Tuberculose: Causas e Diagnóstico

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Tuberculose 1
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Tuberculose
Morgana R. Duarte- TXI
Doença infectocontagiosa.
A via de infecção tuberculosa é, quase sempre, inalatória. 
Em situações excepcionais, a infecção pode ser feita por inoculação direta do 
bacilo. 
Um indivíduo doente, portador de lesão pulmonar, pode, ao tossir ou ao falar, 
eliminar uma carga bacilar, diluída num aerossol no ar ambiente. As partículas 
contendo os bacilos (gotículas de Flügge), ao serem expostas ao vento e aos 
raios solares, são ressecadas e passam a ter volume ainda menor, passíveis de 
serem inaladas e atingirem o pulmão das pessoas naquele ambiente.
Além das baixas condições socioeconômicas, a natureza das moradias, a 
subnutrição, a proporção na população de indivíduos com resistência natural 
diminuída (indígenas, negros e orientais), a organização dos serviços de saúde, o 
etilismo, a presença de outras doenças imunossupressoras AIDS, DM, silicose) e 
a intensidade das migrações nacionais e estrangeiras exercem grande influência. 
Serviço Nacional de Tuberculose
Extremamente eficiente no registro dos doentes, no diagnóstico, no tratamento e 
na prevenção de TB. 
O diagnóstico pode ser feito em diversas ocasiões, mas o tratamento é 
exclusivamente estatal → adoção de esquemas uniformes e eficazes para a 
doença.
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💡 A internação só é justificável em casos muito reservados e a cura é 
obtida praticamente na totalidade dos pacientes que fazem tratamento 
regular.
Condutas equivocadas: isolamento total do paciente e uso exclusivo de talheres, 
livros, etc., e afastamento do trabalho por meses.
Imunopatogenia da TB
Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis.
Vias aéreas: principal porta de entrada para os bacilos.
� Bacilos inalados → alcançam os alvéolos → bacilos fagocitados por 
macrófagos → bacilos contidos por macrófagos, infecção barrada e 
disseminação hematogênica evitada. 
Disseminação hematogênica primária ocorre pp em imunossuprimidos.
A capacidade do bacilo de sobreviver no interior dos 
macrófagos está relacionada com a virulência do bacilo e com 
a habilidade das células imunológicas em eliminar os bacilos.
� Infecção não contida: bacilos deixam os macrófagos → disseminação linfática 
→ linfonodos regionais (hilares) → infarto dos linfonodos hilares.
Formação do complexo primário tuberculoso de Ranke: associação do foco 
primário e dos gânglios satélites da sua região.
Composto por cancro de inuculação, linfangite e adenomegalia hilar.
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A maioria dos casos de TB é clínico e radiologicamente 
inaparente, apesar de poder ser visível à radiografia de tórax.
� Linfonodos hilares → linfonodos paratraqueais e vertebrais → duto torácico → 
corrente sanguínea → parte superior do pulmão ou outros órgãos.
Oferta satisfatória de O2 e baixa perfusão local facilitam a multiplicação dos 
bacilos
APC apresentam antígenos microbianos aos linfócitos → 
ativação de células T  induzidas a produzir citocinas 
inflamatórias TNF-a, IFN-g) → potencialização da ação dos 
macrófagos.
� Multiplicação dos bacilos nos macrófagos → células infectadas migram para o 
interior dos tecidos → recrutamento de células do sistema imunológico 
adaptativo LT, macrófagos e células dendríticas) → formação de granuloma 
para tentar deter a disseminação do patógeno.
O granuloma pode desenvolver área central de necrose caseosa: resultado da 
morte da maioria dos bacilos e destruição do tecido pulmonar.
Complexo de Ranke, representado pelo pequeno nódulo pulmonar calcificado à esquerda (seta), 
associados a linfonodos calcificados (cabeças de seta).
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💡 Bacilo pode sobreviver no interior do granuloma de forma latente ou 
escapar do controle do sistema imunológico e causar doença.
Tuberculose primária: lesão inicial que provoca sintomas imediatamente 
após a infecção.
Tuberculose pós-primária: se os sintomas ocorrerem tardiamente.
Fórmula de Rich
Calcula a probabilidade de uma infecção tuberculosa evoluir para doença 
tuberculosa.
Diretamente proporcional: ao número e virulência do bacilo e à hipersensibilidade.
Inversamente proporcional: à resistência natural e adquirida.
Diagnóstico da TB
Bacteriologia → padrão-ouro: cultura
� Microscopia: detecção do indivíduo bacilífero, amplamente utilizado
� Cultura: cultivo em Lowenstein-Jensen ou Ogawa-Kudoh, resultado expresso 
em cruzes.
� Testes de sensibilidade aos ATB método das proporções
� Métodos moleculares: Xpert MTb/RIF 
� Marcadores biológicos: ADA é uma enzima liberada por linfócitos ativados. 
Método colorimétrico de simples execução. Método de Giusti.
Prova tuberculínica ou teste de Mantoux
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O exame consiste na aplicação por via intradérmica ID da tuberculina PPD
RT23 sob a pele do antebraço e posterior leitura ( após 48 a 72 horas) da 
enduração provocada pela solução
A prova tuberculínica está indicada:
� no controle de contatos;
� na investigação de infecção latente no adulto;
� na investigação de infecção latente e de TB doença em crianças; e
� na avaliação anual de profissionais de saúde.
É considerado como infectado pelo bacilo da tuberculose o 
paciente que tiver enduração  5 mm. Resultados  5mm, 
considera-se como não reator
Definição da tuberculose com baciloscopia negativa
As fontes de infecção são caracterizadas segundo seu estado bacteriológico:
Bacilíferos B
A baciloscopia do escarro é positiva. Nestes
casos, o doente elimina uma quantidade
de bacilos superior a 5.000 por ml de
escarro;
Não-bacilíferos
A baciloscopia do escarro é negativa. A
cultura pode ser positiva C ou negativa
C.
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Diagnóstico clínico
A TB pode acometer uma série de órgãos e/ou sistemas.
A forma pulmonar é a mais frequente e a mais relevante para a saúde pública, 
pois é responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. 
A- Tuberculose pulmonar primária
Mais comum em crianças e adolescentes.
Mais comum de forma insidiosa e lenta (mas pode ser aguda e grave).
Paciente irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e EF 
inexpressivo. 
Raramente há manifestações de hipersensibilidade extrapulmonar
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Linfonodomegalia mediastinal (seta) e 
consolidação nos lobos médio e inferior 
direito (cabeça de seta) em um paciente de 6 
meses de idade com tuberculose primária. Complexo de Ghon, caracterizado por lesão 
no parênquima pulmonar (seta), associado a 
linfonodomegalia hilar (cabeça de seta).
Raio-x com múltiplos pequenos nódulos de 
distribuição difusa, característico do padrão 
miliar, em um paciente com tuberculose 
primária.
 Paciente com tuberculose primária 
apresentando derrame pleural. 
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💡 Baciloscopia direta e cultura com escarro negativos muitas vezes. 
História de contato com um caso de TB pulmonar ativa + radiologia 
sugestiva (foco pulmonar inferior e anterior e/ou ganglionar). 
B- Tuberculose pulmonar pós-primária
Mais comum no adolescente e no adulto jovem (mas pode ocorrer em qualquer 
idade).
Característica principal: tosse seca ou produtiva persistente por tempo  3 
semanas.
Fácies de doença crônica e emagrecimento.
Diminuição do MV, sopro anfórico ou até normal. 
Expectoração purulenta ou mucoide, com ou sem sangue.
Febre vespertina (não costuma passar de 38ºC, sem calafrios.
Sudorese noturna, anorexia e fadiga. 
Rx: cavidade (única ou múltipla) localizada pp nos segmentos apicais e dorsais 
dos lobos superiores. 
Paciente de 50 anos de idade com tuberculose pós-primária. Vemos no raio-X opacidades 
focais  (setas) com uma cavitação delimitada associada (cabeças de seta), localizado no lobo 
superior direito.
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💡 Diagnóstico de presunção: 2 amostras de identificação do BAAR 
positivas por baciloscopia direta ou 1 amostra de BAAR positivo  Rx 
sugestivo → decisão de início terapêutico. 
C- Tuberculose miliar
Milium: semente grega → refere-se ao aspecto radiológico pulmonar.
Representa a disseminação hematogênica do bacilo. 
Forma grave da doença e aconteceem 1% dos pacientes HIV soronegativos e 
10% HIV soropositivos. 
Sintomas: febre, astenia, emagrecimento e tosse
EF hepatomegalia 30%, alterações do SNC e alterações cutâneas do tipo 
eritemato-máculo-pápulo-vesicosas. 
Baciloscopia geralmente é negativa, pois o processo é intersticial.
Diagnóstico por imagem
Cavitação (seta) no segmento superior do 
lobo inferior direito, padrão característico de 
tuberculose pós-primária
Tuberculose pós-primária em um paciente 
com 22 anos de idade, apresentando 
consolidação heterogênea no lobo superior 
direito.
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Ordem de importância: RX. TC, US e RM
A- Radiografia simples de tórax
Simples, boa disponibilidade e baixo custo.
Utilizada em várias incidências: PA, perfil, oblíqua, ápico-lordótica e em decúbito 
lateral (derrame pleural) 
Locais preferenciais: 
� Lobos superiores (posterior)
� Segmentos apicais dos lobos inferiores
� Língula, lobo médio
B- TC de tórax
Principalmente pela técnica de alta resolução pela alta sensibilidade.
Permite: localizar a doença no lobo pulmonar secundário, lesões centrolobulares 
que caracterizam disseminação broncogênica, mostrar pequenas escavações não 
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visualizadas no Rx simples e diagnóstico diferencial com outras patologias 
pulmonares.
Particularmente útil em casos de baciloscopia negativa com Rx 
altamente sugestivo de TB
C- US e RM
US útil para pequenos derrames, septações e espessamentos pleurais, além de 
guia para punção pleural.
RM não é utilizada para diagnóstico de TB pulmonar, mas pode auxiliar na TB 
extrapulmonar.
Tratamento da tuberculose
Aspectos do tratamento
Envolve o paciente, o ATB e o agente etiológico. 
� Paciente: atenção especial para pacientes com doença concomitante AIDS, 
DM  alimentação, repouso e clima são totalmente irrelevantes.
a� As necessidades psicológicas devem ser abordadas → difícil adesão ao 
tratamento (relação com distúrbios psicológicos e desorganização dos 
serviços).
� ATB os ATBs disponíveis são suficientes para curar, mas não são ideais → 
usados por longo período e razoáveis efeitos colaterais.
� Agente etiológico: existem bacilos com resistência natural aos ATBs. 
Instituição do esquema com 4 drogas. 
Esquema básico para adultos e adolescentes 
(2RHZE/4RH) 
Indicações: 
� Casos novos de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar infectados 
ou não por HIV
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a� Exceto meningoencefalite 
� Recidivas ou retorno após abandono com doença ativa
a� Preconiza-se solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade 
em casos de retratamento
Medicamento Dose Período
RHZE 1 cp para cada 15kg/peso 2 meses
Esquema de consolidação
com associação H e R HR
400600mg como dose
máxima
4 meses
Massa Dose HR
Até 35kg 1 cp
3650kg 1 cp  0,5 cp
50 kg 2 cp
Em casos de meningotuberculose a dose deve ser mantida por mais 2 meses 
→ totalizando 9 meses. 
Deve-se associar Prednisona 12mg/kg) por 4 semanas com diminuição 
progressiva em mais 4 semanas.
Efeitos adversos 
� Hidrazida
a� Neuropatia periférica (alteração do metabolismo de vit b6, hepatite, 
náusea e vômitos, reações hematológicas, derrame pleural e síndrome 
lúpus-like e alterações mentais.
� Rifampicina
a� Coloração alaranjada nas fezes e urina, náuses e vômitos, urticária com 
rash-cutâneo, febre e eosinofilia.
� Pirazinamida
a� Náuseas e vômitos, artralgia, gota, eritema e prurido.
� Etambutol
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a� Alterações visuais (se diminuição da acuidade visual e alteração nas cores 
INTERROMPER, sintomas gastrointestinais e neurológicos.
� Etionamida
a� Distúrbios gastrointestinais, hipotensão postural, alterações psiquiátricas, 
hepatite, fraqueza muscular e teratogenia.
� Estreptomicina
a� Ototoxicidade (surdez irreversível), grave toxicidade renal e rash-cutâneo, 
febre, cefaleia, tremores, parestesias e anemia. 
Esquema de tratamento de TB na infância (do espessamento pleural. 
Uso preconizado para derrames pleurais volumosos, de início recente e na 
recidiva precoce
Tuberculose pulmonar na criança
Quadro geralmente inespecífico.
Baseado principalmente na epidemiologia, na radiologia e no teste tuberculínico. 
TB na criança geralmente é paucibacilar, com positividade para cultura de escarro 
entre 3040%  mesmo sem demonstração do bacilo, se a suspeita for muito alta 
o tratamento deverá ser iniciado.
Derrames pleurais são mais raros
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Prevenção e BCG
A vacina BCG previne contra as formas graves da tuberculose (meníngea e 
miliar), é feita com o bacilo de Calmette-Guérin, que é uma forma enfraquecida da 
bactéria que causa a tuberculose. Também contém glutamato de sódio e solução 
fisiológica.
As crianças devem tomar uma dose única ao nascer, preferencialmente.
Na rotina dos serviços, a vacina está disponível para crianças menores de 5 anos 
de idade.
Reações
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A vacina BCG geralmente deixa uma cicatriz de até 1 cm de diâmetro no braço 
direito. A reação inclui uma mancha vermelha que evolui para uma pequena ferida 
e eventualmente cicatriza. 
Possíveis eventos adversos: úlceras grandes, gânglios ou abscessos na pele e 
disseminação do bacilo da vacina. Os gânglios ocorrem em cerca de 10% dos 
vacinados. 
Cuidados
A revacinação de crianças sem cicatriz não é mais recomendada pelo 
Ministério da Saúde desde fevereiro de 2019.
Bebês prematuros com menos de 2Kg de peso corporal não podem tomar a 
vacina