Terapia do Espelho: Reaprendizado Motor

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Terapia do espelho 
A terapia do espelho (TE) foi inicialmente desenvolvida, na década de 1990, por Ramachandran, por pacientes que sofriam de dor fantasma.
A imagem refletida pelo espelho dá a sensação ao paciente de estar movimentando seu membro parético de forma correta.
Essa sensação do movimento correto produz aumento do input sensorial que ativa o córtex pré-motor induzindo e facilitando o reaprendizado motor.
NEURÔNIO MOTOR ESPELHO
Estão localizados na região parietofrontal do encéfalo e são ativados quando se realiza uma ação ou se observa uma ação ser realizada por outra pessoa.
Localização dos neurônios motores espelho no encéfalo
Parte inferior do lóbulo parietal (ILP) 
Área ventral do córtex pré-motor (ACP) 
Parte inferior do giro frontal (IGF)
OBSERVAÇÃO DA AÇÃO
Ocorre em quatro níveis: intenção, meta ou objetivo da ação, aspectos cinemáticos, como preensão da mão e movimento do MS no espaço e no tempo de realização do movimento.
Ativa o sistema motor ao executar uma ação, gerando uma representação interna do movimento, favorecem a formação de uma nova memória motora.
IMAGEM MOTORA
A imagem motora é a imagem que se possui do movimento, sem tê-lo vivenciado.
Fisiologicamente, a imagem motora recruta os neurônios da região parietal, dos córtex somatossensorial, frontal, pré-frontal, núcleos da base e cerebelo.
IMITAÇÃO
A imitação é a capacidade de se tentar replicar algo que foi observado.
O primeiro é o direto, no qual as ações são aprendidas e transformadas para a execução do ato motor. 
O segundo processo é o indireto, no qual recrutam-se ações anteriormente aprendidas para executar o ato motor.
A TE atua no primeiro item e, desse modo, pode ser considerada um recurso terapêutico eficaz para pacientes pouco acometidos e para pacientes graves.
A TE promove resposta contínua por meio da estimulação dos sistemas visual, muscular, cinemático e proprioceptivo benéfica para o reaprendizado motor.
TE promova ativação neural de lóbulo occipital, lóbulo frontal, área pré-motora e cerebelo.
EXERCÍCIOS
O terapeuta sempre deve iniciar os exercícios com a tarefa mais simples progredindo para a mais complexa.
Exercícios par MS: flexão e extensão dos dedos; pronação e supinação de antebraço; flexão e extensão de punho, com os dedos relaxados; amassar uma bola, feita com massa de modelar, com o dedo index; pegar e soltar uma bola de tênis e entre outras.
Exercícios para o MI: para a realização destes exercícios, o paciente deverá estar sentado e será utilizado um espelho móvel, flexão e extensão de joelho; flexão e extensão de tornozelo; pisotear um colchonete; mover o pé de uma posição inicial para outra.
INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS NO AVC
ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A FUNÇÃO SENSORIAL:
RECUPERAR A FUNÇÃO SENSORIAL QUE, POR SUA VEZ, FAZ ESTÍMULOS REPETITIVOS ATIVAR OS RECEPTORES TÁTEIS, MECÂNICOS E MUSCULARES.
COMO FAZER OS ESTÍMULOS?
PRESSÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, ALONGAMENTO, IMPACTO TÁTIL, TEXTURAS E TEMPERATURAS DIFERENTES EM CONTATO COM O MEMBRO DESEJADO. NÃO SÓ O ESTÍMULO TÁTIL, MAS TAMBÉM O VISUAL E O FEEDBACK VERBAL, PARA QUE O PACIENTE VOLTE SUA ATENÇÃO PARA O MEMBRO QUE ESTÁ NEGLIGENCIANDO.
ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A FLEXIBILIDADE E A INTEGRIDADE ARTICULAR:
Movimentação de tecidos moles/articulações e exercícios de ADM são indicados no início para manter a integridade e mobilidade das articulações. E também para prevenir contraturas.
Atividade de transferência de peso alonga os flexores plantares.
O QUE FAZER PARA MELHORAR A FORÇA?
Treinamento de força gradual
Equipamentos e modalidades
Melhora funcional
Monitoramento
ESTRATÉGIAS PARA TRATAR A ESPASTICIDADE:
-Mobilidade precoce; 
-Alongamento; 
-Sustentação durante o posicionamento.
TREINAMENTO deve incluir: 
-Ativação de músculos antagonistas para movimentos lentos e controlados;
-Técnica de facilitação local; 
-Mobilidades extras; 
-Estimulação elétrica; 
-Comandos verbais.
FOCO PRNCIPAL: 
- Alinhamento postural; 
- Controle; 
- Uso funcional dos membros.
PACIENTES COM AVE PERDEM: 
- Movimentos dissociados; (perda de equilíbrio) 
- Movimentos fracionados com padrão de sinergia; (movimentos diminuídos, devido fraqueza muscular)
- Reações associadas.
Pacientes com AVE perdem a ação de segurar e manusear objetos, essas ações são perdidas ja que não existe a coordenação deste movimento .. POIS .. os dedos das mãos realizam uma forte flexão dos dedos quando levantar o braço resulta em uma flexão de cotovelo, abdução e rotação externa do braço.
Para gerar movimentos adequados é necessário concentração mental, calma e controle volitivo.
PARA A MELHORA DO CONTROLE: as posturas devem ser mudadas, devem desafiar o paciente. EX: Flexão de cotovelo. - 1° realizada com paciente deitado, 2° senado e 3° de pé.
ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR O APRENDIZADO MOTOR:
O aprendizado motor é embasado na capacidade cerebral de recuperação, por meio de mecanismos de reorganização e adaptação.
o aprendizado motor ideal se promove a partir da estratégia, feedback e prática.
 Feedback
Feedback intrinseco: ocorre naturalmente como parte da resposta de movimento. 
EX: terapeuta está ajudando.
Feedback extrínseco: durante o aprendizado motor inicial, o terapeuta promove pistas visuais, pistas manuais, para moldar a execução.
EX: paciente realizando sozinho.
PRATICAR É ESSENCIAL AO APRENDIZADO DA CAPACIDADE MOTORA E A RECUPERAÇÃO DO PACIENTE; A REPETIÇÃO CONSTANTE DE TAREFAS IRÁ MELHORAR O DESEMPENHO E A MOTIVAÇÃO DO PACIENTE; PACIENTES QUE FORAM HOSPITALIZADOS RECENTEMENTE PRECISAM DE UM ESQUEMA COM PAUSAS ENTRE AS ATIVIDADES, DEVIDO A RESISTÊNCIA LIMITADA QUE ELES APRESENTAM; DEVE-SE ESCOLHER UMA ATIVIDADE QUE O PACIENTE GOSTE DE FAZER, E IR PROGREDINDO. 
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL
A estimulação elétrica funcional (EEF)baseia-se na aplicação de uma corrente elétrica capaz de causar uma contração muscular que ocorre por meio da estimulação intramuscular do ramo do nervo, que supre o músculo ou grupo muscular.
Na reabilitação ortopédica, trata-se de uma técnica amplamente difundida utilizada principalmente em pós operatório.
Estudos mostraram que a aplicação de EEF em tibial anterior era destinada a melhora de força, controle de dorsiflexores e aumento de AM de dorsiflexão.
A autora Judy Carmick, precursora em estudos sobre EEF, ressalta a importância do uso da EEF, em plantiflexores, pois este grupo é fundamental na manutenção do equilíbrio e marcha e uso em músculos espásticos.
Na EEF, preconiza-se o uso associado a uma atividade funcional, podendo ser diversas como ex: levantar, alcançar um objeto, subir degraus. Devendo ser desenvolvido em conjunto com propostas terapêuticas e sempre acompanhado do fisioterapeuta.
CONTRAÇÃO MUSCULAR:
A contração muscular fisiológica ocorre por meio de estímulos aferentes, ou do neurônio motor superior, que ativam as células do corno anterior da medulae geram o potencial de ação que é transmitido através do axônio do neurônio motor inferior, promovendo a liberação de mediadores químicos na junção neuromuscular o que levará a contração das fibras musculares inervadas por esse neurônio.
AVALIAÇÃO PARA APLICAÇÃO DA EEF:
Amplitude de movimento 
Tônus 
Grau de força muscular 
Sensibilidade 
Cognitivo 
Concentração da atenção e memória.
A EEF é indicada para promover contratilidade da musculatura parética, fortalecer, manter trofismo muscular e auxiliar no aprendizado motor, principalmente para fortalecimento de músculos com grau 1 , 2 e 3.
Indicada para aumento de ADM, auxiliando no aprendizado do ato motor pretendido.
É contraindicada em casos de lesões na pele, feridas, e com sinais de inflamação, nem em áreas de distúrbios vasculares.
Contraindicada em região torácica, nem sobre seio carotídeo e não se deve usar na região de tronco em gestantes. Obesos, portadores de miopatias, pacientes com acometimento do neurônio motor inferior não são elegÍveis para o uso da EEF.
Precauções: 
Alterações na sensibilidade. Feedback do paciente, por isso avaliação do cognitivo, memória e atenção. Esclerosemúltipla EM. Crianças menores de 2 anos.
APLICAÇÃO DA EEF/ DISPOSIÇÃO DOS ELETRODOS
Devem ser colocados adequadamente em pontos motores, localizados nos ventres musculares próximo ao local onde o nervo chega ao músculo, para que ocorra a contração. O tamanho e forma do eletrodo devem ser compatíveis com o músculo a ser estimulado. Em músculos de membro superior e em crianças os eletrodos devem ser menores para evitar ativação de músculos indesejados.
PARAMETROS DA EEF:
Frequência: 10 e 50 Hz. Acima de 50 Hz, as contrações são mais fortes, o que torna o músculo suscetível à fadiga precocemente, portanto devem ser evitadas.
Entre 10 e 20 Hz, devem ser respeitados para pacientes que fadigam rapidamente; acima de 20 Hz, o músculo não terá períodos nítidos de repouso e se apresentará em estado de contração.
Largura ou duração de pulso: varia de 20 a 350 µs.
Intensidade: maior a intensidade, maior será o recrutamento das unidades motoras; Ela é ajustada de acordo com a tolerância do indivíduo, geralmente entre 20a30 mA. 
Treinamento: recomenda-se um treinamento com duração de 20 minutos a1hora, de 2 a 5 vezes por semana.
Sabe-se que a estimulação elétrica é capaz de induzir a fadiga;
Durante as primeiras sessões, muitos pacientes não vão tolerar intensidades altas para promover contração muscular.
Pode-se iniciar o tratamento com intensidades mais baixas até que o paciente se adapte à nova técnica.
TERAPIA DE CONTENÇÃO INDUZIDA
A Terapia por Contensão Induzida (TCI) é uma abordagem para promover a recuperação do membro superior e/ou inferior que foi afetado em pacientes com sequelas motoras por lesões encefálicas como AVC, Traumatismo Cranioencefálico e Paralisia Cerebral.
No Brasil, observou-se como o uso da TCI os seguintes ganhos motores: redução da espasticidade, diminuição do padrão flexor do membro superior parético, melhora e aprimoramento dos movimentos e aumento do uso do membro superior fora do ambiente laboratorial.
Práticas de tarefas gerais (PTG): treinamento de atividades funcionais básicas de forma contínua, como alimentação, escrita. Essas atividades devem corresponder a prática de atividade de vida diária do paciente e deve ser realizada sob orientação de TO. 
Treino de tarefas adaptadas (TTA): tarefa dividida por partes para que seu progresso seja avaliado, o exercício mais importante na realização da TCI, trata-se de um trabalho comportamental que objetiva progredir aumentando a dificuldade das tarefas a serem executadas.
A repetição dos exercícios é de suma importância para a neurorreabilitação, pois irá aumentar o aprendizado motor por meio da plasticidade neural.
TEMPO: pode variar de duas a três semanas, e a contensão utilizada para a população pediátrica é o gesso, que é posto no membro superior não afetado no primeiro dia de tratamento, retirado no último dia da primeira semana para verificar a integridade do membro superior e recolocado novamente até o término da semana seguinte.
Em relação à prática supervisionada, nas crianças com menos de 8 anos, os exercícios são diferentes dos utilizados na população adulta. Esses exercícios se caracterizam muito mais por brincadeiras e atividades lúdicas, porém utiliza-se a repetição.
Aplicação da TCI para membro inferior
A aplicação da TCI para membro inferior segue os mesmos preceitos do protocolo para membro superior: treinamento intensivo, TTA e uso das técnicas comportamentais. Entretanto, não faz uso da contensão, pois isso incapacitaria o paciente de realizar a deambulaçao. Nos pacientes submetidos ao protocolo experimental da TCI para membro inferior, observam-se melhora do equilíbrio e aumento da cadência da marcha.
Feedback: conhecimento específico dos resultados do paciente nas tarefas. 
Treinamento (coaching): sugestões verbais específicas para aumentar o desempenho motor do paciente (por exemplo, "Estenda o cotovelo'; abra a mão" etc.).
Modelamento (modeling): quando o terapeuta demonstra a tarefa com o propósito de aumentar a performance do paciente. 
Encorajamento (encouragement): motivação verbal para o paciente (por exemplo, "Muito bem, não desista").
1. Retirar o feijão com a colher de um recipiente
2. Realizar a prono-supinação
3. Empilhar cones
4.Colocar os blocos em cima da caixa
Etc, olhar aos slides.
Uso da contenção
Objetivo: fazer o paciente lembrar do uso do membro superior parético fora do ambiente ambulatorial.