TUTORIA 5

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TUTORIA 5, MÓDULO 2 
“O QUE ME FALTA É SONO” 
 
1. Descrever o mecanismo de sono e vigília. 
Caracterizar as fases do sono e apontar as mudanças 
que ocorrem no sono dos idosos. 
O ciclo sono-vigília é regulado pela quantidade de luz 
a qual os indivíduos são expostos ao longo do dia, por 
intermédio de um hormônio chamado melatonina. 
Durante a noite, a glândula pineal, localizada no 
cérebro, percebe a informação de que não há mais luz 
e assim inicia a liberação de melatonina, que é capaz 
de induzir o início do sono. 
A exposição luminosa de ambiente e telas interfere 
diretamente no ciclo biológico, bloqueando a 
secreção de melatonina, que impede a indução 
apropriada e reduzindo o tempo total de sono. 
O sono inicia a partir do momento em que, ao fechar 
os olhos, ocorre a lentificação no padrão da atividade 
elétrica cerebral. Este intervalo é denominado latência 
do sono. A latência do sono em indivíduo normal é de 
cerca de 10 a 30 minutos. O sono normal é um 
processo ativo, no qual é observado um padrão cíclico 
de atividade cerebral que se repete a cada 90 a 120 
minutos e envolve 2 grandes fases que se alternam 
durante a noite: Rapid Eye Movement (REM) e não-
REM. Após 8 horas de sono, por exemplo, um 
indivíduo experimenta cerca de 5 a 6 ciclos de sono. 
 
Fases do Sono - NREM 
A fase NREM é fisiologicamente controlada pelo 
sistema autônomo parassimpático e está dividida em 
4 estágios em que ocorrem alterações graduais dos 
níveis de consciência. 
Após o início do sono, a atividade cerebral vai se 
lentificando. A transição entre a vigília e o sono ocorre 
no estágio 1 da fase não-REM, caracterizado por um 
sono mais leve. À medida que ocorre a lentificação 
das ondas cerebrais, o sono aprofunda 
progressivamente, até atingir o estágio 3 da fase não-
REM. Este estágio é conhecido como sono profundo 
ou sono de ondas lentas, caracterizado por uma baixa 
atividade cerebral, redução do metabolismo corporal, 
da pressão arterial, relaxamento motor e liberação do 
hormônio do crescimento (GH). 
 
 
Fases do Sono - REM 
Após o sono de ondas lentas, costuma iniciar a fase 
REM, que envolve os movimentos rápidos dos olhos 
e corresponde de 20 a 25% do período total de sono. 
No estágio REM ocorre atividade no EEG de baixa 
amplitude e alta frequência, semelhante ao estado de 
vigília, com diminuição acentuada do tônus muscular, 
alcançando um estado de atonia, ocorrendo também 
surtos de movimentos oculares rápidos. Nesse 
estágio ocorrem sonhos, variações dos batimentos 
cardíacos, da pressão arterial e da frequência 
respiratória, bem como a consolidação da memória 
de curto prazo e aprendizado. 
A ingestão de bebida alcoólica e alguns 
medicamentos, como benzodiazepínicos e 
antidepressivos tricíclicos, podem inibir o sono REM, 
diminuindo a qualidade do sono. 
 
OBSERVAÇÃO: os registros eletroencefalográficos 
indicam que há maior atividade cerebral direita no 
sono REM e menor para o hemisfério cerebral 
esquerdo nos estágios NREM. 
 
 
 
 
Sono nos Idosos 
A duração das fases mais profundas do sono muda 
ao longo da vida e isso afeta o tempo total de sono ao 
comparar crianças, adultos e idosos. O ser humano 
apresenta ciclos do sono e do tempo total de sono, o 
indivíduo passa 30% sonhando, 20% em sono 
profundo e 50% em sono leve. O adulto saudável 
apresenta, em média, de 7 a 8 horas de sono, com 
despertares noturnos que representam até 5% do 
tempo total na cama. 
Sabe-se que no envelhecimento há insatisfação com 
a qualidade do sono. O idoso dorme em torno de 6 
horas, o período de latência é maior, o sono é mais 
superficial, com ausência dos estágios mais 
profundos. 
A extensão da fragmentação do sono noturno, o 
número de despertares, prediz o grau de sonolência 
fisiológica diurna nos idosos. O sono noturno no 
idoso é frágil e superficial, caracterizado por inúmeros 
despertares momentâneos (3 a 15 segundos) e por 
uma perda dos níveis mais profundos do sono NREM 
(estágios 3 e 4). A fase REM chega a durar 50% do 
tempo total de sono de um recém-nascido e decresce 
para próximo de 20% ao redor dos 5 anos de idade, 
permanecendo relativamente estável com o passar do 
tempo. 
Além disso, o sono da pessoa idosa é redistribuído 
nas 24 horas do dia, conforme evidenciado pela 
fragmentação do sono noturno e pela ocorrência de 
cochilos diurnos. 
Os “tempos de sono” REM e NREM estão 
diretamente relacionados com os processos cerebrais 
da cognição, sendo que mudanças nos padrões de 
sono no idoso podem estar ligadas à estrutura basal 
das alterações na capacidade de aprender, de resolver 
problemas, da linguagem e das habilidades motoras 
complexas. 
 
 
Os problemas de sono no idoso em geral são 
consequências dos seguintes fatores: 
1) diminuição da capacidade de dormir; 
2) aumento dos problemas de respiração durante o 
sono; 
3) aumento da atividade mioclônica noturna; 
4) mudanças de fase do sono, com avanço de uma 
hora mais cedo do dia; 
5) perturbações neuropsiquiátricas, como depressão 
e demências; 
6) dor e limitação de mobilidade, com o tempo maior 
no leito, resultando em alterações do ritmo 
sono/vigília; 
7) hábitos de sono insatisfatórios e errôneos; 
8) refluxos gastresofágicos (hérnia de hiato etc.); 
9) causas iatrogênicas; 
10) causas ambientais adversas. 
 
OBSERVAÇÃO: Doença de Willis-Ekbom (Síndrome 
das pernas inquietas). 
 
2. Descrever as intervenções não medicamentosas 
e medicamentosas no sono dos idosos. 
Os tratamentos devem considerar o diagnóstico. 
Porém, é imprescindível ter horários regulares para 
dormir e para acordar; reduzir ou retirar nicotina, 
álcool ou ingestão excessiva de líquidos ou alimentos 
à noite, incluindo cafeína; reduzir o tempo na cama; 
atividades físicas 6 horas antes de adormecer; evitar 
café e álcool após o almoço; ambiente bom para 
dormir; evitar estresse; tratamento não farmacológico 
adequado quando indicado, por exemplo, fototerapia 
ou terapia comportamental etc. 
 
INSÔNIAS 
No caso das insônias, ou seja, a dificuldade de iniciar 
e manter o sono, a primeira parte do tratamento deve 
ser uma anamnese bem feita. 
Tratamento farmacológico: deve-se verificar se existe 
alguma condição responsável por este distúrbio e que 
mereça ser tratada primariamente. Os medicamentos 
escolhidos, para os idosos, devem ser os de meia-
vida curta, observando se não têm potencial para 
ação paradoxal, aumentando o risco de agitação. O 
medicamento deve ser ingerido sem alimentos e 30 
minutos antes de se deitar, para melhor absorção. 
Podem ser utilizados psicofármacos: 
• Benzodiazepínicos (trazolam → meia-vida curta; 
temazepam → meia-vida média; flurazepam → 
meia-vida longa). 
• Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina, 
trazodona, doxepina e mirtazapina. 
• Zolpidem: hipnótico não benzodiazepínico, da 
classe das imidazopiridinas, e se liga a um 
subtipo do receptor GABAa com efeitos 
hipnóticos, mas sem atuar como relaxante 
muscular, ansiolítico ou anticonvulsivante. 
• Zopiclone: ciclopirrolona que altera a estrutura do 
sono, sem ocasionar sonolência diurna. 
• Melatonina: hormônio produzido na ausência de 
luz, tem sido indicada principalmente para 
idosos, mas a OMS ainda recomenda mais 
estudos porque doses fisiológicas destes 
hormônios podem levar à vasoconstrição. 
Atualmente não se recomenda o uso de anti-
histamínicos devido a efeito paradoxal, agitação e os 
efeitos colaterais. 
 
Tratamento não farmacológico 
Cuidados gerais independente do tratamento 
medicamentoso, levando em consideração o tipo de 
cama, barulho, temperatura e luz do ambiente, além 
de condições culturais. Ainda, leva-se em 
consideração a realização de exercícios como forma 
de relaxamento, alimentação leve à noite, assim como 
a ingestão de líquidos que deve ser moderada. 
• Terapia cognitiva comportamental (TCC): foivalidada para tratamento de insônia primária e 
pode ser associada à terapêutica farmacológica. 
É uma terapia focal e diretiva por tempo limitado, 
de 4 a 8 sessões. Tem a vantagem de não 
determinar efeitos colaterais, porém o 
farmacológico traz resposta clínica mais rápida. 
• Higiene do sono: terapia de controle de 
estímulos, terapia de restrição de tempo na cama 
e de sono, técnicas de relaxamento, 
reestruturação cognitiva, intenção paradoxal, 
terapia cognitiva nos transtornos de má 
percepção do sono. Inclui técnicas educacionais, 
comportamentais e cognitivas. 
• Tratamento psicológico: têm indicação de 
acordo com o distúrbio emocional e as condições 
socioeconômicas do paciente. Técnicas 
específicas podem ser usadas, como 
comportamental e de relaxamento. 
 
Tratamento dos tipos de insônia 
• Insônia transitória: associada a situações 
estressantes agudas ou com mudança súbita no 
ritmo sono-vigília, por definição se resolve 
espontaneamente, sem medicação, em menos 
de 1 mês. Iniciar tratamento apenas se os 
eventos forem recorrentes. 
• Insônia persistente: depende da precisão do 
diagnóstico. Deve-se buscar terapia específica 
para a causa da insônia. 
 
APNEIA DO SONO 
O tratamento deve ser dividido em comportamentais 
e específicos. 
Como comportamentais o paciente deve tratar a 
obesidade; fazer exercícios físicos regulares; parar de 
fumar; reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas, 
principalmente antes de dormir; evitar o uso de 
sedativos e hipnóticos e controlar doenças clínicas 
como hipotireoidismo, acromegalia, patologias 
neuromusculares e rinite alérgica ou vasomotora. 
O tratamento específico da apneia do sono é 
individualizado e existem 3 formas terapêuticas: 
• Cirurgia: nasal, uvulopalatofaringoplastia e 
uvulopalatoplastia com (laser (LAUP). 
• Dispositivos intraorais: resultados satisfatórios 
para apneias leves e ronco primário. Como 
efeitos colaterais surgem dor na articulação 
temporomandibular e sialorreia. 
• Suporte ventilatório com CPAP ou BIPAP – o uso 
da CPAP (pressão aérea positiva contínua) é um 
suporte ventilatório que, através de uma máscara 
nasal, gera uma pressão positiva, que mantém o 
palato mole selado à língua, resultando em uma 
via respiratória superior pressurizada com 
valores suficientes para romper o aumento da 
resistência que ocorre na apneia e ronco. Este 
método é a escolha clínica inicial. 
 
3. Descrever causas de quedas nos idosos e 
medidas preventivas. 
Definição: a queda é um evento em que a pessoa 
inadvertidamente vai ao solo ou outro local em nível 
mais baixo que o anteriormente ocupado, com ou 
sem perda de consciência ou lesão. Os diferentes 
tipos de quedas podem ser distinguidos pelos 
seguintes métodos: 
• Determinação da contribuição externa à queda, 
avaliando-se se a contribuição teria sido 
suficiente para derrubar alguém saudável e 
mais jovem; 
• Investigação somente daqueles indivíduos que 
sofreram duas ou mais quedas; 
• Classificação da intensidade de movimento no 
momento da queda. 
 
A divisão mais simples se faz entre os que caem e 
não caem (menos que duas vezes ao ano). As quedas 
são, em geral, divididas em tipos interno e externo, 
ou seja, se a perda do equilíbrio é devida a uma 
tendência interna ou a um evento externo, como um 
escorregão ou tropeço. Quedas do tipo interno devem 
estimular uma busca mais completa por problemas de 
saúde subjacentes. 
 
Fatores associados a quedas: 
• Aumento da idade e a maior risco em mulheres; 
• As chances de queda recorrente aumentaram 
entre mulheres, viúvos, solteiros ou desquitados, 
nos indivíduos com história prévia de fratura, 
com grau de comprometimento nas atividades de 
vida diária e entre os que não referiam a leitura 
como atividade de lazer; 
• Presença de patologias múltiplas; 
• Fatores psicológicos podem aumentar o risco 
individual, como comprometimento cognitivo, 
depressão e/ou ansiedade; 
• Baixo índice de massa corporal, 
comprometimento cognitivo, AVC e falta de 
controle urinário; 
• Medicamentos benzodiazepínicos e 
miorrelaxantes; 
• Uso moderado de álcool se correlacionou a 
diminuição de risco. 
A maior parte das quedas ocorre em períodos de 
atividade máxima no dia e somente 20% ocorrem à 
noite. Nos meses de inverno e dias frios há um 
aumento da incidência de quedas e fraturas em 
mulheres. 
Os fatores intrínsecos que aumentam o risco de 
quedas estão relacionados com doenças crônicas ou 
a mudanças associadas à idade. Pode-se citar a 
diminuição dos sinais sensoriais (visão, 
propriocepção ou sistema vestibular), do 
processamento do SNC (demência) ou da resposta 
motora (miastenia, osteoartrite). Outros fatores 
variam com o tempo ou são temporários, como 
doença aguda ou mudanças nas medicações. 
Os fatores extrínsecos incluem riscos ambientais, 
riscos nas atividades diárias e, em indivíduos mais 
frágeis, movimentos como se virar, inclinar ou esticar 
para alcançar um objeto. Os riscos ambientais 
incluem circunstâncias em que o estímulo sensorial 
está diminuído, como em ambientes de baixa 
iluminação ou brilho excessivo. 
Os fatores intrínsecos ou extrínsecos iniciam o 
evento da queda. Outros determinam se ocorrerá 
uma lesão posterior. As quedas com impacto direto 
no pulso ou na pelve causam fraturas mais fácil. 
 
Causas de quedas 
Fatores associados ao envelhecimento: 
• Tendência à lentidão dos mecanismos de 
integração central, importantes para os reflexos 
posturais; 
• Redução da capacidade de processamento e a 
habilidade de dividir a atenção. Se a 
concentração for distraída por outra tarefa 
cognitiva, há recuperação mais lenta de uma 
perturbação postural 
 
Doenças específicas: 
• Epilepsia: aumenta a prevalência com a idade e 
se associa à perda de consciência; 
• Doença de Parkinson: causa potencial de 
quedas: distúrbio de marcha/postura/equilíbrio; 
• Miopatias e neuropatias periféricas: 
principalmente os distúrbios motores que 
afetam principalmente os membros inferiores; 
• Neuropatias sensoriais: distúrbios na 
informação sensorial postural; 
• Síncope cardiogênica: trabalhos recentes 
sugerem que um número significativo de 
pacientes que sofre quedas pode ter arritmias 
precipitadas por hipersensibilidade do seio 
carotídeo; 
• Espondilose cervical: diminuição do estímulo 
proprioceptivo dos mecanorreceptores da 
medula espinal pode provocar sensações de 
tonturas leves e desequilíbrio em pacientes 
mais velhos. Também, a mielopatia cervical que 
pode decorrer da espondilose está associada à 
espasticidade dos membros inferiores; 
• Hidrocefalia de pressão normal ou 
normobárica: distúrbio da marcha com BdS 
larga e pequenos passos, incontinência urinária 
e demência; 
• Demências: distúrbios cognitivos que impedem 
o reconhecimento do ambiente e distúrbios da 
marcha. É possível que haja defeitos no 
controle postural; 
• Disfunção autonômica e hipotensão postural: a 
disfunção autonômica não é uma patologia 
frequente em pacientes mais velhos saudáveis. 
Já a hipotensão postural sem disfunção 
autonômica parece ser mais prevalente entre 
os mais velhos, podendo ser causada por 
medicamentos, desidratação ou imobilização; 
• Disfunção renal: deficiência na conversão de 
calcidiol em calcitriol (vitamina D3), importante 
para evitar quedas. Estudo indicou aumento do 
risco de quedas em mais velhos com clearance 
de creatinina menor que 65 ml/min. 
 
Síndromes de quedas: 
• Défices sensoriais múltiplos: tonturas, 
instabilidade e quedas em pacientes mais velhos 
estão relacionados com múltiplos distúrbios em 
vários sistemas sensoriais. Muitas vezes, tais 
perturbações podem ser discretas, porém, em 
conjunto, suficientes para aumentar o risco; 
• Doença cerebrovascular: comprometimento 
cognitivo, postural, da marcha e outras lesões; 
• Ataques de quedas (drop attacks): ataque súbito 
de queda semperda de consciência, que não 
pode ser explicado por fraqueza muscular, 
distúrbios neurológicos focais ou arritmias e não 
é induzida por movimentos rotatórios da cabeça 
ou vertigens ou outra sensação cefálica. As 
teorias fisiopatológicas mais aceitas associam o 
fenômeno a anormalidades na função postural ou 
a uma disfunção transitória na formação reticular 
que controla a musculatura antigravitacional. 
Normalmente apresenta bom prognóstico. 
 
Nos idosos, a meia-vida longa de medicamentos 
costuma ser maior, de forma que as do flurazepam e 
do diazepam podem chegar a mais de 10 horas. Tanto 
a sedação, no dia seguinte, quanto os efeitos 
paradoxais (agitação) podem favorecer quedas. 
 
Prevenção Primária 
• Uso de vitamina D em altas doses (700 a 100 UI 
por dia), forma inativa ou ativa (vitamina D3), 
sendo que a última diminui mais os riscos; 
• Prática de exercícios físicos regulares e de 
exercícios de equilíbrio. 
 
Prevenção Secundária 
Pode ser uma estratégia mais eficiente pós-queda. 
• Ajuste de medicações. 
• Exercícios de equilíbrio e gerais (4 meses). 
• Instruções comportamentais. 
• Correções de deficiências sensoriais. 
• Uso de protetores de quadris, instrumentos 
parecidos com esponjas, colocados nas regiões 
trocanterianas e desenhados anatomicamente 
para diminuir o impacto da queda; 
• O uso de superfícies de baixo impacto. 
• Medicações quando necessárias e na dose eficaz 
mais baixa possível.