TUTORIA 3- OSTEOPOROSE, OSTEOARTRITE, RAQUITISMO, OSTEOMALACIA E OSTEONECROSE NÃO TRAUMÁTICA

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OSTEOARTRITE
O QUE É? 
· Doença inflamatória PURAMENTE ARTICULAR, de progressão na maioria das vezes lenta, persistente, afetando a articulação como um todo. 
· Grande custo pessoal e social.
· Mais frequente entre as artrites→ causa importante de incapacitação decorrente de dor e/ou destruição articular, com grande custo pessoal e social.
· Lesões decorrentes de fenômenos inflamatórios, mecânicos e genéticos, afetando a cartilagem articular, osso subcondral, ligamentos, meniscos dos joelhos e também músculos, além de alterações estruturais que podem levar à destruição articular, motivando indicação de artroplastia. 
· Não há causa definida para a OA, mas há fatores considerados desencadeantes e/ou agravantes que influem decisivamente no quadro clínico, evolução e prognóstico da doença. 
· Tem natureza crônica, mas diferencia-se das artropatias inflamatórias crônicas por apresentar-se de modo mais insidioso, com manifestações articulares menos flogísticas, ausência de quadro extraarticular, bem como de fator reumatóide e fator antinuclear. 
· As articulações mais afetadas são as de carga (joelhos, quadris e coluna), e na forma generalizada ou genética, as mãos. Atinge indivíduos acima dos 50 anos. 
EPIDEMIOLOGIA
· Diagnóstico feito quando surgem sintomas ou em investigação por imagem. 
· A osteoartrite parece acometer igualmente ambos os sexos, porém, se considerarmos a faixa etária abaixo dos 45 anos, os homens são maioria, enquanto que, nas mulheres a prevalência é maior após os 55 anos.
· PICO AOS 50 ANOS. 
· Alta prevalência
FATORES DE RISCO
· Fatores genéticos. 
· Lesão articular associada a esforço, dano ao menisco, trauma prévio, lesão ligamentar, malformações como displasia do quadril e doença de Legg­Perthes implicam fatores mecânicos no desencadeamento de OA.
· Envelhecimento → se associa a danos estruturais e à sarcopenia, promovendo sobrecarga articular, direta ou indiretamente a senescência se associa à OA, criando­se um círculo vicioso em que a fragilidade do aparelho músculo ligamentar por esforço, lesão e/ou sedentarismo, somado ao envelhecimento, propicia dano à estrutura articular e desenvolvimento de OA.
· Sobrecarga causada por excesso de peso→ seja pelo fator mecânico, a impor maior
desgaste às estruturas articulares, seja por mediadores inflamatórios, como adipocinas, produzidas no tecido adiposo, que potencializam, a inflamação local, o que pode se disseminar, promovendo componente sistêmico. 
CLASSIFICAÇÃO
· IDIOPÁTICA: sem fatores identificáveis; principalmente em mulheres; forte componente genético; 
· SECUNDÁRIA: é decorrente de agentes locais ou sistêmicos que agindo na articulação, modificariam suas características, fundamentalmente aquelas necessárias para um desempenho funcional ideal. 
· Na OA secundária o dano articular atinge, em geral, poucas articulações, frequentemente aquelas que suportam carga, como os joelhos, coxo-femorais e coluna vertebral, em decorrência da ação de fatores mecânicos locais. 
PATOLOGIA
· A cartilagem articular (hialina) é um tecido avascular e aneural que propicia uma superfície lisa e suave que recobre o osso subcondral, presente em articulações diartrodiais. 
· Os condrócitos são as principais células na cartilagem, estando imersos em matriz extracelular composta sobretudo por água, colágeno predominantemente do tipo II e proteoglicanos, particularmente o agrecano, formados por uma proteína central à qual se ligam, por oligossacarídeos ligados por oxigênio ou nitrogênio, moléculas de glicosaminoglicanos carregados negativamente, dos quais os condroitinos 4 e 6 sulfato são os principais. O ácido hialurônico é outro glicosaminoglicano que se agrega ao colágeno e ao agrecano da matriz, compondo uma estrutura tridimensional polissulfatada e hidratada cuja integridade é fundamental para a função da cartilagem articular. Há lenta renovação de proteoglicanos, e o colágeno tem ainda mais baixo turnover. 
· A renovação da matriz depende, em parte, da atividade de enzimas específicas, como colagenase e agrecanase, que são metaloproteinases (MMP), cuja ativação é regulada por fatores tissulares inibidores de MMP (TIMP). 
· O processo patológico na cartilagem da OA se desencadeia, em parte, por alteração dessa homeostase, motivada principalmente por fatores mecânicos e inflamatórios, levando à desorganização da matriz.
INFLAMAÇÃO E FATORES MECÂNICOS→ ALTERAÇÃO DA HOMEOSTASE TECIDUAL→ OSTEOARTRITE
· A rigor, há neoformação da matriz da cartilagem na OA, que pode levar à formação de osteófitos, que são estruturas de cartilagem calcificada que não cumprem função fisiológica, coexistindo com áreas de degradação com redução de matriz. 
· Em estados avançados, percebe­sse áreas de fissuras e erosões extensas, podendo expor o osso subcondral, ao lado de segmentos de intensa atividade metabólica na cartilagem remanescente. 
· No osso subcondral, inicialmente, há aumento da densidade óssea, por neoformação, chamada radiologia de esclerose. Tecidos subjacentes como a cápsula articular e ligamentos, que sofrem estiramento por tração e edema, também são envolvidos, bem como a musculatura periarticular. 
· Esse envolvimento pan­articular na OA levou ao entendimento de afetar um órgão, representado pelo conjunto das estruturas de uma junta, diferente do pensamento pregresso de ser essa uma “doença da cartilagem”. 
· Condrócitos da cartilagem na OA, particularmente em áreas próximas ao líquido sinovial, proliferam e podem formar agregados. Esse aparente “esforço” do condrócito em restaurar a cartilagem, possivelmente em resposta a fatores de crescimento liberados localmente, não supre a necessidade de reparação tecidual, de sorte que a doença pode progredir, havendo apoptose dessas células.
· Alterações do osso subcondral, precedendo ou acompanhando mudanças na cartilagem, parecem importantes na fisiopatologia da OA, pelo menos no caso dos joelhos. 
· Entretanto, danos aos meniscos e sinovite precedem em até dois anos o surgimento de OA clínica dos joelhos, revelando papel ativo dos meniscos na fisiopatologia da OA, para além de seu fator de desestabilização mecânica quando lesionado. 
· Na sinovite, há infiltrado de linfócitos e macrófagos e hiperplasia dos sinoviócitos compondo a inflamação local, que em parte justifica o nome osteoartrite. 
· Deposição de cristais de pirofosfato de cálcio e de fosfato básico de cálcio, bem como fragmentos de cartilagem degradada, pode estimular a produção de mediadores inflamatórios, contribuindo para início e perpetuação de um lento, mas progressivo processo a lesionar os tecidos articulares. 
FISIOPATOLOGIA: 
· Tem uma homeostase tecidual: 
· O condrócito é dotado de um arsenal enzimático que age sobre o colágeno, e os proteoglicanos, de modo a promover uma degradação tecidual localizada e controlada para dar lugar à síntese de novas moléculas quantitativa e qualitativamente adequadas às necessidades biomecânicas do momento→ FAZ RENOVAÇÃO E ADAPTAÇÃO TECIDUAL
· DESEQUILÍBRIO ENTRE A DEGENERAÇÃO E O REPARO TECIDUAL = FALÊNCIA CARTILAGINOSA → OSTEOARTRITE
· O condrócito sofre a ação reguladora de dois tipos de mediadores: 
· os pró catabólicos que são as citocinas, principalmente a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral alfa e os pró-anabólicos que são os fatores de crescimento; eles promovem junto ao condrócito a ativação de mecanismos para a degradação tecidual (mediada por enzimas e seus inibidores) e para a regeneração da cartilagem (via multiplicação celular e síntese dos elementos da matriz). 
· O principal sistema de degradação da cartilagem articular inclui 3 enzimas zinco-dependentes existentes no condrócito e na sinóvia, denominadas metaloproteinases. Sob a ação das citocinas, ocorre também a produção de colágenos ectópicos (colágeno I no lugar do colágeno II, próprio da cartilagem), que deterioram as propriedades do tecido, acelerando a degradação.
· A cartilagem osteoartrítica sofre degradação, com o surgimento de fibrilações e erosões. 
· Ocorre a redução progressiva da espessura da cartilagem quesubcondrais por coágulos, trombos, êmbolos gordurosos e hemácias com morfologia alterada, como as falciformes 🡪 esses mecanismos levam à necrose medular e óssea, à alteração da “desmineralização, desorganização trabecular e posteriormente ao colapso e à destruição articular.
- USO de corticoide e álcool
· O tratamento com corticoide e o abuso das bebidas alcoólicas são responsáveis por 50 a 70% dos casos de ON atraumática na população geral; 
· O uso exógeno de corticoide por tempo prolongado provoca alterações na mineralização óssea, quantidade e qualidade do osso trabecular, altera a função dos osteócitos, bloqueia a formação óssea, promove a hipertrofia adipocítica intraóssea e a conversão de medula vermelha em gordurosa, levando a um aumento da pressão medular, que compromete a perfusão intraóssea e altera o metabolismo dos lípides, levando a microembolia gordurosa nos vasos subcondrais; 
· A ON também se desenvolve em 2% dos usuários abusivos das bebidas alcoólicas, sendo dose-dependente 🡪 aqui a suscetibilidade é determinada geneticamente pelo polimorfismo de enzimas hepáticas metabolizadoras do álcool e tem também relação com as alterações do metabolismo lipídico no fígado e com os aumentados níveis de cortisol plasmático.
- Uso de outros medicamentos
· Os pacientes que tratam da infecção pelo vírus HIV de longa duração com inibidores de proteases e os com doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, em uso de corticoide por tempo prolongado, são propensos ao surgimento da ON;
· Os pacientes que usam medicamentos que inibem os fatores de crescimento vascular e outros que interferem na reabsorção óssea (bisfosfonatos e denosumabe, inibidor do RANKL), necessitam de atenção especial, pela ocorrência de necrose óssea mandibular (ONM), principalmente aqueles portadores de neoplasia ou em tratamento de osteoporose que fazem uso destes medicamentos e fazem tratamento dentário invasivo concomitante.
· Também foram descritos casos de ONM em pacientes que usaram “pulsos de corticoide”, imunossupressores, DMARDb (infliximabe, adalimumabe, rituximabe), drogas recreacionais ilícitas como cocaína, anfetamina e metanfetamina;
- Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
· A ON ocorre mais frequentemente em pacientes com LES que qualquer outra das síndromes reumáticas autoimunes que requerem a administração de corticoide; 
· O uso de corticoide não é o único fator de risco para o desenvolvimento de ON em pacientes com LES, que possuem fatores de risco intrínsecos para o desenvolvimento da ON, independentemente do uso do corticoide. Há uma relação direta da ON com a atividade (SLEDAI > 8) e o longo curso da doença; 
· Outras manifestações clínicas do LES têm evidência moderada de associação à ON, mesmo sem corticoterapia prévia: hipertensão, serosite, nefropatia, hipertensão arterial, vasculite, artrite, manifestações neurológicas e a presença de anticorpos antifosfolípides (Quadro 2).
· No LES, sem o uso da ressonância nuclear magnética (RNM), os relatos da incidência da ON sintomática variam de 2,1 a 30% dos casos tratados com uso de corticoide, sendo que em 30% desses pacientes, o acometimento é multifocal; 
· Pode afetar também joelhos, ombros, punhos, cotovelos, tornozelos e pequenos ossos das extremidades; 
· O acometimento da mandíbula geralmente está associado com os pacientes de LES que usam corticoide em doses elevadas e bisfosfonatos ou denosumabe para o tratamento da osteoporose secundária; 
· Os pacientes com LES e ON são assintomáticos na maioria dos casos iniciais e a lesão geralmente ocorre precocemente no curso da doença, mas pode ocorrer tardiamente, quando depende da ocorrência de flares e do aumento da dose cumulativa de corticoide; 
· Parece que pacientes mais jovens, ainda em idade de crescimento, são mais tolerantes à isquemia óssea/medular e por isso notam-se menos casos descritos em pacientes com menor idade, mas tão logo atingem a adolescência alcançam a mesma incidência encontrada em adultos. As evidências disponíveis ainda não são claras a respeito da progressão de lesões osteonecróticas assintomáticas, acreditando-se que algumas cicatrizam sem evolução para lesões necróticas maiores; 
· Deve-se manter um alto índice de suspeição de ON nos pacientes com LES, principalmente naqueles que fazem uso de corticoide em altas doses. Esses pacientes devem ser instruídos sobre os sintomas que denunciam a ON (dor articular de origem súbita, geralmente progressiva, que não responde à analgesia, com piora com os movimentos); 
· A acuracidade dos métodos de imagem na ON do paciente portador de LES é similar àquela encontrada na população geral, sendo as radiografias de rotina menos onerosas e fáceis de realizar que outros métodos mais sofisticados; 
· Pacientes que não apresentam sintomas não devem fazer screening articular obrigatoriamente, mas os suspeitos devem ser encaminhados rapidamente para investigação com imagens, inicialmente com radiografias simples e outras mais sofisticadas, quando o raio X simples é normal ou de interpretação duvidosa. O screening em paciente com alto risco de ON pode ter valor profilático no tratamento dos portadores assintomáticos das lesões.
ON DAS ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS
· O acometimento da cabeça do fêmur pela ON é o mais comum na população geral e também nos pacientes portadores de doenças “autoimunes, aumentando sua incidência em pacientes de vida ativa, entre a terceira e a quinta década de vida, podendo levar à destruição progressiva da articulação; 
· Várias doenças podem apresentar quadro clínico semelhante, dificultando o diagnóstico: osteoporose transitória, edema medular ósseo, fratura por insuficiência, artrose primária, sinovite vilonodular, acometimento monoarticular de doenças reumáticas autoimunes, tumores e infecções; 
· Quanto mais cedo fizermos o diagnóstico de ON e “estadiarmos” o paciente, mais adequada será a indicação correta do tratamento.
Quadro clínico
· A dor é o sintoma principal mais precoce da ON do quadril, sendo atribuída principalmente ao aumento da pressão intraóssea; 
· Seu surgimento é geralmente insidioso e tem características mecânicas. No quadril, principalmente no início, a descrição da dor é incaracterística, mais localizada, atribuída às vezes ao próprio LES, descrita também como “profunda”, semelhante a uma “distensão da coxa”, como uma lombalgia, às vezes restrita à área inguinal e, mais raramente, referida ao joelho; 
· Em um paciente com suspeita clínica de ON, com fatores de risco identificados, a artralgia mecânica com má resposta ao tratamento com repouso, analgésicos e AINEs deve ter sempre suspeita do diagnóstico de ON, mesmo que as imagens radiológicas da articulação acometida sejam normais; 
· As alterações observadas no exame físico desses pacientes são inespecíficas e se caracterizam por dor à mobilização, redução da “amplitude de movimento e claudicação de marcha da articulação acometida. A atrofia muscular e a contratura em flexão são de aparecimento tardio; 
MÉTODOS DE IMAGEM DAS ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS E OUTRAS ARTICULAÇÕES
· São fundamentais para confirmar o diagnóstico clínico e estadiar as lesões articulares, com a finalidade de orientar o tratamento em qualquer das articulações suspeitas;
· Pode-se prever que ON que envolve > 30% da cabeça femoral progride para o colapso em 46%-83% dos pacientes, enquanto a ON que envolvesuspeita de necrose avascular do navicular);
· Há uma sequência de imagens esperadas à medida que a doença avança: alteração discreta da densidade óssea, “áreas de esclerose e cistos, radioluscência subcondral, perda da forma inicial do osso, colapso ósseo e desaparecimento do espaço articular com imagem típica de osteoartrite secundária e mesmo anquilose; 
· O sinal da “crescente” é característico do colapso ósseo abaixo da placa subcondral e representa o primeiro sinal da irreversibilidade da ON; 
· Quando a área de necrose é discreta e não ocorre o colapso da superfície articular, as radiografias detectam áreas escleróticas denominadas “ilhas ósseas” ou “infartos ósseos”; 
· As áreas denominadas cistos correspondem a regiões de reabsorção de tecido morto, que são contíguas às áreas de esclerose de reparação; 
· O achado da esclerose periférica à lesão tem sido visto naqueles casos que não caminham para o colapso articular, um sinal de melhor prognóstico; 
· Quando as alterações morfológicas já são observadas no RX e principalmente quando já existe necrose da cabeça femoral, perda da esfericidade da cabeça, com depressão da superfície articular entre 2 e 4 mm, a despeito de alterações acetabulares associadas ou não, não é preciso nenhum outro método adicional de investigação diagnóstica.
Portanto, nos estágios tardios, o RX torna-se método crucial no acompanhamento da doença!
Cintilografia óssea com Tc-99
· Mostra de modo inespecífico a captação do radioisótopo no local da lesão (atividade osteoblástica e a presença de fluxo sanguíneo), sendo também pouco sensível nas fases iniciais, mas é útil quando o paciente não pode fazer a RM; 
· A imagem é de uma área “fria” (necrose avascular) circundada por uma área “quente”, em que há atividade osteoblástica aumentada. Não é indicada na rotina do screening dos pacientes suspeitos de ON, sobretudo em casos de lesões iniciais, por não ser específica, mas pode ser usada na suspeita de um acometimento de múltiplos sítios; 
· A medicina nuclear tem sua maior aplicação no pós-operatório, no estudo da viabilidade do enxerto ósseo e de complicações infecciosas.
Tomografia computadorizada
· Não é um método solicitado de rotina, mas sua principal indicação reside em descartar fratura subcondral e pré-colapso ósseo, duvidosos à RM, ou em situações em que a RM é contraindicada; 
· A confiabilidade desse achado pela TC, concordante com o estágio evolutivo III da classificação radiográfica de Ficat, entre outras, tem implicações decisivas no planejamento terapêutico; 
· Permite uma boa visão das superfícies ósseas corticais, pode mostrar o estágio inicial de esclerose precoce da parte central da cabeça femoral e da parte anterior do fêmur, fornece uma ideia do tamanho do sequestro ósseo e também detecta as fraturas subcondrais, além de determinar as áreas de osso necrótico e reativo. Na cabeça femoral, pode revelar alterações na zona do “asterisco” que é formada pela condensação de trabéculas comprimidas e sujeitas a uma tensão maior.
Ressonância magnética
· É muito mais sensível que os outros métodos (mais de 99%) na fase pré-clínica da doença; 
· É atualmente o melhor exame, “padrão-ouro”, identificando não apenas as lesões sintomáticas, bem como aquelas em estágio inicial de evolução. Diante de um estudo radiográfico normal, em um contexto clínico favorável para ON, deve ser solicitada subsequentemente a RM; 
· O achado mais característico na RM é aquele de uma área ou linha de decréscimo de sinal, em T1, e variável intensidade de sinal em T2 🡪 essa área parece corresponder com a demarcação entre a linha de regeneração e o osso necrótico; 
· Outro achado bastante característico em T2 é a imagem de “dupla linha”, uma linha serpiginosa que delimita as áreas da necrose subcondral e tecido de granulação hipervascular que pode ser reforçada com a administração de contraste; 
· Fraturas subcondrais são evidenciadas como áreas de baixo sinal em T1, de morfologia côncava, adjacentes à superfície articular; 
· Um achado na RM que merece melhor consideração atualmente é o edema ósseo medular, que não é patognomônico da ON, podendo ocorrer na osteopenia transitória do quadril, síndrome dolorosa complexa regional e até na infecção articular (pioartrites); 
· Pode ser considerado um sinal precoce da isquemia e correlaciona-se com o sintoma da dor, sendo capaz de prever o colapso articular em crianças, adolescentes e adultos, principalmente na ON induzida pelo corticoide; 
· Outra alteração detectada pela RM é o derrame articular “presente em 50% dos pacientes com ON. Há citação de que o volume do derrame é bastante similar nas fases I e II, havendo significante diferença com o estágio III, estágio este de pior evolução prognóstica da moléstia.
SPECT, PET/CT, SPECT/CT e outras técnicas de Medicina Nuclear
· Não devemos, neste momento, utilizá-las na rotina do diagnóstico da ON, em razão de seu alto custo e dificuldades para sua realização;
Estadiamento
· As classificações mais utilizadas pela literatura atual para estabelecer um plano de tratamento para estes pacientes são: a clássica de Ficat e Arlet, a de Steinberg, a da Association Research Circulation Osseous (ARCO) e a do Japanese Investigation Committee (JIC); 
· Não há uma uniformidade nestas classificações da ON observando os critérios clínicos e as imagens, sendo esse um problema universal. Esforços colaborativos devem ser feitos entre os experts em ON para a realização de estudos multicêntricos que validem estes critérios e para que seja adotado um sistema de classificação universal, um guideline que não só se baseie em opiniões empíricas, o que certamente refletirá positivamente na conduta com os pacientes; 
· A classificação de Ficat e Arlet é a mais antiga 🡪 está em sua 4ª versão, já incorporando imagens de RNM 🡪 há críticas, mas a versão moderna dessa classificação permanece sendo a mais simples, a mais fácil de utilizar e a mais utilizada pelos ortopedistas (Tabela 2 ).
· Pode-se resumir o mais importante e comum a essas classificações apresentadas da seguinte maneira: no estágio 0 não há alterações visíveis nas imagens do RX (já pode haver alterações na RNM), mas, à medida que a lesão progride para o estágio I, que consiste em alterações clínicas e radiográficas mínimas, observa-se na RNM um decréscimo de sinal em T1, sinal variável em T2 a presença de edema ósseo nos quadros sintomáticos; 
· Muitas vezes o RX nesta fase pode ser normal; 
· O estágio II representa a fase reparadora, e as alterações visíveis correspondem à lesão do osso subcondral; 
· No final deste estágio pode não haver fratura subcondral e as superfícies articulares podem ainda estar intactas; 
· A presença de esclerose óssea prediz um melhor prognóstico, enquanto a de cistos e osteoporose, um pior prognóstico; 
· O estágio III se caracteriza pela lucência subcondral, normalmente referida como “sinal da crescente”, que indica colapso subcondral, o início do achatamento da cabeça femoral; 
· Após o estágio III há identificação da depressão na cabeça “emoral, redução do espaço articular, alterações degenerativas acetabulares e perda da esfericidade da cabeça femoral, o que leva à destruição da integridade articular; 
· Ainda que os diferentes estágios da classificação de Ficat tenham estreita relação com a evolução anatomopatológica da doença, sua importância prognóstica e de indicação de tratamento é avaliada considerando-se os estágios pré-colapso (0, I, II) e pós-colapso (III); 
· A programação de tratamento cirúrgico não deve ser feita somente com base no achado das imagens, devendo também considerar: a gravidade dos sintomas, tamanho e localização da lesão, idade do paciente, seu estado “geral, suas comorbidades, além da decisão pessoal do paciente em submeter-se a este tipo de tratamento e de haver uma equipe multidisciplinar experiente na realização deste tipo de ato cirúrgico.
TRATAMENTO DA ON DO QUADRIL 
- TRATAMENTO CONSERVADOR 
· Finalidade: preservar a articulação afetada o maior tempo possível, sem colapso e suas consequências:deformidade, osteoartrite secundária, incapacidade de locomoção independente e a quase sempre inevitável indicação de tratamento cirúrgico; 
· Tudo depende do estágio em que é feito o diagnóstico; quanto mais precoce for, melhor o prognóstico; 
· Em termos de tratamento conservador para os estágios I e II, as medidas mais comumente adotadas são: 
- orientação para o emagrecimento (principal exigência quando há envolvimento de articulações de membros inferiores); 
- a retirada da carga sobre o membro afetado com o uso de órteses (4-8 semanas);
- repouso articular, às vezes até obrigatório no leito, controle clínico rigoroso das comorbidades; 
- uso de analgésicos e/ou AINEs para combater a dor; 
- fisioterapia sempre, para prevenir a rigidez capsular e atrofia muscular. 
· Para os pacientes assintomáticos não há consenso sobre o melhor tratamento, mas a detecção de lesões que afetam mais que 15% do volume da cabeça femoral dita que esses pacientes devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica; 
· Vários tratamentos medicamentosos para a ON da cabeça femoral foram introduzidos últimas décadas (p. ex.: AINEs, BFs, PTH, enoxiparina, estatinas, iloprost, AAS profilático, ranelato de estrôncio, vitamina D etc.), mas a dita "eficácia" de qualquer desses tratamentos deve ser determinada com cautela diante das descobertas recentes sobre "dor na ON"; 
· No estágio muito inicial da ON, logo após o ataque isquêmico agudo, o edema da medula óssea se desenvolve em torno da porção necrótica da cabeça femoral e o paciente sofre dor intensa, mesmo antes do colapso; 
· A dor melhora espontaneamente de acordo com a resolução do edema, sem nenhum tratamento; 
· Essa melhora espontânea da dor pode ser confundida como efeito positivo da medicação que está sendo utilizada; 
· Ainda não está claro se esses tratamentos realmente conseguem reverter a progressão da doença, como se acreditava até há bem pouco tempo; 
· Considerando o risco do uso de qualquer medicamento e a falta de evidência de sua ação na ON, além de analgesia que é prioritária, nenhum outro “tratamento medicamentoso preventivo" da ON deve ser recomendado até este momento; 
· Diante da ausência de um tratamento conservador efetivo, podemos até aceitar temporariamente o uso de técnicas auxiliares modernas experimentais, ainda sem um valor definido no tratamento: ondas de choque extracorpóreas pulsadas, ondas eletromagnéticas pulsadas e administração hiperbárica de oxigênio.
Tratamento cirúrgico
· Em pequenas lesões localizadas medialmente, o colapso da cabeça femoral pode não se desenvolver, mesmo sem nenhuma intervenção médica conservadora ou cirúrgica. Para os casos menos avançados de ON são utilizadas técnicas operatórias de descompressão, associadas ou não a produtos de biotecnologia (fatores de crescimento, células-tronco, concentrado de plaquetas etc.), enquanto a artro-plastia total do quadril é reservada para os casos mais avançados ou naqueles pacientes que não responderam ao tratamento conservador; 
· Depressão da cabeça femoral ‹ 2 mm em área de suporte de menor carga pode inicialmente ser tratada de modo conservador, mas esses pacientes são prováveis candidatos para futuros procedi mentos cirúrgicos, que são utilizados principalmente nos estágios ≥ III, quando a depressão da cabeça femoral é geralmente é > 4 mm, quando a intensidade da dor ou a incapacidade funcional justificam um tratamento mais agressivo.
Técnicas de descompressão
· A descompressão do núcleo ósseo da cabeça femoral melhora a dor nos estágios iniciais da doença 🡪 mas apesar de retardar a indicação de prótese, não altera o prognóstico e a provável indicação de artroplastia em estágios posteriores da lesão;
· O objetivo da descompressão do núcleo ósseo da cabeça femoral é a redução da pressão intraóssea, a remoção de tecido necrosado e a facilitação do restabelecimento do fluxo sanguíneo, medidas que favorecem o alívio da dor e facilitam o processo reparador no tecido ósseo;
· O resultado dessas técnicas quando aplicadas a pacientes em alguns casos em estágios I, II e até em uma minoria em estágio III, pode promover uma melhora temporária ou até mesmo duradoura em uma porcentagem significativa de pacientes (84%);
· Descompressão também pode ser útil em caso de envolvimento de joelhos e ombros, mas sem estudos com resultados tão significativos quanto os obtidos na necrose femoral; 
· A introdução de novas técnicas de descompressão (perfurações múltiplas, por exemplo) agora acopladas a enxertos ósseos autólogos e homólogos, vascularizados e não vascularizados, a produtos da biotecnologia, como substitutos ósseos, concentrado autólogo de medula óssea, células osteoprogenitoras, alogênicas e autogênicas, concentrado de plaquetas, fatores de crescimento, substratos minerais, moléculas bioativas, parece mostrar melhores resultados que a técnica tradicional, e até poderá causar mudança de paradigma de tratamento de descompressão em um futuro próximo; 
Enxertos ósseos vascularizados e não vascularizados e osteotomia
· Utilizam fragmentos ósseos extraídos da tíbia ou da bacia para substituir as áreas necrosadas;
· Em alguns estudos, mostraram-se pro-missores, adiando a indicação de substituição articular em até cinco anos, mas somente alcançam esses resultados as equipes cirúrgicas muito experientes; 
· Provocam um número significativo de complicações (20%) e faltam estudos prospectivos e randomizados com maiores casuísticas que as publicadas até o momento; 
· A finalidade da osteotomia é reequilibrar as linhas articulares de sustentação do peso, poupando as áreas lesadas. Deve ser utilizada no máximo até a fase III, e os resultados da literatura são variáveis; exige um período de recuperação maior que as técnicas de descompressão e torna mais difícil a execução posterior de uma artroplastia, pela perda dos pontos anatômicos de referência naturais.
Próteses
· Indicada para todos os pacientes em estágios ≥ III, que suportem o ato cirúrgico de grande porte, que estejam com dor e limitações funcionais significativas pela progressão da doença, apesar das medidas conservadoras e da descompressão. As próteses sem cimento são as mais indicadas porque facilitam futuras cirurgias de revisão; 
· O resultado é bastante variável, caso a caso, dependendo do tamanho e localização da lesão necrótica, das características biotípicas do paciente, de sua cooperação no pós-operatório etc. Seus resultados parecem ser piores do que quando se faz a indicação da prótese para a osteoartrite primária; 
· Geralmente tenta-se retardar o mais possível a realização da artroplastia total do quadril, principalmente em doenças que acometem pacientes jovens, como o LES, mas não devemos evitá-la; 
· A superindicação de próteses se deve em parte à falta do diagnóstico precoce, de um sistema universal de estadiamento das lesões e à diversidade de condutas empíricas de tratamento, que nos impedem de ter uma conduta segura única na condução destes casos.
EXAMES LABORATORIAIS
· Não há até o momento um teste laboratorial simples e definitivo para o diagnóstico da ON; 
· Nos pacientes portadores de LES há sugestões recentes, ainda não confirmadas por estudos mais amplos, de que os níveis sanguíneos de alfa-2-macroglobulina (A2M) e a presença de anticorpos antifosfolípides poderiam ser usados para o diagnóstico de suspeição e até de prognóstico da ON; 
· Os marcadores do metabolismo ósseo rotineiros não são confiáveis para avaliar a presença e evolução da ON em qualquer de suas localizações ou com qualquer das síndromes clínicas associadas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Quando os estágios da ON são definidos pelos métodos de imagem, não há muita dificuldade para se fazer o diagnóstico, mas nos estágios iniciais, quando as imagens são pobres ou até normais, é necessário que o médico tenha em mente que a ON pode ser uma complicação da doença de base do paciente para fazer um diagnós tico precoce. É sempre um diagnóstico a ser pensado quando estamos avaliando dores no quadril, joelho, ombros e mesmo em outras articulaçõesem caso de pacientes com fatores de risco para ON.
PREVENÇÃO E PROGNÓSTICO
· A prevenção deve ser feita com o controle de "fatores de risco": 
· redução das doses e tempo de administração dos medicamentos predisponentes (p. ex.:culmina com a desnudamento do osso subcondral, que, por sua vez, sofre intensa remodelação, tornando-se mais denso e prolongando-se nas bordas da superfície articular, formando exostoses marginais denominados osteófitos. 
· Os debris osteocartilaginosos são fagocitados pelas células da membrana sinovial, induzindo à liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios. A membrana sinovial inflamada por sua vez acelera a degradação cartilaginosa via liberação de enzimas proteolíticas no líquido sinovial. 
· Os condrócitos, tornam-se metabolicamente mais ativos, com núcleos hipertróficos e multiplicação celular, principalmente junto às fibrilações, formando clones de duas ou mais células. Paralelamente, ocorre morte de condrócitos. 
DOR NA OSTEOARTRITE
· Não vem da cartilagem, porque ela é aneural. 
· Estruturas bem inervadas como ênteses, ligamentos e o osso subcondral podem ter seus nociceptores estimulados, quer por tração mecânica, quer por mediadores algogênicos como prostaglandina E2, liberada localmente.
· Embora haja liberação intra articular de citocinas pró inflamatórias como interleucina (IL)­1, IL­6 e fator de necrose tumoral, além de espécies reativas de oxigênio/nitrogênio, citocinas não parecem se associar diretamente à dor nessa doença.
· Estímulo no periósteo do osso subcondral, sensibilizado por fragilidade de ligamentos e músculos, e edema da medula óssea subjacente podem expor nociceptores locais, e a participação do sistema nervoso central ocorreria por ativação de vias aferentes nociceptivas medulares, com fenômeno de alodinia e hiperalgesia.
QUADRO CLÍNICO 
· O principal sintoma é a dor articular de duração e intensidade variáveis de acordo com o estado evolutivo da doença.
· Fases iniciais→ dor fugaz e episódica; 
· Progrediu→ contínua e difusa, com características mecânicas (inicia ao movimento e para ao repouso (diferencia de dor com características inflamatórias como na artite da doença reumatóide;
· Evolução lenta→ meses ou anos; 
· Ela tende a ser difusa → diferencia da dor localizada que acontece por exemplo nas tendinopatias, bursites ou lesões meniscais, que podem cursar em paralelo com a OA. 
· Caráter localizado; 
· Tendência a dor mais acentuada em alguns pontos da articulação, exacerbada por movimento;
· Ausência de sinais sistêmicos inflamatórios;
· O processo osteoartrítico leva à perda gradual da estabilidade articular e, consequentemente, à dor de maior intensidade e à limitação, inicialmente antálgica (funcional) e na evolução anatômica, ou seja, determinada pelo encurtamento de ligamentos, tendões, cápsula e músculos. 
· EXAME FÍSICO: 
· Dor à palpação
· Crepitação (fina ou grosseira) aos movimentos 
· Alargamento articular rígida à palpação (que corresponde aos osteófitos)
· Às vezes, sinais inflamatórios, derrame articular e comprometimento músculo-tendíneo. Os casos de evolução mais grave apresentam deterioração da função articular, chegando até a anquilose. 
· Outros sintomas da OA, incluem rigidez matinal, geralmente de curta duração (menos de 15 minutos).
· MÃOS→ as articulações mais afetadas são as interfalangeanas distais e as interfalangeanas proximais, com a formação de nódulos de Heberden e Bouchard respectivamente. Essa forma de OA é conhecida como osteoartrite nodal, e os pacientes que a apresentam cursam também com uma grande frequência de envolvimento articular extra-mãos. Essa forma tem importante influência genética, e predomina em mulheres, na proporção de 9:1. Ainda nas mãos é notório o envolvimento da base do polegar, na articulação trapézio-metacarpeana, também denominada de rizartrose. É possível verificar um aumento de volume local, de consistência endurecida, que corresponde à formação de osteófitos locais. A OA nessa localização está muito relacionada ao uso excessivo e em atividades que envolvam preensão com carga.
· O joelho é uma das articulações mais atingidas. O compartimento medial é o comprometido com maior frequência por suportar aproximadamente 85% da carga do joelho. A OA fêmuro-patelar também é bastante frequente e sintomática. Em alguns pacientes existe uma deficiência intrínseca da cartilagem da patela, denominada condromalácia de patela, que favorece o surgimento mais prematuro da doença. A OA dos joelhos pode cursar com deformidade em varo (FIGURA 2) ou valgo. 
· Na coluna, a osteoartrite atinge os discos (OA intervertebral ou doença discal degenerativa) e as articulações interapofisárias. Os segmentos mais atingidos são os mais móveis, isto é, o cervical (principalmente entre C5 e C7) e o lombar (principalmente entre L4 e S1). O processo manifesta-se como uma dor local, e eventualmente dor radicular devido a compressão das raízes na sua emergência pelos forames intervertebrais, determinada por complexos disco-osteofitários. Os sintomas podem ser crônicos, eventualmente com períodos de crises vinculadas principalmente ao esforço e vícios posturais. 
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
· Exames laboratoriais específicos não são necessários para o diagnóstico da OA. 
· Na avaliação do paciente como um todo, são fundamentais pelo menos hemograma e bioquímica completos, com dosagem de uricemia, medida da velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, exame de urina tipo I e radiografia do tórax, em parte pela associação da OA com senescência, obesidade, aterosclerose e dislipidemia, o que exige atenção a comorbidades para guiar a conduta. 
· Na prática clínica, a intensidade do dano articular na OA pode ser avaliado por métodos de imagem clássicos, como radiografia convencional, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. 
· Os achados radiográficos incluem redução do espaço articular, esclerose óssea subcondral e osteófitos que indicam remodelação óssea (FIGURA 1-II e 3). 
· Cistos e erosões ósseas podem estar presentes nos casos mais severos. 
· Exames laboratoriais são normais, prestando-se mais para o diagnóstico diferencial com outras artropatias crônicas. 
· Nos casos mais avançados, principalmente das grandes articulações, podem exibir uma discreta elevação das provas de fase aguda. 
· A análise do líquido sinovial é necessária quando há dúvida sobre artrite infecciosa (piogênica, micobacteriana ou fúngica), como em imunossuprimidos, ou microcristalina. 
DIAGNÓSTICO
· Habitualmente suspeita-se de osteoartrite nos casos de dor insidiosa, com poucos sinais inflamatórios em indivíduos acima de 50 anos, atingindo joelhos, quadris, coluna e mãos. 
· Para o diagnóstico, é fundamental a associação dos sintomas com os achados dos métodos de imagem, principalmente a radiografia. 
· Isso, porque é muito freqüente a existência de alterações radiográficas compatíveis com osteoartrite, na ausência de sintomas. Nesses casos não se configura o diagnóstico de osteoartrite. Esse fato é particularmente comum na coluna, quando exames de rotina podem revelar a presença de osteófitos sem nenhuma clínica.
· Habitualmente, há dissociação clínico radiológica na OA, limitando seu uso para tomada de conduta. 
· A radiografia simples pode revelar esclerose do osso subcondral, osteofitose, redução e desalinhamento do espaço articular, cistos e áreas de erosão. 
· A ultrassonografia pode mostrar derrame articular e edema sinovial, podendo eventualmente ser útil no diagnóstico diferencial. 
· A ressonância magnética é mais sensível em mostrar alterações precoces, como edema do osso subcondral e alterações meniscais, além de derrame articular mesmo leve e alterações da cartilagem. Entretanto, geralmente não altera a orientação da conduta, não sendo recomendada solicitação na rotina.
TRATAMENTO 
· Tratamento não medicamentoso 
· No tratamento da osteoartrite, deve-se reconhecer os possíveis fatores de risco como sobrecarga mecânica, obesidade, trauma, deformidade e instabilidade articular para que sejam eliminados quando possível. 
· Torna-se necessário a educação do paciente quanto à natureza e evolução da doença. 
· Sempre que possível, oferecer orientação sobre atividades profissionais e da vida diária quepossam ter implicações na progressão da osteoartrite. 
· É importante que se estabeleça um programa de repouso e exercícios que tem por finalidade melhorar a estabilidade articular, minimizando sobrecargas. 
· Bengala, palmilhas e calçados anti–impacto e redução do peso são medidas importantes na redução dos sintomas e progressão da doença nas articulações de carga. 
· Os meios físicos incluem entre outros a crioterapia. Preconiza-se também a aplicação de TENS (estimulação elétrica transcutânea) e a acupuntura, ambos para efeito analgésico e relaxante.
· Tratamento medicamentoso → Inclui dois grupos de medicamentos: os de ação rápida e os de ação lenta. 
· 1. Fármacos de ação rápida: são os analgésicos, antiinflamatórios não hormonais e os miorrelaxantes. 
· Os 2 primeiros devem ser utilizados pelo menor tempo possível. 
· Nos casos nos quais existe crise inflamatória, principalmente se acompanhados de derrame articular, preconiza-se o uso de infiltrações com corticóide de depósito e eventualmente uso de colchicina. 
· 2. Fármacos de ação lenta: esse grupo contempla os fármacos de ação lenta para o controle dos sintomas cuja ação se inicia geralmente após 1 a 2 meses de uso e persiste por algumas semanas após a suspensão, São exemplos a diacereína, a cloroquina, o sulfato de glicosamina, o sulato de condroitina, a hidroxiprolina, e o ácido hialurônico (este último é de aplicação intra-articular) e os extratos insaponificados de soja e abacate. 
· Outro grupo de fármacos de ação lenta, são os modificadores de doença, antes chamados de condroprotetores, que atuam via inibição de metaloproteases e estimulação da síntese dos elementos da matriz cartilaginosa. 
· Existem evidências que os fármacos citados acima possam atuar também por esse mecanismo, mas sua real eficácia para mudar a história natural da doença ainda não está plenamente estabelecida na literatura médica. 
SOCIEDADE BRASILEIRA- coloquei por desencargo
Tratamento farmacológico 
Analgesia – efeito anti­inflamatório 
· Anti­inflamatório não esteroidal (AINE) tópico pode aliviar dor com baixo risco de eventos adversos, embora com pequeno tamanho de efeito. Usar após aplicação de meios físicos locais pode potencializar sua eficácia. Paracetamol pode ser utilizado, embora o efeito conseguido seja pequeno, levando o paciente a buscar medicações que considere mais efetivas. Doses acima de 2 g por dia em uso contínuo foram associadas a eventos adversos, como desenvolvimento de hemorragias gastrointestinais e elevação de transaminases. AINE sistêmico é utilizado, mesmo que sem prescrição, sendo preferível a orientação médica na escolha. Os eventos adversos mais comuns são lesões hemorrágicas gastrointestinais, aumento de pressão arterial sistêmica, edema de membros inferiores, aumento do risco de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, além de déficit de função renal, mas também não raro causam reações de hipersensibilidade local (irritação, hiperemia, prurido) ou sistêmica. Estudo recente mostrou não inferioridade de celecoxibe (máximo de 200 mg/d) contra naproxeno (máximo de 1 g/d) e ibuprofeno (máximo de 2,4 g/d) em portadores de OA que apresentavam aumento do risco cardiovascular. Considerando que o naproxeno é o AINE com menor risco cardiovascular disponível, essas três opções apareceriam como as de menor risco no tratamento da OA de joelhos e quadril, buscando­se usar a menor dose pelo menor prazo possível. Quando do uso de naproxeno ou ibuprofeno, deve­se associar inibidor de bomba de prótons, e nos pacientes em que o risco de evento hemorrágico gastroduodenal for maior, associar inibidor de bomba de prótons mesmo quando optar por celecoxibe. Infiltrações articulares de corticosteroides são prática comum, a despeito de controvérsias na literatura, com grande variabilidade na resposta individual, produzindo alívio da dor e do desconforto para deambular por, em média, três semanas. Uma nova formulação de corticosteroide para uso intra­articular promoveu redução da dor por até treze semanas na OA de joelhos, possivelmente facilitando a prática de exercícios físicos. Uso local de capsaicina, embora controverso, promoveu redução da dor na OA de joelhos, alertando­se cuidado na administração, para evitar irritação de outros tecidos. Preparações intra­articulares de ácido hialurônico, denominadas viscossuplementação, têm resultados variáveis, em OA de joelho e quadril, reduzindo dor e melhorando a mobilidade por períodos prolongados. À exceção de injeções no joelho, devem sempre ser feitas sob controle por imagem, uma vez que a administração fora da cavidade articular aumenta o risco de reação pseudoséptica local, provocando muita dor. Em articulações com derrame articular, recomenda­se aspiração da junta, podendo­se infiltrar corticosteroide uma semana antes de fazer a injeção de ácido hialurônico. Controvérsias sobre se as preparações de maior peso molecular são mais efetivas nos parecem irrelevantes, uma vez que a viscossuplementação per se tem seus benefícios ainda por serem consolidados. O uso de opioides fracos pode ser feito em pacientes com dor refratária a AINE e corticoide intra­articular, existindo preparações com associação de paracetamol e codeína. A ativação de vias aferentes do sistema nervoso central motivou indicação de compostos como a duloxetina, aprovada para uso na OA de joelhos embora, na prática, pareça­nos ser pouco utilizada. Recomenda­se cautela no uso de opioides, mesmo os considerados fracos, em face dos eventos adversos como náuseas, tonturas, sonolência, constipação, quedas e fraturas e, eventualmente, droga­adição. 
· Condroprotetores 
· Não há, de forma inequívoca, medicamentos que tenham demonstrado eficácia no dano estrutural da OA, mesmo em joelhos. 
· Protocolos recentes mostraram que a associação de sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina reduziu a perda de espaço articular medida por radiografia em pacientes com OA de joelhos e teria preservado a cartilagem avaliada por ressonância magnética, comparada ao uso de placebo. Ainda, sua administração mostrou analgesia em OA de joelhos não inferior à de 200 mg de celecoxibe. O uso isolado de glucosamina teria resultados similares, não estando claro se há benefícios da associação em relação ao uso isolado. Uma estratégia possível, recentemente proposta, ainda a ser documentada, é o uso de sulfato de glucosamina/condroitina (em associação ou isolado) como base da analgesia, associando, sob demanda, AINE, no intuito de minimizar risco de eventos adversos de AINE, com similar eficácia. Extrato insaponificável de soja e abacate mostrou­se leve na redução de dor em OA de joelhos e quadril, com resultados inconclusivos sobre dano articular na OA de quadril. 
Manejo de comorbidades 
· O paciente com OA é, na maioria das vezes, idoso e apresenta maior chance de ser diabético, dislipidêmico, sarcopênico, hipertenso e portador de distúrbios psicossomáticos como depressão e ansiedade. Tratar a OA exige do médico abordar eventuais comorbidades, orientar seu tratamento, sugerindo atendimento especializado adicional, uma vez que conviver melhor com a senescência e tratar comorbidades contribui para reduzir a perda de força muscular e do equilíbrio, importantes agravantes de sintomas na OA. 
· Tratamento cirúrgico 
· Está indicado nos casos que preenchem as seguintes condições: 
· 1. grande comprometimento da articulação identificado por métodos de imagem; 
· 2. manifestaçãoclínica grave, persistente e sem resposta ao tratamento clínico, quer seja dor, quer seja limitação articular; 
· 3. vontade pessoal do paciente, para que haja colaboração na aderência aos procedimentos fisioterápicos no pós operatório. As cirurgias mais realizadas são os desbridamentos e limpeza, e as artroplastias. Atualmente são utilizados também em casos selecionados o transplante de condrócitos e cartilagem. 
RESUMO
· Epidemiologia
· Idade: prevalência progressiva apos os 45 anos, acometendo 10% dos individuos com 60 anos
· Sexo: predomina nas mulheres principalmente o acometimentodas maos
· Fisiopatologia
· Degradação da cartilagem articular decorrente de sobrecarga mecânica ou alterações constitucionais
· Fatores predisponentes / agravantes
· Obesidade
· Lesões articulares preexistentes
· Instabilidade articular (p. ex. hipotrofia muscular)
· Genética
· Atividades e posturas de risco
· Patologia
· Erosões e fissuras na cartilagem
· Sinovite secundária, leve a moderada
· Quadro Clinico
· Artralgia insidiosa, progressão lenta, tipo mecânica (protocinética e aos esforços)
· Rigidez fugaz (alcalina, PTH, TSH, T4 livre, 25-hidroxivitamina D (25OHD) e dosagem de cálcio na urina de 24 horas25 . Podem ser necessários outros exames complementares para diagnosticar causas secundárias de osteoporose, a partir do quadro clínico e da história do paciente. 
Diagnóstico por imagem 
· Exames radiológicos, em especial radiografias da coluna vertebral dorsal e lombar em AP (anteroposterior) e perfil, são indicados para diagnóstico de fraturas vertebrais, sintomáticas ou não, que aumentam em muito o risco de novas fraturas osteoporóticas, além de ajudar no diagnóstico diferencial com outras doenças ósseas. 
· Devem ser solicitados nos casos de pacientes com diagnóstico densitométrico ou clínico de osteoporose, no início do tratamento e sempre que sintomas sugestivos de fraturas vertebrais (dor aguda intensa ou crônica persistente e perda de altura maior do que 4 cm) estiverem presentes . 
TRATAMENTO 
· Em pacientes com risco de desenvolver osteoporose, medidas preventivas devem ser adotadas. Já em pacientes com baixa DMO ou histórico de fraturas, o tratamento visa a diminuir o risco da primeira ou segunda fratura óssea e suas consequências de morbimortalidade. 
· Sabe-se que, clinicamente, a fratura de quadril está associada à dor aguda e perda de função, frequentemente ocasionando a hospitalização do paciente. A recuperação é lenta e o processo de reabilitação incompleto, com 50% desses pacientes necessitando de institucionalização permanente. 
· As fraturas vertebrais podem cursar com dor aguda e perda de função, mas são, frequentemente, assintomáticas. Uma fratura vertebral aumenta exponencialmente o risco de novas fraturas e pode ocorrer a “cascata fraturaria”.
· Quando recorrentes, as fraturas vertebrais podem interferir significativamente na qualidade de vida e este impacto aumenta com o número de fraturas. 
· Já as fraturas de antebraço cursam com dor aguda, mas, usualmente, a recuperação funcional é completa. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
· Exercício físico
· A atividade física contribui para a redução do risco de fratura porque a força biomecânica que os músculos exercem sobre os ossos é capaz de aumentar a DMO. Exercícios com ação da gravidade parecem desempenhar importante papel no aumento e na preservação da massa óssea. Além disso, a atividade física regular pode ajudar a prevenir quedas que ocorrem devido a alterações do equilíbrio e diminuição de força muscular e de resistência. 
· Prevenção de quedas e reabilitação 
· Tendo em vista a forte relação causal entre quedas e fraturas, medidas de prevenção devem ser adotadas. Além dos exercícios físicos, deve-se incluir a revisão do uso de medicamentos associados ao risco de quedas, avaliação de problemas neurológicos, correção de distúrbios visuais e auditivos, medidas de segurança ambiental, conforme protocolos de prevenção de quedas .Preconiza-se que sejam adotadas as medidas previstas na Cartilha do Idoso do Ministério da Saúde e as orientações do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia. 
· Além disso, estratégias relacionadas à reabilitação podem incluir a proposição de grupos de orientação sobre prevenção de quedas, conservação de energia e proteção articular, adaptação na rotina e de utensílios para melhora da capacidade funcional, treino de atividade de vida diária com pacientes egressos de procedimentos cirúrgicos ortopédicos ou ambulatórios de reumatologia, com diminuição da massa óssea e prescrição de órteses para repouso ou auxílio na função manual.
· Fumo e álcool 
· O tabagismo deve ser desencorajado, bem como a ingestão excessiva de álcool, desde a fase de crescimento (adolescência) até a vida adulta.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
· Os fármacos utilizados para tratamento de osteoporose incluem: o carbonato de cálcio e a vitamina D (colecalciferol), que podem fazer parte de todos os esquemas terapêuticos; os agentes antirreabsortivos bisfosfonatos (alendronato, risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico); o modulador seletivo dos receptores de estrogênio raloxifeno; os estrógenos conjugados; a calcitonina; o agente anabólico teriparatida; e o agente antirreabsortivo e anabólico romosozumabe. 
· Preconiza-se a reposição de cálcio e de colecalciferol (vitamina D) associada ao uso de um bisfosfonato (alendronato e risedronato), como tratamento preferencial. 
· Contudo, pacientes que não possam utilizar alendronato ou risedronato devido à intolerância gastrintestinal ou a dificuldades de deglutição devem utilizar um medicamento administrado por via endovenosa, como o ácido zoledrônico ou o pamidronato. Os critérios de utilização são detalhados a seguir. 
· Reposição de cálcio e vitamina D 
· Apesar de vários nutrientes estarem envolvidos na formação e manutenção da massa óssea, o cálcio e o colecalciferol (vitamina D) são os mais importantes e fazem parte do tratamento padrão na prevenção de fraturas. 
· A suplementação de cálcio deve ser garantida caso a ingestão mínima diária de alimentos lácteos não seja atingida. 
· A ingestão de cálcio recomendada varia ao longo da vida, mas, de maneira geral, recomenda-se que seja mantida na faixa de 1.000 a 1.200 mg de cálcio elementar por dia. Casos especiais, como na gravidez, lactação e síndromes disabsortivas intestinais, podem se beneficiar de doses maiores à critério clínico. 
· Preocupações sobre a segurança da suplementação de cálcio quanto ao aumento do risco de eventos cardiovasculares não foram confirmadas, exceto nos casos de excesso de suplementação, principalmente acima de 1.400 mg/dia. Assim, a dose deve ser inferior a 1.400 mg/dia de cálcio elementar e fracionada em doses de 500 mg de cálcio elementar. Em relação à vitamina D, recomenda-se a ingestão diária de pelo menos 800 a 1.000 UI de colecalciferol ou a ingestão semanal de 7.000 UI de colecalciferol para todos os pacientes, exceto idosos a partir dos 60 anos, que podem necessitar de até 2.000 UI por dia ou 14.000 UI por semana. Eventualmente, pacientes com níveis séricos de 25-hidroxivitamina D abaixo de 20 ng/mL e idosos a partir dos 60 anos de idade podem utilizar doses maiores até que os níveis séricos se estabilizem acima de 30 ng/mL37,38 . Alguns estudos mostraram que essa dose de vitamina D associada ao cálcio leva à redução das fraturas de quadril e das não vertebrais, especialmente na população com risco aumentado de quedas, como nos idosos institucionalizados com histórico ou risco de fraturas por fragilidade39 . Já o calcitriol, análogo do colecalciferol, não repõe níveis de 25-hidroxivitamina D e só é preconizado para pacientes renais crônicos com depuração de creatinina endógena (DCE) menor ou igual a 30 mL/min, com osteomalácia hipofosfatêmica ou por deficiência de 1-alfa-hidroxilase, com insuficiência hepática ou hipoparatireoidismo.
· Bisfosfonatos 
· Os bisfosfonatos são a classe mais utilizada entre os medicamentos que reduzem fraturas osteoporóticas, sendo os de uso oral a primeira escolha. Embora não haja evidência de superioridade de um bisfosfonato em relação aos outros na prevenção de fraturas ou em termos de perfil de eventos adversos, a escolha de alendronato de sódio ou risedronato sódico baseia-se na maior experiência de seu uso e no menor custo. Os eventos adversos gastrointestinais mais frequentes, como esofagite e gastrite, são similares para todos os bisfosfonatos orais40,42. Fraturas atípicas do fêmur e necrose asséptica da mandíbula, apesar de raras, têm sido associadas a uso em longo prazo de bisfosfonatos43 , portanto, após cinco anos de uso de bisfosfonatos orais podem ser indicadas pausas ou ‘férias' no seu uso de 1 a 2 anos. Para evitar o risco de ulceração esofágica, é importante que seja observada a orientação de evitar o decúbito por até 30 a 60 minutos após a ingestão do medicamento. A comparação entre o uso diário ou semanal de bisfosfonato mostra maiores taxas de adesão e persistência de tratamento a favor do uso semanal44,45 . No caso de bisfosfonatos de uso oral (alendronato e risedronato), as contraindicações ao seu uso incluem hipersensibilidade ao fármacoou a qualquer componente da fórmula, hipocalcemia, gravidez e lactação e insuficiência renal grave (DCE abaixo de 30 mL/min), bem como inabilidade do paciente para sentar-se ou ficar em pé por pelo menos 30 a 60 minutos após a ingestão do medicamento. 
· Alendronato sódico 
· O alendronato sódico é efetivo na prevenção primária de fraturas em pacientes com osteoporose, havendo evidência de sua efetividade na redução de incidência de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril46 . Seu uso deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal grave. Em casos de pacientes com insuficiência renal pré-existente leve a moderada, a função renal deve ser monitorada de forma individualizada40 . Risedronato sódico O risedronato sódico previne fraturas tanto em mulheres na pós-menopausa como em homens com osteoporose estabelecida, havendo evidência de sua efetividade na prevenção secundária de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril47 . Em pacientes com perda de função renal pré-existente, essa função deve ser monitorada a cada 1 a 3 meses. 
· Ácido zoledrônico 
· A terapia antirreabsortiva óssea com ácido zoledrônico intravenoso (IV) é indicada para pacientes de ambos os sexos com osteoporose densitométrica ou osteopenia e história de fratura por fragilidade ou alto risco de fratura, calculado pelo FRAX®. Devido à sua via de administração, deve ser utilizado por pacientes com intolerância ou dificuldades de deglutição dos bisfosfonatos orais decorrentes de anormalidades do esôfago que retardam o esvaziamento esofágico, tais como estenose ou acalasia. Pamidronato O pamidronato é outro bisfosfonato de uso intravenoso e constitui uma alternativa de tratamento para pacientes com intolerância ao bisfosfonato de administração oral. Há evidências oriundas de estudos controlados não randomizados e de estudos retrospectivos de que o uso de pamidronato associado a cálcio e coleacalciferol (vitamina D) aumenta a DMO e é bem tolerado no tratamento da osteoporose na pós-menopausa. Entretanto, devido à maior frequência de administrações, este Protocolo preconiza seu uso apenas em casos de indisponibilidade ou contraindicações ao ácido zoledrônico. 
· Raloxifeno 
· O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrógeno aprovado para prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres após a menopausa e para a redução do risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa com osteoporose48 . Apresenta evidência para prevenção de fraturas vertebrais, mas não para as de quadril ou não vertebrais49 . Dessa forma, parece ser um tratamento menos efetivo do que os bisfosfonatos. Seu uso deve ser reservado para pacientes com baixo risco de eventos tromboembólicos, que não estão em uso concomitante de estrógenos e que tenham alto risco de câncer de mama, uma vez que ele pode diminuir este risco50. É uma opção para pacientes com histórico de osteonecrose de mandíbula ou fratura atípica de fêmur, secundárias ao uso de bisfosfonados. O raloxifeno também é preconizado para mulheres com intolerância ou contraindicação aos bisfosfonatos com baixo risco de tromboembolismo venoso50 . 
· Estrógenos conjugados 
· Os estrógenos conjugados constituem uma alternativa para prevenção de osteoporose para as pacientes no climatério e que apresentam comprometimento da qualidade de vida pelos sintomas vasomotores. Deve-se atentar para os riscos potenciais dos estrógenos conjugados, como acidente vascular encefálico, câncer de mama ou tromboembolismo venoso. Quando prescritos, a dose deve ser individualizada. Há evidência de que o uso de estrógenos reduz o risco de fraturas de quadril, vertebrais e não vertebrais48 . Antes do início do tratamento, devem ser avaliados os antecedentes pessoais e familiares de neoplasias dependentes de estrogênios, além de realizados exames ginecológico e geral completos, considerando as contraindicações e advertências de uso. Mulheres não submetidas à histerectomia necessitam fazer uso de associação com progestágenos. 
· Teriparatida 
· A teriparatida é um medicamento cuja composição assemelha-se ao hormônio da paratireoide (PTH), de modo que sua ação estimula a formação óssea. 
· Está indicada para pacientes de ambos os sexos que apresentaram todos os seguintes critérios:
· Falha ao tratamento (duas ou mais fraturas) com os demais medicamentos preconizados neste Protocolo;
· Alto risco de fratura calculado pelo FRAX®; 
· T-escore menor ou igual a -3,0 DP ou com fraturas vertebral ou não vertebral por fragilidade óssea. 
· Romosozumabe 
· O romosozumabe é um anticorpo monoclonal humanizado (IgG2) que se liga e inibe a esclerostina, estimulando a formação óssea em superfícies ósseas trabeculares e corticais, bem como a atividade osteoblástica, resultando em aumentos de massa óssea trabecular e cortical e em melhorias na massa, estrutura e força óssea. 
· É preconizado para o tratamento de osteoporose grave em mulheres no período pós menopausa, com mais de 70 anos, que apresentem todos os critérios a seguir: 
· Risco muito alto de fratura (Quadro 1); 
· Falha ao tratamento (duas ou mais fraturas) com os demais medicamentos preconizados neste Protocolo. 
· Calcitonina 
· Permanece como opção terapêutica somente nos casos raros de osteonecrose de mandíbula, fratura atípica e em pacientes com contraindicação absoluta aos outros fármacos. A calcitonina spray nasal na dose de 400 UI/dia mostrou redução do risco de novas fraturas vertebrais, com mínimo aumento da DMO da coluna e sem redução significativa de fraturas não vertebrais e de quadril. Além disso, foi observada maior incidência de malignidade em pacientes tratados com calcitonina. Apesar de haver pouca plausibilidade biológica para esta associação e de limitações de segurança, como, por exemplo o desenvolvimento de malignidades no uso de longo prazo, preconiza-se evitar seu uso ou limitar o uso prolongado da calcitonina no tratamento de pacientes com osteoporose. 
Fármacos 
- Ácido zoledrônico: solução injetável de 5 mg/100 mL; 
- Alendronato sódico: comprimidos de 10 e 70 mg; 
- Calcitonina: spray nasal com 200 UI/dose; 
- Calcitriol: cápsula mole de 0,25 mcg;
- Carbonato de cálcio + colecalciferol: comprimidos de 1.250 mg (equivalente a 500 mg de cálcio elementar) + 200 UI ou 400 UI; comprimidos de 1.500 mg (equivalente a 600 mg de cálcio elementar) + 400 UI; 
- Cloridrato de raloxifeno: comprimidos de 60 mg; - Estrogênios conjugados: comprimidos de 0,3 mg;
 - Pamidronato dissódico: pó para solução injetável de 60 mg; 
- Risedronato sódico: comprimidos de 35 mg;
- Romosozumabe: solução injetável de 90 mg/mL em seringas com 1,17 mL; 
- Teriparatida: solução injetável de 20 mcg.
Esquemas de administração
- Ácido zoledrônico: dose de 5 mg, por via intravenosa (IV), uma vez ao ano. 
- Alendronato sódico: dose de 10 mg, uma vez por dia, ou 70 mg, uma vez por semana, por via oral (VO). Deve ser ingerido em jejum, pelo menos meia hora antes da primeira refeição e de outros medicamentos, com um copo de água (200 mL). Após a ingestão, o paciente deve ficar sentado ou de pé por pelo menos 30 a 60 minutos. 
- Calcitonina: dose de 400 UI/dia, por via intranasal. 
- Calcitriol: dose de 0,25 mcg, duas vezes ao dia, por VO.
- Carbonato de cálcio: dose de 500 a 1.400 mg por dia de cálcio elementar por VO, dividida em administrações de, no máximo, 500 mg de cálcio elementar por vez. 
- Estrógenos conjugados: dose individualizada, por VO.
 - Pamidronato dissódico: dose de 60 mg, por via IV a cada 3 meses. Após reconstituição, deve-se diluir o fármaco em 500 mL de soro fisiológico. A duração mínima da infusão é de 2 horas. 
- Raloxifeno: dose de 60 mg por dia, por VO.
- Risedronato sódico: dose de 35 mg, uma vez por semana, por VO. Deve ser ingerido em jejum, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeição e de outros medicamentos, com um copo de água. Após a ingestão, o paciente deve ficar sentado ou de pé por 30 minutos.
- Romosozumabe: dose recomendada de 210 mg, por via SC, uma vez por mês durante um período de 12 meses. Os pacientes devem ser adequadamentesuplementados com cálcio e colecalciferol (vitamina D). 
- Teriparatida: dose de 20 mcg/dia, por via subcutânea. 
· Tempo de Tratamento→ A maioria dos estudos que embasa o uso de medicamentos na prevenção de fraturas osteoporóticas tem seguimento de 3 a 5 anos.
· O tempo de uso de teriparatida é de no máximo dois anos devido ao risco de osteossarcoma (duração máxima aprovada pela Anvisa e preconizada neste PCDT). Pacientes que suspendem o uso de teriparatida podem posteriormente utilizar terapia antirreabsortiva, usualmente com o uso de bisfosfonatos, para preservar o ganho de massa óssea e prevenir fraturas12,24 . 
· O tempo de uso de romosozumabe é de no máximo um ano, sendo recomendado o seguimento com o uso de bisfosfonato, usualmente alendronato, para preservar o ganho de massa óssea e prevenir fraturas. 
Benefícios esperados 
· O tratamento da osteoporose tem por objetivo reduzir a incidência de fraturas osteoporóticas vertebrais, não vertebrais e de quadril, bem como as complicações delas advindas.
MONITORAMENTO 
· Deve ser realizada densitometria óssea inicial na primeira avaliação, repetindo-se o exame a cada 1 a 2 anos, até que se estabeleça que a massa óssea esteja estável. 
· O antebraço pode ser considerado uma alternativa quando os outros sítios apresentam artefatos ou em pacientes com hiperparatireoidismo. 
· O monitoramento posterior deve se basear em avaliação clínica individual. 
· É importante considerar utilizar o mesmo equipamento de densitometria para as comparações futuras. 
· Radiografia de coluna dorsal e lombar em perfil deve ser repetida, caso o paciente apresente clínica sugestiva de fratura ou perda progressiva de altura superior a 4 cm. 
· Exames laboratoriais devem ser repetidos a critério clínico, basicamente para verificar níveis séricos de vitamina D e cálcio ou para investigar novamente causas secundárias se o tratamento não for eficaz. 
· O tratamento é considerado bem-sucedido com a DMO crescente ou estável ou sem evidência de novas fraturas. 
· A adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso deve ser monitorada regularmente durante o tratamento. 
· Deve-se reforçar a importância do uso correto dos medicamentos e identificar e tratar possíveis eventos adversos que contribuam para a má adesão.
Densitometria óssea 
CONCEITO 
· A absorciometria por dupla emissão de raios X, ou densitometria óssea duoenergética (DXA), é um método quantitativo que mede a densidade mineral óssea (DMO). 
· É o padrão ouro para o diagnóstico da osteoporose e outras doenças osteometabólicas. 
· As medidas quantitativas de massa óssea têm mostrado correlação entre os baixos níveis de DMO e fraturas por baixo impacto, de maneira tão eficiente quanto o colesterol elevado é capaz de predizer risco de doenças cardiovasculares. 
· Mede a DMO na coluna lombar, fêmur proximal, antebraço e corpo total. 
· Possui software capaz de medir as alturas vertebrais de coluna dorsolombar (lateral vertebral assessment – LVA), o escore trabecular da coluna (TBS) e de fornecer dados de composição corporal. 
PRINCÍPIOS FÍSICOS DA DENSITOMETRIA ÓSSEA 
· O densitômetro consiste em uma mesa de exame contendo uma fonte de raios X em sua base e um braço mecânico com detectores de cintilação. 
· É baseado na medida da atenuação de fótons em dois níveis energéticos ao passar através dos tecidos corporais. 
· O detector impregna­se com maior ou menor intensidade dependendo do peso atômico do tecido varrido. 
· Cálculos matemáticos logarítmicos transformam as informações físicas em parâmetros clínicos.
EXPLICANDO A ACURÁCIA E A PRECISÃO 
· A acurácia ou exatidão de uma técnica é a capacidade do método de refletir o real valor da medida. A exatidão é importante para o diagnóstico preciso da osteoporose. 
· A precisão é a capacidade do método de obter sempre valores semelhantes em medidas seriadas. Permite o monitoramento da massa óssea ao longo da vida ou o controle do tratamento.
RESULTADOS 
· Os resultados são baseados em três parâmetros: 
· DMO: valor absoluto da massa óssea expressa em g/cm 2 . 
· Z ­escore: desvios­ padrão (DP) em relação à curva ajustada para o peso, idade e etnia 
· T­ escore: DP em relação à curva para jovens caucasianos entre 20 e 40 anos, saudáveis. 
· O paradigma para o diagnóstico da osteoporose passou a ser não só a presença de fratura por baixo impacto (denota osteoporose grave) como também a medida dos desvios ­padrões em relação à curva de jovens na DXA (T­ escore), implementados pela OMS. 
· Classificamos o indivíduo, segundo a OMS, baseados no T­ escore: 
· Normal: até ­1 DP (desvio padrão). 
· Osteopenia (ou baixa massa óssea): entre ­1,1 e ­2,49 DP. 
· Osteoporose: abaixo ou igual a ­2,5 DP. 
· Osteoporose grave ou estabelecida: abaixo ou igual a ­2,5 + fratura por baixo impacto. 
RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA
RAQUITISMO
· O raquitismo é a mineralização defeituosa das placas de crescimento; 
· O mecanismo subjacente de todas as formas de raquitismo é a hipofosfatemia, resultando na diminuição da apoptose dos condrócitos hipertróficos na placa de crescimento e na redução da mineralização da esponjosa primária na metáfise (osso novo); 
· No raquitismo nutricional, a hipofosfatemia é resultado do hiperparatireoidismo secundário; 
OSTEOMALÁCIA
· A osteomalácia constitui mineralização defeituosa do osso existente (antigo) durante o processo de remodelação óssea e, portanto, sempre acompanha o raquitismo em crianças em crescimento (placas de crescimento abertas) e pode ocorrer em ossos de indivíduos adultos ou adolescentes (placas de crescimento fechadas); 
· A baixa ingestão de cálcio e/ou baixos níveis de vitamina D (por falta de exposição ao sol) são muito prevalentes e, combinados, aceleram a desmineralização óssea e são a principal causa de raquitismo e osteomalácia; 
· A vitamina D (calciferol) é produzida na pele humana (D3, colecalciferol) após a exposição à luz ultravioleta (UVB) ou pode ser ingerida a partir dos alimentos (D2, ergocalciferol e D3, colecalciferol); 
· O colecalciferol tem uma meia-vida curta de aproximadamente 24 horas e é transportado ao fígado, onde é convertido em 25OHD (calcidiol) que tem uma meia-vida de cerca de 3 semanas; os níveis da 25OHD variam entre 10 e 50 ng/mL com uma forte tendência sazonal; 
· Do fígado, a 25OHD é transportada para o rim, onde é convertida em 1,25-di-hidroxivitamina D [1,25(OH)2D ou calcitriol], que tem uma meia-vida de cerca de 4 horas e níveis séricos de 25-50 pg/m; 
· Em decorrência de sua meia-vida mais longa, a 25OHD sérica tornou-se a medida ideal para a avaliação do estado de suficiência da vitamina D.
EPIDEMIOLOGIA 
· A suplementação de alimentos erradicou o raquitismo infantil no norte da Europa; 
· No entanto, em certas populações (imigrantes asiáticos ou Oriente Médio), nas quais hábitos culturais reduzem significativamente a exposição solar “e a dieta é pobre em cálcio, o raquitismo e a osteomalácia são ainda muito prevalentes.
GRUPOS DE RISCO 
· A deficiência de vitamina D é uma causa cada vez mais comum de osteomalácia em adultos; 
· As populações de risco incluem os idosos com menor exposição solar e dieta pobre em cálcio e vitamina D, pacientes com má absorção (by-pass gastrointestinal, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca) e aqueles com exposição solar limitada em decorrência do uso de vestimentas ou restrições relacionadas a doenças como a dermatite atópica e lúpus eritematoso sistêmico e ainda pessoas em uso de protetor solar; 
· Pacientes com doença hepática, doença renal crônica e em uso de drogas como glicocorticoides, fenitoína, cetoconazol e colestiramina são também de maior risco; 
· Formas hereditárias de deficiência e resistência à vitamina D, identificadas habitualmente na infância, também estão associadas à osteomalácia em adultos, mas são menos comuns; 
· A osteomalácia também pode ocorrer em pacientes com hipofosfatemia primária decorrente de uma das síndromes de raquitismo hipofosfatêmico hereditário (raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X, raquitismo hipofosfatêmicoautossômico dominante, dentre outros) ou pode ainda ser induzida por tumor, uma síndrome paraneoplásica adquirida de perda renal de fosfato (osteomalácia oncogênica);
· A síndrome de Fanconi induzida por drogas também pode resultar em perda renal de fosfato e osteomalácia; 
· As síndromes de raquitismo hipofosfatêmico hereditário se apresentam na infância, mas persistem na idade adulta. Todas essas formas são incomuns; 
FISIOPATOLOGIA
· A deficiência grave de vitamina D causa má absorção dietética de cálcio e fósforo, hiperparatireoidismo secundário e mineralização óssea defeituosa, levando à osteoporose e osteomalácia; 
· Combinados ou isolados, o baixo suprimento dietético de cálcio e a baixa concentração sérica de vitamina D causam a privação de cálcio, que “é rapidamente percebida pelo receptor sensor de cálcio nas células principais da paratireoide, levando a aumento da síntese e secreção do hormônio da paratireoide (PTH); 
· Este hiperparatireoidismo secundário estimula a reabsorção óssea executada pelos osteoclastos com o objetivo de liberar os minerais armazenados no osso; 
· Esse mecanismo de compensação funciona bem para manter os níveis normais de cálcio sérico, mas o hiperparatireoidismo sustentado tem duas complicações principais: a) dano estrutural ao osso; e b) redução da reabsorção renal de fósforo; 
· Esse mecanismo compensatório pode eventualmente falhar à medida que o cálcio armazenado no osso for consumido, levando a complicações hipocalcêmicas (convulsões, tetania e cardiomiopatia) e complicações tardias hipofosfatêmicas (raquitismo nutricional, osteomalácia e fraqueza muscular); 
· A hipofosfatemia aumenta a formação de osteoide pouco mineralizado (osteomalácia) juntamente com um aumento da fosfatase alcalina sérica (FA) e causa anormalidade na placa de crescimento (raquitismo).
ETIOLOGIA
- Deficiência e resistência à vitamina D
· A deficiência ou resistência à vitamina D pode resultar em osteomalácia por: 
a) diminuição da disponibilidade de vitamina D, secundária à deficiência dietética, doenças disabsortivas ou falta de síntese na pele; 
b) hidroxilação deficiente da vitamina D no fígado; 
c) redução da 1α-hidroxilação renal; 
d) insensibilidade dos órgãos-alvo aos metabólitos da vitamina D (raquitismo hereditário resistente à vita “mina D). 
· De todas as causas, a deficiência dietética de vitamina D combinada com a falta de exposição ao sol é a etiologia mais comum; 
· A luz solar é o principal contribuinte para os níveis de vitamina D, uma vez que a dieta normalmente apresenta conteúdo muito pequeno de vitamina D; 
· A quantidade de vitamina D gerada pela luz solar depende da latitude, estação do ano, hora do dia e tempo de exposição; 
· Há uma variação sazonal marcada no 25OHD sérico, mesmo em nosso país com seu clima tropical e subtropical: o pico da 25OHD ocorre ao final do verão, em março, enquanto o nadir é observado em setembro, final do inverno.
- Hipofosfatemia
· A hipofosfatemia resultante do aumento da excreção urinária de fósforo é a causa predominante da osteomalácia observada nos distúrbios do metabolismo da vitamina D;
· Baixos níveis de calcitriol levam à absorção reduzida de cálcio, subsequente hiperparatireoidismo secundário e perda renal de fósforo; 
· As síndromes renais fosfatúricas podem ser hereditárias ou adquiridas, idiopáticas ou associada a tumores mesenquimais (osteomalácia induzida por tumor); 
· Excesso de fosfatoninas como o fator de crescimento derivado de fibroblastos 23 (FGF23) é responsável pela fosfatúria nesse cenário; 
· A perda renal de fósforo pode “ocorrer como parte de um defeito global no transporte tubular proximal na síndrome de Fanconi ou em síndromes renais primárias de perda de fosfato; 
· Nos adultos, a síndrome de Fanconi é comumente causada por mieloma múltiplo, exposição a medicamentos (tenofovir, adefovir, aminoglicosídeos, valproato de sódio e ésteres do ácido fumárico) ou a metais pesados, como o cádmio.”
- Doença renal crônica
· A redução da síntese renal de calcitriol, a acidose metabólica e a exposição ao alumínio são os fatores associados a osteomalácia nesse cenário clínico.
- Acidose tubular renal
· A osteomalácia ou o raquitismo são mais frequentemente observados com acidose tubular renal proximal (tipo 2, síndrome de Fanconi), na qual a fosfatúria e a calciúria excessiva em decorrência da acidose metabólica e o hiperparatireoidismo secundário podem contribuir para o defeito da mineralização óssea.
- Inibidores da mineralização óssea
· A osteomalácia é ocasionalmente associada ao uso de inibidores da mineralização, como bisfosfonatos (particularmente os não nitrogenados como o etidronato), alumínio e fluoreto.
- Outras causas
· Doenças genéticas raras como a hipofosfatasia e a baixa ingestão de cálcio podem contribuir para o desenvolvimento da osteomalácia.
QUADRO CLÍNICO
- Manifestações clínicas
RAQUITISMO
· O quadro clínico do raquitismo é caracterizado por diminuição do crescimento longitudinal, alargamento e dor nas zonas epifisárias; 
· O arqueamento dos ossos tubulares deve-se à fraca mineralização do esqueleto em crescimento; 
· Características especiais incluem o rosário raquítico causado pelo alargamento das cartilagens costocondrais; 
OSTEOMALÁCIA 
· A osteomalácia pode ser assintomática e se apresentar radiologicamente como osteopenia; 
· Também pode produzir sintomas característicos, independentemente da causa subjacente, incluindo dor óssea e articular difusa, fraturas, câimbras, parestesias, fraqueza muscular e dificuldade para deambular; 
· As fraturas podem ocorrer com pouco ou nenhum trauma, tipicamente envolvendo costelas, vértebras e ossos longos;
· Deformidades da curvatura da coluna vertebral, do tórax ou da pelve aparecem apenas nos casos graves de longa duração;
· A fraqueza muscular é caracteristicamente proximal e pode estar associada a perda de massa muscular, hipotonia e desconforto com o movimento; 
· Quando o cálcio sérico é muito baixo em pacientes com raquitismo ou osteomalácia, hipocalcemia sintomática pode ocorrer, com tetania e convulsões.
EXAMES laboratoriais
· As anormalidades laboratoriais na osteomalácia são amplamente dependentes da sua causa específica, como se pode observar na tabela 1: 
· A deficiência de vitamina D é diagnosticada pela dosagem sérica da 25OHD; 
· O raquitismo e a osteomalácia estão associados a concentrações séricas da 25OHD menores que 25 nmol/L (10 ng/mL), e frequentemente inferiores a 12,5 nmol/L (5 ng/mL);
· Os achados laboratoriais característicos incluem baixa concentração sérica de cálcio e fósforo ou hipofosfatemia franca e aumento do nível sérico da fosfatase alcalina; 
· A concentração sérica do PTH é geralmente aumentada (hiperparatireoidismo secundário). A concentração sérica da 1,25(OH)2D não é útil, pois é normal na maioria dos pacientes com deficiência de vitamina D; 
· A calciúria de 24 horas é baixa ou muito baixa em pacientes com deficiência de vitamina D em decorrência da baixa absorção intestinal de cálcio e a reabsorção tubular aumentada de cálcio em razão do hiperparatireoidismo secundário. “A concentração sérica da 1,25(OH)2D não é útil, pois é normal na maioria dos pacientes com deficiência de vitamina D; 
· A calciúria de 24 horas é baixa ou muito baixa em pacientes com deficiência de vitamina D em decorrência da baixa absorção intestinal de cálcio e a reabsorção tubular aumentada de cálcio em razão do hiperparatireoidismo secundário.”
- A dosagem da 25OHD no soro é o melhor marcador do status da vitamina D
· Não há consenso acerca do nível ótimo da 25OHD no soro; 
· O nível mínimo requerido de 25OHD no soro para prevenção de fraturas varia entre 50 e 75 nmol/L (20-30 ng/mL); 
· Em 2010, o Instituto de Medicina definiu o nível sérico requerido de 25OHD como 50 nmol/L (20 ng/mL) 🡪 baseado nesses mesmos dados epidemiológicos, a Endocrine Society recomenda como nível sérico requerido de 25OHD valores superiores a 75 nmol/L (30 ng/mL), enquanto valores entre 50 e 75 nmol/L (20 e 30 ng/mL) são consideradosinsuficiência da vitamina D. Os critérios da Endocrine Society têm sido mais amplamente usados.
- Achados radiográficos
· Imagens radiológicas de pacientes com raquitismo mostram diminuição da mineralização ao redor da epífise, margens ósseas irregulares e menor contraste; 
· O número de centros de ossificação é diminuído; 
· O sinal clássico da osteomalácia é a pseudofratura, também denominada zona de Looser; 
· É uma linha radiolucente no meio da placa cortical, frequentemente com esclerose nas margens. A densitometria óssea pode revelar baixos valores de densidade mineral óssea compatíveis com osteopenia ou osteoporose.
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico é baseado em uma combinação de achados clínicos, laboratoriais e radiológicos; 
· Muito raramente a biópsia com histomorfometria óssea pode ser solicitada. A maioria dos pacientes tem osteomalácia de origem nutricional e apresenta valores de 25OHD baixos no soro, cálcio e fósforo séricos baixos a normais e níveis elevados de PTH e fosfatase alcalina; 
· As radiografias podem ser úteis para distinguir a osteomalácia do mieloma múltiplo ou da doença óssea de Paget.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
· O tratamento da osteomalácia deve ser direcionado para a reversão da causa subjacente, sempre que possível, e correção da hipofosfatemia, hipocalcemia e deficiência de vitamina D que acompanham a doença;
- Tratamento da deficiência da vitamina D
· Os sintomas do raquitismo e da osteomalácia podem desaparecer com doses relativamente baixas de vitamina D3 (colecalciferol 800 a 1.200 UI/dia), a menos que a absorção intestinal seja prejudicada, como na doença celíaca ou no bypass gastrintestinal. Várias preparações de vitamina D e seus metabólitos estão disponíveis; 
· A vitamina D (colecalciferol) é a forma mais usada em virtude da alta eficácia e do baixo custo; 
· Quando há alterações no metabolismo da vitamina D (doença hepática ou renal clinicamente relevante), o uso de metabólitos da vitamina D é necessário; 
· Na maioria dos casos, o cálcio e o fósforo séricos normalizam-se após algumas semanas de tratamento, enquanto a fosfatase alcalina pode permanecer elevada por meses. Além da suplementação da vitamina D, a ingestão de cálcio em torno de pelo menos 1.000 mg por dia é necessária para reversão da osteomalácia; 
· A dose de vitamina D necessária para corrigir a deficiência varia entre os indivíduos; 
· De acordo com a recomendação da Endocrine Society, adultos que são insuficientes (25OHD sérica entre 20 e 29 ng/mL) ou deficientes em vitamina D (25OHD sérica 30 ng/mL; 
· Esta dose de ataque deve ser seguida por terapia de manutenção com vitamina D3 de 1.000 a 2.000 UI por dia (ou dose apropriada para manter níveis séricos adequados de 25OHD); 
· Doses mais altas podem ser necessárias em pacientes com obesidade ou má absorção e naqueles em uso de medicações que afetam o metabolismo da vitamina D. O calcitriol [1,25(OH)2D] é disponível em cápsulas de 0,25 microgramas, tem rápido início de ação e a meia-vida curta (6 horas); 
· O uso dessa formulação tem risco maior de induzir hipercalcemia e é reservado para pacientes com síntese diminuída de calcitriol (doença renal ou hepática crônica, raquitismo dependente da vitamina D tipo 1); 
· O tratamento do raquitismo e da osteomalácia não relacionados à deficiência da vitamina D depende da causa de base e eventualmente inclui o uso da vitamina D, seu metabólito ativo calcitriol e a suplementação de fósforo, entre outras.
OSTEONECROSE NÃO TRAUMÁTICA
CONCEITO E INTRODUÇÃO
· Osteonecrose atraumática (ON), necrose isquêmica, asséptica ou avascular são denominações genéricas que se referem a um processo final comum de inúmeras situações clínicas e também do uso de medicamentos que resultam na morte celular do tecido ósseo e da medula hematopoiética por deficiência de suprimento sanguíneo; 
· Sua patogênese é complexa, multifatorial, só parcialmente conhecida principalmente nas fases iniciais quando é assintomática, e a maior parte dos conhecimentos adquiridos até agora foram obtidos de modelos animais, usando ratos, camundongos, coelhos, galinhas, emas e porcos, que apresentam limitações na extrapolação dos achados para a doença humana; 
· Geralmente é monoarticular e progressiva, caminhando para a destruição articular em meses até ± 2 anos na maioria dos pacientes, podendo também acometer sítios múltiplos, o que acontece somente em 3% dos casos relatados na população geral.
EPIDEMIOLOGIA
· De modo geral, acomete tanto adultos quanto crianças, ocorrendo mais em homens que em mulheres (8:1), mas isso pode variar dependendo do fator desencadeante;
· A grande maioria (80%) dos pacientes está entre os 30 e 50 anos de idade e a detecção do acometimento bilateral aumenta à medida que aumenta o tempo de acompanhamento destes pacientes; 
· A ON da região anterolateral da cabeça femoral é a mais comum na população geral; 
· A incidência de ON nas articulações coxofemorais e nos joelhos em pacientes com doenças reumáticas autoimunes inflamatórias e não inflamatórias, em uso de corticoide, é aumentada em relação à população geral, sendo o lúpus eritematoso sistêmico (LES) a síndrome autoimune clínica que mais apresenta esse tipo de necrose óssea/medular.
ETIOPATOGENIA
· A ON é uma doença de etiopatogênese multifatorial, devida à interação de fatores genéticos e ambientais, traumáticos e atraumáticos; 
- O polimorfismo genético múltiplo
· Demonstra associação de genes de suscetibilidade à ON, particularmente em relação à cabeça femoral; 
· Têm atualmente destaque as variantes nos genes da via RANK/RANKL/OPG, as mutações no gene COL2A1 que são prevalentes em diversas doenças hereditárias que afetam principalmente o desenvolvimento, o tecido cartilaginoso e ósseo (uma das associações mais fortes para a hereditariedade da ON), enquanto os polimorfismos nos genes ABCB1 e GRIN3A (via do glutamato) ganham importância na ON induzida por glicocorticoides; 
· Os marcadores genéticos SNPs (Single Nucleotide Polymorphism), recentemente identificados pelo mapeamento genético, poderão explicar diferenças na suscetibilidade a doenças e de respostas a tratamentos medicamentosos, possuindo excelente aplicabilidade potencial nos estudos translacionais da ON; 
· A ON envolve diversos fatores ambientais, denominados “fatores de risco”, por não termos ainda demonstração clara do papel etiológico individual e de seus mecanismos de ação na lesão óssea; 
· São exemplos: vasculares (p. ex.: disfunção endotelial, síndrome dos anticorpos antifosfolípides, anemia falciforme), descompressão súbita após mergulhos em grandes profundidades ou disbarismo, doenças reumáticas autoimunes, doença inflamatória intestinal, doenças metabólicas como a doença de Gaucher, HIV e uso de antirretrovirais, gravidez, tumores malignos, gota, tabagismo (> 20 cigarros/dia), alcoolismo, uso prolongado de corticoide, citotoxicidade causada por agentes químicos como imunossupressores, uso de medicamentos que inibem os fatores de crescimento vascular e os que interferem na reabsorção óssea (p. ex.: antiangiogênicos, BFs, inibidor do RANKL), fratura do colo femoral, estresse articular mecânico após extração meniscal, exposição à radiação, redução dos níveis de esclerostina e a autofagia relacionada à apoptose de células ósseas; 
· Como fatores de risco para acometimento de sítios múltiplos, citamos: lúpus eritematoso sistêmico, doença de Behçet, nefropatia crônica, doenças hematológicas que interferem na coagulação como a síndrome dos anticorpos antifosfolípides, pacientes em uso de imunossupressores e de corticoide em “pulsoterapia” ou em doses maiores que 20 mg/dia de prednisona ou equivalente, por tempo prolongado; 
· São propostas muitas teorias para explicar os mecanismos que levam à interrupção sanguínea local, sendo mais aceita aquela que propõe o aumento da pressão medular óssea e a oclusão intravascular dos vasos