3- Prevenção e rastreamento

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Laura Botelho – 2024.1 1 
 Medicina Baseada em Evidências 
Professor (a): Thais Louvain 
Prevenção e rastreamento 
A nossa aula é sobre rastreamento, sobre os cálculos que a gente faz nos testes clínicos, em testes que 
a gente usa no dia a dia, testes para diagnóstico, para rastreamento e esses são testes que são 
realizados em diversos tipos de pessoas. É difícil, diante de tanta diversidade, você ter algo que tem 
uma cobertura de todos. É difícil por diversos aspectos, mas principalmente pela individualidade de 
cada um. 
Como que a gente consegue olhar para uma 
população e identificar, através de um teste, que 
aquele indivíduo é portador de uma doença ou não. 
Cada vez mais, os testes de rastreamento estão 
ficando mais sofisticados, estando ali para ajudar a 
gente a identificar quando as pessoas têm 
determinada doença e quando não tem determinada 
doença. 
Os testes são utilizados para gente garantir 
uma proteção quanto ao tempo de vida da 
população, o tratamento precoce e também 
melhor qualidade de vida para as pessoas. 
Um exemplo de teste de rastreamento é o 
teste de antígeno para covid. Útil em 
pessoas assintomáticas, que poderiam ter a 
doença, mas não estão apresentando 
clinicamente nada para suspeitar da doença. 
Quando o paciente te procura sentindo 
alguma coisa, você tem essa suspeita, você 
faz um teste diagnóstico. É um teste 
diferente do teste de rastreamento – eles 
são distintos e têm propriedades distintas. 
Em algumas situações, a gente tem os testes relacionados à pesquisa Ex: cidades em SP que estão 
testando a Coronavac (em Serrana) e a Astrazeneca (a professora não lembra o nome da cidade) – 
todos os pacientes que apresentarem covid após a vacinação, terão a identificação se é uma variante, 
enfim qual o vírus que infectou a pessoa vacinada. Eles vão fazer um acompanhamento a fim de 
pesquisa. A pessoa receberá o teste dela após a vacina por um teste diagnóstico, que é o rt-PCR, e a 
pesquisa vai apenas seqüenciar o vírus para saber se o vírus que infectou a pessoa é uma variante, se 
sofreu uma mutação que está escapando da resposta. É uma pesquisa, o paciente sabe que ele 
positivou, ele saber qual é a mutação não vai mudar a vida dele, principalmente se não tiver nada 
divulgado sobre essa mutação, sobre essa variante do vírus, essas questões ficam restritas a fim de 
pesquisa. 
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• Variável categórica – os testes possuem as 
respostas SIM ou NÃO, positivo ou negativo; 
• Variável contínua – o PCR deveria ser um 
teste de variável contínua, pois não deveria 
informar apenas se o resultado é positivo ou 
negativo, mas deveriam dizer as cópias que eles 
identificaram em cada amostra. O resultado do RT-
PCR é um número contínuo que pode chegar a 1 
milhão, 2 milhões de cópias, mas esse exame acabou se limitando a uma variável categórica, 
informando apenas se o material genético viral está presente ou ausente. 
Falar apenas positivo ou negativo 
pode influenciar na sensibilidade e a 
sensibilidade do PCR nas melhores 
instituições que nós temos é de 90% 
Quando nós temos um teste, seja para 
rastreamento, diagnóstico, nós temos 
que pensar que esse teste não possui 
100% de sensibilidade e não possui 
100% de especificidade. Não há 
nenhum teste que possua 100% de 
sensibilidade e especificidade. Alguns testes possuem até 100% de especificidade, mas não 
possuem 100% de sensibilidade. Essa relação entre sensibilidade e especificidade faz a gente 
confiar mais ou menos no teste. 
Se você usar um teste de imagem, como a tomografia, para o diagnóstico de covid, você estará usando 
um teste como menos sensibilidade ainda para o diagnóstico, pois muitos pacientes não vão 
apresentar o padrão em vidro fosco e não é um teste que é específico, pois o padrão em vidro fosco 
também é uma apresentação em outras patologias e não apresentar o VF não significa que o paciente 
não tem covid. 
A sensibilidade é a capacidade que o teste tem em identificar pessoas que possuem a doença. E a 
especificidade é focada em quem não possui a doença. 
Isso sempre é feito 
comparado com o teste 
padrão ouro do mercado. 
No caso da covid, é o RT-
PCR. O professor Teva 
está desenvolvendo na 
Fiocruz um teste de 
antígeno. 
Pode ser feito de forma 
que tenha um base custo, 
em regiões que você não 
tenha os equipamentos, 
que você possa fazer em 
30/40min/1h. É um teste que terá 90% de sensibilidade e 99% de especificidade. Para isso, é preciso 
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 amostras de quem tem a doença, amostras de quem com certeza não tem a doença. A China usava soro 
de 5 anos atrás como amostra negativa. 
A gente faz sempre um quadro 2 x 2 para 
identificar das minhas amostras que eu 
sei que possui a doença, quantas que 
meu teste conseguiu identificar como 
positivo. Nas minhas amostras que eu sei 
que não possuem essa doença, quantas 
que eu sei que meu teste vai dar negativo 
e realmente vai identificar como 
negativo. Aí eu estou trabalhando a 
especificidade. 
Com a sensibilidade, eu olho os meus 
positivos e foco na identificação de 
quantos o meu teste conseguiu dar 
positivo. Na especificidade, eu olho os 
meus negativos e foco especificamente 
quantos o meu teste consegue identificar como não ter a doença. 
Calculando em uma amostragem hipotética 
com 1000 indivíduos, eu tenho um grupo com 
100 pessoas que possuem determinada doença 
e eu tenho um grupo com 900 pessoas que 
tenho certeza que não possuem a doença. Se 
for um teste sorológico, eu posso usar soro, se 
for um teste de saliva, eu posso usar amostras 
antigas. O objetivo do teste, o que seria ideal, é 
ele olhar para essas 100 pessoas e identificar 
que em todas elas o teste dará positivo. Mas 
não é isso que acontece com muita freqüência. 
A gente tem que, de cada 100 pessoas, esse 
teste vai identificar que 80 possuem a doença. 
Então, 20 pessoas não vão ser diagnosticadas, 
vão ser um falso negativo – elas deram negativo, mas elas possuem a doença. Existe um outro lado 
também que é o lado que eu tenho 900 pessoas que possuem a doença e meu teste tem que dar 
negativo nessas 900 pessoas, mas meu teste não consegue: em 800 pessoas ele vai dar um teste 
negativo/não reagente/não detectado/abaixo do valor de corte e em 100 pessoas ele vai dar positivo, 
o falso positivo. 
Isso acontece nos testes, por isso, é muito mais interessante fazer o raciocínio de hipótese antes de 
solicitar os testes laboratoriais, de imagem. O ideal não é brincar com o resultado, o ideal é usar o 
teste laboratorial para fechar a sua hipótese diagnóstica. 
A gente pode calcular a sensibilidade: pegamos o total de pessoas que deram positivas no meu teste e 
divido pelo total de pessoas que possuem a doença. Como o meu total eram 100 e 80 pessoas deram 
positivo no teste, tenho 80%. 
Laura Botelho – 2024.1 4 
 Para especificidade: pego o total de pessoas que meu teste identificou como negativo (800) e divido 
pelo total de pessoas que realmente não tem a doença (900). 800 / 900 = 89%. 
Se o teste é de rastreamento e você faz em larga escala, como o papanicolau, teste da orelhinha, 
olhinho, que você faz nas pessoas mesmo que elas não apresentem sintomas, eles possuem muitas 
vezes um sensibilidade um pouco mais alta, porque ele não é um teste que te diz com certeza que você 
tem um câncer de colo de útero, mas ele é o que chama atenção para uma investigação e uma 
abordagem diagnóstica depois. Se apareceram células da lâmina basal no meu swab, eu posso 
desconfiar que essa mulher possa ter um câncer de colo de útero, então eu vou fazer uma investigação 
(imagem/biópsia), um exame que consiga determinar um estadiamento. 
Em um teste de HIV, com 99% de sensibilidade, 99 
mulheres o teste dará positivo, apenas 1 não será 
detectada. O teste deu negativo, mas e se o paciente 
estiver escapando? O que fazer? 
A realidade é queescapa. Escapam tanto mulheres 
que recebem o diagnóstico negativo, mas podem 
ter HIV e em algum momento ao longo do tempo, 
essas mulheres irão retornar ao sistema de saúde 
por alguma doença oportunista, alguma 
comorbidade que irá chamar atenção para o HIV. 
Mas, também acontece de o teste dar positivo 
quando a mulher não tem o HIV – isso ocorre 
devido a um problema com a especificidade. 
Sensibilidade – capacidade do teste detectar uma 
pessoa como doente; 
Especificidade – capacidade do teste de identificar o indivíduo como não portador daquela doença; 
VPP - é o indivíduo estar doente e o teste dele realmente dar positivo; 
VPN – indivíduo ser saudável e o teste dar negativo. 
O VPP e o VPN não dependem apenas do teste. O paciente está ali, você sabe que o teste é muito 
sensível e muito específico, e o paciente deu positivo. Nós sempre temos que lembrar dessa 
prevalência prévia e esse é um dos principais problemas do nosso país, pois nós temos poucos estudos 
de prevalência. 
O HPC é um hospital de referência para gestantes com HIV, gestantes com fator de risco. Então, é 
diferente do que qualquer outra maternidade em Campos dos Goytacazes. Como é um hospital de 
referencia, a prevalência lá já é um pouco aumentada, não significa que é em todos os hospitais que 
você vai ter isso, é um pouco enviesado. O mesmo teste que você usa em hospital referência para 
determinadas condições clínicas é o mesmo teste que você usa nos hospitais de instituição privada, 
que tenham um outro perfil, de mulheres que têm menos prevalência dessas comorbidades, o mesmo 
teste é usado em ambos, mas a interpretação do resultado pode ser diferente. É claro que a gente usa 
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 os dados locais, mas quando a gente não tem, devemos lembrar se a gente tá em uma área com mais 
prevalência ou menos prevalência. 
A gente sabe que, segundo o protocolo do SUS 
para confirmar o diagnóstico, a gente tem que 
fazer mais uma sorologia ou Western Blot e, 
se possível, uma carga viral. Se for criança ou 
gestante, é obrigatório uma genotipagem. 
Eu posso calcular a razão de verossimilhança 
que é um sobre o outro. Então, ou eu calculo 
isso a mão (o que não é a indicação) ou eu uso 
algum app ou o nomograma. 
Se você está trabalhando em duas cidades distintas, 
Campos e Macaé, em que a gente que a prevalência 
de sífilis em Macaé é um pouquinho pior do que em 
Campos,e você tem um VDLR como um método de 
rastreio para as mulheres que você está 
acompanhando. A sua forma de interpretar é 
diferente. Lá, qualquer indício de uma positividade, 
você deve encarar com um pouquinho mais de 
certeza de que realmente é sífilis. A gente usa a 
prevalência para dizer o quão confiantes 
estamos com aquele diagnóstico. 
Se eu tenho um teste de 99% de sensibilidade e 
especificidade, na razão de probablidade sendo a 
sensibilidade dividida pela especificidade, ele fica 
como 1. Então, eu cruzo ele em 100 e a gente tem 
que a probabilidade de HIV em adultos naquela cidade antes era 0,1 e, quando cruza, você vê que a 
probabilidade dele ter HIV mudou de 0,1 para quase 5%. 
Pergunta: Não entendi porque você passou pelo 100? Porque a gente usa a sensibilidade e a 
especificidade para fazer o cálculo. A gente pega a sensibilidade que é 0,99 e divide por 1 – a 
especificidade, aí vai dar 100. Você faz uma bolinha no 100, faz uma bolinha na prevalência da cidade 
antes (0,1) e corta. Então, o paciente saiu de 0,1 para 5, subiu muito. Mas 5% ainda é muito baixo. 
Então se esse teste for utilizado em uma outra 
região, em que a prevalência chega a 0,4%. Se você 
estiver atendendo um grupo de trabalhadores 
sexuais, um grupo em que a prevalência já é um 
pouco aumentada. Então, a prevalência sai de 0,1 
para 0,4%. A gente pode fazer o cálculo ou 
podemos fazer o nomograma. 
Laura Botelho – 2024.1 6 
 Você tem que a 
sensibilidade dividido por 1 
– especificidade vai dar 99. 
Você cruza no 100 e você 
começa no 0,4. No 
nomograma você não tem 
os números certinhos, você 
infere e faz uma bolinha 
onde seria o 0,4 (um pouco 
acima do 0,5) e faz uma 
bolinha onde seria o 99/100 
e faço o corte. Nesse grupo 
em específico de homens 
que fazem sexo com 
homens, subiu para 0,4%. 
Então, você tem um pouco 
maior a chance que deu 
positivo ali na hora de 
realmente significar que ele 
é portador do HIV. A 
confirmação, o screening 
total é através do Western 
Blot, RT-PCR, mas talvez ali naquele momento, saber que ele tem HIV a partir do teste rápido, faça 
toda a diferença na hora que for recomendar um antibiótico, tratamento, uma internação, um exame 
de imagem, enfim, na hora que for fazer a investigação. 
Mesma situação, só que quando o teste dá 
negativo, que é o VPN – valor preditivo 
negativo. Então, meu teste deu negativo: o 
quanto eu posso confiar? Depende do VPN. E 
o VPN também depende da probabilidade, 
tanto é que a probabilidade está até no 
cálculo. A probabilidade da região influencia 
no falso positivo e no falso negativo. Só que 
o VPN é menor sensível, ele tem a ver com a 
especificidade. 
 
 
Usando o ELISA, que é usado no 
Brasil, na África e outros diversos 
países, a gente vê a prevalência de 
HIV na região. No Brasil, a gente tinha 
algo próximo de 1 para 200 e temos 
as influências que são o VPP e o VPN. 
Laura Botelho – 2024.1 7 
 Na África, por exemplo, em alguns locais a gente chega a ter 1 para 50, 1 para 10 em algumas regiões. 
Podemos ver que o VPN muda muito pouco – a prevalência pode ser 1 para 100.000 pessoas com HIV 
ou pode ser 1 para 50, que ela vai de 99,89 para 100%. Ou seja, se o teste deu negativo e foi bem feito, 
você pode ficar muito tranqüilo. Agora, o VPP – valor preditivo positivo -, se o teste deu positivo, o 
quanto que eu posso encarar que aquilo ali realmente significa que a pessoa tem HIV, se for em um 
país que tem controle do HIV – 1 para 100.000 -, você vê um teste positivo, você praticamente ignora, 
pois a chance daquela pessoa ter mesmo HIV é de 0,47%, quase nada. Agora, se você está na África, 
você vê positivo, você tem 90% de certeza que aquele resultado realmente representa que aquele 
indivíduo tem HIV. Só que 90% não é 100%. A prevalência influencia no VPP e no VPN. 
Essa habilidade dos testes (usar um ELISA, usar 
um RT-PCR), tudo isso depende da acurácia dos 
testes em identificar corretamente quem tem a 
doença, quem não tem a doença, com pressão 
seletiva das prevalências locais. No ano passado, 
covid-19 tinha uma baixa prevalência no nosso 
estado, principalmente em Campos, o que já não 
podemos falar agora dessa prevalência. 
- Razão de verossimilança: 
A gente pode usar essa razão de 
verossimilança, que também 
está presente na análise dos 
testes que a gente usa no dia a 
dia, que é a probabilidade de 
quando seu teste dá positivo 
dele realmente dar positivo em 
pacientes que possuem a 
doença e você consiga aferir. 
RV +: A gente sabe que quanto 
mais alto, visto que ele pode ir 
ao além, mais certo eu tenho 
confiança de que aquele teste ali pode substituir um outro teste, pode ser utilizado para o diagnóstico 
dos pacientes. O cálculo da RV propõe isso: o valor mínimo que ele dá é 1 – que é o valor que é a 
mesma probabilidade do indivíduo ter uma doença e o resultado positivo divido pelos indivíduos sem 
a doença terem o resultado positivo. 
RV -: Já a razão de verossimilança negativo é o contrário: quanto mais próximo de 0, quanto 
menorzinho melhor. Mas, ele não vai ao infinito não, ele é de 0 a 1. Aí você calcula a probabilidade do 
resultado ser negativo em pacientes que tem a doença divido pelos pacientes que não tem a doença. 
- Curva ROC: 
Muitas vezes, a gente tem a curva de ROC, ao invés da razão de verossimilança nas bulas dos testes. O 
que é a curva de ROC? Eu tenho vários testes: um em verde, que não existe, é um teste perfeito; um em 
azul e outro em vermelho. No eixo Y, verifica-se a sensibilidade: a sensibilidade, quando está em 
100%, está bem em cima (no 1,00). No eixo X, eu tenho 1- especificidade,o que significa que quando 
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 a minha especificidade 
está em 100%, eu tenho 1, 
porém é 1 – 1, logo eu 
terei 0. Ou seja, quando a 
minha especificidade está 
a 100%, eu tenho ela para 
cá (em 0, a esquerda, onde 
está circulado de verde). 
Então, o meu teste ideal 
quando tiver 100% de 
especificidade, ele teria 
também 100% de 
sensibilidade. 
Se eu tenho um teste que 
tem 100% de especificidade e 90% de sensibilidade, ele ficará o tracejado desenhado em azul torto 
por Thais. 
O teste em azul (sem ser o desenhado por Thais), nos mostra que quando eu tenho 100% de 
especificidade, podemos ver que ele tem em torno de 25 a 30% de sensibilidade (marcado em 
amarelo). 
Quanto mais eu aumento a sensibilidade do meu teste, quanto mais eu melhoro para conseguir 
detectar quem tem a doença, eu começo a perder especificidade, eu começo a ter problemas em 
identificar quem realmente não tem a doença, quem é saudável. Esse é o grande problema dos testes. 
Ex: Se eu fizer um teste sorológico, colocar uma proteína em uma fita, eu quero que grude ali o soro 
dos pacientes positivos, então eu vou colocar muita proteína, a gente pode ter mesmo quem não tem 
anticorpos contra aquela proteína, como você colocou muito, melhorou muito aquele limiar para 
detectar qualquer um anticorpo que seja contra aquela proteína, vai grudar ou vai ficar fluorescente, 
vai marcar. Agora, se o indivíduo não tem anticorpo contra aquela proteína, mas você colocou tanto ali 
que você pode estar favorecendo uma reação cruzada e ele mesmo sendo saudável, mesmo não tendo 
anticorpo, ele pode grudar o anticorpo ali e é uma pessoa saudável, mas que vai dar positivo no teste. 
Ás vezes, você quer aumentar muito a sensibilidade, e aí você acaba perdendo a especificidade. 
É uma questão que depende da prevalência do país: dependendo da região, se é muito prevalente, é 
interessante saber realmente quem NÃO TEM. Se o teste der negativo e você tiver uma especificidade 
muito alta, você tem mais confiança que o valor preditivo negativo realmente é negativo porque o 
paciente não tem a doença, ele é saudável. Agora, se você tem uma região que tem baixa prevalência, 
você já quer olhar com uma sensibilidade mais alta, principalmente se a doença precisa de uma 
intervenção precoce ou ela deve seguir o fluxograma de acompanhamento, se é risco de óbito, tem 
evolução rápida, é uma doença grave, então você quer detectar quem tem a doença, mesmo que fique 
tão sensível, que eu perca a especificidade. 
Esse jogo de sensibilidade e especificidade é um jogo farmacêutico, de estratégia, mas também é um 
jogo de prevalência da região. Por isso, que alguns testes são utilizados em determinadas regiões e 
outros não. 
Laura Botelho – 2024.1 9 
 Obs: Não temos no mercado testes 100% seníveis, mas temos testes 100% específicos, que perdem na 
sensibilidade. 
- NNT e Eficácia: 
O NNT (número necessário para tratar) 
serve para indicar quantas pessoas que 
usam aquele fármaco, estão tratando, ele 
irá beneficiar para o desfecho primário. O 
ideal é calcular o NNT em um contexto de 
intervenção farmacológica para evitar o 
desfecho em pacientes que já estão em 
risco. Não se pode usar para a vacina, pois 
a vacina não é um tratamento. Em quantas 
pessoas que você indicando aquele 
tratamento vão ter o benefício. O NNT nos 
dá uma relação de quantas pessoas você tratando com esse fármaco terão um benefício direto. 
Fizeram metformina em obesos (IMC acima de 30) com diabetes e a metformina aumenta a 
expectativa de vida em 10 anos a cada 14 pessoas que você trata. Então, 1 pessoa a cada 14, vai ter um 
aumento na sua expectativa de vida, não vai morrer nesses primeiros 10 anos. 1 pessoa em 14 
tratados. Vale a pena tratar 14 pessoas? Vale. Não só pelo óbito que a metformina previniu nessa uma 
pessoa, mas também ela reduziu algumas comorbidades, como DCV, IMC, alguns comprometimentos 
em órgãos específicos. Agora, sabe-se que muitas pessoas irão usar a metformina por 10 anos, mas 
não terão sua expectativa de vida aumentada. 
Um ponto de vista diferente é a eficácia. Usando a eficácia de uma vacina, que é uma prevenção, nós 
temos a comparação da Pfizer com a Coronavac, que é uma comparação injusta por vários fatores. A 
eficácia da vacina é calculada levando em consideração os indivíduos 
vacinados que tiveram desfecho pelo total de indivíduos vacinados e 
indivíduos não vacinados que tiveram desfecho pelo total de indivíduos que 
não foram vacinados, receberam placebo. 
Então, o cálculo da vacina é 1- os vacinados que tiveram desfecho (v) vezes o total de pessoas que 
recebeu placebo (P) dividido pelo número pessoas que receberam placebo e tiveram desfecho (p) 
multiplicado pelo número de pessoas vacinadas (V). 
Alguns pesquisadores tiram o P e V e fica só 1 – número de pessoas vacinadas com desfecho dividido 
pelo número de pessoas que receberam placebo e tiveram desfecho. O desfecho é algo que tem 
diversas inferências, esse é o motivo pelo qual a vacina russa não foi aceita no Brasil, eles não tinham 
um controle da população testada de forma correta e aí você acabava perdendo o controle de algumas 
pessoas que estavam infectadas e isso poderia acabar interferindo no resultado. 
Dados oficiais da Coronavac e o desfecho usado era infecção por covid (não é desfecho internação), é 
apenas não ter a doença. No grupo placebo, foram 167 pessoas infectadas em 4599 pessoas que 
receberam placebo. No grupo Coronavac, foram 85 pessoas infectadas em 4653 pessoas que 
receberam a Coronavac. Em negrito, temos a incidência. Usando o 
cálculo, temos que a eficácia da coronavac é de 0,497. 
Laura Botelho – 2024.1 10 
 Em ensaio clínico de vacinas, você pode parar com 150 casos em algum dos braços, pois é um IC ok. 
Na Pfizer, nós tivemos 162 casos no placebo em 18325 que receberam 
vacina. No grupo vacinado, tiveram 8 casos de covid em 18198 vacinados. 
Muitos autores cortam a população dos grupos e só focam nos que tiveram 
desfecho. Podemos ver que é raríssimo ter covid após a vacina pfizer, por 
isso liberaram a obrigatoriedade da máscara em ambientes abertos. 
 
2- Para rastreamento, podemos ter 
a sensibilidade um pouco mais alta 
para conseguirmos detectar os 
possíveis doentes assintomáticos. 
Já no diagnóstico, temos que dar 
prioridade para especificidade, 
para termos certeza que o negativo 
eu posso confiar. E o rastreamento 
geralmente é feito em larga escala e 
depois tem um outro exame para 
confirmação, o diagnóstico costuma 
ser um único exame. 
3- Lembrar que a prevalência da doença influencia na nossa interpretação – se é muito raro no local, 
aquele positivo pode ser um falso positivo. 
4- Existem apps que calculam, é só colocar a prevalência local. Mas, é difícil termos estudos 
transversais que nos digam essas prevalências. 
5- Ás vezes, o VPP e o VPN já vem no lado de fora da caixa e costuma ser melhor olhá-los do que a 
sensibilidade e especificidade, pois o VPP e VPN já falam a probabilidade do teste realmente 
representar a condição clínica do paciente. 
6- O NNT é usado nos tratamentos farmacológicos e quanto menor, melhor- ex: 1 a cada 4 pessoas 
terem benefício com o tratamento farmacológico. Nas vacinas, usamos a eficácia. Não usar eficácia 
para fármaco, apesar de fazermos os testes de eficácia. NNT -> fármacos / eficácia -> vacinas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laura Botelho – 2024.1 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ISADORA – ERROU QUESTÃO 1,4 – 8 ACERTOS 
ANITA – ERROU 6 - 9 ACERTOS 
VICTORIA – ERROU A QUESTÃO 1, 2, 4 – 7 ACERTOS