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SUS e as Redes de Atenção à Saúde: bases e conceitos fundamentais
Saúde Coletiva I
Felipe Silveira da Costa
10/08/2015
“No Brasil, a busca por formas alternativas de garantir a saúde da população aconteceu paralelamente à reintrodução do processo democrático e à construção de um Sistema Público de Saúde para todos”. 
Política Nacional de Promoção da Saúde (Brasil, 2006). 
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O início:
Aprovação dos artigos 196 a 200 da Constituição Federal de 1988.
Na década de 80, a sociedade brasileira viveu o uma série de movimentos populares:
Movimento popular pela constituinte soberana, democrática e exclusiva. 
Luta pelas reformas de base, pensando na necessidade de mudar os alicerces da organização da sociedade brasileira, assim: Reforma Universitária, Reforma Urbana, Reforma Agrária, Reforma Sanitária, Reforma Tributária...
Reforma Sanitária
Movimento Popular que reuniu profissionais de saúde, pesquisadores, professores e usuários do sistema de saúde que passaram a criar uma pauta de reivindicações para o sistema de saúde no Brasil. Os ativistas do movimento tinham como referência outros países como Inglaterra, Canadá e Cuba, que tinham sistemas nacionais de saúde, financiados por impostos e destinados a toda população. Nestas reivindicações estavam presentes:
O direito a saúde e a previdência social para todos e não só para os que poderiam pagar;
O acesso universal a todos os serviços;
A saúde mais perto do cidadão;
Influenciada pela Conferências Internacionais de Cuidados Primários ( Alma-Ata), Otawa e as demais sobre promoção.
“Um movimento civilizatório!”
VIII Conferência Nacional de Saúde
Modelo de proteção social com a garantia do direito à saúde integral. 
Saúde como o resultado não apenas das condições de alimentação, habitação, educação, trabalho, lazer e acesso aos serviços de saúde, mas, sobretudo, da forma de organização da produção na sociedade e das desigualdades nela existentes. 
Propostas do movimento sanitário
A primeira delas, a saúde como direito de todo o cidadão, independente de ter contribuído, ser trabalhador rural ou não trabalhador. Não se poderia excluir ou discriminar qualquer cidadão brasileiro do acesso à assistência pública de saúde. 
A segunda delas é a de que as ações de saúde deveriam garantir o acesso da população às ações de cunho preventivo e/ou curativo e, para tal, deveriam estar integradas em um único sistema. 
A terceira, a descentralização da gestão, tanto administrativa, como financeira, de forma que se estivesse mais próximo da quarta proposição que era a do controle social das ações de saúde.
A saúde antes do SUS
Tipo de usuários
Tipo de assistência que existia antes do SUS
Trabalhadoresde empresas privadas com carteira assinada
INPS : Instituto Nacionalde Previdência Social
Trabalhadoresdo setor público
Fundospróprios de previdência e assistência
Agricultores que tinham blocode nota
Funrural( sindicatos rurais)
Indigentes
Santas Casas de Misericórdia
Quantas pessoas eram os indigentes? Quantos eram trabalhadores e não tinham carteira assinada?
O que a gente chama de público entre estas opções? O que a gente chama de privado?
Constituição de 1988.
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 
Artigo 197
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. 
Artigo 198
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes DIRETRIZES: 
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; 
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; 
III - participação da comunidade. 
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá:(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
I - os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação. .(Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) 
§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) (Vide Medida provisória nº 297. de 2006) Regulamento 
§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu exercício. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) 
Artigo 199
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. 
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. 
§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. 
§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. 
§ 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante,
pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização. 
Artigo 200
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições,nos termos da lei: 
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; 
II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; 
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; 
IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; 
V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; 
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; 
VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; 
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. 
Emenda Constitucional 29/2000
Municípios: devem investir 15% da sua receita tributária líquida em saúde
Estados: 12%
União: o valor apurado no ano anterior corrigido pela variação do PIB 
Depois da aprovação no ano de 2000, uma longa trajetória para outra lei que regulamentasse o que é gasto com saúde.
Para calcular se o valor investido está de acordo com o que prevê a lei, valem  apenas aplicações em "ações e serviços públicos de saúde de acesso universal, igualitário e gratuito". Caso as ações estejam previstas em planos estaduais e municipais para a área, também é possível contabilizar  o valor. 
Isso inclui controle sanitário e de epidemias, compra de medicamentos e equipamentos médicos, reforma de unidades de saúde, desenvolvimento tecnológico e capacitação de pessoal. 
A inclusão de gastos com pagamento de aposentadoria e pensões, merenda escolar, limpeza urbana, preservação ambiental e assistência social são vedados.
Gastos com saúde por esfera de governo, 2004- 2012.
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Desafios recentes
EC 86/2015: cristalização do subfinanciamento do SUS.
Financiamento de emendas parlamentares individuais
Vinculação da despesa federal da saúde à receita corrente líquida.
Sempre que prestadores privados têm garantida a venda de seus serviços por produção, sem compromisso com os resultados de saúde, os riscos de desperdício de recursos e explosão dos custos do sistema de saúde são enormes.
Lei 13097: permissão da participação de empresas e do capital estrangeiro direta ou indiretamente nas ações e cuidados em saúde.
Escolha de investimentos de alto retorno financeiro à revelia da necessidade social (áreas de grande vulnerabilidade, doenças crônicas etc)
Expansão de planos restritos, com armadilhas contratuais, tendo o SUS como fiador.
Aumento dos obstáculos à justiça e equidade.
O setor privado de saúde em mercados emergentes oferece retornos atrativos para os investidores. Em contrapartida, investimentos estrangeiros em estruturas privadas de saúde de países de renda média e baixa melhoraram pontualmente a qualidade de serviços hospitalares altamente especializados acessíveis à clientela restrita, mas também foram responsáveis pela disputa predatória por recursos humanos, agravando a falta de médicos e de outros profissionais de saúde nos estabelecimentos públicos e nas áreas remotas.
Os artigos de 196 a 200 da Constituição Federal foram regulamentados pela Lei 8.080 e Lei 8.142 de 1990.
Princípios
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:
 
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.
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SUS: um sistema regionalizado e hierarquizado
Níveis de assistência
Pronto-Socorro, cirurgia cardíaca, neurocirurgia, oncologia
Serviços especializados como Cardiologistas, ortopedistas, tomografias, endoscopias....
Unidades Básicas de Saúde
Atenção Primária
à Saúde (APS)
Atributos Essenciais
Atributos Derivados
Acesso
Longitudinalidade
Coordenação
Integralidade
Orientação
Familiar
Orientação
Comunitária
Competência
Cultural
Atenção Primária à Saúde
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Atenção Primária
Consulta médica generalista.
Consulta de enfermagem;
Consulta odontológica;
Procedimentos médicos, de enfermagem e odontológicos básicos;
Visitas domiciliares.
Média Complexidade
• procedimentos especializados realizados por profissionais médicos e outros profissionais de nível superior e nível médio; 
• cirurgias ambulatoriais especializadas; 
• procedimentos traumato-ortopédico; 
• ações especializadas em odontologia;
• patologia clínica; 
• anatomopatologia e citopatologia; 
• radiodiagnóstico;
• exames ultra-sonográficos; 
• diagnose;
• fisioterapia;
• terapias especializadas;
• próteses e órteses;
• anestesia.
Alta Complexidade
Cirurgia cardíaca;
Neurocirugia;
Oncologia
Cirurgias ortopédicas;
Diálise;
Assistência a queimados;
Assistência pré-natal de alto risco;
Pronto-Socorro
UTI
Etc.
Rede de Atenção à Saúde
Estratégia para superar a fragmentação da atenção e da gestão nas regiões de saúde e aperfeiçoar o funcionamento político‐institucional do SUS, com
vistas a assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços que necessita com efetividade e eficiência.
Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010
Rede de Atenção à Saúde
As RAS constituem‐se em arranjos organizativos formados por ações e serviços de saúde, com diferentes configurações tecnológicas e missões assistenciais, articulados de forma complementar e com base territorial.
Rede de Atenção à Saúde
Atributos da RAS:
Atenção básica estruturada como primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado e atendendo às suas necessidades de saúde.
Acesso Regulado aos outros Níveis de Atenção.
Linhas de Cuidado Estruturadas.
Linha de Cuidado
As linhas de cuidado expressam os fluxos assistenciais que devem ser garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. 
As linhas definem as ações e os serviços que devem ser desenvolvidos nos diferentes pontos de atenção de uma rede (nível primário, secundário e terciário) e nos sistemas de apoio.
Linhas de Cuidado
As Linhas de Cuidado desenham o itinerário terapêutico dos usuários na rede.
As Linhas
de Cuidado fornecem uma referência para prever um conjunto mínimo de atividades e procedimentos necessários e estimar seus custos.
Linhas de cuidado	
A Linha do cuidado é diferente dos processos de referência e contrarreferência, apesar de incluí-los também. Ela difere, pois não funciona apenas por 
protocolos estabelecidos, mas também pelo reconhecimento de que os gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizando o processo de trabalho, a fim de faciliar o acesso do usuário às Unidades e Serviços aos quais necessita.
Linhas de Cuidado
As Linhas de Cuidado funcionam como instrumento de trabalho em duas áreas de atuação dos profissionais
e trabalhadores em saúde: 
Gestão
Assistência
Linhas de Cuidado
Na gestão, as linhas de cuidado podem orientar os gestores públicos a planejar, programar e avaliar:
As modalidades de atendimento que o sistema de saúde precisa oferecer à população.
Os procedimentos necessários (exames, tratamentos, etc) para prevenir e detectar precocemente os agravos à saúde.
Quantos e quais tipos de serviços assistenciais os sistemas de saúde locais devem oferecer para o controle dos diferentes agravos à saúde.
Linhas de Cuidado
Na assistência, as Linhas de Cuidado servem de guia ou roteiro para orientar o profissional e o trabalhador
em saúde sobre os procedimentos mais efetivos para o controle da doença em questão, guardando
coerência com o tipo de serviço de saúde em que trabalha.
Linhas de cuidado	
Unidades de produção: a combinação, trabalho /produtos caracterizam uma Unidade de Produção de Saúde. Assim, uma Unidade Básica de Saúde, UBS, contém: 
Unidade de Produção de Recepção aos usuários. 
Unidade de Produção de Ações de Enfermagem. 
Unidade de Produção de Consulta Médica. 
Unidade de Controle e Produção de Prontuários. 
Unidade de Dispensação de medicamentos. 
Unidade de Produção de Exames Laboratoriais. 
Linha de cuidado integral
Integralidade: prevenção, cura e reabilitação.
Acesso a recursos tecnológicos.
Boas práticas profissionais: acolhimento, vínculo e responsabilização.
Organização do processo de trabalho.
Linha de cuidado integral
Projeto terapêutico como disparador: conjunto de atos assistenciais pensados para resolver determinado problema de saúde do usuário, com base em uma avaliação de risco clínico, social, econômico, ambiental e afetivo.
Serviço de saúde: foco nas necessidades dos usuários e não na oferta de serviços.
Linha de cuidado integral
Os passos...
Mapear a rede.
Definir quais as linhas a serem montadas.
Oficinas de trabalho para pactuação de fluxos e responsabilidades.
Trabalhar a partir de todas as possibilidades de acesso na perspectiva da gestão do processo pela equipe de forma livre e criativa.
Definição de um gestor ou colegiado gestor: organizar os fluxos, perceber o instituinte, intensificar a potência.
Situação-problema
Pontos de atenção e competências
Identificar necessidades logísticas das UBS’s
Identificar necessidades quanto a sistemas de apoio diagnóstico, terapêutico, assistências farmacêutica e sistemas de informação; bem como necessidades de pacutação.
Identificar a gestão da rede (colegiados, CIR, PPI etc)
Desenhar itinerário terapêutico dos usuários e relacionar com os recursos existentes na rede. Definir com outros pontos da rede fluxos, protocolos, diretrizes.
Identificar população estimada com o agravo, estratos de risco e programar o cuidado.
Definir metas e indicadores.
Linha de Cuidado - Câncer
Nível de Atenção
Ações em Saúde
Ações e Procedimentos Específicos
 
 
 
 
 
 
 
Atenção Básica
 
 
Promoção
- Estímulo para Alimentação Adequada
- Estímulo para Atividade Física
Prevenção
- Tratamento do Tabagismo
- Tratamento da Obesidade
Rastreamento
- Rastreamento do Câncer de Mama
-Rastreamento do Câncer de ColoUterino
Diagnóstico Precoce
Diagnóstico Precoce Presuntivo dos Cânceres de Pele, Cólon e Reto, Cavidade oral, Próstata e Estômago, por meio de história clínica e exame físico, complementados porexames/procedimentos.
Suporte
Manutenção do cuidado integral multiprofissional de outros agravos pré-existentes de saúde, durante o tratamento oncológico no CACON.
Cuidados Paliativos
- Consultas individuais e com os cuidadores. Visitas domiciliares.
- Procedimentos de baixacomplexidade.
- Dispensação de medicamentos não-excepcionais para controle da dor.
Atenção Especializada de MédiaComplexidade
Diagnóstico Histológico do câncer
Diagnóstico histológico, por meio de broncoscopia, endoscopia digestiva alta,mediastinoscopia,pleuroscopia,retossigmoidoscopia, colonoscopia, endoscopia urológica, laringoscopia,colposcopia, laparoscopia,histeroscopia, entre outros.
Tratamento do Câncer
- Retirada cirúrgica da lesão precursora do câncer do colo do útero (Exérese da Zona de Transformação ou Cirurgia de Alta Frequência).
Cuidados Paliativos
Controle de intercorrências
Atenção Especializada de AltaComplexidade
Tratamento
Cirurgia em Oncologia / Quimioterapia / Radioterapia
Cuidados Paliativos
- Radioterapia anti-hemorrágica eantiálgica
- Dispensação de medicamentos para controle da dor, classificados como excepcionais.