><p>nervo fibular comum.</p><p>5.15D.</p><p>Já que a fíbula não sustenta o peso, por que ele sentia dor</p><p>ao caminhar?</p><p>Resposta: embora a fíbula não seja um osso de sustentação</p><p>de peso, as fraturas de sua extremidade proximal provocam dor</p><p>ao caminhar porque a tração dos músculos nela fixados causa</p><p>deslocamento dos fragmentos ósseos, o que é doloroso.</p><p>5.16A.</p><p>Enquanto tentava colocar um caixote pesado em um cami‑</p><p>nhão, um trabalhador de 26 anos perdeu o equilíbrio e caiu para</p><p>trás na rua, mas com os pés e as pernas abaixo do joelho sobre a</p><p>calçada. O caixote caiu sobre suas coxas. Tanto o homem quanto</p><p>seus ajudantes acreditavam que o joelho esquerdo tivesse “cur‑</p><p>vado para trás” sob o peso, mas o alinhamento parecia normal</p><p>quando retiraram o caixote. O homem sentia dor intensa na</p><p>perna e na planta do pé quando a equipe de primeiros socorros</p><p>levou‑o na maca até o consultório médico.</p><p>Exame físico: o alinhamento do joelho parecia normal à</p><p>palpação cuidadosa. O médico observou aumento de volume</p><p>da fossa poplítea e da sura (panturrilha), com tensão, aumento</p><p>da temperatura e dor à palpação. Havia diminuição da tem‑</p><p>peratura e cianose dos dedos do pé. Embora cautelosos, os</p><p>movimentos do joelho pareciam normais; entretanto, a dor</p><p>aumentava com a flexão em virtude do aumento do volume</p><p>poplíteo. O paciente conseguia fazer a dorsiflexão e a extensão</p><p>dos dedos. A flexão plantar era muito fraca e dolorosa, mas ele</p><p>não conseguia flexionar os dedos e perdera a</p><p>sensibilidade na</p><p>planta do pé. O aumento de volume na fossa poplítea impediu</p><p>a palpação profunda necessária para avaliar o pulso poplíteo;</p><p>no entanto, mesmo a palpação superficial da região identificava</p><p>a pulsação. O pulso pedioso dorsal era fraco e o médico não</p><p>detectou pulso tibial posterior.</p><p>Laudo radiológico: ausência de anormalidades ósseas ou</p><p>traumatismo evidentes.</p><p>Tratamento inicial: o paciente foi encaminhado para cirurgia</p><p>de emergência.</p><p>Qual foi a provável lesão, se for o caso, ocorrida na articu‑</p><p>lação do joelho? Como era possível que a palpação e o exame</p><p>radiológico indicassem achados normais?</p><p>Resposta: o paciente sofreu uma luxação do joelho, mas</p><p>(como é comum) houve redução espontânea da luxação. Quan‑</p><p>do a luxação do joelho não é óbvia nem detectada por exame</p><p>físico ou radiografia, mas existe o relato de lesão importante do</p><p>joelho, deve‑se suspeitar de luxação com redução espontânea.</p><p>5.16B.</p><p>Que medidas o médico deve tomar quando há uma lesão</p><p>desse tipo?</p><p>Resposta: o tratamento inicial de uma luxação do joelho</p><p>é simples, mas é preciso iniciá‑lo sem demora. Caso não seja</p><p>espontânea, a redução é realizada por tração longitudinal</p><p>inicial, o que geralmente é possível sem sedação. Após a</p><p>redução, é necessária a avaliação imediata do estado neu‑</p><p>rovascular.</p><p>5.16C.</p><p>De que lesão sempre se deve suspeitar nesse tipo trauma‑</p><p>tismo? Justifique essa suspeita do ponto de vista anatômico.</p><p>Resposta: deve‑se suspeitar de lesão arterial em todas</p><p>as luxações do joelho. Por causa de sua localização profun‑</p><p>da na fossa poplítea em contato com a cápsula articular do</p><p>joelho, a artéria poplítea é lesada com frequência durante</p><p>as luxações do joelho. A artéria poplítea divide‑se em seus</p><p>ramos terminais (artérias tibiais anterior e posterior) na</p><p>extremidade inferior da fossa poplítea, e a artéria fibular</p><p>origina‑se quase imediatamente da artéria tibial posterior;</p><p>essa “trifurcação” da artéria poplítea está firmemente fixada</p><p>em posição profunda ao arco tendíneo do músculo sóleo;</p><p>logo, também pode haver ruptura desses vasos. As artérias</p><p>do joelho, ramos da artéria poplítea, também são vulneráveis.</p><p>Elas irrigam a cápsula e os ligamentos da articulação do</p><p>joelho. O estiramento da artéria e veia poplíteas e de seus</p><p>ramos e tributárias é mais grave nas luxações anteriores e,</p><p>com frequência, causa hemorragia.</p><p>5.16D.</p><p>Com base em seu conhecimento anatômico, descreva os</p><p>locais onde o médico deve verificar os pulsos.</p><p>Resposta: pode‑se palpar o pulso da artéria tibial posterior</p><p>no ponto médio entre o maléolo medial e o calcanhar. Também</p><p>é possível palpar a artéria dorsal do pé — continuação da artéria</p><p>tibial anterior — sobre os ossos navicular e cuneiforme do pé.</p><p>Esses locais são adequados para a avaliação do pulso arterial,</p><p>porque são superficiais e podem ser comprimidos contra os</p><p>ossos. A perda do pulso nessas artérias nesse caso sugeriria</p><p>ruptura da artéria poplítea e/ou tibial.</p><p>42 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>5.16E.</p><p>Por que a pessoa foi encaminhada para a cirurgia de emer‑</p><p>gência se não havia lesão aparente do joelho? Por que essa é</p><p>uma situação de emergência? Que relações anatômicas são</p><p>usadas nesse diagnóstico?</p><p>Resposta: se a luxação não for reduzida e se o suprimento</p><p>vascular for restringido durante horas, a redução e a restauração</p><p>do fluxo vascular podem ser acompanhadas pelo surgimento</p><p>de síndrome de compartimento. Do mesmo modo, a hemor‑</p><p>ragia volumosa para um compartimento fascial (nesse caso, o</p><p>compartimento posterior) pode evoluir para uma síndrome</p><p>de compartimento, que já estava começando nesse paciente.</p><p>Esse processo era indicado pelo aumento da turgidez e da</p><p>temperatura nos compartimentos poplíteo e posterior (com</p><p>pulso superficial palpável no primeiro), ausência de pulso tibial</p><p>posterior e cianose dos dedos do pé. Realizou‑se fasciotomia</p><p>imediata, seguida por exploração da fossa poplítea para con‑</p><p>trolar a hemorragia.</p><p>5.16F.</p><p>Qual foi o nervo provavelmente afetado? Que sinais e sinto‑</p><p>mas, se for o caso, indicavam possível lesão do nervo?</p><p>Resposta: aparentemente, o nervo tibial também foi afeta‑</p><p>do nessa pessoa. Como é a mais superficial das três principais</p><p>estruturas na fossa poplítea, é menos vulnerável que a artéria</p><p>à lesão direta por luxação. Nesse caso, parecia haver acome‑</p><p>timento da parte do nervo inferior à origem dos ramos motor</p><p>e sural medial para o músculo gastrocnêmio, provavelmente</p><p>por uma síndrome de compartimento posterior, evidente pela</p><p>diminuição da função dos músculos sóleo e flexores longo e</p><p>curto dos dedos e pela ausência de sensibilidade na planta do pé.</p><p>5.17A.</p><p>Um homem de 32 anos escorregou no gelo e caiu. Depois de</p><p>se levantar com ajuda, ele não conseguia sustentar o peso no pé</p><p>direito. Quando notou que o tornozelo começava a aumentar</p><p>de volume, ele chamou um táxi e foi ao hospital para tratar o</p><p>que supunha ser uma “entorse grave do tornozelo”.</p><p>Exame físico: o médico notou que o paciente mal conseguia</p><p>mover o tornozelo por causa da dor espontânea e à palpação, so‑</p><p>bretudo no maléolo lateral, e solicitou radiografias do tornozelo.</p><p>Laudo radiológico: fratura transversal do maléolo lateral</p><p>visível na altura da face articular superior do tálus.</p><p>Diagnóstico: fratura do maléolo lateral e entorse grave do</p><p>tornozelo com lacerações do ligamento.</p><p>Que movimento excessivo geralmente causa entorse do</p><p>tornozelo?</p><p>Resposta: a entorse do tornozelo geralmente é consequência</p><p>da inversão excessiva do pé em flexão plantar e durante a susten‑</p><p>tação de peso, com ruptura da parte anterolateral da articulação</p><p>talocrural e dos ligamentos calcaneofibular e talofibular.</p><p>5.17B.</p><p>Defina o termo entorse.</p><p>Resposta: o termo entorse é usado para indicar algum</p><p>grau de laceração dos ligamentos. As entorses graves implicam</p><p>laceração de muitas fibras dos ligamentos, com frequência resul‑</p><p>tando em considerável instabilidade da articulação talocrural.</p><p>5.17C.</p><p>Explique anatomicamente qual foi o mecanismo provável</p><p>dessa fratura?</p><p>Resposta: normalmente, o encaixe maleolar profundo</p><p>formado pela extremidade distal da tíbia e pelos maléolos</p><p>mantém o tálus em posição firme. Nesse caso, após as lesões</p><p>de ligamentos descritas anteriormente, a inclinação forçada do</p><p>tálus não fixado contra o maléolo lateral causou a avulsão do</p><p>maléolo, com sua ruptura.</p><p>5.17D.</p><p>O que poderia ter ocorrido se o tornozelo fosse forçado na</p><p>direção oposta?</p><p>Resposta: caso o tornozelo tivesse sido forçado na direção</p><p>oposta (i. e., em posição de eversão extrema), o ligamento me‑</p><p>dial forte poderia causar avulsão do maléolo medial. Se a força</p><p>continuasse, poderia ter inclinado o tálus, com consequente</p><p>deslocamento lateral do próprio tálus e do maléolo lateral. Como</p><p>o ligamento interósseo atua como um pivô, ocorre fratura da</p><p>fíbula proximal à articulação tibiofibular proximal.</p><p>5.17E.</p><p>Essa pessoa sofreu uma fratura de Pott?</p><p>Resposta: a lesão não foi uma fratura de Pott, que, em</p><p>rigor, é uma fratura bimaleolar (ou “trimaleolar”) do tornozelo</p><p>resultante da eversão excessiva. Infelizmente, o termo “fratura–</p><p>luxação de Pott” costuma ser usado livremente para designar a</p><p>maioria das fraturas e fraturas–luxações do tornozelo com aco‑</p><p>metimento dos maléolos. Uma terminologia mais significativa</p><p>descreve como lesão do tornozelo de segundo grau aquela que</p><p>acomete dois maléolos (ou o maléolo e um ligamento) e lesão</p><p>de terceiro grau aquela que inclui os dois maléolos e a margem</p><p>posterior da tíbia (ou dois maléolos e um ligamento).</p><p>5.18A.</p><p>Uma mulher de 22 anos estava sentada no banco de passa‑</p><p>geiro de um carro durante uma colisão frontal. Embora tenha</p><p>sofrido traumatismo cranioencefálico, a principal queixa era dor</p><p>no quadril direito que a impedia de ficar de pé. Acreditando que</p><p>ela pudesse ter sofrido uma fratura do quadril, os paramédicos</p><p>levaram‑na imediatamente para o hospital mais próximo.</p><p>Exame físico: o exame revelou leve flexão, adução e rotação</p><p>medial do membro inferior, que parecia mais curto que o outro</p><p>membro. O médico solicitou radiografias do quadril.</p><p>Laudo radiológico: luxação posterior do quadril direito com</p><p>fratura posterior do limbo do acetábulo.</p><p>Diagnóstico: luxação posterior traumática da articulação</p><p>do quadril.</p><p>Explique anatomicamente qual foi o mecanismo provável</p><p>dessa lesão.</p><p>Resposta: a grande proximidade entre o nervo isquiático e</p><p>a face posterior da articulação do quadril torna‑o vulnerável a</p><p>lesão em luxações posteriores.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 5 43</p><p>5.18B.</p><p>Que nervo pode ter sido lesado?</p><p>Resposta: luxações traumáticas da articulação do quadril</p><p>são incomuns por causa da estabilidade inerente dessa articu‑</p><p>lação, mas podem ocorrer em casos de alto impacto, como em</p><p>acidentes de automóvel, quando a articulação do quadril está</p><p>flexionada e a coxa está aduzida e rodada medialmente (posi‑</p><p>ção sentada). Quando o impacto leva o joelho a colidir com o</p><p>painel nessa posição, a força é transmitida ao longo do fêmur,</p><p>que está em posição horizontal, empurrando sua cabeça para</p><p>dentro e através da parte posterior do limbo do acetábulo,</p><p>possivelmente com ruptura através da face posterior da cápsula</p><p>articular também. Assim, a cabeça do fêmur (e a parte posterior</p><p>do limbo do acetábulo fraturada) ocupa posição adjacente à</p><p>face glútea do ílio.</p><p>5.18C.</p><p>Quais são os músculos comprometidos quando a paralisia</p><p>desse nervo é completa?</p><p>Resposta: caso a paralisia seja completa, o que raramente</p><p>ocorre, há paralisia dos músculos isquiotibiais e dos músculos</p><p>distais ao joelho.</p><p>5.18D.</p><p>Onde pode haver perda da sensibilidade cutânea?</p><p>Resposta: além da paralisia muscular, haveria anestesia da</p><p>perna abaixo do joelho e do pé, exceto da pele na face medial,</p><p>que é suprida pelo nervo safeno (L3 e L4), um ramo terminal</p><p>do nervo femoral.</p><p>5.19A.</p><p>Um adolescente esquiava em velocidade incompatível com</p><p>sua habilidade quando perdeu o controle, ultrapassou o fim da</p><p>pista de esqui e colidiu contra algumas árvores. Na tentativa de</p><p>parar, ele flexionou os joelhos e deslocou o peso do corpo para</p><p>trás e estava prestes a tentar cair para o lado quando um dos</p><p>esquis bateu na árvore. Embora ele tenha conseguido reduzir</p><p>a velocidade antes de colidir, o esqui se quebrou por causa</p><p>do forte impacto contra a árvore e, como as botas de esquiar</p><p>são rígidas, houve transmissão de força considerável ao joelho</p><p>flexionado. Ele percebeu um “estalo” seguido por dor aguda.</p><p>Os patrulheiros, chamados para prestar os primeiros socorros</p><p>e levá‑lo até a base da montanha, disseram estar surpresos por</p><p>não ter havido fratura da tíbia na altura do topo da bota. Em</p><p>vez disso, houve traumatismo do joelho. Ao entregar o jovem</p><p>aos pais para que o levassem ao pronto‑socorro, um patrulheiro</p><p>afirmou: “Acredito que tenha havido uma ruptura de ligamentos</p><p>do joelho.”</p><p>Como você explicaria aos pais a lesão do joelho, supondo‑se</p><p>que eles tenham pouco conhecimento sobre a anatomia da</p><p>articulação do joelho?</p><p>Resposta: as formações ósseas no joelho assemelham‑se a</p><p>duas esferas montadas em um eixo, como um haltere colocado</p><p>sobre uma mesa. Para evitar que o haltere role para frente</p><p>ou para trás e caia da mesa, existem cordas esticadas que se</p><p>estendem a partir das margens anterior e posterior da mesa</p><p>até o eixo entre as esferas e prendem‑na no meio da mesa. A</p><p>corda posterior impede que o haltere role para frente, e a corda</p><p>anterior faz o inverso. Em caso de um golpe súbito na frente</p><p>da mesa (como por uma marreta), que atinja a borda frontal</p><p>sob o haltere, é provável que a corda entre o haltere e a parte</p><p>posterior da mesa se rompa.</p><p>5.19B.</p><p>Que ligamento provavelmente se rompeu?</p><p>Resposta: o LCP, que se estende da região intercondilar do</p><p>fêmur até a face posterior do platô tibial, pode ser comparado à</p><p>corda que se estende do eixo entre os pesos esféricos até a parte</p><p>posterior da mesa e é o ligamento que seria rompido nesse caso.</p><p>5.19C.</p><p>Depois de cessarem a dor e o edema, que teste realizado ao</p><p>exame físico confirmaria o diagnóstico?</p><p>Resposta: é possível deslocar a tíbia posteriormente sob os</p><p>côndilos femorais do joelho flexionado, sem sustentar peso – o</p><p>sinal da gaveta posterior.</p><p>5.19D.</p><p>É provável que também haja lesão de um menisco específico?</p><p>A lesão de que ligamento(s) do joelho está associada a lesões de</p><p>meniscos específicos?</p><p>Resposta: embora o menisco lateral pareça estar ligado</p><p>ao LCP pelo ligamento meniscofemoral posterior, não parece</p><p>haver relação específica entre a lesão do LCP e do menisco</p><p>lateral como há entre o ligamento colateral tibial e o ligamento</p><p>colateral medial.</p><p>5.20A.</p><p>Um homem de 55 anos estava preocupado com uma pro‑</p><p>trusão globular na região inguinal direita (ver Figura 5.1).</p><p>Ele disse ao médico que a protrusão diminuía quando estava</p><p>deitado, mas nunca desaparecia por completo. Contou ainda</p><p>que às vezes a massa aumentava e salientava‑se sob a pele na</p><p>face anterior da coxa. Quando isso acontecia, ele sentia dor na</p><p>face interna da coxa.</p><p>Exame físico: o médico observou que a protrusão localiza‑</p><p>va‑se inferiormente ao terço medial do ligamento inguinal e la‑</p><p>teralmente ao tubérculo púbico. Ao introduzir o dedo indicador</p><p>no anel superficial do canal inguinal e pedir ao paciente para</p><p>tossir, o teste de invaginação, o médico não palpou nenhuma</p><p>massa nem alça intestinal; entretanto, observou um pequeno</p><p>aumento da protrusão. Quando o médico pediu que mostrasse o</p><p>local onde a protrusão surgiu na primeira vez, o homem apontou</p><p>com o dedo o local do anel femoral. Quando perguntou em que</p><p>direção a protrusão “descia” quando ele sentia dor, ele passou</p><p>o dedo ao longo da coxa até a região do hiato safeno. O médico</p><p>comprimiu suavemente com a mão a protrusão com a coxa em</p><p>posição de flexão e rotação medial; no entanto, não conseguiu</p><p>reduzir a protrusão.</p><p>Diagnóstico: hérnia femoral completa irredutível.</p><p>Defina os termos canal femoral, bainha femoral, anel femoral</p><p>e hérnia femoral.</p><p>44 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>Resposta: o canal femoral é um espaço virtual curto e cego</p><p>que forma o compartimento medial da bainha femoral, um</p><p>prolongamento do revestimento fascial do interior do abdome</p><p>(fáscia transversal, anteriormente, e fáscia ilíaca, posterior‑</p><p>mente) em posição profunda ao ligamento inguinal ao redor</p><p>dos vasos femorais. O anel femoral é a abertura abdominal</p><p>permeável do canal femoral. O canal femoral é um ponto de</p><p>fraqueza na parede abdominal; portanto, quando a pressão</p><p>intra‑abdominal é muito alta (como pode ocorrer quando uma</p><p>pessoa com constipação intestinal crônica tenta defecar), o</p><p>conteúdo abdominal (gordura, peritônio, omento e geralmente</p><p>uma alça intestinal) pode ser empurrado para dentro de uma</p><p>bolsa de peritônio, através do anel femoral para o canal femoral,</p><p>o que constitui uma hérnia femoral.</p><p>5.20B.</p><p>Qual é o conteúdo habitual do canal femoral?</p><p>Resposta: normalmente, o canal femoral contém vasos</p><p>linfáticos e pelo menos um linfonodo alojado no tecido conjun‑</p><p>tivo. Quando as veias extratorácicas expandem‑se durante uma</p><p>manobra de Valsalva, o canal femoral acomoda a expansão da</p><p>veia femoral subinguinal.</p><p>5.20C.</p><p>Use seu conhecimento anatômico para explicar o trajeto</p><p>inicial de uma hérnia femoral e o trajeto que pode seguir uma</p><p>grande hérnia.</p><p>Resposta: a hérnia desce em sentido inferior, ao longo do</p><p>canal femoral, e anterior, através do hiato safeno, formando</p><p>uma protuberância inferior ao ligamento inguinal. O trajeto</p><p>seguido a partir daí depende da resistência oferecida pelo tecido</p><p>subcutâneo adjacente. O tecido subcutâneo mais denso na coxa</p><p>pode direcionar a hérnia superiormente, talvez se estendendo</p><p>(superficial e) superior ao ligamento inguinal, medialmente para</p><p>o lábio maior do pudendo ou para o escroto, ou inferiormente ao</p><p>longo da veia safena. Enquanto a hérnia está no canal femoral</p><p>(hérnia femoral incompleta) geralmente é pequena, mas depois</p><p>que atravessa o hiato safeno, em sentido anterior, para o tecido</p><p>conjuntivo frouxo da coxa, pode tornar‑se muito maior (hérnia</p><p>femoral completa).</p><p>5.20D.</p><p>Qual é a posição do hiato safeno em relação ao tubérculo</p><p>púbico? Por que essa relação é importante no diagnóstico di‑</p><p>ferencial das hérnias?</p><p>Resposta: o hiato safeno está localizado cerca de 4 cm</p><p>inferolateralmente ao tubérculo púbico. Portanto, o tubérculo</p><p>púbico é o ponto de referência ósseo importante para diferenciar</p><p>entre hérnia inguinal e femoral, o que pode ser difícil. Enquan‑</p><p>to a protrusão produzida por uma hérnia femoral pequena a</p><p>moderada está situada inferolateral à protrusão produzida por</p><p>uma hérnia inguinal direta de tamanho semelhante, os tipos</p><p>avançados de hérnia femoral podem causar protrusão superior</p><p>ao ligamento inguinal. No entanto, se for possível localizar o colo</p><p>da hérnia por palpação, o colo de um saco herniário inguinal</p><p>emerge do anel inguinal superficial em posição superomedial ao</p><p>tubérculo púbico, enquanto o colo de um saco herniário femoral</p><p>situa‑se inferolateral ao tubérculo púbico, pois emerge do hiato</p><p>safeno. Além disso, se a hérnia não estiver no canal inguinal</p><p>durante o teste de invaginação, como no presente caso, não é</p><p>uma hérnia inguinal indireta. Se o médico colocar a mão sobre</p><p>a hérnia e deslocá‑la inferiormente com delicadeza, perceberá</p><p>a prega inguinal produzida pelo ligamento inguinal superior a</p><p>uma hérnia femoral, mas se deslocar a mão superiormente, ele</p><p>encontrará a prega inguinal inferior a uma hérnia inguinal. A</p><p>hérnia inguinal não se projeta para o trígono femoral.</p><p>5.20E.</p><p>Explique, em termos anatômicos, por que as hérnias femorais</p><p>são mais comuns em mulheres.</p><p>Resposta: a hérnia femoral é mais comum em mulheres</p><p>que em homens (cerca de 3:1) porque: (1) o anel femoral é re‑</p><p>lativamente maior nas mulheres por causa da maior largura da</p><p>pelve feminina; (2) os vasos femorais das mulheres geralmente</p><p>são menores; (3) como o ligamento redondo do útero é muito</p><p>menor que o funículo espermático, o canal inguinal e os anéis</p><p>inguinais são menores e, ao contrário do que ocorre nos homens,</p><p>não constituem a via alternativa mais vulnerável para alívio da</p><p>pressão interna; e (4) há alterações nos tecidos associados em</p><p>virtude da distensão ocorrida durante a gravidez.</p><p>5.20F.</p><p>Explique, do ponto de vista anatômico, por que o estrangu‑</p><p>lamento desse tipo de hérnia é comum.</p><p>Resposta: o estrangulamento de uma hérnia femoral</p><p>completa é comum. A tendência desse tipo de hérnia ao</p><p>estrangulamento (i. e., compressão dos vasos associados à</p><p>hérnia) é consequência dos limites firmes e bem definidos</p><p>do anel femoral relativamente pequeno (p. ex., o ligamento</p><p>inguinal, anteriormente, e o ligamento lacunar, medialmente).</p><p>As margens bem definidas do hiato safeno também podem</p><p>causar estreitamento da hérnia. Assim, é frequente a obstrução</p><p>ao retorno venoso da alça intestinal protrusa. À medida que o</p><p>sangue arterial continua a entrar na alça, há ingurgitamento</p><p>sanguíneo e logo cessa a circulação através dela. É necessária</p><p>a intervenção cirúrgica precoce para evitar necrose da alça</p><p>intestinal estrangulada.</p><p>5.20G.</p><p>Que estrutura no canal femoral, se aumentada, poderia ser</p><p>confundida com uma hérnia femoral?</p><p>Resposta: um linfonodo aumentado e elástico no canal</p><p>femoral poderia ser confundido com uma hérnia femoral, em‑</p><p>bora a consistência do linfonodo seja mais firme. Cânceres ou</p><p>infecções nas áreas drenadas por esses linfonodos poderiam</p><p>causar o aumento de um ou mais deles.</p><p>6 | Membro Superior</p><p>Estudos de caso</p><p>6.1A.</p><p>Uma mulher de 52 anos andava de bicicleta em uma trilha de</p><p>cascalho quando, de repente, perdeu o equilíbrio e caiu sobre</p><p>o membro superior estendido. Ela contou ter ouvido um som</p><p>nítido de rachadura e sentido uma dor súbita no ombro. Seu</p><p>marido, que é médico, observou uma deformidade na junção</p><p>dos terços lateral e intermédio da clavícula e constatou que</p><p>havia uma fratura de clavícula. Ele notou ainda a queda infe‑</p><p>romedial da parte lateral do ombro e a elevação do fragmento</p><p>medial da clavícula fraturada. Então, usou sua camiseta para</p><p>confeccionar uma tipoia.</p><p>Qual é o local comum de fratura da clavícula?</p><p>Resposta: o local comum de fratura da clavícula é a junção</p><p>dos terços lateral e intermédio, sua parte mais fraca.</p><p>6.1B.</p><p>As fraturas da clavícula são mais comuns em adultos que</p><p>em crianças?</p><p>Resposta: a fratura das clavículas relativamente fortes</p><p>nos adultos é menos frequente que nas crianças. A clavícula é</p><p>acometida em 1 em cada 20 fraturas dos membros, e a maio‑</p><p>ria dessas lesões ocorre em crianças e adultos que praticam</p><p>esportes de contato.</p><p>6.1C.</p><p>Qual foi a causa da queda inferomedial do ombro?</p><p>Resposta: houve queda inferomedial do ombro após a fra‑</p><p>tura da clavícula porque o fragmento distal (lateral) livre deixou</p><p>de sustentar o peso do membro superior.</p><p>6.1D.</p><p>Por que não houve luxação da articulação acromioclavicular</p><p>(AC) em vez de fratura da clavícula?</p><p>Resposta: os ligamentos que unem o acrômio à clavícula</p><p>são muito mais fortes que a clavícula; consequentemente,</p><p>é menos provável que a ação de uma força direta sobre o</p><p>ombro (p. ex., queda sobre o ombro) cause lesão da arti‑</p><p>culação AC (p. ex., distensão AC); em vez disso, há fratura</p><p>da clavícula.</p><p>6.1E.</p><p>Por que houve fratura da clavícula, e não do carpo?</p><p>Resposta: a clavícula geralmente é fraturada em adultos</p><p>de meia‑idade porque a força da queda é transmitida através</p><p>dos ossos do antebraço e do braço até o cíngulo do membro</p><p>superior. Em mulheres idosas, uma queda de bicicleta provavel‑</p><p>mente causaria fratura da extremidade distal do rádio (fratura</p><p>de Colles), porque a osteoporose enfraquece muito os ossos.</p><p>6.2A.</p><p>Um arremessador de beisebol, com 35 anos, relatou ao</p><p>apanhador e ao treinador o início gradual de dor no ombro.</p><p>Ele continuou a arremessar, mas foi obrigado a parar por</p><p>causa da dor e da fraqueza, sobretudo durante o movimento</p><p>de abdução e rotação lateral do braço. O médico do time,</p><p>ao examiná‑lo, notou dor à palpação supraespinal perto do</p><p>tubérculo maior do úmero. A RM mostrou laceração do</p><p>manguito rotador.</p><p>Descreva o manguito rotador do ombro.</p><p>Resposta: o manguito rotador é a cinta musculotendínea</p><p>da articulação do ombro formada pelos tendões de inserção</p><p>dos músculos SIRS. O manguito reforça a cápsula articular</p><p>do ombro, conferindo estabilidade pela contração tônica dos</p><p>músculos que mantêm a cabeça do úmero na cavidade glenoidal</p><p>da escápula.</p><p>6.2B.</p><p>Qual é a causa habitual de distensão do manguito rotador?</p><p>Resposta: a aplicação de força indireta ao braço abduzido</p><p>(p. ex., durante uma queda ao esquiar) e os microtraumatismos</p><p>frequentes da articulação do ombro durante o arremesso (p.</p><p>ex., no beisebol) lesam o manguito rotador e podem causar</p><p>sua laceração.</p><p>6.2C.</p><p>Que parte do manguito rotador geralmente é lacerada?</p><p>Resposta: a parte supraespinal relativamente avascular do</p><p>manguito rotador, perto do trocanter maior do úmero, costuma</p><p>ser a primeira parte lacerada.</p><p>46 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>6.2D.</p><p>Essas lesões ocorrem apenas em arremessadores de beisebol?</p><p>Resposta: as lesões do manguito rotador podem ocorrer</p><p>em qualquer pessoa que arremesse um objeto ou caia com o</p><p>braço abduzido. A lesão é comum em pessoas com mais de 45</p><p>anos que se exercitam intensamente nos finais de semana ou</p><p>nas férias praticando atividades como esqui, surfe de peito e</p><p>levantamento de peso.</p><p>6.2E.</p><p>Que movimento do ombro é fraco e causa dor?</p><p>Resposta: o mecanismo de lesão do manguito rotador é a</p><p>força indireta sobre o braço abduzido e os microtraumatismos</p><p>repetitivos da articulação do ombro. Quando há laceração do</p><p>manguito rotador, a abdução do braço é fraca e a dor é intensa</p><p>durante 70° a 120° de abdução do braço.</p><p>6.3A.</p><p>Várias semanas após a dissecção cirúrgica da axila direita</p><p>para a retirada de linfonodos para estadiamento e tratamento de</p><p>câncer de mama, o marido de uma mulher de 44 anos observou</p><p>a protrusão anormal de sua escápula direita quando ela fazia</p><p>força contra a parede durante os exercícios de alongamento.</p><p>Ela também tinha dificuldade de levantar o</p><p>linfonodos tendem a ser acometidos, seja de</p><p>modo primário ou secundário? Quais são as possíveis manifes‑</p><p>tações desse acometimento?</p><p>Resposta: toda a linfa proveniente do pulmão atravessa os</p><p>linfonodos broncopulmonares no hilo. As estruturas da raiz do</p><p>pulmão drenam inicialmente para esses linfonodos. À medida</p><p>que esses linfonodos aumentam, causam a expansão do hilo pul‑</p><p>monar, que adquire aparência tumoral. Também é provável que</p><p>comprimam os brônquios, interferindo na ventilação pulmonar.</p><p>Os linfonodos broncopulmonares drenam para os linfonodos</p><p>traqueobrônquicos localizados nos ângulos entre a traqueia e</p><p>os brônquios, parte do grupo de linfonodos mediastinais. Cli‑</p><p>nicamente, o grupo inferior de linfonodos traqueobrônquicos</p><p>4 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>costuma ser designado de linfonodos carinais em virtude da</p><p>proximidade da carina da bifurcação da traqueia. O alargamento</p><p>e a fixação da bifurcação da traqueia podem estar associados a</p><p>aumento desses linfonodos decorrente de seu acometimento por</p><p>tumores metastáticos. É possível observar essas anormalidades</p><p>ao exame broncoscópico e radiológico. Linfonodos mediastinais</p><p>podem causar um entalhe no esôfago, que pode ser observado nas</p><p>radiografias quando o paciente ingere emulsão de sulfato de bário.</p><p>1.6D.</p><p>Quais seriam as diferenças se o tumor estivesse localizado</p><p>no lobo inferior do pulmão esquerdo?</p><p>Resposta: a linfa proveniente do pulmão direito drena para</p><p>linfonodos traqueobrônquicos e depois continua através dos</p><p>linfonodos paratraqueais direitos, do tronco broncomediastinal</p><p>direito e do tronco linfático direito. A linfa proveniente do lobo</p><p>superior e parte da linfa do lobo inferior do pulmão esquerdo</p><p>drena para os linfonodos traqueobrônquicos superiores esquer‑</p><p>dos e continua por uma via semelhante no lado esquerdo que</p><p>conduz ao ducto torácico. No entanto, a maior parte da linfa</p><p>proveniente do lobo inferior do pulmão esquerdo drena para</p><p>os linfonodos traqueobrônquicos inferiores e continua pela via</p><p>direita. Assim, células tumorais nos linfonodos traqueobrôn‑</p><p>quicos, paratraqueais ou supraclaviculares superiores no lado</p><p>direito podem ter se originado no lobo inferior do pulmão</p><p>esquerdo.</p><p>1.6E.</p><p>Qual seria a relevância dos linfonodos supraclaviculares</p><p>aumentados ou dolorosos à palpação?</p><p>Resposta: os linfonodos supraclaviculares mediais (às vezes</p><p>denominados “escalenos”) ocupam posição imediatamente su‑</p><p>perior à clavícula, onde os troncos broncomediastinais unem‑se</p><p>aos troncos subclávio e jugular para formar o tronco linfático</p><p>direito, à direita, ou entrar no ducto torácico, à esquerda. Esses</p><p>linfonodos são palpáveis e, com frequência, a dor à palpação</p><p>ou o aumento desses linfonodos é uma indicação inicial de</p><p>doença (daí a designação linfonodos sentinelas). No entanto, a</p><p>linfadenopatia desses nodos não é patognomônica (não indica</p><p>especificamente doença) de câncer broncogênico. Eles também</p><p>podem ser acometidos em outras doenças, inclusive no câncer</p><p>de mama. No caso de câncer broncogênico, o acometimento</p><p>desses linfonodos ocorre em um estágio bastante avançado e</p><p>foi considerado um sinal de inoperabilidade do tumor.</p><p>1.6F.</p><p>Em que local devem ser encontradas as células tumorais que</p><p>metastatizaram pela linfa e pelo sangue?</p><p>Resposta: como toda a linfa mistura‑se ao sangue venoso</p><p>nos ângulos venosos, por meio do ducto linfático direito ou do</p><p>ducto torácico, células metastáticas originadas dos pulmões</p><p>e das pleuras, presentes na linfa, podem entrar nas câmaras</p><p>cardíacas direitas, além de metastatizarem para linfonodos ao</p><p>longo do trajeto de drenagem. Consequentemente, as células</p><p>cancerosas podem atravessar a circulação pulmonar, voltar ao</p><p>coração e ser distribuídas no corpo pelas artérias sistêmicas.</p><p>Os locais comuns de metástases hematogênicas de carcinoma</p><p>broncogênico são pulmões, encéfalo, ossos (costelas e vértebras)</p><p>e glândulas suprarrenais.</p><p>1.6G.</p><p>Descreva as possíveis vias anatômicas para metástase de</p><p>células cancerosas de um carcinoma broncogênico para esses</p><p>locais.</p><p>Resposta: uma vez nos leitos capilares dos órgãos citados,</p><p>as células tumorais provavelmente passam entre as células</p><p>endoteliais dos capilares e entram no tecido parenquimatoso.</p><p>Células tumorais podem entrar no sangue venoso diretamen‑</p><p>te através da parede de um capilar ou vênula no pulmão, e</p><p>também ocorre erosão de tumores broncogênicos para as</p><p>veias pulmonares perto do hilo. Embora a maioria das células</p><p>cancerosas do pulmão provavelmente seja transportada para o</p><p>local metastático pelo sistema arterial, outras podem ser trans‑</p><p>portadas pelo sistema venoso. Sugeriu‑se que a tosse constante</p><p>e os linfonodos mediastinais aumentados comprimam as</p><p>veias cavas superior e inferior, com consequente prejuízo do</p><p>retorno venoso e inversão de fluxo sanguíneo de drenagem</p><p>dos brônquios, que passa a atravessar as veias brônquicas</p><p>para o sistema venoso ázigo. A partir daí, células sanguíneas</p><p>e tumorais poderiam seguir até os plexos venosos vertebrais</p><p>externos extradurais (epidurais) ao redor da parte espinal da</p><p>dura‑máter (ver Capítulo 4). Como esse plexo comunica‑se</p><p>com os seios da dura‑máter cranianos, as células tumorais</p><p>podem ser transportadas para o encéfalo. A entrada de célu‑</p><p>las tumorais nas veias da coluna vertebral também explica a</p><p>frequência de metástases para as vértebras.</p><p>1.7A.</p><p>Durante uma discussão violenta com a esposa, um homem</p><p>de 44 anos, alcoolizado, foi ferido com uma faca para legumes.</p><p>A faca penetrou no quarto espaço intercostal, imediatamente</p><p>lateral à margem esternal esquerda. No caminho até o hospi‑</p><p>tal, primeiro o paramédico comprimiu a ferida para contro‑</p><p>lar a hemorragia externa. As bulhas cardíacas tornaram‑se</p><p>hipofonéticas e a pressão diferencial começou a cair, porém</p><p>houve ingurgitamento das veias do pescoço e da face. Logo a</p><p>respiração do paciente tornou‑se arquejante e ele entrou em</p><p>choque. Enquanto o colega administrava oxigênio, o paramé‑</p><p>dico retirou a compressa (o sangramento cessara) e inseriu</p><p>um tubo na ferida até uma profundidade em que começou</p><p>a fluir sangue pelo tubo. Com uma seringa, aspirou cerca de</p><p>25 mL de sangue. Houve melhora quase imediata dos sinais</p><p>cardíacos, logo seguida de diminuição e da aspiração de mais</p><p>sangue. Depois da chegada ao pronto‑socorro (PS), iniciou‑se</p><p>imediatamente a transfusão de sangue e o paciente foi levado</p><p>às pressas ao centro cirúrgico (CC) para toracotomia com</p><p>pericardiotomia e sutura direta da ferida cardíaca. No CC, a</p><p>intubação traqueal para assistência respiratória só foi iniciada</p><p>depois da abertura do pericárdio.</p><p>Diagnóstico: tamponamento cardíaco por ferida perfuro‑</p><p>contusa.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre a anatomia de su‑</p><p>perfície do tórax, que órgão(s) a faca provavelmente perfurou?</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 1 5</p><p>Resposta: a faca, ao entrar no quarto espaço intercostal,</p><p>lateralmente à margem esternal esquerda, pode não ter pene‑</p><p>trado no pulmão esquerdo por causa da depressão cardíaca em</p><p>sua margem anterior. O mais provável é que tenha seccionado</p><p>a camada parietal da pleura do pulmão esquerdo e entrado no</p><p>ventrículo esquerdo. A laceração do pericárdio e do miocárdio</p><p>provavelmente é bem pequena, ou a exsanguinação (perda de</p><p>sangue) teria ocorrido muito mais rapidamente, com resultados</p><p>fatais.</p><p>1.7B.</p><p>Qual é o local provável de acúmulo de sangue?</p><p>Resposta: o sangue acumulou‑se no saco pericárdico (he-</p><p>motórax).</p><p>1.7C.</p><p>Discorra sobre o tamponamento cardíaco e como esse dis‑</p><p>túrbio causou os sinais e sintomas observados pelo paramédico.</p><p>Resposta: o aumento progressivo da “camada” de sangue</p><p>entre o saco pericárdico e o coração é responsável pela hipo‑</p><p>fonese das bulhas cardíacas. Por causa do comprometimento</p><p>progressivo do volume desse saco inflexível, o coração tornou‑se</p><p>cada vez menos capaz de se expandir e aceitar o sangue após cada</p><p>contração (tamponamento cardíaco). A dificuldade progressiva</p><p>da entrada de sangue causou aumento da pressão no lado</p><p>braço direito acima</p><p>da cabeça ao pentear o cabelo. Durante a consulta de acompa‑</p><p>nhamento, o cirurgião informou sobre a lesão acidental de um</p><p>nervo durante o procedimento cirúrgico de diagnóstico e que</p><p>essa era a causa da anormalidade escapular e da incapacidade</p><p>de levantar o braço normalmente.</p><p>Que nervo provavelmente foi lesado?</p><p>Resposta: houve lesão do nervo torácico longo para o mús‑</p><p>culo serrátil anterior. Durante a dissecção axilar cirúrgica, esse</p><p>nervo normalmente é identificado e mantido junto da parede</p><p>torácica enquanto os linfonodos são excisados. Entretanto, pode</p><p>haver lesão acidental do nervo durante a retirada dos linfonodos.</p><p>6.3B.</p><p>Por que essa lesão causa “escápula alada” e dificuldade para</p><p>levantar o braço?</p><p>Resposta: a lesão do nervo torácico longo causa paralisia</p><p>do músculo serrátil anterior, o músculo que mantém a margem</p><p>medial da escápula em firme aposição à parede torácica. O</p><p>músculo serrátil anterior, também potente, auxilia o trapézio</p><p>a fazer a rotação lateral e superior da escápula ao levantar o</p><p>braço acima do ombro. Isso explica por que a paciente tinha</p><p>dificuldade para pentear o cabelo.</p><p>6.3C.</p><p>Se essas anormalidades escapulares fossem observadas em</p><p>uma vítima de acidente automobilístico, que fraturas poderiam</p><p>ter causado a lesão do nervo?</p><p>Resposta: as lesões do nervo torácico longo e a paralisia</p><p>do músculo serrátil anterior frequentemente são causadas por</p><p>armas (facas e projéteis de armas de fogo); no entanto, podem</p><p>ocorrer em acidentes automobilísticos graves ou em atrope‑</p><p>lamentos. As fraturas da escápula e a lesão do nervo torácico</p><p>longo geralmente estão associadas a fraturas costais.</p><p>6.3D.</p><p>Que outros nervos são vulneráveis a lesão durante a retirada</p><p>de linfonodos axilares?</p><p>Resposta: os nervos toracodorsal, peitoral e intercosto‑</p><p>braquial também são vulneráveis durante operações na parte</p><p>inferior da axila.</p><p>6.3E.</p><p>Que anormalidades do movimento do braço provavelmente</p><p>ocorreriam em consequência dessas lesões do nervo?</p><p>Resposta: o nervo toracodorsal segue em sentido inferola‑</p><p>teral ao longo da parede posterior da axila e entra no músculo</p><p>latíssimo do dorso na altura das costelas II e III. Uma pessoa</p><p>com paralisia do músculo latíssimo do dorso teria dificuldade de</p><p>adução e rotação medial do braço. Os nervos peitorais suprem</p><p>os músculos peitorais maior e menor. A paralisia do músculo</p><p>peitoral maior comprometeria significativamente a adução e a</p><p>rotação medial do braço.</p><p>6.3F.</p><p>Haveria alguma área de anestesia cutânea?</p><p>Resposta: às vezes é preciso sacrificar os nervos intercos‑</p><p>tobraquiais, os ramos cutâneos laterais do segundo nervo in‑</p><p>tercostal, nas dissecções axilares radicais, porque esses nervos</p><p>passam perto dos linfonodos axilares para chegarem ao braço.</p><p>A lesão desses nervos causa anestesia da pele da axila e da face</p><p>posteromedial do braço.</p><p>6.4A.</p><p>Durante uma partida improvisada de futebol americano</p><p>em gramado sintético, um jogador de 38 anos, de posse</p><p>da bola, foi derrubado violentamente por um linebacker.</p><p>Ele caiu com força sobre o ombro direito e relatou dor</p><p>moderada, que aumentava quando tentava levantar o bra‑</p><p>ço. Um ortopedista observou que havia leve deslocamento</p><p>superior da extremidade acromial da clavícula. A pressão</p><p>inferior sobre a clavícula revelou dor à palpação e algu‑</p><p>ma mobilidade da clavícula no local de articulação com</p><p>o acrômio. A abdução do braço além de 90° causava dor</p><p>intensa e movimento anormal do acrômio e da clavícula</p><p>na articulação AC.</p><p>Que parte da articulação AC bateu contra a grama sintética</p><p>rígida?</p><p>Resposta: o acrômio da escápula provavelmente bateu pri‑</p><p>meiro na grama sintética dura. O acrômio forma a extremidade</p><p>óssea do ombro. A face medial do acrômio articula‑se com a</p><p>extremidade acromial da clavícula.</p><p>6.4B.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre a anatomia da ar‑</p><p>ticulação AC, que lesão você acredita que a queda sobre o</p><p>ombro causou?</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 6 47</p><p>Resposta: em vista do deslocamento relativamente pequeno</p><p>dos ossos que se articulam, é provável que a lesão fosse uma</p><p>leve entorse ou uma subluxação da articulação AC.</p><p>6.4C.</p><p>Haveria lesão da cápsula articular?</p><p>Resposta: haveria estiramento importante da cápsula ar‑</p><p>ticular e provável laceração de sua parte superior no local do</p><p>deslocamento superior da clavícula.</p><p>6.4D.</p><p>Que estruturas são vulneráveis nesse tipo de lesão? Que</p><p>achados clínicos são indicativos do tipo de lesão?</p><p>Resposta: se os achados principais fossem dor e alargamen‑</p><p>to da articulação AC, o diagnóstico provável seria de luxação</p><p>AC. Nesse caso, haveria laceração completa (i. e., ruptura) do</p><p>ligamento AC. Se esses achados forem acompanhados de con‑</p><p>siderável instabilidade da extremidade acromial da clavícula,</p><p>com uma “clavícula alta”, é provável que também haja laceração</p><p>dos ligamentos coracoclaviculares; é uma entorse AC. Também</p><p>ocorrem lesões mais sérias, que incluem a lesão de maior gra‑</p><p>vidade dos músculos deltoide e trapézio.</p><p>6.4E.</p><p>Se o jogador tivesse largado a bola e caído sobre a mão es‑</p><p>palmada, que osso poderia ter sido fraturado?</p><p>Resposta: se caísse sobre a mão espalmada, o jogador</p><p>poderia ter fraturado a clavícula. O mecanismo de lesão é</p><p>a transmissão da força traumática através do antebraço e</p><p>do braço até o cíngulo do membro superior. Nesse caso, a</p><p>força é transmitida à clavícula e geralmente não há lesão da</p><p>articulação AC.</p><p>6.5A.</p><p>Uma mulher de 32 anos, que estava aprendendo a jogar tê‑</p><p>nis e praticava diariamente há cerca de duas semanas, contou</p><p>ao treinador que sentia dor na região lateral do cotovelo, com</p><p>irradiação ao longo do antebraço. Acostumado com esse tipo de</p><p>queixa dos iniciantes, ele pediu que ela segurasse a raquete e</p><p>estendesse a mão no carpo. Não houve dor até que ele opusesse</p><p>resistência à extensão da mão. Quando o treinador pediu que a</p><p>aluna apontasse a área de dor mais intensa, ela pôs o dedo sobre</p><p>o epicôndilo lateral. Quando ele pressionou o epicôndilo, ela</p><p>retirou o cotovelo por causa da forte dor. O treinador comprimiu</p><p>o tendão comum dos músculos extensores e ela, mais uma vez,</p><p>sentiu dor intensa.</p><p>Qual é a lesão do cotovelo dessa mulher?</p><p>Resposta: os sintomas indicaram claramente epicondilite</p><p>lateral (cotovelo de tenista), o processo doloroso mais comum</p><p>na região do cotovelo.</p><p>6.5B.</p><p>Quais são os mecanismos dessa lesão?</p><p>Resposta: essa lesão do cotovelo geralmente é causada por</p><p>microtraumatismos repetitivos na origem comum dos músculos</p><p>extensores do antebraço. A epicondilite lateral representa cerca</p><p>de 70% de todas as lesões desportivas em pessoas com 40 a 50</p><p>anos de idade.</p><p>6.5C.</p><p>Essa lesão ocorre apenas em tenistas?</p><p>Resposta: a epicondilite lateral também ocorre no beisebol,</p><p>na natação, na ginástica, na esgrima e no golfe – esportes que</p><p>exigem uso intensivo dos músculos extensores do antebraço.</p><p>Outra causa é o traumatismo direto do epicôndilo lateral (p.</p><p>ex., uma ferida incisa do cotovelo não protegido por um taco</p><p>de hóquei).</p><p>6.5D.</p><p>Qual é o local de dor à palpação nessas lesões?</p><p>Resposta: o local de dor à palpação nas lesões laterais do</p><p>cotovelo é imediatamente distal ao epicôndilo lateral inflamado.</p><p>6.5E.</p><p>Por que há irradiação da dor ao longo da face posterolateral</p><p>do antebraço?</p><p>Resposta: a inflamação do tendão comum dos músculos</p><p>extensores causa dor referida distal, ao longo do tendão dos</p><p>músculos extensores.</p><p>6.5F.</p><p>Que outros achados as radiografias poderiam revelar em</p><p>casos crônicos?</p><p>Resposta: em casos crônicos, as radiografias podem mostrar</p><p>calcificação distrófica na área de degeneração da origem dos</p><p>músculos extensores.</p><p>6.6A.</p><p>Um homem de 65 anos procurou sua médica porque sentia</p><p>uma dor vaga no ombro direito que o acordava com frequência</p><p>durante a noite, sobretudo quando dormia com o braço levantado</p><p>acima do ombro. Segundo ele, às vezes a dor intensa irradiava‑se</p><p>ao longo do braço direito, e um amigo havia dito que essa dor</p><p>poderia ser um sintoma de cardiopatia. Durante o exame físi‑</p><p>co, a médica observou que ele mantinha</p><p>o ombro aduzido. A</p><p>compressão com firmeza do ombro do paciente em um ponto</p><p>imediatamente lateral ao acrômio provocou dor intensa. Ela pe‑</p><p>diu que ele levantasse o membro superior lentamente. Quando</p><p>a abdução alcançou cerca de 50°, o paciente relatou dor extrema</p><p>(ver Figura 6.1). A dor persistiu até que o membro estivesse bem</p><p>acima do ombro (aproximadamente 130° de abdução) e desapa‑</p><p>receu quando o membro aproximou‑se da cabeça.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre o manguito rotador da</p><p>articulação do ombro, que distúrbio inflamatório você presume</p><p>ter causado esse arco doloroso de abdução?</p><p>Resposta: a calcificação no manguito rotador musculoten‑</p><p>díneo, sobretudo em sua parte supraespinal, é a causa habitual</p><p>da síndrome do arco doloroso. Na tendinite calcificada aguda</p><p>do supraespinal, o cálcio depositado no tendão do músculo</p><p>supraespinal causa dor pulsátil excruciante que não é aliviada</p><p>por repouso.</p><p>48 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>6.6B.</p><p>A inflamação de que saco sinovial exacerbaria a dor?</p><p>Resposta: a inflamação da bolsa subacromial, decorrente</p><p>da irritação por calcificação no manguito rotador, agrava a dor</p><p>no ombro.</p><p>6.6C.</p><p>Por que a compressão do ombro, lateral ao acrômio, era tão</p><p>dolorosa?</p><p>Resposta: a compressão do ombro, lateral ao acrômio,</p><p>causava dor por causa da proximidade do tubérculo maior do</p><p>úmero, onde geralmente estão localizados os depósitos de cálcio</p><p>no tendão do músculo supraespinal.</p><p>6.6D.</p><p>Explique a base anatômica da síndrome do arco doloroso.</p><p>Resposta: a síndrome do arco doloroso pode ser explicada</p><p>pelo fato de que, a 50° a 60° de abdução, a área inflamada do</p><p>tendão do músculo supraespinal entra em contato com a face</p><p>inferior do acrômio. Por causa disso, a síndrome também é</p><p>denominada síndrome do pinçamento subacromial.</p><p>6.7A.</p><p>Durante um parto difícil, o médico puxou a cabeça do bebê</p><p>enquanto o ombro ainda estava no canal de parto, o que causou</p><p>uma lesão por tração dos ramos superiores do plexo braquial.</p><p>Que ramos anteriores do plexo braquial provavelmente</p><p>foram lesados?</p><p>Resposta: os ramos anteriores dos nervos C5 e C6, que</p><p>se unem para formar o tronco superior do plexo braquial, são</p><p>lacerados ou estirados gravemente pela tração da cabeça do</p><p>bebê sem que haja desprendimento do ombro.</p><p>6.7B.</p><p>Qual é o nome da paralisia decorrente dessa lesão?</p><p>Resposta: o distúrbio clínico é denominado paralisia de</p><p>Erb ou paralisia de Erb‑Duchenne.</p><p>6.7C.</p><p>Qual é a aparência clínica habitual do membro superior</p><p>quando ocorre essa lesão do plexo braquial?</p><p>Resposta: o membro superior paralisado pende flácido ao</p><p>lado do corpo, em posição de adução e rotação medial; a arti‑</p><p>culação do cotovelo apresenta‑se estendida e o antebraço, em</p><p>pronação. Logo, a face palmar da mão, em vez de estar voltada</p><p>medialmente, está voltada posteriormente quando o membro</p><p>está ao lado do corpo em posição aduzida.</p><p>6.7D.</p><p>Qual é a causa habitual dessa lesão do nervo ulnar em</p><p>adultos jovens?</p><p>Resposta: em geral, a lesão do plexo braquial em adultos</p><p>jovens é causada por queda sobre o ombro, com depressão</p><p>forçada do ombro e flexão forçada da cabeça e do pescoço</p><p>para o outro lado. Essas lesões costumam ocorrer por queda</p><p>de motocicleta. A lesão dos ramos superiores do plexo braquial</p><p>pode ocorrer durante um jogo de futebol americano, quando</p><p>um tackler puxa o braço do jogador que está de posse da bola</p><p>e outro puxa o protetor facial.</p><p>6.7E.</p><p>Que músculos são parcial ou totalmente paralisados pela</p><p>tração excessiva da parte superior do plexo braquial?</p><p>Resposta: os músculos parcial ou totalmente paralisados</p><p>por laceração das raízes C5 e C6 do plexo braquial são aqueles</p><p>cuja única ou principal inervação provém de C5 e/ou C6 (p. ex.,</p><p>músculos supraespinal, deltoide, bíceps e supinador). A atrofia</p><p>do músculo deltoide faz com que o ombro perca seu contorno</p><p>arredondado e pareça caído.</p><p>6.8A.</p><p>Um ginasta de 28 anos com história de tendinite bicipital e</p><p>lesão do manguito rotador sentiu dor vaga na região anterior da</p><p>articulação do ombro. Ele contou que teve a sensação de um</p><p>estalo durante a rotina de exercícios nas barras paralelas. Du‑</p><p>rante o exame preliminar, o treinador observou dor à palpação</p><p>sobre o sulco intertubercular, fraqueza da flexão e supinação</p><p>do antebraço e protrusão anormal na parte anterior do braço</p><p>do ginasta. O exame radiológico mostrou fratura da escápula.</p><p>Que músculo provavelmente foi lesado?</p><p>Resposta: provavelmente houve lesão da cabeça longa do</p><p>músculo bíceps braquial.</p><p>6.8B.</p><p>Que lesão específica do músculo sugerem a sensação de</p><p>estalo e a dor à palpação sobre o sulco intertubercular?</p><p>Resposta: a sensação de estalo e a dor à palpação sobre o</p><p>sulco intertubercular sugerem ruptura do tendão da cabeça</p><p>longa do músculo bíceps.</p><p>6.8C.</p><p>Seu diagnóstico preliminar é respaldado pela fraqueza de</p><p>que movimentos do antebraço?</p><p>Resposta: a fraqueza de flexão e supinação do antebraço</p><p>respaldam a hipótese de lesão do músculo bíceps, porque ele</p><p>participa desses dois movimentos do membro superior.</p><p>6.8D.</p><p>Qual foi a causa provável da saliência anormal na parte</p><p>anterior do braço do ginasta?</p><p>Resposta: sem dúvida, a saliência foi causada pela contração</p><p>tônica do ventre “caído” da cabeça longa rota do músculo bíceps.</p><p>6.8E.</p><p>Que fratura da escápula poderia estar associada a essa lesão</p><p>do braço?</p><p>Resposta: pode haver fratura por avulsão do tubérculo su‑</p><p>praglenoidal da escápula, o local de fixação proximal da cabeça</p><p>longa do músculo bíceps, o que possibilita a luxação do tendão</p><p>do bíceps do sulco intertubercular.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 6 49</p><p>6.8F.</p><p>Em que outros esportes pode ocorrer tendinite bicipital?</p><p>Resposta: a tendinite bicipital, a segunda causa mais comum</p><p>de ombro doloroso, ocorre em uma grande variedade de espor‑</p><p>tes que incluam arremesso, natação e uso de raquete. A ruptura</p><p>do tendão do músculo bíceps também pode ser consequência</p><p>de contração vigorosa súbita contra resistência (p. ex., durante</p><p>o swing contido no beisebol, o arremesso rápido no softbol ou</p><p>a interceptação do braço de um lançador).</p><p>6.8G.</p><p>Discorra sobre o mecanismo dessa lesão.</p><p>Resposta: essa lesão é causada por microtraumatismos re‑</p><p>petitivos no tendão do músculo bíceps braquial e em sua bainha</p><p>sinovial quando o tendão desliza de um lado para outro no sulco</p><p>intertubercular do úmero durante a flexão e a supinação do</p><p>antebraço. O uso constante do músculo pode causar desgaste</p><p>e, por fim, ruptura do tendão.</p><p>6.9A.</p><p>Um jogador de golfe profissional procurou um médico por‑</p><p>que sentia dor contínua no cotovelo e ao longo da face anterior</p><p>do antebraço. O médico detectou dor extrema à palpação na</p><p>região do epicôndilo medial e dor moderada à compressão do</p><p>grupo de músculos flexores‑pronadores do antebraço. O joga‑</p><p>dor informou que a dor geralmente cessava após o fim do jogo,</p><p>mas que, aos poucos, tornou‑se mais intensa e constante. As</p><p>radiografias do cotovelo eram normais.</p><p>Em sua opinião, qual era a lesão do cotovelo do jogador de</p><p>golfe?</p><p>Resposta: os sinais e sintomas sugerem uma lesão do co‑</p><p>tovelo denominada epicondilite medial (cotovelo do jogador</p><p>de golfe).</p><p>6.9B.</p><p>Com base em seu conhecimento anatômico sobre o cotovelo</p><p>e o grupo de músculos flexores–pronadores do antebraço, qual</p><p>é mecanismo de lesão nesse caso?</p><p>Resposta: o mecanismo de lesão causador de epicondilite</p><p>medial geralmente é a sobrecarga de tensão medial do cotovelo</p><p>por microtraumatismos repetitivos do grupo de músculos flexo‑</p><p>res–pronadores do antebraço na fixação comum dos músculos</p><p>flexores, o epicôndilo medial.</p><p>6.9C.</p><p>Qual é a causa mais provável da dor que sente o jogador</p><p>de golfe?</p><p>Resposta: a provável causa de dor na epicondilite medial</p><p>é a inflamação do epicôndilo medial e do tendão comum dos</p><p>músculos flexores do grupo de músculos flexores‑pronadores</p><p>do antebraço.</p><p>6.9D.</p><p>Que outro distúrbio poderia causar esse tipo de dor no</p><p>cotovelo?</p><p>Resposta: a entorse do ligamento colateral ulnar do cotovelo</p><p>também poderia causar dor na parte</p><p>medial do cotovelo. Esse</p><p>ligamento segue do epicôndilo medial até o processo coronoide</p><p>e o olécrano da ulna.</p><p>6.9E.</p><p>Os jogadores de golfe são os únicos atletas que sofrem esse</p><p>tipo de lesão?</p><p>Resposta: apesar de seu nome comum (cotovelo de jogador</p><p>de golfe), a epicondilite medial ocorre principalmente em joga‑</p><p>dores de tênis que usam o saque twist. Também é consequência</p><p>da fase de aceleração nos esportes com arremesso.</p><p>6.10A.</p><p>Um carpinteiro de 52 anos procurou sua médica com queixa</p><p>de “dormência e formigamento” intensos na mão direita, que</p><p>também acometiam a face palmar do polegar e os dois dedos e</p><p>meio laterais. Ele contou que a dor era cada vez mais intensa e,</p><p>com frequência, acordava‑o durante a noite. Disse também que</p><p>tinha dificuldade para usar ferramentas manuais e abotoar a</p><p>própria camisa. Durante o exame físico, a médica não detectou</p><p>comprometimento objetivo da sensibilidade na mão, mas notou</p><p>leve fraqueza dos músculos tenares e disse que ele tinha uma</p><p>síndrome de compressão nervosa.</p><p>Com base em seu conhecimento anatômico sobre o carpo,</p><p>que nervo foi comprimido?</p><p>Resposta: o nervo mediano foi comprimido no carpo ao</p><p>passar sob o retináculo dos músculos flexores.</p><p>6.10B.</p><p>Qual é o nome da síndrome de compressão descrita pela</p><p>pessoa?</p><p>Resposta: o distúrbio bastante comum é a síndrome do</p><p>túnel do carpo.</p><p>6.10C.</p><p>Que distúrbios podem causar esse tipo de compressão do</p><p>nervo?</p><p>Resposta: essa síndrome pode ser causada por vários distúr‑</p><p>bios: edema por traumatismo agudo e crônico, cisto sinovial no</p><p>túnel do carpo, osteófitos (projeções ósseas nos ossos carpais),</p><p>lipoma, tenossinovite (inflamação de um tendão e de sua bainha</p><p>sinovial) e excesso de exercício.</p><p>6.10D.</p><p>Que movimentos agravariam os sintomas?</p><p>Resposta: os sintomas da síndrome do túnel do carpo (p.</p><p>ex., alterações sensitivas na face lateral da mão, inclusive os dois</p><p>dedos e meio laterais) são agravados por movimentos do carpo.</p><p>6.10E.</p><p>Caso o distúrbio não seja tratado, que outros sinais devem</p><p>surgir em alguns meses?</p><p>Resposta: sem tratamento, a compressão do nervo mediano</p><p>poderia causar achados objetivos de perda sensitiva (p. ex., em</p><p>50 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>resposta à estimulação com alfinete) e fraqueza e atrofia dos</p><p>músculos da mão (ver Figura 6.2).</p><p>6.11A.</p><p>Uma mulher de 25 anos perdeu o controle ao esquiar e</p><p>sofreu fratura grave da tíbia na altura do cano da bota. Por ser</p><p>uma fratura cominutiva, procedeu‑se à estabilização cirúrgica</p><p>da fratura com placa de metal. Ela foi informada de que usaria</p><p>muletas por cerca de 3 meses. Depois de usar as muletas com</p><p>frequência por cerca de 6 semanas, começou a apresentar dor</p><p>e parestesia na face posterior do antebraço direito e no dorso</p><p>da mão. Quando se queixou ao médico, ele explicou que os</p><p>sintomas eram decorrentes do uso prolongado e incorreto das</p><p>muletas.</p><p>A compressão de que nervo é a provável responsável pela dor</p><p>e pela parestesia no antebraço e na mão direita?</p><p>Resposta: sem dúvida, a dor e a parestesia no antebraço e</p><p>na mão são causadas por compressão do nervo radial na axila,</p><p>porque todos os sintomas estão relacionados com a distribuição</p><p>desse nervo.</p><p>6.11B.</p><p>Por que o médico afirmou que os sintomas neurológicos</p><p>eram decorrentes do uso prolongado e incorreto das muletas?</p><p>Resposta: o uso prolongado e incorreto de muletas axilares</p><p>faz com que a pessoa apoie a maior parte do peso corporal nas</p><p>axilas, e não nas mãos. Isso causa compressão intermitente do</p><p>nervo radial em sua saída da axila.</p><p>6.11C.</p><p>Como seria possível evitar a compressão desse nervo?</p><p>Resposta: a pessoa deve ser orientada a usar corretamente as</p><p>muletas axilares, ou seja, a sustentar o peso com as mãos, e não</p><p>com as axilas. Entretanto, seria melhor providenciar muletas</p><p>de antebraço (canadenses).</p><p>6.11D.</p><p>Qual deve ser a consequência da persistência da compressão</p><p>do nervo?</p><p>Resposta: a continuação da compressão do nervo radial</p><p>(“paralisia da muleta”) pode causar paralisia dos extensores</p><p>do dedo e do carpo. Essa lesão neural é totalmente reversível,</p><p>desde que a causa seja eliminada.</p><p>6.12A.</p><p>Um homem de 32 anos comprou uma casa antiga que</p><p>precisava de uma boa reforma e pintura. Ao pintar o teto de</p><p>um cômodo grande, ele sentiu dor e formigamento no ombro</p><p>direito e na parte proximal do braço direito. Durante o exame</p><p>físico, o médico verificou o pulso radial à direita e observou sua</p><p>diminuição com a elevação do braço acima do ombro. Depois</p><p>que manteve o braço levantado por vários minutos, o paciente</p><p>queixou‑se de formigamento e dor na região do ombro. O</p><p>médico observou cianose, edema da mão e distensão das veias</p><p>superficiais do braço.</p><p>Os sinais e sintomas descritos poderiam ser causados pela</p><p>compressão de que estruturas na axila?</p><p>Resposta: os sintomas descritos pela pessoa poderiam ser</p><p>causados pela compressão da artéria e veia axilares e dos fas‑</p><p>cículos do plexo braquial:</p><p>Compressão do nervo axilar – parestesia no ombro e na parte</p><p>proximal do braço e fraqueza da abdução do braço.</p><p>Compressão da artéria axilar – enfraquecimento do pulso</p><p>radial.</p><p>Compressão da veia axilar – edema da mão e distensão das</p><p>veias superficiais do braço.</p><p>6.12B.</p><p>Que estrutura óssea poderia comprimir essas estruturas</p><p>axilares?</p><p>Resposta: as estruturas axilares poderiam ser pinçadas ou</p><p>comprimidas entre o processo coracoide da escápula e o tendão</p><p>do músculo peitoral menor durante a hiperabdução prolongada</p><p>do braço (ver Figura 6.3).</p><p>6.12C.</p><p>Qual é o nome desse tipo de síndrome de compressão?</p><p>Resposta: esse tipo de síndrome de compressão é denomi‑</p><p>nado síndrome de hiperabdução do braço. Os sinais e sintomas</p><p>dependem do(s) fascículo(s) do plexo braquial comprimido(s).</p><p>6.13A.</p><p>Como estudante que acabou de concluir o primeiro semestre</p><p>do curso de Medicina, inclusive a cadeira de anatomia geral,</p><p>você aproveitou a oportunidade de acompanhar um médico</p><p>do atendimento primário em uma clínica. Enquanto observa</p><p>o médico fazer um exame clínico, você nota que ele flexiona o</p><p>cotovelo do paciente, apoia o polegar na fossa cubital e percute</p><p>o próprio polegar com um martelo de reflexos nos dois lados.</p><p>Depois, ele percute a margem medial dos dois antebraços em</p><p>leve pronação cerca de 2 cm proximal ao carpo. Por fim, com o</p><p>cotovelo da pessoa flexionado a cerca de 90°, ele percute a face</p><p>posterior distal do braço, logo acima do cotovelo.</p><p>Com base em seus conhecimentos de anatomia, quais são</p><p>as estruturas específicas que o médico está tentando estimular</p><p>com o martelo de reflexos?</p><p>Resposta: o médico está tentando provocar o estiramento</p><p>súbito dos tendões dos músculos bíceps braquial, braquiorradial</p><p>e tríceps braquial.</p><p>6.13B.</p><p>Que testes estão sendo realizados nessa parte do exame?</p><p>Resposta: o médico está testando os reflexos miotáticos ou</p><p>tendinosos profundos do membro superior. Testes semelhantes</p><p>também serão realizados no membro inferior.</p><p>6.13C.</p><p>Explique a base anatômica desses testes.</p><p>Resposta: o estiramento súbito do tendão estimula termi‑</p><p>nações sensitivas primárias (os receptores de estiramento dos</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 6 51</p><p>fusos musculares) no ventre do músculo, causando a condução</p><p>dos impulsos nervosos para o gânglio sensitivo de nervo espinal</p><p>(raiz posterior) que serve o músculo. O prolongamento central</p><p>do neurônio aferente faz sinapse em um neurônio eferente</p><p>(motor) no segmento associado da medula espinal e o estimu‑</p><p>la. O neurônio eferente, por sua vez, envia um estímulo para</p><p>o músculo, que provoca uma breve contração. Todos esses</p><p>reflexos específicos são reflexos simples, de dois neurônios</p><p>(monossinápticos).</p><p>6.13D.</p><p>Cite as estruturas específicas que precisam estar intactas</p><p>para que haja uma resposta normal de cada reflexo testado.</p><p>Resposta: para cada reflexo, é preciso que estejam intactos o</p><p>neurônio aferente, o neurônio eferente e o segmento da medula</p><p>espinal em que fazem sinapse. No reflexo bicipital, que produz</p><p>flexão visível ou palpável do cotovelo, o nervo musculocutâneo</p><p>conduz fibras aferentes e eferentes e testa os segmentos C5 e</p><p>C6 da medula espinal. No reflexo braquiorradial, que produz</p><p>pronação do antebraço e leve flexão do cotovelo, o nervo ra‑</p><p>dial conduz ambas as fibras e também testa os segmentos C5</p><p>e C6 da medula espinal. No reflexo tricipital, o nervo radial</p><p>conduz ambas as fibras e são testados os segmentos C6 a C8</p><p>da medula espinal.</p><p>6.13E.</p><p>O que seria uma resposta anormal (achado negativo)?</p><p>Resposta: as respostas anormais aos reflexos miotáticos</p><p>são ausência de resposta, resposta bilateral, resposta lenta ou</p><p>diminuída, resposta hiperativa e vigorosa, além de clônus in‑</p><p>termitente ou transitório (contração e relaxamento em rápida</p><p>sucessão).</p><p>O médico explica que, em regra, os reflexos miotáticos</p><p>hiperativos sugerem lesões do neurônio motor superior (SNC)</p><p>(como as provocadas por acidente vascular cerebral), enquanto</p><p>os reflexos miotáticos fracos ou ausentes sugerem lesões do</p><p>neurônio motor inferior (SNP) (como as provocadas por trau‑</p><p>matismo, hérnia de disco ou diabetes).</p><p>6.14A.</p><p>Um homem de 57 anos estava consertando o deque de</p><p>seu chalé. Decorridas várias horas, ele estava cansado, mas</p><p>recusava‑se a parar. Logo depois, caiu da varanda e fraturou</p><p>três costelas e os dois carpos. O carpo esquerdo tinha uma</p><p>fissura; entretanto, a fratura do carpo direito era uma típica</p><p>fratura de Colles com deslocamento. Também houve fratura</p><p>sem deslocamento do processo estiloide da ulna. A fratura do</p><p>rádio foi reduzida e o carpo foi imobilizado durante quatro</p><p>semanas com aparelho gessado antebraquiopalmar. A fratura</p><p>estava bem consolidada em 6 semanas.</p><p>Que deformidade do carpo é observada em uma fratura de</p><p>Colles típica? Explique por que isso acontece.</p><p>Resposta: a anormalidade clínica típica do carpo em</p><p>uma fratura de Colles é a deformidade em dorso de garfo</p><p>resultante do deslocamento posterior e da inclinação do</p><p>fragmento distal do rádio. Em geral, há desvio lateral da</p><p>mão por causa do deslocamento da parte distal do rádio.</p><p>Os processos estiloides da ulna e do rádio estão no mesmo</p><p>nível, quando o normal seria o processo estiloide do rádio</p><p>estar mais distal que o da ulna.</p><p>6.14B.</p><p>Por que a fratura de Colles é mais comum em idosos?</p><p>Resposta: a fratura de Colles é mais comum em pessoas aci‑</p><p>ma de 50 anos, sobretudo em mulheres, porque os ossos geral‑</p><p>mente estão enfraquecidos pela osteoporose pós‑menopáusica.</p><p>6.14C.</p><p>Que articulação frequentemente sofre subluxação na má</p><p>consolidação dos fragmentos do rádio?</p><p>Resposta: pode haver subluxação da articulação radiulnar</p><p>distal quando a fratura de Colles não é bem consolidada.</p><p>6.14D.</p><p>Que outra articulação pode ter os movimentos afetados?</p><p>Resposta: pode haver limitação dos movimentos das arti‑</p><p>culações radiocarpal e radiulnar.</p><p>6.15A.</p><p>Durante o parto difícil de um feto grande em apresentação</p><p>pélvica, procedeu‑se à flexão lateral forte do tronco e do pes‑</p><p>coço do mesmo para desprender a cabeça. A perda completa</p><p>de sensibilidade e a paralisia total do membro superior direito</p><p>eram evidentes desde o nascimento. Além disso, havia queda</p><p>da pálpebra direita.</p><p>Que traumatismo do parto é o provável responsável por essa</p><p>lesão grave do membro superior da criança?</p><p>Resposta: a flexão lateral do dorso e do pescoço do bebê</p><p>causou lesão grave de todo o plexo braquial e provavelmente</p><p>laceração de um ou mais de seus troncos.</p><p>6.15B.</p><p>Em sua opinião, esse tipo de lesão braquial pode ser corri‑</p><p>gido por cirurgia (p. ex., sutura de nervos)?</p><p>Resposta: não é possível corrigir esse tipo de lesão grave de</p><p>todo o plexo braquial por cirurgia, pois é provável que tenha</p><p>havido avulsão completa de alguns dos ramos anteriores da</p><p>medula espinal.</p><p>6.15C.</p><p>O que causou a queda da pálpebra direita?</p><p>Resposta: a queda da pálpebra superior (ptose) foi cau‑</p><p>sada por lesão de fibras simpáticas na raiz do primeiro nervo</p><p>torácico.</p><p>6.15D.</p><p>De que síndrome faz parte essa alteração palpebral?</p><p>Resposta: a queda da pálpebra é parte da síndrome de</p><p>Horner; outras características são a constrição da pupila (miose)</p><p>e a ausência de sudorese na face (anidrose).</p><p>52 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>6.16A.</p><p>Um homem de 20 anos queixava‑se de incapacidade de levan‑</p><p>tar o membro superior direito. O membro era mantido flácido</p><p>ao lado do corpo, com pronação do antebraço e da mão. Ele</p><p>contou ao médico que havia caído de motocicleta cerca de duas</p><p>semanas antes e que batera com o ombro em uma árvore. Tam‑</p><p>bém lembrou que sentiu dor no pescoço logo após o acidente.</p><p>Exame físico: ao exame, o médico constatou que o paciente</p><p>não conseguia fazer os movimentos de flexão, abdução ou</p><p>rotação lateral do braço. Além disso, perdeu a capacidade de</p><p>flexionar o cotovelo e foi detectada perda da sensibilidade na</p><p>face lateral do braço e do antebraço. O médico solicitou radio‑</p><p>grafias da região cervical e do cíngulo do membro superior.</p><p>Laudo radiológico: não se observam fraturas na região cer‑</p><p>vical, no cíngulo do membro superior nem na parte proximal</p><p>do úmero.</p><p>Diagnóstico: lesão dos nervos originados do plexo braquial.</p><p>Com base em seu conhecimento anatômico sobre a inervação</p><p>do membro superior, discorra sobre a provável causa da perda</p><p>das funções motora e sensitiva.</p><p>Resposta: quando o jovem caiu da motocicleta e bateu na</p><p>árvore, o ombro direito foi violentamente afastado da cabeça.</p><p>Houve tração do tronco superior do plexo braquial, com estira‑</p><p>mento ou laceração dos ramos primários anteriores dos nervos</p><p>espinais C5 e C6. Logo, os nervos originados desses ramos e</p><p>do tronco superior foram afetados e os músculos inervados por</p><p>eles foram paralisados.</p><p>6.16B.</p><p>Quais foram os músculos provavelmente paralisados?</p><p>Resposta: os músculos acometidos são o deltoide, o bíceps</p><p>braquial, o braquial, o braquiorradial, o supraespinal, o infra‑</p><p>espinal, o redondo menor e o supinador. A rotação medial do</p><p>braço era causada por paralisia do infraespinal e do redondo</p><p>menor (rotadores laterais do ombro). A pronação do antebraço</p><p>era causada por paralisia do supinador e do bíceps. A flexão do</p><p>cotovelo era fraca em virtude da paralisia dos músculos braquial</p><p>e bíceps braquial. A incapacidade de flexão do úmero era con‑</p><p>sequência da paralisia dos músculos deltoide e coracobraquial e</p><p>provavelmente da cabeça clavicular do músculo peitoral maior.</p><p>A perda de abdução do úmero era causada por paralisia dos</p><p>músculos supraespinal e deltoide.</p><p>6.16C.</p><p>É provável que haja recuperação total do uso do membro</p><p>paralisado?</p><p>Resposta: a paralisia dos músculos seria permanente se as</p><p>radículas que formam os ramos C5 e C6 fossem “arrancadas”</p><p>da medula espinal. Como não é possível suturar essas radícu‑</p><p>las na medula espinal, não haveria regeneração dos axônios</p><p>e os músculos inervados por elas logo sofreriam atrofia. Os</p><p>movimentos do ombro e do cotovelo serão muito afetados; por</p><p>exemplo, a pessoa sempre terá dificuldade para levar um copo</p><p>até a boca com o braço direito. A perda de sensibilidade do braço</p><p>resultou da lesão de fibras sensitivas de C5 e C6 conduzidas</p><p>pelo nervo cutâneo lateral superior do braço (ramo do nervo</p><p>axilar), pelo nervo cutâneo lateral inferior do braço (ramo do</p><p>nervo radial) e pelo nervo cutâneo lateral do antebraço (ramo</p><p>do nervo musculocutâneo).</p><p>6.17A.</p><p>Durante o trabalho, um funileiro sofreu uma ferida incisa</p><p>profunda na face palmar do dedo médio, mas relutava em</p><p>contar ou deixar que alguém soubesse do ocorrido. Seu super‑</p><p>visor era responsável pela segurança do trabalho na empresa e</p><p>tinha muito orgulho em afixar a placa com o número de dias</p><p>decorridos sem acidentes. Embora não tenha lavado a ferida,</p><p>o trabalhador acreditava que o sangramento abundante tivesse</p><p>feito uma “autolimpeza”. Na semana seguinte, ele fez curativos</p><p>que coubessem dentro das luvas de trabalho para esconder</p><p>a lesão. A princípio, a ferida parecia estar cicatrizando bem,</p><p>mas no terceiro dia após o acidente o dedo estava inflamado,</p><p>muito tumefeito e doloroso à palpação ou movimentação. Nos</p><p>dias subsequentes, a dor e o edema</p><p>diminuíram, mas foram</p><p>substituídos por uma tumefação um pouco menos dolorosa e</p><p>menos evidente na parte central da palma e por uma tumefação</p><p>geral mais acentuada no dorso da mão. Quando ele pensou</p><p>que o problema estivesse se resolvendo, a dor na parte central</p><p>da palma tornou‑se mais intensa. Logo depois, a tumefação</p><p>disseminou‑se para a região anterior do antebraço e ele teve</p><p>febre. Ante a insistência da esposa, ele procurou o médico.</p><p>Exame físico: tumefação e leve dor à palpação no dedo mé‑</p><p>dio. Tumefação acentuada no dorso da mão, porém sem dor à</p><p>palpação. Tumefação e dor à palpação na parte ulnar da palma</p><p>e na região anterior do antebraço. O paciente informa que a</p><p>tumefação e a dor no antebraço vêm aumentando. Linfonodos</p><p>axilares aumentados e dolorosos à palpação no lado da lesão. A</p><p>temperatura é de 38,3°C e a frequência de pulso é de 84 bpm.</p><p>Laudo laboratorial: infecção estafilocócica.</p><p>Diagnóstico: tenossinovite supurativa (infecção de uma bai‑</p><p>nha tendínea com produção de pus) com infecção secundária</p><p>da bolsa ulnar e do compartimento anterior do antebraço.</p><p>Tratamento: o médico prescreveu antibióticos intravenosos.</p><p>Fizeram‑se incisões cirúrgicas (1) ao longo da face palmar do</p><p>dedo médio para a bainha sinovial, (2) através da palma ou</p><p>proximal à prega palmar distal e (3) ao longo dos 5 cm distais</p><p>da margem medial da bolsa ulnar para drenar o pus. Após a</p><p>limpeza dos espaços teciduais infectados, inseriram‑se tubos de</p><p>drenagem com vácuo contínuo. Os tubos foram gradualmente</p><p>retirados quando a drenagem diminuiu e a ferida se fechou.</p><p>Identifique a via de infecção desde o local da lesão do terceiro</p><p>dedo até a palma da mão.</p><p>Resposta: a ferida no dedo do paciente possibilitou a entrada</p><p>de estafilococos na bainha digital fibrosa que, após cicatriza‑</p><p>ção suficiente para voltar a ser um compartimento fechado,</p><p>tornou‑se túrgida por causa da infecção. A infecção acabou por</p><p>romper a membrana sinovial na entrada da bainha (logo pro‑</p><p>ximal à cabeça do terceiro osso metacarpal), disseminando‑se</p><p>para o espaço palmar médio.</p><p>6.17B.</p><p>Qual seria a diferença da via de infecção se houvesse lesão</p><p>do dedo indicador?</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 6 53</p><p>Resposta: em caso de lesão e infecção do dedo indicador,</p><p>haveria propagação para o espaço tenar, e não para o espaço</p><p>palmar médio, com tumefação na parte radial da palma.</p><p>6.17C.</p><p>Sabendo‑se que os compartimentos fasciais geralmente</p><p>terminam nas articulações, explique como a infecção dissemi‑</p><p>nou‑se da palma da mão para o antebraço.</p><p>Resposta: a maioria dos compartimentos fasciais termina</p><p>nas articulações. O túnel do carpo, porém, é um caso excepcio‑</p><p>nal, que proporciona a continuidade entre os espaços palmares</p><p>e o compartimento anterior do antebraço.</p><p>6.17D.</p><p>Ao longo de que outra(s) via(s) haveria disseminação da</p><p>infecção caso a lesão tivesse acometido o polegar ou o dedo</p><p>mínimo? Em comparação com o caso atual, a disseminação de</p><p>infecção para a região anterior do antebraço seria prejudicada</p><p>ou facilitada (i. e., as infecções originadas no polegar ou no</p><p>dedo mínimo tenderiam a se disseminar mais facilmente para</p><p>a região anterior do antebraço que uma infecção originada no</p><p>dedo médio)?</p><p>Resposta: as bainhas tendíneas sinoviais do polegar e do</p><p>dedo mínimo são continuações das bolsas radial e ulnar, res‑</p><p>pectivamente. Elas são bainhas tendíneas com início proximal</p><p>ao retináculo dos músculos flexores (ligamento transverso do</p><p>carpo). Essas vias contínuas teriam possibilitado a disseminação</p><p>mais direta e rápida para o compartimento anterior do antebraço.</p><p>6.17E.</p><p>Qual é a causa da tumefação no dorso da mão? Por que não</p><p>houve incisões nem se inseriram drenos no dorso da mão?</p><p>Resposta: a tumefação evidente sob a pele não aderida no</p><p>dorso da mão é causada por edema (excesso de linfa), quando</p><p>o sistema linfático tentou (sem sucesso) combater e erradicar</p><p>a infecção. A tumefação e a dor à palpação dos linfonodos axi‑</p><p>lares ipsolaterais também indicam acometimento linfático. É</p><p>importante lembrar que nem sempre há correlação entre o local</p><p>de tumefação máxima, o local de lesão e o local de acúmulo de</p><p>pus; a linfa acumulou‑se nesse local por causa da natureza frouxa</p><p>do tecido. Embora fosse necessária a erradicação cirúrgica da</p><p>infecção (pus), em geral as incisões cirúrgicas não são efetivas</p><p>nem necessárias para tratar o edema.</p><p>6.18A.</p><p>Um menino de 12 anos caiu do skate e bateu com o coto‑</p><p>velo direito na calçada. Como ele sentia dor considerável no</p><p>cotovelo e dormência na parte lateral da mão, a mãe levou‑o</p><p>ao pediatra. O menino disse ao médico: “Caí sobre o cotovelo</p><p>e imediatamente senti um formigamento no dedo mínimo.”</p><p>Exame físico: o pediatra notou que o menino não respondia</p><p>ao teste com alfinete no dedo mínimo direito e na margem</p><p>medial da palma da mão. Ele não conseguia segurar uma folha</p><p>de papel colocada entre seus dedos. Suspeitando de fratura do</p><p>cotovelo e lesão do nervo periférico, o pediatra solicitou uma</p><p>radiografia do cotovelo.</p><p>Laudo radiológico: deslocamento considerável da epífise</p><p>do epicôndilo medial do úmero e provável estiramento e com‑</p><p>pressão do nervo.</p><p>Que nervo provavelmente foi lesado?</p><p>Resposta: sem dúvida, o nervo ulnar foi lesado pela epí‑</p><p>fise deslocada do epicôndilo medial. O epicôndilo medial só</p><p>se funde totalmente lateral à diáfise aos 16 anos de idade no</p><p>sexo masculino (14 anos no sexo feminino). Embora às vezes</p><p>a separação da epífise seja denominada “fratura epifisária” ou</p><p>fratura‑luxação, é melhor denominar essa lesão de separação</p><p>da epífise do epicôndilo medial. Caso esse acidente ocorresse</p><p>em uma pessoa com mais de 16 anos, poderia ter havido uma</p><p>fratura do epicôndilo medial. Como a lâmina epifisial é mais</p><p>fraca que o osso adjacente em crianças, é provável que um golpe</p><p>direto, que causa fratura em adolescentes mais velhos e adultos,</p><p>cause uma lesão da lâmina epifisial em crianças.</p><p>6.18B.</p><p>Explique a dormência no dedo mínimo e a incapacidade de</p><p>segurar uma folha de papel entre os dedos.</p><p>Resposta: como o nervo ulnar passa posterior ao epicôndilo</p><p>medial, e entre o epicôndilo medial e o olécrano, é vulnerável</p><p>a lesões no cotovelo. Essa lesão causa paralisia dos músculos e</p><p>perda parcial da sensibilidade em áreas de pele supridas pelo</p><p>nervo ulnar. Em geral, há perda da sensibilidade tátil leve do</p><p>dedo mínimo e da metade medial do dedo anular, além de</p><p>perda da resposta à estimulação com alfinete do dedo mínimo</p><p>e da margem medial da palma da mão. Como os músculos inte‑</p><p>rósseos são supridos pelo nervo ulnar, o pediatra pesquisou se</p><p>havia fraqueza desses músculos colocando uma folha de papel</p><p>entre os dedos totalmente estendidos e pedindo que o menino</p><p>segurasse o mais firme possível quando ele puxasse (ver Figura</p><p>6.4). A incapacidade de adução dos dedos é um sinal clássico</p><p>de paralisia dos músculos interósseos palmares e de lesão do</p><p>nervo ulnar.</p><p>6.18C.</p><p>Quais são os outros déficits prováveis?</p><p>Resposta: é provável que haja perda de outros movimentos</p><p>musculares, que inclui:</p><p>Incapacidade de abduzir os dedos (paralisia dos músculos</p><p>interósseos dorsais).</p><p>Perda da adução do polegar (paralisia do músculo adutor</p><p>do polegar).</p><p>Fraqueza da flexão do quarto e quinto dedos nas articulações</p><p>MF (paralisia dos dois lumbricais mediais).</p><p>Comprometimento da flexão e adução do carpo (paralisia</p><p>do FUC).</p><p>Diminuição da preensão nos dedos anular e mínimo (para-</p><p>lisia dos músculos interósseos palmares).</p><p>Incapacidade de flexionar as articulações interfalângicas</p><p>(IF) distais dos dedos anular e mínimo (paralisia dos músculos</p><p>lumbricais, interósseos e parte do FPD).</p><p>Como o nervo ulnar supre todos os músculos da mão, exceto</p><p>cinco dos músculos intrínsecos, a lesão desse nervo no cotovelo</p><p>tem seu efeito principal na mão.</p><p>54 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>6.18D.</p><p>Valendo‑se de seu conhecimento sobre degeneração e rege‑</p><p>neração de nervos periféricos, tente prever o provável grau de</p><p>recuperação das funções motoras e sensitivas.</p><p>Resposta: como o nervo ulnar foi esmagado e não secciona‑</p><p>do, não há necessidade de sutura porque novos axônios podem</p><p>crescer na parte do nervo distal à lesão nas bainhas endoneu‑</p><p>rais e bainhas de neurolema originais e reinervar os músculos</p><p>paralisados. Portanto, após uma lesão por esmagamento do</p><p>nervo, como nesse caso, a restauração da função deve ocorrer</p><p>em alguns meses com fisioterapia apropriada.</p><p>6.19A.</p><p>Um homem jovem foi golpeado com força com um taco de</p><p>hóquei na região umeral média do braço esquerdo. Ele apre‑</p><p>sentava sinais de dor à palpação, tumefação, deformidade e</p><p>movimentos anormais do membro superior esquerdo.</p><p>Exame físico: o exame mostrou incapacidade de estender o</p><p>carpo (queda do punho) e os dedos e perda de sensibilidade</p><p>em uma pequena área de pele no dorso da mão, proximal ao</p><p>polegar e ao dedo indicador. A extensão das articulações IF era</p><p>fraca. A medida do membro indicou encurtamento. O médico</p><p>solicitou radiografias do braço.</p><p>Laudo radiológico: fratura da diáfise do úmero imediatamen‑</p><p>te distal ao seu ponto médio. Abdução do fragmento proximal</p><p>e deslocamento proximal do fragmento distal.</p><p>Com base em seu conhecimento anatômico, determine</p><p>que nervo periférico foi lesado e que artéria pode ter sido</p><p>lacerada.</p><p>Resposta: a incapacidade do jovem de estender a mão no</p><p>carpo (queda do punho) indica lesão do nervo radial. Como a</p><p>fratura está localizada no meio do úmero, é provável que tenha</p><p>havido lesão do nervo radial no ponto em que atravessa, em</p><p>direção diagonal, o úmero no sulco do nervo radial. O nervo é</p><p>particularmente suscetível a lesão nesse local por causa de sua</p><p>proximidade do úmero.</p><p>6.19B.</p><p>Haveria fraqueza da flexão do cotovelo?</p><p>Resposta: haveria dor e fraqueza da flexão do cotovelo quan‑</p><p>do o antebraço estivesse a meio caminho entre a pronação e a</p><p>supinação. Lembre‑se de que o nervo radial supre o músculo</p><p>braquiorradial, um flexor do cotovelo nessa posição.</p><p>6.19C.</p><p>Explique os efeitos observados dessa lesão neural periférica.</p><p>Resposta: o nervo radial não supre músculos da mão,</p><p>mas supre músculos cujos tendões entram na mão; portanto,</p><p>a pessoa é incapaz de estender as articulações MF. Como os</p><p>músculos lumbricais (supridos pelos nervos mediano e ulnar)</p><p>e interósseos (supridos pelo nervo ulnar) estão intactos, a</p><p>pessoa é capaz de flexionar as articulações MF e estender as</p><p>articulações IF. Entretanto, não teria a capacidade normal</p><p>de estender os dedos. A área de perda sensitiva costuma ser</p><p>mínima após lesão do nervo radial, porque essa área de iner‑</p><p>vação exclusiva é pequena. O grau de perda sensitiva varia de</p><p>uma pessoa para outra, dependendo da área de superposição</p><p>de nervos adjacentes. Às vezes, não há perda de sensibilidade</p><p>detectável.</p><p>6.19D.</p><p>Por que os fragmentos de úmero estão deslocados do modo</p><p>descrito?</p><p>Resposta: o encurtamento do braço deveu‑se ao afastamen‑</p><p>to dos fragmentos fraturados. A contração do músculo deltoide</p><p>resulta em abdução da parte proximal do úmero. A contração</p><p>proximal dos músculos tríceps, bíceps e coracobraquial traciona</p><p>o fragmento distal superiormente. Embora a artéria profunda do</p><p>braço acompanhe o nervo radial através do sulco do nervo radial</p><p>e possa ser seccionada por fragmentos ósseos, os músculos e as</p><p>estruturas irrigadas por essa artéria (p. ex., úmero) não tendem</p><p>a sofrer isquemia, pois a artéria recorrente radial anastomosa‑se</p><p>com a artéria profunda do braço. Essa anastomose deve oferecer</p><p>sangue suficiente às estruturas irrigadas pela artéria lesada.</p><p>6.20A.</p><p>Durante uma partida de futebol americano em versão leve</p><p>(touch football), você caiu sobre a mão aberta com o carpo hi‑</p><p>perestendido e abduzido (desvio lateral), disse aos seus amigos</p><p>que acabara de sofrer uma entorse do punho e não deu muita</p><p>atenção à lesão por cerca de duas semanas. Mais tarde, procurou</p><p>o médico porque a dor na região do carpo persistia e estava se</p><p>tornando mais intensa.</p><p>Exame físico: à palpação profunda da tabaqueira ana‑</p><p>tômica, a ortopedista constatou dor à palpação localizada.</p><p>Você sentiu dor mais intensa na região lateral do carpo,</p><p>sobretudo quando ela solicitou que estendesse o carpo o</p><p>máximo possível. Suspeitando de uma fratura, ela solicitou</p><p>radiografias do carpo.</p><p>Laudo radiológico: pequena fissura, sem deslocamento, do</p><p>osso carpal maior e em posição mais lateral no assoalho da</p><p>tabaqueira anatômica.</p><p>Que ossos carpais estão no assoalho da tabaqueira anatô‑</p><p>mica?</p><p>Resposta: os ossos carpais laterais (escafoide e trapézio)</p><p>estão no assoalho da tabaqueira anatômica.</p><p>6.20B.</p><p>A extremidade distal de que osso do antebraço também está</p><p>associada ao assoalho dessa depressão?</p><p>Resposta: o limite proximal dessa depressão na base do</p><p>polegar é o processo estiloide do rádio e o limite distal é a base</p><p>do primeiro osso metacarpal.</p><p>6.20C.</p><p>Que osso geralmente está fraturado quando há dor à pal‑</p><p>pação na tabaqueira anatômica após hiperextensão forçada do</p><p>carpo?</p><p>Resposta: a fratura do escafoide é a lesão mais comum do</p><p>carpo e geralmente é consequência de uma queda sobre a mão</p><p>com hiperextensão forçada do carpo.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 6 55</p><p>6.20D.</p><p>Por que é difícil detectar a fratura desse osso?</p><p>Resposta: essa é a principal fratura não detectada por</p><p>ocasião da lesão em adultos, porque frequentemente há fis‑</p><p>sura sem deslocamento. A reabsorção óssea local subsequente</p><p>torna a fratura mais radiotransparente e mais visível após 10</p><p>a 14 dias.</p><p>6.20E.</p><p>Que distúrbio grave pode ocorrer se a fratura não for detec‑</p><p>tada e imobilizada? Por quê?</p><p>Resposta: por causa da posição do escafoide e de seu ta‑</p><p>manho relativamente pequeno, é difícil imobilizar esse osso.</p><p>Com frequência, o movimento contínuo do carpo acarreta a não</p><p>consolidação dos fragmentos ósseos. Em geral, há deslocamento</p><p>e laceração de ligamentos, o que pode interferir com a irrigação</p><p>sanguínea de um dos fragmentos. Pode haver necrose isquêmi‑</p><p>ca da metade proximal do escafoide. Em geral, duas artérias</p><p>nutrícias irrigam o osso, uma delas supre a metade proximal e</p><p>outra, a metade distal. Por vezes, os dois vasos irrigam a me‑</p><p>tade distal; a metade proximal separada não recebe sangue. A</p><p>consequente isquemia pode atrasar ou impedir a consolidação</p><p>dos fragmentos.</p><p>6.21A.</p><p>Uma jovem de 15 anos deprimida, que havia se cortado com</p><p>uma lâmina de barbear na parte distal do antebraço, foi levada</p><p>às pressas para o pronto‑socorro. O sangramento moderado</p><p>no antebraço esquerdo logo cessou com leve compressão. O</p><p>controle dos pequenos jatos de sangue da margem lateral da</p><p>parte distal do antebraço direito foi mais difícil.</p><p>Exame físico: o exame da mão e da parte distal do antebraço</p><p>esquerdo mostrou que os movimentos da mão eram normais e</p><p>que não havia perda da sensibilidade. As observações a seguir</p><p>foram feitas na mão e na parte distal do antebraço direito:</p><p>secção de dois tendões superficiais e de um grande nervo. Ela</p><p>conseguia fazer o movimento de adução do polegar, mas não</p><p>de oposição; perdeu o controle fino dos movimentos dos dedos</p><p>indicador e médio e apresentava anestesia na metade lateral da</p><p>palma e dos dedos.</p><p>Por que a tentativa de suicídio não foi fatal?</p><p>Resposta: a incisão na parte distal do antebraço não foi</p><p>suficiente no lado esquerdo; o sangramento leve provavelmente</p><p>provinha da secção de veias superficiais. Os tendões superficiais</p><p>protegeram as artérias profundas.</p><p>6.21B.</p><p>Que tendão ou tendões provavelmente foram seccionados?</p><p>Resposta: no lado direito, certamente houve secção do</p><p>tendão do músculo palmar longo. É provável que também</p><p>tenha ocorrido secção do tendão do músculo flexor radial do</p><p>carpo e, possivelmente, de alguns tendões dos músculos flexores</p><p>profundos dos dedos.</p><p>6.21C.</p><p>Que grande nervo foi indubitavelmente seccionado?</p><p>Resposta: em vista dos achados clínicos, é evidente que</p><p>houve secção ou lesão grave do nervo mediano.</p><p>6.21D.</p><p>Considerando sua resposta à pergunta anterior, que tendão</p><p>certamente foi seccionado?</p><p>Resposta: no carpo, o nervo mediano ocupa posição pro‑</p><p>funda e</p><p>lateral ao tendão do músculo palmar longo.</p><p>6.21E.</p><p>Que artéria superficial parece ter sido lacerada?</p><p>Resposta: o pequeno jato de sangue no antebraço direito</p><p>sugere que ela provavelmente seccionou o ramo palmar super‑</p><p>ficial da artéria radial. Esse ramo origina‑se da artéria radial</p><p>em posição logo proximal ao carpo.</p><p>6.21F.</p><p>Cite todas as estruturas afetadas e as prováveis perdas de</p><p>função da mão e dos dedos.</p><p>Resposta: a secção do nervo mediano na parte distal do</p><p>antebraço causou paralisia dos músculos tenares e dos dois</p><p>primeiros lumbricais. A paralisia dos músculos tenares explica</p><p>a impossibilidade de oposição do polegar. Como o nervo in‑</p><p>terósseo posterior (ramo do nervo radial) não foi afetado, ela</p><p>conseguia abduzir o polegar com o músculo abdutor longo do</p><p>polegar, mas há comprometimento parcial desse movimento por</p><p>causa da paralisia do músculo abdutor curto do polegar, suprido</p><p>pelo ramo recorrente do nervo mediano. A menina conseguia</p><p>estender o polegar normalmente com uso dos músculos extensor</p><p>longo do polegar e extensor curto do polegar. Como a inervação</p><p>do músculo adutor do polegar pelo ramo profundo do nervo</p><p>ulnar estava intacta, ela também era capaz de aduzir o polegar.</p><p>Por causa da paralisia dos dois primeiros músculos lumbricais</p><p>e da perda de sensibilidade sobre o polegar, os dedos indicador</p><p>e médio e a metade lateral do dedo anular, não havia controle</p><p>fino dos movimentos dos dedos indicador e anular. Assim, a</p><p>secção do nervo mediano causou incapacidade significativa da</p><p>mão. Em algumas semanas, haverá atrofia dos músculos tenares.</p><p>6.21G.</p><p>A flexão do carpo é comprometida?</p><p>Resposta: a secção dos tendões dos músculos palmar longo</p><p>e flexor radial do carpo enfraquece a flexão do carpo. Além</p><p>disso, ao tentar flexionar o carpo, a mão é tracionada no sentido</p><p>ulnar pelo flexor ulnar do carpo que, por ser suprido pelo nervo</p><p>ulnar, não é afetado.</p><p>7 | Cabeça</p><p>Estudos de caso</p><p>7.1A.</p><p>Um rapaz foi derrubado quando participava de um jogo de</p><p>hóquei improvisado. Ele não usava capacete e a cabeça bateu</p><p>com força no chão. Houve um atordoamento momentâneo e</p><p>ele disse que “estava vendo estrelas”. A visão ficou turva por</p><p>cerca de 20 segundos. O jovem patinou até o banco e não tinha</p><p>outros sinais de lesão além da queixa de cefaleia persistente.</p><p>Em sua opinião, houve fratura da calvária? Explique sua</p><p>resposta.</p><p>Resposta: provavelmente não houve fratura da calvária,</p><p>porque o jovem não perdeu a consciência. O traumatismo cra‑</p><p>niano causou pequenas alterações neurológicas: “ver estrelas”</p><p>e borramento visual.</p><p>7.1B.</p><p>O que pode indicar a cefaleia persistente?</p><p>Resposta: a cefaleia persistente pode indicar aumento da</p><p>pressão intracraniana por lesão encefálica (p. ex., contusão do</p><p>córtex cerebral).</p><p>7.1C.</p><p>Caso você detectasse a saída de líquido transparente pelo</p><p>nariz da pessoa, qual poderia ser a origem do líquido?</p><p>Resposta: a fratura da lâmina cribriforme do etmoide pode</p><p>lacerar as meninges e causar rinorreia liquórica (perda de LCS</p><p>pelo nariz).</p><p>7.2A.</p><p>Um jogador de hóquei foi golpeado violentamente na parte</p><p>inferior da face com o cotovelo durante uma disputa no canto</p><p>do rinque. O sangramento abundante na boca era evidente e</p><p>ele não conseguia fechar a boca normalmente.</p><p>Que osso pode ter sido fraturado?</p><p>Resposta: provavelmente houve uma fratura da mandíbula,</p><p>que impedia o encaixe (oclusão) normal dos dentes. A fratura</p><p>da mandíbula é comum em esportes como hóquei, futebol</p><p>americano e rugby. Com frequência, ocorrem duas fraturas</p><p>da mandíbula ou uma fratura‑luxação da articulação temporo‑</p><p>mandibular (ATM). O local mais comum de fratura é próximo</p><p>do ângulo da mandíbula.</p><p>7.2B.</p><p>A perda de integridade da mandíbula modifica a mordida.</p><p>Como é denominado esse distúrbio? Quais são as consequências</p><p>dessa malformação?</p><p>Resposta: a perda de integridade da mandíbula impede o</p><p>encaixe normal dos dentes (má oclusão). A consequência é a</p><p>alteração dos padrões de fala em decorrência da dificuldade de</p><p>articulação das palavras (os sons dentais, como o som da letra</p><p>“S”, podem não ser produzidos da maneira normal ou podem</p><p>ser produzidos acidentalmente, e os movimentos necessários</p><p>da mandíbula podem ser difíceis e dolorosos).</p><p>7.2C.</p><p>Que outras estruturas podem ser fraturadas? Discorra sobre</p><p>essas lesões.</p><p>Resposta: um golpe forte na região da mandíbula e da</p><p>maxila também pode causar fratura dos dentes. A fratura pode</p><p>atravessar o esmalte, a polpa ou a raiz do dente. As fraturas que</p><p>expõem a polpa do dente causam dor intensa e sensibilidade ao</p><p>calor e ao frio. As fraturas da raiz causam mobilidade do dente.</p><p>7.3A.</p><p>Um batedor foi golpeado na parte superolateral da bochecha</p><p>direita por uma bola de beisebol. A aparência da bochecha era</p><p>plana e deprimida. Logo surgiram tumefação e equimose na</p><p>região ao redor do olho. O jogador queixava‑se de tonteira, visão</p><p>dupla no olho direito e dormência da bochecha.</p><p>Que osso provavelmente foi fraturado?</p><p>Resposta: provavelmente houve fratura do zigomático.</p><p>7.3B.</p><p>Que outros ossos podem ter sido fraturados?</p><p>Resposta: também pode haver fratura dos ossos que for‑</p><p>mam a órbita.</p><p>7.3C.</p><p>Qual é a fratura mais comum da parte superior da bochecha?</p><p>Resposta: as fraturas do osso zigomático são as mais comuns</p><p>na parte superior da bochecha, e a mais grave delas é a fratura</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 7 57</p><p>“trípode” do zigomático, na qual há três locais de fratura nos</p><p>ossos do crânio:</p><p>1. Através do forame infraorbital e do canal infraorbital</p><p>(fratura da maxila).</p><p>2. Através da sutura zigomaticoparietal da margem lateral</p><p>da órbita.</p><p>3. Através do arco zigomático. Geralmente em seu ponto</p><p>mais estreito, no qual está a sutura entre o processo zigomático</p><p>do osso temporal e o processo temporal do osso zigomático.</p><p>7.3D.</p><p>Que sintoma sugere a possibilidade de lesão do bulbo do</p><p>olho e da órbita?</p><p>Resposta: a possibilidade de lesão do bulbo do olho e da</p><p>órbita é sugerida pela diplopia, que indica o desalinhamento</p><p>dos eixos visuais. O borramento visual temporário pode ser uma</p><p>complicação de fraturas do zigomático.</p><p>7.4A.</p><p>Ao defender uma bola no chão, um interbases foi golpeado</p><p>na parte lateral do nariz quando a bola quicou inesperada‑</p><p>mente. O sangue jorrou do nariz e houve obstrução das vias</p><p>nasais.</p><p>O nariz estava deformado e os ossos, deslocados. Também</p><p>se constatou lesão das cartilagens nasais.</p><p>O que é epistaxe?</p><p>Resposta: epistaxe é hemorragia nasal. O sangramento é</p><p>consequência do abundante suprimento sanguíneo da mucosa</p><p>nasal.</p><p>7.4B.</p><p>Qual é a causa do jato de sangue do nariz? Quais são as</p><p>estruturas específicas acometidas?</p><p>Resposta: o jato de sangue do nariz é causado pela ruptura</p><p>de artérias, sobretudo no local de anastomose das artérias esfe‑</p><p>nopalatina e palatina maior do septo nasal (área de Kiesselbach).</p><p>7.4C.</p><p>Qual é a causa da obstrução das vias respiratórias nasais?</p><p>Resposta: a obstrução das vias respiratórias nasais é fre‑</p><p>quente em caso de fratura nasal, porque os fragmentos ósseos</p><p>podem obstruir o nariz.</p><p>7.4D.</p><p>Qual pode ser a consequência da extensão da fratura nasal</p><p>para o crânio?</p><p>Resposta: em caso de extensão da fratura para o assoalho</p><p>da fossa anterior do crânio, pode haver fratura da lâmina cri‑</p><p>briforme e laceração das meninges, com consequente rinorreia</p><p>liquórica, a perda de LCS pelo nariz.</p><p>7.5A.</p><p>Um jovem de 16 anos foi encaminhado a uma dermatolo‑</p><p>gista para tratamento de acne grave (acne vulgar). A médica</p><p>observou pequeno abscesso (furúnculo) na asa do nariz, com</p><p>uma “cabeça” amarela em seu ápice. Ela tratou o jovem com</p><p>antibióticos, mas alertou que ele não deveria machucar nem</p><p>espremer o abscesso, pois isso poderia causar a disseminação da</p><p>infecção para as meninges (meningite) e o encéfalo (encefalite).</p><p>Descreva o triângulo perigoso da face.</p><p>Resposta: o triângulo perigoso da face tem a base na borda</p><p>vermelha do lábio superior e o ápice na ponte do nariz.</p><p>7.5B.</p><p>Explique, do ponto de vista anatômico, como uma in‑</p><p>fecção poderia disseminar‑se do nariz para</p><p>as meninges e</p><p>o encéfalo.</p><p>Resposta: a inflamação da veia facial associada à formação</p><p>de trombo pode resultar em disseminação de infecção da veia</p><p>facial através das veias oftálmicas superior e inferior até as</p><p>meninges e o seio cavernoso.</p><p>7.5C.</p><p>Discorra sobre as possíveis consequências de uma infecção</p><p>meníngea.</p><p>Resposta: a trombose do seio cavernoso pode causar me‑</p><p>ningite, tromboflebite das veias corticais e edema cerebral, o</p><p>aumento do volume encefálico decorrente do aumento do con‑</p><p>teúdo de água e sódio. Quando significativo, o edema cerebral</p><p>pode causar vários tipos de herniação encefálica e compressão</p><p>do tronco encefálico, com consequente insuficiência respiratória</p><p>ou circulatória.</p><p>7.6A.</p><p>Uma patinadora caiu e bateu com a parte posterior da cabeça</p><p>no gelo. Ela não perdeu a consciência, mas estava um pouco</p><p>confusa e queixava‑se de tonteira temporária. A aparência das</p><p>pupilas era normal. Na parte posterior da cabeça, havia uma</p><p>área protuberante do tamanho de um punho e tensa à palpa‑</p><p>ção. Segundo o médico que a examinou, provavelmente era</p><p>um hematoma do couro cabeludo, mas ela seria monitorada</p><p>por várias horas.</p><p>Em que camada do couro cabeludo provavelmente estava</p><p>localizado o hematoma?</p><p>Resposta: o hematoma provavelmente estava localizado na</p><p>camada subcutânea de tecido conjuntivo, espessa e ricamente</p><p>vascularizada, do couro cabeludo (segunda camada).</p><p>7.6B.</p><p>O que limita a dispersão de um hematoma superficial do</p><p>couro cabeludo?</p><p>Resposta: um hematoma superficial do couro cabeludo</p><p>é limitado pelo tecido fibroso que une a pele à aponeurose</p><p>epicrânica.</p><p>7.6C.</p><p>Qual foi o provável tratamento inicial?</p><p>Resposta: inicialmente, o hematoma foi tratado por apli‑</p><p>cação de compressa de gelo para controlar o sangramento e o</p><p>hematoma.</p><p>58 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>7.7A.</p><p>Uma mulher jovem, que não usava cinto de segurança, bateu</p><p>com a fronte no painel de seu carro (que já tinha 10 anos) du‑</p><p>rante uma colisão frontal. Houve laceração da área frontal do</p><p>couro cabeludo com sangramento abundante. A ferida foi lavada</p><p>com solução salina e coberta com gaze estéril. Quando a mulher</p><p>chegou ao hospital, havia equimose na região dos dois olhos.</p><p>O exame mostrou que não havia lesão dos bulbos dos olhos.</p><p>Qual é a explicação para o sangramento abundante do couro</p><p>cabeludo?</p><p>Resposta: as artérias superficiais do couro cabeludo, ao con‑</p><p>trário da maioria das artérias superficiais no tecido subcutâneo,</p><p>seguem na derme, superficialmente à aponeurose epicrânica,</p><p>com as paredes firmemente fixadas no tecido conjuntivo denso.</p><p>Portanto, ao contrário de outras artérias superficiais, que se</p><p>contraem quando seccionadas para que a coagulação ocorra</p><p>mais cedo, essas artérias não se contraem.</p><p>7.7B.</p><p>Como é possível controlar o sangramento da ferida no couro</p><p>cabeludo?</p><p>Resposta: pode‑se controlar o sangramento de uma ferida</p><p>no couro cabeludo por compressão direta com gaze estéril. Após</p><p>cessar o sangramento, pode‑se aplicar um curativo circular para</p><p>transportar o paciente até o hospital para tratamento (p. ex.,</p><p>sutura da aponeurose epicrânica).</p><p>7.7C.</p><p>Qual é a explicação anatômica para o curativo circular?</p><p>Resposta: como as artérias entram no couro cabeludo</p><p>inferiormente e ascendem em direção ao vértice da cabe‑</p><p>ça, a atadura horizontal tipo faixa comprime as artérias</p><p>verticais.</p><p>7.7D.</p><p>Como o sangue chegou aos olhos se não havia lesão nas</p><p>regiões orbitais?</p><p>Resposta: a pele do couro cabeludo é contínua com</p><p>a pele que reveste a fronte. Portanto, o sangramento na</p><p>camada de tecido conjuntivo frouxo chega até a face, so‑</p><p>bretudo ao redor dos olhos, porque essa quarta camada</p><p>do couro cabeludo é semelhante a uma esponja e pode</p><p>distender‑se com o sangue de uma lesão. À medida que se</p><p>acumula, o sangue desce para a face por ação da gravidade</p><p>e acumula‑se em torno dos olhos.</p><p>7.7E.</p><p>É sempre necessário suturar uma ferida profunda do couro</p><p>cabeludo? Em caso afirmativo, por quê?</p><p>Resposta: uma ferida profunda do couro cabeludo que al‑</p><p>cance o músculo epicrânico apresenta grande afastamento das</p><p>bordas por causa da tração das partes anterior e posterior do</p><p>músculo occipitofrontal e da tração lateral do músculo tempo‑</p><p>roparietal. Portanto, o fechamento de uma ferida na aponeurose</p><p>epicrânica exige sutura.</p><p>7.7F.</p><p>Por que as feridas no couro cabeludo são perigosas?</p><p>Resposta: uma infecção grave do couro cabeludo pode</p><p>disseminar‑se para os ossos da calvária, as meninges e/ou o</p><p>encéfalo pelas veias diploicas, com possibilidade de causar os‑</p><p>teomielite (infecção óssea) ou trombose dos seios da dura‑máter</p><p>ou meningite, que pode ser fatal.</p><p>7.8A.</p><p>Um homem de 58 anos queixou‑se ao médico de um nódulo</p><p>na bochecha anterior ao lóbulo da orelha, que crescia rapida‑</p><p>mente há cerca de dois meses, e de fraqueza nessa parte da face.</p><p>Ele também tinha dificuldade para assobiar. O exame físico e</p><p>os exames histopatológicos subsequentes revelaram carcinoma</p><p>da glândula parótida.</p><p>De que maneira esse tumor causa fraqueza da face e dificulta</p><p>o ato de assobiar?</p><p>Resposta: o nervo facial sai do crânio através do forame</p><p>estilomastóideo e, quase em seguida, entra na glândula paró‑</p><p>tida. Os ramos afastam‑se como os dedos da mão abduzidos.</p><p>Por conseguinte, um tumor maligno da parótida invade o nervo</p><p>facial e interfere na inervação dos músculos da face, inclusive</p><p>daqueles usados para assobiar.</p><p>7.8B.</p><p>Para onde geralmente metastatizam as células tumorais</p><p>dessa glândula?</p><p>Resposta: as células tumorais do carcinoma metastatizam</p><p>para os linfonodos cervicais profundos, que formam uma cadeia</p><p>ao longo do trajeto da VJI do crânio até a raiz do pescoço.</p><p>7.8C.</p><p>É provável que a paralisia facial seja permanente?</p><p>Resposta: a paralisia facial provavelmente é permanente,</p><p>pois não há regeneração de nervos cranianos após lesão grave.</p><p>7.9A.</p><p>Um homem de 72 anos estava preocupado com um nódulo</p><p>do tamanho de uma ervilha posterior à orelha. Ao exame físico</p><p>da orelha externa e do couro cabeludo, o médico detectou um</p><p>cisto sebáceo infectado na região temporal.</p><p>Como uma infecção na região temporal pode causar o sur‑</p><p>gimento de um nódulo posterior à orelha?</p><p>Resposta: um cisto sebáceo infectado na região temporal</p><p>poderia disseminar‑se pelos vasos linfáticos até os linfonodos</p><p>mastóideos posteriores à orelha.</p><p>7.9B.</p><p>A infecção de que outras estruturas pode causar o surgi‑</p><p>mento de um nódulo maior e mais doloroso posterior à orelha</p><p>externa?</p><p>Resposta: o tratamento inadequado de uma otite média</p><p>pode acarretar a disseminação através do antro mastóideo até</p><p>as células mastóideas (mastoidite aguda) e produzir um nódulo</p><p>posterior à orelha.</p><p>deb_m</p><p>Realce</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 7 59</p><p>7.10A.</p><p>Uma mulher jovem que se recuperava de uma gripe forte</p><p>com congestão nasal queixou‑se ao médico de dor na maxila.</p><p>Ela contou que havia consultado o dentista e que, segundo ele,</p><p>os dentes não estavam infectados.</p><p>A infecção de que estruturas maxilares pode causar dor</p><p>nessa área da bochecha?</p><p>Resposta: a infecção dos seios maxilares – sinusite maxilar</p><p>– é uma complicação comum das infecções nasais. A infecção</p><p>desses seios é comum, porque seus óstios estão próximos do</p><p>teto dos seios. Portanto, é preciso que os seios estejam cheios</p><p>para que haja drenagem na posição de pé.</p><p>7.10B.</p><p>A infecção de que estruturas dentárias pode causar esse</p><p>tipo de dor facial?</p><p>Resposta: a infecção de um abscesso em um dente molar</p><p>maxilar pode disseminar‑se para o seio maxilar, pois o ápice</p><p>da raiz desse dente está situado no delgado assoalho do seio</p><p>maxilar.</p><p>7.11A.</p><p>Um homem de 26 anos foi examinado no pronto‑socorro</p><p>depois de um traumatismo no olho por um taco de sinuca du‑</p><p>rante uma briga. No exame do olho não foi encontrada lesão</p><p>grave, exceto o sangramento na câmara anterior. O médico,</p><p>preocupado com a aparência do bulbo do olho, encaminhou o</p><p>paciente a um oftalmologista.</p><p>Que tipo de fratura da órbita pode ter ocorrido?</p><p>Resposta: pode ter havido uma fratura explosiva da órbita</p><p>em</p><p>decorrência do súbito aumento da pressão intraorbital</p><p>causado pelo golpe forte com o taco de sinuca.</p><p>7.11B.</p><p>Em sua opinião, que tipo de problema grave pode ser causado</p><p>por traumatismo não penetrante do olho?</p><p>Resposta: um traumatismo não penetrante no olho pode</p><p>causar herniação inferior do conteúdo orbital, por uma fratura</p><p>explosiva no delgado assoalho da órbita, para o seio maxilar.</p><p>7.12A.</p><p>Um menino pequeno foi levado ao pediatra por causa de</p><p>otalgia intensa. O exame otoscópico mostrou inflamação e</p><p>abaulamento da membrana timpânica. A mãe contou ao médico</p><p>que o menino estava se recuperando de uma gripe e faringo‑</p><p>amigdalite grave.</p><p>Em sua opinião, qual era a localização da otite? Como é</p><p>denominado esse tipo de inflamação?</p><p>Resposta: a causa mais provável da inflamação da membrana</p><p>timpânica é a infecção da orelha média (otite média).</p><p>7.12B.</p><p>Como uma faringoamigdalite pode causar inflamação e</p><p>abaulamento da membrana timpânica?</p><p>Resposta: sem tratamento adequado, a otite média pode</p><p>disseminar‑se através do antro mastóideo até as células mas‑</p><p>tóideas e causar mastoidite.</p><p>7.13A.</p><p>Uma mulher de 27 anos vítima de um acidente de moto‑</p><p>cicleta foi levada ao pronto‑socorro. Havia lacerações faciais,</p><p>porém sem fratura evidente. O exame oftalmológico mostrou</p><p>estrabismo medial do olho direito.</p><p>O que é estrabismo?</p><p>Resposta: estrabismo é o desvio de um olho com perda do</p><p>paralelismo entre os eixos visuais dos olhos, sem que a pessoa</p><p>consiga corrigir.</p><p>7.13B.</p><p>Essa anormalidade ocular pode ser causada pela lesão de</p><p>que nervo craniano?</p><p>Resposta: nesse caso, houve lesão do nervo abducente</p><p>direito (NC VI), com paralisia do músculo reto lateral direito.</p><p>7.13C.</p><p>Qual é o músculo paralisado?</p><p>Resposta: a paralisia do músculo reto lateral impede o</p><p>desvio lateral do olho direito. Sem a oposição do reto lateral, o</p><p>reto medial traciona o bulbo do olho medialmente (estrabismo</p><p>medial) (ver Figura 7.1).</p><p>7.14A.</p><p>A mulher de um viajante comercial de 45 anos foi acordada</p><p>pela natureza incomum do ronco do marido e ficou perplexa ao</p><p>notar que ele dormia com o olho esquerdo aberto. Pela manhã,</p><p>ela observou que o lado esquerdo da face estava flácido. Quando</p><p>ele tentou examinar os dentes, constatou que os lábios também</p><p>estavam paralisados naquele lado. Ele não conseguia assobiar</p><p>nem inflar as bochechas porque o ar escapava através dos lábios</p><p>no lado esquerdo. Ele também percebeu que não conseguia</p><p>levantar o supercílio nem franzir a testa no mesmo lado. Du‑</p><p>rante o café da manhã, teve dificuldade para mastigar, porque</p><p>o alimento escorria pelo lado esquerdo da boca. Temendo que</p><p>tivesse sofrido um acidente vascular cerebral leve durante a</p><p>noite, marcou uma consulta com o médico.</p><p>Exame físico: durante o exame, o médico fez as seguintes</p><p>observações: em repouso, o lado esquerdo da face parecia</p><p>plano e inexpressivo. Não havia linhas no lado esquerdo da</p><p>fronte e a metade inferior esquerda da face era flácida. A saliva</p><p>escoava pelo ângulo esquerdo da boca. Ele também havia per‑</p><p>dido o paladar nos dois terços anteriores do lado esquerdo da</p><p>língua e o controle voluntário dos músculos faciais esquerdos.</p><p>Quando sorria, a parte inferior da face era levada em direção</p><p>ao lado normal e o ângulo direito da boca se elevava, mas o</p><p>esquerdo, não. Ao ser questionado, o paciente contou que</p><p>havia dirigido até sua casa tarde da noite na véspera e que,</p><p>por estar sonolento, havia aberto um pouco a janela do carro.</p><p>Ele também se recordou de um resfriado forte e uma otite</p><p>alguns dias antes que, segundo o médico disse, fora causada</p><p>por uma infecção viral.</p><p>deb_m</p><p>Realce</p><p>60 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>Diagnóstico: paralisia de Bell (paralisia facial). A paralisia dos</p><p>músculos faciais pode ocorrer sem causa conhecida (idiopática).</p><p>A paralisia de Bell (paralisia facial) pode suceder a exposição</p><p>ao frio, como ocorre ao andar de carro com a janela aberta. A</p><p>paralisia de Bell ocorre em qualquer idade, porém é um pouco</p><p>mais comum na terceira a quinta décadas de vida.</p><p>A paralisia de que nervo causaria os sinais apresentados por</p><p>essa pessoa?</p><p>Resposta: A aparência facial característica é consequência</p><p>de uma lesão do nervo facial. Nesse paciente, houve maior</p><p>acometimento da inervação dos músculos da parte esquerda</p><p>da face, da fronte e das pálpebras.</p><p>7.14B.</p><p>Por que o olho esquerdo do paciente continuou aberto mes‑</p><p>mo quando ele estava dormindo? Que outras consequências</p><p>associadas ao olho ocorrem nessa síndrome?</p><p>Resposta: a paralisia dos músculos da expressão facial</p><p>no lado esquerdo explica a aparência inexpressiva naquele</p><p>lado da face do homem e a incapacidade de assobiar, inflar a</p><p>bochecha ou fechar o olho esquerdo. Quando o nervo facial é</p><p>paralisado, o músculo levantador da pálpebra superior (agindo</p><p>sem oposição) mantém o olho aberto, mesmo durante o sono.</p><p>Em virtude da paralisia do músculo orbicular dos olhos, os</p><p>pontos lacrimais e, com frequência, toda a pálpebra inferior</p><p>não estão mais em contato com a córnea. Logo, as lágrimas</p><p>tendem a fluir sobre a pálpebra inferior esquerda para a</p><p>bochecha. A córnea pode ressecar durante o sono (se não</p><p>for usada uma pomada) porque as pálpebras no lado afetado</p><p>continuam abertas. Em virtude da incapacidade de piscar,</p><p>também pode haver ressecamento da córnea durante o dia,</p><p>com possibilidade de ulceração da córnea.</p><p>7.14C.</p><p>Explique a base anatômica do escoamento de saliva para</p><p>fora da boca e da dificuldade de mastigação.</p><p>Resposta: o escoamento de saliva para fora da boca e a difi‑</p><p>culdade de mastigação são causados por paralisia dos músculos</p><p>orbicular da boca e bucinador.</p><p>7.14D.</p><p>Por que houve perda do paladar nos dois terços anteriores</p><p>do lado esquerdo da língua?</p><p>Resposta: a perda do paladar nos dois terços anteriores</p><p>do lado esquerdo da língua é compreensível, do ponto de</p><p>vista anatômico, porque essa região da língua recebe fibras</p><p>do paladar através do ramo corda do tímpano do NC VII.</p><p>Esse sintoma também indica que a lesão do nervo é obriga‑</p><p>toriamente proximal à origem do nervo corda do tímpano no</p><p>canal do nervo facial.</p><p>7.14E.</p><p>Onde provavelmente está localizada a lesão do nervo?</p><p>Resposta: o local mais provável da lesão é o canal do nervo</p><p>facial na parte petrosa do osso temporal, superior ao forame</p><p>estilomastóideo.</p><p>7.14F.</p><p>A paralisia é permanente?</p><p>Resposta: em geral, acredita‑se que a causa da inflamação</p><p>seja uma infecção viral, que causa edema do nervo facial e</p><p>compressão de suas fibras no canal do nervo facial. Portanto,</p><p>na maioria dos casos não há lesão permanente das fibras ner‑</p><p>vosas e a degeneração do nervo é incompleta. Por conseguin‑</p><p>te, a recuperação é lenta, mas geralmente é boa. Pode haver</p><p>persistência de alguma assimetria facial (p. ex., leve queda do</p><p>ângulo da boca).</p><p>7.15A.</p><p>Um homem de 62 anos queixava‑se ao dentista de crises sú‑</p><p>bitas e recorrentes de dor lancinante e excruciante (paroxismos)</p><p>no lado esquerdo da face. Elas surgiram há cerca de dois meses</p><p>e a intensidade vinha aumentando. Após o exame, o dentista</p><p>informou que a causa da dor não era dentária e recomendou</p><p>que ele procurasse um médico.</p><p>Exame físico: o homem contou ao médico que a dor lanci‑</p><p>nante, com duração de 15 a 20 segundos, ocorria várias vezes</p><p>ao dia e era tão intensa que ele chegou a pensar em suicídio.</p><p>Afirmou que o início da dor parecia ser desencadeado pela</p><p>mastigação e pelo vento frio na face. Quando o médico pediu</p><p>que apontasse a área da dor, ele mostrou o lábio superior e</p><p>a bochecha esquerda. Disse que a dor também se irradiava</p><p>para a pálpebra inferior, a parte lateral do nariz e o interior</p><p>da boca. O médico aplicou pressão firme e contínua sobre</p><p>a bochecha esquerda e a área infraorbital do paciente, mas</p><p>não detectou dor à palpação indicativa de inflamação do</p><p>seio maxilar. Durante a avaliação complementar, o médico</p><p>detectou sensibilidade aguda ao toque (hiperestesia) à es‑</p><p>querda no lábio superior e em toda a região maxilar, mas não</p><p>encontrou anormalidade da sensibilidade na região</p><p>frontal</p><p>nem mandibular.</p><p>Diagnóstico: Tique doloroso.</p><p>Que ramo de que importante nervo supre a área de pele e</p><p>mucosa onde ocorreram os paroxismos?</p><p>Resposta: a área de pele e mucosa onde o paciente sentiu</p><p>a dor em caráter de punhalada é suprida pelo nervo maxilar, a</p><p>segunda divisão do nervo trigêmeo.</p><p>7.15B.</p><p>Onde o nervo maxilar sai do crânio?</p><p>Resposta: esse nervo totalmente sensitivo deixa o crânio</p><p>através do forame redondo.</p><p>7.15C.</p><p>Quais são os ramos do nervo maxilar e como estão distri‑</p><p>buídos?</p><p>Resposta: ao terminar como nervo infraorbital, ele dá</p><p>origem a ramos que suprem a asa do nariz, a pálpebra inferior</p><p>e a pele e a túnica mucosa da bochecha e do lábio superior.</p><p>Ramos do nervo maxilar também inervam os dentes maxilares</p><p>e as túnicas mucosas das cavidades nasais, do palato, da boca</p><p>e da língua.</p><p>deb_m</p><p>Realce</p><p>deb_m</p><p>Realce</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 7 61</p><p>7.16A.</p><p>Um fazendeiro de 55 anos consultou o médico por causa de</p><p>uma ferida no lábio inferior surgida 6 meses antes. Ele contou</p><p>que, a princípio, acreditou que fosse herpes labial, mas estava</p><p>preocupado porque a aparência era diferente e a ferida estava</p><p>aumentando de tamanho.</p><p>Exame físico: Ao exame, o médico observou uma lesão ulce‑</p><p>rada na parte central do lábio inferior. À palpação sistemática</p><p>dos linfonodos, encontrou linfonodos submentuais aumentados</p><p>e de consistência dura. Não havia aumento de linfonodos sub‑</p><p>mandibulares nem cervicais profundos. Fez‑se uma biopsia da</p><p>lesão labial.</p><p>Diagnóstico: o exame da amostra retirada da margem da</p><p>lesão revelou um carcinoma escamocelular (tumor maligno</p><p>de origem epitelial).</p><p>Para que linfonodos drena a linfa proveniente da parte</p><p>central do lábio inferior?</p><p>Resposta: a parte central do lábio inferior drena para os</p><p>linfonodos submentuais.</p><p>7.16B.</p><p>Entre os ventres de que músculos estão localizados esses</p><p>linfonodos?</p><p>Resposta: os linfonodos submentuais situam‑se sobre a</p><p>fáscia que reveste o músculo milo‑hióideo, entre os ventres</p><p>anteriores dos músculos digástricos direito e esquerdo.</p><p>7.16C.</p><p>Que outras estruturas, além da parte central do lábio inferior,</p><p>drenam para esses linfonodos?</p><p>Resposta: o assoalho da boca e o ápice da língua também</p><p>drenam para os linfonodos submentuais.</p><p>7.16D.</p><p>Para que linfonodos seguem os vasos linfáticos da parte</p><p>lateral do lábio?</p><p>Resposta: a parte lateral do lábio inferior drena para os</p><p>linfonodos submandibulares.</p><p>7.16E.</p><p>Se o câncer tivesse se disseminado além dos linfonodos</p><p>submentuais, onde você esperaria encontrar metástases?</p><p>Resposta: se as células cancerosas tivessem se disseminado,</p><p>haveria metástases nos linfonodos submandibulares, porque</p><p>eles recebem os vasos eferentes dos linfonodos submentuais.</p><p>Como todas as partes da cabeça e do pescoço acabam por</p><p>drenar para os linfonodos cervicais profundos, estes também</p><p>poderiam ser locais de metástases. Especificamente, o linfonodo</p><p>júgulo‑omo‑hióideo recebe a drenagem dos linfonodos submen‑</p><p>tuais e submandibulares e poderia ser acometido. Está situado</p><p>no local onde o músculo omo‑hióideo cruza a VJI.</p><p>7.17A.</p><p>Durante um jogo de hóquei de uma competição universitária,</p><p>um estudante de medicina de 22 anos foi atingido na têmpora</p><p>esquerda por um disco. Ele caiu inconsciente sobre o gelo, mas</p><p>recuperou a consciência em cerca de 1 minuto. Havia uma lacera‑</p><p>ção com sangramento cerca de 3 cm superior ao arco zigomático</p><p>esquerdo. Enquanto caminhava com ajuda até o banco, ele disse</p><p>que se sentia fraco e sem equilíbrio. Percebendo a possibilidade</p><p>de uma fratura de crânio, você pediu que um colega chamasse o</p><p>médico e levou‑o para o vestiário. Ao exame, você constatou que</p><p>os reflexos tendinosos profundos nos membros eram iguais. O</p><p>tamanho das pupilas era igual e elas se contraíam em resposta à</p><p>luz. Depois de aproximadamente meia hora, seu amigo disse que</p><p>sentia sono e queria se deitar. Nesse momento, havia dilatação</p><p>moderada da pupila esquerda, com reação lenta à luz. Quando</p><p>a médica chegou, ele estava inconsciente.</p><p>Exame físico: depois de constatar dilatação acentuada da</p><p>pupila esquerda, sem resposta à luz, e pequena dilatação da</p><p>pupila direita, com reação normal ao estímulo luminoso, a</p><p>médica disse: “Precisamos levá‑lo ao hospital imediatamente!”</p><p>Exame radiológico: no hospital, fizeram‑se várias radio‑</p><p>grafias e TC do crânio. Por ter quase certeza de que havia</p><p>hemorragia intracraniana, a médica chamou um neurocirurgião.</p><p>Diagnóstico: fratura por compressão da parte escamosa</p><p>do osso temporal, posterior ao ptério, e hematoma extradural</p><p>(epidural) (ver Figura 7.2).</p><p>Defina a região conhecida como têmpora.</p><p>Resposta: têmpora é a área da fossa temporal entre as li‑</p><p>nhas temporais e o arco zigomático, onde o crânio é delgado e</p><p>recoberto pelo músculo e pela fáscia temporais.</p><p>7.17B.</p><p>Delimite a área do crânio conhecida como ptério.</p><p>Resposta: o ptério é uma área um tanto variável, que tem</p><p>o formato da letra H e ocupa posição profunda ao músculo</p><p>temporal. É o local de aproximação ou encontro de quatro ossos</p><p>(frontal, parietal, temporal e esfenoide).</p><p>7.17C.</p><p>Em que parte da fossa temporal está localizado o ptério?</p><p>Resposta: o centro do ptério está situado cerca de 4 cm</p><p>superior ao arco zigomático e 3,5 cm posterior à sutura fronto‑</p><p>zigomática. Situa‑se na parte anterior da fossa temporal.</p><p>7.17D.</p><p>Qual é a importância clínica do ptério?</p><p>Resposta: o ptério é um importante ponto de referência</p><p>óssea porque indica a localização do ramo frontal da artéria</p><p>meníngea média.</p><p>7.17E.</p><p>Que artéria provavelmente foi lacerada?</p><p>Resposta: a parte escamosa do osso temporal é sulcada, em</p><p>sua face interna, pela artéria meníngea média e seus ramos. Os</p><p>ossos delgados que formam a parte escamosa do osso temporal</p><p>são fraturados com facilidade, e os fragmentos podem lacerar</p><p>essa artéria e seus ramos ao passarem, no seu trajeto em sentido</p><p>superior, pela face externa da dura‑máter, sobretudo quando a</p><p>artéria segue em um sulco ósseo.</p><p>62 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>7.17F.</p><p>Que outro vaso pode ter sido lacerado?</p><p>Resposta: a artéria meníngea média geralmente é acom‑</p><p>panhada por uma veia meníngea que também pode ter sido</p><p>lacerada.</p><p>7.17G.</p><p>Onde ocorreria acúmulo de sangue?</p><p>Resposta: essa situação causa lento acúmulo de sangue no</p><p>espaço extradural, com formação de um hematoma extradural</p><p>(epidural).</p><p>7.17H.</p><p>Diferencie hemorragia extradural e “subdural”.</p><p>Resposta: o hematoma extradural consiste em sangramento</p><p>para o espaço virtual entre a lâmina interna de osso da calvária</p><p>e a lâmina periosteal de dura‑máter, enquanto o hematoma</p><p>“subdural” seria o sangramento na interface entre dura‑máter e</p><p>aracnoide‑máter, com formação de massa localizada de sangue</p><p>extravasado perto da superfície do encéfalo. Embora essas lesões</p><p>sejam comumente denominadas “subdurais”, não há espaço natu‑</p><p>ral. A denominação mais correta é “hematoma da margem dural”.</p><p>7.17I.</p><p>Qual é o efeito provável de um hematoma extradural sobre</p><p>o encéfalo?</p><p>Resposta: como a dura‑máter está firmemente fixada nos</p><p>ossos por fibras que conferem alguma resistência, a formação</p><p>dos hematomas “extradurais” é relativamente lenta, muitas</p><p>vezes com um intervalo lúcido após a recuperação da eventual</p><p>perda da consciência, resultante do traumatismo e do início</p><p>dos sintomas cerebrais. Além disso, é possível tolerar esse tipo</p><p>de lesão intracraniana expansiva por um curto tempo, porque</p><p>parte do sangue e do LCS é expulsa da calvária através das</p><p>veias. No entanto, como o crânio não é expansível, logo a pres‑</p><p>são intracraniana aumenta, causando sonolência e coma. A</p><p>elevação da pressão intracraniana força a parte supratentorial</p><p>do encéfalo, geralmente o unco, através da incisura do tentório,</p><p>e comprime o nervo oculomotor entre o encéfalo e a margem</p><p>aguda livre do tentório. A compressão do NC III causa paralisia</p><p>do terceiro nervo, que tem como consequência a dilatação e</p><p>ausência de reatividade da pupila ipsolateral à lesão. A hemor‑</p><p>ragia extradural na posição característica,</p><p>venoso,</p><p>inicialmente nas veias cavas, depois, em suas tributárias. Essa é a</p><p>causa do ingurgitamento das veias cervicais e faciais do paciente.</p><p>Evidentemente, se o afluxo de sangue diminuiu, o mesmo acon‑</p><p>teceu com o débito cardíaco, com consequente queda da pressão</p><p>arterial. A diminuição do fluxo sanguíneo para os pulmões e o</p><p>encéfalo acarretou a respiração arquejante e o choque.</p><p>1.7D.</p><p>Qual foi o procedimento realizado pelo paramédico? Qual</p><p>foi o efeito?</p><p>Resposta: o procedimento realizado pelo paramédico foi a</p><p>pericardiocentese — retirada de líquido do saco pericárdico.</p><p>Isso alivia o tamponamento, o que possibilita a maior expansão</p><p>cardíaca para receber sangue após cada contração e, assim,</p><p>restaura um débito cardíaco fisiológico.</p><p>1.7E.</p><p>Por que a assistência respiratória não foi instituída no início</p><p>do procedimento no centro cirúrgico?</p><p>Resposta: a assistência respiratória com pressão positiva nas</p><p>vias respiratórias só foi iniciada depois da abertura do pericár‑</p><p>dio, visto que aumentaria ainda mais a pressão intratorácica,</p><p>exacerbando o tamponamento do coração e das veias cavas,</p><p>talvez reduzindo a zero um débito cardíaco já muito diminuído.</p><p>1.8A.</p><p>Um homem baixo e magro, com membros longos e esguios,</p><p>de 42 anos, queixou‑se de recente dificuldade respiratória du‑</p><p>rante o exercício físico (dispneia aos esforços) e fadiga extrema.</p><p>Ele afirmou que, exceto pelo subdesenvolvimento físico, sua</p><p>saúde foi boa durante a maior parte da vida, até aproximada‑</p><p>mente o ano anterior, quando contraiu várias infecções respi‑</p><p>ratórias. O exame físico mostrou impulso ventricular direito</p><p>proeminente. A ausculta detectou um sopro mesossistólico de</p><p>intensidade moderada sobre o segundo e o terceiro espaços</p><p>intercostais ao longo da margem esternal esquerda inferior. O</p><p>ECG mostrou alterações sugestivas de hipertrofia ventricular</p><p>direita. O médico solicitou radiografias de tórax (incidências</p><p>PA e perfil) e angiocardiografia.</p><p>Laudo radiológico: as radiografias mostraram aumento das</p><p>câmaras cardíacas direitas, sobretudo da via de saída, botão</p><p>aórtico pequeno (protrusão da margem esquerda da silhueta</p><p>cardíaca causada pelo arco da aorta), dilatação da artéria pul‑</p><p>monar e de seus principais ramos, além de aumento da trama</p><p>vascular pulmonar. Durante o cateterismo cardíaco direito,</p><p>o cateter passou com facilidade do átrio direito para o átrio</p><p>esquerdo. Amostras seriadas de sangue para determinação da</p><p>saturação de oxigênio foram coletadas ao retirar o cateter do</p><p>átrio esquerdo para o átrio direito e, depois, na VCI. Esses es‑</p><p>tudos mostraram aumento da saturação de oxigênio do sangue</p><p>atrial direito em relação ao sangue na VCI. As determinações</p><p>seriadas das pressões mostraram pressões diferentes nos átrios</p><p>(um pouco maiores no átrio esquerdo).</p><p>Diagnóstico: comunicação interatrial (CIA) classificada</p><p>como do tipo ostium secundum, com desvio de sangue do átrio</p><p>esquerdo para o átrio direito.</p><p>É provável que esse homem tenha nascido com a CIA?</p><p>Resposta: a CIA é uma malformação congênita. É um de‑</p><p>feito do septo interatrial que se desenvolve durante a formação</p><p>embrionária do coração.</p><p>1.8B.</p><p>Que estruturas embrionárias foram acometidas nessa ano‑</p><p>malia? O que resta delas após o nascimento?</p><p>Resposta: a forma comum de CIA é o ostium secundum de</p><p>CIA, assim classificado por ser causado pelo desenvolvimento</p><p>anormal do forame oval e do septo secundário (do latim, sep-</p><p>tum secundum). O local da abertura pré‑natal, e onde ocorre</p><p>a maioria dos defeitos, é representado pela fossa oval no átrio</p><p>direito do adulto. Depois do nascimento, o septo primário (do</p><p>latim, septum primum) e o septo secundário normalmente</p><p>fundem‑se de tal maneira que não resta abertura entre os átrios</p><p>direito e esquerdo.</p><p>1.8C.</p><p>Que outras complicações você acredita que esse paciente</p><p>poderia apresentar em decorrência do shunt esquerda‑direita</p><p>de sangue?</p><p>Resposta: o shunt esquerda‑direita de sangue ocorre por‑</p><p>que a pressão no átrio esquerdo é maior que no átrio direito</p><p>durante a maior parte do ciclo cardíaco. Portanto, parte do</p><p>sangue do paciente atravessa o circuito pulmonar duas vezes.</p><p>Logo, a carga de trabalho do ventrículo direito aumenta e há</p><p>hipertrofia de sua parede muscular. As cavidades do átrio</p><p>direito e do ventrículo direito e a artéria pulmonar dilatam‑se</p><p>para acomodar o excesso de sangue em seu interior. Durante</p><p>os primeiros 40 anos de vida, a maioria dos pacientes com CIA</p><p>tem tolerância moderada a boa aos esforços físicos, embora a</p><p>6 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>abertura no septo interatrial frequentemente tenha de 2 a 4 cm</p><p>de diâmetro. A doença vascular pulmonar (arteriosclerose) é</p><p>provável em virtude da elevada pressão na artéria pulmonar,</p><p>sobretudo em caso de infecções respiratórias recorrentes. Por</p><p>fim, a hipertensão pulmonar grave pode tornar a pressão no</p><p>átrio direito maior que no átrio esquerdo, com inversão do</p><p>shunt e consequente cianose, incapacidade grave e insufici‑</p><p>ência cardíaca.</p><p>1.9A.</p><p>Um menino de 16 meses estava ajudando a mãe a fazer a</p><p>limpeza na manhã seguinte a um coquetel quando subitamente</p><p>começou a sufocar. Acreditando que algo estivesse obstruindo</p><p>sua garganta, a mãe segurou‑o sobre o antebraço e bateu várias</p><p>vezes nas suas costas. Embora ele parecesse ter melhorado um</p><p>pouco depois disso, não demorou até que voltasse a tossir. Quan‑</p><p>do notou que a criança estava com dificuldade para respirar,</p><p>a mãe telefonou para a pediatra que combinou de encontrá‑la</p><p>no hospital. Quando a médica perguntou o que a criança esta‑</p><p>va comendo ao se sufocar, a mãe respondeu, “Nada! Mas ele</p><p>poderia ter pego algo que tivesse caído no chão ontem à noite,</p><p>como um amendoim.”</p><p>Exame físico: o exame físico mostrou que a criança tinha</p><p>angústia respiratória caracterizada por tosse e dispneia. Ao</p><p>exame subsequente, a pediatra observou movimento limitado</p><p>do hemitórax direito. A ausculta revelou murmúrio vesicular</p><p>diminuído no hemitórax direito, anterior e posteriormente. À</p><p>percussão, a médica observou leve hiper-ressonância sobre o</p><p>pulmão direito. Ela solicitou uma radioscopia de tórax e radio‑</p><p>grafias de tórax (inspirada e expirada).</p><p>Laudo radiológico: há hiperinsuflação dos lobos médio e</p><p>inferior do pulmão direito, com desvio do coração e de outras</p><p>estruturas do mediastino para a esquerda, que diminui à</p><p>inspiração. Aparentemente, há um corpo estranho alojado no</p><p>brônquio lobar médio direito, logo inferior à origem do brônquio</p><p>lobar superior.</p><p>Broncoscopia: sob anestesia geral, examinou‑se a árvore</p><p>brônquica por meio de um broncoscópio. O broncoscopista</p><p>observou um corpo estranho no brônquio lobar médio direito,</p><p>no local sugerido pelo radiologista, e retirou‑o, com alguma</p><p>dificuldade, com o auxílio de uma pinça introduzida através do</p><p>broncoscópio. O objeto era um amendoim grande.</p><p>Diagnóstico: obstrução brônquica por aspiração de amen‑</p><p>doim.</p><p>Qual é a explicação anatômica para a entrada de corpos</p><p>estranhos no brônquio principal direito, com acometimento</p><p>dos lobos médio e inferior do pulmão direito?</p><p>Resposta: o brônquio principal direito é mais largo, mais</p><p>curto e mais vertical que o esquerdo, consequentemente é</p><p>mais frequente a entrada de corpos estranhos no brônquio</p><p>direito que no esquerdo. Os lobos médio e inferior do pul‑</p><p>mão direito geralmente são acometidos porque o brônquio</p><p>lobar inferior direito está alinhado com o brônquio principal</p><p>direito e porque o corpo estranho frequentemente aloja‑se</p><p>no brônquio intermediário, superior à origem do brônquio</p><p>lobar médio.</p><p>1.9B.</p><p>Se o amendoim não fosse retirado, poderia ter havido co‑</p><p>lapso dos lobos médio e inferior do pulmão direito do lactente.</p><p>Explique o motivo do colapso pulmonar. Qual é o termo usado</p><p>para designar essa ocorrência?</p><p>Resposta: em caso de obstrução completa de um brônquio</p><p>principal, acaba ocorrendo colapso de todo o pulmão, pois há</p><p>esgotamento do oxigênio e absorção de dióxido de carbono e</p><p>nitrogênio pelo sangue que continua a irrigar o pulmão. Portan‑</p><p>to, o pulmão</p><p>ilustrada pelo caso</p><p>atual, causa principalmente compressão do lobo temporal sob</p><p>o ptério. É necessária a intervenção cirúrgica imediata para</p><p>aliviar a pressão intracraniana e evitar o avanço da compressão</p><p>encefálica, que poderia causar morte por interferência com os</p><p>centros cardíacos e respiratórios no bulbo.</p><p>7.18A.</p><p>Uma mulher de 49 anos apresentou cefaleia pulsátil com</p><p>duração aproximada de 30 min, seguida por desaparecimento</p><p>lento. Na semana subsequente, ela apresentou cefaleias seme‑</p><p>lhantes esporádicas. Um dia, ao levantar uma cadeira pesada,</p><p>teve uma cefaleia intensa súbita acompanhada por náuseas,</p><p>vômitos e sensação geral de fraqueza. Um amigo levou‑a ime‑</p><p>diatamente para o hospital.</p><p>Exame físico: o médico detectou rigidez de nuca e elevação</p><p>da pressão arterial. O exame oftalmoscópico do fundo de olho</p><p>mostrou hemorragias sub‑hialóideas (sangramento entre a</p><p>retina e o corpo vítreo). Os reflexos tendinosos profundos eram</p><p>simétricos e todas as modalidades de sensibilidade estavam</p><p>normais. Com base nesses sinais e sintomas bem definidos,</p><p>o médico formulou a hipótese diagnóstica de hemorragia su‑</p><p>baracnóidea e solicitou exames radiológicos e punção lombar.</p><p>Laudos radiológico e laboratorial: as arteriografias e a TC</p><p>mostraram grande aneurisma sacular da artéria comunicante</p><p>anterior. O LCS era francamente hemorrágico; após a centri‑</p><p>fugação, o líquido sobrenadante era xantocrômico (amarelado).</p><p>Diagnóstico: ruptura de aneurisma da artéria comunicante</p><p>anterior e hemorragia subaracnóidea.</p><p>Para onde provavelmente iria o sangue do aneurisma roto?</p><p>Resposta: o sangue do aneurisma roto entraria no espaço</p><p>subaracnóideo.</p><p>7.18B.</p><p>Como você explica anatomicamente a ocorrência de hemor‑</p><p>ragias subaracnóideas?</p><p>Resposta: as hemorragias subaracnóideas são consequência</p><p>da ruptura de qualquer artéria ou de aneurismas; o tipo mais</p><p>comum de aneurisma é o aneurisma sacular, que ocorre nos</p><p>vasos do círculo arterial do cérebro ou próximos dele e nas ar‑</p><p>térias médias na base do encéfalo. O sangue que sai da artéria</p><p>rota ou do aneurisma entra no espaço subaracnóideo ao redor</p><p>do encéfalo e da medula espinal.</p><p>7.18C.</p><p>Por que a parte sobrenadante do LCS é xantocromática?</p><p>Resposta: após centrifugação do LCS, o líquido sobrena‑</p><p>dante era xantocromático porque continha bilirrubina sérica e</p><p>produtos liberados pela lise das hemácias.</p><p>7.18D.</p><p>Onde ocorre a maioria dos aneurismas isolados?</p><p>Resposta: a maioria dos aneurismas isolados está relacio‑</p><p>nada com a parte anterior da circulação cerebral, geralmente</p><p>na artéria carótida interna. O local mais comum é sua junção</p><p>com a artéria comunicante posterior. Os aneurismas da artéria</p><p>cerebral anterior geralmente estão localizados na artéria comu‑</p><p>nicante anterior, como nesse caso, ou perto dela.</p><p>7.18E.</p><p>Caso houvesse elevação acentuada da pressão intracraniana</p><p>por aneurisma ou sua ruptura, seria realizada punção lombar?</p><p>Por quê? Ou por que não?</p><p>Resposta: a punção lombar seria realizada para pesquisa de</p><p>sangue no LCS. No entanto, alguns especialistas são contrários</p><p>à punção lombar em casos óbvios de hemorragia subaracnóidea,</p><p>como nesse exemplo. A redução da pressão do LCS no espaço</p><p>subaracnóideo espinal pela retirada de LCS pode causar a mo‑</p><p>vimentação do encéfalo para baixo com consequente herniação</p><p>(p. ex., de parte do cerebelo).</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 7 63</p><p>7.19A.</p><p>Um homem de 23 anos procurou o dentista para extrair o</p><p>terceiro molar esquerdo mandibular, que estava em péssimo</p><p>estado. O dentista explicou que a extração do dente provavel‑</p><p>mente causaria dor considerável e informou ao paciente que</p><p>injetaria um anestésico “local” para anestesiar o dente e os</p><p>tecidos moles próximos. Ao concordar com a extração, o pa‑</p><p>ciente solicitou que o dentista administrasse bastante anestésico</p><p>porque era extremamente sensível à dor. A agulha, introduzida</p><p>através da mucosa interna da boca, chegou perto da língula</p><p>na face medial do ramo da mandíbula. Após alguns minutos,</p><p>o paciente afirmou que a gengiva, o lábio, o mento e a língua</p><p>do lado esquerdo estavam anestesiados. Durante a extração,</p><p>o paciente queixou‑se de dor intensa; o dentista injetou mais</p><p>anestésico. O dente foi extraído sem outros incidentes.</p><p>Quando o paciente preparava‑se para sair, olhou‑se por acaso</p><p>no espelho e ficou surpreso ao constatar que não conseguia</p><p>fechar o olho no lado afetado e que a boca estava mais baixa no</p><p>mesmo lado, sobretudo quando tentava expor os dentes. Obser‑</p><p>vou também que o lóbulo da orelha estava dormente. Quando</p><p>relatou esses sintomas incomuns, o dentista explicou que, por</p><p>causa da dose de anestésico injetado, haviam sido anestesiados</p><p>outros nervos além daqueles que suprem os dentes. Ele garantiu</p><p>ao paciente que esses efeitos desapareceriam em 3 a 4 horas.</p><p>Cite o nervo que supre os dentes molares e pré‑molares</p><p>mandibulares.</p><p>Resposta: o nervo alveolar inferior supre os dentes molares</p><p>e pré‑molares mandibulares e seus ramos suprem os dentes</p><p>caninos e incisivos. Portanto, o nervo alveolar inferior supre</p><p>todos os dentes de metade da mandíbula.</p><p>7.19B.</p><p>Por que o mento, o lábio inferior e a língua no lado da injeção</p><p>também estavam anestesiados?</p><p>Resposta: a anestesia do nervo alveolar inferior também</p><p>anestesia o mento e o lábio inferior, porque o nervo mentual que</p><p>supre essas estruturas é um ramo terminal do nervo alveolar</p><p>inferior. Como o nervo lingual desce imediatamente anterior</p><p>ao nervo alveolar inferior perto do forame da mandíbula, a lín‑</p><p>gua também foi anestesiada. Com frequência, isso é vantajoso</p><p>porque o nervo lingual conduz fibras sensitivas para a gengiva</p><p>mandibular e a língua.</p><p>7.19C.</p><p>Ao anestesiar esse nervo, que outros nervos poderiam ser</p><p>afetados?</p><p>Resposta: como a dose de anestésico injetada foi relativa‑</p><p>mente grande, pode ter se disseminado para a glândula parótida,</p><p>anestesiando ramos do nervo facial, ou alcançado ramos do</p><p>nervo auricular magno.</p><p>7.19D.</p><p>Qual é a provável causa da paralisia facial e da perda da</p><p>sensibilidade no lóbulo da orelha?</p><p>Resposta: a paralisia dos músculos da expressão facial foi</p><p>consequência da anestesia de ramos do nervo facial. O lóbulo</p><p>da orelha estava dormente porque também foram anestesiados</p><p>ramos intermediários do nervo auricular magno. Os ramos</p><p>anteriores desse nervo suprem a pele na parte posteroinferior</p><p>da face, e seus ramos intermediários suprem as duas faces da</p><p>parte inferior da orelha.</p><p>8 | Pescoço</p><p>Estudos de caso</p><p>8.1A.</p><p>A avó de uma menina de 4 anos notou que ela mantinha</p><p>a cabeça inclinada para um lado. A mãe levou a criança ao</p><p>pediatra, que confirmou a observação da avó. Ao exame, ele</p><p>constatou inclinação da cabeça para o lado direito, rotação</p><p>do occipúcio em direção ao ombro e rotação para a esquerda</p><p>e elevação do mento. O pediatra também detectou massa</p><p>palpável na parte inferior do músculo esternocleidomastóideo</p><p>(ECM) da criança. O restante do músculo era proeminente em</p><p>todo o trajeto no pescoço. Ele fez o diagnóstico de torcicolo</p><p>muscular congênito.</p><p>Qual é o nome popular dessa anomia?</p><p>Resposta: essa anormalidade do pescoço relativamente</p><p>comum é, algumas vezes, denominada de “pescoço torto” por</p><p>leigos.</p><p>8.1B.</p><p>Qual é a causa comum dessa anormalidade?</p><p>Resposta: as lesões do músculo ECM podem ser decor‑</p><p>rentes da posição fixa da cabeça e do pescoço no útero, que</p><p>causa laceração das fibras musculares e fibrose (formação de</p><p>tecido fibroso no processo reacional ou de regeneração). O</p><p>estiramento excessivo do pescoço durante um parto difícil</p><p>também pode causar laceração das fibras e sangramento no</p><p>ECM. O hematoma formado está contido em seu próprio</p><p>compartimento fascial, o que eleva a pressão sobre as fibras</p><p>musculares, acarreta a lesão do músculo e produz uma</p><p>área de isquemia. Há fibrose gradual das fibras musculares</p><p>lesadas.</p><p>8.1C.</p><p>Quando isso costuma ocorrer?</p><p>Resposta: o torcicolo muscular congênito geralmente ocorre</p><p>ao nascimento.</p><p>8.1D.</p><p>Por que demora tanto para o torcicolo se desenvolver?</p><p>Resposta: o torcicolo</p><p>se desenvolve lentamente à medida</p><p>que ocorrem fibrose e contração do músculo ECM. Às vezes,</p><p>só é notado quando a criança tem 4 a 6 anos de idade.</p><p>8.1E.</p><p>É possível diagnosticar a lesão na lactância e tratá‑la antes</p><p>do surgimento do torcicolo?</p><p>Resposta: um exame minucioso pode revelar um hemato‑</p><p>ma no terço inferior do músculo ECM. A massagem local e os</p><p>exercícios diários de alongamento passivo do pescoço podem</p><p>levar ao desaparecimento do hematoma e evitar o surgimento</p><p>de fibrose e encurtamento do músculo ECM.</p><p>8.1F.</p><p>Caso o torcicolo não seja tratado, que outras anormalidades</p><p>do desenvolvimento podem ocorrer?</p><p>Resposta: a não correção do torcicolo muscular leva ao</p><p>desenvolvimento assimétrico dos ossos da face. Também pode</p><p>haver deformidades cuneiformes das vértebras cervicais.</p><p>8.2A.</p><p>Após retirar um tumor maligno da região posterossuperior</p><p>direita do pescoço de um homem de 52 anos, o cirurgião decidiu</p><p>fazer uma dissecção radical da região para retirar os linfonodos</p><p>aumentados, um deles localizado no trígono submandibular,</p><p>em posição profunda à extremidade superior do ECM. Após a</p><p>cirurgia, o homem informou ao cirurgião que tinha dificuldade</p><p>para levantar o ombro direito e girar a cabeça para a esquerda</p><p>contra resistência.</p><p>Que nervo provavelmente foi lesado durante a retirada</p><p>cirúrgica dos linfonodos aumentados?</p><p>Resposta: é mais provável que tenha havido lesão do nervo</p><p>acessório (NC XI).</p><p>8.2B.</p><p>Qual é a relação entre esse nervo e a extremidade superior</p><p>do músculo ECM? Descreva o trajeto e a função desse nervo.</p><p>Resposta: o nervo acessório perfura a face profunda da parte</p><p>superior do músculo ECM e é responsável por sua inervação.</p><p>Depois, o NC XI atravessa a região cervical lateral e supre o</p><p>trapézio. O músculo ECM faz a inclinação lateral da cabeça e</p><p>a rotação do pescoço, o que explica a dificuldade do paciente</p><p>para girar a cabeça. O músculo trapézio eleva, retrai e gira a</p><p>escápula, o que explica a dificuldade para elevar o ombro.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 8 65</p><p>8.2C.</p><p>Em sua opinião, que linfonodos o cirurgião removeu?</p><p>Resposta: os linfonodos aumentados retirados pelo cirurgião</p><p>foram os linfonodos submandibulares, localizados sob a lâmina</p><p>superficial da fáscia cervical.</p><p>8.2D.</p><p>Esses linfonodos recebem linfa de que áreas?</p><p>Resposta: os linfonodos submandibulares recebem linfa</p><p>de uma grande área, que inclui os vasos linfáticos dos grupos</p><p>submentual, bucal e lingual de linfonodos.</p><p>8.2E.</p><p>Caso houvesse metástase de células malignas desses linfo‑</p><p>nodos, quais seriam os linfonodos provavelmente acometidos?</p><p>Resposta: os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos sub‑</p><p>mandibulares seguem até os linfonodos cervicais profundos</p><p>superiores e inferiores. Logo, também haveria aumento desses</p><p>linfonodos por disseminação de células malignas do tumor</p><p>primário.</p><p>8.3A.</p><p>Uma mulher de 42 anos contou ao médico de família que,</p><p>recentemente, observou uma protrusão na parte anterior do</p><p>pescoço. Disse também que sua respiração parecia anormal. O</p><p>exame físico revelou massa firme no lado esquerdo da tireoide,</p><p>que se movia para cima e para baixo durante a deglutição. A</p><p>ultrassonografia mostrou um nódulo sólido no lobo esquerdo</p><p>da glândula tireoide. A biopsia por agulha indicou alterações</p><p>celulares malignas.</p><p>Por que o nódulo move‑se para cima e para baixo durante</p><p>a deglutição?</p><p>Resposta: a glândula tireoide e o nódulo em seu interior</p><p>são revestidos pela camada visceral da lâmina pré‑traqueal da</p><p>fáscia cervical, que fixa a cápsula da glândula na cartilagem</p><p>cricóidea e nos anéis da traqueia. Consequentemente, durante</p><p>a deglutição, a glândula tireoide e o nódulo em seu interior</p><p>movem‑se para cima e para baixo quando a laringe (e a parte</p><p>superior da traqueia) é elevada e, depois, abaixada pelos mús‑</p><p>culos supra‑hióideo e infra‑hióideo, respectivamente.</p><p>8.3B.</p><p>Por que a respiração foi afetada?</p><p>Resposta: a respiração foi afetada porque os lobos da glân‑</p><p>dula tireoide estão muito próximos da traqueia. Logo, o aumento</p><p>do lobo por um tumor volumoso tende a comprimir a traqueia e</p><p>causar oclusão parcial de seu lúmen, com consequente dispneia.</p><p>8.3C.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre os vasos linfáticos da</p><p>glândula tireoide, em que linfonodos é mais provável encontrar</p><p>metástase das células cancerosas?</p><p>Resposta: como as células malignas estavam no nódulo da</p><p>glândula tireoide, as metástases provavelmente acometeriam os</p><p>linfonodos pré‑laríngeos, pré‑traqueais e paratraqueais. A partir</p><p>desses linfonodos, essas células seguiriam para os linfonodos</p><p>cervicais profundos inferiores.</p><p>8.4A.</p><p>Um homem de 62 anos procurou o médico queixando‑se</p><p>de dificuldade para deglutir e respirar. Ele contou que a es‑</p><p>posa também estava preocupada com o aumento de volume</p><p>na parte anterior de seu pescoço, que ela acreditava ser um</p><p>bócio. O exame físico, a ultrassonografia e a biopsia por agulha</p><p>detectaram um câncer da tireoide. A conduta escolhida foi a</p><p>tireoidectomia e dissecção cervical para pesquisa e retirada de</p><p>linfonodos aumentados.</p><p>O que é bócio?</p><p>Resposta: bócio é o aumento da glândula tireoide que pro‑</p><p>voca aumento de volume na parte anterior do pescoço.</p><p>8.4B.</p><p>Por que o homem tinha dificuldade para respirar e deglutir?</p><p>Resposta: o homem apresentava dispneia e disfagia porque</p><p>a glândula tireoide aumentada comprimia a traqueia e esôfago</p><p>e causava oclusão parcial de seus lumens, com consequente</p><p>dificuldade para respirar e deglutir.</p><p>8.4C.</p><p>Por que geralmente não se faz uma tireoidectomia total?</p><p>Resposta: a tireoidectomia total geralmente não é realizada</p><p>por causa do risco de lesão dos nervos laríngeos recorrentes e</p><p>de retirada acidental de todas as glândulas paratireoides. Na</p><p>região medial, os nervos laríngeos recorrentes estão muito</p><p>próximos da parte posterior da cápsula da glândula tireoide.</p><p>As glândulas paratireoides, quando em sua posição habitual,</p><p>estão muito próximas da face posterior da glândula tireoide,</p><p>fora de sua cápsula fibrosa, mas dentro de sua bainha fascial.</p><p>8.4D.</p><p>Como se pode evitar a lesão dos nervos durante uma tireoi‑</p><p>dectomia?</p><p>Resposta: para evitar a lesão dos nervos laríngeos recorren‑</p><p>tes durante a tireoidectomia os cirurgiões não seccionam a face</p><p>posterior da cápsula fibrosa da glândula tireoide, sobretudo na</p><p>região medial onde esses nervos estão localizados nos sulcos</p><p>traqueoesofágicos.</p><p>8.5A.</p><p>Uma mulher de 65 anos procurou o médico com queixa de</p><p>fraqueza muscular, anorexia, náuseas, constipação intestinal e</p><p>poliúria (eliminação de grande volume de urina). Depois de</p><p>fazer uma anamnese completa e um exame físico abrangen‑</p><p>te, o médico solicitou exames de sangue e urina. Os laudos</p><p>laboratoriais mostraram elevação da concentração sérica de</p><p>cálcio, do nível sérico de paratormônio (PTH) e da excreção</p><p>urinária de cálcio. O diagnóstico foi adenoma da paratireoide.</p><p>Decidiu‑se pela ressecção da(s) glândula(s) aumentada(s). A</p><p>cirurgiã localizou as glândulas paratireoides superiores sem</p><p>dificuldade e constatou que tinham tamanho normal, mas só</p><p>66 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>conseguiu localizar uma glândula paratireoide inferior. Como</p><p>estava aumentada e a biopsia de congelação sugeriu hiperpla‑</p><p>sia da paratireoide e adenoma da paratireoide, a glândula foi</p><p>retirada. Ela examinou sistematicamente a parte anterior do</p><p>pescoço à procura da quarta glândula paratireoide, mas não</p><p>conseguia encontrá‑la. Continuando o exame, acabou por</p><p>detectar a glândula.</p><p>Em geral, quantas são as glândulas paratireoides?</p><p>Resposta: em regra, existem quatro glândulas paratireoi‑</p><p>des; entretanto, cerca de 5% da população tem mais de quatro</p><p>glândulas.</p><p>8.5B.</p><p>Onde você esperaria encontrar uma glândula paratireoide</p><p>deslocada ou ectópica?</p><p>Resposta: a glândula paratireoide ectópica costuma ser</p><p>encontrada junto com o timo ou inserida na parte inferior da</p><p>glândula tireoide.</p><p>8.5C.</p><p>Se a glândula paratireoide ectópica não fosse detectada no</p><p>pescoço, onde a cirurgiã procuraria?</p><p>Resposta: se a glândula não</p><p>estivesse no pescoço, a cirurgiã</p><p>poderia explorar a parte superior do mediastino.</p><p>8.5D.</p><p>Como você explicaria o deslocamento dessas glândulas?</p><p>Resposta: as glândulas paratireoides superiores são deriva‑</p><p>das do quarto par de bolsas faríngeas, enquanto as paratireoides</p><p>inferiores, assim como o timo, são derivadas do terceiro par</p><p>de bolsas faríngeas. À medida que o embrião se desenvolve, o</p><p>timo desce e geralmente se separa das glândulas paratireoides</p><p>inferiores. De modo geral, a separação ocorre quando elas es‑</p><p>tão em posição posterior ao lobo inferior da glândula tireoide.</p><p>8.5E.</p><p>Que glândula(s) paratireoide(s) mais provavelmente é(são)</p><p>encontrada(s) em posição ectópica?</p><p>Resposta: essa migração é extremamente variável; portanto,</p><p>é mais provável que haja ectopia das glândulas inferiores.</p><p>8.6A.</p><p>Um médico de família encaminhou à pediatra um lactente</p><p>com angústia respiratória e salivação excessiva. O lactente</p><p>apresentava tosse e sufocação durante a alimentação. Ao</p><p>exame físico, a pediatra observou quantidade excessiva</p><p>de secreção mucosa e saliva na boca da criança, além de</p><p>certa dificuldade respiratória e distensão gástrica. Como</p><p>só conseguiu introduzir no esôfago uma pequena parte do</p><p>tubo nasogástrico, disse à mãe que o lactente tinha uma</p><p>anomalia esofágica.</p><p>Em sua opinião, qual é a anomalia congênita do esôfago?</p><p>Resposta: a incapacidade de introduzir um cateter pelo</p><p>esôfago até o estômago de um recém‑nascido indica atresia</p><p>esofágica.</p><p>8.6B.</p><p>Que outra anomalia geralmente está associada a esse tipo</p><p>de anomalia esofágica? Descreva esse distúrbio.</p><p>Resposta: a atresia esofágica em lactente geralmente está</p><p>associada à fístula traqueoesofágica (FTE). Na maioria das ve‑</p><p>zes, o esôfago forma uma bolsa cega e a parte distal do esôfago</p><p>está conectada à árvore traqueobrônquica logo acima da carina,</p><p>a crista que separa as aberturas dos brônquios principais direito</p><p>e esquerdo em sua junção com a traqueia.</p><p>8.6C.</p><p>Qual é a possível causa da distensão gástrica associada às</p><p>anomalias do esôfago e da traqueia do lactente?</p><p>Resposta: a FTE força a passagem de ar através da fístula</p><p>para o sistema digestório, o que causa distensão gástrica e</p><p>precipita a passagem do conteúdo gástrico para a traqueia e</p><p>os brônquios.</p><p>8.7A.</p><p>Uma criança de 6 anos de idade foi levada a um médico de</p><p>família para tratamento de dor de garganta persistente. Du‑</p><p>rante o exame físico, o médico observou infecção e hipertrofia</p><p>das tonsilas e adenoides. Além disso, detectou um linfonodo</p><p>tonsilar aumentado. Embora as tonsilas do menino fossem</p><p>sede de infecção crônica, o médico relutou em recomendar a</p><p>tonsilectomia e adenoidectomia.</p><p>Que linfonodo costuma ser denominado linfonodo tonsilar?</p><p>Resposta: a linfa proveniente da tonsila palatina drena</p><p>para os linfonodos cervicais profundos superiores, sobretudo</p><p>o linfonodo jugulodigástrico, muitas vezes denominado linfo‑</p><p>nodo tonsilar.</p><p>8.7B.</p><p>Onde está localizado esse linfonodo?</p><p>Resposta: o linfonodo jugulodigástrico está sobre a VJI, no</p><p>local onde o ventre posterior do músculo digástrico cruza a VJI.</p><p>8.7C.</p><p>Por causa da vascularização das tonsilas palatinas, a tonsi‑</p><p>lectomia pode ser perigosa. Que vasos podem sangrar após a</p><p>tonsilectomia?</p><p>Resposta: às vezes, é necessária a ligadura da grande ar-</p><p>téria tonsilar, ramo da artéria facial, em caso de hemorragia</p><p>após tonsilectomia. Com frequência, a hemorragia é causada</p><p>pela incisão de veias do plexo venoso da faringe, sobretudo da</p><p>grande veia palatina externa.</p><p>8.8A.</p><p>Um homem jovem tem uma ferida incisa profunda causada</p><p>por faca no meio da região cervical lateral direita. A ferida</p><p>terminava anterior ao meio do músculo ECM. O sangramento</p><p>foi contido, e a ferida, suturada. Mais tarde, o paciente, que</p><p>era destro, queixou‑se de dificuldade para pentear o cabelo e</p><p>inclinar a cabeça para a direita.</p><p>Que vaso sanguíneo provavelmente foi lesado?</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 8 67</p><p>Resposta: provavelmente houve secção da VJE. Esse grande</p><p>vaso segue em sentido inferolateral através do músculo ECM</p><p>e perfura a lâmina superficial da fáscia cervical logo superior</p><p>à clavícula.</p><p>8.8B.</p><p>Que grandes nervos provavelmente foram lesados? Descreva</p><p>o trajeto desses nervos.</p><p>Resposta: é provável que tenha havido secção do nervo cer-</p><p>vical transverso, que faz a volta em torno do meio da margem</p><p>posterior do músculo ECM e cruza o músculo profundamente</p><p>ao platisma. Depois se divide em ramos que suprem a pele na</p><p>parte lateral e anterior do pescoço. Superior ao meio da margem</p><p>posterior do ECM, o nervo acessório (NC XI) cruza a região cer‑</p><p>vical lateral obliquamente. Inerva os músculos ECM e trapézio.</p><p>8.8C.</p><p>Explique por que o paciente tinha dificuldade para pentear</p><p>o cabelo e flexionar lateralmente a cabeça.</p><p>Resposta: o paciente tinha dificuldade para pentear o cabelo</p><p>porque a faca havia seccionado o NC XI, com consequente pa‑</p><p>ralisia do músculo trapézio. Para erguer a mão até a cabeça, é</p><p>preciso que o músculo trapézio, auxiliado pelo músculo serrátil</p><p>anterior, gire a escápula de maneira que a cavidade glenoidal</p><p>fique voltada em sentido superolateral. Ele tinha alguma dificul‑</p><p>dade para inclinar a cabeça para a direita por causa da paralisia</p><p>do músculo ECM, que também é suprido pelo nervo acessório.</p><p>8.9A.</p><p>Durante um acidente de automóvel, um homem de 82 anos</p><p>sofreu uma lesão no pescoço provocada pelo cinto de segurança</p><p>quando o veículo parou subitamente. Ele se queixava de difi‑</p><p>culdade respiratória e dor no “pomo de Adão” (proeminência</p><p>laríngea). O médico que o examinou constatou que era necessá‑</p><p>rio fazer uma cricotireoidotomia de emergência para assegurar</p><p>uma via respiratória satisfatória.</p><p>Que estruturas na parte anterior do pescoço provavelmente</p><p>foram lesadas pelo cinto de segurança durante o acidente? Por</p><p>que isso causaria dificuldade respiratória?</p><p>Resposta: é provável que tenha havido fratura das carti‑</p><p>lagens da laringe, sobretudo da cartilagem tireóidea, que é</p><p>saliente. As lâminas da cartilagem tireóidea deslocadas prova‑</p><p>velmente bloquearam as vias respiratórias. Além disso, o edema</p><p>da tela submucosa laríngea pode ter obstruído a passagem de ar.</p><p>8.9B.</p><p>Por que o esqueleto da laringe é fraturado com mais facili‑</p><p>dade em pessoas idosas?</p><p>Resposta: o esqueleto da laringe, sobretudo a cartilagem</p><p>tireóidea, é fraturado com mais facilidade em pessoas idosas</p><p>por causa da ossificação das cartilagens.</p><p>8.9C.</p><p>Que estrutura é incisada para abrir a traqueia durante uma</p><p>cricotireoidotomia?</p><p>Resposta: para facilitar a respiração, provavelmente faz‑se</p><p>a incisão da membrana cricotireóidea e insere‑se um pequeno</p><p>tubo de traqueostomia na traqueia.</p><p>8.9D.</p><p>Em sua opinião, que procedimento cirúrgico seria realizado</p><p>para garantir o suporte ventilatório durante um longo período?</p><p>Resposta: quando há necessidade de um longo período de</p><p>suporte ventilatório, mas não é necessária a abertura rápida da</p><p>traqueia, o procedimento habitual é a traqueostomia, que pode</p><p>ser superior ou inferior ao istmo da tireoide. A divisão do istmo</p><p>expõe a parte superior da traqueia (i. e., entre o primeiro e o</p><p>segundo anéis). Alguns cirurgiões preferem fazer uma incisão</p><p>vertical através do segundo ao quarto anéis.</p><p>8.9E.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre as relações da tra‑</p><p>queia, que estruturas podem ser lesadas durante esse proce‑</p><p>dimento?</p><p>Resposta: em uma incisão da traqueia que se estende mui‑</p><p>to posteriormente, existe a possibilidade de lesão da parede</p><p>posterior da traqueia e do esôfago, sobretudo em crianças. Em</p><p>alguns casos, há lesão dos nervos laríngeos recorrentes durante</p><p>a traqueostomia.</p><p>8.10A.</p><p>Um homem de 58 anos procurou o médico queixando‑se de</p><p>dificuldade para deglutir. Ele contou que primeiro sentira difi‑</p><p>culdade para engolir alimentos sólidos, mas que recentemente</p><p>também começara a ter dificuldade para engolir alimentos</p><p>pastosos e líquidos. Relatou ainda que havia perdido bastante</p><p>peso nos dois meses anteriores. Ao exame físico do pescoço, o</p><p>médico encontrou uma tumoração grande</p><p>e de consistência</p><p>firme situada profundamente à margem anterior do músculo</p><p>ECM. A biopsia da tumoração e dos tecidos adjacentes iden‑</p><p>tificou um tumor maligno da parte cervical do esôfago que já</p><p>havia começado a se infiltrar nos tecidos periesofágicos.</p><p>Qual era a causa da disfagia do paciente?</p><p>Resposta: a disfagia, que ocorre em aproximadamente 80%</p><p>dos pacientes com tumores malignos do esôfago, é causada</p><p>por compressão gradual pelo tumor e fechamento do lúmen</p><p>esofágico.</p><p>8.10B.</p><p>Qual você acredita ter sido a causa da grande tumoração</p><p>situada profundamente ao músculo ECM?</p><p>Resposta: a disfagia geralmente é progressiva. A tumoração</p><p>de consistência dura e em posição profunda ao músculo ECM</p><p>provavelmente era um linfonodo cervical profundo canceroso,</p><p>situado próximo da VJI. A neoplasia maligna havia metastati‑</p><p>zado para esse linfonodo através dos vasos linfáticos.</p><p>8.10C.</p><p>Descreva o trajeto da drenagem linfática da parte cervical</p><p>do esôfago.</p><p>68 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>Resposta: a drenagem linfática da parte cervical do esôfago</p><p>se faz para os linfonodos paratraqueais e cervicais profundos</p><p>inferiores.</p><p>8.10D.</p><p>Em sua opinião, que tecidos periesofágicos seriam acome‑</p><p>tidos pela infiltração do câncer?</p><p>Resposta: no câncer avançado do esôfago, é provável que</p><p>haja invasão da traqueia ou dos brônquios principais.</p><p>8.11A.</p><p>Um homem de 20 anos com febre moderada e dor de</p><p>garganta notou uma protuberância na região lateral da face,</p><p>anterior à orelha, e ficou preocupado quando outra protube‑</p><p>rância apareceu sob a mandíbula. Rapidamente, marcou uma</p><p>consulta com o médico de família. Durante o exame físico, o</p><p>médico observou aumento da glândula parótida e das glândulas</p><p>submandibulares à direita. A palpação da glândula parótida era</p><p>dolorosa. O exame da cavidade oral mostrou eritema nas aber‑</p><p>turas dos ductos dessas glândulas. A dor na glândula parótida</p><p>volumosa aumentou quando ele foi instruído a provar suco de</p><p>limão. O médico fez o diagnóstico de caxumba.</p><p>Em que trígono de que região do pescoço está localizada a</p><p>glândula submandibular?</p><p>Resposta: a glândula submandibular está situada na parte</p><p>posterior do trígono submandibular, uma das quatro subdivi‑</p><p>sões da região cervical anterior.</p><p>8.11B.</p><p>Onde se abrem os ductos das glândulas submandibulares?</p><p>Resposta: o ducto da glândula submandibular abre‑se por</p><p>meio de um a três orifícios sobre a pequena papila sublingual</p><p>ao lado do frênulo da língua.</p><p>8.11C.</p><p>Qual é a causa da dor na glândula parótida aumentada,</p><p>sobretudo ao mastigar? Que nervo conduz essa dor?</p><p>Resposta: a inflamação da parótida (parotidite) é dolorosa</p><p>porque a glândula é revestida por uma forte cápsula, contínua</p><p>com a lâmina superficial da fáscia cervical, que resiste ao seu</p><p>aumento. Também pode haver estiramento acentuado da pele</p><p>sobre a glândula. O nervo auricular magno inerva a fáscia</p><p>parotídea e a pele sobrejacente. Em geral, a dor é mais inten‑</p><p>sa durante a mastigação, porque a glândula aumentada está</p><p>situada ao redor da margem posterior do ramo da mandíbula</p><p>e é comprimida contra o processo mastoide do osso temporal</p><p>ao abrir a boca.</p><p>8.12A.</p><p>Um menino de 3 anos, que estava brincando com algumas</p><p>moedas encontradas no chão, pôs uma delas na boca e engoliu</p><p>sem querer. Subitamente, começou a tossir, a saliva escorria</p><p>pela boca e ele não conseguia respirar. O menino foi levado às</p><p>pressas para o hospital. A incidência lateral do pescoço mostrou</p><p>que a moeda estava alojada no esôfago.</p><p>Em que local da parte cervical do esôfago é provável que a</p><p>moeda se aloje?</p><p>Resposta: é provável que a moeda se aloje no ponto de</p><p>junção entre a parte laríngea da faringe e a extremidade su‑</p><p>perior do esôfago, localizado na altura da margem inferior da</p><p>cartilagem cricóidea.</p><p>8.12B.</p><p>Caso a moeda prosseguisse no esôfago até o tórax, onde se</p><p>alojaria?</p><p>Resposta: caso a moeda prosseguisse até a parte torácica do</p><p>esôfago, seria provável que se alojasse na segunda constrição,</p><p>na altura do arco da aorta.</p><p>8.12C.</p><p>O que causaria a sufocação da criança?</p><p>Resposta: a sufocação do lactente seria consequência da</p><p>compressão da laringe ou da traqueia pela expansão localizada</p><p>do esôfago.</p><p>8.12D.</p><p>Como seria possível retirar a moeda?</p><p>Resposta: a retirada da moeda provavelmente seria reali‑</p><p>zada por visualização direta com o esofagoscópio.</p><p>8.13A.</p><p>Um homem de 30 anos comia uma refeição de peixe no jantar</p><p>quando subitamente começou a sufocar. Ele disse à mulher</p><p>que parecia haver uma espinha presa na garganta. Ela levou‑o</p><p>até o pronto‑socorro de um hospital. Ao exame com o auxílio</p><p>de um espelho laríngeo, o médico não viu a espinha. Então,</p><p>inseriu um endoscópio na parte laríngea da faringe e conseguiu</p><p>localizar e retirar a espinha.</p><p>Em sua opinião, onde estava alojada a espinha?</p><p>Resposta: a espinha estava alojada no recesso piriforme</p><p>entre a prega ariepiglótica e a parede lateral da parte laríngea</p><p>da faringe. Com frequência, corpos estranhos como espinhas de</p><p>peixe e ossos de frango entram nesses recessos piriformes porque,</p><p>ao atravessar a parte laríngea da faringe durante a deglutição, o</p><p>alimento é forçado a passar por esses recessos. Objetos pontia‑</p><p>gudos podem alojar‑se nesses recessos e perfurar seu assoalho.</p><p>8.13B.</p><p>Que estrutura poderia ser lesada se o osso perfurasse a</p><p>túnica mucosa?</p><p>Resposta: poderia haver lesão do nervo laríngeo interno,</p><p>pois os dois nervos seguem em posição imediatamente profunda</p><p>à túnica mucosa de revestimento do recesso.</p><p>8.13C.</p><p>Qual seria a consequência da lesão dessa estrutura?</p><p>Resposta: esse nervo envia fibras sensitivas para a túnica</p><p>mucosa laríngea superior às pregas vocais, inclusive para a face</p><p>superior dessas pregas. A túnica mucosa da parte superior da</p><p>laringe é sensível, e o contato com um corpo estranho causa</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 8 69</p><p>tosse explosiva imediata para que seja expelido. A perda de</p><p>sensibilidade nessa túnica mucosa decorrente da lesão do nervo</p><p>poderia permitir a entrada de alimento na laringe e consequente</p><p>sufocação.</p><p>8.14A.</p><p>A mãe levou a filha de 11 anos ao médico por causa de massa</p><p>na face anterior do pescoço. Embora fosse indolor, a mãe esta‑</p><p>va preocupada porque a massa crescia lentamente. O médico</p><p>explicou que esse tipo de massa cervical é comum em crianças</p><p>e que, com frequência, é uma anomalia do desenvolvimento</p><p>que só se torna visível na infância, na adolescência ou no início</p><p>da vida adulta. Afirmou também que essas massas na linha</p><p>mediana tendem a ser benignas (não malignas).</p><p>Exame físico: ao exame físico, não havia linfonodos cervicais</p><p>aumentados nem dolorosos à palpação. O médico observou que</p><p>a massa estava em posição logo inferior ao hioide e que era císti‑</p><p>ca e livremente móvel (ver Figura 8.1). Segurando a massa com</p><p>delicadeza entre o polegar e o dedo indicador, ele pediu que a</p><p>paciente engolisse. Houve um deslocamento superior da massa</p><p>durante a deglutição. Depois, solicitou que a menina protraísse</p><p>a língua o máximo possível e a retraísse em seguida, notando</p><p>nítida tração superior da massa durante a protrusão da língua.</p><p>Por fim, aspirou líquido da massa para exames laboratoriais.</p><p>Laudo laboratorial: o líquido consiste em uma substância</p><p>aquosa e não viscosa que contém material gelatinoso.</p><p>Diagnóstico: cisto do ducto tireoglosso.</p><p>Explique a base embriológica desse cisto.</p><p>Resposta: um cisto do ducto tireoglosso desenvolve‑se a</p><p>partir de um remanescente do ducto tireoglosso embrionário,</p><p>que conecta a tireoide à base da língua no embrião. Normal‑</p><p>mente, o ducto tireoglosso sofre atrofia e degeneração quando</p><p>a glândula tireoide desce até a posição final no pescoço.</p><p>8.14B.</p><p>Onde geralmente estão localizados esses cistos?</p><p>Resposta: os remanescentes desse ducto podem persistir em</p><p>qualquer local ao longo da linha mediana na parte anterior do</p><p>pescoço, entre o forame cego da língua e a glândula tireoide.</p><p>Esses remanescentes podem dar origem a cistos na língua ou</p><p>no pescoço, mas estes geralmente estão situados em posição</p><p>inferior ao hioide.</p><p>8.14C.</p><p>Qual é a explicação anatômica para o movimento superior</p><p>do cisto quando a criança protraiu a língua e deglutiu?</p><p>Resposta: com frequência, o cisto está em contato íntimo</p><p>com a parte anterior do hioide. Pode estar conectado por um</p><p>ducto superiormente ao forame cego; inferiormente a um lobo</p><p>piramidal, ao istmo da tireoide ou a ambos. Portanto, os cistos</p><p>tireoglossos movem‑se para cima e para baixo durante a deglu‑</p><p>tição e ao protrair a língua.</p><p>8.14D.</p><p>Que tecido glandular pode estar associado a esse tipo de</p><p>cisto?</p><p>Resposta: às vezes o tecido tireoidiano está associado a um</p><p>cisto do ducto tireoglosso. e, em casos incomuns, toda a glândula</p><p>tireoide está fixada no cisto, porque não desceu até sua posição</p><p>normal durante o período embrionário.</p><p>8.14E.</p><p>Como seria denominado esse distúrbio se houvesse uma</p><p>abertura cervical mediana até o cisto?</p><p>Resposta: o cisto do ducto tireoglosso pode apresentar uma</p><p>abertura na superfície do pescoço (fístula do ducto tireoglosso).</p><p>Essa fístula é consequência da erosão de tecidos cervicais após</p><p>infecção e ruptura do cisto.</p><p>8.15A.</p><p>Uma estudante de Medicina de 27 anos consultou o profes‑</p><p>sor acerca de massa indolor, do tamanho de uma ameixa, na</p><p>região cervical anterior, inferior ao ângulo da mandíbula (ver</p><p>Figura 8.2). Como seus terceiros molares mandibulares ainda</p><p>não haviam irrompido, ela supôs que a causa pudesse ser um</p><p>abscesso dentário no trígono submandibular, porque sentia</p><p>um pouco de dor no terceiro molar daquele lado. Ela também</p><p>temia que a causa fosse um tumor da glândula submandibular</p><p>ou um linfonodo jugulodigástrico aumentado.</p><p>Anamnese: o médico fez várias perguntas à aluna.</p><p>Quando você notou a massa pela primeira vez? Há cerca</p><p>de três meses.</p><p>Dói? Não, mas está crescendo aos poucos.</p><p>Você teve alguma otite ou infecção de garganta recente-</p><p>mente? Não, mas tive um resfriado há cerca de duas semanas.</p><p>Você percebeu alguma rouquidão desde o surgimento dessa</p><p>massa? Não.</p><p>Exame físico: o médico palpou a massa no pescoço e disse à</p><p>aluna que era cística e estava localizada logo anterior ao terço</p><p>superior do músculo ECM esquerdo. Ele aspirou líquido do</p><p>cisto para exame laboratorial. Após examinar o terceiro molar</p><p>esquerdo, o médico disse que estava impactado e havia leve</p><p>inflamação da gengiva; no entanto, garantiu a ela que não havia</p><p>relação entre a infecção no dente e a massa cervical.</p><p>Laudo laboratorial: o cisto contém líquido turvo, com muitos</p><p>cristais de colesterol.</p><p>Diagnóstico: cisto da fenda branquial.</p><p>Tratamento cirúrgico: o médico providenciou a retirada cirúr‑</p><p>gica do cisto (cistectomia). Durante a excisão do cisto, observou‑se</p><p>um trajeto fistuloso que partia dele e seguia superiormente. Esse</p><p>trajeto foi cuidadosamente dissecado e removido.</p><p>Explique a base embriológica desse cisto branquial.</p><p>Resposta: todos os distúrbios dos quais a estudante suspei‑</p><p>tou poderiam ter causado a massa na região cervical lateral. Os</p><p>cistos branquiais geralmente são derivados de remanescentes</p><p>do seio cervical, o segundo sulco faríngeo, ou da segunda bolsa</p><p>faríngea. Embora possam estar associados aos seios branquiais,</p><p>como no caso em questão, e possam drenar através deles, esses</p><p>cistos costumam localizar‑se no pescoço, em posição logo infe‑</p><p>rior ao ângulo da mandíbula. Em geral, desenvolvem‑se ao longo</p><p>da margem anterior do músculo ECM. O cisto pode estender‑se</p><p>profundamente a esse músculo e acometer outras estruturas.</p><p>70 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>8.15B.</p><p>Onde provavelmente terminava o trajeto fistuloso?</p><p>Resposta: nesse caso, é provável que o cisto fosse derivado</p><p>de um remanescente do seio cervical embrionário. Pode‑se</p><p>prever que o trajeto fistuloso que seguia em sentido superior</p><p>fosse derivado da segunda bolsa faríngea. Provavelmente pas‑</p><p>sava entre as artérias carótidas interna e externa e terminava</p><p>na (ou próximo da) fenda tonsilar da fossa palatina, o derivado</p><p>no adulto da cavidade da segunda bolsa faríngea.</p><p>8.15C.</p><p>Que nervo poderia ser lesado durante a cistectomia?</p><p>Resposta: a excisão cirúrgica de fístulas ascendentes as‑</p><p>sociadas a cistos branquiais pode comprimir ou lesar o nervo</p><p>hipoglosso, o que causa paralisia unilateral da língua tempo‑</p><p>rária ou prolongada.</p><p>8.15D.</p><p>Que sinais seriam encontrados se houvesse lesão desse</p><p>nervo?</p><p>Resposta: a paralisia unilateral da língua causada por lesão</p><p>do nervo hipoglosso seria indicada por hemiatrofia da língua</p><p>e desvio da língua protrusa para o lado paralisado, uma con‑</p><p>sequência da ação sem oposição dos músculos da língua para</p><p>o outro lado.</p><p>8.15E.</p><p>Caso o trajeto da fístula apresentasse um sentido inferior,</p><p>onde seria a provável abertura?</p><p>Resposta: se o trajeto da fístula fosse em sentido inferior, a</p><p>abertura provavelmente ocorreria no terço inferior do pescoço,</p><p>ao longo da margem anterior do músculo ECM.</p><p>8.15F.</p><p>Caso houvesse dor à palpação da massa cística, ela ainda</p><p>poderia ser um cisto branquial?</p><p>Resposta: uma fístula branquial com abertura externa</p><p>provavelmente é derivada de remanescentes do segundo sulco</p><p>faríngeo. A dor à palpação da massa cística durante o exame</p><p>físico poderia ser causada por infecção secundária do cisto (p.</p><p>ex., decorrente do extravasamento de líquido do cisto para os</p><p>tecidos adjacentes).</p><p>8.16A.</p><p>Para comemorar sua nota na primeira prova de anatomia, seu</p><p>pai decidiu levá‑lo a uma churrascaria. Depois de alguns drin‑</p><p>ques, você notou que ele estava comendo a carne rapidamente</p><p>e tinha a fala arrastada. De repente, seu rosto se modificou. Ele</p><p>parecia aterrorizado e caiu no chão. A princípio, você suspeitou</p><p>que ele tivesse desmaiado, mas, ao examiná‑lo com mais aten‑</p><p>ção, pensou na possibilidade de um acidente vascular cerebral,</p><p>um infarto ou uma crise epiléptica. Ao exame, o pulso era forte,</p><p>mas a face começou a se tornar cianótica, e você percebeu que</p><p>era um caso de asfixia. Ao abrir bem sua boca, viu um grande</p><p>pedaço de carne na parte posterior da faringe e tentou retirá‑lo</p><p>com o dedo indicador, mas não conseguiu. Então, depois de</p><p>colocá‑lo em decúbito ventral, usou a manobra de Heimlich,</p><p>que aumentou a pressão intra‑abdominal e deslocou o diafragma</p><p>superiormente, forçando a saída de ar dos pulmões e expelindo</p><p>o pedaço de carne.</p><p>Em que local provavelmente estava alojado o pedaço de</p><p>carne?</p><p>Resposta: é provável que o pedaço de carne tenha se alojado</p><p>no ádito da laringe.</p><p>8.16B.</p><p>Discorra sobre as causas comuns de obstrução da laringe.</p><p>Resposta: a sufocação por alimento é uma causa comum</p><p>de obstrução, sobretudo em crianças, pessoas que ingeriram</p><p>bebidas alcoólicas em demasia e pessoas com comprometimento</p><p>neurológico. Muitas “mortes em restaurante” supostamente</p><p>causadas por infarto foram, na verdade, causadas por sufocação.</p><p>As pessoas que usam próteses dentárias e/ou que ingeriram</p><p>álcool em excesso têm reduzida sua capacidade de mastigar os</p><p>alimentos adequadamente e de perceber quando uma porção é</p><p>grande demais. A túnica mucosa da parte superior da laringe é</p><p>sensível, e o contato de um corpo estranho, como um pedaço de</p><p>carne, causa tosse explosiva imediata para expeli‑lo. Entretanto,</p><p>o comprometimento neurológico ou causado pelo álcool pode</p><p>reduzir ou eliminar essa resposta.</p><p>Às vezes, um corpo estranho entra no recesso piriforme ou</p><p>atravessa a laringe e aloja‑se na traqueia ou em um brônquio</p><p>principal. De modo geral, como nesse caso, o pedaço de carne</p><p>está apenas parcialmente localizado na laringe, mas está impe‑</p><p>dindo quase toda a entrada de ar na traqueia e nos pulmões. É</p><p>provável que o paciente morresse em 5 minutos, quase certa‑</p><p>mente antes que houvesse tempo para chegar ao hospital, caso</p><p>não se retirasse o pedaço de carne com o auxílio da manobra</p><p>de Heimlich, que restabeleceu a respiração satisfatória.</p><p>8.16C.</p><p>Se a manobra de Heimlich não tivesse sido bem‑sucedida</p><p>e um médico viesse ajudá‑lo, que medidas você acredita que</p><p>ele teria tomado?</p><p>Resposta: caso seu procedimento de emergência não tivesse</p><p>êxito, o médico provavelmente</p><p>teria tentado primeiro retirar</p><p>o pedaço de carne da laringe do paciente com uma colher de</p><p>cabo longo ou um garfo estreito. Se esses métodos falhassem,</p><p>ele teria realizado uma laringotomia inferior de emergência</p><p>(incisão cirúrgica da laringe). Se, por acaso, ele tivesse uma</p><p>agulha calibrosa à mão, teria inserido‑a através do ligamento</p><p>cricotireóideo. Caso contrário, provavelmente teria usado um</p><p>canivete ou uma faca para fazer uma incisão através da linha</p><p>mediana do pescoço até o ligamento cricotireóideo (cricoti-</p><p>reotomia).</p><p>8.17A.</p><p>Uma mulher de 30 anos queixava‑se de massa na parte</p><p>anterior do pescoço, nervosismo e emagrecimento. Ela contou</p><p>ao médico que a família reclamava de seu estado de irritação,</p><p>excitação e choro fácil.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 8 71</p><p>Exame físico: o médico detectou massa de cada lado do</p><p>pescoço, inferior à laringe. Posicionado atrás da paciente, cons‑</p><p>tatou, durante a palpação do pescoço, que a glândula tireoide</p><p>estava aumentada e movia‑se para cima e para baixo durante</p><p>a deglutição. Também detectou os seguintes sinais: protrusão</p><p>ocular, pulso acelerado, tremor dos dedos, palmas das mãos</p><p>úmidas e emagrecimento.</p><p>Diagnóstico: hipertireoidismo (bócio exoftálmico, doença</p><p>de Graves). Quando a paciente não respondeu ao tratamento</p><p>clínico, procedeu‑se à tireoidectomia subtotal. Após a operação,</p><p>a paciente queixou‑se de rouquidão.</p><p>Qual é a justificativa para a retirada do tecido tireoidiano</p><p>dessa paciente?</p><p>Resposta: o tratamento cirúrgico do hipertireoidismo é</p><p>a retirada de parte de cada lobo da tireoide (tireoidectomia</p><p>subtotal), assim deixando menos tecido glandular para secretar</p><p>hormônios.</p><p>8.17B.</p><p>Qual é a explicação anatômica para o movimento para cima e</p><p>para baixo da glândula tireoide aumentada durante a deglutição?</p><p>Resposta: a glândula tireoide aumentada, responsável pela</p><p>massa observada no pescoço, move‑se para cima e para baixo</p><p>durante a deglutição porque está fixada na camada respiratória</p><p>pela lâmina pré‑traqueal da fáscia cervical. A camada respi‑</p><p>ratória (laringe e traqueia) e a faringe são elevadas durante a</p><p>deglutição pelos músculos supra‑hióideos, depois são abaixadas</p><p>(até a posição original) por ação da gravidade.</p><p>8.17C.</p><p>Como a glândula tireoide estava aumentada, que nervos</p><p>poderiam ter sido comprimidos?</p><p>Resposta: a tireoidectomia pode causar lesão dos nervos</p><p>laríngeos recorrentes, porque estes estão muito próximos da</p><p>glândula tireoide e da traqueia e, perto dos polos inferiores da</p><p>glândula tireoide, estão muito próximos das artérias tireóideas</p><p>inferiores. Os nervos podem cruzar em posição anterior ou</p><p>posterior a essa artéria, ou entre seus ramos, antes de ascen‑</p><p>derem no sulco entre a traqueia e o esôfago (ou perto desse</p><p>sulco). O nervo laríngeo recorrente esquerdo é mais vulnerável</p><p>a traumatismos e doenças que o nervo direito, por causa de seu</p><p>trajeto mais longo ao redor do arco da aorta.</p><p>8.17D.</p><p>Que déficits poderiam ser causados pela lesão desses nervos?</p><p>Resposta: os nervos laríngeos recorrentes suprem todos</p><p>os músculos da laringe, exceto os cricotireóideos. A lesão ou</p><p>secção de um dos nervos poderia afetar gravemente a fala</p><p>(p. ex., causando rouquidão, como nesse caso, ou uma alteração</p><p>da qualidade da voz para um som metálico). Algumas pessoas</p><p>também têm dificuldade para pigarrear. A lesão dos dois ner‑</p><p>vos laríngeos recorrentes – uma ocorrência incomum – pode</p><p>causar paralisia completa dos músculos intrínsecos, com grave</p><p>comprometimento da respiração e da fala, porque as pregas</p><p>vocais mantêm‑se parcialmente abduzidas. Nesse caso, a rima</p><p>da glote não está totalmente aberta.</p><p>8.17E.</p><p>Quais são as outras possíveis causas de rouquidão da pa‑</p><p>ciente?</p><p>Resposta: a disfunção temporária dos nervos laríngeos</p><p>recorrentes também pode ser consequência de edema pós‑ope‑</p><p>ratório. Uma causa comum de rouquidão temporária após a</p><p>cirurgia é o traumatismo da túnica mucosa da laringe pelo tubo</p><p>endotraqueal introduzido pelo anestesiologista. Se os nervos</p><p>forem comprimidos por inflamação ou acúmulo de líquido, os</p><p>defeitos da respiração e da fala habitualmente desaparecem</p><p>após a cicatrização e a drenagem do local da operação.</p><p>8.17F.</p><p>Caso a paciente fosse submetida a tireoidectomia total, que</p><p>outras estruturas importantes poderiam ter sido removidas</p><p>por acidente?</p><p>Resposta: as glândulas paratireoides poderiam ser retiradas.</p><p>Em geral, as glândulas paratireoides situam‑se na face posterior</p><p>da glândula tireoide; portanto, as partes posteriores dos lobos</p><p>são preservadas para evitar a retirada acidental dessas glândulas.</p><p>É essencial preservar no mínimo uma delas para a secreção de</p><p>paratormônio (PTH), que mantém o nível normal de cálcio no</p><p>sangue e nos líquidos corporais.</p><p>8.17G.</p><p>Qual seria a consequência desse erro cirúrgico?</p><p>Resposta: a retirada das glândulas paratireoides causa um</p><p>transtorno convulsivo conhecido como tetania. As manifes‑</p><p>tações clínicas são nervosismo, fasciculações e espasmos nos</p><p>músculos da face e dos membros.</p><p>8.18A.</p><p>Um menino de 10 anos foi internado com dor de garganta</p><p>e otalgia. Ele tinha febre alta (temperatura de 40,5 °C), com</p><p>frequências de pulso e respiratória elevadas.</p><p>Exame físico: o exame da garganta mostrou vermelhidão</p><p>difusa e edema da faringe, sobretudo das tonsilas palatinas.</p><p>Também havia abaulamento da membrana timpânica esquerda.</p><p>A história clínica indicava sintomas crônicos de inflamação da</p><p>túnica mucosa nasal (rinite), inclusive das tonsilas faríngeas</p><p>(adenoidite), resultando em respiração bucal persistente.</p><p>Diagnóstico: tonsilite – inflamação das tonsilas, sobretudo</p><p>das tonsilas palatinas.</p><p>Tratamento: a infecção foi curada com antibioticoterapia.</p><p>Em vista da história do paciente, decidiu‑se reinterná‑lo três</p><p>ou quatro meses depois para tonsilectomia ou adenoidectomia.</p><p>O que significa “tonsila”? Qual é sua função?</p><p>Resposta: existem muitos agregados de tecido linfoide nas</p><p>paredes faríngeas. Os principais agregados desse tecido são</p><p>denominados tonsilas. Salvo especificação contrária, o termo</p><p>tonsilas refere‑se às tonsilas palatinas. As outras tonsilas são</p><p>as linguais, faríngeas e tubárias. O conjunto das tonsilas forma</p><p>um anel tonsilar ao redor do istmo da faringe, no local de</p><p>comunicação entre as partes oral e nasal da faringe. Embora</p><p>frequentemente se afirme que o anel tonsilar atua como bar‑</p><p>reira contra infecções, sua função não é bem compreendida.</p><p>72 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>Entretanto, é certo que esse tecido linfoide é importante na</p><p>reação imune a infecções.</p><p>8.18B.</p><p>Explique a base anatômica da otalgia do menino.</p><p>Resposta: nesse caso, a infecção se disseminou ao longo</p><p>da tuba auditiva até a orelha média, causando otite média e</p><p>abaulamento da membrana timpânica. É provável que esse</p><p>abaulamento fosse a principal causa da otalgia do menino.</p><p>Ramos do nervo glossofaríngeo suprem as tonsilas e, como o</p><p>ramo timpânico desse nervo supre a túnica mucosa da cavidade</p><p>timpânica, parte da dor decorrente da tonsilite pode também</p><p>pode ser referida na orelha. Quando a abertura da tuba auditiva</p><p>está fechada, como provavelmente ocorreu nesse caso, as altera‑</p><p>ções de pressão na orelha média também podem causar otalgia.</p><p>8.18C.</p><p>Que linfonodo provavelmente estaria aumentado e doloroso</p><p>à palpação nesse caso?</p><p>Resposta: os numerosos vasos linfáticos das tonsilas pe‑</p><p>netram na parede faríngea e terminam principalmente no</p><p>linfonodo jugulodigástrico da cadeia profunda de linfonodos</p><p>cervicais. É comum o aumento desse linfonodo tonsilar na</p><p>tonsilite.</p><p>8.18D.</p><p>Qual é a origem provável do sangramento durante a tonsi‑</p><p>lectomia?</p><p>Resposta: a veia palatina externa geralmente é a principal</p><p>origem do sangramento após a tonsilectomia. Essa veia impor‑</p><p>tante e, às vezes, grande desce a partir do palato mole e segue</p><p>muito próxima da face lateral da tonsila antes de perfurar o</p><p>músculo constritor superior da faringe.</p><p>8.18E.</p><p>A compressão de que vaso controlaria a hemorragia arterial</p><p>grave na fossa tonsilar?</p><p>Resposta: em casos de hemorragia significativa e não con‑</p><p>trolada (p. ex., do ramo tonsilar da artéria facial), é possível</p><p>controlá‑la por compressão ou pinçamento da artéria carótida</p><p>externa em sua origem. Essa artéria conduz o sangue para as</p><p>artérias tonsilares.</p><p>torna‑se não ventilado ou atelectásico, distúrbio</p><p>denominado atelectasia (secundária). A atelectasia primária</p><p>refere‑se ao pulmão que nunca se encheu de ar (ausência de</p><p>insuflação do pulmão ao nascimento). Dependendo do local de</p><p>obstrução, o colapso pode acometer todo o pulmão, um lobo</p><p>ou um segmento broncopulmonar.</p><p>1.9C.</p><p>Qual seria o aspecto dos lobos colapsados em uma radio‑</p><p>grafia?</p><p>Resposta: como um pulmão, ou parte de um pulmão,</p><p>colapsado tem densidade de tecidos moles (em comparação</p><p>com a densidade de ar normal dos pulmões), a atelectasia do</p><p>pulmão, lobo ou segmento é observada como sombras densas</p><p>(claras) homogêneas nas radiografias, ao contrário do pulmão</p><p>normal cheio de ar que é relativamente transparente e escuro</p><p>em radiografias.</p><p>1.9D.</p><p>Qual seria o efeito do colapso de um pulmão sobre a posição</p><p>do coração, de outras estruturas do mediastino e do diafragma?</p><p>Resposta: em caso de atelectasia de um segmento pulmonar</p><p>com parede torácica intacta, de modo que não haja acúmulo de</p><p>ar ou sangue na cavidade pleural, o coração e o mediastino são</p><p>desviados em direção ao lado da obstrução e permanecem assim</p><p>durante a inspiração e a expiração. A amplitude de excursão do</p><p>diafragma no lado normal continua normal ou aumenta para</p><p>compensar o pulmão inativo, enquanto diminui consideravel‑</p><p>mente no outro lado (atelectásico).</p><p>1.10A.</p><p>Uma menina de 10 anos, enrolada em um cobertor, foi levada</p><p>ao ambulatório. O enfermeiro levou‑a para a sala de exame e</p><p>chamou o médico. Enquanto preparava a criança para o exame,</p><p>o enfermeiro observou que ela apresentava calafrios e segurava</p><p>o lado direito do tórax. Ele também notou que sua respiração era</p><p>rápida (taquipneia), porém superficial. A menina apresentava</p><p>tosse irritativa e expectorou algum escarro com muco tinto de</p><p>sangue. A temperatura era 41,5°C e a frequência de pulso, 115.</p><p>À percussão do tórax, o médico notou macicez sobre a região</p><p>inferoposterior direita do tórax. À ausculta, observou ausência</p><p>de murmúrio vesicular no lado direito e atrito pleural. Quando</p><p>o médico pediu que a criança descrevesse a dor, ela disse que</p><p>era aguda, em caráter de punhalada e mais intensa durante a</p><p>inspiração profunda, a tosse ou o espirro. Quando perguntou</p><p>onde começou a dor, ela pôs a mão sobre a parte inferior do</p><p>hemitórax direito. Quando questionada sobre outros locais onde</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 1 7</p><p>sentia dor, ela apontou a região umbilical e o ombro direito. O</p><p>médico solicitou hemograma completo, cultura do escarro e ra‑</p><p>diografias de tórax em decúbito ventral e em posição ortostática.</p><p>Laudo laboratorial: contagem de leucócitos elevada (leuco-</p><p>citose) e havia muitos pneumococos no escarro.</p><p>Laudo radiológico: existe uma área de condensação (pulmão</p><p>sem ar) na parte posterior da base, ou face diafragmática, do</p><p>pulmão direito. Também há discreto desvio do coração e de</p><p>outras estruturas do mediastino para a direita.</p><p>Diagnóstico: pleurite causada por pneumonite pneumocó-</p><p>cica.</p><p>Qual é a função das pleuras?</p><p>Resposta: as pleuras parietal e visceral, e a película de</p><p>líquido entre elas, possibilitam o movimento dos pulmões (a</p><p>expansão e a contração necessárias para a respiração) nas cavi‑</p><p>dades pulmonares. Além disso, o líquido pleural secretado pelas</p><p>membranas garante a tensão superficial que impede o colapso</p><p>pulmonar e causa sua expansão quando o diafragma desce ou</p><p>o tórax se expande (i. e., garante a “adesão móvel” dos pulmões</p><p>à parede torácica e ao diafragma).</p><p>1.10B.</p><p>Discorra sobre as causas de pleurite, atrito pleural e derrame</p><p>pleural.</p><p>Resposta: quando há inflamação das pleuras (pleurite), as su‑</p><p>perfícies pleurais tornam‑se irregulares e o deslizamento de uma</p><p>sobre a outra causa dor e atrito audível (atrito pleural) durante</p><p>a ausculta. Em resposta à irritação da inflamação e do atrito, as</p><p>pleuras secretam muito líquido pleural (derrame pleural). Se o</p><p>processo inflamatório não for tratado, ocorre derrame pleural em</p><p>virtude de extravasamento dos vasos sanguíneos que irrigam a</p><p>pleura. Em caso de infecção das pleuras inflamadas, há acúmulo</p><p>de pus na cavidade pleural (empiema).</p><p>1.10C.</p><p>Que achados sugerem a existência de líquido na cavidade</p><p>pleural?</p><p>Resposta: como é basicamente um espaço virtual, a cavida‑</p><p>de pleural não costuma ser visível em radiografias, mas torna‑se</p><p>aparente quando há acúmulo de ar, líquido, pus ou sangue entre</p><p>as camadas visceral e parietal de pleura. O exsudato pleural</p><p>na cavidade pleural, sobretudo nas partes localizadas inferior‑</p><p>mente, é observado em radiografias como uma densidade mais</p><p>ou menos homogênea que encobre a trama pulmonar normal.</p><p>1.10D.</p><p>Explique, com base na anatomia, por que pode haver um</p><p>pequeno desvio do coração e de outras estruturas do mediastino</p><p>(desvio do mediastino) na pneumonite.</p><p>Resposta: o coração e as estruturas do mediastino des‑</p><p>viam‑se para o lado afetado por pneumonite (inflamação do</p><p>pulmão) e ocupam o espaço criado pela discreta perda de volu‑</p><p>me do tecido pulmonar consolidado, resultante da perda de ar</p><p>alveolar. Em caso de derrame ou empiema pleural, o coração e</p><p>as estruturas do mediastino são empurrados para o lado oposto</p><p>pelo acúmulo de soro ou pus, respectivamente.</p><p>1.10E.</p><p>Como o pus é retirado da cavidade pleural?</p><p>Resposta: o empiema pode ser drenado por toracocentese.</p><p>1.10F.</p><p>Com base em seu conhecimento sobre a inervação pleural,</p><p>explique a dor referida para o lado direito do tórax, a área pe‑</p><p>riumbilical e o ombro direito.</p><p>Resposta: a pleura parietal, sobretudo a parte costal, é</p><p>sensível à dor, enquanto a pleura visceral é insensível. As</p><p>fibras aferentes das terminações nervosas da parte costal</p><p>da pleura e da pleura na parte periférica do diafragma são</p><p>conduzidas através da parede torácica como ramos finos dos</p><p>nervos intercostais. A irritação das terminações nervosas na</p><p>pleura decorrente do atrito das pleuras inflamadas, sobretudo</p><p>durante a inspiração, causa dor em caráter de punhalada. A</p><p>dor oriunda da parte costal da pleura geralmente é percebida</p><p>em uma área localizada da parede torácica sobre a irritação,</p><p>mas também pode ser referida nas áreas sobrejacentes de pele</p><p>(dermátomos) da parede torácica e/ou abdominal supridas</p><p>pelos mesmos nervos intercostais afetados pela irritação. A dor</p><p>ao redor do umbigo é explicada pelo fato de que o 10o nervo</p><p>intercostal supre a faixa de pele (dermátomo) que inclui o um‑</p><p>bigo. A parte mediastinal da pleura e a pleura na parte central</p><p>do diafragma são supridas por fibras sensitivas do nervo frênico</p><p>(C3, C4 e C5). A irritação dessas áreas de pleura, como nesse</p><p>caso, estimula terminações do nervo frênico; a consequência</p><p>é a dor referida na raiz do pescoço e no ombro. Essas áreas</p><p>de pele são supridas pelos nervos supraclaviculares (C3 e C4),</p><p>derivados de dois dos segmentos da medula espinal que dão</p><p>origem ao nervo frênico.</p><p>1.11A.</p><p>Durante uma longa viagem de carro, uma mulher de 38 anos</p><p>apresentou desconforto subesternal, dor no hemitórax direito</p><p>e dispneia. Ela disse que estava enjoada (náuseas) e que estava</p><p>prestes a desmaiar (síncope). Pensando na possibilidade de um</p><p>infarto, seu marido a levou para o hospital.</p><p>Exame físico: o médico observou sinais de choque e au‑</p><p>mento da frequência respiratória (taquipneia). Notou ainda</p><p>veias aumentadas e dolorosas (varizes), sobretudo na coxa e</p><p>na panturrilha direitas (sinais e sintomas de tromboflebite).</p><p>Depois de perguntar, o médico descobriu que ela apresentava</p><p>varizes dolorosas nos membros inferiores há algum tempo e</p><p>que, durante essa longa viagem de carro recente, as varizes</p><p>causaram dor muito intensa. Ele também descobriu que ela</p><p>tomava anticoncepcional oral há cerca de nove anos. O exame</p><p>pulmonar revelou alguns estertores atelectásicos subcrepitan‑</p><p>tes (discretos e transitórios) no hemitórax direito. A ausculta</p><p>também mostrou atrito pleural à direita. O exame cardíaco</p><p>detectou taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos) e</p><p>arritmia (irregularidade dos batimentos cardíacos). O ECG</p><p>sugeriu</p><p>alguma sobrecarga cardíaca à direita. O médico soli‑</p><p>citou radiografias do tórax, angiografia pulmonar, cintigrafia</p><p>e radioscopia.</p><p>8 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>Laudo radiológico: as radiografias mostram aumento da</p><p>radiotransparência do pulmão direito. A radioscopia dos pul‑</p><p>mões mostrou diminuição ou ausência de pulsações no ramo</p><p>descendente da artéria pulmonar direita e anemia relativa</p><p>do pulmão direito compatível com tromboembolia pulmonar</p><p>(TEP). As cintigrafias obtidas após a injeção intravenosa de</p><p>micropartículas de albumina humana marcadas com iodo</p><p>radioativo (131I) mostraram que praticamente não havia fluxo</p><p>sanguíneo no pulmão direito.</p><p>Diagnóstico: TEP decorrente do desprendimento de trombo</p><p>de uma variz no membro inferior.</p><p>Quais são os principais fatores implicados na tromboembolia</p><p>pulmonar e na trombogênese?</p><p>Resposta: a TEP é uma importante causa de morbidade (do‑</p><p>ença) e mortalidade (morte) em pacientes acamados, gestantes</p><p>e mulheres usuárias de anovulatório oral por períodos prolon‑</p><p>gados. Em aproximadamente 90% dos casos de TEP, o êmbolo</p><p>(massa que oclui um vaso) é um trombo que se desprendeu.</p><p>No caso em questão, é provável que o trombo seja originário</p><p>da veia safena magna ou de uma de suas tributárias e que o</p><p>êmbolo tenha sido transportado até a circulação pulmonar,</p><p>onde causou obstrução completa ou quase completa do ramo</p><p>descendente da artéria pulmonar direita. Isso causa distúrbios</p><p>respiratórios e hemodinâmicos (p. ex., dispneia, taquipneia,</p><p>arritmia e taquicardia). Três fatores participam da trombogê-</p><p>nese (formação de trombo): estase, anormalidades da parede do</p><p>vaso e alterações do sistema de coagulação sanguínea. Vários</p><p>distúrbios estão associados à tromboembolia (p. ex., gravidez,</p><p>fraturas pélvicas, fraturas de membros inferiores, operações</p><p>abdominais e uso de contraceptivos orais). É possível que a</p><p>longa viagem de carro com um cinto de segurança ao redor do</p><p>abdome e as pílulas anticoncepcionais tenham contribuído para</p><p>a trombogênese nesse caso.</p><p>1.11B.</p><p>Como o radiologista injetou o material de contraste no</p><p>ventrículo direito da paciente durante a angiografia pulmonar?</p><p>Resposta: o radiologista provavelmente visualizou o ventrí‑</p><p>culo direito por cateterismo cardíaco direito, a introdução de</p><p>um cateter radiopaco na veia femoral esquerda, logo inferior</p><p>ao ligamento inguinal, que depois é guiado com o auxílio de</p><p>radioscopia até a VCI, o átrio direito e o ventrículo direito.</p><p>1.11C.</p><p>Qual foi a causa provável do desconforto subesternal intenso</p><p>e da dor no ombro que a paciente sentiu?</p><p>Resposta: provavelmente, o desconforto torácico foi conse‑</p><p>quência da sobrecarga cardíaca direita e da distensão da artéria</p><p>pulmonar esquerda e de seus ramos. Como a artéria pulmonar</p><p>direita estava obstruída, a maior parte do sangue era conduzida</p><p>à artéria pulmonar esquerda. Quando o pulmão direito deixou</p><p>de receber uma oferta satisfatória de sangue, é provável que</p><p>tenham ocorrido alterações na pleura e no tecido pulmonar. Em</p><p>virtude do atrito pleural, é presumível que houvesse alguma</p><p>dor pleurítica causada por irritação de terminações nervosas</p><p>na pleura costal. Houve dor referida na parede torácica, a área</p><p>de pele suprida pelos nervos intercostais.</p><p>1.12A.</p><p>Durante o exame físico de uma jovem de 15 anos para uma</p><p>colônia de férias de verão, o médico auscultou um sopro em</p><p>“maquinaria” no segundo espaço intercostal, perto da mar‑</p><p>gem esternal esquerda. À palpação, ele percebeu um frêmito</p><p>(vibração) contínuo no mesmo local. Os outros achados físi‑</p><p>cos eram normais. A jovem disse que sempre se sentiu bem,</p><p>embora perceba que “perde o fôlego” mais rapidamente que</p><p>outras meninas. Depois de conversar com os pais e consultar</p><p>um cardiologista, o médico de família decidiu fazer outros</p><p>exames. Ele solicitou radiografias de tórax em PA e perfil e</p><p>angiocardiografia.</p><p>Laudo radiológico: as radiografias do tórax revelaram dis‑</p><p>creto aumento do ventrículo esquerdo e leve proeminência</p><p>da artéria pulmonar e do botão aórtico. O ECG indicou grau</p><p>moderado de hipertrofia ventricular esquerda. Em seguida,</p><p>foi realizada a angiocardiografia. O cateter foi introduzido no</p><p>coração através de veia femoral, VCI, átrio direito, ventrículo</p><p>direito e tronco pulmonar; entretanto, uma pequena injeção de</p><p>contraste mostrou que a extremidade do cateter havia entrado</p><p>na parte torácica da aorta. O cateter foi puxado até o átrio direito</p><p>e fez‑se uma angiocardiografia direita que mostrou câmaras</p><p>direitas praticamente normais. Introduziu‑se outro cateter pela</p><p>artéria femoral até a parte ascendente da aorta e injetou‑se meio</p><p>de contraste (aortografia). O aspecto da parte ascendente e do</p><p>arco da aorta era normal, mas houve opacificação das artérias</p><p>pulmonares esquerda e direita, bem como da parte torácica</p><p>da aorta. Esses exames demonstraram a persistência do canal</p><p>arterial (PCA).</p><p>Diagnóstico: shunt esquerda‑direita de sangue através do</p><p>canal arterial persistente.</p><p>Discorra sobre o local do canal arterial, a origem embrio‑</p><p>lógica e sua função pré‑natal, o fechamento do canal após o</p><p>nascimento e a ausência de fechamento.</p><p>Resposta: o canal arterial é um vaso fetal (a parte distal</p><p>persistente do sexto arco da aorta) que conecta a artéria pul‑</p><p>monar esquerda ao arco da aorta, logo distal à origem da artéria</p><p>subclávia esquerda. Ao nascimento, o diâmetro do canal arterial</p><p>pode ser igual ou maior que o diâmetro da artéria pulmonar ou</p><p>da aorta. A função pré‑natal do canal arterial é possibilitar que</p><p>a maior parte do sangue venoso na artéria pulmonar esquerda</p><p>passe ao largo dos pulmões vazios. Em virtude da resistência</p><p>vascular pulmonar relativamente alta ao fluxo sanguíneo através</p><p>dos pulmões vazios e da resistência relativamente baixa nas</p><p>partes torácica e abdominal embrionárias da aorta e nas artérias</p><p>umbilicais, o sangue flui com facilidade da artéria pulmonar</p><p>para o arco da aorta e a parte torácica da aorta. Esse desvio do</p><p>fluxo sanguíneo garante uma via mais direta para a chegada</p><p>do sangue venoso fetal às artérias umbilicais e, através delas,</p><p>à placenta, onde é oxigenado. Por ocasião do nascimento, a</p><p>bradicinina (liberada pelos pulmões durante a primeira insu‑</p><p>flação) causa contração da musculatura do canal arterial e seu</p><p>fechamento quase imediato. Há obstrução completa de seu</p><p>lúmen por proliferação da túnica íntima em um a três meses.</p><p>A persistência do canal arterial (PCA) após o período perina‑</p><p>tal é uma anormalidade congênita relativamente comum, que</p><p>ocorre em cerca de 1 a cada 3.000 nascidos e é mais frequente</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 1 9</p><p>no sexo feminino. A PCA é a anomalia mais comum associada</p><p>à rubéola materna no início da gravidez. Embora na maioria</p><p>das vezes seja uma anormalidade isolada, a PCA pode coexistir</p><p>com outras anomalias.</p><p>1.12B.</p><p>O que causou o sopro do tipo “maquinaria” característico e</p><p>o aumento do ventrículo esquerdo?</p><p>Resposta: o sopro do tipo “maquinaria” alto e contínuo</p><p>típico é consequência do fluxo sanguíneo turbulento de um</p><p>vaso de alta pressão (aorta) para um vaso de baixa pressão (ar‑</p><p>téria pulmonar) através do canal arterial. Como o gradiente de</p><p>pressão existe durante a sístole e a diástole, o sopro é contínuo.</p><p>1.12C.</p><p>Como se pode corrigir esse shunt esquerda‑direita de san‑</p><p>gue? A correção é necessária?</p><p>Resposta: o shunt esquerda‑direita aumenta a carga de</p><p>trabalho do ventrículo esquerdo; em consequência disso, há</p><p>aumento do ventrículo e espessamento de suas paredes. Tam‑</p><p>bém pode haver aumento do átrio esquerdo em resposta ao</p><p>volume de sangue aumentado que retorna dos pulmões. A PCA</p><p>pode causar insuficiência cardíaca e edema pulmonar em um</p><p>prematuro, mas sua existência é compatível com a sobrevida</p><p>até a vida adulta na maioria dos casos. No entanto, como a</p><p>principal causa de morte em adultos com essa malformação é a</p><p>insuficiência cardíaca e/ou a endocardite bacteriana (inflamação</p><p>do endocárdio, suas valvas e grandes vasos), costuma‑se realizar</p><p>o fechamento do canal arterial para corrigir esse distúrbio.</p><p>1.12D.</p><p>Em sua opinião, que distúrbio clínico poderia causar shunt</p><p>direita‑esquerda de sangue através do canal arterial? Quais são</p><p>as manifestações desse distúrbio?</p><p>Resposta: uma pessoa com PCA pode desenvolver doença</p><p>vascular pulmonar (arteriosclerose), caso em que a alta resistên‑</p><p>cia vascular pulmonar causa aumento da pressão no ventrículo</p><p>direito e na artéria pulmonar. Essa pressão acarreta a inversão</p><p>do fluxo sanguíneo através do canal arterial (i. e., da direita para</p><p>a esquerda). Consequentemente, o sangue pouco oxigenado é</p><p>desviado da artéria pulmonar esquerda para o arco da aorta e</p><p>a parte torácica da aorta. Quando o canal arterial entra no arco</p><p>distalmente à origem da artéria subclávia esquerda, ocorrem cia‑</p><p>nose e baqueteamento (alargamento e espessamento) dos dedos</p><p>dos pés (mas não das mãos). A ocorrência de cianose nos dedos</p><p>dos pés, mas não das mãos, é denominada cianose diferencial.</p><p>2 | Abdome</p><p>Estudos de caso</p><p>2.1A.</p><p>Um terceiranista de Medicina foi convidado por um cirur‑</p><p>gião a assistir a uma laparotomia exploradora em paciente com</p><p>obstrução intestinal. Enquanto o cirurgião e o aluno faziam a</p><p>antissepsia das mãos, o cirurgião perguntou qual seria a incisão</p><p>cutânea abdominal apropriada. Depois de uma longa pausa,</p><p>o estudante sugeriu uma incisão ao longo da linha semilunar</p><p>(margem lateral da bainha do músculo reto do abdome). O</p><p>cirurgião não ficou satisfeito com a sugestão e fez as seguintes</p><p>perguntas.</p><p>Do ponto de vista anatômico, por que a incisão sugerida</p><p>(pararretal) é indesejável?</p><p>Resposta: a incisão pararretal é indesejável porque secciona</p><p>os nervos que suprem o músculo reto do abdome. Os nervos</p><p>segmentares T7 a L1 aproximam‑se do músculo e penetram</p><p>na sua face profunda lateralmente. A secção de vários desses</p><p>nervos causa paralisia do músculo reto com enfraquecimento</p><p>da parede anterior do abdome. Inferiormente, também pode</p><p>haver comprometimento da irrigação sanguínea pela artéria</p><p>epigástrica inferior.</p><p>2.1B.</p><p>Com base em seu conhecimento anatômico das estruturas</p><p>na parede anterolateral do abdome, que outro tipo de incisão</p><p>vertical você consideraria melhor? Por quê?</p><p>Resposta: as incisões longitudinais são preferidas nas ci‑</p><p>rurgias exploradoras porque garantem boa exposição e podem</p><p>ser estendidas quando necessário. A incisão paramediana é</p><p>preferível a uma incisão mediana, porque a irrigação sanguí‑</p><p>nea possibilita melhor cicatrização. O músculo reto é afastado</p><p>lateralmente para evitar a tensão de nervos e vasos. Com a</p><p>liberação da tração ao fechamento, o músculo intacto fecha a</p><p>incisão através da bainha do músculo reto.</p><p>2.2A.</p><p>Durante uma apendicectomia, o residente de cirurgia fez</p><p>as seguintes perguntas a um estudante do último ano do curso</p><p>de Medicina.</p><p>Que nervo é preciso identificar e preservar ao se fazer uma</p><p>incisão transversal na parede anterolateral do abdome para</p><p>apendicectomia?</p><p>Resposta: na região em que são feitas as incisões para</p><p>apendicectomias, é preciso identificar e preservar o nervo</p><p>ílio‑hipogástrico para evitar seccioná‑lo.</p><p>2.2B.</p><p>Onde você espera encontrar o nervo?</p><p>Resposta: o nervo ílio‑hipogástrico segue entre os músculos</p><p>transverso do abdome e oblíquo interno ao entrar na região</p><p>inguinal direita, paralelo, mas cerca de 2 cm superior ao liga‑</p><p>mento inguinal.</p><p>2.2C.</p><p>Qual é a consequência da secção desse nervo?</p><p>Resposta: esse nervo divide‑se em ramos cutâneos lateral e</p><p>anterior e, ao entrar na região, envia ramos musculares para as</p><p>partes adjacentes de ambos os músculos. Como as aponeuroses</p><p>que continuam a partir desses músculos nessa altura formam</p><p>a foice inguinal, a fraqueza muscular resultante da secção do</p><p>nervo ílio‑hipogástrico pode predispor ao desenvolvimento de</p><p>hérnia inguinal direta.</p><p>2.3A.</p><p>O exame físico de um lactente com infecção periumbilical</p><p>grave mostrou linfonodos aumentados nas axilas e regiões</p><p>inguinais.</p><p>Que outras regiões além do abdome devem ser examinadas</p><p>à procura de infecções?</p><p>Resposta: também se deve verificar se há infecção nos</p><p>membros superiores e inferiores, porque a linfa dessas regiões</p><p>drena, respectivamente, para os linfonodos axilares e inguinais.</p><p>2.3B.</p><p>Qual seria a explicação para a linfadenite nesse lactente?</p><p>Resposta: o umbigo define a “divisão” do fluxo linfático da</p><p>parede anterior do abdome. A linfa da região superior ao umbigo</p><p>flui para os linfonodos axilares, enquanto a linfa da região infe‑</p><p>rior ao umbigo flui para os linfonodos inguinais superficiais. A</p><p>linfa proveniente do umbigo e da região periumbilical imediata</p><p>poderia fluir em qualquer uma das direções ou em ambas, como</p><p>nesse caso. Além disso, como essa é uma estrutura mediana, a</p><p>linfa pode fluir para os linfonodos direitos e esquerdos.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 2 11</p><p>2.4A.</p><p>Durante o exame físico do abdome de um paciente, o médico</p><p>pediu que você identificasse o principal ponto de referência</p><p>do abdome. Você respondeu que a vértebra L I é um ponto de</p><p>referência abdominal clássico. Então, o médico fez as seguintes</p><p>perguntas.</p><p>Qual é o significado anatômico e cirúrgico da vértebra L I</p><p>em relação ao abdome?</p><p>Resposta: a vértebra L I é o nível vertebral do plano</p><p>transpilórico. Esse é um nível vertebral ou plano horizontal</p><p>fundamental do abdome, porque identifica a altura de muitas</p><p>estruturas abdominais importantes: o fundo da vesícula biliar,</p><p>o colo do pâncreas, as origens da artéria mesentérica superior</p><p>(AMS) e da veia porta, a junção duodenojejunal, a raiz do me‑</p><p>socolo transverso e os hilos renais. Apesar do nome, em pessoas</p><p>vivas, o piloro do estômago provavelmente só está nesse plano</p><p>na posição de decúbito.</p><p>2.4B.</p><p>Onde está localizado o plano da vértebra L I em relação aos</p><p>pontos de referência da face anterior?</p><p>Resposta: o plano transpilórico divide ao meio a linha que</p><p>une a incisura jugular e a margem superior da sínfise púbica.</p><p>Esse plano geralmente está na altura das extremidades mediais</p><p>das nonas cartilagens costais.</p><p>2.5A.</p><p>Durante seu rodízio no ambulatório como estudante de</p><p>Medicina, o médico de família que você está acompanhando</p><p>encaminha um paciente ao cirurgião para fazer uma vasectomia.</p><p>Depois que o paciente sai do consultório, o médico faz algumas</p><p>perguntas a você.</p><p>Que parte do funículo espermático pode ser identificada à</p><p>palpação?</p><p>Resposta: o ducto deferente é facilmente palpado entre o</p><p>polegar e o indicador como um cordão firme (diâmetro de 2</p><p>a 4 mm).</p><p>2.5B.</p><p>Em que local específico você tentaria palpar essa estrutura?</p><p>Resposta: é possível palpar o ducto em posição superior ao</p><p>testículo, na parte superior do escroto.</p><p>2.5C.</p><p>É fácil palpar essa estrutura?</p><p>Resposta: não é possível palpar esse ducto de um lado em</p><p>alguns indivíduos por causa da falha na migração do testículo</p><p>(criptorquidia). Outra possibilidade é a aplasia ou displasia</p><p>da gônada e do ducto. Este último distúrbio está associado à</p><p>agenesia renal ipsolateral (ausência do rim do mesmo lado).</p><p>2.6A.</p><p>Durante os rounds clínicos, o médico visita uma paciente</p><p>com hérnia inguinal indireta e afirma que as hérnias inguinais</p><p>indiretas são cerca de 20 vezes mais comuns em homens.</p><p>Qual é a causa da diferença sexual da frequência desse tipo</p><p>de hérnia?</p><p>Resposta: a hérnia inguinal indireta é mais comum em ho‑</p><p>mens porque o testículo atravessa o canal inguinal masculino,</p><p>e o funículo espermático relativamente grande permanece</p><p>dentro do canal, criando uma área de possível fraqueza na</p><p>parede anterior do abdome. O canal inguinal feminino nunca</p><p>é distendido por uma estrutura comparável ao testículo e é</p><p>ocupado apenas pelo ligamento redondo, que é muito menor;</p><p>consequentemente, a hérnia inguinal indireta é incomum,</p><p>porém possível se houver persistência de um processo vaginal</p><p>pérvio.</p><p>2.6B.</p><p>Em que local ocorre a saliência da hérnia nas mulheres?</p><p>Resposta: a hérnia indireta completa em uma mulher pode</p><p>salientar‑se no anel superficial (superior ao ligamento inguinal)</p><p>ou estender‑se medial e inferiormente</p><p>até a parte anterior dos</p><p>lábios maiores do pudendo.</p><p>2.6C.</p><p>Descreva como distinguir uma hérnia inguinal indireta de</p><p>uma hérnia femoral, que é mais comum em mulheres.</p><p>Resposta: as hérnias femorais atravessam o canal femoral,</p><p>inferior ao ligamento inguinal, até a parte superior da coxa, lateral</p><p>ao tubérculo púbico, e não entram no lábio maior do pudendo.</p><p>2.7A.</p><p>Durante uma colecistectomia a céu aberto, o cirurgião</p><p>descreveu hemorragia significativa. O fluxo sanguíneo foi</p><p>rapidamente interrompido e os vasos sanguíneos foram ele‑</p><p>trocauterizados.</p><p>Que artéria é preciso ligar e seccionar durante a colecis‑</p><p>tectomia?</p><p>Resposta: é preciso ligar e, depois, seccionar a artéria cística</p><p>para retirar a vesícula biliar.</p><p>2.7B.</p><p>Quais são os pontos de referência usados para localizar e</p><p>identificar essa artéria?</p><p>Resposta: a artéria cística geralmente é isolada por dis‑</p><p>secção cuidadosa, pois se origina da artéria hepática direita</p><p>no trígono cisto‑hepático (triângulo de Calot), cujos limites</p><p>são o ducto cístico, o ducto hepático comum e a face visceral</p><p>do fígado.</p><p>2.7C.</p><p>Durante a colecistectomia a céu aberto, como seria possível</p><p>controlar a hemorragia sem usar pinças?</p><p>Resposta: é preferível controlar a hemorragia por compres‑</p><p>são da artéria hepática — a origem do ramo cístico — entre</p><p>o dedo indicador e o polegar na parede anterior do forame</p><p>omental. O pinçamento às cegas apressado para controlar a</p><p>hemorragia brusca é citado como causa frequente de lesão</p><p>intraoperatória do sistema ductal.</p><p>12 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>2.8A.</p><p>Um jovem arremessado da motocicleta queixava‑se de dor</p><p>aguda no lado esquerdo do tronco e mantinha a mão sobre</p><p>as costelas inferiores. As radiografias mostraram fratura das</p><p>costelas X e XI.</p><p>Que órgão abdominal provavelmente foi lesado?</p><p>Resposta: o baço é o órgão abdominal lesado com maior</p><p>frequência.</p><p>2.8B.</p><p>Por que esse órgão é tão vulnerável a lesão?</p><p>Resposta: o baço tem uma cápsula fina e é um órgão de</p><p>consistência mole, friável e extremamente vascularizado. Por‑</p><p>tanto, rompe‑se com facilidade (p. ex., por costelas fraturadas).</p><p>2.8C.</p><p>O traumatismo não penetrante em outras regiões do abdome</p><p>pode lesar esse órgão?</p><p>Resposta: o traumatismo não penetrante em outras regiões</p><p>do abdome, que cause um aumento súbito e acentuado da pres‑</p><p>são intra‑abdominal, também pode causar a ruptura do baço (p.</p><p>ex., a colisão contra o volante em um acidente automobilístico).</p><p>2.8D.</p><p>Como é feito o controle da hemorragia significativa desse</p><p>órgão?</p><p>Resposta: a hemorragia esplênica grave é controlada por</p><p>esplenectomia (retirada cirúrgica do baço).</p><p>2.8E.</p><p>Que estruturas o cirurgião deve ter a precaução extra de</p><p>preservar durante uma esplenectomia?</p><p>Resposta: ao realizar uma esplenectomia, o cirurgião preci‑</p><p>sa ter cuidado para ligar apenas os ramos esplênicos da artéria</p><p>esplênica, preservando as artérias gástrica curta e gastromental</p><p>esquerda que se originam no mesmo local. A consequência</p><p>provável da ligadura acidental dessas duas artérias é a isquemia</p><p>da face esquerda do estômago.</p><p>2.9A.</p><p>Um homem de 55 anos contou ao médico do atendimento</p><p>primário que palpou um nódulo no escroto. O diagnóstico foi</p><p>de carcinoma avançado do testículo.</p><p>Onde você pesquisaria a disseminação linfogênica de células</p><p>cancerosas?</p><p>Resposta: as células malignas de um carcinoma testicular</p><p>metastatizam inicialmente para os linfonodos lombares direitos</p><p>ou esquerdos (cavais ou aórticos e pré‑aórticos) por dissemina‑</p><p>ção linfogênica. A disseminação subsequente pode acometer</p><p>os linfonodos mediastinais e supraclaviculares.</p><p>2.9B.</p><p>É provável que haja acometimento da pele do escroto?</p><p>Resposta: a pele do escroto (e, portanto, os linfonodos</p><p>inguinais para os quais ela drena) não seria acometida,</p><p>exceto se um tumor avançado se disseminasse por contigui‑</p><p>dade, causasse ulceração do escroto e penetrasse nos vasos</p><p>linfáticos escrotais, que drenam para os linfonodos inguinais</p><p>superficiais. Em casos avançados, é mais provável que haja</p><p>disseminação hematogênica dos tumores testiculares, com</p><p>metástase principalmente para os pulmões, mas também para</p><p>o fígado, o encéfalo ou o osso.</p><p>2.10A.</p><p>Uma mulher de 43 anos apresentava um quadro de emagre‑</p><p>cimento, desconforto abdominal vago, icterícia obstrutiva e dor</p><p>que se irradiava para o dorso. O diagnóstico foi adenocarcinoma</p><p>pancreático.</p><p>Com base em seu conhecimento anatômico sobre as relações</p><p>do pâncreas, em que parte da glândula você supõe que estava</p><p>localizado o câncer? Por quê?</p><p>Resposta: tendo em vista a icterícia obstrutiva, é mais pro‑</p><p>vável que o adenocarcinoma estivesse localizado na cabeça do</p><p>pâncreas. Dadas as relações posteriores da cabeça do pâncreas,</p><p>um tumor pode causar icterícia obstrutiva por compressão do</p><p>ducto colédoco, situado em um sulco na parte direita da glân‑</p><p>dula ou alojado em sua substância.</p><p>2.10B.</p><p>Onde você esperaria encontrar metástases de células neo‑</p><p>plásicas malignas nesse caso?</p><p>Resposta: as metástases de células neoplásicas malignas</p><p>seriam encontradas inicialmente nos linfonodos pancreatico‑</p><p>esplênicos e pilóricos. A dispersão subsequente (provavelmente</p><p>já ocorrida por ocasião da detecção) também tende a acometer</p><p>os linfonodos celíacos, mesentéricos superiores e lombares que</p><p>recebem linfa da cabeça do pâncreas.</p><p>2.11A.</p><p>Durante uma briga na calçada de um bar, um homem rece‑</p><p>beu um golpe de joelho na região inguinal. Ele se curvou e se</p><p>queixou de dor inguinal intensa, além de náuseas.</p><p>Em que outro local é provável que haja dor referida?</p><p>Resposta: a dor inespecífica, associada a náuseas, seria</p><p>referida para a parte inferior do abdome, estendendo‑se supe‑</p><p>riormente até a região periumbilical (dermátomo T10).</p><p>2.11B.</p><p>Explique por que há dor nesse local.</p><p>Resposta: os testículos fetais desenvolvem‑se inicialmente</p><p>como órgãos abdominais, na região lombar superior. Mais tarde,</p><p>descem até a região inguinal e penetram no escroto antes do</p><p>nascimento. Ao descerem, os testículos preservam sua inerva‑</p><p>ção, aproximadamente dos três segmentos torácicos inferiores</p><p>e do primeiro segmento lombar da medula espinal. As fibras</p><p>de dor dos testículos são fibras aferentes viscerais com corpos</p><p>celulares localizados nos gânglios sensitivos (raiz posterior) dos</p><p>nervos espinais torácicos inferiores ou lombares superiores. Os</p><p>dermátomos T10 a L1 estendem‑se da região do umbigo até a</p><p>região inguinal.</p><p>Estudos de Caso | Capítulo 2 13</p><p>2.12A.</p><p>Um professor universitário de 58 anos apresentava cons‑</p><p>tipação intestinal há algum tempo e notou o surgimento de</p><p>massa na fossa ilíaca esquerda. O médico de família solicitou</p><p>uma sigmoidoscopia. A biopsia mostrou câncer no início do</p><p>colo sigmoide.</p><p>Se houver metástase hematogênica, qual é o local mais</p><p>provável de tumor secundário?</p><p>Resposta: a disseminação hematogênica de câncer dos colos</p><p>descendente e sigmoide ocorre pela veia mesentérica inferior</p><p>(VMI), geralmente para a veia esplênica (VE) e daí para a veia</p><p>porta. No entanto, a VMI pode drenar para a veia mesentérica</p><p>superior (VMS) ou para a junção da VMS com VE. Em qualquer</p><p>desses casos, a veia porta conduziria as células metastáticas</p><p>até o fígado. Entretanto, se houver fluxo preferencial para o</p><p>sistema porta (i. e., se o sangue drenado pela VMS fluir prin‑</p><p>cipalmente para a parte direita do fígado, enquanto o sangue</p><p>da veia esplênica segue principalmente para a esquerda), o</p><p>local de término da VMI poderia influenciar a parte do fígado</p><p>que é semeada primeiro. Caso a VMI entre na VE (situação</p><p>mais comum), as células seguem principalmente para a parte</p><p>esquerda do fígado; se a VMI entrar na VMS, as células seguem</p><p>principalmente para a parte direita do fígado; se a VMI entrar</p><p>na junção da VMS com VE, pode haver semeadura de qualquer</p><p>um dos lados ou de ambos.</p><p>2.12B.</p><p>Em caso de metástase linfogênica, que grupo de linfonodos</p><p>seria acometido inicialmente?</p><p>Resposta: a disseminação linfogênica seguiria inicialmente</p><p>até os linfonodos mesentéricos inferiores, anteriores</p><p>à parte</p><p>abdominal inferior da aorta e, depois, para os linfonodos lom‑</p><p>bares (cavais e/ou aórticos).</p><p>2.13A.</p><p>Uma auditora de 32 anos queixou‑se ao médico de dor em</p><p>queimação na “boca do estômago” há cerca de duas semanas.</p><p>Durante o questionamento meticuloso, ela contou que a dor</p><p>geralmente surgia cerca de duas horas depois das refeições e</p><p>desaparecia ao comer novamente ou beber um corpo de leite.</p><p>Exceto pela leve dor à palpação no quadrante superior direito</p><p>do abdome, imediatamente lateral ao processo xifoide, o exame</p><p>físico era normal. Suspeitando de úlcera péptica, o médico</p><p>solicitou pesquisa de Helicobacter pylori, radiografias do ab‑</p><p>dome e SEED (seriografia esôfago‑estômago‑duodeno). Mais</p><p>tarde, solicitou endoscopia do estômago e da parte superior</p><p>do duodeno.</p><p>Laudo radiológico: as radiografias eram normais, mas a</p><p>SEED revelou úlcera péptica na ampola (bulbo duodenal)</p><p>moderadamente deformada.</p><p>Laudo do exame bacteriológico: detecção de bactérias He-</p><p>licobacter pylori em biopsia da mucosa duodenal.</p><p>Diagnóstico: úlcera péptica duodenal ativa.</p><p>Tratamento: inicialmente a paciente respondeu bem ao tra‑</p><p>tamento clínico com antiácidos, refeições brandas frequentes,</p><p>abstinência de cigarro e álcool e antibioticoterapia. Embora</p><p>ela tenha seguido as instruções do médico por cerca de dois</p><p>meses, voltou a fazer hora extra no trabalho, a fumar muito e a</p><p>consumir café e álcool em excesso. Os sintomas recomeçaram,</p><p>com alguns episódios de vômito quando a dor era intensa. Uma</p><p>noite, depois de sentir dor abdominal alta aguda, vomitar e</p><p>desmaiar, ela foi levada às pressas para o hospital.</p><p>Exame físico: dor extrema, rigidez abdominal e dor à des‑</p><p>compressão súbita. Ao ser questionada, a paciente contou que</p><p>a úlcera “retornara” e que ela havia notado sangue no vômito.</p><p>Tratamento cirúrgico: a paciente foi submetida a cirurgia</p><p>de emergência, com detecção e ressecção de úlcera duodenal</p><p>perfurada. Havia peritonite química generalizada resultante</p><p>do extravasamento de bile e do conteúdo do sistema digestório</p><p>para a cavidade peritoneal. Procedeu‑se à secção cirúrgica do</p><p>nervo responsável pelo aumento da secreção de ácido gástrico.</p><p>Que estruturas situadas próximas da parte superior do</p><p>duodeno poderiam ter sofrido erosão por uma úlcera duodenal</p><p>perfurada?</p><p>Resposta: às vezes, órgãos e vasos adjacentes ao duodeno,</p><p>geralmente o pâncreas, mas também a vesícula biliar e o fígado,</p><p>aderem a uma úlcera e sofrem erosão; por exemplo, uma úlcera</p><p>penetrante posterior pode causar erosão da artéria gastroduo‑</p><p>denal ou de um de seus ramos e acarretar hemorragia maciça</p><p>súbita, que pode ser fatal.</p><p>2.13B.</p><p>Qual é a anomalia congênita do íleo em que pode surgir</p><p>uma úlcera péptica?</p><p>Resposta: a úlcera péptica pode ocorrer em um divertículo</p><p>ileal (de Meckel), um remanescente do pedículo vitelino fixado</p><p>ao íleo. Na parede do divertículo, pode haver tecido gástrico</p><p>capaz de secretar ácido e levar ao surgimento de úlcera.</p><p>2.13C.</p><p>Explique a base anatômica da dor abdominal nos quadrantes</p><p>superior e inferior direitos.</p><p>Resposta: a dor de uma úlcera péptica gástrica é referida</p><p>para o epigástrio e o hipocôndrio esquerdo, porque o estômago é</p><p>suprido por fibras aferentes de dor que chegam aos segmentos T7</p><p>e T8 da medula espinal por meio do nervo esplâncnico maior. A</p><p>dor resultante de uma úlcera péptica duodenal é referida para o</p><p>epigástrio da parede anterolateral do abdome, porque tanto o duo‑</p><p>deno quanto essa área de pele são supridos pelos nervos espinais</p><p>T9 e T10. Quando há perfuração de uma úlcera péptica duodenal,</p><p>pode haver dor em todo o abdome. Às vezes, o sulco paracólico as‑</p><p>sociado ao colo ascendente pode agir como um divisor e direcionar</p><p>o material inflamatório extravasado para a fossa ilíaca direita. Isso</p><p>explica por que perfuração anterior de uma úlcera duodenal pode</p><p>causar dor nos quadrantes superior e inferior direitos.</p><p>2.13D.</p><p>Que nervos são seccionados durante procedimentos cirúr‑</p><p>gicos destinados a reduzir a secreção de ácido pelas células</p><p>parietais gástricas? Que outras estruturas são supridas por esses</p><p>nervos? Como a operação poderia ser realizada para evitar o</p><p>sacrifício da inervação dessas estruturas?</p><p>14 Anatomia Orientada para a Clínica</p><p>Resposta: como a secreção de ácido pelas células parietais</p><p>do estômago é controlada principalmente pelo nervo vago, o</p><p>cirurgião poderia seccionar os nervos vagos ao entrarem no</p><p>abdome (vagotomia troncular) para reduzir a produção de</p><p>ácido gástrico. Na maioria das vezes, apenas os ramos gástri‑</p><p>cos do nervo vago são seccionados (vagotomia seletiva), o que</p><p>evita efeitos adversos sobre outros órgãos (p. ex., dilatação da</p><p>vesícula biliar). A vagotomia pode ser associada à ressecção da</p><p>área ulcerada e da parte do estômago produtora de ácido. Na</p><p>maioria dos casos, é possível erradicar as bactérias H. pylori</p><p>causadoras de úlcera com antibióticos e o tratamento cirúrgico</p><p>é desnecessário.</p><p>2.14A.</p><p>No trajeto do trabalho para casa, um funcionário administra‑</p><p>tivo sentiu uma dor aguda súbita no lado esquerdo do tronco. A</p><p>dor era tão excruciante que ele se curvou e gemeu. Um colega</p><p>de trabalho levou‑o até o hospital. Quando o médico pediu que</p><p>ele descrevesse o início da dor, o paciente disse que primeiro</p><p>sentiu uma leve dor entre as costelas e o osso do quadril, que</p><p>aumentou gradualmente até alcançar tamanha intensidade</p><p>que seus olhos se encheram de lágrimas. Ele contou que essa</p><p>dor insuportável durou cerca de 30 minutos e, subitamente,</p><p>diminuiu. Explicou ainda que a dor aumentava e diminuía,</p><p>mas parecia estar se deslocando em direção à região inguinal.</p><p>Exame físico: o médico notou alguma dor à palpação e defesa</p><p>(espasmo muscular) no quadrante inferior esquerdo, porém sem</p><p>rigidez muscular. Durante a palpação profunda da área dolo‑</p><p>rosa, retirou a mão subitamente. Em vez de demonstrar dor, o</p><p>paciente pareceu aliviado com o término do exame (ausência</p><p>de dor à descompressão súbita). Nesse momento, o paciente</p><p>relatou que sentia dor na região inguinal esquerda, no escroto</p><p>e ao longo da face medial da coxa. O médico constatou dor à</p><p>palpação do testículo esquerdo, que estava retraído. Quando</p><p>instruído a coletar uma amostra de urina, o paciente afirmou</p><p>que a micção era difícil e dolorosa (disúria). O enfermeiro</p><p>relatou que a amostra de urina do paciente continha sangue</p><p>(hematúria). Embora o médico estivesse certo de que o homem</p><p>estava eliminando um cálculo ureteral, solicitou uma radiografia</p><p>simples de abdome.</p><p>Laudo radiológico: pequenos cálculos ureterais visíveis</p><p>na parte superior direita do ureter esquerdo e na bexiga (ver</p><p>Figura 2.1).</p><p>Diagnóstico: cálculos no ureter esquerdo e na bexiga.</p><p>Qual foi a causa provável da crise de dor excruciante inicial?</p><p>Resposta: é quase certo que a crise de dor excruciante inicial</p><p>tenha sido causada pela passagem do cálculo da pelve renal para</p><p>a extremidade superior do ureter direito. A dor desloca‑se em</p><p>sentido inferomedial (“da região lombar para a região inguinal”)</p><p>à medida que o cálculo avança ao longo do ureter.</p><p>2.14B.</p><p>Com base na anatomia do ureter, quais os outros locais de</p><p>provável alojamento de um cálculo ureteral?</p><p>Resposta: o paciente provavelmente sentiu dor intensa</p><p>quando o cálculo foi temporariamente impedido de se deslocar</p><p>por causa do estreitamento e da angulação do ureter ao cruzar</p><p>os vasos ilíacos externos e a abertura superior da pelve e, mais</p><p>tarde, quando foi comprimido no ureter ao atravessar a pare‑</p><p>de da bexiga, um local de evidente estreitamento luminal e,</p><p>portanto, um local comum de obstrução. A dor cessa quando</p><p>o cálculo chega à bexiga, embora a dor à palpação ao longo do</p><p>trajeto do ureter costume persistir por algum tempo.</p><p>2.14C.</p><p>Explique a exacerbação intermitente da dor.</p><p>Resposta: como o ureter é um tubo muscular no qual as</p><p>contrações peristálticas normalmente conduzem urina do rim</p><p>para a bexiga, a dor é causada pela distensão do ureter pelo cál‑</p><p>culo e pela urina incapaz de ultrapassá‑lo. A túnica de músculo</p>