HPV - Vírus do papiloma humano

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Universidade Federal do Rio de Janeiro 
Campus Macaé 
Enfermagem 
Angie Martinez 
• Papiloma são as lesões verrugosas que aparecem 
na pele. 
 
• O vírus infecta e imortaliza queratinócitos para 
gerar essas verrigas e condilomas, pode levar a 
câncer. 
• Há vários tipos virais, a maioria é de IST, mas há 
outras que geram apenas verrugas nas mãos, nos 
pés... lesões benignas causadas pelo vírus. 
• Em 1894, o pesquisador chamado Litch começou 
a perceber que essas lesões não apareciam 
casualmente, mas que poderiam ser causadas por 
um agente etiológico. Ele raspou uma verruga no 
irmão e colocou em uma lesão da sua pele. Depois 
de umas semanas, percebeu que brotou no local 
uma verruga. Cada verruga é um ponto de 
infecção por HPV. 
• Em 1907, foi comprovado que o agente 
patogênico era um vírus (chamados de agentes 
filtráveis na época). 
Características gerais 
 
• Pertence à família Papillomaviridae e ao gênero 
Papilomavírus. 
• É um vírus com genoma de DNA fita dupla. 
• Não é envelopado. Isso faz com que seja bastante 
resistente no ambiente, já que os que têm esse 
envelope lipídico podem ser destruídos com 
qualquer detergente. 
• É de difícil cultivo em laboratório. 
• Possui tropismo pelo epitélio. Eles penetram e se 
replicam especialmente nos queratinócitos e em 
células da derme. 
• Há mais de 100 tipos virais do HPV. Ele é 
constituído por muitas linhagens, que recebem 
numeração de 1 a 100. 
• Tem tipos que possuem tropismo pelo epitélio 
queratinizado – é a pele, que possui uma camada 
de células mortas cheias de queratina. É nessa 
região que esses tipos virais se multiplicam, 
causando verrugas comuns. Principais tipos: 1, 2, 
3, 4. 
• Há subtipos adaptados a se replicar no epitélio 
não queratinizado, ou seja, na mucosa. Principais 
tipos: 6 e 11, mais associados a verrugas virais e 
outros tipos virais, principalmente 16 e 18, 
associado ao desenvolvimento de câncer de colo 
de útero. 
• 70% dos carcinomas de colo de útero são 
causados pelos tipos 16 e 18. Por isso, são 
chamados de tipos de alto risco. 
• As verrugas genitais, mais de 90% são causadas 
pelos tipos 6 e 11. Por isso, são denominados 
tipos de baixo risco. 
• Essa classificação é importante ao fazer o 
diagnóstico de uma paciente com uma infecção 
no colo de útero. Pode-se dizer se é de baixo ou 
alto risco para câncer. Lembrando que é risco, 6 e 
11 podem causar câncer, mas é muito menos 
provável. 
Dinâmica dos queratinócitos 
• São as células onde o HPV tem tropismo. 
 
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• Os queratinócitos se renovam o tempo inteiro. 
• Tem derme, a camada mais subjacente da pele, 
onde nascem os novos queratinócitos, com núcleo 
grande – o que indica um ciclo celular ativo e 
conforma o tempo passa, eles vão paralisando sua 
divisão celular e entram em apoptose, perdendo o 
núcleo. Quando isso acontece, a célula morre. 
• No epitélio queratinizado tem essas células 
mortas se enchendo de queratina, o que não 
acontece na mucosa. Na mucosa elas têm o 
mesmo processo de morte, mas não vão ser 
preenchidas com queratina, porque a mucosa não 
é queratinizada. 
• Na pele, é importante que haja uma cobertura de 
queratina e células mortas, pois elas protegem e 
impermeabilizam a pele. E, por não ter células 
vivas e expostas, faz com que a pele não seja de 
fácil acesso para um vírus. 
• Para que o HPV possa atuar, precisa entrar por 
uma microfissura – lesão onde ele se localiza. 
Não consegue ultrapassar a camada córnea 
sozinha. 
• Esses queratinócitos demoram de 2 a 2 meses e 
meio para sair da derme e chegar à parte mais 
superficial, onde já morreram. Eles são 
descamados normalmente, ao coçar, esbarrar na 
pele... 
• Então, todo esse processo do queratinócito sendo 
induzido a parar sua produção e entrar em 
apoptose dura mais ou menos 2 meses. Com isso, 
chega à parte superficial e é substituído por novas 
células. 
• Como o HPV se estabelece em um queratinócito 
morto? 
• Ocorre a infecção e se o HPV não tivesse nenhum 
mecanismo, não haveria nenhuma nova infecção, 
porque o vírus morreria junto com o queratinócito 
ao terminar o ciclo. Por isso, o HPV desencadeia 
um processo particular: a imortalização do 
queratinócito. 
Patogênese 
• A transmissão do HPV que causa verruga – 
tropismo pelo epitélio queratinizado, são 
transmitidos por contato com superfícies 
infectadas – mãos, ferramentas, utensílios, 
cadeiras.... 
• O vírus entra através de microlesões na pele, 
atingindo e infectando as células da camada basal 
da pele (a primeira camada, com células ainda 
vivas). 
• Ele se instala na célula, a qual começa a produzir 
o vírus e algumas proteínas, dentre elas as mais 
importantes: E6 e E7. A proteína E6 vai interferir 
com a proteína p53 dos queratinócitos. E, a 
proteína E7 vai interferir com a proteína pRB. 
Isso causa um grande impacto nas células 
epiteliais. 
• A proteína do retinoblastoma (pRB) é a que vai 
induzir que a célula epitelial pare de se 
multiplicar. Ela dá o primeiro sinal para que a 
célula morra. Depois, a proteína p53 vai induzir o 
início do apoptose, fazendo com que a célula 
perca seu núcleo. Esse processo de primeiro 
parar a replicação e entrar em apoptose é 
essencial para que todo queratinócito e célula 
epitelial chegue ao fim, cumpra se ciclo, e após 2 
meses esteja localizado na superfície para ser 
disperso, dando origem para a nova célula ocupar 
seu ligar. 
• Quando a proteína E7 se liga à pRB há o processo 
de paralisação da limitação da multiplicação, ou 
seja, ela vai continuar se proliferando. Ao mesmo 
tempo, ela não entra mais em apoptose, pela ação 
da E6. 
• Logo, há a geração de queratinócitos 
imortalizados se proliferando. 
• Células que não morrem e se proliferam 
constantemente, começam a apresentar alterações 
malignas com capacidade de invasão de tecidos, 
podendo levar a uma neoplasia – câncer. 
• Toda essa patogenia é principalmente com 
relação aos tipos virais que causam câncer. A 
patogênese da formação da verruga é similar, mas 
não há uma evolução para câncer. É uma lesão 
benigna, podendo ser retirada apenas por 
questões estéticas. Contudo, a ciência ainda não 
conhece como é a patogênese da formação da 
verruga. Até mesmo por ser benigno, não gera 
tanto interesse. 
• Até os tipos irais que se instalam no epitélio e 
levam ao câncer, a maioria das infecções são 
eliminadas pelo sistema imune. Há muitos casos 
de câncer do colo do útero todos os anos, mas isso 
é uma pequena porcentagem dos casos de pessoas 
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infectadas por HPV, já que a maioria das 
infecções nem chegam a se manifestar, pois são 
controladas pelo próprio sistema imune antes dos 
sintomas aparecerem. 
Formação da verruga 
 
• Aparecimento de verrugas de pele. É normal. 
• A patogênese d averruga deve seguir o mesmo 
raciocínio: tem o epitélio queratinizado, onde as 
células jovens começam a receber o sinal para 
começar a morrer, sendo substituídas por novas 
células. Quando há a infecção pelo HPV, essas 
células recebem o sinal da proteína pRB, mas a 
B7 do vírus se liga a ela, impedindo sua atuação. 
• Com isso, as células continuam se multiplicando. 
Ao mesmo tempo, a B6 interrompe o 
funcionamento da proteína p53, então além de se 
multiplicar, não entram em apoptose. Elas 
continuam vivas e se multiplicando. 
• O problema é que todo esse mecanismo de 
renovação da pele não para. Logo, há sempre 
novas células epiteliais nascendo e encontram a 
massa de células que não morreram, empurrando-
as para cima, gerando a lesão/verruga: grupo de 
células epiteliais que não morreram e estão sendo 
empurradas cada vez mais para fora. 
Manifestações clínicas 
• Verrugas cutâneas simples: 
- Chamadasde verrugas vulgares; 
- Lesões benignas, retiradas por questões estéticas. 
- Normalmente tem aspecto hiperpigmentado, como 
consequência da produção de melanina na região. 
- Quando se apresentam nas regiões de mãos e pés, 
costumam ser hiperqueratinizadas também. 
- Verrugas que se apresentam na axila ou pescoço 
costumam ser múltiplas, por ser uma região de dobra e a 
pele por movimentar-se muito acaba contagiando regiões 
adjacentes com o vírus. Também pelo uso de acessórios 
que geram microlesões e o espalhamento do vírus. 
- Processo benigno. 
 
• Verruga plantar: 
- É a mesma coisa que a verruga vulgar, o problema é a 
localização. Quando localizada na planta do pé, com a 
qual pisamos o tempo todo, as células jovens que estão 
sendo produzidas não conseguem formar a elevação, pela 
pressão constante. A partir disso, a verruga se forma para 
dentro. Essa verruga pode ser bastante dolorosa, por ser 
interna. 
- Podem ser confundidas com calos. 
- Normalmente se manifestam de forma única. 
- Fácil de pegar ao andar descalço, pois o chão está cheio 
de HPV. 
 
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• Condinoma acuminado ou verrugas genitais: 
- São múltiplas, por causa do atrito e bem delimitadas. 
- Tem aspecto de couve-flor, com superfície muito rugosa. 
- Podem ser causados por tipos de baixo ou alto risco. 
- Causam lesões no pênis, vulva, períneo e ânus, podendo 
atingir o colo do útero. 
- Se ocorre uma relação sexual, os vírus localizados na 
superfície podem chegar ao colo do útero e se forem de 
alto risco tem grande chance de evoluir a um câncer de 
colo de útero. 
 
• HPV oral: 
- Transmitida principalmente através do sexo oral. 
- Pode causar câncer bucal. 
- Aspecto de verruga externa ou uma lesão plana e 
esbranquiçada. 
 
Neoplasia intraepitelial e carcinoma cervical 
• Quando o HPV atinge o colo do útero, pode haver 
alterações celulares que causam mais que uma 
lesão estética. Pode ter uma alteração celular que 
vai afetar toda a região do tecido. Eventualmente, 
pode atravessar o tecido, saindo do colo do útero, 
se transformando em um carcinoma invasor. 
 
• Aspecto normal na primeira imagem. A 
superfície é formada por célula achatadas, sem 
queratina. O que acontece é que as células 
epiteliais começam a ficar achatadas, com o 
núcleo bem pequeno e é descamada, dando lugar 
a outra célula. 
• Quando o HPV se instala, gera lesões que de 
início são pequenas – lesões de baixo grau. Se não 
tratadas, aumentam em extensão e ¨qualidade de 
alteração¨ - vão ficando cada vez mais visíveis e 
intensas no tecido. 
• Com uma grande quantidade de células muito 
alteradas, são lesões de alto grau. Até este ponto 
é tratável, mesmo com muitas células tomadas. Se 
as alterações estiverem restritas a esse tecido, 
podem ser retiradas. 
• O problema é quando a membrana basal é 
rompida e há o extravasamento de célula 
alteradas para outro tecido. Isso seria um 
carcinoma invasor. 
• Lesões no colo do útero provocadas por HPV 
estão envolvidas com dois eventos: um é a 
neoplasia intraepitelial e o outro é o carcinoma 
cervical. 
• Ambos se referem ao câncer do colo do útero e 
são causados pelos tipos de alto risco, 
especialmente os tipos 16 e 18. 
• A neoplasia intraepitelial se refere à presença de 
células com alterações malignas. Porém, ainda 
limitadas ao tecido daquela região específica. As 
células ainda não estão em grande quantidade e 
não saíram daquele tecido. 
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• A transmissão é sexual, de uma pessoa com HPV 
para outra, ou porque no ato sexual são carreados 
vírus da parte externa para a interna do trato 
genital feminino. 
• Evolução lenta, com uma média de 5 anos. Os 
exames ginecológicos periódicos podem detectar 
lesões pré-malignas que podem ser tratadas, antes 
de que haja um câncer instalado. 
• O câncer de colo de útero sempre segue o 
caminho de uma neoplasia intraepitelial que vai 
aumentando de extensão, até que chega no 
carcinoma cervical – que é o câncer de fato. 
• Quando a paciente é jovem, retira-se só o colo do 
útero, caso ela queira engravidar posteriormente. 
Em pacientes mais velhas ou que não queiram ter 
filhos, pode-se retirar o útero e o colo. 
 
Útero extraído contendo uma lesão muito visível no colo. 
Diagnóstico da infecção pelo HPV 
• É clínico, por meio do exame ginecológico. 
• Analisa-se o colo do útero e vê se há alguma 
alteração. 
• Também e principalmente é citopatológico, pelo 
qual é possível visualizar a infecção antes de que 
apareçam alterações visuais. 
- Realizado através de um esfregaço de células da região 
do colo durante o exame ginecológico por meio de uma 
espátula que vai raspar o colo de útero. 
- O esfregaço é tratado com a coloração de Papanicolau. 
O exame normalmente é chamado de Papanicolau, mas 
esse é realmente o nome da coloração. 
- Células normais serão de aspecto achatado, como uma 
folha, com núcleo pequeno e coloração uniforme. 
- As células infectadas por HPV vão apresentar alterações 
no núcleo – núcleo grande, que indica que está com 
atividade, o que é anormal; com halo branco em volta do 
núcleo, chamado de coilócitos – ele dá certeza de que há 
uma infecção por HPV. 
• Se aparecerem alterações que sugerem infecção 
por HPV, sugere-se uma colposcopia: 
- Exame que permite melhor visualização do útero, para 
verificar se não tem nenhuma alteração. Já que quando o 
HPV começa a realizar alterações, essas vão ocorrer não 
apenas a nível celular, mas também visual. O colo do 
útero começa a apresentar algumas características 
anormais: sangramento, mudança de coloração, fica 
esbranquiçado, feridas... 
- Lesões ainda pequenas são chamadas de NIC 1 – ainda 
é uma neoplasia intraepitelial de nível I. 
 
- O NIC 3 é quando quase todas as células estão tomadas. 
- O NIC 3 com lesão é sangue é chama do de carcinoma 
in situ, quando todas as células estão tomadas. Carcinoma 
que ainda não atravessou o tecido. 
• Histopatologia: Solicitada ao verificar alteração 
na colposcopia. Retira-se uma parte do tecido e 
verifica-se o grau de alteração no colo do útero. 
- Proliferação anormal de células atingindo até 1/3 da 
camada basal, seria uma displasia leve, denominada NIC-
1. Até 100% dos casos são tratáveis. 
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- Atingindo 2/3 da camada basal, displasia moderada, 
denominada NIC-2; 
- Atingindo toda a camada basal, Carcinoma in situ, NIC-
3. Câncer localizado. Até aqui pode haver um tratamento. 
- Atingindo toda a camada e invadindo o tecido abaixo, 
carcinoma invasivo. Tratado como outros tipos de 
cânceres, já que invade outros tecidos também. 
 
Tratamento 
• Verrugas cutâneas: remoção com bisturi, laser ou 
crioterapia. Não é recomendado retirar em casa, 
pois retiraria apenas a parte superficial e o HPV 
está infectando células mais internas, então a 
verruga vai voltar. 
• Condiloma acuminado: tratamento com ácido 
tricloroacético, o qual faz com que as verrugas 
regridam ou caiam. 
• Neoplasias intraepiteliais: começar a remover o 
tecido, para não deixar as células alteradas se 
espalhares, por meio de conização – remoção do 
colo do útero ou histerectomia – remoção do útero 
todo. Em mulheres jovens é possível tentar 
conização – possui esse nome pois sai em forma 
de cone. Caso essa mulher engravide, tem que ser 
feito um processo chamado de cerclagem, para 
fechar a área a não haver um aborto espontâneo 
pela criança cair ou escorregar. Em mulheres 
mais velhas, é recomendado retirar tudo. 
 
Prevenção 
• Vacinação, com o objetivo de reduzir os casos de 
colo de útero no futuro. Não previne contra 
verrugas. 
• A vacinação é feita em crianças e adolescentes de 
ambos os sexos,preferencialmente antes do início 
da vida sexual. Previne contra os tipos 6, 11, 16 e 
18. 
• O HPV é amplamente disseminado na população. 
Tanto os tipos de verrugas, os de baixo risco que 
causam condilomas e os tipos de alto risco que 
causam as lesões de alto grau. 
• A vacina só é efetiva antes de iniciar a relação 
sexual, porque depois disso a chance de nos 
primeiros contatos haver uma contaminação por 
HPV é altíssima. 
• O uso do preservativo é sempre recomendado, 
mas não previne totalmente, porque mesmo sem 
a transmissão de uma pessoa para outra, se a 
pessoa tiver verrugas genitais na vulva, o ato 
sexual com ou sem preservativo vai fazer o 
carreamento de vírus para o colo do útero. 
• A forma de prevenção mais importante é fazer o 
exame preventivo anualmente, o qual detecta NIC 
em estágio inicial. Esse exame anualmente 
elimina as chances de desenvolvimento para um 
grau grave. 
• Se detectado em NIC1 a taxa de cura é de 100%.