NODULO E CANCER TIREOIDE set-23

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NÓDULO E CÂNCER
DE TIREÓIDE
PROFA. LUDMILLA FARIAS
CM pela Esc de Saúde Pública-HGF/ Endocrinologista pelo HUWC-UFC
Mestre pelo Departamento de Patologia da UFC
Professora do Curso de Medicina da Unichristus
 
AGENDA
• INTRODUÇÃO
• ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO INICIAL DO NÓDULO TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• AVALIAÇÃO POR IMAGENS
• SEGUIMENTO CLÍNICO
• CÂNCER DE TIREÓIDE
• TAKE HOME MESSAGES
 
 
 
NÓDULOS
DE
TIREÓIDE
ANATOMIA
• http://riquenutri.blogspot.com/2012/06/tireoidite-de-
hashimoto-e-vitamina-d.html
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• INTRODUÇÃO:
• Lesão na glândula tireóide radiologicamente distinta, circunscrita por
parênquima tireoidiano normal.
 
https://drricardoamim.site.med.br/index.asp?
PageName=nodulos-da-tireoide
https://www.rmdi.com.br/artigos/medicos/adenoma-
trabecular-hialinizante-da-tireoide-elastografia
• INTRODUÇÃO
 
• Incidentaloma: nódulo tireoidiana não palpável, visto por exame de imagem.
• 19-68% da população mundial possui nódulos na tireoide ao US.
• São palpáveis apenas 5% em mulheres e 1% em homens.
• 7-15% desses nódulos são malignos; 39% são menores de 1cm.
• Terceiro câncer em mulheres: Câncer Papilífero de Tireoide (Carcinoma
Diferenciado Tireoide)
• Fatores de risco: história familiar, tireoidite de Hashimoto, altos títulos de
autoanticorpos tireoidianos, sexo feminino, idade >40 anos, deficiência de
iodo.
 
 
NÓDULOS DE TIREÓIDE
“2015 American Thyroid Association Manegement Guidelines for Adult Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”, THYROID, volume 16, number 1, 2016.
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• INTRODUÇÃO� QUADRO CLÍNICO
 
• Maioria assintomático;
• Sintomas irão depender do tamanho e localização do nódulo;
• Disfagia/ odinofagia
• Dispneia
• Disfonia/ rouquidão
• Dor a palpação
• Sensação de entalos
 
 
“2015 American Thyroid Association Manegement Guidelines for Adult Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”, THYROID, volume 16, number 1,
2016.
AGENDA
• INTRODUÇÃO
• ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO INICIAL DO NÓDULO TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• AVALIAÇÃO POR IMAGENS
• SEGUIMENTO CLÍNICO
• CÂNCER DE TIREÓIDE
• TAKE HOME MESSAGES
 
 
 
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• ANAMNESE:
 
Fatores de risco para malignidade:
 
• História prévia ou familiar de CA tireoide,
• Portador de Sd. Hereditárias (NEM-2, polipose adenomatosa familiar), 
• Exposição à radiação ionizante ou RT cervical prévia,
• Sexo masculino e idade (60 anos),
• Tabagismo,
• Nod de crescimento rápido,
• Linfonodos cervicais aumentados e suspeitos,
• Paralisia ipsilateral de corda vocal (rouquidão) ou sintomas compressivos,
• Nod detectado ao acaso em PET-FDG.
“2015 American Thyroid Association Manegement Guidelines for Adult Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”, THYROID, volume 16, number 1, 2016.
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• EXAME FÍSICO TIREÓIDE:
• Método:
• INSPEÇÃO: em repouso, extensão do pescoço e ao deglutir.
• PALPAÇÃO: anteriormente ou posteriormente, durante extensão do pescoço e ao deglutir.
• AUSCULTA: se glândula aumentada pode existir sopro.
• Caracterizar:
• Tamanho/ volume
• Consistência
• Mobilidade
• Aderência
• Sensibilidade
• Frêmito
• Linfadenopatia
 
 
Exame Clínico, Bases para a prática médica, 4 edição, Celmo Celeno Porto.
PALPAÇÃO TIREÓIDE
 
TÉCNICA ANTERIOR TÉCNICA POSTERIOR
https://www.jornalnh.com.br/_conteudo/2017/05/vida/viv
er_com_saude/2114122
https://semiologiasobral.wordpress.com/2013/
05/05/exame-da-tireoide
AGENDA
• INTRODUÇÃO
• ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO INICIAL DO NÓDULO TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• AVALIAÇÃO POR IMAGENS
• SEGUIMENTO CLÍNICO
• CÂNCER DE TIREÓIDE
• TAKE HOME MESSAGES
 
 
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
 
• TSH: excluir nódulos funcionantes (5%).
• Calcitonina?: na suspeita de carcinoma medular de tireóide.
• PTH/CALCIO/25OHVITD: na suspeita de nod posterior a tireóide.
• Anticorpos antitireoidianos? (Anti-TPO, Anti-Tg, TRAB).
• Tireoglobulina?.
 
 
Protocolos Clinicos em Endocrinol e Diabetes, 3 edição, 2019
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
NÓDULO TIREÓIDE
DOSAR TSH
TSH BAIXO TSH NL/
ALTO
CINTILOGRAFIA
TIREOIDE
ACOMPANHAR/
PAAF
CALCITONINA?
TIREOGLOBULINA?
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
 
 
Protocolos Clinicos em Endocrinol e Diabetes, 3 edição, 2019
AVALIAR CAPTAÇÃO
NÓDULO
QUENTE
BÓCIO NODULAR TOXICO
(PLUMMER)
BÓCIO MULTINODULAR TOXICO
NÓDULO
FRIO
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO POR IMAGEM�CINTILOGRAFIA
TIREÓIDE
 
• Preparo: evitar alimentos, medicamentos, produtos
químicos e exames médicos que contenham ou utilizem
Iodo.
• Iodo marcado (I¹²³ ou I¹³¹)- exame realizado em 2 dias
(2h e 24h)
• Tecnécio Pertecnetato (menor custo porém mais falso
positivo?)- exame realizado em 1-2h
• Nódulo quente: captação maior que restante da tireoide
• Nódulo frio: captação menor que restante da tireoide
• Nod quente nunca precisa ser puncionado!
 
https://www.abc.med.br/p/tireoide/1283858/cintilografia+da+tireoide
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
CINTILOGRAFIA DE
TIREÓIDE
NÓDULO
QUENTEhttps://www.endocrino.org.br/media/uploads/teem_2014_pro
va_pratica_casos_clinicos.pdf
https://issuu.com/elsevier_saude/docs/e-sample_medicina_nuclear/17
NÓDULO FRIO
TECNÉCIO RADIOIODO
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
 
 
 
Protocolos Clinicos em Endocrinol e Diabetes, 3 edição, 2019
TSH NORMAL/ALTO
SEGUIMENTO?
PAAF?
CARACTERÍSTICAS
ULTRASSON
• AVALIAÇÃO POR IMAGEM�
ULTRASSONOGRAFIA
 
• US tireoide em todos pacientes com nódulo
palpável ou nod evidenciado por outro
método.
 
• Caracterizar: tamanho, formato, margens,
ecogenicidade, halo hipoecoico,
calcificações, padrão de vascularização,
localização na tireóide, componente cístico,
linfonodomegalias
 
 
 
NÓDULOS DE TIREÓIDE
Protocolos Clinicos em Endocrinol e Diabetes, 3 edição, 2019
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
I Ausência de vascularização
II Vascularização apenas periférica
III Vascularização periférica maior ou igual à central
IV Vascularização central maior que a periférica
V Vascularização apenas central
Classificação de Chammas
Faria e Casulari, Arq Bras Endocrinol e Metab. 2009
NÓDULOS
DE
TIREÓIDE
Journal of the American College of Radiology Volume 14 n Number 5 n May 2017
SISTEMA ESTRATIFICAÇÃO RISCO (TI-
RADS)
COMPOSIÇAO
 
• Espongiforme- 0
• Cístico- 0
• Predominantemente cístico- 1
• Predominantemente sólido- 1
• Sólido- 2
ECOGENICIDADE
• Anecoico- 0
• Hiperecoico ou isoecoico- 1
• Hipoecoico- 2
• Muito hipoecoico- 3
 
Journal of the American College of Radiology Volume 14 n Number 5 n May 2017
FORMA
• Mais alongado que alto- 0
 
• Mais alto que alongado- 3
MARGENS
• Presença halo hipoecoico- 0
• Margens regulares/definidas- 0
• Lobulado ou irregular- 2
• Invasão extra-tireoidiana- 3
 
 
 
 
 
Journal of the American College of Radiology Volume 14 n Number 5 n May 2017
SISTEMA ESTRATIFICAÇÃO RISCO (TI-
RADS)
SISTEMA ESTRATIFICAÇÃO RISCO (TI-
RADS)
• Presença ou não de artefato intranodular em forma de rabo de cometa- 0
• Macrocalcificações- 1
• Calcificações periféricas- 2
• Focos ecogênicos puntiformes- 3
FOCOS ECOGÊNICOS
 
Journal of the American College of Radiology Volume 14 n Number 5 n May 2017
 
SISTEMA ESTRATIFICAÇÃO RISCO (TI-
RADS)
Journal of the American College of Radiology Volume 14 n Number 5 n May 2017
Fonte: Correlation of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) and fine needle
aspiration: experience in 1000 nodules, Junior A. R., 2016
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
 BENIGNO MALIGNO
ECOGENICIDADE Anecóica (cística) ou hiperecóica Hipoecóica
MARGENS Regulares Irregulares
CALCIFICAÇÕES Calcificações grosseiras Microcalcificações
HALO
HIPOECOICO
Presente Ausente
VASCULARIZAÇÃ
O
Chammas I-III Chammas IV-V
NÓDULO BENIGNO X NÓDULO
MALIGNO
Raugen e cols, ATA Guideline, Thyroid, 2016
RISCO
DE
MALIGNIDA
DE
Raugen e cols, ATA Guideline, Thyroid,2016
RISCO
DE
MALIGNIDA
DE
 
NÓDULOS DE TIREÓIDE
AVALIAÇÃO POR IMAGEM� TC E
RNM
 
http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
http://www.scielo.br/scielo.php?
scriptci_arttext&pid=S0004-27302008000700015
AVALIAÇÃO POR IMAGEM� ELASTOGRAFIA E PET-
FDG
https://medicalsuite.einstein.br/pratica-
medica/Documents/Elastografia_US_Figado_e_Tireoide
À esquerda, lobo da tireoide com nódulo; à direita, elastografia
demonstrando que o nódulo é rígido (cor azul) em relação ao
tecido tireoidiano, que é elástico (cor verde).
NÓDULOS DE TIREÓIDE
• PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF):
 
• Padrão ouro para excluir malignidade;
• Idealmente guiada por US;
• Se vários nódulos semelhantes: puncionar o maior;
• LFN aumentados ou “suspeitos” devem ser puncionados.
• Nódulos quentes/ menores que 0,5cm/císticos não precisam de punção;
• Nódulos ≥ 1cm, com alto risco de malignidade ao US;
• Nódulos ≥ 1cm, com médio risco de malignidade ao US;
• Nódulos ≥ 1,5cm, com baixo risco de malignidade ao US;
• Nódulos ≥ 2cm, mesmo que muito baixo risco de malignidade ao US.
 
 
 
O Essencial em Endocrinologia, Sales P., Halpern A. e Cercato C., 1 ed,
2016
Raugen e cols, ATA Guideline, Thyroid,
2016
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
https://www.cetrus.com.br/cursos/ultrassonografia-geral/us-tireoide-com-biopsia
PAAF
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
https://www.onkos.com.br/post/atualizacao-do-sistema-de-
bethesda-2023/
SISTEMA BETHESDA PARA NOTIFICAÇÃODE CITOPATOLOGIA DE
TIREOIDE 2017 X 2023
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
https://www.onkos.com.br/post/atualizacao-do-sistema-de-bethesda-2023/
SISTEMA BETHESDA PARA
NOTIFICAÇÃODE
CITOPATOLOGIA DE TIREOIDE
2017 X 2023
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
https://www.onkos.com.br/post/atualizacao-do-sistema-de-bethesda-2023/
SISTEMA BETHESDA PARA
NOTIFICAÇÃODE
CITOPATOLOGIA DE TIREOIDE
2017 X 2023
NÓDULOS DE TIREÓIDE
 
https://www.onkos.com.br/post/atualizacao-do-sistema-de-bethesda-2023/
SISTEMA BETHESDA PARA
NOTIFICAÇÃODE CITOPATOLOGIA
DE TIREOIDE 2017 X 2023
 
CLASSIFICAÇÃ
O DE BETHESDA
• https://incariopreto.com.br/cancer-de-tireoide/
 
AGENDA
• INTRODUÇÃO
• ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO INICIAL DO NÓDULO TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• AVALIAÇÃO POR IMAGENS
• SEGUIMENTO CLÍNICO
• TAKE HOME MESSAGES
 
 
NÓDULOS
DE
TIREÓIDE
https://www.onkos.com.br/post/atualizacao-do-sistema-de-bethesda-2023/
SISTEMA BETHESDA
MANEJO CLÍNICO
RECOMENDADO
2023
NÓDULOS DE TIREÓIDE- SEGUIMENTO
• ESTUDOS MOLECULARES/GENÉTICOS:
• Citologias indeterminadas (Bethesda III e IV).
• Suspeita de malignidade
• Limitação: CUSTO! Disponibilidade no país.
• Exemplos: Afirma-GEC, ThySeq, thyGenX, mir-THYpe (PCR em
tempo real, 11 microRNAs)
 
https://www.onkos.com.br/mir-thype
AGENDA
• INTRODUÇÃO
• ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO INICIAL DO NÓDULO TIREÓIDE
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• AVALIAÇÃO POR IMAGENS
• SEGUIMENTO CLÍNICO
• CÂNCER DE TIREÓIDE
• TAKE HOME MESSAGES
 
 
 
CÂNCER DE TIREÓIDE
• Apenas 5-10% te todos os nódulos
• Classificados:
• Câncer Diferenciado de Tireóide (CDT)�
• Folicular e Papilífero
• Carcinoma Medular
• Carcinoma Anaplásico
 
• Câncer Diferenciado de Tireóide correspondem a 90% casos.
• Estão entre as neoplasias malígnas com melhor índice de
cura.
• Apresentam tipos histológicos diferentes.
• Tratamento � cirurgia isolada x cirurgia + radioiodoterapia
 
CÂNCER DE TIREÓIDE
 
 
Fatores de risco para malignidade:
 
• História prévia ou familiar de CA tireoide,
• Portador de Sd. Hereditárias (NEM-2,
polipose adenomatosa familiar), 
• Exposição à radiação ionizante ou RT
cervical prévia,
• Sexo masculino e idade (70
anos),
• Tabagismo,
• Nod de crescimento rápido,
• Linfonodos cervicais aumentados e suspeitos,
• Paralisia ipsilateral de corda vocal
(rouquidão) ou sintomas compressivos,
Endocrinologia Básica e Clínica de Greenspan , 9 edição,
2013
TIPO HISTOLÓGICO FREQUÊNCIA
CARCINOMA
PAPILÍFERO
80%
CARCINOMA
FOLICULAR
10%
CARCINOMA
MEDULAR
5%
CARCINOMA
ANAPLÁSICO
3%
MISCELÂNEA 1%
CÂNCER DE TIREÓIDE
Histologia
CÂNCER DE TIREÓIDE
 
Raugen e cols, ATA Guideline, Thyroid, 2016
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREOIDE (CDT)
• PAPILÍFERO E FOLICULAR
• 80-90% DOS CANCERES DE TIREÓIDE
• BOM PROGNÓSTICO
• SENSÍVEL IODOTERAPIA
• TAXA DE RECORRÊNCIA MAIOR 60 ANOS
• MORTALIDADE 4cm e baixa suspeita clínica e US.
 
• Tireoidectomia total: bilateral/ nod >4cm/ associação com radiação/ nod
 TESTES MOLECULARES
• Reflexão: excesso de screening com US� custo e procedimentos
desnecessários!!!!