Tuberculose e broncoaspiração

Prévia do material em texto

ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
 
 TUBERCULOSE 
Definição 
• A tuberculose (TB) é uma doença granulomatosa crônica 
com um estágio latente único, causada pelo bacilo álcool-
acidorresistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis. 
• O pulmão é o local da doença em 75 a 80% dos casos; os 
locais extrapulmonares frequentes incluem os linfonodos, a 
pleura, os ossos e as articulações. 
• A TB é transmitida de pessoa para pessoa principalmente 
por inalação de gotículas infecciosas aerossolizadas por 
pacientes com TB pulmonar ativa. A TB é a principal doença 
infecciosa causadora de mortes em todo o mundo, com mais 
de 95% dos casos e 99% das mortes ocorrendo em 
ambientes de recursos limitados. 
Agente etiológico 
• A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies 
que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. 
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. 
pinnipedi e M. caprae. 
• Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. 
tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK). É 
um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com 
parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e 
arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, 
reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua 
sobrevida nos macrófagos. 
• Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial relevância 
como agente etiológico da TB e apresenta-se de forma 
idêntica ao M. tuberculosis, mais comum em formas 
extrapulmonares. 
Epidemiologia 
• O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB. Nos 
últimos 10 anos, foram diagnosticados, em média, 71 mil 
casos novos da doença. 
• No ano de 2016, foram notificados 4.483 óbitos por TB, o 
que corresponde ao coeficente de mortalidade de 2,2 óbitos 
por 100.000 habitantes. 
• O percentual de sucesso de tratamento reportado para os 
casos novos com confirmação laboratorial foi de 74,6%, em 
2016, com 10,8% de abandono de tratamento, e 4,1% dos 
registros com informação ignorada quanto ao desfecho. 
• O Brasil não possui uma epidemia generalizada, mas 
concentrada em algumas populações, como as pessoas 
vivendo com HIV (PVHIV), em situação de rua, privadas de 
liberdade (PPL), a população indígena e pessoas que vivem 
em aglomerados e em situação de pobreza. 
• No mundo - Estima-se que em 2015 cerca de 10,4 milhões 
de pessoas desenvolveram tuberculose (TB) e 1,4 milhão 
morreram da doença. 
Fisiopatologia 
• O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma 
pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no 
ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por exalação de 
aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro. 
• Pessoas com TB pulmonar ou laríngea que tem baciloscopia 
positiva no escarro têm maior capacidade de transmissão. 
• Variáveis importantes que podem explicar as diferenças na 
transmissão incluem a virulência do microrganismo, a 
imunidade inata e a suscetibilidade das populações expostas 
(p. ex., infectados pelo HIV). 
• Fatores genéticos humanos, como polimorfismos na 
expressão ou regulação de receptores toll-like (TLR) podem 
modular o risco e a expressão da bem como o risco e a 
expressão da doença. Observa-se uma predisposição à 
doença na presença de defeitos dos receptores de interferona 
(IFN)-γ e interleucina (IL)-12, consistente com seus papéis na 
imunidade adaptativa. 
• O pulmão é o local da maioria dos casos de TB por 
reativação. A característica principal da patologia é a 
formação de granuloma, com necrose caseosa e células de 
Langerhans gigantes multinucleadas. O material caseoso 
encontrado nas cavidades necróticas contém BAAR. 
Mycobacterium tuberculosis multiplica-se de maneira 
exuberante no cáseo líquido. 
Manifestações Clínicas 
Tuberculose primária - A maioria dos casos de TB primária 
não é reconhecida clinicamente, exceto pela conversão do 
teste cutâneo tuberculínico ou pelo IGRA. Podem ocorrer 
febre, falta de ar, tosse não produtiva e, raramente, eritema 
nodoso. Pode-se verificar a presença de crepitações e sibilos 
localizados. 
Na maioria dos indivíduos (com exceção da 
imunossupressão), ocorre resolução das manifestações da 
TB primária sem tratamento, juntamente com o 
desenvolvimento de uma resposta imune adaptativa. 
Tuberculose primária progressiva - A ausência de 
desenvolvimento de imunidade adaptativa é mais comum em 
crianças pequenas, em indivíduos idosos e em pacientes 
imunocomprometidos. Nesse contexto, pode haver 
desenvolvimento de TB primária progressiva, manifestada 
como meningite, TB miliar ou TB disseminada. A infecção 
primária também pode progredir para a TB pulmonar nos 
primeiros 1 a 2 anos. 
Do ponto de vista clínico, não é possível distinguir entre TB 
primária progressiva e TB pós-primária ou por reativação. 
Tuberculose de reativação (pós-primária) - Os termos TB de 
reativação e TB pós-primária são utilizados como sinônimos 
para designar a TB primária seguida por um período variável 
de pelo menos 2 anos de latência clínica, quando então há 
desenvolvimento de TB no contexto de hipersensibilidade 
tardia/imunidade adaptativa: a sensibilização existente aos 
antígenos micobacterianos contribui de maneira significativa 
para a patogenia e as manifestações clínicas. 
A TB pulmonar constitui a forma mais comum de TB de 
reativação. Os achados clínicos típicos na TB pulmonar 
consistem em início insidioso de tosse produtiva, sudorese 
noturna, anorexia e perda de peso. Ocorre febre em 
aproximadamente metade dos pacientes afetados. Os 
pacientes podem ser assintomáticos, e o diagnóstico só é 
sugerido por uma radiografia de tórax obtida por outras 
razões (TB subclínica). 
O escarro pode ser purulento, com estrias de sangue ou 
francamente sanguinolento. Pode ocorrer dor pleurítica na 
presença de inflamação subpleural. 
Tuberculose por reinfecção - A TB por reinfecção é 
clinicamente indistinguível de outras formas e constitui um 
importante mecanismo patogênico em ambientes de alta 
transmissão. 
Em ambientes com alta carga de TB, os indivíduos que 
anteriormente receberam tratamento bem-sucedido para 
essa doença podem correr um risco elevado, de até cinco 
vezes, em comparação com aqueles sem história de 
desenvolvimento de doença TB, refletindo a alta frequência 
de eventos de reinfecção que constituem uma elevada 
proporção de casos ativos. 
Tuberculose extrapulmonar - Cerca de 20% dos casos de TB 
em populações não infectadas pelo HIV são extrapulmonares 
Tuberculose pleural - A TB pleural ocorre por extensão direta, 
quando um foco caseoso subpleural libera líquido no espaço 
pleural ou por meio de disseminação hematogênica.7 Pode 
haver TB pulmonar concomitante. O pico de ocorrência é 
observado 3 a 6 meses após a infecção primária. A 
manifestação típica consiste em início abrupto de febre, dor 
torácica pleurítica e tosse. 
Tuberculose miliar - A TB miliar habitualmente se caracteriza 
pela sua manifestação insidiosa, que consiste em febre, 
perda de peso, sudorese noturna e poucos sinais ou sintomas 
localizados. 
Meningite tuberculosa - Em geral, a meningite TB caracteriza-
se por menos de 2 semanas de febre, cefaleia e 
meningismo.8 Pode haver redução do nível de consciência, 
diplopia e (raramente) hemiparesia. O exame físico revela 
rigidez de nuca e, em certas ocasiões, neuropatia craniana 
(nervos cranianos VI, III, IV, VII por ordem de frequência) e 
sinais piramidais. 
Linfadenite tuberculosa - A linfadenite pode constituir a única 
manifestação da TB ou, com mais frequência, particularmente 
em indivíduos infectados pelo HIV, pode acompanhar a TB 
pulmonar. Os pacientes com doença isolada de linfonodos 
podem ser afebris. Os linfonodos supraclaviculares e 
cervicais posteriores são acometidos com mais frequência. 
Pericardite tuberculosa, Peritonite tuberculosa, Tuberculose 
gastrintestinal, Tuberculose renal, Osteomielite vertebral 
Diagnóstico 
Infecção por Mycobacterium tuberculosis - O diagnóstico de 
infecção latente por TB baseia-se no achado de 
hipersensibilidadede tipo tardio aos antígenos 
micobacterianos e ausência de TB clinicamente ativa. O teste 
cutâneo tuberculínico tem sido amplamente utilizado e há 
fortes evidências epidemiológicas que respaldam a sua 
interpretação. 
Os ensaios de liberação de interferona gama (IGRA) também 
foram aprovados para o diagnóstico de infecção latente por 
TB, e os CDC os consideram permutáveis com o teste 
cutâneo tuberculínico para indivíduos com mais de 2 anos. Os 
ensaios consistem em culturas celulares in vitro, nas quais as 
células sanguíneas são estimuladas com uma mistura de 
antígenos presentes no M. tuberculosis. A principal vantagem 
dos IGRA é a sua especificidade e capacidade de fornecer 
resultados interpretáveis com apenas uma visita do paciente. 
As desvantagens dos IGRA são o seu elevado custo. 
Tuberculose ativa - Em países com alta carga de TB, o 
diagnóstico da doença baseia-se, com frequência, nos 
sintomas clínicos e na microscopia do escarro. A microscopia 
do escarro constitui a abordagem padrão para o diagnóstico 
de TB pulmonar. Um esfregaço necessita de 1.000 a 10.000 
bacilos/mℓ para ser considerado positivo. 
A baciloscopia do escarro, desde que executada 
corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 
60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos 
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) - B é um 
teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para 
detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e 
triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de 
reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real (WHO, 
2011). O teste apresenta o resultado em aproximadamente 
duas horas em ambiente laboratorial, sendo necessária 
somente uma amostra de escarro. 
Radiografia de tórax - Dentre os métodos de imagem, a 
radiografia do tórax é o de escolha na avaliação inicial e no 
acompanhamento da TB pulmonar. Nela podem ser 
observados vários padrões radiológicos sugestivos de 
atividade de doença, como cavidades, nódulos, 
consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame 
pleural e alargamento de mediastino. 
O exame radiológico em pacientes com diagnóstico 
bacteriológico tem como principais objetivos excluir outra 
doença pulmonar associada, avaliar a extensão do 
acometimento e sua evolução radiológica durante o 
tratamento. 
A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível 
para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou 
tecidos comprometidos e é indicada na suspeita de TB 
pulmonar quando a radiografia inicial é normal, e na 
diferenciação com outras doenças torácicas, especialmente 
em pacientes imunossuprimidos. 
Tratamento 
Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema 
enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum 
metabólito essencial para o seu crescimento. Os fármacos só 
atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em 
estado de latência não são atingidos pelos medicamentos, 
mas são destruídos pelo sistema imunológico. 
Se o esquema terapêutico é equivocado, realizado de 
maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido 
precocemente, cepas resistentes aos medicamentos podem 
ser selecionadas, caracterizando a resistência adquirida. 
Levando-se em consideração o comportamento metabólico e 
a localização do bacilo, o esquema terapêutico antiTB, para 
ser mais efetivo, deve atender a três grandes objetivos: Ter 
atividade bactericida precoce; ser capaz de prevenir a 
emergência de bacilos resistentes; e ter atividade 
esterilizante. 
Os medicamentos com maior Manual de Recomendações 
para o Controle da Tuberculose no Brasil 103 atividade 
bactericida precoce são: isoniazida, estreptomicina e 
rifampicina. A isoniazida e a rifampicina são ativas em todas 
as populações bacilares sensíveis, quer intracavitárias, no 
interior dos granulomas ou dos macrófagos. A estreptomicina 
é mais ativa contra os bacilos de multiplicação mais rápida, 
no interior das cavidades. A pirazinamida age nas populações 
que se encontram no interior das lesões caseosas fechadas 
e dos macrófagos, cujo meio é ácido. Os medicamentos com 
maior poder esterilizante são: rifampicina e pirazinamida. O 
etambutol é bacteriostático e é estrategicamente associado 
aos medicamentos mais potentes para prevenir a emergência 
de bacilos resistentes. 
O esquema de tratamento da tuberculose é padronizado, 
deve ser realizado de acordo com as recomendações do 
Ministério da Saúde e compreende duas fases: a intensiva (ou 
de ataque), e a de manutenção. A fase intensiva tem o 
objetivo de reduzir rapidamente a população bacilar e a 
eliminação dos bacilos com resistência natural a algum 
medicamento. Uma consequência da redução rápida da 
população bacilar é a diminuição da contagiosidade. Para tal, 
são associados medicamentos com alto poder bactericida. A 
fase de manutenção tem o objetivo de eliminar os bacilos 
latentes ou persistentes e a redução da possibilidade de 
recidiva da doença. Nessa fase, são associados dois 
medicamentos com maior poder bactericida e esterilizante, ou 
seja, com boa atuação em todas as populações bacilares. 
No Brasil, o esquema básico para tratamento da TB em 
adultos e adolescentes é composto por quatro fármacos na 
fase intensiva e dois na fase de manutenção. A apresentação 
farmacológica dos medicamentos, atualmente em uso, para o 
esquema básico é de comprimidos em doses fixas 
combinadas com a apresentação tipo 4 em 1 (RHZE) ou 2 em 
1 (RH). O esquema básico em crianças (< de 10 anos de 
idade) é composto por três fármacos na fase intensiva (RHZ), 
e dois na fase de manutenção (RH). 
 
Prevenção 
A vacina BCG (Bacilo Calmette-Guérin) é utilizada desde a 
década de 1920 como medida preventiva complementar no 
controle da tuberculose. A vacina previne especialmente as 
formas graves da doença, como TB miliar e meníngea na 
criança. O esquema de vacinação corresponde à dose única 
administrada o mais precocemente possível, 
preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento. 
Diagnosticar e tratar, correta e prontamente, os casos de TB 
pulmonar são medidas fundamentais para o controle da 
doença. Esforços devem ser realizados no sentido de 
encontrar precocemente o doente e oferecer o tratamento 
adequado, interrompendo sua cadeia de transmissão. Busca 
ativa de sintomático respiratório (pessoa com tosse por 
período ≥ 3 semanas de duração). A cada 100 SR 
examinados, espera-se encontrar, em média, de três a quatro 
doentes bacilíferos. 
A adesão aos tratamentos prescritos por equipes de saúde é 
um desafio constante. No caso da tuberculose, a não adesão 
ao tratamento pode ter consequências importantes para o 
paciente e para a comunidade, diminuindo a possibilidade de 
cura, mantendo a cadeia de transmissão e aumentando o 
risco de resistência aos medicamentos e de óbitos por 
tuberculose. 
Controle de Contatos - A avaliação sistemática de pessoas 
que foram expostas a pacientes com tuberculose pulmonar 
ou laríngea consiste em uma abordagem eficaz e orientada 
para a busca ativa de casos de TB e, também, para 
identificação de indivíduos recém-infectados pelo M. 
tuberculosis no âmbito dos programas de controle da 
tuberculose. 
 
BRONCOASPIRAÇÃO 
Definição - Inalação de material estranho (secreção 
orofaríngea, gástrica, sangue, líquidos, alimentos) para o 
interior das vias respiratórias, abaixo das pregas vocais. 
Epidemiologia 
A maioria das vítimas de aspiração de corpo estranho são 
lactentes e crianças nos primeiros anos de vida, podendo 
ocorrer em idosos também, que muitas vezes é decorrente de 
mastigação ineficiente pelo uso de próteses dentárias 
inadequadas. 
Contrariamente ao que ocorre em crianças e em idosos, a 
aspiração de corpos estranhos (ACE) é rara em adultos, 
sendo relacionada à ingestão acidental de instrumentos de 
trabalho: clipes, tachinhas e pregos, e durante momentos de 
inconsciência: anestesia geral, sedação, intoxicação, 
convulsões e distúrbios neurológicos que afetam a orofaringe. 
Pacientes críticos com maisde 65 anos de idade: Apresentam 
4 vezes mais chances de desenvolver pneumonia por 
broncoaspiração. 
Doença neurológica: Distrofia muscular, tumor de sistema 
nervoso central, polineuropatia, acidente vascular encefálico, 
traumatismos cranianos, doença de Parkinson, Alzheimer, 
senilidade, uso de medicações psiquiátricas/depressoras do 
SNC. 
Alteração do nível de consciência 
Doença pulmonar obstrutiva crônica (dpoc) descompensada: 
As alterações no padrão respiratório podem influenciar a 
coordenação entre a deglutição e a respiração dos indivíduos 
com DPOC. Os pacientes acometidos pela doença são mais 
suscetíveis às alterações deste sincronismo, o que aumenta 
os riscos de infecções respiratórias e broncoaspirações. 
Cerca de 80% dos casos de ACE ocorrem em crianças, 
com um pico de incidência entre 1 e 3 anos. Nessa faixa 
etária, as crianças exploram do ambiente através da via oral, 
pois possuem coordenação motora fina para colocar o objeto 
na boca, porém não possuem dentes molares e mastigam os 
alimentos de forma incompleta, com os dentes incisivos, o 
que predispõe à ACE. 
Sinais clínicos 
• Tosse antes, durante e depois da deglutição na alimentação 
por via oral; 
• Cianose labial; Engasgo; 
• Voz molhada ou alteração vocal; 
• Desconforto respiratório; 
• Paciente traqueostomizado: saída de saliva ou alimento pela 
traqueostomia; 
• Sonolência durante ou após a administração do alimento por 
via oral; 
• Emese.