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<p>Machine Translated by Google</p><p>“É improvável que a abordagem baseada no DSM crie uma melhor compreensão ou</p><p>tratamentos mais eficazes para problemas de saúde mental. Hayes e Hofmann</p><p>oferecem um caminho a seguir. Aberto a várias tradições terapêuticas, baseadas</p><p>—David H. Barlow, PhD, ABPP, professor emérito de psicologia e</p><p>psiquiatria e fundador do Centro de Ansiedade e Distúrbios</p><p>Relacionados (CARD) da Universidade de Boston</p><p>—Steven D. Hollon, PhD, Gertrude Conaway Vanderbilt professor de</p><p>psicologia na Vanderbilt University com um interesse de longa data no</p><p>tratamento e prevenção da depressão</p><p>—Jacqueline B. Persons, PhD, diretora do Oakland Cognitive Behavior</p><p>Therapy Center; professor clínico no departamento de psicologia da</p><p>Universidade da Califórnia, Berkeley; e autor de The Case Formulation</p><p>Approach to Cognitive-Behavior Therapy</p><p>“Existe um amplo e profundo consenso, mesmo entre os formuladores dos critérios</p><p>do DSM, de que paradigmas alternativos para o diagnóstico e tratamento de</p><p>transtornos psicológicos devem ser desenvolvidos para que o campo avance. Mas</p><p>qual abordagem será a melhor? Neste volume voltado para o futuro, Hayes e</p><p>Hofmann reúnem os modelos de tratamento mais sofisticados — todos enfatizando</p><p>o processo, a dimensionalidade, uma análise funcional do comportamento e a</p><p>capacidade de individualizar e personalizar o diagnóstico. Todo profissional de saúde</p><p>mental se beneficiará com esses desenvolvimentos.”</p><p>“O diagnóstico sindrômico fornece um ponto de partida para a classificação de</p><p>transtornos de saúde mental, mas é inerentemente limitado em termos de</p><p>rastreamento de caminhos etiológicos subjacentes e princípios de mudança. Este</p><p>volume descreve uma abordagem baseada em processos que fornece uma base</p><p>muito mais convincente para organizar os processos causais subjacentes à etiologia</p><p>dos problemas de saúde mental, sejam eles doenças ou distúrbios ou as próprias</p><p>adaptações que evoluíram para melhorar a aptidão reprodutiva.”</p><p>“EU AMO este livro. Uma maneira infalível de ter dor de cabeça é tentar fornecer</p><p>cuidados baseados em evidências, usando tratamentos empiricamente comprovados</p><p>para as síndromes do DSM, ao mesmo tempo em que atende aos processos</p><p>baseados em evidências descritos na literatura científica básica que parecem explicar</p><p>as lutas do indivíduo. Estou cuidando agora. Este livro aborda esse dilema,</p><p>oferecendo ideias criativas para uma ciência unificada da psicopatologia, sua</p><p>classificação e seu tratamento.”</p><p>Machine Translated by Google</p><p>—Douglas W. Woods, PhD, reitor da Graduate School e professor</p><p>de psicologia na Marquette University</p><p>—John R. Weisz, PhD, ABPP, é professor de psicologia na Harvard</p><p>University e diretor do Harvard Lab for Youth Mental Health,</p><p>especializado no desenvolvimento e teste de intervenções</p><p>transdiagnósticas para jovens</p><p>na ciência e sensível à individualidade do cliente, este livro apresenta vários</p><p>exemplos de compreensão e tratamento de problemas de saúde mental com</p><p>base nos processos que criam e mantêm os problemas - em vez das categorias</p><p>que os descrevem. Este é um livro instigante que deveria estar nas prateleiras</p><p>de todos os médicos e pesquisadores clínicos.”</p><p>“Este volume impressionante é um avanço genuíno em nossos esforços para</p><p>entender a disfunção psicológica. Hayes, Hofmann e seus autores contribuintes</p><p>apresentam alternativas empolgantes ao diagnóstico categórico tradicional à la</p><p>DSM e ICD — com base em pesquisas que abrangem neurociência, aprendizado,</p><p>enfrentamento e cultura. Essas novas ideias podem enriquecer a busca por</p><p>mecanismos subjacentes à psicopatologia, orientando a identificação de alvos de</p><p>tratamento e a construção de intervenções individualizadas e guiadas por princípios”.</p><p>“Alguém certamente esperaria que Hayes e Hofmann fornecessem um compêndio</p><p>ponderado e integrativo sobre abordagens baseadas em processos para avaliar,</p><p>diagnosticar e tratar problemas psicológicos. Neste volume editado, eles reúnem</p><p>líderes de pensamento de ponta para efetivamente atender a essa expectativa.</p><p>Os capítulos fornecem uma profundidade e amplitude de foco detalhado, mas</p><p>fácil de consumir, estabelecendo uma base sólida a partir da qual pesquisadores</p><p>e profissionais de várias orientações teóricas podem entender melhor e ajudar a</p><p>moldar um futuro baseado em processos para a psicoterapia.</p><p>—Gordon JG Asmundson, PhD, professor de psicologia na</p><p>Universidade de Regina, editor de desenvolvimento da Clinical</p><p>Psychology Review e editor-chefe do Journal of Anxiety Disorders</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Nota do editor Esta</p><p>publicação é projetada para fornecer informações precisas e autorizadas em relação ao assunto abordado. É vendido</p><p>com o entendimento de que a editora não está envolvida na prestação de serviços psicológicos, financeiros,</p><p>jurídicos ou outros serviços profissionais. Se for necessária assistência especializada ou aconselhamento, os serviços</p><p>de um profissional competente devem ser procurados.</p><p>Distribuído no Canadá pela Raincoast Books Copyright</p><p>© 2020 por Steven C. Hayes e Stefan G. Hofmann Context Press Uma impressão</p><p>da New Harbinger</p><p>Publications, Inc.</p><p>Identificadores: LCCN 2020008075 (impressão) | LCCN 2020008076 (ebook) | ISBN 9781684036615 (brochura comercial)</p><p>Todos os direitos reservados</p><p>Doença mental - Diagnóstico. | Doença Mental - Tratamento.</p><p>por] Steven C. Hayes, Stefan G. Hofmann.</p><p>Título: Além do DSM: em direção a uma alternativa baseada em processo para diagnóstico e tratamento de saúde mental / [editado</p><p>vison</p><p>Design da capa por Sara Christian; Adquirida por Catharine Meyers; Editado por Jenessa Jackson; Indexado por James</p><p>Disciplinas: LCSH: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. | Doença mental - Classificação. |</p><p>Nomes: Hayes, Steven C, editor. | Hofmann, Stefan G, editor.</p><p>Classificação: LCC RC455.2.C4 B494 2020 (impressão) | LCC RC455.2.C4 (ebook) | DDC 616.89/075--dc23 Registro de LC disponível</p><p>em https://lccn.loc.gov/2020008075 Registro de e-book de LC disponível</p><p>em https://lccn.loc.gov/2020008076</p><p>5674 Shattuck Avenue</p><p>Oakland, CA 94609</p><p>www.newharbinger.com As</p><p>contribuições para Além do DSM por autores que são funcionários do National Institutes of Health (NIH), uma parte do Departamento de Saúde e</p><p>Serviços Humanos dos EUA, foram preparadas como parte de suas funções oficiais como funcionários do NIH e são trabalhos do Governo</p><p>dos Estados Unidos. O status de direitos autorais dessas contribuições é regido por 17 USC Seção 105.</p><p>| ISBN 9781684036622 (pdf) | ISBN 9781684036639 (epub)</p><p>Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso em arquivo</p><p>Machine Translated by Google</p><p>http://www.newharbinger.com/</p><p>CONTEÚDO</p><p>Processos</p><p>Capítulo 8: O que uma perspectiva de sistemas complexos pode contribuir para o processo baseado</p><p>Capítulo 1: Criando uma alternativa ao diagnóstico sindrômico</p><p>Avaliação e Psicoterapia</p><p>Capítulo 2: O Projeto de Critérios de Domínio de Pesquisa do NIMH</p><p>Capítulo 9: Flexibilidade Psicológica na Dor Crônica</p><p>Capítulo 3: Mudança de</p><p>quase idênticas tanto para o Manual Diagnóstico e</p><p>Estatístico de Transtornos Mentais (DSM; Associação Psiquiátrica Americana, 2013) quanto para</p><p>a Classificação Internacional de Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (CID; Organização</p><p>Mundial da Saúde, 2018) (por exemplo, Clark, Cuthbert, Lewis-Fernández, Narrow e Reed, 2017;</p><p>Jablensky, 2016; Markon & Krueger, 2005; Widiger & Samuel, 2005). O atual modelo dominante</p><p>de transtornos mentais conceitua esses fenômenos como condições categóricas que refletem</p><p>uma simples distinção binária entre “bem” e “doente”, embora seja amplamente aceito que isso é</p><p>mais uma questão de convenção do que postular ou implicar que tais distinções existam na</p><p>natureza. De fato, a maioria das pesquisas até o momento indica que os transtornos mentais</p><p>provavelmente são melhor modelados como um conjunto de dimensões subjacentes (Hettema,</p><p>Prescott, Myers, Neale e Kendler, 2005; Krueger, 1999; Slade e Watson, 2006). Além disso, é</p><p>cada vez mais reconhecido que as categorias de transtornos atuais representam síndromes</p><p>amplas e heterogêneas, em vez de entidades de doenças específicas (Hyman, 2010). Uma</p><p>questão relacionada e adicional é a proliferação do número de tais condições categóricas de</p><p>transtorno mental em manuais diagnósticos oficiais – resultando em um manual diagnóstico cujas</p><p>categorias são simultaneamente muito amplas (ou seja, heterogêneas) e muito restritas (ou seja,</p><p>resultando em excesso de comorbidade).</p><p>Outro problema diz respeito à falta de correlatos fortes ou conhecimento sobre os</p><p>mecanismos que caracterizam de forma confiável os distúrbios e distinguem um distúrbio do</p><p>outro. Como é bem conhecido, o formato de diagnóstico atual – que requer numerosos auto-</p><p>relatos e medidas comportamentais de sintomas – foi concebido na era DSM-III para auxiliar na</p><p>padronização de diagnósticos de transtornos mentais para permitir comunicações precisas entre</p><p>várias partes interessadas. Foi reconhecido nessa época que tais sintomas faziam parte da</p><p>“descrição clínica” de um transtorno que presumivelmente, em conjunto com outros tipos de</p><p>pesquisa, como estudos laboratoriais e familiares, resultaria em caracterizações válidas de</p><p>transtornos mentais (Feighner et al., 1972; Robins & Guze, 1970; Spitzer, Endicott & Robins,</p><p>1978).</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Embora talvez não intencional, a atual nosologia diagnóstica teve consequências de</p><p>longo alcance. Esteja essa nosologia sendo ensinada a estudantes em treinamento, adotada</p><p>por pesquisadores ou clínicos, ou empregada para ensaios clínicos ou para fins de seguro,</p><p>esse modelo tende a ser utilizado por todo o sistema de saúde mental. Como exemplo, as</p><p>solicitações de subsídios enviadas ao NIMH para financiamento concentraram-se</p><p>predominantemente em categorias de diagnóstico específicas para propostas de pesquisa –</p><p>um empreendimento que produziu resultados limitados na redução da carga geral de</p><p>transtornos mentais (Insel, 2009). Apesar da consciência dos investigadores de que o uso</p><p>de cortes diagnósticos arbitrários e comparações de grupos pode não produzir resultados</p><p>generativos, esse sistema continuou, visto que tem sido a única nosologia de consenso</p><p>disponível.</p><p>Em vez de continuar a concentrar esforços de pesquisa psiquiátrica nas classificações de</p><p>diagnóstico existentes, que não parecem se alinhar com padrões de disfunção em circuitos</p><p>neurais, comportamento ou genética, o RDoC encoraja os pesquisadores a ancorar suas</p><p>hipóteses na compreensão do comportamento, cognitivo e afetivo neurociência e considerar</p><p>como os sintomas psiquiátricos podem surgir de anormalidades nesses sistemas. A intenção</p><p>era permanecer agnóstico em relação aos critérios diagnósticos existentes (Sanislow et al.,</p><p>2010).</p><p>abordagens (Kapur, Phillips, & Insel, 2012). Questões filosóficas mais profundas fundamentam</p><p>as questões levantadas em artigos e livros seminais – como a questão de saber se os</p><p>transtornos mentais têm correlatos biológicos (Fodor, 1968; Miller, 2010) – aos quais não</p><p>podemos fazer justiça aqui. Independentemente da perspectiva do leitor sobre tais debates,</p><p>no entanto, é evidente que além do auto-relato ou do domínio comportamental, e apesar da</p><p>infinidade de estudos até o momento, ainda há muito a ser descoberto sobre a etiologia e a</p><p>fisiopatologia dos transtornos mentais (Kupfer & Regier , 2011).</p><p>O RDoC resultou desse conjunto de preocupações como uma ampla estratégia para</p><p>abrir pesquisas clínicas e translacionais que poderiam ser mais diretamente informadas</p><p>pelos consideráveis avanços na pesquisa contemporânea básica em neurociência comportamental.</p><p>Um objetivo mais tático estava relacionado a essa mudança na perspectiva e</p><p>abordagem científica, e abordava uma preocupação pragmática. Como mencionamos</p><p>anteriormente, antes da introdução do RDoC, o uso das categorias DSM ou ICD tornou-se</p><p>um requisito padrão de fato em projetos de pesquisa para solicitações de subsídios clínicos</p><p>ao NIMH. Essa restrição bloqueou os esforços para estudar a psicopatologia de outros</p><p>pontos de vista, particularmente à luz dos dados emergentes de que os diagnósticos atuais</p><p>eram espelhos inadequados da natureza. No entanto, a experiência anterior no NIMH sugeriu</p><p>que os esforços para mover o campo para explorar novas formas de conceituar e classificar</p><p>os transtornos mentais provavelmente falhariam, a menos que alguma orientação adicional</p><p>fosse fornecida como ponto de partida. Em outras palavras, se o campo adotasse uma</p><p>postura de agnosticismo em relação a categorias diagnósticas de longa data, provavelmente</p><p>fracassaria sem uma estrutura para restringir as inúmeras abordagens alternativas potenciais. O</p><p>Machine Translated by Google</p><p>A iniciativa RDoC forneceu aos investigadores, revisores e editores de periódicos um ponto</p><p>de partida de vocabulário compartilhado, construções nomeadas e princípios de pesquisa</p><p>sugeridos e hipóteses implícitas para apoiar uma mudança de paradigma.</p><p>O RDoC compreende uma estrutura multifacetada que se destina a acomodar e integrar as</p><p>principais perspectivas da pesquisa atual em psicopatologia. Muitos pontos de vista</p><p>defendidos pelo RDoC não são novos. Vários aspectos, como o foco na dimensionalidade</p><p>em vez de condições categóricas e um movimento para entender os mecanismos em vez</p><p>de focar apenas nos sintomas evidentes, foram promulgados por vários pesquisadores e</p><p>clínicos (Krueger & Markon, 2011; Wilson & Sponheim, 2014). Em vez disso, o RDoC tenta</p><p>reunir todos esses princípios de forma a permitir uma conceituação mais irrestrita dos</p><p>transtornos mentais e dos mecanismos que podem contribuir para eles e que os molda em</p><p>uma estrutura maior e utilizável que os pesquisadores podem implementar em seus estudos.</p><p>Uma consideração adicional e importante é que os constructos são definidos como de</p><p>natureza dimensional e abrangem um espectro de funcionamento humano de normal a</p><p>anormal, o que se destina a incentivar estudos da faixa em que a disfunção emerge</p><p>gradualmente em relação à</p><p>psicopatologia. As construções RDoC atuais são agrupadas em</p><p>seis domínios mais amplos do comportamento humano que abrangem desde o bem-estar</p><p>até graus cada vez mais graves de disfunção - ou seja, sistemas de valência positiva,</p><p>sistemas de valência negativa, sistemas cognitivos, processos sociais, sistemas de excitação/</p><p>regulação e sistemas sensório-motores. Esses domínios pretendem ser divisões heurísticas</p><p>na estrutura geral, mas é claro que os sistemas interagem na produção de comportamento</p><p>adaptativo. Por exemplo, os estímulos emocionais provavelmente afetam não apenas os</p><p>sistemas de valência negativa ou positiva, mas também os sistemas cognitivos. O RDoC</p><p>baseia-se na premissa de que as conceituações atuais de transtornos mentais e seus</p><p>sintomas envolvem gradações de funcionamento anormal em um ou mais desses domínios</p><p>e construtos, bem como as interações entre eles.</p><p>O núcleo do RDoC está centrado na noção de construções funcionais que conectam</p><p>biologia e comportamento. O que diferencia um construto RDoC de um mais convencional</p><p>é que ele deve atender aos seguintes critérios: (a) deve estar vinculado a ações,</p><p>comportamento ou cognição; (b) também deve estar associado a um circuito neural</p><p>implementador; e (c) deve estar relacionado à psicopatologia. Simplificando, tais construtos</p><p>refletem as implementações biológicas de comportamentos que são relevantes para a</p><p>psicopatologia (Yee, Javitt, & Miller, 2015).</p><p>A Estrutura RDoC</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Figura</p><p>Como uma estrutura de pesquisa que tenta integrar o conhecimento sobre a</p><p>etiologia da psicopatologia, o RDoC incorpora dois aspectos essenciais que geralmente</p><p>são sub-representados na orientação de “problema apresentado” das estruturas de</p><p>diagnóstico atuais. Primeiro, cada vez mais se reconhece que os transtornos mentais</p><p>envolvem interrupções nos processos de desenvolvimento, tanto do ponto de vista</p><p>biológico quanto psicológico (Casey et al., 2013). A importância desse fator se reflete</p><p>no fato de que aproximadamente metade dos subsídios orientados para RDoC</p><p>financiados pelo NIMH na última década se concentraram em questões de</p><p>desenvolvimento. Em segundo lugar, os efeitos das circunstâncias ambientais são bem</p><p>reconhecidos como riscos significativos ou fatores de proteção para transtornos mentais</p><p>(e têm interações complexas com os pontos do desenvolvimento em que vários eventos</p><p>ocorrem). No entanto, uma abordagem mecanicista dos efeitos ambientais tem sido</p><p>dificultada pelo foco estreito no estudo de categorias diagnósticas individuais. Por</p><p>exemplo, as consequências do trauma podem ser vistas em várias categorias</p><p>diagnósticas, como transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), depressão,</p><p>transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade e abuso de substâncias. A</p><p>ênfase no estudo de um distúrbio específico de cada vez obscurece um exame mais</p><p>abrangente dos mecanismos transdiagnósticos e obscurece a consideração apropriada da heterogeneidade dentro dos distúrbios.</p><p>Aninhada nos contextos abrangentes de influências do neurodesenvolvimento e do</p><p>ambiente, a matriz RDoC consiste em um layout bidimensional com domínios (e</p><p>construções aninhadas) nas linhas e unidades de análise nas colunas (consulte</p><p>2.1. A Estrutura RDoC</p><p>A Matriz RDoC</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Figura 2.1). Os constructos representam funções identificadas por meio de um extenso</p><p>processo de workshop (Cuthbert & Kozak, 2013) que são particularmente bem estabelecidos</p><p>– e, portanto, exemplificam áreas promissoras para estudo e desenvolvimento adicional –</p><p>e os domínios são agrupamentos válidos de constructos. Por exemplo, o domínio de</p><p>Valência Positiva atualmente contém três construtos de Recompensa de Resposta,</p><p>Recompensa de Aprendizagem e Recompensa de Avaliação. As unidades de análise</p><p>descrevem várias classes de medidas que podem ser usadas para estudar as construções</p><p>e incluem moléculas, células, medidas de atividade do circuito, medidas fisiológicas (como</p><p>frequência cardíaca ou níveis de hormônio adrenocorticotrofina), comportamento (em</p><p>tarefas comportamentais ou observações quantitativas de atividade) e auto-relatos</p><p>(incluindo avaliações de médicos, familiares e outros). Uma coluna adicional lista vários</p><p>paradigmas que foram usados para estudar cada construto. Dado que um objetivo central</p><p>do RDoC é estudar as relações cérebro-comportamento, os investigadores são fortemente</p><p>encorajados a incluir medidas de múltiplas unidades de análise para conduzir análises</p><p>multivariadas que possam levar a uma compreensão mais integrativa.</p><p>Vários recursos da matriz RDoC instanciam os princípios da pesquisa RDoC. A fim</p><p>de incentivar a pesquisa que usa a neurociência comportamental como ponto de partida</p><p>(em vez de começar com sinais e sintomas clínicos), os conjuntos de domínios e</p><p>construções associadas na matriz são organizados em torno de processos normativos. Os</p><p>construtos foram selecionados e definidos em oficinas (uma por domínio) com a participação</p><p>de especialistas com expertise relevante que avaliaram literaturas pertinentes. Para</p><p>restringir a seleção entre as muitas construções possíveis, os participantes foram</p><p>solicitados a desenvolver um conjunto de construções que tivessem uma função</p><p>comportamental ou psicológica documentada, que tivessem evidências de um circuito</p><p>neural implementador e que tivessem uma relação empiricamente demonstrada com algum</p><p>aspecto da psicopatologia. O objetivo do processo do workshop foi desenvolver um</p><p>conjunto de construtos que tivessem um grau de granularidade adequado para que pudessem ser estudados</p><p>Tanto as linhas quanto as colunas da matriz são exemplos heurísticos, não conjuntos</p><p>fixos que devem ser seguidos. Os construtos são vistos como exemplos de modelos que</p><p>demonstram a ideia de dimensões que podem ser definidas conjuntamente por evidências</p><p>para uma função específica e por evidências para um circuito implementador. Mas um</p><p>objetivo central dentro do RDoC envolve a revisão de construções com base em novos</p><p>dados e o estudo de construções potencialmente novas que podem ser adicionadas. As</p><p>unidades de análise destinam-se a sugerir as classes de medidas que podem ser incluídas</p><p>nos projetos de estudo, mas não pretendem ser uma lista exaustiva. Por exemplo, a</p><p>coluna de autorrelato pode ser dividida em questionários que os participantes preenchem</p><p>e instrumentos que o entrevistador preenche. Da mesma forma, a coluna de comportamento</p><p>pode incluir respostas a tarefas comportamentais ou medidas de comportamento do</p><p>observador, como um teste de evitação de abordagem para crianças. A ideia é dar aos</p><p>investigadores uma ilustração geral de como pensar em projetos de múltiplas medições,</p><p>não explicar em detalhes rígidos as classes de medição que são permitidas.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Além disso, as construções RDoC não são definidas operacionalmente no sentido</p><p>de ter uma correspondência um-para-um com qualquer tarefa ou medida específica.</p><p>Em vez disso, os elementos nas células da matriz para cada construto são considerados</p><p>medidas convergentes do construto, e as tarefas e medidas listadas na coluna dos</p><p>paradigmas são sugestões para estudar construtos. Há também alguns sintomas, como</p><p>alucinações no construto Percepção e Compreensão de Si, incluídos entre os elementos</p><p>da matriz. A maioria dos elementos comportamentais e de autorrelato são normativos</p><p>e podem estar presentes entre os indivíduos ao longo de uma dimensão ou continuum,</p><p>como inibição de resposta ou avaliação de risco. A hipótese inerente à estrutura RDoC</p><p>é que a psicopatologia – quer se manifeste como sintomas autorrelatados, sinais</p><p>observáveis, funcionamento prejudicado ou uma combinação destes – surge em um ou</p><p>em ambos os extremos da dimensão.</p><p>Outro ponto importante a ser observado é que os construtos RDoC são</p><p>considerados atributos de indivíduos e não do ambiente e, portanto, os recursos</p><p>ambientais não são representados na matriz. Como mencionado anteriormente, porém,</p><p>as construções neurocomportamentais são afetadas por vários aspectos do ambiente</p><p>físico, social e psicológico. Determinar o papel das influências ambientais nas</p><p>construções e sua contribuição para os sintomas e prejuízo no funcionamento,</p><p>A pesquisa que inclui indivíduos que não procuram ajuda e pacientes psiquiátricos</p><p>revelará a natureza das dimensões, incluindo o grau em que são distorcidas ou</p><p>multimodais e se existem descontinuidades que ocorrem naturalmente que podem</p><p>fornecer definições empíricas de transtornos. Esses tipos de análises, que se baseiam</p><p>em uma suposição de dimensionalidade entre saúde e doença e são agnósticos em</p><p>relação aos critérios diagnósticos, exigem que alguns pesquisadores clínicos se</p><p>afastem dos modelos entre grupos, “pacientes versus controles” que podem ser mais</p><p>familiares para eles. Em vez disso, o desiderato se concentra na avaliação da validade</p><p>de novos pontos de corte ou agrupamentos com o objetivo de prever a resposta ao</p><p>tratamento ou o curso da doença ou para isolar os mecanismos da doença. A</p><p>abordagem RDoC também incentiva análises que abrangem unidades de análise e que</p><p>evitam suposições sobre a primazia de qualquer tipo específico de dados. Por exemplo,</p><p>embora a psiquiatria dependa fortemente do auto-relato de experiências internas, pode</p><p>haver sinais detectáveis em outros sistemas, como medidas baseadas em circuitos de</p><p>desempenho cognitivo, que são mais informativos para entender e tratar a psicopatologia</p><p>ou que podem ser detectados mais cedo em o curso do desenvolvimento do que os sintomas de auto-relato.</p><p>nas várias unidades de análise. Pesquisas em andamento e futuras ajudarão a</p><p>esclarecer até que ponto construções mais restritas ou mais amplas são ideais e se</p><p>outras construções são úteis para o objetivo final de melhorar a classificação</p><p>psiquiátrica. A matriz não é definitiva ou abrangente, então os domínios e construtos</p><p>atuais devem ser pensados como exemplares. Além disso, prevê-se que a matriz irá</p><p>evoluir à medida que novas descobertas forem feitas.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>cognição e vice-versa.</p><p>2. Concentre-se em problemas clínicos específicos que abrangem diagnósticos ou na</p><p>identificação de subgrupos significativos e válidos de pacientes que podem estar relacionados</p><p>a um ou mais construtos RDoC.</p><p>é uma parte importante do projeto RDoC. A estrutura evita uma lista de tipos específicos de fatores</p><p>ambientais a fim de evitar quaisquer prioridades implícitas a esse respeito, em vez disso, incentiva os</p><p>investigadores a buscar os aspectos que consideram mais salientes.</p><p>padrão." Por exemplo, as terapias comportamentais originais, como as para fobias, baseavam-</p><p>se em testes comportamentais, bem como em relatórios de sintomas, para as avaliações</p><p>iniciais.</p><p>do que com as categorias de transtorno DSM ou ICD.</p><p>1. Comece com o que é conhecido sobre os processos neurocomportamentais normais, em vez</p><p>5. Assuma interações entre construtos. Por exemplo, a emoção afeta</p><p>4. Não assuma necessariamente que os auto-relatos de sintomas são o “ouro</p><p>Esperamos que nossos comentários até agora forneçam ao leitor informações e contexto sobre como a</p><p>estrutura geral foi concebida e uma noção ampla de como ela pretende incentivar a pesquisa translacional.</p><p>Como alguém pode destilar esses vários princípios em um projeto de pesquisa para examinar a</p><p>psicopatologia de uma perspectiva RDoC? Em resumo, projetar um estudo consistente com os postulados</p><p>RDoC envolve as seguintes etapas:</p><p>Vale reiterar que a matriz RDoC fornece exemplos da instanciação de tais construções. A matriz</p><p>não pretende ser exaustiva ou abrangente; em vez disso, serve como ponto de partida para pesquisas</p><p>sobre construtos relevantes para a psicopatologia. Espera-se que, à medida que a pesquisa usando os</p><p>princípios do RDoC se acumule, a matriz possa e irá evoluir de várias maneiras. Se os investigadores</p><p>desejarem usar suas próprias construções ao projetar estudos para uma oportunidade de financiamento</p><p>RDoC, eles podem fazê-lo na medida em que as construções que eles propõem se encaixam</p><p>3. Assuma que existem continuidades neurocomportamentais do normal ao anormal em</p><p>vários aspectos da psicopatologia e que os processos neurocomportamentais</p><p>podem e atravessam os transtornos. No entanto, isso não significa um gradiente linear por</p><p>toda parte, e pontos de inflexão marcados ao longo das dimensões podem contribuir para</p><p>pontos de corte úteis para definir um distúrbio ou sua gravidade.</p><p>Projetando um estudo RDoC</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Embora o objetivo principal deste capítulo seja descrever o RDoC como uma estrutura</p><p>para entender e estudar a psicopatologia, o RDoC também tem o potencial de avançar</p><p>na conceituação de intervenções, facilitar o desenvolvimento e o teste de intervenções</p><p>e, por fim, orientar a aplicação de intervenções.</p><p>Os domínios RDoC e as construções e substratos mecanicistas que eles englobam</p><p>representam alvos de intervenção em potencial dentro e entre as classes de diagnóstico</p><p>tradicionais de transtornos mentais. Nesse sentido, considerar os alvos do tratamento</p><p>em termos de construtos RDoC lembra as abordagens formais de avaliação</p><p>comportamental de várias décadas atrás (Hersen & Bellack, 1981).</p><p>Como campo, a psicologia sempre se interessou pelas diferenças individuais (cf.</p><p>Anastasi, 1958), e é claro que o campo questionou “qual intervenção para quem” por</p><p>décadas (por exemplo, Fonagy, 2010; Paul, 1969 ). Embora o clínico típico esteja ciente</p><p>da necessidade de considerar esta questão no contexto da formulação do caso, o</p><p>campo tem sido limitado por um conjunto padrão de opções de intervenção que se</p><p>ajustam a um grupo relativamente amplo e heterogêneo de pacientes atendidos ao</p><p>longo do tempo. Isso pode ser aproximadamente análogo ao uso de um antibiótico de</p><p>amplo espectro para uma infecção persistente do trato respiratório superior (URI). Pode</p><p>funcionar ou não, mas em ambos os casos, o URI provavelmente não era bacteriano, a</p><p>intervenção com um antibiótico é administrada sem uma justificativa sólida</p><p>e não obtemos entendimento</p><p>a noção de uma construção RDoC. Mais uma vez, a intenção do RDoC é encorajar uma</p><p>perspectiva multidisciplinar e integrativa sobre saúde e doença mental, em vez de</p><p>enfatizar categorias diagnósticas ou construtos específicos em uma abordagem prescritiva.</p><p>A estrutura do RDoC também tem implicações para conceituar o momento da</p><p>entrega da intervenção - em termos de trajetórias de doenças (desde os primeiros</p><p>sinais e sintomas até a síndrome completa) e o desenvolvimento da vida útil. Sua</p><p>ênfase na compreensão da patologia em um continuum, incluindo um foco em pontos</p><p>de inflexão que podem representar transições de saudável/funcional para patológico/</p><p>comprometido, incorpora considerações de desenvolvimento como um continuum</p><p>paralelo e permite a identificação de alvos potenciais para prevenção, bem como</p><p>curativa , intervenções. Da mesma forma, a ênfase do RDoC no desenvolvimento da</p><p>vida como uma consideração transversal ressalta seu potencial para informar alvos e</p><p>identificar períodos críticos para intervenção, não apenas no início da trajetória da</p><p>doença, mas também no início do curso da vida. Embora afastar-se de uma conceituação</p><p>categórica adiciona camadas de complexidade, o RDoC oferece o potencial de</p><p>representar uma compreensão mais válida de como a psicopatologia se desenvolve e</p><p>persiste em comparação com outros modelos existentes.</p><p>maneiras.</p><p>RDoC e Tratamento</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Além disso, a abordagem multinível do RDoC para avaliação oferece opções para</p><p>identificar alternativas válidas e viáveis para avaliar se uma estratégia de intervenção</p><p>candidata pode ser administrada em uma dose suficiente (por exemplo, o número, frequência</p><p>ou duração das sessões) para envolver alvos consistentes com o RDoC. Por sua vez, a</p><p>abordagem RDoC também permite examinar se a intervenção induzida</p><p>A abordagem do RDoC para entender e estudar a psicopatologia é consistente com</p><p>programas racionais de desenvolvimento e teste de intervenções baseadas em mecanismos,</p><p>como a abordagem terapêutica experimental do NIMH (Insel, 2015). Dessa forma, construtos</p><p>consistentes com RDoC e estratégias de avaliação associadas podem orientar a seleção de</p><p>indivíduos que poderiam se beneficiar de uma intervenção específica, a seleção de alvos</p><p>para a intervenção e a abordagem para avaliar se a intervenção, se funcionar, alcança seu</p><p>benefício através dos alvos putativos (ou seja, o mecanismo de ação, que pode ser</p><p>psicológico, biológico ou ambos). Isso é medicina de precisão. Em termos de identificação</p><p>de pacientes relevantes ou candidatos para a intervenção (ou seja, caseness ou critérios de</p><p>inclusão para um estudo), o RDoC representa uma estrutura para identificar indivíduos com</p><p>déficits nos domínios específicos associados a sintomas e comprometimento no</p><p>funcionamento ou com uma estrutura subjacente comum ou patologia funcional - e, por sua</p><p>vez, para inscrever os potenciais participantes do estudo para os quais as metas e estratégias</p><p>candidatas podem ser mais relevantes (por exemplo, Krystal et al., 2019).</p><p>(desde o surgimento da patologia até a cura) sobre o que realmente aconteceu. E se o</p><p>paciente não melhorar? Um diagnóstico mais cuidadosamente construído da patologia</p><p>subjacente faria sentido? Certamente, esses procedimentos diagnósticos viriam mais tarde</p><p>se o paciente não melhorasse e, de fato, as IVAS podem ser causadas por uma ampla</p><p>variedade de patógenos.</p><p>Da mesma forma, a maioria das psicopatologias rotuladas sob a nomenclatura comum</p><p>do DSM e do CID pode ser causada por múltiplas patologias em sistemas subjacentes (por</p><p>exemplo, Galatzer-Levy & Bryant, 2013). É aqui que o RDoC tem potencial para ser útil, pois</p><p>é aplicado ao desenvolvimento de intervenções. Em vez de começar amplamente e detalhar</p><p>quando um paciente não apresenta resposta ou uma resposta parcial, seria preferível</p><p>começar em um ponto de precisão em busca de uma resposta de intervenção ideal. Os</p><p>domínios e construções subsumidas na matriz RDoC representam esses pontos de precisão</p><p>em potencial (Kozak & Cuthbert, 2016). Embora ainda “em construção”, o RDoC visa</p><p>entender melhor a causa da psicopatologia aberta para permitir o desenvolvimento de</p><p>intervenções mais eficazes e eficientes. O custo de se aproximar de uma compreensão mais</p><p>precisa da etiologia é que os dados se tornam várias ordens de magnitude mais complexos,</p><p>talvez de forma incontrolável. No entanto, abordagens de “big data” e algoritmos de</p><p>aprendizado de máquina já se mostraram capazes de permitir a extração de significado e</p><p>identificar ideias para intervenções.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Abordagens orientadas por mecanismos consistentes com RDoC para conceituar e</p><p>projetar intervenções também têm implicações que, em última análise, orientam a entrega</p><p>dessas intervenções. Um foco no desenvolvimento de intervenções que visam a base causal</p><p>da patologia pode facilitar a implantação de intervenções mais simples, mais focais ou</p><p>modularizadas que podem ser realizadas de maneira mais prescritiva, personalizada e precisa.</p><p>Além disso, essas abordagens focais e modulares podem ser inerentemente mais escaláveis.</p><p>Primeiro, treinar médicos em um conjunto de estratégias específicas que podem ser</p><p>implementadas de forma flexível, mas ampla, pode ser mais viável e sustentável do que</p><p>promulgar manuais de intervenção multicomponentes para as várias condições de saúde</p><p>mental encontradas na prática clínica (Barlow, Allen, & Choate, 2016; Hayes et al., 2019;</p><p>Hofmann & Hayes, 2019). Além disso, um conjunto de intervenções mais focais que poderiam</p><p>ser implantados de forma mais flexível pode ser mais adequado às realidades clínicas, onde</p><p>os pacientes geralmente apresentam múltiplas comorbidades e o foco do problema geralmente</p><p>varia ao longo do tempo (Chorpita, Daleiden e Weisz, 2005). Por exemplo, em terapias</p><p>baseadas em processos, a ênfase em procedimentos e técnicas é secundária à atenção dada</p><p>aos processos de mudança terapêutica que impactam o indivíduo. RDoC permite o avanço de</p><p>hipóteses específicas sobre tais processos que podem ser testados e verificados ou</p><p>falsificados. Isso, por sua vez, permite modificações das terapias mais adequadas ao indivíduo</p><p>(Hayes et al., 2019; Hofmann & Hayes, 2019).</p><p>Pode funcionar totalmente, até certo ponto, ou não funcionar. Por outro lado, o fato de que as</p><p>intervenções atuais raramente excedem 50% em eficácia sugere que o desenvolvimento de</p><p>tratamento voltado para síndromes heterogêneas (e frequentemente comórbidas) não é uma</p><p>estratégia viável para melhorias a longo prazo no sucesso terapêutico. Essas são questões</p><p>que ainda precisam ser abordadas em pesquisas futuras sobre tratamentos de precisão para</p><p>transtornos mentais.</p><p>Dados de estudos financiados explicitamente por anúncios de financiamento RDoC estão</p><p>apenas começando a surgir, mas já existem descobertas promissoras que ilustram a</p><p>Uma pergunta importante a ser feita aqui é se nossa intervenção em uma variável</p><p>RDoC</p><p>gera um efeito na saúde ou doença geral de uma pessoa. Embora o RDoC encoraje o</p><p>direcionamento aprimorado das intervenções para os mecanismos subjacentes, ainda não</p><p>está claro como uma intervenção específica para um construto ou mecanismo específico (por</p><p>exemplo, avaliação de recompensa diminuída), embora bem-sucedida, se relacionaria com a</p><p>resposta geral ou remissão em relação aos conceitos tradicionais de caseness (por exemplo, depressão).</p><p>mudanças nesses alvos proximais conduzem a benefícios clínicos (ou seja, para selecionar</p><p>estratégias de avaliação que abrangem níveis de análises para fins de avaliação do</p><p>engajamento e validação do alvo).</p><p>Descobertas exemplares de estudos temáticos de RDoC</p><p>Machine Translated by Google</p><p>potencial da abordagem. Além disso, alguns projetos de pesquisa iniciados antes do</p><p>início do programa RDoC também apresentam resultados igualmente ilustrativos e</p><p>significativos. Algumas das descobertas mais importantes estão resumidas aqui, e as</p><p>pesquisas na literatura revelarão novas descobertas que estão sendo publicadas com</p><p>frequência crescente.</p><p>Outro exemplo de pesquisa com o tema RDoC vem de um programa de estudos</p><p>de transtornos de ansiedade translacional, que se originou da pesquisa psicofisiológica</p><p>básica sobre medo e ameaça (Lang & Bradley, 2010). Em uma análise transdiagnóstica</p><p>inicial, os pacientes com transtornos de ansiedade foram agrupados em quintis com</p><p>base em uma medida de reatividade composta de frequência cardíaca e resposta de</p><p>sobressalto modulada pela emoção a imagens de material clinicamente relevante.</p><p>Talvez contraintuitivamente, a reatividade reduzida foi associada a maiores graus de</p><p>afetividade negativa e comprometimento funcional, independentemente do diagnóstico</p><p>formal (Lang, McTeague e Bradley, 2016). Em um estudo mais recente de</p><p>processamento de imagens emocionais, dados de ressonância magnética funcional</p><p>(fMRI) foram coletados para analisar as relações entre os escores de sintomas (como</p><p>histórico de trauma e afeto negativo) e a atividade da amígdala e do córtex visual</p><p>ventral (Sambuco, Bradley, Herring, Hillbrandt , & Lang, 2019). Consistente com os</p><p>resultados anteriores, os pacientes que apresentaram a menor reatividade de fMRI</p><p>relataram os maiores escores de trauma, independentemente do diagnóstico de TEPT,</p><p>indicando que uma maior exposição ao trauma está associada a interrupções na</p><p>reatividade à ameaça. Esse tipo de “fenótipo de reatividade” transdiagnóstico tem</p><p>implicações óbvias quando se trata de etiologia, prevenção e tratamento de precisão.</p><p>Alguns dos resultados temáticos RDoC mais generativos foram relatados pelo</p><p>programa Bipolar and Schizophrenia Network for Intermediate Phenotypes (BSNIP)</p><p>(Clementz et al., 2016). O estudo inicial nesse esforço obteve uma ampla variedade de</p><p>exames sintomáticos, comportamentais, eletrofisiológicos, ressonância magnética</p><p>(MRI) e outras medidas em pacientes com transtornos psicóticos (esquizofrenia,</p><p>transtorno esquizoafetivo e transtorno bipolar psicótico), seus parentes de primeiro</p><p>grau, e controles saudáveis ( N total de quase 2.000). Os pesquisadores analisaram</p><p>fatoricamente suas múltiplas medidas e encontraram dois fatores principais - um</p><p>compreendendo medidas cognitivas mais uma tarefa de sinal de parada ("controle</p><p>cognitivo") e outro envolvendo EEG e respostas potenciais relacionadas a eventos a</p><p>estímulos de tom e luz ("reatividade sensório-motora" ) — que são compatíveis com os</p><p>construtos RDoC “controle cognitivo” e “percepção”, respectivamente. Uma análise de</p><p>agrupamento dos escores dos fatores revelou três “biótipos” no grupo de pacientes,</p><p>compreendendo diferentes combinações dos dois fatores que atravessam as categorias</p><p>diagnósticas e foram validados por outras medidas que variam sistematicamente entre</p><p>os grupos (como perda de massa cinzenta cortical) e por padrões semelhantes em</p><p>parentes de primeiro grau (Clementz et al., 2016; Tamminga et al., 2017). Este estudo</p><p>contribuiu significativamente para as visões revisadas dos fenótipos da psicose (Vinogradov, 2019).</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Em um terceiro exemplo, crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade</p><p>foram divididas em três fenótipos relacionados a construções RDoC usando um método</p><p>avançado de agrupamento baseado na teoria dos grafos para analisar as avaliações dos</p><p>pais sobre o temperamento da criança. Os grupos, denominados “leve”, “surgente” e</p><p>“irritável”, foram validados usando vários métodos comportamentais e autonômicos, bem</p><p>como resultados clínicos (Karalunas et al., 2014). Como nos dois exemplos anteriores,</p><p>fenótipos mais precisos podem ser identificados por análises de dimensões funcionais</p><p>usando medidas comportamentais e biológicas na análise, sugerindo novas ideias para</p><p>nosologia e tratamento.</p><p>Como uma estrutura de pesquisa experimental, sempre houve a intenção de que a</p><p>estrutura RDoC mudasse consideravelmente ao longo do tempo, tanto em resposta aos</p><p>avanços da literatura científica quanto em vários aspectos processuais e administrativos.</p><p>Uma melhoria notável foi a instanciação de um processo para avaliar as mudanças</p><p>propostas na estrutura RDoC, que havia sido previsto desde o início, mas levou algum</p><p>tempo para ser desenvolvido. O processo é coordenado pelo grupo de trabalho Changes</p><p>to the RDoC Matrix (CMAT), que é um pequeno comitê diretor formado por membros</p><p>atuais e antigos do Conselho Consultivo Nacional de Saúde Mental do NIMH (NAMHC),</p><p>juntamente com outros especialistas da área. O grupo considera possíveis mudanças na</p><p>matriz e determina o escopo da avaliação para cada uma, desde pequenas revisões com</p><p>alguns consultores até modificações extensas que podem envolver um grande número de</p><p>especialistas e que exigem a participação em workshops presenciais. As recomendações</p><p>são redigidas em um relatório submetido ao NAMHC completo para aprovação. O grupo</p><p>de trabalho CMAT já supervisionou as revisões do domínio de valência positiva e a adição</p><p>de um novo domínio de processos sensório-motores, com outras alterações propostas em</p><p>consideração.</p><p>Outras atividades envolveram esforços para aumentar o alcance e o treinamento em</p><p>relação à estrutura geral. Para esse fim, vários webinars foram realizados sobre vários</p><p>tópicos relacionados ao RDoC (incluindo uma série de três eventos organizados em</p><p>colaboração com o Projeto Delaware sobre treinamento em ciências clínicas em psicologia).</p><p>Além disso, a equipe do RDoC manteve o horário de atendimento virtual por mais de um</p><p>ano para discutir os princípios do RDoC e projetos de pesquisa com investigadores e</p><p>estudantes interessados. A equipe do RDoC também organizou um workshop presencial</p><p>especificamente dedicado a questões relacionadas ao treinamento de estudantes de MD</p><p>e PhD para aprender sobre conceitos relacionados ao RDoC e conduzir pesquisas sob a</p><p>perspectiva do RDoC; mais recentemente, outro workshop foi realizado para discutir</p><p>maneiras de destacar a importância dos processos de desenvolvimento e influências</p><p>ambientais em</p><p>estudos de construtos RDoC.</p><p>Evolução e futuro do RDoC</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Felizmente, inovações em projetos de pesquisa, modelos matemáticos e armazenamento</p><p>e análise de dados floresceram na década desde o início do RDoC. Uma das inovações mais</p><p>promissoras foi o rápido desenvolvimento de um amplo esforço denominado “psiquiatria</p><p>computacional”. Este novo campo compreende vários aspectos diferentes, incluindo modelagem</p><p>biofísica de processos neuronais e sinápticos, modelagem computacional de comportamento</p><p>ou relações cérebro-comportamento e fenotipagem computacional que utiliza uma variedade</p><p>de técnicas analíticas para descobrir novos fenótipos que podem atravessar as categorias de</p><p>diagnóstico atuais (Clementz e outros, 2016). Na verdade, o desenvolvimento deste último</p><p>aspecto foi parcialmente motivado pela estrutura RDoC, que ofereceu exemplos de como as</p><p>abordagens mecanicistas do funcionamento poderiam ser usadas para estudar fenótipos</p><p>alternativos às categorias tradicionais de transtornos (Adams, Huys e Roiser, 2016).</p><p>É notável que, no momento atual, o NIMH apóie o financiamento que se concentra</p><p>exclusivamente em testes comportamentais orientados parametricamente, como uma recente</p><p>chamada para aplicativos R21 em comportamentos definidos computacionalmente em psiquiatria.</p><p>Mais significativamente, houve mudanças substanciais nas abordagens científicas</p><p>associadas ao RDoC. Em seu estado atual, RDoC deixa claro que a matriz constitui</p><p>essencialmente um conjunto de hipóteses. A expectativa é que, com o tempo, a pesquisa leve</p><p>não apenas a uma validação ou modificação aprimorada dos domínios e construtos RDoC,</p><p>mas também às formas pelas quais a estrutura geral é concebida e avaliada. No momento, os</p><p>domínios e construções RDoC são essencialmente o produto de um processo de consenso</p><p>de especialistas, embora com base na consideração cuidadosa de literaturas básicas e</p><p>clínicas. Melhores medidas dos conceitos de RDoC são necessárias, o que permitirá uma</p><p>maior validação dos domínios.</p><p>Existem descrições detalhadas disponíveis que fornecem resumos completos da</p><p>psiquiatria computacional e seus métodos (Ferrante et al., 2018; Paulus, Huys, & Maia, 2016).</p><p>Em resumo, o estudo das relações cérebro-comportamento com modelos computacionais se</p><p>baseia em duas classes de análise. Os modelos baseados em teoria envolvem o</p><p>desenvolvimento de um modelo matemático muito específico de relações cérebro-</p><p>comportamento (ou, em alguns casos, apenas comportamento) que incluem uma variedade</p><p>de parâmetros, permitindo assim um teste detalhado do modelo que pode levar a refinamentos</p><p>e análises adicionais. , em última análise, um delineamento preciso de como funcionam</p><p>determinadas funções. Abordagens baseadas em dados normalmente aplicam uma ou mais</p><p>das muitas técnicas de aprendizado de máquina que surgiram recentemente e são úteis para</p><p>análises exploratórias iniciais que podem sugerir novos modelos para estudo.</p><p>A fenotipagem computacional é um esforço relacionado que usa uma variedade de aprendizado</p><p>de máquina, técnicas de agrupamento e classe latente ou modelos dimensionais latentes para</p><p>sugerir novos fenótipos clínicos. Uma abordagem para fenótipos computacionais que é</p><p>particularmente relevante para RDoC envolve modelos normativos (Marquand, Wolfers,</p><p>Mennes, Buitelaar, & Beckmann, 2016), que abordam especificamente o</p><p>Machine Translated by Google</p><p>À medida que a abordagem RDoC ganhou visibilidade, mais investigadores estão</p><p>empregando a estrutura para conceber e explorar hipóteses críticas em larga escala sobre os</p><p>mecanismos de fenótipos clínicos semelhantes entre distúrbios. Um exemplo desse esforço é o</p><p>projeto Psychiatric Ratings using Intermediate Stratified Markers (PRISM), que é um grande</p><p>projeto multilocal financiado pela Iniciativa de Medicamentos Inovadores da União Europeia que</p><p>está explorando semelhanças e diferenças no isolamento social entre pacientes com</p><p>esquizofrenia, doença de Alzheimer , e depressão de uma perspectiva explicitamente RDoC</p><p>(Bilderbeck et al., 2019). Este projeto recrutará várias centenas de indivíduos e empregará</p><p>métodos de modelagem computacional na análise, com o objetivo final de fornecer um caminho</p><p>para aprovações regulatórias (potencialmente transdiagnósticas) para tratamentos de isolamento</p><p>social.</p><p>A outra tendência em “big data” tem sido a criação de bancos de dados muito grandes que</p><p>armazenam dados de vários estudos. Essa prática obviamente pode alcançar conjuntos de</p><p>dados ainda maiores para análises, facilitando abordagens de aprendizado de máquina para</p><p>encontrar tendências e subgrupos ocultos nos dados. Um bom exemplo desse esforço é o</p><p>National Institute of Mental Health Data Archive (NDA). No entanto, uma das barreiras para a</p><p>implementação bem-sucedida dessas abordagens é o fato de que diferentes medidas são</p><p>usadas em diferentes estudos e, mesmo quando a mesma medida putativa é usada, vários</p><p>parâmetros de tarefas variam entre os estudos. Esses fatores dificultam a capacidade desses</p><p>recursos de atingir todo o seu potencial. No entanto, um número crescente de estudos foi</p><p>publicado a partir de dados NDA, e o advento de</p><p>Avanços recentes incluíram dois aspectos diferentes das análises de grandes N. Um</p><p>desenvolvimento foi um aumento no número de grandes estudos multilocais que recrutam várias</p><p>centenas de indivíduos para acomodar abordagens computacionais mais poderosas. O estudo</p><p>BSNIP fornece um excelente exemplo, pois a coorte inicial foi seguida por dois estudos de</p><p>replicação e extensão que elevam o banco de dados total a vários milhares de indivíduos.</p><p>heterogeneidade e dimensionalidade das categorias de transtornos, expressando pontuações</p><p>para pacientes em termos de distribuições para indivíduos saudáveis (análogas às tabelas de</p><p>altura e peso para o crescimento de crianças). Essa abordagem analítica já demonstrou um forte</p><p>potencial para transcender os diagnósticos clínicos padrão, a fim de fornecer informações mais</p><p>refinadas sobre biomarcadores e fenótipos clínicos (Wolfers et al., 2018). Essas análises podem</p><p>levar a abordagens de medicina de precisão para novos tratamentos em todas as modalidades</p><p>terapêuticas (Paulus et al., 2016) – um tema forte de vários capítulos deste livro.</p><p>Uma tendência relacionada tem sido o uso acelerado de métodos de “big data” para</p><p>processamento de dados. Claramente, conjuntos de dados muito grandes são necessários para</p><p>análises de dados altamente dimensionais que podem fornecer informações mais precisas sobre</p><p>a natureza única e multivariada de indivíduos ou agrupamentos homogêneos definidos com precisão.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>A inclusão de unidades biológicas de análise na estrutura, bem como alguns anúncios de</p><p>financiamento que exigem medidas comportamentais e biológicas, compreensivelmente levou à</p><p>suposição de que o RDoC é um empreendimento reducionista no qual o comportamento tem um</p><p>papel diminuído. Pelo contrário, o RDoC é uma tentativa de focar a atenção</p><p>nos interstícios pouco</p><p>estudados entre as visões principalmente comportamentais e principalmente biológicas da</p><p>psicopatologia. Uma suposição de trabalho é que o progresso pode ser feito com mais eficiência</p><p>quando cada aspecto informa o outro. Os cientistas comportamentais enfatizam o fato de que a</p><p>atividade do sistema nervoso pode ser melhor compreendida em termos do comportamento que ele</p><p>implementa.</p><p>Da mesma forma, as construções psicológicas são cientificamente mais convincentes quando</p><p>fundamentadas na consideração das operações do sistema nervoso. Dada a extensa adaptabilidade</p><p>do comportamento humano que é apoiada pela evolução da plasticidade do sistema nervoso, as</p><p>intervenções que visam o comportamento continuarão sendo um elemento básico dos esforços de</p><p>desenvolvimento de tratamento e podem ser aprimoradas quando informadas pela biologia, como</p><p>em uma observação recente: “Dadas as limitações do medicamentos sistêmicos para o tratamento</p><p>de vias neurais específicas, os tratamentos que o RDoC promove provavelmente serão</p><p>comportamentais, aprimorados para impacto neuromodulador” (Yee et al., 2015, p. 1160).</p><p>elementos de dados incluídos em todos os estudos, juntamente com os requisitos recém-</p><p>implementados para compartilhamento de dados com praticamente todos os subsídios clínicos do</p><p>NIMH, destacam o potencial de tais bancos de dados para análises computacionais mais poderosas.</p><p>O RDoC tem sido frequentemente visto como a instanciação de um tipo específico de abordagem</p><p>da psicopatologia, que inclui processos que refinam a estrutura ao longo do tempo. Na verdade, o</p><p>inverso está mais próximo do objetivo real: o RDoC foi estabelecido como uma estratégia conceitual</p><p>para a realização de pesquisas em psicopatologia informadas por pesquisas comportamentais e</p><p>cerebrais contemporâneas, e a estrutura foi estabelecida com o espírito de fornecer diretrizes que</p><p>poderiam evoluir ao longo do tempo em para facilitar o andamento. Conforme observado em um</p><p>comentário recente, “Um mal-entendido comum é que a matriz publicada é RDoC. Pelo contrário, o</p><p>RDoC é mais uma proposta estratégica do que uma proposta de conteúdo” (Yee et al., 2015, p.</p><p>1159). A intenção específica era liberar os investigadores para realizar pesquisas em psicopatologia</p><p>que fossem independentes das categorias de transtornos tradicionais, em vez de restringi-los com</p><p>um novo conjunto de restrições.</p><p>A partir dessa perspectiva, o processo RDoC se alinha fortemente com abordagens</p><p>comportamentais e cognitivas. O elemento-chave para qualquer tratamento é pensar mecanicamente</p><p>sobre os déficits funcionais e desenvolver intervenções que visem esses mecanismos na terapia.</p><p>Os mecanismos psicológicos são elementos centrais nas terapias comportamentais e podem ser</p><p>aprimorados por meio de um maior conhecimento do</p><p>Conclusão</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Em conclusão, as terapias comportamentais e cognitivas terão um papel importante</p><p>no desenvolvimento de tratamentos do futuro. Claramente, ainda não chegamos lá e ainda</p><p>há muito trabalho a ser feito. Espera-se que as perspectivas geradas pela estrutura RDoC</p><p>possam, nas palavras de Steve Jobs, fornecer uma “tecnologia capacitadora” que</p><p>aumentará os esforços dentro e entre as disciplinas para acelerar as intervenções</p><p>urgentemente necessárias para a psicopatologia.</p><p>implementação de sistemas neurais (Bechtel, 2007). Uma vantagem marcante dos</p><p>tratamentos comportamentais no ambiente clínico atual é o potencial de tais intervenções</p><p>serem desenvolvidas e colocadas em campo mais rapidamente do que as terapias com</p><p>drogas ou dispositivos com suas vias reguladoras complexas. No espírito de Hersen e</p><p>Bellack (1981), as terapias comportamentais e cognitivas são capazes de atingir</p><p>mecanismos específicos para pacientes individuais, conforme informado pela pesquisa</p><p>contemporânea e, portanto, têm o potencial de desempenhar um papel pioneiro na</p><p>medicina de precisão para transtornos mentais. Da mesma forma, os tratamentos</p><p>comportamentais têm sido contribuintes importantes para a pesquisa de prevenção e</p><p>estão bem posicionados para aumentar esse papel em uma estrutura que enfatiza</p><p>medições dimensionais de funções e mecanismos validados (Foa et al., 2005; Weisz, Sandler, Durlak e Anton, 2005).</p><p>Referências</p><p>Bilderbeck, AC, Penninx, BWJH, Arango, C., van der Wee, N., Kahn, R., Winter-van Rossum, I., …</p><p>Arlington, VA: Autor.</p><p>Chorpita, BF, Daleiden, EL, & Weisz, JR (2005). Identificando e selecionando os elementos comuns de intervenções</p><p>baseadas em evidências: um modelo de destilação e correspondência. Pesquisa de serviços de saúde mental,</p><p>7(1), 5–20.</p><p>Bechtel, W. (2007). Reduzir a psicologia, mantendo sua autonomia via explicação mecanicista. Em N. Shouten & H.</p><p>Looren de Jong (Eds.), A questão da mente: Ensaios filosóficos sobre psicologia, neurociência e redução (pp.</p><p>172-198). 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Em segundo lugar, ele o usou para se orientar</p><p>em direção a um conjunto particular de suposições, premissas e regras de investigação</p><p>que definem uma tradição coerente de investigação.</p><p>Embora existam áreas cinzentas sobre o que é e o que não é um paradigma, no</p><p>campo dos problemas psicológicos e sua resolução, poucos discordariam de que o</p><p>paradigma predominante nos últimos cinquenta anos foi o modelo médico. De acordo com</p><p>Kuhn, o modelo médico não apenas estabeleceu um conjunto de premissas e práticas</p><p>relacionadas, mas também se tornou o veículo predominante que molda a busca pelo que</p><p>funciona em psicoterapia e os resultados da pesquisa resultantes. Mudar esse paradigma</p><p>é uma tarefa importante, mas chegou a hora para tal mudança (Fraser,</p><p>Universidade Estadual de Wright</p><p>Kuhn colocou ênfase única em como grupos de cientistas decidiram seguir um</p><p>paradigma particular, acreditando que o processo de escolha de um paradigma é tão</p><p>importante quanto a natureza do próprio paradigma. Segundo ele, a comunidade de</p><p>praticantes e investigadores dentro de um domínio da ciência tem um domínio particular</p><p>sobre qual paradigma é adotado e sustentado em um determinado momento. Assim, os</p><p>investigadores e o paradigma são, de certa forma, inseparáveis.</p><p>Do DSM ao Processo de Mudança1</p><p>J. Scott Fraser, PhD</p><p>CAPÍTULO 3:</p><p>Mudança de Paradigmas</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Neste capítulo, observarei a natureza do modelo médico na intervenção psicológica e a</p><p>tensão que ele provocou entre a busca de fatores de mudança específicos e comuns.</p><p>Explorarei essa tensão de uma perspectiva construcionista social e sistêmica na terapia</p><p>orientada para o processo e tentarei vincular essa abordagem à perspectiva mais cognitivo-</p><p>comportamental da terapia baseada no processo representada pelos editores deste volume.</p><p>Embora essas duas visões não sejam idênticas, tentarei mostrar que a sobreposição sugere</p><p>que pode estar em curso uma mudança de paradigma que cruza os limites tradicionais</p><p>definidos por uma escola ou abordagem terapêutica.</p><p>Graças a sessenta e cinco anos de intensa pesquisa, agora sabemos que a psicoterapia é</p><p>claramente eficaz. Apesar de ser uma das intervenções mais bem validadas nos cuidados de</p><p>saúde, a psicoterapia ainda carece de uma teoria cientificamente fundamentada da mudança</p><p>psicológica.</p><p>2018; Hayes & Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al., 2019; Hofmann & Hayes, 2018).</p><p>Parte dessa assimetria se deve ao modelo médico, que concebeu a intervenção</p><p>psicológica como um conjunto específico de técnicas que poderiam abordar as manifestações</p><p>de saúde mental de doenças latentes que se refletiam em síndromes psiquiátricas específicas.</p><p>Essa abordagem geral estava muito de acordo com a história da ciência e da prática médica.</p><p>No início dos anos 1900, seguindo uma filosofia da ciência que enfatizava o objetivismo, a</p><p>medicina começou a enfatizar os resultados observáveis (principalmente na esfera das</p><p>observações organísmicas, biológicas ou materialistas). Nessa abordagem, os pesquisadores</p><p>procuraram efeitos específicos que provassem que um tratamento ou medicamento específico</p><p>era mais eficaz do que placebos para um distúrbio ou diagnóstico médico específico. Nesse</p><p>caso, a busca poderia eventualmente continuar por uma causa ou explicação específica que</p><p>alterou um mecanismo de mudança especificável.</p><p>Em muitas áreas da medicina, essa abordagem funcionou muito bem. Por exemplo, ao</p><p>longo do século passado, o modelo médico tem sido relativamente eficaz para determinar,</p><p>por meio de pesquisas, quais medicamentos específicos ou componentes práticos funcionam</p><p>para diagnósticos específicos de saúde física. No caso da psicoterapia, no entanto, a</p><p>identificação de mecanismos de ação bem-sucedidos foi adiada quase indefinidamente, pois</p><p>protocolos específicos visavam síndromes e subsíndromes específicas. Nos últimos trinta</p><p>anos, a lista de psicoterapias “baseadas em evidências” cresceu tanto que é difícil para um</p><p>terapeuta sequer saber o que são, e aprender e praticar todas essas técnicas de maneira</p><p>satisfatória simplesmente não é possível. Uma visita ao site da Sociedade de Psicologia</p><p>Clínica da American Psychological Association encontra uma lista de oitenta (e contando)</p><p>A Natureza do Problema em Psicoterapia</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Essa literatura crescente tornou os ESTs mais acessíveis aos profissionais e alimentou</p><p>o movimento de disseminação dos ESTs na prática clínica diária.</p><p>Como pode ser visto, uma vez que a psicoterapia foi geralmente considerada eficaz, o</p><p>campo voltou-se para determinar qual abordagem da psicoterapia era mais eficaz e quais</p><p>técnicas específicas ou outros fatores contribuíram para essa eficácia. Tais abordagens foram</p><p>denominadas ESTs, e há uma literatura muito forte apoiando esses ESTs. Um texto clássico</p><p>de todos os tempos que revisa a pesquisa sobre psicoterapia, o Manual de Psicoterapia e</p><p>Mudança de Comportamento de Bergin e Garfield (Lambert, 2013), está em sua quinta edição.</p><p>O livro de Nathan e Gorman sobre ESTs, A Guide to Treatments That Work (Nathan &</p><p>Gorman, 2015), está agora em sua quarta edição e abrange uma ampla gama de ESTs, e é</p><p>um dos mais vendidos da Oxford Press. Com base nessa tendência, a Oxford Press está</p><p>publicando um extenso conjunto de manuais de tratamento e pastas de trabalho sobre ESTs</p><p>específicos para distúrbios específicos em sua série Treatments That Work . David Barlow</p><p>publicou agora a quinta edição do best-seller, Clinical Handbook of Psychological Disorders:</p><p>A Step-by-Step Treatment Manual (Barlow, 2014), que oferece pesquisas e exemplos clínicos</p><p>de aplicações de abordagens EST para uma ampla gama semelhante de distúrbios específicos.</p><p>tratamentos atuais baseados em evidências (ESTs) para uma variedade de distúrbios, muitos</p><p>dos quais afirmam exigir muitos meses ou mesmo anos de treinamento para aplicá-los</p><p>adequadamente (consulte http://www.div12.org/PsychologicalTreatments/faq.html ).</p><p>Embora eminentemente razoável, o foco na técnica sobre os processos de mudança não</p><p>forneceu restrições a uma lista cada vez maior de abordagens específicas para problemas</p><p>específicos. A descoberta frequente de que diferentes ESTs produzem efeitos semelhantes</p><p>enfraqueceu o interesse em encontrar a “melhor” abordagem, mas a ausência de evidências</p><p>sobre o processo de mudança significa que os profissionais enfrentam uma coleção confusa</p><p>de abordagens frequentemente não relacionadas.</p><p>Com base nas crescentes evidências de pesquisa enfatizando a influência dos chamados</p><p>fatores comuns, conforme indicado por Lambert (Lambert, 1992) e Wampold (Wampold, 2001;</p><p>Wampold & Imel, 2015), surgiu uma voz igualmente forte e competitiva chamando a atenção</p><p>à influência de fatores comuns em todo o espectro da psicoterapia. Com base em meta-</p><p>análises de extensos estudos de pesquisa em psicoterapia, um grupo concorrente de</p><p>pesquisadores concluiu que esses fatores comuns respondem pela maior parte da variação</p><p>relacionada à mudança</p><p>guerras de psicoterapia</p><p>RÉPLICA DOS FATORES COMUNS</p><p>A BUSCA DE FATORES ESPECÍFICOS</p><p>Machine Translated by Google</p><p>O acordo sobre as tarefas e os objetivos da terapia está altamente correlacionado com o</p><p>sucesso do tratamento e é facilitado ainda mais pelo acordo sobre uma lógica terapêutica</p><p>para explicar a natureza do problema do cliente e sugerir uma direção para a resolução. Esta</p><p>é uma evolução das polaridades recentes do debate de fatores específicos versus fatores</p><p>comuns que altera a definição de “o que funciona” em psicoterapia.</p><p>Assim, com todas as posições no debate sobre o que funciona em psicoterapia em</p><p>mente, que conclusões podemos tirar? Agora não há dúvida de que a psicoterapia pode e</p><p>funciona, mas exatamente como o processo acontece ainda está evoluindo. As evidências</p><p>apóiam um número crescente de abordagens de tratamento, como terapia cognitivo-</p><p>comportamental (TCC), terapia de aceitação e compromisso (ACT), terapia interpessoal</p><p>(IPT), terapia focada na emoção (EFT), terapia comportamental</p><p>em oposição a apenas contribuições menores de fatores específicos para qualquer</p><p>abordagem e justificativa. Essa voz concorrente pode ser chamada de ESRs, ou relações</p><p>apoiadas por evidências. Com base nos esforços coletados da Divisão de Psicoterapia da</p><p>American Psychological Association, foi publicada uma visão geral das evidências de</p><p>pesquisa que apóiam os fatores comuns em psicoterapia. Agora em sua segunda edição,</p><p>Psychotherapy Relationships That Work: Evidence-Based Responsiveness, Second Edition</p><p>(Norcross, 2011) oferece uma visão geral acessível da pesquisa que apoia a influência da</p><p>aliança terapêutica, empatia, consenso e colaboração de objetivos, estado de mudança do</p><p>cliente e uma série de outros fatores considerados bastante poderosos na explicação do</p><p>sucesso do cliente em psicoterapia. Outro livro editado influente que enfatiza o poder dos</p><p>fatores comuns na psicoterapia é The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy,</p><p>agora também em sua segunda edição (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010; Hubble,</p><p>Duncan, & Miller, 1999). Vale ressaltar que esses fatores comuns identificados são menos</p><p>tecnológicos e específicos e mais focados nos processos dentro do relacionamento entre o</p><p>profissional e o cliente. Como seria de esperar, esses dois campos em guerra lutaram</p><p>durante a maior parte de uma década no que pode ser chamado de guerras terapêuticas, e</p><p>a guerra ainda continua.</p><p>No entanto, há um consenso crescente de que os fatores comuns não podem ficar</p><p>sozinhos, nem os fatores específicos. Eles estão sempre embutidos e facilitados por uma</p><p>dada lógica terapêutica acordada . Terapia sem explicação não é suficiente. Laska e</p><p>Wampold (2014) reiteram esse ponto ao dizerem: “Um dos aspectos de todos os tratamentos</p><p>é que os pacientes recebem uma explicação para seu distúrbio e que existem ações de</p><p>tratamento consistentes com essa explicação” (p. 520). É mais provável que a explicação ou</p><p>raciocínio teórico específico usado surja de um melhor ajuste entre as perspectivas do cliente</p><p>e do terapeuta.</p><p>UM MOVIMENTO RUMO À FLEXIBILIDADE E AJUSTE</p><p>Machine Translated by Google</p><p>No entanto, o campo está se movendo em direção a um consenso de que o tratamento eficaz</p><p>não é apenas uma questão de técnicas ou uma fundamentação teórica. Deve incluir</p><p>considerações como as qualidades e conhecimentos do terapeuta; as qualidades, valores,</p><p>culturas e preferências dos clientes; e consideração das melhores evidências que temos sobre</p><p>o que funciona com diferentes problemas. Para esse fim, o campo está se movendo para</p><p>abordar o contexto, para esclarecer a natureza da mudança e as teorias da mudança e para</p><p>identificar os princípios da mudança. Embora o futuro seja esperançoso para identificar esses</p><p>conceitos e práticas unificadores, o resultado ainda está por ser</p><p>Atualmente, há apelos unânimes para que os profissionais usem apenas abordagens</p><p>baseadas em evidências, mas para os problemas psicológicos mais comuns vistos nos</p><p>consultórios clínicos – ansiedade e depressão – existem vários ESTs para cada um. A maioria</p><p>deles tem diferentes premissas sobre como os problemas se desenvolveram e como eles</p><p>devem ser efetivamente tratados. No entanto, todos eles são igualmente eficazes. Como isso</p><p>pode ser? As premissas positivistas subjacentes às abordagens racionais empíricas e de</p><p>ensaios clínicos assumem que haverá uma</p><p>Paradigmas</p><p>Capítulo 10: Uma abordagem multinível e multimétodo para testar e refinar</p><p>Capítulo 4: Vulnerabilidades psicológicas e respostas de enfrentamento</p><p>Metas de intervenção</p><p>Capítulo 5: Expectativas e Domínios Cognitivos Relacionados</p><p>Capítulo 11: Construindo um Sistema de Diagnóstico Baseado em Processo</p><p>Capítulo 6: Aprendizagem, Linguagem e Comportamentos Derivados</p><p>Índice</p><p>Capítulo 7: Influências culturais e sociais na variação individual da emoção</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Características necessárias dos processos de mudança e dos</p><p>modelos que os organizam</p><p>Universidade de Nevada, Reno</p><p>Universidade Católica Australiana</p><p>O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM; Associação Psiquiátrica Americana,</p><p>2013) e a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID; Organização</p><p>Mundial da Saúde, 2018) dominaram o campo por décadas e o deixaram com uma ressaca intelectual como</p><p>considera o seu futuro. Nossa discussão aqui se concentrará principalmente no DSM, mas as mesmas</p><p>controvérsias também se aplicam ao CID.</p><p>Durante décadas, a ciência da intervenção seguiu uma estratégia analítica primária – a do diagnóstico</p><p>sindrômico – que criou um campo robusto e progressivo, mas agora chegou a um beco sem saída. Poucos</p><p>agora acreditam que um campo adequado de terapia baseada em evidências emergirá de pesquisadores</p><p>que continuem avaliando protocolos psicossociais e listas de medicamentos aprovados com foco em</p><p>síndromes psiquiátricas. Devemos encontrar uma nova estratégia e um caminho a seguir. A única questão</p><p>que resta é: “Qual será essa estratégia?”</p><p>Universidade de Boston</p><p>Steven C. Hayes, PhD</p><p>Stefan G. Hofmann, PhD</p><p>Joseph Ciarrochi, PhD</p><p>CAPÍTULO 1:</p><p>Criando uma alternativa para a síndrome</p><p>Diagnóstico</p><p>Machine Translated by Google</p><p>De certa forma, as mudanças atuais parecem um retorno à agenda original da terapia</p><p>comportamental (Davison, 2019). A terapia baseada em evidências foi baseada na extensão</p><p>de princípios em análises funcionais ideograficamente úteis. Esses princípios eram de alta</p><p>precisão (por exemplo, a definição de um “reforçador” restringida quando você podia e não</p><p>podia usar esse termo) e alto escopo (por exemplo, um pequeno número de princípios</p><p>deveria ser combinado para explicar um número maior de fenômenos) e levou à geração de</p><p>muitos métodos aplicados.</p><p>No entanto, essa semelhança histórica é um tanto enganosa porque a terapia</p><p>comportamental continha pouca orientação sobre como desenvolver novos conhecimentos</p><p>sobre os processos de mudança. A maior ênfase foi na aplicação de princípios já identificados</p><p>no laboratório animal. Dito de outra forma, os passos necessários para desenvolver um</p><p>conjunto mais adequado de processos de mudança não foram originalmente uma preocupação central para</p><p>A abordagem Research Domain Criteria (RDoC) do National Institute of Mental Health</p><p>(NIMH) rompeu com a hegemonia da classificação sindrômica (Insel et al., 2010), talvez em</p><p>uma tentativa de criar aquela “mudança de paradigma ainda desconhecida”. Analisaremos o</p><p>histórico e o status atual do RDoC aqui. Seja o que for que eventualmente flua do RDoC,</p><p>mesmo um observador casual pode ver que a mesma agência que uma vez levantou a</p><p>estratégia de “protocolos para síndromes” agora se afastou dela e se voltou para uma direção</p><p>baseada em processos. Isso abre a porta para uma nova visão baseada em processos da</p><p>terapia baseada em evidências e nos sistemas de diagnóstico em que ela se baseia. Esse é</p><p>precisamente o tema do presente volume.</p><p>Os programas clínicos treinaram gerações de estudantes para adotar uma abordagem</p><p>topográfica do sofrimento humano com base na convicção biomédica de que as síndromes –</p><p>coleções de sinais (coisas que você vê) e sintomas (coisas das quais as pessoas reclamam)</p><p>– levarão a uma compreensão profunda e funcional da psicopatologia . Os alunos são</p><p>treinados para lembrar critérios, como “cinco de nove” ou “quatro de sete” sinais e sintomas</p><p>e, em seguida, escolher o conjunto certo de técnicas organizadas de listas aprovadas de</p><p>protocolos de tratamento, todos avaliados por ensaios clínicos randomizados controlados</p><p>( ECRs). Na mente de muitos, as habilidades clínicas significam a entrega aderente de</p><p>técnicas dentro de protocolos baseados em evidências. A terapia baseada em evidências é</p><p>sinônimo dessa estratégia de “protocolos para síndromes”.</p><p>Tudo isso agora está mudando - rapidamente. Depois de revisar 30 anos de esforços</p><p>na classificação sindrômica, o comitê de planejamento para a quinta versão do DSM</p><p>(American Psychiatric Association, 2013) chegou à conclusão de que é improvável que todo</p><p>o empreendimento leve os pesquisadores à identificação de entidades funcionais: “Todas</p><p>essas limitações no atual paradigma diagnóstico sugerem que a pesquisa focada</p><p>exclusivamente em refinar as síndromes definidas pelo DSM pode nunca conseguir descobrir</p><p>suas etiologias subjacentes. Para que isso aconteça, pode ser necessária uma mudança de</p><p>paradigma ainda desconhecida” (Kupfer, First, & Regier, 2002, p. xix).</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Os processos baseados em consenso dentro da iniciativa RDoC e aqueles dentro da própria CBT</p><p>(Klepac et al., 2012) concordam que o futuro da ciência da intervenção é baseado em processos.</p><p>Neste momento, precisamos de maior clareza sobre como buscar processos de mudança e como</p><p>organizá-los em modelos e teorias.</p><p>Em vez disso, os primeiros terapeutas comportamentais colocam muita atenção em como</p><p>criar métodos replicáveis de mudança baseados em evidências que possam se adequar ao indivíduo.</p><p>À medida que esta era de “protocolo para síndromes” diminui, a atenção voltou-se para os</p><p>processos de mudança (Hayes & Hofmann, 2018; Hofmann & Hayes, 2019).</p><p>o campo porque, a princípio, a ciência dos princípios da mudança psicológica parecia tão avançada</p><p>em relação ao status infantil da própria ciência da intervenção.</p><p>A era dos “protocolos para síndromes” de financiamento federal que logo se seguiu se</p><p>encaixou confortavelmente neste mundo focado na técnica de atendimento psicossocial baseado</p><p>em evidências. Os pesquisadores da terapia cognitivo-comportamental (TCC) foram particularmente</p><p>bem-sucedidos no estabelecimento de terapia baseada em evidências, testando protocolos para</p><p>síndromes em projetos controlados de séries temporais e especialmente em ECRs (Thompson-</p><p>Hollands, Sauer-Zavala e Barlow, 2014). Esses métodos emergiram como a forma dominante de</p><p>atendimento psicossocial baseado em evidências (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer e Fang,</p><p>2012). Conceitos e teoria ainda eram importantes para a descrição e fundamentação de vários</p><p>métodos clínicos, mas não eram centrais. Por exemplo, análises meditativas eram raras na TCC</p><p>até apenas a última década.</p><p>De fato, a terapia comportamental foi definida ao mesmo tempo que os métodos de</p><p>intervenção testados experimentalmente, que foram ligados e explicados pela “teoria da</p><p>aprendizagem operacionalmente definida” (Franks & Wilson, 1974, p. 7).</p><p>abordagem correta e mais eficaz rastreando a</p><p>causa desses problemas e seu tratamento eficaz. Atualmente, não há uma perspectiva</p><p>unificadora que dê conta de uma eficácia tão difundida, porém diversa. Isso clama por uma</p><p>metateoria ou ponto de vista mais transdiagnóstico e transteórico. À medida que o campo</p><p>começou a ir além de termos como “transdiagnóstico”, que ainda implica no uso tradicional de</p><p>noções de diagnósticos de modelos médicos, está adotando uma maneira mais baseada em</p><p>processos de conceituar e descrever sofrimento pessoal e interpessoal. Em resposta a essa</p><p>necessidade, um processo de perspectiva de mudança, vinculado à teoria dos sistemas</p><p>dinâmicos, está surgindo como um paradigma alternativo para preencher esse vazio, conforme</p><p>refletido neste volume (Fraser, 2018; Hayes & Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al., 2019;</p><p>Hofmann & Hayes, 2018). Essa mudança agora está permitindo uma conversa mais integradora</p><p>entre as diferentes alas do campo, como a TCC tradicional e as abordagens voltadas para o</p><p>relacionamento.</p><p>ativação, exposição prolongada e terapia baseada em atenção plena, para citar apenas alguns.</p><p>visto.</p><p>Kuhn (1962) sugere que, embora as mudanças nos paradigmas normalmente façam</p><p>diferenças decisivas na maneira como uma determinada disciplina vê seu assunto e interage</p><p>com ele, essas mudanças geralmente são longas e repletas de conflitos. Com base em um</p><p>exame histórico de muitas dessas mudanças, Kuhn descreve um conjunto característico de</p><p>fases que provavelmente ocorrerão, cada uma das quais traz implicações para o campo em</p><p>foco. Primeiro, o paradigma predominante começa a acumular um conjunto crescente de anomalias não</p><p>Mudança de Paradigmas</p><p>FASES DE MUDANÇA</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Essa longa batalha contrasta com algumas ideias populares de “mudanças de paradigma”</p><p>que acontecem em um piscar de olhos. As intensas discussões entre os chamados defensores</p><p>do fator específico versus o campo do fator comum na explicação dos efeitos da psicoterapia</p><p>podem ser um exemplo desse debate. Diferentes formas de perspectiva de processo parecem</p><p>estar surgindo de ambos os campos, sugerindo que uma mudança de paradigma pode</p><p>realmente estar em andamento (Fraser, 2018; Hayes & Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al.,</p><p>2019; Hofmann & Hayes, 2018). .</p><p>Do construcionista social (cf. Gergen, 2015) e da visão de processo orientada a sistemas</p><p>que represento, há uma unidade que conecta todas as psicoterapias eficazes (Fraser, 2018).</p><p>Essa unidade transcende tanto o diagnóstico quanto as perspectivas teóricas – é</p><p>transdiagnóstica e transteórica – ou, melhor dizendo, além dos diagnósticos tradicionais.</p><p>bem explicado ou previsto dentro desse paradigma. Isso pode soar familiar no domínio da</p><p>psicoterapia, onde a causa subjacente dos problemas permanece indefinida, existem</p><p>inúmeras terapias eficazes e seus mecanismos de ação são desconhecidos ou incompatíveis</p><p>com seu suposto modelo. Uma vez que o conjunto de anomalias se aproxima de um número</p><p>crítico de problemas não explicados, a disciplina é lançada em uma crise onde ideias ou</p><p>perspectivas alternativas são tentadas, algumas das quais podem ter existido o tempo todo.</p><p>Uma visão de processo de mudança sistêmica existe há muito tempo paralelamente a uma</p><p>visão médica. Eventualmente, campos de seguidores de novas perspectivas se formam e</p><p>começam a entrar em conflito com aqueles que sustentam o velho paradigma, e</p><p>frequentemente ataques e debates cruéis se seguem por anos (às vezes terminando apenas quando a velha guarda morre).</p><p>Representa um paradigma alternativo ao atual modelo médico, pautado pelo positivismo,</p><p>reducionismo e desenhos lineares de pesquisa. Do ponto de vista da filosofia da ciência,</p><p>essa unidade decorre da visão do processo de Alfred North Whitehead (Whitehead, 1978). A</p><p>visão do sistema de processo de Whitehead sugere que tudo é um processo. A aparência de</p><p>substâncias ou estruturas duradouras é apenas um produto de nosso ponto de vista ou ideias</p><p>limitadas sobre o que estamos observando. O universo é um conjunto de relacionamentos</p><p>entre relacionamentos entre relacionamentos – todos os quais mudam com o tempo. Esta é</p><p>uma visão de processo não linear. O que vemos como um sistema é apenas uma observação</p><p>de eventos no processo de mudança em um determinado segmento de tempo. Os ataques</p><p>de pânico de um paciente, as lutas de um casal ou as mudanças de uma nação são produtos</p><p>de nosso foco e definições dessas interações. Essa perspectiva alternativa tem efeitos</p><p>divisores de águas na resolução de confusões e conflitos atuais no domínio das psicoterapias</p><p>eficazes.</p><p>Com relação à perspectiva do processo, Nicholas Rescher (1996) disse:</p><p>“A ideia orientadora desta abordagem é que a existência natural consiste e é melhor</p><p>Mudando para uma Visão de Processo: Uma</p><p>Perspectiva Construcionista e Orientada a Sistemas</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Além disso, Hegel (1770-1831), por meio de sua visão dialética da interação dos opostos, argumentou</p><p>que tudo o que existe no mundo das coisas ou ideias nunca é estável, mas sempre em processo de</p><p>evolução e mudança. No entanto, embora existam outras figuras-chave ao longo desta história recente,</p><p>o trabalho de Alfred North Whitehead (1861-1947) em seu trabalho seminal, Process and Reality</p><p>(Whitehead, 1978), tornou-se sinônimo da visão de processo construtivista e orientada a sistemas nos</p><p>últimos tempos e tem ligações claras com perspectivas pragmáticas que fundamentam outras contas</p><p>baseadas em processos.</p><p>Os processos estão correlacionados com ocorrências ou eventos: os processos</p><p>sempre envolvem vários eventos, e os eventos existem apenas nos e através dos</p><p>processos” (p. 39).</p><p>entendido em termos de processos e não de coisas – de modos de mudança em vez de estabilidades</p><p>fixas” (p. 7, grifo do autor). Esta ideia não é nova. Na Grécia antiga, Heráclito lançou essa abordagem</p><p>em seu ditado “tudo flui”. Mais tarde, Leibniz (1646-1717) tornou-se um proponente da teoria do</p><p>processo na filosofia moderna, sugerindo que todas as coisas são meros fenômenos e não substâncias</p><p>unificadas.</p><p>Processo nesta visão representa “um grupo coordenado de mudanças na complexidade</p><p>da realidade, uma família organizada de ocorrências que estão sistematicamente</p><p>ligadas umas às outras, seja causalmente ou funcionalmente…</p><p>A filosofia do processo “é realmente menos uma teoria do que um ponto de vista que segue a</p><p>linha de que se deve priorizar os processos sobre as coisas e as atividades sobre as</p><p>substâncias... A filosofia do processo, portanto, prioriza a mudança e o desenvolvimento em</p><p>todos os seus aspectos sobre a fixidez e a persistência” (p. 35). ).</p><p>Referindo-se ao famoso ditado de Heráclito “Você nunca pode entrar no mesmo rio duas</p><p>vezes”, Rescher (1996) sugere, “Heráclito estava apenas meio certo: De fato, não pisamos</p><p>duas vezes nas mesmas águas, mas certamente podemos pisar duas vezes nas</p><p>mesmas águas . rio” (pág. 52–53). Na prática,</p><p>um cliente pode experimentar ataques de</p><p>pânico em diferentes situações e com diferentes intensidades, mas essa pessoa continua</p><p>sendo o mesmo cliente com o mesmo processo repetido de ataque de pânico. Assim, a</p><p>ênfase em uma visão de processo está na mudança constante dentro dos sistemas, e</p><p>esses sistemas são dependentes em sua definição do observador.</p><p>Resumindo a visão do processo, Rescher (1996) sugere o seguinte:</p><p>Os processos também podem evoluir ao longo do tempo e podem abranger mudanças</p><p>sem que eles mesmos mudem. Nesse sentido, as “coisas” devem ser sempre vistas</p><p>como processos. Portanto, uma “coisa” como um rio torna-se uma entidade duradoura</p><p>enquanto ainda flui e muda.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>O mesmo é verdade para os fundamentos terapêuticos que usamos para guiar</p><p>diferentes abordagens à psicoterapia. Cada um deles se torna esclarecedor e autoconfirmante.</p><p>Em sistemas sociais abertos, um dado problema pode ter uma variedade de diferentes</p><p>causas ou pontos de partida e, a partir do mesmo ponto de partida, pode evoluir uma ampla</p><p>gama de estados eventuais. O que é visto como um problema e é expresso de uma forma</p><p>dentro de uma cultura pode não ser expresso da mesma forma ou mesmo ser visto como um</p><p>problema dentro de outra cultura. Algo que pode parecer uma solução ultrajante, paradoxal</p><p>ou contra-intuitiva para um determinado problema pode ser a solução certa.</p><p>Compreensivelmente, esta visão do processo pode parecer vaga e abstrata neste momento.</p><p>No entanto, quando filtrado, oferece uma forma de pensar que resolve alguns dos atuais</p><p>desafios, confusões e controvérsias diante da ideia de problemas psicológicos e tratamentos</p><p>eficazes em psicoterapia. Isso é muito diferente das suposições subjacentes do modelo</p><p>médico, que se concentra em quais tratamentos são melhores para quais problemas.</p><p>Cultura, linguagem, história e normas definem o que percebemos como problemas e o</p><p>que devemos fazer a respeito deles. Eles definem o que são denominados soluções de</p><p>primeira ordem ou “mudança de primeira ordem”, que visam a resolução de problemas (Fraser &</p><p>O que vemos como observadores e descritores dentro de nossos mundos depende da</p><p>natureza de nossa linguagem, construções, cultura e foco de nossos interesses e atenção.</p><p>Além disso, nossos conceitos e ações relacionadas se desenvolvem por meio de um processo</p><p>contínuo de interação com nosso mundo. Este é um processo co-criativo. A partir dessa visão</p><p>de processo, o universo é um conjunto de relacionamentos entre relacionamentos entre</p><p>relacionamentos, todos os quais mudam com o tempo, e nenhum desses relacionamentos é</p><p>estático. Na visão do processo, o processo é primário, e o que chamamos de substância é</p><p>apenas um padrão temporário produzido por esse processo. Assim, nossa descrição de um</p><p>determinado problema como “ansiedade” ou “depressão” pode refletir uma descrição do que</p><p>vemos como um processo comum dentro de nosso contexto cultural em um determinado</p><p>momento e a partir de um determinado conjunto de conceitos sobre a natureza de tais</p><p>problemas. A aparência de substâncias duradouras é, portanto, apenas um produto de nosso</p><p>ponto de vista limitado. A descrição da realidade estática como simplesmente o produto de</p><p>nossa perspectiva limitada de um padrão contínuo em um determinado momento também</p><p>nos levou às visões pós-modernas das realidades socialmente construídas e à diversidade</p><p>cultural e transcultural em perspectivas. Isso representa uma visão construcionista social</p><p>(Gergen, 2015). Assim, as molduras que usamos para construir nosso mundo restringem o</p><p>processo de interações, e essas interações refinam e evoluem ainda mais nossas molduras.</p><p>problemas</p><p>Atratores estranhos e humanos comuns</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Solovey, 2007; Fraser, 2018). Eles representam regras simples como “afaste-se de uma dor</p><p>potencial” ou “tente novamente se não conseguirmos de primeira”.</p><p>Soluções diferentes desses padrões dominantes e repetidos geralmente parecem “contra-</p><p>intuitivas” ou “paradoxais” dentro das restrições do sistema problemático. Isso é semelhante</p><p>ao clássico brinquedo de armadilha de dedos para crianças, em que as tentativas lógicas de</p><p>liberar os dedos puxando-os para fora só são resolvidas pela solução contraintuitiva de</p><p>empurrá-los para dentro. Essas soluções contraintuitivas, porém eficazes, geralmente</p><p>resolvem, redirecionam ou dissolvem seu problema clássico ciclos. Essa classe de soluções é</p><p>denominada “mudança de segunda ordem”. Origina-se fora das restrições, ideias e regras</p><p>padronizadas típicas de primeira ordem do padrão de sistema problemático (Fraser & Solovey,</p><p>2007).</p><p>Em relação aos problemas comuns de ansiedade, luto e PTSD, todas as psicoterapias</p><p>eficazes convergem para a mesma classe de ruptura de padrão envolvendo reversão de</p><p>padrão. Eles visam a mudança de segunda ordem. Para fazer isso, no entanto, eles devem se</p><p>conectar com as restrições, ideias e soluções padronizadas do sistema auto-organizado. Eles</p><p>Essas soluções de primeira ordem persistem porque geralmente funcionam. No entanto,</p><p>quando eles falham, os padrões de solução muitas vezes redobram em ciclos viciosos</p><p>crescentes característicos, que apenas exacerbam o problema que pretendem resolver. Isso</p><p>se torna um padrão de auto-organização em torno de um domínio-alvo e uma meta ou um</p><p>“atrator estranho” em termos de sistemas dinâmicos. Torna-se um problema gerado pela</p><p>solução. É autoperpetuante, crescente e tende a ser limitado por ideias características e</p><p>papéis de comportamento dentro de um determinado contexto de cultura, linguagem, normas</p><p>e regras de comportamento que geralmente funcionam. Assim, as soluções repetidamente</p><p>falhadas “fazem sentido” para os solucionadores de problemas. Além disso, cada iteração de</p><p>tais padrões de solução é auto-semelhante a outras em padrões repetidos clássicos dentro do sistema.</p><p>Alguns exemplos comuns de tais atratores estranhos auto-organizados com padrões</p><p>auto-semelhantes são ansiedade, luto e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), para</p><p>citar apenas alguns. Esses problemas clássicos geralmente se baseiam na regra de “domínio</p><p>por meio da evitação”. Eles incluem soluções cujo objetivo é afastar ou controlar possíveis</p><p>estímulos ou lembranças traumáticos ou causadores de ansiedade, indutores de luto ou.</p><p>Conforme observado, tais soluções “fazem sentido” dentro da história, cultura, linguagem,</p><p>normas e tradições das pessoas envolvidas. Portanto, eles normalmente redobram com</p><p>variações de intensidade, frequência, localização e assim por diante – ainda que cada um</p><p>represente o mesmo padrão autossimilar com resultados escalonados clássicos.</p><p>PROBLEMAS COMUNS</p><p>RESOLUÇÕES</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Premissa Básica da Terapia</p><p>deve oferecer enquadramentos para o problema e justificativas associadas para novas soluções</p><p>que “façam sentido” para todos os envolvidos, tanto clientes quanto terapeutas. A partir dessa</p><p>visão, tais estruturas e fundamentos relacionados representam</p><p>as teorias e práticas relacionadas</p><p>das várias psicoterapias eficazes disponíveis. Algumas abordagens se encaixam tanto no cliente</p><p>quanto no terapeuta, e outras não. Os terapeutas devem, portanto, ser flexíveis para que possam</p><p>ajustar a teoria e os fundamentos relacionados a eles mesmos e aos sistemas do cliente em</p><p>questão, para permitir a inversão de padrões e permitir que diferenças significativas sejam</p><p>iniciadas e posteriormente apoiadas para a resolução. Uma vez que novos conceitos ou padrões</p><p>de solução começam, eles são reforçados para iniciar novos ciclos virtuosos dos antigos ciclos</p><p>viciosos dos padrões problemáticos e clássicos de ansiedade, luto ou TEPT. Do ponto de vista</p><p>do processo e da perspectiva dos sistemas dinâmicos, todas as terapias eficazes fazem isso. Os</p><p>problemas geralmente evoluem de pequenas, mas significativas, diferenças ou gatilhos e, da</p><p>mesma forma, as soluções terapêuticas geralmente evoluem de pequenas, mas significativas</p><p>diferenças que fazem a diferença (Fraser, 2018).</p><p>Cognitivo</p><p>Terapia</p><p>Uma gama tão diversificada de abordagens eficazes apresenta um desafio para o modelo médico.</p><p>O modelo médico assumiria uma causa ou origem específica da doença latente subjacente à</p><p>depressão e presumiria que ela é melhor tratada ou curada por um tratamento específico. O</p><p>modelo médico luta com a existência de múltiplas abordagens eficazes diferentes, cada uma das</p><p>quais assume um conjunto diferente de causas e aplica diferentes procedimentos de tratamento.</p><p>A teoria cognitiva de Aaron T. Beck de Na terapia cognitiva, os clientes são</p><p>deprimidos propõe que as pessoas com ensino cognitivo e comportamental</p><p>suscetível à depressão desenvolvam habilidades para que possam desenvolver</p><p>crenças centrais mais imprecisas e inúteis, crenças precisas e úteis e sobre si</p><p>mesmas, os outros e os demais. podem eventualmente tornar-se mundiais como</p><p>resultado do aprendizado de seus próprios terapeutas. histórias. Essas</p><p>crenças podem ficar adormecidas por longos</p><p>períodos de tempo e são</p><p>Voltando ao exemplo da depressão, vamos examinar três tratamentos psicológicos muito</p><p>diferentes, mas fortemente apoiados por evidências, resumidos na Tabela 1.</p><p>Essência da Terapia</p><p>Depressão como um caso em questão</p><p>Tabela 1. Tratamentos psicológicos apoiados por evidências para</p><p>depressão (de http://www.div12.org/</p><p>psychological treatment/disorders/depression/)</p><p>Machine Translated by Google</p><p>A teoria cognitiva também se concentra</p><p>em déficits de processamento de</p><p>informações, atenção seletiva e vieses de</p><p>memória para o negativo.</p><p>A ativação comportamental busca</p><p>aumentar o contato do paciente</p><p>com fontes de recompensa,</p><p>ajudando-o a se tornar mais ativo e,</p><p>ao fazê-lo, melhorar seu contexto de</p><p>vida. Uma versão de desengajar cada vez mais de sua ativação comportamental</p><p>(BATD) são as rotinas e retirar-se de seu</p><p>resumo, concentrando-se especificamente no ambiente. Com o tempo, essa identificação</p><p>de valores que irão exacerbar o humor</p><p>deprimido guiará a seleção de</p><p>atividades. À medida que os indivíduos perdem</p><p>oportunidades de ser Além de um foco em</p><p>atividades reforçadas positivamente por meio</p><p>de atividades crescentes agradáveis, as segundas experiências, atividade social</p><p>ou versão de experiências de ativação</p><p>comportamental de domínio. também trabalha na</p><p>identificação de processos que inibem a ativação e incentivam a evitação, bem como no</p><p>ensino de habilidades de</p><p>resolução de problemas.</p><p>ativado por eventos de vida que carregam</p><p>um significado específico para aquela pessoa.</p><p>As crenças centrais que tornam alguém suscetível</p><p>à depressão são amplamente categorizadas</p><p>em crenças sobre não ser amável, inútil,</p><p>desamparado e incompetente.</p><p>A terapia interpessoal concentra-se</p><p>em melhorar relacionamentos</p><p>interpessoais problemáticos ou</p><p>circunstâncias diretamente</p><p>relacionadas ao episódio depressivo</p><p>atual.O objetivo da terapia é abordar os eventos</p><p>estressantes da vida e melhorar o apoio</p><p>social.</p><p>Ativação</p><p>A depressão muitas vezes segue mudanças</p><p>no ambiente interpessoal de uma pessoa (por</p><p>exemplo, brigas com uma pessoa importante,</p><p>perda de um ente querido). Uma vez</p><p>deprimido, os sintomas interpessoais podem levar ao</p><p>comprometimento do funcionamento interpessoal da terapia, o</p><p>que pode precipitar eventos estressantes contínuos.</p><p>Comportamental</p><p>Machine Translated by Google</p><p>No entanto, e se a causa raiz da depressão não for o que cria o problema? Em vez disso,</p><p>e se o padrão atual de interação do sistema (ou, neste caso, a maneira como uma pessoa está</p><p>lutando para se livrar da depressão) for o que cria o problema? Dado que a maneira como</p><p>cada pessoa está lutando para se recuperar “faz sentido” para ela, alterar o padrão de suas</p><p>soluções atuais para a depressão é difícil para ela conceber. Essas alternativas podem não</p><p>fazer sentido ou podem até parecer desconfortáveis. Eles precisam de alguém que entenda</p><p>sua situação e que apoie seu objetivo de se sentir melhor. Eles precisam de uma explicação</p><p>para sua situação que faça sentido ou que se encaixe de alguma forma com a maneira como</p><p>eles veem a si mesmos e ao mundo. No entanto, eles também precisam de uma justificativa</p><p>que dê sentido a como e por que devem agir contra a depressão de uma nova maneira que</p><p>possa realmente ajudá-los a se recuperar. Por fim, eles precisam de um guia compassivo,</p><p>solidário e qualificado para ajudá-los nessa jornada de mudança. Cada uma dessas abordagens</p><p>apoiadas por evidências em questão (assim como outros tratamentos igualmente eficazes para</p><p>a depressão) representa uma descrição diferente, mas igualmente plausível, das razões pelas</p><p>quais uma pessoa pode ter ficado deprimida, e cada abordagem oferece um caminho razoável</p><p>para a mudança. A medida em que cada abordagem faz sentido ou se ajusta ao cliente e ao</p><p>terapeuta conforme eles negociam uma aliança é a medida em que cada abordagem</p><p>provavelmente será eficaz na mudança dos padrões do ciclo vicioso do problema concebido</p><p>pelo cliente.</p><p>Vale lembrar que uma perspectiva de processo orientada a sistemas vê todos os</p><p>problemas como ciclos viciosos de soluções muitas vezes bem-intencionadas (ou mudanças</p><p>de primeira ordem) dos clientes dentro do contexto da maneira como eles explicam suas</p><p>circunstâncias e o que “faz sentido” resolver seu dilema. A teoria do grupo (cf. Fraser, 2018)</p><p>sugere que tais problemas não podem ser resolvidos a partir das premissas, regras e padrões</p><p>do grupo. Os clientes devem sair de seu sistema gerado pelo problema para um meta-nível (ou</p><p>fazer uma mudança de segunda ordem) para refletir sobre suas suposições e padrões de</p><p>solução e considerar cursos alternativos. Cada uma das abordagens eficazes listadas na</p><p>Tabela 1 faz exatamente isso. Na maioria das vezes, os novos padrões de solução parecerão</p><p>contra-intuitivos ou paradoxais do nível do grupo original e raramente serão considerados.</p><p>Cada uma dessas abordagens eficazes oferece um novo quadro para o</p><p>problema do cliente e</p><p>uma lógica relacionada para dar sentido a soluções anteriormente contraintuitivas.</p><p>De muitas maneiras, todos os tratamentos procuram iniciar alguma forma de ruptura ou</p><p>diferença de padrão de problema, mas essa diferença deve ser uma diferença que faça</p><p>diferença. Mudanças de primeira ordem dentro das regras e padrões atuais do problema de</p><p>um cliente simplesmente reafirmam o problema e são mais dos mesmos padrões. A mudança</p><p>de segunda ordem muda o próprio sistema. Os clientes devem ingressar efetivamente em um meta-nível</p><p>Processo e Mudança na Depressão</p><p>Machine Translated by Google</p><p>A empatia, o calor, a genuinidade e a validação da luta e da dor do cliente abrem essa aliança.</p><p>Cada uma das abordagens da Tabela 1 enfatiza essa união empática como pelo menos uma</p><p>pré-condição para a mudança e, às vezes, como uma mudança importante para o cliente que</p><p>se sente imperfeito e indigno de amor.</p><p>As abordagens baseadas na aceitação e na atenção plena explicam os ciclos viciosos dos</p><p>padrões depressivos dos clientes e, em seguida, ensinam os clientes a irem em direção a</p><p>pensamentos depressivos e situações desencadeantes, sem julgá-los ou cair em seus antigos</p><p>ciclos viciosos. Cada tratamento eficaz oferece aos clientes um novo quadro convincente para</p><p>reconceitualizar seus ciclos de depressão, que dá um novo sentido à interdição de antigos ciclos</p><p>descendentes, adotando ações opostas para resolvê-los.</p><p>grupo com terapeutas para formar uma aliança de trabalho para resolver seus problemas.</p><p>Juntar-se a essa aliança de trabalho é o primeiro passo no processo de mudança de segunda</p><p>ordem. Cada uma dessas abordagens eficazes primeiro se alia aos clientes e depois oferece</p><p>estruturas e fundamentos para dar sentido a caminhos anteriormente paradoxais em direção à resolução.</p><p>Embora as estruturas e os focos dessas abordagens possam diferir, se a visão do</p><p>processo que estou apresentando aqui for verdadeira, o processo de reversão do padrão do</p><p>problema deve ser constante. Como podemos ver, todas essas diferentes abordagens</p><p>convergem para o mesmo objetivo de ruptura de padrões e reversão nos padrões do ciclo vicioso</p><p>Existem outras abordagens igualmente eficazes e, em cada caso, aplicam-se os mesmos</p><p>comentários. Por exemplo, a EFT oferece uma estrutura baseada na emoção para os padrões</p><p>recorrentes de evitação dos ciclos depressivos dos clientes e explica que reviver essas</p><p>emoções intensas é o caminho para resolvê-las.</p><p>A maioria das intervenções terapêuticas faz sentido dentro de um determinado quadro para um</p><p>problema e sua lógica de tratamento relacionada - embora sejam inerentemente paradoxais do</p><p>nível de compreensão inicial do cliente e padrões de solução relacionados. Por exemplo, a TCC</p><p>oferece um quadro cognitivo para explicar profecias depressivas autorrealizáveis e encoraja</p><p>novas ações para verificar as suposições negativas de um cliente sobre si mesmo, sua situação</p><p>e seu futuro. O IPT oferece uma estrutura interpessoal para validar a depressão do cliente e dar</p><p>sentido à ação em novas soluções para esses problemas interpessoais. A ativação</p><p>comportamental explica o ciclo descendente de retirada de situações e sentimentos negativos</p><p>antecipados e ajuda os clientes a entenderem as ações opostas de suas atuais soluções</p><p>evitativas.</p><p>Cada uma dessas abordagens eficazes ecoa as premissas de um paradigma de processo e</p><p>teoria dinâmica não linear.</p><p>A próxima etapa envolve concordar com um quadro que ajude a “dar sentido” ao problema</p><p>e seus padrões para o cliente de novas maneiras. Esse novo quadro permite que o cliente e o</p><p>terapeuta cheguem a um acordo sobre uma justificativa correlata para o tratamento. Essa lógica</p><p>ajudará opções antes não consideradas ou contra-intuitivas a fazerem sentido para o cliente.</p><p>Finalmente, a aliança de tratamento com o terapeuta apóia, amplifica e generaliza as novas</p><p>mudanças de padrão, uma vez que elas começam a desenvolver um novo ciclo virtuoso.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Da mesma forma, recanalizar seu comportamento ou interações pode alterar seus quadros,</p><p>metáforas e contexto.</p><p>A relevância dessa abordagem pode ser vista ao revisitar o funcionamento da terapia</p><p>sob a ótica do modelo médico. Dadas as restrições do modelo médico, os clínicos podem</p><p>explicar como a terapia funciona a partir de sua perspectiva teórica. Ao mesmo tempo, as</p><p>perspectivas não podem sair de si mesmas para explicar como funcionam outras terapias. Os</p><p>clínicos treinados em TCC podem explicar o que acham que estão fazendo a partir da</p><p>perspectiva da TCC, mas não conseguem explicar como o IPT funciona. O inverso também é</p><p>o caso para a perspectiva do IPT. Se ambas as terapias são igualmente eficazes e operam</p><p>em diferentes premissas, então a credibilidade das premissas subjacentes a cada terapia é</p><p>suspeita. O melhor que podemos dizer é que ambos funcionam por razões desconhecidas.</p><p>Uma unidade emerge quando entendemos a psicoterapia a partir de uma visão de</p><p>processo orientada a sistemas. A partir dessa unidade, praticantes de todas as vertentes</p><p>teóricas observam, interrompem e redirecionam ciclos viciosos. Nesse metanível, os objetivos</p><p>das intervenções eficazes são observar, criar e apoiar ciclos virtuosos. Isso pode parecer mais</p><p>fácil dizer do que fazer, e muitas vezes é. No entanto, esse processo está no centro de todas</p><p>as psicoterapias eficazes. O caso da depressão é apenas um exemplo.</p><p>Nos sistemas sociais humanos, normas, convenções sociais, conceitos e expectativas</p><p>refletem as restrições de um determinado sistema social. O contexto da vida de nossos</p><p>clientes, incluindo sua cultura, idioma, histórias pessoais e identidades, canaliza o fluxo de</p><p>suas vidas. O mesmo se aplica aos terapeutas. A mudança de quadros e metáforas por meio</p><p>de lógicas e intervenções terapêuticas pode recanalizar esse fluxo.</p><p>comum à depressão na cultura dominante. Se houver um consenso geral de que os clientes</p><p>com depressão tendem a reagir a perdas percebidas angustiantes e mudanças de vida se</p><p>afastando, evitando e ruminando em uma espiral descendente, então intervenções eficazes</p><p>reverterão esses padrões de alguma forma. Esta é a unificação baseada em processo.</p><p>Então, o que tudo isso tem a ver com a integração de psicoterapias que funcionam? A</p><p>resposta é que, do ponto de vista do processo, todos os problemas são padrões de ciclo</p><p>vicioso enraizados no contexto. O objetivo de todos os tratamentos que funcionam a partir</p><p>dessa perspectiva de processo é, portanto, uma mudança de padrão nesses ciclos viciosos. do processo</p><p>O Processo de Unificação de Terapias Eficazes</p><p>Unificando Psicoterapias Eficazes Através de um</p><p>Paradigma do Processo</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Os observadores definem os sistemas. Não há sistemas lá fora que existam</p><p>separadamente dos conceitos, foco e interesses dos observadores. A visão do sistema de</p><p>processo de Whitehead sugere que tudo é um processo. A aparência</p><p>de substâncias ou</p><p>estruturas duradouras é apenas um produto de nosso ponto de vista ou ideias limitadas</p><p>sobre o que estamos observando. O universo é um conjunto de</p><p>relacionamentos entre relacionamentos entre relacionamentos – todos os quais</p><p>mudam com o tempo. O que vemos como um sistema é apenas uma observação de</p><p>eventos no processo de mudança em um determinado segmento de tempo. Os ataques de</p><p>pânico de um paciente, as lutas de um casal ou as mudanças de uma nação são</p><p>produtos de nosso foco e definições dessas interações.</p><p>A mudança é constante e pode ser rápida. A estabilidade e a estrutura são um produto da</p><p>descrição de um observador do processo em andamento em um tempo e espaço</p><p>específicos na vida de um sistema. No entanto, como nas fases sucessivas do rio de</p><p>Heráclito - conforme ele se move de grandes lagoas para estreitos mais íngremes com</p><p>pedregulhos e cascatas - a mudança também pode ser rápida, pois o sistema</p><p>geralmente muda rapidamente de intensidade, direção ou ambos ao longo do tempo. Isso</p><p>se aplica igualmente à vida de nossos clientes e à vida do processo de terapia.</p><p>Dadas as voltas e reviravoltas que passamos em nossa discussão sobre sistemas e teorias</p><p>de processo, um resumo dos pontos-chave pode ser útil. Estas podem ser vistas como hipóteses</p><p>mais explícitas e testáveis desta versão de uma abordagem de terapia baseada em processos.</p><p>Portanto, para ser mais explícito sobre os pressupostos gerais desse processo de mudança de</p><p>visão, os seguintes princípios caracterizam sistemas relativamente abertos e complexos como as</p><p>relações sociais:</p><p>visão, contexto e processo se combinam para moldar a mudança. Uma mudança de contexto,</p><p>processo ou ambos em torno de ciclos viciosos define o sucesso em todos os tratamentos que</p><p>funcionam. Assim, quando as psicoterapias funcionam, do ponto de vista do processo, todas</p><p>alcançam uma mudança de padrão de uma forma ou de outra. Esse foco na mudança ou mudança</p><p>de padrão está ausente em todas as abordagens atuais para integrar psicoterapias que funcionam.</p><p>A perspectiva do processo oferece uma plataforma que unifica todas as psicoterapias que trabalham</p><p>em torno desses princípios de contexto, processo e mudança. Tudo isso emerge do paradigma do processo.</p><p>Princípios de um Paradigma de Processo</p><p>Machine Translated by Google</p><p>O objetivo da psicoterapia é mudar os padrões. Os padrões são uma amostra de um</p><p>processo escolhido de interação em um determinado ponto no tempo e no espaço</p><p>no sistema em andamento. Os padrões de interação de um casal que levam à sua eventual</p><p>separação são apenas um exemplo. Alguém poderia escolher diferentes amostras</p><p>e pontuar de maneiras diferentes, mas todas elas refletiriam a aflição do casal. Além</p><p>disso, os padrões se repetem em ciclos autossimilares ao longo do tempo e do escopo.</p><p>Isso é especialmente verdadeiro em torno dos ciclos viciosos dos problemas dos clientes.</p><p>Como no princípio fractal de padrões autossimilares ocorrendo em escalas</p><p>sucessivamente maiores em sistemas dinâmicos, como a interação humana (cf. Briggs &</p><p>Pete, 1989), uma amostra menor de processos padronizados pode ser suficiente para</p><p>supor um processo semelhante dominante ao longo do tempo. Desse ponto de vista,</p><p>apenas alguns exemplos ou iterações das tentativas de um estudante universitário</p><p>de controlar seu pânico tornam-se emblemáticos de variações nos mesmos ciclos</p><p>padronizados e crescentes ao longo do tempo. John Gottman (1999) mostrou que uma</p><p>amostra de cinco minutos de um casal em desacordo pode prever um eventual divórcio com alto grau de precisão.</p><p>O processo é primário. Como em sistemas abertos você pode chegar a qualquer fim</p><p>arbitrário a partir de uma ampla variedade de começos – e, inversamente, porque o</p><p>mesmo ponto inicial pode resultar em fins arbitrários muito diferentes –, as contingências e</p><p>os processos interativos são críticos. O processo atual é a melhor definição e ponto de</p><p>acesso em qualquer sistema. A história é sempre relevante, mas nem sempre prevê o</p><p>mesmo fim, como um ataque de pânico, um relacionamento dissolvido ou a</p><p>queda do muro de Berlim.</p><p>Uma pequena amostra de padrões atuais pode refletir padrões de sistema muito maiores.</p><p>Pequenas mudanças podem ter grandes resultados em cascata. Os efeitos</p><p>predominantes dos ciclos de feedback positivo dentro das regularidades de um sistema</p><p>social aberto tenderão a ampliar a mudança ao longo do tempo. Conforme relatado,</p><p>uma mensagem mal interpretada entregue em uma noite em Berlim levou à abertura em</p><p>cascata e dramática do monolítico muro de Berlim. Uma pequena diferença ao</p><p>traçar os padrões climáticos levou um pesquisador à ideia do “efeito borboleta” (Briggs &</p><p>Peat, 1989). Da mesma forma, uma reformulação chave na psicoterapia, ou uma diferença</p><p>aleatória na vida de um cliente fora do tratamento, pode levar rapidamente à resolução de</p><p>problemas para os clientes.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>(Barlow & Kennedy, 2016; Moses & Barlow, 2006). Essa é a influência do contexto. Os</p><p>ataques de pânico do estudante universitário podem ter sido iniciados por situações</p><p>percebidas que ameaçavam fazê-lo perder o controle. Os ataques de ciúme de um</p><p>marido podem ter sido desencadeados por sua história de engano de um parceiro</p><p>anterior e relacionamentos perdidos. A queda do muro de Berlim provavelmente foi</p><p>desencadeada por uma mensagem crítica mal interpretada (cf. Fraser, 2018).</p><p>A constância/ estabilidade e a mudança estão inter-relacionadas. Como vemos no rio</p><p>de Heráclito, a água do rio pode mudar de várias maneiras, enquanto a identidade do rio</p><p>permanece a mesma. As margens do rio podem sofrer erosão mais lentamente enquanto</p><p>a turbulência do fluxo pode aumentar e criar mudanças repentinas; mas a identidade do</p><p>fluxo permanece constante. A constância e a mudança existem em níveis diferentes</p><p>enquanto ambas estão em processo de mudança. Clientes que tentam as mesmas</p><p>soluções com mais intensidade e variações sobre o mesmo tema perpetuam e</p><p>escalam seu problema. Suas soluções tornam-se o problema e perpetuam sua identidade.</p><p>Regras, regularidades e restrições dentro de sistemas abertos canalizam seus</p><p>padrões de interação contínua. No rio de Heráclito, as restrições da margem do rio,</p><p>a inclinação (ou ângulo) do fundo do rio e a colocação de pedregulhos restringem e</p><p>canalizam o fluxo de água no córrego. Nos sistemas sociais humanos, normas,</p><p>convenções sociais, conceitos e expectativas refletem as restrições de um determinado</p><p>sistema social. O contexto da vida de nossos clientes, incluindo sua cultura, idioma,</p><p>histórias pessoais e identidades, canaliza o fluxo de suas vidas. A mudança de quadros</p><p>e metáforas por meio de lógicas e intervenções terapêuticas pode recanalizar esse</p><p>fluxo. Da mesma forma, recanalizar seu comportamento ou interações pode alterar seus</p><p>quadros, metáforas e contexto.</p><p>Os ciclos de feedback positivo e negativo são complementares.</p><p>Em resposta a uma</p><p>diferença percebida, as tentativas de equilíbrio por meio de feedback negativo em um</p><p>nível podem ter os resultados sucessivos de criar um feedback crescente positivo</p><p>ao longo do tempo. A tentativa de nosso estudante universitário de se acalmar diante</p><p>do pânico potencial pode ter apenas realimentado os ciclos de ansiedade e pânico</p><p>crescente. Suas soluções teriam se tornado o problema, assim como as tentativas</p><p>ciumentas de um marido de impedir a atração potencial de sua esposa por outro homem</p><p>podem ter apenas criado uma barreira entre eles.</p><p>Nem todas as pequenas mudanças iniciarão uma mudança em cascata. Cada</p><p>sistema tem certos pontos sensíveis de informação que são mais propensos a</p><p>criar uma reação. O sistema pode reagir à mesma diferença vendo-a como uma</p><p>ameaça potencial ao sistema ou como uma oportunidade potencial, e assim por diante. A</p><p>questão é que cada sistema tem parâmetros que vão identificar uma diferença que</p><p>pode fazer a diferença. Alguns chamam isso de “vulnerabilidades”</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Ciclismo de volta</p><p>Os contextos culturais e pessoais dos clientes se combinarão para formar as restrições</p><p>únicas que moldam os ciclos viciosos específicos de cada cliente.</p><p>Os princípios acima de uma visão de processo orientada a sistemas ajudam a unificar</p><p>psicoterapias eficazes transdiagnóstica e transteoricamente - e de muitas maneiras além de</p><p>diagnósticos e teorias como os usamos agora. Algumas aplicações práticas, mais explícitas e</p><p>testáveis para terapeutas e pesquisadores surgem assim:</p><p>A pesquisa tradicional não deve ser descartada, na medida em que tende a mostrar</p><p>regularidades em padrões de problemas dentro de uma dada cultura dominante. No</p><p>entanto, clínicos e pesquisadores devem estar sempre abertos a variações únicas ou</p><p>ideográficas com base nas histórias, cultura, linguagem, normas e assim por diante dos</p><p>clientes. Além disso, como discutiremos na seção final deste capítulo, serão necessários</p><p>métodos alternativos de pesquisa, muitas vezes usando abordagens mais idiográficas, para</p><p>estudar empiricamente variações genéricas e específicas de padrões de problemas e para</p><p>adequar abordagens de tratamento eficazes a essas variações.</p><p>A literatura de pesquisa da cultura dominante sobre padrões de problemas típicos ou</p><p>gerais para os problemas mais comuns oferece orientação sobre o que um clínico pode</p><p>esperar ver para qualquer cliente dentro desse contexto cultural. Cultura e contexto são,</p><p>portanto, vistos como moderadores de padrões de problemas comuns.</p><p>A literatura de pesquisa da cultura dominante sobre tratamentos eficazes para vários</p><p>problemas oferece estruturas, fundamentos e ferramentas valiosas que funcionam para</p><p>criar mudanças de padrão de ciclo vicioso bem-sucedidas para cada problema geral.</p><p>Estes contribuem para a flexibilidade e ajuste.</p><p>Uma pequena amostra das soluções atuais dos clientes deve ser generalizada para</p><p>padrões repetidos ao longo do tempo e das situações, pois representam padrões</p><p>autossimilares. Como observado acima, isso foi claramente demonstrado, por</p><p>exemplo, com casais angustiados, onde amostras de interação muito limitadas mostraram</p><p>alto poder preditivo para o divórcio.</p><p>Existem variações genéricas e ideográficas de depressão, com base no contexto e na</p><p>história, em diferentes clientes.</p><p>Como os padrões de problemas começam é menos importante do que os padrões ou</p><p>soluções atuais que os clientes estão usando enquanto lutam com eles aqui e agora. Não</p><p>existe uma única causa invariável para qualquer problema psicológico geral, conforme</p><p>postulado pelo modelo médico.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>À medida que os clientes retomam o processo de suas vidas, os profissionais aumentam a</p><p>resiliência e instilam a prevenção de recaídas, apoiando a flexibilidade, incentivando a prática,</p><p>prevendo desafios futuros e permanecendo abertos a contatos futuros.</p><p>O resultado de um bom ajuste é a aliança de trabalho, com vínculos positivos, consenso de</p><p>metas e procedimentos de tratamento relacionados visando o objetivo final de mudanças de</p><p>padrão ou mudança no ciclo vicioso em questão.</p><p>À medida que os clientes atingem as mudanças de padrão visadas, os terapeutas</p><p>apoiam essas mudanças e aplaudem as conquistas dos clientes como pessoais,</p><p>positivas e abrangentes.</p><p>Ajustar essas várias abordagens de tratamento ao que “faz sentido” para o cliente e para o</p><p>terapeuta é a tarefa do planejamento do tratamento. Isso implica que os terapeutas</p><p>tenham conhecimento de múltiplas abordagens eficazes para um determinado problema</p><p>e permaneçam flexíveis para adequá-las a cada cliente, bem como para aplicá-las de forma</p><p>autêntica.</p><p>Tenho discutido uma perspectiva baseada em processo orientada a sistemas e mostrado como ela</p><p>pode ser usada para passar de um conjunto muito amplo de conceitos e suposições para algumas</p><p>proposições e previsões muito específicas sobre problemas comportamentais e sua resolução. Minha</p><p>intenção em ser tão específico nessas extrapolações é promover sua capacidade de serem submetidas</p><p>a pesquisas futuras e</p><p>O feedback contínuo dentro e entre as sessões permite ajustes contínuos, mantendo</p><p>a trajetória em direção ao resultado final da mudança de padrão.</p><p>Como todas as inversões de padrão em ciclos viciosos são contra-intuitivas ou</p><p>paradoxais do nível dos problemas dos clientes, novas explicações ou estruturas para seus</p><p>problemas e suas lógicas de tratamento relacionadas ajudam os clientes a “entender” soluções</p><p>anteriormente contra-intuitivas.</p><p>Finalmente, todas essas premissas, proposições e previsões da visão de processo e esta versão</p><p>da terapia baseada em processo estão abertas para pesquisas futuras. Essa investigação deve verificar,</p><p>modificar e revisar completamente as suposições e proposições da visão do processo - e essa pesquisa</p><p>exigirá métodos de pesquisa igualmente alternativos em comparação com aqueles usados para estudo</p><p>dentro do paradigma do modelo médico anterior.</p><p>À medida que os clientes ganham confiança e se unem em uma aliança de meta-nível com</p><p>seu terapeuta ou outra pessoa prestativa, eles podem ganhar perspectiva ao refletir sobre</p><p>os padrões cíclicos falhos de seus ciclos viciosos geradores de problemas.</p><p>Pesquisa a partir de uma visão baseada em processos</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Uma visão baseada em processos exige um conjunto de abordagens de pesquisa</p><p>alternativas para atender às suas suposições. Esta seção final destacará alguns métodos</p><p>alternativos potenciais e análises que podem se adequar melhor às suposições da abordagem de</p><p>processo subjacente a muitos capítulos deste livro. Vou considerar essas questões no contexto</p><p>do trabalho sobre terapia baseada em processos desenvolvido pelos editores deste volume (cf.</p><p>Hofmann e Hayes (2018) sugerem que “uma abordagem baseada em processos é a chave</p><p>para o futuro dos cuidados baseados em evidências” (p. 2). Eles passam a distinguir entre</p><p>processos terapêuticos e procedimentos terapêuticos.</p><p>Enquanto os procedimentos terapêuticos</p><p>descrevem os métodos ou técnicas usadas por um terapeuta para atingir os objetivos de um</p><p>cliente, os processos terapêuticos envolvem o seguinte:</p><p>reforçam os pontos em comum evidentes em todas as abordagens representadas neste volume.</p><p>No entanto, o tipo de pesquisa necessária neste domínio mostra quão profundamente uma</p><p>perspectiva de processo impacta nosso campo, ou dito de outra forma, por que uma visão baseada</p><p>em processo pode representar uma verdadeira mudança de paradigma.</p><p>Hayes & Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al., 2019; Hofmann & Hayes, 2018).</p><p>Os processos terapêuticos são os mecanismos de mudança subjacentes que levam à</p><p>obtenção de um objetivo de tratamento desejável. Definimos processos terapêuticos</p><p>como um conjunto de mudanças teóricas, dinâmicas, progressivas e multiníveis que</p><p>ocorrem em sequências previsíveis empiricamente estabelecidas, orientadas para os</p><p>resultados desejáveis. Esses processos são baseados em teoria e associados a</p><p>previsões falsificáveis e testáveis, são dinâmicos porque os processos podem envolver</p><p>loops de feedback e mudanças não lineares, são progressivos a longo prazo para poder</p><p>atingir o objetivo do tratamento e formam uma rede multinível sistema porque alguns</p><p>processos substituem outros (p. 38).</p><p>Conforme observado anteriormente neste capítulo, uma visão de processo volta nossa</p><p>atenção para padrões de interação em torno de áreas de interesse definidas – não importa se</p><p>esses padrões giram em torno do que é descrito como um problema ou se abordam os padrões</p><p>em torno de intervenções que efetivamente interditam, redirecionam ou alterar esses padrões de</p><p>problemas definidos. Defendendo modelos de processos de mudança mais baseados</p><p>individualmente, Hofmann e Hayes (2018) sugerem que uma “abordagem de rede complexa pode</p><p>oferecer uma alternativa analítica ao modelo de doença latente. A abordagem sustenta que os</p><p>problemas psicológicos não são expressões de doenças subjacentes, mas sim elementos inter-</p><p>relacionados de uma rede complexa” (p. 8).</p><p>PADRÕES</p><p>PROCESSO TERAPÊUTICO DEFINIDO</p><p>Machine Translated by Google</p><p>As análises de séries temporais podem trazer luz aos processos de mudança</p><p>intraindividual ao longo do tratamento, permitindo a determinação de modelos estatísticos da</p><p>relação entre mudanças em variáveis relevantes. Isso aprofunda a ideia de</p><p>Em nossas discussões anteriores neste capítulo, essas redes de interação podem ser os</p><p>padrões repetidos de ciclo vicioso em torno dos problemas percebidos pelos clientes ou os</p><p>padrões evolutivos de resolução de problemas por meio de intervenções eficazes.</p><p>Ao contrário dos projetos comuns de grupo de cima para baixo das abordagens típicas</p><p>de ensaios clínicos randomizados do modelo médico, uma visão baseada em processo se</p><p>presta melhor a um projeto de baixo para cima usando abordagens mais idiográficas e de um</p><p>único sujeito. Enquanto os modelos de pesquisa de ensaio clínico em grupo buscam a</p><p>homogeneidade dentro do grupo, tratando as diferenças individuais como fatores incômodos</p><p>a serem controlados, os projetos individuais buscam estudar tais variações. Uma abordagem</p><p>de baixo para cima implica que observações repetidas de padrões de interação semelhantes</p><p>em torno de um problema de interesse ou intervenção bem-sucedida podem implicar em uma</p><p>conclusão mais ampla e generalizável. Hayes, Hofmann e colegas (2019) sugerem que “ao</p><p>identificar os processos responsáveis pela promoção do bem-estar psicológico no nível do</p><p>indivíduo e, em seguida, resumi-los em generalizações nomotéticas, as terapias baseadas</p><p>em processos podem ser implementadas para aplicar procedimentos específicos a casos</p><p>individualizados. problemas que se destinam a modificar os processos de mudança</p><p>biopsicossocial em contextos específicos” (p. 5). Além disso, abordagens mais idiográficas</p><p>permitem o estudo de padrões ao longo do tempo, bem como a relação dessas mudanças de</p><p>padrão ou evolução com o desenvolvimento de problemas ou critérios de resolução de</p><p>problemas - o coração do foco e das previsões de um modelo baseado em processo. Recorrer</p><p>a modelos de pesquisa idiográficos traz várias opções à tona.</p><p>Sem entrar muito profundamente em cada abordagem, existem vários modelos de</p><p>pesquisa alternativos que podem se encaixar muito bem com uma visão baseada em</p><p>processos. Métodos de amostragem de experiência (ESM) e avaliação momentânea ecológica</p><p>(EMA) coletam comportamentos, cognições e emoções auto-relatados de indivíduos em</p><p>tempo real ou em intervalos predeterminados em ambientes do mundo real. Eles coletam</p><p>várias avaliações ao longo do tempo para estudar como os eventos e as respostas aos</p><p>eventos cotidianos se relacionam entre si. Tais análises podem detectar mudanças após</p><p>intervenções ou eventos e detectar fatores moderadores que podem alterar padrões típicos</p><p>esperados em um problema em foco ou uma intervenção estudada. Medidas de processo em</p><p>sessão também foram muito auxiliadas por meio de análises de transcrição mecanizadas.</p><p>ANÁLISES BOTTOM-UP EM VEZ DE TOP-DOWN</p><p>MODELOS DE PESQUISA PROMISSORES PARA UM PROCESSO</p><p>VISUALIZAR</p><p>Machine Translated by Google</p><p>A profunda ressonância entre minha abordagem de uma perspectiva baseada em processos</p><p>de uma perspectiva construcionista social e sistêmica e o trabalho sobre terapia baseada em</p><p>processos de Hayes e Hofmann de uma perspectiva comportamental e cognitiva sublinha o quão</p><p>profundamente uma visão de processo reorganiza nosso campo.</p><p>Abordagens de redes complexas têm ainda mais potencial para rastrear a evolução de</p><p>padrões de problemas e mudanças de padrão subsequentes. Hayes, Hofmann e associados (2019)</p><p>observam que várias estruturas estatísticas foram adotadas recentemente para estudar processos</p><p>dinâmicos, como a evolução de problemas e intervenções bem-sucedidas. Eles afirmam: “Em redes</p><p>dinâmicas, os nós refletem características de psicopatologia (por exemplo, anedonia, insônia, etc.),</p><p>e arestas direcionadas podem ser especificadas para representar coeficientes de regressão parcial</p><p>que conectam diferentes nós.</p><p>Esses tipos de análises são promissores na condução de análises de ponto de inflexão e similares,</p><p>que se refletem nas teorias do caos e da catástrofe aplicadas ao desenvolvimento e resolução de</p><p>problemas. As suposições e previsões explícitas do modelo baseado em processo apresentadas</p><p>nas seções anteriores deste capítulo representam apenas um exemplo de um modelo de terapia</p><p>baseado em processo que está aberto a essa pesquisa.</p><p>padrões de rastreamento e mudanças de padrão previstos na evolução dos problemas ou na</p><p>intervenção bem-sucedida nesses padrões de problemas. Tais abordagens podem nos permitir</p><p>testar a proposição de que a reversão do padrão do ciclo vicioso acompanha o alívio subsequente</p><p>dos sintomas.</p><p>Outro ponto forte dessas análises dinâmicas de sistemas é que elas podem traçar e rastrear</p><p>possíveis mudanças repentinas previstas em psicoterapia, como “flashes de insight” ou mudanças</p><p>de tudo</p><p>ou nada de reformulações significativas ou tarefas comportamentais.</p><p>Os problemas psicológicos e a psicoterapia têm tudo a ver com mudança. Mudança é o que nossos</p><p>clientes querem da terapia. O desejo de mudar as dificuldades indesejadas é o que desencadeia</p><p>suas lutas para retornar ao que consideram normal. Sua luta para mudar seus problemas</p><p>identificados é o verdadeiro problema. O problema não é o gatilho. A resposta do cliente a esse</p><p>gatilho molda seus problemas e seus ciclos viciosos de soluções de primeira ordem. Portanto, do</p><p>ponto de vista do processo de mudança, a mudança é o problema, a mudança é a meta e a</p><p>mudança é a solução. De acordo com a abordagem baseada em processos descrita neste capítulo,</p><p>consciente ou não, a mudança de segunda ordem é o alvo de todas as psicoterapias eficazes. Esta</p><p>é uma mudança em como os clientes estão tentando mudar seu problema. Para fazer essa</p><p>mudança, os clientes precisam de um ajuste</p><p>7). Esses tipos de análises podem mostrar como certos processos se desenrolam para os indivíduos</p><p>e podem potencialmente ser usados para rastrear mudanças de padrão previstas em psicoterapia.</p><p>Como as arestas direcionadas especificam a direção de um relacionamento, essas redes podem</p><p>fornecer informações potenciais sobre causalidade usando dados intensivos de séries temporais” (p.</p><p>Mudando Paradigmas para o Processo de Mudança</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Tudo isso flui naturalmente de uma perspectiva de processo. A coerência de um</p><p>conjunto tão profundo de mudanças sugere que uma mudança de paradigma está implícita</p><p>no movimento em direção a uma visão baseada em processos. A mudança de paradigmas</p><p>provavelmente será repleta de conflitos e dilemas, como Thomas Kuhn nos alertou há muito</p><p>tempo. No entanto, chegou a hora. O modelo médico dominante subjacente ao Manual</p><p>Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) falhou conosco. Uma abordagem</p><p>baseada em processo simplesmente ajusta melhor os dados.</p><p>quadro ou lógica que os leva para fora de seu nível atual de visões e soluções lógicas e que</p><p>permite soluções novas e, muitas vezes, opostas. Todos os clientes e terapeutas buscam</p><p>essa mudança de segunda ordem. Todos os tratamentos eficazes visam e alcançam essa</p><p>mudança. E, como argumentei, isso os unifica (Fraser, 2018).</p><p>Referências</p><p>Norton & Companhia.</p><p>Barlow, DH e Kennedy, KA (2016). Novas abordagens para diagnóstico e tratamento em ansiedade e distúrbios</p><p>emocionais relacionados: um foco no temperamento. Canadian Psychology/ Psychologie</p><p>Canadienne, 57(1), 8–20.</p><p>Kuhn, TS (1962). A estrutura das revoluções científicas. Chicago, IL: University of Chicago Press.</p><p>Briggs, J. & Peat, FD (1989). Espelho turbulento: um guia ilustrado para a teoria do caos e a ciência da totalidade.</p><p>Nova York: HarperCollins Publishers.</p><p>Hayes, SC e Hofmann, SG (2017). A terceira onda da TCC e a ascensão do cuidado baseado em processos. Mundo</p><p>Psiquiatria, 16, 245-246.</p><p>Duncan, BL, Miller, SD, Wampold, BE, & Hubble, MA (Eds.). (2010). O coração e a alma de</p><p>mudança: Entregando o que funciona na terapia. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.</p><p>Associação Americana de Psicologia.</p><p>Hayes, SC, & Hofmann, SG (Eds.). (2018). TCC baseada em processos: a ciência e as principais</p><p>competências clínicas da terapia cognitivo-comportamental. Oakland, CA: Context Press/New</p><p>Harbinger Publications.</p><p>Fraser, JS (2018). Unificando psicoterapias eficazes: rastreando o processo de mudança. Washington DC:</p><p>Fraser, JS, & Solovey, AD (2007). Mudança de segunda ordem em psicoterapia: o fio de ouro que unifica</p><p>tratamentos eficazes. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.</p><p>Hayes, SC, Hofmann, SG, Stanton, CE, Carpenter, JK, Sanford, BT, Curtiss, JE, & Ciarrochi, J.</p><p>Hofmann, SG, & Hayes, SC (2019). O futuro da ciência da intervenção: terapia baseada em processos. Clínico</p><p>(2019). O papel do indivíduo na próxima era da terapia baseada em processos. Behavior Research and</p><p>Therapy, 117, 40-53. doi: 10.1016/j.brat.2018 .10.005</p><p>Ciência Psicológica, 7(1), 37–50. doi: 10.1177/21677026187 72296</p><p>Gergen, KJ (2015). Um convite à construção social (3ª ed.). Los Angeles, CA: Sábio.</p><p>Hubble, MA, Duncan, BL, & Miller, SD (Eds.). (1999). O coração e a alma da mudança: o que funciona na terapia.</p><p>Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.</p><p>Barlow, DH (ed.). (2014). Manual clínico de distúrbios psicológicos: um manual de tratamento passo a passo</p><p>(5ª ed.). Nova York: Guilford Press.</p><p>Gottman, JM (1999). A clínica do casamento: uma terapia conjugal com base científica. Nova York: WW</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Wampold, BE (2001). O grande debate sobre psicoterapia: modelos, métodos e descobertas. Mahwah, NJ:</p><p>Laska, KM, & Wampold, BE (2014). Dez coisas para lembrar sobre a teoria do fator comum.</p><p>Psychotherapy, 51(4), 519–524.</p><p>Lawrence Erlbaum Associates.</p><p>Wampold, BE, & Imel, ZE (2015). O grande debate sobre psicoterapia: a evidência do que faz a psicoterapia</p><p>funcionar (2ª ed.). Nova York: Routledge/Taylor & Francis Group.</p><p>Moses, EB, & Barlow, DH (2006). Uma nova abordagem unificada de tratamento para transtornos emocionais baseada em</p><p>ciência da emoção. Current Directions in Psychological Science, 15(3), 146–150.</p><p>Lambert, MJ (1992). Pesquisa de resultados de psicoterapia: Implicações para terapia integrativa e eclética</p><p>Jornal universitário.</p><p>Whitehead, AN (1978). Processo e realidade: um ensaio de cosmologia. Nova York: The Free Press.</p><p>Nathan, PE, & Gorman, JM (Eds.). (2015). Um guia para tratamentos que funcionam. Nova York: Oxford</p><p>Norcross, JC (ed.). (2011). Relações psicoterapêuticas que funcionam: responsividade baseada em evidências. Nova</p><p>York: Oxford University Press.</p><p>terapeutas. Em JC Norcross & SL Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy Integration (pp. 94-129). Nova York:</p><p>Basic Books.</p><p>Lambert, MJ (2013). Manual de psicoterapia e mudança de comportamento de Bergin e Garfield (5ª ed.).</p><p>Rescher, N. (1996). Metafísica do processo: uma introdução à filosofia do processo. Albany, NY: SUNY</p><p>Nova York: John Wiley & Sons.</p><p>Imprensa.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Matthew McKay, PhD</p><p>Rochelle I. Frank, PhD</p><p>Uma abordagem inovadora para avaliação transdiagnóstica</p><p>e planejamento de tratamento na era além do DSM-5</p><p>Universidade da Califórnia, Berkeley e The Wright Institute</p><p>Instituto Wright</p><p>Por muitas décadas, o padrão-ouro de atendimento em psicologia e outras disciplinas</p><p>de ajuda foram os tratamentos manuais que foram avaliados com sucesso em ensaios</p><p>clínicos randomizados (RCTs) direcionados a sintomas de diagnósticos psiquiátricos</p><p>singulares, como transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno depressivo maior e</p><p>transtorno depressivo maior. distúrbio de ansiedade generalizada. Essa abordagem foi</p><p>submetida a uma série de críticas. Primeiro, configurações de prática experimental e</p><p>naturalista raramente se comparam, o que torna a disseminação difícil – na melhor das</p><p>hipóteses – para manuais elaborados para fins de pesquisa (por exemplo, Barlow, 1981;</p><p>Barlow, Levitt e Bufka, 1999; Dattilio,</p><p>Piercy e Davis, 2014; Silverman , 2001). Além</p><p>disso, a abordagem de tratamento manualizada específica para o diagnóstico fornece</p><p>informações muito limitadas sobre os mecanismos de mudança dentro da psicoterapia,</p><p>porque não considera as inúmeras variáveis e sua complexa interação ao longo do</p><p>tempo, específicas para cada paciente e díade terapêutica (Dattilio, Edwards, & Fishman,</p><p>2010; Kazantzis, Dattilio, & Dobson, 2017). Isso pode incluir variáveis moderadoras</p><p>(como características de personalidade, fatores motivacionais, recursos disponíveis ou</p><p>estressores internos e externos) e uma miríade de possíveis variáveis mediadoras (como</p><p>pensamentos automáticos, atitudes disfuncionais e outras distorções cognitivas) em</p><p>psicoterapia que influenciam os resultados em prática clínica. Citando o apelo à ação de Barlow e Knock (2009) para integrar</p><p>CAPÍTULO 4:</p><p>Vulnerabilidades Psicológicas e Coping</p><p>Respostas</p><p>Machine Translated by Google</p><p>O Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) criou uma alternativa ao uso do DSM como</p><p>forma de melhorar e priorizar a pesquisa psiquiátrica clínica e empírica na forma dos</p><p>Research Domain Criteria (RDoC; Insel et al., 2010). Em vez de se concentrar na observação</p><p>clínica e no agrupamento de sintomas, o RDoC enfatiza o comportamento observável,</p><p>construções cognitivas, traços hereditários e estruturas neurais subjacentes como</p><p>mecanismos hipotéticos de ação que podem modificar problemas emocionais e</p><p>comportamentais e suas deficiências funcionais associadas. Os benefícios desejados de</p><p>visar sistematicamente mecanismos putativos de mudança, em vez de confiar em grupos de</p><p>sintomas categóricos, incluem uma compreensão ampliada dos fatores etiológicos e de</p><p>manutenção da doença mental, o que poderia levar a tratamentos e medidas preventivas</p><p>mais eficazes (Sanislow et al., 2010 ).</p><p>Consistente com essas preocupações, os cuidados de saúde comportamental estão</p><p>avançando cada vez mais em direção a abordagens transdiagnósticas destinadas a tratar</p><p>os mecanismos subjacentes hipotetizados para conduzir e manter os problemas apresentados</p><p>pelos pacientes. Essa tendência se deve, em parte, ao crescente reconhecimento de que</p><p>os diagnósticos psiquiátricos tradicionais - e, portanto, os tratamentos que se concentram</p><p>neles - são falhos devido às limitações inerentes de nosso sistema diagnóstico atual, o</p><p>Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinto Edição (DSM-5; Associação</p><p>Psiquiátrica Americana, 2013). Meidlinger e Hope (2017) identificam três problemas</p><p>principais com o DSM: (a) sobreposição categórica, (b) altas taxas de comorbidade e (c)</p><p>perda de informações clínicas relevantes. Esses problemas contribuíram para um crescente</p><p>interesse em novos modelos de psicoterapia baseados em processos.</p><p>e enfatizam abordagens idiográficas juntamente com as nomotéticas, Dattilio e colegas</p><p>(2010) defendem um design de “métodos mistos” que combina o exame minucioso de casos</p><p>únicos com ensaios clínicos como o novo padrão ouro de tratamentos baseados em</p><p>evidências (Fishman, Messer, Edwards, & Dattilio, 2017).</p><p>Nos últimos vinte anos, vários sistemas de classificação transdiagnóstica enfatizando</p><p>processos psicológicos comuns foram introduzidos por pesquisadores. Por exemplo, Hayes</p><p>e colegas (1996) identificaram a evitação experiencial (ou seja, a falta de vontade de</p><p>permanecer em contato com experiências internas, como pensamentos, sentimentos,</p><p>impulsos comportamentais e sensações físicas) e o processo relacionado de inflexibilidade</p><p>psicológica como os principais fatores que mantêm a dependência psicológica. angústia e</p><p>prejuízos funcionais em vários transtornos. Em</p><p>Em direção a uma abordagem transdiagnóstica</p><p>Definindo o problema</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Além disso, Leahy (2002) identificou quatorze esquemas emocionais (ou seja, crenças</p><p>sobre a aceitabilidade das respostas emocionais de alguém) hipoteticamente causadores</p><p>de distúrbios emocionais. Da mesma forma, Harvey, Watkins, Mansell e Shafran (2004)</p><p>isolaram doze processos (p. para a etiologia, manutenção e comorbidade de problemas</p><p>psicológicos. Finalmente, com base em suas pesquisas sobre ruminação, Nolen-</p><p>Hoeksema e Watkins (2011) propuseram um modelo tripartido para explicar trajetórias</p><p>convergentes e divergentes de fatores de risco transdiagnósticos entre transtornos e</p><p>indivíduos.</p><p>O Protocolo Unificado de Barlow (Barlow et al., 2018) é mais um tratamento</p><p>transdiagnóstico que foi desenvolvido para atingir múltiplos mecanismos (avaliações</p><p>errôneas cognitivas, evitação experiencial e comportamentos movidos pela emoção) em</p><p>transtornos emocionais – especificamente ansiedade comórbida e transtornos depressivos</p><p>unipolares. Embora o Protocolo Unificado vise uma variedade de condições, ele faz pelo</p><p>menos tão bem quanto tratamentos mais específicos para diagnóstico que seriam mais</p><p>difíceis de disseminar (Steele et al., 2018). Da mesma forma, McKay, Fanning e Zurita</p><p>Ona (2011) desenvolveram um protocolo para melhorar a regulação emocional e o</p><p>enfrentamento geral, integrando habilidades da terapia de aceitação e compromisso, TCC e</p><p>O crescente banco de dados sobre processos psicológicos compartilhados está dando</p><p>origem ao desenvolvimento de protocolos de tratamento transdiagnóstico que visam um</p><p>ou mais desses mecanismos. Por exemplo, a terapia cognitivo-comportamental para</p><p>intolerância à incerteza (CBT-IU; Robichaud, 2013) é um protocolo baseado em</p><p>evidências que foi desenvolvido para transtornos de ansiedade generalizada. Além da</p><p>intolerância à incerteza, a CBT-IU tem como alvo as construções relacionadas de</p><p>evitação cognitiva (Borkovec, Alcaine e Behar, 2004), crenças metacognitivas sobre a</p><p>utilidade da preocupação (Wells, 2009) e orientação negativa para o problema (Nezu,</p><p>Nezu, & D'Zurilla, 2013). Outras formas de CBT foram desenvolvidas de forma</p><p>semelhante. Por exemplo, o tratamento cognitivo-comportamental do perfeccionismo</p><p>(Egan, Wade, Shafran, & Antony, 2014) visa o perfeccionismo como um processo</p><p>conhecido que está envolvido no aparecimento e manutenção de ansiedade, depressão</p><p>e distúrbios alimentares (Egan, Wade, & Shafran, 2012; Lloyd, Schmidt, Khondoker e</p><p>Tchanturia, 2014; Riley, Lee, Cooper, Fairburn e Shafran, 2007). A TCC focada na</p><p>ruminação para a depressão (Watkins, 2016) utiliza atenção plena, intervenções cognitivo-</p><p>comportamentais e compaixão para reduzir a ruminação depressiva e evitação e para</p><p>ajudar os pacientes a construir respostas de enfrentamento mais saudáveis.</p><p>Mecanismos</p><p>Tratamentos Focados no Transdiagnóstico</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Além disso, esse protocolo produz eficácia pelo menos equivalente para transtornos de ansiedade</p><p>como tratamentos específicos de diagnóstico (Norton, 2017) e talvez até eficácia superior quando</p><p>se trata de ansiedade comórbida e transtornos emocionais negativos (Norton & Paulus, 2017).</p><p>(Frank & Davidson, 2014, p. 10). Os TDMs são organizados como mecanismos de vulnerabilidade</p><p>ou mecanismos de resposta, e todos podem ser direcionados diretamente no tratamento</p><p>Com base em uma revisão abrangente</p><p>da literatura empírica, os autores definem TDMs</p><p>como “vulnerabilidades subjacentes e padrões de respostas que supostamente desencadeiam e</p><p>mantêm sintomas cognitivos, comportamentais, emocionais e fisiológicos e deficiências funcionais</p><p>em categorias diagnósticas”</p><p>Embora os protocolos transdiagnósticos possam ser úteis para abordar vários problemas, eles</p><p>são limitados por sua gênese RCT - e, portanto, não abordam a complexa matriz e interação de</p><p>variáveis exclusivas de cada paciente e terapeuta (Kazantzis et al., 2017).</p><p>Impulsionando ainda mais o movimento transdiagnóstico, Hayes e Hofmann (2018)</p><p>compilaram um volume que integra estratégias baseadas em aceitação, comportamentais,</p><p>cognitivas e de atenção plena para ajudar os médicos a direcionar processos de mudança</p><p>psicológica centrais, em vez de entidades de diagnóstico. Ao se concentrar em análises funcionais</p><p>dos problemas apresentados, os terapeutas podem selecionar intervenções baseadas em</p><p>evidências – como exposição, resolução de problemas, desfusão cognitiva, redução da excitação</p><p>e muitas outras estratégias comprovadas – para ajudar os clientes a obter objetividade na</p><p>visualização e aceitação de suas dificuldades enquanto desenvolvem habilidades. para navegar</p><p>por eles e mitigar comportamentos problemáticos de enfrentamento. Embora esta compilação de</p><p>estratégias esteja enraizada em décadas de pesquisa empírica sobre protocolos padronizados,</p><p>ela destaca uma abordagem ideográfica, não patologizante e eficaz para ajudar os clientes a</p><p>melhorar o funcionamento e a se engajar em uma vida baseada em valores.</p><p>terapia comportamental dialética. O grupo TCC de Norton (2012) para transtornos de ansiedade</p><p>é outro exemplo de tratamento transdiagnóstico, pois essa abordagem tem como alvo o</p><p>perfeccionismo, esquemas negativos, avaliações errôneas cognitivas e outros mecanismos.</p><p>Com base no modelo de formulação de caso de Persons (2008), o “roteiro transdiagnóstico” de</p><p>Frank e Davidson (2014) oferece um passo inovador e prático para (a) identificar mecanismos</p><p>transdiagnósticos específicos (TDMs) para explicar a etiologia e a manutenção dos problemas</p><p>apresentados pelos pacientes, e (b) direcioná-los para o tratamento com intervenções baseadas</p><p>em evidências que os médicos selecionam com base em sua utilidade funcional na modificação</p><p>de mecanismos e na obtenção de objetivos de tratamento em vários pontos da terapia.</p><p>Solução prática</p><p>O roteiro transdiagnóstico: em busca de um</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Respostas condicionadas a estímulos</p><p>com intervenções clínicas baseadas na funcionalidade (ver Tabela 1). A compilação de Frank e Davidson</p><p>do banco de dados empírico sobre mecanismos psicológicos e processos transdiagnósticos fornece uma</p><p>maneira sistemática de identificar mecanismos específicos para os problemas apresentados pelos</p><p>pacientes.</p><p>busca de segurança</p><p>Evitação emocional</p><p>Controle respiratório e cardíaco</p><p>Compulsões</p><p>Modelagem</p><p>Evitação cognitiva</p><p>Predisposições Neurofisiológicas</p><p>Processando informação</p><p>supressão de pensamento</p><p>Mecanismos de Resposta</p><p>Regulação da emoção</p><p>Busca de segurança</p><p>Figura 4.1 Formulação de caso baseada em TDM</p><p>Regulação da excitação/controle inibitório</p><p>Respostas aprendidas</p><p>Estratégias de evitação e</p><p>fuga</p><p>Evitação interoceptiva</p><p>(somática)</p><p>Funcionamento executivo</p><p>Mecanismos de Vulnerabilidade</p><p>Evitação comportamental</p><p>(situacional)</p><p>Respostas reforçadas</p><p>Armazenamento e recuperação de informações</p><p>Déficits em:</p><p>controle do pensamento</p><p>Regulação do sono</p><p>Evitação Experiencial</p><p>Preocupar</p><p>Tabela 1. Mecanismos Transdiagnósticos</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Mecanismos de vulnerabilidade são construções semelhantes a traços que predispõem os indivíduos a</p><p>problemas psicológicos como resultado de fatores de risco genéticos, predisposições fisiológicas, déficits</p><p>regulatórios e experiências aprendidas precocemente (Frank & Davidson, 2014). Eles podem ser cognitivos,</p><p>emocionais, perceptivos, comportamentais ou multidimensionais e normalmente ocorrem simultaneamente.</p><p>Considerando que a maioria dos mecanismos de vulnerabilidade pode ser medida no presente, a aprendizagem</p><p>precoce fornece um contexto para a expressão de TDMs e é identificada por meio da coleta de histórico e análise</p><p>comportamental funcional de exemplos específicos de problemas atuais (Frank e Davidson, 2014). Os mecanismos</p><p>de vulnerabilidade são suscetíveis a estressores internos e externos, desencadeando respostas comportamentais</p><p>mal-adaptativas – isto é, mecanismos de resposta – que servem para mitigar e lidar com as vulnerabilidades</p><p>psicológicas. Por exemplo, evitação experiencial, avaliações errôneas cognitivas e pensamento negativo repetitivo</p><p>(como preocupação e ruminação) surgem dentro desse sistema quando vulnerabilidades psicológicas (como</p><p>intolerância à incerteza, déficits de funcionamento executivo e esquemas negativos) são ativados pelo estresse.</p><p>Embora ambos os tipos de TDMs possam atuar como mediadores e moderadores de</p><p>Orientação negativa do problema</p><p>Viés de atribuição</p><p>Construção Multidimensional</p><p>Tolerância ao sofrimento</p><p>esquemas negativos</p><p>Responsabilidade inflada e estimativa de</p><p>ameaça</p><p>Sensibilidade a doenças/lesões</p><p>Crenças metacognitivas</p><p>© 2014 Frank & Davidson</p><p>Construtos cognitivos específicos</p><p>Crenças Difusas</p><p>Controle percebido Internalizando</p><p>Sensibilidade à ansiedade</p><p>Intolerância à incerteza</p><p>Comportamentos movidos pela emoção</p><p>Exteriorizando</p><p>Pensamento Negativo Repetitivo</p><p>Preocupar</p><p>Erros de avaliação cognitiva</p><p>Perfeccionismo</p><p>Ruminação</p><p>Processamento pós-evento</p><p>Foco Atencional</p><p>Medo de avaliação</p><p>Vulnerabilidades Psicológicas e Coping</p><p>Respostas</p><p>Machine Translated by Google</p><p>1. Mecanismos de vulnerabilidade: um indivíduo hardwired e “hard-cozido”</p><p>O roteiro transdiagnóstico oferece uma maneira possível de transformar a grande e crescente</p><p>literatura sobre TDMs em um guia prático e flexível para os médicos, fornecendo uma abordagem</p><p>empírica e ideográfica para avaliação e tratamento.</p><p>Um sistema de classificação transdiagnóstica, ao contrário do DSM, pode levar diretamente à</p><p>conceituação de caso e, assim, identificar os fatores causais e mantenedores dos sintomas de um</p><p>paciente. A suposição central da abordagem do roteiro transdiagnóstico é que a formulação de caso</p><p>resultante deve distinguir e identificar:</p><p>Na medida em que os problemas do cliente são impulsionados pela ativação de mecanismos de</p><p>vulnerabilidade e resposta, os procedimentos de tratamento e as intervenções voltadas para os TDMs,</p><p>em vez das classificações do DSM, devem ter uma aplicabilidade mais ampla. Rígido,</p><p>apresentando sintomas e deficiências funcionais, os mecanismos de resposta geralmente refletem</p><p>tentativas de lidar ou evitar estados emocionais desagradáveis, compensar déficits reais e percebidos</p><p>ou controlar resultados (Frank & Davidson, 2014). Em suma, os mecanismos de vulnerabilidade e</p><p>resposta representam diferentes componentes dos problemas dos pacientes, e as transações entre</p><p>esses mecanismos contribuem para ciclos de feedback contínuos que exacerbam os problemas</p><p>existentes e muitas vezes perpetuam outros adicionais</p><p>Da mesma forma, foi dito</p><p>que a característica definidora da análise comportamental aplicada era sua clareza de técnica</p><p>ligada às importantes necessidades sociais das pessoas (Baer, Wolf e Risley, 1968), enquanto a</p><p>única teoria exigida era a adesão aos “princípios comportamentais”.</p><p>Neste capítulo, consideraremos o que os pesquisadores querem dizer com “processos de</p><p>mudança” e quais propriedades esses processos precisam exibir para que possam formar a</p><p>Você pode ver isso claramente na agenda estabelecida para a terapia baseada em evidências pelo</p><p>falecido Gordon Paul: “Que tratamento, por quem, é mais eficaz para este indivíduo com aquele</p><p>problema específico, em que conjunto de circunstâncias e como ele ocorre sobre?" (Paulo, 1969,</p><p>p. 44). Essa pergunta “o que” foi claramente entendida tecnologicamente (qual tratamento),</p><p>enquanto o foco principal era como entregar e adequar essa tecnologia à pessoa (por quem, para</p><p>qual problema específico e sob quais circunstâncias). As últimas seis palavras sobre processos de</p><p>mudança (“…e como isso acontece”) foram quase uma reflexão tardia e foram deixadas de lado</p><p>quando essa acusação foi declarada pela primeira vez, dois anos antes (Paul, 1967). Paulo não</p><p>quis dizer “Que nova teoria é necessária para explicar esses efeitos?” Ele quis dizer “Como</p><p>podemos explicar esses resultados com base em princípios conhecidos?”</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Um processo de mudança precisa ter precisão e escopo, assim como discutimos</p><p>anteriormente sobre os princípios comportamentais. Deve ficar claro quando um determinado</p><p>baseados em teoria porque estão associados a uma declaração clara de relações entre</p><p>eventos e levam a previsões testáveis e métodos de influência;</p><p>base para uma alternativa ao diagnóstico sindrômico. Examinaremos o que é necessário para</p><p>modelos ou teorias de tais processos e proporemos um caminho a seguir sob a égide da ciência</p><p>evolutiva.</p><p>Existem várias características-chave de importância nesta definição, como veremos. Se</p><p>quisermos usar processos para ir além do DSM, eles precisam ter características particulares.</p><p>Os processos de mudança terapêutica são mudanças ou mecanismos baseados em teoria,</p><p>dinâmicos, progressivos, vinculados ao contexto, modificáveis e multiníveis que ocorrem em</p><p>sequências previsíveis e empiricamente estabelecidas, orientadas para resultados desejáveis</p><p>(Hofmann & Hayes, 2019, p. 38). Eles são:</p><p>multinível porque alguns processos substituem ou estão aninhados dentro de outros.</p><p>Qual a melhor forma de montar um conjunto viável de processos de mudança, que são</p><p>organizados em modelos simplificados, que permitem ao profissional responder rapidamente a</p><p>esta questão-chave: “Quais processos biopsicossociais centrais devem ser direcionados a este</p><p>cliente, dado este objetivo nesta situação, e como eles podem ser mudados de forma mais</p><p>eficiente e eficaz?” (Hofmann & Hayes, 2019, p. 47). Começaremos com as principais</p><p>características dos processos de mudança.</p><p>dinâmico porque os processos podem envolver loops de feedback e mudanças</p><p>não</p><p>lineares; progressivas porque podem precisar ser arranjadas para atingir o objetivo do</p><p>tratamento;</p><p>contextualmente vinculado e modificável para focar em suas implicações para</p><p>mudanças práticas e núcleos de intervenção ao alcance dos profissionais; e</p><p>Processos de Mudança</p><p>O que são processos de mudança?</p><p>Alta precisão, escopo e profundidade</p><p>Machine Translated by Google</p><p>áreas estreitas.</p><p>Uma implicação dessa perspectiva é que os conceitos da ciência clínica devem ser</p><p>vinculados a programas viáveis de ciência básica, pois é aí que existem os preparativos</p><p>necessários para testar conceitos com altos níveis de precisão, escopo e profundidade. Nesse</p><p>mesmo sentido, é importante não ficar inteiramente no nível clínico ao pesquisar processos de</p><p>mudança. Podemos encontrar processos centrais de mudança refletidos em estudos de</p><p>desenvolvimento, estudos longitudinais naturalísticos, estudos experimentais e assim por diante,</p><p>e qualquer processo de mudança que não tenhamos amplamente examinado dessa maneira</p><p>provavelmente não está pronto para ser a pedra angular dos sistemas de diagnóstico baseados em processos.</p><p>o processo de mudança se aplica (precisão) e o processo precisa se aplicar a uma variedade de</p><p>fenômenos (escopo). A exigência de precisão elimina heurísticas gerais e metáforas soltas como</p><p>processos de mudança. A exigência de escopo elimina processos de mudança que são</p><p>meramente versões atualizadas de técnicas e encoraja processos de mudança que se aplicam</p><p>amplamente. Não seria útil nem científica nem praticamente gerar uma miríade de processos de</p><p>mudança que se aplicam apenas a</p><p>Não há interesse no campo aplicado na “psicologia do um” porque o conhecimento que não se</p><p>aplica a muitas pessoas não é um conhecimento que os praticantes possam se dar ao luxo de</p><p>aprender e usar. Isso faz parte do significado de “escopo”.</p><p>Se houver contradição, então a descrição científica do processo de mudança não é adequada.</p><p>Não estamos falando de reducionismo, pois cada nível de análise tem seu próprio trabalho a</p><p>fazer. Em vez disso, o objetivo de um tecido unificado da ciência precisa estar sempre em mente.</p><p>Por exemplo, os dados da neurobiologia da emoção não devem contradizer um processo de</p><p>mudança emocional que parece ser bem-sucedido no nível psicológico.</p><p>Os processos de mudança precisam ser aplicados a uma gama razoável de pessoas, áreas</p><p>problemáticas, configurações e métodos de entrega para que esse conhecimento seja útil. Mas</p><p>há uma grande diferença entre o conhecimento que pode ser aplicado de forma mais geral e o</p><p>conhecimento que se baseia em um nível coletivo de análise para começar.</p><p>É importante desenvolver conhecimentos nomotéticos sobre processos de mudança.</p><p>Há também um terceiro requisito para processos de mudança adequados: eles devem ter</p><p>profundidade. Em um tecido unificado da ciência, os conceitos em um nível de análise não devem</p><p>contradizer descobertas bem estabelecidas em outros níveis de análise. A coerência entre os</p><p>níveis de análise é um critério especialmente importante para uma área multidisciplinar como a</p><p>saúde mental e comportamental. A psicologia está inserida em outros níveis de análise, como</p><p>fisiologia, genética, processo social e cultura - para citar apenas alguns - e seus conceitos</p><p>precisam funcionar bem nessa ampla gama de níveis.</p><p>Processos Idiográficos</p><p>Machine Translated by Google</p><p>A tradição comportamental e cognitiva há muito lida com argumentos de que as médias</p><p>de grupos transversais e os exames longitudinais de indivíduos são níveis fundamentalmente</p><p>diferentes de análise (por exemplo, Barlow, Hayes e Nelson, 1984; Sidman, 1960; von Eye e</p><p>Bergman, 2003). , mas o campo em geral falhou em avaliar o quão profundamente verdadeiro</p><p>isso é. A cultura ocidental abraçou a ideia empiricamente falsa da “pessoa média” por quase</p><p>100 anos (Rose, 2017), e a ciência ocidental seguiu o exemplo. Se tudo o que</p><p>(Frank & Davidson, 2014).</p><p>3. Mecanismos de resposta: estratégias de enfrentamento desadaptativas de um indivíduo</p><p>para controlar o estresse e mitigar experiências emocionais desagradáveis.</p><p>2. Estressores: gatilhos específicos e relevantes (ou situações ou eventos adversos) que</p><p>ativam os TDMs.</p><p>Além disso, ao enquadrar os problemas no contexto de (a) vulnerabilidades às quais todos são</p><p>suscetíveis e têm alguma combinação delas, e (b) respostas que representam tentativas naturais de</p><p>lidar com a dor psicológica, os clínicos podem contornar as limitações acima mencionadas da nosologia</p><p>psiquiátrica existente. Além disso, ao entender seus problemas apresentados nessa estrutura, os</p><p>pacientes podem chegar a uma visão menos estigmatizante de si mesmos – atenuando potencialmente</p><p>a vergonha e a angústia e facilitando o envolvimento no tratamento.</p><p>suscetibilidade ao estresse.</p><p>Como as categorias primárias se aplicam amplamente, novos TDMs podem ser adicionados à medida</p><p>que surgem na literatura empírica. Como alternativa ao diagnóstico psiquiátrico, o roteiro encoraja os</p><p>terapeutas a tratar uma ampla gama de problemas simples, complexos, singulares e comórbidos,</p><p>selecionando intervenções que atendam às necessidades de seus pacientes e que melhor direcionem</p><p>os mecanismos que impulsionam e mantêm esses problemas.</p><p>Classificação transdiagnóstica</p><p>Machine Translated by Google</p><p>4. Medidas de vulnerabilidade e mecanismos de resposta baseados em TDM podem ser</p><p>vinculados diretamente ao tratamento porque cada um pode ser alvo de um ou mais</p><p>processos ou intervenções de tratamento específicos.</p><p>Para substituir efetivamente o DSM, um sistema de classificação transdiagnóstica desse tipo exigirá</p><p>instrumentos de avaliação para medir cada um dos mecanismos de vulnerabilidade (excluindo as</p><p>respostas aprendidas, que são identificadas por meio de coleta de histórico abrangente) e cada um dos</p><p>mecanismos de resposta (Frank & Davidson, 2014 ). Em princípio, isso pode melhorar significativamente</p><p>nossa nosologia psiquiátrica atual porque:</p><p>3. Medidas baseadas no TDM avaliam a melhora nos mecanismos que causam (e</p><p>potencialmente medeiam) o sofrimento do paciente e as deficiências funcionais; e</p><p>protocolos multicomponentes, com intervenções que são desnecessárias ou inapropriadas para um</p><p>determinado paciente e componentes que podem não ter sido testados e não direcionados, podem ser</p><p>substituídos por núcleos de intervenção discretos voltados para a vulnerabilidade do paciente e</p><p>mecanismos de resposta.</p><p>2. Medidas baseadas em TDM levam diretamente à formulação de casos;</p><p>Embora reconheçamos essa necessidade, ela é difícil de satisfazer e é compartilhada por todo o</p><p>campo. Na seção seguinte, examinaremos nossa tentativa de usar métodos psicométricos tradicionais</p><p>para fornecer medidas que se encaixem na abordagem do roteiro transdiagnóstico.</p><p>eles mesmos;</p><p>Um grande problema no desenvolvimento de tal conjunto de medidas é que os TDMs precisam ser</p><p>aplicados aos indivíduos ao longo do tempo, uma vez que as trajetórias desses processos e sua</p><p>combinação variam entre as pessoas. No entanto, a psicometria e os RCTs requerem pressupostos</p><p>ergódicos para que os resultados se apliquem aos indivíduos, e esses pressupostos são de que os</p><p>indivíduos não diferem nos processos de mudança que se aplicam nem em suas trajetórias (Molenaar,</p><p>2013). Dito de outra forma, a própria razão para focar nos TDMs sugere que novos métodos de avaliação</p><p>da qualidade da avaliação e do impacto do tratamento precisam ser desenvolvidos.</p><p>1. As medidas baseadas em TDM visam as causas dos sintomas, e não os sintomas</p><p>O GVQ (Choudri, 2018) é um instrumento de 90 itens desenvolvido para medir os 16 mecanismos</p><p>de vulnerabilidade (excluindo as respostas aprendidas) dentro dos restantes</p><p>O Questionário Geral de Vulnerabilidades</p><p>(GVQ)</p><p>Machine Translated by Google</p><p>O CCI foi originalmente desenvolvido como uma medida de 49 estratégias de</p><p>enfrentamento positivas e negativas para lidar com o estresse (Zurita Ona, 2007). Após um</p><p>período de testes, o CCI foi modificado para medir 7 mecanismos de resposta transdiagnóstica</p><p>visados pelo Protocolo Mind and Emotions (McKay et al., 2011). Essas respostas de</p><p>enfrentamento desadaptativas incluíram evitação experiencial, ruminação, mascaramento</p><p>emocional, foco de curto prazo, persistência de resposta, hostilidade/agressão e avaliação negativa.</p><p>O protocolo foi adaptado para que os componentes pudessem ser descartados ou incluídos,</p><p>dependendo se um paciente tinha pontuações elevadas em um determinado TDM. O CCI</p><p>foi modificado pela segunda vez (Birnbaum, 2015) e expandido para medir os 16 mecanismos</p><p>de resposta transdiagnóstica identificados por Frank e Davidson (2014).</p><p>categorias identificadas por Frank & Davidson (2014): déficits neurofisiológicos, crenças</p><p>generalizadas, construtos cognitivos específicos e tolerância ao sofrimento. O GVQ continua</p><p>em desenvolvimento, e algumas de suas subescalas podem ser modificadas dependendo</p><p>do resultado de estudos de validação e confiabilidade.</p><p>Um estudo de validação preliminar de Birnbaum (2015) examinou o desempenho do</p><p>CCI-R. Havia 191 participantes no estudo, com 92 no grupo clínico (pacientes recebendo</p><p>serviços em uma clínica comunitária de TCC de baixo custo) e 99 no grupo não clínico</p><p>(respondentes de uma pesquisa on-line amplamente distribuída). A idade média dos</p><p>participantes era de 42 anos, e 80% eram caucasianos. Setenta e nove por cento da</p><p>amostra concluiu a faculdade e 66 por cento endossou estar na classe média. A consistência</p><p>interna das subescalas foi examinada usando o alfa de Cronbach com a expectativa de um</p><p>alfa mínimo de 0,75. Das 16 subescalas do CCI-R, apenas a Busca de Segurança (0,73) e</p><p>o Comportamento Movido pela Emoção (0,67) não atenderam a esse critério. Com essas</p><p>exceções, as questões foram adequadamente agrupadas em suas subescalas</p><p>correspondentes. Em todas as 16 subescalas, o alfa de Cronbach teve uma média de 0,82,</p><p>com um valor médio de 0,82 e uma variação de 0,67 a 0,92. Os dados que se seguem</p><p>derivam deste estudo.</p><p>A sensibilidade do CCI-R na distinção entre populações clínicas e não clínicas foi</p><p>analisada para as 16 subescalas usando uma MANOVA. Para 11 das 16 subescalas, houve</p><p>diferenças estatisticamente significativas entre as médias clínicas e não clínicas (ver Tabela</p><p>2).</p><p>O Inventário Abrangente de Coping-Revisado</p><p>(CCI-R)</p><p>Estudo de Validação Preliminar</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Tabela 2. Resultados MANOVA para as subescalas CCI-R</p><p>13.424</p><p>Interoceptivo</p><p>16.761</p><p>4.658</p><p>Foco na Ameaça</p><p>4.274</p><p>5.134</p><p>5.057</p><p>6,302 0,000</p><p>Não Clínico</p><p>5,807 0,000</p><p>12.414</p><p>15.533</p><p>Compulsões</p><p>10.566</p><p>1,332 0,252</p><p>11.687</p><p>12.152</p><p>4.660</p><p>Preocupar</p><p>17.033</p><p>avaliações incorretas</p><p>3,445 0,005</p><p>4.946</p><p>Significar</p><p>6,776 0,000</p><p>13.043</p><p>12.939</p><p>Buscando</p><p>4,339 0,001</p><p>13.798</p><p>16.033</p><p>Supressão</p><p>4.104</p><p>17.957</p><p>3.521</p><p>3.675</p><p>As subescalas em negrito na Tabela 2 são capazes de diferenciar populações clínicas de</p><p>não clínicas em um nível estatisticamente significativo. As cinco subescalas</p><p>que não diferenciaram</p><p>significativamente as populações clínicas das não clínicas foram Pensamento</p><p>3,551 0,004</p><p>4.160</p><p>Não Clínico</p><p>12.859</p><p>0,885 0,492</p><p>5,878 0,000</p><p>11.040</p><p>Resseguro</p><p>1,884 0,099</p><p>12.989</p><p>11.687</p><p>Pensamento</p><p>Comportamento</p><p>4.155</p><p>4.308</p><p>Em processamento</p><p>5.130</p><p>5.377</p><p>SD</p><p>Clínico</p><p>4.285</p><p>4,605 0,001</p><p>13.465</p><p>Busca de Segurança</p><p>10.778</p><p>0,359 0,876</p><p>2.500</p><p>4.149</p><p>11.196</p><p>4.973</p><p>Impulsionado pela emoção</p><p>4.786</p><p>Pós-evento</p><p>5.307</p><p>Ruminação</p><p>4.878</p><p>5.306</p><p>Significar</p><p>1,781 0,119</p><p>11.919</p><p>SD</p><p>5,220 0,000</p><p>Controle do Pensamento</p><p>15.131</p><p>14.533</p><p>Evitação</p><p>4.903</p><p>4.433</p><p>4.449</p><p>3.637</p><p>Internalizando</p><p>4.292</p><p>Clínico</p><p>6,785 0,000</p><p>F p</p><p>4.993</p><p>11.061</p><p>15.870</p><p>Evitação</p><p>16.967</p><p>14.141</p><p>Emocional</p><p>4.302</p><p>Evitação</p><p>4.763</p><p>4.317</p><p>Exteriorizando</p><p>4.469</p><p>5.626</p><p>7,077 0,000</p><p>12.162</p><p>13.413</p><p>16.354</p><p>Situacional</p><p>14.696</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Infelizmente, no próprio desenvolvimento da análise fatorial, foi tomada a decisão de focar</p><p>na consistência em um coletivo de pessoas em um determinado ponto no tempo versus a</p><p>consistência de padrões dentro das pessoas ao longo do tempo – o que Cattell (1988)</p><p>chamou de “métodos p”. Assim, não está claro se a análise fatorial tradicional é adequada</p><p>para TDMs. Uma alternativa pode ser aplicar métodos de avaliação ecológica momentânea</p><p>às pessoas ao longo do tempo e depois examiná-las pessoa por pessoa antes de buscar</p><p>generalizações nomotéticas.</p><p>Pesquisas adicionais sobre o CCI-R foram subsequentemente conduzidas por Frazier</p><p>(2017) que envolveu o exame da relação entre as subescalas do CCI-R e as escalas clínicas</p><p>no Inventário de Avaliação da Personalidade (PAI). Conforme mostrado na Tabela 3, muitas</p><p>subescalas do CCI-R foram significativamente correlacionadas com as escalas clínicas de</p><p>Ansiedade ou Transtornos Relacionados à Ansiedade no PAI. As associações mais fortes (r</p><p>= 0,5 ou superior) foram observadas para preocupação, avaliações incorretas, foco na</p><p>ameaça e ruminação. As únicas subescalas do CCI-R que não demonstraram nenhuma</p><p>associação significativa foram Controle do Pensamento, Supressão do Pensamento e Exteriorização.</p><p>O próximo passo em uma abordagem psicométrica tradicional seria examinar a</p><p>distinguibilidade dos processos-alvo usando a análise fatorial exploratória.</p><p>Controle, Evitação Interoceptiva, Viés de Atribuição de Exteriorização, Viés de Atribuição de</p><p>Internalização e Processamento Pós-Evento. Essas subescalas parecem representar</p><p>mecanismos de enfrentamento prontamente encontrados em grupos clínicos e não clínicos.</p><p>As subescalas do CCI-R mais fortemente associadas com a escala clínica de Depressão</p><p>do PAI foram o Viés de Atribuição Internalizante (r = 0,49), Preocupação (r = 0,44) e</p><p>Ruminação (r = 0,44). Essas fortes correlações são consistentes com a literatura que liga o</p><p>pensamento negativo repetitivo à depressão e outros problemas emocionais (Aldao & Nolen-</p><p>Hoeksema, 2010; Mahoney, McEvoy, & Moulds, 2012).</p><p>Muitas escalas do CCI-R também se correlacionaram com a subescala Transtorno de</p><p>Personalidade Borderline do PAI. As correlações mais fortes foram Comportamento Movido</p><p>a Emoções (r = 0,55), Ruminação (r = 0,42), Erros de Avaliação (r = 0,36), Internalização (r</p><p>= 0,34), Processamento Pós-Evento (r = 0,34) e Evitação emocional (r = 0,30). Poucas</p><p>subescalas do CCI-R se correlacionaram com a escala de Transtornos Somatizantes no PAI,</p><p>com apenas Evitação Interoceptiva (r=0,34), Evitação Emocional (r = 0,25) e Ruminação</p><p>Isso pode indicar que esses construtos não são verdadeiros mecanismos de resposta</p><p>transdiagnóstica que devem ser direcionados por processos de tratamento, ou pode ser que</p><p>esses processos sejam prejudiciais apenas no contexto de várias vulnerabilidades ou</p><p>moderadores clínicos. Mais pesquisas serão necessárias para desvendar essas possibilidades.</p><p>A relação entre as subescalas CCI-R e</p><p>Sintomas</p><p>Machine Translated by Google</p><p>.30</p><p>Pensamento</p><p>000 0,002</p><p>000</p><p>.34</p><p>Distúrbios</p><p>.34</p><p>.26</p><p>000</p><p>.30</p><p>Ansiedade</p><p>.36 .000 .27</p><p>000</p><p>0,006</p><p>P</p><p>000</p><p>000</p><p>Distúrbios</p><p>Buscando</p><p>Comportamento</p><p>.34</p><p>Emocional</p><p>.54 .000 .42</p><p>.25</p><p>Limite</p><p>.28 .002 .28</p><p>000</p><p>.55</p><p>Somatizando</p><p>.46 .000 .47</p><p>.26</p><p>Dirigido</p><p>.36</p><p>0,007</p><p>000</p><p>000</p><p>Transtorno</p><p>.30 .001 .44</p><p>000</p><p>Supressão</p><p>Relacionado</p><p>Resseguro</p><p>000</p><p>000</p><p>.59 .000 .43</p><p>000</p><p>Evitação</p><p>.30 .001 .35</p><p>Evitação</p><p>0,002</p><p>.36</p><p>0,003</p><p>Emoção</p><p>0,003</p><p>0,001</p><p>.58 .000 .46</p><p>000</p><p>.49</p><p>Personalidade</p><p>.25</p><p>000</p><p>Pensamento</p><p>.25</p><p>.34</p><p>r P r</p><p>000</p><p>.44</p><p>000</p><p>Ansiedade</p><p>.26 .005 .28</p><p>No geral, as subescalas do CCI-R que exibiram as correlações mais altas com o PAI foram</p><p>Preocupação, Ruminação, Internalização e Processamento Pós-Evento (todos os processos</p><p>perseverativos), Evitação Emocional, Comportamento Movido pela Emoção e Evitação Interoceptiva</p><p>(todos os mecanismos baseados na evitação ) e avaliações incorretas.</p><p>Busca de Segurança .44</p><p>Interoceptivo</p><p>0,007</p><p>Situacional</p><p>0,004</p><p>.27</p><p>Sub-escala</p><p>.50 .000 .56</p><p>.37 .000 .35</p><p>000</p><p>Depressão</p><p>.28</p><p>0,001</p><p>0,002</p><p>000</p><p>.42</p><p>r P r P</p><p>Ao controle</p><p>0,003</p><p>(r = 0,26) demonstrando associações significativas. Isso é consistente com muitos dos</p><p>comportamentos problemáticos que podem ser visados no tratamento do transtorno de personalidade</p><p>limítrofe (Linehan, 1993 [livro de texto, não manual de habilidades]).</p><p>Preocupar</p><p>0,004</p><p>Compulsão</p><p>r P</p><p>000</p><p>.34</p><p>CCR-I</p><p>.47 .000 .44</p><p>000</p><p>Evitação</p><p>.27</p><p>Tabela 3. Correlações entre as subescalas do CCI-R e as escalas clínicas no PAI</p><p>Machine Translated by Google</p><p>.45</p><p>avaliações incorretas</p><p>Evitação emocional</p><p>Internalizando</p><p>Exteriorizando</p><p>Subescala CCI-R</p><p>.45</p><p>.42</p><p>Preocupar</p><p>Ruminação</p><p>Busca de SegurançaAnsiedade</p><p>Ruminação</p><p>Em processamento</p><p>.54</p><p>ESSE sintoma</p><p>Foco na Ameaça</p><p>Processamento pós-evento</p><p>.50</p><p>As avaliações foram feitas no início e novamente no final de um curso de psicoterapia na clínica. Uma análise</p><p>correlacional realizada para esta coorte revelou relações bastante fortes entre as escalas de sintomas DASS</p><p>(depressão, ansiedade e estresse) e múltiplas subescalas CCI-R no pós-teste. As correlações relatadas na</p><p>Tabela 4 estão todas no nível p</p><p>(ruminação,</p><p>foco na ameaça) e avaliações errôneas.</p><p>.38</p><p>Foco na Ameaça</p><p>.46</p><p>O estresse, medido pelo DASS, reflete dificuldade para relaxar e excitação inespecífica crônica,</p><p>como agitação e irritabilidade (Lovibond & Lovibond, 1995). Esses itens se correlacionam com processos</p><p>perseverativos (ruminação, preocupação, foco na ameaça, internalização e processamento pós-evento),</p><p>comportamento movido pela emoção (uma forma de evitação) e avaliações errôneas.</p><p>Comportamento Movido pela Emoção</p><p>Evitação emocional</p><p>.45</p><p>.40</p><p>avaliações incorretas</p><p>foco de ameaça .41</p><p>.43</p><p>Processamento pós-evento</p><p>.48</p><p>Evitação situacional</p><p>.39</p><p>As avaliações incorretas foram relativamente baixas entre os TDMs significativamente associados à</p><p>depressão.</p><p>Estresse</p><p>.45</p><p>Ruminação</p><p>Ruminação</p><p>Surpreendentemente, a preocupação teve uma correlação relativamente baixa (r = 0,34) nesta amostra.</p><p>.44</p><p>.43</p><p>avaliações incorretas</p><p>No geral, o pensamento perseverativo (principalmente a preocupação) e os processos de evitação</p><p>(principalmente o comportamento movido pela emoção, seguido por situações e emoções</p><p>Machine Translated by Google</p><p>6%</p><p>1%</p><p>3%</p><p>Foco na Ameaça</p><p>5%</p><p>CCI-R</p><p>0,35</p><p>11%</p><p>Busca de garantia</p><p>9%</p><p>Processo</p><p>9%</p><p>7%</p><p>Curiosamente, nesta amostra, reduções significativas na ruminação quase não tiveram relação com</p><p>a depressão. Mudanças no pensamento perseverativo (preocupação, internalização e ruminação),</p><p>além de evitação emocional e situacional e comportamento movido pela emoção foram associados à</p><p>maior mudança no estresse. Embora a direcionalidade não possa ser assumida, esses processos</p><p>podem, portanto, tornar os alvos de tratamento baseados em processos mais salientes ao contribuir</p><p>para o bem-estar do paciente.</p><p>0,53</p><p>9%</p><p>Internalizando</p><p>7%</p><p>12%</p><p>10%</p><p>Cohen's d Depressão Ansiedade Estresse</p><p>0,41</p><p>Ruminação</p><p>0,30</p><p>10%</p><p>As reduções na preocupação e evitação emocional correlacionaram-se amplamente com a</p><p>mitigação geral dos sintomas. Endossos reduzidos de avaliações erradas, busca de segurança,</p><p>evitação interoceptiva e supressão de pensamento (uma forma de evitação cognitiva) foram</p><p>associados principalmente a reduções nos escores de ansiedade. As reduções nas subescalas do</p><p>CCI-R tiveram muito pouca correlação com as reduções nos escores de depressão, com apenas</p><p>preocupação e evitação emocional respondendo por 9% da variação cada.</p><p>0,59</p><p>19%</p><p>9%</p><p>17%</p><p>0,53</p><p>3%</p><p>R2</p><p>3%</p><p>Evitação situacional</p><p>1%</p><p>Preocupar</p><p>0,34</p><p>A Tabela 5 mostra a variação contabilizada nas mudanças pré-pós em depressão, ansiedade e</p><p>estresse por mudanças pré-pós nas subescalas do CCI-R. Correlações significativas (p</p><p>problemas específicos (Frank & Davidson, 2014; ver apêndice para este</p><p>capítulo). Saber como queremos que intervenções específicas sejam utilizadas em vários pontos da</p><p>terapia pode ajudar os terapeutas a selecionar e adaptar as intervenções para melhor atender às</p><p>necessidades do paciente.</p><p>4. Cada paciente terá um plano de tratamento individualizado que inclui apenas os procedimentos</p><p>de tratamento ou intervenções apropriadas para seu perfil de TDMs elevados.</p><p>2. A pesquisa se concentrará em módulos ou núcleos de tratamento novos e mais</p><p>eficazes para cada TDM. As intervenções serão mais direcionadas, visando</p><p>mecanismos específicos e não a classificação de sintomas.</p><p>Ao substituir o DSM por um sistema de classificação transdiagnóstica, podemos começar a delinear uma</p><p>série de mudanças que provavelmente se seguirão. Vamos lançar essas mudanças em termos de TCC</p><p>baseada em processos (Hayes & Hofmann, 2018), uma vez que é uma abordagem que se encaixa nos</p><p>argumentos centrais deste capítulo. A nosso ver, as seguintes alterações podem ser esperadas:</p><p>Como será a classificação e medição do TDM</p><p>Alterar CBT</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Psicoeducação</p><p>Ninguém pode dizer quanto tempo levará para que essas várias mudanças ocorram,</p><p>mas a transição do DSM para uma era de diagnóstico e intervenção baseados em processos</p><p>já está fortemente em andamento. A era dos “protocolos para síndromes” acabou. É hora de</p><p>buscar uma nova visão – uma que seja mais clara na identificação dos motivadores dos</p><p>problemas atuais, mais nítida em sua capacidade de direcionar esses processos psicológicos</p><p>e mais eficiente e eficaz em reduzir o sofrimento dos pacientes e melhorar seu funcionamento</p><p>geral e qualidade de vida. .</p><p>Mindfulness (prática formal/informal)</p><p>Pausar/interromper/desacelerar</p><p>6. Protocolos rígidos e multicomponentes, com intervenções que são desnecessárias ou</p><p>inapropriadas para um paciente específico, e componentes que podem não ser testados e</p><p>não direcionados, serão extintos à medida que a pesquisa se concentrar em</p><p>intervenções discretas voltadas para a vulnerabilidade do paciente e mecanismos</p><p>de resposta.</p><p>Identificando valores</p><p>Auto-monitoramento</p><p>Análise de custo-benefício</p><p>desfusão cognitiva</p><p>Desconstrução e análise de problemas</p><p>Conversas sobre ambivalência e motivação para mudar</p><p>Aceitação e validação</p><p>Mindfulness desapegado (metaconsciência)</p><p>Apêndice</p><p>Categorização Funcional de Intervenções © 2014 Frank &</p><p>Davidson</p><p>INTERVENÇÕES QUE MELHORAM A COMPREENSÃO E</p><p>INTERVENÇÕES QUE FACILITAM O RETROCESSO</p><p>MOTIVAÇÃO</p><p>DO PROBLEMA</p><p>ESTRATÉGIAS PRINCIPAIS PARA A MUDANÇA</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Referências</p><p>TREINAMENTO DE HABILIDADES ADJUNTAS</p><p>Aldao, A., & Nolen-Hoeksema, S. (2010). Especificidade da regulação emocional cognitiva</p><p>Barlow, DH (2002). Ansiedade e seus transtornos (2ª ed.). Nova York: Guilford.</p><p>transtornos. (5ª ed.). Arlington, VA: Autor.</p><p>Cassiello-Robbins, C. (2018). Protocolo unificado para o tratamento de distúrbios emocionais (2ª</p><p>ed.). Nova York: Oxford University Press.</p><p>estratégias: Um exame transdiagnóstico. Behavior Research and Therapy, 48, 974-983.</p><p>Barlow , DH , Farchione , TJ , Sauer-Zavala , S , Latin , HM , Ellard , KK , Bullis , JR , ...</p><p>Associação Americana de Psiquiatria. (2013). Manual diagnóstico e estatístico de doenças mentais</p><p>Barlow, DH (1981). Sobre a relação da pesquisa clínica com a prática clínica: questões atuais, novas</p><p>direções. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49(2), 147–155.</p><p>Estratégias para comportamentos repetitivos focados no corpo</p><p>Eficácia interpessoal e habilidades de assertividade</p><p>Reestruturação cognitiva</p><p>Organização e planejamento</p><p>Gerenciamento de tempo</p><p>mudança de esquema</p><p>Retreinamento da respiração/respirações calmantes</p><p>experimentos comportamentais</p><p>Gestão do sono</p><p>Estratégias para problemas alimentares</p><p>Exposição (comportamental, cognitiva, emocional, interoceptiva)</p><p>ativação comportamental</p><p>Retreinamento da atenção situacional</p><p>Relaxamento muscular progressivo</p><p>Técnicas de treinamento de atenção</p><p>Estratégias de adiamento</p><p>contingências comportamentais</p><p>relaxamento aplicado</p><p>Imaginação guiada</p><p>Autocalmante</p><p>Respostas baseadas em aceitação</p><p>Habilidades de tolerância ao sofrimento</p><p>Controle de raiva</p><p>Solução de problemas</p><p>Treinamento de autocompaixão e reescrita de imagens</p><p>Habilidades de regulação emocional</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Kazantzis, N., Dattilio, FM e Dobson, KS (2017). A relação terapêutica na terapia cognitivo-</p><p>comportamental: um guia clínico. Nova York: Guilford Press.</p><p>Revista de Psicopatologia y Psicologia Clinica, 17(3), 279–294.</p><p>Comprehensive Coping Inventory (Dissertação de doutorado não publicada). Instituto Wright:</p><p>Berkeley, CA.</p><p>Hayes, SC, & Hofmann, SG (Eds.). 2018. CBT baseada em processos: a ciência e o núcleo</p><p>Hayes, SC, Wilson, KW, Gifford, EV, Follette, VM e Strosahl, K. (1996). Evitação experiencial e transtornos</p><p>comportamentais: uma abordagem dimensional funcional para diagnóstico e tratamento. Journal of</p><p>Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1152–1168.</p><p>Borkovec, TD, Alcaine, OM, & Behar, E. (2004). Teoria da evitação da preocupação e</p><p>Egan, SJ, Wade, TD, Shafran, R., & Antony, MM (2014). Tratamento cognitivo-comportamental do</p><p>perfeccionismo. Nova York: Guilford Press.</p><p>Fishman, DB, Messer, SB, Edwards, DJA e Dattilio, FM (2017). Estudos de caso em ensaios de psicoterapia:</p><p>Integrando métodos qualitativos e quantitativos. Nova York: Oxford University Press.</p><p>distúrbio de ansiedade generalizada. Em RG Heimberg, CL Turk e DS Mennin (Eds.), Transtorno</p><p>de ansiedade generalizada: avanços na pesquisa e na prática (pp. 77–108). Nova York: Guilford</p><p>Press.</p><p>Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D., Quinn, DS, … Wang, P. (2010).</p><p>Critérios de Domínio de Pesquisa (RDoC): Rumo a uma nova estrutura de classificação para pesquisa</p><p>em transtornos mentais. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751.</p><p>Cattell RB (1988) O Significado e Uso Estratégico da Análise Fatorial. Em: Nesselroade JR, Cattell RB</p><p>(eds) Handbook of Multivariate Experimental Psychology. Perspectivas sobre as diferenças</p><p>individuais. Springer, Boston, MA.</p><p>Barlow, DH, Levitt, JT e Bufka, LF (1999). 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Nova York: Guilford Press.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Implicações para classificação e terapia</p><p>Introdução</p><p>O Papel Especial das Expectativas</p><p>Portanto, este capítulo se concentrará no papel das expectativas na</p><p>caracterização e distinção dos transtornos mentais, bem como em como</p><p>melhorar as intervenções psicológicas com foco nas expectativas.</p><p>Universidade Philipps de Marburg</p><p>Na última década, o papel das expectativas e previsões tornou-se cada</p><p>vez mais evidente na compreensão não apenas dos transtornos mentais</p><p>em geral, mas também nos mecanismos de intervenções psicológicas,</p><p>falhas de tratamento ou falta de melhorias após o estabelecimento de</p><p>problemas mentais. Essa compreensão psicológica mais sofisticada dos</p><p>distúrbios e dos mecanismos de tratamento é paralela a uma</p><p>compreensão reformada das principais funções do cérebro humano.</p><p>Desde o trabalho de pioneiros como Aaron T. Beck, Albert Ellis e outros,</p><p>as cognições tornaram-se cruciais para a compreensão e tratamento de</p><p>transtornos mentais (Beck & Haigh, 2014). No entanto, o conceito de</p><p>cognição tornou-se ainda mais amplo ao longo dos anos, e surgiu a</p><p>questão de quais partes do sistema cognitivo são mecanismos</p><p>determinantes e quais partes são principalmente correlatas de várias</p><p>condições clínicas. As expectativas do paciente são uma parte</p><p>fundamental do sistema cognitivo e devem ser levadas em consideração porque influenciam o futuro</p><p>Winfried Rief, PhD</p><p>CAPÍTULO 5:</p><p>Expectativas e Cognitivo Relacionado</p><p>domínios</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Foi demonstrado que os comportamentos de evitação e segurança do</p><p>paciente predizem significativamente a persistência de problemas mentais e</p><p>médicos (Chou & Shekelle, 2010; Kroska, 2016; Porter & Chambless, 2015; Winer</p><p>& Salem, 2016), mas em um nível mecanicista ainda mais básico , as expectativas</p><p>podem determinar os processos de atenção e percepção. Por exemplo, se</p><p>esperamos que alguma ameaça apareça em nosso campo visual esquerdo,</p><p>focaremos nossa atenção exatamente nessa direção. E se nós somos</p><p>As explicações para o papel especial das expectativas ainda precisam de</p><p>mais elucidação, mas exemplos de como as expectativas influenciam os estados</p><p>mentais atuais e futuros são facilmente observados. As expectativas podem</p><p>explicar, e até mesmo determinar, o comportamento que é mostrado após o</p><p>desenvolvimento</p><p>dos transtornos. Por exemplo, pacientes com problemas</p><p>cardiovasculares que esperam (e temem) um ataque cardíaco se sobrecarregarem</p><p>o sistema corporal reduzirão significativamente seu nível de atividade física,</p><p>contribuindo assim para um curso menos favorável de recuperação. Da mesma</p><p>forma, os pacientes que esperam sentir dor com certos movimentos evitarão</p><p>qualquer situação que provoque dor (“evitação do medo”) (Vlaeyen & Linton, 2000).</p><p>bem-estar. A maioria das pessoas é capaz de lidar até mesmo com eventos muito</p><p>aversivos, desde que saibam que esses eventos não são duradouros e não</p><p>resultarão em efeitos negativos persistentes. Por exemplo, zumbido, dor localizada</p><p>e outros desconfortos corporais são controláveis se a pessoa afetada souber que</p><p>essa sensação desagradável não durará mais do que um breve momento. No</p><p>entanto, se essa pessoa espera que a mesma sensação dure vários anos ou até o</p><p>resto de sua vida, então a mesma sensação desagradável pode se tornar um fardo</p><p>significativo que se mostra um fator desmoralizante.</p><p>Apoio adicional para o papel especial das expectativas vem do amplo campo</p><p>de pesquisa sobre o efeito placebo. As expectativas em seu sentido mais amplo</p><p>são consideradas um dos principais fatores que contribuem para as respostas</p><p>placebo e nocebo (Enck, Bingel, Schedlowski, & Rief, 2013; Rief, Bingel,</p><p>Schedlowski, & Enck, 2011). Para quase todas as condições médicas, foi</p><p>demonstrado que os mecanismos placebo podem contribuir para o sucesso do</p><p>tratamento. Além disso, todas as dimensões dos resultados do tratamento são</p><p>propensas a serem influenciadas pelas expectativas. Os efeitos mais fortes de tais</p><p>influências foram demonstrados para os resultados relatados pelo paciente, mas</p><p>os aspectos comportamentais observáveis e os parâmetros biológicos também</p><p>são vulneráveis às influências do placebo (Schedlowski, Enck, Rief e Bingel, 2015).</p><p>Os tratamentos psicofarmacológicos também estão associados a poderosos efeitos</p><p>de placebo, e os estudos correspondentes geralmente têm problemas para mostrar</p><p>uma vantagem sobre condições de placebo fortes (Kirsch, 2016; Shedden Mora,</p><p>Nestoriuc e Rief, 2011).</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Essa teoria da “codificação preditiva” sustenta que o cérebro gera continuamente</p><p>previsões sobre o que acontecerá a seguir e, se os eventos subsequentes</p><p>estiverem dentro da faixa de resultados previstos, podem ocorrer reações</p><p>estereotipadas. Em média, essa estratégia é mais econômica em comparação</p><p>com o processamento contínuo da relevância de cada estímulo que aparece. O</p><p>processamento de informações mais sofisticado e trabalhoso só é necessário se</p><p>ocorrerem erros de previsão. Portanto, o conceito do cérebro como uma máquina</p><p>de predição postula que demanda menos energia se o cérebro desenvolver</p><p>previsões continuamente, em vez de fazer transformações contínuas e trabalhosas</p><p>de estimulação externa.</p><p>O cérebro como uma máquina de previsão também propõe uma etapa</p><p>intermediária altamente relevante: as previsões desencadeiam reações</p><p>antecipatórias. Mesmo em um nível psicobiológico, exemplos foram mostrados. A</p><p>expectativa de esforço físico serve para aumentar a frequência cardíaca e ativar</p><p>outros mecanismos de fornecimento de energia no corpo. A expectativa de</p><p>situações que provocam medo resulta em visão de túnel, ativação fisiológica e</p><p>preparação motora. Para alguns problemas de saúde mental, essas reações</p><p>antecipatórias podem se tornar mais pesadas do que o próprio evento esperado,</p><p>como no caso dos transtornos de ansiedade. Considerando os novos conceitos</p><p>de funcionamento do cérebro e o papel das expectativas em condições clínicas,</p><p>isso chama nossa atenção para a questão de saber se podemos reconceituar os</p><p>transtornos mentais como “transtornos de expectativa”. Exemplos serão</p><p>destacados na próxima seção.</p><p>Tradicionalmente, o cérebro era considerado uma máquina de processamento de</p><p>informações mais passiva, que esperava receber estímulos externos, processava</p><p>essas percepções e então decidia como reagir. No entanto, uma compreensão</p><p>mais moderna da funcionalidade cerebral considera o cérebro como uma máquina</p><p>de previsão ativa (Clark, 2013; Egner & Summerfield, 2013).</p><p>posteriormente apresentado com estímulos visuais complexos neste campo visual</p><p>esquerdo, então as partes deste estímulo que eram esperadas serão processadas</p><p>mais facilmente do que outras (Aue & Okon-Singer, 2015; Bouret & Sara, 2004;</p><p>Kaiser, Vick, & Major, 2006; Summerfield & Egner, 2016). Da mesma forma, se</p><p>os pacientes esperam que algum efeito colateral se desenvolva a partir de um</p><p>tratamento médico, eles direcionarão sua atenção para a parte do corpo</p><p>correspondente associada a esse efeito colateral, fazendo com que ampliem a</p><p>percepção de quaisquer sensações desagradáveis (Rheker, Winkler, Doering, &</p><p>Rief, 2017; Rief et al., 2009).</p><p>O significativo papel psicológico das expectativas é ainda mais enfatizado</p><p>por uma nova compreensão das funções do nosso cérebro.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Comparado aos transtornos de ansiedade, o papel das expectativas na</p><p>detecção e classificação de transtornos afetivos, como a depressão, é menos</p><p>óbvio. No entanto, mesmo na depressão, as expectativas negativas não corrigidas</p><p>podem ser consideradas um importante mecanismo para a persistência do</p><p>transtorno (Winer & Salem, 2016). Expectativas específicas da depressão, como</p><p>“Nada vai me puxar para cima” e “Amanhã será tão ruim quanto hoje”, são ainda</p><p>apoiadas por expectativas negativas sobre interações sociais (“Ninguém vai me</p><p>notar na festa hoje à noite”). Em outras palavras, sugerimos que existem</p><p>expectativas específicas da depressão que são mecanismos potenciais para a</p><p>manutenção do transtorno. Além disso, sugerimos que existem situações de</p><p>violação de expectativa para tratamentos psicológicos que tornam as situações de</p><p>violação de expectativa mais poderosas do que antes (Kube, D'Astolfo, Glombiewski,</p><p>Doering, & Rief, 2017a; Kube, Rief, & Glombiewski, 2017b).</p><p>Pode-se argumentar que alguns transtornos psiquiátricos, particularmente os</p><p>transtornos de ansiedade, são transtornos de expectativa. Pacientes com</p><p>transtornos de ansiedade esperam que uma consequência prejudicial ocorra se</p><p>forem confrontados com estímulos desencadeadores de ansiedade. Neste caso, o</p><p>grande problema não é ser confrontado com os estímulos temidos em si, o que</p><p>raramente acontece, mas sim com as consequências esperadas de ser confrontado</p><p>com os estímulos temidos. Assim, focar no condicionamento e na aprendizagem</p><p>associativa é insuficiente para explicar todo o fenômeno da ansiedade: por que os</p><p>pacientes continuam esperando consequências negativas mesmo depois de serem</p><p>expostos a inúmeras situações desencadeantes que não levam a uma catástrofe?</p><p>Pacientes com transtorno do pânico podem experimentar e sobreviver a centenas</p><p>de ataques de pânico, mas ainda esperam que o próximo resulte em um evento cardíaco com risco de vida.</p><p>Eu não vou poder aproveitar nada.</p><p>Portanto, devemos considerar processos adicionais além</p><p>do aprendizado associativo</p><p>para entender melhor a persistência de expectativas negativas nos transtornos de</p><p>ansiedade.</p><p>Depressão</p><p>Os transtornos mentais são “distúrbios</p><p>de expectativa”?</p><p>Tabela 1. Exemplos de Expectativas Específicas do</p><p>Transtorno (de Rief & Glombiewski, 2016)</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Não poderei administrar meus negócios sozinho.</p><p>Não poderei suportar se os outros me rejeitarem.</p><p>Transtorno de Estresse Pós-Traumático</p><p>Vou perder o controle se me lembrar da morte deles.</p><p>Se eu participar de atividades cotidianas ou festas, perderei o contato com as memórias da</p><p>pessoa que perdi.</p><p>Não suporto ser lembrado desse evento terrível.</p><p>Eu nunca poderei experimentar a vida como uma pessoa normal.</p><p>Outros não estarão interessados em fazer contato comigo.</p><p>Os outros vão me tratar como uma pessoa prejudicada e excluída socialmente ou como uma</p><p>pessoa que não merece respeito.</p><p>Fobias, Transtorno de Pânico</p><p>As pessoas que se parecem com o ofensor (por exemplo, sexo, estatura, roupas) são</p><p>tão perigosas quanto o ofensor.</p><p>Luto Complexo</p><p>Os outros não vão me tratar como uma pessoa valiosa.</p><p>Se eu entrar em contato com [estímulos fóbicos], isso resultará em catástrofe.</p><p>Vou trazer infortúnio para os outros.</p><p>Se eu começar a chorar, nunca poderei parar.</p><p>Outros vão me machucar.</p><p>Se algum dia eu ficar tão próximo de outra pessoa quanto fiquei de minha pessoa amada,</p><p>também corro o risco de ser abandonado pelo novo parceiro.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Existem movimentos certos e errados.</p><p>Psicose, Esquizofrenia</p><p>Outros me causarão danos.</p><p>Muitos outros transtornos mentais e biocomportamentais são caracterizados por</p><p>expectativas específicas. Por exemplo, as condições de dor crônica são impulsionadas pela</p><p>expectativa de que certos movimentos (ou a exposição a situações corporais desafiadoras)</p><p>possam resultar em consequências altamente prejudiciais, e essa evitação do medo é o que</p><p>resulta na persistência da dor (Chou & Shekelle, 2010). Da mesma forma, o transtorno</p><p>obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado por expectativas negativas de que entrar em</p><p>contato com os estímulos desencadeantes resultará em catástrofe. Transtorno de estresse</p><p>pós-traumático</p><p>Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)</p><p>Se eu entrar em contato com [estímulos que provocam o TOC], então ocorrerá uma</p><p>catástrofe.</p><p>Não vou sobreviver ao próximo ataque de pânico.</p><p>Dor crônica</p><p>Se eu não me envolver em [comportamento de TOC], uma catástrofe acontecerá.</p><p>Se eu não me mover com cuidado, vou machucar minhas costas.</p><p>Se os outros me vissem em estado de ansiedade, eles me rejeitariam ou nunca mais me</p><p>levariam a sério.</p><p>Se eu cometer erros, os outros pensarão que sou um perdedor.</p><p>Eu não posso funcionar sem meus remédios.</p><p>Não vou aguentar se fizer algo embaraçoso.</p><p>Meus problemas resultam de uma coluna frágil.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Um Modelo Psicológico para o</p><p>Desenvolvimento, Persistência e Mudança de</p><p>Expectativas</p><p>É crucial entender que as expectativas se desenvolvem principalmente através da</p><p>experiência. Portanto, processos como “aprendizagem associativa” são os</p><p>principais mecanismos que permitem ao cérebro desenvolver previsões</p><p>neurofisiológicas. Além da experiência pessoal, existem outros fatores que</p><p>desempenham um papel no desenvolvimento das expectativas, incluindo</p><p>aprendizado por observação, informações verbais (por exemplo, via internet) e</p><p>instruções de outras pessoas. Além desses processos bem definidos, o</p><p>desenvolvimento acidental de associações também pode desempenhar um papel,</p><p>o que pode resultar em expectativas difíceis de modificar.</p><p>Um processo central que leva à mudança de expectativa é ser exposto a</p><p>situações de violação de expectativa. Os especialistas consideram a exposição a</p><p>situações de violação de expectativa - e as mudanças subsequentes nas</p><p>expectativas que ocorrem - para refletir "aprendizado". Muitas técnicas terapêuticas</p><p>foram desenvolvidas que dependem da violação da expectativa como princípio</p><p>maior, mesmo que não formuladas em detalhes. No entanto, a questão de como</p><p>as expectativas mudam é apenas uma parte da equação. A outra parte é: por que</p><p>as expectativas persistem apesar das situações de violação de expectativas?</p><p>está associado a violações da expectativa de que o mundo é um lugar seguro e de</p><p>que eventos nocivos só acontecem a outras pessoas. Finalmente, a paranóia é</p><p>caracterizada por expectativas negativas sobre o comportamento dos outros, que</p><p>supostamente envolvem danos. A Tabela 1 mostra exemplos mais detalhados de</p><p>expectativas específicas do transtorno. Os transtornos só podem ser tratados com</p><p>sucesso se essas expectativas forem modificadas, o que traz nosso foco para a</p><p>questão relevante para o tratamento de como as expectativas existentes podem</p><p>ser alteradas com sucesso.</p><p>Do ponto de vista clínico, o desenvolvimento original de expectativas é</p><p>apenas de interesse acadêmico. Durante o encontro clínico, o foco muda do</p><p>desenvolvimento de expectativas no passado para a manutenção e mudança de</p><p>expectativas no presente. Normalmente, os pacientes não aparecem em ambientes</p><p>clínicos sem nenhuma expectativa. Em vez disso, quando os pacientes encontram</p><p>médicos ou psicoterapeutas, o distúrbio já está estabelecido - assim como algumas</p><p>expectativas relevantes para o tratamento. Portanto, o objetivo do encontro</p><p>terapêutico raramente é estabelecer novas expectativas; é mudar as expectativas</p><p>existentes e disfuncionais.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Figura 5.1. O modelo ViolEx: um modelo de persistência e mudança de</p><p>expectativas (de Rief et al., 2015)</p><p>Para entender melhor esses processos de desenvolvimento de expectativa,</p><p>manutenção de expectativa e mudança de expectativa, desenvolvemos o</p><p>modelo ViolEx (ver Figura 5.1) (Rief et al., 2015).</p><p>A maioria dos pacientes experimentou centenas ou milhares de situações</p><p>que violaram as expectativas relevantes para a doença, mas essas situações</p><p>não levaram a uma mudança de expectativa. Nesses casos, postulamos que</p><p>“processos de imunização cognitiva” estão em ação. Os pacientes</p><p>desenvolveram estratégias para negligenciar ou reformular as consequências</p><p>de situações de violação de expectativas. Uma melhor compreensão desses</p><p>processos de imunização cognitiva é fundamental para poder compreender</p><p>melhor a persistência de distúrbios e melhorar os mecanismos de mudança</p><p>nos tratamentos. Esses processos de imunização podem ser múltiplos: os</p><p>pacientes podem focar sua atenção em aspectos da situação que não são</p><p>relevantes para a violação das expectativas; violações de expectativa podem</p><p>ser reatribuídas (“Esta é a exceção à regra”); violações de expectativas podem</p><p>confirmar expectativas preexistentes (“Embora eu tenha sobrevivido a este</p><p>ataque cardíaco, ele prejudicou ainda mais meu coração, então o próximo ataque cardíaco definitivamente</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Violar Expectativas</p><p>A psicoterapia como intervenção para</p><p>O melhor exemplo de uma intervenção desenvolvida para violar as</p><p>expectativas é a terapia de exposição. Para pessoas com transtornos de</p><p>ansiedade</p><p>e transtornos relacionados à ansiedade (como o TOC), a terapia de</p><p>exposição ainda é a intervenção mais poderosa. Enquanto as interpretações</p><p>tradicionais da terapia de exposição consideravam a habituação como o principal</p><p>mecanismo de mudança, as reformulações da terapia de exposição colocam um</p><p>foco mais forte nos processos inibitórios, expectativas e mudanças de expectativa</p><p>(Craske, Treanor, Conway, Zbozinek e Vervliet, 2014). Ainda antes, Hofmann</p><p>(2008) apontou que a expectativa de dano é o processo central comum que é</p><p>abordado no aprendizado da extinção e na terapia de exposição. Para fortalecer</p><p>o mecanismo de violação de expectativas, recomenda-se que os profissionais</p><p>perguntem explicitamente sobre as expectativas antes da intervenção de</p><p>exposição e que encorajem os pacientes a verificar se essas expectativas se</p><p>concretizam durante e após a exposição a situações temidas.</p><p>A maioria das abordagens psicoterapêuticas tem suposições implícitas ou</p><p>explícitas sobre a mudança de expectativa. No entanto, a maneira pela qual os</p><p>processos de imunização cognitiva funcionam contra violações de expectativas é</p><p>tipicamente subestimada ou completamente negligenciada. Assim, há potencial</p><p>para melhorar ainda mais as intervenções psicológicas não apenas focando nas</p><p>violações de expectativas, mas também focando em estratégias para “imunizar</p><p>contra estratégias de imunização cognitiva”.</p><p>ser desastroso”, no caso de transtorno do pânico); ou os pacientes podem reativar</p><p>experiências negativas passadas para substituir a experiência positiva atual.</p><p>Considerando o modelo ViolEx descrito anteriormente, podemos especular</p><p>ainda mais sobre como melhorar a terapia de exposição, não apenas focando nas</p><p>expectativas, mas também abordando as estratégias de imunização. Os</p><p>terapeutas devem pedir aos pacientes que verbalizem suas expectativas antes</p><p>da exposição e dar aos pacientes uma explicação a priori das possíveis estratégias</p><p>de imunização que devem evitar durante a exposição. Verbalizar essas possíveis</p><p>estratégias de imunização antes que elas ocorram pode ser um primeiro passo para</p><p>Em um estudo experimental recente, mostramos que verbalizar expectativas pré</p><p>e pós-exposição amplifica o efeito de violação de expectativa (d'Astolfo et al., em</p><p>preparação). O efeito de violação de expectativa pode ser aumentado ainda mais</p><p>ao direcionar a atenção do paciente para pistas situacionais que são cruciais para</p><p>a avaliação de previsões específicas que resultam de expectativas mais</p><p>generalizadas.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Outras intervenções psicológicas, como terapias psicodinâmicas, também</p><p>podem ser otimizadas para levar a melhores experiências de violação de</p><p>expectativas. Um antigo conceito psicanalítico diz que a psicoterapia deve levar</p><p>a “experiências corretivas” (Alexander & French, 1946).</p><p>De fato, o trabalho de transferência e contratransferência pode ser considerado</p><p>uma intervenção que destaca expectativas típicas de interação e que</p><p>eventualmente as modificam. Reformulações modernas desse conceito, como</p><p>em um sistema de análise cognitivo-comportamental de psicoterapia (McCullough,</p><p>Da mesma forma, a TCC para o tratamento da depressão desenvolveu</p><p>uma tradição de usar experimentos comportamentais, principalmente com o</p><p>objetivo de verificar e violar expectativas, e esses experimentos comportamentais</p><p>poderiam ser aprimorados se os terapeutas focassem não apenas nas violações</p><p>de expectativas, mas também na imunização cognitiva que ocorre potencialmente.</p><p>processos. Por exemplo, ao aplicar o modelo ViolEx à gama de cognições</p><p>discutidas com a depressão, encontramos expectativas específicas da depressão</p><p>que podem estar sujeitas a abordagens de violação de expectativa e</p><p>experimentos comportamentais (Kube et al., 2017a, 2017b). Usar o modelo</p><p>ViolEx para melhorar as intervenções psicológicas em pacientes com depressão</p><p>é apenas o começo, e este é apenas um exemplo clínico de como generalizar</p><p>as intervenções orientadas à expectativa de transtornos associados à ansiedade</p><p>para outros transtornos mentais.</p><p>impedindo-os de bloquear as alterações induzidas pelo tratamento. No entanto,</p><p>outras intervenções devem ser desenvolvidas com foco na exclusão dessas</p><p>estratégias de imunização que dificultam o sucesso do tratamento.</p><p>Essa compreensão baseada em expectativas das intervenções de</p><p>exposição também pode ser usada para o tratamento de outros problemas</p><p>mentais, biocomportamentais e até mesmo de alguns problemas médicos. Por</p><p>exemplo, na dor crônica, a maioria dos pacientes desenvolve “evitação do</p><p>medo”, que é uma tendência a evitar quaisquer situações ou movimentos que</p><p>possam induzir dor ou que possam resultar em consequências catastróficas.</p><p>Esse comportamento de evitação geralmente leva a movimentos seletivos, “uso</p><p>indevido” dos músculos e redução das atividades diárias, o que pode contribuir</p><p>para a persistência da dor crônica. Novas intervenções baseadas na exposição</p><p>foram desenvolvidas com foco na mudança dessa evitação do medo na dor</p><p>crônica (Glombiewski et al., 2018), e essas intervenções demonstraram ser mais</p><p>eficazes do que as intervenções cognitivo-comportamentais padrão para a dor</p><p>crônica. Além disso, esses efeitos positivos podem ser alcançados mesmo com</p><p>menos sessões de tratamento do que a terapia cognitivo-comportamental (TCC)</p><p>padrão, conforme demonstrado em um ensaio clínico randomizado (RCT)</p><p>incluindo mais de cem pacientes com dor crônica (Glombiewski et al., 2018) .</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Exemplo de pacientes de cirurgia cardíaca</p><p>Como Modificar Expectativas: O Clínico</p><p>Novamente, uma abordagem de violação de expectativa mais focada e uma</p><p>consideração de estratégias de imunização cognitiva podem ajudar a melhorar</p><p>ainda mais essas intervenções.</p><p>Nosso programa de intervenção pré-cirúrgica para otimizar as expectativas</p><p>consiste em duas sessões presenciais, dois telefonemas uma semana antes da</p><p>cirurgia e uma sessão de reforço várias semanas após a cirurgia. O conteúdo</p><p>principal da intervenção é o seguinte:</p><p>2000), aproximam ainda mais o conceito de transferência das abordagens de</p><p>violação de expectativa. Junto com o paciente, o terapeuta formula uma “hipótese</p><p>de transferência” e verifica continuamente se, em seu papel de terapeuta, ele está</p><p>agindo da maneira que o paciente espera que ele se comporte. Essa hipótese de</p><p>transferência é eventualmente ampliada para incluir também outros parceiros de</p><p>interação. As intervenções associadas têm o objetivo de mostrar aos pacientes que</p><p>suas expectativas sobre o comportamento dos outros foram desenvolvidas com</p><p>outros significativos no passado, mas podem não ser mais válidas com parceiros</p><p>de interação no presente ou no futuro.</p><p>Existem exemplos semelhantes de como as abordagens psicológicas</p><p>existentes poderiam ser otimizadas com uma consideração mais rigorosa dos</p><p>princípios de violação de expectativa (por exemplo, para terapias sistêmicas,</p><p>hipnoterapia), mas esses não são o assunto deste capítulo.</p><p>Embora muitos estudos tenham mostrado o papel específico das</p><p>expectativas</p><p>dos pacientes na previsão dos resultados do tratamento para transtornos</p><p>psiquiátricos e problemas médicos, apenas alguns estudos tentaram ativamente</p><p>otimizar as expectativas para melhorar o resultado (Kube, Glombiewski e Rief,</p><p>2018). Assim, desenvolvemos um programa de intervenção para otimizar as</p><p>expectativas dos doentes, com particular enfoque nos doentes submetidos a cirurgia</p><p>cardíaca. Em estudos anteriores, mostramos que, mesmo para essa intervenção</p><p>altamente invasiva, as expectativas pré-cirúrgicas dos pacientes podem prever a</p><p>incapacidade induzida pela doença e a qualidade de vida relacionada à saúde</p><p>vários meses após a cirurgia (Rief et al., 2017).</p><p>1. Otimização das expectativas de resultado: fornecer informações completas</p><p>sobre as melhorias esperadas após a cirurgia; vincular o processo</p><p>de melhoria a possíveis atividades que os pacientes serão capazes de realizar;</p><p>e desenvolver um plano de atividades para o sexto mês após a cirurgia</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Figura 5.2. Otimizando a expectativa sobre efeitos colaterais e controle</p><p>de enfrentamento</p><p>2. Controle pessoal: melhorar a avaliação do paciente sobre o controle pessoal</p><p>para apoiar o processo de recuperação após a cirurgia; enfatizando o papel</p><p>do aumento contínuo da atividade física; e melhorar o controle pessoal</p><p>sobre as interações antecipadas com os membros do sistema de saúde</p><p>Usando um projeto RCT, oferecemos esta intervenção pré-cirúrgica como</p><p>uma das três condições de tratamento para pacientes submetidos a cirurgia cardíaca</p><p>(condição de expectativa de otimização), com os outros dois grupos recebendo</p><p>terapia de suporte (condição de controle psicológico) ou cuidados médicos padrão,</p><p>em qual o anestesiologista ofereceu informações típicas sobre o procedimento e</p><p>problemas ocasionais (condição de controle clínico) (Rief et al., 2017). Pacientes</p><p>na expectativa de otimização</p><p>3. Gestão dos efeitos secundários: melhorar as expectativas dos doentes</p><p>quanto à sua capacidade para lidar com os efeitos secundários, caso</p><p>ocorram; discutir os sintomas que podem ocorrer (como inchaço ou insônia);</p><p>e discutir como o paciente pode lidar com esses sintomas (ver Figura 5.2)</p><p>4. Curso e enfrentamento: discutir o curso mais provável do distúrbio após a</p><p>cirurgia e como os pacientes podem lidar com o conhecimento sobre sua</p><p>doença cardíaca</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Nosologia e Seleção do Tratamento</p><p>Como as expectativas podem contribuir para</p><p>Essas descobertas indicam que o tempo dispendioso gasto em unidades de</p><p>terapia intensiva pode ser reduzido para pacientes que participam de nossas</p><p>intervenções psicológicas pré-cirúrgicas (Auer et al., 2017). De fato, uma abordagem</p><p>semelhante foi desenvolvida para mulheres que se submeteram a cirurgia de mama</p><p>após sofrerem de câncer de mama e que foram recomendadas a participar de um</p><p>tratamento medicamentoso de cinco anos com inibidores de aromatase. Embora</p><p>esses medicamentos geralmente induzam sintomas como dor nas articulações, os</p><p>pacientes do grupo de otimização de expectativa relataram menos efeitos colaterais e maior qualidade de vida.</p><p>Esses dois estudos mostram de forma impressionante que a otimização das</p><p>expectativas dos pacientes pode melhorar significativamente o resultado até mesmo</p><p>de intervenções médicas altamente invasivas, e esse tipo de intervenção também</p><p>pode reduzir os efeitos colaterais negativos de tratamentos psicológicos e médicos.</p><p>As expectativas atendem aos critérios RDoC (Insel, 2014) na medida em que afetam</p><p>significativamente a forma como descrevemos e diferenciamos os distúrbios e estão</p><p>ligadas à teoria da codificação preditiva, que é um processo neurofisiológico</p><p>correspondente. As expectativas são melhores descritores de diferentes transtornos</p><p>do que os sintomas psiquiátricos. Por exemplo, ansiedade e depressão não são</p><p>entidades únicas, pois podem ocorrer em uma variedade de transtornos mentais,</p><p>como psicose, transtornos associados a traumas e várias outras condições. As</p><p>expectativas, no entanto, apontam para o mecanismo crucial e caracterizador da</p><p>desordem.</p><p>condição teve as melhorias mais pronunciadas desde o início até seis meses após a</p><p>cirurgia. Em índices de incapacidade mais específicos, como capacidade de trabalho</p><p>em horas por semana, o grupo de otimização de expectativa teve uma vantagem</p><p>incremental significativa em comparação com o grupo de controle clínico e o grupo de</p><p>controle psicológico. Ambas as pré-intervenções psicológicas também levaram a</p><p>respostas biológicas de estresse reduzidas após a cirurgia (Salzmann et al., 2017).</p><p>O benefício da otimização da expectativa pré-tratamento foi mais pronunciado em</p><p>mulheres com atitudes mais negativas (Pan et al., 2018).</p><p>Os pacientes foram muito positivos sobre essas intervenções e os escores de</p><p>aceitabilidade foram altos (Laferton, Auer, Shedden-Mora, Moosdorf e Rief, 2015).</p><p>Mais detalhes da intervenção podem ser encontrados em outro lugar (Salzmann et</p><p>al., 2018). Esses resultados encorajam o uso de abordagens semelhantes para outros</p><p>transtornos mentais e biomédicos.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Finalmente, uma compreensão estocástica dos erros de previsão pode</p><p>ajudar ainda mais os terapeutas a planejar intervenções adequadas. A Figura 5.3</p><p>mostra que as pessoas que mantêm uma atitude geralmente positiva sobre suas</p><p>interações interpessoais classificarão uma experiência moderadamente positiva</p><p>como uma confirmação de sua expectativa. Em contraste, as pessoas que têm</p><p>atitudes mais negativas sobre suas interações com os outros classificarão a</p><p>mesma experiência de uma forma que confirme sua expectativa negativa.</p><p>Portanto, para violar essas expectativas negativas, as pessoas com atitudes</p><p>negativas precisarão de experiências muito mais fortes do que as típicas</p><p>experiências normais ou moderadamente positivas da vida cotidiana para mudar</p><p>essas expectativas negativas.</p><p>No entanto, os terapeutas frequentemente negligenciam a consideração da</p><p>tendência dos pacientes de bloquear os efeitos da violação de expectativas</p><p>usando técnicas de imunização cognitiva. Portanto, ao trabalhar com pacientes</p><p>que falharam em tratamentos anteriores, que têm condições crônicas ou que</p><p>vivenciam situações de violação de expectativa sem mudanças de expectativa</p><p>resultantes, os terapeutas devem avaliar especificamente a presença de</p><p>estratégias de imunização cognitiva. Se essas estratégias forem evidentes, o</p><p>terapeuta pode desenvolver uma abordagem em conjunto com o paciente para</p><p>avaliar essas estratégias de imunização e determinar se são corretas e úteis.</p><p>Além disso, as expectativas oferecem pistas que podem informar o</p><p>desenvolvimento de novos e melhores modelos de intervenção psicológica. A</p><p>melhora significativa só pode ocorrer se as expectativas específicas do transtorno mudarem.</p><p>Isso requer que os terapeutas avaliem melhor as expectativas preexistentes; peça</p><p>aos pacientes que verbalizem suas expectativas específicas antes, durante e após</p><p>as intervenções; e avaliar as intervenções de acordo</p><p>com seu potencial para</p><p>mudar as expectativas de forma confiável. Portanto, a tarefa central dos</p><p>psicoterapeutas é decompor problemas clínicos e psicossociais complexos em</p><p>suas expectativas básicas e submeter essas expectativas a situações de violação</p><p>de expectativas. Diferentes tradições terapêuticas desenvolveram estratégias que</p><p>direta (por exemplo, exposição) ou indiretamente tentam mudar as expectativas.</p><p>Assim, do ponto de vista da intervenção, não há necessidade geral de desenvolver</p><p>novos tratamentos do zero. Podemos simplesmente focar os tratamentos</p><p>existentes nas expectativas e ampliar sua eficiência.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Figura 5.3. Por que as intervenções de violação de expectativa geralmente precisam</p><p>de experiências poderosas</p><p>Machine Translated by Google</p><p>As expectativas, que envolvem cognições sobre experiências futuras, são</p><p>cruciais para uma melhor compreensão e diferenciação dos transtornos</p><p>mentais. Portanto, as expectativas devem ser utilizadas com mais rigor para a</p><p>definição e classificação dos transtornos em sistemas diagnósticos como o</p><p>DSM e a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à</p><p>Saúde (CID). De fato, embora as características biológicas e psicológicas</p><p>notoriamente não discriminem os transtornos mentais ou apenas o façam em</p><p>uma quantidade fraca, as expectativas específicas do transtorno o fazem. Eles</p><p>oferecem informações discriminativas críticas aos diagnosticadores em suas</p><p>decisões sobre qual transtorno mental classificar. As intervenções psicológicas</p><p>não devem se concentrar apenas em otimizar as expectativas dos pacientes,</p><p>mas também em limitar os efeitos negativos das estratégias de imunização</p><p>cognitiva. Essas intervenções focadas na expectativa têm o potencial de</p><p>desencadear mudanças paradigmáticas para a classificação e tratamento de</p><p>transtornos em psicologia e medicina.</p><p>Conclusão</p><p>Referências</p><p>Clark, A. (2013). O que vem a seguir? Cérebros preditivos, agentes situados e o futuro da ciência</p><p>cognitiva. Behavioral and Brain Sciences, 36(3), 181–204. doi: 10.1017/s0140</p><p>525x12000477</p><p>(reimpressão de 1974).</p><p>Aue, T., & Okon-Singer, H. (2015). Vieses de expectativa no medo e na ansiedade e sua ligação com</p><p>Craske, MG, Treanor, M., Conway, CC, Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). maximizando</p><p>terapia de exposição: uma abordagem de aprendizagem inibitória. Behavior Research and Therapy,</p><p>58, 10–23. doi: 10.1016/j.brat.2014.04.006</p><p>preconceitos na atenção. Clinical Psychology Review, 42, 83-95. doi: 10.1016/j.cpr.2015.08.005</p><p>Auer CJ, Laferton JAC, Shedden-Mora MC, Salzmann S, Moosdorf R, & Rief W.</p><p>Beck, A. T, & Haigh, EAP (2014). Avanços na teoria cognitiva e terapia: O modelo cognitivo genérico.</p><p>Revisão Anual de Psicologia Clínica, 10, 1–24.</p><p>D'Astolfo, L., Kircher, L., & Rief, W. (subm.). Verbalizando Expectativas de Rejeição Social</p><p>(2017). A otimização das expectativas pré-operatórias leva a um menor tempo de internação em</p><p>pacientes com CABG: resultados adicionais do estudo controlado randomizado PSYHEART. Journal</p><p>of Psychosomatic Research, 97, 82–89. doi: 10.1016/j.jpsychores.2017 .04.008</p><p>Bouret, S., & Sara, SJ (2004). Expectativa de recompensa, orientação da atenção e interação</p><p>locus coeruleus-córtex frontal medial durante o aprendizado. European Journal of</p><p>Neuroscience, 20(3), 791–802. doi: 10.1111/j.1460-9568.2004.03526.x</p><p>Facilita a mudança de expectativa em indivíduos com altos traços de ansiedade social.</p><p>Chou, R., & Shekelle, P. (2010). Este paciente desenvolverá dor lombar persistente e incapacitante?</p><p>Alexander, F. & French, TM (1946). A experiência emocional corretiva. Nova York: Wiley</p><p>JAMA, 303(13), 1295–1302. doi: 10.1001/jama.2010.344</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Rief, W., Bingel, U., Schedlowski, M., & Enck, P. (2011). Mecanismos envolvidos nas respostas</p><p>placebo e nocebo e implicações para testes de drogas. Farmacologia Clínica e</p><p>Kube, T., D'Astolfo, L., Glombiewski, JA, Doering, BK e Rief, W. (2017a). Concentrando-se nas</p><p>expectativas específicas da situação na depressão maior como base para experimentos</p><p>comportamentais - Desenvolvimento da Escala de Expectativas Depressivas. Psicologia e</p><p>Psicoterapia, 90 (3), 336-352. doi: 10.1111/papt.12114</p><p>Exposição e TCC para dor lombar crônica: um RCT sobre eficácia diferencial e duração ideal do</p><p>tratamento. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 86(6), 533–545.</p><p>Porter, E., & Chambless, DL (2015). Uma revisão sistemática de preditores e moderadores de</p><p>melhora na terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia. Revisão de</p><p>Psicologia Clínica, 42, 179–192. doi: 10.1016/j.cpr.2015.09.004</p><p>Hofmann, SG (2008). Processos cognitivos durante a aquisição e extinção do medo em animais e</p><p>humanos: Implicações para a terapia de exposição de transtornos de ansiedade. Revisão de</p><p>psicologia clínica, 28(2), 199–210.</p><p>Kube, T., Glombiewski, JA, & Rief, W. (2018). Usando diferentes mecanismos de expectativa para</p><p>otimizar o tratamento de pacientes com condições médicas: uma revisão sistemática.</p><p>Psychosomatic Medicine, 80(6), 535–543.</p><p>Insel, TR (2014). O projeto NIMH Research Domain Criteria (RDoC): Medicina de precisão para</p><p>psiquiatria. American Journal of Psychiatry, 171(4), 395–397.</p><p>Rheker, J., Winkler, A., Doering, BK, & Rief, W. (2017). Aprendendo a experimentar efeitos colaterais</p><p>após a ingestão de antidepressivos - Resultados de um estudo randomizado, controlado e duplo-cego.</p><p>Psychopharmacology, 234, 329-338.</p><p>Kaiser, CR, Vick, SB e Major, B. (2006). Expectativas preconceituosas pré-consciente moderado</p><p>Egner, T., & Summerfield, C. (2013). Baseando modelos de codificação preditiva em empírica</p><p>Kirsch, I. (2016). O efeito placebo no tratamento da depressão. Verhaltenstherapie, 26(1),</p><p>Kube, T., Rief, W., & Glombiewski, JA (2017b). Sobre a manutenção das expectativas em</p><p>atenção aos indícios que ameaçam a identidade social. Psychological Science, 17(4), 332–338. doi:</p><p>10.1111/j.1467-9280.2006.01707.x</p><p>55–61. doi: 10.1159/000443542</p><p>pesquisa em neurociência. Behavioral and Brain Sciences, 36(3), 210–211. doi: 10.1017 /</p><p>s0140525x1200218x</p><p>depressão maior – Investigando um fenômeno negligenciado. Frontiers in Psychology, 8, 1– 7. doi:</p><p>10.3389/fpsyg.2017.00009</p><p>Laferton, JAC, Auer, CJ, Shedden-Mora, MC, Moosdorf, R., & Rief, W. (2015).</p><p>A otimização das expectativas pré-operatórias em pacientes de cirurgia cardíaca é moderada pelo</p><p>nível de incapacidade: o desenvolvimento bem-sucedido de uma breve intervenção psicológica.</p><p>Psicologia, Saúde e Medicina, 21(3), 272–285. doi: 10.1080/13548506.2015.1051063</p><p>Enck, P., Bingel, U., Schedlowski, M., & Rief, W. (2013). A resposta placebo na medicina: minimizar,</p><p>maximizar ou personalizar? Nature Reviews Drug Discovery, 12(3), 191–204. doi: 10.1038/</p><p>nrd3923</p><p>Kroska, EB (2016). Uma meta-análise de evitação do medo e intensidade da dor: o paradoxo de</p><p>McCullough, JP (2000). Tratamento para depressão crônica: sistema de análise cognitivo-</p><p>comportamental de psicoterapia. Nova York: Guilford Press.</p><p>Pan, YQ, Heisig, SR, von Blanckenburg, P., Albert, EUA, Hadji, P., Rief, W., & Nestoriuc, Y. (2018).</p><p>Facilitando</p><p>importa é um</p><p>único resultado, então faz algum sentido. Sim, os caminhos para chegar lá podem importar,</p><p>mas se 4 em cada 10 pessoas não estão mais, digamos, evitando o trabalho após esta</p><p>intervenção específica (em comparação com 7 em cada 10 nesta outra condição), então</p><p>focar no coletivo pode não criar muito mal.</p><p>Considere a relação entre a velocidade de digitação e o número de erros cometidos</p><p>durante a digitação. Se você reunir praticamente qualquer grande grupo de pessoas,</p><p>descobrirá que os especialistas digitam mais rápido (e com menos erros) do que os</p><p>digitadores caça-e-bilhete. Ao nível do coletivo, a velocidade de digitação estará negativamente</p><p>relacionada com os erros. No entanto, para cada indivíduo, iniciante e especialista, tentar</p><p>digitar mais rápido produzirá mais erros. Portanto, a velocidade de digitação e os erros de</p><p>digitação estão negativamente correlacionados em um grupo de pessoas, mas positivamente</p><p>correlacionados para cada indivíduo do mesmo grupo.</p><p>Por que podemos dizer isso com certeza matemática? Porque essa aplicação do</p><p>conhecimento viola uma prova matemática aceita que foi estabelecida nas ciências físicas</p><p>por quase 90 anos: o teorema ergódico. No início do século passado, os físicos queriam</p><p>saber como as moléculas individuais de gás se comportavam, mas só podiam medir volumes</p><p>de gás, não moléculas individuais. Um matemático descobriu que o comportamento dos dois</p><p>poderia ser o mesmo, mas apenas</p><p>No nível dos processos de mudança, entretanto, o quadro é bem menos otimista. Ao</p><p>considerarmos múltiplas variáveis e suas trajetórias e inter-relações ao longo do tempo,</p><p>nossa análise no nível do coletivo deixa de fornecer informações de conhecida aplicabilidade</p><p>ao indivíduo. Podemos identificar processos de mudança no nível do grupo que nenhum</p><p>indivíduo apresenta. Também é possível que esses dois níveis de análise forneçam respostas</p><p>diferentes para a mesma pergunta.</p><p>Esse é um exemplo de senso comum, portanto, pode-se supor que tudo o que você</p><p>precisa fazer é adicionar experiência em digitação como uma covariável para limpar essa</p><p>bagunça. O problema é que em novas áreas, você não pode dizer de antemão como detectar</p><p>tais erros e quais covariáveis adicionar. Normalmente, quando as análises no nível do</p><p>coletivo e no nível do indivíduo diferem (por exemplo, Fisher, Medaglia, & Jeronimus, 2018;</p><p>Turner & Hayes, 1996), não sabemos realmente o porquê, mas sabemos como uma certeza</p><p>matemática de que, quando aplicamos os resultados da análise dos processos de mudança</p><p>no nível do grupo a uma pessoa em particular, não podemos assumir que o processo de</p><p>mudança beneficiará o indivíduo (Fisher, 2015).</p><p>Machine Translated by Google</p><p>As implicações são gritantes. Os métodos estatísticos baseados na variação</p><p>interindividual, como o produto cruzado dos métodos de coeficientes da análise meditacional</p><p>clássica (Preacher & Hayes, 2008), não podem modelar adequadamente os processos de</p><p>mudança (Molenaar, 2008a, 2008b). É necessário outro caminho a seguir.</p><p>Processos de mudança identificados ou testados em projetos de séries temporais (Hayes,</p><p>Barlow e Nelson-Gray, 1999) são exemplos especialmente importantes para os presentes</p><p>propósitos devido à amplitude e profundidade dessa tradição de pesquisa em psicologia</p><p>aplicada. Há muito que já sabemos. Na análise de redes, também já existem ferramentas</p><p>analíticas que podem fazer estimativas populacionais sem nunca tratar os dados idiográficos</p><p>como “erro”, como o método Group Iterative Multiple Model Estimation (GIMME; Gates &</p><p>Molenaar, 2012).</p><p>A seção anterior ajuda a explicar por que precisamos avaliar processos de mudança</p><p>usando métodos de medição capazes de avaliação longitudinal repetida, idealmente em</p><p>frequências relativamente altas. Para fins práticos, é fundamental que esses métodos de</p><p>medição estejam disponíveis a baixo custo e forneçam feedback rápido ao profissional.</p><p>Observações comportamentais em sessão são um exemplo clássico de medidas que podem</p><p>ter essas propriedades. Existem bons exemplos de análise de transcrição e outras medidas</p><p>em sessão que fornecem evidências de processos de mudança funcionalmente importantes</p><p>(Hesser, Westin, Hayes e Andersson, 2009). À medida que o software de análise de</p><p>linguagem natural melhora, a capacidade dos profissionais de receber feedback apenas</p><p>minutos depois sobre os padrões verbais dos clientes em sessão está no horizonte. A base</p><p>crescente de momentâneos ecológicos baseados em smartphones</p><p>Esta é uma questão metodológica e estatística séria que só podemos resolver</p><p>totalmente com o tempo, mas reservar um tempo para trabalhar em redes complexas e</p><p>sistemas dinâmicos abre o campo para um caminho mais progressivo adiante (consulte o</p><p>capítulo 8). Precisamos identificar processos de mudança repetidamente no nível do indivíduo</p><p>ao longo do tempo. Podemos então tentar reunir esses padrões em generalizações</p><p>nomotéticas (seja na forma de subpopulações ou parâmetros populacionais gerais), desde</p><p>que as declarações nomotéticas não distorçam o que é encontrado no nível idiográfico.</p><p>em circunstâncias raras e altamente específicas (Birkhoff, 1931). A prova resultante é</p><p>chamada de teorema ergódico e desde então tem sido considerada consolidada nas ciências</p><p>físicas, mas é pouco conhecida nas ciências comportamentais. O teorema identificou</p><p>circunstâncias nas quais o coletivo reflete as subunidades: quando as moléculas são</p><p>idênticas e não mudam com o tempo. Alguns gases ideais são realmente assim (Volkovysskii</p><p>& Sinai, 1971), mas como os psicólogos e outros especialistas em saúde comportamental</p><p>não tratam de clones congelados, essas circunstâncias nunca se aplicam à ciência</p><p>comportamental.</p><p>Mensurável Imediatamente e Repetidamente</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Mais problemático é o estado da evidência com medidas de autorrelato. Mesmo medidas de</p><p>autorrelato bem conhecidas geralmente não foram testadas para uso repetido de alta frequência,</p><p>e apenas uma pequena coleção de tais medidas logo esgotaria um cliente em qualquer caso.</p><p>Certas soluções, como pegar o item com maior carga e usá-lo com frequência, são meras regras</p><p>práticas e não são baseadas em uma lógica de medição bem estabelecida. Parte do problema é</p><p>que a psicometria e a teoria clássica dos testes também violam o teorema ergódico (Molenaar,</p><p>2008a), mas uma solução completa para esse problema ainda não foi desenvolvida.</p><p>medidas de avaliação e medidas de avaliação automatizadas são outro exemplo.</p><p>A ciência da intervenção é uma forma de ciência aplicada – e, portanto, os processos de</p><p>mudança (que são mutáveis e ligados a características contextuais que podemos modificar) são</p><p>preferidos aos processos que são apenas variáveis dependentes, sem vínculo claro e conhecido</p><p>com eventos manipuláveis. Usar informações sobre processos de mudança requer focar na</p><p>interface entre a ação e seu contexto mutável: histórico, situacional e interno.</p><p>Os processos de mudança são sequências funcionais, não meros instantâneos.</p><p>a adesão à terapia endócrina no câncer de mama: estabilidade e poder preditivo</p><p>das expectativas de tratamento em um estudo prospectivo de 2 anos. Pesquisa e tratamento do</p><p>câncer de mama, 168(3), 667–677.</p><p>Glombiewski, JA, Jeroen, J, Vlaeyen, J, Riecke, J, Holzapfel, S, & Rief, W (2018).</p><p>dor crônica. Scandinavian Journal of Pain, 13, 43-58. doi: 10.1016/j.sjpain.2016 .06.011</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Schedlowski, M., Enck, P., Rief, W., & Bingel, U. (2015). Mecanismos neuro-bio-comportamentais de</p><p>respostas placebo e nocebo: Implicações para ensaios clínicos e prática clínica.</p><p>(2015). Expectativas como características centrais dos transtornos mentais. Current Opinion in Psychiatry,</p><p>28, 378–385.</p><p>Rief W, Shedden-Mora M, Laferton JAC, Auer C, Petrie KJ, Salzmann S, …</p><p>Pharmacological Reviews, 67, 697–730.</p><p>Shedden Mora, MC, Nestoriuc, Y., & Rief, W. (2011). Lições aprendidas com grupos placebo em ensaios</p><p>antidepressivos. Philosophical Transactions of the Royal Society B-Biological Sciences, 366(1572),</p><p>1879–1888. doi: 10.1098/rstb.2010.0394</p><p>Moosdorf, R. (2017). A otimização pré-operatória das expectativas do paciente melhora o resultado</p><p>a longo prazo em pacientes de cirurgia cardíaca: Resultados do estudo controlado randomizado</p><p>PSY HEART. Medicina BMC, 15, 4.</p><p>(2009). Diferenças no relato de efeitos adversos em grupos de placebo em ensaios com ISRS e</p><p>antidepressivos tricíclicos. Uma revisão sistemática e meta-análise. Drug Safety, 32, 1041–1056.</p><p>Therapeutics, 90(5), 722–726. doi: 10.1038/clpt.2011.204</p><p>Salzmann S, Euteneuer F, Laferton JAC, Auer CJ, Shedden-Mora MC,</p><p>Summerfield, C., & Egner, T. (2016). Atenção baseada em recursos e expectativa baseada em recursos.</p><p>Rief, W., von Lilienfeld-Toal, A., Nestoriuc, Y., Hofmann, SG, Barsky, A., & Avorn, J.</p><p>Schedlowski, M., Moosdorf, R., & Rief, W. (2017). Efeitos das intervenções psicológicas pré-operatórias</p><p>nos níveis de catecolamina e cortisol após a cirurgia em pacientes com enxerto de revascularização do</p><p>miocárdio: o estudo controlado randomizado PSY-HEART. Psychosomatic Medicine, 79(7), 806-814.</p><p>Rief, W., & Glombiewski, JA (2016). Intervenção psicológica focada na expectativa</p><p>Tendências em Ciências Cognitivas, 20(6), 401–404. doi: 10.1016/j.tics.2016.03.008</p><p>Vlaeyen, JWS e Linton, SJ (2000). Medo-evitação e suas consequências na doença crônica</p><p>dor musculoesquelética: um estado da arte. DOR, 85, 317–332.</p><p>(EFPI). Terapia Comportamental, 26(1), 47-54.</p><p>Salzmann S, Laferton J, Auer C, Shedden-Mora M, Wambach K e Rief W (2018).</p><p>Winer, ES, & Salem, T. (2016). Desvalorização da recompensa: evidências meta-analíticas dot-probe de</p><p>evitação de informações positivas em pessoas deprimidas. Boletim Psicológico, 142(1), 18–78. doi:</p><p>10.1037/bul0000022</p><p>Rief, W., Glombiewski, JA, Gollwitzer, M., Schubö, A., Schwarting, R., & Thorwart, A.</p><p>Otimizando as expectativas dos pacientes: Descrição de uma breve intervenção pré-operatória para</p><p>pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Verhaltenstherapie, 28, 157-165.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Aprendizagem, Linguagem e Derivados</p><p>CAPÍTULO 6:</p><p>Comportamentos</p><p>Algumas Implicações para uma Abordagem Baseada em Processos para</p><p>Sofrimento Psicológico</p><p>Essa suposição foi refletida nas primeiras pesquisas translacionais associadas à</p><p>psicologia comportamental. Um exemplo claro é o famoso estudo de Watson e Rayner (1920),</p><p>no qual eles criaram e “trataram” uma fobia em uma criança usando os processos de</p><p>condicionamento clássico e extinção que haviam sido identificados e estudados por Pavlov</p><p>usando cães ( 1897/1902). Outros exemplos de princípios de aprendizagem identificados em</p><p>não humanos sendo estendidos à psicopatologia humana são abundantes na literatura,</p><p>incluindo estudos de desamparo aprendido (Seligman, 1974), inibição (Wolpe, 1958) e</p><p>generalização do medo (Lashley & Wade, 1946). Em um sentido evolutivo, a suposição de</p><p>continuidade é que as novas adaptações incluem as anteriores, mas como ela passou a ser</p><p>aplicada na ciência comportamental, a suposição de continuidade foi considerada como</p><p>significando que</p><p>Universidade de Gent</p><p>O foco crescente nos processos psicológicos na era pós-Manual Diagnóstico e Estatístico</p><p>(DSM), conforme exemplificado no volume atual, conecta-se de maneira bastante estranha</p><p>com uma linha de pesquisa de cinquenta anos que surgiu na análise do comportamento (à</p><p>qual nos referiremos de forma mais geral como “ciência comportamental”). A ciência</p><p>comportamental sempre se preocupou com os processos comportamentais de aprendizagem,</p><p>adaptação e assim por diante, mas até o final dos anos 1960 ou início dos anos 1970, uma</p><p>suposição amplamente aceita era que os processos comportamentais, em termos gerais,</p><p>eram comuns a animais não humanos e humanos.</p><p>Dermot Barnes-Holmes, PhD, Yvonne Barnes-Holmes, PhD, e</p><p>Ciara McEnteggart, PhD</p><p>Machine Translated by Google</p><p>funcionamento humano poderia ser melhor explicado com base em processos</p><p>psicológicos identificados com animais não humanos. Mesmo nessa forma</p><p>distorcida, não deixou de ter valor, mas continua sendo uma suposição, não</p><p>um fato empírico.</p><p>Dentro da ciência comportamental, as conexões entre controle instrucional,</p><p>comportamento governado por regras, equivalência de estímulo e RFT – e</p><p>compreensão e tratamento dos processos envolvidos no sofrimento psicológico</p><p>humano – são bem conhecidas. Fora da ciência comportamental, porém, o</p><p>conhecimento desse trabalho é limitado ou ausente. Um objetivo central do</p><p>capítulo atual é destacar a abordagem da ciência comportamental moderna</p><p>para o estudo dos processos psicológicos humanos e as implicações que esses</p><p>processos têm para a compreensão e tratamento do sofrimento humano. Uma</p><p>das principais razões para fazer isso é que, à medida que a intervenção se</p><p>move em uma direção baseada em processos, as diferenças entre várias alas,</p><p>ondas ou tradições diminuem e pode haver uma nova visão do valor de</p><p>diferentes maneiras de pensar sobre processos específicos. Na terapia cognitivo-</p><p>comportamental (TCC), a cognição tem sido um foco central, mas os modelos</p><p>de cognição gerados nela raramente, ou nunca, consideram o trabalho moderno</p><p>na ciência comportamental. Muito do trabalho da TCC tem, é claro, base clínica,</p><p>mas na medida em que os modelos aplicados apelam para uma explicação</p><p>básica, eles tendem a se basear na teorização associacionista extraída</p><p>diretamente da pesquisa com animais não humanos.</p><p>Essa suposição amplamente aceita começou a ser contestada há cerca</p><p>de cinquenta anos na ciência comportamental, quando BF Skinner propôs os</p><p>conceitos de controle instrucional e comportamento governado por regras como</p><p>uma maneira pela qual os humanos poderiam resolver problemas sem contato</p><p>direto com contingências de reforço (Skinner, 1966, 1969). Alguns anos depois,</p><p>outra figura importante na ciência comportamental, Murray Sidman, identificou</p><p>um fenômeno que ele chamou de “equivalência de estímulo” (Sidman, 1971),</p><p>que parecia fornecer um processo comportamental subjacente ao próprio</p><p>controle instrucional.</p><p>Esse trabalho, por sua vez, levou à teoria do quadro</p><p>relacional (RFT; Hayes & Brownstein, 1985), que é uma tentativa da ciência</p><p>comportamental moderna de lidar com os processos psicológicos que parecem</p><p>em grande parte exclusivos da espécie humana.</p><p>Muitos cientistas básicos assumem que existem diferenças entre os</p><p>processos psicológicos humanos e não humanos (por exemplo, Premack,</p><p>2007), mas dentro da psicologia clínica, não é incomum que pesquisas</p><p>altamente conceituadas e orientadas para processos falham em lidar</p><p>significativamente com essas diferenças. Um exemplo é fornecido pelo trabalho</p><p>recente de Craske e colegas sobre uma abordagem de aprendizagem inibitória para maximizar o impacto</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Skinner, Controle Instrucional e</p><p>Relações semânticas</p><p>Na medida em que apenas a linguagem humana fornecia a base para o controle</p><p>instrucional (complexo), a base da suposição de continuidade dentro da psicologia</p><p>comportamental havia começado a rachar.</p><p>O controverso livro de Skinner (1957) sobre a linguagem humana, Verbal Behavior,</p><p>baseou-se fortemente em um corpo de trabalho que havia sido conduzido com não-</p><p>humanos. O próprio livro interpretou muito da linguagem humana em termos do que</p><p>foi descrito como “operantes verbais”. Por exemplo, o conceito de “tato” refere-se a</p><p>instâncias em que um falante aprendeu a emitir o nome correto de um objeto, com</p><p>base em uma história de reforço condicionado generalizado fornecido por um ouvinte</p><p>na comunidade verbal mais ampla.</p><p>da terapia de exposição (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek e Vervliet, 2014). Este</p><p>trabalho baseia-se fortemente na pesquisa básica realizada com não-humanos (por</p><p>exemplo, Bouton, 1993). A suposição subjacente é que a psicoterapia deve ser</p><p>baseada e precisa visar processos de aprendizagem inibitórios que são comuns às</p><p>espécies humanas e não humanas. Ao apontar para o trabalho de Craske, não</p><p>estamos questionando sua qualidade ou eficácia e, de fato, aplaudimos o foco de</p><p>Craske nos processos de desenvolvimento de intervenções terapêuticas. Mas</p><p>acreditamos que uma abordagem baseada em processos mais completa para o</p><p>sofrimento psicológico humano e seu tratamento deve ser informada pela pesquisa</p><p>comportamental que procurou entender as linhas de fratura que separam os processos</p><p>psicológicos humanos e animais não humanos. O presente capítulo tentará apresentar</p><p>uma visão geral deste trabalho. (Para um argumento amplamente semelhante, mas</p><p>de uma posição teórica diferente, consulte LeDoux, Brown, Pine e Hofmann, 2018;</p><p>LeDoux e Hofmann, 2018.)</p><p>Embora o tato possa ter sido reforçado socialmente (ou seja, por um ouvinte), o</p><p>processo-chave era um operante, que em princípio poderia ser observado em espécies</p><p>não humanas. Menos de dez anos após a publicação de Verbal Behavior, no entanto,</p><p>Skinner (1966) ofereceu um relato da resolução de problemas em termos de controle</p><p>instrucional ou comportamento governado por regras, o que sugeriu uma clara quebra</p><p>na continuidade entre a aprendizagem humana e não humana. Especificamente, ele</p><p>sugeriu que os humanos poderiam resolver problemas seguindo regras ou instruções</p><p>(o que ele chamou de “estímulos especificadores de contingência”) sem ter que entrar</p><p>em contato diretamente com contingências de reforço.</p><p>A suposição de continuidade pode ser vista como um contexto importante para a</p><p>primeira tentativa comportamental séria de fornecer uma explicação da linguagem humana.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Efeitos cognitivos desse tipo eram exatamente o foco da área emergente da TCC, e</p><p>muitos, mas não todos, métodos cognitivos foram considerados como fazendo</p><p>sentido à luz das evidências emergentes sobre governança de regras (Zettle &</p><p>Hayes, 1982).</p><p>Embora o foco nas regras no domínio clínico parecesse promissor, em termos</p><p>de processos comportamentais básicos, exatamente como os humanos se formaram</p><p>A visão e a contribuição de Sidman foram particularmente oportunas para uma</p><p>linha de pesquisa em psicologia comportamental que começou a se basear</p><p>fortemente no conceito de comportamento governado por regras no domínio clínico.</p><p>Especificamente, Hayes e colegas (por exemplo, Hayes, 1989; Hayes, Brownstein,</p><p>Zettle, Rosenfarb e Korn, 1986; Zettle & Hayes, 1982) começaram a argumentar que</p><p>o sofrimento psicológico humano resultava, em parte, do excesso de regras</p><p>seguidas em alguns contextos em detrimento de um comportamento mais sensível</p><p>a contingências. Como um exemplo simples, imagine uma pessoa com dor crônica</p><p>que segue rigidamente a regra “O exercício só vai piorar minha dor”. Essa pessoa</p><p>pode nunca aprender que o exercício geralmente tem o efeito oposto na dor.</p><p>Apenas cinco anos depois, a pesquisa seminal de Sidman (1971) lançou as</p><p>bases para minar seriamente o papel central da suposição de continuidade na</p><p>psicologia comportamental. Especificamente, Sidman identificou um processo que</p><p>chamou de “equivalência de estímulo”, que se referia ao surgimento de</p><p>comportamentos não ensinados ou não reforçados que não podiam ser facilmente</p><p>explicados usando princípios comportamentais estabelecidos anteriormente forjados</p><p>em pesquisas com animais. O efeito básico envolvia treinar os participantes para</p><p>combinar estímulos arbitrários entre si (por exemplo, AB e BC) e então observar o</p><p>surgimento de respostas de correspondência não ensinadas (por exemplo, BA e</p><p>CA). O desafio à suposição de continuidade tornou-se completamente aparente com</p><p>falhas repetidas para demonstrar até mesmo as respostas de correspondência</p><p>emergentes mais simples em não humanos, incluindo primatas superiores (Barnes</p><p>& Holmes, 1991; Dougher, Twohig, & Madden, 2014; Dugdale & Lowe, 2000; Zentall,</p><p>1998). O círculo foi então fechado quando Sidman (1994) usou o conceito de</p><p>equivalência de estímulo para fornecer uma descrição comportamental de relações</p><p>semânticas ou simbólicas na linguagem humana que ajudou a explicar como os</p><p>humanos poderiam construir, entender e seguir instruções simples.</p><p>Sidman sugeriu que as regras têm seu impacto no comportamento porque as</p><p>palavras contidas nas regras entram em “relações de equivalência” com os estímulos</p><p>e eventos especificados nessas regras. Assim, a equivalência como resultado</p><p>começou a fornecer a base para uma explicação de como as instruções poderiam</p><p>“especificar” contingências. No entanto, a própria equivalência precisava ser</p><p>explicada: ou era um comportamento primitivo ou surgiu por meio de outros</p><p>processos comportamentais.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Teoria do Quadro Relacional</p><p>Também logo levou a extensões baseadas em processos no sofrimento</p><p>psicológico humano, começando com a terapia de aceitação e compromisso</p><p>(ACT; Hayes, 1987). Por causa desse entrelaçamento inicial de questões (por</p><p>exemplo, Hayes, 1984), as revisões históricas veem RFT e ACT como tendo</p><p>evoluído conjuntamente (McEnteggart, 2018; Zettle, 2005).</p><p>Cada uma dessas respostas de nomeação ou relacionais seria explicitamente</p><p>solicitada, moldada</p><p>e reforçada inicialmente pela comunidade verbal.</p><p>aulas de equivalência ou aprenderam a entender, construir e seguir tais regras</p><p>permaneceram obscuras. A necessidade de abordar esta questão foi fundamental</p><p>para gerar a explicação da linguagem e cognição humanas, conhecida como RFT</p><p>(Hayes & Brownstein, 1985; Hayes & Hayes, 1989; ver Hayes, Barnes Holmes,</p><p>& Roche, 2001 para o primeiro livro tratamento). Essa teoria constituiu um desafio</p><p>direto à suposição de continuidade na ciência comportamental, com o objetivo de</p><p>fornecer uma explicação da psicologia humana que se concentrasse nos</p><p>processos psicológicos que pareciam ser exclusivamente humanos.</p><p>Em muitos desses exemplares envolvendo outros estímulos em outros contextos,</p><p>a classe operante de estímulos de coordenação dessa maneira torna-se abstraída,</p><p>de modo que o reforço direto para todos os componentes individuais da nomeação</p><p>não é mais necessário quando um novo estímulo é encontrado. Portanto, se for</p><p>mostrada a uma criança a imagem de um porco-da-terra e a palavra escrita, e</p><p>seu nome for dito, ela poderá dizer mais tarde: “Isso é um porco-da-terra” quando</p><p>apresentada a uma imagem ou palavra relevante, sem qualquer estímulo ou</p><p>reforço direto. por fazer isso. Em outras palavras, o operante relacional</p><p>generalizado de coordenar imagens, palavras faladas e palavras escritas é</p><p>estabelecido, e reforçando diretamente um subconjunto dos comportamentos</p><p>relacionados (palavra falada-imagem e palavra falada-palavra escrita)</p><p>“espontaneamente” gera o conjunto completo ( por exemplo, palavra escrita por imagem).</p><p>Do ponto de vista da RFT, a equivalência de estímulos foi um exemplo de uma</p><p>classe maior de comportamento operante: resposta relacional aplicável</p><p>arbitrariamente (AARR; Hayes & Hayes, 1989). De acordo com esta extensão do</p><p>trabalho seminal de Sidman, uma história de relacionamento reforçado entre</p><p>estímulos estabeleceu padrões particulares de abrangentes ou generalizados</p><p>operantes relacionais, referidos como estruturas relacionais (Barnes Holmes,</p><p>Barnes-Holmes e Cullinan, 2000). Por exemplo, imagine uma criança pequena</p><p>que aprende a apontar para o cachorro da família ao ouvir a palavra “cachorro” e</p><p>a dizer “cachorro” quando alguém aponta para o cachorro. A criança também</p><p>pode aprender a dizer “Rover” quando perguntada: “Qual é o nome do cachorro?”</p><p>Machine Translated by Google</p><p>O conceito analítico central do quadro relacional proposto por Hayes e</p><p>Hayes (1989) envolveu três propriedades comuns: (a) implicação mútua, (b)</p><p>implicação combinatória, (c) e a transformação de funções de estímulo. Primeiro,</p><p>implicação mútua refere-se à relação entre dois estímulos. Por exemplo, se lhe</p><p>disserem que A é o mesmo que B, você deduzirá que B é o mesmo que A. Ou</p><p>seja, o A especificado é o mesmo que a relação B implica mutuamente o</p><p>(simétrico) B é o mesmo que A relação.</p><p>Quando um padrão de relacionamento generalizado é estabelecido, essa</p><p>classe de comportamento é definida como estando sempre sob alguma forma de</p><p>controle contextual. As pistas contextuais são, portanto, vistas como discriminativas</p><p>para diferentes padrões de resposta relacional ou diferentes estruturas relacionais.</p><p>As pistas adquirem suas funções por meio dos tipos de histórias descritas acima.</p><p>Enquanto o trabalho de Sidman sobre relações de equivalência se concentrou</p><p>no que pode ser considerado o tipo mais básico de relação simbólica, RFT</p><p>desenvolveu e expandiu a análise conceitual em um esforço para cobrir a riqueza</p><p>e a complexidade da linguagem e cognição humanas em todo o pano.</p><p>Ou seja, as relações AB e BC implicam combinatorialmente as relações AC e</p><p>CA. Em terceiro lugar, a transformação das funções do estímulo refere-se ao</p><p>“conteúdo psicológico” envolvido em qualquer instância de resposta relacional</p><p>derivada. Por exemplo, se A é menor que B e uma função reforçadora está ligada</p><p>a A, então B irá adquirir uma função reforçadora maior que A, mesmo que a</p><p>função esteja diretamente ligada a A e não a B.</p><p>Assim, por exemplo, a frase “Isso é um” – como em “Isso é um cachorro” – seria</p><p>estabelecida entre os exemplares como uma sugestão contextual para o padrão</p><p>completo de resposta relacional (por exemplo, coordenar a palavra “cachorro”</p><p>com cachorros reais ). Uma vez que as funções relacionais de tais pistas</p><p>contextuais são estabelecidas no repertório comportamental de uma criança</p><p>pequena, o número de estímulos que podem entrar em tais classes de respostas</p><p>relacionais torna-se quase infinito (Hayes et al., 2001).</p><p>Em segundo lugar, a vinculação combinatória refere-se às relações entre três ou</p><p>mais estímulos. Por exemplo, se lhe disserem que A é mais que B e B é mais que</p><p>C, você deduzirá que A é mais que C e C é menor que A.</p><p>Logo foi demonstrado empiricamente que as relações de equivalência eram</p><p>apenas um tipo de relação simbólica e que inúmeras outras poderiam ser</p><p>estabelecidas pelo treinamento de múltiplos exemplares (Steele & Hayes, 1991).</p><p>Desde o início dos anos 1990 até os dias atuais, esses padrões de resposta</p><p>relacional (por exemplo, coordenação, oposição, distinção, comparação, estruturas</p><p>espaciais, estruturas temporais, relações dêíticas e relações hierárquicas) foram</p><p>analisados em vários estudos experimentais e em uma variedade de</p><p>procedimentos. Algumas pesquisas também exploraram a transformação de</p><p>funções (ver Hughes & Barnes-Holmes, 2016a, para uma revisão recente). Em</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Transformações de Funções</p><p>O conceito de transformação de funções tem sido muitas vezes invocado para</p><p>explicar o desenvolvimento e manutenção de medos e fobias irracionais (por</p><p>exemplo, Augustson & Dougher, 1997; Dougher, Augustson, Markham, Greenway,</p><p>& Wulfert, 1994). Imagine um menino que sofreu uma queda feia de um cavalo</p><p>enquanto cavalgava pela primeira vez e, posteriormente, temia cavalos. Aqui, o</p><p>medo de cavalos foi diretamente condicionado. Agora imagine que o menino</p><p>desenvolva medo de vacas, embora não tenha experimentado nenhum evento</p><p>negativo com uma vaca. Tal transformação de funções, em que as vacas agora</p><p>são indutoras de medo, pode ser baseada, pelo menos em parte, no fato de que</p><p>cavalos e vacas participam de um quadro de coordenação no contexto de</p><p>“grandes animais de fazenda”. Por causa dessa coordenação, é possível que o</p><p>menino com o tempo mostre angústia em uma ida ao zoológico porque a função</p><p>indutora de medo dos grandes animais de fazenda agora se espalha por meio</p><p>da “generalização simbólica” (ou seja, o quadro de coordenação) para todos os</p><p>grandes animais de quatro patas.</p><p>Diante disso, este exemplo pode ser criticado porque grandes animais têm</p><p>alguma semelhança formal e, portanto, o passo mais tradicional de explicar a</p><p>psicopatologia humana apelando para processos de aprendizagem demonstráveis</p><p>com não-humanos está prontamente disponível (por exemplo, o medo do menino</p><p>expandido para a vaca via generalização de estímulo). O valor do conceito de</p><p>transformação de funções torna-se</p><p>mais evidente, entretanto, quando exemplos</p><p>complexos de sofrimento psicológico humano são examinados.</p><p>Além disso, evidências empíricas têm apoiado o postulado central do RFT de</p><p>que a exposição a múltiplos exemplares durante o desenvolvimento inicial da</p><p>linguagem é necessária para estabelecer esses quadros relacionais (ver Hughes</p><p>& Barnes Holmes, 2016b). Portanto, o argumento de que o enquadramento</p><p>relacional pode ser pensado como operantes relacionais abrangentes ou</p><p>generalizados ganhou considerável tração empírica.</p><p>Imagine uma mulher que começou a se sentir presa em várias áreas de sua vida</p><p>(por exemplo, trabalho, relacionamentos e família). Seu uso da palavra “preso”</p><p>nesses contextos resulta em ataques de claustrofobia e pânico quando ela</p><p>Embora o RFT continue sendo um trabalho em andamento como um relato</p><p>comportamental dos principais processos envolvidos na linguagem e na cognição</p><p>humanas, a pesquisa que ele gerou parece ter amplas implicações para a</p><p>compreensão e tratamento do sofrimento psicológico. Para avaliar essas</p><p>implicações, forneceremos exemplos de como os processos comportamentais</p><p>identificados pelo RFT foram usados no domínio clínico.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Comportamento governado por regras</p><p>Engajar-se nessa metáfora física pode ajudar o cliente a ver as conexões entre</p><p>sua claustrofobia, pânico e as características infelizes mais amplas de sua vida.</p><p>Ela pode então explorar suas reações a esses contextos de maneiras que são</p><p>definidas como orientadas por valores, em vez de incapacitantes (por exemplo, ela</p><p>pode considerar mudar de emprego, compartilhar seus medos com o parceiro, etc.).</p><p>À medida que métodos empíricos foram desenvolvidos para entender como</p><p>as relações simbólicas poderiam levar a tais efeitos comportamentais, argumentou-</p><p>se que exemplos mais simples da disseminação da psicopatologia, como o medo</p><p>de vacas do menino, poderiam ser parcialmente devidos ao aprendizado relacional.</p><p>Além disso, como o sofrimento psicológico humano foi interpretado ou explicado</p><p>em termos de respostas relacionais derivadas e da transformação de funções,</p><p>tornou-se possível usar as ideias da RFT para focar no papel de tais relações</p><p>simbólicas na psicoterapia. No caso da mulher que desenvolveu claustrofobia e</p><p>pânico no contexto de se sentir presa em vários domínios de sua vida, pode ser</p><p>útil na terapia explorar a própria palavra “presa”. Por exemplo, o terapeuta pode</p><p>explorar as propriedades funcionais de “estar preso” segurando delicadamente os</p><p>pulsos do cliente e pedindo-lhe que descreva como é estar preso por outra pessoa.</p><p>entra em espaços fechados, como elevadores, metrôs e shoppings.</p><p>Desde cedo, aprendemos a seguir regras que nos são dadas por outros e que nos</p><p>fornecem estratégias úteis para controlar nosso comportamento e prever o</p><p>comportamento dos outros. Por exemplo, os pais passam para seus filhos regras</p><p>sobre alimentos venenosos (por exemplo, não comem bagas amarelas) para evitar</p><p>doenças graves sem que os filhos tenham contato direto com as contingências</p><p>naturais. Em alguns contextos, no entanto, o comportamento governado por</p><p>regras pode ser relativamente insensível a contingências, o que, por sua vez,</p><p>promove sofrimento psicológico em vez de nos proteger de eventos potencialmente</p><p>prejudiciais no ambiente (McAuliffe, Hughes, &</p><p>A emergência de claustrofobia e pânico pode ter pouco a ver com experiências</p><p>aversivas reais em qualquer um desses contextos e, ao contrário, baseia-se na</p><p>transformação de funções desses contextos porque eles são coordenados pelo</p><p>termo “preso” às redes relacionais que descrevem trabalho, relacionamentos e</p><p>responsabilidades familiares. Ao contrário do exemplo anterior, não há propriedades</p><p>formais compartilhadas entre, digamos, dificuldades de relacionamento e um</p><p>elevador. Nesse caso, relacionar redes relacionais inteiras a outras redes</p><p>relacionais envolve transformações de funções altamente abstratas.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>“Os homens não devem chorar”, e assim por diante. Seguir essas regras pode</p><p>funcionar bem em sua vida profissional como CEO de uma empresa. Em um contexto</p><p>diferente, porém, como o relacionamento com o parceiro, seguir essas regras pode</p><p>ser problemático porque ele não compartilha coisas que o incomodam ou que</p><p>parecem torná-lo vulnerável, levando a uma falta de intimidade no relacionamento.</p><p>Esses exemplos dificilmente seriam exclusivos de terapias geradas dentro de</p><p>uma abordagem comportamental, mas no contexto da terapia baseada em processos,</p><p>esse é o ponto. À medida que os praticantes começam a se concentrar nos processos</p><p>comportamentais básicos de cognição, como aqueles identificados no RFT, uma</p><p>gama mais ampla de métodos práticos de mudança se torna disponível, mas eles</p><p>sempre se baseiam em um vínculo estreito entre os princípios básicos e a aplicação.</p><p>Já é evidente que a terapia baseada em processos reduz as barreiras artificiais</p><p>entre os relatos cognitivos e comportamentais tradicionais da terapia e seus</p><p>mecanismos ou processos de ação subjacentes (por exemplo, Hayes & Hofmann,</p><p>2018). Nesse contexto, não é um grande passo para os terapeutas interessados em</p><p>modelos cognitivos de psicopatologia e seu alívio considerar as implicações de uma</p><p>explicação comportamental básica da cognição e do próprio significado simbólico.</p><p>Na prática, isso não é uma mera questão de terminologia – a importância de uma</p><p>conta básica de processo é sentida na precisão, alcance e impacto dos métodos</p><p>aplicados que ela sugere. Nas próximas seções, forneceremos dois exemplos</p><p>estendidos.</p><p>No contexto da terapia, pode-se conseguir minar o seguimento inflexível ou</p><p>excessivo de regras ajudando o cliente a identificar instâncias de seguimento de</p><p>regras e explorando a aplicabilidade dessas regras em vários contextos. Usando o</p><p>exemplo anterior, o homem pode identificar a regra “As pessoas nunca podem me</p><p>ver chateado” como controlando seu comportamento, então o terapeuta pode fazer</p><p>perguntas como: “Você pode me dar alguns exemplos de quando você pode usar</p><p>esta regra?” O terapeuta pode então começar a direcionar as funções de controle</p><p>comportamental da regra fazendo perguntas como “É possível que isso esteja</p><p>realmente afastando seu parceiro de você?” Essas perguntas podem oferecer uma</p><p>perspectiva alternativa a partir da qual o cliente pode ver seu próprio comportamento</p><p>no contexto da regra. O terapeuta pode então tentar encorajar o homem a se envolver</p><p>em comportamentos sensíveis à contingência (em vez de consistentes com as</p><p>regras), como falar abertamente com sua parceira sobre seus sentimentos.</p><p>Barnes-Holmes, 2014, p. 2). Portanto, a dependência excessiva de regras na vida</p><p>diária pode se tornar problemática. Considere um homem que segue regras como:</p><p>“Devo sempre parecer forte”, “As pessoas nunca podem me ver chateado”,</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Uma das principais funções da analogia e da metáfora na linguagem</p><p>natural é ajudar os ouvintes a usar o conhecimento estabelecido</p><p>em um domínio</p><p>para entender as informações em outro domínio. Por exemplo, a analogia “O</p><p>coração é como uma bomba” é frequentemente usada em anatomia. Relacionar</p><p>relações, como base de analogia e metáfora, também pode ser usado para</p><p>ajudar os clientes a ver sua situação de uma maneira nova ou diferente que</p><p>pode facilitar a mudança clínica (ver Foody et al., 2014). Considere uma das</p><p>analogias comuns frequentemente usadas no ACT: “Lutar contra a ansiedade</p><p>é como lutar na areia movediça”. Essa analogia contém três elementos: (a)</p><p>duas relações de coordenação (lutar contra o pânico de ansiedade e lutar</p><p>contra o afogamento na areia movediça), (b) uma relação de coordenação entre</p><p>essas relações (lutar contra a ansiedade é como lutar na areia movediça) e ( c )</p><p>vendo o comportamento de “lutar” como parte do problema. Mais tecnicamente,</p><p>a analogia é projetada para que as funções dominantes do veículo na metáfora</p><p>(os perigos de lutar na areia movediça) sejam transferidas por meio da relação</p><p>coordenação-coordenação para o alvo da metáfora (os possíveis custos de lutar</p><p>contra a ansiedade). Assim, assim como uma tentativa imprudente de escapar</p><p>da areia movediça pode levar a um afogamento mais rápido, lutas desnecessárias</p><p>com a ansiedade podem levar a ser dominado pelo pânico. Esse tipo de</p><p>analogia pode ser especialmente útil na terapia se um cliente não tiver notado</p><p>anteriormente que a luta para controlar a ansiedade pode, na verdade, aumentar</p><p>a probabilidade de pânico. Pedir ao cliente para considerar a analogia pode,</p><p>portanto, encorajá-lo a responder de maneira diferente à experiência de</p><p>ansiedade quando ela ocorrer. As relações relacionais, no contexto dessa</p><p>analogia, sugerem que pode ser útil expor-se à ansiedade da mesma maneira</p><p>que alguém sobrevive na areia movediça deitando-se em sua superfície.</p><p>Uma área na qual o RFT pode ser aplicado à terapia é em sua abordagem de</p><p>analogia e metáfora, na qual as relações relacionais estão no cerne (Stewart &</p><p>Barnes-Holmes, 2001). Considere a analogia simples “Pêssego está para a</p><p>pêra assim como o gato está para o cachorro”, na qual uma relação de</p><p>coordenação (pêssego-pêra) está relacionada a outra relação de coordenação</p><p>(cão-gato). Uma relação de coordenação relaciona dois estímulos no contexto</p><p>de frutas, enquanto a outra relação de coordenação relaciona dois estímulos no</p><p>contexto de animais domésticos. A frase “é para” é a relação de coordenação</p><p>que relaciona as duas relações entre si. Criticamente, os quatro estímulos</p><p>(pêssego, pêra, gato, cachorro) não colapsam em uma única rede relacional na</p><p>qual todos se tornam equivalentes ou coordenados. Em vez disso, a rede</p><p>consiste em duas relações separadas que se relacionam entre si como relações.</p><p>Metáfora: O Relacionamento das Relações</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Relações de Estímulos Deíticos e o Verbal</p><p>Auto</p><p>Uma vantagem de ter um relato básico da metáfora terapêutica é a orientação</p><p>que esse relato pode fornecer clinicamente. Por exemplo, ao tentar usar metáforas</p><p>na terapia, é importante que o terapeuta o faça juntamente com uma avaliação</p><p>funcional do problema-chave do cliente e seu felt sense dominante. Por exemplo,</p><p>se a ansiedade do cliente não envolve uma sensação de estar sendo dominado</p><p>pelo pânico, ou se ele nunca ouviu falar de areia movediça, então a coordenação</p><p>com o afogamento em areia movediça provavelmente falhará. Quanto mais a</p><p>analogia corresponder às redes relacionais relevantes para o cliente, mais provável</p><p>será que ela produza a mudança de comportamento desejada. Essa correspondência</p><p>é baseada tanto nas funções compartilhadas entre o veículo e o alvo (por exemplo,</p><p>a excitação fisiológica de uma luta física e a de uma ansiedade avassaladora)</p><p>quanto nas funções que são dominantes no veículo (por exemplo, a necessidade</p><p>de vida ou morte). para aumentar a área de superfície quando em contato com</p><p>areia movediça), mas estão relativamente ausentes no alvo (por exemplo, a</p><p>importância da exposição e abertura emocional ao abordar o pânico). A</p><p>compreensão dessas características pode ajudar o profissional a selecionar uma</p><p>metáfora clínica adequada e apresentá-la de maneira a maximizar a transformação</p><p>esperada das funções do estímulo. Por exemplo, a sensação de esforço físico</p><p>pode ser descrita em termos que se ajustem à experiência de pânico do cliente</p><p>conforme a metáfora é apresentada. Se o cliente apresentar sintomas cardíacos e</p><p>dificuldade para respirar como parte do episódio de pânico, o clínico pode</p><p>apresentar a metáfora com termos que acentuem essa mesma conexão – por</p><p>exemplo, “ Você arfa tentando puxar um pé e depois o outro para fora a areia</p><p>movediça, e seu coração troveja e salta enquanto, para seu horror, você afunda</p><p>cada vez mais fundo.”</p><p>O surgimento de um senso estável de identidade é uma característica crítica do</p><p>desenvolvimento humano e é um pré-requisito assumido para o comportamento</p><p>verbal complexo e bem-estar psicológico (Dymond & Barnes 1997; Hayes 1984).</p><p>De fato, pesquisadores clínicos propuseram que o desenvolvimento fraturado do</p><p>self pode estar associado ao sofrimento psicológico (por exemplo, Ingram 1990;</p><p>McEnteggart, Barnes-Holmes, Dillon, Egger e Oliver, 2017). Para RFT, o eu verbal</p><p>(às vezes referido como o “eu-dêítico”) envolve três unidades relacionais dêíticas</p><p>funcionalmente distintas: (a) as relações interpessoais EU VOCÊ, (b) as relações</p><p>espaciais AQUI-LÁ e (c) as relações relações temporais AGORA-ENTÃO (Barnes-</p><p>Holmes, 2001). De acordo com o RFT, a comunidade verbal ensina uma criança</p><p>pequena ao longo do tempo a se distinguir dos outros e a localizar o eu verbal no</p><p>espaço e</p><p>Machine Translated by Google</p><p>A relação entre o eu verbal e os outros</p><p>À medida que a criança aprende a responder apropriadamente a essas questões,</p><p>o self verbal, localizado no tempo e no espaço e em relação aos outros, emerge</p><p>das contingências socioverbais dentro das quais a criança é criada.</p><p>tempo. Por exemplo, perguntas frequentes são feitas às crianças pequenas, como:</p><p>“O que você está fazendo agora?”, “O que você fez então?”, “Onde você vai</p><p>amanhã?” e “Você foi lá com seu pai ou seu mãe?"</p><p>Alguns autores argumentaram que o eu verbal pode ser central para o</p><p>sofrimento psicológico (por exemplo, Barnes-Holmes et al., 2018), especialmente</p><p>quando o eu participa de instâncias do que pode ser chamado de obediência</p><p>excessiva a regras. Por exemplo, considere a regra ou rede relacional “Só pessoas</p><p>más acabam sozinhas”. Isso pode facilitar uma avaliação negativa do self verbal</p><p>no contexto, por exemplo, de um divórcio. Em termos mais técnicos, o cumprimento</p><p>excessivo de regras neste caso produz uma transformação das funções avaliativas</p><p>negativas do self, que se baseiam na coordenação do self verbal com “sozinho” e</p><p>na coordenação do “sozinho” com “maldade”. Na ACT, esse efeito pode ser referido</p><p>como fusão com pensamentos negativos e com sentimentos sobre si mesmo.</p><p>Criticamente, essas</p><p>autoavaliações negativas, que refletem instâncias de seguir</p><p>regras excessivas, reduzem a probabilidade de que o comportamento futuro</p><p>coloque o indivíduo em contato com contingências que poderiam minar o</p><p>seguimento problemático de regras. Por exemplo, envolver-se em novas atividades</p><p>sociais após um divórcio pode ser menos provável se o indivíduo acreditar que</p><p>merece ficar sozinho porque é uma pessoa má e desagradável.</p><p>O desenvolvimento da relação entre o eu verbal e os outros também parece</p><p>ser crítico no sofrimento psicológico (Barnes Holmes et al., 2018; McEnteggart et</p><p>al., 2017). Imagine um menino que é submetido a abuso emocional por um dos</p><p>pais durante anos. O pai talvez abuse da criança em um momento e, no momento</p><p>seguinte, diga: “Você sabe que eu te amo”. O fato de que o pai emite redes</p><p>relacionais ou regras pertencentes ao eu verbal da criança (ou seja, que ele é</p><p>amado) de uma forma que é incoerente com a forma como a comunidade verbal</p><p>mais ampla responde a tais redes (a maioria das pessoas não abusa rotineiramente</p><p>das pessoas que ama ) pode prejudicar a capacidade da criança de se conectar</p><p>de maneira saudável com outras pessoas na idade adulta. Especificamente, esse</p><p>indivíduo pode achar difícil, mais tarde na vida, formar um relacionamento próximo</p><p>e íntimo com</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Uma estrutura multidimensional e multinível</p><p>Na medida em que processos relacionais desse tipo são fundamentais</p><p>para a psicopatologia e seu tratamento, os processos psicológicos estabelecidos</p><p>na aprendizagem não humana podem ser de menor valor na compreensão do</p><p>sofrimento psicológico humano. Dito de forma mais simples, se a cognição</p><p>humana é central para os problemas mentais e comportamentais humanos e,</p><p>ainda assim, envolve processos psicológicos únicos, uma descrição da</p><p>psicopatologia e seu tratamento acabarão por precisar lidar com esses processos.</p><p>Desempacotar modelos cognitivos existentes em termos de aprendizagem</p><p>relacional exigirá análises cada vez mais refinadas dos processos simbólicos</p><p>que são exclusivos da espécie humana. O RFT continua sendo um trabalho em</p><p>andamento, e alguns desenvolvimentos conceituais recentes nessa área</p><p>parecem ter implicações importantes para a compreensão da dinâmica dos</p><p>processos comportamentais envolvidos no sofrimento psicológico humano.</p><p>alguém que não seja abusivo com ele. Em casos extremos, os níveis de</p><p>incoerência relacional criados por essa parentalidade altamente abusiva podem</p><p>alterar o desenvolvimento de um eu verbal coerente ou estável, resultando em</p><p>manifestações psicológicas graves, como alucinações auditivas, dissociação ou</p><p>paranóia (McEnteggart et al., 2017).</p><p>Uma estrutura multidimensional e multinível (MDML) foi recentemente</p><p>proposta como um meio de conceituar a dinâmica dos processos relacionais. Na</p><p>próxima seção, faremos uma breve revisão dessa estrutura. (Para um tratamento</p><p>detalhado, consulte Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Luciano e McEnteggart,</p><p>2017.)</p><p>A estrutura MDML não introduz nenhum novo conceito baseado em processo</p><p>para o RFT, mas tenta trazer alguma ordem para as inúmeras maneiras pelas</p><p>quais os pesquisadores do RFT analisaram a linguagem e a cognição humanas</p><p>em ambientes laboratoriais e aplicados. Ao fazê-lo, a estrutura identifica o que é</p><p>descrito como vinte unidades experimentais de análise que, neste momento,</p><p>parecem ser centrais para analisar as interações dinâmicas envolvidas no</p><p>processo central da própria resposta relacional derivada. Para ajudar o leitor a</p><p>entender a estrutura MDML, uma representação visual da estrutura é fornecida</p><p>na Tabela 1.</p><p>Tabela 1. Uma estrutura multidimensional e multinível</p><p>(MDML) que consiste em vinte interseções entre as dimensões</p><p>e os níveis de resposta relacional aplicável arbitrariamente</p><p>Machine Translated by Google</p><p>…</p><p>Dimensões</p><p>Unidade Analítica</p><p>4</p><p>…</p><p>…</p><p>Coerência Complexidade Derivação Flexibilidade</p><p>Enquadramento relacional…</p><p>…</p><p>A primeira resposta é, por definição, alta em derivação porque é derivada</p><p>inteiramente de uma(s) relação(s) treinada(s). Subseqüentemente, no entanto, as</p><p>respostas derivadas gradualmente adquirem sua própria história e são, portanto,</p><p>derivadas cada vez menos da(s) relação(s) treinada(s) inicialmente. Complexidade</p><p>refere-se ao detalhe ou densidade de um padrão de resposta relacional, como o</p><p>número de relações ou os diferentes tipos de relações em uma determinada rede.</p><p>Relacionamento</p><p>Unidade 1</p><p>…</p><p>…</p><p>Unidade 2</p><p>Relacional Relacional</p><p>Implicando mutuamente</p><p>Níveis</p><p>…</p><p>Unidade Analítica</p><p>20</p><p>Unidade 3</p><p>…</p><p>…</p><p>Analítico</p><p>Rede Relacional…</p><p>De acordo com a estrutura MDML, existem cinco níveis de resposta</p><p>relacional: (a) implicação mútua (relações bidirecionais entre dois estímulos), (b)</p><p>enquadramento relacional (rede relacional mais simples), (c) rede relacional, (d)</p><p>relações relacionais, e (e) redes relacionais relacionais. A estrutura conceitualiza</p><p>cada um desses níveis como tendo quatro dimensões: derivação, complexidade,</p><p>coerência e flexibilidade. Cada nível se cruza com cada dimensão, gerando vinte</p><p>unidades de análise para conceituar a dinâmica da resposta relacional. Em</p><p>resumo, a derivação refere-se a quantas vezes uma resposta derivada foi emitida.</p><p>…</p><p>…</p><p>Analítico</p><p>…</p><p>Coerência refere-se à medida em que a resposta relacional é geralmente previsível</p><p>ou consistente com padrões previamente estabelecidos de resposta relacional</p><p>(seja diretamente treinado ou derivado). Flexibilidade refere-se à extensão em que</p><p>os padrões de respostas relacionais derivadas podem ser alterados ou impactados</p><p>por várias variáveis contextuais (por exemplo, com que rapidez um padrão de</p><p>resposta de equivalência pode mudar quando as relações de linha de base</p><p>treinadas são invertidas).</p><p>Redes</p><p>Analítico</p><p>…</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Terapeuta: “O que faz você pensar que é tão inútil?”</p><p>Cliente: “Eu sou uma pessoa inútil.”</p><p>Cliente: “Ah, por muitos, muitos anos.”</p><p>Como podemos conceituar essa interação terapêutica na linguagem do</p><p>MDML? Em primeiro lugar, quando o cliente diz: “Sou uma pessoa inútil”, isso pode</p><p>ser definido como implicando mutuamente o eu verbal com “inútil”. Em segundo</p><p>lugar, quando o cliente afirma: "Sem dúvida, sou realmente inútil", a implicação</p><p>mútua pode ser definida como de alta coerência (isto é, é altamente consistente</p><p>com as outras declarações autodescritivas do cliente).</p><p>Podemos examinar uma breve interação clínica para considerar como a</p><p>estrutura MDML pode se conectar de maneira refinada ao diálogo clínico. (Para</p><p>vincular a estrutura MDML à pesquisa experimental básica, consulte Barnes-Holmes</p><p>et al., 2017.) Imagine um cliente que entra em terapia e, durante a primeira sessão,</p><p>ocorre a seguinte troca:</p><p>Cliente: [defensivamente] “Mas você não me conhece. Se você</p><p>soubesse, saberia o quão inútil eu realmente sou.</p><p>Terapeuta: “Há quanto tempo você se sente inútil?”</p><p>Terapeuta: “Acho difícil acreditar que você é totalmente inútil.”</p><p>Imagine, por exemplo, que o cliente forneceu uma longa lista de razões para se</p><p>qualificar como inútil (em vez de simplesmente</p><p>dizer: “Eu simplesmente sou”). Por</p><p>exemplo, ele pode dizer: “Sou um marido fracassado, um pai inútil e continuo sendo</p><p>demitido”. Este “dar motivos” pode ser categorizado como relacional</p><p>Cliente: “Sem dúvida, eu realmente sou um inútil. “</p><p>A estrutura MDML pode ser usada para conceituar diferenças relativamente</p><p>sutis no tipo de troca terapêutica apresentada acima.</p><p>Cliente: “Na verdade, é difícil dizer, só sei que sou.”</p><p>Terapeuta: “Você realmente acredita que é inútil?”</p><p>Em terceiro lugar, quando o cliente relata pensar isso “por muitos, muitos anos”, o</p><p>envolvimento mútuo é definido como de baixa derivação (isto é, o cliente tem</p><p>pensado nisso quase que habitualmente). Em quarto lugar, quando o cliente diz:</p><p>“Eu apenas sei que sou” como uma explicação para ser inútil, a implicação mútua é</p><p>definida como relativamente simples (ou seja, é de baixa complexidade) naquele</p><p>ponto da troca terapêutica. Finalmente, quando o cliente reage negativamente à</p><p>sugestão do terapeuta de que o cliente não parece uma pessoa inútil, o envolvimento</p><p>mútuo pode ser definido como altamente inflexível.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>A estrutura MDML é relativamente nova na literatura sobre respostas</p><p>relacionais derivadas, mas parece útil apresentá-la aqui porque ela apresenta</p><p>um ponto mais amplo que é relevante para uma tentativa de construir relatos</p><p>baseados em processos que podem ser uma alternativa à abordagem DSM para</p><p>humanos miséria. Os esforços para identificar e compreender os processos de</p><p>mudança terapêutica precisam ir de mãos dadas com os esforços para</p><p>sistematizar e refinar as análises experimentais e conceituais dos processos</p><p>básicos envolvidos na cognição, emoção, senso de identidade, atenção,</p><p>motivação e afins. Os processos comportamentais básicos têm implicações</p><p>importantes para a compreensão do sofrimento psicológico humano.</p><p>networking ou redes relacionais relacionadas. Em termos de dimensões, a</p><p>resposta do cliente pode ser definida como de baixa coerência se a resposta à</p><p>pergunta do terapeuta: "O que faz você pensar que é tão inútil?" foi: “Eu</p><p>realmente não sei, e às vezes consigo ver maneiras pelas quais não sou</p><p>completamente inútil”. Se o cliente indicou ter se identificado recentemente</p><p>como inútil (em vez de pensar nisso por anos), então a rede pode ser considerada</p><p>relativamente alta em derivação (ou seja, como uma resposta verbal que surgiu</p><p>recentemente no repertório cognitivo do cliente). Como o cliente respondeu com</p><p>uma lista de motivos pelos quais ele é inútil, a rede pode ser definida como de</p><p>alta complexidade, principalmente se os motivos também forem complementados</p><p>com narrativas extensas sobre cada motivo. Quando questionado pelo terapeuta,</p><p>se o cliente respondesse: “Talvez você esteja certo, provavelmente não sou</p><p>inútil em tudo”, isso pode ter indicado um nível mais alto de flexibilidade do que</p><p>o apresentado no exemplo acima.</p><p>De fato, neste contexto, parece importante observar que a própria estrutura</p><p>MDML foi desenvolvida recentemente para incluir um foco específico em duas</p><p>classes genéricas de transformação de funções: funções de orientação e</p><p>evocação. Esse desenvolvimento gera uma unidade conceitual altamente</p><p>dinâmica de análise para RFT envolvendo relacionar, orientar e evocar,</p><p>conhecida como ROEing (Barnes-Holmes, 2018; Barnes-Holmes et al., 2019). O</p><p>conceito de ROEing permite que o RFT analise processos psicológicos centrais</p><p>– como atenção, percepção, emoção, motivação, linguagem e cognição – como</p><p>interagentes comportamentais dimensionais, dinâmicos e não lineares, em vez</p><p>de sistemas separados ou componentes da vida mental humana. A estrutura</p><p>MDML tornou-se assim hiperdimensional (ou seja, o HDML) e tem sido usada</p><p>recentemente para criar relatos de processos comportamentais básicos do</p><p>sofrimento psicológico humano (ver Barnes-Holmes, 2019; Barnes-Holmes,</p><p>McEnteggart, & Barnes-Holmes, no prelo) .</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Conclusão</p><p>Hayes (2019):</p><p>Processos desse tipo são inerentemente idiográficos (Hayes et al.,</p><p>2019), e entendê-los exigirá explicações teóricas básicas que sejam igualmente</p><p>dinâmicas, multidimensionais, não lineares, aninhadas, multiníveis e aplicáveis</p><p>idiograficamente. A abordagem HDML para processos cognitivos simbólicos</p><p>se encaixa em todos esses descritores. A TCC baseada em processos move</p><p>a tradição da TCC em uma direção da ciência comportamental e, portanto,</p><p>parece haver poucas razões para não considerar as centenas de estudos</p><p>disponíveis sobre o enquadramento relacional integrados no HDML ao tentar</p><p>entender os processos de mudança na intervenção psicológica.</p><p>A ênfase na dinâmica comportamental e na mudança que são tão</p><p>claramente inerentes à estrutura MDML (agora HDML) é refletida na definição</p><p>de processos de mudança terapêutica articulada por Hofmann e</p><p>Os processos terapêuticos são os mecanismos de mudança</p><p>subjacentes que levam à obtenção de um objetivo de tratamento</p><p>desejável. Definimos um processo terapêutico como um conjunto de</p><p>mudanças teóricas, dinâmicas, progressivas e multiníveis que</p><p>ocorrem em sequências previsíveis empiricamente estabelecidas,</p><p>orientadas para os resultados desejáveis. Esses processos são</p><p>baseados em teoria e associados a previsões falsificáveis e testáveis,</p><p>são dinâmicos, porque os processos podem envolver loops de</p><p>feedback e mudanças não lineares, são progressivos no longo prazo</p><p>para poder atingir o objetivo do tratamento e formam um sistema</p><p>multinível porque alguns processos substituem outros. Finalmente,</p><p>esses processos são orientados para metas imediatas e de longo prazo (p. 38).</p><p>Qualquer tentativa de fornecer uma estrutura transdiagnóstica para o</p><p>sofrimento psicológico precisará lidar com o fato de que os processos de</p><p>aprendizado humano parecem muito mais complexos do que aqueles que</p><p>foram estudados em animais não humanos. Neste capítulo, tentamos mostrar</p><p>que a tradição da ciência comportamental que talvez esteja mais intimamente</p><p>associada à suposição de continuidade tem, ironicamente, desafiado</p><p>seriamente essa suposição — empírica e conceitualmente — por quase meio século.</p><p>De fato, a ciência comportamental continua a lidar com o que talvez seja o</p><p>desafio mais significativo enfrentado pela era pós-DSM e talvez até mesmo</p><p>pela psicologia como ciência: a necessidade de elaborar uma análise</p><p>experimental e conceitual da cognição humana que possa alimentar</p><p>diretamente uma melhor compreensão dos processos envolvidos no sofrimento psíquico e sua</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Referências</p><p>tratamento bem-sucedido. Sem progressos sérios a esse respeito, parece que</p><p>estamos destinados a repetir alguns dos erros do passado na nova era de uma</p><p>nosologia e tratamento baseados em processos. Assim, é importante para o</p><p>sucesso a longo prazo de uma abordagem baseada em processos que os cientistas</p><p>aplicados e básicos trabalhem juntos para identificar processos de mudança que</p><p>sejam eles próprios compreendidos em um nível de processo básico.</p><p>Barnes-Holmes, Y., Boorman, J., Oliver, J., Thompson,</p><p>M., McEnteggart, C., & Coulter, C.</p><p>Barnes, D. & Holmes, Y. (1991). Behaviorismo radical, equivalência de estímulos e</p><p>conhecimento. The Psychological Record, 41, 19-30.</p><p>(2018). Usando desenvolvimentos conceituais em RFT para direcionar a formulação de casos e</p><p>intervenções clínicas: Dois resumos de casos [Seção especial]. Journal of Contextual Behavioral</p><p>Science, 7, 89–96.</p><p>Barnes-Holmes, Y., McEnteggart, C., & Barnes-Holmes, D. (no prelo). Avanços conceituais e empíricos</p><p>recentes em RFT: Implicações para o desenvolvimento de avaliações e intervenções baseadas em</p><p>processos. 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O</p><p>papel do indivíduo na próxima era da terapia baseada em processos.</p><p>Hofmann, SG, & Hayes, SC (2019). O futuro da ciência de intervenção: baseada em processos</p><p>pesquisa sobre relações estímulo-estímulo. Jornal da Análise Experimental do Comportamento,</p><p>101(1), 1–9.</p><p>Hayes, SC, & Brownstein, AJ (1985, maio). Comportamento verbal, classes de equivalência e</p><p>Hayes, SC, Brownstein, AJ, Zettle, RD, Rosenfarb, I., & Korn, Z. (1986). Comportamento governado por</p><p>regras e sensibilidade às mudanças nas consequências da resposta. Jornal da Análise</p><p>Experimental do Comportamento, 45, 237–256.</p><p>Dymond, S. & Barnes, D. (1997). Abordagens analítico-comportamentais para a autoconsciência.</p><p>The Psychological Record, 47(2), 181–200.</p><p>Hughes, S., & Barnes-Holmes, D. (2016a). Teoria do quadro relacional: A explicação básica. Em R.</p><p>governança. 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West Sussex, Reino Unido: Wiley-Blackwell.</p><p>Foody, M., Barnes-Holmes, Y., Barnes-Holmes, D., Törneke, N., Luciano, C., Stewart, I., & McEnteggart,</p><p>C. (2014). RFT para uso clínico: O exemplo da metáfora. Journal of Contextual Behavioral</p><p>Science, 3(4), 305–313.</p><p>Hayes, SC, & Hayes, LJ (1989). A ação verbal do ouvinte como base para a regra</p><p>Biglan (Eds.), O manual Wiley de ciência comportamental contextual (pp. 179–226). West Sussex,</p><p>Reino Unido: Wiley-Blackwell.</p><p>Hayes, SC (1987). Uma abordagem contextual para a mudança terapêutica. Em N. Jacobson (ed.),</p><p>competências clínicas da terapia cognitivo-comportamental. Oakland, CA: Context Press/New</p><p>Harbinger Publications.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>distanciamento para ACT. Jornal Internacional de Terapia Comportamental e de Consulta, 1, 77-89.</p><p>LeDoux, JE, Brown, R., Pine, D., & Hofmann, SG (2018). Conheça a si mesmo: Bem-estar e experiência</p><p>subjetiva. Em Cérebro. 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Escrito há mais de dois mil anos, o tratado detalha explicitamente como cada emoção deve</p><p>ser expressa por meio de movimentos faciais e corporais não-verbais. Apesar de sua grande</p><p>idade e base na cultura indiana, quando Hejmadi, Davidson e Rosin (2000) pediram aos</p><p>participantes modernos indianos e americanos para rotular as emoções exibidas por uma</p><p>dançarina clássica indiana treinada usando métodos especificados pelo Natya Shastra, os</p><p>participantes de ambos os países foram capaz de rotular as emoções com precisão cerca de</p><p>sessenta por cento do tempo. Embora não tenha havido um acordo completo entre os</p><p>participantes, este estudo é um dos muitos a descobrir que – semelhante à teoria básica das</p><p>emoções de Ekman (1972) – as emoções são, em algum nível, universalmente percebidas e</p><p>expressas. Consistente com essa perspectiva, muitos teóricos da emoção veem as emoções</p><p>como reações a estímulos que ativam certos circuitos cerebrais e respostas psicobiológicas.</p><p>Assim, as emoções podem ser pensadas como experiências universais que são</p><p>Universidade de Boston</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Emoção</p><p>Temperamento e variabilidade individual em</p><p>Assim, embora possa haver sobreposição na forma como as emoções são</p><p>vivenciadas, há uma grande variação individual na forma como as pessoas</p><p>vivenciam as emoções, que é influenciada pelas predisposições temperamentais</p><p>inatas de cada pessoa, educação familiar e histórico cultural, para citar alguns. No</p><p>capítulo atual, vamos nos concentrar nos fatores temperamentais, sociais e</p><p>culturais específicos que moldam essa variação. Examinaremos as origens do</p><p>desenvolvimento da emoção, o papel da cultura na expressão emocional e a</p><p>regulação social das emoções. Terminaremos com as implicações clínicas,</p><p>argumentando que qualquer abordagem baseada em processo e funcional para o</p><p>diagnóstico precisa abordar a regulação emocional como um processo que se</p><p>desenvolve ao longo do tempo e do desenvolvimento.</p><p>retratado transculturalmente por meio de expressões faciais semelhantes (Ekman,</p><p>Friesen e Ellsworth, 1972).</p><p>Há evidências que sugerem que as emoções surgem muito cedo no</p><p>desenvolvimento. Mesmo antes do nascimento, há evidências de choro fetal</p><p>(Gingras, Mitchell, & Grattan, 2005). Como as emoções e os humores maternos</p><p>influenciam as respostas fisiológicas básicas que estão associadas a múltiplos</p><p>resultados do desenvolvimento infantil (ver Zijlmans, Riksen-Walraven & de Weerth,</p><p>2015 para uma revisão), não podemos descartar definitivamente o impacto dos</p><p>fatores sociais e ambientais na experiência emocional, mesmo antes do nascimento,</p><p>mas parece provável que essas influências sejam pequenas em afetar</p><p>Ao mesmo tempo, porém, esses pesquisadores ignoraram o fato de que,</p><p>mesmo na simples rotulagem de expressões emocionais, a concordância nunca é</p><p>cem por cento. Além disso, a experiência humana da emoção vai além da simples</p><p>percepção. As emoções humanas são fenômenos complexos com correlatos</p><p>biológicos e psicológicos. Embora possam começar como um processo biológico,</p><p>ocorrem em um contexto social e cultural e são vivenciados interpessoalmente,</p><p>através e com os outros. É importante ressaltar que a natureza e a experiência</p><p>das emoções mudam ao longo do desenvolvimento (Hofmann & Doan, 2018),</p><p>envolvendo a interação da cultura e da biologia (Richerson & Boyd, 2005) e o</p><p>desenvolvimento do self ao longo do tempo (Hofmann & Doan, 2018). Além disso,</p><p>as emoções são moldadas por influências culturais e sociais, de modo que os</p><p>humanos se tornam “construcionistas ativos” de suas experiências emocionais</p><p>(Barrett, 2017; Barrett & Russell, 2014; Hofmann & Doan, 2018).</p><p>Machine Translated by Google</p><p>influências sociais</p><p>As crianças não se desenvolvem isoladamente, mas fazem parte de um mundo</p><p>social íntimo. Os cuidadores, em particular, desempenham um papel integral</p><p>no processo de socialização emocional das crianças.</p><p>Por exemplo, os pais têm</p><p>suas próprias perspectivas filosóficas sobre as emoções e transmitem essa</p><p>perspectiva aos filhos por meio da maneira como modelam suas próprias emoções.</p><p>Influências genéticas e ambientais contribuem para o temperamento</p><p>infantil (Gjone & Stevenson, 1997; Sheese, Voelker, Rothbart & Posner, 2007),</p><p>que por sua vez afetam a vida emocional das crianças. Quando se trata de</p><p>temperamento, os bebês podem ser caracterizados como de alta ou baixa</p><p>reatividade e autorregulação. As crianças que têm níveis mais altos de</p><p>emocionalidade negativa (um aspecto da reatividade) são mais propensas a</p><p>experimentar emoções de forma mais intensa, levando a mais dificuldades em</p><p>regular o comportamento e o humor, enquanto aquelas que pontuam mais</p><p>baixo em emocionalidade negativa e mais alto em controle atencional (uma</p><p>medida de auto-regulação) provavelmente terão melhor ajustamento e menos</p><p>problemas de externalização (Eisenberg et al., 2000). Além disso, a variabilidade</p><p>individual no temperamento infantil está associada ao comportamento pró-</p><p>social, comportamentos de sala de aula mais tarde na infância e estilos</p><p>parentais maternos (Coplan, Reichel e Rowan, 2009; Fox e Henderson, 1999;</p><p>Rimm-Kaufman e Kagan, 2005).</p><p>variabilidade individual na infância. Mais dominantes durante esse estágio de</p><p>desenvolvimento são as características individuais, como temperamento infantil,</p><p>incluindo aspectos de reatividade e regulação (Rothbart & Derryberry, 1981),</p><p>que moldam como os bebês reagem e experimentam o mundo – e, por sua</p><p>vez, a frequência e intensidade de suas emoções.</p><p>Os primeiros estudos sobre temperamento infantil estabeleceram nove</p><p>dimensões de temperamento, incluindo nível de atividade, abordagem-</p><p>retraimento, intensidade, limiar, adaptabilidade, ritmicidade, humor, atenção-</p><p>persistência e distração (Thomas & Chess, 1977). Desde então, essas</p><p>dimensões foram reduzidas devido à sua natureza sobreposta e à incapacidade</p><p>de explicar a variabilidade individual de temperamento mais tarde na vida. Por</p><p>exemplo, Rothbart e Bates (1998) propuseram uma lista mais curta de</p><p>dimensões de temperamento composta por medo, irritabilidade ou frustração,</p><p>afeto positivo e abordagem, persistência atencional e nível de atividade. Outras</p><p>revisões identificaram três amplas dimensões de temperamento envolvendo</p><p>esforço de controle, afetividade negativa e extroversão/surgência (Rothbart,</p><p>2007; Rothbart, Ahadi, Hershey e Fisher, 2001).</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Além do processo de socialização da emoção, os processos cognitivos - como</p><p>o uso da linguagem do estado mental e a capacidade de interpretar com precisão os</p><p>estados psicológicos das crianças - estabelecem as bases para a variabilidade</p><p>individual nas emoções mais tarde na vida. Linguagem do estado mental (Symons,</p><p>2004) refere-se aos termos usados para descrever estados físicos e emocionais</p><p>internos (por exemplo, querer, desejar, triste, chorar). A linguagem direciona a</p><p>atenção para esses estados internos e destaca sua importância. O uso da linguagem</p><p>do estado mental ajuda as crianças a falar sobre as emoções contraditórias que</p><p>experimentam tanto interpessoal quanto intrapessoalmente (Doan & Wang, 2010) e</p><p>as ajuda a determinar o significado desses sentimentos (Rudek & Haden, 2005).</p><p>Além disso, estudos longitudinais estabeleceram que a utilização da linguagem do</p><p>estado mental melhora a compreensão posterior das emoções pelas crianças (por</p><p>exemplo, Doan, Lee e Wang, 2019; Ensor e Hughes, 2008; Hughes, Marks, Ensor e</p><p>Lecce, 2010).</p><p>No entanto, as referências aos estados mentais provavelmente só serão</p><p>benéficas se os cuidadores forem precisos ao rotular e interpretar as emoções das crianças.</p><p>Particularmente no contexto das demonstrações de emoções negativas das crianças,</p><p>os pais que validam, fornecem apoio e oferecem estratégias de enfrentamento</p><p>aumentam a capacidade de seus filhos de regular e compreender as emoções</p><p>negativas (Eisenberg, Cumberland e Spinrad, 1998; McElwain, Halberstadt e Volling,</p><p>2007). ). Da mesma forma, a filosofia dos pais sobre as emoções provavelmente</p><p>também influencia como eles respondem às emoções positivas dos filhos; a medida</p><p>em que os pais encorajam ou permitem que as crianças expressem e experimentem</p><p>emoções positivas também influencia o humor e as emoções de seus filhos (Fredrick,</p><p>Mancini e Luebbe, 2019; Moran, Root, Vizy, Wilson e Gentzler, 2019; Nelis, Bastin,</p><p>Raes , & Bijttebier, 2019).</p><p>expressão e como eles respondem às emoções de seus filhos. Em particular, as</p><p>perspectivas dos pais sobre o valor, as funções e a importância das emoções – ou a</p><p>filosofia da meta-emoção dos pais – influenciam o treinamento emocional e os</p><p>comportamentos de socialização em relação aos filhos (Katz, Maliken e Stettler,</p><p>2012). Os pais que têm uma perspectiva de treinamento emocional encorajam a</p><p>expressão da emoção, discutem as emoções de seus filhos e usam as emoções</p><p>como oportunidades de ensino para seus filhos. Em contraste, pais com uma</p><p>perspectiva de rejeição de emoções menosprezam o valor das emoções e encorajam</p><p>a supressão e minimização de emoções, especialmente para emoções negativas</p><p>(Cleary & Katz, 2008).</p><p>O funcionamento reflexivo – a precisão com que as mães podem identificar e rotular</p><p>os estados psicológicos internos de seus filhos (Slade, 2005) – é</p><p>Esses tipos de filosofias, por sua vez, influenciam o comportamento dos pais.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>influências culturais</p><p>Cultura refere-se às experiências que são compartilhadas por um grupo de</p><p>pessoas e que são transmitidas intergeracionalmente. Como conceito, a cultura é</p><p>composta por aspectos objetivos, como alimentação e vestuário (Triandis, 1980), e</p><p>também aspectos subjetivos, como crenças, valores, religiosidade, práticas de</p><p>comunicação e estilos cognitivos (Betancourt & López, 1993; Hughes, Seidman &</p><p>Williams, 1993; Rohner, 1984). Além disso, a cultura molda a expressão emocional, a</p><p>experiência emocional e a construção social do eu.</p><p>Em suma, as forças sociais fundamentais, particularmente os comportamentos</p><p>dos cuidadores, moldam o mundo social e a experiência emocional das crianças.</p><p>Além desses processos iniciais que moldam a variabilidade individual nas experiências</p><p>emocionais, é provável que o contexto cultural também desempenhe um papel.</p><p>ligada à compreensão da criança sobre a sua própria emoção e a dos outros (Meins</p><p>et al., 2002; Taumoepeau & Ruffman, 2008). Por exemplo, bebês que são alimentados</p><p>por um cuidador que está sintonizado com seus estados emocionais e que é sensível</p><p>às suas necessidades exibem maior conexão e regulação mais tarde na infância</p><p>(Feldman, 2007; Hove & Risen, 2009). Além disso, ao espelhar e exagerar certas</p><p>emoções infantis, as mães reforçam experiências emocionais particulares (Malatesta</p><p>& Haviland, 1982).</p><p>A teoria da avaliação prevê que, quando pessoas de diferentes culturas avaliam</p><p>um cenário de maneira semelhante, a emoção correspondente também será</p><p>semelhante</p><p>Identificar</p><p>correlatos de mudança de resultado é um bom primeiro passo, mas está longe de ser adequado</p><p>como método de identificação de processos de mudança. Se os processos de mudança servirem</p><p>como parte de uma alternativa ao DSM, esses processos devem levar diretamente e com sucesso</p><p>à seleção e implementação de núcleos de tratamento. Por isso, devemos dar preferência a</p><p>processos que sejam compreendidos contextual e historicamente.</p><p>Medidas que avaliam processos de mudança dessa maneira são preferíveis, em parte porque</p><p>podem fornecer feedback imediato aos profissionais.</p><p>Não devemos ver um dispositivo de autorrelato como uma medida bem-sucedida de</p><p>processos de mudança até mostrarmos que ele se aplica a análises longitudinais de alta densidade</p><p>focadas no indivíduo. Os processos que podemos medir em vários modos – por exemplo, por meio</p><p>de autorrelato e observação comportamental – também têm muito mais probabilidade de serem</p><p>robustos e, portanto, dignos de atenção na construção de alternativas ao DSM.</p><p>Um caminho de mudança funcionalmente importante não é uma “causa” em nenhum sentido</p><p>mecanicista simples porque terceiras variáveis são sempre possíveis e a mudança provavelmente</p><p>não é linear, unidirecional ou univariada. É importante, por exemplo, distinguir meros marcadores</p><p>de tratamento de mecanismos de tratamento. clientes</p><p>Caminhos Funcionais de Mudança</p><p>Mutável e Contextual</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Se houve uma descoberta que foi revelada consistentemente na era sindrômica, é que</p><p>moderadores de bom senso raramente são poderosos. Por exemplo, fatores demográficos,</p><p>como idade, religião e assim por diante, geralmente não preveem respostas diferenciais</p><p>replicáveis. A ciência da moderação, como a ciência dos processos de mudança, requer</p><p>modelos teóricos que forneçam pistas coerentes e que dêem sentido aos resultados. Processos</p><p>de mudança vinculados a moderadores desse tipo são os preferidos.</p><p>muitas vezes aprendem a “falar por falar” de uma determinada forma de psicoterapia e, se a</p><p>intervenção for poderosa, então qualquer medida desse tipo produzirá “vaporware” analítico</p><p>sugestivo de processos de mudança. Os pesquisadores precisam ser cautelosos em tais</p><p>situações. Se o processo puder ser detectado regularmente em medidas comportamentais</p><p>reais de “walk the walk”, mesmo sem intervenção, é mais provável que seja importante. Isso é</p><p>feito na análise meditativa tradicional, controlando o tratamento no “caminho b” (o mediador</p><p>para o caminho do resultado), o que, em termos práticos, significa que a relação mediador</p><p>para o resultado também deve existir na condição de controle. Nas análises de rede em nível</p><p>idiográfico, isso é feito mais procurando padrões semelhantes em participantes não tratados</p><p>(Hayes et al., 2019).</p><p>A lista de processos de mudança amplamente aplicáveis ou “transdiagnósticos” propostos ou</p><p>identificados é extensa. Em um dos primeiros resumos de livros, Harvey e colegas (Harvey,</p><p>Watkins, Mansell e Shafran, 2004) identificaram mais de 100. Essa lista cresceu muito nos</p><p>últimos 15 anos e agora parece chegar às centenas.</p><p>Um foco nos processos de mudança tem uma chance clara de reunir pesquisadores e</p><p>profissionais além das divisões teóricas. Muitas vezes, existem conceitos paralelos em</p><p>diferentes tradições teóricas. Embora o acordo sobre os modelos gerais seja muitas vezes</p><p>difícil, o interesse comum nos processos de mudança é muito mais estabelecido. Se sabemos</p><p>que as características que acabamos de descrever se aplicam a um determinado processo de</p><p>mudança, então estamos prontos para considerá-las como um bloco de construção na criação</p><p>de uma alternativa à nosologia psiquiátrica atual.</p><p>Resumo</p><p>Modelos de Processos de Mudança</p><p>Com moderadores coerentes</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Os pressupostos filosóficos que fundamentam um processo de mudança desse tipo são</p><p>bem diferentes daqueles baseados em um conjunto formático de pressupostos em que o objetivo</p><p>é caracterizar o evento particular e nomear as classes de eventos que ele revela. Esse mesmo</p><p>adolescente pode ser diagnosticado como tendo transtorno de conduta com base no tipo e na</p><p>frequência de seus atos rebeldes. A correspondência simples é o critério de verdade implícito</p><p>desse tipo de esforço nosológico. Ainda outro analista pode ver o padrão de comportamento</p><p>contextualmente e sugerir que o adolescente o use para evitar, digamos, medo de rejeição ou</p><p>fracasso. A trabalhabilidade é o critério de verdade para tais reivindicações. Outro pode vê-lo</p><p>mecanicamente como resultado de uma conectividade anatômica anormal entre a amígdala e o</p><p>córtex orbitofrontal (Passamonti et al., 2012). A verificação preditiva é provavelmente o critério</p><p>de verdade subjacente.</p><p>Não há uma maneira prática de usar centenas de processos de mudança para orientar a</p><p>avaliação e o tratamento. Devemos simplificar a lista usando teoria e evidências.</p><p>Se um modelo combinar incoerentemente esses conjuntos de suposições, o resultado</p><p>será confusão analítica e desperdício de energia de pesquisa. Os conceitos são vitalizados por</p><p>suas conexões com outros conceitos e pela realização de modelos subjacentes de verdade. Por</p><p>exemplo, os teóricos contextuais podem mostrar que, com o uso cuidadoso do reforço, os</p><p>estágios de desenvolvimento podem ser reordenados, levando-os a acreditar que revelaram a</p><p>inadequação de um modelo de estágio ou posição organicista.</p><p>Por exemplo, um modelo de estágio de desenvolvimento pode incluir conceitos baseados na</p><p>ideia de que eventos psicológicos são semelhantes ao desenvolvimento de sistemas orgânicos,</p><p>como flores ou árvores. Nessa metáfora organicista (Pepper, 1942), eventos aparentemente</p><p>desorganizados ou contraditórios passam a ser revelados como passos em direção às causas</p><p>finais que, em última análise, se refletem no desenvolvimento. A rebelião de um adolescente,</p><p>por exemplo, pode ser posteriormente entendida como reflexo de uma diferenciação saudável</p><p>dos pais e de seu controle comportamental. A coerência é o critério de verdade implícito em tais análises.</p><p>Os processos de mudança têm significado dentro de uma rede de conceitos, dados e</p><p>suposições. Clareza de suposições é a chave para evitar confusão com um modelo.</p><p>Usaremos o termo “modelo” para descrever um conjunto integrado de processos de mudança</p><p>que são usados como um guia para a seleção e implementação de intervenções.</p><p>Esse tipo de pesquisa perde todo o ponto sobre os estágios normativos na vã tentativa de</p><p>transformar um modelo de coerência em um modelo de trabalhabilidade relutante. Uma bolota é</p><p>“destinada a ser” um carvalho se o processo orgânico normal ocorrer e não se a bolota puder</p><p>acabar como parte de um ensopado de outono.</p><p>Suposições Filosóficas Claras</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Os processos de mudança incluídos em qualquer modelo devem se encaixar de maneira</p><p>coerente, e é preciso haver evidências de que o conjunto é completo ou, pelo menos, não</p><p>claramente limitado.</p><p>(Scherer, 1997), mas algumas pesquisas sugeriram que os vieses de</p><p>avaliação são eles próprios moldados pela cultura, que por sua vez influencia as</p><p>experiências emocionais. (Scherer & Brosch, 2009). Os construtivistas sociais veem</p><p>as emoções como construções da realidade, cuja estrutura é fornecida pela cultura</p><p>(Gergen, 1985). Um importante fator cultural que influencia como os indivíduos variam</p><p>em sua experiência emocional é a auto-interpretação, particularmente a medida em</p><p>que o eu está relacionado a uma orientação coletiva ou a uma orientação individual</p><p>(Markus & Kitayama, 1991). Ao nascer, os bebês em todas as culturas experimentam</p><p>emoções semelhantes porque, nesse estágio da vida, a emoção é mais baseada em</p><p>fundamentos fisiológicos do que em um senso de identidade. Com o tempo e a</p><p>socialização, porém, o eu social fica</p><p>Essas descobertas destacam como as variações individuais nos estilos de cuidado</p><p>afetam os processos emocionais das crianças e começam a apoiar a evolução da</p><p>variabilidade individual no eu emocional (Schore, 1994). Além disso, à medida que as</p><p>crianças se desenvolvem, seu mundo social cresce para incluir irmãos, colegas e</p><p>outros adultos, todos os quais provavelmente também moldam suas emoções.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>O individualismo e o coletivismo são duas extremidades de um continuum</p><p>(Hofstede, 1980), com desejos e motivos individuais conduzindo o</p><p>comportamento em culturas individualistas, e um contexto social mais amplo</p><p>influenciando o comportamento em culturas coletivistas (Choi, Nisbett e</p><p>Norenzayan, 1999). Essas diferenças culturalmente estabelecidas na</p><p>autoorientação são conhecidas por impactar a motivação (Oyserman & Lee,</p><p>2008; Markus & Kitayama, 1991), e até mesmo influenciam as emoções que</p><p>os indivíduos em tais culturas comumente experimentam. Por exemplo,</p><p>pessoas de culturas individualistas tendem a relatar emoções mais positivas</p><p>do que aquelas de culturas coletivistas (Basabe et al., 2002; Lu, 2008).</p><p>Outro exemplo dos efeitos da autointerpretação está na localização das</p><p>emoções. Em culturas individualistas, as emoções são consideradas estados</p><p>mentais privados e individualizados (Lutz, 1982) que se manifestam diretamente</p><p>nas expressões faciais (Carroll & Russell, 1996). Em culturas individualistas, a</p><p>auto-orientação de uma pessoa estabelece as emoções como pessoais,</p><p>básicas, independentes e diretivas. Isso contrasta com culturas mais</p><p>coletivistas, onde fatores relacionais, contextuais e hierárquicos desempenham</p><p>um papel mais proeminente. Em tais culturas, as emoções são interdependentes,</p><p>contextuais e obrigatórias. Por exemplo, nas culturas hispânica e japonesa, as</p><p>emoções são mais dependentes do contexto (Oishi, Diener, Napa Scollon e</p><p>Biswas-Diener, 2004) e as expressões faciais podem não ser um indicador</p><p>preciso de estados internos (Rothbaum, Pott, Azuma, Miyake , e Weisz, 2000).</p><p>moldado e acentuado, trazendo variações individuais nas respostas emocionais</p><p>(Hofmann & Doan, 2018). Nossa visão é que as pessoas podem ser pensadas</p><p>como tendo múltiplos eus que desempenham um papel dinâmico na experiência</p><p>da emoção dependendo de qual eu é proeminente em contextos particulares.</p><p>A autointerpretação afeta vários aspectos da experiência emocional,</p><p>incluindo excitação, localização e até que ponto as emoções são dependentes</p><p>do contexto (Hofmann & Doan, 2018). Verificou-se que aqueles de culturas</p><p>coletivistas relatam níveis mais baixos de excitação e percebem a excitação</p><p>de maneira diferente (Matsumoto, 1990, 1993; Matsumoto & Ekman, 1989;</p><p>Scherer & Wallbott, 1994), talvez porque o eu, como amplamente compreendido,</p><p>esteja menos ligado ao fisiológico respostas. De acordo com essa visão,</p><p>aqueles de culturas coletivistas são mais propensos a ter uma expressão</p><p>variável do eu que difere de acordo com o contexto (Suh, 2002).</p><p>Além disso, a expressividade emocional difere entre as culturas, pois os</p><p>indivíduos de culturas coletivistas são mais fortemente influenciados por</p><p>normas socioculturais que ditam como se espera que eles se comportem (Suh,</p><p>Diener, Oishi e Triandis, 1998). Por exemplo, pessoas do leste</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Além disso, emoções autoconscientes, como orgulho e culpa, diferem em sua</p><p>expressão entre as culturas. Em culturas individualistas, existem normas mais</p><p>estritas para a expressão de emoções autoconscientes, mas em culturas</p><p>coletivistas, o fracasso é visto como uma decepção da família e da cultura, então</p><p>a noção de perder a face e respeitar os outros é mais pronunciada (Chang &</p><p>Holt , 1994). Todos esses exemplos demonstram como a orientação cultural</p><p>molda a expressividade emocional.</p><p>Verificou-se que os pais americanos apóiam as verbalizações e expressões de</p><p>emoções de seus filhos, enquanto os pais asiáticos enfatizam a expressão</p><p>emocional restrita (Rothbaum, Weisz, Pott, Miyake e Morelli, 2000).</p><p>Além disso, os pais chineses têm uma tendência maior de se envolver em</p><p>conversas orientadas para o comportamento com seus filhos, em vez de se</p><p>concentrar em estados internos (Doan & Wang, 2010), o que diminui a</p><p>compreensão das emoções da criança (Wang, 2003; Wang, Hutt, Kulkofsky, McDermott, e Wei, 2006).</p><p>Estudos empíricos também mostraram que as mães chinesas enfatizam a</p><p>conexão e a proximidade física mais do que suas contrapartes canadenses, que</p><p>incentivam a autonomia (Liu et al., 2005). No entanto, para crianças de minorias,</p><p>as “reações de apoio” dos pais em relação às emoções negativas podem servir</p><p>como uma ferramenta de socialização que ajuda as crianças a aprender quando</p><p>é apropriado expressar certas experiências emocionais (Lugo-Candelas, Harvey,</p><p>& Breaux, 2015; Smith & Walden, 2001).</p><p>Essas orientações culturais também se traduziram em práticas parentais.</p><p>As culturas asiáticas são mais propensas a regular negativamente as emoções</p><p>positivas em comparação com pessoas de outras culturas (Miyamoto & Ma,</p><p>2011; Sang, Deng, & Luan, 2014). Isso contrasta com culturas individualistas e</p><p>culturas com democracias estáveis, que são mais propensas a encorajar a</p><p>expressão de emoções, especificamente no que diz respeito a emoções positivas</p><p>(Matsumoto, Yoo, & Nakagawa, 2008; van Hemert, Poortinga, & van de Vijver,</p><p>2007). De fato, estudos mostraram que americanos e europeus exibem emoções</p><p>mais positivas do que seus colegas turcos e sino-americanos (Matsumoto et al.,</p><p>2008; Tsai, Levenson e McCoy, 2006).</p><p>Os valores culturais também influenciam as formas como as emoções são</p><p>expressas, suprimidas ou experimentadas (Matsumoto, 2006; Miyamoto & Ma,</p><p>2011; Miyamoto & Ryff, 2011). Por exemplo, a expressão emocional é mais</p><p>restrita nas culturas asiáticas, onde demonstrar emoção é considerado uma</p><p>fraqueza (Cheung, Lau, & Waldmann, 1981). Na verdade, os pais japoneses</p><p>muitas vezes procuram controlar as emoções de seus filhos (Denham, Caal,</p><p>Bassett, Benga, & Geangu, 2004). Além disso, os de culturas ocidentais veem as</p><p>emoções positivas como mais importantes e desejáveis (Bastian et al., 2012),</p><p>O conhecimento nomotético exibido em um modelo precisa dizer aos</p><p>pesquisadores e profissionais o que provavelmente está acontecendo no nível do indivíduo.</p><p>A filosofia da ciência é pouco mais do que assumir os próprios pressupostos.</p><p>Se os modelos de processos de mudança devem formar a base de uma alternativa ao DSM,</p><p>eles devem ser simples e poucos. Dezenas e dezenas de modelos são tão problemáticos na</p><p>prática quanto dezenas e mais dezenas de diagnósticos, ou dezenas e mais dezenas de</p><p>processos de mudança individuais.</p><p>Este exemplo aponta para a futilidade de transformar diferenças filosóficas em batalhas</p><p>empíricas, mas quando misturamos suposições incoerentemente dentro de um único modelo,</p><p>conflitos inúteis ocorrem dentro desse programa de pesquisa. Essa possibilidade ajuda a</p><p>explicar por que os processos de consenso entre os educadores de ciências intervencionistas</p><p>levaram a pedidos de treinamento rotineiro em filosofia da ciência na pós-graduação (Klepac et</p><p>al., 2012).</p><p>Os modelos de processos de mudança precisam abranger processos-chave suficientes</p><p>em uma gama suficiente de problemas e subquestões com um cliente para servir como um</p><p>guia razoável para o cuidado. Os processos identificados no modelo precisam abordar</p><p>dimensões-chave da experiência humana, como motivação para mudar, senso de identidade</p><p>ou afeto. Idealmente, o processo selecionado se concentrará não apenas na melhoria dos</p><p>problemas, mas também no estabelecimento da prosperidade. As razões para essas declarações são pragmáticas.</p><p>Outra maneira de dizer isso é que a utilidade do tratamento da análise funcional individual</p><p>que emerge do modelo é o resultado principal para modelos de processos de mudança (Hayes,</p><p>Jarrett e Nelson, 1987). No entanto, a utilidade conceitual também é</p><p>Em seu nível mais alto, isso significa que os modelos de processos de mudança devem levar a</p><p>novas formas de análise funcional que permitam aos profissionais selecionar elementos de</p><p>tratamento que produzam melhores resultados. A pesquisa sobre o impacto dos componentes</p><p>e kernels sugeridos deve ser extensa e teoricamente coerente, e deve haver um incentivo para</p><p>ir além das técnicas de marca no programa de teste, se esses métodos se adequarem ao</p><p>modelo subjacente. Devemos mostrar vínculos claros entre o modelo de processo e a escolha</p><p>do elemento de tratamento, e o profissional deve considerar esses vínculos úteis.</p><p>Há um grau de incomensurabilidade filosófica entre modelos distintos, mas se permitirmos que</p><p>os dados sejam interpretados de diferentes pontos de vista, a cooperação científica ainda é</p><p>viável entre as suposições, uma vez que as pessoas saibam o que estão assumindo.</p><p>Abrangente, Coerente e Funcional</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Em escritos recentes, argumentamos que os desenvolvedores de modelos precisam de uma</p><p>maneira de organizar seu trabalho que evite disputas teóricas locais, capacite a comunicação</p><p>eficaz e conduza aos recursos necessários dos processos de mudança propostos e modelos</p><p>desses processos (Hayes et al., 2019). . Ter um sistema de comunicação comum é um</p><p>benefício do DSM, e vale a pena tentar desenvolver tal sistema dentro de abordagens</p><p>baseadas em processos. De todas as alternativas disponíveis, apenas uma abordagem</p><p>abrangente parece ter o peso e a amplitude necessários para atingir todos esses objetivos. É</p><p>nossa posição que devemos estruturar nossos esforços em torno da rainha de todas as teorias</p><p>nas ciências da vida: uma explicação evolutiva estendida multidimensional e multinível (Hayes,</p><p>Monestès e Wilson, 2018; Wilson & Hayes, 2018).</p><p>Modelos de processos de mudança que esperam disputar status como alternativas ao</p><p>diagnóstico sindrômico carregam um fardo pesado. Eles precisam ser amplamente aplicáveis</p><p>a todos os clientes, razoavelmente abrangentes quando aplicados às questões individuais do</p><p>cliente e ainda filosoficamente e teoricamente coerentes. Acima de tudo, eles precisam ser</p><p>potentes para levar a escolhas individuais de tratamento que aumentem os resultados do</p><p>cliente.</p><p>Por fim, o modelo deve ser aplicável e eficaz em uma ampla gama de clientes. O campo</p><p>da ciência da intervenção precisa dos 20% iniciais de foco no processo para fazer 80% do</p><p>trabalho em termos de resultado. Os 80% de foco adicional no processo, que representam os</p><p>últimos 20% dos resultados, podem esperar para depois.</p><p>importantes, como a capacidade dos modelos de contabilizar dados em áreas relacionadas,</p><p>incluindo o papel da relação terapêutica, o impacto nos meios de entrega, o papel do contexto</p><p>cultural e assim por diante.</p><p>Houve recentemente um tempo em que a evolução poderia ser definida diretamente</p><p>como uma “mudança nas frequências dos genes em uma espécie devido à sobrevivência seletiva”.</p><p>(Bridgeman, 2003, p. 325), e até hoje, a palavra “evolução” geralmente significa “genes”. É um</p><p>eco irrelevante do passado. Hoje, o progresso da ciência evolutiva mudou fundamentalmente</p><p>essa visão.</p><p>Amplamente Aplicável e Potente</p><p>Resumo</p><p>Criando um modelo de modelos</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Existem seis conceitos-chave e quatro perguntas-chave necessárias em uma abordagem</p><p>evolutiva. Os seis conceitos podem ser expressos no acrônimo VRSCDL (pronunciado como</p><p>se fosse a palavra “versátil”), que significa Variação e Retenção do que é Selecionado no</p><p>Contexto na Dimensão e Nível corretos (Hayes, Stanton, Sanford, Law, & Ta, no prelo). Em</p><p>uma explicação evolutiva completa, esses conceitos são aplicados a qualquer fenômeno</p><p>usando as quatro questões centrais de Niko Tinbergen (1963): função, história,</p><p>desenvolvimento e mecanismo.</p><p>O mapeamento do genoma humano mostrou conclusivamente que os genes não</p><p>codificam atributos fenotípicos específicos (Jablonka & Lamb, 2014), na psicopatologia ou</p><p>em qualquer outro lugar. Como exemplo, um estudo recente com mapeamento genômico de</p><p>quase meio milhão de participantes examinou os 18 genes candidatos mais estudados para</p><p>a depressão e os comparou com genes selecionados aleatoriamente (Border et al., 2019).</p><p>Eles concluíram que “nenhuma evidência clara foi encontrada para qualquer associação de</p><p>polimorfismo de gene candidato com fenótipos de depressão ou qualquer efeito moderador</p><p>de polimorfismo por ambiente. Como um conjunto, os genes candidatos à depressão não</p><p>estavam mais associados aos fenótipos de depressão do que os genes não candidatos” (p.</p><p>376). Outros estudos chegaram a conclusões semelhantes com síndromes de saúde mental</p><p>(por exemplo, Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2013),</p><p>colocando uma adaga no coração dos sonhos genéticos comportamentais do passado, nos</p><p>quais se pensava que pequenos conjuntos de genes provariam crítico no desenvolvimento</p><p>de formas específicas de psicopatologia. Essa hipótese foi conclusivamente refutada.</p><p>A variação é a semente da evolução. Inicialmente, a variação é cega, mas como a</p><p>variação é tão central para o desenvolvimento bem-sucedido de sistemas complexos, a</p><p>própria variação</p><p>evolui. Por exemplo, ao enfrentar ambientes estressantes, várias formas de</p><p>vida – variando de bactérias a mamíferos – aumentam as taxas de mutação e diminuem o</p><p>reparo do DNA (Galhardo, Hastings e Rosenberg, 2007). “A coleção de espécies que</p><p>Isso não significa que os genes não importam. Eles o fazem – mas como parte de</p><p>redes inteiras de dimensões em evolução, incluindo sistemas genéticos, regulação epigenética</p><p>de sistemas genéticos, processos neurobiológicos, ambiente, comportamento, aprendizado,</p><p>eventos simbólicos, cultura, bioma intestinal e assim por diante (Jablonka & Lamb, 2014 ). À</p><p>medida que a ciência evolutiva se torna tão ampla, podemos usar uma explicação evolutiva</p><p>estendida multidimensional e multinível para organizar intervenções comportamentais</p><p>(Wilson, Hayes, Biglan e Embry, 2014) e fornecer uma estrutura para modelos de processos</p><p>de mudança (Hayes et al., 2019).</p><p>Aprendendo a ser VRSCDL: seis conceitos-chave de</p><p>ciência evolutiva</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Finalmente, a seleção opera simultaneamente em diferentes níveis de organização.</p><p>Seleção e retenção são os processos de observar o impacto das interações de comportamento</p><p>do ambiente e manter as variantes que têm impacto benéfico. Na seleção natural, o sucesso é uma</p><p>questão de vida ou morte, e a retenção ocorre por meio de hereditariedade genética e outras formas</p><p>transmitidas pelos vivos. No comportamento, as contingências de reforço podem ajudar a estabelecer</p><p>hábitos e, na cognição, a coerência e a resolução de problemas podem levar a esquemas e crenças</p><p>centrais.</p><p>Variação, seleção, retenção e contexto se aplicam a diferentes fluxos de herança ou dimensões:</p><p>genes, epigenes e assim por diante. Dentro do domínio psicológico, várias dimensões podem ser</p><p>prontamente discernidas, incluindo afeto, cognição, atenção, motivação, auto e comportamento aberto.</p><p>temos hoje não é apenas o produto da sobrevivência do mais apto, mas também da sobrevivência do</p><p>mais evolutivo” (Wagner & Draghi, 2010, p. 381).</p><p>As questões de Tinbergen (1963): como a função das variantes altera a adaptação (um tópico central</p><p>para a “análise funcional”); como essas variantes emergem e são retidas ao longo do tempo em sua</p><p>história evolutiva; como essas variantes se desenvolvem dentro do</p><p>Os seres humanos são especialmente adeptos da construção de nichos. Por exemplo, eles podem</p><p>criar deliberadamente os tipos de relacionamento nos quais o crescimento emocional é possível. Esse</p><p>impacto é um dos motivos pelos quais o aprendizado é a escada da evolução (Bateson, 2013).</p><p>Podemos aplicar recursos VRSCDL em uma conta evolutiva robusta para qualquer um ou todos</p><p>Todas as espécies capazes de aprender por contingência podem selecionar ambientes por seu</p><p>comportamento (“seleção de nicho”), mas muitas também podem criar contextos físicos e sociais que</p><p>alteram a produção e a reprodução, o que é chamado de “construção de nicho”.</p><p>Por exemplo, o adulto humano normal é composto por mais de 37 trilhões de células (Bianconi et al.,</p><p>2013). Milhões deles morrem a cada segundo, mas, no geral, eles se saem melhor como parte de um</p><p>organismo do que por conta própria. Se até mesmo um “decidir” apenas fazer mais de si mesmo, o</p><p>corpo tentará detectá-lo e matá-lo; e se o corpo não o faz, a pessoa desenvolve câncer. Isso mostra</p><p>como funciona a seleção multinível. A cooperação no nível de um grupo pode ser selecionada (como</p><p>a principal transição evolutiva que levou a organismos multicelulares), desde que o egoísmo dos</p><p>níveis inferiores de organização possa ser contido.</p><p>Variação e retenção seletiva ocorrem dentro de um contexto. É o contexto que determina as</p><p>pressões de seleção, mas torna-se um foco de atenção consciente apenas quando o objetivo é a</p><p>mudança evolutiva intencional. Por exemplo, algumas novas formas de expressão emocional só</p><p>podem ocorrer se um indivíduo empregar essa expressão no contexto de um relacionamento amoroso.</p><p>Preocupações com contingências naturais, adequação cultural, apoio social e assim por diante são</p><p>formas típicas de os praticantes falarem de contexto em um sentido evolutivo.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>dentro do qual considerar os argumentos e dados apresentados neste volume.</p><p>Figura</p><p>1.1. O Metamodelo Evolucionário Estendido de Processos de Mudança</p><p>Agora podemos combinar essas ideias em um metamodelo evolutivo estendido (Hayes et al.,</p><p>2019). Estamos usando a fase “metamodelo” para nos referir à ideia de que estamos</p><p>propondo um modelo que pode incorporar uma série de modelos específicos, ou seja, um</p><p>modelo de modelos. Embora não seja abrangente, podemos classificar os processos de</p><p>mudança na ciência da intervenção em seis dimensões psicológicas chave (afeto, cognição,</p><p>atenção, self, motivação e comportamento aberto), aninhadas em dois níveis adicionais de</p><p>seleção (sociocultural e fisiológico). Em cada uma dessas dimensões e níveis, variação,</p><p>seleção, retenção e contexto são fundamentais, ou para usar termos mais familiares aos</p><p>profissionais, cada um deles envolve processos e procedimentos relacionados a mudança,</p><p>função, hábitos ou padrões, e adequação e apoiar. Finalmente, estes podem ser adaptativos</p><p>ou mal adaptativos.</p><p>tempo de vida do organismo; e como mecanismos externos e internos específicos se</p><p>combinam para produzir fenótipos particulares, físicos ou comportamentais.</p><p>Apresentamos os critérios e este modelo como uma espécie de estrutura organizacional</p><p>A Figura 1.1 apresenta o metamodelo. Afirmamos que um modelo baseado em processo</p><p>será relativamente adequado na medida em que tiver a maioria dessas linhas e colunas</p><p>especificadas em seus processos direcionados de mudança e kernels de intervenção ou</p><p>critérios de seleção de kernel. Todas as outras coisas sendo iguais, os modelos que cobrem</p><p>mais dessa matriz serão mais úteis; aqueles que cobrem menos serão menos úteis.</p><p>O metamodelo evolutivo estendido</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Por fim, o capítulo 11 avalia esse metamodelo e discute como ele parece lidar com uma gama</p><p>diversificada de descobertas e conceitos, à medida que pesquisadores e profissionais começam</p><p>a adotar uma abordagem baseada em processos para os elementos que precisam ser</p><p>considerados para criar uma alternativa. ao DSM. Este capítulo final também explora algumas</p><p>das questões práticas que o campo enfrentará e fornece um vislumbre de um futuro em que a</p><p>avaliação e a terapia baseadas em processos são o núcleo reconhecido do tratamento baseado</p><p>em evidências.</p><p>Estamos em um ponto de escolha emocionante como um campo. Os sonhos visionários</p><p>dos fundadores do cuidado baseado em evidências estão sendo revisitados e vistos agora ao</p><p>longo de décadas de esforços que levaram tanto a sucessos quanto a becos sem saída. Se o</p><p>futuro do tratamento baseado em evidências for baseado em processos, então precisamos criar</p><p>uma alternativa ao DSM. É hora de começar.</p><p>Na terceira e última seção do livro, examinamos várias questões metodológicas e de nível</p><p>de análise</p><p>e exploramos exemplos de programas de pesquisa que adotaram um foco baseado</p><p>em processos. O Capítulo 8 mostra que uma abordagem de sistemas complexos oferece a</p><p>estrutura conceitual e as ferramentas metodológicas para criar um sistema baseado em processos.</p><p>O Capítulo 9 discute a importância da flexibilidade psicológica como um processo-chave de</p><p>mudança e mostra como a exploração da flexibilidade psicológica na área da dor crônica levou a</p><p>um programa progressivo de pesquisa baseado em processos. O Capítulo 10 discute como uma</p><p>abordagem multinível e multimétodo pode facilitar a identificação de mecanismos de ação com</p><p>base funcional que promovem a mudança de tratamento, novamente usando a flexibilidade</p><p>psicológica como ponto focal.</p><p>Na primeira seção deste livro, exploramos o movimento em direção a modelos e teorias</p><p>baseados em processos. Em particular, o capítulo 2 discute a iniciativa RDoC do NIMH, descreve</p><p>a motivação e a abordagem do RDoC e fornece uma atualização sobre seu status atual e direções</p><p>futuras. O Capítulo 3 descreve a mudança de paradigmas do DSM para processos de mudança,</p><p>explorando uma perspectiva construcionista social e de sistemas em uma abordagem baseada</p><p>em processos. O Capítulo 4 identifica e discute várias vulnerabilidades psicológicas e estratégias</p><p>de enfrentamento que podem informar um sistema de classificação transdiagnóstico, orientado</p><p>para o processo e relevante para o tratamento.</p><p>Na segunda seção do livro, examinamos domínios críticos para nossa compreensão dos</p><p>processos de mudança. Uma poderosa variável do paciente que influencia a resposta ao</p><p>tratamento a praticamente qualquer abordagem é o papel da expectativa, e o Capítulo 5 examina</p><p>as implicações dessa variável do paciente na classificação e no tratamento. O Capítulo 6 explora</p><p>algumas implicações de aprendizagem, linguagem e relações simbólicas derivadas para uma</p><p>abordagem baseada em processos. O Capítulo 7 discute as influências culturais e sociais na</p><p>variação individual das respostas emocionais, sugerindo que a psicopatologia também é uma</p><p>construção sociocultural.</p><p>Machine Translated by Google</p><p>Referências</p><p>ameaça à pesquisa com seres humanos. Proceedings of the National Academy of Sciences, 115(27), E6106– E6115.</p><p>Border, R., Johnson, EC, Evans, LM, Smolen, A., Berley, N., Sullivan, PF e Keller, MC (2019).</p><p>Hayes, SC, & Hofmann, SG (Eds.). (2018). TCC baseada em processos: a ciência e as principais competências</p><p>clínicas da terapia cognitivo-comportamental. Oakland, CA: Context Press/New Harbinger Publications.</p><p>York: Brunner/Mazel.</p><p>Arlington, VA: Autor.</p><p>Bridgeman, B. (2003). Psicologia e evolução: as origens da mente. Thousand Oaks, CA: Sábio.</p><p>(2019). O papel do indivíduo na próxima era da terapia baseada em processos. 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A</p><p>incapacidade devido a doenças mentais é alta e deve aumentar (Prince et al., 2007), a</p><p>mortalidade por suicídio nos Estados Unidos permanece teimosamente elevada (e</p><p>aumentou para homens de meia-idade; Fond et al., 2016) e as empresas farmacêuticas estão encontrando</p><p>Já se passaram aproximadamente 10 anos desde o início da iniciativa Research Domain</p><p>Criteria (RDoC) pelo National Institute of Mental Health (NIMH). Os princípios que ele</p><p>defende, como o foco em mecanismos transdiagnósticos e uma conceituação</p><p>dimensional de transtornos mentais, tornaram-se estruturas mais difundidas e</p><p>comumente aceitas entre as comunidades de pesquisa dos Estados Unidos e da</p><p>Europa. O objetivo deste capítulo é fornecer uma introdução ao RDoC, fornecer uma</p><p>atualização sobre seu status atual, descrever sua relevância para o tratamento e</p><p>oferecer uma visão sobre suas possíveis direções futuras.</p><p>Instituto Nacional de Saúde Mental</p><p>Uma Vaidyanathan, PhD; Sarah Morris, PhD; Ann Wagner, PhD; joel</p><p>Murphy, PhD; e Bruce Cuthbert, PhD</p><p>Sherrill, PhD; David Sommers, PhD; Marjorie Garvey, MB BCh; Eric</p><p>Machine Translated by Google</p><p>o retorno sobre o investimento para o desenvolvimento de novos medicamentos para o sistema</p><p>nervoso central é inaceitavelmente baixo (Hyman, 2012; Kaitin & Milne, 2011). Algumas dessas</p><p>dificuldades resultam de desafios inevitáveis e inerentes à compreensão de doenças que surgem</p><p>de combinações complexas de fatores psicológicos, ambientais, genéticos e neurais, mas</p><p>restrições auto-impostas – especificamente, o mandato de fato de limitar a pesquisa psiquiátrica</p><p>a categorias tradicionais de diagnóstico – podem ser endereçado.</p><p>(Casey e outros, 2013).</p><p>No entanto, essa abordagem tem sido amplamente malsucedida na validação de categorias</p><p>diagnósticas que podem ser identificadas por biomarcadores ou prever o tratamento ideal.</p><p>A pesquisa contemporânea identificou uma variedade de problemas com os sistemas de</p><p>diagnóstico atuais, que contêm categorias</p>