GUIA_DE_TRABALHO_PARA_ENFERMEIRO_NA_ATENÇÃO_PRIMARIA_À_SAÚDE

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APRESENTAÇÃO
APRESENTAÇÃO
Na Atenção Primária à Saúde, os enfermeiros têm desenvolvido com notoriedade várias atividades de cunho assistencial e gerencial que se refletem na
integralidade do cuidado no campo da assistência e da gerência, na redução da morbimortalidade, dentre outros impactos. No entanto, é necessário (re)
conhecer o seu papel no processo de atenção, bem como as possibilidades e os desafios para sua atuação plena, demarcando e confirmando as suas
especificidades, uma vez que o trabalho desse profissional está intimamente relacionado à efetivação de boa parte das políticas públicas de saúde direcionadas
a esse nível de atenção e, consequentemente, à qualidade das ações e intervenções para promoção de saúde, prevenção e tratamento de doenças. Esta obra é
resultante da soma de muitos olhares e saberes de um grupo de enfermeiros inseridos no trabalho e na docência da Enfermagem em Saúde Coletiva que
possibilitaram a problematização, a reflexão e a materialização dos temas vivenciados, as quais resultaram na estruturação de um livro com 18 capítulos
versando sobre as competências éticas, legais e atribuições do Enfermeiro, a Consulta de Enfermagem e os instrumentos para o cuidado de enfermagem no
âmbito da Atenção Primária à Saúde. O Guia, um trabalho com perspectiva inovadora, servirá como referência para o ensino e trabalho da Enfermagem
Brasileira, contribuindo para a qualificação das práticas da profissão e, consequentemente, na melhoria dos serviços de saúde.
Carlos Leonardo Figueiredo Cunha
Inês Leoneza de Souza
 
CAPÍTULO 1 - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO BRASIL
Carlos Leonardo Figueiredo Cunha
Inês Leoneza de Souza
 
1. Atenção Primária À Saúde (APS): conceituação e atributos
Iniciamos este capítulo informando que somos enfermeiros da área de Saúde Coletiva, ousando em contribuir para a (re) construção do que se diz sobre o papel da
enfermagem, particularmente do enfermeiro na APS brasileira, com foco na sua inserção desde o início do século, com a aproximação da profissão das famílias e das comunidades
enquanto sujeitos do cuidado individual e coletivo.
Destacamos o crescimento da participação social junto aos serviços públicos de saúde, incidindo no deslocamento do cuidado da enfermagem pautado no modelo biomédico
curativista ainda vigente nos serviços para outra relação de cuidado, transformando sua prática, lado a lado com os usuários, valorizando as histórias de vida e a cultura individual
e coletiva, reafirmando um cuidado dialógico e mais horizontalizado com esses indivíduos/cidadãos. Esses enfermeiros estão mais próximos do sofrimento, da dor e da exclusão
desses indivíduos e são afetados, sensibilizados. O que favorece o “compreender” como cuidado (ALVES, 2005).
Esse cuidado integral envolve atividades de promoção da saúde, redução de risco, detecção precoce, rastreamento e tratamento de doenças e sua reabilitação, sendo
considerado tarefa básica do Sistema Único de Saúde (SUS). No Brasil, isso ocorreu especialmente a partir de 1994, através da implantação e implementação da Estratégia Saúde
da Família para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS).
Pode-se definir que prevenção é todo ato com impacto na redução de mortalidade e morbidade das pessoas. Uma distinção feita entre a intervenção que impede a ocorrência
da doença antes de seu aparecimento – prevenção primária – da intervenção que diagnostica precocemente, detém ou retarda sua progressão ou suas sequelas em qualquer
momento da identificação – prevenção secundária (LEAVELL; CLARK, 1976; STARFIELD, 2008).
Do ponto de vista histórico, a prevenção migrou da saúde pública para a clínica das doenças. Nesse contexto, a identificação de fatores de risco como parte da prevenção deu
início a uma nova era na saúde pública e na medicina e tornou-se uma atividade profissional para epidemiologistas. Visto que o conceito de “doença” vem se modificando ao
longo do tempo (com rebaixamento dos limiares para designação de “doença”) e os fatores de risco estão sendo agora considerados equivalentes a “doenças”, a diferença entre
prevenção e cura está se tornando cada vez mais indistinta (STARFIELD, 2008).
Nesse contexto, a Atenção Básica, nomenclatura adotada no Brasil, é um termo correlato à Atenção Primária à Saúde (APS) e caracteriza-se por:
Um conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das
pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2011, p. 48).
Para fins de compreensão universal, utilizaremos o termo “Atenção Primária”, considerando a Atenção Básica como a “interpretação oficial (brasileira) da APS, baseada no
Programa Saúde da Família” (AGUIAR, 2005).
Starfiel (2002) define a Atenção Primária à Saúde como um conjunto de serviços de um sistema de saúde que oferece acesso na porta de entrada para todas as necessidades e
problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada à enfermidade) no decorrer do tempo e atenção a todas as condições, exceto às muito incomuns ou raras, e coordena
ou integra a ação disponibilizada em algum lugar ou por terceiros. Esse nível de atenção é caracterizado por um conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrange a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver
uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2011).
Segundo Starfield (2002), sistemas orientados pelos princípios da APS alcançam melhores indicadores de saúde, têm menores custos e maior satisfação dos usuários. Gérvas
(2006) ressalta que uma atenção primária resolutiva serve como filtro e protege os pacientes que não necessitam de especialistas para cuidados ocasionais. Para a APS cumprir
suas proposições, precisa estar estruturada de acordo com seus atributos (STARFIELD, 2002, p. 61):
1 – Atenção ao primeiro contato, que implica a acessibilidade do serviço pela população, que precisa perceber que o serviço está disponível para atendê-la;
2 – Longitudinalidade, geradora de vínculo pelo reconhecimento do uso do serviço ao longo do tempo e pela cooperação mútua entre profissionais e usuários;
3 – Integralidade, compreendida como arranjos desenvolvidos pelas equipes para que os usuários tenham garantidos todos os serviços de que necessitam, incluindo
as redes de atenção e as referências assistenciais na saúde e também intersetoriais;
4 – Coordenação (integração) da atenção com foco na sua continuidade, valorizando e qualificando os prontuários como forma de reconhecer os problemas de
saúde e sociais preexistentes, e também organizando as agendas assistenciais de forma a fortalecer o vínculo e a acessibilidade aos serviços ofertados na unidade e
na rede de serviços.
2. Atenção Primária à Saúde no Brasil
A Atenção Primária à Saúde no Brasil institucionalizou-se em junho de 1991, com a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), como uma
estratégia do Ministério da Saúde e da Fundação Nacional de Saúde que garantisse prioritariamente assistência ao grupo materno-infantil, tendo o profissional enfermeiro como
instrutor/supervisor para até 30 Agentes Comunitários de Saúde (ACS) em cada equipe, sendo precursor do Programa Saúde da Família no país (CUNHA, 2010).
Nessa perspectiva, com o intuito de aumentar o escopo de resolutividade nas ações, o Ministério da Saúde cria em 1994 o Programa Saúde da Família (PSF), atualmente
reconhecido como “Estratégia Saúde da Família (ESF)”, surgindo como principal estratégia de organização da Atenção Primária, incorporando e ampliando a atuação do ACS,
inserindo-os ao sistema e a uma equipe multiprofissional,promoção, reabilitação ou na organização de serviços. Elas podem
ter como desdobramento a construção de protocolos clínicos, que por sua vez, orientam a conformação de linhas de cuidado, de forma a viabilizar a comunicação entre as equipes,
serviços e níveis de atenção da Rede (MENDES, 2011).
Para operar o cuidado integral às pessoas com condições crônicas teóricos propõem a utilização de certas ferramentas de gestão da clínica. O Caderno de Atenção Básica nº
35 do Ministério da Saúde nos oferece a descrição de algumas destas ferramentas para manejarmos o cuidado às pessoas com condições crônicas (BRASIL, 2014b).
Exploraremos abaixo alguns destes dispositivos que possuem um valor inestimável para o aumento da resolutividade da APS e aprimoramento de suas práticas.
Priorizaremos a explanação de 3 destas ferramentas que nos parecem mais estruturantes para o trabalho do enfermeiro na APS.
4.4 Estratificação de risco
O conhecimento profundo da população usuária e do território de atuação de uma equipe de APS é elemento crucial para a organização da atenção à saúde. Isso possibilita
romper com a atenção baseada na oferta de consultas e procedimentos aleatórios ou por demanda e permite com que você e sua equipe planejem o que vai ofertar, para quem e o
quanto.
Como você provavelmente já sabe, as equipes de APS devem realizar o cadastramento de todos os usuários e famílias que residem em sua área de abrangência. É importante
cadastrar cada pessoa como membro de uma família, classificar cada família por risco sócio sanitário e ter um registro com informações das condições de saúde de cada uma
delas.
A finalidade da estratificação de risco é classificar os usuários de determinado serviço de acordo com a gravidade de seu quadro clínico. Essa classificação deve permitir a
definição de uma série de ofertas que serão programadas de acordo com o nível em que se encontra o usuário. Ela serve para avaliar, organizar e garantir o atendimento a cada
usuário, conforme sua necessidade. Otimiza-se assim os recursos disponíveis, sobretudo horas de trabalho da equipe, de forma a manter o serviço mais acessível aos que mais
precisam dele (BRASIL, 2014b).
Cada doença ou condição pode ter uma estratificação de risco diferenciada. É fundamental construí-la de acordo com as especificidades da patologia, mas também do
indivíduo, levando-se em conta não só os aspectos orgânicos, mas considerando a capacidade de autocuidado, vulnerabilidade social e organização do serviço (composição de
equipes, recursos materiais etc.) e da rede (apoio diagnóstico, regulação etc.).
Muitos municípios têm como prática regular a definição e revisão de protocolos clínicos que podem ser um bom ponto de partida para o exercício de estratificação de risco,
por exemplo, o estabelecimento de níveis glicêmicos ou pressóricos. Porém em geral isso não é suficiente para definir o risco e vulnerabilidade de uma população específica.
Dificilmente estes protocolos serão capazes de contemplar a análise de aspectos subjetivos, afetivos, sociais e culturais, cuja compreensão é essencial para a efetiva avaliação.
Compartilhamos abaixo uma proposta construída também pelo autor Eugênio Vilaça Mendes para estratificar riscos de uma população delimitada. Chama-se Modelo de
Atenção às Condições Crônicas (MACC), que pode ser utilizado desde o mapeamento de estratos da Rede de Atenção à Saúde de uma Região de Saúde inteira (macrogestão), até
a estratificação da população adscrita a uma única equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) (MENDES, 2012). Cabe dizer também que para a constituição do MACC o autor
se baseou em dois outros modelos consagrados internacionalmente e que constam na figura ilustrada abaixo, à saber, Modelo da Pirâmide de Risco (MPR) e Modelo de
Determinação Social da Saúde.
 
Fig. 2.1 – Modelos de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
Fonte: Mendes, EV (2012)
No nível 1 do MACC, opera-se com a população total de uma rede de atenção à saúde ou território com foco nos determinantes sociais intermediários, ou seja, condições de
vida e de trabalho, o acesso aos serviços essenciais e as redes sociais e comunitárias. Nesse nível se propõem as intervenções de Promoção da Saúde para a população total,
realizadas por meio de ações intersetoriais (MENDES, 2012).
No nível 2, opera-se com subpopulações estratificadas por fatores de risco, com foco nos determinantes sociais ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, por meio
de intervenções de prevenção de doenças, no âmbito individual e coletivo. A prevenção dá-se com a modificação de fatores de risco comportamentais, tais como a alimentação
inadequada, o sedentarismo, o tabagismo e o uso excessivo de álcool (MENDES, 2012).
A partir do nível 3, trabalha-se com grupos que já apresentam doença crônica estabelecida. Nele as condições crônicas são de baixo ou médio risco. Nesse nível, a atenção à
saúde é fortemente ancorada em ações de autocuidado apoiado, mas existe também a atenção clínica individual que deve ser primordialmente na atenção primária (MENDES,
2012).
O nível 4 é marcado por um grupo com condição crônica de alto ou muito alto risco. Nesse nível, além do autocuidado apoiado, observa-se a necessidade mais significativa
de cuidados profissionais, incluindo o especializado (MENDES, 2012). Este nível portanto é caracterizado por pessoas cujo cuidado a Atenção Primária terá de compartilhar com
a Atenção Especializada, sem com isso deixar de acompanhá-lo.
No nível 5, temos um grupo que apresenta condição de saúde muito complexa e que chegam a consumir a maior parte dos recursos globais de um sistema de saúde. Além
das ações já citadas nos níveis anteriores, este nível pode compreender ações como cirurgias especializadas e até transplantes (MENDES, 2012). Mesmo estes casos extremos são
pertinentes de acompanhamento pela APS, seja na continuidade de cuidados relacionados aos problemas de base, seja no retorno do sujeito após uma intervenção cirúrgica, por
exemplo. Neste grupo é muito importante que a equipe de APS se atente a necessidade de apoio à família.
4.5 Projeto Terapêutico Singular – PTS
Esta concepção proveniente do campo da saúde mental pressupõe uma eleição racional de alguns casos acompanhados por uma equipe, que exigem um planejamento mais
estruturado quanto a produção do cuidado. Como já foi dito, as pessoas que se encontram nos níveis mais altos da estratificação de risco precisam desse planejamento mais
minucioso. O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma ferramenta que pode qualificar o atendimento à essas pessoas que requerem atenção especial, como é o caso de alguns
portadores de doenças crônicas.
Ele consiste em um conjunto de medidas cuidadoras, construídas a partir do resultado da discussão coletiva de uma equipe multiprofissional com a participação do usuário e
de sua rede de suporte social. Este instrumento permite a organização de discussões de caso ao propor: a definição de um profissional responsável pelo acompanhamento e
articulação do cuidado daquele usuário ou família, registro das propostas terapêuticas que a equipe pode ofertar, definição do tempo dedicado àquela situação, avaliação periódica
da condição de saúde do sujeito e dos resultados das ações aplicadas.
Este também é um poderoso método para propiciar interação entre as equipes de Saúde da Família, ditas de referência, e suas equipes matriciais, os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (NASF).
A organização da ação clínica de equipes por meio do PTS não só trazem aprimoramento clínico para o trabalho cotidiano, mas também contribui para a gestão do sistema.
Estabelecem-se novas relações entre serviços e profissionais de diferentes níveis de atenção. Na medida em que o plano de cuidado construído a partir da APS define o trânsito do
usuário na Rede isso concretiza sua função estratégica de coordenação do cuidado (BRASIL, 2014b).
Essa coordenação do cuidado possui, portanto, um caráter regulatório pois tem a potência de reformular os fluxos dos usuários na Rede, em geral burocrático e impessoal,decorrentes de sistemas tradicionais de referência e contrarreferência, que não dialogam com os interesses e necessidades dos usuários.
4.6 Autocuidado apoiado
Nas condições crônicas, o sucesso do tratamento depende fortemente da participação e do envolvimento do usuário enquanto sujeito ativo de seu próprio cuidado. Uma
atitude de autocuidado que leve a estilos e práticas de vida mais saudáveis, assim como a adesão a um tratamento proposto, não depende apenas de uma prescrição profissional,
mas de uma conscientização do usuário sobre sua condição de saúde e a relação dela com seus modos de viver.
O autocuidado apoiado significa uma colaboração estreita entre a equipe de saúde e os usuários, os quais trabalham em conjunto para definir o problema, estabelecer
as metas, monitorá-las, instituir os planos de cuidado e resolver os problemas que aparecem ao longo do processo de manejo (MENDES, 2012).
Para aplicação dessa estratégia, é importante: treinar os profissionais de saúde para que colaborem com os usuários no estabelecimento de metas, já que implica mudança de
estilo de vida; utilizar instrumentos baseados em evidências clínicas de forma a garantir a segurança das medidas propostas; utilizar abordagens em grupos; lançar mão de
estratégias educacionais; e buscar recursos da comunidade.
Para concluir esse ponto recorro novamente à Mendes quando ele chama a atenção para diferenciarmos esta proposta do que estamos habituados a praticar como orientações
em consultas convencionais.
O autocuidado não é equivalente à atividade prescritora do profissional de saúde, que diz ao usuário o que ele deve fazer. Significa reconhecer o papel central do
usuário em relação a sua saúde, desenvolvendo um sentindo de autorresponsabilidade sanitária e transformando o profissional de saúde em parceiro do usuário
(MENDES, 2012).
5. O papel do enfermeiro na APS que queremos
Tendo em vista toda a discussão feita até aqui queremos agora destacar o papel do profissional enfermeiro em todo este contexto. Para tanto abordaremos a qualificação de 3
dimensões que nos parecem imprescindíveis para o desempenho deste profissional, sobretudo no campo da Atenção Primária, quais sejam – função gestora, função cuidadora e
função educadora. Esta divisão tem por finalidade uma explanação mais didática, por isso cabe a ressalva de que devem ser tratados como funções indissociáveis.
Nas formulações propostas para os serviços de APS é notável a importância de profissionais capazes de desempenhar uma função gestora na micropolítica destes serviços,
sobretudo quanto a organização dos processos de trabalho das equipes.
Como vimos ao longo do texto, quando falamos de organização de Redes, não podemos restringir esse papel apenas a capacidade de liderar os membros da própria equipe,
mas também de articular-se com os demais serviços desta rede, na perspectiva daquilo que descrevemos como coordenação do cuidado.
Há uma inequívoca constatação de que em grande parte dos serviços da APS, seja no modelo ESF ou no dito tradicional, essa função é desempenhada predominantemente
por profissionais enfermeiros. Isso deflagra a formação diferenciada que esse profissional possui no campo da gestão e o quanto suas habilidades profissionais contribuem para
ordenar o funcionamento de nossos serviços de saúde (OLIVEIRA, 2013).
No caso específico da Estratégia Saúde da Família (ESF), este papel é reafirmado na Política Nacional de Atenção Básica – PNAB ao designar o enfermeiro como
coordenador dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e naturalmente como responsável técnico pelo trabalho dos auxiliares e/ou técnicos de enfermagem. Porém é importante
fazer a ressalva de que, a despeito de sua vocação e competência, o enfermeiro deve fomentar ações que estimulem outros profissionais a compartilharem esta função gestora no
âmbito da equipe, seja no revezamento do papel de coordenador da equipe ESF e/ou adotando uma lógica de liderança participativa e horizontal.
Cabe destacar que dentro desta função há uma subdimensão que poderíamos chamar de função gerencial. A principal atividade gerencial para além da liderança da equipe de
enfermagem e de ACS é o gerenciamento de recursos (infraestrutura, materiais, insumos, humanos, financeiros, informação). Para tais ações o enfermeiro deve utilizar
instrumentos técnicos, próprios da administração, tais como o planejamento, o dimensionamento de pessoal, o treinamento em serviço, o monitoramento e a avaliação de
resultados das ações da equipe (GOTTEMS, 2013).
Portanto fica evidente que o desenvolvimento desta parte do trabalho exige o aprimoramento permanente do profissional enfermeiro. A despeito da base que tenha obtido em
sua formação original, esse é um campo de conhecimento dinâmico e complexo que precisa ser estudado com afinco. Infelizmente é muito comum em nossa cultura que as pessoas
considerem as intervenções das ciências humanas como algo passível de ser praticado de maneira instintiva e pouco embasada, isto é um grande equívoco. Portanto
recomendamos que o profissional enfermeiro que atua na APS, estude sistematicamente sobre processos de liderança, gerenciamento e planejamento.
A despeito da importância desta primeira função descrita, precisamos reconhecer que há um risco permanente de se gerar uma dicotomia entre a função gestora e a função
cuidadora. Reiteramos que a separação entre essas duas faces da mesma moeda compromete a qualidade do serviço, dado que as atividades gerenciais não podem fazer com que o
profissional enfermeiro perca a perspectiva da melhoria da qualidade na assistência à saúde (GOTTEMS, 2013). Um dos aspectos mais práticos desta dicotomia é o profissional
permitir que a função gerencial tome todo o tempo que ele tem disponível, subtraindo da sua ação assistência, problema esse muito comum.
Com isso transitamos para a discussão do papel do enfermeiro no âmbito da atenção à saúde, o que optamos por chamar de função cuidadora. Conforme já mencionado, a
APS enquanto porta de entrada preferencial do sistema de saúde reúne atribuições igualmente importantes no estabelecimento do modelo de atenção aos agudos e no modelo de
atenção aos crônicos. Isso significa que é preciso ter competência para oferecer cuidados aos indivíduos tanto no advento de um sofrimento repentino (agudo) quanto no
acompanhamento de condições fisiológicas naturais em cada fase dos ciclos de vida e/ou nos adoecimentos de caráter crônico.
Nesse contexto o enfermeiro é fundamental para a organização do acolhimento à demanda espontânea, avaliando ou classificando riscos e vulnerabilidades, ordenando
fluxos dentro da unidade e ampliando o “cardápio” de ofertas de cuidado para além da consulta médica (BRASIL, 2011c). Entendendo o acolhimento como eixo estruturante na
organização dos processos de trabalho das equipes é preciso problematizá-lo para além da qualificação individual dos profissionais envolvidos (OLIVEIRA, 2013). O acolhimento
implica em transformação do funcionamento dos serviços como um todo, não é apenas um procedimento a ser realizado numa sala de triagem (BRASIL, 2011c).
Precisamos sensibilizar toda nossa equipe a uma mudança de atitude na maneira de acolher os usuários nas nossas unidades de saúde. Não me refiro apenas a uma postura
mais cordial no trato com o usuário, mas também a capacidade de realizar uma escuta qualificada ativa, que identifica e analisa as necessidades de saúde dos que procuram a
unidade e articula ofertas pertinentes ou realiza um encaminhamento responsável. É inadmissível que um usuário seja dispensado na porta ou na recepção de uma unidade, sem ser
devidamente acolhido, pelo simples fato da agenda médica estar cheia naquele dia.
Lembramos também que o objeto de intervenção do enfermeiro são as necessidades humanas básicas, que tem por finalidade proporcionar um cuidado integral ao usuário.
Assim, o cuidado da enfermagem na APS requer uma abordagem pautada nos pressupostos da Clínica Ampliada, partindo de uma aguçada capacidade de realizar uma escuta
qualificada, identificarproblemas de saúde e propor planos de cuidado abrangentes e articulados com os demais núcleos de conhecimento (BRASIL, 2008). Ressaltamos ainda que
os cuidados de enfermagem ofertados devem ser fundamentados nas melhores evidências clínicas.
No caso da atenção longitudinal aos usuários durante seus ciclos de vida, o enfermeiro atua em todas as frentes, desde o cuidado individual através de consultas de
enfermagem e visitas domiciliares, perpassando as ações de promoção à saúde e de prevenção de agravos tanto no âmbito individual quanto coletivo, através de orientações e
atividades em grupos, por exemplo.
A medida que a Estratégia Saúde da Família se expande, nos deparamos com uma grande dificuldade de provimento e principalmente fixação de profissionais na atenção
primária, sobretudo de médicos. Assim, algumas equipes da Estratégia Agentes Comunitários de Saúde (EACS) funcionam sob a condução exclusiva do profissional enfermeiro,
que precisa ter grande competência clínica para tomar decisões assertivas no cuidado ao usuário e no encaminhamento seguro do mesmo a outro serviço, quando necessário,
conforme já mencionado (OLIVEIRA, 2013).
Não poderíamos deixar de mencionar o papel educador do enfermeiro na APS, por ser esse talvez o terreno mais propício para as ações propostas pela Política Nacional de
Educação Permanente. Como referido acima, o enfermeiro é responsável por maior parte dos profissionais da chamada equipe mínima da ESF, e não é muito diferente no “modelo
tradicional” de APS. Sendo assim cabe a ele fomentar a formação contínua destes profissionais de maneira a estarem sempre atualizados e aptos a prestarem o melhor cuidado.
O enfermeiro deve exercer também um papel importante junto a comunidade pela qual a sua equipe está responsável, devendo promover ações de educação em saúde em
busca do protagonismo dos usuários no cuidado da sua própria saúde.
Nestas atividades educativas com a comunidade é necessário transcender as tradicionais palestras e orientações centradas na doença, na prevenção de complicações,
na melhor forma de tomar as medicações prescritas, na abordagem dos conteúdos programáticos definidos pelo Ministério da Saúde. Há que se resgatar as ações de
mobilização e educação popular (GOTTEMS, 2013).
6. Reflexões Finais
Caracterizado pela heterogeneidade de contextos regionais com diferenças sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas marcantes, e de especificidades
nas necessidades de saúde da população, o panorama brasileiro demonstra a complexidade do processo de constituição de um sistema de saúde universal e integral. A situação é
agravada pelo modelo de atenção à saúde vigente, fundamentado nas ações curativas e estruturado a partir da oferta fragmentada e de uma demanda aleatória.
Em que pese as dificuldades em superar a fragmentação das ações e serviços de saúde e qualificar a gestão do cuidado, são evidentes e representativos os avanços do SUS.
Por isso, superar os desafios e avançar na qualificação da atenção e da gestão em saúde requer envolvimento dos profissionais e gestores do SUS, enquanto protagonistas nesse
reordenamento do sistema de saúde.
A solução proposta é inovar no arranjo organizativo do sistema, rumo à constituição das Redes de Atenção à Saúde como processo de superação da fragmentação sistêmica,
e consequente encontro entre a oferta deste sistema e as reais necessidades da população por quem é responsável. Além disso, a cultura organizacional deve ser atrelada à
estratégia de mudança do contexto e da direção do trabalho, que somente será possível quando houver trabalho em equipe, baseada no protagonismo dos sujeitos e na instituição
de um conflito criativo entre a situação atual e a desejada.
A organização do sistema de saúde por meio das RAS representa a busca pela concretização do princípio da integralidade, com interligação efetiva das práticas profissionais
e institucionais, articulando ações individuais e coletivas como estratégia de superação do modelo biomédico.
Nesse sentido, partindo do pressuposto de que a APS é percebida como estratégia de reorientação do modelo assistencial, fundamentada nos processos de territorialização e
responsabilidade sanitária, ela tem sido apontada como principal articuladora, responsável por organizar os fluxos de usuários nos diversos pontos de atenção à saúde e por
solucionar a maioria dos problemas de saúde da população.
Em que pese nossa expertise em diagnosticar problemas no SUS precisamos avançar no desenvolvimento de capacidade para enfrentá-los. Assim, torna-se importante
promover oportunidades de compartilhar os avanços alcançados e refletir sobre as possibilidades que vem sendo construídas em diferentes territórios. Essa obra como um todo
reflete esse esforço de compartilhamento. A maior parte das reflexões trazidas neste capítulo e nos demais partem de experiências vivenciadas e não apenas estudadas ou
teorizadas por seus autores.
O desafio está posto e devemos encará-lo com coragem, pois somente assim será possível transpor os abismos construídos ao longo dos anos e seguirmos pelo caminho da
quebra de paradigmas, com deslocamento do foco da doença para a saúde. Para tanto, a qualificação das ações de atenção primária à saúde e o seu fortalecimento como
ordenadora da rede de serviços e coordenadora do cuidado, são consideradas condições essenciais para melhoria da intervenção no setor saúde, possibilitando o aprimoramento da
atenção e da gestão do sistema.
Por fim, esperamos que este texto tenha sido convincente ao demonstrar a relevância do protagonismo do profissional enfermeiro nesta mudança e para o salto de qualidade
que se pretende para a APS no contexto apresentado.
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Panamericana, 2013. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v. 1).
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. A atenção à saúde coordenada pela APS: construindo as redes de atenção no SUS: contribuições para o debate. Brasília:
OPAS, 2011. 111 p. (NAVEGADORSUS, 2).
CAPÍTULO 3 - COMPETÊNCIAS ÉTICAS, LEGAIS E ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Ana Patrícia Fonseca Coelho Galvão
Célia Maria Santos Rezende
Carlos Leonardo Figueiredo Cunha
 
1. Introdução
A ética propõe-se a compreender os critérios e os valores que orientam o julgamento da ação humana em suas múltiplas atividades, principalmente aquelas que dizem
respeito ao trabalho e à vida humana associada. Se refere à reflexão crítica sobre o comportamento humano, interpreta, discute, problematiza e investiga valores e princípios.
Procura respostas ao que “deve ser feito”, e não ao “que pode ser feito” do ponto de vista das razões de se fazer ou deixar de fazer, de aprovar ou desaprovar algo, do que é bom e
do que é o mal, do justo e do injusto (DE SOUZA; DE BONA SARTOR; DO PRADO, 2005).
Em qualquer discussão que envolva um tema ético não se pode abrir mão do ‘princípio universal da responsabilidade’. Este princípio deve permear todas as questões éticas e
está relacionado aos aspectos da ética da responsabilidade individual, assumida por cada um de nós; da ética da responsabilidade pública, referente ao papel e aos deveres dos
Estados com a saúde e a vida das pessoas; e com a ética da responsabilidade planetária, nosso compromisso como cidadãos do mundo frente ao desafio de preservação do planeta
(KOERICH; MACHADO; COSTA, 2005).
As discussões sobre os atuais dilemas éticos estão dispostas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem aprovado pela Resolução COFEN 311/2007 (COFEN,
2007). Pois a ética permeia todas as nossas atitudes e comportamentos e está presente em todas as relações com familiares, amigos, colegas de trabalho, usuários etc. Todas estas
relações são moldadas por ideias, princípios, valores e conceitos que existem dentro de nós e que definem a maneira como agimos, ou seja, que “aprovam” ou “desaprovam”
nossas ações e condutas (ERDMANN; LENTZ, 2002).
2. Atuação Profissional
A profissão de enfermagem, bem como as demais da área de saúde, faz parte das profissões estruturantes de qualquer sistema de saúde que pressupõe atendimento de
qualidade e alicerçada em um processo de trabalho moderno e tecnicamente aceitável em sociedades desenvolvidas (MACHADO, 1999).
A atuação do profissional de Enfermagem na Estratégia Saúde da Família, implica qualificação técnica, ética e legal. Sua prática profissional precisa estar fundamentada na
legislação vigente através da Lei do Exercício Profissional, Lei nº 7.498/86 (BRASIL, 1986), conforme o Art. 2º – A Enfermagem e suas atividades Auxiliares “somente podem
ser exercidas por pessoas legalmente habilitadas e inscritas no Conselho Regional de Enfermagem com jurisdição na área onde ocorre o exercício”. Enfatizamos que no Art. 6º –
São enfermeiros: I – o titular do diploma de enfermeiro conferido por instituição de ensino, nos termos da lei. Em seu Art. 11 – O Enfermeiro exerce todas as atividades de
Enfermagem, cabendo-lhe: I – privativamente: a) direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública ou privada, e chefia de serviço e
de unidade de Enfermagem; b) organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços; c)
planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem.
http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/DEC 7.508-2011?OpenDocument
Destacamos que no Art. 10 – O Técnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nível médio técnico, atribuídas à equipe de Enfermagem e Art. 11 – O Auxiliar
de Enfermagem executa as atividades auxiliares, de nível médio atribuídas à equipe de Enfermagem (BRASIL, 1986). Cabe ressaltar que todas as práticas de Enfermagem, devem
ser respeitadas em todas as suas dimensões e os graus de habilitação: enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem.
Ao enfermeiro exerce atividades de supervisão, treinamento e controle da equipe e atividades consideradas de cunho gerencial. Como gerente da assistência de enfermagem
na Estratégia Saúde da Família, deve ser o gerador de conhecimento, através do desenvolvimento de competências, introduzindo inovações à equipe, definindo responsabilidades
(LAZZAROTTO, 2001).
A solicitação de exames de rotina e complementares na Consulta de Enfermagem está regulamentada pela Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) 195/97,
conforme Art. 1° “O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais”, bem como a prescrição de
medicamentos em programa de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde (COFEN, 1997), respaldados pela Lei n°. 7.498/1986 (BRASIL, 1986) que prevê em
seu artigo 11, inciso I, alínea “i” a consulta de Enfermagem, e alínea “j” a prescrição da assistência de Enfermagem como atos privativos do Enfermeiro; e em seu inciso II, alínea
“c” a prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde, como atividade do Enfermeiro na condição de
integrante da equipe de saúde; o Decreto n. 94.406/1987 (BRASIL, 1987) regulamenta a profissão, porém põe a prática em questão, e tem se tornando em evidência nos últimos
anos mediante a publicação de protocolos assistenciais instituídos pelo Ministério da Saúde.
A solicitação de exames de rotina e complementares pelo enfermeiro serve para uma efetiva assistência ao paciente sem risco para o mesmo, conforme disposto na
Resolução COFEN 311/2007 no Art. 12º “Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou
imprudência” (COFEN, 2007).
Ressalta-se ainda que, o verbo utilizado na legislação em enfermagem é ‘prescrever’, e não ‘transcrever’. Porém, o termo ‘prescrever’ requer por si só certa autonomia,
conquistada mediante os cursos de aperfeiçoamento e capacitações específicas para profissionais em programas de saúde pública, muitas vezes oferecidos pelo próprio governo,
sendo acrescidos da criticidade científica, da visão de mundo, abarcada durantea aquisição do diploma de enfermeiro e que, portanto, possui igualdade de condições para tomar
decisões na equipe de saúde da família (MARTINIANO, 2015).
Segue abaixo um quadro que demonstrativo sobre as atribuições da enfermagem de acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2012):
ATRIBUIÇÕES PNAB 2017
ENFERMEIRO
I – Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes
e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços
comunitários (escolas, associações entre outras), em todos os ciclos de vida;
II – Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames
complementares, prescrever
medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras
normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou
do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;
III – Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e
classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos;
IV – Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as
pessoas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais
membros da equipe;
V – Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários
a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local;
VI – Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos
técnicos/auxiliares de enfermagem, ACS e ACE em conjunto com os outros
membros da equipe;
ENFERMEIRO
VII – Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;
VIII – Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos
relacionados a sua área de competência na UBS;
IX – Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, e que sejam
de responsabilidade na sua área de atuação.
TÉCNICO E AUXILIAR DE ENFERMAGEM
I – Participar das atividades de atenção à saúde realizando procedimentos
regulamentados no exercício de sua profissão na UBS e, quando indicado ou
necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários
(escolas, associações, entre outros);
II – Realizar procedimentos de enfermagem, como curativos, administração de
medicamentos, vacinas, coleta de material para exames, lavagem, preparação
e esterilização de materiais, entre outras atividades delegadas pelo
enfermeiro, de acordo com sua área de atuação e regulamentação; e
III – Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de
atuação.
 
Segue abaixo um quadro que descreve as atribuições da enfermagem de acordo com a Lei nº 7.498 e Decreto nº 94.406:
ATRIBUIÇÕES Lei 7.498 Decreto 94.406
ENFERMEIRO
I – Privativamente:
a) Direção do órgão de Enfermagem integrante da
estrutura básica da instituição de saúde, pública ou
privada, e chefia de serviço e de unidade de
Enfermagem;
b) Organização e direção dos serviços de
Enfermagem e de suas atividades técnicas e
auxiliares nas empresas prestadoras desses
serviços;
c) Planejamento, organização, coordenação,
execução e avaliação dos serviços da assistência
de Enfermagem;
d) Consultoria, auditoria e emissão de parecer
sobre matéria de Enfermagem;
e) Consulta de Enfermagem;
f) Prescrição da assistência de Enfermagem;
g) Cuidados diretos de Enfermagem a pacientes
graves com risco de vida;
h) Cuidados de Enfermagem de maior
complexidade técnica e que exijam conhecimentos
científicos adequados e capacidade de tomar
decisões imediatas;
I – Privativamente:
a) Direção do órgão de Enfermagem integrante da
estrutura básica da instituição de saúde, pública ou
privada, e chefia de serviço e de unidade de
Enfermagem;
b) Organização e direção dos serviços de
Enfermagem e de suas atividades técnicas e
auxiliares nas empresas prestadoras desses
serviços;
c) Planejamento, organização, coordenação,
execução e avaliação dos serviços da assistência
de Enfermagem;
d) Consultoria, auditoria e emissão de parecer
sobre matéria de Enfermagem;
e) Consulta de Enfermagem;
f) Prescrição da assistência de Enfermagem;
g) Cuidados diretos de Enfermagem a pacientes
graves com risco de vida;
h) Cuidados de Enfermagem de maior
complexidade técnica e que exijam conhecimentos
científicos adequados e capacidade de tomar
decisões imediatas;
ENFERMEIRO
II – Como integrante da equipe de saúde:
a) Participação no planejamento, execução e
avaliação da programação de saúde;
b) Participação na elaboração, execução e
avaliação dos planos assistenciais de saúde;
c) Prescrição de medicamentos previamente
estabelecidos em programas de saúde pública e
em rotina aprovada pela instituição de saúde;
d) Participação em projetos de construção ou
reforma de unidades de internação;
e) Prevenção e controle sistemático da infecção
hospitalar, inclusive como membro das respectivas
comissões;
f) Participação na elaboração de medidas de
prevenção e controle sistemático de danos que
possam ser causados aos pacientes durante a
assistência de Enfermagem;
g) Participação na prevenção e controle das
doenças transmissíveis em geral e nos programas
de vigilância epidemiológica;
h) Prestação de assistência de enfermagem à
gestante, parturiente, puérpera e ao recém-nascido;
i) Participação nos programas e nas atividades de
assistência integral à saúde individual e de grupos
específicos, particularmente daqueles prioritários e
de alto risco;
j) Acompanhamento da evolução e do trabalho de
parto;
l) Execução e assistência obstétrica em situação de
emergência e execução do parto sem distocia;
m) Participação em programas e atividades de
educação sanitária, visando à melhoria de saúde do
indivíduo, da família e da população em geral;
n) Participação nos programas de treinamento e
aprimoramento de pessoal de saúde,
particularmente nos programas de educação
continuada;
II – Como integrante da equipe de saúde:
a) Participação no planejamento, execução e
avaliação da programação de saúde;
b) Participação na elaboração, execução e
avaliação dos planos assistenciais de saúde;
c) Prescrição de medicamentos previamente
estabelecidos em programas de saúde pública e
em rotina aprovada pela instituição de saúde;
d) Participação em projetos de construção ou
reforma de unidades de internação;
e) Prevenção e controle sistemático da infecção
hospitalar, inclusive como membro das respectivas
comissões;
f) Participação na elaboração de medidas de
prevenção e controle sistemático de danos que
possam ser causados aos pacientes durante a
assistência de Enfermagem;
g) Participação na prevenção e controle das
doenças transmissíveis em geral e nos programas
de vigilância epidemiológica;
h) Prestação de assistência de enfermagem à
gestante, parturiente, puérpera e ao recém-nascido;
i) Participação nos programas e nas atividades de
assistência integral à saúde individual e de grupos
específicos, particularmente daqueles prioritários e
de alto risco;
j) Acompanhamento da evolução e do trabalho de
parto;
l) Execução e assistência obstétrica em situação de
emergência e execução do parto sem distocia;
m) Participação em programas e atividades de
educação sanitária, visando à melhoria de saúde do
indivíduo, da família e da população em geral;
n) Participação nos programas de treinamento e
aprimoramento de pessoal de saúde,
particularmente nos programas de educação
continuada;
ENFERMEIRO
o) Participação nos programas de higiene e
segurança do trabalho e de prevenção de acidentes
e de doenças profissionais e do trabalho;
p) Participação na elaboração e na
operacionalização do sistema de referência e
contra-referência do paciente nos diferentes níveis
de atenção à saúde;
q) Participação no desenvolvimento de tecnologia
apropriada à assistência de saúde;
r) Participação em bancas examinadoras, em
matérias específicas de Enfermagem, nos
concursos para provimento de cargo ou contratação
de Enfermeiro ou pessoal Técnico e Auxiliar de
Enfermagem.
Art. 9º – Às profissionais titulares de diploma ou
certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obstétrica, além das atividades de que trata o
artigo precedente, incumbe:
I – Prestação de assistência à parturiente e ao
parto normal;
II– Identificação das distócias obstétricas e tomada
de providências até a chegada do médico;
III – realização de episiotomia e episiorrafia com
aplicação de anestesia local, quando necessária.
o) Participação nos programas de higiene e
segurança do trabalho e de prevenção de acidentes
e de doenças profissionais e do trabalho;
p) Participação na elaboração e na
operacionalização do sistema de referência e
contra-referência do paciente nos diferentes níveis
de atenção à saúde;
q) Participação no desenvolvimento de tecnologia
apropriada à assistência de saúde;
r) Participação em bancas examinadoras, em
matérias específicas de Enfermagem, nos
concursos para provimento de cargo ou contratação
de Enfermeiro ou pessoal Técnico e Auxiliar de
Enfermagem.
Art. 9º – Às profissionais titulares de diploma ou
certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obstétrica, além das atividades de que trata o
artigo precedente, incumbe:
I – Prestação de assistência à parturiente e ao
parto normal;
II – Identificação das distócias obstétricas e tomada
de providências até a chegada do médico;
III – Realização de episiotomia e episiorrafia com
aplicação de anestesia local, quando necessária.
TÉCNICO E AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Art. 10 – O Técnico de Enfermagem exerce as
atividades auxiliares, de nível médio técnico,
atribuídas à equipe de Enfermagem, cabendo-lhe:
I – Assistir ao Enfermeiro:
a) No planejamento, programação, orientação e
supervisão das atividades de assistência de
Enfermagem;
b) Na prestação de cuidados diretos de
Enfermagem a pacientes em estado grave; c) Na
prevenção e controle das doenças transmissíveis
em geral em programas de vigilância
epidemiológica;
d) Na prevenção e controle sistemático da infecção
hospitalar;
e) Na prevenção e controle sistemático de danos
físicos que possam ser causados a pacientes
durante a assistência de saúde; f) Na execução dos
programas referidos nas letras “” i”” e “” o”” do item
II do Art. 8º. II – Executar atividades de assistência
de Enfermagem, excetuadas as privativas do
Enfermeiro e as referidas no Art. 9º deste Decreto:
III – Integrar a equipe de saúde.
Art. 10 – O Técnico de Enfermagem exerce as
atividades auxiliares, de nível médio técnico,
atribuídas à equipe de Enfermagem, cabendo-lhe:
I – Assistir ao Enfermeiro:
a) No planejamento, programação, orientação e
supervisão das atividades de assistência de
Enfermagem;
b) Na prestação de cuidados diretos de
Enfermagem a pacientes em estado grave;
c) Na prevenção e controle das doenças
transmissíveis em geral em programas de vigilância
epidemiológica;
d) Na prevenção e controle sistemático da infecção
hospitalar;
e) Na prevenção e controle sistemático de danos
físicos que possam ser causados a pacientes
durante a assistência de saúde;
f) Na execução dos programas referidos nas letras
“i” e “o” do item II do Art. 8º.
II – Executar atividades de assistência de
Enfermagem, excetuadas as privativas do
Enfermeiro e as referidas no Art. 9º deste Decreto:
III – Integrar a equipe de saúde.
TÉCNICO E AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Art. 11 – O Auxiliar de Enfermagem executa as
atividades auxiliares, de nível médio atribuídas à
equipe de Enfermagem, cabendo-lhe:
I – Preparar o paciente para consultas, exames e
tratamentos;
II – Observar, reconhecer e descrever sinais e
sintomas, ao nível de sua qualificação;
III – Executar tratamentos especificamente
prescritos, ou de rotina, além de outras atividades
de Enfermagem, tais como: ministrar medicamentos
por via oral e parenteral; realizar controle hídrico;
fazer curativos;
d) Aplicar oxigenoterapia, nebulização,
enteroclisma, enema e calor ou frio;
e) Executar tarefas referentes à conservação e
aplicação de vacinas;
f) Efetuar o controle de pacientes e de
comunicantes em doenças transmissíveis; g)
Realizar testes e proceder à sua leitura, para
subsídio de diagnóstico;
h) Colher material para exames laboratoriais;
i) Prestar cuidados de Enfermagem pré e
pós-operatórios;
j) Pircular em sala de cirurgia e, se necessário,
instrumentar;
l) Executar atividades de desinfecção e
esterilização;
IV – Prestar cuidados de higiene e conforto ao
paciente e zelar por sua segurança, inclusive:
a) Alimentá-lo ou auxiliá-lo a alimentar-se; b) zelar
pela limpeza e ordem do material, de equipamentos
e de dependência de unidades de saúde;
V – Integrar a equipe de saúde;
VI – Participar de atividades de educação em
saúde, inclusive:
a) Orientar os pacientes na pós-consulta, quanto ao
cumprimento das prescrições de Enfermagem e
médicas;
b) Auxiliar o Enfermeiro e o Técnico de
Enfermagem na execução dos programas de
educação para a saúde;
VII – Executar os trabalhos de rotina vinculados à
alta de pacientes:
VIII – Participar dos procedimentos pós-morte.
Art. 11 – O Auxiliar de Enfermagem executa as
atividades auxiliares, de nível médio atribuídas à
equipe de Enfermagem, cabendo-lhe:
I – Preparar o paciente para consultas, exames e
tratamentos;
II – Observar, reconhecer e descrever sinais e
sintomas, ao nível de sua qualificação;
III – Executar tratamentos especificamente
prescritos, ou de rotina, além de outras atividades
de Enfermagem, tais como: ministrar medicamentos
por via oral e parenteral; realizar controle hídrico;
fazer curativos;
d) Aplicar oxigenoterapia, nebulização,
enteroclisma, enema e calor ou frio;
e) Executar tarefas referentes à conservação e
aplicação de vacinas;
f) Efetuar o controle de pacientes e de
comunicantes em doenças transmissíveis;
g) Realizar testes e proceder à sua leitura, para
subsídio de diagnóstico;
h) Colher material para exames laboratoriais;
i) Prestar cuidados de Enfermagem pré e
pós-operatórios;
j) Circular em sala de cirurgia e, se necessário,
instrumentar;
l) Executar atividades de desinfecção e
esterilização;
IV – Prestar cuidados de higiene e conforto ao
paciente e zelar por sua segurança, inclusive:
a) Alimentá-lo ou auxiliá-lo a alimentar-se;
b) Zelar pela limpeza e ordem do material, de
equipamentos e de dependência de unidades de
saúde;
V – Integrar a equipe de saúde;
VI – Participar de atividades de educação em
saúde, inclusive:
a) Orientar os pacientes na pós-consulta, quanto ao
cumprimento das prescrições de Enfermagem e
médicas;
b) Auxiliar o Enfermeiro e o Técnico de
Enfermagem na execução dos programas de
educação para a saúde;
VII – Executar os trabalhos de rotina vinculados à
alta de pacientes:
VIII – Participar dos procedimentos pós-morte.
3. Protocolos de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde (APS)
O Protocolo caracteriza-se como a descrição de uma situação específica de assistência/ cuidado, contendo a operacionalização e a especificação sobre o que se faz, quem faz
e como se faz, orientando e respaldando os profissionais em suas condutas assistências para a prevenção, recuperação ou reabilitação da saúde (PIMENTA, 2015).
Na estruturação de um protocolo, alguns aspectos devem ser observados, tais como: sua finalidade, público-alvo, princípios éticos e legais que o norteiam; sua validação, seu
monitoramento e avaliação, periodicidade de sua revisão, os limites e possibilidades do seu uso.
O uso de protocolos apresenta várias vantagens, tais como: promove maior segurança aos usuários e profissionais, estabelece limites de ação e cooperação entre os diversos
profissionais, reduz a variabilidade do cuidado, norteia o profissional para a tomada da decisão assistencial, incorpora novas tecnologias, inova o cuidado, dar maior transparência
e controle dos custos, dentre outras (PIMENTA, 2015).
Apesar do Ministério da Saúde emitir um vasto número de normas, diretrizes, manuais como os Cadernos de Atenção Básica, dentre outros, no intuito de orientar o processo
de trabalho e o cuidado em saúde, não se torna claro e evidente, os limites de cada categoria profissional. Somado a isto, a grade extensão territorial do nosso País, com
diversidades culturais, sociais, epidemiológicas, demográfica, econômica, política e de cunho assistencial, corroboram e justificam a elaboração e implementação de Protocolos de
Enfermagem na Atenção Primária à Saúde.
Como membro daequipe mínima da Estratégia Saúde da Família (juntamente com o médico, técnico ou auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde), o
enfermeiro desenvolve atividades clínicas- assistenciais e gerenciais, conforme suas atribuições dispostas na Portaria Ministerial nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 que aprova a
Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), estabelecendo as revisão de diretrizes para organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) em
consonância com a Lei 7.498/86 (BRASIL, 1986) (Lei do Exercício Profissional de Enfermagem) e de seu Decreto Regulamentador nº 94.406/87 (BRASIL, 1987).
Ressalta-se que o cuidado de Enfermagem vai além das prescrições de medicamentos e do uso de tecnologias duras (como a solicitação de exames e realização de
procedimentos).
Apesar da legislação vigente supracitada, percebe-se entraves no desenvolvimento das atividades clinicas pelo profissional enfermeiro, tais como: complexidade do processo
de trabalho em equipe na atenção básica, com algum grau de definição/ sobreposição de papéis de seus membros e dificuldades para o desenvolvimento de uma prática clínica
interdisciplinar e compartilhada; fragilidade das instituições de saúde na produção e validação dos protocolos clínicos assistenciais; sobrecarga do enfermeiro no desempenho das
atividades gerenciais; lacunas na formação e na educação permanente.
3.1 Elaboração de Protocolos de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde (APS)
Para o planejamento da estrutura e elaboração do Protocolo de Enfermagem na APS, sugere-se a constituição de um grupo de trabalho (GT), formado pela Coordenação de
Atenção Básica e enfermeiros envolvidos nos serviços. É de suma importância também a participação de faculdades/ universidades e entidades de classes.
A estrutura do protocolo pode ser norteada por ciclos de vida, mas também podem ser inclusas temáticas de grande interesse e relevância à realidade local: Saúde da Criança,
Adolescente, Mulher (Pré- Natal, Prevenção do Câncer de Colo do Útero e de Mama, Planejamento Reprodutivo, Climatério), Adulto (Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus),
Saúde da Pessoa Idosa, Saúde Mental, Vigilância em Saúde (Dengue, Hanseníase, Tuberculose e outros agravos), Doenças Sexualmente Transmissíveis, AIDS e Hepatites Virais,
Saúde do Homem, Asma, Saúde da População Negra, Anemia Falciforme, Saúde do Trabalhador, Saúde Mental, Saúde da População Indígena, Esterilização, Biossegurança,
Feridas, Procedimento Operacional Padrão (POP) de Enfermagem nas Unidades Básicas de Saúde dentre outras.
Outro ponto de destaque em ser contemplado na elaboração do protocolo é a Sistematização da Assistência de Enfermagem e Implementação do Processo de Enfermagem.
Conforme a Resolução COFEN 358/2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e implementação de Processo de Enfermagem em ambientes públicos
ou privados, o cuidado profissional de Enfermagem, deve-se organizar em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, que são elas: 1. Histórico de
Enfermagem (coleta de dados); 2. Diagnóstico de Enfermagem; 3. Planejamento de Enfermagem; 4. Implementação; 5. Avaliação de Enfermagem (COFEN, 2009).
Sugere-se a adoção da Classificação Internacional para Prática de Enfermagem (CIPE), na etapa do Diagnóstico de Enfermagem (ver capítulo 11 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE).
Após o processo de elaboração, orienta-se a validação externa e interna do protocolo. Na validação externa encaminha-se cópias do protocolo para apreciação e formulações
de sugestões por profissionais de referência de cada área temática abordada no instrumento. Posteriormente, na avaliação interna são selecionadas algumas unidades de saúde para
manuseio e testagem do protocolo (piloto). Após esta etapa se avalia a necessidade de readequações de condutas e dos fluxos propostos, o que incide na reorganização dos
processos de trabalho, capacitação dos profissionais e monitoramento das ações.
Antes de ser publicado, orienta-se a revisão do protocolo pelo Conselho Regional de Enfermagem responsável pela localidade e apreciação e aprovação pelo Conselho
Municipal de Saúde. Alguns Estados, estão optando pela realização de um protocolo único contemplando todos os municípios, nesse caso, o Conselho Estadual de Saúde deverá
realizar a apreciação e aprová-lo. Após esta etapa, é necessária a emissão da Portaria instituindo o Protocolo no município ou Estado, quando for o caso.
Sugere-se que os protocolos sejam revistos e atualizados a cada dois anos, para que se proceda adequações as leis, portarias e manuais do Ministério da Saúde / SUS e da
Enfermagem.
Existem vários protocolos elaborados em diferentes regiões do País. Sugerimos alguns para consultas, conforme os links abaixo:
• Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde da cidade do Rio de Janeiro (2012), link:
• Disponível em: 
• Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde no Estado de Goiás- 2ª edição (2015), link:
• Disponível em: .
4. Considerações Finais
As questões sobre ética apontadas sobre a atuação do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde, permeiam circunstâncias comuns da prática diária da atenção à saúde, pois o
reconhecimento do papel do enfermeiro na estratégia permite, não apenas às normas que regem a profissão, mas a construção de uma identidade profissional.
Estabelecer e reivindicar o que é próprio, característico e de competência deste profissional da saúde, inserido numa equipe multidisciplinar, gera discussões sobre a
capacidade técnica e jurídica do enfermeiro frente às suas atribuições na Atenção Primária. Entretanto a enfermagem encontra muitas dificuldades para a continuidade da
assistência às famílias e em comparação à prática hospitalar, os problemas éticos são distintos, bem como são amplos e complexos.
Atuar na Atenção Primária estruturada pela Estratégia Saúde da Família requer redirecionamento não só da prática clínica, mas também do equacionamento ético. Isso
parece reforçar o compromisso por parte dos profissionais, pois têm de exercer uma nova prática marcada pela humanização, pelo cuidado, pelo exercício da cidadania e alicerçada
na compreensão de que as condições de vida definem o processo saúde-doença das famílias.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Decreto-Lei n. 94.406, de 8 de junho de 1987. Regulamenta a Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem. Disponível em:
. Acesso em: 14 dez. 2015.
______. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do Exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil, Brasília, 26 jun. 1986. Seção 1, p. 1.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436/ GM, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para
organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 22 set. 2017. Seção 1, p. 68.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 110 p.
(Série E. Legislação em Saúde).
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução 195 de 1997. Dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro. Rio de Janeiro,
1997.
______. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução 311 de 2007. Aprova a reformulação do Código de Ética dos profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro, 2007.
______. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução COFEN nº 358, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processode Enfermagem em ambientes, públicos ou privados. Rio de Janeiro, 2009.
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CAPÍTULO 4 - GESTÃO DA PRÁTICA E LIDERANÇA DA ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Ricardo Saraiva Aguiar
 
1. Introdução
Hoje, com o acelerado desenvolvimento torna-se necessário no mercado de trabalho profissionais que demonstrem possuir uma visão de mundo diferenciada e que estejam
presentes diversos valores como a competência, o crescimento mútuo, a atitude positiva, o compromisso, a honestidade e a autodisciplina.
Nessa perspectiva, a atuação do enfermeiro como líder é fato observado e analisado por profissionais de outras áreas que lidam com o fenômeno da liderança (SOUSA;
BARROSO, 2009). Essa, tem sido discutida sobre diversos pontos de vista ao longo da história e o primeiro registro do seu uso data de 825 d.C.
Pelos princípios de sua formação, o enfermeiro tende a desenvolver, quase que de forma inevitável, habilidades de liderança, principalmente em virtude das tarefas que lhe
são exigidas. Dessa forma, torna-se necessário que o profissional desempenhe seu papel de líder, uma vez que está diretamente envolvida com análise crítica, identificação de
problemas, tomada de decisões, planejamento e implementação de cuidados e motivação dos profissionais da equipe de saúde (SOUSA; BARROSO, 2009).
Corroborando com essas informações, verifica-se que no contexto nacional 81,6% das Unidades Básicas de Saúde (UBS) são gerenciadas por enfermeiros (LABORATÓRIO
DE LIDERANÇA E GESTÃO RESPONSÁVEL, 2010).
Nesse sentido, espera-se que o profissional repense suas práticas e redefina suas funções de maneira a assegurar seu papel e seu compromisso com a sociedade e,
principalmente, com os usuários do serviço (OLIVEIRA et al., 2012). Dessa forma, sua ação como mobilizador do processo de gestão do cuidado e do serviço pode ser
considerada um dos alicerces para a consolidação da Estratégia Saúde da Família (ESF) e colocando-o em posição de importante destaque (ROCHA, 2014).
Assim, a liderança caracteriza-se como importante recurso no processo de cuidar do ser humano e de gerenciar pessoas e serviços, todavia, precisa ser mais bem
desenvolvida e utilizada pela enfermagem. Para tanto, o pensamento complexo pode contribuir para a ampliação do conceito de liderança para além de uma ferramenta gerencial,
pois, em sua essência, comporta a luta contra o reducionismo, a fragmentação mutilante do saber e a incapacidade de pensar a crise (LANZONI, 2013).
Dessa maneira, considerando o papel que o enfermeiro desenvolve no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) torna-se necessário discutir sobre a gestão da prática e
sobre a liderança da enfermagem visto que são temas do cotidiano diário do profissional nas equipes da ESF.
2. Gestão da prática do enfermeiro na APS
2.1 Gerenciamento da Unidade Básica de Saúde
Ser coordenador ou gerente do serviço de saúde difere do conceito de ser líder. Gerenciar é lidar com a complexidade. Um bom gerenciamento concede a essas instituições
ordem e consistência em questões como a qualidade e a lucratividade dos serviços (ROBBINS, 2002).
Liderar, por sua vez, é uma habilidade de inspirar as pessoas. Significa conquistar as pessoas. É preciso fazer com que se empenhem ao máximo na missão, dando tudo pela
equipe. Em suma, o gerenciamento está voltado para objetos inanimados: o homem gerencia coisas e lidera pessoas (ROBBINS, 2002).
E, dessa forma, um dos critérios essenciais ao enfermeiro quando o assunto é o gerenciamento de uma UBS é que o mesmo tenha conhecimento, habilidades e atitudes
relacionados às funções gerenciais.
Partindo desses pressupostos, as atitudes requeridas para gerenciar, são: ser justo, ético e atencioso para com os seus subordinados; ser afetivo e olhar não apenas o físico,
mas também o lado psicológico e emocional das pessoas; ser prospectivo, explorador, voltando-se para além da UBS; estar aberto às sugestões e ao diálogo; e estar aberto para
futuras mudanças e a novas experiências.
Nesse sentido, espera-se que o enfermeiro seja capaz de desempenhar um papel de gerente nos serviços de saúde, dentro de uma perspectiva participativa, onde o objetivo é
alcançado pelo esforço coletivo e não pela união de esforços individuais7.
Assim, a gerência de uma UBS, deve ser construída na perspectiva de um projeto que atenda às necessidades da população e que esteja voltado para a integralidade em um
processo cotidiano como proposta de mudança. O gerente pode ser uma ferramenta poderosa para transformar a prática gerencial na UBS, uma vez que pode avaliar e dimensionar
os problemas de modo global, permitindo exercer o papel com mais segurança e transparência (CONSELHO NACIONAL DOS SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007).
Baseado nisso, os enfermeiros foram indicados como profissionais fundamentais para o funcionamento da UBS (LANZONI; MEIRELLES, 2013), pois facilitam o trabalho
da equipe, provendo toda a organização necessária para as ações em saúde e seus insumos, bem como, circulam e atuam com qualidade em diversos setores quando na ausência de
profissionais. Foi revelado ainda que a liderança exercida pelos enfermeiros também se manifestou no empenho em tornar a equipe mais unida e tal ação foi percebida a partir da
diminuição da rotatividade de profissionais, tornando o ambiente de trabalho mais integrado e contínuo.
Verifica-se, dessa forma, que a liderança do enfermeiro tem influência sobre a repercussão do cuidado oferecido ao paciente, uma vez que foi apurado em ampla revisão
sistemática acerca do impacto da liderança de enfermagem sobre a resposta do tratamento dos pacientes. Nela, constatou-se que os estilos de liderança de enfermagem com
abordagens relacionais foram associados à redução dos eventos adversos, complicações, mortalidade, bem como ao aumento da satisfação do paciente (WONG; CUMMINGS,
2007).
Para Ramos (2008) ao profissional que for gerenciar uma UBS, cabe algumas atitudes essenciais, dentre estas destaca-se:
• Saber agir com os usuários tanto na ESF ou no domicilio, de acordo com situações distintas vivenciadas no cotidiano desta estratégia;
• Relacionar-se com as equipes interprofissionais;
• Estar ciente de procedimentos médico-assistenciais;
• Intermediar possíveis conflitos em situações inter-relacionais no que diga respeito tanto aos profissionais quanto aos usuários;
• Realizar ações que contemplem as equipes de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), visto que estes fazem parte desta equipe.
Baseado nisso, o enfermeiro deve adquirir um perfil de liderança situacional no gerenciamento de uma UBS e deve estar ciente do seu papel para que seja ofertada uma
atenção à saúde de qualidade para os usuários, famílias e comunidade da qual a UBS é responsável.
2.2 Prática clínica do enfermeiro na APSO cuidado ao usuário na APS deve ser entendido a partir de um conjunto integrado e articulado de atividades e ações que devem promover a atenção integral à saúde
(RAMOS, 2008), como:
• Gestão do processo clínico-individual: organização das informações clínicas para possibilitar o conhecimento da situação de saúde de cada pessoa do território
adscrito. Aqui se inclui a abordagem clínica individual e a consulta de enfermagem propriamente dita.
• Gestão do processo familiar: entende a família como um sistema complexo e aberto, e aplica conhecimentos e métodos de análise da sua estrutura e dinâmica,
identificando sua história e ciclo de vida, recursos e problemas. Neste contexto inclui a abordagem familiar a partir do genograma e ecomapa, por exemplo.
Gestão da Prática Clínica: diz respeito à organização em equipe dos cuidados às pessoas, famílias e comunidades do território e inclui:
• a gestão dos períodos de consultas médicas e de enfermagem;
• a acessibilidade às ações e serviços da unidade, incluindo o acolhimento;
• o cuidado aos grupos com necessidades especiais;
• a organização dos cuidados preventivos e de promoção da saúde;
• a coordenação, a articulação e a integração das ações de cuidado individual e coletivo com as outras unidades e serviços da rede regional de saúde, como
também com recursos e equipamentos próprios da comunidade;
• a avaliação de processos e resultados com vistas à efetividade e à melhora da qualidade do cuidado, incluindo a promoção das melhores práticas e a
educação permanente dos profissionais, a gerência de riscos organizacionais e clínicos e a utilização contextualizada das evidências e protocolos clínicos.
Nessa perspectiva, inclui-se a consulta de enfermagem como um instrumento que deve ser realizado pelo enfermeiro com a finalidade de garantir uma assistência integral e
livre de riscos para os usuários. Essa, pode ser realizada em consultório ou no próprio domicílio do paciente, de forma espontânea ou agendada, conforme a necessidade do
mesmo.
Essa ação, que é própria do enfermeiro, é respalda legalmente por meio da Lei do Exercício Profissional (BRASIL, 1986) nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e da Resolução
COFEN (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009) nº 358, de 15 de outubro de 2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
A SAE deve ser realizada de modo deliberado e sistemático e é organizada em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, a saber: coleta de dados de
enfermagem ou histórico de enfermagem; diagnóstico de enfermagem; planejamento da assistência de enfermagem; implementação; e avaliação de enfermagem. Assim, na prática
clínica do enfermeiro na UBS ou no domicílio devem constar os seguintes componentes do cuidado de enfermagem que é oferecido:
• Declaração escrita do referencial teórico adotado;
• Impresso do instrumento de coleta de dados;
• Impresso dos diagnósticos de enfermagem identificados com maior frequência;
• Declaração das metas para cada diagnóstico;
• Ações de enfermagem correspondentes aos diagnósticos de enfermagem;
• Resultados alcançados através da evolução de enfermagem.
Dessa forma, a SAE propicia subsídios para a organização da assistência de enfermagem no que diz respeito ao método, pessoal e instrumentos de trabalho, o que torna
possível a operacionalização do cuidado contínuo e com qualidade.
Na prática diária, percebe-se que o tempo não permite ao enfermeiro realizar todo o processo de sistematização das práticas de enfermagem, pois, muitas vezes, há uma
priorização das funções de outros profissionais. Dessa forma, o profissional se limita a desenvolver somente as intervenções de enfermagem e, mesmo assim, estas se restringem
ao tratamento/conduta que foi aplicada em uma determinada situação.
Portanto, torna-se necessário que o enfermeiro assuma cada vez mais o cuidado/prática clínica na APS visto que faz parte das suas atribuições, mas para isso precisa-se que
haja modificações dos processos de trabalho, reorganização dos recursos humanos, materiais e administrativos para que o profissional tenha espaço e tempo para a sua execução.
3. Liderança em Enfermagem na APS
3.1 Competências e perfil gerencial do enfermeiro
O’Neil et al. (2008) realizaram um estudo sobre os programas de desenvolvimento de líderes na enfermagem e constataram que mais de 60% dos programas analisados
estavam direcionados para a enfermagem em espaço hospitalar e nenhum foi concebido exclusivamente para os enfermeiros que trabalham em contextos da APS.
Por isso, entende-se essa realidade como preocupante devido a crescente demanda por programas de desenvolvimento de liderança para enfermeiros que atuam na atenção
primária, tanto pela mudança dos modelos assistenciais vigentes quanto pela constatação de que o enfermeiro é o profissional mais adequado dentre os outros para assumir a
liderança dos serviços da atenção primária (ROCHA, 2014).
Assim, na perspectiva de Houston (2008), são apontadas oito competências desejáveis aos enfermeiros líderes. Entre elas, destaca-se que o profissional tenha uma
perspectiva ou mentalidade global sobre a saúde e questões profissionais na enfermagem; desenvolva habilidades tecnológicas que facilitem a mobilidade e portabilidade de
relações, interações e processos operacionais; exerça as habilidades de tomada de decisão baseada em evidências científicas; compreenda e intervenha de forma adequada nos
processos políticos e tenha alto nível de construção conjunta de colaboração e de equipe. Esse autor reforça ainda a necessidade de criação imediata de modelos educacionais e
programas de desenvolvimento de liderança capazes de desenvolver tais atributos.
Ainda sobre isso, levantamentos sobre o perfil de competências de liderança do enfermeiro apontam que as competências indispensáveis são definidas pela (BALSANELLI
et al., 2011; SILVA; KELLY, 2010).
• comunicação;
• tomada de decisão;
• negociação;
• trabalho em equipe;
• relacionamento interpessoal;
• flexibilidade;
• empreendedorismo;
• criatividade;
• visão sistêmica;
• planejamento;
• organização;
• domínio das emoções.
Por assumir historicamente os cargos de gestão nos serviços, coordenação de equipes, elaboração e implantação de políticas públicas nos diversos cenários na área da saúde,
principalmente na atenção primária, o enfermeiro precisa ter competências e habilidades desenvolvidas, principalmente as direcionadas para a liderança.
Dessa forma, no contexto da saúde da família, o enfermeiro tem sido protagonista por atuar no papel de líder, referência para os demais integrantes da equipe
multiprofissional, sendo muitas vezes mediador, coordenador, facilitador e articulador das ações e atividades a serem implementadas na unidade de saúde (ROCHA, 2014).
3.2 Trabalho em equipe e gerenciamento de conflitos
A liderança é uma das ferramentas da qual o enfermeiro deve utilizar para cumprir seu papel na condução de um trabalho com foco gerencial. É de grande importância e
certamente, aquele profissional que consegue que sua equipe seja influenciada de forma a vislumbrar um mesmo objetivo, terá como consequência a melhoria dos indicadores de
saúde da população na qual está inserido.
Compete ao enfermeiro ao liderar conhecer os comportamentos das pessoas que trabalham consigo e como acontecem as relações sociais e institucionais para poder
identificar os problemas e as necessidades, tanto da sua equipe como os usuários e poder agir para transformar ou adequar a realidade da estratégia a qual gerencia.
Santos e Miranda (2007) afirmam que algumas capacidades são necessárias ao profissional, entre elas:
• Procurar conhecer os objetivos e a ESF na qual está inserido;
• Monitorar as necessidades da comunidade e equipe de trabalho;
• Ter iniciativa e comprometimento com os atores envolvidos;
• Ouvir e ser ouvido;
• Saber encaminhar e resolver problemas.
O enfermeiro deve ainda incentivar o trabalho em equipe, sempre levando em conta que o reconhecimento do trabalho executado faz com quea equipe busque o aprendizado
e isto gerará um crescimento em equipe que será sentido tanto pela equipe quanto pelos usuários.
Assim, o profissional deve motivar através da demonstração de atitudes que o trabalho da equipe é importante, seja por meio de elogios, educação continuada, apoio ou
sugestões de melhoria dos processos de trabalho, pois Santos (2000) aborda que os “empregados são motivados, quando se sentem partes de um time e seus esforços são
reconhecidos”.
Nessa perspectiva, o enfermeiro deve desenvolver ações que levem estes a terem objetivos que os aproximem das metas estabelecidas, tais como:
• Dar exemplo através de atitudes que os estimulem no desenvolvimento das suas potencialidades;
• Fazer com que as metas pactuadas sejam de conhecimento e objetivo comum da equipe;
• Organizar reuniões periódicas, para que possam trocar conhecimentos, dados, problemas e soluções de forma comum;
• Reforçar através de elogios o esforço de cada membro na busca dos objetivos comuns;
• Controlar os índices informados, para repartir com todos, como estão as metas pactuadas, as quais devem ser de conhecimento de toda a equipe, para haver
envolvimento e incentivo na busca das metas estabelecidas.
Mesmo diante deste contexto, muitas vezes os enfermeiros são confrontados pela ocorrência de um conflito, pois quando existem mais pessoas coexistindo a discordância de
opiniões, valores, e interesses são inerentes ao cotidiano.
Como nem sempre existe harmonia quando se trabalha na área da saúde, o enfermeiro, deve atuar como mediador destes objetivos distintos, sejam eles dos usuários, da
equipe, dos seus próprios e do gestor local. Entende-se que a forma buscada seja o diálogo, a qual é mais eficiente, apesar que este diálogo deve ser horizontalizado para que
realmente este seja produtivo e gere uma solução esperada, ou seja, a resolução do conflito existente.
Dessa forma, os conflitos podem e devem ser encarados pelo lado positivo e Santos e Miranda (2007) trazem a reflexão desta positividade pela forma que quando existem os
mesmos levam o grupo a ter que se desacomodar e sair da zona de conforto, e com isto enfrentar estes, e nesta situação o enfermeiro pode fazer com que sua equipe busque
soluções possíveis para situações muitas vezes pensadas como inatingíveis.
Assim, o enfermeiro deve assumir uma determinada postura para gerir a equipe de trabalho e os grupos com os quais se envolve, com preparo suficiente para avaliar os
recursos tecnológicos, organizacionais e humanos exigidos nesse contexto, como também buscar desenvolver competências, conhecimentos, habilidades, atitudes e valores para
planejar, organizar, dirigir e controlar essa gestão (RUTHES; CUNHA, 2009).
4. Estratégia para o desenvolvimento da Gestão da Prática e da Liderança em Enfermagem
4.1 Planejamento do processo de trabalho nos serviços de APS
O cuidado complexo realizado na APS exige dos profissionais envolvidos um conceito ampliado de saúde e o entendimento de que a doença é mais que a quebra da
harmonia entre o corpo e o meio ambiente. Requer, também, a compreensão de que saúde depende de fatores determinantes tais como: boas condições de alimentação, habitação,
trabalho, educação, lazer, os quais não são com frequência contemplados na realidade das famílias brasileiras (FONTANA; SIQUEIRA, 2009).
Nessa perspectiva, o enfermeiro deve articular ações gerenciais e assistenciais, planejando, executando, monitorando e avaliando as ações da equipe e dos profissionais sob
sua supervisão (BRASIL, 2012). Dessa forma, sobre ele recai a tarefa de mobilizar as pessoas na busca pela autonomia profissional e promover a integração entre os diversos
fazeres, primando pela qualidade da assistência e pelo efetivo funcionamento da saúde da família.
Para tanto, o modelo assistencial da ESF exige um tipo de gerenciamento diferente, humanizado, sensível e dinâmico, embora deve-se levar em consideração os mesmos
itens de uma organização com objetivos a serem atingidos.
Assim, espera-se que o trabalho dos profissionais na APS sejam baseados nos dados epidemiológicos, sociais, estruturais, educacionais e de inter-relacionamento pessoal,
com vistas à emancipação da população e à criação de vínculo.
Portanto, o processo de trabalho deve se caracterizar pela horizontalidade gerencial, em que são desenvolvidas atividades assistenciais, educativas, burocráticas, gerência de
equipe e demais serviços de natureza administrativa.
4.2 Avaliação de processos e resultados com vista à melhoria do cuidado de Enfermagem
Recentemente, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) com o objetivo de institucionalizar a
cultura de avaliação na APS, considerando a garantia da qualidade da assistência no Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2012). Essa ação faz parte das recentes diretrizes
para a atenção primária, dentre as quais, incentivar os gestores locais do SUS a melhorar o padrão de qualidade da assistência na atenção primária.
Nesse sentido, o processo de autoavaliação proposto pelo PMAQ é capaz de instigar reflexões sobre os vários aspectos relacionados ao perfil profissional, as competências
gerenciais necessárias para atuar na atenção primária e, sobretudo, sobre o que se espera dos processos de qualificação propostos pelo padrão de educação permanente.
Outro destaque importante é que essa estratégia pressupõe o fomento de espaços de diálogo, problematização, negociação e gestão da mudança, entre equipes, gestores e
usuários, que tenham potência de produzir mudanças concretas na realidade cotidiana dos serviços.
Assim, os resultados podem ser utilizados para que possam ser aprimoradas as práticas desenvolvidas pela equipe da ESF, visto que, a continuidade da avaliação rotineira, os
incentivos para a autoavaliação orientadora do planejamento das ações e intervenções da equipe e a análise sistemática de seus resultados são intervenções que podem incidir
positivamente na melhoria da qualidade das ações ofertadas aos usuários da APS.
5. Considerações Finais
A liderança constitui-se uma função gerencial própria do enfermeiro e devido a isso depende do seu exercício efetivo. Constituindo este exercício está a habilidade em cuidar
daqueles que o profissional lidera a partir da motivação e do convencimento para o bem comum da equipe e do usuário. Nessa perspectiva, a cordialidade, a empatia e o convívio
são elementos que devem permear o cotidiano da enfermagem para a manutenção de relacionamentos saudáveis na equipe.
Dessa forma, torna-se necessário que na liderança em enfermagem haja o resgate do cuidado visto que constitui o foco central da profissão. Entretanto, para que o cuidado
seja elemento presente nas ações de enfermagem, é preciso que ele esteja inserido inicialmente nas relações entre os próprios profissionais, a fim de que não haja empecilhos para
os processos assistenciais. Assim, o enfermeiro deve desenvolver constantemente pensamento crítico e manter acesas em sua atuação como líder as motivações do cuidador e a
empatia.
Por isso, para exercer a liderança de forma efetiva, o líder deve possuir uma visão ampliada sobre a dinâmica geral que envolve este processo, as redes de influências, as
habilidades e as competências necessárias para o seu bom desempenho.
Portanto, a liderança só se concretiza quando a credibilidade do líder for validada pelos seguidores, e isso só se torna possível se houver esforço para alcançarconhecimento e
aperfeiçoamento das habilidades relacionais, de modo que o enfermeiro deve buscar o aprendizado da liderança como um exercício contínuo (BALSANELLI et al., 2011). A
liderança constitui, portanto, um ato subjetivo, alicerçado na experimentação, criado por quem se dispõe a protagonizar o papel de líder. Muitas vezes, o enfermeiro não tem o
cargo de liderança designado na instituição, mas acaba conquistando essa posição por suas próprias características e exigências da profissão.
REFERÊNCIAS
BALSANELLI, A. P. et al. Competências gerenciais: desafioformada por médico, enfermeiro, auxiliar/técnico em enfermagem e até 12 ACS. Cada equipe responsabiliza-se pelo
acompanhamento de, no máximo, 4 mil habitantes, sendo a média recomendada de 3 mil habitantes de uma determinada área. O número de ACS deve ser suficiente para cobrir
100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS (BRASIL, 2008; CUNHA; SILVA, 2013).
Posteriormente, com a implementação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) em 2001, deu-se a ampliação das responsabilidades dos municípios na atenção
básica e, consequentemente, a consolidação da Estratégia Saúde da Família (ESF) no país (CUNHA, 2010).
Deve-se enfatizar que a Estratégia Saúde da Família incorpora e reafirma os princípios e as diretrizes do Sistema Único de Saúde (universalidade, equidade, integralidade,
regionalização, participação social e descentralização) e se estrutura sobre três grandes pilares: a família, o território e a responsabilização, respaldado pelo trabalho em equipe
(CRUZ; BOUGERT, 2010; BRASIL, 1997).
Em 2006, no intuito de alcançar os objetivos e as metas propostas pelo Pacto pela Saúde (no eixo Pacto pela Vida) e revitalizar a Atenção Básica no território brasileiro, foi
instituída, por meio da Portaria/ GM nº 648, de 28 de março de 2006, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), na qual se estabeleceu a redefinição dos princípios gerais da
Atenção Básica no Brasil, responsabilidades de cada esfera do governo, infraestrutura e recursos necessários, características do processo de trabalho, atribuições comuns e
específicas dos profissionais e regras de financiamento, incluindo as especificidades da saúde da família (CUNHA, 2010; CUNHA; SILVA, 2012).
A PNAB foi posteriormente atualizada com a publicação da Portaria/GM nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que condensou as políticas da AB em um único documento,
elaborou compromissos, reconheceu novas modalidades de equipes de saúde da família e reorganizou a carga horária dos profissionais médicos. Ela se articulou com as redes
integradas de saúde, visando apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica (CUNHA; SILVA, 2012).
A nova PNAB foi emitida através da Portaria GM nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, com vistas à revisão da regulamentação de implantação e operacionalização vigentes,
no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, estabelecendo as diretrizes para organização do componente Atenção Básica, na Rede de Atenção à Saúde – RAS.
No entanto, estudos nacionais têm demonstrado que apesar da forte indução do governo federal, há uma heterogeneidade entre os processos organizacionais da APS entre os
municípios brasileiros, evidenciando que os diferentes contextos e arranjos de gestão de âmbito municipal têm reflexos significativos na pluralidade de formas e resultados de
implementação da Política Nacional de Atenção Básica (FAUSTO et al., 2014; VIANNA et al., 2008; MEDINA; HARTZ, 2009).
3. A Historicidade da Enfermagem Brasileira no contexto da APS: breves considerações
A enfermagem profissional no Brasil tem suas origens na saúde pública, como evidenciado por alguns autores e disponível nos principais artigos históricos de amplo
conhecimento da categoria. Entretanto, o desenvolvimento da categoria se deu com vistas a atender, antes de tudo, às necessidades do serviço hospitalar (RIZZOTTO, 1999). Não
contemplava aspecto da saúde pública priorizada nos dias atuais, fundamentalmente diferenciado numa inserção contraditória de uma sociedade regida pelos interesses do grande
capital.
A formação específica deste profissional – enfermeiro – em nosso país fazia parte de um projeto político-social de incorporação das massas populares a um novo Brasil,
democrático, que no discurso oficial estava associado ao projeto de saneamento público e de atendimento preventivo à população. Verdadeiros agentes de saúde pública seriam
formados pelas escolas de enfermagem nesse período histórico, com destaque para as noções de progresso e democracia. Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de guia do
Estado para assuntos sanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria da saúde individual e coletiva e, por extensão, a defesa do projeto de modernização do país (BERTOLLI
FILHO, 2004).
Aqui destacamos o papel da política educacional como expressão ideológica dos interesses dominantes em curso no citado período histórico, o que influenciou o processo de
formação da enfermagem brasileira. Nessa perspectiva, o individual se sobrepõe ao coletivo no processo de cuidar. Evidenciando o campo hospitalar como norteador das práticas
de enfermagem ainda vigentes.
Em contraponto, a enfermagem inserida no nível da APS pretende dar ênfase aos cuidados preventivos e protetores de saúde das pessoas e suas famílias em seu território de
residência/moradia, tendo nas ações educativas o verdadeiro sentido de fazer e praticar uma enfermagem solidária e includente. Não fazemos para o outro, mas com esse indivíduo
e sua família. Um cenário e contexto bastante distinto do campo hospitalar.
Um verdadeiro trabalho de pesquisa documental e bibliográfica já existe no Brasil, produzido por competentes enfermeiros em suas respectivas instituições de ensino.
Entretanto, nossa proposta é chamar a atenção para uma enfermagem com poucos registros oficiais de inserção na AB/APS. Apesar de compor os quadros e frentes de trabalho na
área desde sua implantação em todos os municípios e estados brasileiros, pouco se vê de registro da participação dessa enfermagem no sistema de saúde brasileiro. Existem muitas
lacunas observadas ao longo dessa história contada oficialmente.
Conforme exposto, não há neutralidade ao definir posicionamentos para uma categoria profissional. Nossa história está permeada de indícios que demonstram a relação da
formação da enfermagem para atender à estrutura social estabelecida pela classe dominante desde então. No caso da enfermagem brasileira, esta continua à margem do poder
instituído, com sua força de trabalho pouco reconhecida, submetida aos interesses hegemônicos do setor da saúde, ainda com pouca visibilidade social. Temática não menos
importante, mas para outro momento de reflexão da categoria.
O projeto para institucionalização da enfermagem no Brasil serviu mais para o avanço da medicina hospitalar, no modo de produção capitalista, do que para uma assistência
voltada à prevenção, como afirma (NASCIMENTO; OLIVEIRA 2006):
O desenvolvimento da enfermagem profissional no Brasil, seguindo o modelo americano, satisfazia mais as necessidades de qualificar os serviços de enfermagem
nos hospitais brasileiros, do que atender as necessidades de saúde da maioria da população. De outra feita, há de se lembrar as implicações políticas entre o Brasil e
os Estados Unidos, na década de 1930, nas quais as trocas de benefícios pela cessão de alguns favores brasileiros e outros americanos incluíam importação
de knowhow e facilidade de acesso a instituições formadoras americanas.
A enfermagem brasileira, como profissão no país, foi “contemplada” a partir dessa “decisão política”, na qual a intenção de alguns atores públicos era vinculá-la ao campo
da assistência, sendo na criação da Escola Anna Nery o marco inicial da Enfermagem Moderna no Brasil. A análise da organização e da forma de ensino ministrado na referida
escola parece ter confirmado a articulação original da enfermagem profissional com a assistência hospitalar curativa e o modelo médico vigente. Esse projeto original para a
instituição da enfermagem moderna no Brasil previa sua atuação na saúde pública, sendo que a intenção era vinculá-la ao campo da assistência. Segundo Nascimento e Oliveira
(2006), não são argumentos suficientes para explicar sua origem e os rumos da sua história.
As iniciativas ligadas à preservação da memória da enfermagem brasileira sinalizam para a exigência não apenas da organização e da preservação dos acervos já
constituídos, mas, especialmente, para as formas e fontes que formam suas bases de dados. Comopara o enfermeiro. 2. ed. São Paulo: Martinai, 2011.
BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. Presidência da República, 1986.
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CAPÍTULO 5 - ESTRUTURAÇÃO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE (UBS)
Alcyone de Oliveira Paredes
Leyna Melo Lima
Geny Rose Cardoso Costa
Tatiana Elenice Cordeiro Soares
Ingrid Noleto Teixeira
 
1. Introdução
Nos últimos anos, temos observado que um número significativo de enfermeiros vem assumindo a função gerencial nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). No contexto do
Sistema Único de Saúde (SUS), o enfermeiro gerente elabora pensamentos e a sua idealização se projeta no modo como organiza o trabalho para produção de bens e serviços
dentro das unidades. Dessa forma, torna-se importante indagar em que aspectos a implantação das Unidades Básicas de Saúde nos municípios brasileiros pode contribuir para o
melhor acesso à atenção básica igualitária atendendo aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).
O escopo do presente capítulo objetiva discutir a estrutura física das Unidades Básicas de Saúde (UBS) como fator que facilite a realização das práticas em saúde das equipes
de Saúde da Família bem como a sua importância na atenção primária à saúde, orientando o profissional enfermeiro que atua no planejamento, programação e organização de uma
Unidade Básica de Saúde (UBS) para um melhor desempenho das atividades desenvolvidas pelas equipes de Saúde da Família.
2. A Unidade Básica de Saúde (UBS)
2.1 Conceito e finalidades
Em conformidade com a Portaria nº 115 de 19 de Maio de 2003, podemos definir Unidade Básica de Saúde como: Unidade para realização de atendimentos de atenção
básica integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A
assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou especialista nestas áreas. Podendo ou não oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas (BRASIL, 2003).
Sendo a Unidade de Saúde da Família definida como: Unidade pública especifica para prestação de assistência em atenção contínua programada nas especialidades básicas e
com equipe multidisciplinar para desenvolver as atividades que atendam as diretrizes do Programa de Saúde da Família do Ministério da Saúde (BRASIL, 2003).
As Unidades Básicas de Saúde (UBS) são a porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde (SUS). Instaladas perto de onde as pessoas moram, trabalham, estudam
e vivem – desempenham um papel central na garantia à população de acesso a uma atenção à saúde de qualidade. A UBS deve atender até 85% dos problemas de saúde da
população, objetivando descentralizar o atendimento, dar proximidade à população ao acesso aos serviços de saúde, sem que haja a necessidade de encaminhamento para hospitais
(BRASIL, 2012).
Dessa forma dotar todas as unidades básicas da infraestrutura necessária a este atendimento é um desafio que o Brasil – único país do mundo com mais de 100 milhões de
habitantes com um sistema de saúde público, universal, integral e gratuita – está enfrentando.
Tendo em vista que a ESF trabalha com uma população delimitada e considerando a premissa da interdisciplinaridade, a utilização dos espaços físicos deve ser pensada de
uma nova forma, superando, na organização do processo de seu trabalho, a lógica de espaços exclusivos e permitindo a utilização dos mesmos de forma compartilhada, entre
diferentes profissionais e atividades. Deve-se considerar, ainda, que o processo de trabalho da ESF demanda, além de atendimentos na UBS, atividades extramuros exercidas por
todos os profissionais como visitas, consultas e procedimentos domiciliares, reuniões com a comunidade e outros, o que reforça a possibilidade de compartilhamento dos
consultórios e demais espaços físicos da unidade entre programações diversas e os diferentes membros da equipe (BRASIL, 2012).
2.2 Diretrizes do Ministério da Saúde (MS)
As Unidades Básicas de Saúde devem estar cadastradas no sistema de cadastro nacional vigente de acordo com as normas vigorantes e recomenda-se que disponibilizem
uma estrutura de acordo com orientações e especificações do manual de infraestrutura do Departamento de Atenção Básica/SAS/MS. A infraestrutura das unidades de saúde e os
equipamentos indispensáveis para o desenvolvimento das ações na AB. Estrutura física adequada e disponibilidade de equipamentos e materiais necessários, de acordo com o
quantitativo da população adscrita e suas especificidades, são de fundamental importância para a organização dos processos de trabalho e a atenção à saúde dos usuários(BRASIL,
2008).
Torna-se importante ressaltar que os municípios responsáveis pela população ribeirinha da Amazônia Legal e Pantanal Sul-mato-grossense, dependendo das especificidades
locais, podem optar entre dois arranjos organizacionais para Equipes Saúde da Família, além daqueles existentes para o restante do país. Um deles é a Equipe de Saúde da Família
Ribeirinha (ESFR), cujas atividades são desenvolvidas em Unidades de Saúde em localidades cuja comunidade pertence à área adscrita e o acesso se dá por meio fluvial. Outras
são as Equipes de Saúde da Família Fluviais (ESFF), cujas equipes desenvolvem sua atividade laboral em Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF) (BRASIL, 2008).
2.3 Atribuições dos membros das equipes de Saúde da Família
Fonte: Os autores. São Luís. Maranhão. Brasil, 2017.
As atribuições dos membros das equipes de Saúde da Família foram definidas pela PORTARIA Nº 2.436, DE 21 DE SETEMBRO DE 2017, em consonância com a Política
Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2017).
• Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e
vulnerabilidades;
• Cadastrar e manter atualizado o cadastramento e outros dados de saúde das famílias e dos indivíduos no sistema de informação da Atenção Básica vigente,
utilizando as informações sistematicamente para a análise da situação de saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e
epidemiológicas do território, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local;
• Realizar o cuidado integral à saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da Unidade Básica de Saúde, e quando necessário, no domicílio e demais
espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), com atenção especial às populações que apresentem necessidades específicas (em situação de rua, em
medida socioeducativa, privada de liberdade, ribeirinha, fluvial, etc.);
• Realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da população local, bem como aquelas previstas nas prioridades, protocolos, diretrizes clínicas
e terapêuticas, assim como, na oferta nacional de ações e serviços essenciais e ampliados da AB;
• Garantir a atenção à saúde da população adscrita, buscando a integralidade por meio da realização de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde,
prevenção de doenças e agravos e da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas, coletivas e de vigilância em saúde, e
incorporando diversas racionalidades em saúde, inclusive Práticas Integrativas e Complementares;
• Participar do acolhimento dos usuários, proporcionando atendimento humanizado, realizando classificação de risco, identificando as necessidades de intervenções
de cuidado, responsabilizandose pela continuidade da atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo;
• Responsabilizar-se pelo acompanhamento da população adscrita ao longo do tempo no que se refere às múltiplas situações de doenças e agravos, e às necessidades
de cuidados preventivos, permitindo a longitudinalidade do cuidado;
• Praticar cuidado individual, familiar e dirigido a pessoas, famílias e grupos sociais, visando propor intervenções que possam influenciar os processos saúde-doença
individual, das coletividades e da própria comunidade;
• Responsabilizar-se pela população adscrita mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando necessita de atenção em outros pontos de atenção do sistema de
saúde;
• Utilizar o Sistema de Informação da Atenção Básica vigente para registro das ações de saúde na AB, visando subsidiar a gestão, planejamento, investigação clínica
e epidemiológica, e à avaliação dos serviços de saúde;
• Contribuir para o processo de regulação do acesso a partir da Atenção Básica, participando da definição de fluxos assistenciais na RAS, bem como da elaboração e
implementação de protocolos e diretrizes clínicas e terapêuticas para a ordenação desses fluxos;
• Realizar a gestão das filas de espera, evitando a prática do encaminhamento desnecessário, com base nos processos de regulação locais (referência e
contrarreferência), ampliando-a para um processo de compartilhamento de casos e acompanhamento longitudinal de responsabilidade das equipes que atuam na
atenção básica;
• Prever nos fluxos da RAS entre os pontos de atenção de diferentes configurações tecnológicas a integração por meio de serviços de apoio logístico, técnico e de
gestão, para garantir a integralidade do cuidado;
• Instituir ações para segurança do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e diminuir os eventos adversos;
• Alimentar e garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informação da Atenção Básica, conforme normativa vigente;
• Realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação compulsória, bem como outras doenças, agravos, surtos, acidentes, violências, situações sanitárias
e ambientais de importância local, considerando essas ocorrências para o planejamento de ações de prevenção, proteção e recuperação em saúde no território;
• Realizar busca ativa de internações e atendimentos de urgência/emergência por causas sensíveis à Atenção Básica, a fim de estabelecer estratégias que ampliem a
resolutividade e a longitudinalidade pelas equipes que atuam na AB;
• Realizar visitas domiciliares e atendimentos em domicílio às famílias e pessoas em residências, Instituições de Longa Permanência (ILP), abrigos, entre outros
tipos de moradia existentes em seu território, de acordo com o planejamento da equipe, necessidades e prioridades estabelecidas;
• Realizar atenção domiciliar a pessoas com problemas de saúde controlados/compensados com algum grau de dependência para as atividades da vida diária e que
não podem se deslocar até a Unidade Básica de Saúde;
• Realizar trabalhos interdisciplinares e em equipe, integrando áreas técnicas, profissionais de diferentes formações e até mesmo outros níveis de atenção, buscando
incorporar práticas de vigilância, clínica ampliada e matriciamento ao processo de trabalho cotidiano para essa integração (realização de consulta compartilhada
reservada aos profissionais de nível superior, construção de Projeto Terapêutico Singular, trabalho com grupos, entre outras estratégias, em consonância com as
necessidades e demandas da população);
• Participar de reuniões de equipes a fim de acompanhar e discutir em conjunto o planejamento e avaliação sistemática das ações da equipe, a partir da utilização dos
dados disponíveis, visando a readequação constante do processo de trabalho;
• Articular e participar das atividades de educação permanente e educação continuada;
• Realizar ações de educação em saúde à população adstrita, conforme planejamento da equipe e utilizando abordagens adequadas às necessidades deste público;
• Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da UBS;
• Promover a mobilização e a participação da comunidade, estimulando conselhos/colegiados, constituídos de gestores locais, profissionais de saúde e usuários,
viabilizando o controle social na gestão da Unidade Básica de Saúde;
• Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais;
• Acompanhar e registrar no Sistema de Informação da Atenção Básica e no mapa de acompanhamento do Programa Bolsa Família (PBF), e/ou outros programas
sociais equivalentes, as condicionalidades de saúde das famílias beneficiárias; e
• Realizar outras ações e atividades, de acordo com as prioridades locais, definidas pelo gestor local.
As atribuições de cada um dos profissionais das equipes de atenção básica devem seguir as referidas disposições legais que regulamentam o exercício de cada uma das
profissões. Outras atribuições específicas dos profissionais da Atenção Básica poderão constar de normatização do município e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades
definidas pela respectiva gestão e as prioridades nacionais eestaduais pactuadas.
2.4 Atividades Desenvolvidas
• Mapeamento da área adscrita e dos equipamentos sociais presentes no território, como escolas, associações comunitárias, organizações não governamentais etc.
• Planejamento, busca ativa, captação, cadastramento e acompanhamento das famílias de sua área adscrita.
• Acolhimento, recepção, registro e marcação de consulta.
• Ações individuais e/ou coletivas de promoção à saúde e prevenção de doenças.
• Consultas médicas e/ou de enfermagem.
• Consultas e procedimentos odontológicos.
• Realização de procedimentos médicos e de enfermagem: imunizações, inalações, curativos, drenagem de abscessos e suturas, terapia de reidratação oral,
administração de medicamentos orais e injetáveis.
• Realização do primeiro atendimento às urgências médicas e odontológicas.
• Realização de encaminhamento adequado das urgências, emergências e de casos de maior complexidade.
3. Projeto Arquitetônico
3.1 Local para a Construção
Sempre que pensar em construir um Estabelecimento de Assistência à Saúde ou Unidade de Saúde, é importante a realização de estudos que indiquem o Impacto Ambiental
causado pela construção. Entende-se por Impacto Ambiental as possíveis alterações que possam ocorrer no meio ou em algum de seus componentes por determinada ação ou
atividade. Essas alterações precisam ser quantificadas, pois apresentam variações relativas, podendo ser positivas ou negativas, grandes ou pequenas (ALBINO et.al, 2014).
Assim, qualquer projeto, público ou privado, antes de ser colocado em prática deve ser analisado, considerando-se o local onde será implantado e buscando conhecer o que a
área apresenta de recurso ambiental, natural e social (BRASIL, 2008).
Este processo de análise é denominado Estudo de Impacto Ambiental e permite, antes de tudo, analisar as possíveis mudanças de características sócioeconômicas e
biogeofísicas de um determinado local (resultado do plano proposto) e deve conter os seguintes pontos básicos:
• Auxiliar no entendimento de tudo que será feito, o que está sendo proposto e o material a ser utilizado;
• Conhecer o ambiente que será afetado e quais as mudanças ocorridas pela ação;
• Prever possíveis impactos ambientais e quantificar as mudanças, projetando para o futuro;
• Divulgar os resultados para que possam ser utilizados no processo de tomada de decisão;
• Quando se trata de construção de unidades de saúde, reformas ou ampliações, todos os projetos deverão estar em conformidade com a RDC-50, respeitando,
também, outros dispositivos prescritos e estabelecidos em códigos, leis, decretos, portarias e normas executivas nos níveis federal, estadual e municipal;
• Devem estar de acordo com a NBR 9050 da ABNT – Acessibilidade a edificações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos;
• O desenvolvimento do programa de necessidades básicas para elaboração do projeto consiste em um conjunto de atividades dos usuários da edificação que definem
a proposição para a realização do empreendimento a ser realizado e deve conter todos os ambientes necessários ao desenvolvimento das atividades executadas na
unidade;
• Na elaboração de projetos arquitetônicos de unidades de saúde devem ser consideradas duas dimensões: uma exógena e outra endógena que serão descritas abaixo:
• Exógena: considera o edifício em suas condições desejáveis de salubridade por meio do distanciamento de pessoas das variáveis ambientais externas,
contempladas e amparadas em normas técnicas e de higiene;
• Endógena: observa o impacto causado pelas construções no meio ambiente externo alterando, de forma positiva ou negativa, suas condições climáticas
naturais.
Essa dimensão está contemplada por instrumentos legais como o código de obras e postura dos municípios que são complementares às legislações federais que visam à
redução de danos ambientais e de saneamento.
3.2 Rede de Esgotos
Tratar-se-á da rede predial de esgotos, conforme RDC 33.
3.3 Gerenciamento de Resíduos de Saúde
De acordo com a RDC ANVISA nº 306/04 e a Resolução CONAMA nº 358/2005, são definidos como geradores de RSS todos os serviços relacionados com o atendimento à
saúde humana ou animal, inclusive os serviços de assistência domiciliar e de trabalhos de campo; laboratórios analíticos de produtos para a saúde; necrotérios, funerárias e
serviços onde se realizam atividades de embalsamamento, serviços de medicina legal, drogarias e farmácias inclusive as de manipulação; estabelecimentos de ensino e pesquisa na
área da saúde, centro de controle de zoonoses; distribuidores de produtos farmacêuticos, importadores, distribuidores produtores de materiais e controles para diagnóstico in vitro,
unidades móveis de atendimento à saúde; serviços de acupuntura, serviços de tatuagem, dentre outros similares.
De acordo com a RDC ANVISA no 306/04 (2004) e Resolução CONAMA no 358/05 (2005), os RSS são classificados em cinco grupos: A, B, C, D e E, conforme o quadro
abaixo:
Grupo A: Resíduos Potencialmente Infectantes, Resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção.
São subdivididos em A1, A2, A3, A4 e A5:
A1:
• Culturas e estoques de microrganismos; resíduos de fabricação de produtos biológicos, exceto os hemoderivados; descarte de vacinas de microrganismos vivos ou
atenuados; meios de cultura e instrumentais utilizados para transferência, inoculação ou mistura de culturas; resíduos de laboratórios de manipulação genética.
• Resíduos resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação biológica por agentes da classe de risco 4,
microrganismos com relevância epidemiológica e risco de disseminação ou causadores de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo
mecanismo de transmissão seja desconhecido.
• Bolsas transfusionais contendo sangue ou hemocomponentes rejeitadas por contaminação ou por má conservação, ou com prazo de validade vencido, e aquelas
oriundas de coleta incompleta.
• Sobras de amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, contendo sangue
ou líquidos corpóreos na forma livre.
A2:
• Carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais submetidos a processos de experimentação com inoculação de microrganismos,
bem como suas forrações, e os cadáveres de animais suspeitos de serem portadores de microrganismos de relevância epidemiológica e com risco de disseminação
que foram submetidos ou não a estudo anátomo-patológico ou confirmação diagnóstica.
A3:
• Peças anatômicas (membros) do ser humano; produto de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 centímetros ou
idade gestacional menor que 20 semanas, que não tenham valor científico ou legal e não tenha havido requisição pelo paciente ou familiar e Kits de linhas arteriais,
endovenosas e dialisadores, quando descartados.
• Filtros de ar e gases aspirados de área contaminada; membrana filtrante de equipamento médico hospitalar e de pesquisa, entre outros similares.
• Sobras de amostras de laboratório e seus recipientes contendo fezes, urina e secreções, provenientes de pacientes que não contenham e nem sejam suspeitos de
conter agentes classe de risco 4, e nem apresentem relevância epidemiológica e risco de disseminação, ou microrganismo causador de doença emergente que se
torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido ou com suspeita de contaminação com príons.
• Resíduos de tecido adiposo proveniente de lipoaspiração, lipoescultura ou outro procedimento de cirurgia plástica que gere este tipo de resíduo.
• Recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, que não contenham sangue ou líquidos corpóreos na forma livre.
• Peças anatômicas (órgãos e tecidos) e outros resíduos provenientes de procedimentos cirúrgicos ou de estudos anátomo-patológicos ou de confirmação diagnóstica.
• Carcaças,peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais não submetidos a processosde experimentação com inoculação de
microorganismos, bem como suas forrações.
• Bolsas transfusionais vazias ou com volume residual pós-transfusão.
A5:
• Órgãos, tecidos, fluidos orgânicos, materiais perfurocortantes ou escarificantes e demais materiais resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais, com
suspeita ou certeza de contaminação com príons.
Grupo B: Resíduos Químicos
• Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade,
corrosividade, reatividade e toxicidade.
• Produtos hormonais e produtos antimicrobianos; citostáticos; antineoplásicos; imunossupressores; digitálicos; imunomoduladores; antirretrovirais, quando
descartados por serviços de saúde, farmácias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos e os resíduos e insumos farmacêuticos dos medicamentos
controlados pela Portaria MS 344/98 e suas atualizações.
• Resíduos de saneantes, desinfetantes, desinfestantes; resíduos contendo metais pesados; reagentes para laboratório, inclusive os recipientes contaminados por estes.
• Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores).
• Efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em análises clínicas.
• Demais produtos considerados perigosos, conforme classificação da NBR 10004 da ABNT (tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos)
Grupo C: Rejeitos Radioativos
• Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especificados nas normas
do CNEN e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista.
• Enquadram-se neste grupo os rejeitos radioativos ou contaminados com radionuclídeos, provenientes de laboratórios de análises clínicas, serviços de medicina
nuclear e radioterapia, segundo a Resolução CNEN-6.05.
Grupo D:
• Resíduos equiparados aos resíduos domiciliares (Resíduos comuns)
• Resíduos que não apresentem risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares.
• Papel de uso sanitário e fralda, absorventes higiênicos, peças descartáveis de vestuário, resto alimentar de pacientes, material utilizado em antisepsia e hemostasia
de venóclises, equipamento de soro e outros similares não classificados como A1.
• Sobras de alimentos e do preparo de alimentos.
• Resto alimentar de refeitório.
• Resíduos provenientes das áreas administrativas.
• Resíduos de varrição, flores, podas e jardins.
• Resíduos de gesso provenientes de assistência à saúde.
Grupo E: Resíduos Perfurocortantes
• Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lâminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, pontas diamantadas,
lâminas de bisturi, lancetas; tubos capilares; micropipetas; lâminas e lamínulas; espátulas; e todo utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos de
coleta sanguínea e placas de Petri) e outros similares. Acondicionamento de Resíduos de Serviços de Saúde.
Coleta e Transporte Interno dos RSS
 
• A coleta e transporte interno dos RSS consistem no traslado dos resíduos dos pontos de geração até local destinado ao armazenamento temporário.
• Expurgo ou armazenamento externo (abrigo externo), com a finalidade de disponibilização para a coleta.
• É nesta fase que o processo se torna visível para o usuário e o público em geral, pois os resíduos são transportados nos equipamentos de coleta (carros de coleta)
em áreas comuns.
Recomendações gerais:
• A coleta e o transporte devem atender ao roteiro previamente definido e devem ser feitos em horários, não coincidentes com a distribuição de roupas, alimentos e
medicamentos, períodos de visita ou de maior fluxo de pessoas ou de atividades. A coleta deve ser feita separadamente, de acordo com o grupo de resíduos e em
recipientes específicos a cada grupo de resíduos.
• A coleta interna de RSS deve ser planejada com base no tipo de RSS, volume gerado, roteiros (itinerários), dimensionamento dos abrigos, regularidade, frequência
de horários de coleta externa.
• Deve ser dimensionada considerando o número de funcionários disponíveis, número de carros de coletas, EPIs e demais ferramentas e utensílios necessários.
• O transporte interno dos recipientes deve ser realizado sem esforço excessivo ou risco de acidente para o funcionário. Após as coletas, o funcionário deve lavar as
mãos ainda enluvadas, retirar as luvas e colocá-las em local próprio. Ressalte-se que o funcionário também deve lavar as mãos antes de calçar as luvas e depois de
retirá-las.
• Os equipamentos para transporte interno (carros de coleta) devem ser constituídos de material rígido, lavável, impermeável e providos de tampa articulada ao
próprio corpo do equipamento, cantos e bordas arredondados, rodas revestidas de material que reduza o ruído. Também devem ser identificados com o símbolo
correspondente ao risco do resíduo nele contido. Os recipientes com mais de 400 litros de capacidade devem possuir válvula de dreno no fundo.
Recomendações específicas para coleta interna:
• Os carros de coleta devem ter, preferencialmente, pneus de borracha e estar devidamente identificados com símbolos de risco;
• Estabelecer turnos, horários e frequência de coleta;
• Sinalizar o itinerário da coleta de forma apropriada;
• Não utilizar transporte por meio de dutos ou tubos de queda;
• Diferenciar as coletas, isto é, executá-las com itinerários e horários diferentes segundo o tipo de resíduo;
• Coletar resíduos recicláveis de forma separada;
• Fazer a manutenção preventiva dos carros para a coleta interna e higienizá-los ao final de cada coleta.
• Coleta interna I:
• Operação de transferência dos recipientes do local de geração para
• Armazenamento temporário (expurgo).
• Coleta interna II:
• Operação de transferência dos recipientes do armazenamento temporário (expurgo) para o armazenamento externo (abrigo externo).
4. Ambientes Integrantes da UBS
As unidades básicas de saúde foram criadas para suprir a demanda de cuidados em nível de menor complexidade de atenção à saúde da população. Para melhor atender a
demanda populacional e permitir melhor fluxo, maximizando a produtividade e efetividade das UBS’s, o Ministério da Saúde criou Programa de Requalificação de UBS’s e
implementou portarias Nº 339, 340 e 341 de 4 de março de 2013, que redefinem respectivamente os componentes ampliação, construção e reforma do programa. A fim de
subsidiar o repasse de incentivo financeiro para adequação as Unidades Básicas de Saúde inseridas no território brasileiro, visando potencializar as ações desenvolvidas nas
Equipes de Atenção Básica.
As UBS’s devem dispor de um ambiente e estrutura física que atenda a alguns princípios que norteadores de uma boa assistência, dentre eles está a acessibilidade, equidade,
integralidade, universalidade além de segurança, conforto e ambiência adequada. Para tanto é necessário ampliação dos investimentos em saúde para construção de estruturas que
sejam adaptadas às necessidades reais da comunidade além da formação profissional e modernização do sistema de referência e contra referência.
Portanto, faz-se necessário a adaptação dos recursos financeiros, proporcionar ambientes agradáveis, diminuição dos períodos de espera para atendimento, diminuindo
carência estrutural das UBS’s e favorecendo uma melhor porta de entrada do Sistema Único de Saúde (VITORIA et al., 2013).
Gráfico 1: Organograma da UBS
Fonte: Brasil, 2014- Ministério da Saúde/Adaptado.
4.1 Áreas administrativas:
Sala de recepção
É uma área dispensada para fornecimento de informações, registros, agendamentos além de encaminhamentos. A estrutura das UBS’s devem remeter às relações
estabelecidas a fim de proporcionar um acolhimento frente às estratégias, aproximando o usuário dos serviços básicos de saúde para viabilizar melhor acesso e acolhimentoà
comunidade.
Sala de espera
 
Este ambiente é reservado para acolher os usuários e acompanhantes durante a espera por atendimento pelos profissionais da unidade de saúde. Ela deve proporcionar
ambiência harmoniosa e confortável, considerando adequada iluminação, temperatura, resíduos, quanto à acomodação dos assentos, recomenda-se que seja feita de forma a
promover maior interatividade entre os usuários e equipe, tendo em vista que a sala de espera é um ambiente favorável à realização de atividades de educação em saúde, neste
ambiente é interessante que se tenha à disposição de cartazes e folderes autoexplicativos que estimulem o autocuidado da população.
O projeto das salas de espera deve ser conforme o porte da unidade básica, considerando a demanda de atendimento para uma melhor acomodação dos usuários,
recomendado que se tenha mais de uma sala de espera, uma compreendida antes da triagem e as demais em outros setores, como consultórios, sala de procedimentos, sala de
vacinas. Portanto, a sala de espera é um dos indicativos para garantia de assistência humanizada e consequentemente proporcionando uma boa dinâmica de trabalho do serviço.
Sala de prontuários
A sala de prontuários é uma sala utilizada para armazenar prontuários de maneira segura, proporcionando facilidade de acesso quanto à recepção e triagem. No tocante à
saúde ocupacional, recomenda-se que os funcionários utilizem equipamentos de proteção individual, principalmente máscaras e luvas.
Administração e Gerência
São áreas utilizadas para realização de atividades administrativas da unidade básica, deve ser uma sala de fácil acesso a todos profissionais da unidade e restrito a
comunidade. Deve conter elementos físicos que proporcionem clareza e exposição da missão, objetivo e função da unidade.
Um elemento de fundamental importância na sala é mural, pois ele serve para exposição de metas a serem desenvolvidas, contribuindo de forma efetiva da equipe diante das
ações desenvolvidas, além da exposição de cronogramas, dados relativos à comunidade, gincanas, campanhas, indicadores, capacitações, mapa da área adstrita exposto de forma
autoexplicativa bem delineada. Acrescenta-se ainda outros elementos materiais como uma mesa do tipo escritório com gavetas, três cadeiras, arquivo, telefone, computador e
impressora. Esse cômodo deve possuir área e dimensão mínima de 5,0m² e 2,5m respectivamente.
Sala de Reuniões
Este ambiente tem como proposta a realização de atividades educativas em grupo entre as equipes da UBS e entre os profissionais e os usuários, onde é realizada discussão
de casos, críticas e sugestões para melhoria do serviço, capacitação, educação continuada.
Sala de Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
Este é um espaço designado para os ACS’s, que em casos de unidades básicas de pequeno porte, podem ser de uso compartilhado com a sala de reunião. Utilizada para
exposição de produtividade, debate estratégias de trabalho e cumprimento de metas estabelecidas conforme cronogramas pactuados.
Almoxarifado
Área que dispensada para guarda de materiais de consumo, impressos, materiais de limpeza. Para melhor operacionalização da entrada e saída do almoxarifado faz-se
necessário um registro por meio de protocolo para melhor controle do fluxo de materiais quanto sua entrada e saída, pode ser trancado para maior segurança com acesso restrito a
funcionários. A fim de preservar a integridade dos materiais acondicionados, deve ser estabelecido um ambiente que seja arejado ou climatizado, organizados em estantes e
armários com portas e chave, sugere-se colocação de extintores de incêndio, a área mínima de 3m² com dimensão mínima de 1,50m.
Farmácia
São instalações que devem apresentar dimensões, equipamentos, recursos humanos e métodos que sigam as Boas Práticas de Dispensação. A farmácia deve ter acesso
independente e restrito, deve ter como componente área para estocagem, sob condições de Boas Práticas de Armazenamento, conforme proposto pela RDC 50 e um local para
dispensação, deve ter supervisão sempre que possível presença de um farmacêutico.
Quanto à estrutura, a farmácia deve possuir dimensões conforme o número de atendimento diário. Deve possuir um local reservado para dispensação e de orientação acerca
da utilização apropriado de medicamentos, execução das ações de atenção farmacêutica e de seguimento farmacoterapêutico, de recepção e armazenamento dos medicamentos e
de planejamento e gestão da assistência farmacêutica vigente.
A ambiência deve ser ajustada conforme orientações da legislação atual. De acordo com a realidade da UBS há orientações distintas, no modelo de área para dispensação
com dimensão mínima de 10m², com área para armazenamento com dimensão mínima de 6m². Em UBS onde há seguimento farmacoterapêutico a dimensão de 9 m², deve possuir
dimensões mínimas na área de dispensação e de armazenamento de 10m² e 6m² respectivamente.
4.2 Atendimento Clínico
Consultório
Ambiente utilizado para atendimento individual deve ser utilizado por todos profissionais da equipe trabalhando conforme trabalho multiprofissional e interdisciplinar que
atenda demanda programada e espontânea. O consultório deve possuir uma mesa de escritório, com três cadeiras onde o profissional e o cliente e acompanhante fiquem sentados,
uma mesa de exame clínico, a mesa deve ser adaptada para exame ginecológico. Em ocasiões em que o consultório for utilizado para serviços ginecológicos deve haver sanitário
privativo anexo, necessário que haja um lavatório para realização de lavagem das mãos a fim de reduzir risco de infecção.
Existem consultórios conjugados que permitem a interação entre a consulta médica com a consulta de enfermagem, o que viabiliza uma assistência que contemple de forma
integral e resolutiva.
Um aspecto que deve ser considerado é segurança e privacidade, requer que os profissionais mantenham sigilo quanto as questões éticas para resguardar integridade do
usuário. A área mínima para o consultório deve ser de 9m² com dimensão de 2,50m.
Sala de procedimentos
Área designada à execução de procedimentos entre os quais estão a administração de imunobilológicos, administração de medicações, pequenos procedimentos, coleta de
material para análises clínicas, administração de medicação inalatória, terapia de reidratação oral, além de permanência de pacientes em observação. O ambiente deve ser arejado,
higienizado, e assegure a privacidade dos usuários.
Sala de vacinas
Ambiente planejado para administração de imunobiológicos e medicações injetáveis. Deve projetada de maneira que o acesso seja de fluxo livre e direto, de forma a
assegurar diminuição da exposição dos usuários às demais instalações. A conservação e acondicionamento dos imunobiológicos deve ter rigorosa supervisão, respeitando as
normas e controle estabelecidas.
Sala para coleta
Área dispensada para coleta de material para análises clínicas, deve ser um ambiente reservado que permita permanência do usuário sem que tenha acesso obrigatório às
demais instalações da UBS. Deve ser um ambiente organizado com higiene satisfatória, com boa iluminação, que atenda a demanda adstrita para uma boa resolutividade.
Sala de nebulização
Ambiente direcionado à administração de medicações inalatórias em pacientes. Deve proporcionar conforto aos usuários, manter contínua desinfecção dos materiais
utilizados a fim de assegurar procedimentos seguros. Devem ser checados continuamente os materiais, produtos de desinfecção, canalizações.
Sala de curativos
Área reservada para o tratamento de lesões, ele deve proporcionar um ambiente organizado, limpo e que sua localização possibilite o fluxo com menor deslocamento entre os
setores diversos da UBS.
4.3 Atendimento Odontológico
Consultório Odontológico
Ambiente utilizado para realização de procedimentos clínico-cirúrgicos odontológicos. Primeiramente deve haver mesa de escritório, com cadeiras para realização da
consulta. Para melhor organização dos equipamentos, deve-se considerar as informações técnicas recomendadas pelos fabricantes.
Quantoa ambiência devem ser observados aspectos importantes como: evitar superfícies reflexivas a fim de que sejam evitados ofuscamentos, observar buscar redução de
ofuscamentos, manter ambiente que permita ventilação para que os vapores de mercúrio esvaeçam. A iluminação deve estar entre 150-3000 lux, o refletor odontológico entre
10.000 e 20.000 lux. Para que seja aproveitada iluminação natural é importante que a área entre a janela ao posto de trabalho não seja maior que o dobro da altura da janela. Para
melhor compor estrutura do consultório deve haver uma bancada com pia, lavatório, torneiras cujo fechamento dispense o uso das mãos, armários acima e abaixo da bancada caixa
sifonada com tampa em aço inox, Raio-X em sala própria desde que possua paredes baritadas ou no consultório quando medidas de distância de no mínimo dois metros entre o
cabeçote e o paciente sejam tidos, tubulações para bomba a vácuo e ou compressor, uma mesa de escritório, três cadeiras, computador e lixeira com tampa e pedal. Área mínima
de 12m².
Escovário
Área reservada para realização de ações voltadas à prevenção de doenças bucais. Deve conter 3 ou 4 lavatórios com espelhos ajustados para atender estaturas físicas dos
usuários. Dispor de porta papel-toalha, suporte para sabonete e sabão líquido, lixeira com tampa e pedal deve ser situado em localidade mais próximo possível da sala de
atendimento odontológico.
Área para compressor e bomba
Local que contém compressor, filtro de óleo e bomba a vácuo para funcionamento dos equipamentos odontológicos. O compressor deve ficar no máximo 7 metros de
distância do consultório de odontologia e sempre no mesmo nível ao do consultório. A instalação dos equipamentos deve ocorrer na parte fora da unidade básica e prever ambiente
que forneça ventilação e refrigeração e possibilite realização de manutenção da estrutura além da proteção acústica para redução de ruídos.
4.4 Apoio
Sanitário
Local deve promover privacidade, com separação por sexo, deve haver mínimo um sanitário adaptado para acesso de indivíduos com deficiências. Em seu ambiente interno
deve conter lavatório e vaso sanitário.
Banheiro para funcionários
A área deve conter além do lavatório e vaso sanitário, box e armá-
rios individuais.
Copa/Cozinha
Ambiente restrito a funcionários utilizado para preparação de lanches, deve ser de fácil acesso, ambiente arejado. Deve possuir uma bancada com pia, torneiras com
fechamento que dispense uso das mãos, lixeira com tampa e pedal, armários, fogão, geladeira e mesa de refeição conforme o porte da unidade. Área mínima de 4,50m², dimensão
mínima de 1,50m.
Área de serviço e depósito de material de limpeza
Local utilizado para armazenagem de materiais de limpeza da instalação, deve possuir tanque de louça ou de aço, de preferencia conter bancada e armários, local
dispensação de escada, materiais e utensílios de limpeza. Área mínima de 3m² e dimensão mínima de 1,50m.
Central de material e esterilização
Ambiente dispensado para recepção, limpeza, preparo, esterilização, guarda e distribuição do material, deve seguir fluxo unidirecional e contínuo a fim de que não haja
contaminações dos materiais esterilizados.
Sala de recepção, lavagem e descontaminação
Local que possui acesso à área de esterilização a partir de um guichê com porta móvel de dimensões 50x50cm, deve permitir a visualização com a sala de esterilização. A
bancada deve possuir bojo localizado no eixo da bancada, com dimensões com 50 (L), 40(c), 40(p). Deve possuir bancada com pia, pia de despejo, ducha para lavagem e lixeira
com tampa e pedal. A sala deve ter área mínima de 4m², com dimensão mínima de 2m.
Sala de esterilização e estocagem de material esterilizado
A área deve possuir comunicação com a sala de lavagem e descontaminação por intermédio de um guichê com porta móvel, bancada sem bojo. Deve possuir bancada com
pia, dois bancos ajustados para melhor ergonomia, torneiras com fechamento que dispense uso das mãos, armários, acima da bancada deve estar a autoclave, guichê de
distribuição de material, lavatório e exaustor. Área mínima deverá ser de 7,50m², com dimensão mínima de 2,50m.
Sala de Utilidades
Ambiente utilizado para diversas finalidades, para tanto deve conter uma pia, armários para guarda de materiais, hamper e lixeira com tampa e pedal. Este local pode ser
alternativa para unidades que não possuem central de material e esterilização, servindo para preparo de material. Deve conter pia de despejo e ducha para lavagem, ambiente deve
ter área mínima de 4 m²e dimensão mínima de 2m.
Depósito de Lixo
Área reservada ao armazenamento de lixo não contaminado até momento da coleta do serviço limpeza urbana, deve ser ambiente fechado, para evitar proliferação de
roedores, possuir ventilação. Ambiente com área mínima de 4m² com dimensão mínima de 1,5m.
Abrigo de resíduos sólidos (expurgo)
Área dispensada para acondicionamento de resíduos contaminados, deve ser ambiente com ventilação, com controle contra roedores. Área mínima de 4m² e dimensão
mínima de 1,5m.
Quadro 2 – Dimensões estruturais dos ambientes componentes de Unidades Básicas de Saúde
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
Nº AMBIENTES
1 Equipe de Atenção
Básica
2 Equipes de Atenção Básica 3 Equipes de Atenção Básica 4 Equipes de Atenção Básica
Qtd
(un)
Área
unit.
(m²)
Área
total(m²)
Qtd (un)
Área unit.
(m²)
Área total (m²) Qtd (un)
Área unit.
(m²)
Área
total(m²)
Qtd (un)
Área unit.
(m²)
Área total
(m²)
15 pessoas 30 pessoas 45 pessoas 60 pessoas
1
Sala
de
recepção
e
espera
1 23 23 1 45 45 1 68 68 1 90 90
2
Administração
e
gerência
1 7,5 7,5 1 7,5 7,5 1 12,5 12,5 1 12,5 12,5
3
Sala
de
atividades
coletivas/Sala
de
ACS
1 20 20 1 20 20 1 25 25 1 30 30
4 Almoxarifado1 2,8 2,8 1 3 3 1 3 3 1 4 4
5 Farmácia1 14 14 1 14 14 1 14 14 1 16 16
6
Consultório
indiferenciado/Acolhimento
2 9 18 3 9 27 4 9 36 5 9 45
7
Consultório
com
sanitário
anexo
1 9 9 2 9 18 2 9 18 3 9 27
7.1
Sanitário
do
consultório
(pessoa
com
deficiência)
1 2,55 2,55 1 2,55 2,55 1 2,55 2,55 2 2,55 5,1
7.2
Sanitário
do
consultório
0 0 0 1 1,6 1,6 1 1,6 1,6 1 1,6 1,6
8
Sala
de
procedimento/
Coleta
1 10 10 1 10 10 0 0 0 0 0 0
8.1 Banheiro1 4,8 4,8 1 4,8 4,8 0 0 0 0 0 0
9
Sala
de
procedimento
0 0 0 0 0 0 1 10 10 1 10 10
9.1 Banheiro0 0 0 0 0 0 1 4,8 4,8 1 4,8 4,8
10
Sala
de
coleta
1 6 6 1 6 6 1 9 9 1 9 9
11
Central
de
material
e
esterilização
simplificada
I
 
11.1 Expurgo1 5 5 1 5 5 1 5 5 1 5 5
11.2
Sala
de
esterilização/estocagem
de
material
esterilizado
1 5 5 1 5 5 1 5 5 1 5 5
12
Sala
de
curativo
1 9 9 1 9 9 1 9 9 1 9 9
13
Sala
de
vacinas
1 9 9 1 9 9 1 9 9 1 9 9
14
Sala
de
nebulização
coletiva
4
pacientes 4 pacientes 6 pacientes 6 pacientes
 
15
Consultório
odontológico
 
 
15.1
Para
2
equipes
1 20 20 2 20 20 1 20 20 0 0 0
15.2
Para
3
equipes
0 0 0 0 0 0 1 30 30 2 30 30
16
Sanitário
para
pessoa
com
deficiência
2 2,55 5,1 2 2,55 5,1 3 2,44 7,65 3 2,55 7,65
17 Copa/Cozinha1 4,5 4,5 1 4,5 4,5 1 6 6 1 6 6
18
Banheiro
para
funcionários
1 3,5 3,5 2 3,5 7 2 3,5 7 2 3,5 7
19
Área
de
serviço
e
depósito
de
material
de
limpeza
1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 4
20
Abrigo
externo
de
resíduos
sólidos
 
20.1
Depósito
de
resíduos
comuns
1 1 1 1 1,4 1,4 1 2,3 2,3 1 2,3 2,3
20.2
Depósito
de
resíduos
contaminados
1 1 1 1 1,2 1,2 1 1,5 1,5 1 2 2
20.3
Depósito
de
resíduos
recicláveis
1 1 1 1 1,2 1,2 1 1,5 1,5 1 2 2
21
Área
externa
para
embarque
e
desembarque
deambulância
1 21 21 1 21 21 1 21 21 1 21 21
Fonte: Portaria nº725 de 2 de maio de 2014- Ministério da Saúde/Adaptado.
5. Mobiliários, Equipamentos e Instrumentais
Determinados mobiliários, equipamentos e instrumentais são imprescindíveis para a UBS que prevê o trabalho de uma Equipe de Saúde da Família. Os quantitativos
sugeridos são baseados no trabalho de uma ESF, caso a UBS for abrigar duas ou mais equipes estas quantidades devem ser ampliadas de acordo com o planejamento das ações
destas equipes (BRASIL, 2011).
Área Administrativa:
• Mesa tipo escritório
• Cadeiras
• Quadro de avisos• Estante ou armário
• Cesto de lixo
• Telefone
• Computador
• Impressora
Área de Recepção:
• Cadeiras
• Mesa de escritório
• Mesa de impressora
• Mesa de microcomputador
• Telefone
• Arquivos fichário de metal
Sala de utilidades:
• Armários de aço
• Estante modulada
• Escada
• Cesto de lixo
Sala de Espera:
• Bebedouro
• Suporte para TV e Vídeo
• Televisor
• Longarinas
• Cesto de Lixo
Copa/Cozinha:
• Mesa para refeições
• Cadeiras
• Refrigerador
• Quadro de avisos
• Cesto de lixo
• Microondas
Consultórios:
• Mesa tipo escritório
• Cadeiras
• Cesto de lixo
• Negatoscópio
• Balança antropométricas
• Esfigmomanômetro
• Detector ultrassônico fetal
• Mesa de exame clinico
• Escada com 2 degraus
Almoxarifado:
• Armários
• Estantes
• Mesa
• Cadeiras
Sala de vacina:
• Caixa térmica
• Refrigerador para vacina
• Armário vitrine
• Arquivo de aço com gaveta
• Balde cilíndrico porta detritos com pedal
• Cadeiras
• Mesa de escritório
• Cesto de lixo
Sala de Nebulização:
• Central de nebulização
• Cadeiras
• Armário vitrine
• Mesa tipo escritório
• Cesto de lixo
• Balde cilíndrica porta detritos com pedal
Farmácia:
• Armários de aço
• Estante modulada
• Escada
• Cesto de lixo
• Cadeiras
• Mesa de escritório
Sala de Reuniões:
• Mesa de reuniões
• Cadeiras
• Quadro de avisos
• Cesto de lixo
• Televisão
• Video
• Retroprojetor
Sala dos ACS:
• Mesa de reuniões
• Cadeiras
• Quadro de avisos
• Cesto de lixo
• Armários
Consultório Ginecológico:
• Mesa tipo escritório
• Cadeiras
• Cesto de lixo
• Negatoscópio
• Balança antropométrica
• Esfigmomanômetro
• Estetoscópio
• Otoscópio
• Foco de luz
• Armário vitrine
• Balde cilíndrico porta detritos
• Biombo
• Escada de dois degraus
• Mesa auxiliar
• Mesa para exames ginecológicos
• Banqueta giratória ou Mocho
• Instrumental
• Glicosímetro
Sala de Curativos/Procedimentos:
• Foco de luz
• Balança antropométrica
• Instrumentais cirúrgicos
• Balde cilíndrico porta detritos com pedal
• Escada de dois degraus
• Mesa auxiliar
• Mesa para exames
• Suporte de soro
• Armário vitrine
• Estetoscópio
• Esfigmomanômetro
• Cilindro de oxigênio (preso em suporte)
• Nebulizador (para uso em visita domiciliar ou em
caso de dano a central de nebulização)
• Glicosímetro
• Suporte de soro
• Cadeira de rodas
Consultório Odontológico:
• Cadeira odontológica
• Equipo odontológico com pontas
• Refletor
• Unidade auxiliar
• Compressor com válvula de segurança
• Filtro para o compressor
• Filtro para a cadeira
• Mochos
• Amalgamador
• Fotopolimerizador
• Aparelho de ultra-som com jato de bicarbonato
• Aparelho de RX
 
Central de material e esterilização:
• 01 Lavadora ultrassônica;
• 01 Seladora;
• 01 Autoclave
 
Fonte: Brasil, 2008 – Ministério da Saúde/Adaptado.
6. Considerações Finais
Diante do exposto, fica evidente a necessidade do conhecimento pelo profissional enfermeiro sobre o dimensionamento da estrutura física de uma UBS em todas as suas
vertentes, uma vez que as ações desenvolvidas pelas equipes da ESF.
Neste sentido, este capítulo serve para instrumentalizar e apontar um eixo orientador para o trabalho das Unidades de Saúde, visando subsidiar o trabalho do enfermeiro, com
ferramentas que possam potencializar o trabalho desenvolvido e os seus resultados, estabelecendo diretrizes para a organização do serviço nas atividades administrativas e
assistenciais.
REFERÊNCIAS
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v. 48, n. 1, 2014.
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Secretaria de Atenção à Saúde.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 339, de março de 2013. Disponível em: . Acesso em:
19 set. 2016.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 340, de março de 2013. Disponível em: . Acesso em:
19 set. 2016.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 341, de março de 2013. Disponível em: . Acesso em:
19 set. 2015.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436 / GM, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para
organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 22 set. 2017. Seção 1, p. 68.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde: saúde da família.
Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 72 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde: saúde da família. 2.
ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 52 p., il. color. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 110
p., il. (Série E. Legislação em Saúde). ISBN 978-85-334-1939-1.
CARVALHO FILHO, M. A. M. et al. Territorialização: a visão dos profissionais de saúde de uma Unidade Básica de Saúde de Fortaleza, Ceará. In: 11º CONGRESSO
INTERNACIONAL DA REDE UNIDA, 2014.
GARCIA, A. C. P. et al. Ambiência na estratégia saúde da familia. Vigilância Sanitária em Debate: Sociedade, Ciência & Tecnologia, v. 3, n. 2, 
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PIMENTEL, F. C.; DE ALBUQUERQUE, P. C.; DE SOUZA, W. V. A Estratégia Saúde da Família no estado de Pernambuco: avaliação da estrutura das equipes por porte
populacional. Saúde em Debate, v. 39, n. 104, p. 88-101, 2015.
SANTOS, Á. da S.; MIRANDA, S. M. R. C. de. A enfermagem na gestão em atenção primária à saúde. Manole, 2007.
VITORIA, A. M. et al. Avaliação dos atributos da atenção primária à saúde em Chapecó, Brasil. Revista brasileira de medicina de família e comunidade., Rio de Janeiro, v. 8,
n. 29, p. 285-293, out./dez. 2013.
CAPÍTULO 6 - DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DO TERRITÓRIO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Bruno Luciano Carneiro Alves de Oliveira
Isabela Bastos Jácome de Souza
Rafaelle Cristina Cruz da Silva Queiroz
Alcyone de Oliveira Paredes
Alécia Maria da Silva
Jessica Pronestino de Lima Moreira
 
1. Introdução
Nos últimos anos os estudos que abordam a territorialização na Estratégia de Saúde da Família (ESF) têm se intensificado com ênfase nas múltiplas possibilidades que
existem para localizar e visualizar populações adscritas. A espacialização da situação de vida e saúde através da distribuição de indicadores socioeconômicos, demográficos,
sanitários e ambientais e de saúde tem permitido compreender a realidade social e de saúde e suas tendenciais em contextos com diferentes estágios de desenvolvimento humano.
Nesse sentido, a territorialização de atividades de saúde consiste em uma organização que permite melhor caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem
como a avaliação do impacto dos serviços sobre os níveis de saúde dessa população. Além disso, promove vínculo entre os serviços de saúde e a população, mediante práticas de
saúde orientadas por categorias de análise de cunho geográfico.
Dessa forma, as características da população ou grupo do qual os indivíduos pertencem e as propriedades físicas e sociais do lugares em que se vive e trabalha modelam a
saúde individual e coletiva, e explicam as desigualdades em saúde de diferentes populações. Dessa forma, atenção especial precisa ser dada a caracterização dos lugares e de suas
relações com as condições de vida e saúde dos indivíduos que estruturam a saúde da população.
O escopo do presente capítulo tem como proposta apresentar algumas noções e atividades relacionadas ao processo de territorialização e mapeamento das áreas de atuação
daESF e propor uma análise de situação de saúde com dados empíricos para alguns municípios brasileiros.
2. Território
Nos últimos anos vem sendo recuperada a importância do lugar em que se vive e trabalha e de suas propriedades físicas e sociais como determinante social da saúde de
indivíduos e populações. O território passou assumir cada vez mais um papel explicativo das variações em saúde ao revelar a expressão espacial das iniquidades produzidas em
diferentes contextos socioeconômicos. Nesse sentido, o território representa um importante instrumento e categoria para a análise de condições de vida e saúde e para a definição
de medidas coletivas que sirvam para se intervir sobre essas condições observadas (MONKEN; BARCELLOS, 2005; NOGUEIRA, 2008).
Na gestão em saúde, a territorialização de limites ou contornos físicos, previamente determinados de um espaço social tem ocorrido como um eixo estruturante para a
organização, planejamento e programação dos processos de trabalho e das práticas de saúde. Essa territorialização de atividades de saúde é preconizada em diversas iniciativas no
interior do Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que esse sistema de saúde se organiza sobre base territorial, o que significa que a distribuição dos serviços de saúde segue
lógica de delimitação de áreas de abrangência, que devem ser coerentes com os níveis de complexidade das ações preconizadas pela Atenção Primária em Saúde (APS)
(AUGUSTO; BELTRÃO, 2011; PAIM et al., 2011).
O município representa o menor nível geográfico de gestão das políticas públicas e onde é exercido o poder de decisão sobre a política de saúde no processo de
descentralização. Nesse território, as práticas de saúde avançam para a integração das ações de atenção, promoção e prevenção, de forma que as intervenções sobre os problemas
favorecem melhores condições de vida e saúde de indivíduos e coletividades humanas (AUGUSTO; BELTRÃO, 2011; PAIM et al., 2011; GRUBA et al., 2015).
A definição de áreas de atuação, de adscrição de população sob responsabilidade do SUS articula-se com a descentralização das ações de saúde e, por isso, facilita a
governabilidade; favorece o aspecto administrativo e gerencial; possibilita criar áreas relativamente mais homogêneas em seus aspectos naturais e socioeconômicos; contribui para
o detalhamento das condições de vida e saúde nesses espaços; permite espelhar as ações e serviços de saúde às necessidades e demandas sociais e de saúde presentes no interior
desses lugares; garante atuação singular dos profissionais de saúde nos diferentes ciclos de vida; favorece o estabelecimento de vínculo, respeito entre os profissionais e os
usuários de saúde e garante a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado (MONKEN; BARCELLOS, 2007; BRASIL, 2012).
A territorialização apresenta-se como um dos pressupostos básicos do trabalho na Estratégia Saúde da Família (ESF), pois estrutura-se a partir dessa demarcação de limites
das áreas de atuação dos serviços, do reconhecimento do ambiente social, natural e construído, da população existente nessas áreas e do estabelecimento de relações horizontais
com outros serviços adjacentes e verticais dentro da rede assistencial. Percebe-se que o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com impacto na situação de saúde, nos
condicionantes e nos determinantes da saúde das coletividades de maior frequência e relevância e, em consonância com o princípio da equidade, dependem dessa definição de
território (MONKEN; BARCELLOS, 2005; MONKEN; BARCELLOS, 2007; BRASIL, 2012).
No entanto, a pura definição de adscrição de área e de população sob responsabilidade das equipes multiprofissionais em saúde não garante a efetividade das ações e serviços
de saúde. Isso porque a definição do território pode ser utilizada meramente de modo administrativo, para gestão física dos serviços de saúde, com possível falta de
correspondência entre as áreas vizinhas, gerando um conjunto de ações desconcatenadas entre si, pouco resolutivas em relação à unidade das áreas somadas como um todo. Pode
ocorrer também que os conceitos de cobertura e acesso sejam equivocadamente intercambiados e confundidos, uma vez que cobertura não garante acesso, ou mesmo pode-se
restringir o acesso universal em outro ponto da rede de atenção à saúde sobre o argumento de não pertencer à área de atuação da ESF na qual o usuário procura em condições que
o serviço que busca não é ofertado na sua área de origem (MONKEN; BARCELLOS, 2005; MONKEN; BARCELLOS, 2007; AUGUSTO; BELTRÃO, 2011).
Diferentes pesquisadores apontam muitos equívocos dessa territorialização, sendo um desses equívocos o fato do conceito de território diferir no âmbito federal, estadual e
municipal da gestão da política pública. Assim como é diferenciado dentro da própria Equipe de Saúde da Família. Os territórios estão ligados por redes em que as pessoas, as
informações, matérias, bens e serviços circulam com certa intensidade e velocidade entre os territórios de uma mesma unidade administrativa como região, estado, cidade ou zona
urbana e rural. Entende-se o território como um lugar que é resultado da integração de grupos sociais com o seu entorno mais próximo. Essas escalas de atuação geográficas
abrigam diversidades internas entre si, mas também compartilham problemas de saúde que levam a uma compreensão ampla, panorâmica e não fragmentada das realidades
sociais, econômicas, demográficas e de saúde vigentes em cada lugar. Além disso, a delimitação de áreas e microáreas de atuação são essenciais para a implantação e avaliação da
ESF deve ser realizada com base no quantitativo da população, sem considerar a dinâmica social e política, inerente aos territórios (MONKEN; BARCELLOS, 2007; AUGUSTO;
BELTRÃO, 2011; GADELHA et al., 2011).
Com isso, reconhecer as desigualdades presentes em cada território e a busca por modos mais equitativos de cuidado em saúde tem sido um eixo estruturante do
planejamento das ações de saúde. Contudo, para o sucesso desse processo de trabalho deve-se garantir no espaço político-operativo do sistema de saúde a interação entre
população e serviços de saúde, que a população seja caracterizada em seus diferentes atributos, com problemas de saúde identificados e descritos o perfil demográfico,
epidemiológico, administrativo, tecnológico, político, social e cultural, uma vez que os territórios da Saúde em Família estão em constante construção.
No entanto, o conceito de espaço muitas vezes é reduzido e utilizado de uma forma meramente administrativa, para a gestão física dos serviços de saúde, negligenciando-se
o potencial deste conceito para a identificação de problemas de saúde e de propostas de intervenção (TAVARES et al., 2015).
O reconhecimento desse território permite a caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem como para a avaliação do impacto dos serviços sobre os níveis
de saúde dessa população. Além disso, promove um vínculo entre os serviços de saúde e a população, mediante práticas de saúde orientadas por categorias de análise de cunho
geográfico (GRUBA et al., 2015).
2.1 Microáreas
A ESF tem se configurado como um dos mais importantes referenciais da organização da Atenção Básica no Brasil. A adscrição de clientela configura como uma grande
inovação desse modelo de território. A delimitação de áreas e microáreas de atuação, essencial para a implantação e avaliação do programa é, em geral, realizada com base apenas
no quantitativo de população, sem considerar a dinâmica social e política, inerente aos territórios (DE OLIVEIRA et al., 2015). Na organização das ações de saúde uma base
territorial garante a distribuição dos serviços de saúde segundo uma lógica de delimitação de áreas de abrangência, que devem ser coerentes com os níveis de complexidade das
ações de atenção preconizados nas diretrizes estratégicas do SUS (Lei 8080/90). Nesse território, as práticas de saúde avançam para a integração das ações de atenção, promoção
e prevenção, de forma que as intervenções sobre os problemas sejamtambém sobre as condições de vida das populações (GADELHA et al., 2011).
A organização desses serviços segue os princípios da regionalização e hierarquização, delimitando uma base territorial formada por agregações sucessivas e hierárquicas
como a área de atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e a área de abrangência da Equipe de Saúde da Família, segmento e o município, através dos quais os dados
podem ser agregados para a geração de relatórios (MONKEN; BARCELLOS, 2005; PEREHOUSKEI et al., 2015).
A partir do exposto, a adscrição da população potencialmente usuária do serviço é preconizada, segundo os documentos oficiais, como um dos passos primordiais para a
implantação da Unidade de Saúde da Família (USF). Implantada a USF, deve-se considerar as características locais para o aprimoramento do primeiro diagnóstico situacional
realizado no momento da implantação doa ESF no município (PAIM et al., 2011; BRASIL, 2012).
A microárea é formada por um conjunto de famílias que congrega aproximadamente 750 habitantes, constituindo a unidade operacional do agente de saúde, sendo o máximo
12 ACS por equipe de Saúde da Família. A área na ESF é formada por um conjunto de microáreas, nem sempre contíguas, nem sempre correspondentes, onde atua uma equipe de
saúde da família, e residem no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando critérios de equidade para essa definição (BRASIL, 2012). O segmento
territorial representa um conjunto de áreas contíguas que pode corresponder à delimitação de um Distrito Sanitário, ou a uma Zona de informação do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), ou a outro nível de agregação importante para o planejamento e a avaliação em saúde.
Além dessas definições deve-se reconhecer os esforços Secretaria de Atenção em Saúde na perspectiva de implementar o cuidado da ESF em contexto que não são de fácil
demarcação física nem de populações que não estão vinculadas a domicílios. Entre essas estratégias estão as Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas e Fluviais (eSFR) que estão
direcionadas para o atendimento da população ribeirinha da Amazônia Legal e Pantanal Sul-Mato-Grossense, respectivamente. Considerando as especificidades locais, os
municípios podem optar entre dois arranjos organizacionais para equipes de Saúde da Família. As eSFR 
podem desempenhar a maior parte de suas funções em Unidades Básicas de Saúde (UBS) construídas/localizadas nas comunidades pertencentes a regiões à beira de rios e lagos
cujo acesso se dá por meio fluvial ou em Unidades Básicas de Saúde Fluviais (BRASIL, 2014a).
Outra importante modalidade de atenção são os consultórios na rua (eCR) que buscam ampliar o acesso da população de rua aos serviços de saúde, ofertando, de maneira
mais oportuna, atenção integral à saúde para esse grupo populacional que se encontra em condições de vulnerabilidade e risco e com os vínculos familiares interrompidos ou
fragilizados (BRASIL, 2014a).
Por fim, os municípios representam a menor unidade geográfica territorial administrativa da política pública no Brasil. Até o censo demográfico do IBGE de 2010 havia
5.565 municípios distribuídos nas cinco regiões geográficas do país. Contudo, há grande diversidade populacional entre eles, pois 4.457 deles tinham menos de 50.000 habitantes e
que só abrigavam 27,7% da população do país. A menor população em uma cidade era de 805 pessoas e a maior com 11.253.503, ambas no estado de São Paulo (BRASIL,
2014a).
Essa pluralidade de realidades entre as cidades brasileiras sinaliza que as frequentes análises dos dados e indicadores realizadas a partir das agregações de informações por 
estados e regiões brasileiras não favorecem a compreensão da realidade social e de saúde brasileira, pois elas tendem a esconder diversidades entre os municípios dentro de cada 
estado ou região. Portanto, análises desagregadas por município podem contribuir para melhorar o entendimento dos fatores de interesse que estão relacionados as situações de 
vida e saúde. Nessa perspectiva, os municípios representam conjuntos de territórios e lugares onde fatos acontecem simultaneamente, e, suas repercussões são sentidas em sua 
totalidade de maneiras diferentes, em que cada fato é percebido com maior ou menor intensidade de acordo com a organização sócioespacial, cultural, político e econômica de
cada população que habita e produz cada um desses lugares. Essa multiplicidade de territórios e lugares modifica a percepção das pessoas sobre os riscos distribuídos
espacialmente e cabe, ao profissional enfermeiro agregar esse conhecimento com base nos conceitos de territorialização, a fim de poder atuar de forma eficaz na atenção primária
(MONKEN; BARCELLOS, 2007; RIPSA, 2008; JANNUZZI, 2009; AUGUSTO; BELTRÃO, 2011).
2.2 Noções de mapeamento e Cartografia
A Cartografia “é o conjunto de estudos e operações científicas, técnicas e artísticas que, tendo por base os resultados de observações diretas ou da análise de documentação,
se voltam para a elaboração de mapas, cartas e outras formas de expressão ou representação de objetos e ambientes físicos, bem como o seu estudo e utilização” (ACI –
Associação Cartográfica Internacional). Envolve diversos processos cartográficos que vai desde o desenvolvimento de atividades como a coleta de dados, passando pelo estudo,
análise, composição e representação de observações, de fatos e fenômenos de diversos campos científicos associados à superfície terrestre (BRASIL, 2006). Na ESF (Estratégia
Saúde da Família), é uma ferramenta bastante utilizada, antes de tudo, para o diagnóstico e planejamento de atividades de campo.
Já um mapa é a representação gráfica de aspectos geográficos, naturais e artificiais da Terra em um plano. De forma mais abrangente, pode-se dizer que mapa é um meio de
comunicação e organização de conjuntos de dados e informações, que utiliza a linguagem cartográfica. Ou seja, para que se tenha uma melhor focalização de problemas, dados
socioambientais e sanitários são sobrepostos, através de mapas, facilitando assim o planejamento de ações. É um recurso fundamental, pois permite a visualização da área de
abrangência de forma ampla e de fácil entendimento para a população e para a equipe trazendo subsídios ao processo de vigilância e atenção à saúde através dos mapeamentos das
áreas de riscos, da rede apoio institucional comunitária e dos serviços de saúde (BRASIL, 2006; PEREIRA; BARCELLOS, 2006).
2.3 O território como categoria analítica e escala geográfica de comparação dos níveis de saúde
A palavra territorialização refere-se a território, área geográfica. O termo território significa “terra pertencente a”, ou seja, terri (terra) e torium (pertence a), de origem latina.
Nele podemos inserir a área de abrangência da equipe de saúde da família. Traz consigo, além das fronteiras geográficas, características culturais, socioeconômicas, ambientais e
de vida da população que nela vive (SOUZA; PEDON, 2007).
A territorialização do sistema local de saúde consiste em um ponto de partida para a organização dos serviços e das práticas de vigilância em saúde, a partir do
reconhecimento e o esquadrinhamento do território segundo a lógica das relações entre condições de vida, ambiente e acesso às ações e serviços de saúde (IPEA, 1993). Ou seja, a
partir da territorialização é possível identificar prioridades em termos de problemas nos grupos sociais, refletindo em ações mais adequadas, de acordo com a natureza dos
problemas identificados, com maior impacto sobre os níveis de saúde e condições de vida da população alvo.
A epidemiologia também tem grande importância, pois é considerada ferramenta poderosa para o planejamento, ao contribuir para identificação dos prioritários problemas
de saúde e melhor operacionalizar e viabilizar no território ações mais adequadas, apontando estratégias e atores que foram identificados no processo de diagnóstico.
A territorialização pode ser dividida em alguns tipos de territórios. São eles:
• Território distrito: possibilitar a aproximaçãoentre a administração pública e a população e obedece à lógica política administrativa, sendo adequado para
municípios de grande porte;
• Território área: delimita a área de atuação de uma Equipe de Saúde da Família e é de responsabilidade de uma Unidade de APS, com enfoque na vigilância à
saúde;
• Território microárea: Corresponde à área de atuação do ACS. É uma subdivisão do território área de responsabilidade da equipe de saúde.
A partir da definição das microáreas de risco e das demais informações contidas no diagnóstico comunitário da área de abrangência da ESF, pode-se elaborar o mapeamento
local. O mapeamento constituiu parte fundamental da territorialização e é uma representação (no papel) da área da atuação da equipe, contendo suas principais informações
geográficas (residências, ruas, pontes, estradas, estabelecimentos comunitários, escolares, religiosos e de saúde, características geográficas – rios, montes, córregos e outras) e
populacionais (grupos específicos a serem priorizados) (BRASIL, 2000).
O mapa da área deve ser feito por meio de duas formas (BRASIL, 2000):
• Mapa estático: apresenta as características permanentes da região, ou seja, levam muito tempo para se modificarem, pois contém informações geográficas,
institucionais que pode se modificar em um grande espaço de tempo.
• Mapa inteligente: caracteriza-se pelo dinamismo, pela possibilidade de ser modificado permanentemente. Define cada microrregião com riqueza de detalhes,
proporcionando à equipe maior reflexão para diversas situações de saúde e planejamento de ações, como a identificação e priorização dos problemas de saúde,
operacionalização e monitoramento das metas e avaliação dos resultados.
A fase de operacionalização do mapa inicia-se com a identificação do plano diretor municipal que pode conter a identificação do território e da malha viária. A partir daí, é
possível delimitar os limites daquela área, ou seja, pontos de referência que as separam.
Fonte: Minas Gerais, 2012.
Nesse contexto, as características geográficas e ambientais podem ser utilizadas pois ajudam a esclarecer os aspectos contidos naquela área. Ex: relevo, rio, serra, barreiras
geográficas. No mapa estes limites podem ser representados por linhas, traços ou outros meios que melhor caracterize a área. Deve-se levar em conta também, os aspectos
políticos, econômicos (modo de produção, renda), sociais, culturais além dos pontos de atenção à saúde (Unidades Básicas de Saúde, Hospitais, Laboratórios, Centros de
Especialidades, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), dentre outros).
É importante lembrar que o mapa deve ser reproduzido de forma reduzida, sendo nele inserido tudo o que existe na comunidade tendo como referência os pontos cardeais.
Cada símbolo ocupa, no mapa, o lugar daquilo que representa. Abaixo, segue alguns exemplos de símbolos que podem ser utilizados no mapeamento.
As características dos domicílios também devem ser levadas em conta, a partir de informações disponíveis na Ficha de Cadastro do Domicilio do E-SUS, como:
abastecimento de água, tratamento da água no domicílio, rede de esgoto, energia elétrica o destino do lixo; assim como o perfil demográfico e socioeconômico.
Deve-se ter atenção especial a uma possível poluição visual, caso sejam utilizadas muitas informações no mesmo mapa. Sendo assim, recomenda-se a elaboração de mais de
um mapa facilitando uma melhor apresentação dos dados, sua visualização e o seu estudo (MINAS, 2012).
3. Distribuição desigual das condições de vida e saúde entre os grupos populacionais
As condições de saúde de uma população estão fortemente associadas ao padrão de desigualdades sociais existentes na sociedade. A desigualdade em saúde pode ser
definida como a diferença no acesso a recursos e a fatores que a influenciam, os quais podem se alterar por circunstâncias e contextos sociais ou por meio de políticas públicas;
sendo a saúde uma desvantagem adicional a esses grupos menos favorecidos socialmente (MONKEN; BARCELLOS, 2005; MONKEN; BARCELLOS, 2007; TRAVASSOS;
CASTRO, 2008).
A exclusão de certos grupos pode ser provocada por meio das vantagens que alguns grupos têm sobre outros, o que os afeta em todos os âmbitos da vida social; a própria
dominação depende do desfavorecimento desses grupos excluídos. Políticas equitativas constituem um meio para se alcançar a igualdade. Numa perspectiva relativamente utópica
podemos pensar que ações desse tipo integrariam uma fase intermediária, transitória, visando a atingir a igualdade de condições, de oportunidades sociopolíticas. Ou seja, fazendo
uma distribuição desigual para pessoas e grupos sociais desiguais (mais para quem tem menos) atingiríamos (hipoteticamente) uma situação de igualdade, em que todos teriam
acesso às mesmas coisas, fossem elas bens e serviços ou oportunidades. Mas, uma vez atingido esse patamar de igualdade de condições as políticas equitativas ainda seriam
necessárias, pois não se pode prescindir dos critérios de justiça. E, sobretudo no campo da saúde, em que as necessidades são sempre diferentes, em que cada caso é um caso, a
igualdade de condições parece algo impossível (e indesejável) de ser atingido e políticas equitativas serão sempre imprescindíveis (PEREIRA; LIMA, 2008).
Nessa perspectiva, a configuração do espaço geográfico em que se vive e trabalha é vista de modo processual e relacional, pois é reflexo da organização histórica,
socioeconômica, política e racial vigente e típica da sociedade que ocupa esse espaço ao longo do tempo e das gerações. Porém, a população que ocupa os lugares é heterogênea,
formada por atores sociais, muitas vezes antagônicos, dada as diferenças nas relações sociais entre eles. Nessa condição os grupos sociais que formam a sociedade apresentam
níveis distintos de poder e autonomia. Muitas vezes possuem poderes e desejos rivais e conflitantes, que nas relações cotidianas de vida e trabalho, se apresentam em constante
desequilíbrio e tensionamento. Disputam por interesses e vantagens favoráveis ao um grupo em detrimento de outros e, por isso as análises de saúde captam as estruturas de
estratificação presentes em interior da sociedade (MONKEN; BARCELLOS, 2008; MONKEN et al., 2008; NOGUEIRA, 2008). Todavia, não se exclui as relações com outros
níveis de complexidade e decisão que também influenciam a vida social no local, o que indica os múltiplos níveis de estruturação dos problemas e necessidades sociais e de saúde
(MONKEN; BARCELLOS, 2005).
Essa discussão particularmente no campo da saúde ajuda interpretar que a locação espacial não equânime dos riscos à saúde nos diferentes tipos de lugares reproduz as
correlações de forças existentes na sociedade. Cria-se uma distribuição desigual de fatores de risco e proteção, de equipamentos e diretos sociais e de saúde, a qual afeta
principalmente os grupos mais vulneráveis. Os modos de vida, estilos e comportamentos de saúde parecem depender dos locais de onde se estar inserido. Os atributos da
desorganização social no nível comunitário podem levar a negativos comportamentos relacionados no nível individual (NOGUEIRA, 2008; HARPHAM, 2009). Os modos de
vida, estilos e comportamentos de saúde são produtos da interação entre indivíduos e seu ambiente social. As forças e as iniquidades presentes na sociedade não somente
promovem a iniciação precoce a essas atitudes de saúde, mas ajuda a manter essas práticas ao longo dos ciclos de vida e gerações. As medidas de saúde têm expressado
concretamente essa reprodução de distribuição desigual fatores de risco e proteção, de equipamentos e direitos sociais entre os grupos populacionais (CAIAFFA, et al., 2008;
NOGUEIRA, 2008; HARPHAM, 2009).
Assim, os modos de vida, estilos e comportamentos de saúde, acesso e uso de serviços sociais e de saúde parecem depender dos atributos e infraestrutura do lugar em que se
vive e trabalha e que, portanto, há uma expressão espacial das iniquidades produzidas em diferentes contextos sociais (CAIAFFA, et al., 2008; NOGUEIRA, 2008; HARPHAM,
2009). Isso demonstra que o efeitoexemplo, a história do surgimento das visitas domiciliares permite observar o
quanto ela se confunde com o nascimento da Enfermagem em Saúde Pública e sua relação com a história da saúde pública no mundo, levando-nos a refletir sobre novos
desdobramentos do cuidado em enfermagem. O aparecimento do serviço de enfermeiras visitadoras no Brasil foi marcado com o objetivo da prevenção. As visitadoras deveriam
prestar assistência priorizando aspectos educativos de higiene, dirigidos a doentes (SOUZA, LOPES; BARBOSA, 2004).
O Brasil tem características singulares, como a concentração de renda e poder por um grupo privilegiado, em detrimento de um tímido avanço cultural. Nossa enfermagem se
enquadra e é identificada nessas características na sua origem como profissão predominantemente feminina. Vale lembrar que no Sistema Feudal reinava a educação caracterizada
pelo ensino desinteressado e humanístico para as classes dominantes e um ensino informal e assistemático para as classes dominadas, cujo objetivo era formar o homem
compatível com as novas transformações da sociedade nas demandas dadas pelo processo de desenvolvimento do modo de produção capitalista, essencialmente. Uma pequena
observação dos aspectos que merecem ser destacados para o entendimento da relação da profissão com a formação da sociedade brasileira.
A educação, nesse sentido, subordina-se apenas como preparadora de mão de obra, fundamental para fazer a classe trabalhadora aceitar as transformações do mundo do
trabalho dadas com a racionalização desse mesmo trabalho através do Fordismo e Taylorismo, e a formação de uma classe consumidora com novos valores condicionados ao
desenvolvimentismo. Teorias conhecidas pela enfermagem na sua formação.
Pensando na formação da enfermagem brasileira, a política atual guia-se pelo princípio da racionalização dos custos, buscando atingir resultados imediatos ligados ao
desempenho. Pretende, assim, formar “bons técnicos”, mão de obra qualificada para atender às exigências do mercado de trabalho, capaz de desempenhar e aplicar os
conhecimentos adquiridos em sala de aula, dando conta do programa elaborado de acordo com os parâmetros curriculares propostos. Até aqui, pouca coisa mudou.
Não se trata apenas de formar enfermeiros para exercerem sua profissão numa perspectiva desinteressada na linha de defesa entre o individual e o coletivo ou na prática e no
ensino. Essa contradição gerou uma distorção na formação e atuação do profissional de enfermagem, ainda fortemente presente em nossos dias. Entre o ideal, o real e o necessário,
há um longo caminho a ser desconstruído. Mas, como assinala Marx em seus escritos, se os homens é que fazem a história, eles não a fazem segundo sua livre decisão, mas em
circunstâncias dadas, independentemente de sua vontade. Trata-se de circunstâncias que encontram já de antemão, constituídas por obra de seus antepassados. Articulam-se, assim,
o individual e o coletivo, ou seja, as ações dos sujeitos sobre o suporte das instituições. Importante processo de manipulação e controle social.
Esse fenômeno pode ser percebido com a questão da preservação da memória, recentemente abordada neste capítulo. Situação discutida e valorizada por alguns seguimentos
na formação do enfermeiro no Brasil. Sabemos que há controvérsias.
Esperamos, nos limites de um capítulo de abertura, enfatizar parcialmente a inserção do enfermeiro e, consequentemente, da enfermagem nos serviços de saúde brasileiro.
Ao identificarmos algumas distorções historicamente já consolidadas, temos consciência que estamos apenas iniciando uma abordagem para reflexões futuras sobre a temática.
Talvez, um pequeno esforço epistemológico.
4. O mercado de trabalho do enfermeiro no âmbito da Atenção Primária à Saúde
Por meio da Constituição Federal de 1988, que culminou com o processo de descentralização administrativa e reorganização do Sistema de Saúde Brasileiro pelo
fortalecimento da atenção primária à saúde, iniciado por meio da Estratégia Agentes Comunitários de Saúde (EACS) e atualmente pela Estratégia Saúde da Família (ESF),
ampliou-se o quantitativo de enfermeiros na rede básica de saúde e sua distribuição nas diversas regiões do país, bem como o escopo de suas práticas nesse nível de atenção. No
entanto, problemas como o subfinanciamento em saúde, precária organização do processo de trabalho das unidades e baixa proporção de profissionais de enfermagem por
habitante levam os enfermeiros a assumirem o papel de coordenadores das atividades das Unidades Básicas de Saúde ou mesmo das equipes de ESF, diminuindo sua função como
gestor de cuidados integrais de enfermagem para os quais foram preparados.
O cenário aponta para um mercado de trabalho com amplitude nacional, com disparidades de condições de trabalho e vínculos empregatícios, afetados positivamente ou
negativamente pela gestão nas três esferas de governo (CUNHA; SILVA, 2013).
Na Atenção Primária à Saúde, os enfermeiros têm desenvolvido com notoriedade várias atividades de cunho assistencial e gerencial que se refletem na integralidade do
cuidado, na redução da morbimortalidade, dentre outros impactos. No entanto, é necessário (re) conhecer seu papel no processo de atenção, bem como as possibilidades e os
desafios para sua atuação plena, demarcando e confirmando suas especificidades, uma vez que o trabalho desse profissional está intimamente relacionado à efetivação de boa parte
das políticas públicas de saúde direcionadas a esse nível de atenção e, consequentemente, à qualidade das ações e intervenções para promoção de saúde, prevenção e tratamento de
doenças (CUNHA; SILVA, 2013).
As mudanças demográficas e epidemiológicas, com a concomitância de condições agudas e crônicas, impõem desafios para o sistema de saúde, na medida em que requerem 
modelos complexos, que envolvem colaboração entre gestores, profissionais, usuários e instituições. Atualmente, percebe-se muitas vezes uma desarticulação entre a atenção 
primária e os demais serviços, já que os sistemas de saúde se organizam por níveis de atenção e complexidade. Porém, na prática, persistem fragilidades/dificuldades nos 
mecanismos de articulação e diálogo entre eles. Soma-se a isso o próprio perfil de formação dos profissionais, que enfrentam profundas dificuldades para dar conta da
complexidade dos problemas de saúde mais frequentes, tanto em seus aspectos estritamente clínicos, como em relação às questões sociais (CUNHA; BAHIA, 2014;
FEUERWERKER, 2005).
Destaca-se que, no Brasil, a ESF possui uma cobertura de 41,4%, com 40.187 equipes implantadas, atendendo 5.442 municípios. No entanto, ainda se observa uma alta taxa
de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), o que sinaliza a necessidade de melhoria dos serviços de atenção básica à saúde (BRASIL, 2017).
As condições sensíveis à atenção primária são um indicador indireto de efetividade do sistema de saúde nas ações de atenção básica, pressupondo que as pessoas internadas
por condições sensíveis à atenção primária não receberam atenção em saúde efetiva em momento oportuno, levando um agravamento da condição clínica, exigindo a
hospitalização. A ESF, quando bem estruturada, tem a capacidade de resolver 85% dos problemas relacionados à saúde, diminuindo significativamente as internações hospitalares
(BRASIL, 1998).
5. Perfil da Enfermagem no Brasil
Estudo recente (MACHADO et al., 2016), realizado por iniciativa do Conselho Federal de Enfermagem sobre o Perfil da Enfermagem no Brasil, evidenciou que o país conta
com um contingente de 1,8 milhão de profissionais de enfermagem, dos quais 414 mil (23%) são enfermeiros e 1,4 milhão (77%) são auxiliares e técnicos de enfermagem,
constituindo 50% da força de trabalho que atua no setor da saúde, no qual a grande maioria (91,8%) está inserida no mercado. Os dados apontaram algumas tendências: oferta e
demanda, concentração nos grandes centros urbanos, especialmente no Sudeste.
O setor público é o que mais emprega profissionais de enfermagem (cerca de 1 milhão de trabalhadores),do contexto social sobre a saúde não é o mesmo entre os diferentes grupos populacionais. A estratificação da sociedade e segregação dos
espaços sociais produzem iniquidades que impactam de modo mais intenso os grupos mais vulneráveis que ocupam locais com maior concentração de pobreza, privação material,
precariedade assistencial e degradação ambiental (NOGUEIRA, 2008; HARPHAM, 2009).
4. Análise da situação de saúde no território da Estratégia Saúde da Família (ESF)
Análises de situação em saúde tem um papel central no campo da saúde pública, dado seu potencial de estruturar diferentes processos no setor saúde, que vão da geração de
dados válidos e confiáveis até a tomada de decisões baseadas em evidências e a programação de ações e serviços de saúde para os indivíduos e as populações que são objeto
dessas análises (RIPSA, 2008; VERMELHO; COSTA; KALE, 2008).
Informações derivadas dos dados registrados na Atenção Primária em Saúde do tipo socioeconômico, demográfico e de saúde geram medidas-síntese ou indicadores.
Análises desses indicadores podem permitir aos enfermeiros (as) apreender, quantificar e qualificar, por meio de uma única medida, uma determinada realidade social, fenômeno
ou dimensão do mundo social em que realizam suas atividades na ESF (WHO, 2008; JANNUZZI, 2009). Nessas condições, os indicadores expressam determinados atributos e
dimensões do estado de saúde e refletem os principais problemas de saúde e seus determinantes, bem como o desempenho da ESF, o que torna essas medidas de saúde úteis na
avaliação das tendências históricas e no estabelecimento de comparações entre diferentes territórios da ESF (RIPSA, 2008; VERMELHO; COSTA; KALE, 2008).
A seguir apresentamos um conjunto de indicadores socioeconômicos, demográficos, financeiros, administrativos e de saúde que podem ser obtidos diretamente em sítios
eletrônicos de institutos de pesquisa e governamentais, de domínio público e de amplo acesso, que podem ser acessados e empregados nas análises sistemáticas das condições de
vida e saúde nas diferentes cidades do Brasil. Para essa proposta, selecionamos por conveniência um município por região do país que tivessem número populacional diversificado
e permitisse demonstrar as características de interesse em cidades com porte populacional de diferentes tamanhos. O ano de escolha das medidas-sínteses utilizadas foi o ano
censitário de 2010 e os indicadores levantados tem como base a lista apresentada por Jannuzzi (2009).
Além disso, confeccionamos os mapas dos estados em que estão os cincos municípios selecionados. Foi realizada a distribuição espacial da taxa do número de médicos por
mil habitantes no ano 2012. Tais mapas foram confeccionados com auxílio do programa Tabwin (BRASIL, 2014).
PRINCÍPAIS FONTES INSTITUCIONAIS REGULARES DE INDICADORES SOCIOECONÔMICOS, DEMOGRÁFICOS E DE SAÚDE DESAGREGADOS
POR MUNICÍPIOS BRASILEIROS
INSTITUIÇÃO CONTEÚDOS SITES
CIDADE-BRASIL
Informações administrativas, geográficos e outros
dados gerais.
DATASUS
Informações de todos os níveis que compõem a
rede assistencial local, estadual e nacional.
IBGE
Informações socioeconômicos, demográficas,
agropecuárias e mercado de trabalho.
IPEA
Atlas de Vulnerabilidade Social (infraestrutura
urbana, capital humano, demografia, renda e
trabalho)
MEU MUNICÍPIO
Dados gerenciais e fiscais de receita,
investimentos e despesas correntes.
http://www.meumunicipio.org.br/meumunicipio/home
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Dados de serviços, comércios, utilidade pública,
construção civil, comércio e indústria
PNUD
Atlas de Desenvolvimento humano (educação,
renda, trabalho, habitação e vulnerabilidade)
SERVIÇOS DA ASSOCIAÇÃO TRANSPARÊNCIA
MUNICIPAL
Dados sobre as prefeituras, câmaras de
vereadores e outras instituições municipais
SIDRA
Informações demográficas e socioeconômicas
decorrentes dos censos decenais e de pesquisas
amostrais realizadas pelo IBGE
TESOURO NACIONAL Dados financeiros e financeiros 
Tabela 1 – Indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde de alguns municípios brasileiros em 2010
Indicadores Rio de Janeiro (RJ) Paraupebas (PA)
São Domingos do
Maranhão (MA)
Cantagalo (PR) Caturaí (GO)
População Total 6.320.446 153.908 33.607 12.952 4.686
Densidade Demográfica
(hab./Km2)
5.266 22 29,17 22 23
Taxa de urbanização (%) 100 90 51 65 78
Razão de dependência
(%)
42,6 49,3 62,6 54,4 43,7
Proporção de idosos
(>60 anos) (%)
10,5 2,1 6,7 6,7 7,5
Taxa de Mortalidade
Infantil
13,0 17,4 37,0 19,9 14,7
Esperança de Vida ao
Nascer
(em anos)
75,7 73,6 67,8 71,1 73,9
Taxa de Analfabetismo
(≥15 anos) (%)
2,9 8,1 27,8 8,8 12,6
Médicos/1000 habitantes 2,9 0,6 0,5 0,1 0,4
Enfermeiros/1000
habitantes
1,1 0,4 0,5 0,2 0,4
Número de leitos
hospitalares (p/mil hab.)
3,7 1,6 0,9 0,0 3,8
Cobertura da ESF (%) 11,3 60,0 100,0 80,8 97,8
Índice de GINI 0,639 0,545 0,594 0,515 0,442
IDH 0,799 0,715 0,582 0,635 0,664
Índice de Vulnerabilidade
Social (IVS)
0,290 0,406 0,538 0,359 0,398
Taxa de mortalidade
Geral (por 100 mil hab.)
ajustada por idade
687,25 545,02 419,40 753,26 582,15
Proporção de pop.
Feminina
53,2 49,4 49,7 49,3 48,8
Proporção de pop.
Branca
51,2 23,3 24,6 58,2 39,1
Proporção de da
população que vive em
domicílios com água
encanada e banheiro (%)
97,4 75,8 49,6 79,7 97,2
Proporção de domicílios
com energia elétrica (%)
100,0 99,8 98,1 99,3 99,9
Proporção de domicílios
com coleta de lixo (%)
99,2 98,3 81,1 83,1 99,0
Investimento médio do
governo local por
cidadão (em reais) *
437,07 2.198,91 351,36 58,27 74,03
Despesa corrente por
cidadão para a prestação
de serviços (em reais) *
2.419,04 4.042,65 1.472,03 1.390,71 2.105,18
Notas: *em 2012
Figura 1: Taxa de médicos por mil habitantes nos municípios do estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2012
Figura 2 – Taxa de médicos por mil habitantes nos municípios do estado do Paraná, Brasil, 2012
 
Figura 3: Taxa de médicos por mil habitantes nos municípios do estado do Goiás, Brasil, 2012
Figura 4 Taxa de médicos por mil habitantes nos municípios do estado do Pará, Brasil, 2012
Figura 5: Taxa de médicos por mil habitantes nos municípios do estado do Maranhão, Brasil, 2012
 
5. Considerações Finais
O presente capítulo permitiu pontuar conceitos importantes sobre o território na Estratégia Saúde da Família (ESF) como instrumento necessário para o profissional
enfermeiro desempenhar suas atribuições de forma eficaz dentro de sua área de atuação e articulada aos conceitos subjacentes as políticas de saúde vigentes no Brasil.
O capítulo mostrou que o diagnóstico situacional do território tem se configurado como uma das mais importantes referências da organização da Atenção Básica no Brasil,
sendo a adscrição de área e de população uma inovação desse modelo. Dessa forma, o conhecimento do território nos âmbitos federal, estadual e municipal, e suas relações com a
saúde, bem como sua incorporação na prática de trabalho do profissional enfermeiro, levará a transformação da realidade local diretamente relacionada à multiterritorialidade,
organizada através da intersetorialidade e do poder municipal com a comunidade e outras instituições que abrangem escalas geográficas diferenciadas. Assim, a delimitação de
áreas e microáreas de atuação na ESF, tornam-se essencial para a implantação e avaliação do desempenho das equipes atuantes, com base no quantitativo de população, e,
sobretudo considerando-se a dinâmica social e política, inerenteaos territórios.
 
REFERÊNCIAS
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CAPÍTULO 7 PLANEJAMENTO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Patrícia Pássaro da Silva Toledo
Beatriz da Costa Soares
Egléubia Andrade de Oliveira
Gisela Cordeiro Pereira Cardoso
 
1. Planejamento em Saúde
O planejamento é um mecanismo amplamente discutido e utilizado em diversos setores da esfera pública e privada. Compreende-se planejamento como um processo que
consiste em elaborar uma análise da realidade, definir proposições, construir sua viabilidade, com vistas à solução de problemas e ao atendimento de necessidades individuais e
coletivas (TEIXEIRA, 2010). É, de fato, um instrumento sistemático que prevê, organiza e viabiliza os meios, os recursos (muitas vezes escassos) e as ações com a finalidade de
transformar a realidade e alcançar os objetivos almejados (RIVERA; ARTMANN, 2012). Permite ainda a definição de prioridades de ação, a identificação de oportunidades e o
levantamento das necessidades a partir da mobilização de diversos atores e saberes (técnicos, políticos, econômicos, etc.), se colocando com ferramenta essencial para subsidiar a
tomada de decisões.
Sendo assim, sobre o componente planejamento, podem-se destacar como principais funções: a determinação dos propósitos e/ou objetivos organizacionais; a delimitação
dos domínios de atuação; a verificação da capacidade de resposta da organização às mudanças do ambiente externo; o alinhamento dos objetivos dos setores com a missão da
organização; a definição de um caminho a ser seguido para que os objetivos sejam alcançados.
Figura 1 – “A dupla atribuição do planejamento”
Adaptado de Sobral e Peci (2008, p. 133)
O ato de planejar, por sua vez, consiste no delineamento, na execução e no acompanhamento de um conjunto de propostas de ação que se propõem a intervir sobre
determinado recorte da realidade. Planejar não é uma simples expressão de desejos ou declaração de intenções. Planejar demanda a tomada de decisão sobre as prioridades de
ação, sobre como e por que agir. Requer a análise do cenário, a definição de objetivos factíveis e viáveis e a elaboração de um plano de ação. Mas o planejamento não pode ser
confundido com o plano. O plano exprime os objetivos almejados, o modo de operacionalização para que as metas sejam alcançadas e os cursos alternativos de ação. Deve ser
revisado e atualizado constantemente e, por isso, o planejamento deve ser um processo permanente e realizado de maneira participativa pelos atores envolvidos (TANCREDI;
BARRIOS; FERREIRA, 1998).
O planejamento na saúde permite a qualificação da gestão e da atenção a partir da melhoria do desempenho assistencial e organizacional, aumentando a efetividade, a
eficácia e a eficiência das ações e serviços de proteção, promoção, recuperação e reabilitação da saúde (TANCREDI; BARRIOS; FERREIRA, 1998).
Na América Latina a prática de planejamento em saúde se estabeleceu através do método CENDES-OPAS, que surge da necessidade de formulação de planos integrados de
desenvolvimento econômico e social pelos países da América Latina como condição para a realização de investimentos externos. De viés altamente economicista, este método tem
por objetivo o maior custo-benefício possível através da adoção de ações que proporcionem o máximo de benefícios com a utilização do mínimo de recursos. Este método
propunha que, para a construção de um plano de ações, fosse realizado um diagnóstico de saúde que seria executado através da análise de indicadores construídos a partir de
variáveis demográficas, epidemiológicas e sociais.
A característicadescritiva deste enfoque, marcada pelas relações de causalidade simples entre indicadores e estados de saúde foi largamente criticada pois tinha como
limitação a dificuldade de explicar a situação epidemiológica encontrada e por não considerar os fatores políticos e contextuais inerentes ao processo de planejamento. Sendo,
então, caracterizado como um planejamento normativo por representar um método fechado, onde o indivíduo que planeja é único, externo ao sistema e acima da realidade, se
apoia no diagnóstico puramente científico e não considera o contexto e a participação de outros atores (RIVERA; ARTMANN, 2010).
Estas questões contribuíram para a reflexão sobre alternativas de planejamento mais interativas e participativas, que abrangessem os vários atores envolvidos na concepção
do plano e na viabilidade política para sua construção. Foi, então, com a elaboração do documento “Formulação de Políticas de Saúde”, em 1975, que esta evolução do
planejamento se iniciou. A proposta do CPPS (Centro Pan-americano de Saúde), executor deste documento, definia um modelo sequencial para a formulação de políticas de saúde.
Esta sequência consistia na elaboração de uma imagem-objetivo (a situação que se deseja atingir), na formulação de propostas (meios para alcançar tal objetivo), na análise da
proposta (definição da proposta mais coerente, viável e factível), e na formalização da proposta selecionada. Contudo, apesar da utilidade, a concepção do CPPS foi criticada por
tratar de maneira estanque um processo político que é interativo, cujas fases ocorrem de maneira repetida, simultânea e se imbricando mutuamente, além de colocar a autoridade
política como o único responsável por elaborar a imagem-objetivo (RIVERA, 1989).
O desdobramento do pensamento estratégico ocorreu a partir da contribuição de Mário Testa ao discutir as relações de poder e ideologia, tomando como pressuposto que a
política é a disputa e distribuição de poder. Para Testa o setor saúde não podia ser visto de maneira dissociada da totalidade social, uma vez que o espaço social é onde se articulam
o poder administrativo, técnico e político. O poder administrativo corresponderia à designação e alocação de recursos; o poder técnico seria o manejo de informações,
conhecimentos e tecnologias; e o poder político seria a expressão e disputa de interesses dos diferentes grupos envolvidos (GIOVANELLA, 1990).
Assim, Testa propõe três tipos de diagnóstico para o planejamento em saúde: administrativo, que corresponde aos estudos sobre população, doenças, mortes, insumos e
atividades realizadas; o estratégico, que se refere às relações de poder no setor, ou seja, aos diferentes grupos e classes sociais, às desigualdades e à situação e atenção à saúde; e o
ideológico, que corresponde à compreensão dos diferentes grupos sociais em relação à saúde e sociedade (GIOVANELLA, 1990).
Mario Testa não propõe, contudo, um método, porém, uma direção para o planejamento. Suas contribuições permanecem sendo utilizadas em vários aspectos do processo de
planejamento embora o autor não tenha desenvolvido um instrumental para a prática das intervenções. Foi, então, entre as décadas de 70 e 80, que se desenvolveu a vertente do
Planejamento Estratégico Situacional (PES) atualmente utilizado.
Concebido pelo economista chileno Carlos Matus, este enfoque identificou como motivo de fracasso do planejamento na América Latina o perfil do planejador como alguém
que está fora da – ou sobre a – realidade planejada. Matus defende que o planejador deve coexistir nesta realidade com os demais atores que também planejam, caso contrário,
tem-se um planejamento normativo que conduz à prática economicista e tecnocrática, isolada do processo de governo e da razão política (TANCREDI; BARRIOS; FERREIRA,
1998).
A proposta de Matus parte da noção de situação, que é a perspectiva de um determinado ator social a respeito de um conjunto de problemas identificados. O planejamento é,
portanto, subjetivo, haja vista seu desdobramento a partir de uma apreciação situacional. Esta concepção pode ser aplicada em qualquer caso onde haja conflito. Pressupõe a
existência de múltiplos atores e de multicausalidade na explicação dos problemas, variando de acordo com os interesses e conhecimentos de cada ator. Logo, não existe uma
explicação correta, porém, é necessário conhecer todas as explicações para tomar a melhor decisão (MATUS,1988 apud BOURGET, 2005).
O planejamento é então determinado pela construção de consensos e realiza a combinação de ações estratégicas entre os atores para enfrentar os problemas. Cabe destacar
que a capacidade de agir varia entre os atores e é fator determinante para o sucesso do plano. A análise e construção de viabilidade das ações devem ser realizadas ao longo do
processo de planejamento.
O PES, diferente do planejamento tradicional, afasta a ideia de etapas sequenciais para a construção do plano e evidencia a noção de momentos, que ocorrem de maneira
simultânea e entrelaçada. São estes: o momento explicativo, o normativo, o estratégico e o tático-operacional. O momento explicativo representa a análise inicial da situação, onde
são identificados e analisados os problemas e oportunidades. O normativo corresponde à definição da situação-objetivo a partir do contexto político e social encontrado. O
estratégico contempla o delineamento das operações para o enfrentamento do problema e a construção de viabilidade para as mesmas. O tático-operacional implica na execução
das ações e avaliação das operações (ARTMANN, 2000). Por fim, deve-se destacar que o monitoramento e a avaliação do processo de planejamento devem ser feitos de maneira
constante com a finalidade de aperfeiçoar a ação e aumentar suas chances de sucesso.
Artmann (2012) explica que o PES é um tipo de planejamento utilizado sobretudo para os problemas complexos e/ou mal-estruturados para os quais não existe uma solução
conhecida previamente ou quando uma solução normativa não daria conta. E, embora o problema possa emergir de um determinado setor ou campo específico, deve ser sempre
abordado em sua multicausalidade, em sua multisetorialidade e em suas múltiplas dimensões (econômica, social, política, cultural, etc.).
2. O Enfermeiro e o Planejamento na Atenção Primária
Em linhas gerais o planejamento consiste na identificação de problemas – atuais e futuros e dos fatores que colaboram para a situação observada; na identificação e definição
de prioridades de intervenção para a implementação de soluções; na definição de estratégias de ação; na definição dos atores responsáveis pelo desenvolvimento dessas ações; e na
definição de processos de monitoramento e avaliação que irão permitir o acompanhamento da implementação da intervenção e dos resultados obtidos.
Para a Atenção Primária em Saúde (APS), o PES constitui-se em ferramenta fundamental no cotidiano de trabalho dos serviços. A condução do plano de ação é realizada
pelo enfermeiro que, segundo a Política Nacional de Atenção Básica – PNAB (BRASIL, 2012), é também o responsável por planejar, gerenciar e organizar as ações desenvolvidas
em sua unidade de saúde (SOUZA; HORTA, 2012).
As atividades das equipes de saúde na atenção primária são, comumente, organizadas pelos enfermeiros. São eles que sistematizam as ações dos agentes comunitários de
saúde, que planejam as ações locais prioritárias, que elaboram a programação de ações de promoção à saúde, que realizam as atividades de educação em saúde, que monitoram as
campanhas de vacinação, etc. Neste sentido a utilização do planejamento pelo enfermeiro é inerente ao seu processo de trabalho.
Vale ressaltar, contudo, que não existe uma só maneira de planejar ou um método considerado mais correto. A escolha do mesmo deve ser realizada a partir das
características e potencialidades locais. O PES costuma ser o mais indicado e o mais utilizado uma vez que apresenta grande flexibilidade e capacidade de se adequar às
necessidades locais e a sua subjetividade. Também por se tratar de um método relativamente simplesquanto a sua elaboração, por ser dinâmico e por pressupor que o planejador
seja um ator social inserido no contexto, é o método mais adotado para o planejamento de ações na atenção primária.
Para a aplicabilidade do PES alguns passos fundamentais devem ser realizados para a construção do plano. São eles:
Passos para elaboração do Plano
Momentos do PES Etapas Descrição Como fazer (métodos e técnicas)
Momento Explicativo
Identificação, seleção e priorização
dos problemas
Uma vez que compreende-se que
existem diversas explicações sobre
uma mesma realidade, os diferentes
atores envolvidos na ação realizam
uma apreciação situacional de modo a
identificar os problemas, verificar os
que são prioritários e definir aquele(s)
sobre o(s) qual(is) irão atuar
- Estimativa Rápida Participativa
(ERP): Este método realiza a análise
da distribuição espacial de
características socioeconômicas,
culturais, epidemiológicas e
demográficas, permitindo a
identificação de áreas prioritárias,
orientando o planejamento de acordo
com as especificidades locais. Método
pouco utilizado no cotidiano dos
serviços da atenção primária por
demandar maior disponibilidade de
tempo para sua realização;
- Análise Situacional ou diagnóstico
situacional: É construído através de
informações contidas nos sistemas de
informação em saúde, especialmente
no Sistema de Informação em Saúde
para a Atenção Básica (SISAB). A
análise dos deste sistema (ex.: ficha A
– cadastro de famílias; ficha B –
gestantes, tuberculose, hanseníase,
hipertensão e diabetes; ficha C –
cartão da criança; e ficha D –
atividades dos agentes comunitários
de saúde, auxiliares de enfermagem,
médico e enfermeiro) juntamente com
a análise do território e de suas
peculiaridades permite a identificação
de um conjunto de problemas sobre os
quais atuar. Nesta fase, dados de
outros sistemas de informação podem
ser utilizados para complementar a
análise.
2) Descrição do problema selecionado
Neste momento busca-se a explicação
do problema de maneira objetiva,
permitindo que este seja caracterizado
e mensurado com clareza
- Descrição do problema a partir de
descritores: Os descritores são
informações quantificadas que
caracterizam o problema, representam
os fatos, os fenômenos ou os sinais
que caracterizam o problema. São
como os sintomas do problema.
Atenção: os descritores descrevem o
problema, mas não o explicam;
Exemplos:
- 30% dos recém-nascidos não são
visitados pela ESF na primeira
semana de vida;
- 65 % dos jovens alegam não utilizar
camisinha nas relações sexuais;
- 28% dos usuários faltam as
consultas especializadas agendadas
3) Explicação do problema
Neste momento, devem ser elencados
e esgotados os possíveis
determinantes do problema
selecionado para, então, serem
definidas as causas sobre as quais
trabalhar. Estas causas são
denominadas nós críticos ou causas
prioritárias.
Os critérios de seleção dos nós
críticos são:
- Apresentar alto impacto sobre o
problema: ser uma causa que, se
solucionada, facilita a eliminação de
outros determinantes. Pode ser
executada a partir da identificação de
duas a cinco causas que, sendo
atacadas ou enfrentadas possam levar
a à resolução ou minimização do
problema (causas fortemente
impactantes sobre o problema);
- Apresentar possibilidade de ação:
estar no espaço de governabilidade de
algum dos atores envolvidos;
- Ter viabilidade: ser um campo
oportuno de ação naquele período em
relação às suas nas diversas
dimensões: política, econômica,
cultural, etc.
Momento normativo 4) Definição da situação-objetivo
Aqui devem ser definidas as
mudanças que se desejam alcançar
em relação aos nós críticos e demais
determinantes do problema
- Deve ser observado o contexto
político e social que poderá interferir
favoravelmente ou desfavoravelmente
para o desfecho esperado
Momento estratégico
5) Identificação das operações
necessárias ao enfrentamento do
problema
Neste passo devem ser definidos os
recursos e as atividades que serão
realizadas para chegar aos resultados
desejados
- São identificados: os atores
envolvidos em cada uma das
atividades, seus responsáveis, prazos,
recursos necessários e cronograma de
ação;
- Utilização da Matriz de Programação
das Ações
6) Análise de viabilidade do plano em
sua dimensão econômica, política,
organizativa e cognitiva
Nesta etapa são preconizadas as
seguintes análises:
- Levantamento das possibilidades de
consenso através da análise da
motivação e do interesse dos atores
em relação ao plano. Conhecer o valor
e o interesse dos atores permite
estimar a disponibilidade de
cooperação e mobilização para
implementação do plano, bem como
sua contrariedade;
- Análise do grau de controle sobre os
recursos e ações necessários para a
implementação do plano. Partindo
desta análise é possível definir
estratégias de viabilização das ações
em casos de conflito.
- Análise da motivação dos atores:
utilizar os símbolos a favor (+); contra
(-) e indiferente (0);
- Interesse ou valor atribuído pelos
atores: utilizar a classificação alto (A),
médio (M) ou baixo (B);
- Análise do grau de controle:
identificadas pelo símbolo (-). A
presença de pelo menos um símbolo
indica conflito que poderá impactar na
realização do plano. Isso pode ocorrer
pela existência de um ator que detém
o controle de algum recurso crítico
para a intervenção, mas que é
contrário ao plano
Momento tático-operacional
7) Implementação das ações,
monitoramento e avaliação das
operações
Este passo corresponde à
implementação e gerenciamento do
plano, bem como a definição de um
modelo de monitoramento e avaliação
para o acompanhamento das ações
- Construção e utilização de
indicadores de processo, de
indicadores de resultado e de
indicadores de qualidade específicos
para o problema em questão;
- Gerenciamento do Plano;
- Monitoramento e avaliação das
ações
O Plano de Ação é, portanto, um documento que contém todas as etapas do planejamento estratégico desenvolvidas naquela unidade ou setor. Ele apresenta uma parte
introdutória onde é apontado o assunto de que se trata o documento, o local onde será desenvolvido o plano e a importância de sua realização. Em seguida, coloca-se
a justificativa de se debruçar para solucionar os problemas identificados. Apresentam-se, então, os objetivos geral e específico (as metas) que se desejam alcançar e a relação de
atividades e estratégias para a obtenção das mesmas. No plano devem constar, ainda, os recursos necessários para colocar as atividades em prática e o conjunto de indicadores
de monitoramento e avaliação para verificar o andamento da ação planejada (BOURGET, 2005).
A elaboração do plano requer ainda a utilização de instrumentos que visam facilitar o entendimento do problema a ser enfrentado e das ações que deverão ser seguidas. Tais
instrumentos serão apresentados no próximo tópico.
3. Instrumentos para o planejamento na Atenção Primária
Diversos são os instrumentos que podem ser utilizados para qualificar o planejamento na atenção primária. Também não existem instrumentos padronizados e modelos para
a elaboração de um plano de intervenção. A literatura é farta em proposições de modelos e de matrizes já utilizados e testados e que podem ser adaptados a cada realidade. No
entanto, é importante que observar alguns instrumentos que já são utilizados na atenção primária para o planejamento de ações e intervenções locais.
Cabe lembrar que tais instrumentos auxiliam na elaboração do plano e podem ser implementados para o planejamento e programação de qualquer ação em saúde.
Exemplo para elaboração do diagnóstico situacional e na descrição do problema
Problema identificado:
Possíveis causas: (3 a 5 possíveis causas)
02 ou 03 descritores do problema:
Objetivos Metas Indicadores
 
 
 
Objetivos
Fatores facilitadores para o alcance dos
objetivos (internos e externos)
Fatores dificultadores para o alcance dos
objetivos (internos e externos)
 
 
 
Exemplo para definição dos atores (Stakeholders) e análise 
da viabilidade
Stakeholders
Contribuição para o
plano (papel,
responsabilidades,etc.)
Análise da
motivação e
interesse*
Qual interesse no
plano? (político,
econômico,
financeiro, social,
profissional, etc.)
Valor atribuído ao
plano
Conflito de
interesse (sim ou
não; quais?)
Participação no
PES?
 
 
 
 
 
 
*Utilizar símbolos descritos no quadro “Passos para elaboração do Plano”.
Exemplo de Plano de Ação (ou Matriz de Intervenção)
Ação / Atividade
Recursos
necessários
Produtos a
serem
alcançados
Resultados
esperados
Indicadores
(Intermediários e
finalísticos)
Meta Prazo Responsável
 
 
 
 
 
 
 
Observação: Indicadores intermediários se referem aqueles que permitem acompanhar o desenvolvimento da ação enquanto ela acontece. Eles permitem também monitorar
se o atingimento da meta no prazo estipulado será possível, possibilitando assim ajustes no decorrer da execução da intervenção. Os indicadores finalísticos estão relacionados aos
resultados pretendidos com a intervenção e permitem identificar se as ações propostas conseguiram alcançar os efeitos esperados.
4. Considerações finais
Além de ser uma ferramenta que permite a organização das ações nas unidades e serviços de saúde, o planejamento pode subsidiar a formalização de compromissos ou
contratações entre gestores, profissionais de saúde, população, unidades e governantes.
Os objetivos e resultados de um de plano de ações a serem realizados para melhoria da atenção à saúde devem ser negociados e pactuados entre os atores envolvidos. Os
contratos de gestão são exemplos de um instrumento de planejamento no qual as metas são acordadas entre as unidades e os gestores das diferentes instâncias do SUS de maneira
participativa. O contrato, por sua vez, tem também por função atuar como um dispositivo de monitoramento e avaliação institucional para o aprimoramento das relações de
cooperação (CAMPOS; GUERRERO, 2013).
O planejamento participativo em saúde, que é aquele que surge a partir de pactuações e negociações entre os atores envolvidos (direta e indiretamente) com a intervenção, é
um instrumento que deve ser utilizado no cotidiano dos serviços de saúde.
Mas é extremamente importante que o planejamento não seja entendido apenas como um mecanismo de contratualização ou ainda como algo descendente que deve vir da
esfera superior ou da gestão municipal, estadual ou federal. Muito menos pode ser compreendido apenas como um documento “para inglês ver”.
Neste sentido, o planejamento deve ser utilizado na organização dos serviços e das ações locais no território de atuação das unidades de atenção primária. E o papel do
enfermeiro neste planejamento é estratégico: ele detém o conhecimento técnico e a capacidade gerencial para elaborar planos de ações locais, sejam eles relacionados a
intervenções assistenciais, a atividades de promoção à saúde ou a tantas outras atividades pertinentes.
Por fim, a partir de tudo que foi discutido, o planejamento local deve ser valorizado como uma ferramenta que, apesar de não ter respostas para tudo, auxilia na construção
das mesmas.
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BRASIL. Política nacional de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
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RIVERA, F. J. U.; ARTMANN, E. Planejamento e gestão em saúde: conceitos, história e propostas. Rio de Janeiro, RJ: Editora FIOCRUZ, 2012.
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TEIXEIRA, C. Planejamento em saúde: conceitos, métodos e experiências. Bahia: EDUFBA, 2010.
CAPÍTULO 8 PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES DA ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Ana Karinny Clímaco de Oliveira Grego
Jemina Prestes de Souza
Renata Corrêa de Barros
Thays Conti de Souza Oliveira
Mariana Paulino Alves
 
Introdução
A Estratégia Saúde da Família propõe um novo modo de atuar em saúde, com visão para o individual e coletivo, na assistência voltada para promoção, prevenção e
reabilitação e no comprometimento de gerar participação popular na construção e planejamento das ações em saúde. Essa nova organização da assistência necessita de
profissionais com visão de integralidade, para trabalho em equipe, desenvolvendo ações de caráter individual e coletivo, compreendendo a saúde e os seus fatores determinantes e
condicionantes.
O Enfermeiro, segundo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) vigente, é o responsável por planejar, gerenciar e avaliar as ações que envolvem a equipe de saúde, a
assistência ao usuário e o funcionamento da Unidade .
A programação das atividades consiste no plano de ação da equipe e envolve todos os seus integrantes. O ponto inicial da programação das ações é o diagnóstico situacional,
ou seja, um estudo sobre as características da população adscrita, como condições de saúde e riscos a que está submetida. É fundamental conhecer os problemas da comunidade,
quais suas necessidades em saúde, educação, saneamento, segurança, transporte e habitação; e elencar prioridades para a realização das atividades, que devem possuir objetivos
claros e alcançáveis, além de avaliações durante e após as realizações das ações propostas.
1. Sistemas de informação em saúde, monitoramento e avaliação
 
A finalidade da informação em saúde consiste em identificar problemas sobre a situação sanitária de uma população no âmbito individual e coletivo, propiciando elementos
para a análise da situação encontrada e subsidiando a busca de possíveis alternativas de encaminhamentos. O importante no processo de monitoramento e avaliação é a
alimentação contínua dos dados.
1.1 E-SUS
O e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica (DAB) para reestruturar as informações da Atenção Básica em nível nacional.
Esta ação está alinhada com a proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério da Saúde, entendendo que a qualificação da gestão da
informação é fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população. A estratégia e-SUS AB, faz referência ao processo de informatização qualificada do SUS em
busca de um SUS eletrônico.
 
1.2 SISAB
A Portaria Nº 1.412, de 10 de julho de 2013 instituiu o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB). Constitui-se no principal instrumento de avaliação
e acompanhamento da Atenção Básica à Saúde. É também, uma ferramenta de gestão para as Equipes de Saúde da Família, Municípios e Estado. As informações registradas no
sistema devem representar a real condição da situação de saúde do local avaliado. A informação é essencial ao planejamento, programação e avaliação de ações e serviços de
saúde.
Os dados do Cadastramento das Famílias são oriundos do preenchimento das fichas A pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) no momento da visita domiciliar, onde
os mesmospodem avaliar as condições de saneamento e domiciliar da família e, posteriormente, realizar o acompanhamento das condicionalidades dos cidadãos, como os grupos
prioritários: crianças, gestantes, hipertensos, diabéticos, tuberculosos e hansênicos, entre outros. A partir dessas informações registradas pelos ACS e procedimentos realizados
pelas Equipes de Saúde da Família no domicílio e na Unidade Básica de Saúde que o SISAB é alimentado. As coordenações de área programática consolidam as informações de
suas unidades, e enviam mensalmente para Secretaria de Atenção Primária, responsável por consolidar as informações de todo município e enviar mensalmente para o DATASUS,
onde essas informações são consolidadas em nível nacional.
1.3 Cadastramento das famílias
O cadastramento das famílias no território é uma ação fundamental para o reconhecimento das necessidades da população e um pressuposto fundamental no
desenvolvimento da relação com a comunidade. Desta forma, esta ação não se estanca no primeiro momento, ela permanece viva sempre em busca de novas relações e vínculos.
A monitoração do Enfermeiro em relação a esse processo juntamente com o ACS, precisa ser contínua e ser uma relação de aprendizado e desenvolvimento de técnicas que
permitam ao ACS avaliar as questões de saúde, identificando os grupos prioritários. Cabe ressaltar, que essa vigilância de cadastramento e atualização da Ficha A, deve ser
constante.
Dica 1: reservar um espaço mensal na reunião de equipe para revisão das fichas A, junto aos agentes de saúde.
Dica 2: o ideal é que toda a microárea seja visitada a cada 3 meses. Para isso, oferte a cada agente comunitário de saúde uma lista completa das suas famílias para
que ele possa planejar e saber quais as famílias ele visitará a cada mês.
2. Gestão das condições crônicas de saúde
As condições crônicas requerem estratégias de cuidado especiais, que ajudem as pessoas e suas famílias a se capacitarem para o autogerenciamento de suas condições de
saúde (Trentini, 2008). Os profissionais da área de saúde devem garantir que as pacientes recebam informações e orientações adequadas para esse gerenciamento.
Assim, esses indivíduos poderão adotar comportamentos que previnam o surgimento de condições crônicas ou retardem suas complicações. Essas pessoas precisam de
conhecimento, motivação e habilidades para adotar uma alimentação equilibrada, praticar regularmente atividades físicas e perder peso, medidas que levam ao controle da pressão
arterial, da glicemia, do colesterol e a melhora do peso (SIMÃO, 2013).
Na perspectiva de desenvolver um cuidado integral as necessidades de saúde do indivíduo, o enfermeiro deve possuir não só conhecimento científico, mas também
conhecimento das características específicas da população a ser atendida e incorporar ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças à sua prática em cada encontro
com o usuário.
O enfermeiro pode identificar as necessidades junto com o usuário, traçar um plano de cuidados com o usuário, proceder encaminhamentos, quando as necessidades
avaliadas não forem pertinentes a sua área, realizar a educação em saúde e estabelecer vínculo com o usuário de forma a estimular a autonomia e o autocuidado.
A abordagem à saúde que propicia informação, apoio e monitoramento constante pode melhorar a adesão a práticas saudáveis, o que reduzirá a carga das condições crônicas
e proporcionará melhor qualidade de vida aos usuários (OMS, 2003).
Grupos prioritários
2.1 Acompanhamento de gestantes
O acompanhamento do Pré-Natal exige uma atenção importante do profissional enfermeiro, visto a inidência de mortalidade materna. De acordo com BRASIL (2012, p. 33),
o pré-natal tem por objetivo “assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando
aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas”. A visita domiciliar da equipe multidisciplinar da APS durante todo o período de pré-natal e puerpério é
fundamental no desenvolvimento da gestação e no estabelecimento do vínculo, pois, é no ambiente domiciliar que se reconhece o contexto social. A frequência da visita domiciliar
do ACS em cada gestante irá depender dos riscos apresentados e da fase da gestação. A importância destas visitas deve ser enfatizada ao agente comunitário de saúde (ACS) não
apenas como uma atividade obrigatória, mas como uma visita importante de um profissional de saúde.
No Anexo IV é sugerida uma planilha com fatores importantes da condição de saúde da gestante para acompanhamento do ACS e do Enfermeiro.
Destacamos o método de cálculo de mortalidade materna:
Taxa de mortalidade materna =
x 100.000
Dica 1: rever com a equipe semanalmente no espaço da reunião, todas as gestantes do território. É um espaço precioso para tratar de gestantes faltosas, exames
atrasados e usuárias sem cadastro, por exemplo.
Dica 2: solicitar ao agente comunitário de saúde que o acompanhamento domiciliar da gestante ocorra no mesmo calendário de consultas, mensal, quinzenal e
semanal. Esta ação facilitará a busca ativa no puerpério e trará a criança mais precocemente à Unidade de Saúde.
Dica 3: mantenha as planilhas de acompanhamento se possível juntas, quando encerrar um pré-natal e retirar a puérpera da lista, coloque automaticamente o
recém-nascido na lista/planilha menor de um ano.
2.2 Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos
As doenças crônicas apresentam múltiplos fatores e se desenvolvem no decorrer dos ciclos da vida (MS). Com o aumento da expectativa de vida da população, as doenças
crônicas se tornaram um dos principais desafios do sistema de saúde.
Abaixo, mostraremos como estimar a população diabética e hipertensa de uma determinada área adscrita (Brasil 2, 2015):
1) Primeiro passo: estimar a população adscrita da equipe ou território com idade maior ou igual a 18 anos.
Como: Dados do IBGE, SISAB ou controle do ACS (solicitar a contagem uma vez ao ano).
Dica: solicite aos ACS que informem a população com idade menor ou igual a 17 anos e subtraia do número total da área.
2) Segundo passo: Utilize dados atualizados do site do VIGITEL (Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico) e use a % de
referência do seu Estado.
– Exemplo de cálculo da população hipertensa:
VIGITEL vigente, ano de 2014.
População brasileira com idade maior ou igual a 18 anos com hipertensão = 24,8%
População adulta em Belém/PA com idade maior ou igual a 18 anos com hipertensão = 19,1%
População da área adscrita = 3.500 pessoas.
População da área adscrita com idade maior ou igual a 18 anos = 
3.000 pessoas.
De 3.000 pessoas adultas, estima-se que 19,1 % sejam hipertensas = 573 pessoas.
– Exemplo de cálculo da população diabética:
VIGITEL vigente, ano de 2014.
População brasileira com idade maior ou igual a 18 anos com diabetes = 8,0 %
População adulta em Salvador/BA com idade maior ou igual a18 anos com diabetes = 7,4%
População da área adscrita = 3.500 pessoas.
População da área adscrita com idade maior ou igual a 18 anos = 3.000 pessoas.
De 3.000 pessoas adultas, estima-se que 7,4% sejam diabéticas =
222 pessoas.
No anexo I é sugerida uma planilha de acompanhamento para estas comorbidades. Nos municípios que trabalham com prontuário eletrônico é mais prático extrair as listas de
usuários por condição. Caso contrário, é fundamental que cada equipe tenha uma listagem de seus usuários com Diabetes e Hipertensão. Cabe ainda ressaltar, que tão importante
quanto essas listas citadas, é também, a de usuários insulinodependentes.
Dica: Usuários nessas condições e estáveis de saúde, geralmente retornam em 6 meses para nova avaliação, mas, dependendo do estilo de vida ou outras
intervenções, esse quadro pode se alterar. Faça um plano de acompanhamento com os agentes comunitários de saúde para que todos sejam visitados a cada 3 meses.
Destacando que os não estáveis e os insulinodependentes têm preferência de acompanhamento mensal.
2.3 Acompanhamento de tuberculoseA Tuberculose ainda é um grande problema de saúde pública, principalmente em lugares de grande concentração de pessoas como em comunidades com baixos índices
socioeconômico. Cabe ressaltar, a relevância da equipe em saber identificar o número de sintomáticos na sua área adscrita e a atenção a vigilância e registros atualizados.
Sintomáticos Respiratórios Esperados (SRE) – Número de sintomáticos respiratórios que se espera encontrar em um determinado período de tempo. Para fins operacionais, o
parâmetro nacional recomendado é de 1% da população ou 5% das consultas de primeira vez de indivíduos com 15 anos ou mais (1-2% na ESF, 5% na UBS e 8-10% nas
urgências, emergências e hospitais). É importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em média 3 a 4 doentes bacilíferos, podendo variar de acordo com
o coeficiente de incidência da região (BRASIL 4, 2011).
– Exemplo de cálculo para identificar quantas pessoas devem ser examinadas ao ano na área adscrita:
Numa população de 3.000 habitantes, 1% = 30 pessoas.
Divide-se o número de pessoas pelos meses do ano: 30/12 = 2,5 habitantes por mês devem ser examinados pela equipe.
Dica 1: rever o livro de usuários com Tuberculose e o livro de sintomáticos respiratórios em todas as reuniões de equipe. A equipe que não possui o livro, sugere-se
planilha. Importante para revisar contatos, última consulta, troca de fase, tratamento supervisionado, e outras condições que a equipe observar como relevante.
Dica 2: uma das situações mais complexas no cuidado ao usuário com Tuberculose é a busca ativa dos contatos. A visita domiciliar com a avaliação in loco quando
possível, pode ser utilizada como ferramenta. Outra opção, é agendar o contato pela condição que apresenta, exemplo: se for criança agendar uma consulta de rotina
para avaliação de saúde, se for mulher entre 25 e 64 anos agendar preventivo se estiver atrasada e na consulta abordar a avaliação do contato de tuberculose.
 
2.4 Acompanhamento de hanseníase
A distribuição da hanseníase não é homogênea no País, havendo grandes diferenças regionais em termos de taxa de prevalência, que é um indicador relativo à magnitude e à
carga da doença.
Para conhecer a magnitude da endemia em uma região deve-se seguir o seguinte cálculo (Brasil, 2016):
Taxa de prevalência de hanseníase por 10 mil habitantes =
x 10.000
Considera-se:
– Hiperendêmico: ≥20,0 por 10 mil habitantes;
– Muito alto: 10,0 a 19,9 por 10 mil habitantes;
– Alto: 5,0 a 9,9 por 10 mil habitantes;
– Médio: 1,0 a 4,9 por 10 mil habitantes;
– Baixo:identificar quando cada um necessitará de nova receita e evitará a falta de medicação ou o tempo despendido muitas vezes pelo cuidador
para renovação de receita.
3.3 Monitoramento Enfermeira x ACS
Abaixo apresentamos um quadro com frequência sugerida para VDs dos ACS de acordo com a linha de cuidado do cadastrado:
Diária Semanal Quinzenal Mensal Trimestral
TB/HANS em tratamento
diretamente observado (TDO)
Nascidos vivos menores de 40
dias e puérperas
Diabéticos descompensados Diabéticos
Famílias Hígidas*
TB/HANS
Hipertensos descompensados Hipertensos
Acamados que apresentam
riscos
Menores de 2 anos
Pacientes com doenças
temrinais
Acamados
Gestantes acima de 36
semanas e de alto risco
Gestantes de 32 a 36
semanas
Gestantes a partir do início do
pré-natal
Feridas afudas Transtornos mentais graves Transtornos mentais leves
*Família Hígida – Núcleo familiar que goza de perfeita saúde.
Cabe ressaltar também, que as famílias Beneficiárias do Programa Bolsa Família são consideradas vulneráveis e necessitam atenção mensal do agente através de visita
domiciliar.
A seguir, exemplo de planilha para controle de VDs do ACS:
NOME DO ACS: __________________________ MOICROÁREA: _____________
Nome Data de Nascimento Data da Visita (1) Data da Visita (1)
Maria da SIlva 01/01/1960 O ACS anota à caneta a data que
visitou.
O ACS pré-agenda com o cidadão a
data da próxima visita e anota a lápis.
No dia da visita, escreve à caneta
 
3.4 Enfermeiro x Técnico de Enfermagem
O técnico de enfermagem precisa estar inserido nas atividades da equipe. É um ator importante no cuidado integral oferecido ao usuário e também é parte do processo de
vigilância no território. Outro papel representativo do técnico é o de educador em saúde, através do seu conhecimento teórico, tem competência para orientar e desenvolver
atividades que iniciam na promoção da saúde e podem alcançar até mesmo os cuidados paliativos.
Também desenvolve uma função de troca de saberes e ensino em relação aos agentes de saúde. Envolver o profissional no controle e registro mensal das vacinas de crianças
menores de seis anos, facilita o trabalho em equipe e promove um processo educativo entre profissões distintas.
Cabe ao enfermeiro, identificar a necessidade de educação permanente deste profissional, bem como, integrá-lo a equipe, participando do planejamento e ações
desenvolvidas no território.
3.5 Reunião de Equipe
A reunião de equipe é um espaço de planejamento para que as ações em saúde sejam integradas e respondam melhor às necessidades de saúde das pessoas.
É atribuição comum aos profissionais da Estratégia Saúde da Família realizar reuniões de equipe a fim de discutir em conjunto o planejamento e avaliação das ações da
equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis.
Trabalho em equipe de modo integrado significa conectar diferentes processos de trabalho envolvidos, com base em certo conhecimento acerca do trabalho do outro e
valorizando a participação deste na produção de cuidados; é construir consensos quanto aos objetivos e resultados a serem alcançados pelo conjunto de profissionais, bem como
quanto à maneira mais adequada de atingi-los. Significa, também, utilizar-se da interação entre os agentes envolvidos, com busca do entendimento e do reconhecimento recíproco
de autoridades e saberes e da autonomia técnica.
Importante que as reuniões sejam realizadas de forma sistemática e regular e que os profissionais tenham a compreensão desta ação como ferramenta importante para troca
de experiências, planejamento e comunicação. Deve-se fazer com que esses períodos sejam momentos de discussão de casos, busca de soluções e estratégias para abordagem das
famílias em maior risco, planejamento de ações desenvolvidas (visitas, campanhas, propostas de criação de grupos para populações prioritárias), reflexão sobre temas e realização
de oficinas sobre processo de trabalho em saúde, SUS, ações da equipe multiprofissional na atenção integral à saúde da comunidade, construindo assim um modelo de semana
padrão dos profissionais.
A participação de cada integrante deve ser estimulada na reunião para que todos contribuam com suas opiniões, habilidades e conhecimentos para a melhoria da qualidade da
assistência aos usuários e das relações de trabalho no cotidiano do serviço, valorizando a subjetividade dos sujeitos e estimulando a corresponsabilidade e integração no trabalho
em equipe. Isso é mais facilmente alcançado quando o Enfermeiro se torna líder na equipe. A liderança envolve o processo de ser facilitador da aprendizagem e do
desenvolvimento pessoal e profissional de uma equipe.
O planejamento da reunião de equipe deve envolver a elaboração de uma pauta onde conste, dentre outros assuntos:
• Discussão de casos;
• Planejamento das visitas domiciliares e ações no território;
• Monitoramento e Avaliação do acompanhamento dos usuários;
• Espaço de Educação Permanente em Saúde.
3.6 Liderança e motivação – O enfermeiro como líder de equipe
A melhor forma de liderar é dar o exemplo. Um líder deve liderar e influenciar sua equipe. Ele deve ter uma visão ampla, além do óbvio, e avaliar o contexto. Os membros
de uma equipe devem estar na mesma sintonia, traduzindo isto para APS, podemos comparar a estar engajado no mesmo processo de trabalho, na mesma vibração. Uma equipe
precisa estar coesa no desenvolvimento do trabalho para poder crescer e se desenvolver. Um papel importante do Enfermeiro é fazer com que sua equipe reconheça o seu próprio
papel profissional como fundamental e necessário. Podemos usar como exemplo uma equipe de ACS na ESF, é difícil motivar uma equipe de ACS se os mesmos não
compreenderem seu trabalho e perceberem o valor dele para a comunidade. Um líder deve orientar e auxiliar o profissional a perceber o quanto o trabalho de cada um na equipe
interfere no trabalho de todos. Muitas vezes, será preciso parar e explicar todo o caminho que o profissional da equipe precisa percorrer para completar o seu trabalho (MARQUIS;
HUSTON, 2015). Usando o exemplo do profissional ACS, ouvimos muitas vezes Enfermeiros queixando-se que seus ACS têm uma longa experiência profissional, mas não
conseguem realizar seu trabalho de uma forma eficiente para a equipe. Neste caso, a questão de parar e rever o processo de trabalho, explicando e mostrando a importância de cada
ficha a ser preenchida é fundamental. Será que aquele ACS sabe o que significa cada sigla das fichas que ele preenche?
Isso é um ponto importante da liderança, avaliar o contexto e ser facilitador do processo de aprendizagem e desenvolvimento.
Exemplo: A enfermeira Roberta foi contratada para substituir uma enfermeira que pediu demissão da equipe Pôr do Sol da ESF do município do Rio de Janeiro. A
equipe que Roberta foi contratada possui 02 anos de formação, pertence a uma comunidade de baixa renda e tem 6 ACS desmotivados, que não entendem a reunião
de equipe como espaço de discussão e aprendizagem e realizam 50 visitas domiciliares ao mês, juntos. Ao se deparar com esta realidade, Roberta conversa com a
médica da equipe, Carla, e juntas realizam um planejamento para resgatar a motivação e o interesse dos ACS e organizar o processo de trabalho. Nos primeiros
dois meses, Roberta e Carla planejaram repassar e explicar para cada ACS durante uma hora por mês a importância do Sistema de Informação e o preenchimento
das fichas e cada item destacado. Durante esse processo de educação permanente, os ACS foram liberados de cumprir meta mínima de visita domiciliar, pois foi
avaliado que os mesmos necessitavam primeiramente compreender a importância do trabalho realizado. Após os dois primeiros meses, o processo de trabalho foi
reorganizado e cada ACS foi instruído a atender mensalmente as atividades programadas e os grupos prioritários de visita domiciliar. Após seis meses de trabalho,
todos os ACS reconheciam sua microárea, sabiam avaliar quais eram seus cadastrados com doenças crônicas, acamados, gestantes, crianças, entre outros. Ao ver
o trabalho apresentando resultadospositivos, a equipe criou uma nova motivação e naturalmente chegou-se ao número aproximado de 85% de cobertura de visitas
domiciliares de hipertensos, diabéticos e crianças maiores de dois anos. Nos pacientes acamados, com diagnóstico de tuberculose ou hanseníase, gestantes e
menores de 1 ano, a cobertura foi de 100% ao mês.
Três áreas se destacam na liderança:
• Autodesenvolvimento;
• Habilidades de comunicação e influência e
• Pensamento Sistêmico.
3.7 Educação Permanente x Educação Continuada
A educação e aperfeiçoamento dos agentes de saúde e técnicos de enfermagem, fazem parte das atribuições da enfermagem na SF. Desse modo, sugere-se separar um espaço
na semana ou em reunião de equipe para supervisão e educação permanente da equipe.
No quadro abaixo, apresentamos as principais diferenças entre Educação Permanente e Educação Continuada:
EDUCAÇÃO PERMANENTE EDUCAÇÃO CONTINUADA
Formação integral e contímua com um referencial teórico-metodológico
problematizador;
Atualização cotidiana das práticas;
Segue os novos aportes teóricos, metodológicos, científicos e tecnológicos
dosponíveis.
Contribui para a construção de relações e processos que emergem do interior
das equipes, com seus agentes e práticas organizacionais;
Incluem as práticas interinstitucionais e/ou intesetoriais;
Troca e intercâmbio de conhecimentos.
Inclui as experiências posteriores ao treinamento inicial, que auxiliam no
aprendizado de competências importantes para o trabalho;
Finalidades mais restritas de atualização, aquisição de novas informações;
Atividades de duração definida;
Metodologias tradicionais;
Repasse de informações: de um ser que sabe para um ser que não sabe.
Fonte: criação das autoras de acordo com Bondía (2002); Ceccim e Ferla (2009); EPS EM MOVIMENTO (2014); Massaroli e Saupe, (2008) e PNAB (2012).
3.8 Organização da Semana Padrão
A Semana Padrão é um instrumento importante para o planejamento das ações que serão desenvolvidas pela equipe, com intuito de garantir um acesso de qualidade, a
longitudinalidade do cuidado, o fortalecimento do vínculo, a integralidade da assistência e a coordenação do cuidado.
Para a construção da Semana Padrão deve-se levar em consideração:
• A necessidade de Saúde da População;
• A distribuição do espaço físico (para casos de consultório compartilhado)
• A pactuação de metas ou contrato de gestão de cada município;
• Situações de aumento inesperado da demanda, como por exemplo, surtos ou epidemias;
• A situação de violência do território.
Com a Semana Padrão definida é preciso organizar a agenda dos profissionais e para facilitar esta organização, segue algumas orientações (Paraná, 2014):
• Substitua as agendas fragmentadas, ou seja, com dias específicos para gestantes, crianças, hipertensos ou diabéticos, por uma agenda que garanta o acesso
universal;
• Reserve no mínimo 50% das vagas disponíveis na agenda para a demanda espontânea;
• Evite agendamentos que ultrapassem os 30 dias, tanto para reduzir o absenteísmo quanto para evitar a fragilização do vínculo entre o usuário e a equipe;
• Não distribua senhas;
• Priorize o agendamento com horário específico para cada usuário, assim evitam-se insatisfações, as salas de esperas ficam mais vazias e tranquilas, além de
possibilitar que o usuário se programe para estar na unidade no horário agendado;
• Reavalie a organização da agenda sempre que necessário.
Exemplo de Semana Padrão:
Turno/Dia Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira
Manhã Consulta Consulta Consulta Visita domiciliar Consulta
Tarde *Consulta /curativo Promoção em saúde Vigilância da equipe Consulta Reunião de equipe
* A critério da realidade de cada território. Se houver uma grande demanda de curativos, colocar a tarde completa apenas com procedimento.
A visita domiciliar é uma ferramenta peculiar da ESF e é importante ser organizada de acordo com a demanda do território e o processo de vigilância da equipe. Além de
visitas de rotina, também pode ser utilizada para acolhimento mãe-bebê, coleta de citopatológico, coleta de exames laboratoriais, realização de teste do pezinho, vacinas, entre
outros.
3.9 Planejamento de Ações de Promoção e Prevenção
A educação em saúde constitui um dos principais elementos para melhorar as condições de vida das pessoas. Assim, estratégias como a formação de grupos e campanhas
para prevenção de doenças contribuem para orientação e estímulo ao usuário para assumir a responsabilidade por sua condição de saúde. Essas atividades educativas podem ser
desenvolvidas em outros ambientes além da unidade de saúde, como escolas, associações de moradores, entre outros.
É essencial discutir com a equipe sobre os grupos que serão desenvolvidos. Geralmente, os grupos são demandas do território, pela faixa etária da população, condições
sanitárias e perfil de doenças.
Uma ferramenta importante na criação de novos grupos, é a matriz de intervenção (anexo III).
3.10 Programa Saúde na Escola
O Programa Saúde na Escola (PSE), instituído pelo Decreto Presidencial nº 6.286/2007, é uma estratégia de integração da saúde e educação para o desenvolvimento da
cidadania e da qualificação das políticas públicas brasileiras.
É de responsabilidade da equipe de Saúde da Família, através de visitas periódicas e permanentes nas escolas, a realização da avaliação das condições de saúde de crianças,
adolescentes e jovens que estudam nas escolas inseridas em seu território adscrito.
Todos os profissionais da equipe devem participar do planejamento e execução das atividades do PSE, mas cabe, geralmente, ao enfermeiro incluí-las na programação anual
da equipe.
Não há uma periodicidade fixa preestabelecida para as visitas à escola, então sugerimos que o intervalo entre as ações seja de um a três meses e que a equipe de saúde, em
conjunto com a direção da escola, crie um cronograma anual que abranja as seguintes ações previstas no âmbito do PSE:
I – Avaliação clínica;
II – Avaliação nutricional;
III – Promoção da alimentação saudável;
IV – Avaliação oftalmológica;
V – Avaliação da saúde da saúde e higiene bucal;
VI – Avaliação auditiva;
VII – Avaliação psicossocial;
VIII – Atualização e controle do calendário vacinal;
IX – Redução da morbimortalidade por acidentes e violências;
X – Prevenção e redução do consumo do álcool;
XI – Prevenção do uso de drogas;
XII – Promoção da saúde sexual e da saúde reprodutiva;
XIII – Controle do tabagismo e outros fatores de risco de câncer;
XIV – Educação permanente em saúde;
XV – Atividade física e saúde;
XVI – Promoção da cultura da prevenção no âmbito escolar;
XVII – Inclusão de temáticas de saúde no projeto político pedagógico das escolas.
Para elencar as ações prioritárias e criar o cronograma anual deve-se conversar com profissionais da escola e, se possível, com pais e comunidade considerando:
I – o contexto escolar e social;
II – o diagnóstico local em saúde do escolar; e
III – a capacidade operativa em saúde do escolar (BRASIL, 2007).
Dos profissionais de saúde e de educação espera-se que, no desempenho de suas funções, assumam uma atitude permanente de empoderamento dos estudantes, professores e
funcionários das escolas, respeitando o princípio básico da promoção de saúde.
Resumindo...
O que fazer?
Ações de promoção, prevenção e atenção à saúde, com vistas ao enfrentamento das vulnerabilidades que comprometem o pleno desenvolvimento de crianças e jovens da
rede pública de ensino.
Quem faz?
Profissionais de Saúde e de Educação.
Toda equipe de saúde da família (e do NASF, quando houver) deve participar do planejamento do programa de saúde na escola e todos os atores devem ser contemplados,
tendo como respaldo os principais objetivos do Programa de Saúde na Escola.
Para quem?
Estudantes, professores e funcionários das escolas. Pais e comunidade em geral.
Por que fazer?
Prevenção e detecção precoce de agravos à saúde.
Quando fazer?
Ação programada? Demanda do Ministério/Secretarias? Períodos de surtos epidemiológicos?
Exemplo:
Ação Periodicidade Material O que fazer ResultadosEsperados
Avaliação Antropométrica Anual
– Listagem nominal dos
alunos com data de
nascimento;
– Balança;
– FIta métrica ou
estadiômetro;
– Curvas de crescimento para
a avaliação nutricional.
– Pesar e medir os
estudantes;
– Monitoriar e avaliar o
crescimento dos alunos.
Detectar e encaminhar casos
de desnutrição, sobrepeso,
obesidade e condições
associadas ao crescimento e à
nutrição do aluno.
Atualização do Calendário
Vacinal
Anual
– Listagem nominal dos
alunos com data de
nascimento;
– Cadernetas de vacinação (a
escola, em conjunto com a
ESF, agenda data e solicita
aos responsáveis que
encaminhem os alunos com
suas cadernetas para
avaliação)
– Realizar a verificação e
atualização da caderneta de
vacinação dos alunos.
Identificação de educando
com calendário básico de
vacinação desatualizado.
3.11 Grupos Educativos
Ao se planejar um grupo, deve-se dar atenção a alguns pontos:
• Quem irá integrar esse grupo? (número de pessoas, condições, faixa etária...)
• Objetivos e metas;
• Local (sala de espera, local na comunidade...);
• Programação (número de encontros e duração);
• Frequência;
• Registro;
• Como será a avaliação?
A realização de grupos educativos contribui para o vínculo da equipe de saúde com a comunidade, se configura como espaço de troca de conhecimentos e
corresponsabilização, além de ser um ambiente de convivência.
Dica: para um grupo funcionar e ter adesão da população, é preciso que seja de interesse da equipe. Sempre que aparecer a ideia de realização de um novo grupo, discuta e
proponha com a equipe durante a reunião. Lembre-se que outros profissionais poderão conhecer melhor o território e auxiliar melhor a planejar grupos de promoção da saúde.
3.12 Campanha de Vacina
Importância do Planejamento
Ao longo dos anos, o enfermeiro tem desempenhado papel fundamental no Programa de Imunização, pois além de ter sob suas responsabilidades o treinamento e supervisão
do pessoal das salas de vacina, o controle de estoque e o cuidado com o armazenamento e manejo adequado dos imunobiológicos, é também de responsabilidade do enfermeiro de
Atenção Básica o planejamento de todas as ações relacionadas com o Programa de Imunização, como por exemplo, busca ativa de faltosos, análise dos indicadores de cobertura
vacinais e as campanhas de vacina.
Dentre as responsabilidades citadas, estaremos dando ênfase ao Planejamento de uma Campanha de Vacinação.
No Brasil temos em média por ano duas campanhas de vacina e a cada campanha é um novo desafio que requer planejamento específico das ações a serem executadas.
O Enfermeiro da Atenção Primária deve iniciar o seu planejamento reunindo dados técnicos sobre a doença a ser prevenida pelo imunobiológico oferecido e sobre a
organização da campanha, como (Brasil, 2008):
• Qual doença a ser prevenida?
• Por que uma campanha contra esta doença? Quais os dados epidemiológicos?
• Qual o objetivo da campanha?
• Qual a meta da campanha?
• Qual o período da campanha?
• Qual a População-alvo? A População-alvo é a população a ser vacinada. Ex.: Crianças menores de cinco anos nas campanhas contra Poliomielite.
Quais os locais de concentração de pessoas? Estes locais são pontos estratégicos para a abertura de Postos Volantes de Vacinação. Ex.: Escolas, igrejas, associação de
moradores, etc.
Como definir a população a ser vacinada?
Iremos utilizar como exemplo a Campanha da Poliomielite. Deve-se fazer o levantamento de todas as crianças cadastradas:
Criançassendo que 56,5%, correspondendo a 800 mil trabalhadores de
enfermagem, atuam nas unidades hospitalares, enquanto apenas 18,1%, correspondendo a 216 mil trabalhadores, atuam na atenção básica, evidenciando ainda no país a
predominância de um modelo hospitalocêntrico. Uma APS ainda em consolidação, que confirma na trajetória da enfermagem brasileira a predominância do modelo hospitalar em
detrimento aos demais níveis de atenção. Quanto às atividades de ensino, 3,7% dos profissionais atuam nessa área.
Em relação à formação, os dados evidenciaram uma forte e desordenada expansão, no que se refere à quantidade de cursos e vagas por eles ofertados, revelando assimetrias
entre as regiões brasileiras, com a maior concentração do número de egressos nas escolas privadas, tendência seguida também nos cursos de pós-graduação (66,8%), sendo que a
grande maioria entre os enfermeiros (80%) fez ou está fazendo alguma pós-graduação. Nesse aspecto, há necessidade de estudos qualitativos para auxiliar na tomada de decisão e
o enfrentamento dessas “desigualdades” reveladas.
Quanto à modalidade de atuação da equipe de enfermagem no setor público, nos serviços de atenção primária, 223.362 (15,4%) dos profissionais atuam em unidades básicas
de saúde/centros de saúde/Posto de Saúde.
No bojo desses dados, a pesquisa também sinaliza que a enfermagem é uma profissão com forte inserção no SUS, estando presente em quase todos os municípios do país.
No entanto, há grandes diferenças em relação à inserção do enfermeiro e dos auxiliares e técnicos de enfermagem. De modo geral, os auxiliares e técnicos de enfermagem estão
inseridos diretamente na assistência ao paciente, enquanto os enfermeiros estão na supervisão, coordenação do processo de trabalho da enfermagem e, muito fortemente, na
docência de enfermagem.
Quanto aos salários, o estudo também aponta que mais de 560 mil trabalhadores (71,4%) têm rendimentos de até R$ 3.000,00, sendo que o maior número de profissionais
possui o rendimento na faixa entre um salário mínimo e R$ 2.000,00 (47,6) e apenas 1% dos profissionais declara rendimentos mensais maiores que R$ 7.000,00. A pesquisa
também evidencia que os salários dos profissionais de enfermagem inseridos na APS são mais altos que a média, com exceção dos profissionais docentes. Diferentemente do que
o senso comum aponta, a pesquisa mostra que mais da metade (63,7%) dos profissionais possui apenas um vínculo empregatício. Diante desse cenário, o subsalário, a
precariedade de vínculos empregatícios e o desemprego já fazem parte do contexto da profissão no país. Motivos e tendências à continuidade da subvalorização do profissional
num contexto político complexo.
Diante desses dados da pesquisa, perguntamos:
O que faz o enfermeiro na APS? Os profissionais estão de fato exercendo a atividade profissional no sentido pleno? A enfermagem – os enfermeiros – estão dedicando boa
parte de seu tempo aos afazeres burocráticos-administrativos? Esse deslocamento de atividade para atender a uma demanda organizativa do SUS é visto por “alguns” como
negligência da atividade de atender, dar assistência, realizar, na plenitude, a atividade de consulta de enfermagem. Será?
Os enfermeiros da APS se envolvem de forma preponderante na coordenação e na administração da Unidade de Serviço de Saúde, tornando-se mais gerentes de saúde do
que profissionais de saúde. Aqui não estamos fazendo juízo de valor para a profissão, mas apenas uma constatação que interfere hoje preponderantemente no trabalho efetivo do
enfermeiro na APS, especialmente no Brasil.
Diferente de outros países, o enfermeiro deve rever e redefinir o leque de atividades desenvolvidas em boa parte, delegadas aos técnicos e aos auxiliares de enfermagem?
Uma vez que nesses nichos profissionais está parte significativa dos atos, ações e funções de domínio exclusivo e/ou compartilhado com outros profissionais. Estamos aqui
sinalizando a necessidade de um número maior de enfermeiros na rede de assistência e não apenas na gestão dos serviços.
A entrada dos ACS nesse espaço de trabalho delega parte importante da essência da “consulta de enfermagem”, voltada para a escuta das queixas, hábitos e costumes de
saúde da população e dos indivíduos. Aconselhar, orientar e prescrever condutas saudáveis à população e ao indivíduo – são elementos constitutivos da profissão de enfermagem.
No nosso entendimento, isso significa atribuir ao ACS parte do trabalho de responsabilidade do enfermeiro de saúde pública/saúde coletiva. Em outros termos, é substituir o antigo
atendente de enfermagem do modelo hospitalar para a área de atenção básica. Para onde queremos ir?
Há necessidade urgente de retomarmos os Programas de Residência de Enfermagem na APS em todas as regiões do país como uma das estratégias para atender às demandas
com qualidade e quantidade necessárias à rede SUS. Não se faz APS sem médico e enfermeiro, portanto, é preciso problematizar e criticar o modelo hoje imposto pelo Ministério
da Saúde centrado apenas em uma categoria profissional. O setor de saúde hoje tem 14 profissionais reconhecidos pela CNS na resolução nº 287 de 08 de outubro de 1998.
Atender a essa atividade deverá auxiliar no credenciamento formal da comprovação da titularidade – título de especialista –, adquirida por meio de Residência em Enfermagem ou
curso de especialização no mesmo nível lato sensu reconhecido. Tal fato produziria um bom efeito e diminuiria a improvisação nesse campo de tantos interesses do mercado de
trabalho para a área, particularmente do graduado em enfermagem no Brasil.
Uma questão relevante no nosso ponto de vista é com relação à modalidade Residência em Enfermagem. Tecnicamente falando, da formação considerada mais adequada dos
profissionais para atuar efetivamente como “profissão de consulta” apenas? Os experts em APS? Entendemos que o Programa de Residência em Enfermagem com foco na
Atenção Básica deverá ser prioridade nas políticas públicas propostas pelos órgãos representativos da categoria às autoridades governamentais do SUS. Essa é uma bandeira para
qualificação do enfermeiro, mas não a única, reconhecidamente.
Na atenção primária à saúde, o enfermeiro tem atuação especial na visita domiciliária, na consulta a todos os grupos da população (ou em todos os ciclos de vida),
organização de ambientes e pessoal para vacinação, avaliação de cobertura dos imunobiológicos aos grupos específicos, atuação nas linhas de cuidado segundo orientações
normatizadas pelos Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde e baseada em algoritmos de tomada de decisão ou protocolos de enfermagem, atendimento a pessoas com
problemas de saúde de baixa e média complexidade, avaliação da demanda espontânea que acorre às unidades primárias com situações agudas ou crônicas (acolhimento com
classificação de risco), curativos de maior complexidade, acompanhamento domiciliar a pessoas e a idosos acamados, ações educativas e de aconselhamento em unidades
primárias ou na comunidade, acompanhamento longitudinal da população adscrita à unidade de saúde da família, prescrição de medicamentos conforme legislação profissional
(Lei 7498/86; Resolução 195 de 18/02/1997; Resolução 271 de 12/07/2002), dentre outras ações.
6. Considerações Finais
Neste contexto do cuidado integral, afirmamos que a atividade de gestão faz parte das práticas de cuidado, ou seja, o cuidar e o gerir não são atividades concorrentes, mas
complementares do enfermeiro, podendo ser realizadas por meio de ação direta do profissional de saúde com o usuário e por meio de delegação e/ou articulação com outros
profissionais da equipe.
É de suma importância que o profissional enfermeiro se constitua como um agente de mudanças, pautado no (re) conhecimento do seu papel como ator social, resgatando sua
condição de sujeito-cidadão.
Repousam a relevância e a justificativa para a necessidade de organização política da enfermagem brasileira, com a intensificação das lutas nas várias frentes que se fazem
necessárias no cenário atual brasileiro: participação ativaa equipe ou os usuários, é necessário apresentar ao residente ferramentas que facilitem essa
abordagem.
• Dinâmico, o movimento faz parte da rotina do preceptor e se caracteriza em vários campos, técnicos, pedagógicos, sociais. Estar disposto a mudanças é
fundamental no papel de preceptor.
• Energizador, que gera energias positivas, incentiva, não humilha, sabe criticar de maneira construtiva.
• Espelho, a sua fala deve ser sua prática e sua prática deve ser fundamentada em bases legais. O residente enxerga o preceptor como um molde pronto, boas práticas
geram boas práticas.
• Potencializador, que disponibiliza novas práticas, novos conceitos e consegue reconhecer e extrair do residente habilidades desconhecidas ou ainda não lapidadas.
Transformar fragilidades em novas potências.
• Protetor, no sentido mais amplo, quando necessário elogiar e também mostrar o erro com uma abordagem acolhedora, gerando conhecimento, lembrando que você
faz parte da construção desse novo profissional. Estabelecer uma relação de confiança com o residente.
Na relação prática educacional de estágios de curto período multiprofissional de até 3 meses, pode ser solicitado aos acadêmicos um produto final da experiência prática.
Esse produto poderá ser uma demanda interna da equipe ou um fator trazido pelos estudantes e que após discussão em reunião de equipe, seja considerado pertinente as
necessidades da comunidade. Essa troca com a equipe e a população fará com que o aluno se sinta inserido no contexto profissional e troque conhecimentos com a equipe de
saúde.
Exemplos:
• Cartilha sobre amamentação ou alimentação saudável;
• Benefício da prática de atividade física constante e orientação de exercícios diários para pequenos grupos ou pacientes crônicos no domicílio;
• Avaliação e acompanhamento social e/ou de saúde de uma família durante o período de estágio.
Acompanhamento de consultas, grupos e outras ações são fundamentais para o conhecimento da APS, mas não devem se transformar em atividades repetitivas em que o
estudante se sinta apenas um apêndice no processo de trabalho.
Na relação da preceptoria da residência, o período para aprendizagem é mais extenso e a troca mais rica com a equipe e a população. O preceptor deve servir como espelho
para a aprendizagem do aluno, tanto no referencial prático, como ético e humano. Nesse processo de aprendizagem, o profissional-aluno assume uma postura mais crítica e de
autonomia na equipe, pois este é considerado como o profissional “titular”. O comprometimento do profissional preceptor no desenvolvimento do profissional-aluno está inserido
num modelo de confiança, reflexão e superação de obstáculos.
A importância de todo o processo de aprendizagem, seja curto ou mais extenso, é a capacidade de interação, problematização e inserção da realidade social do aluno com os
indivíduos e/ou as famílias. O (re) conhecimento da APS como o modelo de saúde resolutivo e complexo, também faz parte do aprendizado científico e social.
5. Considerações Finais
O processo de trabalho na Saúde da Família é baseado em estratégias para consolidar os atributos da Atenção Básica que, por sua vez, cumprem as demandas dos princípios
do SUS.
O Enfermeiro, segundo a PNAB, é o responsável por planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS em conjunto com outros membros da equipe. E a partir
disso, tem assumido o papel de coordenação de toda a equipe.
Não existe uma programação preconizada das atividades na ESF, visto que está diretamente associada à realidade local. Assim, é fundamental que seja realizado o
diagnóstico situacional da comunidade. Com base nos dados coletados e analisados, tem-se conhecimento dos problemas e potencialidades da área adscrita, possibilitando a
elaboração de estratégias para o alcance de objetivos que beneficiem essa população.
A identificação e priorização das necessidades e o planejamento de ações demandam trabalho em equipe e auxiliam na organização do processo de trabalho, evitando ações
improvisadas e com menos possibilidades de sucesso. O uso das informações, seu monitoramento e a avaliação dos resultados favorecem o sucesso das ações. O ideal é que sejam
realizadas avaliações durante a realização das atividades para que se possa corrigir a qualquer momento e garantir a qualidade pretendida.
ANEXO I – MODELO DE PLANILHA PARA ACOMPANHAMENTO DE DIABÉTICO E HIPERTENSO
ANEXO II – MODELO DE PLANILHA PARA ACOMPANHAMENTO DE CRIANÇAS MENORES DE 1 ANO
ANEXO III – MODELO DE MATRIZ DE INTERVENÇÃO PARA GRUPOS E PLANEJAMENTO DE AÇÕES
Problema:
Causas do problema
Ação programada de
acordo com a causa
Recursos necessários Responsável Prazo Avaliação dos resultados
 
 
Causas do problema: descrever quais as causas ocasionam o problema.
Ação programada de acordo com a causa: analisando as causas do problema, identificar quais ações são possíveis para solucioná-las ou melhorá-las.
Recursos necessários: o que será preciso para a realização da ação, materiais, estrutura, entre outros.
Responsável: quem são os responsáveis por cada ação. Importante identificar cada membro e qual sua responsabilidade.
Prazo: qual o prazo para início da atividade e qual o tempo de duração de cada uma.
Avaliação dos resultados: avaliar os resultados alcançados de acordo com a causa do problema. Importante observar o sucesso ou não da ação em relação ao problema
detectado.
ANEXO IV – MODELO DE ACOMPANHAMENTO DO PRÉ-NATAL
ANEXO V – MODELO DE ACOMPANHAMENTO DE USUÁRIOS ACAMADOS E RESTRITOS AO DOMICÍLIO
REFERÊNCIAS
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CAPÍTULO 9 ACOLHIMENTO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Maria dos Remédios da Silva Lira
Aline Sharlon Maciel Batista Ramos
Tarciso Feijó da Silva
1. Introdução
Falar de acolhimento na Saúde da Família é trazer à tona questões peculiares e intrínsecas pertinentes à própria estruturação da Estratégia Saúde da Família (ESF). É
relembrar a motivação pela qual a ESF tornou-se porta preferencial do Sistema Único de Saúde (SUS): a proximidade com a vida das pessoas em seu território e o vínculo.
Acolher os usuários significa, antes de tudo, atender bem. Para isso, a escuta qualificada do problema de saúde do indivíduo é essencial e pode desdobrar-se em
resolutividade dentro dos limites da ESF (caso estes existam!). Na presença destes, mostram-se necessários direcionamentos seguros e oportunos, visando ao cuidado integral do
paciente e à garantia da qualidade da assistência.
O acolhimento, portanto, surge como mecanismo de ampliação e facilitação do acesso aos serviços e às ações de saúde, como postura, atitude e tecnologia de cuidado e
ainda como dispositivo que possibilita a organização do processo de trabalho em equipe. O acolhimento proporciona a criação inicial do vínculo entre o(s) profissional (is) e o
usuário, fato que refletirá em todo o percurso desse indivíduo no SUS.
Conscientes da importância de tal temática para concretizar os papéis da equipe multiprofissional nesse novo cenário de saúde, este capítulo versará sobre o acolhimento e
sua relação com o acesso, a escuta qualificada, o vínculo e a resolubilidade, bem como as possibilidades para aplicação desse dispositivo na prática dos serviços da ESF.
2. Acolhimento – conceitos e diretrizes
O fluxo do trabalho da Estratégia Saúde da Família (ESF) ocorre a partir da demanda programada e espontânea. Nesse contexto, a demanda programada se diferencia da
demanda espontânea, principalmente porque esta última representa a necessidade autopercebida pelo cliente, geralmente, de resolução imediata. Por sua vez, na prática diária dos
profissionais, a demanda programada se configura em um atendimento agendado, seja pela necessidade do próprio usuário que procura os serviços previamente ou pela
concretização da busca ativa realizada pelos profissionais de saúde que atuam na ESF (GOMES; PINHEIRO, 2005).
Contudo, autores como Rivera e Artmann (1999) destacam a existência de uma tensão permanente entre demanda programada e espontânea, num contexto em que deve-se
procurar uma hegemonia relativa da primeira, considerando a importância desta para a Vigilância em Saúde. Nesse âmbito, o acolhimento é considerado um instrumento que
compõe o processo de trabalho em saúde e significa uma forma de se exercer a visão da determinação social sobre o processo saúde-doença, ainda que na dimensão individual.
Souza e Rodrigues (2006), por compreenderem que “a ESF vem como uma proposta de fortalecer a produção de autonomia dos indivíduos, superando a submissão, a dicotomia e
a fragmentação das ações em saúde”, acreditam que o acolhimento tenha potencial para ser um dos primeiros momentos que viabilizem as ações da ESF, ainda que o observem
como a tradução de mero atendimento à demanda espontânea, vulgo “pronto atendimento”. Campinas e Almeida (2003), por sua vez, não percebem o acolhimento apenas como
acesso à demanda espontânea, mas no sentido de aceitação do doente como sujeito de direitos, desejos para os quais se tornam necessários uma boa comunicação e um
relacionamentoprofissional-paciente, a fim de estabelecer uma relação de compromisso e de confiança mútua.
Guisardi e Fracolli (2005) reservam ao acolhimento a função de servir de instrumento para mudar o processo de trabalho em saúde, por meio da qualificação da escuta e do
comprometimento com a resolutividade dos problemas da população. O comprometimento esperado, por sua vez, não vai de encontro (ou “não recai sobre”) a um único
profissional, tornando-se necessário o engajamento no cuidado produzido a partir do acolhimento e que irá se refletir diretamente no processo de trabalho da unidade. Pinheiro
(2001) também reconhece a potencialidade do acolhimento para reorganizar os serviços de saúde, uma vez que o sujeito passa a ser atendido e respeitado em suas demandas e
necessidades.
Conforme Ribeiro et al. (2006), acolher “não significa atender a demanda espontânea em detrimento das ações para prevenção de agravos e promoção da saúde”. Seu
objetivo é “orientar o fluxo de demanda, sem risco de descrédito frente à comunidade, devido a atendimentos negligenciados”. Nesse sentido, o acolhimento é capaz de processar
atitudes e comportamentos inadequados da clientela em relação ao serviço de saúde, na medida em que transforma a conduta e responde ao seu emissor de forma organizada,
atenuada e clara; na medida em que troca uma postura de indiferença por uma atitude de solidariedade (DORIA; POLIDORO, 2004).
Em relação aos outros problemas que interferem no acolhimento, Siqueira (2006) identifica “tanto deficiências na qualidade da informação trazida pelo agente, bem como
nas falhas da equipe de saúde no atendimento das demandas”. O autor acrescenta ainda que “a quantidade de demanda também pode refletir as deficiências de infraestrutura,
como, por exemplo, falta de recursos humanos”. O acolhimento é uma estratégia para modificar o acesso aos serviços de saúde que vem sendo utilizado, heterogeneamente, na
Atenção Primária à Saúde em todo o Brasil. Na prática dos serviços ocorre o encontro do usuário, que não possui consulta previamente agendada, com os trabalhadores da saúde,
em espaço reservado onde acontece a escuta da demanda desse usuário. O acolhimento está assentado em um direito constitucional dos indivíduos, que é o do acesso aos serviços
de saúde e, como a Atenção Primária à Saúde (APS), é a principal porta de entrada desse sistema, havendo necessidade de organização nesse ponto de atenção visando ao
atendimento e à resolutividade da maior parte das necessidades dos usuários (HOSSMANN; LOURENÇO,2006; VICTORINO et al., 2006).
Nessa perspectiva, o acolhimento é essencial na medida em que, mediado pela escuta qualificada, permite identificar necessidades de atendimento com base em critérios de
risco e vulnerabilidade, estabelece fluxos que contribuem para a melhoria do processo de trabalho e possibilita direcionamentos e encaminhamentos para outros pontos de atenção
na rede de serviços de saúde, visando à integralidade do cuidado.
Ademais, ainda que ele consista numa tecnologia para mudar o processo de trabalho em saúde, procurando qualificar a escuta e comprometer-se com a resolutividade dos 
problemas da população, algumas dificuldades na sua operacionalização têm sido apontadas na literatura, tais como: falta de recursos humanos para operacionalizá-lo, excesso de 
demanda, falta de interesse dos profissionais, falta de articulação da equipe, postura não acolhedora, sobrecarga do trabalho do enfermeiro, manutenção do modelo
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/edupersau.html
http://eps.otics.org/material/entrada-textos/a-eps-aprendizagem-flutuante-e-um-convite-para-pensar-sentir-e-se-expressar
http://eps.otics.org/material/entrada-textos/educacao-e-trabalho-em-saude-a-importancia-do-saber-da-experiencia
http://www.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/N.045.pdf%3e
médico-centrado e resolutividade inferior à esperada (PEREIRA; FRACOLLI, 2005).
Enquanto esses problemas persistirem, dificilmente o acolhimento alcançará todo o seu potencial para promover transformações nos processos de trabalho estabelecidos na
APS, mesmo que elas sejam estruturadas conforme as orientações da ESF. Cada fragilidade apontada deve ser avaliada considerando a prática do acolhimento. Deve-se ainda
considerar que grande parte dos profissionais da saúde está habituada a desenvolver suas ações isoladamente, tendo como parâmetro o modelo médico de resolutividade imediata,
não levando em consideração a multiprofissionalidade e o aumento da capacidade resolutiva gerado por ela.
3. Aspectos contemplados no acolhimento
3.1 Acesso
O acesso aos serviços de saúde depende de fatores determinantes da oferta e da demanda. A precondição mais importante na oferta é a existência dos serviços. Com a
existência física dos serviços de saúde, a oferta é desenhada por aspectos relativos à acessibilidade: (1) a geográfica, como a localização, vias de acesso, transporte público, entre
outros; (2) a cultural, como padrões de atendimento e normas de conduta aceitáveis ou não pela população a ser assistida; (3) a econômica, como a existência ou não de taxas
moderadoras do uso; (4) a organizativa, como o modo de funcionamento e organização da prestação, principalmente a densidade tecnológica do serviço ofertado (TRAVASSOS;
MARTINS, 2004).
Pinheiro e Escosteguy (2009) esclarecem que o acesso aos serviços é condição fundamental para que se dê o uso dos recursos da saúde. A disponibilidade de recursos
garante não somente o acesso aos serviços de saúde, mas também o rompimento de distâncias, barreiras geográficas e tempo gasto em salas de espera, além de promover a
disponibilidade de horários, condições para viabilização do uso de serviços de saúde.
Obter acesso aos serviços é uma primeira etapa a ser vencida pelo usuário, quando parte em busca da satisfação de uma necessidade de saúde.
Starfield (2004) discute acesso e acessibilidade, ao evidenciar que estes possuem significados complementares. A acessibilidade proporciona que as pessoas cheguem aos
serviços e o acesso faculta o uso oportuno dos serviços para alcançar os melhores resultados possíveis.
Souza et al. (2008) reforçam a importância do acesso e do acolhimento como potentes estratégias para o planejamento, a organização e a produção de ações e serviços de
saúde. Configuram-se estes em elementos centrais de qualificação da atenção à saúde, sobretudo no contexto atual de sua expansão e reestruturação.
3.2 Escuta qualificada
O acolhimento diz respeito também à escuta dos problemas de saúde do usuário, de forma qualificada, dando a este sempre uma resposta positiva e responsabilizando-se pela
resolução do problema (PEREIRA et al., 2010).
Uma escuta qualificada, no encontro entre usuário e profissional, diminui a distância entre o que é prescrito pelos profissionais e o que é realizado pelos usuários em relação
às condutas adotadas. Necessário levar em conta o desejo, o interesse ou a compreensão do sujeito. Deve-se trabalhar com a ideia de ofertas e possibilidades, para que o usuário
possa decidir conjuntamente e se corresponsabilizar com os resultados a serem alcançados.
Faz-se necessário expor a compreensão do que é a escuta qualificada, tão bem descrita na Política Nacional de Humanização (PNH), que aqui intitula-se como tecnologia do
encontro, espaço em que o usuário e o trabalhador da saúde se encontram. Espaço que deve ir além da estrutura física, em que os diferentes saberes se reúnem e, desse encontro,
surge o que se chama de resolubilidade.
De acordo com Raimundo e Cadete (2012), nesta política os sistemas de escuta qualificada funcionam como ferramenta de gestão para facilitar e institucionalizar o trabalho
de transformação e a própria PNH, como estratégia de integralidade no tratamento conjunto de áreas de diferentes disciplinas da saúde que interferem no mesmo tipo de problema,
ou seja, no modelo de atenção usuário-centrado.
Para Guerrero et al. (2013), a escutaseguida de orientação oferece satisfação para o usuário e resolubilidade no momento em que busca a Unidade Básica de Saúde (UBS).
Nesse campo, o tratar bem o usuário e o bom relacionamento com a comunidade são valorizados na medida em que esclarecem ao usuário rotinas, procedimentos, fluxos e limites
de atendimento.
3.3 Vínculo
O vínculo entre o usuário e o serviço de saúde relaciona-se com o acolhimento, com a resolubilidade do atendimento e com a adequação do serviço às necessidades dos
usuários. A promoção do vínculo com a comunidade, pela implementação de práticas de acolhimento, é considerada potencializadora do cuidado direcionado às demandas dos
usuários (GUERRERO et al., 2013).
Para Coelho e Jorge (2009), o vínculo é compreendido como a tecnologia leve das relações na ESF e surge do pressuposto de que os profissionais deverão estabelecer a
responsabilização pela área adscrita, ocorrendo uma interação geradora de vínculos, “laços”, entre os trabalhadores da saúde e os usuários, necessária para o desempenho do
trabalho na ESF.
De acordo com Gonçalves e Fiore (2011), o vínculo que se forma entre um indivíduo que sofre e solicita ajuda de alguém e o indivíduo que domina o conhecimento dos
mecanismos de doença e saúde de afastar a dor e o sofrimento é carregado de saber e valor próprios, atraindo atenção e sentimentos, que vão da admiração ao medo e
desconfiança.
Um dos principais fatores valorizados no serviço de saúde pelo usuário é o vínculo. Este confere segurança aos usuários, permitindo que os trabalhadores do serviço os
conheçam para melhor estabelecer as prioridades na atenção à sua saúde (LIMA et al., 2007).
O vínculo também está intimamente ligado às necessidades de autonomia/autocuidado, pois ao reforçar a relação de confiança entre serviço e usuário é possível fortalecer
potencialidades para o enfrentamento do processo saúde-doença (GUERRERO et al., 2013).
3.4 Resolubilidade
No glossário da PNH (2004), resolubilidade diz respeito à combinação dos graus de eficácia e eficiência das ações em saúde. A eficácia fala da produção da saúde como
valor de uso, da qualidade da atenção e da gestão da saúde. A eficiência refere-se à relação custo/benefício, ao menor investimento de recursos financeiros e humanos para
alcançar o maior impacto nos indicadores sanitários.
Resolubilidade, no SUS, é definida como a capacidade que um serviço tem de organizar-se para resolver um problema de saúde, dentro de sua complexidade (MELLO,
2008). Nesse contexto é exigido que os serviços, quando um indivíduo busca o atendimento, estejam capacitados para atender seus diferentes problemas, sejam eles individuais ou
coletivos.
Essa capacidade do serviço, em responder adequadamente ao usuário acerca de questões de saúde, está associada à implantação de novos serviços e de novos equipamentos;
à incorporação de novas tecnologias; à reorganização de processos de trabalho; à conformação de redes; além da articulação e complementaridade de serviços e redes existentes
(SANTOS, 2006).
A resolubilidade está associada à responsabilização e, de acordo com Solla (2005), indica que o acolhimento deve garantir o objetivo central do trabalho em saúde, que é o
de responder efetivamente às necessidades do usuário.
4. Acolhimento com classificação de risco na saúde da família/atenção básica: discutindo possibilidades
Na gênese da formação e implantação da ESF está o atendimento a grupos predeterminados, a saber: diabéticos, idosos, hipertensos. A estes são direcionadas ações ligadas
ao acompanhamento e ao monitoramento da saúde. Contudo, comumente indivíduos pertencentes a esses grupos adentram as unidades de saúde apresentando situações que, via de
regra, não estão relacionadas com o atendimento primário. Emerge aí nosso desafio diário ao exercer atividades na unidade de saúde: o que fazer com o usuário que procura o
atendimento da ESF, em situação de urgência ou emergência, com qualquer outra situação que não se encaixe no perfil essencial da ESF? E se esse usuário possui o perfil de
atendimento e, contudo, não pode esperar a marcação da consulta?
Lidar com a “demanda emergente” ou “demanda espontânea” depende do modo como o fluxo de trabalho está descrito na ESF. Essa demanda pode ser inicialmente como
um fator surpresa. Porém, ao analisamos três situações concretas, percebemos que não há motivos para tanto, visto que um paciente hipertenso pode ter um pico hipertensivo se for
submetido a uma situação de stress; um lactente pode sofrer uma pequena lesão de pele ao manipular um produto em sua residência; e uma gestante pode vir a sentir cólicas.
Nessas situações, o usuário dirigiu-se à UBS em busca de atendimento.
Sob a ótica da equipe: não há vagas para consultas sem marcação prévia; não há espaço físico para tal atendimento. Seria necessária alocação de novos recursos materiais e
humanos.
No olhar do cliente? Esse é o profissional que eu conheço e em quem confio. Esta é a unidade mais próxima da minha residência.
É sabido que os atendimentos na UBS não possuem padrão no que diz respeito ao período de espera. Tomando como tela dois hipertensos, um pode demorar cinco minutos,
pois não tem queixas e queria trocar apenas a receita; outro pode demorar 30, pois não aderiu à terapêutica prescrita. Aqui demonstramos uma das saídas: gerenciar o atendimento
de pacientes distintos, com demandas distintas, e que podem ser ouvidos por profissionais diferentes na equipe. Cabe à equipe mapear a demanda da sua unidade para somente
então construir o fluxo de trabalho adequado. Cada área exigirá do gestor da unidade um planejamento estratégico (ROSA e LABATE, 2005), de forma a permitir a gestão
adequada do tempo de serviço da equipe na unidade.
André e Ciampone (2007), em estudo sobre os desafios para a gestão de UBS, asseveram que há necessidade tanto de modificação dos macroprocessos de trabalho quanto de
entendimento de que novas competências devem ser desenvolvidas pelos gestores, para que haja condições de melhoria dos serviços prestados à população no âmbito do SUS. O
preparo do gestor influencia diretamente o modo de operacionalização das estratégias e a dinâmica das equipes envolvidas nos serviços, contribuindo para a ineficácia e a
ineficiência dos processos.
A equipe pode então promover reuniões ou pequenos momentos semanais de reflexões sobre seu próprio fluxo de serviço e pactuar a função de cada membro da equipe
diante do diagnóstico situacional da área coberta pela ESF (SANTANA, 2008), evitando também a sobrecarga do profissional considerado mais “acessível”. Esse momento
também pode ser utilizado para discutir/avaliar situações do cotidiano da UBS, como forma de construir ações que podem ser utilizadas em situações imprevistas.
Para Scholze (2014), o acolhimento no âmbito da ESF “mostrou-se como um desafio, como uma possibilidade de avanço no sentido da humanização pela horizontalização
das relações e busca de corresponsabilização tanto no interior das ESF como nos contatos destas com os usuários”. Os entraves encontrados neste processo podem ser
identificados e trabalhados como meio de melhoria contínua do fluxo de trabalho.
4.1 Instrumento norteador para o acolhimento com classificação de risco na estratégia de saúde da família
Ao acessar os serviços da UBS, o usuário será submetido aos seguin-
tes questionamentos:
a. Qual sua queixa principal neste momento?
b. Quando ocorreu o início dos sintomas?
c. Você é portador de alguma doença?
d. Faz uso de alguma medicação?
e. Tem histórico de alergias?
Note que a abordagem não faz referência à triagem. Não existe opção relacionada a escolhermos quem será atendido ou não. Trata-se apenas de uma pequena entrevista, que
servirá como base para classificar o usuário e decidir quando, como e por qual profissional ele será atendido. A entrevista deverá ser complementada com a mensuração dos sinais
vitais e possibilitará a classificação e a tomada de decisão de acordo com a situação apresentada pelos usuários.
Após a etapa inicial, o paciente será classificado segundoo risco apresentado, conforme quadro abaixo. É importante lembrar que o quadro é apenas um instrumento para
nortear as ações da ESF na classificação de risco. O atendimento aos usuários deve respeitar sua singularidade e deve ser realizado por profissional com competência técnica para
decidir quem precisa de atendimento imediato e quem pode aguardar para ser atendido. Destacamos o enfermeiro nesse processo como o mais indicado.
Classificados como” Azul” ou “Verde” não possuem urgência no atendimento na UBS, podendo então entrar no fluxo de agendamento da UBS. Em uma situação ideal, o
paciente deverá sair da unidade com a data da consulta agendada, visando ao atendimento da sua demanda.
Já os pacientes classificados como “Amarelo” e “Vermelho” deverão ser atendidos no dia da procura pelo atendimento. Para que isso ocorra, primeiro as equipes precisarão
fazer de forma adequada a gestão das agendas de atendimento diário, visando ao atendimento das demandas programadas e das demandas espontâneas então classificadas como
“amarelo” e “vermelho”. Os usuários classificados como “azul” ou “verde” não pertencentes à UBS que realizou a classificação de risco deverão ser direcionados para a UBS
responsável pelo atendimento, para que lá efetuem o agendamento, assim como os classificados como “amarelo” e “vermelho”, visando à continuidade da assistência. É esperado
que esse direcionamento ocorra de forma segura e mais adequada e que a ESF estabeleça contato telefônico com a UBS responsável por esses usuários, comunicando o
encaminhamento
CLASSIFICAÇÃO SITUAÇÃO OU CONDIÇÃO CLÍNICA
AZUL
Teste de Gravidez
Imunização
Troca de receitas vencidas
Atestados
Solicitação de exames em caráter eletivo
VERDE
Situações de acometimento social, sem interfaces clínicas
Exame preventivo/mama
Irregularidade Menstrual
Retirada de pontos
Dor crônica ou recorrente
Retirada de DIU
Orientações sobre contraceptivos
Sintomas gripais, sem dispneia
AMARELA
Alergias
Curativos
Queixas relacionadas à amamentação
Queixas urinárias
Situações de maus tratos/violência
Vômitos e/ou diarreia
Sinais de desidratação
Gestantes
Histórico de sangramento
Febre
Avaliação de Vulnerabilidade a DST/AIDS
Crescimento e Desenvolvimento da criança
Infecções cutâneas
Usuários de substâncias psicoativas
VERMELHO
Desidratação
Alterações dos sinais vitais
Atendimento ao recém-nascido
Atendimento à puérpera
Sangramento no momento
Risco de suicídio
Rebaixamento do Nível de Consciência
Dor (maior que 7)
Fonte: os autores
5. Considerações Finais
O Caderno do Ministério da Saúde lançado em 2012, “Acolhimento à Demanda Espontânea”, reafirma o compromisso e a responsabilidade da Atenção Primária por
responder às demandas de saúde do seu território. A classificação de risco, neste, é apontada como instrumento para avaliação das demandas e o acolhimento como dispositivo
capaz de ampliar a escuta, diminuindo a fragmentação do cuidado.
Dentro desse contexto, é urgente a necessidade de quebra da rigidez do modelo de atendimento na ESF. O Acolhimento com Classificação de Risco apresenta-se como um
importante instrumento (embora não seja único). Ele proporciona, em curto prazo, a inclusão rápida do usuário no sistema de saúde. É possível ainda detectar casos de potencial
risco de agravo à saúde, crescimento intelectual da equipe (ao propiciar a discussão de situações clínicas), além da humanização do serviço de saúde, proporcionando, sobretudo,
um maior grau de satisfação do usuário.
No entanto, como tecnologia leve o acolhimento é passível de ser alcançado através da mudança no processo de trabalho das equipes, que precisam se comprometer a buscar
resolubilidade para os problemas dos usuários. Apresentamos, neste capítulo, instrumento norteador que possibilita mudança nos processos e acolhimento mais propositivo com
foco na demanda do usuário e na organização do processo de trabalho da ESF.
Resgatamos, por último, a importância do apoio institucional nos diferentes processos que envolvem o acolhimento, garantindo o desenvolvimento de competências da ESF
e de um Núcleo de Apoio de Saúde da Família (NASF) comprometido com a construção de mecanismos que contribuam para a diminuição da demanda espontânea e o incremento
das atividades programadas. O NASF deve contribuir para o fortalecimento das ações da Atenção Primária, permitindo a intervenção mais ampla, efetiva e resolutiva, e o
acolhimento deve ser utilizado para o direcionamento das demandas, seja construindo caminhos para o usuário na UBS e na rede de serviços de saúde, na medida em que permite
o conhecimento relacionado à oferta de serviços, seja pela sua utilização prática na classificação de risco.
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CAPÍTULO 10 CONSULTA DO ENFERMEIRO NO ÂMBITO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Maria dos Remédios da Silva Lira
Andréa Suzana Vieira Costa
Ariane Cristina Ferreira Bernardes
1. Introdução
A contribuição do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família é bem definida. Sendo este o profissional que normalmente coordena o maior número de ações e atividades
relacionadas à equipe, pois, além de liderar essa equipe de enfermagem, também tem a atribuição de supervisionar os Agentes Comunitários de Saúde e articular com os Agentes
de Endemias.
No início, com o Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), o papel do enfermeiro de supervisor era fundamental para que as ações fossem organizadas e
implementadas junto às famílias assistidas. Portanto, historicamente o enfermeiro tem suas atribuições entranhadas na saúde pública e, assim, na organização da Estratégia Saúde
da Família, contribuindo imensamente para levar a termo a proposta do Ministério da Saúde em organizar os serviços de forma mais próxima das pessoas, pautados em territórios,
quantidades de famílias adscritas, responsabilidades sanitárias e trabalho em equipes multiprofissionais.
A Consulta de Enfermagem é, portanto, uma ferramenta de qualidade de assistência disponível ao enfermeiro. Esta deve ser sistemática, compreendendo a realização do
histórico do usuário, levando em conta os aspectos biopsicossociais e ambientais, bem como o contexto familiar. Na elaboração do diagnóstico de enfermagem deve-se contemplar
ações, com terminologias próprias, para a identificação dos problemas e necessidades pertinentes ao usuário, traçando um plano de cuidados e terapêutico tanto individual quanto
familiar, incluindo técnicas, normas e procedimentos que norteiam a realização das ações destinadas à análise e à interpretação de informações acerca das condições de saúde,
decisões quanto à orientação e outras medidas que possam influir na adoção de práticas favoráveis à saúde do indivíduo e de sua família.
2. Importância da Consulta de Enfermagem
Ao se abordar a Consulta de Enfermagem (CE), diversos autores discorrem sobre seu conceito, sua aplicação e sua forma sistemática que servem de suporte para as condutas
de enfermagem a serem implementadas com o usuário que busca atendimento.
A Consulta de Enfermagem tem o objetivo de prestar assistência sistematizada, identificando os problemas de saúde-doença, executando e avaliando cuidados que
contribuam para a promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde (CAMPOS et al.,2011).
Já para Porto (2007), a Consulta de Enfermagem é definida como prestação de assistência realizada pelo profissional enfermeiro, tanto para o indivíduo sadio quanto para
aquele que se encontra hospitalizado. Em muitos casos, é o primeiro contato com o cliente para que sejam identificados seus problemas de saúde.
Pode-se, então, dizer que a Consulta de Enfermagem é um momento de encontro entre o indivíduo e o profissional da saúde e, dependendo da escuta realizada, devem-se
reconhecer as condições que fazem parte da vida das pessoas e que se constituem nos determinantes dos perfis de saúde e doença (FRACOLLI, BERTAZOLLI, 2001).
A Consulta de Enfermagem é, dessa forma, um instrumento de qualidade no atendimento ao usuário no serviço de saúde. É capaz de dar respostas às complexidades do
indivíduo, com base em um conhecimento acumulado que desvenda também relações humanas (PEREIRA, FERREIRA, 2014).
Para tanto, desenvolvê-la adequadamente requer o domínio pelos enfermeiros de habilidades de comunicação, observação e de técnicas propedêuticas (SANTOS et al.,
2008).
A importância da Consulta de Enfermagem na busca do atendimento integral, com vistas à maior resolutividade dos problemas de saúde dos usuários dos serviços, tem sido
referendadapor vários estudiosos (SANTOS et al., 2008; FRACOLLI, BERTAZOLLI, 2001).
A regulamentação da Consulta de Enfermagem no âmbito nacional ocorreu pela Lei Nº 7.498/86 e pelo Decreto Nº 94.406/87, estando listada entre as atividades privativas
dos enfermeiros, sem possibilidade de delegação a outro membro da equipe de enfermagem. Sendo uma atividade de responsabilidade única, que concede ao profissional um valor
bastante significativo do seu trabalho frente às questões sociais na saúde do usuário, essa prática deve manter objetivos claros e metodologias próprias, fazendo com que o
enfermeiro tenha, de fato, uma atuação definida no serviço de saúde (MACIEL, ARAÚJO, 2003; COREN SP, 1997).
Vale ressaltar que a CE tem seu marco conceitual nos conceitos básicos: o ser humano, a saúde, o ambiente/sociedade, a enfermagem e as diretrizes são as teorias de
enfermagem e o método é o Processo de Enfermagem.
A Resolução COFEN-159/93, artigo 1º, torna a Consulta de Enfermagem obrigatória no desenvolvimento da assistência de enfermagem em todos os níveis de assistência à
saúde, seja em instituição pública ou privada (COFEN, 2009). A Resolução COFEN nº 358/09 positivou o método científico da enfermagem estabelecendo, em seu art. 1º, que “o
Processo de Enfermagem deve ser realizado de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem”. Isso inclui também a Estratégia Saúde da Família – ESF, cujas normas preveem a entrevista de enfermagem (BORGES, 2010).
Como requisito para a prática de enfermagem na Atenção Básica à Saúde os enfermeiros possuem, nos termos da Portaria GM/MS n.º 1.625, de 10 de julho de 2007,
competências para realizar Consultas de Enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os
protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal (PEREIRA, FERREIRA, 2014;
COREN MG, 2007; BRASIL, 2001).
Esses protocolos ou normativas técnicas, nos termos da própria Portaria 2488/2011, são de responsabilidade do gestor de saúde e, em âmbito nacional, existentes nos
Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011).
A atuação do enfermeiro na Atenção Básica representa uma mudança no paradigma da atenção e cuidado em saúde, e isso confere um papel de destaque nas equipes
multidisciplinares propostas pelo Ministério da Saúde.
Para Barros (2017), enquanto método da Ciência da Enfermagem, o Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:
a investigação (ou histórico de enfermagem/coleta de dados/anamnese/entrevista); o diagnóstico; o planejamento; a implementação e a avaliação da enfermagem.
As etapas supracitadas estão de acordo com as práticas da ESF de organizar dados relativos à saúde – coleta de dados, prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por
meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias às quais visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde – doença dos indivíduos –
diagnóstico e implementação, promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações – planejamento,
acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho – avaliação (BORGES, 2010).
É importante ressaltar que a própria ESF serviu como fator de valorização da Consulta de Enfermagem, prestigiando-a e tornando-a mais frequente. A respeito dessa
valorização, Bezerra et al. (2008) acreditam que os enfermeiros ainda se deparam com dificuldades estruturais, pessoais e com a influência de crenças, valores e condições sociais
da população assistida. Os mesmos autores se expressam sobre a crença de que a consulta segue o modelo biomédico e para tal pressupõe-se que a consulta só possa ser concluída
com a prescrição medicamentosa e a requisição de exames, o que gera insegurança, às vezes, por parte do enfermeiro.
A CE, quando realizada nos moldes biomédicos, apresenta-se frágil quando está presente a insegurança dos enfermeiros em relação à realização do exame físico e à
prescrição medicamentosa, bem como à análise dos resultados de exames. Ao mesmo tempo em que a CE “é vista como uma oportunidade para realizar uma atenção diferenciada
[...], permitindo contato direto com o cliente, ao constar como registro no seu prontuário, a consulta de enfermagem evidencia os limites do saber do enfermeiro, expondo-o diante
da equipe de saúde” (CORBISHLEY, SILVA, 1999).
Todavia, conforme bem salientam esses autores, é preciso que a Consulta de Enfermagem seja repensada para que gere impacto em si mesma, fugindo da suposta
necessidade de prescrição de medicamentos, e que se realize, ao término da CE, uma prescrição de cuidados, de plano terapêutico resolutivo e claro.
A Consulta de Enfermagem, portanto, deve ser reafirmada como prática da área de saúde e, se necessário, deverão ser rompidos determinados paradigmas para sua completa
e devida implantação. É um processo conflituoso, pois pressupõe o abandono do modelo biomédico (BEZERRA et al., 2008).
Desde 1998, Silva já fazia inferência sobre a implantação da Consulta de Enfermagem e da necessidade de mudanças na prática assistencial do enfermeiro, para que este
compreendesse sua complexidade e entendesse que a CE necessitava de uma metodologia própria e objetivos definidos. Podemos, então, refletir à luz dessa premissa, ressaltando
que são necessárias mudanças curriculares, exigências do momento novo que a enfermagem tem experenciado nas últimas décadas.
Nos cursos de graduação, os conteúdos referentes à consulta tem sido obrigatoriamente incluídos, entretanto, os profissionais precisam ir além dessa formação, buscando nas
especializações e nos programas de educação continuada o aprofundamento de seu conhecimento. A CE tem seu valor frente aos problemas encontrados e discutidos durante sua
realização, mas ela deve estar articulada a uma ação educativa permanente (MACIEL, ARAÚJO, 2003).
Nessa perspectiva é que os especialistas relatam que a Consulta de Enfermagem deve ser sistematizada, apresentando passos: 1-Entrevista/Exame físico (Anamnese), 2-
Diagnóstico de enfermagem, adotando ou não taxonomias consagradas (NANDA,NIC, NOC, CIPE) ou a denominação de problemas ou de necessidades de atendimento,
3-Conduta ou Plano de cuidado/Plano Terapêutico/Plano assistencial incluindo técnicas, normas e procedimentos que orientam e controlam a realização das ações e 4 – Registro
em Prontuário.
Resgatar a prática clínica, que identifica questões biopsicossociais e que aponta para as diferentes formas de enfrentamento de problemas por parte dos usuários.
Portanto, o enfermeiro, atuando na atenção básica, tem a oportunidade de ultrapassar o conhecimento biológico e estabelecer as relações entre processo saúde-doença e o
social, tendo como base os dados epidemiológicos que fornecem subsídios para viabilizar ações capazes de causar um impacto positivo na saúde da população.
3. Consulta de Enfermagem na Atenção Básica
Construir um roteiro da Consulta de Enfermagem na atenção básica é algo bastante complexo devido à dinâmica, à diversidade e à complexidade do ambiente de trabalho no
qual o profissional enfermeiro está inserido.
É necessário entender algumas situações: a primeira é que as condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de
forma mais ou menos persistente e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de atenção à saúde
(MENDES, 2011).
Nessa lógica, a atenção à Saúde da Família está inserida no Sistema de Saúde Brasileiro – Sistema Único de Saúde (SUS), como a estratégia capaz de consolidar as propostas
do sistema e de fortalecer a Atenção Básica (AB) como força motora das Redes de Atenção em Saúde (RAS), coma pretensão de aproximar-se mais da vida e da realidade dos
cidadãos brasileiros, na qual necessita de mais cuidado (BRASIL, 2012, MENDES, 2011).
Característica notável da Atenção Básica é exatamente a aproximação dos serviços de saúde na vida dos usuários. É o nível primário de atenção e tem sido considerado a
porta preferencial de acesso do usuário no Sistema de Saúde. É orientado pelos fundamentos dos SUS, destacando o acesso universal, a vinculação com o indivíduo, a família e a
comunidade, a integralidade no cuidado, a responsabilização do serviço no cuidado, além da humanização, tendo atenção centrada na pessoa, evidenciando sua singularidade,
buscando produzir atenção integral.
A Estratégia Saúde da Família é uma possibilidade de mudança entre o acesso dos serviços fundamentais e os cidadãos brasileiros, na aproximação da vida das pessoas e do
contexto em que vivem, capaz de prestar atenção de forma holística e integral. Favorecendo e aprofundando os princípios do Sistema de Saúde, assim como ampliando o impacto
na situação de saúde de forma concreta e na resolutividade dos problemas dos usuários. Portanto, é uma estratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica.
Para tanto, a ESF trabalha para garantir a assistência à saúde integral, contínua e de qualidade, tendo a família e o espaço social como núcleo básico dessa abordagem no
cuidado. Sendo assim, os objetivos da Estratégia Saúde da Família estão ligados diretamente aos fundamentos e às diretrizes da Atenção Básica (BRASIL, 2012).
Objetivos:
• Ter território adscrito e responsabilidade sanitária;
• Garantir o acesso e a continuidade dos serviços com qualidade 
e resolutividade;
• Adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo 
e responsabilização;
• Coordenar e ampliar a integralidade do cuidado;
• Estimular a participação dos usuários e sua autonomia na construção do cuidado à sua saúde.
Nessa construção de ações multiprofissionais, cabe ressaltar que existem atividades privativas do enfermeiro: Consulta de Enfermagem e prescrição de enfermagem.
A Consulta de Enfermagem está regulamentada pela lei n° 7.498/86 e pelo decreto 94.406/87, que dispõe sobre o Exercício Profissional da Enfermagem, pela Resolução
COFEN 159/93, que dispõe sobre a Consulta de Enfermagem, e também pela Resolução COFEN 358/2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem.
Durante a CE alguns questionamentos devem ser realizados (PROTOCOLO DE ENFERMAGEM, 2015), como descritos a seguir.
1. O que o usuário busca? (Motivo da Consulta, da busca do serviço)
2. Qual é a necessidade desse usuário? (Escuta qualificada, avaliação técnica)
3. Como será atendido em sua necessidade? (Quais possibilidades de cuidado disponíveis e possíveis para responder às queixas?)
4. Em que tempo? (Resolutividade, coordenação do cuidado, que outros pontos da assistência são necessários acionar)
5. Como a equipe pode colaborar? (Cada membro pode fazer o quê?)
6. Qual conduta mais adequada? (Processo de Enfermagem)
7. O que pode ser potencializado no encontro com o usuário para além do que se coloca em evidência na situação apresentada?
8. Que outras necessidades e possibilidades podem ser identificadas e trabalhadas?
O enfermeiro deve oferecer uma assistência de forma integral, acolhendo a todos os que buscam o serviço de saúde.
3.1 Construindo um roteiro
Ao iniciar o atendimento, o enfermeiro deve conhecer o fluxo e as linhas de cuidado que surgem a partir da demanda do usuário, família, comunidade. O conhecimento do
fluxo é uma ferramenta essencial para a organização e a articulação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), pois a Atenção Básica tem como premissas a coordenação da
integralidade das ações prestadas aos usuários, possibilitando a integração dos níveis assistenciais (OPAS, 2011).
A Consulta de Enfermagem, assim, deve ser planejada para responder às demandas advindas das necessidades do usuário. Vai além de prescrição medicamentosa ou
solicitação de exames.
Ainda que o enfermeiro não tenha uma resposta pronta para a solicitação que é realizada, de forma imediata, é importante o compartilhamento com o usuário, o
entendimento, bem como a construção de uma solução adequada, respeitando seus direitos e sua autonomia (PROTOCOLO DE ENFERMAGEM, 2015).
Os manuais e os protocolos da atenção básica são importantes e devem ser usados durante a Consulta de Enfermagem. O enfermeiro precisa também construir um roteiro
conforme a realidade do seu contexto, levando em conta a queixa e a necessidade apresentadas pelo usuário. Outro dica valiosa é usar o Processo de Enfermagem: a investigação
(ou histórico de enfermagem/coleta de dados/anamnese/entrevista); o diagnóstico de enfermagem; o planejamento; a implementação e a avaliação da enfermagem.
3.2 Construindo os passos para um bom roteiro
• Acolher
• Escutar
• Estabelecer vínculo, ser empático
• Avaliar o motivo da consulta
• Entender o diagnóstico clínico (se houver)
• Realizar diagnóstico de enfermagem
• Tomar decisão sobre a melhor conduta (à luz do conhecimento técnico)
• Gerar resolução em tempo hábil
• Realizar cuidado compartilhado (caso seja necessário)
• Realizar educação em saúde
Ao término da Consulta de Enfermagem, caso seja mantida a medicação, deve-se realizar a prescrição medicamentosa e finalizar a receita realizando a PRESCRIÇÃO de
ENFERMAGEM/Cuidados.
Os profissionais devem ter por atribuição a participação no acolhimento do usuário, garantindo uma escuta qualificada das queixas e necessidades de saúde, avaliando o risco
e as vulnerabilidades individuais e sociais, realizando coleta de dados e verificando os sinais clínicos dos usuários que buscam o serviço de saúde. Esse processo é valioso, pois
permite o fortalecimento de vínculos e a tomada de decisão junto com o usuário na resolubilidade da demanda, o que pode resultar em um cuidado compartilhado entre serviços de
saúde e estabelecer a responsabilização do profissional quanto à saúde do indivíduo e da família.
Por fim, construir um roteiro único para abranger a complexidade do ser humano na Consulta de Enfermagem é uma tarefa delicada, pois, para cada fase da vida humana e
seus diferentes acontecimentos no processo saúde-doença-cuidado, surgem novas perspectivas e abordagens, percorrendo distintos caminhos de cuidado.
4. Considerações Finais
Reflexões e discussões sobre a Consulta de Enfermagem e sua importância na Estratégia Saúde da Família não se esgotam e trazem à tona cada vez mais intensa a
necessidade do raciocínio clínico e do pensamento crítico do enfermeiro no exercício de sua profissão.
É preciso desenvolver, estimular, fomentar e fortalecer o pensamento crítico dos enfermeiros, na abordagem ao usuário, na identificação dos problemas de saúde, no traçar
dos diagnósticos de enfermagem e na implementação dos planos de cuidados eficazes para o indivíduo, sua família e sua comunidade.
A realização e o exercício contínuo da Consulta de Enfermagem na Estratégia Saúde da Família e na Atenção Básica é uma janela de oportunidades para nova tomada de
consciência e para um posicionamento do enfermeiro na equipe multiprofissional, bem como para a reflexão sobre as relações no campo profissional.
A Consulta de Enfermagem é a atenção prestada ao indivíduo, respeitando o contexto familiar de modo sistemático e contínuo, privativo do enfermeiro, com a finalidade de
promover a saúde mediante ao diagnóstico de cuidados e às intervenções de enfermagem de forma precoce.
Sendo, então, um processo científico e tendo seu uso cada vez mais fortalecido na rotina dos serviços de saúde, a própria Consulta de Enfermagem empodera e capacita o
usuário a identificar suas necessidades, induzindo sua autonomia, provocando mudanças nos hábitos de vida e, assim, promovendo saúde.
REFERÊNCIAS
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______. Ministério da Saúde. Política Nacional da Atenção Básica. Portaria GM/MS nº 2488, de 2011.
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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS. Legislação e normas. Belo Horizonte-MG: CORENMG, 2005
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CAPÍTULO 11 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Alice Mariz Porciuncula
Ana Carolina Tavares Vieira
Lícia Maria Accioly Lima
Wendy Hellen Davies
 
1. Introdução
No Brasil, a crescente expansão da Atenção Primária à Saúde (APS) através da Estratégia Saúde da Família (ESF), tem evidenciado um modelo de atenção à saúde baseado
em diretrizes como território adstrito e adscrição de usuários, acesso universal e contínuo, coordenação da integralidade e o estímulo à participação popular (PNAB,
2017). Trata-se de um modelo pautado na execução de práticas e ações de saúde baseadas na identificação das necessidades de indivíduos e coletividades.
Com uma proposta de trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar, o modelo da ESF vem evidenciando a importância do papel do enfermeiro na realização da
assistência à saúde da população. Na APS, as atribuições específicas deste profissional são previstas na Política Nacional de Atenção Básica (2017) e destacam a realização de
consultas de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e, de acordo com protocolos ou outras normativas técnicas, solicitação de exames complementares, prescrição de
medicações e encaminhamento de usuários a outros serviços.
Na assistência à saúde ambulatorial o Processo de Enfermagem (PE) e a Consulta de Enfermagem (CE) são entendidos pela Resolução do Conselho Federal de Enfermagem
nº 358/2009 como sinônimos e as etapas de coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem, devem ser plenamente realizadas para que a
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) seja executada com êxito.
Alguns Sistemas de Classificação de Enfermagem estão mais presentes na literatura quando abordamos a SAE. Cabe aqui destacar alguns desses Sistemas:
• NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) – a partir de sinais e sintomas, nomeia as necessidades de cuidado de enfermagem;
• NIC (Nursing Interventions Classification) – a partir do diagnóstico de enfermagem propõe intervenções de cuidado e NOC (Nursing Outcomes Classification) –
avalia a eficácia do cuidado prestado;
• Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda de Aguiar Horta – propõe a elaboração de diagnósticos de enfermagem com foco no indivíduo e em cinco
níveis de prioridades das necessidades humanas básicas;
• CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) – com maior aproximação das necessidades biopsicossociais, a CIPE padronizou diagnósticos,
intervenções e resultados de enfermagem;
• CIPESC (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem na Saúde Coletiva) é uma proposta brasileira que propões a padronização de diagnósticos,
intervenções e resultados de enfermagem no âmbito da Saúde Coletiva.
Na Atenção Primária à Saúde alguns desses Sistemas de Classificação vem ganhando maior protagonismo, entre eles, destaca-se o uso da CIPESC como representante
específico da Enfermagem em Saúde Coletiva. Já no contexto multiprofissional, a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP), elaborada pela Organização Mundial
de Médicos de Família, vem se destacando por incentivo do Ministério da Saúde – através de sua adoção em Sistemas Informatizados de Assistência a Saúde – e por sua proposta
de uso multiprofissional. A proposta do CIAP prevê uma melhor identificação das necessidades de saúde da população, a partir do conhecimento das demandas dos usuários, bem
como das ações de saúde desenvolvidas.
Desta forma, ajudará no planejamento das ações nas unidades de saúde e também das atividades voltadas para o desenvolvimento profissional contínuo. Enfim, o
objetivo é transformar cada unidade de saúde em um potente campo de avaliação da própria prática, qualificando cada vez mais a atenção primária brasileira
(SBMFC, 2009).
O reconhecimento da importância da SAE para a consolidação do papel do enfermeiro em Saúde Coletivaparece estar bem definido. No entanto, na prática e, de acordo com
os estudos de Cubas et al 2006, Silva et al 2010 e Santos 2014, muitos são os fatores que compõem a lista dos obstáculos para a implementação da Sistematização da Assistência
de Enfermagem, entre eles: o quantitativo insuficiente de enfermeiros nos serviços, a sobrecarga de tarefas burocráticas e não assistenciais, as dificuldades de cumprimento de
agendas de programação local das equipes, a desqualificação dos enfermeiros – que muitas vezes possuem um currículo acadêmico que não contempla a SAE e a valorização da
produção em números em detrimento de processos de planejamento de cuidado.
Para além da atuação de enfermeiros e no contexto específico da Atenção Primária Brasileira cumpre mencionar que a SAE é uma potente ferramenta de organização do
processo de cuidar capaz de subsidiar o desenvolvimento de estratégias interdisciplinares e humanizadas de assistência à saúde.
2. Sistematização da Assistência de Enfermagem
Desde a lei do exercício profissional número 7498 publicada em 1986 (BRASIL), cabe ao enfermeiro realizar exclusivamente a consulta de enfermagem. A resolução
358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem, reforça essa orientação, mencionando no artigo primeiro que “o Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado
e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem”. No âmbito da Atenção Primária à Saúde o Processo de
Enfermagem é entendido como Consulta de Enfermagem e deve ocorrer no ambiente domiciliar, comunitário e institucional.
Entendendo que a consulta de enfermagem é uma orientação legislativa do órgão de classe da enfermagem, fazem-se necessárias reflexões sobre a sua prática resgatando
aspectos conceituais, culturais e sociais que potencializam e desafiam a SAE para os enfermeiros.
Historicamente, a consulta de enfermagem era destinada prioritariamente aos públicos materno-infantil em 1968. Após a evidência dos benefícios dessa prática, foi orientada
a sua aplicação a todos os grupos de usuários assistidos pela enfermagem (DUARTE; AYRES; SIMONETTI, 2008).
A busca constante pela qualificação da assistência de enfermagem no processo de cuidar vai além dos aspectos biológicos do ser humano, passando por aspectos sociais e do
processo saúde-doença. A consulta de enfermagem, e dentro dela a SAE, apresenta-se como uma tática para promoção de saúde, prevenção da doenças, diagnósticos e tratamentos
precoces. Tem-se na consulta de enfermagem uma tecnologia em que o enfermeiro possui autonomia para o desenho, compartilhado ou não, de plano de cuidados do usuário, da
família ou da comunidade (OLIVEIRA et al, 2012).
A consulta de enfermagem é um espaço para o desenvolvimento das práticas de cuidado, pois nela o enfermeiro tem a oportunidade de ouvir demandas, avaliar as condições
de saúde físicas e psicoemocionais, conhecer mais profundamente o usuário e orientar, uma vez que ele pode utilizá-la para entender o contexto emocional, social e as relações
familiares (SANTOS et al., 2008). Assim, este espaço favorece um cuidar que compreende mais que um momento tecnicista, mas uma atitude de envolvimento afetivo com o
outro, fortalecendo o vínculo profissional-usuário (SCHIMITH; LIMA, 2004). É também na consulta de enfermagem que se permite promover educação em saúde, através da
pactuação de ações entre o profissional, o cliente, e muitas vezes a sua família (CIANCIARULLO, 2003). As pactuações entre enfermeiros e clientes aumentam as chances de
êxito no cuidado prescrito. (COSTA et al., 2012).
O estudo da SAE em diferente publicações disponíveis evidencia potencialidades e desafios na implementação no processo de enfermagem. A prévia de alguns achados já
discutidos estão descritas ao longo do quadro abaixo:
Quadro 1 – Implementação da Sistematização da Assistência em Enfermagem
Desafios à implementação Potencialidades com a implementação
Dificuldade de manutenção da visão holística (MOURA; VARGENS, 2002);
Auxilia na relação interpessoal entre enfermeiro e cliente (MOURA;
VARGENS, 2002) (OLIVEIRA et al. 2012);
Capacitação profissional (MOURA; VARGENS, 2002) (OLIVEIRA et al. 2012); Incentivo ao autocuidado pelo usuário (MOURA; VARGENS, 2002);
Habilidade do enfermeiro (MOURA; VARGENS, 2002);
Diminuição dos diagnósticos de enfermagem ao longo das consultas de
enfermagem (OLIVEIRA et al. 2012)
Recursos físicos, recursos institucionais e recursos humanos (MOURA;
VARGENS, 2002) (OLIVEIRA et al. 2012);
Diminuição de internações hospitalares (OLIVEIRA et al. 2012)
Método científico para implementação do cuidado (ZAGONEL, 2001);
Fortalecimento da identidade do enfermeiro (OLIVEIRA et al, 2012), (SANTOS
et al., 2008), (CIANCIARULLO, 2003).
Desconhecimento da importância da aplicabilidade da SAE na consulta de
enfermagem (COSTA et al., 2012).
 
Após as reflexões sobre a importância da SAE após breve apresentação de referencial teórica, as fases da SAE são apresentadas a seguir conforme estipulado pela
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem.
São as fases:
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – São as fonte de informações que nortearão qual diagnóstico de enfermagem será feito. Essas
informações podem ser obtidas através: da anamnese do usuário ou familiares, do exame físico, de resultado de exames laboratoriais e outros.
II – Diagnóstico de Enfermagem –. As informações colhidas no histórico de enfermagem levarão a um diagnóstico de enfermagem. É o que resume um ou mais achados no
indivíduo em uma única linguagem que pode ser decodificada. Existem alguns códigos diagnósticos de enfermagem disponíveis na APS que serão discutidos em
capítulo próprio.
III – Planejamento de Enfermagem –Plano de cuidados que o enfermeiro prescreverá para restabelecer a saúde do individuo, a partir dos diagnósticos de enfermagem
identificados.
IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
V – Avaliação de Enfermagem –verificação do alcance dos objetivos do plano de cuidados prescrito.
Figura 1: Fluxograma Sistematização da Assistência de Enfermagem
3. Sistemas de Classificação – Diagnósticos de Enfermagem na APS
3.1 CIAP
Criada e publicada no ano de 1987, pela WONCA (The World Organization of Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family
Physicians), a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) modificou as formas de classificação para o trabalho neste âmbito de atenção. Atualmente encontra-se na
segunda versão, denominada CIAP-2.
Esta taxonomia considera aspectos frequentes na atenção primária, permitindo uma classificação que vai além da doença propriamente dita. Destaca-se que a CIAP está
amplamente ligada à Classificação Internacional de doenças (CID), sendo possível, inclusive, a conversão entre ambas.
O quadro abaixo apresenta capítulos e componentes da CIAP.
CAPÍTULOS E COMPONENTES DA CIAP
Capítulos
A Geral e não específico
B Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos (baço, medula óssea)
D Aparelho digestivo
F Olhos
H Ouvidos
K Aparelho circulatório
L Sistema musculoesquelético
N Sistema nervoso
P Psicológico
R Aparelho respiratório
S Pele
T Endócrino, metabólico e nutricional
U Aparelho urinário
W Gravidez e planejamento familiar
X Aparelho genital feminino (incluindo mama)
Y Aparelho genital masculino
Z Problemas sociais
Componentes (iguais para todos os capítulos)
1 Queixas e sintomas
2 Procedimentos diagnósticos e preventivos
3 Medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos
4 Resultados de exames
5 Administrativo
6 Acompanhamento e outros motivos de consulta
7 Diagnósticos e doenças, incluindo:
– doenças infecciosas
– neoplasias
– lesões
– anomalias congênitas
– outras doenças específicas
3.1.1 Utilizando o CIAP-2
A CIAP possibilita que o profissional de saúde classifique três elementos: os motivos que levaramnas entidades de classes e representativa nos poderes executivo e legislativo.
De acordo com alguns autores, entre eles Matumoto (2011), o trabalho do enfermeiro na APS está pautado em duas vertentes: produção do cuidado e gestão do processo
terapêutico e atividades de gerenciamento do serviço de saúde e da equipe de enfermagem. Os autores se referem ao fato de que o desenvolvimento de ações gerenciais
predominam na atual conjuntura do SUS.
Quanto aos desafios e paradigmas a serem alcançados, elencamos:
• Estruturação de carreira nacional para as equipes de saúde, com salários dignos, progressão e prestígio profissional para todos os profissionais (nível primário,
secundário e terciário) da assistência no SUS;
• Preparação e formação para o trabalho e atuação em equipe multiprofissional;
• Redefinição dos mecanismos de financiamento tripartite que contribuam para a redução das desigualdades regionais, aumentando os investimentos na APS;
• Implementação de redes de apoio técnicas e científicas para educação permanente dos profissionais;
• Promoção da Integralidade das ações como uma importante estratégia de abordagem do conhecimento teórico e desafios práticos na área, sendo a inter ou a
transdisciplinaridade às formas de articulação desses saberes;
• Consolidação do papel do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde como agente de transformação social;
• Qualificação das práticas de enfermagem na Atenção Primária à Saúde;
• Definição de marcos teóricos consistentes para a prática da consulta de enfermagem e da sistematização das práticas de enfermagem com grupos e famílias, como
forma de redimensionar o cuidado para além das fronteiras da técnica em abordagens mais compreensivas;
• Ressignificação da “consulta da enfermagem” na Atenção Primária à Saúde, enquanto prática do cuidado do enfermeiro.
Para finalizar este capítulo, julgamos importante ressaltar que os desafios para a conquista da autonomia profissional do enfermeiro no Brasil está justamente na confirmação
de sua especificidade, ou seja, no modo de fazer, que lhe é próprio no trabalho em equipe e nas relações com os cidadãos que buscam a Atenção à Saúde. Identificar e promover o
equilíbrio na forma de prevenir e tratar com o cuidado e a atenção cada vez mais qualificado passa a ser um desafio diário dos profissionais de enfermagem dos serviços de APS,
especialmente no Brasil, onde o enfermeiro esteve e está à frente dos principais programas e serviços do Sistema Único de Saúde – SUS. Obviamente, entendemos como uma
tentativa eminentemente interdisciplinar de reforçar o que estamos a aprender, fazendo e realizando nesse sistema o que acreditamos ser possível e necessário para a melhoria das
condições de vida e saúde em nosso país.
REFERÊNCIAS
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CAPÍTULO 2 - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NA CONDUÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Adriano de Oliveira
Gabriela Jacarandá Alves
 
1. Introdução
Este capítulo é um convite para você adentrar o mundo das Redes de Atenção à Saúde (RAS) para melhor compreendê-lo.ao agendamento da consulta, os diagnósticos ou problemas identificados e
os procedimentos realizados.
A forma de utilização para cada uma destas é bastante semelhante, conforme demonstra passo a passo a seguir:
Outros apontamentos importantes para utilização do CIAP seguem dispostos por elementos (motivos da consulta, diagnósticos ou problemas e procedimentos) nos quadros a
seguir.
Motivo da consulta
Regras gerais:
– Deve ser fidedigno à fala do usuário quanto à queixa apresentada. Ex. Caso seja descrito dor de cabeça, o motivo da consulta classificado deve ser dor de
cabeça, ainda que se saiba que o usuário é hipertenso.
Possíveis motivos para consulta:
Sinais e sintomas – componente 1
Diagnóstico de rastreio e procedimentos preventivos – componente 2.
Tratamentos, procedimentos e medicações – componente 3.
Resultados de exames complementares – componente 4.
Motivos administrativos – componente 5.
Outros – componentes 6.
Diagnóstico ou problema – apenas deve ser utilizado quando o usuário relata o diagnóstico ou doença como motivo da consulta. Ex: Usuário relata ter
comparecido à consulta devido à Hipertensão Arterial.
Dica:
– Além dos sinais e sintomas, o componente 1 traz como possíveis motivos de consulta: medo de doença/estado e incapacidade limitação funcional. Sempre
que necessário deve-se fazer uso das mesmas.
Problemas de saúde
Regras gerais:
– A cada atendimento devem-se elencar todos os problemas de saúde identificados, sejam eles biológicos, psicológicos ou sociais.
Dicas:
– Quando não existe doença envolvida no cuidado implementado pode-se utilizar a codificação A97 (sem doença) ou A98 (medicina preventiva/manutenção da
saúde)
– Todos os problemas sociais estão listados no primeiro componente do capítulo Z.
Procedimentos
Regras gerais:
– Na codificação dos procedimentos o mais importante é compilar as intervenções executadas naquele atendimento.
– Nem sempre há necessidade de codificação por capítulo. Este deve ser utilizado quando o procedimento é específico a alguma parte do aparelho
anatômico.
– É possível utilizar mais de uma codificação para a mesma consulta, desde que possua coerência.
– Podem ser usados para classificar os procedimentos realizados na assistência à saúde os componentes 2, 3, 5 e parte do 6.
Os componentes seguem dispostos da seguinte forma:
Componente 2: Procedimentos diagnósticos e preventivos – Ex. coleta de sangue, coleta de exame citopatológico de colo uterino, etc.
Componente 3: Medicação, tratamentos, procedimentos terapêuticos – Ex. Administração de medicamentos, realização de curativos.
Componente 5: Administrativo – Ex. Realização de tarefa administrativa, como preencher documentos específicos, transcrição de receita, dentre outros.
Componente 6: Referências – Ex. Encaminhamento para outros serviços da rede de saúde ou para outros setores.
– Não se deve utilizar o componente 4 e algumas rubricas do Componente 6 (a saber, -63, -64, -65 e -69) para classificar procedimentos.
Dicas:
– Os capítulos W, X e Y incluem procedimentos como parto, aborto e planejamento familiar
Por que utilizar a CIAP-2?
• O trabalho na APS é realizado de forma multiprofissional, desta forma é interessante optar por uma taxonomia que seja comum a todos os atores
envolvidos no cuidado;
• Esta classificação está presente em diversos prontuários eletrônicos, incluindo o sistema de informação disponibilizado pelo Ministério da Saúde, o
E-SUS;
• A utilização de um único sistema de classificação facilita a quantificação de ações, procedimentos e agravos, potencializando o estudo da situação
de saúde e o planejamento de ações;
• Embora a CIAP tenha sido criada pela categoria médica a mesma vem sendo amplamente utilizada por outros profissionais atuantes na APS, dentre
eles as enfermeiras;
• Trata-se uma classificação internacional, portanto sua utilização facilita a codificação para possíveis pesquisas científicas.
3.2 CIPE e CIPESC
A Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem (CIPE) e a Classificação da Prática de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC) configuram outras possíveis
taxonomias a serem utilizadas na prática das enfermeiras na APS.
A CIPE foi elaborada e implementada pelo Conselho Internacional de Enfermeiras no ano de 1991. A mesma é considerada um marco unificador de todos os sistemas de
classificação dos elementos da prática de enfermagem (diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem) disponíveis mundialmente. Em sua criação houve grande empenho
na busca de novos termos, além dos já existentes, que pudessem representar a prática de enfermagem. O Brasil contribuiu para esta formulação através do trabalho da ABEn que
realizou o Projeto de Classificação da Prática de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC) (GARCIA, 2002).
A base da CIPESC converge com os princípios do SUS, sendo pioneira no que tange à prática da enfermagem na Atenção Primária à Saúde. Com ênfase na saúde coletiva,
esta classificação conduz o raciocínio clínico, a avaliação e a tomada de decisões do enfermeiro através do diagnóstico de enfermagem e do planejamento de cuidados. Desta
forma qualifica o serviço prestado e promove visibilidade da categoria. Construída a partir da CIPE, possui o inventário vocabular estruturado conforme os eixos propostos pela
mesma (ALVES, 2013).
Por que utilizar a CIPE ou CIPESC?
• São classificações exclusivas da enfermeira. Sendo assim, induzem ações específicas da categoria, contribuindo para o fortalecimento da identidade
profissional;
• Evidenciam a prática do cuidado da enfermagem;
• Fortalecem a autonomia da enfermeira;
• Potencializam a resolutividade da enfermagem pois propõem a implementação de diversas ferramentas do cuidado;
• Auxiliam possíveis pesquisas voltadas para a área da enfermagem, possibilitando um maior aporte científico quanto à prática da profissão.
4. Construindo uma proposta de aplicação da SAE na APS
CASO 1
FASE DO PROCESSO DE ENFERMAGEM PERGUNTA NORTEADORA ASPECTOS RELEVANTES
COLETA DE DADOS/ HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM
O QUE VI E OUVI?
M.S, sexo masculino, 38 anos, casado, reside com
a esposa e 3 filhos, trabalha como zelador há mais
de 10 anos. Hipertenso, diabético, obeso e
portador de úlcera venosa crônica há mais de 14
anos, não faz uso de meia elástica. Nega
tabagismo e etilismo. Acompanhamento irregular
na unidade de saúde. Alimentação irregular pois
considera difícil escolher alimentos saudáveis. Não
faz atividade física devido ao horário do trabalho.
Ingesta hídrica insatisfatória. Faz uso de
Hidroclorotiazida 25mg 1x ao dia, Losartana
potássica 50mg 2x ao dia, Metformina 850mg 3x
ao dia e Ácido Acetilsalicílico 100mg 1x ao dia.
Comparece a unidade se queixando de dor no MIE
decorrente da úlcera, e que a mesma vem
aumentando de tamanho. Ao Exame Físico: Peso
147,500g; Altura 165cm; PA 140x90 mmHg;
hidratado, normocorado, normotenso, afebril.
Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações.
Abdome globoso sem dor a palpação superficial e
profunda. MMII apresentando edema 2+/4+,
varizes de médio calibre, pulsos pediosos
diminuídos. Em porção inferior do MIE apresenta
úlcera venosa medindo cerca de 15x10cm,
esfacelo em toda lesão, odor fétido, exsudato
sero-purulento, bordas irregulares. Região
perilesional integra
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM /
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA CIAP-2
QUAIS FORAM OS PROBLEMAS
IDENTIFICADOS?
T02 – Apetite excessivo,
T05 – Problemas alimentares do adulto,
T07 – Aumento de peso,
T45 – Educação em saúde,
T58 – Aconselhamento/escuta terapêutica
K07 – Tornozelos inchados/edema,
K95 – Veias varicosas da perna,
K67 – Referenciado para
medico/especialista/clinica/hospital,
S09 – Infecção dos dedos da mãos/pés,
S66 – Referenciado para outro
prestador/enfermeiro.
PLANO DE CUIDADOS O QUE FAZER?
Estabelecer relação de confiança com o paciente;
Acolher o usuário conforme suas necessidades;
Investigar hábitos alimentares; Incentivar
reeducação alimentar; Orientar os riscos de saúde
causados pela obesidade; Participar de oficinas de
nutrição; Praticar atividades físicas; Identificar redePara tanto, foi destinado espaço para análises
contextuais que perpassam a relação entre a mudança demográfica, a dinâmica da situação da saúde no Brasil e a resposta às necessidades de saúde constituídas na forma com que
efetivamente o Sistema Único de Saúde (SUS) é organizado e operado.
Ao longo do texto serão apresentados elementos que explicam os efeitos do crescimento expressivo das condições crônicas na população brasileira para que se compreenda o
desafio que isso representa para a reorganização do sistema de saúde. A partir dessa problematização, será apresentada a proposta de organização de sistemas em RAS,
aprofundada por uma discussão sobre a importância do papel da Atenção Primária à Saúde (APS) na organização e funcionamento destas Redes.
Além disso, o capítulo pretende provocar uma reflexão sobre a adequabilidade do sistema de saúde brasileiro em relação às necessidades de saúde atuais da população,
relacionando a estruturação da APS à implementação das RAS. Espera-se ainda que ao final você seja capaz de reconhecer as contribuições que o profissional de enfermagem
pode oferecer para a reorganização do SUS, a partir da análise de realidade do sistema de saúde local em que estão inseridos, da qualificação da atenção à saúde prestada e da
reorganização dos seus serviços.
2. Contextualização das Redes de Atenção à Saúde
2.1 Situação de Saúde no Brasil
A transição demográfica e epidemiológica, observada nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, tem proporcionado alterações no quadro de morbimortalidade da
população, caracterizando um aumento significativo na incidência e surgimento de doenças crônicas em faixas etárias cada vez mais jovens.
As transformações sociais, econômicas, culturais e políticas produzidas pelas sociedades ao longo do tempo modi■caram as formas como as populações conduzem suas
vidas, refletindo diretamente na alteração dos padrões de adoecimento. Os principais fatores determinantes do aumento das condições crônicas são as mudanças demográficas, a
urbanização acelerada, o padrão de consumo e o estilo de vida.
Desde as últimas décadas do século passado, o Brasil se depara com um declínio acentuado da fecundidade, que combinado com a redução da mortalidade, acarretou num
processo de envelhecimento populacional e de aumento da expectativa de vida. A situação da saúde no Brasil compreende, entre outros fatores, essa mudança no perfil
demográfico e epidemiológico, sobretudo no que tange ao crescimento das condições crônicas e diminuição das condições agudas.
A identificação e análise dos problemas de saúde de uma determinada população supõem a utilização de informações que permitam a caracterização dos determinantes,
riscos e danos à saúde dos diversos grupos. Este mapeamento é fundamental para se organizar qualquer sistema de saúde.
A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mostra que 79,1% dos brasileiros com mais de 
65 anos de idade relataram ser portadores de doenças crônicas, sendo que 28,3% relataram serem portadores de três ou mais doenças (BRASIL, 2010a). Já na Pesquisa Nacional 
de Saúde (PNS) de 2013, realizada por este mesmo órgão em parceria com o Ministério da Saúde, constatou-se que cerca de 40% de toda a população adulta brasileira, o
equivalente a 57,4 milhões de pessoas, possui pelo menos uma doença crônica não transmissível (BRASIL, 2014a). Isso demonstra que a expansão das condições crônicas não é
uma preocupação restrita ao grupo populacional de idosos. A hipertensão arterial, o diabetes, a doença crônica de coluna, o colesterol (principal fator de risco para as
cardiovasculares) e a depressão são as que apresentam maior prevalência no país. A existência dessas doenças está associada a fatores de risco como tabagismo, consumo abusivo
de álcool, excesso de peso, níveis elevados de colesterol, baixo consumo de frutas e verduras e sedentarismo (BRASIL, 2014a).
Quanto à mortalidade, as doenças crônicas não transmissíveis são responsáveis por mais de 72% das causas no Brasil (BRASIL, 2014a). Em 1930, as doenças infecciosas
respondiam por 46% das mortes no país. Ao longo dos anos houve um declínio desse número, chegando a aproximadamente 5% em 2000. Ao passo que, as doenças
cardiovasculares, que representavam em torno de 12% das mortes em 1930, corresponderam a quase 30% de todos os óbitos em 2000 (BRASIL, 2010a).
Esta não é uma tendência apenas no cenário nacional, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as condições crônicas e os distúrbios mentais representam, em todo
o mundo, cerca de 60% do total de óbitos. Presume-se que esse percentual continuará a crescer até 2020, quando as condições crônicas serão responsáveis por 78% da carga global
de doenças nos países em desenvolvimento (BRASIL, 2015).
2.2 Desencontro entre necessidades de saúde e oferta de serviços 
de saúde
A crise contemporânea dos sistemas de saúde decorre do desencontro entre uma situação epidemiológica com predomínio das condições crônicas e uma resposta social que,
de forma fragmentada e episódica, responde apenas às condições agudas e aos eventos decorrentes de agudizações de condições crônicas. A OMS afirma que historicamente as
condições agudas, como certas doenças infecciosas e os traumas, constituíram o foco da estruturação dos sistemas de atenção à saúde. Com isso, os sistemas de saúde na maior
parte do mundo acumularam maior capacidade para lidar com esse tipo de problemas de saúde e estão agora desafiados a reconduzir seus modelos de acordo com esta nova
realidade epidemiológica (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011).
Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, isso se agrava pela situação conhecida como tripla carga de doenças. Usa-se esse termo para se referir aos seguintes fatores:
uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva; o desafio das doenças crônicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso,
sedentarismo e dieta inadequada; e, o forte crescimento das causas externas (MENDES, 2002).
A transição da situação de saúde exige que se promova uma transição do modelo de atenção à saúde. O que quer dizer em outras palavras que deve haver uma coerência
entre a situação de saúde e o sistema de atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados de atenção à saúde são estruturados a partir das condições agudas, e da agudização
das condições crônicas. Diferentemente dos sistemas integrados de atenção à saúde, ao qual denominamos Redes de Atenção à Saúde (RAS), que estão voltados às condições
crônicas, sem deixar de considerar as condições agudas (MENDES, 2011).
Em tese, os sistemas de atenção à saúde deveriam se constituir em respostas sociais às necessidades de saúde das populações, a partir de uma cuidadosa análise da população
que pretende atender. Portanto, deve haver harmonia entre estas necessidades e a forma como os sistemas se organizam para respondê-las socialmente (MENDES, 2011).
2.3 Organização dos Sistemas de Saúde
Após abordar essa correlação entre as condições agudas e crônicas, propomos uma reflexão sobre estes conceitos e suas implicações na organização dos sistemas de saúde.
Os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais organizadas para responder às necessidades, demandas e preferências da sociedade. As necessidades de saúde de uma
população são expressas, em grande parte, por indicadores e situações demográficas e epidemiológicas. Assim, todos os sistemas de saúde deveriam pautar-se nessa análise para
definir sua maneira de se organizar.
Os sistemas de atenção à saúde podem apresentar-se através de diferentes formas organizacionais, a tipologia mais encontrada é a de sistemas fragmentados e redes de
atenção à saúde. Nos sistemas integrados a concepção de hierarquia é substituída pela concepção de poliarquia, e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de
atenção à saúde. Assim, não há uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontalde pontos de atenção à saúde de
diferentes densidades tecnológicas com igual importância, organizados a partir da atenção primária (MENDES, 2011).
O modelo assistencial diz respeito ao modo como é organizada a atenção à saúde, de modo a articular recursos físicos, tecnológicos e humanos disponíveis para
enfrentamento e resolução dos problemas de saúde de uma dada população. Desse modo, o modelo de atenção à saúde deve ser coerente com a condição de saúde predominante
no país. No caso do Brasil, durante muitos anos, dois modelos convivem de forma contraditória: o modelo médico-assistencial privatista criado e fortalecido durante grande parte
do século passado, com forte influência atual na estruturação e organização dos serviços, e o modelo assistencial sanitarista, proposto no final da década de 1980, com a criação do
SUS (MENDES, 2002).
Considerando a coexistência com os paradigmas do modelo assistencialista, o SUS organizou a atenção à saúde de forma hierarquizada, em níveis crescentes de
complexidade, proporcionando um fluxo para o sistema que colaborou com a manutenção da fragmentação, e caracterização da atenção primária como um espaço
com tecnologias de baixa complexidade.
Historicamente, os problemas agudos, tais como as doenças infecciosas e os traumas foram as principais preocupações dos sistemas de atenção à saúde. Entretanto, há uma
enorme diferença entre as condições crônicas e agudas, e consequentemente, um distanciamento dos modelos de atenção à saúde baseados em cada uma dessas condições.
Discutiremos um pouco mais sobre isso em tópico posterior deste capítulo.
Esse falso dilema entre condições agudas e crônicas nos remete a incessante busca pela integralidade, princípio esse que talvez seja o mais caro na concepção do SUS,
sobretudo para aqueles que atuam diretamente no campo assistencial, pois é inerente à própria concepção do que seja saúde. A proposição de organizar os sistemas de saúde em
rede, em parte, justifica-se pela constatação do fracasso dos sistemas fragmentados em garantir a integralidade do cuidado em saúde (OLIVEIRA, 2013).
Pelas razões apontadas até aqui, a implementação das RAS tem sido colocada como desafio para construção de sistemas integrados de saúde, com articulação de todos os
níveis de atenção à saúde. A proposta das redes surge para lidar com processos complexos de gestão e atenção em saúde, e foco na população, de forma integral, por meio de um
serviço contínuo de cuidados (MENDES, 2011).
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em 2010 conceituou as redes integradas de serviços de saúde como “uma rede de organizações que presta, ou faz arranjos
para prestar, serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida e que está disposta a prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos e pelo estado de
saúde da população a que serve” (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011).
No contexto brasileiro, o Ministério da Saúde definiu as Redes de Atenção à Saúde (RAS) como “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes
densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” (BRASIL, 2010b).
Um ano depois, o Ministério da Saúde publicou o Decreto nº 7.508/2011, que regulamenta a lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre a organização do
Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Este Decreto definiu Rede de Atenção à Saúde como “um conjunto
de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde” (BRASIL, 2011a).
As RAS surgem como uma possibilidade de reestruturação dos serviços e processos de saúde, restabelecendo a conexão entre estes e as necessidades de saúde da população.
As redes têm como finalidade a integração de ações e serviços de saúde para prover uma atenção à saúde de forma contínua, integral, de qualidade, responsável, humanizada, com
vistas à consolidação dos princípios e diretrizes do SUS.
Nessa perspectiva, a concepção hierárquica e piramidal da construção inicial do SUS deve ser substituída pelas RAS, de conformação poliárquica, respeitando as diferenças
nas densidade tecnológica, porém rompendo com as relações verticalizadas que dão ideia de subordinação de serviços arranjados em níveis de complexidade com diferentes graus
de importância.
(Fig. 2.1) Fonte: Mendes, EV (2011).
Assim, as RAS caracterizam-se pela formação de relações horizontais entre os serviços de diferentes níveis de atenção, e a APS se configura enquanto centro de
comunicação da rede. Esse papel da APS se justifica pela possibilidade de atuar a partir da centralidade nas necessidades de saúde das pessoas, pela circulação de informações e
pela necessidade de articular as relações entre a população, profissionais e serviços. Isso tudo com foco nas diferentes intervenções sanitárias, definidas em função das situações
demográfica e epidemiológica, e dos determinantes sociais da saúde (MENDES, 2011).
É imperativa a mudança do sistema de atenção à saúde, para que este possa responder com efetividade, eficiência e segurança às situações de saúde dominadas pelas
condições crônicas. Por isso, têm-se investido na reorientação do modelo de atenção à saúde, com o fortalecimento da APS, principalmente com o acréscimo da Estratégia Saúde
da Família (ESF), ampliando o acesso e a resolubilidade dos problemas de saúde, exigindo ações integradas com intervenções concomitantes sobre as condições crônicas e agudas
(MENDES, 2012).
3. Atenção Primária à Saúde nas RAS
A consolidação da Política Nacional de Atenção Básica no território brasileiro, em que pese sua heterogeneidade, aponta para uma exigência na organização da gestão e
coordenação do sistema local, e na qualificação das práticas profissionais, que devem estar pautadas na reflexão crítica sobre a produção do cuidado. A percepção da APS como
estratégia de reordenamento do sistema de saúde é compatível com a proposta das RAS, no que tange a imperatividade do cuidado integral direcionado às reais necessidades de
saúde da população.
Sistemas verticais são ineficientes e apresentam problemas de sustentabilidade ao longo do tempo. Em contrapartida, as RAS consolidam um posicionamento que supera a
dicotomia entre programa verticais e horizontais, em que se combinam os objetivos singulares de determinadas condições de saúde com uma estrutura operacional que organiza,
transversalmente. Segundo Mendes, estudos internacionais demonstram que os sistemas de saúde baseados numa forte orientação para a APS são mais equitativos e eficientes,
quando comparados a sistemas com fraca orientação na APS (MENDES, 2012).
O sistema de saúde baseado na APS aqui defendido é conformado por um conjunto de elementos estruturais e funcionais que garantem a cobertura e o acesso universal ao
sistema de saúde. Este deve prestar atenção integral e apropriada ao longo do tempo, enfatizar a prevenção e a promoção e garantir o primeiro contato do usuário com o sistema,
tendo as necessidades de saúde de sua população como base para o planejamento de suas ações. Um sistema de saúde baseado na APS requer um sólido marco legal, institucional
e organizacional, além de recursos humanos, econômicos e tecnológicos adequados e sustentáveis (MENDES, 2012).
A APS deve ser encarada como pilar do sistema de atenção à saúde, pois deve configurar o primeiro e principal contato de indivíduos, famílias e comunidades com o
sistema, com serviços mais próximos e significando o primeiro e estratégico elemento de um processo contínuo de atenção. Com o papel de exercer um conjunto de ações de
saúde, no âmbito individual e coletivo, a atenção primária abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a
manutenção da saúde, exercitando práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, dirigidas a populações deterritórios bem delimitados (ORGANIZAÇÃO
PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011).
Cabe dizer que os serviços da APS desempenham funções fundamentais ao materializar a maior parte dos valores e princípios do SUS. Os serviços de atenção primária são
fundamentais para garantir o acesso equitativo a serviços de saúde para toda a população. Por isso, configuram-se como porta de entrada preferencial das RAS, pois estão mais
próximos dos indivíduos e do local onde os indivíduos vivem, trabalham ou estudam.
As ações e serviços vinculados à APS tem a produção de saúde como compromisso, uma vez que possui lócus privilegiado para operar de modo a articular estratégias e
políticas do SUS, além de contribuir para a construção de respostas às necessidades sociais da saúde. A inserção da APS nas RAS implica a sua abrangência enquanto tática de
reordenamento do sistema de saúde, exercitando, assim, os atributos essenciais e derivados da APS e as funções de resolutividade, de comunicação e de responsabilização.
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) define quatro principais funções da APS na constituição e no funcionamento das redes: ser base, tendo serviços
descentralizados com alto grau de capilaridade na atenção à saúde da população; ser resolutiva, identificando riscos, necessidades e demandas de saúde, e articulando diversas
tecnologias de cuidado individual e coletivo; ser coordenadora do cuidado, acompanhando e organizando o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção nas redes de atenção,
além de articular estruturas intrasetoriais, intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais; e, ser ordenadora das redes, reconhecendo as necessidades de saúde da população sob sua
responsabilidade, e que estas sejam os alicerces para a programação das ações ofertadas (BRASIL, 2011b).
Portanto, refletir sobre redes de atenção à saúde efetivas, eficientes e de qualidade, é pensar na superação das fragilidades da atenção primária, uma vez que esta é
responsável pelo ordenamento dos fluxos de pessoas, produtos e informações, ao longo de todos os pontos de atenção à saúde do sistema (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA
DE SAÚDE, 2011).
Nesse sentido, precisa haver superação de uma atenção primária seletiva e desta como apenas um nível de atenção, consolidando a ESF como a estratégia estruturante e de
organização do SUS. A APS deve ser compreendida como parte relevante do todo, atuando como centro de comunicação das RAS e coordenadora do cuidado ao articulador as
demais tecnologias, ações e serviços de saúde, objetivando compor sistemas de saúde funcionais, resolutivos e humanizados (MENDES, 2012).
A defesa do fortalecimento da APS para cumprir com seu papel de ordenamento nas redes não se trata apenas da idealização dos seus entusiastas. O objetivo é auxiliar os
profissionais que atuam na APS a compreender melhor a repercussão que o seu trabalho e de sua equipe pode ter em todo o sistema, se praticado adequadamente, uma vez que
estes convocam uma mudança profunda nas organizações de saúde que devem colocar a educação como o principal investimento em seus ativos, e prover os recursos financeiros e
os meios educacionais necessários para alcançar tais objetivos.
Entendemos que diversos aspectos se entrelaçam no complexo do trabalho desenvolvido pelos profissionais de saúde que atuam na APS, em especial dos enfermeiros que
mantêm vínculos sólidos com os usuários do sistema de saúde. Cabendo assim reiterar a importância do empenho permanente na qualificação dos serviços que prestam à
população sob sua responsabilidade, vindo a desempenhar habilidades de reconhecimento dos problemas de saúde local, para planejamento de ações voltadas às demandas
identificadas, além da possibilidade de estender a resolutividade dos problemas.
Nesse ponto, é imprescindível pontuarmos que APS tem por vocação organizar-se a partir das necessidades da população adscrita e proporcionar a inclusão plena do sujeito
usuário no compartilhamento de responsabilidades quanto ao seu cuidado e de sua família. Assim, o estímulo ao protagonismo dos usuários e a personalização da atenção à saúde
também podem favorecer o ordenamento do sistema e os resultados produzidos.
Consideramos essencial que as instituições do SUS concentrem seus esforços visando o fortalecimento institucional da APS, tendo em vista seu papel indutor de novas 
formas de fazer saúde. O incremento tecnológico na APS deve ser realizado por meio da implantação de diretrizes clínicas, e do fomento às condições adequadas para que os 
procedimentos propostos sejam operacionalizados, tornando-se essencial que as equipes organizem seus processos de trabalho, de modo que a atenção passe a ser
multiprofissional, interdisciplinar e integral.
Considerando a determinação multifatorial da saúde, a APS como centro e base das redes de atenção contribui efetivamente para a mudança do modelo de atenção, e
substituição do sistema de saúde vertical, hierarquizado e fragmentado, pelo sistema horizontal e integrado. Resgatando algumas questões discutidas ao longo do texto, pontuamos
que à atenção primária implica a oferta de serviços de cuidado promotores, preventivos e curativos, que superam vazios assistenciais e ampliam acesso, garantindo a continuidade
da atenção, e contribuindo para a concretização do princípio da integralidade.
4. Modelo de atenção à saúde e o papel de coordenação do cuidado da APS
Antes de adentrarmos a discussão sobre o que efetivamente a APS pode fazer para consolidar este seu papel na organização e funcionamento das Redes e sobre os
dispositivos que podem viabilizar isso, é preciso que lembremos que existem pelo menos duas dimensões a serem consideradas no estabelecimento do modelo de atenção de um
sistema de saúde, as condições agudas e as condições crônicas. Conforme já vimos neste capítulo anteriormente.
Modelos de atenção à saúde têm sido compreendidos como combinações tecnológicas utilizadas pela organização dos serviços de saúde, de modo a arranjar saberes e
instrumentos empregados nas práticas sanitárias. Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando as
relações entre a população por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções, definidos em função das situações demográfica
e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde (BRASIL, 2011b).
4.1 Atenção às Condições Crônicas
Esse enfoque se justifica por tudo o que já foi apresentado nos primeiros tópicos deste capítulo sobre a relevância crescente das condições crônicas na saúde das sociedades
contemporâneas.
Ao nos referirmos à condições crônicas, para além das doenças crônicas em si (diabetes, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica etc.) incluímos nessa concepção as
doenças infecciosas persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/aids, hepatites virais etc.), as condições ligadas à maternidade e ao período perinatal, as condições ligadas à
manutenção da saúde por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e monitoramento da capacidade funcional de idosos), os distúrbios mentais de longo prazo e as deficiências
físicas e estruturais permanentes.
Há de se considerar que na APS grande parte do que se atende de manifestações clínicas agudas em adultos são decorrentes de descompensações ou agudizações das
condições crônicas. Assim ao aprimorarmos o cuidado às pessoas com condições crônicas estaremos gerando efeitos globais de melhoria no sistema de saúde.
Estamos com isso reconhecendo que há um trabalho a ser realizado nos serviços de saúde de modo a incorporarem em sua organização e em sua prática clínica um modelo
que proporcione um cuidado adequado aos crônicos, que se distingue das intervenções biomédicas convencionalmente utilizadas para lidar com os agudos. Neste contexto
certamente o profissional enfermeiro se torna fundamental para a mudança de paradigma que se faz necessária.
Para planejar a oferta de cuidados às pessoas com condições crônicas é preciso ainda admitir que osrecursos do sistema de saúde (tecnológicos, humanos, financeiros etc.)
são finitos e por isso precisam ser bem administrados. Por outro lado uma oferta excessiva de cuidados pode potencialmente gerar um efeito iatrogênico ao usuário.
Para tanto se faz necessário superar a abordagem reativa de serviços passivos que aguardam serem buscados por uma parte seleta da população pela qual é responsável, e que
oferece a ela medidas pouco efetivas por meio de um modelo de atendimento a que chamamos de “queixa-conduta”. Como já dissemos, esta abordagem pautada no modelo
biomédico e que fomenta o fenômeno da medicalização social não tem produzido respostas satisfatórias à população usuária nem tampouco tem melhorado os indicadores de
saúde numa análise mais global.
O que constatamos é que os serviços de APS no Brasil foram se cristalizando em ações programáticas que não correspondem a sua missão primordial. A despeito de sua
relevância histórica, o programa “Hiperdia”, por exemplo, que prevê ações de controle da hipertensão e diabetes, não tem sido capaz de produzir melhores indicadores
relacionados a essas doenças crônicas tão prevalentes. Grande parte porque se baseia na a oferta de consultas médicas prescritivas que se ancoram na modulação de combinações e
doses medicamentosas e em ações educacionais diretivas que pouco dialogam com a realidade cotidiana das pessoas.
4.2 Clínica Ampliada
Para reposicionar a APS da forma com que temos defendido ao longo deste texto e principalmente para lidar com o desafio de manejar e controlar as condições crônicas é
preciso que os seus serviços se reinventem, que eles passem a operar pautados em outra lógica.
Isso não só pressupõe a necessidade de uma conduta relacional diferente entre profissionais e usuários, mas também exige que a APS se constitua efetivamente como a porta
de entrada preferencial do sistema de saúde por meio de serviços acessíveis e resolutivos, cujas práticas – de atenção, promoção e prevenção – impactem numa qualidade de vida
melhor para aqueles que são por ela acompanhados.
É preciso ampliar o cardápio de ofertas dos serviços da APS, incluindo ações que efetivamente convocam o protagonismo dos usuários na corresponsabilidade pelos
cuidados à sua própria saúde e que mobilizam os diferentes recursos comunitários disponíveis no território.
Assim, reiteramos o imperativo de despertarmos para outra maneira de produzir cuidado em saúde e de organizar os serviços de modo a favorecer esse propósito. De maneira
mais concreta estamos nos referindo à necessidade de incorporação de uma lógica denominada Clínica Ampliada. Muitos autores tem discutido este tema desde o início dos anos
2000, e sua importância se torna ainda mais evidente pelo fato dela compor um dos pilares da Política Nacional de Humanização (PNH).
Na perspectiva da PNH a proposta da Clínica Ampliada fundamenta-se em alguns pressupostos e repercute em alguns desafios para os sistemas e serviços de saúde. Abaixo
destacamos as principais dimensões do conceito da Clínica Ampliada. Perceba que cada um destes pressupostos tem caráter bastante complementar em relação aos demais
devendo, portanto, ser compreendidos em sua totalidade (BRASIL, 2008).
• Compreensão ampliada do processo saúde-doença: é a tradução de um dos sentidos que se deve dar a um dos mais caros princípios doutrinários do SUS, a
integralidade, num claro reconhecimento de que a vida das pessoas é composta por uma série de elementos que influenciam sua saúde para além da presença ou
ausência de adoecimento. Isso repercute na necessária associação às práticas de saúde das equipes profissionais, que não podem, por conseguinte, restringir-se ao
combate ou controle de doenças, mas também implicar-se no promover saúde e no empoderamento de sujeitos.
• Singularidade dos sujeitos: em complemento ao princípio anterior é preciso que as equipes de saúde considerem que a despeito das semelhanças em que se
apresentam os sinais clínicos de determinadas doenças, os modos de viver das pessoas e suas condições, ou seja, suas singularidades, definirão diferentes maneiras
e capacidades de reagir ao processo de adoecimento e diferentes formas de adesão as terapêuticas propostas. Tal qual apresentam diferentes maneiras de conduzir a
vida, o que significa que apresentarão diferentes hábitos que podem favorecer mais ou menos a dimensão biológica de sua saúde. Isso exige dos profissionais e
equipes uma capacidade de negociação permanente com o usuário, sem que isso represente o esvaziamento ou violação dos modos de viver do sujeito.
• Ampliação do “objeto de trabalho” em saúde: significa sobrepujar a fragmentação produzida pelos modos com que os profissionais de saúde são formados. Nas
organizações de saúde, a fragmentação produziu uma progressiva redução do objeto de trabalho através da excessiva especialização profissional. Em lugar de
profissionais de saúde que são responsáveis por pessoas, tem-se a responsabilidade parcial sobre “procedimentos”, “diagnósticos”, “partes do corpo”, etc. Isso tem
uma repercussão não só na prática clínica de cada profissional, como também no desenho organizativo que embasa o funcionamento dos serviços e, por
conseguinte, no processo de trabalho das equipes.
• Construção compartilhada do cuidado em saúde: este fundamento ancora-se no reconhecimento da complexidade dos problemas e das situações de saúde. Tal
pressuposto desafia as equipes a atuarem de maneira interdisciplinar e intersetorial. Isso deflagra a necessidade das equipes de saúde articularem-se com
dispositivos que executam outras políticas públicas e com recursos comunitários. Relaciona-se também com o princípio da corresponsabilidade, o que envolve
profissionais, gestores e usuários.
• Transformação das práticas e do trabalho: as práticas e instrumentos de trabalho adotados precisam conformar-se de maneira condizente aos princípios
expostos acima. Assim, são necessários arranjos e dispositivos de gestão que privilegiem uma comunicação transversal na equipe e entre equipes (nas organizações
e rede assistencial). Sobretudo, precisamos de técnicas relacionais que favoreçam a capacidade de escuta do outro e de si mesmo, a capacidade de lidar com
condutas automatizadas de forma crítica e de lidar com a expressão de problemas sociais e subjetivos, com a família e com a comunidade.
Estes pressupostos são imprescindíveis para o trabalho das equipes de APS, sendo este possivelmente o terreno mais fértil para a concretização dos mesmos. Não estamos
com isso afirmando que os demais níveis de atenção não devem observá-los.
4.3 Gestão da Clínica
Diante do desafio de tornar o ideário da Clínica Ampliada uma realidade nos nossos serviços de saúde contamos com um conjunto de recursos tecnológicos que podem nos
auxiliar nesta missão. A Gestão da Clínica é compreendida como tecnologia aplicável aos serviços de saúde, destinada a não só assegurar e otimizar padrões clínicos, como
também incrementar a eficiência da prestação de serviços, reduzir riscos para usuários e profissionais, melhorando, assim, a qualidade da atenção à saúde.
Eugênio Vilaça Mendes traz uma definição que colabora para um melhor entendimento sobre esse conceito. Nesta definição ele descreve bem qual o tipo de qualidade do
cuidado em saúde estamos perseguindo.
A gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão da clínica, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva,
estruturada com base em evidências científicas; segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos profissionais de saúde; eficiente, provida com os custos
ótimos; oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de forma humanizada (MENDES, 2011).
A gestão da clínica se fundamenta nas diretrizes da Clínica Ampliada, a partir da compreensão ampliada do processo saúde-doença, com foco na integralidade, considerando
o uso de evidências clínicas já produzidas. Estas diretrizes orientam as decisões assistenciais, seja na prevenção,