Pressão Venosa Central (PVC) no paciente

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Pressão Venosa Central (PVC) no paciente grave: dicas práticas
A pressão venosa central (PVC) é uma variável hemodinâmica importante.
Você já deve ter ouvido falar da pressão venosa central (PVC) como guia para terapia de fluidos em pacientes graves. No entanto, nos últimos anos, o interesse pela PVC para este fim reduziu bastante, principalmente após a publicação dos guidelines da Surviving Sepsis Campaign em 2016, que deixou de recomendar a utilização do parâmetro para guiar o manejo de fluidos em pacientes sépticos.
A pressão venosa central (PVC) é uma variável hemodinâmica importante. É determinante para a função cardíaca global (via mecanismo de Frank-Starling), assim como para o status venoso, uma vez que é um componente pressórico que representa o retorno venoso e também a perfusão orgânica. 
Como mensurar de forma adequada a PVC?
A qualidade da mensuração é um pré-requisito fundamental para a interpretação adequada da PVC.
A mensuração demanda um cateter venoso central conectado a um transdutor eletrônico de pressão e a um monitor com exibição contínua da curva de pressão. A ponta do cateter deve estar localizada na veia cava superior, próximo à junção da veia cava superior com o átrio direito.
O transdutor deve ser posicionado a nível do ponto flebostático. O mesmo localiza-se a uma distância vertical de 5 cm do ângulo esternal, correspondendo ao ponto médio do átrio direito. Isso representa, para fins práticos, o cruzamento do quarto/quinto espaço intercostal com a linha axilar média.
Atenção: o nivelamento adequado do transdutor de pressão é crucial. Pequenos erros no nivelamento podem resultar em importantes mudanças na interpretação do valor da PVC. 
A mensuração deve ser realizada no final da expiração (pressão intratorácica estará no seu menor valor). Em caso de respiração espontânea, o período expiratório final corresponde ao maior valor visto na curva. Em caso de ventilação mecânica, o valor expiratório final está próximo do menor valor evidenciado na curva. 
Você conhece o conceito da PVC transmural?
A PVC transmural é diferente da mensurada pelo monitor e envolve a necessidade de cálculo. É representada pela seguinte diferença: PVC final expiração – pressão intratorácica final expiração. 
Como calcular?
PVC final inspiração – PVC final expiração 
--------------------------------- x PEEP 
 Pressão Platô – PEEP 
Quais interpretações da PVC?
Como reflexo da pressão de enchimento do ventrículo direito 
A PVC transmural reflete a pressão de enchimento do ventrículo direito (VD). Um valor elevado reflete disfunção de átrio direito. Nesse sentido, caso esse achado seja identificado, um ecocardiograma deve ser realizado. 
De acordo com Vieillard-Baron et al, a combinação da dilatação de VD com PVC ≥ 8 mmHg pode auxiliar na definição da falência de VD com implicações potenciais para o manejo hídrico. Nesse cenário, tamponamento cardíaco, TEP grave, isquemia extensa de VD, pneumotórax hipertensivo estão entre condições agudas que podem levar à falência de VD.
Como predição de fluidorresponsividade (não deve ser usada!)
Apesar da PVC transmural refletir a pressão de enchimento do VD, vários estudos já evidenciaram que a variável não deve ser usada para fins de predição de fluidorresponsividade. A PVC é um marcador estático de pré-carga.
Como reflexo da pressão de perfusão orgânica
A PVC faz parte do cálculo da pressão de perfusão de vários órgãos vitais (cérebro, rins…). A pressão de perfusão média é a diferença entre Pressão Arterial Média (PAM) e PVC. Nesse caso, consideramos a PVC mensurada. A pressão de perfusão orgânica está associada de forma independente à progressão para injúria renal aguda, a partir de um valor de 60 mmHg. 
Nos cenários de pressão de perfusão média insuficiente devido PVC elevada, a melhor opção é redução da PVC com retirada de líquidos, reduzindo o risco de congestão venosa (que contribui para disfunção orgânica). Se a PVC não pode ser rapidamente reduzida, o aumento da PAM é uma opção, no entanto não previne o risco de congestão venosa.
Mensagens práticas 
Diante das evidências atuais, a PVC pode nos fornecer informações sobre a função do ventrículo direito e perfusão orgânica; 
Não esqueça que o adequado nivelamento para mensuração é fundamental;
Cateteres venosos centrais são muito utilizados em vários pacientes com quadros de choque. A PVC deve ser levada em consideração no contexto da avaliação hemodinâmica, de acordo com suas especificidades; 
A PVC não deve ser usada para fins de interpretação de fluidorresponsividade.
Aspiração?
A aspiração é utilizada para a obtenção de muco e outros líquidos (secreções) e células da traqueia e das grandes vias respiratórias (brônquios) e é habitualmente utilizada em pessoas que estão em ventilação mecânica ou apresentam problemas com nervos ou músculos que tornam a tosse menos eficaz para produzir secreções. A aspiração é utilizada para obter amostras para exame microscópico ou cultura quando os médicos precisam identificar qual organismo está causando uma infecção pulmonar e para ajudar a remover as secreções das vias aéreas quando a tosse é inadequada.
Uma extremidade de um tubo de plástico claro e longo é ligada a uma bomba de sucção; a outra extremidade é inserida através de uma narina ou boca e na traqueia. Quando o tubo está em posição, é aplicada sucção intermitente com duração de dois a cinco segundos. Com pessoas que têm um tubo no pescoço que leva à traqueia (traqueostomia) ou um tubo no nariz ou boca que leva à traqueia (tubo endotraqueal), o tubo de sucção pode ser inserido diretamente no tubo que conduz à traqueia. Algumas vezes, inserir um pouco de água salgada pelo tubo que conduz à traqueia facilita a remoção de secreções e células através de aspiração.