Aula convulsao e afogamento UE

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Crise epilética na unidade de emergência 10/06/16	Prof Luem algum fator associado, alguma causa diferente, tem que reinvestigar como se fosse uma crise aguda, procurar o novo foco e nova causa. 
Estado de mal epiléptico:
Definição: qualquer crise epiléptica com duração igual ou maior que 30 minutos, ou repetidas crises sem recuperação da consciência entre elas, durante um período maior ou igual a 30 minutos. 
Observações: 
· Maioria das crises duram menos que 5 minutos 
· Trabalhos propõem intervalo menor para o início do tratamento ninguém espera dar 30 min para falar “ agora é estado de mal, vamos tratar!”
Os trabalhos falam que não precisamos tratar a crise aguda daquele paciente que está tendo crise pela primeira vez na sua frente. Você pode dar apenas suporte, colocar de lado etc. Começou a sustentar, demorara mais, nós sabemos que a crise convulsiva consome neurônio, tanto que o paciente epilético, mal controlado tem perda de função cognitiva, então não deixamos o paciente torrando até dar 30 min, já podemos tratar. Na vida real, é considerado mal epilético qualquer convulsão de difícil controle que já colocou droga de primeira linha e não adianta.
Classificação:
	Como existem vários tipos de convulsão, o estado de mal pode ser dentro desses diversos tipos. 
· Estado de mal convulsivo se não tirar o que está causando a crise, como infecção, não consegue parar irritação, as vezes já começa atb presuntivo. O clássico é o estado de mal generalizado convulsivo.
· Estado de mal não convulsivo (EEG)
· Estado de mal generalizado 
· Estado de mal parcial ou focal	
As vezes na enfermaria, muitos idosos com rebaixamento crônico vão entrar com diagnostico diferencial de mal epilético, mas sem fenômeno motor. Então entra nos diagnósticos de rebaixamento os estados de mal não convulsivo quando a gente exaure outras hipóteses.
Etiologia 
Mesmas das crises agudas 
Pacientes epilépticos (60%) tem que saber ***************
· Uso inadequado das drogas anti eplépticas tomou certo? Alguma medicação associada (pode baixar o limiar da outra medicação)? Infecção? Álcool ou drogas (maioria dessas medicações também tem metabolização hepática)? Quando foi a última crise? 
· Infecção Não preciso hidantalizar paciente que teve duas crises de escape, procuro outras causas antes, se eu não tenho outras causas e só teve duas crises, ai podemos dosar a droga anti-epilética e se não tiver nada de diferente pode mandar pra casa e encaminhar para o neuro.
· Causas indeterminadas crises de escape (eles já sabem que tem por exemplo 1 por ano, então eles só vão ao PS, se muda o tipo, a frequência.
Pacientes não epilépticos (40%) investigação de causa primária. 
· Infecção do SNC 
· AVC
· Distúrbios metabólicos 
· Outras causas (TCE, tumores, abstinência)
Tratamento: Monitor, oxigênio, veia com exames e ECG com dextro
*NÃO ENFIAR A MÃO NA BOCA PARA NÃO ENGOLIR A LINGUA, suporte de via aéreo deve ser adequado.
· Estabelecer vias aéreas, posicionamento se o pcte não consegue manter, coloca Guedel (legal para paciente mais desacordado), se ve que está acordando e desaturando mas não aceita, seda e intuba. Mas as vezes ele se afoga com a próprio saliva então só de mudar posição ele já melhora 
· Avaliar PA, temperatura e glicemia capilar 
· Monitorização contínua 
· Acesso venoso 
· Coleta de exames 
· Tiamina 100mg evidência de ser feito em mal epiléptico. No HCV tem o Acezil Cuidar com infusão rápida que pode dar hipotensão, soro de 100 gota a gota enquanto maneja.
· Glicose hipertônica se for suspeita, ou se não tiver história e não souber coloca para garantir enquanto espera a dextro, mas o ideal é fazer dextro antes. 
Tratamento medicamentoso:
1-Benzodiazepínicos: primeira linha usado para tirar da crise, dificilmente vai para casa com ele
· Diazepam (0,1 a 0,3mg/kg): 5 mg (costumam fazer 10mg no ataque em geral, ele tem efeito de diminuir atividade cortical, só para tirar da crise, não é droga de manutenção) IV uma ampolinha em 1 a 2 min sem diluir, repetindo a cada 5 a 10 minutos com máximo de 30mg paciente sai da crise rebaixado pela droga ou pelo pós-ictal, então já deixa tubo para IOT do lado. Lembrar que tem intolerância e dependência, quanto mais usa, maior a dose que tenho que usar para funcionar.
· Lorazepan (0,1mg/kkg): 2 a 4mg IV a cada 5 minutos, máximo de 10mg não tem IV no Brasil ainda. 
· Midazolan (0,15 a 0,3mg/kg): pode ser feito IM caso não se obtenha acesso venoso. As vezes faz via retal também, mas é medicina de guerra hehe
2- Fenitoína (Hidantal) segunda linha.
Nós temos que saber de preferência até que, depois chama ajudaaa
***Faz hipotensão franca, faz com bomba de nora do lado! FICA A DICA 
· 12-20mg/kg IV, com infusão não superior a 50mg/min (pura ou diluída em 200ml SF 0,9%) Diluo porque ela cristaliza, e faz infusão mais segura, mas quando é o mal tem que fazer pura para tirar mais rápido e só o médico pode fazer, não dilui quando precisa do nível sérico rápido. (Foi o que eu entendi). 
· 100mg/kg IV em caso de persistência do quadro.
3-Fenobarbital (Gardenal)
Também corre o risco de ter que intubar o paciente 
· 10mg/Kg com infusão não superior a 100mg/min
· Risco de depressão respiratória
4- Sedação contínua 
Tenta induzir coma caso não saia de qualquer forma da crise, tem que ter tentado de tudo e não conseguiu. Mais em UTI
· Midazolan: 0,3mg/kg, manutenção com 0,05 a 0,6mg/kg/h
· Propofol: 2mg/kg, manutenção com 1 a 6 mg/kg/h
· Tiopental : tem que estar IOT, com centra garantido, ele faz muita coisa
100 a 250mg em 2 minutos, manutenção com 3 a 5mg/Kg/h
· Pentobarbital: 5 a 15mg/Kg, manutenção com 0,25 a 2mg/Kg/h
Tratamento das complicações:
· Rabdomiólise normohidratação para evitar IRA 
· Edema cerebral medidas de neurocrítico , evitar hipernatremia, evitar soro glicosado, cuidar com ventilação para não reter CO2, as vezes usa corticoesteróide
· Hipotensão expansão volêmica, drogas vasoativas. Paciente fez 7/4 não espero correr soro, já vai fazendo droga, porque a hora que ele voltar vou ter que lidar com todas as escorias, então não espero responder a volemia. Se depois eu perceber que está respondendo ao volume posso tirar a droga. 
Afogamento: 
Afogamento é definido como resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio líquido, provocado pela entrada de água em vias aéreas, dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de oxigênio com o ar atmosférico 
Cuidado com outros termos: quase-afogamento, afogamento seco. Afogamento seco era o paciente que se afogava, mas ele não aspirava muito liquido, pois, as vezes a epiglote segurava a entrada de líquido, mas isso caiu por terra, porque as vezes só 20 ml já faz insuficiência respiratória relacionada. O quase afogamento era o que não morreu e o afogado o que morreu mas caiu tudo por terra.
Causas de afogamento:
Primário é o tipo mais comum , não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente.
Secundário Causado por patologia associada que precipita o afogamento, já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima de manter-se na superfície da agua. 
· Ocorre em 13% dos casos de afogamento, como, por exemplo:
· Uso de drogas (36,2%) (quase sempre por álcool)
· Crise convulsiva (18,1%)
· Traumas (16,3%)
· Doenças cardiopulmonares (14,1%)
· Mergulho livre ou autônomo (3,7%),
· Outros (homicídio, suicídio, lipotimias, câimbras, ...) - (11,6%). 
· A PRINCIPAL CAUSA É ALCOOL 
Existe a síndrome de imersão, quando você mergulha por inteiro na água, que tem uma diferença maior de 5 graus, para mais ou menos, entre a água e seu corpo ,eles colocam na literatura que não sabem se é taqui ou bradiarritimia, mas faz o famoso choque térmico, e faz morte súbita mas não sabe-se exatamente o porquê. O que se orienta é para molhar rosto e as mãos antes de entrar na água. 
	Com relação a hipotermia, principalmente nos acidentes de barco, avião, que a pessoa fica na agua, faz morte por hipotermia e por afogamento, pois a hipotermia faz espasticidade muscular que se associa ao afogamento. E por último o afogamento clássico, que geralmentetem uma aspiração de liquido inicial, por isso não tem mais afogamento seco, o que não aspira muito e fecha glote, entra pouca agua, não faz tanta diferença se vai bem ou mal por ter pouca agua em VVAA, obvio que mais agua faz mais edema, mas as vezes o pouco é suficiente para evoluir para IR franca.
Fluxograma do ACLS para afogamento
1- Primeiro são as VVAA, está me ouvindo? 
2- Ausculta o pulmão esta crepitando, sibilando? 
· Se está limpa a ausculta, responsivo, tossindo é grau 1 repouso, aquecimento e tranquilizar. Não precisa de O2 e hospital.
· Se tem estertor, dispneico repouso, aquecer, posição lateral as vezes para sair líquido de VAS, O2, leva para o hospital, faz Rx tórax, gasometria 
· Agora, se o paciente está em franca insuficiência respiratória, mal perfundido (atentar para ver se é porque está frio ou hipoperfundido, hipotenso mesmo), se não tem sinais de choque coloca O2, vai intubar, manda pra UTI por 48hrs, mantém PiP para abrir esse pulmão, as vezes deixa sedado nessas 48h para a IOT, e vai corrigir acidose metabólica, Ur, Cr etc daqui pra frente é UTI .
· No 4 o paciente está em hipotensão ou choque, manter observação, ve se ta respirando pode parar a qualquer momento, assim que der IOT, manda pra UTI e você tem indicação de IOT fora do hospital, o de antes da pra tentar segurar pra IOT no hospital 
3- Paciente que não respira, não responde, vê se tem pulso IOT, UTI, PIP, tentar de tudo e a mortalidade vai subindo conforme gravidade. 
1. Não desperdice tempo tentando retirar água dos pulmões, vira para o lado, aspira um pouco, não tem que aspirar tudo, só lesa mais.
2. Não aspire em demasia o TOT – prejudica a ventilação
3. Não utilize diuréticos ou restrição hídrica para diminuir o edema pulmonar. Esse edema não é por hipervolemia, não adianta diurético, ali é local. Irei melhorar o pulmão com a ventilação mecânica.
4. Não utilize ATBterapia por até 48hrs a menos que o afogamento tenha ocorrido em água com alta colonização bacteriana
5. Não utilize corticoterapia exceto em caso de broncoespasmo refratário, aquele paciente que não ventila direito nem no tubo.
6. Em hipotermia, não pare a RCP até a temperatura corporal atingir 34oC. O ideal é aferir T pelo termômetro transesofagico, porque as vezes o periférico perde muito do valor real.
7. Não há diferença terapêutica entre água doce e salgada. 
 
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