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FICHA DE AVALIAÇÃO EM TRAUMATO-ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA PRONT. Nº__________ ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO: Nome: _______________________________________________________ Idade:_____________ Data de Nascimento:_____/_____/_____ Cor:______ Sexo:____ Estado Civil: _________________ Peso: _______ Altura: _______ Profissão:____________________ Escolaridade: _____________ Endereço:__________________________________________________________________________ Naturalidade:__________________________________ Telefone:____________________________ Data da avaliação:_____/_____/_____ Data do início do tratamento:_____/_____/_____ Avaliador:_________________________________________ Horário:___________ Encaminhado por___________________________ Diagnóstico de Origem:____________________ HISTÓRIA CLÍNICA: Queixa Principal:____________________________________________________________________ HDA: (Porque está aqui, como aconteceu, quando, datas, patologias associadas, antecedentes patológicos e cirúrgicos, medicamentos, etc...).____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ AVD e nível de Independência:_________________________________________________________ Tipo de Dor:________________________________________________________________________ Medicação:_________________________________________________________________________ H.P.P: (Cirurgias anteriores, tipos, propósitos, medicamentos em uso, hospitalizações). __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ História Familiar:____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ EXAME FÍSICO: INSPEÇÃO: Tipo de marcha: normal ( ) patológica ( ) Geno-valgo ( ) geno-varo ( ) geno-recurvado ( ) PALPAÇÃO: Edema: sim ( ) não ( ) Tipo de edema: Localizado ( ) Generalizado ( ) TESTES ESPECIAIS: Teste do bocejo ( ) sinal da tecla ( ) creptos ( ) Fisiológico (-) Patológico (+) FORÇA MUSCULAR (graduação de 0 a 5) Cadeia anterior (extensão) _______ Grau _______ Cadeia posterior (flexão) _______ Grau _______ MENSURAÇÃO: Marcas Cm Joelho D Joelho E Marcas Cm Joelho D Joelho E coxa perna ______ Cm ______ Cm ______ Cm ______ Cm ______ Cm ______ Cm Medição abaixo da marca ( ) Medição acima da marca ( ) Ponto de referência: __________ GONIOMETRIA ATIVA/PASSIVA Movimento do tornozelo: Dorsiflexão (20º) ATIVA______ PASSIVA______ Flexão plantar (45º) ATIVA______ PASSIVA______ Movimento subtalar: Inversão (40º) ATIVA______ PASSIVA______ Eversão 20º) ATIVA______ PASSIVA______ TESTES ESPECIAIS: Teste de gaveta ( ) Teste de inclinação talar ( ) Teste de estresse em varo ( ) Teste de Thompson ( ) Teste de estresse em valgo ( ) (-) Fisiológico (+) Patológico Outros testes________________________________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES:______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:_________________________________________________ OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Esperança,______/______/____ __ ________________________________________ _____________________________________ Assinatura/Carimbo do profissional Assinatura do paciente ou responsável legal
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