ANAMNESE INFANTIL

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ANAMNESE INFANTIL
Data da Entrevista: _____/_____/_____. 
Informante: ___________________________________________________________________ 
IDENTIFICAÇÃO 
1. Nome:__________________________________________________________________________________
2. Data de nascimento: ____/____/_____. 3. Idade: (anos e meses) ___________. 4. Sexo: _________________
5. Cor: _______________________ 6. Nacionalidade: _____________________________ ETNIA 
7. Endereço Residencial: _____________________________________________________________________
8. Telefone: _______________________________________________________________________________
9. Escola: _________________________________________________________________________________ 
10: Ano escolar: _______________ 11. Período: __________________________________________________ 
12. Lateralidade: ___________________________________________________________________________
13. Endereço da Escola: _____________________________________________________________________ 
14. Nome do contato na Escola: ___________________________________________________ 
15. Telefone da Escola: __________________________________________________________ 
16. Pai: ___________________________________________________________________________________ 
17. Idade : _________________ 18. Escolaridade: _________________________________18. Profissão: _______________________________
19.: _____________________________________________________________________ 
20. Telefone: __________________________________________________________________ 
21. Mãe: _____________________________________________________________________ 
22. Escolaridade: _______________________________________________________________ 
23. Profissão: __________________________________________________________________ 
24. Idade: _____________________________________________________________________ 
25. Telefone: __________________________________________________________________ 
26. A mãe trabalha fora? ________________________________________________________ 
27. Com quem fica o filho? _______________________________________________________ 
28. Pessoas que vivem na casa? ___________________________________________________ 
29. Quantos irmãos têm e suas idades? _____________________________________________ 
30. Posição na família: __________________________________________________________ 
31. Tem babá? Desde quando? Gosta dela? 
32. Foi encaminhado por: ________________________________________________________ 
QUEIXA - MOTIVO DA CONSULTA 
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 
QUEM PEDIU A AVALIAÇÃO? 
POR QUE? 
PARA QUE? 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
CONCEPÇÃO 
1. Fez algum tipo de tratamento para engravidar? ____________________________________ 
2. Engravidou quanto tempo após o casamento? _____________________________________ 
3. Idade da mãe na época da concepção? ___________________________________________ 
4. Houve planejamento familiar? __________________________________________________ 
5. Qual a posição na ordem das gestações? __________________________________________ 
6. Qual a posição na ordem dos nascimentos? _______________________________________ 
7. Diferença de tempo em relação à gravidez anterior? ________________________________ 
8. Houve ameaça de aborto nessa gravidez ou na anterior? _____________________________ 
9. Qual? _________________________Quando? _____________________________________ 
10. Aborto natural ou provocado? _________________________________________________ 
11. Natimortos? __________________ Causa: _______________________________________ 
GESTAÇÃO 
1. Fez pré-natal? _______________________________________________________________ 
2. Doenças prévias ou durante a gestação? __________________________________________ 
3. Fez preparação para algum tipo de parto? _________________________________________ 
4. Fez exames de sangue ou transfusão? ____________ Quando? ________________________ 
5. Fez alguma radiografia? ______________________ Quando? _________________________ 
6. Teve algum traumatismo físico ou psíquico? _______________________________________ 
7. Teve doenças infecciosas na gravidez, tais como rubéola, sífilis, tuberculose, toxoplasmose? 
Quando? _____________________________________________________________________ 
8. Tipo sanguíneo da mãe? __________Tipo sanguíneo do pai? __________________________ 
9. Tipo sanguíneo da criança? _____________________________________________________ 
10. Usou tranquilizante na gravidez? _______________________________________________ 
11. Teve crise nervosa? __________________________________________________________ 
12. Teve de fazer repouso? _______________ Até quando? ____________________________ 
13. Lembra dos primeiros movimentos do bebê? _____________________________________ 
PARTO 
1. Foi a termo (____) Prematuro (____) 
2. Local: Hospital (____) ___________________________ Casa (____) ________________ 
3. Quem atendeu?______________________________________________________________ 
4. Duração do parto (desde as primeiras contrações até o nascimento)? ___________________ 
5. Desenvolvimento do parto: (____) Normal (____) Induzido (____) Cesariana (____) Fórceps 
6. Tomou anestesia? ____________________________________________________________ 
7. Posição da criança ao nascer: ___________________________________________________ 
8. Primeiras reações: ___________ Chorou logo? ___________ Forte ou fraco? ____________ 
9. Ficou vermelho? _____________________________________________________________ 
10. Alguma reação após o primeiro dia de vida? ______________________________________ 
11. Teve icterícia (amarelo ou esverdeado)? _________________________________________ 
DESENVOLVIMENTO 
ALIMENTAÇÃO 
1. Quando foi a primeira amamentação? ____________________________________________ 
2. Foi leite materno? ____________ Até quando? ____________________________________ 
3. A criança pegou bem o peito? __________________________________________________ 
4. Mamou direito? _____________________________________________________________ 
5. Tomou mamadeira? __________________________________________________________ 
6. Desde quando? ______________________________________________________________ 
7. Até quando? ________________________________________________________________ 
8. Como foi feito o desmame? ____________________________________________________ 
9. E o desmame da mamadeira? ___________________________________________________ 
10. Usou chupeta? _____________________________________________________________ 
11. Começou a alimentação artificial com que idade? _________________________________ 
12. E a comida com sal? _________________________________________________________ 
13. A consistência da comida foi gradual? ___________________________________________ 
14. Aceitou bem a passagem para os alimentos sólidos? _______________________________ 
15. Como era o horário da criança? ________________________________________________ 
16. Rígido ou flexível? ___________________________________________________________ 
17. Era: (____) Gulosa (____) Normal (____) Inapetente (____) Super alimentada 
18. É forçada a comer? ______________ Por quê? ____________________________________ 
19. Vomita após comer? _________________________________________________________ 
20. Come sozinho? ____________Com que talher? ___________________________________ 
21. Desde quando? _______________Derruba comida? _______________________________ 
22. Que tipo de alimento prefere? ________________________________________________ 
23. Come junto com a família? _________Em que horário? _____________________________ 
24. É rígido? __________________________Como se comporta na mesa? _________________ 
SONO 
1. Teve algum distúrbio de sono quando pequeno? ___________ Qual? ___________________ 
2. Dorme noseu quarto sozinho? ____________________________________ Dorme no quarto dos pais? ___________________ 
3. Com que idade foi para seu próprio quarto? _______________________________________ 
4. Alguma atitude especial para separá-lo? __________________________________________ 
5. Dorme só no quarto? __________ Com quem? __________ Tem sua própria cama? ______ 
6. Divide a cama com alguém? ____________________________________________________ 
7. Precisa de quem para leva-lo? __________________________________________________ 
8. A que horas deita? _______ A que horas acorda? ______ Total de horas dormidas? _______ 
9. Chora a noite? ___________ Com que frequência? _________________________________ 
10. Atitude tomada? ____________________________________________________________ 
11. Fala dormindo? ___________ Frequência? _______________________________________ 
12. Atitude tomada? ____________________________________________________________ 
13. Range dentes? ___________ Frequência? ________________________________________ 
14. Tem sono interrompido? ___________ Frequência? ________________________________ 
15. Tem insônia? ___________ Frequência? _________________________________________ 
16. Tem pesadelo? ___________ Frequência? _______________________________________ 
17. Atitude tomada? ____________________________________________________________ 
18. Movimenta-se durante o sono? ________________________________________________ 
19. Abre os olhos sem acordar? ___________________________________________________ 
20. Dorme na cabeceira ou nos pés da cama? ________________________________________ 
21. Baba durante o sono? ________________________________________________________ 
22. Tem sudorese durante o sono? ________________________________________________ 
23. Acorda e vai para a cama dos pais à noite? _______________________________________ 
24. Qual a atitude dos pais? ______________________________________________________ 
LINGUAGEM 
1. Quando começou a formar as primeiras palavras? __________________________________ 
2. Quando começou a formar as primeiras frases? ____________________________________ 
3. Fala sozinho? ______________Quando? __________________________________________ 
4. Linguagem compreensível? ____________________________________________________ 
5. Linguagem particular? _________________________________________________________ 
6. Gagueira? __________________________________________________________________ 
7. Troca de letras? ______________________________________________________________ 
8. Até quando falou errado? ______________________________________________________ 
9. Articula bem as palavras? ______________________________________________________ 
10. Sabe os nomes de objetos familiares? ___________________________________________ 
11. Seu filho começou a balbuciar e depois parou? ____________________________________ 
12. Dê exemplo de uma sentença típica que usa agora? ________________________________ 
13. Como explica o que deseja? ___________________________________________________ 
AUDIÇÃO 
1. Alguma vez teve dúvidas da capacidade auditiva de seu filho? _________________________ 
2. A criança esteve alguma vez exposta a ruído alto ou explosão? ________________________ 
3. Teve reação a medicamentos? ___________ Quais? ________________________________ 
4. Sua audição é a mesma todos os dias? ___________ Varia sob quais condições? __________ 
5. Já fez alguma audiometria? _____________ Por que? _______________________________ 
De que tipo? _________________________________ Onde? ___________________________ 
6. Localiza bem os sons? _________________________________________________________ 
7. A criança se incomoda com lugares barulhentos ou sons fortes? _______________________ 
8. A criança olha o rosto do falante? _______________________________________________ 
9. A criança usa aparelho de amplificação? ___________ Tipo: __________________________ 
10. Entre as situações abaixo, qual é a mais típica da sua criança em relação a compreensão da fala? 
- Não entende o que lhe é dito (____) 
- Entende muito pouco o que lhe é dito (____) 
- Entende o que lhe é dito quando o falante gesticula (____) 
- Entende ordens ou questões familiares (____) 
- Entende rapidamente o que lhe é dito (____) 
11. Já fez algum tratamento de fonoaudiologia antes? _________________________________ 
Quando? ___________ Onde? ________________________ Fone? ______________________ 
12. Já foi a ortodontista? ___________ Quando? ___________ Usa aparelho? _____________ 
Tipo? ____________________________________________ Fone? ______________________ 
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 
Com que idade ou em que época: 
1. Fixou a cabeça? ______________________________________________________________ 
2. Sorriu? _____________________________________________________________________ 
3. Sentou sozinho? _____________________________________________________________ 
4. Engatinhou? ______________ Como engatinhou? __________________________________ 
5. Ficou em pé? ____________________ Com apoio? _________________________________ 
6. Andou sozinho? _____________________________________________________________ 
7. Primeira dentição? ___________________________________________________________ 
8. Segunda dentição? ___________________________________________________________ 
9. Sobe e desce escada com um pé, em cada degrau? _________________________________ 
10. Amarra laços? ____________________ Faz nós? __________________________________ 
11. Desembrulha balas? _________________________________________________________ 
12. Vira páginas de revistas sem rasgar? ____________________________________________ 
13. Pega coisas pequenas sem deixar cair? __________________________________________ 
14. Sabe cortar com tesoura? ____________________________________________________ 
15. Sabe cortar alimentos com faca? _______________________________________________ 
16. Mastiga bem? ______________________________________________________________ 
17. Usa lápis e papel para rabiscar? ________________________________________________ 
18. Já fez algum tratamento psicomotor? _________ Onde? ____________________________ Fone? ________________________________________________________________________ 
CONTROLE ESFINCTERIANO – HIGIENE 
1. Desde quando controla? _______________________________________________________ Fezes diurna? ___________________________ Noturna? ______________________________ Urina Diurna? ___________________________ Noturna? ______________________________ 
2. Pede para ir ao banheiro ou vai só? ______________________________________________ 
3. Como realizou o aprendizado? __________________________________________________ 
4. Toma banho sozinho? ______________________ Desde quando? _____________________ 
5. Limpa-se ou lava-se sozinho após evacuar ou urinar? ________________________________ 
6. Despe-se e veste-se sozinho sem dificuldades? _____________________________________ 
7. Abotoa roupas (botões, colchetes)? ______________________________________________ 
8. Lava a cabeça sozinho? ____________________ Desde quando? ______________________ 
9. Penteia-se sozinho corretamente? ____________________ Desde quando? _____________ 
10. Escova os dentes sozinho, sem precisar receber a ordem? ___________________________ Ao levantar-se? ____________ Após as refeições? ____________ Ao deitar-se? ____________ 
11. Lava as mãos sozinho? ____________________ Após ir ao banheiro? _________________ 
MANIPULAÇÕES E TIQUES 
1. Usou chupeta? ____________________ Até quando? _______________________________ 
2. Chupou o dedo? ____________________ Até quando? ______________________________ 
3. Roeu ou rói unhas? ___________________________________________________________ 
4. Puxa as orelhas? _____________________________________________________________ 
5. Arranca os cabelos? __________________________________________________________ 
6. Morde os lábios? ____________________________________________________________ 
7. Bateos pés? ___________________________ Esperneia?____________________________ Bate a cabeça no chão? ____________________ Ou na parede? _________________________ Morde-se? ____________________________________________________________________ 
8. Tem medos? ____________________ De que? _____________________________________ 
9. Mente ou já mentiu? __________________________________________________________ 
10. Tira coisas? ________________________________________________________________ 
11. Fugiu de casa? ____________________ Quantas vezes? ____________________________ 
12. Desliga-se? ____________________ Frequência? __________________________________ 
13. Tem algum bichinho ou objeto que não larga nunca? _______________________________ 
14. Tem algum tique? ___________________________________________________________ 
15. Qual a atitude da família ante qualquer dos itens acima? ____________________________ 
SEXUALIDADE 
1. Curiosidade sexual (nascimento, diferenças entre sexos, etc)? _________________________ 
2. Como aborda esses temas? ____________________________________________________ 
3. Qual a atitude dos pais? _______________________________________________________ 
4. Masturba-se? ____________________ Escondido ou abertamente? ____________________ 
5. Foi feita a educação sexual? ____________________ Como? _________________________ 
6. Adolescentes: Menarca? _____________________ Ejaculação? _______________________ Atitude com relação ao corpo? ____________________________________________________ 
7. Interesses heterossexuais? _____________________________________________________ 
SOCIABILIDADE E BRINQUEDOS 
1. Tem amigos companheiros? ______________________________ Prefere crianças de que idade? ____________________________ E de que sexo? ______________________________ 
2. Faz amigos facilmente? ________________________________________________________ 
3. Prefere brincar só ou com companhia? ___________________________________________ 
4. Brinca cooperativamente? _____________________________________________________ 
5. Gosta de mandar ou se submete? _______________________________________________ 
6. Brinca com os companheiros quando seus desejos não são satisfeitos? _________________ 
7. Brinca fora de casa? __________________________________________________________ 
8. Quais os brinquedos prefere? __________________________________________________ 
9. Quais os que não gosta? ______________________________________________________ 
10. Cria brinquedos próprios? ____________________________________________________ 
11. Empresta os seus brinquedos? ________________________________________________ 
12. Troca-os? __________________________________________________________________ 
13. Prefere os brinquedos novos ou velhos? _________________________________________ 
14. Cuida deles ou quebra logo? __________________________________________________ 
15. Cria seres imaginários? _______________________________________________________ 
16. Gosta de histórias? ____________________ De que tipo? ___________________________ 
17. Gosta de animais? ___________________________________________________________ 
18. Gosta de cinema? ___________________________________________________________ 
19. Pratica esportes? ____________________________________________________________ 
20. Gosta de ler? ____________________ O que? ____________________________________ 
21. Já fez algum diagnóstico ou tratamento psicológica alguma vez? ______________________ Onde? ____________________ Por quê? ___________________________________________ Fone? ________________________________________________________________________ 
SAÚDE 
1. Como era sua saúde quando bebê? ______________________________________________ 
2. Ficava doente com frequência? _________________________________________________ 
3. Que tipo de doença? ____________________Com qual frequência? ___________________ 
4. Como é sua saúde atualmente? _________________________________________________ 
5. Doenças infantis e idades: 
(____) Sarampo (____) Catapora (____) Caxumba (____) T. Comprida (____) Outras 
6. Febres altas (que acompanhavam algumas das doenças citadas acima? _________________ Quantos graus? ________________________________________________________________ 
7. Teve assistência médica nas doenças? ____________________ Em quais? _______________ 
8. Sofreu com tombos graves? ____________________________________________________ Que partes do corpo machucou? __________________________________________________ 
9. Sofreu operações? ______________________________ Quais e em que idade? __________ 
10. Recebeu anestesias nestas operações ou quaisquer outras circunstâncias? _____________ 
11. Teve desmaios? ____________________ Quantas vezes? ___________________________ Com que idade? _______________________________________________________________ 
12. Algumas vezes ficou cianótico? ____________________ Por quê? ____________________ 
13. Já ocorreu algum acidente grave com o cliente? ___________________________________ 
14. Já quebrou alguma parte do corpo? ____________________ Quando? ________________ Qual? ______________________________ Como? ___________________________________ 
15. Usa ou usou óculos? _________________________ Por que? ________________________ 
16. Quando foi a última vez no oftalmologista? _______________________________________ Quem? _______________________________________________________________________ 
17. Teve convulsões ou febre? ______________________________ Quantas vezes? ________ Com que idade? _______________________________________________________________ 
18. Recebeu assistência médica nos desmaios e convulsões? ____________________________ Onde? _______________________________________________________________________ 
19. Quais as vacinas que tomou e com que idade? ____________________________________ 
20. Tinha febre em alguma delas? _________________________________________________ 
21. Sofre de bronquite ou asma? __________________________________________________ 
22. Recebe tratamento médico por alguma doença atual? _____________________________ Qual? ________________________________________________________________________ 
23. Toma algum remédio? ______________________________ Qual? ____________________ 
24. Como a criança se comporta quando está doente? _________________________________ 
25. Já fez visita ao neurologista? ____________________ Quem? ________________________ Endereço? ________________________________________ Data? ______________________ 
26. Já fez EEG? ____________________ Ressonância magnética? ________________________ Tomografia computadorizada? ____________________________________________________ 
ESCOLARIDADE E TRABALHO 
1. Frequentou alguma escola antes? ____________________ Qual? ______________________ Esteve em parque infantil? _____________________ Quanto tempo? ____________________ Frequentou jardim de infância? ____________________ Quanto tempo? _________________ Nos primeiros dias apresentou resistência para ficar na escola sem a mãe? ________________ 
2. Gosta da escola? ____________________ Fala nela? ________________________________ 
3. Gosta da professora? ________________ Fala nela? ________________________________ 
4. Gosta de estudar? ____________________________________________________________ 
5. Qual seu rendimento na escola? ________________________________________________ 
6. Qual a opinião da professora sobre a paciente? ____________________________________ 
7. Os pais estudam com a criança? _________________________________________________ 
8. É castigada quando não tira boas notas? __________________________________________ 
9. Quer ser o primeiro aluno? ____________________ Por quê? ________________________ 
10. Tem dificuldades em matemática? ____________________ Em leitura? _______________ Em escrita? ____________________ Alguma outra dificuldade escolar? ___________________ 
11. Seus cadernos são limpos? __________ Usa muito a borracha? _______________________ Usa ordenadamente alinha? _____________________________________________________ 
12. Já foi reprovado alguma vez? ____________________ Como reagiu a isso? _____________ Qual a atitude dos pais? _________________________________________________________ 
13. Mudou de escola? ____________________ Por quê? _______________________________ 
14. É destro ou canhoto? ______________________________ Foi forçado pela família a usar a outra mão? ___________________________________________________________________ 
15. Executa tarefas caseiras? _____________________________________________________ 
16. Tem um local adequado para estudar em casa? ___________________________________ 
17. Tem hábitos de estudo? ______________________________________________________ 
18. Oferece ajuda espontânea? ___________________________________________________ 
19. Como reage quando é solicitada a ajudar? _______________________________________ 
20. É capaz de levar e trazer objetos? ______________________________________________ 
21. Faz pequenas compras? ______________________________________________________ 
22. Conhece o valor do dinheiro? __________________________________________________ 
23. Possui algum dinheiro guardado? _____ Gasta este dinheiro em que? _________________ 
24. Tem obrigações em casa (arrumar a cama, guardar a roupa, etc)? _____________________ Quais? _______________________________________________________________________ Cumpre-as regularmente? ____________________ Com ou sem ordem? _________________ 
25. Como é a sua concentração? __________________________________________________ 
REAÇÕES EMOCIONAIS 
1. Como reage a ordens? ________________________________________________________ 
2. Como reage a proibições? _____________________________________________________ 
3. Como reage a frustrações? ____________________________________________________ 
4. Atende melhor quando repreendido com doçura ou com severidade? __________________ 
5. É agressivo? ____________________ Com quem? __________________________________ 
6. Defende-se da agressão alheia? ____________________ Como? ______________________ 
7. Como reage a castigos? _______________________________________________________ 
8. É teimoso? ____________________ Com quem? ___________________________________ Quando? _____________________________________________________________________ 
9. É dependente? __________ De quem? ____________________ Em que? _______________ Quando? _____________________________________________________________________ 
10. É carinhoso? ___________________ Com quem? __________________________________ Quando? _____________________________________________________________________ 
11. É autoritário? __________ Com quem? __________________________________________ Quando? _____________________________________________________________________ 
12. É malcriado? __________ Com quem? __________________________________________ Quando? ______________________________ Como é? _______________________________ Qual a reação da família? ________________________________________________________ 
13. É calado ou falante? _________________________________________________________ 
14. É exibicionista? _____________________________________________________________ 
15. Reconhece quando erra? ____________________ Pede desculpas? ___________________ 
16. Agradece quando alguém lhe faz um favor? ______________________________________ 
17. Como se comporta no relacionamento com estranhos? _____________________________ 
OUTRAS INFORMAÇÕES 
1. A criança sabe seu nome? ______________________________________________________ 
2. Sabe o nome dos pais? __________ O endereço e o telefone de casa? __________________ 
3. Tem boa memória? ___________________________________________________________ 
4. É capaz de sair perto e voltar só? ________________________________________________ 
5. Reconhece perigo simples? _____________________________________________________ 
6. Sai de casa sozinho? __________________________________________________________ 
7. Sabe usar o telefone? _________________________________________________________ 
8. Conhece as cores? ____________________________________________________________ 
9. Consegue resolver problemas simples? ___________________________________________ 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
1. Alguém é nervoso na família? ____________________ Quem? ________________________ Como? _______________________________________________________________________ 
2. Alguém têm deficiência intelectual ou física na família? ______________________________ Quem? _______________________________________________________________________ 
3. Alguém está ou já foi internado? __________ Quem? _______________________________ Por quê? _____________________________________________________________________ 
4. Alguém bebe? ____________________ Quem? ____________________________________ 
5. Alguém joga? ____________________ Quem? _____________________________________ 
6. Alguém tem alergia? ____________________ Quem? _______________________________ 
7. Alguém tem ataques de nervos? __________ Quem? ________________________________ Como? _______________________________________________________________________ 
8. Os papais vivem juntos? __________ Por quê não? _________________________________ Desde quando? ____________________ Como foi a separação? _________________________ Os filhos sentiram muito? ________________________________________________________ Como o paciente reagiu? ________________________________________________________ Atualmente como é a situação do casal? ____________________________________________ 
AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL 
1. Moradia própria? _______________ Alugada? ____________________ Cedida? __________ 
2. Alvenaria? __________ Madeira? __________ Outro material? _______________________ 
3. Número de cômodos? __________ Quartos? ___________ Camas? ____________________ 
4. O banheiro é dentro da casa? __________ Esgoto? __________ Fosse negra? ____________ 
5. Tem água corrente? ________________ Poço? __________ Outro? ____________________ 
6. Tem luz elétrica? _____________________________________________________________ 
7. Possui geladeira? __________ Fogão a gás? __________ Rádio TV? __________ Video? ____ Forno micro-ondas? __________ Freezer? __________ Ar-condicionado? _________________ 
RELACIONAMENTO FAMILIAR – RELAÇÃO ENTRE OS PAIS 
1. Os pais vivem bem? __________________________________________________________ 
2. Há discussões entre eles? ______________________________________________________ 
3. Que tipo de discussão? ________________________________________________________ 
4. Discutem e brigam na frente da criança? __________________________________________ 
5. Qual a reação da criança? ______________________________________________________ 
6. Qual dos pais e obedecido rapidamente? __________ Por quê? _______________________ 
7. A criança é tratada diferente das outras? ____________________ Em que? _____________ 
8. Qual dos pais interfere na educação? ____________________________________________ 
9. Quais as formas de castigo e punições mais usuais? _________________________________ 
10. A criança beija e abraça os pais? __________ É por eles abraçada? ____________________ 
RELACIONAMENTO CRIANÇA / IRMÃO 
1. Brinca com os irmãos? ________________________________________________________ 
2. É convidada a brincar com eles? ________________________________________________ 
3. Briga com os irmãos? ____________________ Qual a atitude da família? _______________ 
4. Visitas familiares? __________ Quem? ___________________________________________ 
RELIGIÃO 
1. Há educação religiosa? ________________________________________________________ 
2. Os deveres e preceitos são cumpridos? __________ Quais? __________________________ 
AMBIENTE SOCIAL 
1. A família faz visitas? ____________________ Leva a criança? _________________________ Como ela se comporta? _________________________________________________________ 
2. A família recebe visitas? ____________________A criança participa? __________________ Como ela se comporta? _________________________________________________________ 
3. Como a criança se relaciona com os empregados? __________________________________ 
4. Quem são os companheiros da criança? __________________________________________ Quem os escolhe? _____________________________________________________________ 
OBSERVAÇÕES 
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Assinatura do responsável