Fisiologia do sono, Características do sono NREM e REM, fisiopatologia da AOSSAOSSAHOS , RONCO

Prévia do material em texto

Motricidade
orofacial
 Problema 03
Resumo por Íris Layane
Fisiologia do sono
O sono é um estado fisiológico especial que ocorre de maneira cíclica em uma grande variedade de
seres vivos.
Até os anos 50 do século XX, a maioria das pessoas imaginavam que o sono fosse uma parte
passiva ou inativa das nossas vidas diárias, porem, após serem realizados alguns estudos foi
possível observar que o nosso cérebro se mantem muito ativo enquanto dormimos. Além disso,
o sono afeta o nosso desempenho diário e a nossa saúde física e mental de muitas formas.
Durante o sono os indivíduos apresentam-se imóveis, ou com um repertorio limitado de
movimentos, os quais são de natureza involuntária, automática e sem propósitos definidos. Além
disso, o sono é um estado marcado pela diminuição da consciência e lentificação do metabolismo e
tem uma função restauradora essencial e importante papel na consolidação da memoria. 
Durante o sono a reatividade para estímulos auditivos, visuais, táteis e dolorosos é reduzida ou
abolida em fase de sono profundo, sendo necessario o aumento da intensidade do estimulo para
trazer o individuo de volta a vigília. 
O sono pode ser visto como um estado similar ao coma, especialmente nos casos de coma de menor
profundidade, em que não há comprometimento das funções cardiorrespiratórias, pois durante o
sono, o indivíduo mante-se de olhos fechados ou entreabertos e não mostra interação produtiva
com o ambiente. E o grande diferencial entre tais estados, observando o individuo que dorme, é a
característica de reversão espontânea e mais ou menos programada ao longo do tempo do estado
de sono para vigília, o que não é o caso do coma. 
Estágios do Sono
Primeiramente, o sono é caracterizado por 2 padrões fundamentais, sendo eles: NREM (sem
movimentos oculares rápidos) e REM (com movimentos oculares rápidos). 
O sono NREM é composto por 4 etapas em grau crescente de profundidade, sendo então os estágios
I, II, III e IV. E o sono REM, que recebe também as denominações de sono paradoxal e de sono
dessincronizado. 
Sendo assim, quando dormimos, geralmente passamos por cinco fases distintas do sono, sendo os
estágios I, II, III, IV e REM. Estes estágios progridem num ciclo, do estagio I ao sono REM, e então o
ciclo se inicia novamente com o estagio I. Gastamos, em média, 50% do nosso tempo total de sono
no estágio 2, cerca de 20% em sono REM e 30% nos demais estágios.
 NREM
No sono NREM, há relaxamento muscular comparativamente a vigilia, porém, mantem-se
sempre alguma tonicidade basal. 
O EEG exibe aumento progressivo de ondas lentas, conforme se avança do estagio I para o estagio IV
do sono NREM. 
Durante a vigília, predomina o ritmo alfa, uma atividade elétrica cerebral em frequência de 8 a 13
ciclospor segundo
O sono REM, apesar de ser um estágio profundo no tocante à dificuldade de se despertar o
indivíduo nesta fase, exibe padrão eletrencefalográfico que se assemelha ao da vigília com
olhos abertos, ou mesmo do sono NREM superficial.
Apesar da atonia muscular que acompanha este estágio, observam-se movimentos corporais fásicos
e erráticos, de diversos grupamentos musculares, principalmente na face e nos membros, bem
como, emissão de sons. Ou seja, mesmo em meio a inibição motora, há liberação fásica de atividade
muscular de localização multifocal. 
Quando passamos para o sono REM, nossa respiração se torna mais rápida, irregular e superficial. A
frequência cardíaca e a pressão arterial tornam-se variáveis. Ocorre atonia muscular, que atinge toda
a musculatura corporal, exceto o diafragma e os músculos ocúlo-motores . Os olhos movimentam-se
em várias direções, em surtos rápidos, a intervalos regulares e, em homens, ocorre ereção peniana .
Quando pessoas são despertadas durante o sono REM, frequentemente descrevem histórias bizarras
e ilógicas que compõem os seus sonhos.
No EEG, o sono REM é caracterizado por ondas na faixa de frequência mista, com baixa voltagem,
dentro da faixa teta. A dessincronização do EEG resulta da ativação da formação reticular
mesencefálica. As ondas teta assumem em alguns momentos um aspecto semelhante a dentes de
serra. Ocorre também atividade alfa (geralmente 1 a 2 ciclos mais baixos do que a atividade alfa da
vigília).
O primeiro período de sono REM geralmente ocorre cerca de 70 a 90 minutos após o início do sono.
Um ciclo completo de sono dura entre 90 e 110 minutos.
O quadro abaixo resume as características das duas categorias básicas do sono, o sono REM e o
NREM, os quatro estágios do sono NREM e os dois componentes do sono REM. 
que passa a se fragmentar, surgindo em menos de 50% dos trechos analisados, conforme se inicia a
sonolência superficial, a qual já se caracteriza como estágio I do sono NREM.
Durante o estagio I, que é superficial e fugaz, mergulhamos no sono, voltamos a vigilia e podemos
ser despertados com facilidade. No EEG, este estagio se caracteriza pelo desaparecimento do ritmo
alfa, dando lugar a uma atividade mista nas faixas de frequência teta (4 a 7 ciclos por segundo) e beta
( acima de 13 ciclos por segundo), com poucos componentes delta de media amplitude.
Ainda durante o estagio I, nossos olhos se movem muito lentamente e a atividade muscular se torna
gradualmente mais lenta. Quando despertamos a partir deste estagio, frequentemente é possível ter
lembranças fragmentadas de eventos ambientais ocorridos no período. Muitas pessoas apresentam
súbitas contrações musculares, conhecidas como 'mioclonias hípnicas', várias vezes precedidas de
uma sensação de estar caindo. Estes movimentos súbitos são similares ao estremecimento que
acontece quando levamos um susto. 
Quando entramos no estágio II, além de um certo aumento no componente de ondas delta no
traçado, surgem os Fusos do Sono (surtos de atividade rítmica de 12 a 14 ciclos por segundos, com
duração media entre 1 e 5 segundos) e os Complexos K (ondas lentas bifásicas de alta amplitude,
acompanhadas ou não, de fusos do sono, ambos registrados na região do vertéx e frontal
sagital).Ainda no estagio II, nossos movimentos oculares param, e nossas ondas cerebrais tornam-se
mais lentas. 
Os estágios III e IV compõem o chamado sono delta ou de ondas lentas, devido ao elevado teor de
ondas na faixa de frequência delta (0,5 a 3,5 ciclos por segundos). É muito difícil acordar alguém
durante os estágios 3 e 4, que juntos são chamados de estágio delta ou de sono profundo. Neste
estágio, não há movimento ocular ou atividade muscular. Pessoas acordadas durante o sono
profundo não se orientam imediatamente e, frequentemente, sentem-se 'grogues' e desorientadas
por alguns segundos depois que despertam .
REM
Características do sono NREM e REM
Movimentos oculares de padrão lento e
ondulante marcam o estágio I do sono NREM,
enquanto os movimentos rápidos do sono REM
são salvas de abalos amplos e multidirecionais
dos globosoculares.
A respiração é regular à partir da fase II do
sono NREM, atingindo-se máxima regularidade
cardiorrespiratória no sono profundo de
ondas lentas, fase IV. Por outro lado, o sono
REM é marcado por irregularidades do padrão
respiratório, com episódios de bradipnéia,
alternados com taquipnéia e pausas centrais,
inferiores a 10 segundos, em que há interrupção
transitória do esforço respiratório.
Uma irregularidade fisiológica na frequência
cardíaca comumente acompanha a variabilidade
respiratória do sono REM. Neste, ocorre também
tumescência peniana e clitoriana, que não são
documentadas em registros polissonográficos de
rotina.
Arquitetura do Sono
Em condições normais, um indivíduo inicia o
sono noturno pelo estágio I do sono NREM,
após um tempo de latência aproximada de
10 minutos. Uma latência muito baixa para
início do sono NREM pode ocorrernos
indivíduos privados de sono, ou muito
cansados, sendo também encontrada em
síndromes que cursam com sono não
reparador, como os distúrbios respiratórios do
mesmo.
Após uns poucos minutos em sono I, há o
aprofundamento para o sono II, em que se
torna mais difícil o despertar do indivíduo. Após
30 a 60 minutos,instala-se o sono de ondas
lentas, respectivamente, os estágios III e IV, com
interpenetrações de ambos no decorrer desta
etapa mais profunda do sono NREM. 
Passados aproximadamente 90 minutos,
acontece o primeiro sono REM, que costuma ter
curta duração no início da noite (5 a 10
minutos), completando-se o primeiro ciclo
NREM REM do sono noturno.
A saída do sono REM pode se fazer com
intrusão de microdespertares (3 a 15 segundos
de duração), sem um despertar completo do
paciente, mudando-se para o estágio I e, em
seguida, o estágio II do sono NREM, ou
passando diretamente para este último estágio
e, em seguida, aprofundando-se novamente nos
estágios III e IV. Desta forma, cumprem-se cerca
de 5 a 6 ciclos de sono NREM-REM, durante uma
noite de 8 horas de sono. 
Os despertares podem ocorrer a qualquer
momento durante o sono, a partir de qualquer
estágio, seja de forma espontânea, ou
eventualmente provocada por fatores
extrínsecos (exemplo: ruído) ou eventos
patológicos (como apneias). É comum que o
indivíduo não tenha consciência destes
despertares, especialmente quando de curta
duração e não relacionados com eventos
anormais (pesadelos, quadros respiratórios,
etc...).
Na primeira metade da noite, ocorre sono de
ondas lentas, estágios III e IV, em alternância com
os demais estágios. Porém, o sono delta, III e IV,
tende a não mais ocorrer na segunda metade da
noite e no amanhecer, quando há alternância
entre os estágios I, II e REM, especialmente nos
adultos.
Nos idosos, pode haver mudanças na
arquitetura do sono, de tal forma que o sono IV
não mais se registra, havendo redução de sono III
e aumento do número de despertares noturnos.
Isto explica em parte porque alguns idosos são
mais sonolentos durante o dia, em vista de
mudanças na fisiologia do sono com a idade, sem
relação necessária com patologia definida. Por
outro lado, esta não é uma regra geral e muitos
idosos podem manter uma arquitetura
relativamente preservada como no padrão do
adulto. Além disto, a avaliação cuidadosa
costuma identificara presença de alterações
psíquicas (depressão, ansiedade), físicas (dores,
distúrbios respiratórios do sono, problemas
urinários, quadros neurológicos) provocando a
fragmentação do sono do idoso, com aumento
dos despertares e superficialização do sono.
As proporções de cada estágio do sono durante
uma noite típica, sem fenômenos anormais e
com duração compatível com as necessidades do
indivíduo são: 5 a 10% de estágio I, 50 a 60% de
estágio II, 20a 25% de estágios III e IV, em
conjunto, e 20 a 25%de estágio REM. A chamada
eficiência de sono compreende a proporção do
tempo em que um indivíduo dorme, em relação
ao tempo total e que se manteve na cama para o
sono noturno. É considerada normal a partir de
85%. Entretanto, uma eficiência de 100% é rara,
considerando-se a presença de despertares
noturnos, mesmo que inconscientes.
Quantas horas de sono necessitamos?
A quantidade de sono de que uma pessoa
necessita depende de vários fatores,
incluindo a idade.
Lactentes geralmente requerem cerca de 16
horas por dia, enquanto adolescentes
necessitam de nove horas em média. 
Para a maioria dos adultos, 7 a 8 horas por noite
parece ser a melhor quantidade de sono,
embora haja pessoas que necessitam de apenas
cinco horas e outras que precisam de dez horas
de sono por dia. Mulheres nos primeiros três
meses da gravidez necessitam frequentemente
de várias horas adicionais de sono. 
A quantidade de sono de que uma pessoa
necessita aumenta se ela estiver privada de
sono em dias anteriores. Dormir muito pouco
cria um 'débito de sono' que necessita ser
quitado para manutenção do bom
funcionamento do organismo; caso contrário,
ele irá inevitavelmente cobrar este débito.
Parece ser impossível nos adaptarmos a dormir
menos do que necessita-mos. Embora
possamos nos acostumar a um esquema com
privação de sono, isto não acontece sem
comprometimento do nosso julgamento, do
tempo de reação e de outras funções que
requerem perfeito estado de alerta.
Se um indivíduo se sente sonolento durante o
dia, mesmo durante atividades maçantes, muito
provavelmente ele não dormiu o suficiente
durante a noite. Se ele rotineiramente
adormece dentro de cinco minutos depois de
deitar-se, provavelmente tem grave privação de
sono e, possivelmente, um distúrbio do sono.
Microcochilos ou episódios muito breves de
sono, em situações que normalmente requerem
o estado de alerta, são outra marca de privação
de sono. Em muitos casos, os indivíduos, nessa
situação, não têm consciência da ocorrência
desses microcochilos. 
Função do Sono
O sono é necessário para que nosso sistema
nervoso funcione normalmente. O sono
muito curto deixa-nos no dia seguinte
sonolentos e incapazes de nos
concentrarmos. Também nos leva a falhas de
memória e de desempenho físico e reduz
nossa habilidade de realizar cálculos
matemáticos . Se a privação de sono continua,
podem-se desenvolver alucinações e alterações
do humor.
Alguns pesquisadores acreditam que o sono dá
aos neurônios usados durante a vigília a chance
de se desligarem e de serem reparados. Sem
sono, os neurônios podem sofrer depleção de
energia ou então ser poluídos por subprodutos
da atividade celular normal que os levam a
funcionar imperfeitamente. O sono também dá
ao cérebro a chance de exercitar importantes
conexões neuronais que, de outro modo,
poderiam se deteriorar por falta de atividade.
O estágio delta coincide com a liberação do
hormônio do crescimento em crianças e
adultos jovens. Muitas células do corpo
também apresentam aumento da produção de
proteínas e redução do seu catabolismo durante
o sono profundo. Isto pode estar relacionado
aos processos de reparo de danos celulares. A
atividade em partes do cérebro que controlam
as emoções, processos de tomada de decisão e
interações sociais está drasticamente reduzida
durante o estágio delta, sugerindo que este
estágio do sono possa ajudar o indivíduo a
manter o funcionamento emocional e social
ótimo durante a vigília.
Ciclo Circadiano
A capacidade do indivíduo de adequar seu ciclo
de sono e vigília ao ciclo noite-dia da terra é
guiada por diversos elementos externos e
internos que interagem para a manutenção de
um ciclo circadiano (do latim: circa = em torno
de; dies = do dia). 
Assim, a luminosidade e o calor do dia, a
escuridão e a redução da temperatura
ambiental à noite, as variações de incidência de
luz no decorrer do dia, os relógios, os sons das
cidades e de animais (galo, pássaros, etc...) são
elementos que nos condicionam a manter um
ritmo de atividade alternada com repouso e
intercalada com funções de ingestão e
eliminação, dentro do padrão circadiano.
Do ponto de vista endógeno, o organismo
humano apresenta ciclos complexos de
secreção hormonal e de neurotransmissores,
bem como, padrões de atividade de
determinados centros encefálicos, que se
acoplam aos sincronizadores externos para
permitir uma variação do biorritmo de repouso
e atividade, em sintonia com o ciclo circadiano
da terra. 
Um dos centros encefálicos mais importantes
nesta sincronização é o núcleo supra-óptico, no
hipotálamo anterior, que recebe impulsos
luminosos carreados pelo nervo óptico, tendo a
luz como um dos elementos que controlam o
funcionamento deste centro. Os estímulos
luminosos também atuam sobre a glândula
pineal, que secreta a melatonina, um
neurohormônio implicado na cronobiologia do
ciclo vigília-sono. 
• Melatonina 
A secreção de melatonina segue um padrão
programado, influenciado pela luminosidade
ambiental, com seu pico máximo nas primeiras
horas da noite, participando da tendência do
indivíduo a conciliar o sono. 
Este pico é considerado um dos “portões” de
entrada no sono. Assim, se um indivíduo força o
estado de vigília, lutando contra o sono neste
momento propício, perde a entrada através
deste portão determinado pelo pico de secreção
de melatonina, tendo dificuldades de
conciliação do sono após.
fisiopatologia da AOS/SAOS/SAHOS 
Pelo menos cerca de 30% dos indivíduos adultos roncam durante o sono e aproximadamente 6%
desta populaçãosão vítimas de um distúrbio do sono chamado apneia obstrutiva do sono.
Por muito tempo considerou-se o sono como apenas um período de repouso. Hoje, sabese que
durante este momento, nosso corpo esta em atividade, realizando funções essenciais para o nosso
bem-estar. Ao apresentar o quadro de apnéia do sono o paciente pode ter alterações em funções
vitais como a oxigenação pulmonar, o ritmo cardíaco e a atividade cerebral. Não é infrequente o
óbito nas condições mais graves da doença.
Conceito
Quando falamos em sono podemos nos deparar
com alguns distúrbios do sono, os quais são
caracterizados por episódios de apneia e/ou
hipopnéia. Sendo assim, existem algumas
nomenclaturas ao se tratar desses distúrbios
como: AOS, SAOS e SAHOS.
AOS – Apneia Obstrutiva do Sono; 
SAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do
Sono; 
SAHOS – Síndrome da Apneia e Hipopnéia
Obstrutiva do Sono;
Tanto a AOS, como a SAOS e SAHOS, são
considerados uma doença crônica, progressiva,
incapacitante, com alta mortalidade, na qual o
fluxo de ar é diminuído na hipopnéia e
completamente cessado na apneia. Sendo
portando um problema de saúde pública. 
A apnéia do sono é a parada respiratória com
duração acima de 10 segundos durante o
período em que o indivíduo está dormindo,
devido episódios de oclusão completa das vias
respiratórias superiores.
A AOS é considerada uma síndrome quando
associada a sonolência excessiva diurna, a
doença cardiovascular e ronco, sendo chamada
de síndrome da apnéia obstrutiva do sono
(SAOS).
A SAHOS é caracterizada, segundo a Academia
Americana de Medicina do Sono, por episódios
recorrentes de obstrução parcial (hipopnéia) ou
total (apneia) das vias aéreas superiores (VAS). 
É considerado um transtorno respiratório do
sono, que afeta a população geral, sendo mais
frequente em pessoas de meia idade. A
prevalência é de 4% nos homens e 2% nas
mulheres. Devido aos recorrentes
microdespertares, os indivíduos acometidos
podem apresentar alterações funcionais,
neurocognitivas e psicossociais. 
Etiologia
As apneias podem ser classificadas em
centrais, obstrutivas e mistas.
Um dos fatores que causam a apneia ou
hipoapneia obstrutiva do sono é o ronco.
O ronco é caracterizado por um rudio
fricativo nos tecidos moles da VAS, isto
acontece porque em algumas pessoas,
quando dormem, as estruturas e músculos
das VAS (como, úvula e palato mole) relaxam
muito durante o sono, fazendo com que as
estruturas e músculos vibrem quando o ar
passa por eles produzindo o som
característico do ronco.
A apnéia obstrutiva do sono tem como causa
a oclusão parcial ou completa das VAS, a qual
torna a passagem do ar inspirado em um local
estreito na via respiratória durante o sono. Este
estreitamento pode ocorrer em vários pontos,
mas habitualmente se deve à obstrução nasal
e/ou a flacidez dos músculos do palato mole
(céu da boca) e/ou a retroposição da língua
durante o sono.
A oclusão das VAS durante o sono ocorre ao
nível da faringe, principalmente orofaringe, por
colapso decorrente do relaxamento das
estruturas musculares que revestem o canal,
em face da pressão negativa intraluminal
inspiratória. Cerca de 24 músculos participam
das funções da faringe que incluem a
deglutição, a fala e a respiração. Seis desses
músculos tem como principal papel a
permeabilidade da faringe e o mais estudado é
o genioglosso.
Durante o sono a atividade motora do conjunto
fica diminuída devido a perda da tonicidade dos
músculos das VAS levando ao colapso, que é
produto final da interação entre fatores
anatômicos e funcionais, que causam um
desequilíbrio entre a pressão desucção
inspiratória e intrafaringea e as forças
dilatadoras dos músculos faríngeos das VAS,
reduzindo sensivelmente a luz do canal e a
passagem de ar. 
Na apneia central – é observada ausência de
movimento respiratório toraco abdominal
durante a pausa respiratória;
Na apneia obstrutiva – é observado
movimento respiratório;
Na apneia mista – ocorre inicialmente um
evento respiratório central, passando a ser
obstrutiva quando surge movimento tóraco
abdominal mas, ainda, sem fluxo aéreo.
A apneia obstrutiva decorre da obstrução da
VAS por uma combinação de vários fatores:
excesso de tecido gorduroso na VAS, alteração
do controle metabólico da respiração durante o
sono, redução do tônus muscular no sono não-
REM, e durante o sono REM há hipotonia dos
músculos esqueléticos e dos músculos
dilatadores faringeais.
Com a parada respiratória, os níveis de oxigênio
sanguíneo diminuem e levam o cérebro a
“acordar” o indivíduo a ponto de contrair os
músculos para abrir a via respiratória e assim,
possibilitar a respiração. Este mecanismo cíclico
de apnéia e despertares pode ocorrer centenas
de vezes durante uma noite sem que o
indivíduo perceba. E tudo isto impede que a
pessoa tenha um sono saudável. 
Alguns fatores coadjuvantes ajudam no
agravamento de casos de SAHOS, como a
obesidade, hipertensão arterial, doenças
cardiopulmonares como arritmias cardíacas,
hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca,
acidente vascular encefálico, álcool e acidentes
de tráfego.
Manifestações clínicas 
A SAHOS é caracterizada por sintomas noturnos
e diurnos.
Nos sintomas noturnos, estão presentes:
pausas respiratórias; 
• sono agitado com múltiplos despertares; 
• noctúria (devido aumento da secreção de fator
natriurético atrial); 
• sudorese; 
• engasgos;
• insônia noturna (não é muito comum e está
mais presente em mulheres). 
Dentre os diurnos estão: 
• hipersonolência diurna; 
• cefaleia matinal (podendo ser do tipo bilateral,
frontal, occipital ou nucal e mais intensa quanto
mais o paciente permanece dormindo, por
conta do maior acúmulo de CO2); 
• déficits neuro-cognitivos; 
• déficits de memória e atenção (causado pela
sonolência excessiva e fragmentação do sono
REM); 
• alterações de personalidade; 
• redução da libido; 
• sintomas depressivos (principalmente nas
mulheres) e ansiedade; 
• hipertensão pulmonar; 
• problemas sexuais e estresse oxidativo
Esses sintomas tendem a aumentar com a
idade, modificando comportamentos e a
convivência dos indivíduos portadores de SAOS
com seus parceiros, principalmente o ronco.
Ronco
O ronco é definido como um ruído fricativo nos
tecidos moles da VAS, pela vibração da úvula e
palato mole, ocasionalmente da parede lateral
faríngea, epiglote e base de lingua durante o
sono. 
O ronco constante é um sintoma que pode
indicar a presença de SAOS, com prevalência de
28% das mulheres e 44% dos homens, tendo a
aumentar com a idade, elevando-se para 73%
das mulheres e 84% dos homens. 
Na SAOS, o ronco é mais intenso e constante,
aumentando a intensidade e a frequência,
ocorrendo a vibração das partes moles da
faringe, úvula, palato, pilares das tonsilas e
língua durante a passagem de ar, podendo
acarretar problemas de convivência noturna ou
emocionais, como não poder dormir no mesmo
cômodo com o esposo(a), ou mesmo, com
outras pessoas. 
Devido a vibração constante dos tecidos
moles durante o ronco nos pacientes com
SAOS, os músculos das VAS se tornam flácidos,
mudando o tamanho, largura e espessura,
levando a um ciclo vicioso, contribuindo para a
ocorrência de obstrução das VAS, resultando na
parada total ou parcial da respiração, isto é,
apneia ou hipopnéia, respectivamente.
Tanto a apneia como a hipopnéia resultam do
mesmo evento fisiológico na faringe e nas VAS,
devido ao tônus neuromuscular reduzido e ao
aumento da pressão negativa intratorácica na
inspiração. 
O ronco pode ser classificado em:
1. suave - cessa quando o indivíduo deita de
lado; 
2. intenso - perdura mesmo se a pessoa mudar
de posição de dormir; 
3. estrondoso - tão alto a ponto de ser ouvido
em toda a casa, entrecortado por apnéias.
Caracteristicas:
• O ronco pode ser intenso chegando a atingir a
intensidade de até 80 decibels; 
• Sem dúvida, o homem ronca mais que a
mulher e corresponde a 60% dos casos clínicos
acompanhados; 
• Os adultos roncam mais que crianças; 
• O ronco pode ser uma alteração isolada (ronco
primário) ou, em muitas circunstâncias (cerca de
30%), uma das manifestaçõesde uma doença
mais grave – a apnéia obstrutiva do sono
Fatores de piora:
Entre os fatores que agravam o ronco estão:
1. Diminuição do espaço da vias aéreas: •
obesidade; 
• dormir em decúbito dorsal; 
• congestão nasal – por rinite alérgica, sinusite
ou outra rinopatia; 
• fumar – causa irritação e edema da mucosa
das vias respiratórias. 
 
2. Relaxamento maior dos músculos do
palato e da língua: 
• uso de bebidas alcoólicas; 
• tranqüilizantes; 
• medicamentos para tosse contendo codeína.
Procedimentos diagnósticos
O diagnóstico é obtido por meio de
questionários médicos qualitativos e o exame
de confirmação é realizado pela polissonografia
assistida, considerada padrão ouro, e que é
indispensável para a determinação da gravidade
da doença.
Três outros exames adjuvantes são utilizados
para a localização de sítios de obstrução,
como a cefalometria, a nasofaringoscopia e a
ressonância magnética.
Polissonografia
O padrão ouro para o diagnóstico da SAOS é a
polissonografia, que é um termo genérico
que se refere ao registro simultâneo de algumas
variáveis fisiológicas durante o sono,
reunindo diversos exames em um só ,tais como:
• eletroencefalograma (EEG);
• eletro-oculograma (EOG);
• eletromiografia (EMG) (submentoniana e
tibial);
• eletrocardiograma (ECG);
• fluxo aéreo (nasal e oral);
• freqüência respiratória;
• oximetria de pulso;
• esforço respiratório (torácico e abdominal);
• movimento do tórax e abdômen;
• pH esofagiano;
• som traqueal;
• tumescência peniana;
• outros movimentos corporais (através da
EMG);
• gases sanguíneos (saturação de oxigênio,
concentração de dióxido decarbono) e
temperatura corporal, dentre outras.
A polissonografia é o mais importante exame
a ser realizado pela pessoa portadora de
ronco e apnéia do sono. É importante para
observar a presença ou não de apnéia e além
disto, pode indicar a gravidade da doença.
Geralmente é realizado em um laboratório para
estudo dos distúrbios do sono. O indivíduo
deverá dormir uma noite no laboratório, sob
controle de uma equipe médica que irá
monitorar uma série de variáveis como a
atividade cerebral 
(como em um eletroencefalograma), a
movimentação dos olhos, o fluxo de ar
inspirado pelo nariz, a
quantidade de oxigênio no sangue, a
intensidade do ronco, a posição de dormir, o
batimento cardíaco (como em um
eletrocardiograma), a movimentação do tórax e
abdome,
bem como das pernas. Tudo isto é registrado
por meio de sensores colocados na pele do
indivíduo e gravados em um computador
durante toda a noite.
Exame otorrinolaringológico
Tem a finalidade de visualizar os pontos de
obstrução da via respiratória, analisando o
nariz, a boca e faringe como também a laringe.
O exame é complementado pela
nasofibrolaringoscopia
Cefalometria
É uma forma de estudo radiológico da face
(telerradiografia da face), em posição de perfil.
A partir desta radiografia são feitas várias
medidas com base em pontos predefinidos.
A partir destas medidas, estabelece-se a área,
em milímetros quadrados, do palato mole,
da faringe e da língua. Com estes dados e
desenhos é possível estabelecer os possíveis
pontos de obstrução da via respiratória.
Exame odontológico e maxilo-
facial
Muitos pacientes apresentam alterações do
desenvolvimento orofacial e odontológico que
influenciam o posicionamento da língua e da
mandíbula.
Exame clínico geral 
Doenças respiratórias, distúrbios metabólicos e
endócrinos podem ser conseqüência ou causa
de apnéia obstrutiva do sono. Exemplo disto é a
obesidade decorrente de tumores de hipófise
ou disfunções da tireóide.
Classificação da gravidade da
SAHOS
A classificação da gravidade da SAHOS depende
do grau de sonolência diurna e do Índice de
Apneia e Hipopnéia (IHA). Esse índice é o
número de apneias ocorridas por hora.
De acordo com o IHA, a SAHOS pode ser
classificada em três níveis:
• Leve (5>IHA>15) 
• Moderada (15>IHA>30) 
• Severa (15>IAH>30)
Questionários e instrumentos de rastreio sobre sono e seus distúrbios
Além dos exames objetivos, como os citados anteriormente, existem também instrumentos
para medidas subjetivas que podem ser utilizados tanto na rotina clinica quanto em
protocolos de pesquisa. Alguns deles avaliam o sono em seus aspectos gerais, enquanto outros
são mais direcionados para determinadas alterações, como os utilizados na avaliação da
sonolência diurna excessiva (SDE). Tais instrumentos servem como auxiliadores no
diagnóstico dos Disturbios do Sono. Existem questionários que nos dão índices como o de
sonolência de Epworth, que questiona o paciente sobre sua sonolência perante algumas
atividades do dia-a-dia, e por uma somatória dos escores classifica sua sonolência como leve,
moderada e severa. 
Epworth Sleepiness Scale (ESS) 
Escala de sonolência de Epworth (ESS)
 
Em 1991, Johns MW, descreveu uma escala
para medir sonolência diurna, a Escala de
Sonolência de Epworth (ESE), que se baseia em
um simples questionário e é utilizada até os dias
de hoje como auxiliar no diagnóstico da
SAHOS. 
Ela se caracteriza como um questionário
autoadministrado que se refere à
possibilidade de cochilar em oito situações
cotidianas. Por ser considerada simples, de fácil
entendimento e preenchimento rápido, esta
escala é amplamente utilizada.
Para graduar a probabilidade de cochilar, o
indivíduo utiliza uma escala de 0 (zero) a 3 (três),
onde 0 corresponde a nenhuma e 3 a grande
probabilidade de cochilar. Utilizando uma
pontuação total > 10 como 30 pontos de corte, é
possível identificar indivíduos com grande
possibilidade de Sonolencia Diurna Excessiva.
A sonolência é considerada excessiva quando a
pontuação for maior que 9 pontos na ESE.
Já pontuações maiores de 16 (dezesseis) são
indicativas de sonolência grave, mais
comumente encontrada nos pacientes com
SAHOS moderada ou grave, narcolepsia ou
hipersonia idiopática. 
As baixas pontuações nos pacientes com
insônia, tanto do tipo psicofisiológica quanto
idiopática, são consistentes com evidências de
que estes pacientes possuem baixa propensão
para dormir, mesmo quando estão relaxados.
ESS tem sido validada e utilizada para medir a
SDE em diversos grupos de pacientes como, por
exemplo, nos pacientes com SAHOS, com
doença renal crônica, cardiopatia, traumatismo
cranioencefálico e disfunção tireoidiana. É
também capaz de detectar variações da SDE em
pacientes submetidos a tratamento,
particularmente nos pacientes com SAHOS.
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI)
 
 
 
 
Fornece um índice de gravidade e natureza do transtorno, ou seja, uma combinação de
informação quantitativa e qualitativa sobre o sono.
O PSQI elaborado em 1989 por Buysse DJ, avalia a qualidade do sono em relação ao último
mês. Este é um período intermediário entre os questionários que avaliam somente a
noiteanterior, não sendo capazes de detectar padrões de disfunção, e aqueles que avaliam o
último ano ou mais, não indicando a gravidade de um problema no presente momento.
Deve-se observar, como uma importante característica deste questionário, a combinação da
informação quantitativa e qualitativa sobre o sono que ele fornece. O PSQI foi desenvolvido
com o objetivo de fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada, fácil de ser
respondida e interpretada, que discriminasse os pacientes entre “bons dormidores” e “maus
dormidores” e, além disso, que fosse clinicamente útil na avaliação de vários transtornos do
sono que pudessem afetar a sua qualidade. 
O questionário empregado para avaliar a qualidade do sono, foi publicado originalmente por
Buysse et al., e consta também de 10 questões, sendo que algumas possuem subdivisões, de
até dez subitens.
O questionário consiste de 19 (dezenove) questões auto-administradas e 5 (cinco) questões
respondidas por seus companheiros de quarto.
Este questionário se baseia em 7 componentes de avaliação: Qualidade subjetiva do sono;
demora para dormir; duração do sono; eficiência habitual do sono; distúrbios do sono; uso de
medicações para dormir e disfunções.
Cada componente pode variarde 0 a 3 pontos, sendo 0 indicação de qualidade “muito boa”, 1
“boa”, 2 “ruim” e 3 “muito ruim”. A análise destes 7 componentes resulta em um índice (PSQI)
que pode variar de 0 a 21 pontos.
As pontuações destes componentes são então somadas para produzirem um escore global,
que varia de 0 a 21, onde, quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. Um escore
global do PSQI > 5 indica que o indivíduo está apresentando grandes dificuldades em pelo
menos 2 componentes, ou dificuldades moderadas em mais de 3 componentes.
Desde a sua elaboração, o PSQI tem sido amplamente utilizado para medir a qualidade de
sono em diferentes grupos de pacientes como, por exemplo, nos pacientes com doença renal
crônica, transplantados renais, diabéticos, portadores de dor crônica, doença de Parkinson,
doença inflamatória intestinal, asma e câncer, além daqueles com transtornos psiquiátricos ou
do sono.
Berlim Questionnaire (BQ
Utilizado para a identificação dos pacientes com apnéia do sono. O Questionário de Berlim
(QB), originalmente desenvolvido em língua inglesa como um instrumento de rastreio da
síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em cuidados de saúde primários, tem sido
aplicado no âmbito dos cuidados secundários, com resultados variáveis.
Este questionário inclui 10 itens, organizados em: 3 categorias referentes à roncopatia e
apneias presenciadas (5 itens), sonolência diurna (4 itens) e hipertensão arterial
(HTA)/obesidade (1 item). Informação sobre o gênero, idade, altura, peso, circunferência do
pescoço e raça é também solicitada. 
A determinação do alto ou baixo risco para a SAOS é baseada nas respostas em cada categoria
de itens
Existem também outros instrumentos de rastreio, porem, foram formulados na língua inglesa
e direcionados para as suas respectivas populações, como o “Survey Screen for Sleep Apnea
(SSSA)” que avalia a frequência dos sintomas, “Index of Sleep Apnea (ISA)”, que documenta a
freqüência do ronco, do gasping e dos episódios de apnéia e “Sleep and Health Questionnaire
(SHQ)”, que analisa a freqüência, gravidade e duração dos sintomas durante o sono.
Os índices de Epworth, Berlim e Pittsburgh traduzidos para o Português e validados no Brasil,
são instrumentos válidos e confiáveis para a avaliação dos DS, agindo como ferramentas
auxiliadoras de extrema importância no diagnóstico da SAHOS
Quebec Sleep Questionnaire (QSQ)
Questionário de Sono de Quebec (QSQ)
 
 
 
 
Para avaliar especificamente a qualidade de vida na SAOS existem alguns questionários, porém,
somente um deles foi adaptado para o uso no Brasil, o Quebec Sleep Questionnaire (QSQ). 
O questionário brasileiro foi comparado a outros instrumentos de avaliação e se destacou devido
aos seus itens padronizados e mais simples de serem respondidos.
O QSQ é um instrumento elaborado com 32 itens que avaliam o impacto da apneia em cinco
áreas diferentes, como sonolência diurna, sintomas diurnos, sintomas noturnos, emoções e
interações sociais. 
Cada área possui de quatro a dez itens pontuados em uma escala de um a sete pontos e seus
resultados são apresentados como a pontuação média de cada domínio isoladamente, sendo
que, escores mais altos indicam sintomas mais leves.
A divisão dos itens ocorre da seguinte forma: sonolência diurna, itens 7,16, 20, 27, 31 e 32;
sintomas diurnos, itens 1, 10, 11, 14, 17, 18, 19, 23, 26 e 29; sintomas noturnos, itens 4, 9, 21, 22,
25, 28 e 30; emoções, itens 5, 6, 8, 15 e 24; interações sociais, itens 2, 3, 12 e 13. Sendo que, o item
32 deve ser respondido apenas por quem dirige.
terapêutica fonoaudiológica
A expectativa do tratamento da SAOS é
restabelecer, durante o sono, uma respiração
normalizada, assim, eliminando o cansaço
diurno excessivo e possíveis alterações
associadas. Quando realizado, de maneira
correta, a terapia melhora a qualidade de vida, 
sonolência excessiva, cognição e redução do
risco cardiovascular, assim, promovendo a
saúde em geral. Diversos profissionais da saúde
podem atuar no tratamento da SAOS e podem
propor diferentes tratamentos, como:
Porque o fonoaudiólogo atua na SAOS?
Porque é o profissional que trabalha com a
musculatura de cabeça e pescoço e visto que as
estruturas envolvidas na SAOS são estruturas
musculares, explica então a importância e
necessidade da atuação fonoaudiológica
Alterações comumente encontradas em
roncadores e apneicos 
• Respiração oral/oronasal; 
• Lábios entreabertos; 
• Eversão do lábio inferior; 
• Flacidez de bucinadores; 
• Lingua baixa em assoalho da boca: 
• Dorso de língua elevado; 
• Lingua alargada; 
• Lingua flácida; 
• Palato mole flácido; 
• Uvula alongada; 
• DTM;
Então, o fonoaudiólogo irá atuar na musculatura
orofacial e faríngea, como, fortalecimento da
musculatura que favorece o vedamento labial,
musculatura de língua e na musculatura 
de região palatina, com o intuito de reorganizar
seu tônus e sua funcionalidade, para fortalecer a
musculatura da orofaringe, favorecer o
vedamento labial, adequação da respiração
nasal e com isso aumentar o espaço em
orofaringe, que consequentemente irá reduzir
os episódios obstrutivos respiratórios, a
frequência e intensidade do ronco durante o
sono e melhorar a qualidade de vida.
A terapia fonoaudiológica é caracterizada como
uma forma de tratamento capaz de melhorar
significantemente os sintomas e de proporcionar
uma melhor qualidade de vida em um curto
intervalo de tempo, assim, demonstrando
resultados satisfatórios no tratamento da SAOS
e do ronco. Após o tratamento, é possível
identificar melhora de 40% a 50% no número de
paradas respiratórias, acompanhada de
diminuição considerável do ronco, dos
despertares noturnos e da sonolência diurna,
refletindo melhora nas atividades diárias. 
A avaliação miofuncional pode ser realizada
através do Protocolo de Avaliação
Fonoaudiológica para SAOS, validado para
distúrbios respiratórios do sono, e da
Classificação de Malampati.
A avaliação fonoaudiológica inicia-se pela
história clínica, seguida da aplicação de
protocolos e realização de medidas
antropométricas específicas, incluindo a medida
do diâmetro cervical, abdominal, peso e altura,
que envolvem o índice de massa corpórea (IMC).
Os questionários específicos para avaliação do
distúrbio do sono como o Questionário de
Berlim, para avaliar o ronco; Escala de
Sonolência de Epworth, para avaliar a sonolência
diurna; Questionário Padrão de Pittsburgh, para
avaliar a qualidade do sono; e Quebec Sleep
Questionnaire, para avaliar a qualidade de vida,
completam essa avaliação. 
A terapia miofuncional envolve, inicialmente, a
conscientização do problema e o esclarecimento
sobre a necessidade do tratamento. Os aspectos
abordados são: a melhora da postura corporal,
da sensibilidade e da propriocepção, além da
realização dos exercícios isométricos e
isotônicos. 
Em seguida, a terapia miofuncional nos casos de
SAOS consistem na realização de exercícios que
podem ser de contração isotônica ou isométrica.
Como atuam os exercícios? 
• Exercícios isotônicos – irão trabalhar a
mobilidade da musculatura; 
• Exercícios isométricos – irão trabalhar a força
da musculatura; 
OBS.: Não se deve fazer os mesmos exercícios
para todos os pacientes, pois cada caso é um
caso, alguns irão precisar de tais exercícios para
tais objetivos e outros irão precisar de outros
exercícios para outros objetivos. Portanto a
terapia fonoaudiológica deve ser personalizada
para cada paciente.
Dentre os exercícios realizados na terapia
fonoaudiológica em casos de SAOS, eles serão
realizados para trabalhar: 
• Vedamento labial; 
• Aumento a aeração nasal (treino respiratório); 
• Abaixamento do dorso lingual; 
• Elevação da musculatura de véu palatino
Para trabalhar esses aspectos citados acima, é
preciso fazer a escolha de quais exercícios serão
utilizados para atingir tais objetivos.
Quanto a repetição dos exercícios não existe
uma formula magica, a repetição deve ser de
acordo com a necessidade de cada paciente,
para isso deve ser feita a prova terapêutica, pede
pro paciente fazer o exercícioX vezes e observa
se ele cansa demais, então diminui a quantidade
de repetição e de acordo com que ele for tendo
condicionamento na musculatura vai
aumentando a repetição.
O paciente deve realizar os execicios 3x ao dia,
sendo inseridos na sua rotina, pois assim eles
tem mais adesão ao tratamento. Por exemplo, o
paciente pode realizar os exercícios dentro do
carro enquanto vai e volta para o trabalho,
exceto os exercícios muito específicos que ele
precise do espelho para olhar. 
O tratamento fonoaudiológico para SAOS pode
ser feito somente com a fonoterapia ou também
com a associação de terapia, ou seja, a terapia
fonoaudiológica associada a outros recursos
terapêuticos, como:
Terapia fonoaudiológica associada ao uso do
CPAP – esta é efetiva como coadjuvante na
adaptação de mascara nasal, por exemplo, o
fisioterapeuta solicita ao paciente o uso do 
CPAP, que tem como objetivo introduzir uma
pressão de ar positiva continua para manter a
via aérea aberta, só que se o paciente tem uma
flacidez muscular muito grande na região de
bucinadores e orbicular da boca, tem-se escape
de ar, então o objetivo que o ar passe pra
manter a via aérea aberta se perde um pouco,
então o fisioterapeuta precisa aumentar a
pressão de ar cada vez mais e isso causa um
desconforto para o paciente e aumenta o
ressecamento de via aérea,memso com
umidificador.
Então, o fonoaudiólogo pode trabalhar o
fortalecimento da cinta muscular de bucinadores
e orbicular da boca com o objetivo de aumentar
o vedamento labial, fazendo com que o paciente
se adapte melhor a máscara nasal. 
Ao final do tratamento, é realizado um período
de acompanhamento com o intuito de manter
os novos padrões e os benefícios alcançados nas
etapas terapêuticas anteriores.
É necessário que, desde o início, o paciente seja
conscientizado sobre a importância da adesão
ao tratamento. Para tanto, é importante que o
terapeuta explique os recursos usados para a
reabilitação, entre eles, a aquisição de padrões
adequados das funções de mastigação,
deglutição e respiração, tendo em vista que para
a realização dessas funções orofaciais estão
envolvidos grupos musculares que participam
nos movimentos musculares da VAS.
Existe algumas limitações da terapia
fonoaudiológica, como: 
• Retrognatia extrema – falta de espaço para
reposicionamento lingual, ou seja, quando o
paciente é muito retrognata ele não tem outra
posição pra ficar com a língua dentro da boca, se
não com o dorso muito elevado e a ponta baixa,
porque ele encolhe a língua dentro da boca; 
• Atresia maxilar – pelo mesmo motivo citado
anteriormente, falta de espaço para
reposicionamneti lingual. 
• Uso de próteses mal adaptadas – alguns
pacientes seguram a prótese com o dorso da
língua o tempo todo, então por mais que o
fonoaudiólogo tente abaixar a língua não
consegue. 
• Obesidade extrema – acumulo de gordura em
portes moles.