ISTs

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► CAPÍTULO 140
Infecções sexualmente
transmissíveis
Carolina Fajardo
Luiza Cromack
Aspectos-chave
► A Organização Mundial de Saúde (OMS)1 estima que 500 milhões de
casos novos de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) curáveis
(gonorreia, clamídia, sífilis e tricomoníase) acontecem por ano na
população mundial. As estimativas sobre as ISTs de origem viral
também são muito preocupantes, pois se estimam que 530 milhões
de pessoas no mundo estejam infectadas com o vírus do herpes
genital e que mais de 290 milhões de mulheres estejam infectadas
pelo papilomavírus humano (HPV).
► O Ministério da Saúde (MS)2 recomenda a abordagem integral das
ISTs, combinando, quando disponível, o rastreamento e o tratamento
das ISTs assintomáticas e o uso de fluxogramas nas ISTs
sintomáticas, utilizando laboratório complementar. Deve ser realizado
o acolhimento e o atendimento imediatos da pessoa, a fim de quebrar
o ciclo de transmissão, pois um agendamento para outro momento
facilitaria o desperdício da oportunidade de tratamento e vínculo.
Uma das consequências do tratamento inadequado das ISTs é que a
infecção pode tornar-se subclínica e o portador permanecer
transmitindo a doença.
► Entre os homens, as ISTs podem causar também infertilidade,
carcinoma de pênis e de ânus, entre outras complicações.
► As ISTs são geralmente assintomáticas, e inclusive as pessoas que
apresentam sintomas muitas vezes não reconhecem que a causa
seja provavelmente uma IST, o que perpetua a cadeia de
transmissão.
Caso clínico
Vanessa, 17 anos, é estudante do 9o ano. Há 7 dias, notou
surgimento de secreção vaginal espessa, amarelada, com odor
desagradável. Refere eventualmente notar sangramento pós-coito e
nega outros sinais ou sintomas, bem como quadros semelhantes
anteriormente. Ela usou, por orientação do balconista da farmácia,
um creme vaginal do qual não sabe o nome, sem melhora do
quadro. Refere ter ciclos menstruais regulares. Menarca aos 12
anos. Coitarca aos 15 anos. Não usa preservativo nas relações
sexuais, pois namora o mesmo rapaz (Pedro, 18 anos, soldado do
exército), há 1 ano. G1POA1. Ela diz que nunca fez exame de
rastreamento do câncer de colo uterino. Também nega etilismo ou
tabagismo.
Teste seu conhecimento
1. Qual é a principal hipótese diagnóstica quanto à secreção
vaginal?
a. Candidíase vaginal
b. Secreção vaginal fisiológica
c. Cervicite
d. Vaginose
2. Com base na história de Vanessa, qual é o dado mais
importante quanto ao possível diagnóstico de IST?
a. Sexarca precoce
b. Multiplicidade de parceiros
c. Não utilização de preservativo
d. Não realização de exame de Papanicolau
3. Com base nesta história, que conduta você deve tomar em
relação ao parceiro?
a. Não há necessidade de nenhuma abordagem
b. Encaminhar uma prescrição por Vanessa
c. Solicitar atendimento para ele
d. Mandar orientações por Vanessa
4. Qual dos exames complementares não precisa ser solicitado?
a. Sorologia para sífilis
b. Sorologia anti-HIV
c. Sorologia para hepatite
d. Teste imunológico de gravidez
5. Qual exame fará o diagnóstico diferencial entre vaginose e
cervicite?
a. Palpação do abdome
b. Punho-percussão lombar
c. Toque bimanual
d. Exame especular
Respostas: 1C, 2C, 3C, 4D, 5D
Do que se trata
As ISTs são um importante problema de saúde pública, com magnitude
reconhecida em todo o mundo, embora o registro de seus números nem sempre
sejam precisos. Apesar das inconsistências em relação aos números de casos das
ISTs, a incidência tem aumentado tanto na população geral como entre os
adolescentes, causando até 17% das perdas econômicas por doenças nos países
em desenvolvimento.1 Fatores como vergonha, medo e dificuldade de acesso aos
serviços de saúde ampliam o risco de complicações e dificultam sua prevenção.
Cabe destacar que medidas de educação em saúde, pronto acesso ao
diagnóstico e tratamento e ampliação ao acesso aos preservativos são de eficácia
comprovada em todo o mundo para a prevenção das ISTs.
A denominação doença sexualmente transmissível (DST) foi substituída no
Brasil por infecção sexualmente transmissível (IST) pelo Decreto no 8.901/2016,
que modifica o nome do departamento responsável, para explicitar que nem
sempre se tem sinais e sintomas.
Quando pensar
A relação das ISTs com doença inflamatória pélvica (DIP), prenhez ectópica,
cânceres e infecções congênitas é bem documentada. Sua transmissão vertical,
principalmente em se tratando da sífilis, além de abortamento e morte
intrauterina, pode levar à cegueira, à surdez, à deficiência mental e a
malformações do feto.
No Brasil, em 2015, observaram-se, a partir de dados de vigilância
epidemiológica, 33.365 casos de sífilis em gestantes, uma taxa de detecção de
11,2 casos de sífilis em gestantes por mil nascidos-vivos, 19 mil casos de sífilis
congênita em neonatos e uma incidência de 6,5 casos de sífilis congênita por mil
nascidos-vivos.3
Sobre os agentes etiológicos das ISTs, em pesquisa publicada pelo MS (2008)
com homens e mulheres que procuraram atendimento com suspeita de IST,
houve 14,4% de prevalência de ISTs bacterianas e 41,9% de virais.4
Provável IST: quando pessoas que têm relações sexuais sem uso de
preservativo se apresentam nos serviços de saúde com algum dos seguintes
sinais e sintomas: lesões genitais, corrimentos vaginal e/ou uretral, vesículas
e/ou verrugas genitais, edema e/ou dor escrotal.
O que fazer
Atualmente, o principal a fazer é a abordagem integral das ISTs, combinando,
quando disponível, o rastreamento e o tratamento das assintomáticas e o uso de
fluxogramas nas sintomáticas, utilizando laboratório complementar.
A disponibilidade de novas tecnologias, como os testes rápidos para sífilis e
HIV, facilitou o diagnóstico e o tratamento das ISTs assintomáticas: a abordagem
das pessoas com sintomas se tornou mais resolutiva e pode ser muito bem
conduzida no âmbito da atenção primária à saúde (APS).
É estratégia do MS a implantação dos testes rápidos para diagnóstico de HIV e
triagem de sífilis nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) como forma de
ampliação do acesso ao diagnóstico e ao tratamento adequados. Com essa
estratégia, evita-se que uma pessoa com IST deixe de fazer o tratamento
adequado caso tenha de agendar consulta para outro horário.
A abordagem integral das ISTs associada à abordagem centrada na pessoa são
estratégias importantes ao lidar com a pessoa com IST, uma vez que ambas
colaboram para aumentar a adesão ao tratamento proposto em cada situação e
facilitam a adoção de medidas de prevenção.
Abordagem centrada na pessoa com suspeita de infecção
sexualmente transmissível
O método clínico centrado na pessoa (MCCP)5 faz parte das competências
essenciais do médico de família e comunidade.6 Sua aplicação na abordagem
frente à suspeita de IST é exemplificada a seguir.
● Primeiro componente – Explorando a saúde, a doença e a experiência
da doença:
Doença. Reconhecer os sintomas de IST, o tempo de evolução, história
prévia de outras infecções, fatores de vulnerabilidade às ISTs (gênero, uso
de drogas psicoativas, práticas sexuais inseguras), realizar de maneira
criteriosa o exame físico e o exame ginecológico, para identificar desde
manifestações sistêmicas das ISTs até alterações no aparelho genital, como
corrimentos, verrugas e úlceras.
Experiência da doença. As pessoas com IST têm vários sentimentos em
relação a esse diagnóstico, sendo fundamental que o médico avalie esses
sentimentos de maneira cuidadosa.
● Segundo componente – Entendendo a pessoa como um todo (o
indivíduo, a família e o contexto):
Indivíduo. É parte importante do aconselhamento pré-teste avaliar a
percepção de risco do indivíduo. Muitas vezes, a pessoa tem relações
sexuais sem preservativo por achar que não está em risco, pois “conhece
seu parceiro/a”, algo comum em relacionamentos mais longos.
Família. A abordagem da pessoa com suspeita de IST traz questões
familiares importantes, como a fidelidade conjugal, o uso de preservativo e
a possibilidade de negociação, a submissão de gênero das mulheres (muitas
vezesvítimas de violência), além da possibilidade da transmissão vertical
no caso de gestantes. Isso exige muito cuidado e atenção por parte do
médico de família e comunidade.
Contexto. É importante lembrar-se de que alguns grupos podem ter
vulnerabilidade acrescida às ISTs, tais como, adolescentes e jovens,
mulheres, questões de gênero, parceiras de usuários de drogas,
profissionais do sexo, caminhoneiros, entre outros.
● Terceiro componente – Elaborando um plano conjunto para o manejo
dos problemas:
O esclarecimento de que se trata de uma infecção transmitida pela relação
sexual é fundamental para facilitar a adesão ao tratamento, a adoção de
medidas de prevenção e a captação da parceria. O profissional deve
colocar-se à disposição para o atendimento e acordar a melhor forma de
abordagem para minimizar possíveis conflitos, evitando culpabilizações.
Ele deve também garantir o sigilo e a confidencialidade do atendimento. O
mesmo esquema terapêutico deve ser utilizado na abordagem da parceria.
● Quarto componente – Intensificando o relacionamento entre pessoa e
médico:
É importante que o profissional ouça mais do que fale. As ISTs trazem
muitas dúvidas e angústias. A questão da prevenção também deve ser
colocada de forma não impositiva, para que a pessoa possa refletir sobre
sua adoção com sua parceria, entendendo que é o método mais eficaz para
prevenção das ISTs. É fundamental que a pessoa se sinta à vontade para, ao
retornar, falar sobre as reais dificuldades que teve na adoção de medidas de
prevenção, bem como trazer sua parceria se quiser.
Com adolescentes, também é importante reforçar seu direito ao sigilo e
confidencialidade no atendimento. Lembrar-se de que os jovens
consideram estáveis relacionamentos de semanas; perguntar sobre o
consumo de álcool e outras drogas.
● Componente Prevenção e Promoção*
O aconselhamento pré-teste deve fazer parte de todo atendimento à pessoa
com suspeita de IST, pois há indicação para o teste rápido para HIV, tendo
em vista que a existência de uma IST pode aumentar em até 18 vezes a
possibilidade de contaminação pelo vírus. Lembrar-se de que este teste só
pode ser realizado mediante consentimento da pessoa.
Fazem parte do aconselhamento importantes ações de promoção de saúde e
prevenção de doenças, como ouvir as preocupações da pessoa, propor
questões que facilitem a reflexão sobre elas, prover informação quanto aos
possíveis resultados, dar apoio emocional e auxiliar na tomada de decisão
para adotar medidas que possam levar a uma melhor qualidade de vida.
Para tanto, é necessário que a pessoa reconheça suas vulnerabilidades e
possa avaliar seus riscos em relação às ISTs. A troca de informação sobre o
tema e o esclarecimento de dúvidas são fundamentais, bem como a
demonstração do uso correto dos preservativos e sua oferta. É importante
reforçar que o preservativo deve ser usado em todas as relações sexuais,
antes de qualquer penetração.
Nunca esquecer-se de que tais questões serão revisadas no aconselhamento
pós-teste, no momento da entrega dos resultados de exames: essa etapa é
importante, independentemente do resultado positivo ou negativo, sendo
um momento oportuno para realizar a prevenção.
● Componente: Sendo realista[NA]
Considerar a necessidade de cada pessoa individualmente, ou seja, se for
preciso mais tempo para abordar as questões relacionadas ao diagnóstico
de uma IST, deve-se providenciá-lo.
As ISTs devem ser consideradas um problema prioritário, que precisa de
acolhimento sempre que as pessoas procuram os serviços de saúde, com
objetivo de não perder a oportunidade do tratamento adequado.
Conduta proposta
A conduta proposta será a prevenção combinada das ISTs, que contempla tanto
ações de prevenção quanto de assistência, distribuídas em três áreas estratégicas
com os seguintes componentes: prevenção individual e coletiva, oferta de
diagnóstico e tratamento para ISTs assintomáticas (com laboratório) e manejo de
IST sintomáticas com uso de fluxogramas (com e sem laboratório).2
A oferta de diagnóstico e tratamento para ISTs assintomáticas é a estratégia
para o rastreamento e o tratamento de sífilis latente recente e tardia, infecções
por N. gonorrhoeae e C. trachomatis em mulheres, HIV e hepatites virais B e C.
Serão apresentados a seguir fluxogramas para o manejo de IST, abrangendo a
detecção e o tratamento das que se apresentam sob a forma de úlceras genitais,
corrimento uretral, DIP e verrugas anogenitais. A abordagem do corrimento
vaginal está especificamente detalhada no Cap. 135, Corrimento vaginal.
Úlcera genital
A úlcera genital representa um achado dos mais prováveis relacionados à IST e
tem diferentes formas de apresentação e agentes etiológicos. Dessa forma, o
fluxograma da Figura 140.1 auxilia na diferenciação causal e no manejo
diagnóstico e terapêutico.
Herpes genital
A herpes genital é causada pelo vírus herpes simples (HSV) tipos 1 e 2. O HSV1
predomina como causador das lesões genitais, e o HSV2, das lesões periorais.
A maioria das infecções é subclínica (63-87%).2 Sua evolução é caracterizada
por surtos recorrentes com sinais e sintomas menos intensos do que da infecção
primária. Além da maior intensidade dos sintomas do primeiro episódio, esse
costuma ser mais longo (2-6 semanas) do que as recorrências (que podem durar
poucos dias). Nas pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA), as manifestações são
mais dolorosas, atípicas e com maior duração.
Caracteriza-se por pequenas lesões ulcerativas na região anogenital, que foram
precedidas por lesões vesiculosas isoladas ou agrupadas em “cacho”, sobre base
eritematosa, cujo aparecimento, por sua vez, foi precedido de ardor ou prurido,
associado ou não à presença de células gigantes com inclusões intranucleares (de
Tzank) (identificados por exame microscópico direto do líquido vesiculoso ou
sorologia positiva para HSV 1 ou 2). Pode haver corrimento vaginal e/ou uretral.
Pode ser identificado período prodrômico com ardor, sensibilidade local, dor,
prurido e hiperemia. A primoinfecção tem quadro mais exuberante e
acompanhado de sintomas gerais, tais como febre, mal-estar, adinamia e disúria.
Em gestantes, aumenta o risco de complicações obstétricas, e a presença de
lesões ativas pode indicar a via alta de parto, a fim de evitar a transmissão no
canal do parto.
O tratamento é ineficaz em relação à cura, tendo por objetivo diminuir a
intensidade e a duração dos surtos. Além disso, tem muita relação com aspectos
emocionais do paciente, que podem ser avaliados de maneira adequada seguindo
os princípios da medicina centrada na pessoa.5 O tratamento para as úlceras
genitais de origem herpética está apresentado na Tabela 140.1
Na Tabela 140.2, são apresentadas a primeira e a segunda opção de
tratamento para cancroide, linfogranuloma venéreo e donovanose. É importante
destacar as particularidades de tratamento para PVHA, gestantes, lactantes e
crianças.
Corrimento uretral
O corrimento uretral é uma manifestação das uretrites e pode também estar
acompanhado de disúria, dor, eritema e prurido uretral. O fluxograma de
abordagem frente à queixa de corrimento uretral e o tratamento proposto são
apresentados na Figura 140.2 e na Tabela 140.3, respectivamente.
Gonorreia e clamídia em mulheres: cervicites
Cervicite mucopurulenta (ou endocervicite) é uma IST caracterizada pela
inflamação da mucosa endocervical. Os agentes etiológicos mais frequentes são
C. trachomatis e N. gonorrhoeae. Os principais fatores de risco associados são
os mesmos relacionados ao corrimento uretral: vida sexual ativa com idade
inferior a 25 anos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST,
história prévia ou presença de outra IST e uso irregular de preservativo.2
▲ Figura 140.1
Fluxograma de abordagem à úlcera genital.
Fonte: Brasil.2
Tabela 140.1 | Tratamento do herpes genital
Medicação Posologia
Primeiro
episódio
(Tratamento
por 7 dias)
Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 4/4 h (pular dose da
madrugada)
OU 200 mg, 2 comprimidos, VO, 8/8 h
Valaciclovir 1 g, 1 comprimido, VO, 12/12 h
Fanciclovir250 mg, 1 comprimido, VO, 8/8 h
Recidiva
(Tratamento
por 5 dias)
Aciclovir 200 mg, 1 comprimido, VO, 4/4 h (pular dose da
madrugada)
OU 200 mg, 2 comprimidos, VO, 8/8 h
Valaciclovir 500 mg, 1 comprimido, VO, 12/12 h ou 1 g, dose
única diária
Fanciclovir 125 mg, 1 comprimido, VO, 12/12 h
Supressão
(≥ 6
episódios
ao ano)
Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos, VO, 12/12 h, por até 6
meses, podendo o tratamento ser prolongado por
até 2 anos
É fundamental manter boa higiene das lesões com solução fisiológica ou degermante em solução
aquosa.
Na infecção primária, devido ao quadro álgico, pode ser usada xilocaína 5% tópica, várias vezes ao
dia.
Gestantes devem ser tratadas segundo o esquema para primoinfecção.
O tratamento para imunossuprimidos deve ser venoso.
Da mesma forma que outras IST, o estigma, o medo e as dúvidas em relação à transmissão, à relação
com câncer (não há) e à gravidez devem ser conversados.
Fonte: Brasil2 e Wolff e colaboradores.7
Tabela 140.2 | Tratamento recomendado para demais causas de úlceras
genitais
IST
Primeira
opção Segunda opção Comentários
Cancroide, ou
cancro mole
(Haemophilus
ducreyi)
Azitromicina,
500 mg, 2
comprimidos,
VO, dose
única, OU
ceftriaxona
500 mg, IM,
dose única
Ciprofloxacina, 500 mg,
1 comprimido, VO, 2xdia,
por 3 dias
O tratamento
sistêmico deve
ser
acompanhado
de medidas
locais de
higiene. O
tratamento das
parcerias
sexuais é
recomendado,
mesmo quando
assintomáticas.
Linfogranuloma
venéreo
Doxiciclina,
100 mg, VO,
1
comprimido,
2x/dia, por
21 dias
Azitromicina, 500 mg, 2
comprimidos, VO,
1x/semana, por 3 semanas
(preferencial nas gestantes)
Se a parceria for
sintomática,
usam-se os
mesmos
medicamentos.
Se a parceria for
assintomática,
recomenda-se:
azitromicina, 500
mg, 2 cps, VO,
dose única, OU
doxiciclina, 100
mg, 1 cp, VO,
2x/dia, por 7
dias. A terapia
pode ser
prolongada até a
resolução,
porém não tem
efeito expressivo
na
linfadenopatia,
mas em geral os
sintomas agudos
são erradicados
com rapidez.
Donovanose
(tratamento por
pelo menos 21
dias ou até o
desaparecimento
das lesões)
Doxiciclina,
100 mg, 1
comprimido,
VO, 2x/dia
Azitromicina, 1g, VO,
1x/semana OU
Ciprofloxacina 500 mg, 1 e
½ comprimido, VO, 2x/dia
OU
sulfametoxazol/trimetoprima
(400/80 mg) 2 comprimidos,
VO, 2x/dia
Não havendo
resposta à
ciprofloxacina,
recomenda-se
adicionar
gentamicina, 1
mg/kg/dia, IV,
3x/dia. O critério
de cura é o
desaparecimento
da lesão, não
tendo sido
relatada infecção
congênita.
Devido à baixa
infectividade,
não é necessário
fazer o
tratamento das
parcerias
sexuais.
A ciprofloxacina está contraindicada para gestantes, lactantes e crianças.
A doxiciclina está contraindicada para gestantes e lactantes.
PVHA com cancroide e LGV devem ser monitoradas, pois podem necessitar de maior tempo de
tratamento ou associação de gentamicina IV, uma vez que a cura pode ser retardada e a falha terapêutica
pode ocorrer.
LGV, linfogranuloma venéreo; IM, intramuscular; IV, intravenoso; VO, via oral.
Fonte: Brasil.2
As mulheres com infecções por clamídia ou por gonorreia são assintomáticas
em sua grande maioria (70-80%),2 sendo geralmente diagnosticadas quando
apresentam complicações (dor pélvica, DIP, gravidez ectópica, infertilidade) ou a
partir do diagnóstico de uretrite do parceiro. Quando sintomáticas, podem
ocorrer: corrimento vaginal, alteração menstrual, dispareunia e disúria. O exame
ginecológico pode identificar dor à mobilização do colo e secreção
mucopurulenta por orifício externo do colo. (Ver Tabela 140.3 sobre os
esquemas terapêuticos para o tratamento das infecções por gonorreia e clamídia.)
Tabela 140.3 | Tratamento de escolha para o corrimento uretral e as
cervicites
Infecção gonocócica Ciprofloxacina, 500 mg, 1 comprimido, VO,
dose única + azitromicina, 500 mg, 2
comprimidos, VO, dose única, OU
Ceftriaxona, 500 mg, IM dose única +
azitromicina, 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose
única
Infecção por clamídia Azitromicina, 500 mg, 2 comprimidos, VO,
dose única, OU
Doxiciclina, 100 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias, OU
Amoxicilina, 500 mg, VO, 3x/dia, por 7 dias
Uretrite por Mycoplasma
genitalium
Azitromicina, 500 mg, 2 comprimidos, VO,
dose única
Em menores de 18 anos e gestantes, a ciprofloxacina é contraindicada, sendo recomendado o uso de
ceftriaxona.
A ciprofloxacina não é recomendada nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e São Paulo devido
a gonococos com resistência antimicrobiana ≥ 5% (limite internacional para uso de um antibiótico).
Sugere-se utilizar a ceftriaxona (disponível na RENAME 2017). Na indisponibilidade, pode ser usada
outra cefalosporina de 3a geração, como a cefotaxima, 1g, IM, em dose única.
Importante: toda parceria sexual deve ser tratada para gonorreia e infecção por clamídia, submetida a
exame genital e testada para sífilis, HIV e hepatites virais.
Fonte: Brasil.2
Estudos americanos mostram a redução da prevalência de clamídia e
gonorreia em regiões em que se adotou o rastreamento. No Brasil, não há dados
de prevalência suficiente nem exames com boa sensibilidade viáveis
financeiramente para que se possa indicar a realização desses rastreamentos até o
momento.
Doença inflamatória pélvica
O diagnóstico clínico de DIP se baseia em critérios maiores, menores e
elaborados: ela é confirmada clinicamente pela presença de 3 critérios maiores +
1 critério menor ou por apenas 1 critério elaborado (Figura 140.3).
▲ Figura 140.3
Fluxograma de dor pélvica.
Fonte: Brasil.2
A DIP é considerada leve quando não há sinais de peritonite ou febre. Nessa
situação, o tratamento pode ser ambulatorial8 (Tabela 140.4). No entanto, a
presença das seguintes situações indica o tratamento hospitalar:
Tabela 140.4 | Tratamento de escolha para a doença inflamatória pélvica
Tratamento Primeira opção Segunda opção Terceira opção
Ambulatorial Ceftriaxona, 500
mg, IM, dose
única +
Doxiciclina, 100
mg, 1
comprimido, VO,
2x/dia, por 14
dias
+
Metronidazol,
250 mg, 2
comprimidos,
VO, 2x/dia, por
14 dias
Cefotaxima, 500
mg, IM, dose
única +
Doxiciclina, 100
mg, 1
comprimido, VO,
2x/dia, por 14
dias
+
Metronidazol,
250 mg, 2
comprimidos,
VO, 2x/dia, por
14 dias
Avaliar tratamento
hospitalar
Hospitalar Cefoxitina, 2g, IV,
4x/dia, por 14
dias +
Doxiciclina, 100
mg, 1
comprimido, VO,
2x/dia, por 14
dias
Clindamicina,
900 mg, IV,
3x/dia, por 14
dias
+
Gentamicina
IV/IM: ataque de
2 mg/kg e
manutenção com
dose de 3-5
mg/kg/dia, por 14
dias
Ampicillina/sulbactam,
3g, IV, 4x/dia, 14 dias
+
Doxiciclina, 100 mg, 1
comprimido, VO,
2x/dia, por 14 dias
Fonte: Brasil.2
● Abscesso tubo-ovariano.
● Gravidez.
● Ausência de resposta clínica após 72 horas do início do tratamento com
antibioticoterapia oral.
● Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento
ambulatorial.
● Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre.
● Dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica (p. ex., apendicite,
gravidez ectópica).
Nas usuárias de dispositivo intrauterino (DIU), caso exista indicação de
remoção, esta deve ser realizada apenas após as duas primeiras doses do
esquema terapêutico. Essas mulheres devem ser orientadas a utilizar outros
métodos contraceptivos além do uso de preservativo masculino ou feminino. As
parcerias sexuais, sintomáticas ou não, dos últimos 2 meses, devem ser tratadas
empiricamente para N. gonohrroeae e C. trachomatis.
Sífilis
Causada pelo Treponema pallidum, que pode ser adquirida (na maioria das vezes
por contato sexual) ou congênita (transmissão da mãe para o filho). A sífilis
congênita pode ser prevenida durante o pré-natal, quando se deve realizar o teste
rápido para rastreá-la em todas as gestantes, na primeira consulta e na 28a
semana de gestação.7 Se necessário, deve ser realizado o tratamento da gestante
e convocar seu(s) parceiro(s) para avaliação e tratamento. É obrigatória a
notificação de todos os casos de sífilis (adquirida, gestacional, congênita), em
todas as unidades de saúde no Brasil.9
▲ Figura 140.2
Fluxograma para corrimento uretral.
Fonte: Brasil.2
Quanto ao tempo de evolução, a sífilisé classificada em recente (menos de 1
ano de duração) e tardia (mais de um ano de duração): a sífilis recente se divide
em primária, secundária ou latente recente (Quadro 140.1); a sífilis tardia se
divide em latente tardia ou terciária (Quadro 140.2).
Quadro 140.1 | Classificação e manifestações da sífilis recente
Manifestações clínicas
Sífilis recente Sífilis primária: cancro duro e
micropoliadenopatia
Sífilis secundária: sifílides papulosas
disseminadas (principalmente palmoplantares)
e/ou condiloma plano, acompanhadas ou não
por poliadenomegalia
Sífilis latente recente: assintomática,
diagnóstico é feito pelos exames sorológicos
Quadro 140.2 | Classificação e manifestações da sífilis tardia
Manifestações clínicas
Sífilis latente tardia (≥ 1 ano
ou duração ignorada)
Assintomática, diagnóstico é feito pelos
exames sorológicos
Sífilis terciária Manifestações cutâneas (gomas), ósseas,
cardiovasculares, neurológicas
O diagnóstico laboratorial da sífilis é realizado por meio dos seguintes
métodos:10
● Teste rápido para sífilis: prático e de fácil execução, tem grande valor
principalmente em gestantes e puéperas.
● Pesquisa de Treponema pallidum na lesão (exames diretos): indicada
apenas na presença do cancro ou de lesões dermatológicas da sífilis
secundária. É considerada prova definitiva, pois não há interferência de
mecanismos cruzados. Existem três métodos de provas diretas: exame em
campo escuro, pesquisa direta com material corado e imunofluorescência
direta, este último altamente específico e com sensibilidade maior do que
90%.
● Testes sorológicos: identificam anticorpos desenvolvidos pela presença do
Treponema pallidum no organismo. Podem ser treponêmicos (detectam
anticorpos específicos), como o teste com anticorpo treponêmico
fluorescente (FTA-Abs), o TPHA ou o MHA-TP (testes de
hemoaglutinação); ou não treponêmicos (anticorpos não específicos) como
o Venereal disease research laboratory (VDRL) e o RPR teste de reagina
plasmática rápida (RPR). O FTA-Abs é mais específico e sensível do que
os testes não treponêmicos. Em geral, é feito primeiro um teste não
treponêmico e depois um treponêmico.
Quanto ao VDRL, ele positiva entre 5 e 6 semanas após a infecção e entre 2 a
3 após o cancro duro (úlcera genital típica de sífilis primária). Dessa forma, pode
ser negativo na sífilis primária, mas não na secundária.
O VDRL pode ser falso-positivo de forma transitória na malária, na gravidez,
na mononucleose infecciosa, nas viroses, na tuberculose, etc. Nessas situações,
em geral ele negativa em 6 meses; no entanto, pode persistir por mais de 6 meses
nos casos de hanseníase virchowiana e doenças autoimunes, como lúpus.11
Sífilis primária
O cancro duro é uma lesão ulcerada, única, indolor, com bordas duras em rampa
e fundo limpo. Altamente contagiosa, os locais mais acometidos nas mulheres
são colo uterino e vulva, e, nos homens, o sulco balanoprepucial ou a glande
(podem ocorrer também lesões extragenitais). O cancro não deixa cicatriz e
desaparece espontaneamente entre 2 a 6 semanas.
Sífilis secundária
Ocorre de 6 semanas a 6 meses após o cancro duro, com erupção generalizada,
simétrica, com aspecto variável de acordo com cronologia. O acometimento da
palma da mão e da planta dos pés é bastante sugestivo.
Sífilis tardia
Estudos mostram que, se o paciente com sífilis não for tratado,
aproximadamente 30% desenvolverão sífilis terciária, que se caracteriza pela
presença de sinais e sintomas em geral após 2 a 40 anos de infecção, ou mais.2
Tratamento da sífilis
As fases iniciais da sífilis são mais infecciosas, mas respondem melhor ao
tratamento (Tabela 140.5).
Tabela 140.5 | Tratamento recomendado da sífilis
Sífilis primária,
secundária ou
latente recente (tratada a 10
cm/semana. Não deve ser usada na gravidez.
Ácido tricloroacético 80-90% É um agente cáustico. Aplicar pequena
quantidade com cuidado sobre o condiloma e
deixar secar (a lesão fica branca). Usar
1x/semana, de 8 a 10 semanas. Pode ser
usado na gravidez se a lesão não for extensa.
Crioterapia Ocasiona destruição térmica. Indicada quando
há poucas lesões ou lesões muito
queratinizadas. Pode ser necessária mais de
uma sessão semanal ou a cada duas
semanas. Raramente há necessidade de
anestesia.
Eletrocoagulação É necessário eletrocautério e anestesia para
realizar esse procedimento. Não deve ser
realizado nas lesões vaginais, cervicais e
anais, devido ao risco de complicações.
Exérese cirúrgica Indicada quando é necessário realizar o exame
histopatológico e para pacientes que tenham
grande número de lesões ou extensa área
acometida, ou em casos de resistência a
outras abordagens terapêuticas.
Fonte: Brasil.2
Prevenção
A principal forma de prevenção é utilizar preservativo masculino ou feminino,
ou seja, essa discussão deve sempre estar presente em abordagens individuais ou
de grupo.
Vacina contra o papilomavírus humano
Desde 2014, o calendário nacional de vacinação inclui a vacina quadrivalente
contra HPV. As lesões genitais e anais pré-cancerosas são relacionadas aos
subtipos 16 e 18, e as verrugas genitais, aos tipos 6 e 11. Inicialmente com três
doses (0,2 e 6 meses), em 2015 foi alterado para duas doses (0 e 6 meses).
As adolescentes de 9 a 14 anos de idade devem ser vacinadas, assim como os
meninos de 12 e 13 anos (essa faixa etária será gradativamente ampliada até
2020). Para PVHA, a vacina é recomendada ainda em três doses, na faixa etária
de 9 a 26 anos para as mulheres e entre 14 a 26 anos para os homens.13
Alguns pontos importantes em relação à vacinação contra o HPV devem ser
destacados:
● A adoção da vacina não substituirá a realização regular do exame
citológico do colo uterino para rastreamento do câncer (Papanicolau).
● Pesquisas mostram que as principais beneficiadas são as meninas que ainda
não tiveram relações sexuais.
● O uso de preservativo continua sendo fundamental, uma vez que não há
proteção contra as outras ISTs e HIV.
Erros mais frequentemente cometidos
► Não garantir sigilo e confidencialidade aos adolescentes.14 É
nessa fase da vida que muitos deles iniciam sua vida sexual e na
maioria das vezes sem o uso adequado do preservativo. Dessa
forma, não garantir um momento, durante a anamnese, sem
estar na presença do responsável pode impedir que ele forneça
subsídios importantes à consulta. Cabe destacar que lhes é
garantido atendimento de saúde individualizado, com sigilo e
confidencialidade. Não é possível uma abordagem franca e
tranquila de questões da vida sexual e reprodutiva do/a
adolescente na presença de seu responsável.15
► Não realizar seguimento de todos os passos da abordagem ao
paciente com suspeita de IST: acolhimento e atendimento
imediatos, com realização de anamnese e exame físico,
solicitação dos exames complementares mediante
aconselhamento pré e pós-teste (que inclui a oferta de
preservativos), tratamento, agendamento de retorno e notificação
quando pertinente.
► Não deixar claro para a pessoa que se trata de uma infecção
transmitida por relações sexuais e que a melhor forma de atuar é
com a prevenção e o uso adequado do preservativo, que deve
ser demonstrado para correção de possíveis erros em seu uso.
► Não convocar as parcerias para aconselhamento e tratamento
objetivando quebrar a cadeia de transmissão.
► Não notificar o caso: lembrar-se de que hepatites virais, sífilis
(adquirida, gestacional, congênita), gestantes e crianças
expostas ao HIV, HIV/Aids fazem parte da lista de agravos de
notificação compulsória do MS, segundo a Portaria 204, de 17 de
fevereiro de 2016.9
► Não ofertar os preservativos de forma desburocratizada, como
preconizado pelo MS, inclusive para adolescentes.
Prognóstico e complicações possíveis
● As ISTs, com exceção das causadas por vírus, são curáveis, desde que
seguido o tratamento adequado. As medidas de prevenção devem ser
adotadas para evitar-se a recontaminação.
● A sífilis não tratada depois da fase de latência pode levar a lesões
cutaneomucosas, cardiovasculares e neurológicas. Nas gestantes, pode
levar ao abortamento, à morte intrauterina e à sífilis congênita.
● A infecção herpética primária no final da gestação oferece maior risco de
infecção neonatal.
● Na donovanose a destruição tecidual e a obstrução linfática podem
necessitar de intervenção cirúrgica.
● As cervicites na gestação podem levar a parto prematuro, à rotura
prematura de membranas e à infecção fetal.
● A DIP é importante causa de infertilidade em mulheres, quando não tratada
adequadamente.
● Entre os homens, as ISTs podem causar também infertilidade, carcinoma
de pênis e de ânus, entre outras complicações.
Atividades preventivas e de educação
Alguns componentes do aconselhamento pré-teste podem ser abordados em
atividades lúdicas, na sala de espera ou em grupos na comunidade, na escola,
principalmente a troca de informações sobre o tema, bem como, se possível, a
exibição de vídeos ilustrativos, seguida de discussão. Pode-se propor uma roda
de conversa, em que se utilizem situações do cotidiano que possam estar
relacionadas – por exemplo, situações de violência contra a mulher, hierarquia
de gênero influenciando na adoção de práticas de sexo mais seguro. Podem-se
confeccionar cartazes e folhetos sobre o tema, sobre saúde do homem e do
adolescente. A demonstração do uso correto do preservativo também pode ser
feita usando-se modelos de pelve e pênis. É essencial também garantir o acesso
desburocratizado aos preservativos. Além disso, outra etapa importante para
controle das ISTs é a identificação dos portadores assintomáticos (que
representam grande parte dos infectados), evitando a transmissão para outras
pessoas.
Nas orientações propostas pelo MS na abordagem das ISTs, são apresentadas
as estratégias de prevenção focadas na importância de práticas sexuais seguras e
de abordagem sindrômica das pessoas sintomáticas. A única orientação para
realização de rastreamento de IST em pessoas assintomáticas é em relação às
gestantes, na qual é indicada a realização de exames para detectar HIV e sífilis.
Não há uma estratégia definida de ações para abordagem dos portadores
assintomáticos em outras situações, embora existam métodos de rastreamento
das ISTs em indivíduos em risco.
Papel da equipe multiprofissional
Enre as atividades a serem desempenhadas pela equipe multiprofissional
relativas ao manejo operacional das ISTs em uma Unidade Básica de Saúde,
destacamos:
● Garantir o acolhimento e realizar atividades de informação/educação em
saúde. As atividades educativas podem ser realizadas em salas de espera,
em grupos de mulheres, homens, adolescentes, e portadores de doenças
crônicas.
● Realizar consulta imediata no caso de úlceras genitais, corrimentos genitais
masculinos e femininos e de verrugas anogenitais.
● Realizar coleta de material cervicovaginal para exames laboratoriais.
● Realizar testagem rápida e/ou coleta de sangue e/ou solicitar exames para
sífilis, HIV e hepatites B e C, nos casos de IST.
● Realizar tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais.
● Seguir o protocolo do MS para prevenção vertical do HIV, sífilis e
hepatites virais.
● Notificar as ISTs, conforme a portaria vigente.9
● Comunicar as parcerias sexuais do caso-índice para tratamento, conforme o
protocolo.
● Referir os casos suspeitos de ISTs com manifestações cutâneas
extragenitais para unidades que disponham de dermatologista, caso
necessário.
● Referir os casos de IST complicadas e/ou não resolvidas para unidades que
disponham de especialistas e mais recursos laboratoriais.
● Referir os casos de dor pélvica com sangramento vaginal, casos com
indicação de avaliação cirúrgica ou quadros mais graves para unidades com
ginecologista e/ou que disponham de atendimento cirúrgico.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization.Sexually Transmitted Infections (STIs), The importance of a renewed
commitment to STI prevention and control in achieving global sexual and reproductive health [Internet].
Geneva: WHO; 2013 [capturado em 13 fev. 2018]. Disponível em: http://www.who.int/reproductivehe
alth/publications/rtis/rhr13_02/en/
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções
sexualmente transmissíveis. Brasília: MS; 2016.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico: sífilis. Brasília:
MS; 2016.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.
Prevalências e frequências relativas de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) em populações
selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005. Brasília: MS; 2008.
5. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Medicina centrada na
pessoa: transformando o método clínico. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
6. Valladão Jr. JBR, Gusso G, Olmos RD. Manual do Médico residente de medicina de família e
comunidade da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Rio de Janeiro: Atheneu;
2017.
7. Wolff T, Shelton E, Sessions C, Miller T. Screening for syphilis infection in pregnant women: evidence
for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med.
2009;150(10):710-716.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. HIV/Aids,
hepatites e outras DST. Brasília: MS; 2006.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 204, de 17 de fevereiro de 2016. Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados
em todo o território nacional. Brasília: MS; 2016. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudel
egis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/Aids.
Diagnóstico laboratorial do diagnóstico de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o vírus da
imunodeficiência humana. Brasília: MS; 2015.
11. Avelleira JCR, Bottino G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. An Bras Dermatol.
2006;81(2):111-126.
12. van der Graaf Y, Molijn A, Doornewaard H, Quint W, van Doorn LJ, van den Tweel J. Human
papillomavirus and the long-term risk of cervical neoplasia. Am J Epidemiol. 2002;156(2):158-164.