ITU

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ITU
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
· Fixação e multiplicação de bactérias no trato urinário, podendo ser localizada ou acometer todo o t urinário:
· ITU baixa infecção na bexiga
· Pielonefrite acomete o parênquima renal
· Uma das doenças mais frequentes na pediatria, podendo levar a graves complicações como sepse, lesão no parênquima renal e o risco de prejuízo funcional
· O aparelho urinário é esteril exceto no terço terminal na uretra, onde há bactérias aeróbicas e anaeróbicas com função protetora contra a colonização de bactérias patogênicas. 
· O fluxo livre e constante da urina do parênquima ate a uretra é outro mecanismo para impedir a proliferação de bactérias patogênicas, sendo que qualquer alteração desse fluxo pode causar itu
· Nos primeiros 11 anos de vida, pelo menos 3% das meninas e 1,1% dos meninos irão desenvolver ITU, sendo que no primeiro ano de vida (período de maior incidência no geral ou seja, lactentes tem mais ITU) há maior incidência no sexo masculino (1,4%), e após essa idade a incidência feminina ↑ e a masculina ↓.
· Taxa de recorrência também é elevada, 30% das meninas apresentarão novo episodio dentro de um ano do episodio inicial e 50% dentro de 5 anos. Já os meninos, a recidiva é de 15-20%
· 60-90% dos kid que desenvolveram itu possuem alguma uropatia, obstrutiva ou não. Por isso, diante desses casos é imprescindível que se procure algum fator que facilitou a instalação do processo infeccioso, sendo as uropatias (devido a alt anatômicas embriogenicas, como refluxo vesicouretral (RVU) e válvula de uretra posterior (VUP), ou implantações anômalas dos ureteres, ureteroceles etc) e as disfunções vesicais as causas mais comuns.
ETIOLOGIA
· as bactérias mais comuns são as gram negativas (enterobacteroas) Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas e Enterobacter spp. Já as gram + são menos frequentes, sendo Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Staphylococcus spp, os mais comuns
· e coli bactéria mais frequente no sexo feminino (75-90%). Isso se explica pois em sua superfície há fimbrias ou poli que facilitam a ascensão ao trato urinário pela contracorrente, se aderindo a bexiga e ao t urinário sup.
· Proteus causam 30% das infecções no sexo masculino. O prepúcio não circuncisado funciona como reservatório para essas bactérias . após 1 ano a freq. De infecções entre essa bactéria e a e. coli são semelhantes
· Favorece a formação de cálculos de estrutiva (fosfato de amônio magnesiano) pois há ela favorece a maior formação da amônia alcalinização da urina formação de cálculos.
· Pseudômonas mais frequente nos pacientes com histórico recente de internação hospitalar, episódio de ITU prévio ou uso recente de antibiótico
· Adenovírus 11 e 21 pode levar a cistite, sendo mais comum no sexo masculino, é autolimitado
FISIOPATOLOGIA
· ITU se da por um mecanismo ascendente das bactérias, que colonizam o períneo e alcançam a bexiga pela uretra, gerando cistite, caso a bactéria alcance a pelve via ureter, ocorre a pielonefrite. Nesse ultimo caso além do mecanismo ascendente, devemos saber que as papilas renais possuem um mecanismo antirrefluxo, impedindo o retorno da urina, porém em algumas regiões há um refluxo intrarrenal, de modo que se forma uma resposta inflamatória e imunológica no local.
· Nos RN, a infecção não segue esse percurso, mas se da por disseminação hematogênica, gerando pielonefrite
· Alguns fatores de risco mais importantes:
· Ausência de circuncisão ITU ate 10x mais comum nos meninos não circuncisados, principalmente ate o primeiro ano de vida, debido a proliferação bacteriana e contaminação da região periuretral. A medida que o prepúcio se torna mais retrátil, o risco ↓ 
· Disfunção miccional a incoordenação entre relaxamento do esfíncter uretral e a contração do ms detrusor gera alt na micção e em seu fluxo, podendo gerar resíduo pos-miccional
· Constipação o bolo fecal impactado obstrui o fluxo urinário, causando disfunção e resíduo pós miccional
ABORDAGEM CLÍNICA NO KID
· Anamnese investigar manifestações associadas ao trato urinário (disúria, polaciúria, alteração na aparência e no odor da urina), alt miccional (incontinência e enurese noturna secundária), informações sobre o jato.
· Sintomas gerais Febre, vômitos, dor abd, diarreia e inapetência
· Ocorrência de surtos prévios de ITU e seu tto 
· Foi realizado exame morfológico fetal por US? hidronefrose, mega ureter, rins císticos, alt do SN, presença de liquido amniótico com ↓ volume (obstrução ureteral ou VUP)
· Investigar a historia familiar de ocorrência de uropatias congênitas 
· Exame físico deve ser completo desde aspectos nutricionais ate desenvolvimento neuropsicomotor
· Palpação abdominal rins ectópicos, aumento do volume dos rins (hidronefrose)
· A bexiga cheia é palpável na região suprapubica, consistência globosa, firme, e dolorida em caso de ITU. Se após micção ela continuar palpável, indica processo obstrutivo, necessitando de investigação complementar
· Observar o jato se continuo, volume e a eficácia.
· Gotejamento, jato fino e curto obstrução baixa, disfunção vesical ou VUP
· Giordano positivo (punho percussão) ocorre na pielonefrite
· Perda constante da urina durante exercício físico sugere ureter ectópico
· Exame da genitália externa avaliar anatomia, presença de sinéquias de pequenos lábios e estreitamento prepucial nos meninos. Descartar vulvovaginite e balanoposite 
· Perda continua de urina durante o exame ureter ectópico
QUADRO CLÍNICO
· ITU pode variar dependendo da idade, da localização, do estado nutricional, das alt anatômicas e funcionais, das infecções anteriores, do intervalo de tempo etc.
· RN itu se apresenta como um quadro séptico (inespecífico) com dificuldade de sucção, vômitos, pele acinzentada, palidez, cianose, icterícia, choro, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, febre ou hipotermia
· Quadro menos agudos podem ocorrer Recusa alimentar, insuficiente ganho de peso, vômitos e palidez cutânea
· Nessa faixa etária a chance de bacteremia e disseminação hematogênica é bem alta, podendo se confundir com quadros de meningite, sepse, pneumonia etc
· Mortalidade ↑ 10%
· Lactentes febre é a principal manifestação, raramente está associado a sintomas do trato urinário (polaciúria, gotejamento, disúria, urina fétida e dor lombar)
· Pode ocorrer manifestações inespecíficas como ganho de peso insatisfatório, hiporexia, vômitos, dor abdominal
· Febre acima de 38,5 possui prevalência de itu de 3,3%, associado a isso alguns achados podem ser sugestivos, como: dor a palpação abd, história previa de ITU, urina fétida, lactente toxemiado, sexo feminino, febre acima de 39º C
· Febre de origem indefinida no lactente suspeitar de itu. (apesar da maioria ser virose de vias aéreas)
· Pré escolares e escolares sinais e sintomas relacionados ao trato urinário associado a 
· febre alta, calafrios, dor abd e nos flancos pielonefrite
· polaciúria, disúria, enurese, urgência, incontinência e/ou retenção urinaria, urina fétida e turvacistite
· adolescentes disúria, polaciúria e dor a micção, as vezes com hematúria, urgência e febre
· nas mulheres jovens pode haver a síndrome de disúria/frequência, que se acompanha d e queimação ao urinar, polaciurua e desconforto suprapubico.
DIAGNÓSTICO
· a anamnese e o exame físico podem direcionar para o diagnóstico e os exames laboratoriais, porém a confirmação de ITU é feita pela cultura que demonstra a proliferação de bactérias no trato urinário
· Coleta de urina para que seja uma amostra adequada deve-se: avaliar as condições de higiene e normalidade da genitália, coletar a amostra no laboratório, procedendo a limpeza da genitália com agua, sem antissépticos
· Nos pacientes com controle miccional deve-se realizar a coleta com o jato mínimo, sendo necessário pelo menos 2 horas após a ultima micção. Já nos pacientes sem controle miccional, a urina pode ser coletada de 3 formas:
· Saco coletor coloca-se um adesivo em contorno da genitália externa para evitar contaminação. Deve-se troca o saco coletor de 30-30min ate que aamostra de urina seja obtida. O risco de contaminação da urina é alto, por isso, se valoriza, principalmente se o resultado da cultura for negativo.
· Punção suprapúbico (PSP) é indicada quando a coleta por via natural gera duvidas (diarreia, dermatite perineal, vulvovaginites e balanopostites). É um método invasivo, embora seguro e de fácil execução. Se faz com a introdução de uma seringa 2 cm acima da sínfese púbica.
· Cateterismo vesical método invasivo, agressivo e que pode lesar a mucosa uretral, sendo pouco pratico. Por isso esta indicado apenas nos kid com retenção urinaria, desde que não apresente vulvovaginite ou balanopostite, caso haja, deve-se realizar a PSP
· Após a coleta, a urina deve ser imediatamente processada para cultura, gram de gota e exame de rotina
· Interpretação dos resultados 
· Exame de urina rotina (EAS/Urina tipo I) presença de leucócitos ou piocitos (piuria) é sugestiva de ITU
· Piuria 5 ou + leucócitos por campo microscópico sob grande aumento ou mais de 10.000 piocitos/ml. Seu valor preditivo é entre 40-80%. Pode esta ausente em quase 23-50% dos pacientes, ou seja, a presença de piuria sugere diagnóstico de OTU, mas sua ausência não o afasta 
· Outras situações podem apresentar leucocitúria com poucos leucócitos comparado com ITU febre, desidratação grave, apendicite, injuria química do t urinário, tumores, glomerulonefrites
· A avaliação com fitas reagentes pode revelar a presença de leucocitoesterase, um marcador da presença de piocitos
· Nitrito positivo sugere bactérias gram– na urina, convertendo nitrato em nitrito. Essa conversão demora 4h, por isso caso o paciente tenha polaciúria, o tempo de armazenamento vesical estará reduzido, podendo dar um resultado falso-positivo. 
· Possui maior especificidade para o diagnóstico de ITU, mas menor sensibilidade
OBS: a positividade da fita de esterase leucocitária e de nitrito é fortemente sugestiva de ITU
· Outras alterações baixa densidade urinaria pode indicar um distúrbio de concentração urinaria/o ph alcalino pode estar relacionado com uma infecção pelo proteus/ a albuminuria transitória pode ocorrer na fase febril/a hematúria microscópica é um achado freq nos quadros de cistite
· Gram de gota pesquisa de bactéria em gota de urina não contrifugada. Essa gota é colocada em uma lamina e espera-se secar, após isso é feita a coloração pelo gram uma ou mais bas gram- sugere bacteriuria significativa
· Exame fácil, de baixo custo, não necessita de muita tecnologia e tem alta sensi, especi e valor preditivo quando associado a piuria
· Urocultura o diagnóstico é confirmado pela bacteriuria significativa com um numero igual ou maior que 100.000 ufc (unidades formadoras de colônia) de uma única bactéria
· 95% diante da mesma bactéria em 3 culturas obtidas por jato médio
· Apesar de ser 100-1.000x mais populoso que a e.coli na flora fecal, a flora anaeróbica raramente causa ITU
· Bacteriuria assintomática quando o kid não tem sintomas, mas a bacteriuria esta elevada. Ocorre mais em meninas 
· Se caracteriza por 3 uroculturas consecutivas com bacteriuria em período de 3dias-2semanas.
· Pode ser transitória ou persistente. Desaparecendo em dias ou semanas, recidiva não é comum. 
· O tto não é recomendado, exceto para gestantes 
TRATAMENTO alivio dos sintomas, erradicação do patógeno com profilaxia, procura de anomalias funcionais e anatômicas do trato urinario
· Sintomáticos analgésicoe antiemeticos se necessários. Em caso de disúria intensa, pode-se adm antiespasmódico
· Atentar-se para o risco ↑ de choque séptico
· A reidratação deve ser por VO, e se necessário IV. Tendo o objetivo de corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos ou acido-basicos 
· Tratamento erradicador 
· Possíveis condições:
· Kid com sinais graves deve-se iniciar a antibiótico imediatamente após a coleta, pois a demora pode causar lesão renal
· Kid com estado geral preservado pode-se aguardar o resultado
· Kid com mais de 3 meses, sem sinais de toxemia, hidratado e com boa ingestão oral tto ambulatorial 
· Kid com febre, desidratada e com vômitos persistentes hospitalização
OBS: independente da sintomatologia, os RN sempre são considerados ITU grave
· A escolha do atb deve envolver um amplo espectro, não nefrotoxico, com boa eliminação renal, sabor agradável e adm VO
· Cefalosporinas de 1 geração são as drogas de 1ª escolha sulfametoxazol+trimetoprim. Nitranfurantoina e o acido nalixidico também podem ser usados
OBS: a nitrofurantoina tem baixa tolerância e as bactérias estam criando resistência para a combinação sulfametoxazol+trimetoprim
· A melhora do estado geral ocorre em 48-72h. Deve-se avaliar a urocultura para se fazer alguma modificação no tto, se necessário
· Tempo de tto 10 dias em media (7-14 dias)
· Em kid com vômitos, desidratação ou distúrbios metabólicos, a adm inicial deve ser IV, ate que ele melhore para receber adm VO. Nesses casos pode-se usar as cefalçosporinas de 3ª geração ou os aminoglicosideos
· Infecção por pseudômonas sp tto com quinolonas ou cefalosporinas+aminoglicosideos
· Nesse casos há sinais de gravidade, indicando também acometimento sistêmico. Ocorre muito nos pacientes com cateter vesical ou portadores de alt vesical grave
· RN abordados de maneira especifica fungo podem ser importantes causadores de ITU
· Deve-se inciar o tto como sepse precoce associando penicilina (ou ampicilina) + aminoglicosideo. Caso a bactéria for S. aureus ou enterococcus, deve-se usar a vancomicina ou aminpglicosideo. Infecção por cândida deve ser tratado com anfotericina (recentemente esta se usando o fluconazol associado ou não a flucitosina, por ter maior apos penetração renal)
· Tratamento profilático após terminar o período de tto da ITU e ter sido feito a investigação de alt do t urinário, o kid deve ser mantido em profilaxia com antibiótico, inciada imediatamente após o termino do tto erradicador, com o objetivo de ↓ a recidiva
· Esta indicada nas seguintes situações:
· Durante investigação do t urinário após 1º episodio de itu
· Quando o kid é diagnóstico com alguma anomalia no trato urinário, ate que seja feita a cirurgia
· Em caso de refluxo vesicouretral de grau 3 a 5
· Nas crianças que tem recidiva frequentes de ITU, mesmo com estudo morfofuncional normal. Devendo ser utilizado por no min 12 meses
· A droga de melhor eficácia para a profilaxia é a nitrofurantoina (apesar da possibilidade de intolerância gástrica). Sulfametoxazol + trimetoprim e/ou cefalosporina e 1ª g também podem ser usadas
AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL DO TRATO URINÁRIO indicada após o 1º episodio de ITU, em qualquer idade, para ambos os sexos
· Tem o objetivo de:
· Detectar condições predisponentes da infecção e surtos de recidivas
· Pesquisar lesões do parênquima renal
· Estabelecer conduta que possa prevenir o agravamento ou op surgimento de uma lesão renal
· Há vários métodos para a investigação, sempre bom conjuga-los 
· US exame de escolha para o inicio das investigações
· Permite avaliação do trato alto (volume e tamanho dos rins, parênquima renal, pelve e diferenciação corticomedular) e baixo (, demonstrando também crescimento do parênquima, anomalias de posição, hidronefrose, cálculos e abcessos renais
· US dinâmico ou US da dinâmica miccional A investigação funcional da bexiga também deve ser feita, avaliando a dinâmica da micção e repercussões no sistema pielocalinicial na fase de enchimento e esvaziamento vesical. Permite determinar a capacidade vesical, contrações do detrusor, perdas urinarias e quantificar o resíduo por miccional
· Método não invasivo, sem introdução de sondas ou substancia irritante para a bexiga
· Útil no acompanhamento das crianças com bexiga neurogênica ou com hiperatividade· Exames radiológicos
· Uretrocistografia miccional (UCM)
· Método invasivo, requer preparo emocional do kid de maior idade para que ele colabore no exame. Deve ser realizada somente após o termino do tto erradicador
· Tem boa definição morfológica do trato inferior, sendo bom para avaliação da uretra, bexiga, ureteres e possibilita identificar o grau de acometimento quando RVU presente
· Identifica anomalias na espessura, como divertículos, ureteroeles, estenoses na uretra ou VUP
· Urografia escretora (EU)
· Uso restrito especialmente em caos de suspeita de malformações ureterais, como duplicações, ectopia, implantação anômala. E também pode ser usada para maior detalhamento de casos de obstrução do t urinário com indicação cirúrgica
· Risco pelo uso do contraste iodado, ↑ radiação e necessidade de preparo
· Deve ser evitada nos pacientes com IRC , nos RN e nos pacientes com alergia a contraste iodado
· Exames de medicina nuclear (Cintilografia) determina lesões do parênquima renal e avaliação da função renal, útil também na avaliação das obstruções ureterais posteriores, como estenoses na JUP
· Cintilografia renal estática método sensível no diagnóstico precoce de lesões corticais agudas pois evidencia as lesões vasculares e tubulares decorrentes do processo infeccioso
· Se adm o DMSA (acido mercaptosucionico), que é captado pelas células tubulares renais e excretado lentamente 
· Método seguro, não envolve uso de contraste e a dose de radiação é 1/8 da usada UE. Possui ↑ sensi e ↑ especifi no diagnóstico de cicatrizes renais, porém é necessário que se aguarde 4-6 meses após um episodio de ITU
· Não é adequado para avaliar o tamanho do rim ou crescimento do rim, que é feito pelo US
· Cintilografia renal dinâmica
· Se adm DTPA (outro acido) que sofre filtração e excreção rápida, oq permite a aquisição de imagens sequenciais desde a captação no rim ate sua eliminação para a bexiga
· Possibilita avaliar a perviedade do sistema excretor, diferenciando obstruções funcionais das anatômicas. Útil na hidronefrose e não útil para RVU
· Cistografia radioscópica direta útil para avaliação direta de RVU, porém não permite avaliação de seu grau, sendo útil para o acompanhamento da evolução da RVU
· Se infunde o pernectato pela sonda vesical e se obtem imagens sequenciais de forma dinâmica, detectando a fase de enchimento e micção. Assim é possível que se identifique refluxos leves em qualquer fase
· Não oferece dados anatômicos da bexiga, da uretra e nem da coluna lombossacra
· Estudo urodinamico indicado nos casos de ITU associado a bexiga neurogênica. Permite avaliar a capacidade, a pressão vesical, a atv do detrusor e da ms do assoalho pélvico durante o enchimento e o ato miccional.
· Método invasivo usando cateteres e eletrodos abd
· Estudo endoscópico indicado principalmente nas ectopias uretrais, geralmente precede a correção cirúrgica
DIRETRIZES PARA A INVESTIGAÇÃO individualizada caso a caso
· Se estratifica a criança de acordo com a idade ( 2 anos)
· 2 anos inicialmente USG, caso haja alt faz-se a UCM e os exames cintilograficos (DMSA OU DTPA)
· Em caso de recidiva sem investigação por imagem ainda, deve-se realizar a US, UCM e cintilografia renal estática
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