APG S10P2 - Gravidez

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<p>GRAVIDEZ</p><p>1. ANATOMIA SISTEMA REPRODUTOR FEMININO. 1</p><p>1) Dividido em genitálias externa e interna. Genitália externa (vulva) pode ser estudada em conjunto com o períneo região vulvoperineal.</p><p>1.1. GENITÁLIA EXTERNA.</p><p>1) A vulva inclui:</p><p>· Monte de vênus ou púbico.</p><p>· Formações labiais: grandes e pequenos lábios.</p><p>· Espaço interlabial: vestíbulo, meato uretral, introito vaginal (abertura) e hímen</p><p>· Órgãos eréteis: clitóris e bulbovestibulares</p><p>· Glândulas acessórias: parauretrais (Skene) e vulvovaginais (Bartholin).</p><p>2) Vulva representa a entrada da vagina e protege o meato uretral.</p><p>3) Grandes lábios continuam em direção ao períneo para formarem, na linha média, a fúrcula (limite inferior da vulva).</p><p>4) Pequenos lábios se separam acima para englobar o clitóris, formando o prepúcio. Abaixo, fundem-se com os grandes lábios na porção média.</p><p>5) O vestíbulo, espaço situado entre os pequenos lábios, se estende do clitóris até a borda posterior do hímen.</p><p>6) Os orifícios da uretra, da vagina, das glândulas parauretrais e de Bartholin têm suas aberturas no vestíbulo.</p><p>7) O hímen, nas mulheres virgens, oclui parcialmente o orifício vaginal.</p><p>8) O clitóris, órgão erétil, funciona como o “centro nervoso do coito”.</p><p>9) Os bulbovestibulares consistem em duas estruturas eréteis, colocadas de cada lado do orifício vaginal.</p><p>10) As glândulas parauretrais de Skene têm seus orifícios externos localizados lateroposteriormente ao meato uretral.</p><p>11) As glândulas vulvovaginais de Bartholin se localizam de cada lado do introito vaginal entre os pequenos lábios e o hímen Secretam muco, especialmente durante o ato sexual.</p><p>1.2. PERÍNEO.</p><p>1) Conjunto de partes moles (músculos e aponeuroses) que fecha inferiormente a cavidade pélvica. Dividido em anterior (genital) e posterior (retal).</p><p>1.3. GENITÁLIA INTERNA.</p><p>1) Composto por:</p><p>· Canal que se estende da superfície externa do corpo até a cavidade peritoneal: vagina, útero e tubas uterinas.</p><p>· Par de gônadas: ovários.</p><p>2) Vagina é o órgão da cópula destinado a receber o pênis e o sêmen durante o coito.</p><p>3) O útero retém o óvulo fecundado, possibilitando-lhe desenvolvimento e crescimento (órgão da gestação).</p><p>4) Tubas uterinas recolhem o óvulo na superfície do ovário e o conduzem ao útero (ovidutos).</p><p>5) Ovários produzem os óvulos Gônadas.</p><p>6) Vagina é um canal que se interpõe da vulva até o útero.</p><p>7) O útero é constituído por 3 partes: o colo, corpo e fundo.</p><p>· Colo = porção caudal. Acima, continua-se como corpo uterino, sendo o ponto de junção = istmo.</p><p>8) A vagina se dispõe em volta do colo, possibilitando separar-lhe uma porção supravaginal e outra vaginal.</p><p>9) Posteriormente, a porção supravaginal está recoberta pelo peritônio e une-se ao sacro pelos ligamentos uterossacros.</p><p>10) A porção vaginal do colo projeta-se na vagina entre os fundos de saco anterior e posterior.</p><p>11) A porção superior do corpo uterino constitui o fundo onde penetram as tubas.</p><p>12) A área estreitada que liga o corpo ao colo é o istmo. O canal do istmo é demarcado pelo orifício interno anatômico, separa da cavidade do corpo, e pelo orifício interno histológico, limite do canal cervical.</p><p>13) Espaços entre folhetos peritoneais que revestem a bexiga, o útero e o reto constituem os fundos de saco anterior e posterior (ou de Douglas).</p><p>14) Coberturas peritoneais do corpo uterino se juntam lateralmente e formam o ligamento largo.</p><p>15) Os ligamentos redondos vão do fundo uterino até os grandes lábios.</p><p>16) As tubas uterinas se dirigem de sua inserção até os ovários. Descrevem-se quatro regiões nas tubas: intersticial (intramural), ístmica, ampular e infundibular.</p><p>17) A região do ligamento largo que prende os ovários à pelve chama-se ligamento suspensor do ovário, por onde transitam os vasos ovarianos.</p><p>2. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO. 1</p><p>2.1. MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS.</p><p>POSTURA E DEAMBULAÇÃO</p><p>1) Altera-se antes da expansão de volume do útero gravídico.</p><p>2) Quando o útero se desloca da pelve e apoia-se à parede abdominal, e as mamas engrandecidas, pesam no tórax, o centro de gravidade desvia-se para a frente, e todo o corpo, em compensação, projeta-se para trás.</p><p>3) A atitude é involuntária.</p><p>4) A sustentação ampliada confere à gestante uma movimentação com passos oscilantes e mais curtos, que lembram a deambulação dos gansos (marcha anserina).</p><p>5) Grupamentos musculares que ordinariamente não têm função constante passam a atuar e sua fadiga causa dores cervicais e lombares, queixa comum.</p><p>6) As articulações apresentam maior mobilidade, notadamente as sacroilíacas e a sínfise pubiana. Atribui-se à relaxina, secretada pela placenta, a frouxidão dos ligamentos.</p><p>METABOLISMO GLICÍDICO</p><p>1) As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo crescimento e desenvolvimento do concepto.</p><p>2) O concepto é um consumidor de glicose Aumento na demanda dessa substância no organismo da mãe.</p><p>3) Durante jejum, o feto continua a extrair glicose e aminoácidos da gestante (taxas idênticas às do período de alimentação) (parasitismo verdadeiro).</p><p>4) Glicose é transferida ao feto por difusão facilitada.</p><p>5) O consumo contínuo de glicose pelo concepto e seu transporte através da placenta influenciam o metabolismo dos carboidratos na gestante.</p><p>6) Ocorre aumento na resistência à insulina (células respondem menos a insulina) ao fim do 2º trimestre. Níveis elevados de hormônio lactogênio placentário humano (hPL), hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas estão implicados no processo.</p><p>7) Os níveis de hPL elevam-se no 1º e no 2º trimestre e alcançam o seu máximo nas últimas 4 semanas da gravidez. Seu efeito diabetogênico resulta da mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres (AGL) que servem como fonte de energia, poupando glicose e aminoácidos, que estarão disponíveis para o feto.</p><p>8) No 3º trimestre observa-se hiperinsulinismo pós-prandial.</p><p>METABOLISMO LIPÍDICO</p><p>1) Quantitativamente, a glicose e os aminoácidos são os nutrientes mais abundantes que atravessam a placenta. Todavia, a placenta é praticamente impermeável aos lipídios, exceto aos AGL e aos corpos cetônicos.</p><p>2) Duas alterações consistentes no metabolismo materno durante a gestação são o acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e a hiperlipidemia gestacional.</p><p>METABOLISMO LIPÍDICO – METABOLISMO DO TECIDO ADIPOSO MATERNO</p><p>1) O aumento do peso materno durante a gestação corresponde ao crescimento da unidade fetoplacentária e ao acúmulo dos seus próprios tecidos, especialmente o relacionado com a elevação de lipídios nos depósitos de gordura.</p><p>2) Esse fenômeno ocorre durante os primeiros 2/3 da gestação e é responsável pela maior parte do acréscimo de peso materno.</p><p>3) O aumento nos depósitos de gordura é decorrente da lipogênese aumentada e corresponde à elevação na síntese de ácidos graxos e glicerol Formação dos triglicerídeos (TG) está exaltada.</p><p>4) A tendência de acumular gordura cessa durante o último trimestre da gravidez metabolismo lipídico se transforma em estado catabólico, em virtude de alterações no tecido adiposo, como: Redução da atividade lipogênica e aumento da atividade lipolítica.</p><p>5) O aumento da atividade lipolítica do tecido adiposo eleva a liberação de AGL e de glicerol na circulação. A transferência placentária desses produtos é baixa, e o fígado é o principal receptor. Após serem convertidos no fígado em formas ativas (AGL em acil-CoA e glicerol no glicerol-3-fosfato), eles podem ser empregados na síntese dos triglicerídeos, produção de corpos cetônicos ou formação de glicose (glicerol). No fim da gestação, a transferência aumentada de AGL e de glicerol ao fígado justifica a liberação hepática da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) na forma de triglicerídeos.</p><p>6) A síntese de corpos cetônicos torna-se incrementada ao fim da gestação sob condições de jejum, e o uso desses produtos pelos tecidos maternos reduz o consumo de glicose, que fica disponível de ser transferida para o feto.</p><p>7) No fim da gravidez, a gliconeogênese a partir do glicerol está aumentada, poupando aquela proveniente dos</p><p>aminoácidos, que são transportados para o feto.</p><p>8) Os corpos cetônicos cruzam livremente a placenta e podem ser usados como combustível fetal. A atividade lipolítica do tecido adiposo durante o fim da gestação favorece os tecidos maternos, pois, os produtos lipolíticos podem ser empregados como combustíveis alternativos, poupando a glicose.</p><p>METABOLISMO LIPÍDICO – HIPERLIPIDEMIA MATERNA</p><p>1) Durante a gravidez normal, há aumento nos triglicerídeos plasmáticos e pequeno acréscimo no colesterol. O maior acúmulo nos triglicerídeos no plasma corresponde à VLDL. A produção acentuada de VLDL e sua remoção diminuída da circulação em decorrência da menor atividade da lipoproteína lipase (LPL) no tecido adiposo são as responsáveis pelo aumento. A abundância de VLDL no plasma contribui para o acúmulo de triglicerídeos nas outras lipoproteínas.</p><p>2) O feto beneficia-se da hipertrigliceridemia materna por:</p><p>· O fígado materno mostra aumento da atividade da LPL, tornando-se órgão receptor de triglicerídeos circulantes usados como substrato para a síntese de corpos cetônicos usados pelo feto.</p><p>· Atividade da lipase na placenta disponibiliza ao feto os ácidos graxos essenciais (AGE) provenientes dos triglicerídeos maternos.</p><p>· A indução da LPL nas mamas dirige triglicerídeos circulantes para essa glândula, visando à produção de leite. Por esse mecanismo, AGE da dieta materna tornam-se disponíveis para o lactente.</p><p>3) Os AGE referem-se a lipídios que não podem ser sintetizados pelo organismo e devem provir da alimentação. Duas famílias – ômega-3 e ômega-6 – são requeridas para funções fisiológicas Transporte de oxigênio, armazenamento de energia, atuação na membrana celular e regulação da inflamação.</p><p>METABOLISMO PROTEICO</p><p>1) Concentração dos aminoácidos está reduzida na gravidez.</p><p>2) Proteínas totais, embora aumentem em valores absolutos pela hemodiluição plasmática, têm suas concentrações diminuídas.</p><p>3) Concentrações de aminoácidos são mais altas no compartimento fetal do que no materno.</p><p>METABOLISMO HIDROELETROLÍTICO</p><p>1) Uma das alterações sistêmicas na gravidez é a retenção de líquido (até 10 ℓ) intra e extracelular, responsável pelo aumento do volume plasmático.</p><p>2) Essa alteração favorece modificações, como o aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático renal.</p><p>3) Provável mecanismo para esse ajuste é a retenção de sódio, determinada pela maior secreção de aldosterona pela suprarrenal, a despeito do efeito natriurético (excreção de Na+) da progesterona.</p><p>4) Para conservar o sódio, quando a taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta em torno de 50%, ativa-se o sistema renina-angiotensina. A renina elaborada pelo aparelho justaglomerular renal age estimulando a secreção de aldosterona via angiotensina. A aldosterona aumento reabsorção tubular de sódio Hiperaldosteronismo secundário da gravidez</p><p>5) Do ganho de peso na gravidez (11 kg) 70% são de água para manter a isotonicidade.</p><p>6) A concentração de sódio plasmática encontra-se diminuída na gestação, assim como a osmolaridade total A gestante aceita esse nível de osmolaridade. Por outro lado, o limiar de sede na gravidez está alterado Gestante sente vontade de ingerir líquido.</p><p>7) Há redução também da pressão oncótica (coloidosmótica) queda de cerca de 20% na concentração de albumina plasmática. Alteração favorece o grau de passagem de líquido através dos capilares (inclusive dos capilares glomerulares) A diminuição da pressão oncótica do plasma aumenta TFG, além de contribuir para o desenvolvimento do edema periférico (trivial).</p><p>8) Fatores responsáveis pela retenção de líquido: Retenção de sódio, Novo nível de osmolaridade, Diminuição do limiar da sede, Redução da pressão oncótica.</p><p>9) Consequências: Redução na concentração de hemoglobina; Redução do hematócrito; Diminuição da concentração de albumina; Aumento do débito cardíaco; Elevação do fluxo plasmático renal; Edema periférico.</p><p>METABOLISMO DE CÁLCIO</p><p>1) O nível de cálcio no soro é regulado e mantido pelo hormônio da paratireoide ou paratormônio (PTH) e pela vitamina D.</p><p>2) Na gravidez, cálcio (e fósforo) é transferida contra gradiente de concentração da mãe para o feto (transporte ativo). Para isso, a absorção de cálcio no intestino dobra na gravidez, consequência também do nível duplamente elevado de vitamina D3 de origem placentária e materna renal. Níveis elevado de cálcio no sangue inibem a produção do PTH.</p><p>3) A vitamina D3 elevada abre os canais de cálcio voltagem-dependentes na membrana dos enterócitos Maior absorção do elemento.</p><p>4) O nível de PTH no soro diminui na gestação, o que é compensado pelo acréscimo do peptídio relacionado com o PTH (PTHrP) de origem fetal e placentária.</p><p>5) O PTHrP elevado na gravidez, produzido pela paratireoide fetal e pela placenta, contribui para o aumento da vitamina D3 e a regulação do transporte transplacentário da mãe para o feto.</p><p>6) Durante a lactação ocorre perda diária de cálcio pelo leite. Os níveis de PTHrP de origem mamária estão elevados na lactante e são responsáveis pela desmineralização do seu esqueleto por estímulo à reabsorção tubular renal de cálcio e por supressão do PTH.</p><p>SISTEMA CARDIOVASCULAR</p><p>1) As principais alterações hemodinâmicas vistas na gravidez são: Aumento do débito cardíaco, volume sanguíneo, redução da resistência vascular periférica e pressão sanguínea.</p><p>2) Essas alterações alcançam o seu máximo no 3º trimestre (28 a 32 semanas) e permanecem constantes até o parto.</p><p>3) O início da gravidez é caracterizado por vasodilatação periférica, consequência do aumento do óxido nítrico, elaborado pelo endotélio vascular Redução da resistência.</p><p>4) O acréscimo da frequência cardíaca já pode ser observado na gestação de 5 semanas e contribui para a elevação do débito cardíaco Prossegue até a 32ª semanas</p><p>5) Ocorre aumento progressivo no volume sistólico durante a primeira metade da gestação, em razão do maior volume plasmático.</p><p>6) A partir de 20 semanas de gestação, o útero gravídico impede o retorno venoso ao coração, quando a gestante assume a posição supina pela compressão da veia cava inferior. (síndrome de hipotensão supina).</p><p>7) Em relação ao aumento do volume sanguíneo e do débito cardíaco, há redução da pressão arterial Decréscimo da resistência vascular periférica.</p><p>8) A pressão venosa nos membros inferiores aumenta em virtude da compressão das veias pélvicas pelo útero, em particular na posição de pé.</p><p>SISTEMA SANGUÍNEO</p><p>1) A alteração no volume plasmático causa diluição da maioria dos fatores circulantes.</p><p>2) Embora a produção de hemácias esteja elevada na gravidez, ela é ofuscada pela elevação do volume plasmático. Dessa maneira, os índices hematológicos dependentes do volume plasmático tendem a decrescer: contagem de hemácias, hematócrito e concentração de hemoglobina.</p><p>3) A concentração de hemoglobina reduz, constituindo anemia fisiológica da gravidez Gestante requer maior quantidade de ferro alimentar para suprir suas necessidades e as do feto Ocorre aumento da absorção no intestino.</p><p>4) A gravidez impõe solicitações acentuadas, tendo o ferro expressão maior na síntese da hemoglobina.</p><p>5) Necessidades de ácido fólico, também, estão aumentadas.</p><p>6) Leucócitos têm a sua concentração aumentada na gestação e plaquetas, por outro lado, exibem p decréscimo. Fala-se inclusive em trombocitopenia gestacional no 3º trimestre.</p><p>7) Também são registradas alterações na coagulação sanguínea, caracterizadas por estado de hipercoagulabilidade. Ocorre aumento de fatores de coagulação, fibrinogênio, e redução da atividade fibrinolítica. Essas modificações são responsáveis pela hemostasia ao tempo da separação da placenta Controle da perda de sangue, no momento do parto. Quando a placenta se separa do útero, ocorre uma lesão nos vasos sanguíneos da parede uterina.</p><p>8) Essa hipercoagulabilidade fisiológica, em contrapartida, é responsável pelo risco aumentado de trombose.</p><p>SISTEMA URINÁRIO – ALTERAÇÕES ANATÔMICAS</p><p>1) Os rins deslocam-se para cima pelo aumento do volume uterino e aumentam de tamanho (1 cm) (Hidronefrose) em virtude do acréscimo do volume vascular</p><p>renal e do espaço intersticial.</p><p>2) Ocorre dilatação da porção superior dos rins a partir de 7 semanas. O útero expandido comprime os ureteres, enquanto a progesterona inibe a musculatura lisa ureteral, determinando ureteroectasia (alargamento dos ureteres).</p><p>3) A dilatação ureteral é mais pronunciada à direita em virtude da dextrorrotação uterina, estando o ureter esquerdo protegido pela sigmoide. A dilatação do sistema urinário superior pode aumentar a estase urinária, predispondo a gestante a infecções urinárias.</p><p>4) No sistema urinário inferior, a anatomia da bexiga é distorcida pela compressão direta do útero. A bexiga é deslocada anteriormente, com expansão lateral.</p><p>5) Níveis circulantes de estrogênios determinam congestão da mucosa uretral e vesical. Há também redução da resposta contrátil do colo vesical a estímulos alfa-adrenérgicos, alterações que contribuem para a incidência elevada de incontinência urinária na gravidez.</p><p>SISTEMA URINÁRIO – ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS</p><p>1) Com o aumento do débito cardíaco e a diminuição da resistência vascular sistêmica, há concomitante aumento do fluxo plasmático renal e da TFG.</p><p>2) Elevação da TFG resulta em diminuição da creatinina plasmática.</p><p>3) A concentração de ácido úrico cai no 1º trimestre da gravidez, devido à ação uricosúrica dos estrogênios e do aumento da TFG e eleva-se a partir do 3º trimestre.</p><p>4) Não há aumento no volume urinário, pois até 80% da urina filtrada é absorvida nos túbulos proximais. A frequência urinária decorre da compressão do útero gravídico na bexiga.</p><p>SISTEMA RESPIRATÓRIO</p><p>1) Expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação resultam em hiperemia e edema da mucosa do sistema respiratório superior Alterações predispõem congestão nasal, epistaxe e até mesmo a alterações da voz.</p><p>2) Com o relaxamento dos ligamentos das costelas, o ângulo subcostal aumenta. Os diâmetros anteroposterior e transverso do tórax aumentam, resultando na expansão da circunferência torácica. O diafragma eleva-se pelo aumento do útero (função não é comprometida) (excursão incrementa).</p><p>3) A complacência da parede torácica diminui com o evoluir da gestação, aumentando o trabalho da respiração.</p><p>4) Frequência respiratória não se altera.</p><p>5) Ocorre aumento do estímulo respiratório. A progesterona desempenha papel no estímulo do centro respiratório no sistema nervoso central.</p><p>6) Pela elevação da cúpula do diafragma, estão diminuídos o volume de reserva expiratório e o volume residual, logo a capacidade residual funcional é reduzida.</p><p>7) A hiperventilação da gravidez facilita as trocas gasosas. Pressão parcial de oxigênio (Po2) no ar alveolar e no sangue arterial elevam-se. O consumo de oxigênio aumenta.</p><p>· A hiperventilação ocasiona alcalose respiratória, com diminuição da pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2). A diminuição da Pco2 é compensada pelo aumento da excreção urinária de bicarbonato, cuja concentração diminui no plasma; por isso, o pH arterial não sofre alteração significativa (alcalose respiratória compensada).</p><p>8) 70% das gestantes livres de doença respiratória experimentam dispneia</p><p>SISTEMA DIGESTÓRIO</p><p>1) No 1º trimestre é frequente o aparecimento de náuseas matinais e vômitos, levando à anorexia. Parcela admite desejos por certos alimentos.</p><p>2) Gengivas estão comumente edemaciadas, hiperêmicas, e sangram com facilidade.</p><p>3) 1º e 2º trimestres, a secreção gástrica de ácidos está reduzida.</p><p>4) O sistema digestório permanece atônico (redução do tônus) durante toda a gestação. Em consequência ocorre pirose, combinação do relaxamento do esfíncter gastresofágico ao aumento de pressão intra-abdominal condicionada pelo útero gravídico. Ocorre constipação intestinal. A vesícula hipotônica tende a formar cálculo.</p><p>SISTEMA ENDÓCRINO – TIREOIDE</p><p>1) Volume da tireoide aumenta 30% no 3º trimestre, em razão da hiperplasia e maior vascularidade. Não há bócio.</p><p>2) Níveis da tireoxina total (T4T) aumentam até 16 semanas da gravidez, quando se estabilizam, devido à elevação da globulina de ligação da tireoxina (TBG) estimulada pelos estrogênios. 99,7% do T4 estão ligados à TBG.</p><p>3) O nível de hormônio tireoestimulante (TSH) diminui nas primeiras 12 semanas da gravidez em virtude da menor estimulação dos receptores de TSH causada pela substancial quantidade de hCG. Após o 1º trimestre, os níveis de TSH retornam aos seus valores basais.</p><p>4) O hCG elevado no 1º trimestre estimula a produção materna da tireoxina livre (T4L), que inibe a secreção do TSH. No 2º e 3º trimestre os níveis de T4L são baixos.</p><p>5) Existem três enzimas deiodinases nos tecidos, as do tipo I, tipo II e tipo III. A tipo I não se modifica. A tipo II, expressa na placenta, converte T4 em tri-iodotironina (T3). A tipo III, na placenta, catalisa T4 em T3 reversa (T3r).</p><p>SISTEMA ENDÓCRINO – TIREOIDE E FETO</p><p>1) T4L materno é transferido para o feto durante toda a gravidez e é importante para o desenvolvimento do cérebro fetal.</p><p>2) Aumento da depuração renal de iodo na gravidez e a quantidade de iodo transferida para o feto causam mínima hipotireoxinemia (redução de T4). A carência de iodo manifesta-se por aumento de TSH, tireoglobulina (TGB) e com hipertrofia da tireoide.</p><p>PELE E FÂNEROS</p><p>1) Aparecem estrias no abdome no último trimestre, encontradas também nos seios (estrias gravídicas). Inicialmente vermelhas, tornam-se brancas, persistindo.</p><p>2) Há aumento na pigmentação da linha alva do abdome inferior (linea nigra), da vulva, das aréolas mamárias e da face (cloasma).</p><p>3) É comum o aparecimento de telangiectasias Altos níveis estrogênicos.</p><p>4) A hipertricose é um fenômeno fisiológico durante a gravidez (pelos na face e em outras regiões, crescimento mais acentuado dos cabelos), com unhas quebradiças e surgimento do eritema palmar e da hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas.</p><p>2.2. MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS.</p><p>VULVA E VAGINA</p><p>1) Influência dos estrogênio Epitélio vaginal torna-se mais espesso e há aumento da sua descamação (maior secreção vaginal). Essa secreção tem pH mais ácido para proteger contra a infecção ascendente.</p><p>2) A vagina também está mais vascularizada.</p><p>3) Vulva e a vagina aumentam de volume e têm sua coloração alterada.</p><p>4) A vulva pigmenta-se, e a região inferior da vagina perde o róseo característico, tomando a cor vermelho-vinhosa, com os lábios entreabertos (sinal de Jacquemier).</p><p>ÚTERO</p><p>1) Há amolecimento na região correspondente ao local da implantação, progredindo por todo o órgão. Trata-se da diminuição da consistência e redução do tônus, notadas especialmente no istmo (sinal de Hegar).</p><p>2) O órgão aumenta de modo desigual, mais acentuado na zona de implantação, o que lhe impõe forma assimétrica (sinal de Piskacek).</p><p>3) A matriz de piriforme passa para globosa (sinal de Nobile-Budin).</p><p>4) Corpo do útero mantem-se esférico até 5º mês, quando o alongamento passa a predominar.</p><p>5) O aumento do tamanho do útero é acompanhado por elevação do fluxo sanguíneo.</p><p>6) Há redistribuição do fluxo sanguíneo dentro do útero 90% dirigidos para a placenta.</p><p>7) A ampliação da cavidade uterina dá-se por crescimento de todo o órgão e afinamento do miométrio.</p><p>ÚTERO – MIOMÉTRIO</p><p>1) Aumento da massa do miométrio na gravidez decorre de:</p><p>· Hipertrofia dos elementos musculares.</p><p>· Hiperplasia dos elementos musculares Aumento quantitativo de miócitos.</p><p>· Aumento do tecido conjuntivo Células, fibras e líquidos intersticiais.</p><p>2) Níveis elevados de estrogênio estimulam a hipertrofia e a hiperplasia das células miometriais.</p><p>3) No início da gravidez, o crescimento do útero é independente do feto e, à medida que a gravidez progride, as divisões das células tornam-se menores e a musculatura cresce por estiramento determinado pelo conteúdo uterino.</p><p>4) Conexões celulares especializadas desenvolvem-se, facilitando a despolarização e a contração miometrial. Inicialmente, as contrações são indolores, e as mais generalizadas são denominadas Braxton-Hicks.</p><p>ÚTERO – COLO</p><p>1) Sob a influência dos estrogênios e da progesterona, o colo torna-se amolecido. O estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do canal cervical</p><p>(sujeito a sangramento).</p><p>2) O encurtamento do colo é prenúncio do parto.</p><p>3. DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 1</p><p>1) Diagnóstico pode ser clínico, hormonal ou ultrassonográfico.</p><p>3.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO.</p><p>1) Sintomas da gravidez são classificados em: de presunção, de probabilidade e de certeza.</p><p>PRESUNÇÃO</p><p>1) 4 Semanas.</p><p>Amenorreia: Sinal mais precoce. A ausência da menstruação pressupõe gravidez.</p><p>2) 5 Semanas.</p><p>Náuseas: Geralmente matutinas com consequência de vômitos e anorexia (pode ocorrer maior apetite e sua perversão).</p><p>Congestão Mamária: Mamas estão congestas e doloridas. Na 8ª semana, a aréola primária torna-se mais pigmentada e surgem os tubérculos de Montgomery; 16ª semana, é produzida secreção amarela (colostro) e aumento da circulação venosa – rede de Haller. 20ª semana surge a aréola secundária com aumento da pigmentação em volta do mamilo</p><p>3) 6 Semanas.</p><p>Polaciúria: Útero, com maior volume, comprime a bexiga, levando à micção frequente, com emissão de quantidade reduzida de urina</p><p>SINAIS DE PROBABILIDADE</p><p>1) 6 Semanas.</p><p>Amenorreia: Após 10 a 14 dias de atraso menstrual, considera-se provável sinal.</p><p>Aumento do volume uterino: O toque combinado infere as alterações que a gravidez imprime ao útero. Com 6 semanas, apresenta volume de tangerina; com 10 semanas, de uma laranja; e com 12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica.</p><p>2) 8 Semanas.</p><p>Alteração da consistência uterina: O útero vazio é firme; na gravidez, com 8 semanas, adquire consistência elástico-pastosa no istmo (sinal de Hegar).</p><p>Alteração do formato uterino: Útero cresce de modo assimétrico, desenvolvendo-se mais acentuadamente na zona de implantação. A sensação tátil é de abaulamento e amolecimento no local (sinal de Piskacek). Na ausência de gravidez os fundos de saco estão vazios; a partir de 8 semanas, quando a matriz piriforme assume o formato globoso, o dedo que examina os encontra ocupados pelo corpo uterino (sinal de Nobile-Budin). Há percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de saco (sinal de Osiander) devido à hipertrofia do sistema vascular. O procedimento do toque é completado pelo exame especular, destaca-se a coloração violácea da sua mucosa (vestíbulo e meato uretral), denominada sinal de Jacquemier.</p><p>3) 16 Semanas.</p><p>Aumento do volume abdominal: Útero torna-se palpável com 12 semanas, e nota-se o aumento do volume abdominal progressivo com 16 semanas.</p><p>SINAIS DE CERTEZA</p><p>1) Dados pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos cardiofetais (BCF) e pela sua movimentação ativa; a ultrassonografia é capaz de rastreá-los com 7 a 8 semanas.</p><p>2) 14 Semanas.</p><p>Sinal de Puzos: Trata-se do rechaço (rebote) fetal intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior.</p><p>3) 18 Semanas.</p><p>Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto: Tornam-se vigorosos com o evoluir da gestação.</p><p>Palpação dos segmentos fetais: volume do feto é maior. Começa-se a palpar cabeça e membros.</p><p>4) 20 Semanas.</p><p>Auscultação: identificação dos BCF, mais fidedigno dos sinais de gravidez.</p><p>3.2. DIAGNÓSTICO HORMONAL.</p><p>1) Melhor parâmetro para o diagnóstico de gravidez incipiente. Baseia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo. Uma semana após a fertilização, o trofoblasto começa a produzir hCG que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos.</p><p>2) Há três tipos de testes para a identificação de hCG: imunológico, radioimunológico (RIA) e enzima-imunoensaio (ELISA).</p><p>TESTES IMUNOLÓGICOS</p><p>1) hCG é uma proteína e induz à formação de anticorpos (antissoro) em outros animais. O antissoro é utilizado para identificar hormônios na urina a ser examinada, isso é possível, com hemácias ou partículas de látex.</p><p>2) Prova de inibição da aglutinação do látex (teste de lâmina): Leitura rápida. Apresenta dois inconvenientes: a imagem do resultado pode ser discutível e a sensibilidade é menor.</p><p>3) Prova de inibição da hemaglutinação (teste de tubo): Leituras em 2 horas, raramente de interpretação duvidosa e com mais sensibilidade. Aconselha-se, para realizar o teste, que o atraso menstrual ultrapasse 14 dias.</p><p>TESTE RADIOIMUNOLÓGICO</p><p>1) Dosagem de hCG por método radioimunológico (RIA), com base na competição do hormônio com o próprio hormônio marcado com radioiodo, conforme a quantidade de antissoro. Dificuldade decorre da reação cruzada com LH hipofisário, que é corrigida ao se fazer a dosagem da subunidade beta. A dosagem de β-hCG apresenta resultado em 4 horas.</p><p>TESTE ELISA</p><p>1) Mesma base teórica do RIA; contudo, substitui o hormônio marcado com radioiodo por enzima. Sua principal vantagem é o maior tempo de vida útil.</p><p>3.3. DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO.</p><p>1) Com 4 semanas, na parte superior do útero, aparece a formação arredondada que corresponde à estrutura ovular, denominada, saco gestacional (SG).</p><p>2) A partir de 5 semanas, é possível visualizar a vesícula vitelina (VV) e, com 6 semanas, o eco embrionário e a sua pulsação cardíaca (BCF).</p><p>3) Com 12 semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura definida com 16 semanas.</p><p>4. MÉTODOS CONTRACEPTIVOS. 2</p><p>4.1. ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL.</p><p>1) Existem dois tipos principais: Progestágeno isoladamente (a pílula só com progestágeno); Combinações de estrógeno com progestágeno (pílula combinada).</p><p>2) Benefícios: Além de prevenir a gravidez, podem regular o ciclo menstrual, sendo coadjuvantes no tratamento do ovário policístico, da acne e na melhora da tensão pré-menstrual.</p><p>3) Desvantagens: Alterações menstruais (spotting) e amenorreia, aumento do peso corporal e elevação da glicemia e da insulinemia.</p><p>4.2. ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETÁVEL.</p><p>1) Primeira injeção deve ser feita a qualquer tempo, desde que a paciente não esteja grávida, nos 7 primeiros dias de início do sangramento.</p><p>2) Mensal: Combinação dos hormônios estrogênio e progestogênio, que agem inibindo a ovulação e tornando o muco cervical mais espesso, impedindo assim que os espermatozoides cheguem ao útero.</p><p>3) Trimestral: mais comum é o acetato de medroxiprogesterona, que provoca espessamento do muco cervical, altera o endométrio e inibe a ovulação. Pode ocasionar mastalgia, depressão e alterações no fluxo menstrual.</p><p>4) Vantagens: Eficácia, pois os anticoncepcionais hormonais injetáveis são de fácil administração, longa duração e induzem amenorreia.</p><p>5) Mesmas desvantagens do oral.</p><p>4.3. ANTICONCEPCIONAL HORMONAL NÃO ORAL.</p><p>1) Adesivo anticoncepcional: Funciona como a pílula tradicional, mas nesse caso os hormônios estrogênio e progestogênio são absorvidos através da pele.</p><p>2) Anel vaginal: Anel flexível que deve ser colocado na vagina durante 3 semanas. Contém hormônios como estrogênio e progesterona, que são absorvidos na circulação e levam à inibição da ovulação, durante 3 semanas.</p><p>4.4. CONTRACEPTIVOS DE EMERGÊNCIA.</p><p>1) Indicado após uma relação sexual sem proteção ou falha no uso do preservativo. Se usado até 72 horas, reduz a possibilidade de gravidez em 75%, mas pode ser utilizado até o quinto dia da relação sexual desprotegida.</p><p>2) O endométrio torna-se hostil ao transporte do esperma, havendo alteração da motilidade tubária e inibição da capacitação do espermatozoide. Inibe a implantação.</p><p>3) Sugerem-se comprimidos de levonorgestrel contendo etinilestradiol ou uso isolado de levonorgestrel.</p><p>4.5. GRUPO DOS LARC (LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION)</p><p>1) DIU com cobre: não é hormonal e está disponível na rede pública.</p><p>2) DIU com hormônio (sistema intrauterino de levonorgestrel): Dispositivo que libera um hormônio, o levonorgestrel (progesterona). Previne a gravidez por: impedir a liberação do óvulo e espessar o muco cervical.</p><p>3) Implante subdérmico de etonorgestrel (ISE): Haste flexível de etileno vinil com acetato de etonorgestrel, um progestágeno, que deve ser implantado sob anestesia local na camada subdérmica da porção medial do braço.</p><p>5. GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA. 2</p><p>1) Problema de saúde pública, com repercussões clínicas, emocionais e sociais, especialmente em menores de 15 anos.</p><p>2) Desinformação sobre a sexualidade e</p><p>sobre os direitos sexuais e reprodutivos são os principais fatores para a ocorrência da gravidez na adolescência, dificultando o acesso ao sistema de saúde, incluindo os métodos contraceptivos. Cabe ainda a reflexão sobre a qualidade dos programas de educação sexual nas escolas, os tabus e o preconceitos religiosos sobre a sexualidade, a falta de diálogo entre os jovens com seus pais, familiares e professores, e a falta de informações sobre o próprio corpo.</p><p>3) A educação é um dos maiores fatores de prevenção.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1) Filho JR. Obstetrícia Fundamental. (15th edição). [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN; 2024.</p><p>2) Júnior DC, Burns DAR, Lopez FA. Tratado de pediatria. v.1. (5th edição). [Digite o Local da Editora]: Editora Manole; 2021.</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.jpeg</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.jpeg</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.jpeg</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image1.png</p><p>image2.jpeg</p><p>image3.jpeg</p>