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<p>4° PERÍODO</p><p>Habilidades e Atitudes Médicas</p><p>ASPECTOS ÉTICOS DO ATENDIMENTO AO</p><p>ADOLESCENTE</p><p>DEFINIÇÃO DE ADOLESCÊNCIA</p><p>Latim: ad (para) olescere (crescer): crescer para.</p><p>É o período de transição entre a infância e a vida</p><p>adulta, caracterizado por rápido crescimento e</p><p>desenvolvimento, com relevantes transformações</p><p>anatômicas, fisiológicas, mentais e psicossociais.</p><p>1. OMS: Adolescente apresenta idade entre 10 e</p><p>20 anos incompletos.</p><p>2. MS: Adolescente apresenta idade entre 10 e 19</p><p>anos.</p><p>3. ECA: Adolescente apresenta idade entre 12 e</p><p>18 anos de idade incompletos.</p><p>QUEM É O ADOLESCENTE?</p><p>• Indivíduo que passa por transformações físicas:</p><p>1. Crescimento</p><p>2. Desenvolvimento da puberdade (maturação</p><p>sexual)</p><p>• Reorganização psíquica, interesses afetivos e</p><p>sexuais, comportamentais, socioculturais,</p><p>espirituais</p><p>• Desenvolvimento psicoemocional</p><p>• Emocional: crises de habilidades x inferioridade</p><p>• Cognitivo: pensamento lógico para pensamento</p><p>abstrato</p><p>PRINCÍPIOS BÁSICOS UTILIZADOS NA</p><p>CONSULTA</p><p>1. Privacidade: Segundo a SBP, FEBRASGO,</p><p>baseadas no ECA, CEM e resoluções do Fórum</p><p>2002, o adolescente tem direito à privacidade</p><p>durante a consulta, ser atendido sozinho, em</p><p>espaço privado e apropriado.</p><p>2. Confidencialidade : Acordo entre o</p><p>profissional de saúde e o adolescente onde se</p><p>estabelece que as informações discutidas</p><p>durante e depois da consulta não podem ser</p><p>passadas a seus pais e/ou responsáveis sem a</p><p>permissão expressa do adolescente.</p><p>3. Sigilo: CEM art 74: É vedado ao médico</p><p>revelar sigilo profissional relacionado a paciente</p><p>criança ou adolescente, desde que esses tenham</p><p>capacidade de discernimento, inclusive a seus</p><p>pais ou representantes legais, salvo quando a</p><p>não revelação possa acarretar dano ao paciente.</p><p>4. Autonomia: Capacidade de se autogovernar,</p><p>capacidade de racionalização, grau de</p><p>compreensão, voluntariedade, natureza da</p><p>decisão.</p><p>CONSULTA DO ADOLESCENTE</p><p>• Considerando-se as peculiaridades do paciente</p><p>dessa faixa etária, o seu atendimento apresenta</p><p>particularidades e princípios éticos específicos que</p><p>devem nortear a consulta.</p><p>• O médico deve reconhecer o adolescente como</p><p>indivíduo progressivamente capaz e atendê-lo de</p><p>maneira d i ferenciada, respei tando sua</p><p>individualidade e mantendo uma postura de</p><p>acolhimento, centrada em valores de saúde e</p><p>bem-estar do jovem.</p><p>• O adolescente tem o direito de ser atendido sem a</p><p>presença dos pais ou responsáveis no ambiente da</p><p>consulta, garantindo-se a privacidade, a</p><p>confidencialidade e o direito de escolha sobre</p><p>procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou</p><p>profiláticos, para que ele assuma integralmente</p><p>seu tratamento.</p><p>Observação: A quebra do sigilo e a participação e</p><p>o consentimento dos pais ou responsáveis são</p><p>necessários em situações consideradas de risco</p><p>(gravidez, aborto, uso abusivo de drogas, não</p><p>adesão a tratamentos recomendados, doenças</p><p>graves, risco à sua vida ou à de terceiros) e em face</p><p>da realização de procedimentos de maior</p><p>complexidade (biopsias e intervenções cirúrgicas).</p><p>Nessas situações, o adolescente deve ser informado</p><p>da quebra de sigilo, justificando-se os motivos para</p><p>essa atitude.</p><p>• No caso de risco de vida para si (risco de suicídio,</p><p>por exemplo) ou para terceiros, o sigilo pode ser</p><p>quebrado sem o seu consentimento.</p><p>• A participação da família no processo de</p><p>atendimento do adolescente é altamente</p><p>desejável, mas os limites desse envolvimento</p><p>devem ficar claros para pais, ou responsáveis, e o</p><p>filho.</p><p>• O adolescente deve ser incentivado a envolver a</p><p>família no acompanhamento dos seus problemas.</p><p>• É fundamental, portanto, a participação da</p><p>família nas decisões, como na realização de</p><p>exames complementares e na compra de</p><p>medicamentos, mas também é importante que o</p><p>adolescente participe ativamente dessas</p><p>resoluções, visto que é capaz de expor seus</p><p>problemas e emitir julgamentos.</p><p>• Como real sujeito da consulta, pode assumir</p><p>progressivamente responsabilidades com o seu</p><p>próprio cuidado, o que deve ser incentivado pelo</p><p>médico.</p><p>ANAMNESE</p><p>Primeiro momento da anamnese: adolescentes e</p><p>pais ou responsáveis</p><p>O que abordar?</p><p>• Motivo da consulta: Nem sempre é uma</p><p>patologia, mas uma situação ou agravo, por</p><p>exemplo, queda no rendimento escolar, “timidez</p><p>excessiva”.</p><p>• HDA</p><p>• Revisão de sistemas</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>:</p><p>• Hábitos alimentares, qualidade de sono, estado</p><p>vacinal, funcionamento dos sistemas</p><p>• História fisiológica</p><p>• Condições de gestação, parto e desenvolvimento,</p><p>incluindo o cognitivo atual</p><p>• HPP</p><p>• História Familiar: patologias, configuração,</p><p>dinâmica e funcionamento familiar</p><p>• História social; lazer, atividades culturais,</p><p>atividades físicas, religião, socialização</p><p>Segundo momento da anamnese: a sós com o</p><p>adolescente</p><p>O que abordar?</p><p>• Abordar novamente o motivo da consulta</p><p>• Percepção corporal e da autoestima</p><p>• Relacionamento com a família, conflitos, qual a</p><p>pessoa que ele recorre nos momentos mais difíceis</p><p>• Relacionamentos sociais, grupos de pares,</p><p>desenvolvimento afetivo, sexual e emocional</p><p>• Quais espaços o adolescente transita; escola,</p><p>trabalho, comunidades, grupos</p><p>• Crenças e atividades religiosas</p><p>• Situações de risco e vulnerabilidade</p><p>• Comportamentos sexuais, gênero e orientação</p><p>sexual, prevenção de gestação e ISTS</p><p>• Acidentes, submissão a violências</p><p>• Tempo de exposição às telas digitais</p><p>Terceiro momento da anamnese: com os pais ou</p><p>responsáveis</p><p>O que abordar?</p><p>• Conflitos evidentes</p><p>• Violência familiar</p><p>• Hipóteses diagnósticas</p><p>• Propostas propedêuticas e/ou terapêuticas</p><p>História psicossocial do adolescente: método</p><p>HEEADSSS: somente com o adolescente</p><p>•H: home - casa</p><p>- Onde você mora? Quem reside na casa com</p><p>você? Quem briga mais na tua casa?</p><p>• E: Education/Employment-educação/emprego</p><p>- Qual o ano na escola? Se trabalha? Condições</p><p>de trabalho? Interfere nos estudos?</p><p>• E: Eating Disorders - distúrbios alimentares</p><p>- Gosta de seu corpo? Está satisfeito com seu peso</p><p>e altura?</p><p>• A: activities - atividades</p><p>- O que você faz além da escola? Pratica esporte?</p><p>Utiliza celular? Jogos?</p><p>• D: drugs - drogas</p><p>- Você bebe? Onde? Com quem? Fuma? Quantos</p><p>cigarros? Já experimentou outras drogas?</p><p>Conheceu outras drogas?</p><p>• S: Sexuality - sexualidade</p><p>- Já ficou com alguém? Divide sua intimidade</p><p>corporal com alguém? Já teve relação sexual?</p><p>Com pessoas de sexo oposto, do mesmo sexo, ou</p><p>tanto faz?</p><p>• S: secutiry - segurança</p><p>- Já sofreu algum tipo de violência? Onde? Por</p><p>quem? Bullying? Já causou violência em alguém?</p><p>Consequências?</p><p>• S: suicide - suicídio</p><p>- O que você faz quando se sente triste? Fica</p><p>quieto? Chora? Já pensou em desaparecer? Se</p><p>machucar? Já tentou?</p><p>EXAME FISICO</p><p>Recomendações para realizar exame físico:</p><p>1. Respeitar o pudor e esclarecer sobre os</p><p>procedimentos a serem realizados e a</p><p>importância do exame.</p><p>2. Garantir privacidade ao adolescente, de modo</p><p>que ele perceba que a porta do recinto onde</p><p>está sendo realizado o exame está trancada e</p><p>que não haverá nenhum perigo de ser invadido</p><p>por qualquer pessoa.</p><p>3. Manter no recinto, além do médico, outro</p><p>profissional de saúde (atendente ou auxiliar de</p><p>enfermagem, por exemplo) durante o exame</p><p>físico.</p><p>4. Explicar ao adolescente, de modo claro,</p><p>compreensível e cuidadoso, sobre qualquer</p><p>problema de saúde que tiver sido encontrado,</p><p>para evitar o aumento de sua ansiedade,</p><p>esclarecendo qualquer dubiedade gerada pela</p><p>anamnese, a fim de diminuindo a ansiedade e</p><p>os temores</p><p>O que examinar:</p><p>• Aspectos gerais (aparência física, pele hidrata- da,</p><p>eupneico, normocorado, etc.);</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>diminuir</p><p>hidratada</p><p>• Peso, altura, IMC, PA (deve ser mensurada pelo</p><p>menos uma vez/ano), FC, FR</p><p>• Exame físico craniocaudal, descobrir somente o</p><p>que for ser examinado</p><p>abdominal: avaliar dor</p><p>abdominal, bexiga aumentada e presença</p><p>de massas.</p><p>3. Dados vitais (importante aferir e</p><p>comparar com tabela de Pressão Arterial e</p><p>temperatura axilar). Pacientes com</p><p>Hipertensão Arterial Sistólica (HAS) já</p><p>podem ter comprometimento da função</p><p>renal. Deve-se ressaltar, porém, que</p><p>durante episódios febris pode ocorrer</p><p>discreto aumento da pressão arterial sem</p><p>significar hipertensão arterial persistente.</p><p>Dessa forma, recomendam-se medidas</p><p>adicionais de pressão arterial após o</p><p>episódio de ITU para confirmar ou</p><p>descartar o diagnóstico de hipertensão</p><p>arterial.</p><p>4. Exame dos geni tais : P rocura r</p><p>balanopostites e vulvovaginites.</p><p>5. D a d o s a n t r o p o m é t r i c o s e</p><p>acompanhamento long i tud ina l do</p><p>crescimento em curvas de referência para</p><p>idade e sexo (P/I, E/I, IMC/I, P/E)</p><p>disponíveis em escore Z no SISREDE.</p><p>6. Inspeção e palpação da coluna</p><p>vertebral para detecção de sinais</p><p>neurocutâneos de malformações da coluna</p><p>lombossacra como estigmas cutâneos</p><p>(hemangiomas, nevus, tufos de pelos,</p><p>apêndices cutâneos, fossetas sacrococcígeas</p><p>e massas subcutâneas); prega glútea</p><p>assimétrica ou redução da prega glútea,</p><p>achatamento de nádegas.</p><p>LABORATORIAL</p><p>• A adequada coleta de urina é essencial para</p><p>se evitar resultados falso-positivos e deve ser</p><p>feita após limpeza da genitália com água e</p><p>s a b ã o , s e n d o c o n t r a i n d i c a d o s o s</p><p>antissépticos.</p><p>• Nos pacientes com controle miccional, o jato</p><p>médio é o modo ideal de coleta de urina para</p><p>ambos os sexos.</p><p>Naqueles sem controle miccional, a urina pode</p><p>ser coletada de três maneiras:</p><p>1. Saco coletor: deve haver os cuidados de</p><p>higiene e perfeita adaptação do adesivo no</p><p>contorno da genitália e com trocas a cada</p><p>30 minutos, até que amostra de urina seja</p><p>obtida;</p><p>2. Punção suprapúbica (PSP): método</p><p>invasivo, embora seja uma prática segura</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>especialmente quando guiada por ultras-</p><p>sonografia. A PSP está indicada nos casos</p><p>em que a coleta por via natural suscita</p><p>dúvidas (diarreia aguda, dermatite peri-</p><p>neal, vulvovaginites e balanopostites);</p><p>3. Cateterismo vesical: método invasivo</p><p>que pode provocar ITU no caso de falha</p><p>técnica no procedimento, além de ser des-</p><p>confortável para o paciente. Não deve ser</p><p>usado de rotina para coleta de material que</p><p>é eliminado espontaneamente, como a</p><p>urina.</p><p>Avaliar na Urina l:</p><p>1. Aspecto;</p><p>2. pH;</p><p>3. Densidade;</p><p>4. Bacteriúria;</p><p>5. Bioquímica: proteinúria e hematúria,</p><p>nitrito;</p><p>6. Sedimentoscopia: piúria (presença de 5 ou</p><p>mais piócitos por campo microscópico sob</p><p>grande aumento (400x), ou mais de 10.000</p><p>piócitos/mL), cilindrúria, hematúria.</p><p>Urocultura com antibiograma:</p><p>Observação: Bacteriúria assintomática: A</p><p>cultura de urina só deve ser solicitada na</p><p>presença de sinais e sintomas de ITU.</p><p>Bacteriúria assintomática consiste na presença</p><p>de mais de 100.000 UFC/mL de uma única</p><p>b a c t é r i a n a u ro c u l t u r a d e c r i a n ç a s</p><p>assintomáticas após anamnese e exame físico</p><p>minuciosos. Como na bacteriúria assintomática</p><p>não há inflamação do uroepitélio, esta</p><p>condição não deve ser tratada.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>1. USG: É um teste não invasivo que pode</p><p>demonstrar o tamanho e a forma dos rins,</p><p>a presença de dilatação dos ureteres e a</p><p>existência de anormalidades anatômicas</p><p>graves. Também pode identificar abscesso</p><p>renal ou perirrenal em crianças com ITU</p><p>aguda que não melhoram com o</p><p>tratamento.</p><p>2. U re t ro c i s t o g r a fi a m i c c i o n a l :</p><p>Recomenda-se que a</p><p>UCM seja indicada em</p><p>crianças entre 2 e 24</p><p>meses de idade após uma</p><p>ITU inicial, se o USG</p><p>revelar hidronefrose,</p><p>d i l a t a ç ã o u r e t e r a l ,</p><p>c icatr izes ou outros</p><p>achados sugestivos de</p><p>RVU de alto grau ou</p><p>uropatia obstrutiva.</p><p>3. C i n t i l o g r a fi a</p><p>renal com DMSA:</p><p>Pode ser usada para</p><p>identificar cicatrizes</p><p>renais e alterações</p><p>agudas devido à</p><p>pielonefrite. Como é</p><p>u m ex a m e a s s o c i a d o à r a d i a ç ã o</p><p>significativa e alto custo, deverá ser</p><p>solicitada em casos complexos após</p><p>avaliação pelo especialista.</p><p>4. Estudo urodinâmico: Consiste na</p><p>avaliação urológica da função vesical para</p><p>estudar a capacidade, a pressão vesical, a</p><p>atividade do detrusor e da musculatura do</p><p>assoalho pélvico durante o enchimento e o</p><p>ato miccional. Está indicado nos casos de</p><p>ITU associada à bexiga neurogênica e em</p><p>alguns casos de distúrbios miccionais.</p><p>Observação: USG vias urinárias em todas as</p><p>crianças. UCM e/ou DMSA para crianças</p><p>com alteração na USG vias urinárias.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Medidas gerais:</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>1. Hidratação;</p><p>2. Nutrição (AME);</p><p>3. Asseio perineal;</p><p>4. C o r r i g i r f a t o re s p re d i s p o n e n t e s :</p><p>constipação e diarreia, litíase.</p><p>Terapêutica específica:</p><p>• A antibioticoterapia deve ser iniciada</p><p>imediatamente após a coleta da urina, pois a</p><p>demora para começar o tratamento é fator</p><p>de risco para o aparecimento de lesão renal.</p><p>• A decisão por internação para utilização da</p><p>via endovenosa ou tratamento ambulatorial</p><p>depende da idade da criança e da gravidade</p><p>da infecção.</p><p>Duração do tratamento:</p><p>1. Bacteriúria assintomática;</p><p>2. Cistite ou ITU não complicada: 7 a 10 dias</p><p>(5 a 7 dias);</p><p>3. Pielonefrite: 10 a 14 dias. (7 a 10 dias).</p><p>Indicações para terapia parenteral:</p><p>1. Suspeita de Pielonefrite ou ureseps;</p><p>2. Presença de vômitos;</p><p>3. Bactéria resistente às drogas VO.</p><p>TRATAMENTO PROFILÁTICO</p><p>• Depois de completado o tratamento e no</p><p>decorrer da investigação de possíveis</p><p>alterações do trato urinário, a criança deve</p><p>ser mantida em profilaxia com baixas doses</p><p>de antibiótico ou quimioterápico, iniciada</p><p>imediatamente após o término do tratamento</p><p>erradicador.</p><p>• A finalidade é prevenir recidivas de ITU,</p><p>eliminando-se um dos principais fatores</p><p>associados à gênese das lesões adquiridas do</p><p>parênquima renal.</p><p>ESQUEMA DE INVESTIGAÇÃO DA ITU</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>EXAME FÍSICO ABDOMINAL NA</p><p>PEDIATRIA</p><p>CONSIDERAÇÕES INICIAIS</p><p>• Abordagem à criança de acordo com a</p><p>idade;</p><p>• Ambiente agradável (ambientação pediátrica</p><p>se possível);</p><p>• Atentar-se a temperatura ambiente e das</p><p>mãos;</p><p>• Posicionamento do paciente e do examinador</p><p>(à direita);</p><p>• Utilizar linguagem adequada à idade;</p><p>• Higienizar as mãos antes e após o exame;</p><p>• Desnudar a região a ser examinada de</p><p>acordo com a idade.</p><p>INSPEÇÃO</p><p>• Observar alterações na forma e no volume.</p><p>Exemplo: abdome ascítico; distendido ou</p><p>obesidade; presença de abaulamentos</p><p>localizados; hérnias umbilicais ou ventrais,</p><p>cicatrizes, peristaltismo intestinais visíveis,</p><p>abdome escavado, circulação colateral, etc.</p><p>Observação: Lembrar que o abdome da</p><p>c r i a n ç a é p ro t u b e r a n t e p e l o p o u c o</p><p>d e s e n v o l v i m e n t o d a m u s c u l a t u r a .</p><p>Observação: Síndrome de Prune Belly</p><p>(ausênc ia ou atrofia da musculatura</p><p>abdominal).</p><p>AUSCULTA</p><p>• Percepção dos ruídos</p><p>hidroaéreos. Auscultar</p><p>sons intestinais em cada</p><p>quadrante. Deverá ser</p><p>feita antes da percussão</p><p>e da palpação pois essas</p><p>podem alterar as características dos ruídos</p><p>intestinais. Observe a frequência e o caráter</p><p>dos ruídos intestinais (altura, duração, etc). O</p><p>ideal é auxiliar 1 minuto em cada quadrante. A</p><p>hiperatividade pode ser por diarreia, início</p><p>de pneumonia, síndrome de má absorção,</p><p>intolerância, entre outros. Hipoatividade pode</p><p>ser por hérnia reduzindo fluxo, peritonite,</p><p>etc. Ausência de ruído (íleo paralítico.</p><p>PALPAÇÃO</p><p>• Superficial (uma mão) e profunda (duas mãos)</p><p>do abdômen. Avaliar também o fígado e do</p><p>baço. Na presença de dor abdominal avaliar:</p><p>1. Localização;</p><p>2. Defesa;</p><p>3. Rigidez da parede.</p><p>4. Avaliar a presença de visceromegalias ou</p><p>massas na palpação profunda.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ausculta</p><p>paralítico)</p><p>PALPAÇÃO FÍGADO</p><p>1. Lemos Torres: Posicionar a mão</p><p>esquerda na região lombar D, apoiando as</p><p>2 últimas costelas e fazendo uma tração</p><p>anterior do fígado. Com a mão direita</p><p>espalmada, tenta-se palpar a borda</p><p>hepática. Inspiração profunda. Borda do</p><p>fígado desce de encontro à mão do</p><p>examinador. Avaliar sensibilidade, borda,</p><p>superfície.</p><p>2. M a n o b r a d e</p><p>Mathiew: Palpação</p><p>em garra. Posiciona-se as</p><p>mãos paralelas sobre</p><p>hipocôndrio D e com as</p><p>extremidades dos dedos</p><p>fletidos, formando uma garra, tenta-se</p><p>palpar a borda hepática. Avaliar superfície,</p><p>consistência e sensibilidade Observar se o</p><p>paciente sente dor.</p><p>PALPAÇÃO DO BAÇO</p><p>1. Palpação bimanual do Baço: Nesta,</p><p>com o paciente em</p><p>decúbito dorsal, o</p><p>e x a m i n a d o r</p><p>localizado à direita</p><p>d o p a c i e n t e ,</p><p>posiciona sua mão</p><p>esquerda na região</p><p>lombar esquerda do</p><p>paciente, de modo a</p><p>promover um rechaço</p><p>do baço para frente, em direção à parede</p><p>abdominal e, com a sua mão direita palpa-</p><p>se da crista ilíaca esquerda até o rebordo</p><p>costal esquerdo em busca do baço. As</p><p>características da borda do baço devem ser</p><p>observadas.</p><p>Observação: Em crianças menores de 1 ano</p><p>é possível palpar de 5 - 10% dos casos. Palpa-se</p><p>uma ponta do baço, mole e indolor.</p><p>2. Posição de Schuster: Decúbito lateral</p><p>direito, com a perna direita estendida e a</p><p>coxa esquerda fletida em ângulo de 90°</p><p>sobre o abdome. O braço esquerdo deve</p><p>estar sobre a cabeça.</p><p>• Mão esquerda: no dorso, empurrando o</p><p>baço para “baixo”</p><p>• Mão direita: palpação.</p><p>- Normal: baço não palpável</p><p>3. Mathieu Cardarelli:</p><p>Mesma técnica usada na</p><p>manobra de Mathiew,</p><p>porém é usada para a</p><p>palpação do baço.</p><p>PALPAÇÃO DA VESÍCULA</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Sinal ou regra de Courvoisier-Terrier:</p><p>Ocorre quando em um paciente ictérico, ao</p><p>palparmos o hipocôndrio direito encontramos</p><p>uma massa ovalada, que é a vesícula biliar</p><p>distendida que se torna palpável por efeito de</p><p>massa de neoplasia de vias biliares extra-</p><p>h e p á t i c a s - t u m o r e s p e r i a m p u l a r e s</p><p>(principalmente câncer de cabeça de pancreas).</p><p>Portanto, a presença de icterícia associada a</p><p>vesícula palpável constitui a regra de</p><p>Courvoisier-Terrier.</p><p>OUTRAS MANOBRAS</p><p>1. S i n a l d e B l u m b e r g : D o r a</p><p>de s compre s são b ru sca (no pon to</p><p>McBurney), pode ser pesquisado na</p><p>palpação profunda.</p><p>2. Sinal de Murphy: Interrupção da</p><p>inspiração profunda derivada da palpação</p><p>da região vesicular, é o sinal mais</p><p>importante e específico para a colecistite</p><p>aguda.</p><p>PERCUSSÃO</p><p>A partir da percussão é possível identificar</p><p>presença de ar livre, líquidos e massas intra-</p><p>abdominais. A técnica é digito-digital, em que</p><p>o examinador posiciona uma das mãos sobre o</p><p>abdome e percute com o dedo indicador.</p><p>1. Som normal: maciço (baço e fígado),</p><p>timpânico (vísceras ocas);</p><p>2. Percussão normal: macicez hepática no</p><p>hipocôndrio direito; timpanismo no espaço</p><p>de Traube, timpanismo nas demais regiões;</p><p>3. Massas abdominais sólidas ou líquidas</p><p>(ascite) são maciços;</p><p>4. Timpanismo generalizado pode indicar</p><p>obstrução.</p><p>HEPATIMETRIA</p><p>• Começando em um nível abaixo do umbigo</p><p>no quadrante inferior direito (em uma região</p><p>de timpanismo, e não de macicez), percuta</p><p>suavemente para cima em direção ao fígado.</p><p>• Identifique a borda inferior da macicez</p><p>hepática na linha hemiclavicular.</p><p>• Em seguida, identifique a borda superior da</p><p>macicez hepática na linha hemiclavicular.</p><p>• Começando na linha mamilar, percuta de</p><p>leve, seguindo do som claro atimpânico</p><p>pulmonar para baixo, no sentido da macicez</p><p>hepática.</p><p>• Afaste cuidadosamente a mama feminina,</p><p>para que a percussão possa ser iniciada em</p><p>uma região adequada de som claro</p><p>atimpânico.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>GLOMERULOPATIAS NA INFÂNCIA</p><p>GLOMERULOPATIAS</p><p>São alterações da estrutura glomerular por</p><p>anor mal idades genét icas da barre ira</p><p>g lomerular ou influência do s i s tema</p><p>imunológico, levando a uma disfunção:</p><p>1. MBG;</p><p>2. Células mesangiais;</p><p>3. Células endoteliais;</p><p>4. Células epiteliais.</p><p>FUNÇÕES</p><p>1. MBG: Possui carga-seletividade (carga</p><p>negativa), garante a filtração do plasma e</p><p>repele proteínas, impedindo a sua excreção</p><p>na urina.</p><p>2. Células epiteliais: Pinocitose de</p><p>proteínas e polipeptídeos e participa na</p><p>síntese e trofismo da MBG.</p><p>3. Células mesangiais: Fagocitose e</p><p>propriedade contrátil regulando o fluxo</p><p>sanguíneo nos capilares.</p><p>4. C é l u l a s e n d o t e l i a i s : Po s s u e m</p><p>fenestrações, regulação grosseira da</p><p>passagem de macromoléculas.</p><p>SISTEMA IMUNOLÓGICO</p><p>• Linfócitos B: produção de Ac</p><p>- Ac + Ag in situ = imunocomplexos.</p><p>- Ac+Ag c i rcu l an t e s = de po s i ção</p><p>glomerular de imunocomplexos e ativação</p><p>do complemento.</p><p>• Linfócitos T: produção de polipeptídeos</p><p>(linfocinas) = alteração na permeabilidade</p><p>MBG por interferência na síntese de seus</p><p>constituintes (altera a carga-seletividade).</p><p>GLOMERULOPATIAS NA INFÂNCIA</p><p>• Gromerulonefri te pós-infecções/pós-</p><p>estreptocócica (GNPE).</p><p>• Síndrome nefrótica: Complexo de alterações</p><p>glomerulares:</p><p>- Ausência de lesões à microscopia óptica</p><p>(Doença de lesão mínima ou primária);</p><p>- Glomeruloesclerose segmentar focal</p><p>(GESF).</p><p>- SN congênita: ≤ 3m de vida (Finlandesa);</p><p>- SN infantil: > 3m de vida (SHU).</p><p>INVESTIGAÇÃO DE NEFROPATIAS</p><p>Exames laboratoriais:</p><p>1. ALT/AST;</p><p>2. Fosfatase alcalina;</p><p>3. gamaGT (GGT);</p><p>4. Ureia/Creatinina;</p><p>5. Albumina sérica;</p><p>6. Lipidograma;</p><p>7. EAS.</p><p>SÍNDROME NEFRÓTICA</p><p>• Síndrome clínico - laboratorial caracterizada</p><p>por uma disfunção da permeabilidade</p><p>glomerular à filtração das proteínas =</p><p>proteinúria maciça com tendência a edema,</p><p>a hipoalbuminemia e hipercolesterolemia</p><p>• Predisposição genética —> Autossômica</p><p>recessiva;</p><p>- NPHS1: Codifica a nefrina (síndrome</p><p>nefrótica congênita forma finlandesa.</p><p>Nefrina é importante para a interligação</p><p>dos podócitos);</p><p>- NPHS2: Codifica a podocina outras.</p><p>É caracterizada por:</p><p>1. E d e m a ( l e n t o ,</p><p>insidioso e de difícil</p><p>percepção;</p><p>2. Hipoalbuminenia <</p><p>3,0 g/dL;</p><p>3. Proteinúria maciça (> 3,0</p><p>- 3,5 g/dia);</p><p>4. Hiperlipidemia (CT, LDL</p><p>e TG elevados e HDL</p><p>reduzido);</p><p>CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA</p><p>Causas primárias ou Idiopáticas (80%):</p><p>1. Lesão Histológica Mínima (70 - 90%);</p><p>2. Glomeruloesclerose segmentar e focal (10 -</p><p>15%);</p><p>3. GN membranoproliferativa (I, II, III);</p><p>4. GN proliferativa mesangial;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>- Depósito de IgM;</p><p>- Depósito de IgA;</p><p>5. Glomerulopatia membranosa.</p><p>Causas secundárias:</p><p>1. Pós-infecciosas: Lues, TB, Hepatite. B e C,</p><p>HIV, citomegalovírus, estreptococo</p><p>hemolítico A;</p><p>2. Colagenoses: LES, AR, PAN;</p><p>3. Púrpura de Henoch-Schönlein;</p><p>4. Síndrome de Alport;</p><p>5. Esquistossomose;</p><p>6. Diabetes mellitus;</p><p>7. Anemia falciforme;</p><p>8. Neoplasias, etc.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>PROTEINÚRIA</p><p>• MBG: carga negativa (GAGs poliônicos) —></p><p>Alteração imunológica da MBG —> perda</p><p>da seletividade por alt de cargas —></p><p>albuminúria.</p><p>EDEMA</p><p>HIPERLIPIDEMIA</p><p>Observação: Esses pacientes estão</p><p>mais</p><p>sujeitos a eventos ateroscleróticos.</p><p>HIPERCOAGULABILIDADE</p><p>1. Aumento da síntese endotelial de fator</p><p>VIII;</p><p>2. Aumento da síntese hepática dos fatores V</p><p>e VII e fibrinogênio;</p><p>3. Aumento do n° e agregação plaquetária;</p><p>4. Perda urinária: anti-trombina III, alfa2-</p><p>globulina e plaminogênio.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>1. Edema;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>2. Oligúria e urina espumosa (devido a</p><p>proteinúria);</p><p>3. Taquipnéia</p><p>4. HAS (não é o usual);</p><p>5. Diarréia;</p><p>6. Dor abdominal;</p><p>7. Distrofia nutricional;</p><p>8. Sinais de descalcificação óssea;</p><p>9. Atopia;</p><p>10. Processos infecciosos (perdas urinárias de</p><p>imunoglobulinas e componentes de baixo</p><p>peso molecular do sistema complemento).</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>1. Urina I: leucocitária, cilindros hialinos e</p><p>gordurosos, got iculas de gordura,</p><p>hematuria;</p><p>2. Eletroforese de proteinas aumento de alfa2</p><p>globulina, diminuição da gama-globulina e</p><p>diminuição da albumina;</p><p>3. Hiperlipidemia: Colesterol e Triglicerídeos</p><p>4. Hemogramas: aumento/diminuição de</p><p>hemoglobina, leucocitose; infecção, uso</p><p>prolongado de CE;</p><p>5. Ur /Cr nl ou aumentado;</p><p>6. Na diminuído;</p><p>7. K aumentado/diminuído: IR/ diuréticos</p><p>8. Cálcio diminuído, vit. D diminuída;</p><p>9. Complemento: normal.</p><p>CORTICOIDETERAPIA</p><p>KDIGO: Prednisona</p><p>1. 60 mg/m2sc/dia (max: 60mg/dia) ou 2</p><p>mg/kg/dia por 4 a 6 semanas;</p><p>2. 40 mg m2sc ou 1,5 mg/Kg dias alternados</p><p>por 4 a 6 semanas;</p><p>Evolução à corticoterapia</p><p>- Corticorresistentes: ausência de resposta</p><p>após 8 semanas de corticoterapia plena ou 1</p><p>semana após pulsoterapia</p><p>- Recidivas frequentes: >2 recidivas em 6</p><p>meses ou ≥ 3* recidivas em 12 meses</p><p>- Cort icodependente : 2 re c id i va s</p><p>consecutivas durante corticoterapia ou 14</p><p>dias após a retirada do corticóide.</p><p>- C o r t i c o r r e s i s t e n t e s t a r d i o s :</p><p>inicialmente responsivos à corticoterapia e</p><p>na evolução se tornam resistentes.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Edema</p><p>• Diminuir a ingestão de Na: até 50 mEq ou 3</p><p>g NaCI/dia</p><p>• Diuréticos: Tiazidicos, de alça* e poupadores</p><p>de potássio;</p><p>• Albumina - 1g/Kg 12/12 horas.</p><p>Hipercoagulabilidade</p><p>1. Anticontigulantes por 3 a 6 meses;</p><p>2. Profilaxia.</p><p>Hiperlipidemia</p><p>1. Dieta;</p><p>2. Sinvastatina (10 anos), atorvastatina (8</p><p>anos).</p><p>Infecções</p><p>1. Ciclofosfamida;</p><p>2. Clorambucil;</p><p>3. Levamisol;</p><p>4. Ciclosporina;</p><p>5. FK 506;</p><p>6. Micofenolato mofetil;</p><p>7. Rituximabe.</p><p>SÍNDROME NEFRÍTICA</p><p>• Síndrome nefrítica aguda é o correspondente</p><p>clínico da inflamação glomerular aguda.</p><p>Em sua forma mais grave, caracteriza-se por</p><p>início súbito de:</p><p>1. Hematúria (microscópica ou macroscópica</p><p>com cilindros hemáticos);</p><p>Observação: Células epiteliais da parede da</p><p>alça de Henle —> Produzem a glicoproteína</p><p>de Tamm-Horsfall —> Pode grudar em</p><p>partículas que passam pelos túbulos coletores.</p><p>Caso "grudem" nas hemácias —> Formação</p><p>de cilindros hemáticos.</p><p>2. Graus variáveis de proteinúria (pouca);</p><p>3. Redução da TFG;</p><p>4. Oligúria e sinais de disfunção renal.</p><p>• As síndromes nefríticas diminuem a</p><p>pe r meab i l i dade g lomeru la r e sua s</p><p>manifestações clínicas estão relacionadas com</p><p>a redução da TFG, a retenção de líquidos</p><p>(edema) e a acumulação de escórias</p><p>nitrogenadas</p><p>• É causada por processos inflamatórios que</p><p>obs t ruem os lúmens dos cap i l a re s</p><p>glomerulares e lesam a parede capilar.</p><p>• Essa lesão da parede capilar possibilita que as</p><p>hemácias entrem na urina e causa as</p><p>alterações hemodinâmicas que reduzem a</p><p>TFG.</p><p>• Acumulação extracelular de líquidos,</p><p>hipertensão e edema (principalmente o facial)</p><p>ocorrem em consequência da TFG reduzida</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>e da reabsorção tubular aumentada de sal e</p><p>água.</p><p>• A síndrome nefrítica aguda pode ocorrer</p><p>com doenças sistêmicas como o LES.</p><p>• Entretanto, nos casos típicos, essa síndrome</p><p>está associada às g lomerulonefr i tes</p><p>p r o l i f e r a t i v a s a g u d a s , i n c l u s i v e</p><p>glomerulonefrite pós infecciosa.</p><p>GNPE</p><p>• Processo inflamatório glomerular, secundário</p><p>a uma infecção prévia por estreptococo</p><p>hemolítico do grupo A cepas nefritogênicas</p><p>portadoras da proteína M. Relacionada a</p><p>condições de higiene.</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>1. Teoria heteróloga ou catiônica: Os</p><p>estreptococos têm prot. catiônicas e se</p><p>ligam com a MBG => imunocomplexos in</p><p>situ.</p><p>2. T e o r i a a u t ó l o g a o u d a s</p><p>neuraminidases: Estreptococo produz</p><p>neuraminidase -› retiram ác. Siálico da</p><p>IgG, tornando-a antigênica e diminuindo</p><p>sua negatividade -› ligação à MBG-</p><p>formação de Ac e deposição na MBG-</p><p>ativação do complemento.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>LABORATÓRIO</p><p>• EAS:</p><p>- Densidade normal ou diminuída;</p><p>- Proteinúria discreta;</p><p>- Hematúria;</p><p>- Leucocitúria;</p><p>- Cilindrúria;</p><p>• Dismorfismo eritrocitário.</p><p>• Bioquímica:</p><p>- Ur e Cr: nl ou aumentado;</p><p>- Na, K e HCO3: depende se IRA.</p><p>• Hemograma: anemia dilucional.</p><p>• Complemento sérico:</p><p>- Diminuição C3</p><p>• ASO: aumentado.</p><p>• Bacteriologia: estreptococo</p><p>• Biópsia renal: indicações:</p><p>- Anúria ou oligúria importante > 72 h;</p><p>- Proteinúria nefrótica > 4 semanas;</p><p>- HAS ou hematúria macroscópica ≥ 4</p><p>semanas;</p><p>- C3 baixo > 12 semanas;</p><p>- Azotemia acentuada ou prolongada > 4</p><p>semanas.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>1. Congestão circulatória: ICC;</p><p>2. Edema pulmonar;</p><p>3. Encefalopatia hipertensiva;</p><p>4. IRA.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Ambulatorial ou hospitalar</p><p>• Repouso relativo.</p><p>• Dieta:</p><p>- Restrição hídrica; 400ml/m2SC/dia</p><p>(20ml/kg/d);</p><p>- Restrição de sódio: <2gNaCI/m2/dia;</p><p>- Ver necessidade de restrição protéica e de</p><p>K.</p><p>• Antibiótico:</p><p>- Penicilina V25.000 a 50.000 U1/Kg/dia</p><p>por 10 dias.</p><p>- Penicilina benzatina: dose única.</p><p>- Eritromicina: 30 a 40 mg/Kg/dia por 10</p><p>dias.</p><p>• Diuréticos: furosemida: 1 a 5 mg/Kg/dia.</p><p>• Hipotensores: S/N</p><p>- Hidralazina: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose EV</p><p>4/6horas ou 1 a 4 mg/Kg/dia VO 8/8 h.</p><p>- Nifedipina: 0,1 a 0,25 mg/Kg/dose</p><p>3/4horas ou 1 a 3 mg/Kg/dia 6/6 ou</p><p>12/12h.</p><p>- Anlodipina: (eças > 6 anos): 0,1 a 0,2 mg/</p><p>Kg/d dose máx: 10 mg/dia.</p><p>- Captopril: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose a cada</p><p>8/12h.</p><p>- Nitroprussiato de sódio: 0,5 a 8 mcg/Kg/</p><p>min.</p><p>EVOLUÇÃO</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>1. Hematúria macroscópica: desaparece 1ª ou</p><p>2ª semanas.</p><p>2. Hematúria microscópica: até 18 meses.</p><p>3. Proteinúria nefrótica: até 4 semanas.</p><p>4. Proteinúria discreta: até 6 meses.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ALTERAÇÕES NA GENITÁLIA DE</p><p>CRIANÇAS E ADOLESCENTES</p><p>SINÉQUIA VULVAR</p><p>CONCEITO</p><p>Também chamada de aderência labial,</p><p>coalescência ou sinéquia, consiste na aderência</p><p>parcial ou total dos bordos internos dos</p><p>pequenos lábios sobre o intróito vaginal,</p><p>formando-se na linha mediana uma membrana</p><p>t r a n s l ú c i d a q u e o b s t r u i p a rc i a l o u</p><p>completamente o canal vaginal.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>• A causa deste processo é desconhecida, mas</p><p>provave lmente e s tá re lac ionada ao</p><p>hipoestrogenismo, sendo mais comuns nas faixas</p><p>etárias em que há níveis mais baixos de</p><p>estrogênio, ocorrendo mais frequentemente</p><p>entre três meses e três anos de idade e acometendo</p><p>em torno de 0,6 a 5% das meninas pré-</p><p>púberes.</p><p>• Existe uma tendência de resolução</p><p>espontânea após a puberdade.</p><p>Outra possível condição associada é a inflamação</p><p>vulvar que pode ocorrer por:</p><p>1. Infecção;</p><p>2. Traumas;</p><p>3. Má higiene pessoal (com períodos longos</p><p>de contato da urina e fezes com os</p><p>genitais), por deixar a criança longos</p><p>períodos com fralda suja;</p><p>4. Uso de sabonetes ou outros agentes</p><p>irritantes,</p><p>5. Vulvovaginites.</p><p>• A inflamação local da mucosa e pele vulvares</p><p>contribuem para uma perda do epitélio</p><p>superficial escamoso.</p><p>• Durante o processo de reepitelização, assiste-</p><p>se à formação de aderências fibrosas na linha</p><p>média que vão aderir os pequenos lábios.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Ademais, classifica-se como:</p><p>1. Congênita: Ocorre quando a adesão das</p><p>ninfas é entre o 3° e o 7° mês de vida</p><p>embrionária,</p><p>2. Adquirida: Ocorre devido a processos</p><p>inflamatórios locais e, por consequência,</p><p>aderência dos lábios.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• A maioria dos casos de sinéquia vulvar é</p><p>assintomática, podendo passar despercebidos</p><p>à observação dos pais ou dos médicos nas</p><p>consultas pediátricas.</p><p>• Este fator contribui para um grande número</p><p>de casos não relatados.</p><p>Em alguns casos, porém, como está localizada</p><p>logo abaixo do clitóris, pode ocorrer:</p><p>1. Gotejamento urinário;</p><p>2. Infecção do trato urinário ou uretrite;</p><p>3. Corrimento vaginal;</p><p>4. Inflamação local;</p><p>5. Disúria.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• O diagnóstico é clínico, sob inspeção da</p><p>vulva, em que os grandes lábios são normais</p><p>e os pequenos lábios estão unidos por uma</p><p>fina linha de demarcação entre eles.</p><p>• Na maioria das vezes esta membrana</p><p>estende-se desde a comissura posterior da</p><p>vulva até junto do clitóris, deixando livre</p><p>apenas um pequeno orifício para a passagem</p><p>da urina. Dessa forma, considera-se de</p><p>extrema importância um diagnóstico</p><p>acurado, tanto no exame físico como no</p><p>entendimento dos fatores que possam</p><p>desenvolver a condição da coalescência de</p><p>pequenos lábios.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Varia de acordo com os sintomas e o grau de</p><p>fibrose.</p><p>• Em pacientes assintomáticas pode-se optar</p><p>por uma conduta expectante, visto que boa</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>parte dos casos costuma ser resolvido</p><p>espontaneamente com o aumento dos níveis</p><p>de estrógeno na puberdade.</p><p>• Nos casos de sinéquias mais extensas em que</p><p>coexistem sintomas urinários, o tratamento é</p><p>realizado com estrogênio tópico, aplicado na rafe</p><p>2 x por dia por 2-4 semanas, em caso de não</p><p>resolução pode ser usado mais 2 semanas.</p><p>Observação: Tendo o cuidado de examinar</p><p>as mamas e a vulva para evitar telarca e/ou</p><p>escurecimento de pigmentação da vulva.</p><p>• A quantidade deve ser do tamanho de uma</p><p>ervilha, aplicada com o dedo ou cotonete,</p><p>seguida de uma tração suave exercida</p><p>externamente sobre os grandes lábios, para</p><p>ajudar a desfazer a aderência.</p><p>• Nos casos de sinais de puberdade precoce</p><p>pode-se usar corticoide tópico uma vez ao</p><p>dia fazendo o exercício manual semelhante.</p><p>• Além disso, pode-se associar o uso de</p><p>vaselina liquida duas vezes ao dia nos 15 dias</p><p>subsequentes ao tratamento para evitar</p><p>recidiva.</p><p>• A taxa de sucesso varia entre 50-90%.</p><p>• O tratamento cirúrgico é reservado apenas</p><p>para os casos de sinéquias muito espessas,</p><p>que não respondem ao tratamento clínico e</p><p>obstrução do fluxo urinário e nesses casos,</p><p>também é sugerido o uso de creme de</p><p>estrogênio antes e de antibióticos, após o</p><p>procedimento, três vezes ao dia, associado a</p><p>banhos quentes durante 7 dias após o ato</p><p>• Para prevenir as recorrências deve-se manter</p><p>uma boa higiene genital, com remoção de</p><p>substâncias irritantes, evitar uso de roupas</p><p>apertadas e utilizar roupas íntimas de</p><p>algodão.</p><p>VULVOVAGINITE</p><p>CONCEITO</p><p>• Processo inflamatório que freqüentemente</p><p>acomete a vulva e a vagina.</p><p>• Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais</p><p>comuns de corrimento vaginal patológico e</p><p>acometem o epitélio estratificado da vulva e/</p><p>ou vagina.</p><p>Os agentes etiológicos mais frequentes são:</p><p>1. Fungos;</p><p>2. Bactérias anaeróbicas em número</p><p>aumentado;</p><p>3. Tricomonas (protozoário) e até mesmo um</p><p>aumento exacerbado dos lactobacilos.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>Apresentam causas:</p><p>1. Infecciosas;</p><p>2. Alérgicas;</p><p>3. Irritativas;</p><p>4. Químicas;</p><p>5. Traumáticas.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Inespecífica: Aquelas nas quais não se</p><p>identifica um agente etiológico responsável pela</p><p>infecção, mas apenas microorganismos</p><p>integrantes da flora saprófita habitualmente</p><p>encontrada na vagina; O corrimento</p><p>tipicamente é esverdeado, castanho ou</p><p>amarelado, com odor fétido e pH vaginal de</p><p>4,7 a 6,5.</p><p>- Enterobactérias saprófitas;</p><p>- Contaminação secundária local e</p><p>precariedade de higiene fecal e urinária.</p><p>Específicas: Correspondem à infecção</p><p>vulvovaginal por microorganismos conhecidos,</p><p>os quais deter minam quadro c l ín ico</p><p>característico; Gardnerella vaginalis: corrimento</p><p>com odor fétido, branco acizentado com</p><p>pequenas bolhas; Candida albicans: corrimento</p><p>genital branco, grumoso, com prurido genital</p><p>intenso hiperemia vulvar e ardor à micção.</p><p>- Agentes etiológicos específicos;</p><p>- Possibilidade de abuso sexual deve ser</p><p>considerada quando agente for sexual.</p><p>TIPOS DE CORRIMENTO VAGINAL</p><p>1. Fisiológica : A pre sen ta pequena</p><p>quantidade, com aspecto claro e odor</p><p>característico. A secreção vaginal fisiológica</p><p>é variável de mulher para mulher e pode</p><p>sofrer interferência de fatores hormonais,</p><p>orgânicos ou psíquicos. Essa secreção tem</p><p>as seguintes características, fundamentais</p><p>para diferenciar entre a secreção fisiológica</p><p>ou patológica:</p><p>- Secreção sebácea, esfoliação vaginal e</p><p>cervical, secreção das glândulas de</p><p>Bartholin e Skene;</p><p>- Aspecto pode variar conforme a fase do</p><p>ciclo menstrual;</p><p>- pH normal abaixo de 4,5;</p><p>- Microscopia normal: menos de 1</p><p>leucócito por campo e algumas clue</p><p>cells;</p><p>- Fluxo é branco e fluido.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>2. Patológica: Desequilíbrio entre os</p><p>d i f e r e n t e s m i c ro o r g a n i s m o s q u e</p><p>normalmente se encontram na flora</p><p>fisiológica da vagina. Nas vulvovaginites o</p><p>número de lactobacilos é pequeno ou</p><p>inexistente e o número de leucócitos e</p><p>bactérias aumenta.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>• Baixos níveis de Estrogênio —> epitélio</p><p>delicado: passível a invasão bacteriana;</p><p>• Vulva é desprotegida: ausência de pelos,</p><p>g randes e pequenos l áb io s pouco</p><p>desenvolvidos e próximo ao ânus;</p><p>• Falta de higiene.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>1. Fluxo vaginal aumentado (leucorreia);</p><p>2. Prurido;</p><p>3. Cheiro desagradável;</p><p>4. Disúria;</p><p>5. Sensação de ardor ou queimação;</p><p>6. Edema;</p><p>7. Eritema vulvar;</p><p>8. Corrimento purulento e muitas vezes com</p><p>sangue;</p><p>9. Desconforto intenso.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Anamnese : É importante que na</p><p>abordagem inicial da criança para a</p><p>diferencia de vulvovaginite fisiológica ou</p><p>patológica, evitando-se assim tratamentos</p><p>desnecessários. Durante a anamnese deve</p><p>focalizar aspectos que possam favorecer o</p><p>diagnóstico etiológico, inquirindo sobre a</p><p>duração, quantidade, consistência, cor e ou</p><p>odor intenso e desagradável da secreção</p><p>vaginal e sintomas associados (irritação,</p><p>prurido, ardor ao urinar, edema e</p><p>hiperemia locais e sangramento). Os</p><p>aspectos comportamentais devem ser</p><p>pesquisados: hábitos urinários e intestinais</p><p>incorretos como limpeza genital de trás</p><p>para frente, manipulação genital com mãos</p><p>sujas, pequenos traumas e fissuras</p><p>ocas ionados por pequenos corpos</p><p>estranhos adquiridos acidentalmente nas</p><p>brincadeiras infantis (areia, terra). Além</p><p>disso, o uso de roupas apertadas e pouco</p><p>absorventes, tipo de fralda, ou mesmo</p><p>xampus e sabonetes utilizados em banhos</p><p>de banheira podem concorrer para</p><p>irritações vulvovaginais. História pregressa</p><p>de infecções sistêmicas na paciente</p><p>(principalmente vias aéreas superiores,</p><p>gastrointestinais, dermatológicas), ou</p><p>reações alérgicas também devem chamar a</p><p>atenção. Indiretamente investigar a</p><p>possibilidade de abuso sexual inquirindo</p><p>sobre quem cuida da criança na maior</p><p>parte do tempo, presença de estranhos e</p><p>parentes que morem junto procurando</p><p>identificar uma variedade de queixas</p><p>comportamentais e somáticas como:</p><p>distúrbios do sono, dor abdominal,</p><p>enurese, fraco desempenho escolar,</p><p>cefaléias ou comportamento suicida</p><p>freqüentemente presentes em crianças</p><p>vitimizadas sexualmente denominadas</p><p>"indicadores" de abuso sexual</p><p>2. Exame físico: Inicia-se o exame pela</p><p>avaliação do estado geral, bem como</p><p>exame dos diversos aparelhos. Analisar o</p><p>edema, hiperemia, escoriações, fissuras,</p><p>bem como a presença de fezes ou secreções</p><p>interlabiais, o que chama a atenção para a</p><p>higiene inadequada. Deve-se observar</p><p>achados sugestivos de interferência sexual.</p><p>3. Exames complementares: Sempre que</p><p>possível amostras de secreção vaginal para</p><p>bacterioscopia e exame a fresco devem ser</p><p>colhidos. A bacterioscopia fornece dados</p><p>sobre a freqüência de bactérias presentes,</p><p>sinais de processo inflamatório celular</p><p>assim como identifica fungos, trichomonas</p><p>e gardnerella, bem como diversos outros</p><p>agentes. A cultura vaginal somente</p><p>fornecerá auxílio diagnóstico na presença</p><p>de sinais evidentes de secreção.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Prevenção:</p><p>1. Banhos com um sabonete suave ou neutro;</p><p>2. Roupas adequadamente folgadas e roupas</p><p>íntimas de algodão;</p><p>3. Maiôs e biquínis trocados assim que sair da</p><p>piscina;</p><p>4. Limpar-se, após as evacuações, da frente</p><p>para trás;</p><p>5. Urinar com as pernas afastadas e enxugar-</p><p>se depois;</p><p>6. Lavar bem as mãos antes e depois de ir ao</p><p>banheiro.</p><p>Medicamentoso:</p><p>• Banhos de assento com:</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>- Benzidamida (Flogorosa®);</p><p>- Chá de camomila;</p><p>- Permanganato de potássio.</p><p>• Medicação tópica: cremes ginecológicos</p><p>habituais (aplicador específico para crianças).</p><p>TORÇÃO TESTICULAR</p><p>CONCEITO</p><p>• A torção testicular é uma emergência médica</p><p>que ocorre quando um dos testículos gira em</p><p>torno do seu próprio eixo e acaba por torcer</p><p>o cordão espermático, a estrutura que</p><p>contém os vasos sanguíneos que nutrem o</p><p>próprio testículo.</p><p>• Com a torção do cordão espermático, o fluxo</p><p>sanguíneo fica gravemente reduzido,</p><p>provocando isquemia testicular. Esse quadro</p><p>de isquemia aguda resulta em súbita e</p><p>intensa dor na região escrotal.</p><p>• A torção testicular pode ocorrer em qualquer</p><p>época da vida do homem, mas ela tem duas</p><p>fases de maior pico: período neonatal e</p><p>durante a puberdade.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>• Os testículos não ficam “soltos” dentro da</p><p>bolsa escrotal.</p><p>• A partir dos primeiros meses de vida eles são</p><p>fixados na túnica vaginal, uma membrana</p><p>que envolve parte do testículo e impede sua</p><p>livre movimentação.</p><p>• Além disso, na sua poção superior, os</p><p>testículos estão suspensos pelo cordão</p><p>espermático, uma estrutura cilíndrica que</p><p>contém vasos sanguíneos, nervos, vasos</p><p>linfáticos e o ducto deferente, canal que</p><p>transporta os espermatozoides produzidos a</p><p>partir do epidídimo.</p><p>• Para que haja torção, é preciso que alguma</p><p>das estruturas que mantêm os testículos</p><p>“presos” estejam comprometidas.</p><p>• A situação mais comum é uma má formação</p><p>d a t ú n i c a v a g i n a l c o n h e c i d a</p><p>como deformidade em “badalo de sino”.</p><p>• Nesses pacientes, o testículo não encontra-se</p><p>bem fixado e pode girar em torno do seu</p><p>próprio eixo.</p><p>• Apesar da deformidade estar presente desde</p><p>o nascimento, em muitos casos, a torção só</p><p>ocorre a partir da puberdade, que é o</p><p>momento no qual os testículos aumentam de</p><p>tamanho e tornam-se mais pesados.</p><p>• O período neonatal, também é uma fase de</p><p>maior risco de torção, mesmo naqueles que</p><p>não apresentam deformidade em “badalo de</p><p>sino”.</p><p>• Nesse caso, o problema costuma ocorrer</p><p>porque a túnica vaginal ainda não teve</p><p>tempo de se fixar à bolsa escrotal, fato que</p><p>costuma ocorrer nas primeiras semanas de</p><p>vida.</p><p>• Quanto maior for a torção, menos sangue</p><p>chega aos testículos e mais rápido surgem os</p><p>danos irreversíveis.</p><p>Outras causas:</p><p>1. Trauma local;</p><p>2. Atividade esportiva capaz de aumentar o</p><p>reflexo cremastérico: ciclismo, natação e</p><p>patinação.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>1. Dor súbita (pode irradiar para a parte</p><p>inferior do abdome) e de grande</p><p>intensidade;</p><p>2. Inchaço na bolsa escrotal;</p><p>3. Náusea;</p><p>4. Vômitos.</p><p>Exame físico:</p><p>1. Bolsa escrotal habitualmente inchada,</p><p>endurecida e avermelhada.</p><p>2. O testículo afetado dói ao toque e fica</p><p>l e v e m e n t e e l e v a d o , d e v i d o a o</p><p>encurtamento do cordão espermático</p><p>torcido.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>3. O reflexo cremastérico – que é uma leve</p><p>ascensão de um dos testículos que ocorre</p><p>quando passamos o dedo ou uma haste na</p><p>porção medial da coxa de um paciente</p><p>deitado – costuma estar ausente em</p><p>praticamente todos os pacientes com</p><p>torção testicular.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Clínico: Alterações da torção ao exame</p><p>físico, ausência do reflexo cremastérico</p><p>(19% dos casos);</p><p>2. Exames: Ultrassonografia com Doppler</p><p>do escroto (Com urgência)- Avalia tanto o</p><p>fluxo sanguíneo, quanto se o cordão</p><p>espermático está apenas torcido mesmo</p><p>que o fluxo sanguíneo ainda não esteja</p><p>comprometido. A realização de exame</p><p>complementar não poderá atrasar o</p><p>tratamento.</p><p>TRATAMENTO</p><p>1. Distorção manual (Sentido medial-</p><p>lateral-em direção a coxa); finalidade de</p><p>diminuir o grau de isquemia testicular e</p><p>aliviar a dor aguda.</p><p>2. Cirurgia: Durante o procedimento, o</p><p>urologista faz um pequeno corte na bolsa</p><p>escrotal, destorce o cordão espermático e</p><p>costura um ou ambos os testículos no</p><p>interior da bolsa para evitar recidivas,</p><p>p r inc ipa lmente s e pac i en te t i ve r</p><p>deformidade em “badalo de sino”. Se no</p><p>momento da cirurgia o testículo já</p><p>apresentar sinais claro de necrose, o</p><p>urologia deverá realizar a orquiectomia,</p><p>que é a remoção cirúrgica do testículo</p><p>infartado. A retirada é necessária para</p><p>evitar complicações pela presença de tecido</p><p>morto, como, por exemplo, infecções.</p><p>HIPOSPÁDIA</p><p>• Anomalia congênita da uretra masculina,</p><p>p r e p ú c i o e p ê n i s q u e r e s u l t a e m</p><p>posicionamento anormal da abertura uretral.</p><p>• A localização do meato uretral pode variar</p><p>em qualquer lugar na glande, no meio ou na</p><p>base do pênis, no escroto ou períneo.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>• A maioria é de causa idiopática.</p><p>• Mecanismo proposto: interrupção da</p><p>estimulação androgênica necessária para o</p><p>desenvolvimento da genitália externa</p><p>masculina normal.</p><p>• Defeitos genéticos e exposições ambientais</p><p>podem desempenhar um papel.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>A hipospádia está classificada em 4 tipos</p><p>principais. São eles:</p><p>1. Distal: quando a abertura da uretra está</p><p>localizada perto da cabeça do pênis;</p><p>2. Peniana: quando a abertura aparece no</p><p>corpo do pênis;</p><p>3. Proximal: quando a abertura está</p><p>próxima ao escroto;</p><p>4. Perineal: quando a abertura está próxima</p><p>do ânus, com menor desenvolvimento do</p><p>pênis.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Idade materna avançada;</p><p>2. Diabetes mellitus materno preexistente;</p><p>3. Idade gestacional antes de 37 semanas;</p><p>4. História de hipospádia paterna;</p><p>5. Exposição pré-natal ao fumo e pesticidas;</p><p>6. Insuficiência placentária;</p><p>7. Prematuridade;</p><p>8. Restrição de crescimento fetal;</p><p>9. Fertilização in vitro.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Os sintomas da hipospádia podem variar</p><p>conforme o tipo de defeito apresentado, no</p><p>entanto, é muito comum identificar:</p><p>1. Excesso de pele na região do prepúcio</p><p>(ponta do pênis);</p><p>2. Falta da abertura da uretra na cabeça do</p><p>órgão genital;</p><p>3. Curvatura peniana em formato de anzol e</p><p>4. Dificuldade ao urinar.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Clínicas;</p><p>2. Exame físico.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Correção cirúrgica (objetivo de criar um</p><p>pênis com função e aparência normais com</p><p>uma abertura uretral o mais próximo possível</p><p>da ponta ventral do pênis).</p><p>CRIPTORQUIDIA</p><p>CONCEITO</p><p>É caracterizada pela</p><p>ausência do testículo</p><p>na bolsa escrotal.</p><p>Os pacientes com</p><p>c r i p t o r q u i d i a</p><p>possuem o testículo e</p><p>a bolsa escrotal, mas</p><p>seus testículos ainda</p><p>não “desceram” da</p><p>cavidade abdominal,</p><p>deixando a bolsa</p><p>escrotal vazia.</p><p>CONCEITO IMPORTANTE</p><p>1. Criptorquidismo verdadeiro: testículo</p><p>criptorquídico situado no trajeto normal de</p><p>sua descida.</p><p>2. Testículo retrátil: Fica transitoriamente</p><p>fora da bolsa escrotal, mas consegue descer</p><p>espontaneamente ou com manobras.</p><p>Permanece a maior parte do tempo dentro</p><p>da bolsa escrotal.</p><p>3. Testículo ectópico: localizado em uma</p><p>posição anômala, ou seja, fora do trajeto</p><p>normal de descida testicular.</p><p>4. Testículo ausente: Pode ser agenesia ou</p><p>atrofia secundária ao comprometimento</p><p>vascular intra-uterino. Meninos que têm</p><p>testículos ausentes bilateralmente têm</p><p>anorquia.</p><p>Descida testicular</p><p>1. Fase transabdominal: 8ª-15ª sem de</p><p>gestação - Desce do abdome até o anel</p><p>inguinal interno.</p><p>2. Fase iguinoescrotal: 15ª - 35ª sem de</p><p>gestação - Desce do anel inguinal até a</p><p>bolsa escrotal.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Predisposição genética;</p><p>2. Prematuridade ou baixo peso ao nascer;</p><p>3. Exposição materna a interferentes</p><p>endócrino (ex.: pesticidas, fitalatos, bisfenol</p><p>A);</p><p>4. Idade materna avançada;</p><p>5. Insuficiência placentária;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>6. Síndrome genéticas.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• O diagnóstico da criptorquidia é clínico, ou</p><p>seja, feito através do exame físico realizado</p><p>por um uropediatra.</p><p>• Nenhum exame, quer ultrassom, quer</p><p>tomografia, ou ressonância magnética tem a</p><p>capacidade de diagnosticar a presença e</p><p>localização do testículo de maneira tão</p><p>precisa quanto o exame físico feito no</p><p>consultório.</p><p>TRATAMENTO</p><p>A maioria (70%) dos criptorquidimos, desce</p><p>espontaneamente.</p><p>1. Cirurgia: preferencialmente entre 6 - 12</p><p>meses/ Eficácia: 95%.</p><p>2. Hormonal: hCG ou GnRH. Pouco eficaz</p><p>e depende da localização.</p><p>Se testículo palpável:</p><p>- Orquidopexia: Fixar o testículo na bolsa</p><p>escrotal.</p><p>Se testículo não palpável:</p><p>- Laparotomia exploratória: Se testículo viável</p><p>—> posicionado e fixado no escroto.</p><p>- Testículos inviáveis (atróficos ou necroses) -></p><p>removidos.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>EXAME CLÍNICO DOS MARCOS DA</p><p>PUBERDADE</p><p>• A puberdade, é caracter izada pelo</p><p>amadurecimento dos caracteres sexuais</p><p>primários (genitais e gonadais), pelo</p><p>surgimento e amadurecimento dos caracteres</p><p>sexuais secundários (mamas, pelos pubianos e</p><p>axi lares ) e pe lo famoso es t i rão de</p><p>crescimento.</p><p>• A maturação sexual é, portanto, tipificada</p><p>pelo surgimento dos caracteres sexuais</p><p>secundários e pode ser avaliada por meio do</p><p>exame clínico, observando os seguintes itens,</p><p>alguns já citados:</p><p>1. Telarca: corresponde ao desenvolvimento</p><p>anatômico das mamas, em resposta aos</p><p>estrógenos;</p><p>2. Pubarca: corresponde ao aparecimento</p><p>de pelos na região pubiana, nos grandes</p><p>lábios, nas meninas, e na bolsa escrotal, nos</p><p>meninos, podendo atingir a face interna</p><p>das coxas e o abdome. A pubarca ocorre</p><p>em resposta aos estrógenos ovarianos e aos</p><p>andrógenos das suprarrenais;</p><p>3. Axilarca: corresponde ao aparecimento</p><p>de pelos axilares, surgindo, geralmente, em</p><p>torno de 1 a 2 anos após a pubarca. Nos</p><p>meninos, coincide com o aparecimento dos</p><p>pelos faciais;</p><p>4. Menarca: é a primeira menstruação, que</p><p>ocorre em média aos 12 anos, podendo</p><p>ocorrer entre os 9 e os 16 anos;</p><p>5. Voz: há uma modificação na voz pelo</p><p>crescimento rápido da laringe, que</p><p>modifica sua forma, e as cordas vocais</p><p>ficam mais longas e mais espessas;</p><p>6. Polução: é a eliminação involuntária de</p><p>esperma pelos meninos, que pode</p><p>equivaler à menarca nas meninas. As</p><p>primeiras ejaculações são caracterizadas</p><p>por pouco número e pouca agilidade dos</p><p>espermatozoides, o que representa uma</p><p>infertilidade relativa;</p><p>7. Ginecomastia: corresponde ao aumento</p><p>mamário decorrente da sensibilidade dos</p><p>receptores aos estrógenos que circulam no</p><p>organismo dos meninos, podendo surgir na</p><p>puberdade. Normalmente o aumento é</p><p>discreto e involui em poucos meses, mas,</p><p>em casos intensos, pode ocorrer um</p><p>aumento acentuado das mamas, chegando</p><p>a durar de 1 a 2 anos. Nesses casos, a</p><p>avaliação clínica e multiprofissional é</p><p>importante para afastar qualquer afecção</p><p>hormonal e indicar um tratamento</p><p>adequado, com o intuito de evitar possível</p><p>dano psicológico;</p><p>8. Aumento do volume testicular: ocorre</p><p>por ação do FSH e, como já dito,</p><p>corresponde ao primeiro sinal clínico de</p><p>puberdade nos meninos. Pode ser avaliado</p><p>pelo orquidômetro de Prader, que mensura</p><p>o tamanho testicular em milímetros.</p><p>Mudanças físicas:</p><p>1. Crescimento esquelético linear;</p><p>- Meninos: 10-12 cm/ano (puberdade);</p><p>- Meninas: 8-10 cm/ano (puberdade);</p><p>- 5-6 cm/ano (pré-puberdade).</p><p>2. Alteração da forma e composição corporal;</p><p>3. Desenvolvimento das gônadas e dos</p><p>caracteres sexuais secundários;</p><p>4. Desenvolvimento de órgãos e sistemas.</p><p>Mudanças psicosociais:</p><p>1. Baixa auto estima;</p><p>2. Insegurança;</p><p>3. Depressão;</p><p>4. Raiva;</p><p>5. Ansiedade.</p><p>FISIOLOGIA DA PUBERDADE</p><p>• Sabe-se que a puberdade tem início com a</p><p>atividade do eixo hipotálamo-hipófise-</p><p>gonadal, que tem sua função iniciada logo</p><p>durante a vida fetal, fica inativado na</p><p>infância e é reativado com o início da</p><p>puberdade.</p><p>• Assim, o hipotálamo produz o GnRH, que é</p><p>o fator liberador de gonadotrofinas, e tem</p><p>uma liberação pulsátil e contínua.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Já a hipófise, estimulada pela secreção do</p><p>GnRH, produz as gonadotrofinas FSH e LH,</p><p>também de modo pulsátil, que, por sua vez,</p><p>agem sobre os ovários, nas meninas, levando,</p><p>consequentemente, à maturação do epitélio</p><p>germinativo e à secreção dos esteroides</p><p>sexuais e, nos meninos, agem nos testículos,</p><p>onde o LH vai estimular a secreção de</p><p>testosterona e o FSH vai estimular a</p><p>espermatogênese, determinando, assim, o</p><p>desenvolvimento dos caracteres sexuais</p><p>secundários.</p><p>PUBERDADE NORMAL</p><p>1. Meninas: Entre 8 a 13 anos; 1° sinal:</p><p>Telarca - Início da glândula mamária.</p><p>2. Meninos: Entre 9 a 14 anos; 1° sinal:</p><p>Aumento do volume testicular ( maior ou</p><p>igual a 4ml).</p><p>Observação: A telarca e o aumento do</p><p>volume testicular acontecem pelo estímulo das</p><p>gônadas gonadarca.</p><p>Observação: O aparecimento dos pelos</p><p>pubianos e axilares inicia na puberdade,</p><p>geralmente após a gonadarca (pubarca).</p><p>Durante a puberdade acontece o estirão do</p><p>crescimento:</p><p>1. Meninas: Estirão no início da puberdade</p><p>e crescem menos.</p><p>2. Meninos: Estirão no final da puberdade e</p><p>crescem mais.</p><p>ESCALA DE TANNER</p><p>• Ferramenta utilizada em todas as consultas</p><p>durante a descrição do exame físico de</p><p>crianças e adolescentes para acompanhar a</p><p>evolução da puberdade.</p><p>• Descreve a maturação sexual em meninos e</p><p>meninas.</p><p>• Ajuda a fazer diagnóstico de patologias</p><p>como: puberdade precoce, rapidamente</p><p>progressiva ou retardada.</p><p>PUBERDADE PRECOCE</p><p>• É o surgimento de caracteres sexuais</p><p>secundários antes</p><p>dos 8 anos (meninas) e</p><p>antes dos 9 anos (meninos).</p><p>Suspeitas:</p><p>1. Telarca nas meninas antes dos 8 anos;</p><p>2. Aumento do volume testicular ( maior ou</p><p>igual 4 cm3) em meninos antes dos 9 anos;</p><p>3. Sinais clínicos de virilização precoce</p><p>(hipertrofia muscular, aumento peniano,</p><p>clitoromegalia, aumento da pilificação);</p><p>4. Aceleração da velocidade de crescimento;</p><p>5. Avanço da idade óssea em fusão prematura</p><p>das placas epifisárias e possível risco de</p><p>perda estatural.</p><p>Tipos:</p><p>1. P u b e r d a d e p r e c o c e c e n t r a l :</p><p>Dependente de GnRH. É causada pela</p><p>maturação precoce do eixo hipotálamo-</p><p>hipófise-gonadal, gerando aparecimento</p><p>sequencial de mamas e pelos pu-bianos nas</p><p>meninas. Nos meninos, leva ao aumento</p><p>testicular bilateral, aumento peniano, além</p><p>dos pelos pubianos. Nesses pacientes, as</p><p>características sexuais são adequadas ao</p><p>sexo da criança (isossexual). Mimetiza a</p><p>puberdade fisiológica, porém com idade</p><p>mais precoce.</p><p>2. Puberdade precoce periférica:</p><p>Independente de GnRH. É causada pelo</p><p>excesso de secreção de hormônios sexuais</p><p>(estrógenos ou andrógenos) produzidos</p><p>pelas gônadas ou pela suprarrenal, por</p><p>exposição exógena de esteroides sexuais ou</p><p>produção ectópica de gonadotropina de</p><p>um tumor de células germinativas (por</p><p>exemplo, gonadotropina coriônica humana</p><p>[hCG]). A precocidade periférica pode ser</p><p>apropriada para o sexo da criança</p><p>( i sossexual ) ou inapropriada, com</p><p>virilização de meninas e feminização de</p><p>meninos (contrassexual). Na PPP em</p><p>meninos, costuma ocorrer virilização sem</p><p>aumento testicular ou aumento unilateral.</p><p>CAUSAS DA PUBERDADE PRECOCE</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Observação: Meninas = Idiopática é a causa</p><p>mais comum de PPC; Meninos = Sempre</p><p>pensar em etiologias subjacentes.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. História clínica: Investigar história</p><p>familiar do aparecimento de caracteres</p><p>sexuais secundários dos pais (broto</p><p>mamário, aumento testicular e peniano,</p><p>aparecimento dos pelos pubianos,</p><p>menarca). No paciente, investigar idade de</p><p>início e velocidade de progressão dos</p><p>caracteres sexuais secundários, presença de</p><p>odor axilar, aumento de oleosidade na pele</p><p>e nos cabelos, acne, sinais de crescimento</p><p>rápido (mudança de número de calçado,</p><p>por exemplo), exposição de esteroides</p><p>sexuais ou disruptores endocrinológicos e</p><p>queixas de sistema nervoso central</p><p>(cefaleia, trauma, infecção, alterações</p><p>visuais).</p><p>2. Exame físico: Devem ser realizadas</p><p>inspeção e palpação de mamas (importante</p><p>diferenciar telarca da l ipomastia) ,</p><p>observação de tamanho testicular e</p><p>peniano e presença de pelos pubianos.</p><p>Estatura, peso e índice de massa corpórea</p><p>precisam ser avaliados e, se dados</p><p>antropométricos anteriores estiverem</p><p>disponíveis, calcular a velocidade de</p><p>crescimento.2 Com o apoio das curvas de</p><p>crescimento, o pediatra pode detectar tanto</p><p>a modificação de padrão, como compará-la</p><p>com o canal de crescimento esperado para</p><p>essa criança ou adolescente, de acordo com</p><p>a estatura de seus pais biológicos. Esse</p><p>canal é obtido com a soma das estaturas</p><p>dos pais biológicos, subtraindo, para</p><p>meninas, 13cm da estatura do pai, a fim de</p><p>“feminilizá-la”, enquanto para os meninos</p><p>deve-se “masculinizar” a altura da mãe</p><p>adicionando 13cm. A média é considerada</p><p>a altura alvo, podendo essa apresentar uma</p><p>variação de ±8cm.</p><p>3. Avaliação laboratorial: É indicada</p><p>para auxílio diagnóstico. Concentrações de</p><p>LH, FSH, estradiol, testosterona, DHEA-S,</p><p>17OHP devem ser realizados. Em alguns</p><p>casos, é necessário o teste de estímulo com</p><p>GnRH para confirmação de PPC.</p><p>4. Ultrassonografia pélvica: Região</p><p>adrenal, abdominal e/ou testicular, além</p><p>de radiografia de punho para avaliação da</p><p>idade óssea, podem auxiliar no diagnóstico</p><p>etiológico e acompanhamento da evolução.</p><p>5. RM: Nos casos de PPC, a ressonância</p><p>magnética de sela túrcica deve ser realizada</p><p>em todas as meninas com menos de seis</p><p>anos de idade e em todos os meninos que</p><p>apresentarem puberdade precoce, bem</p><p>como em todas as crianças com sintomas</p><p>neurológicos.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Puberdade Precoce Central (PPC):</p><p>Análogo de GnRH - Leuprorrelina: causa um</p><p>d o w n - r e g u l a t i o n q u e p r ov o c a u m a</p><p>dessensibilização nos receptores hipofisários, e</p><p>reduz o estímulo pelo GnRH bioativo. O</p><p>acetato de leuprorrelina é administrado via</p><p>intramuscular a cada 28 ou a cada 84 dias,</p><p>dependendo da apresentação da droga.</p><p>Puberdade Precoce Periférica (PPP):</p><p>1. Tumores: Cirugia;</p><p>2. Hiperplasia Adrenal congênita: Corticóide;</p><p>3. Excesso de (Espironolactona) androgênios:</p><p>Antiandrogênicos;</p><p>4. Sd. McCune Albright: Antiestrogênico.</p><p>MINIPUBERDADE</p><p>• Bebê nasce com o eixo hipotálamo-hipófise-</p><p>gonadal estimulado pelos hormônios</p><p>maternos durante a gestação, promovendo</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>valores hormonais semelhantes aos de um</p><p>adulto na dosagem sérica.</p><p>• No meninos esses níveis hormonais começam</p><p>a cair em torno de 6 meses.</p><p>• Nas meninas os níveis hormonais podem</p><p>persistir até 2 anos.</p><p>MANIFESTAÇÕES</p><p>• Presença de glândula mamária em recém-</p><p>nascidos lactente (Principalmente no sexo</p><p>feminino)</p><p>1. Meninas: Telarca, acne, sangramento</p><p>vaginal;</p><p>2. Meninos : Ginecomastia (g lândula</p><p>mamária nos meninos), hiperpigmentação</p><p>escrotal, acne.</p><p>CONDUTA</p><p>• Apenas acompanhamento.</p><p>• Na minipuberdade não vai ter aumento da</p><p>velocidade de crescimento, avanço da idade</p><p>óssea ou progressão dos caracteres sexuais.</p><p>• Não precisa dosar os hormônios: Valores</p><p>estarão elevados.</p><p>GINECOMASTIA</p><p>Aumento do tecido glandular mamário, uni ou</p><p>bilateral, em indivíduos do sexo masculino.</p><p>1. Ginecomastia fisiológica:</p><p>- Neonatal: Ocorre devido à ação dos</p><p>hormônios maternos e/ou placentários, se</p><p>inicia em torno do terceiro dia e permanece</p><p>por, aproximadamente, duas a três semanas.</p><p>- Puberal: Nesse período ocorre desajuste na</p><p>relação estrogênios/androgênios, havendo</p><p>predomínio do estradiol plasmático.</p><p>Desequilibrio da relação entre testosterona</p><p>(ação inibitória sobre a mama) e estrógeno</p><p>(ação estimulatória sobre a mama), o</p><p>P r e d o m í n i o d a r a z ã o e s t r ó g e n o /</p><p>testosterona. Inicia‐se por volta dos 10 anos,</p><p>tendo pico aos 14 e involução em torno dos</p><p>17 anos.</p><p>- Senil: é causada devido a um estado de</p><p>hipogonadismo que ocorre em vários graus</p><p>por volta dos 60 anos, como consequência</p><p>de uma diminuição da concentração total e</p><p>livre de testosterona, aumento da globulina</p><p>ligadora dos hormônios sexuais, alterações</p><p>do hormônio luteinizante (LH) e níveis de</p><p>estradiol mantidos3. Sugere‐se que o</p><p>aumento da aromatização periférica dos</p><p>androgênios em estrogênios está relacionado</p><p>com o aumento da adiposidade que</p><p>contribui para a elevação dos estrogênios</p><p>circulantes e, desse modo, para ginecomastia</p><p>senil nos idosos. A globulina ligadora dos</p><p>hormônios sexuais (SHBG) também</p><p>aumenta com a idade, e como a sua</p><p>afinidade é maior para a testosterona, que</p><p>nessa idade está diminuída, é um fator que</p><p>acentua a d iminuição da taxa de</p><p>testosterona livre circulante3</p><p>2. Ginecomastia patológica (raros casos)</p><p>- Ocorre devido à diminuição da produção ou</p><p>ação da testosterona, podendo ser congênita</p><p>ou adquirida.</p><p>- Causada pelo aumento da ação estrogênica,</p><p>devido ao aumento na produção (tumores</p><p>testiculares, pulmonares) ou ao aumento da</p><p>aromatização periférica (doenças hepáticas,</p><p>suprarrenais, hiper e hipotireoidismo,</p><p>desnutrição), sendo o hipertireoidismo a</p><p>doença mais associada com a ginecomastia;</p><p>- Induzida por drogas5: algumas que causam</p><p>ginecomastia por mecanismo conhecido e</p><p>outras por mecanismo desconhecido;</p><p>- Outras causas: relacionadas à parede</p><p>torácica, como derrame pleural, cor</p><p>pulmonale crônico,</p><p>tuberculose ou após</p><p>toracotomia;</p><p>- Idiopática: corresponde a 50% dos casos.</p><p>Observação: Ginecomastia # Lipomastia:</p><p>aumento das mamas em homens pela</p><p>deposição do tecido gorduroso, geralmente</p><p>bilateral.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. História clínica: O sinal clínico mais</p><p>relevante é o aumento da mama, na</p><p>maioria dos casos unilateral. Deve‐se</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>inquirir sobre o início e duração da</p><p>ginecomastia, sintomatologia associada</p><p>(crescimento rápido e doloroso é mais</p><p>preocupante do que um crescimento lento,</p><p>indolor ao longo de anos), medicação em</p><p>c u r s o o u j á e f e t u a d a , d o e n ç a s</p><p>concomitantes, sinais de hipogonadismo</p><p>(como infertilidade, diminuição da libido e</p><p>disfunção erétil). As doenças sistêmicas</p><p>associadas a hipogonadismo e/ou</p><p>g inecomas t i a t ambém devem se r</p><p>inquiridas.</p><p>2. Exame físico: o achado característico</p><p>cons i s t e em nódu lo d i s co ide, de</p><p>cons i s tência e lás t ica , bordas bem</p><p>delimitadas, não aderidas aos planos</p><p>p r o f u n d o s e c o m c r e s c i m e n t o</p><p>concêntrico9. Sua consistência é mais ou</p><p>menos firme em razão da proporção entre</p><p>tecido fibroglandular e tecido adiposo.</p><p>Diferencia se do câncer devido à sua</p><p>mobilidade e não aderência à pele, além de</p><p>sua localização concêntrica. Se uma massa</p><p>excêntrica é encontrada, um diagnóstico</p><p>alternativo tem que ser considerado e a</p><p>mamografia obrigatoriamente deve ser</p><p>solicitada, entre outros exames. No doente</p><p>não obeso deve se palpar pelo menos 2 cm</p><p>de tecido mamário subareolar para definir</p><p>e/ou confirmar ginecomastia. Pode haver</p><p>derrame papilar nos casos de uso de</p><p>medicamentos. É de extrema importância</p><p>o exame testicular para excluir sinais de</p><p>hipogonadismo.</p><p>3. L a b o r a t o r i a i s : C o n c e n t r a ç õ e s</p><p>aumentadas de gonadotrofina combinadas</p><p>com baixas concentrações de T são</p><p>sugestivas de hipogonadismo primário.</p><p>Altas concentrações de LH na presença de</p><p>T n o r m a l t a m b é m p o d e c a u s a r</p><p>ginecomastia devido ao efeito estimulante</p><p>de LH na aromatase. Se houver aumento</p><p>de LH e T, averiguar função tireoidiana.</p><p>Para valores acima de hCG, a ecografia</p><p>dos testículos ajuda na identificação de</p><p>tumores.</p><p>GINECOMASTIA PUBERAL</p><p>• Aumento do tecido glandular mamário em</p><p>adolescentes do sexo masculino, na ausência</p><p>de causas patológicas.</p><p>• Muito comum: acomete cerca de 45% a 60%</p><p>dos meninos no período da puberdade.</p><p>• Inicia-se por volta dos 10 - 12 anos, tendo</p><p>pico aos 14 e involução em torno dos 17</p><p>anos.</p><p>• Acontece devido ao desequilíbrio da relação</p><p>entre testosterona (ação inibitória sobre a</p><p>mama) e estrógeno (ação estimulatória sobre</p><p>a mama).</p><p>• Predomínio da razão estrógeno/testosterona.</p><p>CARACTERÍSTICAS</p><p>• Uni ou bilateral;</p><p>• Simétrica ou assimétrica;</p><p>• Maioria das vezes é dolorosa;</p><p>• Maioria é retroareolar, mas podem chegar ao</p><p>estágio de Tanner 5 (mama adulta);</p><p>• Raramente persiste até a idade adulta;</p><p>• Se persistir: cirurgia.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Conduta expectante: tranquilizar o paciente</p><p>que irá regredir (maioria dos casos);</p><p>• Investigar e excluir causas patológicas se a</p><p>avaliação clínica sugerir.</p><p>• Cirurgia se: Mamas muito volumosas</p><p>causando sofrimento psíquico ao paciente;</p><p>Ginecomastia persistente, sem regressão.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>AMAMENTAÇÃO</p><p>É muito importante conhecer e utilizar as</p><p>definições de aleitamento materno adotadas</p><p>pela Organização Mundial da Saúde (OMS)</p><p>Assim, o aleitamento materno costuma ser</p><p>classificado em:</p><p>1. Aleitamento materno exclusivo –</p><p>quando a criança recebe somente leite</p><p>materno, direto da mama ou ordenhado,</p><p>ou leite humano de outra fonte, sem outros</p><p>líquidos ou sólidos, com exceção de gotas</p><p>ou xaropes contendo vitaminas, sais de</p><p>reidratação oral, suplementos minerais ou</p><p>medicamentos.</p><p>2. Aleitamento materno predominante</p><p>– quando a criança recebe, além do leite</p><p>materno, água ou bebidas à base de água</p><p>(água adocicada, chás, infusões), sucos de</p><p>frutas e fluidos rituais1.</p><p>3. Aleitamento materno – quando a</p><p>criança recebe leite materno (direto da</p><p>mama ou ordenhado), independentemente</p><p>de receber ou não outros alimentos.</p><p>4. A l e i t a m e n t o m a t e r n o</p><p>complementado – quando a criança</p><p>recebe, além do leite materno, qualquer</p><p>alimento sólido ou semissólido com a</p><p>finalidade de complementá-lo, e não de</p><p>substituí-lo.</p><p>5. Aleitamento materno misto ou</p><p>parcial – quando a criança recebe leite</p><p>materno e outros tipos de leite.</p><p>BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO</p><p>Para a mãe:</p><p>1. Diminui a hemorragia pós parto;</p><p>2. Redução do risco de câncer de mama e de</p><p>neoplasias ovarianas;</p><p>3. Efeito Anticoncepcional;</p><p>4. Proteção contra Diabetes tipo 2;</p><p>5. Promove perda ponderal;</p><p>6. Economia e eficácia.</p><p>Para o bebê:</p><p>1. Prevenção contra diarreia;</p><p>2. Diminui o risco de alergias;</p><p>3. Evita infecção respiratória;</p><p>4. Diminui o risco de hipertensão, colesterol</p><p>alto e diabetes;</p><p>5. Reduz a chance de obesidade;</p><p>6. Melhor desenvolvimento da cavidade</p><p>bucal;</p><p>7. Melhor nutrição.</p><p>Observação: Leite materno tem menos</p><p>p ro t e í n a ( a l t a p ro t e í n a s d o s o ro -</p><p>alfalactoalbumina). Leite de vaca mais proteína</p><p>(alta caseína).</p><p>Observação: Caseína: Difícil digestão;</p><p>Proteína do soro: Fácil fácil.</p><p>MODIFICAÇÕES NA COMPOSIÇÃO DO LEITE</p><p>Modifica :</p><p>- Durante todo o período da Lactação;</p><p>- Ao longo de uma mamada;</p><p>- Ao longo do dia.</p><p>Durante todo o período da lactação:</p><p>1. Colostro: liberado nos primeiros dias pós</p><p>parto.</p><p>2. Leite maduro: liberado entre 10°-15°</p><p>dia.</p><p>Colostro:</p><p>- Mais proteína (anti-infecciosa);</p><p>- Mais imunoglobulina;</p><p>- Laxativo;</p><p>Leite maduro:</p><p>- Mais lactose;</p><p>- Mais gordura;</p><p>- Maior densidade calórica que o colostro;</p><p>Ao longo da mamada:</p><p>1. Início: leite anterior (“Ralo”).</p><p>2. Fim da mamada: leite posterior (Branco</p><p>e espesso).</p><p>Observação: Gordura vai aumentando ao</p><p>longo da mamada.</p><p>Ao longo do dia:</p><p>1. Gordura vai aumentando ao longo do dia;</p><p>2. Gordura é menor pela manhã e maior a</p><p>tarde e noite.</p><p>PRODUÇÃO DO LEITE MATERNO</p><p>• As mulheres adultas possuem, em cada</p><p>mama, entre 15 e 25 lobos mamários, que</p><p>são glândulas túbulo-alveolares constituídas,</p><p>cada uma, por 20 a 40 lóbulos.</p><p>• Esses, por sua vez, são formados por 10 a 100</p><p>alvéolos. Envolvendo os alvéolos, estão as</p><p>células mioepiteliais e, entre os lobos</p><p>mamários, há tecido adiposo, tecido</p><p>conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso</p><p>e tecido linfático.</p><p>• O leite produzido é armazenado nos alvéolos</p><p>e nos ductos.</p><p>• A mama, na gravidez, é preparada para a</p><p>amamentação (lactogênese fase I) sob a ação</p><p>de d i f e rente s hor mônios. Os mai s</p><p>importantes são o estrogênio, responsável</p><p>pela ramificação dos ductos lactíferos, e o</p><p>progestogênio, pela formação dos lóbulos.</p><p>• Outros hormônios também estão envolvidos</p><p>na aceleração do crescimento mamário, tais</p><p>como lactogênio placentário, prolactina e</p><p>gonadotrofina coriônica.</p><p>• Na primeira metade da gestação, há</p><p>crescimento e proliferação dos ductos e</p><p>formação dos lóbulos.</p><p>• Na segunda metade, a atividade secretora se</p><p>acelera e os ácinos e alvéolos ficam</p><p>distendidos com o acúmulo do colostro. A</p><p>secreção láctea inicia após 16 semanas de</p><p>gravidez.</p><p>• Com o nascimento da criança e a expulsão</p><p>da placenta, há uma queda acentuada nos</p><p>níveis sanguíneos maternos de progestogênio,</p><p>com consequente liberação de prolactina</p><p>pela hipófise anterior, iniciando a lactogênese</p><p>fase II e a secreção do leite.</p><p>• Há também a liberação de ocitocina durante</p><p>a sucção, hormônio produzido pela hipófise</p><p>posterior, que tem a capacidade de contrair</p><p>as células mioepiteliais que envolvem os</p><p>alvéolos, expulsando o leite neles contido.</p><p>• A produção do leite logo após o nascimento</p><p>da criança é controlada principalmente por</p><p>hormônios e a “descida do leite”, que</p><p>costuma ocorrer até</p><p>o terceiro ou quarto dia</p><p>pós-parto, ocorre mesmo se a criança não</p><p>sugar o seio. Após a “descida do leite”, inicia-</p><p>se a fase III da lactogênese, também</p><p>denominada galactopoiese.</p><p>• Essa fase, que se mantém por toda a lactação,</p><p>depende principalmente da sucção do bebê e</p><p>do esvaziamento da mama.</p><p>• Q u a n d o , p o r q u a l q u e r m o t i vo , o</p><p>esvaziamento das mamas é prejudicado,</p><p>pode haver diminuição na produção do leite,</p><p>por inibição mecânica e química.</p><p>• O leite contém os chamados “peptídeos</p><p>supressores da lactação”, que são substâncias</p><p>que inibem a produção do leite.</p><p>• A sua remoção contínua com o esvaziamento</p><p>da mama garante a reposição total do leite</p><p>removido.</p><p>• Outro mecanismo local que regula a</p><p>produção do leite, ainda não totalmente</p><p>conhecido, envolve os receptores de</p><p>prolactina na membrana basal do alvéolo.</p><p>• À medida que o leite se acumula nos</p><p>alvéolos, a forma das células alveolares fica</p><p>distorcida e a prolactina não consegue se</p><p>ligar aos seus receptores, criando assim um</p><p>efeito inibidor da síntese de leite.</p><p>• Grande parte do leite de uma mamada é</p><p>produzida enquanto a criança mama, sob</p><p>estímulo da prolactina.</p><p>• A ocitocina, liberada principalmente pelo</p><p>estímulo provocado pela sucção da criança,</p><p>também é disponibilizada em resposta a</p><p>estímulos condicionados, tais como visão,</p><p>cheiro e choro da criança, e a fatores de</p><p>ordem emocional, como motivação,</p><p>autoconfiança e tranqüilidade.</p><p>• Por outro lado, a dor, o desconforto, o</p><p>estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança</p><p>e a falta de autoconfiança podem inibir a</p><p>liberação da ocitocina, prejudicando a saída</p><p>do leite da mama.</p><p>• Nos primeiros dias após o parto, a secreção</p><p>de leite é pequena, e vai aumentando</p><p>gradativamente: cerca de 40-50 mL no</p><p>primeiro dia, 300-400 mL no terceiro dia,</p><p>500-800 mL no quinto dia, em média.</p><p>• Na amamentação, o volume de leite</p><p>produzido varia, dependendo do quanto a</p><p>criança mama e da frequência com que</p><p>mama.</p><p>• Quanto mais volume de leite e mais vezes a</p><p>criança mamar, maior será a produção de</p><p>leite.</p><p>FISIOLOGIA DA AMAMENTAÇÃO</p><p>TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO</p><p>• Para que a lactação prossiga é preciso ter</p><p>uma boa sucção e o esvaziamente regular das</p><p>mamas;</p><p>• Para uma boa sucção, é necessário uma</p><p>PEGA adequada;</p><p>• Para que a pega seja correta é preciso um</p><p>boa posição.</p><p>Posição:</p><p>1. Rosto do bebê de frente para a mama, com</p><p>nariz na altura do mamilo;</p><p>2. Corpo do bebê próximo ao da mãe</p><p>(barriga com barriga);</p><p>3. Bebê com cabeça e tronco alinhados</p><p>(pescoço não torcido);</p><p>4. Bebê bem apoiado.</p><p>Técnica de amamentação:</p><p>1. Aberta - Boca bem aberta com lábio</p><p>evertido (para fora);</p><p>2. Apoiada - Queixo apoiado na mama;</p><p>3. Abocanhar - Abocanhar a aréola ou quase</p><p>toda a aréola</p><p>4. Aréola acima - Visualiza mais aréola acima</p><p>do que abaixo do lábio.</p><p>• A boca do bebê está tão aberta quanto se</p><p>estivesse bocejando.</p><p>• Mais aréola é vista perto do nariz do bebê do</p><p>que na mandibula inferior.</p><p>• Em outras palavras, a pega é assimétrica em</p><p>relação ao mamilo, com o mamilo alto na</p><p>boca do bebê e muito mais próximo do nariz</p><p>do bebê.</p><p>• O queixo está enterrado no peito e o nariz</p><p>está próximo, mas não toca o peito.</p><p>TÉCNICA INCORRETA</p><p>• Uma posição inadequada da mãe e/ou do</p><p>b e b ê n a a m a m e n t a ç ã o d i fi c u l t a o</p><p>posicionamento correto da boca do bebê em</p><p>relação ao mamilo e à aréola, resultando no</p><p>que se denomina de “má pega”.</p><p>• A má pega dificulta o esvaziamento da</p><p>mama, podendo levar a uma diminuição da</p><p>produção do leite.</p><p>• Muitas vezes, o bebê com pega inadequada</p><p>não ganha o peso esperado apesar de</p><p>permanecer longo tempo no peito.</p><p>• Isso ocorre porque, nessa situação, ele é</p><p>capaz de obter o leite anterior, mas tem</p><p>dificuldade de retirar o leite posterior, mais</p><p>calórico. Além de dificultar a retirada do</p><p>leite, a má pega machuca os mamilos.</p><p>• Quando o bebê tem uma boa pega, o</p><p>mamilo fica em uma posição dentro da boca</p><p>da criança que o protege da fricção e</p><p>compressão, prevenindo, assim, lesões</p><p>mamilares.</p><p>Achados da técnica incorreta</p><p>1. Bochechas encovadas;</p><p>2. Ruídos com a língua;</p><p>3. Mamas muito esticadas ou deformadas</p><p>durante a mamada;</p><p>4. Dor durante a amamentação;</p><p>5. Mamilos com estrias vermelhas ou áreas</p><p>esbranquiçadas.</p><p>Consequências da pega incorreta:</p><p>1. Dificulta a retirada de leite;</p><p>2. Esvaziamento inadequado da mama;</p><p>3. Principal causa de trauma e dor mamilar;</p><p>4. Pode reduzir a produção de leite e levar ao</p><p>desmame precoce.</p><p>PROBLEMAS RELACIONADOS À AMAMENTAÇÃO</p><p>1. Fissuras;</p><p>F i s s u r a s m a m á r i a s</p><p>podem ser definidas</p><p>como a ruptura do tecido</p><p>epitelial que cobre a</p><p>papila mamária (mamilo)</p><p>a partir da pega incorreta</p><p>e devido à forte sucção</p><p>sofrido pelo mamilo e</p><p>pela aréola. Tratamento: Corrigir a técnica,</p><p>Ordenhar a mama antes da mamada, Evitar</p><p>contato com a roupa, Lubrificar o mamilo com</p><p>o próprio leite (cicatrizante).</p><p>2. Ingurgitamento mamário;</p><p>No ingurgitamento mamário, há três</p><p>componentes básicos: (1) congestão/aumento</p><p>da vascularização da mama; (2) retenção de</p><p>leite nos alvéolos; e (3) edema decorrente da</p><p>congestão e obstrução da drenagem do sistema</p><p>linfático. Como resultado, há compressão dos</p><p>ductos lactíferos, o que dificulta ou impede a</p><p>saída do leite dos alvéolos. Não havendo alívio,</p><p>a produção do leite pode ser interrompida,</p><p>com posterior reabsorção do leite represado. O</p><p>leite acumulado na mama sob pressão torna-se</p><p>mais viscoso; daí a origem do termo “leite</p><p>e m p e d r a d o ” . A s m a m a s m a m a s</p><p>excessivamente distendidas, febre, mal-estar,</p><p>áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e</p><p>brilhantes. Tratamento: Ordenha.</p><p>3. Mastite;</p><p>M a s t i t e é u m</p><p>p r o c e s s o</p><p>inflamatório de</p><p>u m o u m a i s</p><p>s e g m e n t o s d a</p><p>mama (o mais</p><p>c o m u m e n t e</p><p>a f e t a d o é o</p><p>quadrante superior esquerdo), geralmente</p><p>unilateral, que pode progredir ou não para</p><p>uma infecção bacteriana. Ela ocorre mais</p><p>comumente na segunda e terceira semanas</p><p>após o parto, mas pode ocorrer em qualquer</p><p>período da amamentação. A estase do leite é o</p><p>evento inicial da mastite e o aumento da</p><p>pressão intraductal causado por ela leva ao</p><p>achatamento das células alveolares e formação</p><p>de espaços entre as células. Por esse espaço</p><p>passam alguns componentes do plasma para o</p><p>leite e desse para o tecido intersticial da mama,</p><p>causando uma resposta inflamatória. O leite</p><p>acumulado, a resposta inflamatória e o dano</p><p>tecidual resultante favorecem a instalação da</p><p>infecção, comumente pelo Staphylococcus</p><p>(aureus e albus) e ocasionalmente pela</p><p>Escherichia coli e Streptococcus (α-,β- e não</p><p>hemolítico), sendo as lesões mamilares, na</p><p>maioria das vezes, a porta de entrada da</p><p>bactéria. Qualquer fator que favoreça a</p><p>estagnação do leite materno predispõe ao</p><p>aparecimento de mastite, incluindo mamadas</p><p>com horários regulares, redução súbita no</p><p>número de mamadas, longo período de sono</p><p>do bebê à noite, uso de chupetas ou</p><p>mamadeiras, não esvaziamento completo das</p><p>mamas, freio de língua curto, criança com</p><p>sucção fraca, produção excessiva de leite,</p><p>separação entre mãe e bebê e desmame</p><p>abrupto. A fadiga materna é tida como um</p><p>facilitador para a instalação da mastite.</p><p>T r a t a m e n t o : M a n t e r a</p><p>amamentação; Ordenhar, se necessário, para o</p><p>esvaziamento da mama; Antibioticoterapia: se</p><p>sintomas graves, fissura, sem melhora dos</p><p>s intomas; Cefa lexina, Amoxic i l ina +</p><p>Clavulanato.</p><p>4. Abscesso mamário;</p><p>O a b s c e s s o</p><p>m a m á r i o , e m</p><p>geral, é causado</p><p>por mastite não</p><p>tratada ou com</p><p>t r a t a m e n t o</p><p>i n i c i a d o</p><p>tard iamente ou</p><p>ineficaz. É comum</p><p>após a interrupção</p><p>da amamentação na mama afetada pela</p><p>mastite sem o esvaziamento adequado do leite</p><p>por ordenha. O diagnóstico é feito basicamente</p><p>pelo quadro clínico: dor intensa, febre, mal-</p><p>estar, calafrios e presença de áreas de flutuação</p><p>à palpação no local afetado.</p><p>No diagnóstico</p><p>diferencial do abscesso, devem-se considerar</p><p>galactocele, fibroadenoma e carcinoma da</p><p>mama. Tratamento: Tratamento:</p><p>Drenagem cirúrgica e Antibioticoterapia. É</p><p>necessário manter a amamentação apenas na</p><p>mama não comprometida (OMS), já segundo</p><p>SBP manter mesmo na mama afetada.</p><p>CONTRAINDICAÇÕES DO ALEITAMENTO MATERNO</p><p>• São poucas as situações em que pode haver</p><p>indicação médica para a substituição parcial</p><p>ou total do leite materno.</p><p>Nas seguintes situações o aleitamento materno</p><p>não deve ser recomendado:</p><p>1. Mães infectadas pelo HIV;</p><p>2. Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;</p><p>3. Uso de medicamentos incompatíveis com a</p><p>amamentação. Alguns fármacos são</p><p>considerados contra-indicados absolutos ou</p><p>relativos ao aleitamento materno, como</p><p>por exemplo, os antineoplásicos e</p><p>radiofármacos.</p><p>4. Criança portadora de galactosemia,</p><p>doença rara em que ela não pode ingerir</p><p>leitebhumano ou qualquer outro que</p><p>contenha lactose.</p><p>Já nas seguintes s i tuações maternas,</p><p>recomenda-se a interrupção temporária da</p><p>amamentação:</p><p>1. Infecção herpética, quando há vesículas</p><p>loca l izadas na pe le da mama. A</p><p>amamentação deve ser mantida na mama</p><p>sadia;</p><p>2. Varicela: se a mãe apresentar vesículas na</p><p>pele cinco dias antes do parto ou até dois</p><p>dias após o parto, recomenda-se o</p><p>isolamento da mãe até que as lesões</p><p>adquiram a forma de crosta. A criança</p><p>deve receber Imunoglobulina Humana</p><p>Antivaricela Zoster (Ighavz), que deve ser</p><p>administrada em até 96 horas do</p><p>nascimento, aplicada o mais precocemente</p><p>possível;</p><p>3. Doença de Chagas, na fase aguda da</p><p>doença ou quando houver sangramento</p><p>mamilar evidente;</p><p>4. Consumo de drogas de abuso:a Academia</p><p>Americana de Pediatria (contraindica o uso</p><p>durante o período da lactação das drogas</p><p>de abuso anfetaminas, cocaína, heroína,</p><p>maconha e fenciclidina.</p><p>Nas seguintes condições maternas, o</p><p>a l e i t a m e n t o m a t e r n o n ã o d e ve s e r</p><p>contraindicado:</p><p>1. Tuberculose: recomenda-se que as mães</p><p>não tratadas ou ainda bacilíferas (duas</p><p>primeiras semanas após início do</p><p>tratamento) amamentem com o uso de</p><p>máscaras e restrinjam o contato próximo</p><p>com a criança por causa da transmissão</p><p>potencial por meio das gotículas do trato</p><p>respiratório. Nesse caso, o recém-nascido</p><p>deve receber isoniazida na dose de 10 mg/</p><p>kg/dia por três meses. Após esse período,</p><p>deve-se fazer teste tuberculínico (PPD): se</p><p>reator, a doença deve ser pesquisada,</p><p>e s p e c i a l m e n t e e m r e l a ç ã o a o</p><p>acometimento pulmonar; se a criança tiver</p><p>contraído a doença, a terapêutica deve ser</p><p>reavaliada; em caso contrário, deve-se</p><p>manter isoniazida por mais três meses; e, se</p><p>o teste tuberculínico for não reator, pode-se</p><p>suspender a medicação, e a criança deve</p><p>receber a vacina BCG;</p><p>2. Hanseníase: por se tratar de doença cuja</p><p>t r a n s m i s s ã o d e p e n d e d e c o n t a t o</p><p>prolongado da criança com a mãe sem</p><p>tratamento, e considerando que a primeira</p><p>dose de rifampicina é suficiente para que a</p><p>mãe não seja mais bacilífera, deve-se</p><p>manter a amamentação e in ic iar</p><p>tratamento da mãe;</p><p>3. Hepatite B: a vacina e a administração de</p><p>imunoglobulina específica (HBIG) após o</p><p>nascimento praticamente eliminam</p><p>qualquer risco teórico de transmissão da</p><p>doença via leite materno;</p><p>4. Hepatite C: a prevenção de fissuras</p><p>mamilares em lactantes HCV positivas é</p><p>importante, uma vez que não se sabe se o</p><p>contato da criança com sangue materno</p><p>favorece a transmissão da doença;</p><p>5. Dengue: não há contraindicação da</p><p>amamentação em mães que contraem</p><p>dengue, pois há no leite materno um fator</p><p>antidengue que protege a criança;</p><p>6. Consumo de cigarros: acredita-se que os</p><p>benefícios do leite materno para as</p><p>crianças superem os possíveis malefícios da</p><p>exposição à nicotina via leite materno. Por</p><p>isso, o cigarro não é uma contraindicação à</p><p>amamentação. O profissional de saúde</p><p>deve realizar abordagem cognitiva</p><p>comportamental básica, que dura em</p><p>média de três a cinco minutos e que</p><p>consiste em perguntar, avaliar, aconselhar,</p><p>preparar e acompanhar a mãe fumantes.</p><p>No aconselhamento, o profissional deve</p><p>alertar sobre os possíveis efeitos deletérios</p><p>do cigarro para o desenvolvimento da</p><p>criança, e a eventual diminuição da</p><p>produção e da ejeção do leite. Para</p><p>minimizar os efeitos do cigarro para a</p><p>criança, as mulheres que não conseguirem</p><p>parar de fumar devem ser orientadas a</p><p>reduzirem o máximo possível o número de</p><p>cigarros (se não possível a cessação do</p><p>tabagismo, procurar fumar após as</p><p>mamadas) e a não fumarem no ambiente</p><p>em que a criança se encontra;</p><p>7. Consumo de álcool: assim como para o</p><p>fumo, deve-se desestimular as mulheres que</p><p>estão amamentando a ingerirem álcool. A</p><p>ingestão de doses iguais ou maiores que</p><p>0,3g/kg de peso pode reduzir a produção</p><p>láctea. O álcool pode modificar o odor e o</p><p>sabor do leite materno levando a recusa do</p><p>mesmo pelo lactente.</p><p>ARMAZENAMENTO DO LEITE MATERNO</p><p>1. Geladeira: 12 horas.</p><p>2. Freezer (congelado): 15 dias.</p><p>naquele momento</p><p>• Na pele, deve-se observar se há acne, muito</p><p>frequente nessa faixa etária.</p><p>• No pescoço, a tireoide pode ter um aumento</p><p>fisiológico, mas, em algumas situações, exige</p><p>investigação especializada.</p><p>• O exame dos genitais deve ser precedido de</p><p>esclarecimento sobre a sua necessidade, sendo</p><p>respeitada a possível recusa do paciente. Nesse</p><p>caso, é possível adiá-lo para outra consulta.</p><p>• Nas mamas do adolescente do sexo masculino,</p><p>deve-se atentar para a possível ocorrência de</p><p>ginecomastia.</p><p>• Além de determinar a maturação sexual, deve-se</p><p>verificar a fimose e palpar os testículos.</p><p>• No sexo feminino, deve-se examinar a vulva</p><p>(pequenos e grandes lábios, hímen) e verificar se</p><p>há secreção vaginal.</p><p>• O exame ginecológico completo feito por</p><p>ginecologista é indicado a adolescentes com</p><p>atividade sexual, vulvovaginites não responsivas</p><p>aos tratamentos de rotina, amenorreia primária</p><p>ou secundária, suspeita de abuso sexual ou de</p><p>gravidez, dismenorreia não responsiva aos</p><p>tratamentos de rotina, dentre outras situações.</p><p>• Deve-se avaliar a coluna vertebral e eventuais</p><p>alterações osteomusculares dos membros</p><p>inferiores. Também é preciso examinar a postura</p><p>e a marcha, os principais reflexos.</p><p>• Escala de Tanner, orquidômetro</p><p>Observação: Aproveitar o momento após o</p><p>exame físico e esclarecer sobre o uso de</p><p>preservativo (masculino e feminino) e dos</p><p>contraceptivos para a prevenção de gravidez e</p><p>infecções sexualmente transmissíveis (IST)/aids,</p><p>enfatizando a dupla proteção (uso do preservativo</p><p>associado a outro método contraceptivo). Para</p><p>adolescentes que já iniciaram atividades sexuais, ou</p><p>apresentaram algum problema geniturinário,</p><p>ressaltar a higiene, o autocuidado e a prevenção de</p><p>IST e gravidez.</p><p>SIGILO MÉDICO</p><p>Quando quebrar: quando o adolescente correr</p><p>risco de vida ou terceiros</p><p>Quebra de sigilo:</p><p>1. Por autorização do paciente</p><p>2. Por dever legal (ex: notificação compulsória de</p><p>uma doença)</p><p>3. Por justa causa</p><p>Quebrar sigilo: (SBP-2019)</p><p>1. Presença de qualquer tipo de violência</p><p>2. Uso escalonado de álcool ou outras drogas,</p><p>sinais de dependência química</p><p>3. Autoagressão, ideações suícidas ou de fuga de</p><p>casa, tendência homicida</p><p>4. Gestação/abortamento</p><p>5. Sorologia positiva para HIV</p><p>6. Não adesão a tratamentos, o que faz correr</p><p>riscos</p><p>7. Diagnóstico de doenças graves, quadros</p><p>depressivos ou outros transtornos mentais</p><p>Observação: É preciso que fique claro ao jovem</p><p>que nada será tratado com seus pais/responsáveis</p><p>sem que ele seja informado previamente, mesmo</p><p>quando é preciso romper o sigilo, conscientizando-o</p><p>da importância de informar determinadas</p><p>situações.</p><p>Q U E I X A S P R I N C I PA I S N O S E T O R</p><p>AMBULATORIAL</p><p>As queixas de adolescentes atendidos em</p><p>ambulatório abrangem enorme espectro, de-</p><p>mandando primorosa atenção daqueles que se</p><p>propõem a atendê-los. As queixas relacionam-se</p><p>principalmente ao crescimento e desenvolvimento</p><p>normal e variantes – baixa estatura, puberdade</p><p>precoce ou antecipada, ginecomastia – excesso de</p><p>peso, obesidade, Síndrome Metabólica, transtornos</p><p>alimentares (anorexia, bulimia, vigorexia), cefaleia,</p><p>dores recorrentes, distúrbios menstruais, acnes,</p><p>desvios de coluna, dificuldades escolares e nos</p><p>relacionamentos familiares entre outros. As</p><p>questões de saúde mental estão cada vez mais</p><p>frequentes – quadro depressivo, fóbicos, ansiedade,</p><p>autoagressão, ideação suicida.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>↓</p><p>ESCORE DE APGAR</p><p>CONCEITO</p><p>O escore de Apgar, também chamado de</p><p>índice de Apgar ou escala de Apgar, é um dos</p><p>métodos mais utilizados para a avaliação</p><p>i m e d i a t a d o r e c é m - n a s c i d o ( R N ) ,</p><p>principalmente, no primeiro e no quinto</p><p>minutos de vida. O teste foi desenvolvido pela</p><p>Dra. Virginia Apgar, médica norte-americana,</p><p>responsável pela criação do que viria a ser a</p><p>neonatologia, para avaliar 5 sinais objetivos do</p><p>recém-nascido, atribuindo a cada sinal uma</p><p>pontuação de 0 a 2.</p><p>SINAIS AVALIADOS</p><p>Os sinais avaliados são:</p><p>1. Coloração da pele</p><p>2. Pulso</p><p>3. Irritabilidade reflexa</p><p>4. Esforço respiratório</p><p>5. Tônus muscular.</p><p>Observação: O somatório da pontuação (no</p><p>mínimo 0 e no máximo 10) resultará no Escore</p><p>de Apgar.</p><p>Observação: Calculado no 1° e 5° minuto.</p><p>Se ≤ 6: Continua a ser calculado a cada 5 min</p><p>(ex. 10 min, 15 min, 20 min).</p><p>INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS</p><p>1. De 0 a 3 – Asfixia grave</p><p>2. De 4 a 6 – Asfixia moderada</p><p>3. De 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação</p><p>• O resultado do primeiro minuto</p><p>geralmente está relacionado com o pH do</p><p>cordão umbilical e traduz asfixia intraparto.</p><p>• Já o Apgar do quinto minuto se relaciona</p><p>com eventuais sequelas neurológicas.</p><p>• Além disso, escore menor que 7 é indicativo</p><p>de asfixia perinatal.</p><p>• Não tem o "poder" de determinar ou</p><p>predizer o prognóstico neurológico em longo</p><p>prazo. Ex.: Crianças com paralisia cerebral</p><p>apresentaram Apgar normal.</p><p>• Apgar no 1° e 5° minutos são preditores de</p><p>morbidade neonatal, mas no 5° minuto é</p><p>melhor preditor</p><p>• Escore baixo no 5° minuto está associado a</p><p>sequelas neurológicas.</p><p>• A permanência de pontuação baixa está</p><p>relacionado a consequência deletéria a longo</p><p>prazo.</p><p>• Pediatra que acompanhará a criança precisa</p><p>saber dessa "nota" para entender o histórico</p><p>do paciente</p><p>• O Apgar do 1° e 5° minuto são registrados</p><p>no "Cartão da criança" e entregue aos pais</p><p>na saída da maternidade.</p><p>• Deve conter ainda peso e comprimento de</p><p>nascimento, evolução do RN, intercorrências,</p><p>procedimentos realizados, condições de alta e</p><p>recomendações para o cuidado no domicílio</p><p>CAUSA POSSÍVEIS DE BAIXOS ÍNDICES DE</p><p>APGAR:</p><p>1. Parto prematuro</p><p>2. Asfixia Perinatal</p><p>3. Infecções congénitas</p><p>4. Febre materna no trabalho de parto</p><p>5. Corloamnionite</p><p>6. Mal formações congênitas</p><p>O QUE É ASFIXIA?</p><p>- Asfixia perinatal é uma injúria sofrida pelo</p><p>feto ou pelo recém-nascido (RN) devido à</p><p>má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão</p><p>(isquemia) de múltiplos órgãos.</p><p>- A asfixia pode ser o resultado do insulto</p><p>crônico, subagudo ou agudo sofrido pelo</p><p>feto.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO</p><p>CONCEITO</p><p>• A Declaração de nascido Vivo (DNV) é o</p><p>documento-base do sistema de informações</p><p>sobre nascidos Vivos (SINASC). De uso</p><p>obrigatório em todo o território nacional,</p><p>trata-se de um instrumento padronizado,</p><p>impresso com sequência numérica única,</p><p>compondo um formulário de três vias</p><p>autocopiativas com diferentes cores (branca,</p><p>amare la e rosa ) , con for me l e iau te</p><p>padronizado pela sVs/Ms.</p><p>• O primeiro objetivo da DNV é o de ser o</p><p>formulário para a coleta de dados sobre</p><p>nascimentos, os quais servem de base para o</p><p>c á l c u l o d a s e s t a t í s t i c a s v i t a i s e</p><p>epidemiológicas do Brasil, conforme</p><p>determina o art. 11 da Portaria sVs/Ms n.o</p><p>116/2009. o segundo, de caráter jurídico, é o</p><p>de ser o documento hábil para lavratura,</p><p>pelos Cartórios de registro Civil, da Certidão</p><p>de nascimento, indispensável para as</p><p>formalidades legais do nascimento e em</p><p>conformidade ao que preceitua a Lei dos</p><p>registros Públicos – Lei n.o 6.015/1973.</p><p>- Art. 50: Todo nascimento que ocorrer no</p><p>território nacional deverá ser dado a</p><p>registro, no lugar em que tiver ocorrido o</p><p>parto ou no lugar da residência dos pais,</p><p>dentro do prazo de quinze dias, que será</p><p>ampliado em até três meses para os</p><p>lugares d i s tantes mais de t r in ta</p><p>quilômetros da sede do cartório (Brasil,</p><p>1973).</p><p>• Deve ser feita “por profissional de saúde</p><p>responsável pelo acompanhamento da</p><p>gestação, do parto ou do recém-nascido,</p><p>i n s c r i t o n o C a d a s t ro n a c i o n a l d e</p><p>Estabelecimentos de Saúde (Cnes) ou no</p><p>respectivo Conselho</p><p>Profissional”.</p><p>De acordo com o art. 13, § 8o, da Portaria n.o</p><p>116/2009, são unidades notificadoras aptas a</p><p>receber formulários de DNV:</p><p>1. Estabelecimento e serviço de saúde,</p><p>inclusive o de atendimento ou internação</p><p>domiciliar.</p><p>2. Cartório de registro Civil, em caso de</p><p>partos domiciliares sem assistência de</p><p>profissionais de saúde. Nesse caso, a DNV</p><p>será emitida para nascimentos ocorridos há</p><p>menos de três anos, nascida de parto sem</p><p>assistência de profissional de saúde ou</p><p>departeira tradicional, conforme art. 7o,</p><p>parágrafo único, do Provimento n.o 28 da</p><p>Corregedoria nacional de Justiça.</p><p>3. Profissionais de saúde e parteiras</p><p>tradicionais (estas apenas quando</p><p>reconhecidas e vinculadas a unidade de</p><p>saúde) que realizem atendimento a parto</p><p>domiciliar, mediante cadastramento e</p><p>controle da SMS.</p><p>Quem emite: Profissionais de saúde ou</p><p>parteiras tradicionais (reconhecidas e</p><p>vinculadas as unidades de saúde).</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>Para o preenchimento da DNV, devem ser</p><p>privilegiadas as informações prestadas pela(o)</p><p>parturiente, pelos profissionais de saúde</p><p>presentes na sala de parto, e aquelas constantes</p><p>nos documentos disponíveis, como prontuários,</p><p>Cader neta da Ges tante e anotações</p><p>pertinentes.</p><p>A DNV deve ser preenchida, em todo o</p><p>território nacional, para todos os eventos</p><p>ocorridos:</p><p>1. Mas unidades de internação ou de</p><p>emergência dos estabelecimentos de saúde;</p><p>2. Fora dos estabelecimentos de saúde, mas</p><p>que neles venham a receber assistência de</p><p>forma imediata;</p><p>3. Em domicílio ou em outros locais.</p><p>Observação: Em caso de gestação múltipla</p><p>(dois ou mais nascimentos vivos), deve ser</p><p>preenchida uma DNV para cada produto da</p><p>gestação. Para os nascidos mortos, em qualquer</p><p>tipo de gestação, deve ser preenchida apenas a</p><p>Declaração de Óbito (DO), com a anotação de</p><p>que se trata de um óbito fetal. Em caso de</p><p>gestação por substituição ou de adoção, o</p><p>Bloco III – Parturiente da DNV deverá ser</p><p>preenchido com os dados e informações da(o)</p><p>Nas</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>parturiente biológica(o), ou seja, a pessoa que</p><p>gerou e pariu a criança.</p><p>Observação: A DNV deve ser emitida para</p><p>todo nascimento com vida, independentemente</p><p>da duração da gestação, do peso e da estatura</p><p>do recém-nascido.</p><p>Como preencher</p><p>1. 52 variáveis, distribuídas em 8 blocos</p><p>2. Letra legível</p><p>3. Caneta azul ou preta</p><p>4. Não deve ter rasuras</p><p>FLUXOS DA DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO</p><p>EXEMPLO DE DNV</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>CORPO ESTRANHO EM ESÔFAGO DE</p><p>CRIANÇAS</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• A ingestão de corpo estranho é uma</p><p>ocorrência comum em crianças.</p><p>• Geralmente, ocorre passagem e eliminação</p><p>espontânea do objeto através do trato</p><p>gastrointestinal e apenas uma pequena</p><p>parcela dos casos necessitam de intervenção</p><p>endoscópica ou cirúrgica.</p><p>• Apesar do grande número de casos, a</p><p>morbidade grave e a mortalidade são muito</p><p>pequenas e geralmente estão associadas à</p><p>obstrução ou perfuração do trato digestivo.</p><p>• A maioria dos casos (mais de 90%) ocorre em</p><p>crianças entre seis meses e seis anos de idade.</p><p>• Alguns objetos merecem atenção especial</p><p>devido à sua toxicidade e risco potencial de</p><p>lesão aguda do trato digestivo, morbidade</p><p>grave e mortalidade.</p><p>• Entre as lesões mais preocupantes e</p><p>potencialmente catastróficas estão as</p><p>perfurações e fístulas digestivas, sendo</p><p>mais frequentes após ingestão de pilhas,</p><p>objetos perfurantes e múltiplos ímãs.</p><p>• Quando a impactação ocorre no esôfago, ela</p><p>geralmente se dá ao nível dos estreitamentos</p><p>fisiológicos, como esfíncter esofágico superior,</p><p>impressão do arco aórtico e esfíncter</p><p>esofágico inferior.</p><p>• Objetos alojados na porção média do esôfago</p><p>têm maior probabilidade de induzir</p><p>espasmos e causar lesões.</p><p>• Tais lesões são temidas, pois podem levar a</p><p>graves complicações como as estenoses,</p><p>perfurações e fístulas para o aparelho</p><p>respiratório.</p><p>• As moedas são os corpos estranhos mais</p><p>comumente ingeridos por crianças.</p><p>• Outros objetos incluem brinquedos, peças de</p><p>brinquedos, ímãs, baterias, alfinetes,</p><p>parafusos, entre outros.</p><p>OBJETOS</p><p>1. Baterias: Compressão local, descarga</p><p>elétrica ou liberação de material alcalino.</p><p>- Esofagite cáustica, estenoses e perfurações</p><p>esofágicas, medias t in i tes, f í s tu las</p><p>traqueoesefágicas, fistulas de grandes</p><p>vasos e óbitos.</p><p>2. Objetos pontiagudos: Palitos, ossos,</p><p>vidros, alfinetes e agulhas.</p><p>- Perfuração, migração intraluminal,</p><p>abscesso, peritonite, formação de fistula,</p><p>apendicite, penetração em órgãos,</p><p>ruptura da artéria carótidas e óbitos.</p><p>3. Ímãs: Neodímio tem maior poder</p><p>magnético.</p><p>- Ingeridos em maior quantidade ou</p><p>associados a objetos metálicos, fístula,</p><p>perfuração, peritonite, volvo, obstrução,</p><p>isquemia, necrose e óbito.</p><p>ABORDAGEM DIAGNÓSTICA</p><p>HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO</p><p>• Grande maioria não presenciada ou</p><p>assintomática</p><p>• Ingestão foi vista ou suspeitar a conduta vai</p><p>depender do tipo de corpo estranho, do</p><p>tamanho, da localização e/ou da presença de</p><p>sintomas.</p><p>Será necessário:</p><p>1. História clínica detalhada: Condições</p><p>em que a ingestão ocorreu; tipo, formato e</p><p>tamanho, toxidade do corpo estranho;</p><p>Tempo decorrido desde a ingestão;</p><p>Sintomas associados.</p><p>- Principais sintomas: disfagia,</p><p>odinofagia, sialorreia, recusa alimentar,</p><p>v ô m i t o s , s a l i v a c o m s a n g u e ,</p><p>hematêmese, dor retroesternal, torácica</p><p>ou abdominal, tosse e febre</p><p>2. Exame físico adequado: Deve estar</p><p>voltado para a detecção de complicações.</p><p>Faces, cianose, perfusão periférica, edema,</p><p>eritema e crepitação na região cervical</p><p>indicam perfuração esofágica. Estridor e</p><p>sibilância podem indicar impactação</p><p>digestiva, causando compressão extrínseca</p><p>do aparelho respiratório. Pacientes com</p><p>distensão abdominal, dor intensa ou sinais</p><p>de abdome agudo perfurativo ou obstrutivo</p><p>devem ser submetidos a exames de imagem</p><p>(radiografia) e avaliados pela equipe de</p><p>cirurgia.</p><p>3. Exames de imagem: Raio X, TC e</p><p>EDA.</p><p>T O M O G R A F I A</p><p>COMPUTADORIZADA</p><p>• S u s p e i t a d e</p><p>complicações, como</p><p>p e r f u r a ç ã o ,</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>↑</p><p>peritonite e mediastinite.</p><p>• A tomografia raramente será indicada para</p><p>avaliação inicial.</p><p>• Pode s e r ind i cada na su spe i t a de</p><p>complicações, como perfurações, obstruções,</p><p>fístulas e complicações em estruturas</p><p>adjacentes.</p><p>• Existe indicação quando suspeita de</p><p>complicações após remoção do corpo</p><p>estranho.</p><p>• Não deve ser realizado rotineiramente na</p><p>avaliação inicial.</p><p>• Quando, durante a avaliação inicial, o objeto</p><p>não é visto à radiografia de tórax (ex.</p><p>radiotransparente), mas o paciente encontra-</p><p>se sintomático, o objeto possui características</p><p>preocupantes (longo, largo ou perfurante) ou</p><p>suas características não são conhecidas, este</p><p>exame pode ser realizado.</p><p>• Auxilio no diagnóstico diferencial.</p><p>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA</p><p>• A endoscopia pode ser</p><p>um método tanto</p><p>diagnóstico quanto</p><p>terapêutico.</p><p>• É o m é t o d o d e</p><p>e s c o l h a p a r a a</p><p>remoção de objetos,</p><p>p o i s p e r m i t e</p><p>visualização direta do corpo estranho e</p><p>avaliação simultânea do trato digestivo</p><p>circunjacente.</p><p>• Indicada e o tempo para a realização do</p><p>exame dependem da idade e do quadro</p><p>cínico do paciente, do tempo de jejum, do</p><p>tipo e da localização do CE e do tempo</p><p>desde a ingestão, além do risco relativo de</p><p>aspiração, obstrução ou perfuração</p><p>• Sua realização pode ocorrer em regime de</p><p>emergência (máximo de duas horas da</p><p>ocorrência) ou urgência (até 24h do</p><p>acidente).</p><p>• A indicação deve ser criteriosa, pois o exame</p><p>realizado em regime de emergência não</p><p>permite o jejum adequado, aumentando o</p><p>risco de broncoaspiração.</p><p>Observação: Complicações como</p><p>perfuração</p><p>de esôfago ou intestino contraindicam o exame.</p><p>Observação: Quando se opta pela indicação</p><p>de endoscopia em regime de urgência para</p><p>remoção de objetos localizados no esôfago, é</p><p>prudente a realização de uma nova radiografia</p><p>imediatamente antes do procedimento. Tal</p><p>prática se justifica pela observação que grande</p><p>parte dos objetos impactados no esôfago</p><p>migrarem para o estômago durante o período</p><p>de espera ou preparo para o procedimento.</p><p>Desta forma, deixa-se de realizar endoscopias</p><p>desnecessárias.</p><p>RADIOGRAFIAS SIMPLES</p><p>• A radiografia simples de tórax ântero-</p><p>posterior e lateral tem papel fundamental na</p><p>av a l i a ç ã o d e o b j e t o s r a d i o p a c o s ,</p><p>especialmente na diferenciação entre pilhas e</p><p>moedas.</p><p>• Este exame deve ser realizado durante a</p><p>avaliação inicial ou investigação de todos os</p><p>casos de ingestão de corpo estranho, mesmo</p><p>naqueles considerados radiotransparentes,</p><p>pois a condução de cada caso dependerá da</p><p>sua localização, formato e tamanho do</p><p>objeto.</p><p>• Nos objetos não radiopacos, a radiografia</p><p>simples pode fornecer sinais indiretos de</p><p>p e r f u r a ç ã o o u i d e n t i fi c a r o u t r a s</p><p>complicações.</p><p>• Quando há dúv idas ou incer teza s</p><p>diagnósticas, pode-se utilizar radiografias de</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>abdome e região cervical superior para</p><p>complementar a investigação.</p><p>• Para a diferenciação radiológica entre pilhas</p><p>e moedas deve-se procurar pela imagem do</p><p>duplo contorno (duplo anel ou duplo halo) na</p><p>imagem ântero-posterior o pelo sinal “step</p><p>off ” na imagem em perfil.</p><p>• Além da sua utilidade para identificação do</p><p>corpo estranho ingerido, a radiografia</p><p>simples de tórax e abdome pode fornecer</p><p>indícios de obstrução e perfuração do trato</p><p>d ige s t i vo, como: pneumoper i tôn io,</p><p>pneumomediastino, distribuição inadequada</p><p>de gases ou distensão de alças com nível</p><p>líquido.</p><p>• Outra aplicação do método ocorre no</p><p>seguimento periódico para os pacientes que</p><p>serão acompanhados ambulatorialmente.</p><p>• Nestes casos, radiografias de tórax/abdome</p><p>podem ser realizadas a cada 3 a 5 dias, no</p><p>intuito de constatar a progressão do objeto</p><p>através do trato digestivo.</p><p>• Objetos que permanecem no mesmo local</p><p>anatômico, por um período superior a 3 dias,</p><p>pode-se considerar a remoção.</p><p>ABORDAGEM TERAPÊUTICA</p><p>Conduta expectante</p><p>- Assintomáticos;</p><p>- Objetos rombos;</p><p>- Menores que 2,5 cm de diâmetro ou que 6</p><p>cm de comprimento;</p><p>- Não eliminam substâncias tóxicas;</p><p>- Pacientes sem estenoses ou cirurgias prévias</p><p>do trato digestório;</p><p>Remoção endoscópica</p><p>- O b j e t o s l o c a l i z a d o s n o e s ô f a g o</p><p>independentemente do tipo;</p><p>- Objetos pontiagudos, perfurocortantes,</p><p>baterias, dois ou mais ímãs;</p><p>- Maiores que 2,5 cm de diâmetro ou que 6</p><p>cm de comprimento;</p><p>- Paciente com história de estenose ou de</p><p>cirurgia prévia do trato digestório, mas sem</p><p>lesões ou sinais de complicações.</p><p>Internação</p><p>- Pacientes com lesões do trato digestório;</p><p>- Sinais clínicos ou radiológicos de perfuração</p><p>(pneumomediastino ou pneumoperitônio);</p><p>- Extravasamento de material tóxico para o</p><p>mediastino;</p><p>CONDUTAS P/ INTERNAÇÃO</p><p>• Restrição de dieta por via oral (SNG);</p><p>• Hidratação venosa;</p><p>• Sintomáticos;</p><p>• Antibióticos;</p><p>• Bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de</p><p>prótons;</p><p>• Avaliação pela Cirurgia Pediátrica (se</p><p>p e r f u r a ç ã o ) e a p ó s a l t a m a n t e r</p><p>acompanhamento ambulatorial.</p><p>INDICAÇÕES INTERVENÇÃO CIRÚRGICA</p><p>• Perfuração, obstrução ou fístula;</p><p>• Objetos perfurantes ou cortantes no mesmo</p><p>local por mais de três dias;</p><p>• Outros objetos no mesmo local por mais de</p><p>uma semana.</p><p>OBJETO ESTÁ ABAIXO DO DUODENO</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>1. Bateria: Pacientes sintomáticos em até 2</p><p>h o r a s - c o l o n o s c o p i a ; Pa c i e n t e s</p><p>assintomáticos se não progredir após 10</p><p>dias ou se surgir sintomas (Rx em 48h e</p><p>após 10 dias) - colonoscopia ou cirurgia.</p><p>2. Objetos pontiagudos: Sintomáticos ou</p><p>que não progridem em até 72 horas -</p><p>cirurgia.</p><p>3. Imã (+ de 1): Se não progredir - cirurgia.</p><p>NÃO ESTÁ NO HOSPITAL OU SE NÃO TIVER</p><p>ENDOSCOPISTA DISPONÍVEL</p><p>• Administração de mel (para crianças acima</p><p>de um ano) 10 ml a cada 10 minutos, repetir</p><p>até 6x;</p><p>• Administração de sucralfato (suspensão de</p><p>1g/10mL) 10 mL a cada 10 minutos, repetir</p><p>até 3x;</p><p>CONDUTAS PARA LESÃO ESOFÁGICA</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>CONSTIPAÇÃO INTESTINAL</p><p>• Ocorre quando há eliminação de fezes</p><p>endurecidas, acompanhadas ou não de dor,</p><p>dificuldade ou esforço excessivo nas</p><p>evacuações, comportamento de retenção,</p><p>incontinência fecal por retenção ou aumento</p><p>no intervalo das evacuações.</p><p>Existem diversos fatores que causam a</p><p>constipação funcional (CF) em crianças:</p><p>1. Hábitos alimentares;</p><p>2. Eventos estressantes;</p><p>3. Obesidade;</p><p>4. Sedentarismo;</p><p>5. Predisposição familiar;</p><p>6. Maus tratos.</p><p>Observação: O mecanismo mais comum</p><p>para o seu desenvolvimento, principalmente</p><p>nas menores faixas etárias, é o comportamento de</p><p>retenção voluntária, que se inicia após uma</p><p>evacuação dolorosa. Há um ciclo de dor e</p><p>retenção fecal, comportamento em que se evita</p><p>defecar devido à dor provocada pela</p><p>eliminação das fezes ressecadas, que podem</p><p>ficar estagnadas no cólon.</p><p>FATORES CONTRIBUINTES P/ CONSTIPAÇÃO</p><p>1. Fatores hereditários e constitucionais</p><p>2. Fatores alimentares</p><p>3. Alteração na motilidade colônica</p><p>4. Episódios de evacuação dolorosa</p><p>CRITÉRIOS DE ROMA IV</p><p>CRIANÇAS ATÉ 4 ANOS</p><p>É preciso ter pelo menos 2 dos seguintes</p><p>critérios:</p><p>- Duas ou menos evacuações por semana;</p><p>- Retenção excessiva de fezes;</p><p>- Comportamento de retenção;</p><p>- História de evacuações duras ou dolorosas;</p><p>- Massa fecal no reto;</p><p>- Para as cr ianças com treinamento</p><p>esfincteriano, existe ainda um critério</p><p>adicional: pelo menos um episódio de</p><p>incontinência fecal por semana;</p><p>- Fezes volumosas que podem obstruir o vaso</p><p>sanitário</p><p>CRIANÇAS DE 4 ANOS ATÉ ADOLESCÊNCIA</p><p>Deve incluir 2 ou + dos seguintes critérios,</p><p>ocorrendo pelo menos 1 vez por semana, por</p><p>no mínimo 1 mês, com critérios insuficientes</p><p>para Síndrome do Intestino Irritável:</p><p>- 2 ou menos evacuações em banheiro por</p><p>semana*</p><p>- Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal</p><p>por semana**</p><p>- História de comportamento de retenção</p><p>- História de dor ou dificuldade para evacuar</p><p>- Presença de grande quantidade de fezes no</p><p>reto</p><p>- História de fezes de grosso calibre que</p><p>entope vaso</p><p>Observação: Ausência de evidência de</p><p>processo inflamatório, metaból ico ou</p><p>neoplásico que possa explicar os sintomas. Pode</p><p>ocorrer: irritabilidade, diminuição do apetite</p><p>e/ou saciedade precoce.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>CRITÉRIOS PARA SÍNDROME DO INTESTINO</p><p>IRRITÁVEL</p><p>Apresentar todas as características pelo menos</p><p>uma vez por semana, por pelo menos 2 meses:</p><p>• Desconforto no abdome ou dor associada</p><p>com 2 ou mais das manifestações por pelo</p><p>menos 25% do tempo</p><p>- O sintoma melhora com a evacuação;</p><p>- Início do sintoma associado com mudança</p><p>na frequência das evacuações;</p><p>- Início do sintoma associado com mudança</p><p>na forma das fezes;</p><p>Observação: Ausência de evidência de</p><p>processo inflamatório, metaból ico ou</p><p>neoplásico que possa explicar os sintomas.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>1. Dificuldade ou dor durante a evacuação;</p><p>2. Fezes ressecadas em formato de “bolinhas",</p><p>ou fezes calibrosas, podendo obstruir o</p><p>vaso sanitário;</p><p>3. Dor abdominal, as vezes acompanhada de</p><p>vômito;</p><p>4. Menos de 3 evacuações por semana;</p><p>5. Aumento da presença de gases com odor;</p><p>6. Sangue nas fezes;</p><p>7. Retenção urinária;</p><p>8. Flatulência;</p><p>9. Indisposição;</p><p>10. Diminuição no apetite ou saciedade</p><p>precoce;</p><p>11. Perdas da parte líquidas das fezes (a criança</p><p>suja as roupas íntimas com frequência);</p><p>12. Irritação, isolamento ou tristeza;</p><p>SINAIS DE ALARME</p><p>Os sinais de alarme relacionados à constipação</p><p>na criança são diversos e toda criança com 1</p><p>ou mais destes deve ser investigada:</p><p>1. Constipação com início no primeiro mês</p><p>de vida;</p><p>2. Eliminação de mecônio após 48 h de vida;</p><p>3. Antecedente familiar de doença de doença</p><p>de Hirschsprung;</p><p>4. Fezes com formato de fita;</p><p>5. Sangue nas fezes na ausência de fissura</p><p>anal;</p><p>6. Déficit de crescimento;</p><p>7. Febre ou Vômitos biliosos;</p><p>8. Anormalidade na tireoide;</p><p>9. Distensão abdominal grave;</p><p>10. Fístula perianal;</p><p>11. Posição anal anormal;</p><p>12. Ausência do reflexo cremastérico;</p><p>13. Anormalidades na motricidade de</p><p>membros inferiores;</p><p>14. Tufo de pelo na região espinhal;</p><p>15. Depressão (dimple) sacral;</p><p>16. Assimetria entre os glúteos;</p><p>17. Medo excessivo durante a inspeção anal;</p><p>18. Cicatrizes anais.</p><p>OUTROS CONCEITOS</p><p>1. Constipação crônica: Duração maior</p><p>que 2 semanas, associado a presença</p><p>isolada de complicações como: escape</p><p>fecal, dor abdominal recorrente, enurese</p><p>ou ITU de causa não estrutural</p><p>2. Incontinência fecal por retenção:</p><p>Perda de fezes nas vestes, involuntária e</p><p>associada a impactação fecal</p><p>3. Disquezia do lactente: Ocorrência nos</p><p>primeiros 6 meses de 10 a 20 min de</p><p>episódios de esforço, gemido e choro,</p><p>acompanhado de vermelhidão na face,</p><p>antecedendo as várias eliminações diárias</p><p>de fezes amolecidas.</p><p>4. Pseudoconstipação do Lactente:</p><p>Lactentes em AME que evacuam numa</p><p>frequência menor que 3 vezes/semana de</p><p>consistência pastosa.</p><p>ESCALA DE BRISTOL</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Exame físico</p><p>1. Distensão abdominal;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>2. Massa fecal palpável no abdome;</p><p>3. Fissura anal;</p><p>4. Plicoma anal;</p><p>5. Presença de fezes impactadas;</p><p>6. Avaliar região lombossacra.</p><p>Sinais de alerta</p><p>1. Retardo na eliminação de mecônio;</p><p>2. Déficit de crescimento;</p><p>3. Ausência de comportamento de retenção;</p><p>4. Ampola retal vazia;</p><p>5. Anormalidades na pigmentação cutânea;</p><p>6. Sintomas extraintestinais;</p><p>7. Fa l t a de re spos ta ao t ra tamento</p><p>convencional.</p><p>Exames complementares</p><p>1. Raio X de abdômen;</p><p>2. Enema opaco;</p><p>3. Manometria anorretal.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento se baseia em pilares, sendo estes:</p><p>1. Desimpactação fecal: A impactação</p><p>fecal ocorre quando há reto preenchido</p><p>com fezes e massa fecal palpável, podendo</p><p>ocasionar incontinência fecal por retenção.</p><p>A desimpactação é indicada após a</p><p>identificação fecaloma (fezes retidas) no</p><p>exame físico ou Rx e pode ser realizada</p><p>por via oral (Polietinoglicol- padrão ouro-</p><p>latulona, óleo mineral - ñ indicado para</p><p>menores de 2 anos devido a risco de</p><p>aspiração causando uma pneumonite</p><p>química- leite de magnésia) ou retal</p><p>(lavagem intestinal).</p><p>2. Tratamento de manutenção: Iniciado</p><p>quando ocorre plena desimpactação, para</p><p>evitar formação de novos fecalomas. É</p><p>usado polietinoglicol.</p><p>3. Mudança comportamental: Dieta,</p><p>exercício físico, posição para evacuar,</p><p>hidratação.</p><p>Posição correta para evacuar</p><p>- Colocar um suporte abaixo dos pés das</p><p>crianças para que os joelhos fiquem acima</p><p>do quadril e permitindo a retificação do</p><p>reto;</p><p>- Isso facilita a saída das fezes, evitando o</p><p>esforço para evacuar e dor.</p><p>Alimentação</p><p>- Aumentar a quantidade de fibras da</p><p>alimentação;</p><p>- Incluir ou aumentar: feijão, ervilha,</p><p>lentilha, milho, pipoca, coco, frutas e</p><p>verduras, aveia em flocos;</p><p>- Aumento da ingesta de líquidos;</p><p>- Reduzir industrializados;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DIARREIA AGUDA NA CRIANÇA</p><p>CONCEITO</p><p>• Diarreia aguda é a eliminação anormal de</p><p>fezes amolecidas ou líquidas com uma</p><p>frequência igual ou maior a três vezes por dia</p><p>e duração de até 14 dias.</p><p>• Entretanto, neonatos e lactentes, em</p><p>aleitamento materno exclusivo, podem</p><p>apresentar esse padrão de evacuação sem</p><p>que seja considerado diarreia aguda.</p><p>• Disenteria: É a diarreia com a presença de</p><p>sangue e/ou leucócitos nas fezes.</p><p>MÉTODOS DE TRANSMISSÃO</p><p>• Principal método de contaminação: Fecal-</p><p>oral.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>• Uma das principais causas de mortalidade</p><p>em menores de 5 anos no mundo;</p><p>• Associado a baixas condições sócio-</p><p>econômica; cultural; de higiene e de</p><p>saneamento básico.</p><p>Fatores determinantes p/ diarréia</p><p>aguda:</p><p>1. Condições desfavoráveis de gestação e má-</p><p>nutrição materna;</p><p>2. Baixo peso ao nascer;</p><p>3. Desmame precoce;</p><p>4. Precárias condições de habitação,</p><p>saneamento e higiene;</p><p>5. Contaminação fecal de água e alimentos;</p><p>6. Falta de informação e baixa escolaridade</p><p>dos pais;</p><p>7. Precária condição sócio-econômica;</p><p>8. Condição nutricional e imunológica</p><p>desfavoráveis;</p><p>9. Idade da criança;</p><p>10. Grau e extensão da lesão do tubo digestivo;</p><p>11. Acesso precário aos Serviços de Saúde.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>A diarreia aguda pode ter causas infecciosas e</p><p>não infecciosas.</p><p>1. Infecciosas: Têm como principais</p><p>agentes os vírus, as bactérias e os</p><p>protozoários.</p><p>2. Não infecciosas: Alergias, intolerâncias e</p><p>erros al imentares, além de certos</p><p>medicamentos.</p><p>Observação: No mundo inteiro, os vírus são</p><p>os principais causadores das diarreias</p><p>infecciosas, sendo os mais prevalentes os rotaví-</p><p>rus, os calicivírus, os astrovírus e os adenovírus</p><p>entéricos. Os vírus são altamente infectantes e</p><p>necessitam de baixa carga viral para causar</p><p>doença.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Observação : As causas in fecc io sa s</p><p>apresentam uma maior prevalência e impacto</p><p>na saúde das crianças, principalmente nas</p><p>menores de 5 anos.</p><p>Algumas causas não infecciosa:</p><p>1. D i e t é t i c a s : S u p e r a l i m e n t a ç ã o ,</p><p>intolerância aos carboidratos (lactose,</p><p>sacarose, maltose, glicose, galactose),</p><p>intolerância às proteínas (leite, soja),</p><p>intolerância ao glúten (doença celíaca),</p><p>dietas hiperosmolares</p><p>2. Anatômicas e Mecânicas: Intestino</p><p>curto, retocolite ulcerativa, doença de</p><p>Whipple, enterocol i te necrozante,</p><p>linfangiectasia, alça cega, má-rotação,</p><p>semi-obstrução intestinal, fístulas entéricas.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>• O pH ácido gástrico, a flora bacteriana</p><p>normal, o peristaltismo intestinal, as mucinas</p><p>presentes na camada de muco que reveste a</p><p>superfície luminal dos enterócitos, fatores</p><p>an t im ic rob iano s como l i s oz imas e</p><p>lactoferrina e o sistema imune entérico</p><p>compõem a barreira de defesa do sistema</p><p>digestório potencializado em crianças que</p><p>usam leite materno exclusivo.</p><p>• Para que ocorra diarreia aguda infecciosa, os</p><p>microrganismos precisam romper essa</p><p>barreira e aderir à superfície mucosa,</p><p>mecanismo este comum a todos os</p><p>patógenos.</p><p>• Depois da aderência à superfície celular, os</p><p>microrganismos exercem seus fatores de</p><p>virulência por meio da produção de</p><p>enterotoxina, citotoxina e lesão da mucosa</p><p>intestinal de intensidade variada, podendo</p><p>até determinar em alguns casos infecção</p><p>generalizada.</p><p>Dependendo do fator de virulência do</p><p>microrganismo, podem ocorrer quatro</p><p>mecanismos fisiopatológicos de diarreia aguda:</p><p>1. Osmótico: Predomina nos quadros virais.</p><p>O rotavírus causa lesões focais, com infecção</p><p>das células vilositárias apicais, que</p><p>c o n c e n t r a m a s d i s s a c a r i d a s e s ,</p><p>principalmente a enzima lactase. Com a</p><p>destruição desses enterócitos e a reposição</p><p>por células imaturas, há diminuição da</p><p>atividade enzimática, reduzindo a absorção</p><p>dos carboidratos, com ênfase na lactose. Os</p><p>açúcares não absorvidos aumentam a</p><p>pressão osmótica na luz</p><p>intestinal, o que</p><p>determina a maior passagem de água e</p><p>eletrólitos para o espaço intraluminal para</p><p>manter o equilíbrio osmótico.</p><p>- Quadro clínico: Esse tipo de diarreia</p><p>caracteriza-se pela eliminação de fezes</p><p>líquidas e volumosas, amareladas, com</p><p>caráter explosivo e com grande perda</p><p>hidreletrolítica. Os vômitos são</p><p>frequentes e precoces, em 80 a 90% dos</p><p>casos, precedendo a diarreia e</p><p>causando a desidratação, principal-</p><p>mente nos lactentes, faixa etária em</p><p>que se concentram os quadros mais</p><p>graves. A febre, geralmente alta, ocorre</p><p>em aproximadamente metade dos</p><p>casos.</p><p>2. Secretora: Caracteriza-se por perda de</p><p>grande volume de água e de eletrólitos, por</p><p>ação de enterotoxinas que estimulam os</p><p>mediadores da secreção, a adenosina</p><p>monofos- fato cíclico (AMPc), guanosina</p><p>monofosfato cíclico (GMPc) e o cálcio</p><p>(Ca2+), levando à diminuição da absorção</p><p>de água e íons e à secreção ativa pela</p><p>criptas. São exemplos típicos desse tipo de</p><p>diarreia a E. coli, Shigella, Salmonella,</p><p>campylobacter.</p><p>- Quadro clínico: Nesse tipo de</p><p>diarreia, há poucos sintomas sistêmicos,</p><p>a febre está ausente ou é baixa e os</p><p>vômitos surgem com a desidratação,</p><p>que é a principal complicação pela</p><p>perda rápida e volumosa de água e</p><p>eletrólitos pelas fezes.</p><p>3. Inflamatória: É causada por patógenos</p><p>que invadem a mucosa do intestino</p><p>delgado ou grosso, ocasionando resposta</p><p>i n fl a m a t ó r i a l o c a l o u s i s t ê m i c a ,</p><p>dependendo da extensão da injúria. Ex:</p><p>Shigella, campylobacter, salmonella, amebíase.</p><p>- Quadro clínico: O quadro clínico</p><p>caracteriza-se por febre, mal-estar,</p><p>vômitos, dor abdominal do tipo cólica e</p><p>diarreia disentérica, com fezes</p><p>contendo sangue, muco e leucócitos. Os</p><p>sintomas sistêmicos serão tão mais</p><p>intensos quanto maior for o potencial</p><p>invasivo do patógeno. Em algumas</p><p>situações, os microrganismos podem</p><p>atingir a circulação sistêmica, afetando</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>órgãos a distância como articulações,</p><p>fígado, baço e sistema nervoso central.</p><p>QUADRO CLÍNICO GERAL</p><p>1. Fezes líquidas ou semilíquidas e aumento</p><p>da frequência;</p><p>- Intestino delgado: diarreia aquosa e</p><p>volumosa.</p><p>- Intestino grosso: volume menor com</p><p>sangue e/ou muco.</p><p>2. Vômitos;</p><p>3. Febre;</p><p>4. Dor abdominal;</p><p>5. Perda ou redução do apetite;</p><p>6. Sinais clínicos de desidratação;</p><p>7. Sinais de toxemia.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>• A principal complicação da diarreia aguda é</p><p>a desidratação, que nos casos de maior</p><p>g r av i d a d e p o d e l e v a r a d i s t ú r b i o</p><p>hidreletrolítico e acidobásico, choque</p><p>hipovolêmico e até morte.</p><p>• As crianças menores de 1 ano são as mais</p><p>vulneráveis.</p><p>• Nas populações mais carentes, a diarreia</p><p>aguda pode ser um fator determinante ou</p><p>agravante da desnutrição, que por sua vez</p><p>aumenta a predisposição à infecção, além de</p><p>uso prévio recente de antibióticos.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• O diagnóstico da diarreia aguda é</p><p>eminentemente clínico.</p><p>• Por meio de uma história e um exame físico</p><p>detalhados, é possível levantar hipóteses</p><p>quanto a determinados agentes etiológicos e</p><p>orientar as medidas terapêuticas necessárias.</p><p>Deve constar na anamnese:</p><p>1. Duração da diarreia;</p><p>2. Características das fezes;</p><p>3. Número de evacuações diarreicas por dia;</p><p>4. Vômitos (número de episódios/dia);</p><p>5. Febre;</p><p>6. Diurese (volume, cor e tempo decorrido da</p><p>última micção);</p><p>7. Uso de medicamentos;</p><p>8. Sede;</p><p>9. Apetite;</p><p>10. Tipo e quantidade de líquidos e alimentos</p><p>oferecidos após o início da diarreia;</p><p>11. Doenças prévias;</p><p>12. Estado geral;</p><p>13. Presença de queixas relacionadas a outros</p><p>sistemas;</p><p>14. Viagem recente;</p><p>15. Contato com pessoas com diarreia e</p><p>ingestão de alimentos suspeitos, além do</p><p>uso prévio recente de antibióticos.</p><p>Observação: O exame físico deverá ser</p><p>completo, incluindo avaliação nutricional, pois</p><p>a desnutrição é fator de risco para quadros</p><p>mais graves e evolução para diarreia</p><p>persistente.</p><p>Observação: A solicitação de exames</p><p>laboratoriais não é necessária rotineiramente</p><p>para o tratamento da diarreia aguda, habitual-</p><p>mente autolimitada, ficando reservada para os</p><p>casos de evolução atípica, grave ou arrastada,</p><p>presença de sangue nas fezes, lactentes menores</p><p>de 4 meses e para os pacientes imunodepri-</p><p>midos.</p><p>1. Hemograma: O hemograma completo</p><p>deve ser solicitado para avaliar anemia e</p><p>padrão leucocitário; ionograma, ureia e</p><p>creatinina, nos casos com distúrbio</p><p>hidreletrolítico grave e impacto na função</p><p>renal.</p><p>2. Fezes: Nas fezes, pH fecal, substâncias</p><p>redutoras, leucócitos, hemácias, sangue</p><p>oculto e coprocultura, ELISA para vírus e</p><p>pesquisa de toxina para Clostridium são os</p><p>exames mais frequentemente solicitados.</p><p>Pesquisa etiológica reservada para</p><p>casos graves:</p><p>- Cultura das fezes;</p><p>- Protoparasitológico de fezes - PPF;</p><p>- Pesquisa de PCR viral;</p><p>- Hemograma e hemocultura;</p><p>- Gasometria arterial e eletrólitos.</p><p>SINAIS DE GRAVIDADE</p><p>• < 6 meses;</p><p>• < 8 kg;</p><p>• Desmame precoce</p><p>• Doença de base grave</p><p>• Condição sócio-econômica desfavorável;</p><p>• Criança institucionalizada;</p><p>• Desnutrição e desidratação grave;</p><p>• Sinais de choque.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>TRATAMENTO</p><p>Após a avaliação do paciente, o médico deve</p><p>traçar um plano de tratamento:</p><p>I. Plano A: Criança sem desidratação. A</p><p>criança é liberada para casa após o</p><p>atendimento, com prescrição de solução de</p><p>re idratação ora l (SRO) e demais</p><p>orientações.</p><p>II. Plano B: A criança está desidratada.</p><p>Permanece na unidade em observação,</p><p>com SRO.</p><p>III. Plano C: A criança tem desidratação</p><p>grave. Iniciar reidratação endovenosa. Se</p><p>necessário encaminhar a uma unidade</p><p>onde esse recurso seja disponível.</p><p>Plano A= Domicílio</p><p>• Orienta-se aumentar a oferta de líquidos e</p><p>após cada evacuação diarreica oferecer a</p><p>SRO, de 50 a 100 mL para <= 1 anos, 100 a</p><p>200 mL para crianças > 1 ano.</p><p>• Orientar aos familiares a observação de</p><p>sinais de desidratação e gravidade.</p><p>Plano B= Unidade de Saúde</p><p>• Pode manter AM mas não outros alimentos</p><p>• TRO supervisionada</p><p>• 50 a 100 ml/kg em volumes pequenos em até</p><p>4 horas</p><p>• Reavaliar a cada 1hora</p><p>• GAVAGEM = continua perdendo peso após</p><p>2h de TRO, vômitos persistentes, dificuldade</p><p>inges tão SRO, mantendo s inai s de</p><p>desidratação</p><p>• 20 a 30 ml/kg/h em BI via SNG</p><p>Plano C = hospitalizado</p><p>• Hidratação venosa = SF0,9% 100 ml/kg</p><p>• < 1 ano: 30 ml/kg em 1h + 70 ml/kg em 5h</p><p>• > 1 ano: 30 ml/kg em 30 min + 70 ml/kg</p><p>em 2h30mim</p><p>• Reavaliar de hora em hora</p><p>• Mudar para TRO tão logo seja capaz de</p><p>beber</p><p>• Se Choque = 20ml/kg em 20 min por 2x de</p><p>SF0,9% ou RL</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>·</p><p>Antimicrobianos</p><p>• Não tem indicação na maioria dos quadros</p><p>diarreicos</p><p>Indicação uso rotineiro:</p><p>- Imunodeprimidos</p><p>- Recém-nascidos</p><p>- Casos suspeitos de cólera</p><p>- Suspeita de disseminação sistêmica (sepse)</p><p>- Diarreia com sangue em pacientes</p><p>toxemiados</p><p>- Infecção aguda comprovada por giárdia ou</p><p>ameba</p><p>- Pacientes com anemia falciforme</p><p>• Iniciar nas primeiras 24 horas</p><p>• Escolhe a depender da prevalência local dos</p><p>patógenos e padrões de resistência.</p><p>Considerar tratamento antimicrobiano para:</p><p>- Shiguella, Salmonella, Campylobacter</p><p>(forma disentérica)</p><p>- Diarreia do viajante moderada/severa</p><p>- D i a r r e i a c o m f e b r e e / o u f e z e s</p><p>sanguinolentas.</p><p>1) Ciprofloxacino - 15mg/kg, duas vezes ao</p><p>dia, por 3 dias.</p><p>2) Azitromicina - 10 a 12mg/kg no primeiro</p><p>dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias, via oral.</p><p>3) Ceftriaxona - 50-100mg/kg EV por dia</p><p>por 3 a 5 dias nos casos graves que requerem</p><p>hospitalização.</p><p>TRATAMENTO ADJUVANTE</p><p>Zinco</p><p>• OMS preconiza para todas as crianças com</p><p>DA</p><p>• Diminui o tempo de duração da doença, a</p><p>gravidade e previne novos episódios</p><p>• 10mg/dia <6 meses e 20mg/dia >6 meses</p><p>por 10 dias a 14 dias</p><p>• Atua na manutenção da integridade da</p><p>mucosa do intestino, dificultando a entrada</p><p>de microrganismos, bem como, favorecendo</p><p>na multiplicação e diferenciação das células</p><p>intestinais, o que é fundamental para a</p><p>regeneração da mucosa.</p><p>Probióticos</p><p>• Reduz duração da doença, tempo de</p><p>hospitalização e intensidade dos sintomas.</p><p>• Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG,</p><p>Lactobacillus Reutteri – podem ser considerados.</p><p>Drogas antisecretoras</p><p>• Diminui a duração da diarreia, dor</p><p>abdominal, vômitos e necessidade terapia IV.</p><p>• Racecadotrila – pode ser considerado.</p><p>Antiemético</p><p>• Reduz vômitos persistentes e necessidade de</p><p>fluidos IV e internação.</p><p>• Ondansetrona – eficaz e pode ser usada.</p><p>Nitazoxanida</p><p>Para Rotavírus ou outras diarreias virais.</p><p>Obser vação : Não deve s e r u sado :</p><p>Antimonilidade= Loperamida (Emosec®) /</p><p>Elixir paregórico. Inibe peristaltismo e facilita</p><p>proliferação de germes – prolonga quadro.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>1. O aleitamento materno exclusivo durante</p><p>os 6 primeiros meses e após esta idade,</p><p>a c o m p a n h a d o d e a l i m e n t a ç ã o</p><p>complementar adequada para a idade.</p><p>2. Uso de água tratada, de alimentos</p><p>a d e q u a d a m e n t e p r e p a r a d o s e</p><p>acondicionados</p><p>3. Esgotamento sani tár io apropriado</p><p>previnem a incidência de diarreia.</p><p>4. Vacinação.</p><p>antimotilidade:</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA</p><p>• A adolescência é o período em que ocorre a</p><p>transição de passagem da infância para a vida</p><p>adulta.</p><p>• Nesse período, ocorrem transformações</p><p>biopsicossociais relacionadas ao crescimento</p><p>físico, maturação sexual e aquisição da</p><p>capacidade reprodutiva, que permitem o</p><p>desenvolvimento de uma identidade adulta</p><p>inserida no meio social.</p><p>• As mudanças descritas levam essas pessoas a</p><p>diversos tipos de comportamentos, que podem</p><p>variar de acordo com a família, a religião, a</p><p>cultura, a nacionalidade e a ideologia de cada</p><p>indivíduo.</p><p>• Assim, nesse período, inicia-se a busca pelo</p><p>relacionamento afetivo entre os jovens e a</p><p>descoberta da sexualidade e de novas sensações</p><p>corporais.</p><p>• Neste contexto, de surpreendentes e emergentes</p><p>transformações, acontecem os primeiros contatos</p><p>sexuais, e com isso, muitas das vezes, os</p><p>adolescentes se expõem às infecções sexualmente</p><p>transmissíveis (IST) e à gravidez não planejada.</p><p>• A gravidez na adolescência é um problema de</p><p>saúde pública, tanto no Brasil como no mundo.</p><p>Para entender os possíveis fatores etiológicos</p><p>ligados ao incremento das gestações, nessa faixa</p><p>etária, é preciso perceber a complexidade e a</p><p>multicausalidade desses fatores, que tornam as</p><p>adolescentes especialmente vulneráveis a essa</p><p>situação.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Vários são os fatores envolvidos nesse grande</p><p>número de casos de gravidez na adolescência, tais</p><p>como:</p><p>1. Influência dos meios de comunicação e da</p><p>mídia;</p><p>2. Diminuição de tabus e inibições sexuais;</p><p>3. Falta de diálogo com os pais e professores;</p><p>4. Desestruturação familiar;</p><p>5. Adiantamento da menarca;</p><p>6. Abuso de drogas lícitas e ilícitas;</p><p>7. Necessidade de autoafirmação social;</p><p>8. D e s c o n h e c i m e n t o s o b r e m é t o d o s</p><p>contraceptivos;</p><p>9. Situações de abandono, abuso/violência e falta</p><p>de proteção efetiva às crianças e adolescentes;</p><p>10. Dificuldade no acesso aos serviços de saúde;</p><p>11. Grau de escolaridade;</p><p>12. Condições socioeconômicas.</p><p>PRINCÍPIOS ÉTICOS NO ATENDIMENTO DE</p><p>ADOLESCENTES</p><p>1. Privacidade: O adolescente tem direito à</p><p>privacidade durante a consulta, ser atendido</p><p>sozinho, em espaço privado e apropriado.</p><p>2. Confidencialidade : Acordo entre o</p><p>profissional de saúde e adolescente onde se</p><p>estabelece que as informações discutidas</p><p>durante e depois da consulta não podem ser</p><p>passadas a seus pais e/ou responsáveis sem a</p><p>permissão expressa do adolescente.</p><p>3. Sigilo: É vedado ao médico: revelar sigilo</p><p>profissional relacionado a paciente criança ou</p><p>adolescente, desde que esses tenham</p><p>capacidade de discernimento, inclusive a seus</p><p>pais ou representantes legais, salvo quando a</p><p>não revelação possa acarretar dano ao paciente.</p><p>4. Autonomia: Capacidade de se autogovernar,</p><p>capacidade de racionalização, grau de</p><p>compreensão voluntariedade e natureza da</p><p>decisão.</p><p>QUEBRA DE SIGILO</p><p>Quando quebrar: Quando o adolescente correr</p><p>risco de vida ou terceiros.</p><p>- Por autorização do paciente;</p><p>- Por dever legal;</p><p>- Por justa causa.</p><p>Observação: No caso de uma gravidez na</p><p>adolescência é necessário a quebra de sigilo, uma</p><p>vez que há risco de vida para a adolescente e o feto.</p><p>É indicado persuadir a própria adolescente à</p><p>quebra o sigilo, estudadas as condições familiares e</p><p>a sua rede social.</p><p>RISCOS DA GESTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA</p><p>Para a gestante:</p><p>1. Duplo anabolismo: competição entre mãe e</p><p>feto pelos mesmos nutrientes;</p><p>2. Abortamento espontâneo;</p><p>3. Doença hipertensiva da gestação - pré-</p><p>eclâmpsia;</p><p>4. Desproporção cefalopélvica;</p><p>5. Gravidez gemelar;</p><p>6. Complicações obstétricas no parto;</p><p>7. Mortalidade materna;</p><p>8. Agravamentos: gestação não desejada,</p><p>violência sexual, depressão e psicose puerperal.</p><p>Para o feto ou recém-nascido:</p><p>1. Duplo anabolismo: competição entre mãe e</p><p>feto pelos mesmos nutrientes - RCIU- baixo</p><p>peso ao nascer;</p><p>2. Prematuridade;</p><p>3. Sofrimento fetal;</p><p>4. Anomalias, dismorfias, síndromes congênitas;</p><p>5. Dificuldades respiratórias - internações;</p><p>6. Dificuldades na sucção e amamentação;</p><p>7. Problemas de higiene e cuidados no domicílio;</p><p>8. Falhas no esquema de vacinação.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>CONSEQUÊNCIAS</p><p>1. Abandono do estudo - atraso ou não inserção</p><p>no mercado de trabalho;</p><p>2. Perda do grupo social;</p><p>3. Falta de apoio familiar - rede social da gestante;</p><p>4. Rejeição ao feto ou RN - tentativas de</p><p>abortamento ou abandono do RN.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• Educação: incluindo sexualidade e saúde</p><p>reprodutiva;</p><p>- Comportamento sexual responsável</p><p>- Respeito pelo(a) outro (a)</p><p>- Equidade de gênero</p><p>- Prevenção de gestação inoportuna</p><p>- Prevenção de ISTs</p><p>- Defesa contra violência sexual</p><p>• Construção de pensamento crítico;</p><p>• Projetos de vida e espiritualidade;</p><p>• Ambiente propício para os adolescentes possam</p><p>sanar as dúvidas e ser protagonistas;</p><p>• Capacitação da equipe de saúde voltada para a</p><p>saúde da infância e adolescência.</p><p>CONDUTAS</p><p>• Iniciar o pré-natal;</p><p>• Orientar condutas para sexo seguro - uso de</p><p>preservativos;</p><p>• Fatores de proteção: educação e projetos de vida.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>SÍNDROMES ICTÉRICAS NA</p><p>INFÂNCIA</p><p>METABOLISMO DA BILIRRUBINA</p><p>Assim, o metabolismo da bilirrubina envolve</p><p>seis passos importantes:</p><p>1. Formação da BI nas células do retículo</p><p>endotelial;</p><p>2. Transporte da BI pelo plasma, ligada à</p><p>albumina;</p><p>3. Captação da BI pelo hepatócito;</p><p>4. Conversão da bilirrubina não conjugada</p><p>em conjugada, no hepatócito;</p><p>5. Transporte da bilirrubina conjugada pela</p><p>membrana biliar;</p><p>6. Fluxo da bilirrubina pelo sistema biliar até</p><p>o intestino.</p><p>A alteração em qualquer um desses passos</p><p>pode ocasionar a icterícia.</p><p>Causas do aumento da BI:</p><p>• Superprodução (hemólise);</p><p>• Redução captação (medicamentos, jejum</p><p>p r o l o n g a d o , i n f e c ç ã o , d o e n ç a s</p><p>hepatocelulares);</p><p>• Redução da conjugação ( Sd Gilbert, Crigler</p><p>– Najjar, icterícia neonatal fisiológica).</p><p>• Manifestações: icterícia, Anemia, aumento</p><p>reticulócitos.</p><p>Causas do aumento da BD:</p><p>• Alteração de excreção ( síndromes deDubin</p><p>Johnson e Rotor - cursam com bilirrubina</p><p>sérica total em torno de 2 a 7 mg/dL - ,</p><p>i n f e c ç ã o , m e d i c a m e n t o s , d o e n ç a s</p><p>hepatocelulares);</p><p>• Obstrução biliar ( estenose, tumor, calculose,</p><p>corpo estranho).</p><p>• Manifestações:</p><p>Icterícia, colúria, acolia,</p><p>fadiga, prurido.</p><p>ICTERÍCIA</p><p>• A icterícia é definida como coloração</p><p>amarelada da pele, escleróticas e membranas</p><p>mucosas consequente a deposição, nesses</p><p>locais, de pigmento biliar (bilirrubina), o qual</p><p>se encontra em níveis elevados no plasma</p><p>(hiperbilirrubinemia).</p><p>• Torna-se clinicamente evidente quando a</p><p>concentração sérica de bilirrubina ultrapassa</p><p>2 a 3 mg/dL na criança maior e 5 mg/dL no</p><p>neonato.3</p><p>• A icterícia reflete perturbações na produção</p><p>e/ou em passos do metabolismo/excreção da</p><p>bilirrubina e pode ser manifestação clínica de</p><p>numerosas doenças hepáticas e não</p><p>hepáticas.</p><p>A icterícia pode ocorrer por:</p><p>1. Aumento da produção da bilirrubina;</p><p>2. Diminuição de sua captação;</p><p>3. Redução da conjugação pelos hepatócitos ;</p><p>4. Diminuição da sua secreção.</p><p>Observação: Os três primeiros processos</p><p>cursam com elevação da bilirrubina não</p><p>conjugada, enquanto a diminuição da secreção</p><p>biliar se apresenta com aumento da bilirrubina</p><p>conjugada.</p><p>Observação: A icterícia causada pela BD</p><p>elevada confere à pele um tom esverdeado ou</p><p>amarelo‐acastanhado opaco.</p><p>COLESTASE</p><p>Bloqueio transitório ou permanente do fluxo</p><p>biliar com consequente acúmulo no sangue das</p><p>substancias normalmente excretadas na bile</p><p>(BD, os sais biliares e o colesterol). A causa mais</p><p>comum é a atresia biliar.</p><p>- Aumento BD > 20% da BT, quando o nível</p><p>de BT for superior a 5 mg/dl;</p><p>- Aumento BD > 1 mg/dl, quando o nível de</p><p>BT for < 5 mg/dl.</p><p>Os principais achados clínicos</p><p>são:</p><p>1. Icterícia;</p><p>2. Hipocolia ou acolia fecal;</p><p>3. Colúria;</p><p>4. Prurido.</p><p>5. Xantomas.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ABORDAGEM AO PACIENTE ICTÉRICO</p><p>1. Anamnese: É importante relatar os</p><p>antecedentes familiares, as condições da</p><p>gestação, o peso de nascimento, a data de</p><p>início da icterícia e a coloração das fezes e</p><p>da urina;</p><p>2. Exame físico: Icterícia; equimoses;</p><p>petéquias; telangiectasias; xantomas;</p><p>xantelasma; circulação colateral, ascite.</p><p>ICTERÍCIA NEONATAL</p><p>• Trata‐se de uma das manifestações mais</p><p>frequentes do período neonatal, ocorrendo</p><p>em recém‐nascidos (RN) de todas as idades</p><p>gestacionais.</p><p>• Designa a coloração amarelada da pele e/ ou</p><p>conjuntivas, sendo definida como a</p><p>concentração sérica de bilirrubina indireta</p><p>(BI) > 1,5 mg/ dL ou de bilirrubina direta</p><p>(BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta represente</p><p>mais do que 10% do valor de bilirrubina</p><p>total (BT).</p><p>• É visível na avaliação clínica quando o nível</p><p>de BT sérica excede 5 mg/ dL.</p><p>• No RN, a maioria dos casos de icterícia</p><p>decorre de um aumento da fração indireta,</p><p>ou livre, da bilirrubina (BI) e apresenta uma</p><p>evolução benigna.</p><p>A classificação da icterícia neonatal envolve 2</p><p>grandes grupos de patologias:</p><p>1. Hiperbi l irrubinemia indireta</p><p>(produzida pelo aumento sérico da fração</p><p>livre (BI));</p><p>2. H i p e r b i l i r r u b i n e m i a d i r e t a</p><p>(decorrente do acúmulo da fração</p><p>conjugada, ou direta, da bilirrubina (BD)).</p><p>EXAMES</p><p>- Dosagem de bilirrubina;</p><p>- Hepatograma;</p><p>- Função hepática (albumina, TAP, TTPA,</p><p>plaquetas, bilirrubinas);</p><p>- Hemogramas com reticulócitos;</p><p>- Exames de imagem: US – parênquima,</p><p>cálculo e dilatação das vias biliares</p><p>(obstrução); ColangioRNM; CPRE; Biópsia.</p><p>ICTERÍCIA NEONATAL FISIOLÓGICA</p><p>• Trata‐se de quadro comum, benigno e</p><p>autolimitado.</p><p>• Reflete uma adaptação neonatal ao</p><p>metabolismo da bilirrubina.</p><p>• Início tardio (após 24 horas) com pico entre o</p><p>3º e 4º dias de vida e bilirrubinemia total</p><p>(BT) máxima de 12 mg/dL.</p><p>ICTÉRICA NEONATAL PATOLÓGICA</p><p>• Aparecimento de icterícia antes de 24-36</p><p>horas de vida ou de valores de BT > 12 mg/</p><p>dL.</p><p>• A idade gestacional entre 35 e 36 semanas,</p><p>independentemente do peso ao nascer, é</p><p>considerada um dos fatores de risco mais</p><p>importantes para hiperbilirrubinemia</p><p>significativa em razão da capacidade</p><p>diminuída da conjugação hepática da bi‐</p><p>lirrubina e da dificuldade na sucção e</p><p>deglutição para manter oferta adequada de</p><p>leite materno.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>1. Síndrome da Icterícia do Leite</p><p>Materno:  Tipicamente se inicia entre 3 e</p><p>5 dias de vida, atingindo o pico após 2</p><p>semanas. Aparente desde a primeira</p><p>semana de vida com persistência por duas</p><p>a três semanas, chegando até três meses. 20</p><p>a 30% dos RN em aleitamento materno (2</p><p>a 4% deles persistem com valores acima de</p><p>10 mg/dL na terceira semana de vida),</p><p>podendo alcançar 20-30 mg/dL por volta</p><p>da segunda semana. Bom estado geral do</p><p>RN e o ganho adequado de peso. A causa</p><p>não está totalmente esclarecida, podendo</p><p>decorrer de algum fator presente no leite</p><p>materno que favoreça a absorção intestinal</p><p>de bilirrubinas.</p><p>2. Incompatibilidade Rh: A hemólise</p><p>ocorre quando as hemácias do feto e RN,</p><p>portadoras do antígeno D, são destruídas</p><p>por anticorpos maternos IgG anti‐D. Mãe</p><p>Rh- que foi sensibilizada durante gestações</p><p>anteriores e desenvolveu anticorpos anti-</p><p>Rh. A presença desses anticorpos na</p><p>circulação sanguínea do bebê acaba</p><p>gerando um quadro elevado de hemólise,</p><p>sobrecarregando o fígado e prejudicando a</p><p>conjugação da bilirrubina, aumentando,</p><p>assim, a quantidade de sua forma indireta</p><p>circulante no sangue.</p><p>3. I n c o m p a t i b i l i d a d e A B O :</p><p>Caracterizada pela tipagem A ou B em RN</p><p>de mãe O, seja Rh positivo ou negativo.</p><p>Mais encontrada na primeira gestação,</p><p>com curso variável. A icterícia costuma</p><p>aparecer nas primeiras 24 ou 36 horas de</p><p>vida, e a hemólise pode ocorrer por até 2</p><p>semanas. O nível de BT pode atingir</p><p>valores altos, como 20 mg/ dL. A anemia</p><p>não é proeminente. Menos grave do que a</p><p>incompatibilidade Rh, também exige</p><p>cuidados. Usualmente tratada por</p><p>fototerapia; em alguns casos, a EST é</p><p>indicada. Prova de Coombs positiva pode</p><p>ser evidenciada em 20% dos casos, sem</p><p>traduzir hemólise maciça.</p><p>COMPLICAÇÕES DA HIPERBILIRRUBINEMIA</p><p>INDIRETA</p><p>• A mais temida é a encefalopatia bilirrubínica.</p><p>• A fase aguda da doença ocorre nos primeiros</p><p>dias e perdura por semanas, com letargia,</p><p>hipotonia e sucção débil.</p><p>• Se a hiperbilirrubinemia não é tratada,</p><p>aparece hipertonia com hipertermia e choro</p><p>agudo de alta intensidade.</p><p>• A h i p e r t o n i a m a n i f e s t a ‐ s e c o m</p><p>retroarqueamento do pescoço e do tronco,</p><p>progredindo para apneia, coma, convulsões e</p><p>morte.</p><p>• As crianças sobreviventes apresentam a</p><p>forma crônica da doença, com a tétrade</p><p>paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia</p><p>auditiva, paresia vertical do olhar, displasia</p><p>dentária e, ocasionalmente, deficiência</p><p>mental.</p><p>ATRESIA DAS VIAS BILIARES</p><p>• Ocorre uma inflamação destes ductos,</p><p>levando a uma obstrução progressiva dos</p><p>mesmos;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• A bile fica retida no fígado, provocando</p><p>rapidamente dano hepático, que pode evoluir</p><p>para cirrose e óbito, caso não seja tratada</p><p>precocemente;</p><p>• É a causa mais comum de transplante</p><p>hepático em crianças;</p><p>• Causas: congênita ou inflamação;</p><p>• Se criança permanecer ictérica por mais de</p><p>14 dias - dosagens BTF, transaminases,</p><p>enzimas canaliculares e USG;</p><p>• Encaminhado rapidamente ao CIRPED -</p><p>técnica de Kasai - 8 semanas de vida.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ITU NA CRIANÇA</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>• Infecção urinária compreende a fixação e a</p><p>multiplicação bacteriana no trato urinário.</p><p>• A infecção pode ser localizada ou acometer</p><p>todo o trato urinário.</p><p>Tipos:</p><p>1. Alta: Quando o acometimento está</p><p>localizado nos rins.</p><p>2. Baixa: Quando o acometimento está</p><p>localizado nos ureteres, bexiga e uretra.</p><p>A ITU tem como origem:</p><p>1. C o l o n i z a ç ã o c o m i n f e c ç ã o</p><p>ascendente: É a via mais comum,</p><p>através da qual bactérias do meio externo</p><p>atingem</p><p>as vias urinárias. A uretra distal</p><p>tem microbiota bacteriana semelhante à da</p><p>pele adjacente, sendo a maioria dos</p><p>microrganismos não patogênica. Infecção</p><p>urinária começa pela colonização dos</p><p>microrganismos, na grande maioria das</p><p>vezes por coliformes, facilitada pela</p><p>aderência bacteriana ao epitélio da vagina</p><p>e da uretra. Alcançando a bexiga</p><p>(nor malmente es tér i l ) , in ic ia-se a</p><p>multiplicação bacteriana quando há</p><p>redução dos fatores locais de defesa (a</p><p>capacidade inibitória da substância</p><p>intercelular do epitélio vesical e de outros</p><p>fatores antibacterianos) e/ou estase</p><p>urinária.</p><p>2. Disseminação hematogênica: Pelo</p><p>sangue, as bactérias chegam ao sistema</p><p>urinário a partir de focos em outros órgãos</p><p>( endocard i t e, in f ecção pu lmonar,</p><p>endomiometrites, septicemia etc.). Ex:</p><p>estafilococos.</p><p>3. Via linfática: A possibilidade de conexões</p><p>linfáticas entre o trato urinário inferior e</p><p>superior e deste com o intestino favorece</p><p>essa rota de contaminação. A disseminação</p><p>da infecção dentro do rim pode ser feita</p><p>por vasos linfáticos.</p><p>Observação: Há uma maior incidência de</p><p>ITU no 1° ano de vida, especialmente para o</p><p>sexo masculino. Após essa idade, ocorre queda</p><p>brusca da incidência nos meninos, porém</p><p>mantendo-se relativamente alta nas meninas</p><p>até os 6 anos de idade.</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>Fatores predisponentes:</p><p>1. ITU materna;</p><p>2. Constipação e diarreia;</p><p>3. Fimose e sinéquia de pequenos lábios;</p><p>4. Litiase;</p><p>5. Mielomeningocele corrigida;</p><p>Anormalidades anatômicas que levem:</p><p>1. Obstrução: VUP, estenose de junção</p><p>ureteropiélica ou junção ureterovesical;</p><p>2. Estase urinária: ureterocele, grandes RVU;</p><p>3. Esvaziamento incompleta da bexiga</p><p>(dissinergia).</p><p>Patógenos bacterianos gram-negativos:</p><p>1. Escherichia coli (80% destas infecções em</p><p>crianças);</p><p>2. Klebsiella;</p><p>3. Proteus;</p><p>4. Enterobacter e Citrobacter.</p><p>Os patógenos bacterianos gram-positivos</p><p>incluem:</p><p>1. Staphylococcus saprophyticus;</p><p>2. Enterococcus;</p><p>3. Staphylococcus aureus (raramente).</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>• A apresentação clínica da ITU varia de</p><p>acordo com o grupo etário e com a</p><p>localização da infecção.</p><p>• Outros fatores influenciam as manifestações</p><p>clínicas, como:</p><p>1. Estado nutricional;</p><p>2. Presença de alterações anatômicas do trato</p><p>urinário;</p><p>3. Número de infecções anteriores;</p><p>4. Intervalo de tempo do último episódio in-</p><p>feccioso.</p><p>Em recém-nascidos, apresenta-se geralmente</p><p>como um quadro séptico, com manifestações</p><p>inespecíficas como:</p><p>1. Insuficiente ganho de peso</p><p>2. Anorexia</p><p>3. Vômitos</p><p>4. Dificuldade de sucção</p><p>5. Irritabilidade</p><p>6. Hipoatividade</p><p>7. Convulsões</p><p>8. Pele acinzentada e hipotermia.</p><p>Observação: Pode apresentar-se com um</p><p>quadro menos agudo, predominando a recusa</p><p>alimentar, vômitos ocasionais, palidez cutânea</p><p>e icterícia. Nesse grupo etário, há alta probabi-</p><p>l idade de bacteriemia, sugerindo via</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>hematogênica de disseminação bacteriana,</p><p>com alta frequência de mortalidade.</p><p>Nos lactentes:</p><p>1. Febre é a principal manifestação, muitas</p><p>vezes o único sinal de ITU.</p><p>2. Hiporexia</p><p>3. Vômitos</p><p>4. Dor abdominal e ganho ponderoestatural</p><p>insatisfatório.</p><p>Observação: Raramente há sinais ou</p><p>sintomas ligados ao trato urinário, como</p><p>polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina</p><p>com odor fétido, dor abdominal ou lombar.</p><p>Nos pré-escolares e escolares:</p><p>1. Febre é um sinal frequente;</p><p>2. Adinamia, calafrios, dor abdominal e nos</p><p>flancos (pielonefrite aguda).</p><p>3. Enurese, urgência, polaciúria, disúria,</p><p>incontinência e/ou retenção urinária com</p><p>urina fétida e turva (cistite).</p><p>Nos adolescentes:</p><p>1. Disúria;</p><p>2. Polaciúria;</p><p>3. Dor à micção;</p><p>4. Urgência miccional;</p><p>5. Hematúria;</p><p>6. Febre.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>• Os organismos de E. coli uropatogênica</p><p>fixam-se aos receptores das células</p><p>superficiais da bexiga por meio das fímbrias</p><p>P ou pelos de tipo 1.</p><p>• Uma vez estabelecido o contato, as bactérias</p><p>são internalizadas para o meio intracelular,</p><p>onde podem passar por altos níveis de</p><p>replicação.</p><p>• Entretanto, a fixação ou invasão pode</p><p>resultar na ativação das vias apoptóticas</p><p>celulares, com consequente exfoliação</p><p>eventual e depuração das células hospedeiras</p><p>infectadas.</p><p>• As interações entre E. coli e as células</p><p>também podem resultar na indução de</p><p>citocinas inflamatórias, levando ao influxo de</p><p>leucócitos polimorfonucleares para dentro do</p><p>epitélio da bexiga.</p><p>• A E. coli pode escapar da morte dentro das</p><p>células e, desta forma, evitar a depuração por</p><p>exfoliação, para então infectar as células</p><p>epiteliais circundantes e subjacentes. Junto ao</p><p>epitélio da bexiga, a E. coli pode escapar da</p><p>imunovigilância e persistir em níveis</p><p>subclínicos.</p><p>Obser vação : IL6 re sponsáve l pe l a</p><p>sintomatologia.</p><p>Observação: Membrana uroepitélio: ativação</p><p>do gene CXCR1: citocina reguladora de</p><p>neutrófilo. Elimina os PMN com as bactérias</p><p>fagocitadas= cessa o processo inflamatório.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>ANAMNESE</p><p>7. Sintomas urinários: presença de disúria,</p><p>dor à micção, polaciúria, tenesmo,</p><p>urgência, retenção, incontinência.</p><p>8. Presença de sintomas inespecíficos: como</p><p>prostração, anorexia, vômitos, dor abdo-</p><p>minal e crescimento deficiente.</p><p>9. Presença de leucorreia (vulvovaginites) ou</p><p>presença de fimose com balanopostites,</p><p>causas de resultado falso-positivo para ITU.</p><p>10. Presença de febre: lembrar que o risco de</p><p>infecção grave aumenta proporcionalmente</p><p>com a temperatura, principalmente acima</p><p>de 39°C.</p><p>11. Má aceitação da dieta: são sintomas que</p><p>geralmente acompanham os quadros in-</p><p>fecciosos em crianças e alertam para</p><p>possibilidade de dificuldade de adesão ao</p><p>tratamento por via oral.</p><p>12. Medicamentos: em especial, a utilização</p><p>recente de antibióticos.</p><p>13. Hábito miccional: Perguntar sobre</p><p>frequência, periodicidade e volume das</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>micções e perdas involuntárias de urina</p><p>(enurese e/ou perdas diurnas) naquelas</p><p>crianças com controle esfincteriano total ou</p><p>parcial.</p><p>14. Pesquisar o jato urinário pois quando este é</p><p>fraco, pode estar associado a bexiga</p><p>neurogênica, válvula de uretra posterior e</p><p>fimose com orifício prepucial muito</p><p>estreito.</p><p>15. Época da retirada das fraldas diurnas:</p><p>Retirada precoce ou tardia e/ou de forma</p><p>muito rigorosa pode precipitar a disfunção</p><p>do trato urinário inferior e, consequente-</p><p>mente, ITU. Considera-se retirada precoce</p><p>aquela que ocorre antes dos 18 meses de</p><p>idade e tardia após os 3 anos de idade.</p><p>16. Presença de outros sintomas: como</p><p>cefaleia, anorexia, vômitos, dor abdominal</p><p>e déficit de crescimento.</p><p>17. Hábito intestinal / parasitose (prurido</p><p>anal). Crianças com constipação intestinal</p><p>crônica, uma causa frequente de ITU,</p><p>podem reter urina, levando a resíduo pós-</p><p>miccional. Assim, o tratamento adequado</p><p>da constipação intestinal é fundamental</p><p>para evitar novos episódios de ITU.</p><p>Recomendamos a utilização da escala fecal</p><p>de Bristol pediátrica para auxiliar no</p><p>diagnóstico da constipação intestinal</p><p>crônica em crianças e adolescentes.</p><p>18. Doenças anteriores, principalmente outros</p><p>episódios de ITU e como foram caracte-</p><p>rizados e tratados.</p><p>19. Pesquisar atividade sexual em adolescentes</p><p>e considerar a possibilidade de violência</p><p>sexual em crianças e adolescentes.</p><p>20. História familiar de refluxo vesicoureteral</p><p>e/ou doença renal.</p><p>21. Crescimento inadequado, pode estar</p><p>presente em crianças com infecção de</p><p>repetição ou em crianças com doença renal</p><p>crônica.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• O exame físico deve ser completo. Aspectos</p><p>importantes na fase aguda e na fase de segui-</p><p>mento devem ser observados.</p><p>Observar sempre:</p><p>1. Palpação e percussão das lojas renais,</p><p>sinal de Giordano, em todas as crianças.</p><p>2. Palpação</p>