Exame de mama

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Porto 
As mamas são constituídas de pele, tecido adiposo e glandular. Frequentemente são assimétricas.
Na pele identificam-se a aréola e a papila. A aréola tem de 10 a 15 diminutos nódulos subcutâneos, denominados tubérculos de Morgagni, que correspondem às glândulas sebáceas. Esses nódulos tornam-se salientes durante a gravidez e o aleitamento, sendo designados, então, de tubérculos de Montgomery. Nas papilas, abrem-se de 15 a 20 ductos lactíferos
Pode-se dividir a mama em quatro regiões ou quadrantes, e para isso traça-se pelo mamilo uma linha vertical e uma horizontal. Esta divisão facilita a descrição e o registro dos dados semióticos. As mamas da mulher adulta normal apresentam grandes variações quanto a tamanho, forma e simetria. São variações constitucionais ou que aparecem ao longo da vida.
A superfície das mamas é lisa, sendo visível a rede venosa superficial. O mamilo situa-se no centro da aréola. Ambos são pigmentados. Na aréola encontram-se pequenas elevações que são os tubérculos de Montgomery.
A maior parte da drenagem linfática (75%) faz-se para os linfonodos axilares. O restante, para os linfonodos infraclaviculares, supraclaviculares e paraesternais
A mama masculina normal é rudimentar, com aréola e mamilo de menores proporções. Na adolescência, costuma haver um transitório desenvolvimento dessas glândulas. A existência de mamas no homem denomina-se ginecomastia.
Semiotécnica 
O exame começa com a paciente sentada e é concluído com ela deitada. 
Inicialmente, a paciente deve estar sentada na mesa de exame, com braços rentes ao tórax, vestida apenas com um avental aberto na frente e recebendo luz em incidência oblíqua.
Usam-se a inspeção e a palpação, um método completando o outro. 
A inspeção pode ser estática ou dinâmica. A estática tem por objetivo analisar a simetria, o trofismo, as dimensões e a forma das mamas, das papilas e das aréolas e se há alterações da superfície representadas por depressões, abaulamentos, retrações da superfície mamária ou da papila. O examinador deve movimentar-se diante da paciente, buscando incidências variáveis da iluminação a fim de perceber melhor eventuais alterações.
A inspeção dinâmica é realizada por meio de duas manobras: levantamento dos braços para aumentar a tensão dos ligamentos suspensores e contração dos músculos peitorais. 
Essas manobras revelam ou acentuam retrações, abaulamentos, tumores, alterações papilares e areolares. Tais alterações ocorrem, em geral, nos tumores malignos avançados da mama, sendo menos frequentes nos benignos. 
Inspeção estática. Paciente sentada, com os membros superiores dispostos paralelamente ao longo do tronco, usando avental tipo camisola com abertura na frente.
A palpação deve ser iniciada pela mama supostamente normal. Cada mama deve ser palpada com a mão oposta, devendo o examinador pousar a outra mão sobre o ombro oposto da paciente, ou seja, com a mão direita palpa-se a mama esquerda e com a esquerda palpa-se a direita.
Inicia-se a palpação de forma global, tomando-se a mama à altura da papila com a mão espalmada, procurando conter toda a glândula na palma da mão. À palpação global da mama é possível evidenciar tumores de maior diâmetro. 
Inspeção dinâmica. A. Paciente elevando os braços acima da cabeça. B. Paciente pressionando as asas dos ossos ilíacos, colocando as mãos na cintura e comprimindo.
Em seguida, executa-se a palpação por quadrantes. O exame, então, é feito com a face palmar dos dedos juntos, que percorrem quadrante por quadrante. Concluída esta etapa, passa-se à palpação digital, realizando a manobra de Bloodgood, habitualmente chamada “manobra de tocar piano sobre a mama”. Essas manobras podem ser feitas por quadrante, como foi assinalado, ou também de maneira “radiada”, isto é, partindo da papila mamária no sentido das regiões periféricas. Por meio delas, o examinador pode perceber tumores de menor diâmetro. Pode também analisar com mais precisão as características das mamas (superfície, consistência) e se há ou não dor, relacionada com a própria palpação. Tais procedimentos, se bem executados, podem revelar tumores de até 3 mm de diâmetro, desde que as mamas não sejam muito volumosas. Terminada a palpação de um lado, executam-se as mesmas manobras do outro lado, ainda com a paciente sentada.
Palpação mamária. A palpação pode ser executada por meio de duas técnicas: a de Velpeaux, em que utiliza-se a região palmar dos dedos, e a de Bloodgood, em que são utilizadas as falanges distais, semelhante ao tocar de um piano. Realiza-se a palpação das mamas com a paciente em decúbito dorsal com as mãos apoiadas atrás da cabeça e os braços bem abertos. A palpação deve ser feita delicadamente, partindo-se da região subareolar e estendendo-se até as regiões paraesternais, infraclaviculares e axilares (prolongamento axilar da mama). Em um primeiro momento, a palpação deve ser executada com leve pressão, a fim de permitir a detecção de nódulos superficiais, e, em seguida, com mais vigor, procurando nódulos profundos
Palpação das mamas. A. Palpação com a região palmar dos dedos (técnica de Velpeaux). B. Palpação com as falanges distais, semelhante ao tocar de um piano (técnica de Bloodgood).
Em seguida, palpam-se os grupos de linfonodos, dos quais a rede linfática das mamas é tributária. Para isso, toma-se o braço da paciente com a mão homóloga do examinador – mão direita do examinador/braço direito da paciente –, que é mantido em posição horizontal e apoiado sobre o braço do examinador, de modo a deixar livre o acesso ao oco axilar.
Palpa-se a axila com a mão oposta, aprofundando-a tanto quanto possível à procura de linfonodos eventualmente aumentados. Procede-se da mesma maneira no outro lado. Em seguida, examinam-se as regiões infraclaviculares, as fossas supraclaviculares e as regiões laterais do pescoço.
Palpação dos linfonodos axilares. A. Paciente sentada de frente para o examinador, que usa sua mão direita para levantar o braço direito da paciente. Com a mão esquerda espalmada, faz-se palpação deslizante do oco axilar e nas proximidades. B. Para a axila esquerda, o braço esquerdo é levantado com a mão esquerda e palpa-se a axila com a mão direita.
Palpação dos linfonodos supraclaviculares (A) e infraclaviculares (B). A palpação é feita com a ponta dos dedos.
Terminado o exame com a paciente sentada, passa-se à palpação das mamas com ela deitada. A paciente deve adotar o decúbito dorsal com as mãos cruzadas atrás da nuca, estando as mamas descobertas. O examinador posiciona-se atrás da sua cabeça, palpando cada mama com a mão homóloga ao lado que examina. Devido ao achatamento da mama sobre o gradil costal, nesta posição evidenciam-se melhor os tumores pequenos ou de localização mais profunda. Completa-se o exame com a expressão das papilas mamárias, que deve ser realizada com os dedos e por quadrante, procurando localizar pelo tato o ducto do qual se obteve secreção. O aspecto da secreção varia de citrino claro ao francamente sanguinolento. Esfregaços feitos com este material podem fornecer informações preciosas para o diagnóstico de diversas enfermidades. As secreções esverdeadas e sanguinolentas costumam indicar doença dos ductos mamários, tais como papilomas ou carcinomas intraductais
Expressão papilar. Terminada a palpação, faz-se uma delicada pressão no nível da aréola e da papila, identificando as características da secreção como coloração (sero-hemática, citrina, serosa, láctea, esverdeada ou acastanhada); se ocorre por ducto único ou múltiplo, se é espontânea ou provocada.
Pode-se esquematizar o exame das mamas como descrito a seguir
Pele. Observa-se a coloração e se há ou não retrações ou edema. O aspecto de casca de laranja e a retração da pele são sinais importantes para o diagnóstico das neoplasias malignas. Os processos inflamatórios (mastite) denunciam-se na superfície do órgão por meio dos clássicos sinais flogísticos (calor, rubor, edema e dor). Na região dos mamilos devem-se procurar erosões, crostas e descamação.
Tamanho, forma e simetria.São analisados comparando uma mama com a outra.
Protuberâncias. Protuberâncias localizadas têm valor clínico. Quando se encontram massas (visíveis e/ou palpáveis) é necessário anotar localização, usando-se como referência a divisão em quadrantes, tamanho, forma, contorno, consistência, mobilidade e sensibilidade.
Posição dos mamilos. É analisada pela comparação de um lado com o outro, cumprindo lembrar que retração mamilar pode ser observada em mulheres normais
Secreção. A secreção, espontânea ou provocada pela expressão da glândula mamária, merece investigação minuciosa, anotando-se as características da substância encontrada. Secreção láctea sem relação com gestação e lactação prévias é denominada galactorreia não puerperal. As principais causas são hormonais e farmacológicas. Secreção não láctea unilateral sugere doença mamária local, que pode ser benigna ou maligna.
Sensibilidade. Quanto à sensibilidade, deve-se definir em primeiro lugar se a dor é espontânea ou se só aparece quando se faz a palpação do órgão. Os processos inflamatórios costumam ser muito dolorosos.
Contextura e consistência. São características que variam com idade, número de gestações e fase do ciclo menstrual. Em condições normais, a consistência é firme e podem ser reconhecidos os lóbulos glandulares.
Alterações do parênquima mamário. Entre as alterações do parênquima mamário que podem ser identificadas à palpação destacam-se as áreas de condensação e os nódulos.
Áreas de condensação. Caracterizam-se por apresentarem consistência mais firme em relação ao parênquima mamário circunjacente. Uma das principais causas são as displasias mamárias.
Palpação das mamas. A. Palpação com a mão espalmada. B. Expressão areolar unidigital. C. Expansão areolar bidigital. D. Palpação da axila direita. A paciente fica sentada de frente para o examinador, que usa sua mão direita para levantar o braço direito da paciente. Com a mão esquerda espalmada, faz-se palpação deslizante do oco axilar e nas proximidades. Para a axila esquerda, o braço esquerdo é levantado com a mão esquerda e palpa-se a axila com a mão direita.
Bates 
Os linfonodos axilares estão dispostos em seis grupos e ficam situados ao longo da parede torácica, em geral no alto da axila, entre as pregas axilares anterior e posterior. Entre eles, os linfonodos centrais têm a maior probabilidade de serem palpáveis durante o exame físico.
A drenagem linfática da mama é muito importante na disseminação do carcinoma, e, em aproximadamente três quartos dos casos, ela ocorre para os linfonodos axilares.
■ Grupo anterior (peitoral): situados ao longo da margem inferior do músculo peitoral menor, atrás do músculo peitoral maior, esses linfonodos recebem vasos linfáticos dos quadrantes laterais da mama e vasos superficiais da parede abdominal anterolateral, acima do nível do umbigo
■ Grupo posterior (subescapular): localizados na frente do músculo subescapular, esses linfonodos recebem vasos linfáticos superficiais das costas, até o nível das cristas ilíacas
■ Grupo lateral (umeral ou profundo): dispostos ao longo da face medial da veia axilar, esses linfonodos recebem a maioria dos vasos linfáticos do membro superior (com exceção dos vasos superficiais, que drenam a parte lateral)
■ Grupo central: situados no centro da axila na gordura axilar, esses linfonodos recebem a linfa dos três grupos já descritos. Os linfonodos também estão localizados entre os músculos peitoral menor e peitoral maior, em uma área chamada de espaço de Rotter (linfonodos de Rotter)
■ Grupo apical (terminal): localizados no ápice da axila, na margem lateral da primeira costela, esses linfonodos recebem os vasos linfáticos eferentes de todos os outros linfonodos axilares. Os linfonodos apicais constituem a via final comum de todos os linfonodos axilares
■ Grupo infraclavicular (deltopeitoral): esses nodos não são estritamente linfonodos axilares, porque estão localizados fora da axila. Ficam situados no sulco entre os músculos deltoide e peitoral maior e recebem vasos linfáticos superficiais da superfície lateral da mão, antebraço e braço.
Mama masculina
A mama masculina consiste principalmente em um mamilo e uma aréola pequenos, acima de um disco fino de tecido mamário não desenvolvido, formado basicamente por ductos. Na ausência de estimulação por estrogênios e progesterona, não há ramificação ductal e desenvolvimento de lóbulos, e é difícil distinguir o tecido mamário masculino do músculo peitoral da parede torácica.
Alguns homens desenvolvem um aumento das mamas benigno decorrente de ginecomastia, uma proliferação de tecido glandular palpável, geralmente definida como mais de 2 cm, ou pseudoginecomastia, um acúmulo de gordura subareolar. As causas de ginecomastia incluem aumento de estrogênios, diminuição de testosterona e efeitos colaterais de medicamentos
Início do exame 
Como em qualquer exame, você deve começar adotando uma abordagem respeitosa e gentil. O melhor momento para o exame das mamas em uma paciente que ainda menstrua é 5 a 7 dias após o início da menstruação, porque as mamas tendem a ficar tumefeitas e mais nodulares antes da menstruação devido à maior estimulação estrogênica. Para mulheres na pós-menopausa e para homens, qualquer momento é apropriado. Nódulos que aparecerem durante a fase pré-menstrual devem ser reavaliados após o início da menstruação.
Informe às pacientes que um exame adequado das mamas, em particular a inspeção, requer inicialmente a exposição total das duas mamas. Contudo, mais tarde, durante o exame, você pode cobrir uma das mamas enquanto examina a outra. Também é importante avisar as pacientes que você pedirá que assumam várias posições para permitir o exame adequado de áreas específicas da mama, incluindo o processo lateral da mama (cauda de Spencer), a periferia e a axila. Aquecer as mãos em água morna ou esfregando uma na outra também é um gesto simpático. É aconselhável adotar uma abordagem padronizada, especialmente na palpação, e usar um padrão de pesquisa sistemático para cima e para baixo, variando a pressão da palpação, e um movimento circular com as polpas dos dedos no exame da mama. 
Principais componentes do exame das mamas e axilas
Em mulheres:
■ Inspecionar as mamas em quatro perspectivas: braços ao lado, braços sobre a cabeça, braços pressionados contra os quadris e inclinada para frente (aspecto da pele, tamanho, simetria, contorno, características dos mamilos)
■ Palpar as mamas (consistência, dor, nódulos, cor e consistência dos mamilos e quantidade de qualquer secreção)
■ Inspecionar as axilas (erupção cutânea, irritação, infecção, pigmentação incomum)
■ Palpar os linfonodos axilares (tamanho, forma, delimitação, mobilidade, consistência e qualquer sensibilidade).
Em homens:
■ Inspecionar o mamilo e a aréola (nódulos, tumefação, ulceração)
■ Palpar a aréola e o tecido mamário (nódulos)
Inspeção. Inspecione as mamas e os mamilos com a paciente sentada e despida até a cintura. Um exame minucioso das mamas inclui uma inspeção cuidadosa para avaliar alterações cutâneas, simetria, contornos e retração em quatro perspectivas – braços ao lado, braços sobre a cabeça, braços pressionados contra os quadris e inclinada para frente. Ao examinar uma menina adolescente, avaliar o desenvolvimento das mamas de acordo com as escalas de maturidade sexual de Tanner
Observar os aspectos clínicos relacionados a seguir:
Aspecto da pele, incluindo:
■ Cor
Uma vermelhidão sugere infecção local ou carcinoma inflamatório.
■ Espessura da pele e prominência dos poros, que podem acompanhar uma obstrução linfática
Espessamento e proeminência dos poros (pele em casca de laranja) sugerem câncer de mama.
■ Tamanho e simetria das mamas. Algumas diferenças no tamanho das mamas e aréolas são comuns e geralmente normais
■ Contorno das mamas. Pesquisar alterações como massas, depressões ou achatamento. Comparar um lado com o outro
O achatamento de uma mama normalmente convexa sugere câncer. Ver Tabela 18.2, Sinais visíveis de câncer de mama.
■ Característicasdos mamilos. Observar o tamanho e o formato, a direção para onde apontam, qualquer erupção cutânea ou ulceração ou qualquer secreção.
Uma assimetria decorrente de uma mudança na direção do mamilo sugere um câncer subjacente. Alterações eczematosas com erupção cutânea, descamação ou ulceração no mamilo, estendendo-se até a aréola, ocorrem na doença de Paget da mama, associada a um carcinoma ductal ou lobular subjacente
Em algumas ocasiões, o mamilo está invertido, apontando para dentro, deprimido abaixo da superfície areolar. Ele pode estar envolvido por pregas de pele areolar, mas pode ser movido para fora de seu sulco. Em geral, essa é uma variação normal sem consequências clínicas, com exceção de uma possível dificuldade durante o aleitamento.
Um mamilo repuxado para dentro, fixado pelos ductos subjacentes, é um sinal de retração mamilar decorrente de um possível câncer subjacente. O mamilo retraído pode ser deprimido, plano, largo ou espessado.
Escala de Tanner
Durante muitos anos, a variação normal para o início do desenvolvimento das mamas e pelos pubianos correspondeu a 8 a 13 anos de idade (média: 11 anos), com um início mais precoce considerado anormal.7–76 Alguns estudos sugerem que o ponto de corte inferior para idade deve chegar a 7 anos para meninas caucasianas e 6 anos para meninas afro-americanas e hispânicas. O desenvolvimento mamário varia por idade, raça e etnia.74,76 As mamas se desenvolvem com velocidades diferentes em aproximadamente 10% das meninas, resultando em assimetria do tamanho ou do estágio de Tanner. A tranquilização de que isso geralmente exibe resolução é útil para a paciente.
Braços sobre a cabeça; mãos pressionadas contra os quadris; inclinação para frente. Para revelar uma depressão ou retração que possa ser invisível de outro modo, peça que a paciente levante os braços acima da cabeça, em seguida, pressione as mãos contra os quadris para contrair os músculos peitorais. Inspecione os contornos das mamas com atenção em cada posição. Se as mamas forem grandes ou pendulares, pode ser útil pedir que a paciente fique em pé e se incline para frente, apoiada no encosto da cadeira ou nas mãos do examinador.
Palpação. É melhor realizar a palpação com a paciente em posição supina, consequentemente achatando o tecido mamário. Palpe a área retangular que se estende da clavícula até o sulco inframamário (a linha do sutiã) e da linha medioesternal até a linha axilar posterior, incluindo a axila, para garantir que você examine o processo lateral da mama.
Um exame minucioso demora pelo menos 3 minutos para cada mama. Use as polpas dos dedos indicador, médio e anular, mantendo os dedos discretamente flexionados. É importante ser sistemático. O padrão em faixas verticais mostrado na Figura 18.12 atualmente constitui a melhor técnica validada para a detecção de massas mamárias. Palpar em pequenos círculos concêntricos, aplicando pressão leve, média e intensa a cada ponto examinado. Pressionar com mais firmeza para atingir os tecidos mais profundos quando a mama é grande. Examinar toda a mama, incluindo a periferia, o processo lateral da mama e a axila.
Ao pressionar um ponto profundo na mama, uma costela normal pode ser confundida com uma massa mamária dura.
Palpando a região mamária lateral. Para examinar a porção lateral da mama, peça que a paciente se deite sobre o quadril oposto, colocando a mão na testa, mas mantendo os ombros em contato com a mesa de exame. Isso deixa o tecido mamário lateral mais plano. Inicie a palpação na axila, movendo-se para baixo em uma linha reta até a linha do sutiã; em seguida, mova os dedos medialmente e palpe em uma faixa vertical para cima, do tórax à clavícula. Continue em faixas verticais sobrepostas até chegar ao mamilo e, então, reposicione a paciente para achatar a porção medial da mama.
Figura 18.12 Padrão em faixas verticais, região lateral da mama.
Palpação da região medial da mama. Para examinar a região medial da mama, solicita-se que a paciente deite com os ombros encostados na mesa de exame e, em seguida, deslize o cotovelo dobrado até que esteja no nível do ombro. Palpar em uma linha reta descendente, do mamilo até a linha do sutiã e, então, de volta até a clavícula, continuando em feixes verticais sobrepostos até o ponto médio do esterno.
Examinar o tecido mamário com atenção para verificar:
■ Consistência dos tecidos. A consistência normal varia muito, dependendo das proporções de tecido glandular mais firme e gordura macia. Nodularidade fisiológica pode ocorrer, aumentando antes da menstruação. Observe a crista inframamária firme, que é uma prega transversal de tecido comprimido ao longo da margem inferior da mama, especialmente em mamas volumosas. Essa prega é, às vezes, confundida com um tumor
■ Dor à palpação, que pode ocorrer antes da menstruação
■ Nódulos. Palpe com cuidado qualquer nódulo ou massa que seja qualitativamente diferente ou maior que o resto do tecido mamário. Em algumas ocasiões, isso é chamado de massa dominante e pode ser patológica quando avaliada por mamografia, aspiração ou biopsia. Avaliar e descrever as características de qualquer nódulo:
Figura 18.13 Padrão em faixas verticais, região medial da mama.
Palpação do mamil
Compressão da aréola para pesquisar secreção mamilar.
Axilas
Embora as axilas possam ser examinadas com a paciente deitada, aposição sentada é preferível.
Inspeção. Inspecionar a pele de cada axila, a procura de:
■ Erupção cutânea
■ Irritação
Palpação
Axila esquerda. Usar a mão direita para examinar a axila esquerda. Pedir ao paciente para relaxar o braço para baixo e avise-o que o exame pode ser desconfortável. Apoiar o punho ou a mão esquerda do paciente com sua mão esquerda. Juntar os dedos da mão direita e palpar o mais alto que puder, na direção do ápice da axila (Figura 18.17). Colocar os dedos diretamente atrás dos músculos peitorais, apontando na direção do ponto médio da clavícula. Em seguida, pressionar na direção da parede torácica e deslizar os dedos para baixo, tentando palpar os linfonodos centrais contra a parede torácica. Entre os linfonodos axilares, os centrais são os que têm maior probabilidade de serem palpáveis. É comum palpar um ou mais linfonodos macios, pequenos (da pele
Procurar esse sinal com o braço da paciente em repouso, durante o posicionamento especial e ao mover ou comprimir a mama, como ilustrado aqui.
dema da pele
O edema da pele é produzido pelo bloqueio linfático. A pele espessada com poros aumentados – o chamado sinal da pele em casca de laranja (peau d’orange). Com frequência, é observado inicialmente na porção inferior da mama ou aréola.
Contornos anormais
Procurar qualquer variação da convexidade normal de cada mama e comparar um lado com o outro. Mais uma vez, o posicionamento especial pode ser útil. Aqui é mostrado achatamento acentuado do quadrante inferior externo da mama esquerda.
Retração e desvio do mamilo
Um mamilo retraído é achatado ou afundado, como ilustrado aqui. Também pode estar aumentado e parecer espessado. Quando o envolvimento exibe uma assimetria radial, o mamilo pode estar desviado ou apontar em uma direção diferente de seu equivalente normal, tipicamente na direção do câncer subjacente.
Doença de Paget do mamilo
Essa forma pouco comum de câncer de mama geralmente começa como uma lesão descamativa e semelhante a um eczema no mamilo, que pode apresentar exsudação, crostas ou erosão. Uma massa mamária pode ser encontrada. Suspeitar de doença de Paget quando houver dermatite persistente no mamilo e na aréola. Muitas vezes (> 60%) manifesta-se com um carcinoma subjacente in situ ou ductal ou lobular invasivo.
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