5 Acne

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Acne
Acne vulgar
Distúrbio inflamatório crônico da unidade pilossebácea
· Não é considerada mais uma doença, fazendo parte do processo fisiológico do corpo
Comum na adolescência — início da puberdade
· As mulheres iniciam esse processo mais cedo, por volta do início da puberdade (11 aos 13 anos de idade), sendo uma acne mais leve e de menor duração, que desaparece por volta da segunda década de vida
· Já os homens iniciam esse processo mais tardiamente (dos 13 aos 15 anos de idade), sendo um quadro geralmente mais grave e mais duradouro (até a 3ª década de vida)
· A glândula sebácea não entra em funcionamento até o início da maturação sexual, sendo estimulada pelos esteroides sexuais (sobretudo a testosterona)
· Razão pela qual homens geralmente apresentam quadros mais graves 
Pleomorfismo lesional — várias lesões, em diferentes estágios, presentes ao mesmo tempo no mesmo indivíduo
· Comedões
· Pápulas
· Pústulas
· Nódulos
· Cistos
· Máculas
· Cicatrizes
Patogênese
1. Excesso na produção de sebo
· Adrenarca (suprerrenais)
· Produção local de androgênios (5ª-redutase 1 )
· Sem aumento dos níveis séricos
· Sebo: Escalenos (12%); ceras (26%), colesterol (1,5%), ésteres de colesterol (3%) e triglicerídeos
· Aumento dos Escalenos e Ceras/ Diminuição do Ácido Linoleico
2. Hiperproliferação Epidérmica Folicular
· Perda da estratificação dos queratinócitos
· Aumento da coesão dos queratinócitos
· Preenchimento e oclusão do óstio folicular
· Acúmulo de queratina, sebo e bactérias
· Dilatação do infundíbulo: Microcomedão
· Perda da barreira Epidérmica
3. Colonização pelo Cutibacterium acnes
· Anaeróbico Gram +
· Flora normal (imunotolerância)
· Hiperproliferação/zonas profundas
· Hidrólise: TGL => Ác. Graxos comedogênicos
· Produção de AC (Anti-cutibacerium)
· Ativação do complemento/ Intensificação da reposta inflamatória
· Hipersensibilidade tardia (proteases, lipases, hialuronidase)
· Quimiotaxia de neutrófilos
4. Inflamação
· Penetração de neutrófilos
· Lise do C.acnes
· Ruptura do epitélio folicular
· Extravasamento: lipídeos, corneócitos e bactérias
· Produção: citocinas pró-inflamatórias
· Queratinócitos => Adipócitos => Fibroblastos
· IL-1 a; IL-6; IL-8; TNF-a; Leucotrienos e Radicais livres
A. Microcomedão – Hiperceratose infundibular/ Comeócitos coesos/ Secreção de sebo
B. Comedão – Acúmulo de comeócitos e sobo/ Dilatação do óstio
C. Pápula/Pústula – Expansão folicular/ C. anes/ Inflamação perifolicular
D. Nódulo – Ruptura folicular/ Inflamação/ Cicatriz
Classificação/ Manifestações Clínicas
Acne Comedoniana (grau I) 
Acne Pápulo-pustulosa (grau II)
 
· Imagem 2: lesão manipulada não altera o grau da lesão
Acne Nodular (Grau III)
 
Acne conglobada (grau IV)
Acne Fulminante (grau V)
 
ACNE INDUZIDA (erupções acneiformes)
Acne por contactantes
· Cosméticos
· Medicamentos Tópicos
Acne Venenata
· Produtos usados na pele e/ou cabelos
· Cosméticos
· Mulheres pós-adolescência (3º e 4º décadas)
· Tiveram acne ou têm seborreia
· Uso de cremes com ação comedogênica ou uso excessivo de sabões e sabonetes
· Medicamentos tópicos
· Veículos oleosos (vaselina ou lanolina)
· Corticoides tópicos
· Fricção
· Uso de chapéus, faixas ou capacetes
· Oclusão folicular → irritação → infecção secundária
Acne por endotantes ou medicamentosa:
· Lesões monomórficas, surgindo ao mesmo tempo, sem comedões, com prurido variável
· Corticoides sistêmicos e inalados — principal causa
· Andrógenos (esteroides, anabolizantes, gonadotrofinas)
· ACO (progestágenos androgênicos)
· Halogenados: cloro, brometos e iodetos (benzodiazepínicos)
· Antimicrobianos (isoniazida, rifampicina)
· Lítio e Sais de Ouro
· Fenobarbital e Difenilidantoína
· Complexo B em altas doses (B12, B6, B1)
· Vitamina D2
· Ciclosporina
· Tiouracil e tiouréia
· Inibidores do EGF: geftnib, carnetinid e cituximab
Tratamento
Princípios Básicos – baseados nas etapas da patogênese
· Corrigir ceratinização folicular alterada
· Diminuir “sebogênese”
· Reduzir a população de C.acnes
· Efeito anti-inflamatório
Objetivos: 
· controle das lesões ativas, evitando cicatrizes
· O tratamento é mantido por longos períodos, uma vez que a acne faz parte do processo fisiológico do complexo pilossebáceo
Princípios básicos do tratamento:
· Efeito placebo
· Flutuações naturais da doença
· Efeito flare up
· Aderência à terapia
Tratamento tópico 
· Isoladamente nas formas mais leves
· Em conjunto com as medicações sistêmicas (casos mais graves)
· Manutenção pós terapia sistêmica
· Limpeza:
· Síndetes — detergentes sintéticos não tão abrasivos (sabão sem sabão)
· Evitar antissépticos inorgânicos (especialmente triclosan), que diminuem a flora natural do complexo pilossebáceo, dando mais espaço a bactérias patogênicas
· Ácido glicólico, ácido salicílico, enxofre -2x ao dia
· Fotoproteção — fundamental
· Agentes tópicos:
· Retinoides — principalmente acne não inflamatória
· Atuam na diferenciação epidérmica
· Ação antiinflamatória e queratolítica
· Agem na hiperpigmentação residual 
· Desvantagens: fotossensibilizantes/irritantes primários
· Adapaleno (0,1 a 0,3%) ou tazaroteno (0,1%)
· Tretinoína (0,025 ou 0,05 ou 0,1%) ou isotretionína (0,5%)
#Retinóide => usados para comedões e manchas
· Peróxido de benzoíla 2,5 a 10% — sobretudo pústulas
· Poderoso antimicrobiano (sem resistência bacteriana)
· Ação queratolítica e antiinflamatória
· Não causa fotossensibilização
· Irritante primário
· Antibióticos — sobretudo acne refratária
· Clindamicina 1% e eritromicina 2%
· Nunca usar em monoterapia
· Não associar a ATB sistêmicos
· Manter pelo menor tempo possível => Não ultrapassar 30 dias
· Ação antiinflamatória 
· Entrando em desuso pela indução à resistência bacteriana
Tratamento Sistêmico
· Utilizados quando o tratamento tópico não é suficiente para controlar a acne
· Antibióticos - Tetraciclinas e macrolídeos
· Quadros graves/inflamatórios (graus 2 e 3)
· Ação antibacteriana/anti-inflamatória
· Manter meses para remissão efetiva
· Sempre associar a tópicos (retinóides e POB)
· Eritromicina (> taxa de resistência)
· Minociclina (tópico
· Grau II ➡ Tratamento Combinado
· Grau III, IV e V ➡ Tratamento sistêmico
· O tratamento tópico deve abranger toda a região da pele com acne vulgar e não apenas as lesões visíveis. As principais utilizações das medicações tópicas são:
· Retinoides (adapaleno, tretinoína):
· são benéficos tanto para acne comedoniana (não inflamatória) quanto para acne inflamatória (pápulas, pústulas, nodular)
· devem ser incluídos no manejo inicial da maioria dos pacientes.
· Podem ser utilizados em monoterapia em pacientes com acne comedoniana pura.
· Antibióticos tópicos (clindamicina, eritromicina):
· devem ser utilizados em pacientes com acne inflamatória (pápulas, pústulas) que não tem indicação de antibioticoterapia oral.
· Não se recomenda uso em monoterapia pelo risco de resistência bacteriana, devendo sempre estar associado a retinoide ou peróxido de benzoíla
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