Gestao de Risco e Seguranca do Paciente - FMU - Aula 2

Prévia do material em texto

GESTÃO DE RISCO E 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU
Enfermagem em Centro Cirúrgico, RA e CME
Rodrigo Damião Maia Graciano
rodrigo_graciano@hotmail.com
08/05/24
Apresentação da Disciplina
Introdução
Histórico e Definições 
Conceitos e Aplicações
29/05/24
Severidade Evento Adverso
Triagem de Eventos
Conceitos e Aplicações
15/05/24
Gerenciamento de Risco
Cultura Justa 
Conceitos e Aplicações
05/06/24
Ferramentas para Análise
Disclosure
Comunicação
Conceitos e Aplicações
Plano de Ensino e Cronograma da Disciplina
18/05/24
Resenha Artigo -
Vale presença + Nota 
12/06/24
laboratório
22/05/24
Cultura de Segurança
Evento Adverso
Conceitos e Aplicações
15/06/24
Atividade -
Vale presença + Nota 
19/06/24
Prova 
26/06/24
Devolutiva das Avaliações
Fechamento disciplina
 É uma instância responsável por apoiar a direção do serviço na condução das ações de melhoria da
qualidade e da segurança do paciente.
Princípios e Diretrizes:
 Melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde.
 Disseminação sistemática da cultura de segurança.
 Articulação e a integração dos processos de gestão de risco.
 Garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu âmbito de atuação.
Por que Instituir um NSP?
 Implantar os Protocolos de Segurança do paciente e o monitoramento e divulgação do desempenho dos indicadores
para direção e todos os colaboradores (Protocolos básicos: metas internacionais de segurança).
 Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o plano de segurança do paciente.
 Promover ações para gestão de risco utilizando ferramentas de qualidade, gestão reativa e pró-ativa, lista dos eventos
que devem ser notificados.
 Identificar e avaliar existência de não conformidades nos processos (auditorias, monitoramento dos indicadores).
 Acompanhamento das ações implantadas.
 Acompanhar alertas sanitários e outras notificações de risco divulgadas pelas autoridades.
 Acreditações e certificações institucionais.
 Cultura de segurança nas instituições.
Principais Atividades
Princípios de Qualidade e Segurança - Institute of Medicine
1 - Assistência Focada no Paciente
Prover assistência que atenda e respeite as preferências, necessidades e valores dos pacientes
2 - Assistência no Tempo Adequado
Reduzir esperas e atrasos, por vezes prejudiciais, àqueles que recebem e prestam os cuidados
3 - Eficiência
Evitar desperdícios e mau uso de suprimentos, equipamentos, ideias e energia
4 - Efetividade
Prover serviços adequados àqueles que deles se beneficiarão. Uso responsável dos recursos - evitar uso excessivo ou 
insuficiente
5 - Equidade 
Respeito à igualdade de direito de cada um
6 - Segurança do Paciente
Evitar que a assistência prestada resulte em dano ao paciente
Histórico - Segurança do Paciente 
Marco da Qualidade e Segurança
Esforços Mundiais para Melhoria da Segurança do Paciente começaram no final de 1990
No Sistema de Saúde dos Estados Unidos
 44,000 - 98,000 pessoas morrem em hospitais a cada ano como resultado de erros médicos.
 Ocorrem anualmente quase 100,000 mortes por infecções adquiridas nos hospitais e o custo das 
infecções hospitalares é de US$28-33 bilhões.
 Em 33% das admissões hospitalares ocorrem eventos adversos.
 Mais da metade dos eventos adversos poderiam ser prevenidos.
 Erros causam mais mortes que acidentes de trânsito ou câncer de mama.
Alguns dados:
 Todos os anos, milhões de pessoas sofrem os efeitos adversos de
infecções associadas aos cuidados de saúde e erros de medicação
prejudiciais (Aspden et al. 2007 ; Klevans et al. 2007).
 Muitas pessoas ainda são prejudicadas por erros durante as transições
de um ambiente de saúde para outro (Bodenheimer 2008 ; Forster et al. 2003 ).
 Cirurgias no paciente errado ou na parte errada do corpo continuam a
ocorrer, talvez até cinquenta vezes por semana nos Estados Unidos
(estimativa de: Minnesota Department of Health 2013 ).
 Incêndios eclodem em nossas salas de cirurgia durante a cirurgia, talvez
até seiscentas vezes por ano, muitas vezes ferindo gravemente o
paciente (ECRI Institute 2013 ).
A publicação “Errar é Humano”, do
Institute of Medicine (IOM) dos Estados
Unidos, em 1999, está ultrapassada?
Infelizmente, comparado com a magnitude dos 
problemas, o impacto geral tem sido desanimador!
Reflexão
O que realmente evoluímos, enquanto
Sistema de Saúde depois desta 
“antiga” e reveladora literatura
Marco da Qualidade e Segurança
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCKTkhPSi7MYCFcUSkAodRvkE9w&url=http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/ipref/index.php?pagina=notpagina&noti=9188&ei=eEGuVaTIH8WlwATG8pO4Dw&bvm=bv.98197061,d.Y2I&psig=AFQjCNHJiBnNbQMLVJbgp2TBQDMXogQv8g&ust=1437569780102657
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCKTkhPSi7MYCFcUSkAodRvkE9w&url=http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/ipref/index.php?pagina=notpagina&noti=9188&ei=eEGuVaTIH8WlwATG8pO4Dw&bvm=bv.98197061,d.Y2I&psig=AFQjCNHJiBnNbQMLVJbgp2TBQDMXogQv8g&ust=1437569780102657
Erros Evitáveis em Saúde
3ª Causa de Morte nos Estados Unidos
Revisão da literatura utilizando o “GlobalTriggerTool” estima que o número de mortes evitáveis durante 
assistência à saúde deva ser entre 210.000 a 440.000/ano, nos EUA.
Fonte: James J. Journal of Patient Safety, 2013, 9: 122-28
Erros Evitáveis em Saúde
Contexto da Segurança do Paciente no Brasil
AHRQ.Annual Hospital-Acquired Condition Rate and Estimates of Cost Savings 
and Deaths Averted From 2010 to 2013
• A mortalidade associada aos eventos adversos está 
entre a 1ª à 5ª causas de óbito no Brasil.
• 104.187 a 434.112 possíveis óbitos associados a 
eventos adversos hospitalares/ano.
• R$ 15,57 Bilhões gastos pela insegurança assistencial 
hospitalar.
A organização Mundial da Saúde
reconhece que os eventos adversos
representam hoje um “problema de
saúde pública” e portanto, é um dos
desafios globais da Saúde.
O Contexto da Segurança do Sistema de Saúde
• Implicações significativas de morbidade, mortalidade e 
causa impacto negativo na qualidade de vida dos 
pacientes. 
• Ameaçam a gestão das instituições e organizações de 
saúde: 
– Impacto financeiro 
– Risco de imagem 
– Qualidade e segurança dos serviços 
– Credibilidade e sustentabilidade das organizações.
• Desafia a reputação dos profissionais de saúde, impacto 
psicológico, julgamentos éticos e judiciais.
O Contexto da Segurança do Sistema de Saúde
Quais estratégias 
de segurança 
podemos adotar para 
evitar danos 
aos pacientes?
O que fazer para mudar
este cenário?
O Contexto da Segurança do Sistema de Saúde
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCKTkhPSi7MYCFcUSkAodRvkE9w&url=http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/ipref/index.php?pagina=notpagina&noti=9188&ei=eEGuVaTIH8WlwATG8pO4Dw&bvm=bv.98197061,d.Y2I&psig=AFQjCNHJiBnNbQMLVJbgp2TBQDMXogQv8g&ust=1437569780102657
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCKTkhPSi7MYCFcUSkAodRvkE9w&url=http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/ipref/index.php?pagina=notpagina&noti=9188&ei=eEGuVaTIH8WlwATG8pO4Dw&bvm=bv.98197061,d.Y2I&psig=AFQjCNHJiBnNbQMLVJbgp2TBQDMXogQv8g&ust=1437569780102657
Campanhas Mundiais para Melhorar a Segurança do Paciente
“Some Is Not a Number
Soon Is Not a Time…”
Campanha 100 Mil Vidas: Seis pacotes de intervenções
 Rapid Response Team (RRT).
 ADE - Reconciliação medicamentosa.
 IAM – “Perfect Care”. 
 Infecção Sítio Cirúrgico.
 Infecção cateter central.
 Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica.
*18 meses -> 122.000 vidas salvas - Dez/2004 a Jun/2006
Iniciativas (instituto para Melhoria da Saúde) IHI 
– Campanhas lançadas em 2004, 2008 e 2012
http://1.bp.blogspot.com/-QUUz88kB1-4/T9DWqERUCtI/AAAAAAAAAgU/hpoYLaxOYF8/s1600/Berwick2-200x300.jpghttp://1.bp.blogspot.com/-QUUz88kB1-4/T9DWqERUCtI/AAAAAAAAAgU/hpoYLaxOYF8/s1600/Berwick2-200x300.jpg
Iniciativas IHI – Campanhas lançadas em 2004, 2008 e 2012
5M Lives Campaign:
1.Prevenção Lesão por Pressão… guidelines baseado sem evidência para prevenção.
2.Reduzir Infecção por MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) … práticas de controle de 
infecção.
3.Prevenção de Dano por Medicamentos de Alta Vigilância… foco inicial anticoagulantes, sedativos, 
narcóticos, insulina.
4.Redução de Complicações Cirúrgicas… implementadas recomendações do Surgical Care Improvement
Project (SCIP).
5.Tratar Insuficiência Cardíaca Congestiva com guidelines baseados em evidências… para reduziras re-
admissões.
Campanhas Mundiais para Melhorar a Segurança do Paciente
Checklist Manifesto
 Redução de 36% das maiores complicações cirúrgicas.
 Redução da Mortalidade em 47%.
 Redução das infecções em 50%.
 Redução das reoperações em 25%.
 A implantação do checklist evitou dano a 250 pacientes e evitou 27 
mortes.
Dr. Atul Gawande com membros da OMS, em 2008, instituíram em 8 países (EUA, Índia, Inglaterra, Nova 
Zelândia, Arábia Saudita, Iraque) um checklist cirúrgico composto de 19 itens com os surpreendentes 
resultados:
Campanhas Mundiais para Melhorar a Segurança do Paciente
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Portaria GM/MS nº 529/2013
Os hospitais devem:
Criar Núcleos de Segurança.
Gerenciar seus Riscos.
Aprender com os Erros.
Implantar as 6 Protocolos Básicos de 
Segurança do Paciente nos hospitais.
Campanhas Mundiais para Melhorar a Segurança do Paciente
O Contexto da Segurança do Sistema de Saúde
Acredita-se que todas estas iniciativas contribuem fortemente para criar um ambiente seguro 
para atuação dos colaboradores aprimorando a Cultura de Segurança
Estamos Preparados para Evitar 
Eventos Adversos?
Vídeo - O acidente aéreo mais mortal da história –
Tenerife 1977
https://www.youtube.com/watch?v=XOzJKzVHQOg
https://www.youtube.com/watch?v=36XzwJqo_tg
https://www.youtube.com/watch?v=XOzJKzVHQOg
https://www.youtube.com/watch?v=36XzwJqo_tg
Fatores Relacionados
1° link
2° link
Avião Pan AM (avião 1) + Avião KLM (avião 2)
Fatores Relacionados:
Falha Humana
Fatores Operacionais 
Fatores Climáticos
Total Mortes: 583
Total Sobreviventes: 61 (Pan AM) 
Risco / Evento Adverso
Pilotos da Aviação x Médicos e Enfermeiros
Pilotos da Aviação x Médicos e Enfermeiros
Fonte: Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress and teamworkin medicine and aviation: crosssectional surveys. BMJ.2000; (320)7237: 745-49
Quem Erra?
“Erro, estresse e trabalho em equipe em medicina e aviação: pesquisas transversais”
Pilotos da Aviação x Médicos e Enfermeiros
Profissionais de saúde tem baixa percepção de risco e 
pouco conhecimento em segurança do paciente
Fonte: Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress and teamworkin medicine and aviation: crosssectional surveys. BMJ.2000; (320)7237: 745-49
Conclusão:
“Suposições sobre Competência na Medicina e na Aviação”
Fonte: Patient Safety : a Human Factors Approach. Sidney Dekker. CRC Press. EUA. 2011
Diferentes Suposições sobre Competência e de como garanti-la e mantê-la na Aviação e na 
Medicina
Ideias sobre Competência Aviação Área Médica
Treinamento e Verificação antes do Uso de Nova Tecnologia Sempre Não
Treinamento Recorrente em Simulador (Manutenção de Habilidades) 2 x por ano Não
Verificação de Competências no Simulador 2 x por ano Não
Treinamento em Emergências(procedimentos-equipamentos) 1 x por ano Não
Treinamento para Trabalho em Equipe (CRM) 1 x por ano Não
Padronização de Comunicação Sim Não
Divisão Padronizada de Trabalho entre os Membros da Equipe Sim Não
Uso frequente de “Checklists” Sim Não
Procedimentos Padronizados para Realizar Tarefas Sim Não
Limitação de Horas de Trabalho e Manejo de Fadiga Sim Não
Obrigado