Riscos biológicos

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Riscos biológicos
Este Guia de Aprendizagem tem o objetivo de ajuda-lo a direcionar os seus estudos ao longo do desenvolvimento da disciplina e focar nos temas mais relevantes para sua formação. Assim, dedicamos esta aula para os riscos biológicos, os quais constituem as causas mais frequentes de causas de acidentes durante a atividade laboral dos profissionais de saúde.  
Assim, fique atento para os fatores que influenciam os riscos dos diferentes agentes biológicos, para que esteja apto a adotar os procedimentos necessários às prevenções de acidentes. Por exemplo, quanto maior a virulência, isto é quanto maior a taxa de letalidade provocada por ele, maior será a classificação do risco biológico. Outro aspecto importante a ser considerado, diz respeito ao contato prévio do agente biológico com humanos. Assim, quando um microrganismo aparece de um lugar geográfico distante ou ainda, quando ele era encontrado no meio ambiente, mas não em animais incluindo humanos, o risco biológico é maior, já que não houve interação anterior com a imunidade do hospedeiro e não é possível prever como ela será. 
Falaremos também de alguns recursos e procedimentos específicos para os laboratórios que trabalham com as diferentes classes de microrganismos. Ao final desta unidade, você compreenderá como proceder quando estiver trabalhando com microrganismos. 
Nem sempre é fácil saber a classificação de um microrganismo e, em algumas circunstâncias, ele pode mudar de classificação de acordo com a cepa, mutação ou outro fator. Veja o exemplo do Coronavírus humano, classificado no Brasil pelo Ministério da Saúde em 2017 na classe de risco 2, enquanto MERS-CoV e SARS-CoV que causam Síndromes Respiratórias Agudas Graves foram classificados como classe de risco 3 no nível de segurança. Já o SARS-CoV-2, agente etiológico responsável pela pandemia que se iniciou em 2019 e responsável por milhares de mortes no mundo todo, é um patógeno novo e ainda não foi classificado. Contudo, essa classificação é importante para determinar as boas práticas de laboratório assim como planejar as políticas públicas para conter a pandemia. 
 Por se tratar de um patógeno humano para o qual ainda não existe medidas profiláticas e terapêuticas eficientes, ser transmitido por via aerossol e apresentar elevada taxa de letalidade sobretudo em indivíduos que apresentam comorbidades, o SARS-CoV-2 tem sido tratado provisoriamente como Classe de Risco 3 pelas principais autoridades sanitárias internacionais e pelo Ministério da Saúde. 
Além dos fatores apresentados, o SARS-CoV-2 permanece viável por longos períodos em objetos ou superfícies inanimadas, o que faz com que as instalações dos laboratórios que trabalham com este vírus, querem na pesquisa, no diagnóstico ou produção de vacinas precisa apresentar ao nível de biossegurança 3. 
 
Tabela 1 – Consensos quanto aos procedimentos laboratoriais em que envolvam SARS-CoV-2 
  
Fonte: BINSFELD, P. C & , COLONELLO, N. A., 2020. 
 
 
Vá mais Longe
Capítulo Norteador: Para conhecer mais sobre este tema, leia o capítulo 1 “Avaliação dos riscos em serviços de saúde” do livro texto: CARDOSO, T. A. O. Biossegurança e qualidade dos serviços de saúde, 1ª ed. Curitiba: Ed. Intersaberes, 2016. Biblioteca Virtual. 
Enriqueça seus conhecimentos com a leitura do módulo 1 – Normas gerais para boas práticas em microbiologia clínica, que aborda os aspectos inerentes aos laboratórios de classe I, II, III e IV, disponível no sítio: . Acesso em: 15 jan. 2020. 
 
 
Agora é sua Vez
Interação 
Os profissionais da saúde estão constantemente submetidos aos microrganismos durante suas atividades laborais. A forma de transmissão varia extremamente entre as diferentes espécies, assim como as normas de biossegurança para manipulação de cada um deles. Diante desse contexto, assista a videoaula sobre riscos biológicos disponível no sítio e, a seguir, discuta com seus colegas no fórum da disciplina os critérios utilizados para categorizar os microrganismos quanto aos níveis de biossegurança. Procure abordar, em suas argumentações, os fatores envolvidos nesses critérios, tais como virulência, dose infectante e concentração. 
 Organize-se: para apreender o conteúdo aqui proposto, é necessário que você invista pelo menos 4 horas semanais do seu tempo. 
 
Referências
BINSFELD, P. C & , COLONELLO, N. A. Coronavírus - SARS-CoV-2: Classe de risco e consensos de biossegurança para laboratório com amostras infectantes. SciELO - Scientific Electronic Library Online, 2020. Disponível em: .Acesso em 16/01/2021. 
CARDOSO, T. A. O. Biossegurança e qualidade dos serviços de saúde, 1ª ed. Curitiba: Ed. Intersaberes, 2016. 
CARDOSO, T.A.O.; SCHATZMAYR, H.G. Panorama do Processo Construtivo de normas relativas a risco na elaboração da Ciência. In: COSTA, M.A.F.; COSTA, M.F.B. (Orgs.) Biossegurança de OGM: Saúde Humana e Ambiental. Rio de Janeiro: Papel & Virtual, 2003. p.27-47.  
ROSSETTE, C. A. Biossegurança, 1ª ed. Bibliografia Universitária Pearson, 2016. 
MELLO, Jacira Salgueiro; SILVA, Marizete Pereira da; CARDOSO, Telma Abdalla de Oliveira. Integrando a Terminologia para entender a biossegurança. Physis,  Rio de Janeiro ,  v. 22, n. 1, p. 239-252,    2012 . 
ODA, L. et al. Biossegurança em Laboratórios de Saúde Pública. Brasília. Ministério da Saúde, 1998. 
http://eaulas.usp.br/portal/video.action?idItem=20071. 
http://www.fundeci.com.br/ 
http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/lab_virtual/nb4.html 
NOÇÕES GERAIS PARA BOAS PRÁTICAS DE BIOLOGIA CLÍNICA
I - Introdução
1. Atualidade - o laboratório de microbiologia atual
O laboratório de microbiologia está inserido no complexo contexto do sistema de saúde atual, e necessita de pessoal especializado e capacitado. O laboratório produz, interpreta e reporta resultados aos seus clientes e, em, muitas situações, também produz pesquisa e ensino.
Além disso, precisa atender as necessidades dos pacientes e corpo clínico, assim como atingir metas, objetivos e missão do hospital ou centro médico no qual está inserido.
 
Apesar das grandes modificações e numerosas inovações que os laboratórios de microbiologia clínica estão assistindo, os microbiologistas mantêm:
· O dogma da cultura pura;
· O estudo do microrganismo sob as mais diversas condições anti-naturais;
· O trabalho com as variantes de microrganismos encontrados.
I - Introdução
1. Atualidade - o laboratório de microbiologia atual
A evolução da microbiologia clínica é uma resposta às necessidades clínicas. Esta evolução pode ter a forma de inovação técnica ou reflxão sobre os avanços da terapia antimicrobiana e reconhecimento da importância da etiologia microbiana que responda à intervenção terapêutica.
		A miniaturização, os dispositivos plásticos e meios de cultura produzidos comercialmente fazem parte do dia-a-dia do laboratório de microbiologia.
A mecanização dos procedimentos deu lugar à automação.
Os equipamentos automatizados evoluíram consideravelmente desde o primeiro teste de sensibilidade automatizado, o Technicon Automated Antimicrobial Susceptibility (TAAS), que, porém ainda não é realidade na maioria dos laboratórios nacionais..
	
Agentes etiológicos antes desconhecidos em determinada região podem ser introduzidos pelo avanço nos meios de transporte, alimentos manufaturados, contato ambiental, sendo que o desafio de identificar, isolar e avaliar terapias para estes agentes emergentes passou a ser parte da função atual do microbiologista clínico, somado, freqüentemente, às ferramentas da biologia molecular.
As técnicas moleculares prometem revolucionar o diagnóstico das doenças infecciosas, mas são uma promessa ainda incipiente nos laboratórios de bacteriologia clínica.
A monitorização de emergência de resistência bacteriana é crucial parao suporte das decisões clínicas, intervenção da equipe de controle de infecção e para as estratégias de prevenção de resistência antimicrobiana. Os relatórios anuais que avaliam as tendências da resistência antimicrobiana local são ferramentas importantes e devem ser produzidos pelos laboratórios.
I - Introdução
2. Evidência - medicina baseada em evidência na microbiologia clínica
A medicina baseada em evidência revolucionou a prática médica substituindo a tradicional assistência ao paciente pela aplicação de rigorosas práticas científicas.
O objetivo é a padronização da assistência à saúde em circunstâncias específicas, visando tanto qualidade quanto custo-benefício da assistência.
Muitos guias de condutas clínicas (guidelines) foram criados por diferentes instituições e afetam diretamente o diagnóstico microbiológico.
Por exemplo:
· Centers for Disease Control and Prevention (CDC);
· Infectious Diseases Society of America (IDSA);
· Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI);
· Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI);
· American Thoracic Society (ATS).
A informação é fundamental para que as boas práticas em microbiologia clínica possam ser aplicadas.
		Porém, manter-se informado não é tarefa simples!
Apenas a IDSA publicou nos últimos seis anos mais de 25 guias, todos com recomendações que afetam diretamente a prática laboratorial.
Além do que, algumas vezes essas informações são conflitantes, como ocorre com os guias de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) da IDSA e ATS. A primeira advoga que a coloração de Gram tem importante papel no manejo da pneumonia adquirida na comunidade, e a segunda atribui menor valor neste procedimento. O laboratório pode, ainda, não prover os recursos necessários, como tecnologia e capacitação profissional, para atender às condutas preconizadas.
	
	
	
I - Introdução
3. Gerenciamento
	
	Mudanças são constantes no sistema de saúde atual. O laboratório de microbiologia deve planejar-se para as mudanças em todos os seus âmbitos:
	
	· Estratégico;
· Financeiro;
· Operacional;
· Mercadológico.
O planejamento requer:
· Identificação de seus clientes e necessidades;
· Desenvolvimento do produto ou processo;
· Estabelecimento de fluxos;
· Otimização dos processos;
· Treinamento para a implantação dos mesmos.
· I - Introdução
· 3. Gerenciamento
· Melhoria contínua
No âmbito gerencial, um dos pilares mais importantes no laboratório de microbiologia são os recursos humanos de que este disponibiliza. A capacitação, através da educação continuada, é fundamental para a atualização neste setor tão dinâmico.
		O bom líder deve ser capaz de delegar tarefas e responsabilidades, supervisionando e garantindo que as metas institucionais sejam alcançadas através da motivação e reconhecimento das habilidades humanas.
· Todos os processos devem ser monitorados e avaliados em todas as suas fases, pré-analítica, analítica e pós-analítica, e também quanto a sua qualidade, explorando possíveis alterações. Alterações e correções são necessárias para a melhoria contínua do processo.
· Custos
Esforços em reduzir os custos dentro do laboratório clínico têm sido a realidade do mercado nacional.
		Entretanto, deve-se avaliar criticamente a relação custo-benefício dos serviços prestados, assim como a influência na confiança de seus resultados e capacitação de seus colaboradores.
I - Introdução
3. Gerenciamento
Uma readequação dos serviços e testes utilizados, direcionando para aqueles de maior relevância clínica e com controle adequado, ao invés da execução de numerosos testes pouco relevantes pode ser uma saída à constante pressão econômica. Assim como trabalhar com indicadores de qualidade pode proporcionar a redução no número de testes realizados em repetição.
A primeira meta a ser atingida pelo laboratório de microbiologia clínica é a execução de testes com acurácia diagnóstica e serviços de alta qualidade a custos reduzidos.
Diversos elementos podem ser trabalhados para este fim, como:
· Melhora na produtividade;
· Redução do tempo de resposta;
· Redução dos custos com reagentes;
· Readequação de pessoal;
· Melhora na qualidade das amostras submetidas aos testes;
· Melhora na relevância clínica dos resultados dos testes.
	I - Introdução
3. Gerenciamento
	
	Exemplos:
	
	· Hemoculturas contaminadas podem ser bastante dispendiosas para o laboratório. A realização de programas de capacitação para a coleta adequada e em número necessário e suficiente para a suspeita diagnóstica pode ser uma importante forma de atuação visando a redução de custos e a maior relevância clínica dos testes diagnósticos;
· A utilização de testes de antígenos para meningite bacteriana não é custo-efetivo e não precisa ser utilizada de rotina. Critérios para sua utilização compreendem contagem celular alterada, bacterioscopia negativa e o tratamento do paciente com antimicrobianos;
· Critérios de rejeição de amostras do trato respiratório, como escarro e aspirado traqueal, devem ser estabelecidos visando a melhor qualidade e relevância clínica dos resultados reportados.
I - Introdução
4. Fase pré-analítica
O diagnóstico etiológico de um processo infeccioso muitas vezes pode ser difícil de ser estabelecido.
O conhecimento fisiopatológico e auxílio do laboratório de microbiologia são essenciais neste processo.
A obtenção de amostra microbiológica representativa do processo em questão, assim como as boas práticas nos processos analíticos e pós-analíticos, são fundamentais para a acurácia do diagnóstico microbiológico.
	
	Atenção!
Somente através da interação dos diversos profissionais atuantes na assistência ao paciente e microbiologistas clínicos pode-se estabelecer uma melhor eficácia terapêutica.
		Alguns aspectos são fundamentais na fase pré-analítica do exame microbiológico, como segue:
	· A suspeita clínica, escolha do teste microbiológico mais adequado, a determinação do melhor sítio (evitando ao máximo a contaminação por agentes da microbiota residente) e a escolha do melhor momento clínico para a obtenção da amostra são importantes para a acurácia dos testes. Evita-se assim, desperdício com amostras não representativas do processo infeccioso;
· A suspeita do potencial agente etiológico influi na escolha do melhor método de coleta e meio de transporte específico. Por exemplo, na suspeita de infecção por bactérias anaeróbias, o material deve ser coletado através de punção do sítio clínico, inoculação em meio apropriado e transporte imediato ao laboratório de microbiologia;
· A coleta deve sempre ser realizada previamente à introdução de terapia antimicrobiana ou de sua modificação, pois estas interferem na viabilidade das bactérias para a cultura microbiológica;
· O volume de amostra interfere na sensibilidade dos testes microbiológicos e deve ser suficiente para a execução dos diversos procedimentos solicitados. Amostras insuficientes podem levar a resultados falso-negativos;
· Informar claramente ao paciente os procedimentos necessários à coleta da amostra microbiológica;
· Todas as informações sobre coleta, técnicas de assepsia e transporte de amostras para o diagnóstico microbiológico devem ser disponibilizadas pelos laboratórios de microbiologia clínica. É fundamental que sejam utilizados frascos estéreis, com ou sem meio de transporte, tampados, para evitar contaminação e vazamentos;
· A identificação correta da amostra, assim como o sítio de origem e a suspeita clínica são informações importantes que devem constar na requisição para que o microbiologista clínico possa executar os procedimentos recomendados e utilizar os meios de cultura adequados;
· A identificação do frasco de coleta nunca deve estar na tampa ou sobre rótulos;
· A rapidez no transporte das amostras microbiológicas, assim como na semeadura e execução dos procedimentos microbiológicos, é fundamental para a manutenção da viabilidade dos microrganismos;
· Algumas bactérias são especialmente sensíveis às condições ambientais, incluindo Shigella spp., Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae e anaeróbios. Nunca refrigerar amostras de líquor, amostras genitais, oculares ou da orelha interna;
· Entre os fatores que podem comprometer a eficácia do exame microbiológico estão: informação incompleta, requisição inadequada, coleta e transporte inadequados da amostra clínica, falhas técnicas no processamento da amostra, demora na liberação do resultado e má interpretação dos resultados;
· O treinamento específico e reciclagem periódica da equipe responsável pela coleta das amostras microbiológicas devem ser incentivados;
· Toda amostra clínica é potencialmente infectante e deve ser manuseada com cuidado, utilizando-se os equipamentos de proteção individual (EPI) preconizados.
I - Introdução
4. Fase pré-analítica
Critérios de rejeição
Estabelecer critérios de rejeição de amostra é assegurar uma melhor correlação clínico-laboratorial. O microbiologista deve conferir se a amostra clínica não apresenta os critérios de rejeição estabelecidos pelo laboratório.
Entre os critérios de rejeição mais importantes estão:
· A identificação incorreta da amostra;
· A quantidade de material insuficiente para o processamento dos testes microbiológicos;
· O transporte inadequado em frasco não estéril, não compatível com o sítio informado, /ou frascos fechados inadequadamente;
· Amostra incompatível com os exames solicitados.
Erros comuns no laboratório de microbiologia
É comum o laboratório de microbiologia:
· Receber amostras de biópsia em solução de formalina, assim como em frascos não estéreis;
· Amostras cuja identificação não corresponde ao pedido médico;
· Amostra sem identificação do sítio ou do teste solicitado;
· Um único swab para o processamento de diversos testes microbiológicos.
I - Introdução
4. Fase pré-analítica
Amostras não recomendadas
Conforme recomendações que podem ser vistas no "Manual Procedimentos Laboratoriais: da Requisição do Exame à Analise Microbiológica”, publicadas pela ANVISA, algumas amostras não são recomendadas para o exame microbiológico por fornecerem resultados questionáveis, principalmente quando são amostras de secreções colhidas através de swab:
· Queimadura;
· Úlcera de decúbito;
· Abscesso perirretal;
· Lesão de gangrena;
· Lesão periodontal;
· Úlcera varicosa.
	
			Estes materiais devem ser processados apenas por biópsia ou aspirado!
Não processar amostras como: vômito, material de colostomia, ponta de cateter de Foley e aspirado gástrico de recém-nascido.
I - Introdução
5. Valores críticos em microbiologia
Muitos resultados em microbiologia clínica podem ter impacto imediato na assistência ao paciente.
Algumas emergências médicas que requerem notificação imediata à equipe de assistência do paciente são, entre outras:
· Hemoculturas positivas;
· Teste de antígeno;
· Gram ou cultura positiva de líquor;
· Streptococcus do grupo A isolado de sítio cirúrgico;
· Esfregaço positivo para malária.
Resultados que devem ser reportados rapidamente, mas não são uma emergência médica, são a detecção de bacilos álcool-ácido resistentes, resistência antimicrobiana incomum e o isolamento de bactérias pouco comuns como Listeria spp., Legionella spp. ou Brucella spp.
II - Legislação em microbiologia
1. Importância
	
	
O gestor de um laboratório de microbiologia clínica deve ter o conhecimento da necessidade do cumprimento das leis e normas para o funcionamento do laboratório e o posto de coleta de amostras clínicas. Portanto, o plano de gestão deverá estabelecer a implantação dos serviços e processos de acordo com resoluções, portarias e normas que regem os serviços de saúde, que podem ser conferidas a nível nacional, estadual ou municipal.
Alvará sanitário
O laboratório clínico não pode exercer suas funções sem o alvará sanitário, documento expedido pelo órgão Sanitário competente estadual, municipal ou do distrito Federal, que libera o funcionamento dos estabelecimentos que exerçam atividades sob regime de vigilância sanitária. Esta autorização só será fornecida após avaliação, pelo órgão sanitário, dos documentos, instalações e processos da instituição requerente.
 
Hoje, estão disponíveis várias Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC), como as RDC 302 e RDC 306, que promovem atualizações e/ou complementações em Resoluções anteriores que regem estabelecimentos de saúde.
II - Legislação em microbiologia
1. Importância
A RDC 302, publicada no diário oficial da união no dia 14 de outubro de 2005, dispõe sobre regulamento técnico para funcionamento de laboratórios clínicos, e define os requisitos para o funcionamento dos laboratórios clínicos e postos de coleta laboratorial públicos ou privados que realizam atividades na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia.
	
	RDC 302 :
	
	· o regulamento apresenta definições de expressões utilizadas rotineiramente no laboratório; desta forma, estabelece uma padronização da terminologia específica;
· também define que todo laboratório deve dispor de uma estrutura organizacional documentada, registro e qualificação de seus profissionais, e instruções escritas e atualizadas de todos os processos operacionais e técnicos implantados;
· há regras estabelecidas pelo regulamento para a fase analítica, para garantia da qualidade, segurança, rapidez e rastreabilidade do exame, e também sobre a qualidade do laudo liberado;
· todo laboratório deve possuir um profissional legalmente habilitado como responsável técnico, que, junto com a direção, é responsável pelo planejamento, implementação e garantia da qualidade dos processos, incluindo:
	 Equipe técnica e os recursos necessários para desempenho de suas atribuições;
 Proteção das informações confidenciais dos pacientes;
 Supervisão dos processos, que deve ser exercida por um profissional de nível superior e habilitado para a função;
 Equipamentos, reagentes, insumos e produtos utilizados para diagnóstico de uso in vitro, em conformidade com a legislação vigente;
 Utilização de técnicas conforme recomendações do fabricante ou com base científica comprovada;
 Garantia de rastreabilidade de todos os processos.
· 
II - Legislação em microbiologia
2. Estrutura física
A estrutura física do laboratório deve atender os requisitos da RDC/ANVISA, nº 50, publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.
	São apresentadas variáveis que orientam e regulam as decisões a serem tomadas nas diversas etapas de desenvolvimento de projeto. São elas:
	· Circulações externas e internas;
· Condições ambientais de conforto;
· Condições ambientais de controle de infecção hospitalar;
· Instalações prediais ordinárias e especiais;
· Condições de segurança contra incêndio.
A AULA 3 COMEÇA AQUI 
II - Legislação em microbiologia
3. Biossegurança
A biossegurança em laboratórios também é abordada na RDC nº 50, através de um conjunto de práticas, equipamentos e instalações voltados para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de prestação de serviços, pesquisas, produção e ensino, visando à saúde dos homens, à preservação do ambiente e à qualidade dos resultados.
Existem quatro níveis de biossegurança: NB-1, NB-2, NB-3 e NB-4, crescentes no maior grau de contenção e complexidade do nível de proteção, que consistem de combinações de práticas e técnicas de laboratório e barreiras primárias e secundárias de um laboratório. O responsável técnico pelo laboratório é o responsável pela avaliação dos riscos e pela aplicação adequada dos níveis de biossegurança, em função dos tipos de agentes e das atividades a serem realizadas.
Clique para saber mais sobre cada nível:
NB-1 – Nível de Biossegurança 1
NB-2 – Nível de Biossegurança 2
NB-3 – Nível de Biossegurança 3
NB-4 – Nível de Biossegurança 4
Quadro 1. Resumo dos Níveis de Biossegurança Recomendados para Agentes Infecciosos
	NB-1 - Nível de Biossegurança 1:
	O nívelde Biossegurança 1 representa um nível básico de contenção que se baseia nas práticas padrões de microbiologia, sem uma indicação de barreiras primárias ou secundárias, com exceção de uma pia para a higienização das mãos.
As práticas, o equipamento de segurança e o projeto das instalações são apropriados para o treinamento educacional secundário ou para o treinamento de técnicos e de professores de técnicas laboratoriais. Este conjunto também é utilizado em outros laboratórios onde é realizado o trabalho, com cepas definidas e caracterizadas de microrganismos viáveis e conhecidos por não causarem doenças em homens adultos e sadios. O Bacillus subtilis, o Naegleria gruberi, o vírus da hepatite canina infecciosa e organismos livres sob as Diretrizes do NIH de DNA Recombinantes são exemplos de microrganismos que preenchem todos estes requisitos descritos acima. Muitos agentes que geralmente não estão associados a processos patológicos em homens são, entretanto, patógenos oportunos e que podem causar uma infecção em jovens, idosos e indivíduos imunodeprimidos.
	NB-2 - Nível de Biossegurança 2:
	As práticas, os equipamentos, o projeto e a construção são aplicáveis aos laboratórios clínicos, de diagnóstico, laboratórios-escolas e outros laboratórios onde o trabalho é realizado com um maior espectro de agente nativos de risco moderado presentes na comunidade e que estejam associados a uma patologia humana de gravidade variável. Com boas técnicas de microbiologia, esses agentes podem ser usados de maneira segura em atividades conduzidas sobre uma bancada aberta, uma vez que o potencial para a produção de borrifos e aerossóis é baixo. O vírus da hepatite B, o HIV, a Salmonella spp. e Toxoplasma spp. são exemplos de microrganismos designados para este nível de contenção.
O nível de Biossegurança 2 é adequado para qualquer trabalho que envolva sangue humano, líquidos corporais, tecidos ou linhas de células humanas primárias onde a presença de um agente infeccioso pode ser desconhecida. Embora os organismos rotineiramente manipulados em um Nível de Biossegurança 2 não sejam transmitidos através de aerossóis, os procedimentos envolvendo um alto potencial para a produção de salpicos ou aerossóis que possam aumentar o risco de exposição destes funcionários devem ser conduzidos com um equipamento de contenção primária ou com dispositivos como a Cabine de Segurança Biológica (CSB) ou os copos de segurança da centrífuga. Outras barreiras primárias, como os escudos para borrifos, proteção facial, aventais e luvas, devem ser utilizadas. As barreiras secundárias, como pias para higienização das mãos e instalações para descontaminação de lixo, devem existir com o objetivo de reduzir a contaminação potencial do meio ambiente.
	NB-3 - Nível de Biossegurança 3:
	As práticas, o equipamento de segurança, o planejamento e construção das dependências são aplicáveis para laboratórios clínicos, de diagnóstico, laboratório-escola, de pesquisa ou de produções. Nesses locais realiza-se o trabalho com agentes nativos ou exóticos que possuam um potencial de transmissão via respiratória e que possam causar infecções sérias e potencialmente fatais. O Mycobacterium tuberculosis, o vírus da encefalite de St. Louis e a Coxiella burnetii são exemplos de microrganismos determinados para este nível. Os riscos primários causados aos trabalhadores que lidam com estes agentes incluem a auto-inoculação, a ingestão e a exposição aos aerossóis infecciosos.
No Nível de Biossegurança 3, enfatizam-se mais as barreiras primárias e secundárias para protegerem os funcionários de áreas contíguas, a comunidade e o meio ambiente contra a exposição aos aerossóis potencialmente infecciosos. Por exemplo, todas as manipulações laboratoriais deverão ser realizadas em uma cabine de segurança biológica (CSB) ou em outro equipamento de contenção, como uma câmara hermética de geração de aerossóis. As barreiras secundárias para este nível incluem o acesso controlado ao laboratório e sistemas de ventilação que minimizam a liberação de aerossóis infecciosos do laboratório.
	NB-4 - Nível de Biossegurança 4:
	As práticas, o equipamento de segurança, o planejamento e construção das dependências são aplicáveis para trabalhos que envolvam agentes exóticos perigosos que representam um alto risco por provocarem doenças fatais em indivíduos. Estes agentes podem ser transmitidos via aerossóis, e até o momento não há nenhuma vacina ou terapia disponível. Os agentes que possuem uma relação antigênica próxima ou idêntica aos dos agentes do Nível de Biossegurança 4 também deverão ser manuseados neste nível. Quando possuímos dados suficientes, o trabalho com esses agentes deve continuar neste nível ou em um nível inferior. Os vírus como Marburg ou vírus da febre hemorrágica Criméia – Congo são manipulados no Nível de Biossegurança 4.
Os riscos primários aos trabalhadores que manuseiam agentes do Nível de Biossegurança 4 incluem a exposição respiratória aos aerossóis infecciosos, exposição da membrana mucosa e/ou da pele lesionada às gotículas infecciosas e a auto-inoculação. Todas as manipulações de materiais de diagnóstico potencialmente infeccioso, substâncias isoladas e animais naturalmente ou experimentalmente infectados apresentam um alto risco de exposição e infecção aos funcionários de laboratório, à comunidade e ao meio ambiente. O completo isolamento dos trabalhadores de laboratórios em relação aos materiais infecciosos aerossolizados é realizado primariamente em cabines de segurança biológica Classe III ou com um macacão individual suprido com pressão de ar positivo. A instalação do Nível de Biossegurança 4 é geralmente construída em um prédio separado ou em uma zona completamente isolada, com uma complexa e especializada ventilação e sistemas de gerenciamento de lixo que evitem uma liberação de agentes viáveis no meio ambiente.
A seguir, é apresentado um quadro resumo dos níveis de biossegurança recomendados para agentes infecciosos, segundo orientação contida na publicação do CDC – Centro de Prevenção e Controle de Doenças do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Biossegurança em Laboratórios Biomédicos e de Microbiologia, traduzida pelo Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde.
A AULA 3 TERMINA AQUI.
II - Legislação em microbiologia
4. Barreiras de contenção biológica
De acordo com o nível de biossegurança exigido, são definidos os requisitos recomendados e obrigatórios, que se classificam em barreiras de contenção primárias e secundárias.
Barreiras Primárias - equipamentos de segurança
São considerados como barreiras primárias as cabines de segurança biológica (CSB) ou outros equipamentos projetados para remover ou minimizar exposições aos materiais biológicos perigosos. A CSB é o dispositivo principal utilizado para proporcionar a contenção de borrifos ou aerossóis infecciosos provocados por inúmeros procedimentos microbiológicos.
Três tipos de cabines de segurança biológica (Classe I, II e III) usadas em laboratórios de microbiologia estão descritas.
II - Legislação em microbiologia
4. Barreiras de contenção biológica
Análise das diferenças
As cabines de segurança biológica Classe I e II, que possuem a frente aberta, são barreiras primárias que oferecem níveis significativos de proteção para a equipe do laboratório e para o meio ambiente quando utilizadas com boas técnicas microbiológicas.
As cabines de segurança biológica Classe II subdividem-se ainda segundo o padrão de fluxo do ar em A, B1, B2 e B3. Fornecem uma proteção contra a contaminação externa de materiais (por exemplo, cultura de células, estoque microbiológico) que serão manipulados dentro das cabines.
A cabine de segurança biológica Classe III, hermética e impermeável aos gases, proporciona o mais alto nível de proteção aos funcionários e ao meio ambiente.
Barreiras secundárias
Entende-se como barreiras secundárias algumas soluções físicas presentes nos ambientes, devidamente previstas nos projetos de arquitetura e de instalações prediais, e construídasde forma a contribuírem para a proteção da equipe do estabelecimento de saúde, proporcionando uma barreira de proteção para as pessoas que se encontram fora do laboratório contra agentes infecciosos que podem ser liberados acidentalmente para o ambiente externo.
As barreiras secundárias recomendadas dependerão do risco de transmissão dos agentes específicos. Quando o risco de contaminação através da exposição aos aerossóis infecciosos estiver presente, níveis mais elevados de contenção primária e barreiras de proteção secundárias poderão ser necessários para evitar que agentes infecciosos escapem para o meio ambiente.
	
	
Estas características do projeto incluem:
· Sistemas de ventilação especializados em assegurar o fluxo de ar unidirecionado;
· Sistemas de tratamento de ar para a descontaminação ou remoção do ar liberado;
· Zonas de acesso controlado;
· Câmaras pressurizadas com entradas separadas para o laboratório ou módulos para isolamento do laboratório.
5. Transporte de amostras
Quando há a necessidade de transporte de amostras entre unidades laboratoriais, devemos ficar atentos à manutenção da integridade das amostras (tempo e temperatura de transporte) e às condições de biossegurança de quem realiza o transporte e daqueles que possam vir a ter contato eventual com o material transportado.
		Portanto, o laboratório é responsável por garantir o cumprimento das regras de biossegurança.
A regulação do transporte de amostras perigosas, incluindo substâncias infectantes, é estabelecida por vários documentos publicados pelos órgãos competentes.
A IAC 153-1001, uma portaria do Departamento de Aviação Civil (DAC) publicada em 2005, trata do transporte de artigos perigosos e define a documentação da embalagem para o transporte de artigos perigosos. Faz uma abordagem importante sobre a responsabilidade específica do expedidor, que o torna pelo preenchimento de formulário de declaração para todas as expedições que contenham artigos perigosos definidos ou classificados como tal no Doc. 9284 AN 905 da OACI e Regulamentação de artigos perigosos da International Air Transport Association (IATA), a menos que a Declaração do Expedidor não seja requerida.
 
		Responsabilidades do expedidor com respeito à documentação:
	· Utilizar o formulário adequado da maneira correta;
· Completar o formulário de maneira exata e legível;
· Certificar-se de que o formulário está adequadamente assinado, quando se apresentar à expedição ao operador de transporte aéreo;
· Certificar-se de que o envio tenha sido preparado em conformidade com o Doc. 9284;
· AN 905 da OACI e Regulamentação de Artigos Perigosos da IATA.
II - Legislação em microbiologia
5. Transporte de amostras
A Normatização da International Air Transport Association (IATA) - em português é utilizada AITA - determina as regras para o transporte para materiais infecciosos e substâncias biológicas com ou sem potencial infeccioso, além de outros materiais perigosos, a nível internacional.
Esta resolução define que as pessoas jurídicas envolvidas com expedição, transporte, manuseio, movimentação e armazenagem de artigos perigosos deverão possuir colaboradores habilitados no trato com artigos perigosos, devendo ter o certificado do curso de carga perigosa. O certificado tem validade de 2 anos para o transporte aéreo e de 3 anos para o transporte terrestre.
A IATA estabelece, ainda, as codificações para cada material e também o tipo de embalagem específica, assim como seu modo de manuseio.
Em março de 2007, a Organização Pan-Americana da Saúde publicou uma síntese das regulamentações para o transporte de substâncias infecciosas.
	
	O laboratório de microbiologia tem uma enorme responsabilidade para que a execução dos processos seja segura com o resíduo gerado. Portanto, tem responsabilidade com a qualidade dos seus exames e também com a saúde dos seus colaboradores, e em evitar a contaminação do ambiente interno e externo.
Além disto, ele é regido por leis e normas que devem ser rigorosamente seguidas para que possa estar em conformidade com as exigências legais estabelecidas pelos órgãos fiscalizadores competentes.
II - Legislação em microbiologia
6. Resíduos - gerenciamento de resíduos
A RDC 306, publicada no DPU em 07 de dezembro de 2004, dispõe sobre o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, RSS.
São geradores de RSS todos os serviços relacionados com o atendimento à saúde humana ou animal, inclusive:
· Serviços de assistência domiciliar e de trabalhos de campo;
· Laboratórios analíticos de produtos para saúde;
· Necrotérios, funerárias e serviços onde se realizem atividades de embalsamamento (tanatopraxia e somatoconservação);
· Serviços de medicina legal;
· Drogarias e farmácias, inclusive as de manipulação;
· Estabelecimentos de ensino e pesquisa na área de saúde;
· Centros de controle de zoonoses;
· Distribuidores de produtos farmacêuticos;
· Importadores, distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnóstico in vitro;
· Unidades móveis de atendimento à saúde;
· Serviços de acupuntura, serviços de tatuagem, dentre outros similares.
	
	Esta Resolução não se aplica a fontes radioativas seladas, que devem seguir as determinações da Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN, e às indústrias de produtos para a saúde, que devem observar as condições específicas do seu licenciamento ambiental.
II - Legislação em microbiologia
6. Resíduos - gerenciamento de resíduos
O gerenciamento dos RSS constitui-se em um conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implementados a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando à proteção dos trabalhadores, à preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente.
Todo gerador deve elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde – PGRSS, baseado nas características dos resíduos gerados, estabelecendo as diretrizes de manejo dos RSS. Este deve ser elaborado de forma compatível com as normas locais relativas à coleta, transporte e disposição final dos resíduos gerados nos serviços de saúde, estabelecidas pelos órgãos locais responsáveis por todas as etapas.
 
I - Legislação em microbiologia
6. Resíduos - gerenciamento de resíduos
		Etapas:
	· Manejo do resíduo;
· Segregação;
· Acondicionamento;
	 Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído de material resistente a ruptura e vazamento, impermeável, baseado na NBR 9191/2000 da ABNT, respeitados os limites de peso de cada saco, sendo proibido o seu esvaziamento ou reaproveitamento;
 Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento;
 Os recipientes de acondicionamento existentes nas salas de cirurgia e nas salas de parto não necessitam de tampa para vedação.Os resíduos líquidos devem ser acondicionados em recipientes constituídos de material compatível com o líquido armazenado, resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante.
· Identificação
	 A identificação deve estar aposta nos sacos de acondicionamento, nos recipientes de coleta interna e externa, nos recipientes de transporte interno e externo e nos locais de armazenamento. Deve estar em local de fácil visualização, de forma indelével, utilizando-se símbolos, cores e frases, atendendo aos parâmetros referenciados na norma NBR 7.500 da ABNT, além de outras exigências relacionadas à identificação de conteúdo e ao risco específico de cada grupo de resíduos;
 A identificação dos sacos de armazenamento e dos recipientes de transporte poderá ser feita por adesivos, desde que seja garantida a resistência destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes;
 O Grupo A é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos;
 O Grupo B é identificado através do símbolo de risco associado, de acordo com a NBR-7500 da ABNT, e com discriminação de substância química e frases de risco;
 O Grupo C é representado pelo símbolo internacional de presença de radiação ionizante (trifólio de cor magenta) em rótulos de fundo amarelo e contornos pretos, acrescido da expressão REJEITO RADIOATIVO;
 O Grupo E é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da inscrição de RESÍDUO PERFUROCORTANTE, indicando o risco que apresenta o resíduo.
· 
II - Legislação em microbiologia
6. Resíduos - gerenciamento de resíduos
A resolução estabelece, também, normas (Quadro 3) levando em consideração a classificação de resíduos diante das situações:
· Transporte interno;
· Recipientes para transporte interno;
· Armazenamento temporário;
· Tratamento;
· Armazenamento externo;
· Coleta e transportes externos;
· Disposição final, que consiste na disposição do resíduo no solo.
II - Legislação em microbiologia
7. Outras atividades
O laboratório tem ainda a responsabilidade de cumprimento à Portaria nº 5, publicada no DOU, no dia 21 de fevereiro de 2006.
Esta portaria:
· Regulamenta que faz parte das atribuições do laboratório a notificação de doenças da relação nacional de notificação compulsória;
· Define doenças de notificação imediata;
· Fornece a relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de casos;
· Apresenta a lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória.
As diretrizes para retaguarda laboratorial em Tuberculose no Estado de São Paulo são definidas pela Portaria GC-2, publicada no Diário Oficial (DO) no dia 21 de março de 2006. Estas diretrizes estabelecem que o exame bacteriológico para tuberculose deve:
· Seguir as normas de boas práticas e padronizações;
· O resultado da baciloscopia deve ser liberado em até 4 horas para pacientes de emergência e em 24 horas para pacientes ambulatoriais.
· III - Referências consultadas
· 1. Gilligan PH. Impacto of clinical practice guidelines on the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol. 2004; 42(4):1391-95.
2. Hindler JF and Stelling J. Analysis and presentation of cumulative antibiograms: a new consensus guideline from the Clinical and Laboratory Standards Institute. Clin Infect Dis. 2007; 44(6):867-73.
3. IATA Dangerous Goods Regulations - 46th ed. - Effective 1 January 2005.
4. Isenberg HD. Clinical microbiology: past, present and future. J Clin Microbiol. 2003; 41(3):917-8.
5. Miller JM. A guide to specimen management in clinical microbiology. 2nd ed. Washington: ASM Press, 1999.
6. Nuevas regulaciones para el transporte de substancias infecciosas. Organizaçión Panamericana de la Salud; 2007.
7. Oplustil CP e cols. Procedimentos básicos em microbiologia clínica. 2ª ed. São Paulo: Sarvier Editora; 2004.
8. Portaria GC-2, publicada no Diário Oficial (DO), 21 de março de 2006. ftp://ftp.saude.sp.gov.br/ftpsessp/bibliote/informe_eletronico/2006/Iels.mar.06/Iels54/p.015.pdf
9. Portaria Nº 5 - Diário Oficial da União, Seção 1, nº 38 21 de fevereiro de 2006.
http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=22561&word=
10. Procedimentos laboratoriais: da requisição do exame a análise microbiológica. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.  http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia/mod_3_2004.pdf
11. RDC Nº 302 – Diário Oficial da União, Seção 1, pg. 33, 14 de outubro de 2005.
http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=19176&word=
12. RDC Nº 306 – Diário Oficial da União, 07 de dezembro de 2004.
http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=13554&word=
13. Sewell DL and MacLowry JD. Laboratory management. In: Manual of clinical microbiology. Editor in chief: Murray PR. 9th ed. Washington: ASM Press; 2007.
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