Copia de Trabalho Ivanilda - Projeto

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Introdução:
A segurança do paciente é um tema muito importante e um dos assuntos prioritários na área da saúde. A enfermagem está envolvida nesse processo como promotora de ações de segurança por meio de suas práticas de cuidado. 
É uma das principais metas almejadas pelas instituições de saúde que buscam assegurar uma assistência de qualidade, livre de erros e eventos adversos. É dever dos profissionais de saúde, em especial da equipe de enfermagem, proporcionar uma assistência de qualidade, eficiente, eficaz e segura ao paciente.
É importante destacar que os eventos adversos são geralmente associados ao erro humano, mas que devem ser tratados como desencadeadores às condições de trabalho, aspectos estruturais e a complexidade das atividades desenvolvidas, tais como o avanço tecnológico com deficiente aperfeiçoamento dos recursos humanos, falhas na aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), delegação de cuidados sem a supervisão adequada e a sobrecarga de trabalho.
As novas tecnologias no cuidado à saúde têm aumentado os custos do setor saúde e as expectativas da população em relação aos serviços oferecidos. Existem falhas na qualidade e segurança da assistência, com ocorrência de eventos indesejados, prejudicando a imagem das organizações de saúde.
Para tanto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou que gestores considerassem as expectativas dos cidadãos na tomada de decisão, determinando que a segurança do cliente pode ser alcançada por meio de três ações complementares: 
1. Evitar a ocorrência dos eventos adversos, 
2. Torná-los visíveis se ocorrerem e 
3. Minimizar seus efeitos com intervenções eficazes.
Estudos realizados nos Estados Unidos, Austrália, Reino Unido, Nova Zelândia, Canadá, Holanda e Suécia constataram que 2,9 % a 16,6 % dos pacientes internados foram vítimas de eventos adversos, sendo 50 % passíveis de prevenção. No Brasil, um estudo realizado em um hospital universitário mostrou que 50 % dos pacientes em alta hospitalar e 70 % dos que evoluíram a óbito sofreram pelo menos um evento adverso. 
Há mais de dez anos, um relatório divulgado pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro) analisou prontuários de 30.121 internações e identificou que sérios prejuízos iatrogênicos (doença causada por erros médicos) haviam ocorrido em 3,7% das internações (6,5% dos quais provocaram disfunções permanente e 13,6% envolveram a morte do paciente). Com base nestes resultados, estimou-se que os danos haviam contribuído para a ocorrência de 180.000 óbitos por ano naquele país. 
Após a publicação desse relatório, tornou-se urgente a redução de eventos adversos em todo o mundo. Em se tratando da assistência à saúde nos hospitais brasileiros, acredita-se que os erros e suas consequências são consideravelmente maiores, devido à precariedade dos serviços prestados, à falta de dimensionamento adequado de pessoal, à carga horária excessiva e à má remuneração dos profissionais.
(Colocar estudos de materiais de lixo aqui.) 
Frente a esse cenário, a enfermagem deve buscar estratégias sólidas para prestar o cuidado seguro, como membro proativo e participante direto e responsável pela garantia da segurança do paciente, e da promoção de uma cultura de segurança, levando em consideração algumas estratégias, como a comunicação entre a equipe, os erros como oportunidade de aprendizado e a valorização do profissional através da educação continuada. 
A segurança do paciente é relevante e atual, da qual emergem questões que perpassam o cotidiano da prática do enfermeiro. 
No que se refere ao trabalho de enfermagem, os erros mais comuns a ele relacionados acontecem na (o):
· Administração de medicamentos;
· Transferência de paciente e na troca de informações; 
· Trabalho em equipe e comunicação; 
· Incidência de quedas e de úlceras por pressão;
· Falhas nos processos de identificação do paciente,
· Incidência de infecção relacionada aos cuidados de saúde, 
(Material do nosso grupo)
O objetivo deste estudo foi identificar e analisar estratégias para promover a segurança do paciente e da Enfermagem no descarte de materiais corretamente. Acreditando serem estes os profissionais que mantêm maior proximidade do paciente, na busca por gerenciar e desenvolver um cuidado ético, tecnicamente capacitado e fundamentado na cultura de segurança. 
O cuidar na enfermagem é resinificado nas diferentes propositivas técnicas e políticas para a almejada ampliação das práticas seguras. Há necessidade da enfermagem de se capacitar cientificamente e de comprometer-se eticamente com ações sistêmicas de avaliação e prevenção, tentando viabilizar a redução de desfechos indesejados e analisar, criteriosamente, o impacto sobre a qualidade do cuidado. 
A segurança do paciente representa um dos maiores desafios para a excelência da qualidade no serviço de saúde, uma vez que as condições de trabalho comprometem a qualidade do cuidado em todo o país, principalmente na Rede Pública de Saúde. 
Diante disso, é fundamental refletir e debater sobre o papel dos enfermeiros na prestação do cuidado seguro ao paciente. Mas, por outro lado, é preciso destacar que todo profissional é passível de erros, ainda mais quando essa profissão envolve a realização de cuidados complexos, procedimentos invasivos e a permanência de horas a fio ao lado do paciente.
São crescentes as iniciativas para a promoção da segurança e da qualidade na assistência à saúde em âmbito mundial, com envolvimento da alta direção das instituições até seus colaboradores. Como consequência, a meta de qualidade nos diversos serviços oferecidos à sociedade implica a otimização dos resultados. (Colocar material aqui)
Instituições hospitalares têm incorporado tal ponto de vista com o objetivo de oferecer assistência de excelência, diminuir custos e assegurar a satisfação à clientela. Busca-se instituir a segurança nas organizações de saúde enquanto processo cultural, promovendo maior consciência dos profissionais quanto à cultura de segurança, compromisso ético no gerenciamento de risco com consequente aquisição de segurança para si e para a clientela atendida, suprindo a lacuna existente no aspecto da segurança do paciente.
Tal lacuna pode ser constatada no processo assistencial, em que merece destaque a ocorrência crescente de eventos adversos (EAs), ou seja, de danos não intencionais que resultam em incapacidade temporária ou permanente e/ou prolongamento do tempo de permanência na instituição ou morte, como consequência de um cuidado de saúde prestado.
Os eventos adversos são comumente associados ao erro humano individual, mas devem-se considerar como desencadeadores as condições de trabalho, os aspectos estruturais e a complexidade das atividades desenvolvidas. As situações que predispõem ao risco de eventos adversos incluem avanço tecnológico com deficiente aperfeiçoamento dos recursos humanos, desmotivação, falha na aplicação da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), delegação de cuidados sem supervisão adequada e sobrecarga de serviço.
Desse modo, compreender a relação entre riscos, características dos cuidados à saúde e aporte da rede hospitalar pode fornecer à enfermagem elementos importantes para a melhoria da assistência. Embora os riscos relacionados aos cuidados de enfermagem venham sendo abordados amplamente na literatura, torna-se importante conhecer como eles são percebidos e avaliados pelos profissionais implicados na assistência direta ao paciente.
Esse conhecimento é relevante para estabelecer articulações entre os serviços hospitalares, desencadear ações de educação em saúde, contribuir para a redução da mortalidade associada a eventos adversos graves e melhorar a qualidade de vida de pacientes e profissionais.
Diante da problemática exposta sobre a cultura de segurança nas organizações de saúde, examinam-se os fenômenos e o modelo assistencial de enfermagem que envolvem a segurança do paciente a partir do seguinte questionamento: que estratégias são utilizadaspelos enfermeiros para promover segurança do paciente no contexto hospitalar, ou no descarte correto do lixo?
Estudos relacionados à segurança do paciente e à participação do enfermeiro na implantação de estratégias para a melhoria da qualidade e da segurança da assistência de enfermagem são necessários e, ao mesmo tempo, recentes e inovadores, podendo ajudar os profissionais da área a conhecer as causas e os efeitos à saúde do paciente, além de possibilitar treinamentos adequados à prevenção de novas ocorrências e implementação da cultura da segurança nos serviços de saúde em geral.
A segurança do paciente sempre deve estar em primeiro lugar. Por isso, os cuidados de enfermagem precisam ser realizados com a maior atenção possível para, assim, evitar acidentes e infecções.
Meio
O objetivo deste projeto seria ...melhorar o lixo, descarte de materiais................refletir sobre a contribuição da enfermagem para a segurança do paciente na construção do cuidado seguro.
Métodos: .....................Estudo descritivo, tipo análise teórico-reflexiva, construído a partir de leituras correlacionadas com a área (que escolhemos)......... Essa produção teórica aproxima-se da abordagem qualitativa, tendo em vista a interpretação e a análise dos elementos teóricos obtidos por meio do levantamento bibliográfico realizado.
A segurança do paciente e a qualidade do cuidado: conceitos, histórico e estratégias
A segurança do paciente é o ato de evitar, prevenir ou melhorar os resultados adversos ou as lesões originadas no processo de atendimento médico-hospitalar. A segurança é uma importante dimensão da qualidade, definida como o direito das pessoas de terem o risco de um dano desnecessário associado com o cuidado de saúde reduzido a um mínimo aceitável.
A preocupação com a segurança nos serviços de saúde, embora possa parecer um tema contemporâneo, já existe desde o século 19. A segunda obra de Florence Nightingale, Notas sobre Hospitais, merece destaque pela objetividade de defender e reivindicar condições adequadas à posição das enfermeiras nos cenários hospitalares, sendo a responsabilidade pela ambiência, pelas condições de trabalho e tudo o mais que concerne às estratégias de prevenção de erros humanos no ambiente hospitalar.
Ações em prol da segurança do paciente tiveram um marco muito importante na última década do século XX, principalmente em 1999, após a publicação do relatório To Err is Human: building a safer health system pelo Institute of Medicine dos Estados Unidos, que apontou que de 33,6 milhões de internações, 44 000 a 98 000 pacientes morriam a cada ano em consequência de eventos adversos, em sua maioria, evitáveis.
A partir desse relatório, a OMS lançou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, em 2004, despertando os países membros, incluindo o Brasil, para o compromisso de desenvolver políticas públicas e práticas voltadas para a segurança do paciente.
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em 2005, criou a Rede Internacional de Enfermagem e Segurança do Paciente, com o objetivo de traçar tendências e prioridades no desenvolvimento da enfermagem na área da Segurança do Paciente, discutir a cooperação e o intercâmbio de informações entre os países e a necessidade de fortalecimento do cuidado de enfermagem a partir de evidências científicas.
A Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente – REBRAENSP – surgiu em maio de 2008, através da OPAS, onde é membro, e tem como um dos principais objetivos a abertura de questionamentos no campo de segurança do paciente e à área de Enfermagem, a fim de oportunizar discussões e atualizações, incentivar pesquisas e melhorar a visibilidade com a divulgação de novos métodos e experiências.
No Brasil, todas essas iniciativas culminaram com a elaboração do Programa Nacional de Segurança do Paciente, em 2013, com os objetivos de envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente; ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente; produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.
Como estratégia para a melhoria da segurança do paciente, é fundamental a implantação de uma política institucional de cultura de segurança, sendo necessário realizar o levantamento dos fatores da organização que dificultam a formação de uma cultura de segurança. A medida de cultura de segurança da instituição fornece informações importantes sobre o estado de segurança de um determinado grupo ou unidade de trabalho e também da organização como um todo.
O termo cultura de segurança foi utilizado pela primeira vez pelo Grupo Consultivo Internacional em Segurança Nuclear ao publicar o relatório sobre o acidente nuclear de Chernobyl em 1986, considerado o pior acidente na história da geração de energia nuclear, que após uma explosão e um incêndio lançaram grandes quantidades de partículas radioativas na atmosfera, que se espalhou por boa parte da União Soviética e da Europa ocidental. O acidente fez crescer preocupações sobre a segurança da indústria nuclear e uma “cultura de segurança fraca” foi atribuída como principal causa do acidente de acordo com a Internacional Atomyc Energy Agency. A partir desse conhecimento recomendou-se às organizações que diminuíssem os acidentes e incidentes de segurança através do desenvolvimento de uma “cultura de segurança positiva”.12
A United Kingdom National Health Service, a Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations, a Agency for Healthcare Research and Quality e o United States National Quality Forum, em crescente preocupação com a segurança do paciente, propuseram que as instituições de saúde adotassem modelos de Cultura de Segurança.
Cultura de segurança é definida como o resultado de um conjunto de atitudes e percepções, individuais ou grupais, sobre as questões de segurança. Na área da saúde é imprescindível a formação de uma cultura de segurança baseada em atitudes que favoreçam o bem-estar do paciente. Para se estabelecer uma cultura de segurança em uma organização de saúde, o primeiro passo é avaliar a cultura corrente.
Os resultados de estudos de avaliação da cultura de segurança auxiliam no planejamento das instituições com o intuito de iniciar, manter ou adotar ações que levam a práticas seguras, melhorias na comunicação, trabalho em equipe e compartilhamento de conhecimentos. No Brasil, por não haver ainda um diagnóstico da situação de segurança do paciente em hospitais, é relevante a realização de pesquisas nesse contexto.
Para avaliar o evento adverso (EA) e as estratégias voltadas para a melhoria da qualidade do cuidado são necessários a identificação e o conhecimento das características e dos fatores contribuintes para a ocorrência de EAs julgados evitáveis, não significando que houve erro no cuidado com o paciente. Pacientes podem sofrer danos inerentes ao cuidado de saúde que não podem ser evitados. Já o EA evitável representa o dano ao paciente que está associado a uma falha ativa ou a uma condição latente, ou mesmo a uma violação de normas e padrões.15
Erros, eventos adversos e ações para a promoção da segurança do paciente
A prática profissional de enfermagem é permeada pela vivência e percepção diária de situações de risco, que podem subsidiar o gerenciamento do cuidado em relação à segurança do paciente, sendo necessário que o trabalho se desenvolva em ambientes cuja filosofia e recursos promovam e sustentem melhorias contínuas.
Ao se abordar a segurança do paciente, busca-se promover a melhor assistência possível, no entanto, não se impede que falhas e acidentes ocorram durante a assistência. Estudo reflexivo sobre as contribuições de James Reason para a segurança do paciente, mostram que o erro é uma questão complexa, pois cada tipo de falha possui causas e explicações intrínsecas, onde as ações planejadas não acontecem como esperado ou o planejamento foi inadequado paraatingir o objetivo pretendido.
James Reason, professor de psicologia da Universidade de Manchester e membro da Sociedade Britânica de Psicologia, em seus estudos desenvolvidos na busca do entendimento dos mecanismos do comportamento humano na ocorrência do erro, utilizou amplamente os conceitos fator humano e, posteriormente, erro humano. Ele mostrou que um erro é fruto da falha de sistema e por isso deve ser abordado de forma holística, que em 1990 publica Human Error, o primeiro da série de relatos sobre a segurança do paciente, onde mostra que a abordagem individualizada do problema é obsoleta e propõe a quebra deste paradigma.
A compreensão dos fatores que ocasionam os EA na teoria de James Reason é conhecida como a teoria do “queijo suíço”, que compara as vulnerabilidades do sistema de saúde aos buracos de um queijo suíço. Cada “queijo suíço” representa uma etapa desse sistema complexo, denominadas em: a) fonte do problema; b) falhas ativas e; c) falhas latentes. Em hospitais, essas condições podem se relacionar ao ambiente de trabalho, à supervisão inadequada, falta de treinamento ou formação deficiente, estresse, sobrecarga de trabalho e sistemas de comunicação inadequados. Ao ocorrer o alinhamento dos “buracos” dos “queijos suíços” o EA acometeu o paciente e a segurança do paciente foi quebrada.
As barreiras ou limitações do desenvolvimento da estratégia de segurança na perspectiva de profissionais de enfermagem envolvem: a profissão como barreira corporativa; a organização e infraestrutura da assistência hospitalar; variabilidade clínica, escassez de protocolos e ausência de liderança; recursos materiais escassos; inadequação de proporção de profissionais e falta de trabalho em equipe; pressão assistencial e tempo; falta de incentivos e motivação; ausência de indicadores confiáveis de segurança.
As ocorrências de EAs trazem impactos negativos tanto para a família como ao paciente, pois causa danos não intencionais e, em sua maioria, evitáveis, decorrentes do cuidado prestado pelos profissionais de saúde. Tais danos podem ser temporários ou permanentes, físicos, psicológicos ou sociais. Causam grande impacto na saúde e nos gastos mundiais, relacionados às medicações, sondas, drenos e cateteres, quedas e úlceras por pressão.
Os serviços de saúde devem estruturar o sistema de forma segura para os profissionais não cometerem erros. Na ocorrência de um incidente, o importante é a assimilação de que a causa dos erros e EA é multifatorial e que os profissionais de saúde estão suscetíveis a cometê-los quando os processos técnicos e organizacionais são complexos e mal planejados. Todas as causas devem ser analisadas pelo serviço de gerenciamento de risco para o desenvolvimento de ações corretivas, visando a prevenção e a redução de EA.
A Aliança Mundial para Segurança do Paciente criada pela OMS vem incentivando a adoção das Metas Internacionais de Segurança do Paciente como uma estratégia para orientar as boas práticas para a redução de riscos e eventos adversos em serviços de saúde, a socialização dos conhecimentos e das soluções encontradas, por meio de programas e iniciativas internacionais com recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes ao redor do mundo.
As metas estabelecidas promovem melhorias específicas em áreas da assistência consideradas problemáticas e possuem elementos de mensuração específicos que são avaliados isoladamente em relação aos seguintes padrões: identificação correta dos pacientes; melhoria na efetividade da comunicação entre os profissionais da assistência; aperfeiçoamento da segurança no uso de medicações de alto risco; cirurgia segura; redução dos riscos de infecção; prevenção de queda.
A falta de informações sobre os EAs que ocorrem e sobre seus fatores causais, impede o conhecimento, avaliação e a discussão sobre as consequências destes eventos para os profissionais, usuários e familiares. Essa lacuna prejudica a ação dos gestores para realização do planejamento e desenvolvimento de estratégias organizacionais voltadas para a adoção de práticas seguras, minimização dos eventos e melhoria da assistência, colocando em risco a segurança do paciente.
O profissional da saúde deve atuar nas ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, garantindo a segurança do paciente, reduzindo ou eliminando o risco de danos desnecessários associados com a saúde a um mínimo aceitável, e assim evitando a ocorrência de eventos adversos no cuidado à saúde. Deve-se garantir a existência de mecanismos para prevenção e minimização de erros, visando à promoção da segurança do paciente e o estabelecimento da comunicação entre a equipe, os pacientes e as instituições.
As contribuições da enfermagem para a promoção da segurança do paciente
A Organização Mundial de Saúde (OMS) defini a Segurança do Paciente como a ausência de dano potencial ou desnecessário para o paciente associado aos cuidados em saúde, e a capacidade de adaptação das instituições de saúde em relação aos riscos humanos e operacionais inerentes ao processo de trabalho, são o foco central desses estudos, que têm como objetivo criar instrumentos para manejo do ato inseguro.
A segurança do paciente representa um dos maiores desafios para a excelência da qualidade no serviço de saúde. O ambiente, as tarefas, a organização e a tecnologia são elementos do sistema de trabalho que interferem na qualidade da assistência prestada ao paciente. As condições de trabalho são fatores que comprometem a qualidade do cuidado.
O enfermeiro deve responsabilizar-se pelo planejamento das ações de enfermagem no tocante à disponibilização de recursos materiais adequados e seguros, e também pela capacitação da equipe e promoção de condições, tanto de trabalho como ambientais, adequadas para a realização do cuidado, garantindo a segurança para o paciente.
A enfermagem está diretamente relacionada à realização de eventos que estão associados à ocorrência de erros na prática em saúde. Portanto, a prática da enfermagem deve estar centrada no cuidado, com respaldo do conhecimento, no diálogo e no estabelecimento de relações interpessoais satisfatórias, e embasada em atitudes e habilidades na promoção de um ambiente seguro. A qualidade associada à segurança, passa a ser estratégia essencial para a excelência do cuidado a ser prestado.
Assim, para se desenvolver estratégias capazes de eliminar ou reduzir as barreiras de implementação da segurança do paciente, deve-se proporcionar condições de trabalho para a equipe de enfermagem. As falhas cometidas pelos profissionais e que resultam em danos aos pacientes podem ser decorrentes de negligência – ação divergente da correta, oriunda da passividade ou omissão do profissional, imperícia – falta de conhecimento ou habilidade para a execução de uma determinada função ou imprudência – exposição do paciente a riscos desnecessários.
O número adequado de profissionais é indispensável para o cuidado seguro, sendo responsabilidade institucional prover condições favoráveis de recursos humanos nas unidades. Afinal, a adequação quantitativa de profissionais, segundo as necessidades dos pacientes, pode possibilitar não só menor risco aos pacientes como também menor incidência de agravos à saúde dos trabalhadores.
As condições atuais das instituições hospitalares brasileiras, principalmente das públicas, são críticas, posto que dependem de financiamento do Sistema Único de Saúde, que se apresenta insuficiente para arcar com as despesas tanto de recursos humanos como materiais e insumos. Desse modo, os serviços hospitalares do sistema de saúde, não favorecem à concepção nightingaleana do que se deva entender por Enfermagem Hospitalar.
Portanto, é de considerável relevância investir nos enfermeiros assistenciais, permitindo sua participação nos processos de análise permanente das condições do serviço, para continuarem identificando os riscos e incorporando práticas seguras e baseadas em evidência na instituição.20 Além disso, a enfermagem deve se empenhar em promover a comunicação rápida e efetiva das evidências,experiências e recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes ao redor do mundo. 
As organizações de saúde devem estabelecer políticas e procedimentos específicos para o relato e a divulgação de EAs. Considerando a necessidade de se desenvolver estratégias, produtos e ações direcionadas aos gestores, profissionais e usuários da saúde sobre segurança do paciente, que possibilitassem a promoção da segurança do paciente. Além disso, há uma maior conscientização, a nível nacional, de que os profissionais precisam ser educados em relação às providências a serem tomadas diante das falhas e incentivados a assumir atitude honesta frente ao erro, sem medo de punições, e envolvidos na busca de uma assistência segura aos pacientes. 
O Brasil implementou diversos programas e políticas como a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar, a Política Nacional de Humanização (PNH), a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do país, sejam eles públicos ou privados, segundo a prioridade dada à segurança do paciente pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde incentiva os serviços de saúde a desenvolverem as seguintes ações de melhorias:
· Identificar corretamente o paciente;
· Melhorar a comunicação efetiva;
· Incentivar a higienização das mãos;
· Prevenir, controlar e notificar eventos adversos;
· Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas;
· Assegurar cirurgias com local de intervenção, procedimentos e pacientes corretos;
· Administrar com segurança de medicamentos, principalmente os de alto-risco, sangue e hemocomponentes;
· Reduzir o risco de infecções associadas ao cuidado da saúde;
· Estimular a participação do paciente na assistência prestada e ações de prevenção de quedas e úlceras por pressão.
· (Colocar alguma coisa sobre descartes de lixo)
· Métodos: (A seguir exemplos para colocarmos nossas pesquisas aqui) 
· Exemplo: Estudo descritivo, qualitativo, desenvolvido em hospital público de Fortaleza - CE. A coleta de dados procedeu-se mediante entrevista semiestruturada com 37 enfermeiros, analisada segundo o referencial da análise de conteúdo. As estratégias identificadas para promoção da segurança do paciente foram apresentadas em três categorias: 1. Identificação dos principais riscos relacionados à assistência de enfermagem, 2. Incorporação de práticas seguras e baseadas em evidências e 3. Levantamento de barreiras e oportunidades para um cuidado seguro.
· Resultados: (da nossa pesquisa)
· Exemplo: Os participantes identificaram riscos físicos/químicos, clínicos, assistenciais e institucionais, além de barreiras e oportunidades que implicam na (in) segurança do paciente. Por outro lado, referiram práticas embasadas em metas internacionais divulgadas pela Organização Mundial de Saúde.
· MÉTODO
· Estudo descritivo, com abordagem qualitativa, recorte de pesquisa multidimensional sobre segurança no gerenciamento do cuidado de enfermagem, desenvolvido no maior hospital da rede pública de Fortaleza - CE, no período de novembro e dezembro de 2012.
· Como critérios de inclusão dos profissionais na pesquisa, consideraram-se: tempo de atividade na instituição de, pelo menos, um ano; e ser enfermeiro assistencial. Ao final, o estudo contou com a participação de 37 enfermeiros, quantitativo estabelecido pela saturação teórica dos dados colhidos nas entrevistas.
· A coleta de dados foi realizada no próprio hospital, após o plantão, sendo os profissionais convidados a participar da pesquisa e dirigirem-se a um local reservado para responder à entrevista semiestruturada. Esta era composta de questões norteadoras sobre conceitos, critérios de avaliação da estrutura física, humana e organizacional necessária à promoção da segurança do paciente, além dos riscos relacionados à assistência de enfermagem.
· As entrevistas foram gravadas com anuência dos profissionais, a fim de garantir maior fluência, fidelidade e agilidade ao processo, bem como melhor interação entre entrevistador e entrevistado. Os registros foram transcritos na íntegra e, após esta etapa, passaram por processo analítico e descritivo a partir do referencial da Análise de Conteúdo, considerada uma das técnicas que melhor se adequam à investigação qualitativa.
· Neste tipo de análise, classificam-se os diversos elementos da comunicação, a partir de leituras que permitem identificar o sentido, colocando em ordem as ideias expressas pelos entrevistados. Tal referencial é composto de três fases: Pré-análise; Exploração do material; Tratamento dos resultados, inferência e interpretação.
· Foi realizada a categorização das temáticas levantadas, um procedimento sistemático que permite descobrir os "núcleos de sentidos" expressos nas falas dos entrevistados. Conforme o referencial adotado, unidadede registro (UR) é a unidade de significação a codificar, podendo ser o tema, a palavra ou a frase. O corpus deste estudo foi constituído, portanto, por 37 entrevistas e 53 unidades de registro, considerando a frase como unidade de significação.
· Os códigos analisados à luz do objetivo proposto convergiram em três categorias temáticas principais, que caracterizaram as estratégias para promoção da segurança do paciente na concepção dos enfermeiros: 1. Identificação dos principais riscos relacionados à assistência de enfermagem; 2. Incorporação de práticas seguras e baseadas em evidências; e 3. Levantamento de barreiras e oportunidades para um cuidado seguro. Estas categorias foram apresentadas nos resultados juntamente com as UR representativas das temáticas levantadas.
· Para garantir o anonimato dos participantes, estes foram codificados com a letra 'E', de enfermeiro, seguida de numeral arábico, conforme a ordem em que foram entrevistados. Ressalta-se que participaram do estudo somente aqueles enfermeiros que, após o esclarecimento sobre a forma de participação e direitos, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
· O projeto seguiu todas as recomendações e preceitos éticos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, iniciando-se apenas após apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (protocolo Nº.181.754/12) e da anuência da Gerência de Enfermagem da instituição.
· RESULTADOS E DISCUSSÃO
· O estudo contou com a participação de 37 enfermeiros assistenciais, predominantemente do sexo feminino, 32 (86,5%), concursadas da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA/CE), com faixa etária média de 33 ± 7,3 anos.
· Quanto à formação e atuação profissional, os enfermeiros entrevistados representaram um perfil de profissionais com tempo de formação na área recente, a maioria, 24 (64,9%), com até 5 anos de formada; tempo de trabalho na instituição também recente (1 a 5 anos) (81,1%); em sua grande maioria (75,7%) pós-graduados em diversas áreas de atuação, incluindo especialização em saúde pública, enfermagem médico-cirúrgica, enfermagem do trabalho, entre outras especialidades.
· Atuavam, ainda, em setores diversos da instituição analisada, lotados principalmente em unidades de internação (72,9%), divididas por áreas médicas especializadas: clínica médica, clínica cirúrgica, obstetrícia, neurologia, nefrologia, ortopedia, gastroenterologia, entre outras.
· As 53 UR apreendidas nos discursos dos 37 profissionais entrevistados foram distribuídas em três categorias temáticas, que serão devidamente apresentadas e analisadas a seguir, segundo referências nacionais e internacionais sobre segurança do paciente.
· Identificação dos principais riscos relacionados à assistência de enfermagem
· Esta categoria reuniu a maior parte das UR (24), nas quais os enfermeiros relataram os principais riscos relacionados à assistência de enfermagem na instituição, bem como as causas atribuídas à sua ocorrência:
· (...) Ao receber cuidados de enfermagem, o paciente está submetido a riscos físicos, químicos...(E1)
· O paciente está sujeito à falta de segurança com relação a medicação (pode haver troca de medicação), a queda (queda no banheiro)... (E13)
· Enquanto a gente dá as prioridades, os outros ficam correndo risco de queda, por exemplo. (E20)
· (...) temos riscos de queimadura, tipo de placas de bisturi; dos produtos que a gente utiliza para assepsia, que podem dar queimadura química; então a gente tem que estar sempre atento a esses cuidados. (E35)
· Percebe-se nos discursos a preocupação dos enfermeiros com a existência de riscos físicos, químicos e mecânicos que afetam o cuidado de enfermagem e que geram insegurança para o paciente assistido na instituição.
· Já foi observado que nos riscos físicos, o objeto externo transformam-se em processo interno ao entrar em contato com o corpo, devendo ser motivo de preocupação dos profissionais no cuidado direto ao paciente. Nos riscos mecânicos, por sua vez, ocorre a ruptura da continuidade do corpo, causando ferimentos e fraturas, sendo um dos mais preocupantes, no contexto hospitalar, o risco de queda do leito. Sua incidência é considerada, atualmente, indicador de qualidade da assistência de enfermagem, consistindo no número de quedas do leito (chegada involuntária ao solo) em relação ao número de pacientes-dia no mês considerado7.
· O referido indicador agrega as modalidades de quedas da cama, berço, incubadora e maca, possibilitando avaliar a qualidade do cuidado de enfermagem e favorecendo a adoção de medidas preventivas e de monitoramento por parte dos enfermeiros para minimizar o problema7.
· Além disso, os resultados deste indicador possibilitam analisar variações geográficas na distribuição da incidência de quedas, identificando áreas e grupos que se encontram em maior risco; orientar medidas de intervenção para que os pacientes não sofram quedas do leito nas dependências do hospital; além de subsidiar o processo de planejamento, gestão e avaliação das ações de enfermagem voltadas aos pacientes em atendimento.
· Riscos de outras ordens também foram relacionados à (in) segurança do paciente pelos enfermeiros, tais como os institucionais, incluindo a sobrecarga de trabalho e as falhas na comunicação por parte dos membros da equipe:
· Riscos comuns são os de erros de comunicação. (E12)
· Os riscos que existem são falta de atenção, o cansaço... o enfermeiro trabalha sempre em dois lugares, facilitando a ocorrência dos erros. (E2)
· As concepções dos enfermeiros corroboram as dospesquisadores que abordaram falhas no seguimento da rotina, conflitos pessoais e falhas na comunicação como eventos adversos do tipo institucionais8, os quais devem seguir o mesmo monitoramento que se realiza nos casos de eventos clínicos ou assistenciais.
· Pesquisadoras já afirmaram que os problemas de comunicação acarretam transtornos nas atividades da equipe, levando os profissionais a culparem uns aos outros pelas falhas, o que ocasiona desgaste emocional, atrasos e/ou omissão na administração de medicamentos, além de gerar gastos desnecessários às instituições hospitalares9.
· Outros autores sugerem, ainda, a utilização de boletins de notificação de eventos adversos, com o intuito de promover a identificação destes eventos e incidentes, proporcionar à enfermagem um meio de comunicação prático a respeito destes fatos inesperados e indesejados, possibilitar a exploração das situações, a construção de um banco de dados sobre riscos e situações-problema e permitir a execução das modificações necessárias ou oportunas no processo da assistência8.
· O que se percebe, na prática, é a existência de um círculo vicioso que necessita ser rompido para que processos sejam revistos e estratégias sejam implementadas, visando à melhoria da comunicação e à garantia de cuidados seguros aos pacientes.
· No processo de administração de medicamentos, por exemplo, esse círculo vicioso inicia-se com a comunicação inadequada entre o profissional da farmácia que dispensa a medicação, o médico que prescreve e o membro da equipe de enfermagem que administra. Nesse procedimento, a falha na comunicação é considerada uma das principais causas de erros, os quais também não são devidamente notificados, analisados e tratados por parte dos envolvidos, acarretando, novamente, erros de comunicação na dinâmica da equipe.
· No que se refere à identificação das cargas de trabalho, é importante que, dadas as condições precárias de trabalho da equipe de enfermagem, sejam priorizados tanto a identificação como o combate de todos os fatores físicos, mecânicos, químicos, biológicos e psicossociais que interferem no bem-estar dos indivíduos na prestação do cuidado.
· As falas que se seguem demonstram que os enfermeiros identificam, também, riscos assistenciais no processo de cuidar, principalmente os relacionados à administração inadequada de medicamentos:
· Tem o risco de contaminação, de infecção hospitalar, risco de erro de medicação... (E5)
· Risco de desenvolverem úlceras por pressão; risco de pneumonia por aspiração; risco por negligência, pela má administração de antibióticos: medicamentos pela via errada; equipamentos que deem defeito durante a administração de medicamentos... (E8)
· Acontece erro de dosagem de medicação e diluição... (E32)
· Os riscos têm relação com o bem-estar dos pacientes, com os erros de procedimento e os erros de medicação... (E24)
· O cuidado prestado aos pacientes hospitalizados é complexo e requer que seja executado com qualidade e sem gerar danos desnecessários ao indivíduo. No ambiente hospitalar, a terapia medicamentosa é amplamente utilizada para tratamento das doenças e manutenção da saúde. No entanto, os pacientes hospitalizados e que fazem uso de múltiplos medicamentos encontram-se mais vulneráveis à ocorrência de eventos adversos.
· Pesquisas já abordaram o problema da incidência de eventos adversos relacionados a medicamentos (EAM)5,10, sugerindo que esta corresponde apenas à 'ponta de um iceberg' e que a implantação do método de identificação de EAM e a revisão do sistema de medicação nas instituições favorecem o monitoramento e a implementação de mecanismos de defesa, barreira e proteção voltadas para a melhoria da segurança do paciente5.
· Acrescenta-se que o uso inadequado de medicamento tem sido considerado um problema de saúde pública prevalente em todo o mundo, aumentando os custos para as instituições e gerando descontrole em seus orçamentos, o que pode impactar, negativamente, na oferta de serviços e materiais para o cuidado a ser prestado11.
· Além da identificação dos riscos mecânicos, físicos, assistenciais e institucionais, uma das enfermeiras acrescentou os riscos clínicos aos quais os pacientes estão submetidos:
· [O paciente está exposto a] risco de choque térmico, choque hipovolêmico, queimaduras e outros. (E10)
· Quanto à preocupação com os riscos clínicos, tais como choque hipovolêmico, queimaduras e hemorragias, alguns autores já revelaram que os enfermeiros e os demais profissionais de saúde tendem a valorizar a descrição de eventos adversos que comprometem a vida do paciente, como os casos de hemorragias e arritmias cardíacas5. Tais eventos são oriundos da existência de riscos clínicos na prestação do cuidado que não são devidamente monitorados e evitados.
· Por outro lado, cabe ressaltar a importância de estabelecer uma comunicação eficaz desde a identificação do risco ou incidente crítico, do menos grave ao mais grave, evitando, assim, a ocorrência do evento adverso e dos danos por ele gerados. Não se deve estimular apenas a notificação do evento adverso grave, mas também dos riscos, de suas causas e das estratégias implementadas para seu tratamento.
· Finalmente, alguns discursos evidenciaram a percepção dos enfermeiros no que diz respeito às infrações éticas dos colegas e as condições estruturais precárias do serviço, as quais implicam em insegurança para o paciente e em maior exposição aos riscos citados:
· Os riscos são de imperícia mesmo! Alguns profissionais, não só enfermeiros, como médicos e auxiliares, realizam procedimento de formaerrada e displicente. (E15)
· Se a pessoa não for habilitada pra aquele cuidado, é comum o risco de medicação trocada, de um cuidado mal feito. (E33)
· ... Na emergência, não tem suporte nenhum para a segurança do paciente. São leitos no meio do corredor, as identificações são feitas em um pedaço de papel ofício... é triste! (E4)
· Não acontece mudança de decúbito e, dessa forma, não tem muito o que fazer [para prevenir lesões] porque o paciente fica em uma maca. (E16)
· Alguns autores já abordaram que é imprescindível gerenciar as condições de trabalho dos profissionais e a responsabilidade das empresas prestadoras de serviços de saúde, considerando o fato de que as ocorrências éticas existem quando as ações dos profissionais se mostram negligentes, imprudentes ou mesmo realizadas sem a devida habilidade técnica ou conhecimentos necessários para consecução segura dos cuidados de enfermagem12.
· Os pesquisadores12 acrescentam que a prevenção e o controle das ocorrências éticas exigem investimentos materiais e humanos e envolvem custos e vontade política para implementar ações de mudanças na dinâmica e nas condições de trabalho. Todos os esforços dos enfermeiros seriam insuficientes para um enfrentamento das ocorrências éticas de enfermagem se não houvesse um processo de parceria da instituição e dos profissionais da área da saúde, no sentido de se comprometerem, eticamente, com ameta institucional de zelar pela segurança, pela integridade e pelo respeito aos direitos do paciente, do colega de trabalho e dos próprios direitos, enquanto profissionais e cidadãos.
· Por outro lado, cabe ressaltar que a equipe de enfermagem muitas vezes é responsabilizada pelos erros, temendo julgamentos e reações que podem ocorrer, o que resulta em subnotificação e falhas no seguimento das situações que incorreram em erros. Desse modo, é premente a necessidade de se desenvolver programas educacionais que abordem os tipos de erros e suas causas, discutindo cenários para entender as causas do problema e propostas de melhoria10.
· Assim, cabe aos gestores e líderes promoverem melhor integração com os profissionais da assistência direta para o planejamento e desenvolvimento de ações conjuntas de gestão compartilhada para a qualidade do serviço.
· Incorporação de práticas seguras e baseadas em evidências
· Nesta categoria, destacaram-se grande parte das unidades de registro (21) abordando a prática segura e baseada em evidências como estratégia para promover a segurança na instituição.
· A preocupação dos enfermeiros em desenvolver boas práticas pode ser constatada nos discursos a seguir:
· ... Acredito que sejam boas práticas que façam com que o ambiente seja seguro, tranquilo, um ambiente de trabalho bom. (E1)
· A gente procura proporcionar o melhor conforto e segurança do paciente, sempre observando a questão do leito, das grades levantadas (...) (E21)
· (...) A equipe de enfermagem deve fazer o transporte com o paciente na cadeira de roda ou na maca com as grades levantadas por conta da proteção para diminuir o risco de queda. (E34)
· ... Para não levar infecção para os outros pacientes, tem sempre anotado nas evoluções, temos também as plaquinhas [indicado os tipos de isolamentos] nos leitos; preenchemos um impresso com os procedimentos invasivos: sonda, acesso, (...). Isso é um meio que a gente pode ter para evitar essas infecções. (E35)
· [Uma prática segura envolve] a questão do transporte do paciente, da apresentação, de conferir se é o paciente certo, se é o membro certo que vai ser operado, seguindo os protocolos... (E22)
· Percebe-se que as boas práticas citadas dizem respeito, principalmente, à inquietação dos enfermeiros com relação ao risco frequente de quedas, de transmissão de infecção relacionada aos cuidados em saúde e de eventos adversos relacionados ao procedimento cirúrgico em seu ambiente de trabalho. Tais achados denotam a preocupação com o desenvolvimento de práticas baseadas em evidências em sua área de atuação.
· Sobre este aspecto, as pesquisas têm reforçado a ideia de que os enfermeiros são os principais responsáveis pela incorporação de práticas seguras nos serviços de saúde e de indicadores da qualidade do cuidado prestado, o que está relacionado à busca pela eficiência e conformidade da assistência com as evidências disponíveis sobre segurança do paciente13.
· Acrescente-se que a realização dos cuidados certos, no momento certo, da maneira certa, para a pessoa certa, objetivando alcançar os melhores resultados possíveis, são princípios que fundamentam a qualidade da assistência. Estessão evidências que podem direcionar a prática de enfermeiros que se empenham em prestar assistência ética e respeitosa, baseada nas necessidades do paciente e da família, na excelência clínica e na melhor informação científica disponível14.
· Em outra perspectiva, um estudo recente abordando a prática baseada em evidência como ferramenta para a atuação do enfermeiro constatouque a implementação da evidência clínica na prática é tarefa difícil, sugerindo algumas atividades a serem desenvolvidas para atingir o êxito: desenvolver competências para interpretar os resultados das pesquisas; criar uma cultura gerencial e organizacional que favoreça a utilização de pesquisas; garantir recursos humanos e financeiros compatíveis com o necessário; tentar articular os achados da pesquisa a ser implementada à preferência dos pacientes e de seus familiares15.
· Algumas enfermeiras entrevistadas ressaltaram, também, que as práticas seguras estão em conformidade com as evidências internacionais que configuram metas para a segurança do paciente, as quais têm sido divulgadas continuamente na instituição:
· (...) A gente está trabalhando com as metas internacionais de segurança do paciente. (E11)
· A gente está tentando implantar as metas, que são: identificação de pacientes, para que não haja troca; a cirurgia segura e a prevenção de quedas (...) (E14)
· (...) Entre outras ações que a gente desenvolve, temos o checklist de cirurgia segura para ver se a sala tá preparada, se é um ambiente seguro, se tem aspirador montado dentro da sala de cirurgia, a questão dos equipamentos, se tá tudo ok antes da cirurgia, as medicações... tudo é verificado! (E20)
· Os relatos demonstram que estes profissionais estão atentos à incorporação de evidências científicas em sua prática clínica, garantindo a oferta de um cuidado seguro, livre de danos e respaldado nas melhores ações traduzidas em qualidade da assistência.
· As metas evidenciadas nos relatos abrangem algumas das seis áreas de atuação que direcionam ações voltadas para a Segurança do Paciente, divulgadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) desde 2005. Estas foram estabelecidas para promover melhorias específicas em áreas da assistência consideradas problemáticas epossuem elementos de mensuração específicos que são avaliados isoladamente em relação aos seguintes padrões: identificação correta dos pacientes; melhoria na efetividade da comunicação entre os profissionais da assistência; aperfeiçoamento da segurança no uso de medicações de alto risco; eliminação de cirurgias em lado-errado, paciente-errado, procedimentos-errados; redução dos riscos de infecção; redução dos riscos de dano/lesão ao paciente vítima de queda3,13.
· Uma enfermeira destacou:
· Se acontecer comigo um erro, eu vou tentar corrigi-lo, vou tentar fazer com que o paciente não seja prejudicado por conta disso. O ideal é que a gente sempre passe para um colega... (E6)
· Percebe-se a preocupação com a adequada comunicação do evento entre os membros da equipe, atitude também considerada princípio básico da prática de enfermagem. Sobre este aspecto, pesquisadoras garantem que a documentação durante a passagem de plantão, o compartilhamento de informação e os relatos de incidentes são considerados os aspectos mais formais da comunicação em enfermagem na perspectiva de garantir sua efetividade16.
· Em sua pesquisa, divulgaram ser a cultura ideal aquela em que a comunicação acontece de forma aberta e justa, ao mesmo tempoem que o relato é parabenizado, incentivado, e os indivíduos não são culpados ou penalizados por falarem sobre incidentes de segurança ou sobre outras preocupações relacionadas.
· Quando se fala em boas práticas, cabe lembrar o fato de que o sistema de saúde não tem sido desenhado para promovê-las. Dessa forma, poucos são os profissionais de enfermagem do mundo que trabalham em condições apropriadas que lhes permitam desenvolver os cuidados de enfermagem que aprenderam ou idealizaram para seus pacientes e familiares.
· Levantamento de barreiras e oportunidades para um cuidado seguro
· Nesta categoria, discutiram-se barreiras e oportunidades encontradas no serviço para a garantia de um cuidado de enfermagem seguro, encontradas em apenas oito unidades de registro.
· Como oportunidades, destacaram-se a proximidade do paciente, a disponibilidade de materiais e a preocupação do profissional em desempenhar boas práticas na busca de melhores resultados, conforme se verifica em alguns discursos:
· Todos são bem cientes dos papeis que desempenham aqui dentro e de como evitar os erros. (E31)
· ... Eu considero a UTI segura, porque tem todo o material necessário e, por não serem muitos pacientes para cada enfermeira, no caso aqui são quatro para cada enfermeira, tem a vantagem de você estar mais próxima dos pacientes e de evitar que aconteça. (E19)
· Pode-se verificar, nestes discursos dos enfermeiros da UTI, o reconhecimento de algumas características da estrutura do serviço como oportunidades para promover um cuidado seguro na instituição. Dentre estas, destacam-se a existência de profissionais competentes e cientes de suas responsabilidades diante da segurança do paciente, a disponibilidade de materiais e o dimensionamento adequado da equipe de enfermagem.
· Sobre este último aspecto, dados de recente pesquisa avaliou a influência do dimensionamento da equipe de enfermagem na qualidade do cuidado em UTI, eencontrou que existe relação entre o quantitativo de enfermagem subestimado e o aumento das taxas de infecções, mortalidade, quedas, pneumonia associada à ventilação mecânica, extubação acidental e tempo de internação17.
· Além disso, no cuidado a pacientes críticos, para prevenir complicações, reduzir gastos e custos e desenvolver cuidados de qualidade, o estudo sugeriu o dimensionamento da equipe de enfermagem conforme a gravidade e a necessidade da clientela. Desse modo, concluiu-se que o adequado dimensionamento da equipe de enfermagem influencia na qualidade do cuidado prestado e,também, na ocorrência de eventos adversos aos pacientes críticos17.
· Como barreiras, foram destaques a falta de materiais, de manutenção de equipamentos, os cuidados não realizados devido à demanda excessiva, entre outros, conforme pode ser constatado nas falas:
· ... a falta de segurança [na emergência] eu acho que está relacionada à gravidade a que os pacientes chegam e àfalta de disponibilidade do ambiente em questão de administrar medicação. (E8)
· Não considero o hospital 100% seguro, devido a ser emergencial. (E11)
· ... Por ser um hospital público, tem certos períodos que têm algumas dificuldades em alguns materiais faltarem, alguns equipamentos falharem, mas assim, em teoria, o hospital foi planejado para oferecer segurança para o paciente. (E25)
· Os achados aproximam-se dos resultados de recente pesquisa que levantou as barreiras ou limitações do desenvolvimento da estratégia de segurança na perspectiva de profissionais de enfermagem. Encontrou-se que as principais ameaças detectadas naquele estudo envolveram: a profissão como barreira corporativa; a organização e infraestrutura da assistência sanitária; variabilidade clínica, escassa protocolização e ausência de liderança; recursos materiais escassos; inadequação de proporção de profissionais e falta de trabalho em equipe; pressão assistencial e tempo; falta de incentivos e motivação; além da ausência de indicadores confiáveis de segurança18.
· Portanto, é de considerável relevânciainvestir nos enfermeiros assistenciais, permitindo sua participação nos processos de análise permanente das condições do serviço para continuarem identificando os riscos e incorporando práticas seguras e baseadas em evidência na instituição.
· Ressalta-se que este estudo possui limitações, que incluem, principalmente, o fato de ter envolvido somente os enfermeiros assistenciais de um hospital público da cidade de Fortaleza - CE, impossibilitando a generalização dos resultados. No entanto, contribuiu para o conhecimento da temática, sobretudo diante da constatação de que investigações sobre esse tema são novas e escassas no País.
· Além disso, esta pesquisa pode subsidiar a proposição de novos estudos que visem a explorar mais as questões relacionadas às estratégias implementadas pelos enfermeiros para garantia da segurança do paciente no cenário hospitalar, especialmente quando se sabe que a atuação deste profissional é primordial nesse contexto, necessitando de estudos que se ocupem de identificar os limites e as potencialidades dos serviços e dos profissionais para a assistência de qualidade
A importância dos cuidados de enfermagem
O enfermeiro é o profissional que fica mais próximo ao paciente. Isso faz com que ele tenha uma série de responsabilidades que nem mesmo o médico tem com a questão da segurança e da higiene.
O profissional da Enfermagem precisa, muitas vezes, dar banho em enfermos, trocar fralda de idosos, protetores de cama e lençóis com o paciente em cima da maca (banho no leito), entre outros diversos serviços em que a segurança deve estar em primeiro lugar.
A importância de saber fazer esses cuidados da forma correta tem a ver, claro, com o bem-estar do paciente, com evitar que ele caia da cama, ou que haja infecção por uma bactéria por conta da falta de limpeza. Porém, é também relevante ao próprio enfermeiro, já que ele precisa agir com cuidado para que não seja infectado, não machuque e não cause acidentes.
Essas são algumas das principais importâncias de se dedicar à segurança do trabalho de enfermeiro. É essencial aprender sobre o assunto, usar técnicas já conhecidas e se atualizar para poder sempre oferecer o melhor serviço para o seu paciente e, ao mesmo tempo, não correr nenhum tipo de risco com a própria saúde.
Por conta de toda essa relevância, abaixo você vai aprender 6 formas diferentes de cuidados que um profissional de Enfermagem deve ter com o paciente!
1. Higienização das mãos
A primeira atitude de segurança que um enfermeiro deve ter é com a higienização das mãos. Por mais que ele atue 100% do tempo de luva, ainda assim é perigoso trabalhar sem a devida limpeza nesses membros.
Por isso, a higienização deve ser feita a todo momento. Sempre antes de ir cuidar de um paciente e após já ter feito os cuidados nele, é preciso lavar bem as mãos.
Essa higienização é feita a partir de uma técnica que limpa cada detalhe dos dedos, das unhas, das mãos como um todo com sabão e água corrente. Depois é feita a secagem com folhas limpas e, por fim, o álcool em gel, extremamente necessário.
2. Uso correto de dispositivos, sondas e medicamentos
Um erro pouco comum, mas que pode acontecer, é o enfermeiro colocar a sonda de forma equivocada, administrar incorretamente o soro, medicamentos, cateteres e demais equipamentos.
Para evitar esse problema de segurança que é bem grave e atua diretamente no bem-estar do paciente, é preciso tomar alguns cuidados.
O primeiro deles tem a ver com os equipamentos em si. Eles precisam ser de alta qualidade, com conexões exatas, que não permitem erros. Além disso, o enfermeiro precisa analisar e avaliar cada um desses elementos antes de fazer uso deles.
Outra dica importante é orientar aos familiares e amigos presentes a não manusear, de forma alguma, qualquer um desses equipamentos ou medicamentos. Se precisar de algo, é só chamar você ou outro profissional.
3. Prevenção de quedas de pacientes
Faz parte da profissão de enfermeiro ter cuidado e tratar o paciente de forma completamente humanizada. Isso tem muito a ver com a forma comoo profissional movimenta uma pessoa que esteja em uma maca ou cama.
É preciso ter muita técnica e cuidado. Há casos de pacientes que caem desses lugares por pura falta de atenção do enfermeiro e isso não pode acontecer jamais. Dependendo do problema de saúde, uma queda pode ser fatal.
Por isso, é essencial que o profissional de enfermagem saiba todas as técnicas de movimentar uma cama, de mudar o paciente de posição, de trocar os lençóis sem tirar a pessoa da cama ou maca. Só assim, ele vai evitar essas quedas e trazer toda a segurança necessária ao enfermo.
4. Cuidado com as lesões de pressão
Pacientes que ficam muito tempo na mesma posição em uma cadeira, cama ou maca tendem a criar úlceras na pele por conta da pressão e do atrito que o corpo faz sobre esses objetos. É dever do enfermeiro não deixar que isso aconteça.
Por isso, de tempos em tempos, o profissional tem que visitar cada um dos pacientes sob sua responsabilidade, movimentá-lo da cama, passar cremes hidratantes, mudar de posição por um tempo, pois só assim ele vai evitar o surgimento dessas úlceras de decúbito.
5. Cirurgia efetiva
O enfermeiro está presente na sala de cirurgia junto aos médicos e, muitas vezes, é ele o único responsável pela colocação, higienização e disponibilidade dos equipamentos que vão ser usados no procedimento.
Por isso, o profissional de Enfermagem tem que estar muito atento a todos os aparelhos e suprimentos que serão utilizados. Uma boa dica é fazer um checklist de tudo o que precisa para determinada cirurgia. Depois, é só separar cada um desses elementos, realizar a higienização e a assepsia e levar para o local do procedimento cirúrgico.
6. Comunicação efetiva e transparente
A relação mais direta dentro de um hospital ou clínica é entre o enfermeiro e a família do paciente ou o próprio enfermo. Isso faz com que esse profissional tenha o dever de usar uma comunicação efetiva, direta, verdadeira, objetiva para com essas pessoas.
É preciso ser claro para informar tudo que é preciso fazer, dos problemas que o paciente pode enfrentar, dos cuidados que os familiares devem ter com ele, da real situação da saúde da pessoa e todos os outros dados que forem relevantes dizer para os envolvidos.
Esses são alguns dos cuidados de enfermagem que todo profissional deve ter. Para melhorar a sua técnica, a sua experiência enquanto trabalhador dessa importante área, uma ótima opção é fazer cursos especializantes, treinamentos, pós-graduação.
Tudo isso vai fazer de você um verdadeiro especialista em segurança do paciente, uma referência entre os colegas e para todo o hospital ou clínica em que exerce a função.
Quais são as 10 ações para segurança do paciente?
 
1. Identificação do paciente;
 
A identificação do paciente é prática indispensável para garantir a segurança do paciente em qualquer ambiente de cuidado à saúde. Erros de identificação podem acarretar sérias consequências para a segurança do paciente, resultando em erros de medicação, erros durante a transfusão de hemocomponentes, em testes diagnósticos, procedimentos realizados em pacientes errados e/ou em locais errados, entrega de bebês às famílias erradas, entre outros.
 
Para assegurar que o paciente seja corretamente identificado, todos os profissionais devem participar ativamente do processo de identificação, sendo esta feita por meio de pulseira de identificação, prontuário, etiquetas, solicitações de exames, com a participação ativa do paciente e familiares, durante a confirmação da sua identidade.
 
1. Cuidado limpo e cuidado seguro – higienização das mãos;        
 
A higiene das mãos é a medida universal e essencial de prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde uma vez que as mãos são a principal via de transmissão de germes durante a prestação de cuidados de saúde.
 
A higiene das mãos deve ser realizada, obrigatoriamente, antes e após o contato com o paciente, antes e após a realização de procedimentos assépticos, após contato com material biológico e após contato com o mobiliário e equipamentos próximos ao paciente.
 
Para tal, podemos utilizar a água e sabão ou o álcool gel, sendo este ultimo indicado quando não há sujidade visível nas mãos.
 
1. Cateteres e sondas – conexões corretas;
 
A administração de fármacos e soluções por cateteres, sondas e seringas é prática de enfermagem comum que pode ser desenvolvida em ambientes de atendimento à saúde. A infusão de soluções em vias erradas, como soluções que deveriam ser administradas em sondas enterais serem realizadas em cateteres intravenosos, devido a possibilidade de conexão errada, é um evento frequente, porém pouco documentado, que pode causar graves consequências e até a morte do paciente.
 
 
A capacitação, a orientação e o acompanhamento contínuo sobre os riscos à segurança do paciente frente às conexões erradas devem ser destinados a todos os profissionais de saúde.
 
1. Cirurgia segura;
Este passo apresenta medidas para tornar o procedimento cirúrgico mais seguro ajudando a equipe na redução da possibilidade de ocorrência de danos ao paciente, promovendo a realização do procedimento certo, no local e paciente corretos.
A utilização de listas de verificação (check-list) traz inúmeras vantagens. Os serviços devem elaborar suas listas específicas, dependendo da complexidade dos procedimentos que são realizados.
 
Neste sentido, existem 3 momentos cruciais para segurança do paciente em experiência cirurgica, sendo eles o: Sign in (antes da indução anestésica), Time out (antes da incisão na pele) e o Sign out (antes do paciente sair da sala de cirurgia).
 
No Sign in são realizadas as seguintes ações para segurança do paciente: Confirmação do paciente e do procedimento proposto, marcação do local da intervenção cirúrgica pelo profissional que irá realizar o procedimento e/ou pelo paciente. Realização dos procedimentos de segurança para anestesia, pelo anestesista, como a conferência do equipamento de anestesia, monitoramento de oximetria, verificação de alergias, avaliação de possíveis perdas sanguíneas ou risco de aspiração.
 
No Time out, são verificados: confirmação de todos os membros que compõem a equipe, apresentando-se pelo nome e função, verificação pelo cirurgião dos pontos críticos da cirurgia, duração do procedimento e perdas sanguíneas, verificação pelo anestesista dos pontos críticos da anestesia, verificação pela enfermagem dos pontos críticos da assistência, como indicadores de esterilização e equipamentos necessários para a cirurgia, realização de antibioticoterapia profilática e verificação da necessidade de equipamentos radiográficos.
 
Por fim, no Sign out, verifica-se: confirmação do procedimento realizado, conferência dos instrumentais, compressas e agulhas, conferência, identificação e armazenamento correto de material para biópsia, anotação e encaminhamento de problemas com algum equipamento, cuidados necessários na recuperação anestésica.
 
1. Sangue e hemocomponentes – administração segura;
 
A infusão só poderá ocorrer após a confirmação da identidade do paciente e sua compatibilidade com o produto (glóbulos vermelhos, plaquetas, fatores da coagulação, plasma fresco congelado, glóbulos brancos).
 
A administração deve limitar-se, sempre que possível, ao componente sanguíneo que o indivíduo necessita, pois a administração do produto específico é mais segura e evita reações em decorrência da infusão de componentes desnecessários. Erros na administração de sangue total e hemocomponentes comprometem a segurança do paciente.
 
1. Paciente envolvido com sua própria segurança;
 
O paciente pode e deve contribuir para a qualidade dos cuidados à sua saúde, fornecendo informações importantes a respeito de si mesmo e interagindo com os profissionais da saúde. Ele deve ser estimulado a participar da assistência prestada e encorajado a fazer questionamentos, uma vez que é ele quem tem o conhecimento de seu histórico de saúde, da progressão de sua doença e dos sintomas e experiências com os tratamentos aos quais já foi submetido.
Além disso, desenvolver um ambiente queproporcione cuidados centrados no paciente, tornando-o, bem como seus familiares, agentes ativos na busca de sua segurança, promove interesse, motivação e satisfação com o cuidado prestado, aspectos que possibilitam ter um bom resultado nas condições de saúde.
 
1. Comunicação efetiva;
 
A comunicação é um processo recíproco, uma força dinâmica capaz de interferir nas relações, facilitar e promover o desenvolvimento e o amadurecimento das pessoas e influenciar comportamentos.
 
O paciente recebe cuidados de diversos profissionais e em diferentes locais, o que torna imprescindível a comunicação eficaz entre os envolvidos no processo.
 
A passagem de plantão e o registro em prontuário são exemplos de ferramentas de comunicação efetiva, oral e escrita, onde é necessário transmitir as informações com clareza e fidedignidade.
 
1. Prevenção de queda;
 
A queda pode ser definida como a situação na qual o paciente, não intencionalmente, vai ao chão ou a algum plano mais baixo em relação à sua posição inicial. A avaliação periódica dos riscos que cada paciente apresenta para ocorrência de queda orienta os profissionais a desenvolver estratégias para sua prevenção.
 
Os principais fatores de risco para ocorrência de queda são: Idade menor que 5 anos ou maior que 65 anos, agitação/confusão, déficit sensitivo, distúrbios neurológicos, uso de sedativos, visão reduzida, dificuldades de marcha, hiperatividade e riscos ambientais (iluminação inadequada, pisos escorregadios, superfícies irregulares.
 
O profissional de saúde precisa atuar no sentido de identificar e intervir para minimização destes riscos, prevenindo assim esse evento adverso potencialmente danoso ao paciente.
 
1. Prevenção de lesão por pressão
 
Lesão por pressão são lesões na pele e/ou nos tecidos ou estruturas subjacentes, geralmente localizada sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada, ou combinada com fricção e/ou cisalhamento.
 
A avaliação periódica dos riscos que cada paciente apresenta para a ocorrência de úlceras por pressão orienta os profissionais a desenvolver estratégias para sua prevenção. Os principais fatores de risco para úlcera por pressão são: Grau de mobilidade alterado, incontinência urinária e/ou fecal, alterações da sensibilidade cutânea, alterações do estado de consciência, presença de doença vascular, estado nutricional alterado.
 
Um instrumento útil no sentido de avaliação de risco à lesão por pressão é a Escala de Braden
 
1. Segurança na utilização de tecnologia.
 
 
A segurança na utilização da tecnologia compreende o benefício e o impacto no uso de um ou mais recursos, em prol do restabelecimento da saúde do paciente. Visa identificar soluções que têm como propósito promover melhorias específicas em áreas de maior risco na assistência à saúde, para que a tecnologia seja utilizada de maneira apropriada.
 
São medidas recomendadas na utilização segura de tecnologia dura em saúde:
· Consultar o manual do fabricante;
· Avaliar se o equipamento apresenta condições adequadas para o uso;
· Simular o funcionamento normal de um aparelho;
· Desconectar o plugue da tomada e verificar se o alarme de bateria começa a soar;
·  Solicitar limpeza programada do equipamento e/ou sempre que necessário e manutenção preventiva ou corretiva;
· Orientar-se no serviço de engenharia ou manutenção da instituição sobre o uso adequado de equipamentos se/quando houver qualquer dúvida,
· Informar ao paciente (ou familiar) as condições de uso, disparo do alarme e anormalidades;
· Explicar ao paciente como acionar o profissional em caso de urgências;
 O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pela Portaria GM/MS nº 529/2013, objetiva contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. A Segurança do Paciente é um dos seis atributos da qualidade do cuidado, e tem adquirido, em todo o mundo, grande importância para os pacientes, famílias, gestores e profissionais de saúde com a finalidade de oferecer uma assistência segura.
Os incidentes associados ao cuidado de saúde, e em particular os eventos adversos (incidentes com danos ao paciente), representam uma elevada morbidade e mortalidade nos sistemas de saúde. A Organização Mundial de Saúde (OMS) demonstrando preocupação com a situação, criou a World Alliance for Patient Safety( Aliança Mundial pela Segurança do Paciente) que tem como objetivos organizar os conceitos e as definições sobre segurança do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e diminuir os eventos adversos.
Diante disso, é fundamental refletir e debater sobre o papel dos enfermeiros na prestação do cuidado seguro ao paciente. Mas, por outro lado, é preciso destacar que todo profissional de saúde é passível de erros, ainda mais quando essa profissão envolve a realização de cuidados complexos, procedimentos invasivos e a permanência de horas a fio ao lado do paciente. No que se refere ao trabalho de enfermagem, os erros mais comuns a ele relacionados acontecem na administração de remédios; na transferência de paciente e na troca de informações; no trabalho em equipe e na comunicação; na incidência de quedas e de úlceras por pressão; nas falhas nos processos de identificação do paciente, na incidência de infecção relacionada aos cuidados de saúde, entre outros.
O conceito atual de segurança do paciente aponta como principais fatores responsáveis pela ocorrência de incidentes e falhas na assistência as deficiências do sistema de prestação de cuidados de saúde, em sua concepção, organização e funcionamento. A premissa é de que os seres humanos cometem falhas, e que, portanto, erros são esperados. Os erros são consequências, não causas. Embora não se possa mudar a condição humana, é possível atuar naquelas sobre as quais os seres humanos trabalham, criando defesas no sistema.
Os incidentes e falhas podem ser resultantes de problemas na prática, produtos, processos ou sistemas. As organizações de saúde são complexas e sua ocorrência é consequência de um encadeamento de fatores sistêmicos, os quais incluem as estratégias de uma organização, sua cultura, práticas de trabalho, abordagem de gestão da qualidade, da prospecção de riscos e da capacidade de aprendizagem a partir dos erros
Sete passos para a Segurança do Paciente:
1.Construir uma Cultura de Segurança
2.Liderar e apoiar os profissionais
3.Integrar atividades de gestão do risco
4.Promover um sistema de Relato de Incidentes
5.Envolver o paciente e o público (incluindo profissionais)
6.Aprender e compartilhar
7.Implementar soluções/mecanismos de segurança
O movimento da Segurança do Paciente, no que seria o modelo mais próximo ao que conhecemos hoje, começou em 1999, com a publicação do agora histórico relatório Errar é Humano, pelo então Institute of Medicine, nos Estados Unidos. Pela primeira vez, ficaram claros em números a extensão e a gravidade dos danos que a assistência à saúde pode causar (1).
Desde então, uma revolução foi colocada em curso – às vezes, não na velocidade com que gostaríamos, é verdade. Mas as mudanças são irreversíveis e irrefreáveis. Somos testemunhas da transformação na concepção de valor na saúde, que está levando à busca de modelos de cuidado centrado no paciente e, em última instância, à alteração nas formas de remunerar os hospitais pelos seus serviços. Não há mais espaço – nem recursos financeiros – para desperdícios e ineficiência. A segurança do paciente está se tornando um pilar essencial à sustentabilidade das empresas de saúde.
É inevitável que ela influencie também no papel de cada uma das categorias profissionais envolvidas na assistência à saúde. Com a enfermagem, uma das primeiras a abraçar essa “nova” missão, não é diferente. Uso o termo novo entre aspas porque registros históricos sugerem que algumas das questões que tanto discutimos hoje como prioridades dentro da segurança do paciente sempre foram preocupações na enfermagem.
Duas pesquisadores da Escola de Enfermagem da Universidade Detroit Mercy, nos Estados Unidos, conduziram umlevantamento histórico muito interessante, mostrando a evolução desse conceito ao longo do último século. Ao analisar 1.085 artigos sobre enfermagem entre 1900 e 2015, elas apontaram o papel preponderante da enfermagem no desenvolvimento da segurança do paciente (1).
Evolução histórica
Entre 1900 e 1919, já se relatava a preocupação com a contagem de compressas e gazes em procedimentos cirúrgicos domiciliares, além de lesões na pele e risco de pneumonia para pacientes acamados. A “teoria dos germes”, em voga na época, levava a enfermagem a recomendar a seus profissionais a “esterilização” das mãos parq evitar a propagação de doenças.
Na década de 1920, com a descoberta da insulina, os artigos de enfermagem destacam a necessidade de cuidar da dieta dos pacientes. Na década seguinte, já se nota atenção à administração segura de medicamentos, com a recomendação de ler rótulos três vezes, usar etiquetas para identificar a dosagem , não interromper o profissional que estiver administrando medicação e identificar o paciente pelo nome antes de iniciar o procresso.
Preocupação com broncoaspiração, prevenção de quedas e transporte adequado dos pacientes são temas que também aparecem ao longo das décadas seguintes – e que, ainda hoje, são muito atuais.
Conclusão
Resultados: ao se abordar a segurança do paciente, busca-se promover a melhor assistência possível. A segurança do paciente representa um dos maiores desafios para a excelência da qualidade no serviço de saúde. As condições de trabalho são fatores que comprometem a qualidade do cuidado e a enfermagem tem participação fundamental nos processos que visam garantir a qualidade da assistência prestada.
Conclusões: as reflexões ora realizadas contribuem para nortear ações para uma melhor assistência ao paciente e ampliação das informações no que se refere ao cuidado seguro.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A segurança do paciente é uma temática inovadora voltada para uma assistência de qualidade com vistas a reduzir os eventos adversos e/ou os erros das práticas inseguras que colocam em risco a saúde dos pacientes. Os enfermeiros devem pautar-se na visão holística do paciente, para que possa prestar um atendimento seguro.
As estratégias que desenvolvem as metas de segurança do paciente proporcionam uma visão global da variação do nível da qualidade dos cuidados em saúde para uma efetiva redução de lesões/eventos adversos nos pacientes.
Apesar da temática cultura de segurança do paciente no âmbito hospitalar está cada vez mais presentes no meio científico, esse estudo teve como limitações, a não realização de uma revisão sistemática, utilizou somente da literatura para apresentar um panorama geral que busque a necessidade da realização de estudos que mensurem os erros, a compreensão das causas das ocorrências de EA através de análises das situações que contribuíram para a sua ocorrência e que desenvolvam soluções efetivas para tornar o cuidado mais seguro.
Acredita-se que as reflexões ora realizadas possam contribuir para a ampliação das discussões sobre a segurança do paciente e nortear ações para melhorar a assistência no que se refere ao cuidado seguro. Dessa forma, esse estudo oferecerá subsídios para novas reflexões que elucidem melhor as contribuições da enfermagem na segurança do paciente, contribuindo para o ensino e a pesquisa em enfermagem.
Sugere-se a inclusão e a participação ativa destes profissionais em uma gestão compartilhada para a implantação da cultura de segurança.
Enfermagem; Segurança do paciente; Gerenciamento de segurança; Qualidade da assistência à saúde
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa permitiu identificar e analisar estratégias para promover a segurança do paciente no contexto hospitalar. Tais estratégias foram elencadas por enfermeiros assistenciais, tendo merecido destaque aquelas relacionadas à identificação atenta dos riscos aos quais os pacientes estão sujeitos durante os cuidados de enfermagem, a incorporação de boas práticas na assistência direta e/ou indireta e a identificação das barreiras e oportunidades encontradas para promover a segurança na instituição.
Pôde-se perceber que os enfermeiros entrevistados conseguem identificar os principais riscos aos quais os pacientes sob seus cuidados estão expostos (físicos, químicos, assistenciais, clínicos e institucionais), os quais devem ser alvo de atenção. Esta atitude de identificação compartilhada dos riscos pode ser considerada a primeira estratégia para o estabelecimento da cultura de segurança na instituição.
Os riscos levantados são inquietantes, pois evidenciam a qualidade da assistência; entretanto, após o seu levantamento, devem ser analisados para elucidar as possíveis causas, direcionando reflexões e educação permanente à equipe de enfermagem do serviço. Ademais, devem receber especial atenção dos gestores, que precisam incentivar e capacitar os profissionais para prevenção, notificação e manejo efetivos desses riscos durante a realização e a avaliação da assistência prestada.
A incorporação de práticas baseadas em evidências associada ao levantamento das barreiras e oportunidades também foi uma estratégia identificada que correspondeu a um resultado encorajador, pois demonstra que iniciativas já estão sendo tomadas por parte dos profissionais no sentido de promover a segurança do paciente.
Concorda-se que, no decorrer do estudo, o conhecimento tácito, a experiência, os valores e as habilidades em desenvolver ações que priorizem a segurança do paciente constituem um tipo diferente de evidência, a qual temuma forte influência na tomada de decisão para o planejamento do gerenciamento do cuidado de enfermagem.
Cabe ressaltar o impacto da segurança do paciente na qualidade da assistência de enfermagem. A redução dos riscos e dos danos e a incorporação de boas práticas favorecem a efetividade dos cuidados de enfermagem e o seu gerenciamento de modo seguro. Esta melhoria depende da necessária mudança de cultura dos profissionais para a segurança, do uso de indicadores de qualidade, da existência de um sistema deregistros, alinhados à política de segurança do paciente instituída nacionalmente.
Portanto, esforços contínuos devem ser priorizados na prática, desde a alta direção aos profissionais da assistência direta, com o intuito de promover estrutura física, humana e organizacional em qualidade e quantidade que garanta a promoção da cultura de segurança no hospital e a satisfação dos colaboradores, pacientes e familiares. Tal investimento deve levar em consideração aspectos voltados para o gerenciamento com pessoas, jornadas de trabalho exequíveis, remuneração adequada e estabelecimento de bom relacionamento interpessoal por meio de incentivo à comunicação efetiva e ao trabalho em equipe.
A Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013, aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente a serem aplicados utilizado em todas as unidades de saúde do Brasil.: Os Protocolos de Cirurgia Segura; Prática de Higiene das mãos e Prevenção de Úlcera por Pressão; Identificação do Paciente; Prevenção de Quedas; Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos.
Planejamento
O papel histórico da enfermagem na evolução de práticas de segurança do paciente e as mudanças em curso hoje sugerem que função da enfermagem atualmente é mais estratégica do que nunca. Talvez, mais do que se prender em fazer diagnósticos de enfermagem, o papel da enfermagem seja o de planejar o cuidado, com foco na avaliação de riscos de eventos adversos, segundo o perfil e as necessidades de cada paciente.
Com essa mudança de perspectiva, a enfermagem se torna, mais do que nunca, não só um elemento essencial à saúde baseada em valor, mas a base do cuidado centrado no paciente.