MFC 128

Prévia do material em texto

SEÇÃO XI ► CAPÍTULO 128
Cuidados pré-concepcionais
Aldo Ciancio
Brian W. Jack
Aspectos-chave
► Os cuidados pré-concepcionais (CPCs) estão divididos em vários
domínios, entre eles: planejamento familiar, condição
socioeconômica, disparidades em acesso a serviços de tratamento
para os riscos triados nestes encontros terapêuticos.
► Os riscos genéticos e familiares, assim como a inclusão da
paternidade consciente e a falta de suporte financeiro e marital
influenciam nos CPCs.
► Deve-se dar atenção à condição nutricional da paciente, pois a
suplementação vitamínica e a imunização são aspectos importantes,
bem como o manejo adequado de doenças infecciosas que alteram o
desfecho perinatal.
► O papel do médico de família e comunidade é fundamental na
consulta pré-concepcional, pois aborda promoção, prevenção e
intervenção clínicas eficazes.
► O CPC deve ser realizado centrado na pessoa, com base em
evidência e abordagem sistêmica.
Caso clínico
Letícia, 31 anos, auxiliar administrativa, tem um emprego que julga
estressante, pois trabalha no departamento de recursos humanos
de uma grande loja no centro de uma metrópole, que está reduzindo
o número de colaboradores por redução de custos. Já foi casada e
agora está separada. Apresentou muita tristeza e ansiedade nesse
período, teve episódios de pânico e foi atendida no serviço de
urgência com palpitações, apresentando outros sintomas
somatoformes, como fraqueza e dispepsia nos atendimentos
ambulatoriais. Ela sempre teve muita autonomia e se sente culpada
pela separação, sendo que isso gerou sintomas compulsivos. Letícia
teve um episódio depressivo unipolar grave e foi tratada com
antidepressivos, inclusive um da classe dos tricíclicos. Embora
sabendo dos efeitos colaterais, seus problemas de saúde mental,
sedentarismo e à sua compulsão alimentar, a levaram a mais
sedentarismo e a ganho de peso, sendo que antes ela frequentava a
academia quatro vezes por semana. Ela é acompanhada em um
serviço de atenção primária à saúde (APS) por uma equipe
multiprofissional, há mais de 15 anos. Nesse período, fez
acompanhamento terapêutico com psicóloga e nutricionista, em
grupo e individualmente. Seu trabalho não lhe dá tempo para ter
uma alimentação sadia. Ela melhorou da depressão e, motivada,
começou a cursar a faculdade de pedagogia, que, no momento, não
está frequentando por dificuldades financeiras. Letícia não tem
filhos, mas adora crianças e sonha com a maternidade. É afetuosa,
gentil e muito apegada ao seu gato de estimação, que vive no
quintal da casa.
Avaliando seus antecedentes familiares, nega hipotireodismo e/ou
história de defeitos congênitos na família. Utilizando o genograma,
soube-se que seu pai e uma tia sofrem de diabetes melito tipo 2
(DM2) e hipertensão arterial sistêmica. Seu pai já apresenta
comorbidades, pois faz uso de álcool e tem dificuldade de aderir ao
tratamento ambulatorial e medicamentoso. Tem um primo de
primeiro grau que era etilista e se suicidou.
Ela agora está em um relacionamento sério, como expõe em uma
rede social virtual, vivendo maritalmente com Michael há quase 1
ano, um rapaz de 29 anos que mora no mesmo bairro e tem fama
de ser infiel. Michael é operador de máquinas, tem boa aparência e
é muito sedutor e carismático. Ele frequenta a academia diariamente
e está em seu pleno vigor físico e sexual. Michael já viveu em outro
Estado e está desempregado no momento devido à finalização das
obras de um estádio de futebol que fica na mesma região. Tem uma
filha de 9 anos que se chama Paula e vive com a mãe (ela teve de
mover uma ação na justiça para que ele provesse alimentos para a
menina). Michael frequenta um barzinho, onde bebe no máximo
duas cervejas, que fica próximo da casa deles. Ele diz que está
apaixonado e deseja muito um filho com ela.
Letícia vem à consulta querendo emagrecer e, para isso, quer
uma receita de sibutramina, pois descobriu que a medicação está
novamente disponível no mercado. Ela diz que nunca esteve tão
feliz em sua vida e que a única coisa que a incomoda é uma
ardência ao urinar, com corrimento e prurido vaginal sem odor fétido
há 2 semanas. Nega febre. Pelo prontuário, ela não faz o exame de
colpocitopatogia oncótica há mais de 3 anos, e fez recentemente um
teste de gravidez por meio da dosagem de gonadotrofina coriônica
humana (hCG) urinária. No momento, não está usando nenhum
método contraceptivo e também não faz uso de preservativo.
Questionada sobre o uso de álcool, responde que todos os finais de
semana, junto com Michael, toma várias doses de tequila. Ela acha
que está bebendo demais e se sente incomodada porque sua mãe
já falou que beber faz mal à saúde.
Durante o exame físico, a pressão arterial é de 140/90 mmHg, e o
índice de massa corporal, 31,7. A medida de sua cintura é de 90 cm.
Não apresenta alteração à palpação da tireoide. Ao exame pélvico,
ela se apresenta com corrimento vaginal característico sugestivo de
candidíase vaginal e não tem dor ao movimento do colo uterino.
Teste seu conhecimento
1. Com base no caso descrito, o que se pode considerar?
a. Não existe função do médico, nem da equipe na prevenção
primária da concepção
b. É uma oportunidade de prevenção secundária
c. O uso do genograma na pré-concepção é inoportuno
d. Os CPCs são fundamentais na redução de riscos para
concepção
2. Embora contemple muitos riscos para ambos, qual é a maior
preocupação com relação a este casal?
a. Início do pré-natal tardio
b. Prevenção de violência doméstica
c. Planejamento familiar
d. Mortalidade materna
3. Qual é a frequência aproximada de gravidez não desejada no
Brasil e no mundo?
a. Menos de 20%
b. Entre 25-40%
c. Entre 40-65%
d. Acima de 65%
4. Que exames laboratoriais são recomendados para este casal
com risco para gravidez não planejada?
a. Dosagem sérica de ácido fólico
b. Teste de tolerância oral à glicose
c. Colpocitopatologia oncótica, se não foi feita, e sorologias
para doenças infectocontagiosas, com condutas e
tratamento eficazes em casos positivos (toxoplasmose,
veneral disease research laboratory (VDRL), anti-HIV e
sorologias para hepatite B, rubéola)
d. Dosagem sérica de β-hCG no primeiro trimestre
5. Dentro do contexto deste caso específico, você referenciaria
para quais serviços:
a. Cuidados em gestação de alto risco
b. Elaboração de um projeto terapêutico para família, junto
com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), para
assegurar que o caso esteja orientado com relação a
protocolos multiprofissionais e multicêntricos deste contexto
c. Centro de Atenção Psicossocial (CAP) e Centro de Atenção
Psicossocial-Álcool e Drogas (CAPS-AD)
d. Hospital geral, para avaliação com teste-rápido, rede
cegonha e conselho tutelar.
Respostas: 1D, 2C, 3C, 4C, 5B
O tema1,2 deste capítulo tem ganhado cada vez mais destaque, agora não
somente pelo Centers for Disease Control, equivalente ao serviço de vigilância
em saúde do Ministério da Saúde (MS) e que continua com sua missão há mais
de uma década.3–6 Porém, são relevantes aqui dois aspectos: primeiro, a
realização de uma assembleia geral da Organização das Nações Unidas
abordando o problema e sugerindo políticas públicas de saúde e disponibilizando
recursos e evidências sobre o tema, uma vez que 40% das gestações no mundo
não são planejadas.7 Estudo realizado no Sul do Brasil evidencia que 65% das
gestações não foram planejadas.8 Nesse sentido, citam-se algumas políticas de
vanguarda nacionais, como o Caderno de atenção básica 32, revisado em 2013,
que agora possui um capítulo sobre CPCs. Recentemente, uma política da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) acrescenta ácido fólico na
farinha até 2018.9 Alguns recursos também estão disponíveis, inclusive no site
da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade desde 2014.10 O
segundo aspecto diz respeito à Agência de Qualidade em Pesquisa e Saúde,
também dos EUA, que acrescentou, em seu último guia de recomendações,11 a
suplementação de ácido fólico, com evidência A, em mulheres que desejam
engravidar. Assim, o tema mereceainda maior atenção, pois, apesar das
informações disponíveis, um estudo nacional mostra que metade dos médicos e
enfermeiras ainda não relacionam a importância da consulta pré-concepcional
com a prevenção de deformidades congênitas.12
O reconhecimento global em relação à evidência robusta de que grande parte
das gestações não foi planejada gerou um esforço conjunto para a realização de
intervenções eticamente aceitáveis e clinicamente eficazes neste momento crítico
do ciclo de vida do casal. O CDC disponibiliza um site interativo, também em
espanhol, informando mulheres e homens sobre esta fase do planejamento
familiar.5 Enfim, existe a busca de um desfecho favorável nos CPCs, ou seja, o
nascimento de um ser humano saudável.
Do que se trata
O CPC, embora considerado um novo paradigma, é objeto de estudo há mais de
20 anos nos EUA, que investem em pesquisas para identificar os riscos
associados a desfechos desfavoráveis na gravidez. No Brasil, o aconselhamento
e a educação em saúde são ferramentas nucleares na prática do médico de
família e comunidade. Por isso, a inserção, de forma responsável, dos CPCs
como prática assistencial será um grande avanço na prevenção, em todos os
níveis de atenção, no que se refere à saúde da mãe e da criança, contribuindo
com o desfecho favorável da gravidez.
Cuidados pré-concepcionais
Os CPCs podem contribuir significativamente para que casais se preparem antes
da concepção e para que optem por decisões mais acertadas. Os objetivos dos
CPCs são:13
● Assegurar que a mulher e seu parceiro estejam em condições
biopsicossociais saudáveis antes da concepção.
● Assegurar que a mulher e seu parceiro tenham conhecimento e acesso a
todo tipo de informação sobre os riscos que podem ter desfechos negativos
na gravidez, possibilitando mudanças de comportamento e eventuais
tratamentos.
● Reduzir a chance de uma gravidez não desejada.13
Fatores associados a desfechos desfavoráveis na gravidez, como condições
médicas, comportamentos pessoais e riscos psicossociais, podem ser
identificados e monitorados antes da concepção; no entanto, os cuidados
médicos tornam-se limitados quando a mulher só recorre a eles já grávida. Todos
os médicos de família devem estar familiarizados com as necessidades pré-
concepcionais, considerando o potencial de gestação como parte do cuidado de
saúde para homens e mulheres em idade reprodutiva, além de acessar, avaliar e
discutir o estado atual de saúde da mulher e possíveis implicações em uma
gravidez. A atenção à saúde dos pais prospectivamente, antes que eles
concebam, é uma extensão natural da clínica da medicina de família, e o médico
deve dispor de suas habilidades e conhecimentos de prevenção de doenças e
promoção à saúde para casais em idade reprodutiva.14 Todo médico de família
pode aplicar os CPCs, independentemente de acompanhar o pré-natal e/ou o
parto: ele pode ser efetivamente ofertado como parte da atenção primária à saúde
(APS) e integrar os encontros clínicos rotineiros, como manutenção de saúde na
escola, no trabalho e em exames pré-matrimoniais, consultas de planejamento
familiar e testes negativos de gravidez.15 Nessas consultas, o médico de família
deve abordar o tabagismo, a dieta e a nutrição, além de ressaltar a importância de
iniciar o pré-natal cedo e de que um planejamento familiar eficaz pode clarificar
as escolhas sobre estilo de vida, educação e comportamentos, que podem afetar a
decisão de ficar grávida. A educação sobre a paternidade responsável e a
sexualidade deve compor a atividade do médico de família, pois os homens
devem estar envolvidos e preparados para a paternidade, e a avaliação de riscos
deve encorajá-los a apoiarem suas parceiras, a fim de diminuir riscos
reprodutivos.
Promoção à saúde
A promoção à saúde se aplica a todas as mulheres em idade reprodutiva como
um componente importante no CPC, consistindo no aconselhamento e na
educação do planejamento familiar. A intervenção clínica pré-concepcional
implica melhorar a saúde materna ou infantil por meio de imunizações
(Quadros 128.1 e 128.2) Além disso, estimula comportamentos saudáveis,
permitindo que a mulher escolha o momento de engravidar: a gravidez não
desejada ou não planejada está associada com demora do início do pré-natal e
com comportamentos que aumentam o risco de desfechos desfavoráveis no
nascimento.16 Nesses casos, as intervenções devem ocorrer antes da concepção,
incluindo a opção de prorrogar a gravidez ou de não ter a criança. O
aconselhamento inclui disponibilizar todas as informações sobre riscos clínicos,
comportamentos de riscos, prevenções, tratamentos e programas assistenciais. O
aconselhamento sobre práticas sexuais saudáveis e prevenção de infecções
sexualmente transmissíveis (ISTs; ver Cap. 140), incluindo o vírus da
imunodeficiência humana (HIV), é imprescindível antes da concepção, assim
como orientar sobre evitar medicamentos teratogênicos e encontrar regimes
alternativos durante a gravidez. Também é importante informar e auxiliar
mulheres que trabalham fora sobre riscos ocupacionais e exposição a toxinas
ambientais, além de disponibilizar informações sobre direitos legais como
trabalhadoras grávidas e opções para cuidar dos filhos. O CPC deve enfatizar a
importância do início precoce do cuidado pré-natal.
Quadro 128.1 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por promoção à saúde
Componente potencial Qualidade da evidência
Planejamento familiar e plano
de vida de reprodução
A
Atividade física C
Condição do peso A
Ingestão de nutrientes A
Folato A
Imunizações A
Uso de substâncias A
(tabaco)
A
(álcool)
Infecções sexualmente
transmissíveis
B
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Quadro 128.2 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por imunização
Componente potencial Qualidade da evidência
Papilomavírus humano B
Hepatite B A
Varicela B
Sarampo, rubéola e caxumba A
Influenza C
Difteria, coqueluche e tétano B
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Avaliação de riscos
O CPC deve identificar os riscos clínicos, reprodutivos, familiares, a história
psicossocial e nutricional, os riscos comportamentais e as exposições maternas.
A integralidade dessa avaliação proporciona ao médico de família identificar
riscos que podem ser modificados e evitar um desfecho desfavorável na
gravidez, antes da concepção. A avaliação pré-concepcional inclui a história, o
exame físico e alguns exames laboratoriais.
▲ Figura 128.1
Riscos pré-concepcionais.
IST, infecção sexualmente transmissível; HIV, vírus da imunodeficiência humana.
A Figura 128.1 mostra os riscos pré-concepcionais com a porcentagem de
todos os riscos identificados em um teste de gravidez negativo, em um estudo. A
figura demonstra a importância de uma avaliação pré-concepcional integral
(nessa avaliação integral, o risco pré-concepcional foi identificado em mais de
90% das mulheres).18,19
História reprodutiva
Toda avaliação pré-concepcional inclui a discussão sobre a menstruação da
mulher, a história sexual, contraceptiva e obstétrica (Quadro 128.3). Uma
história de desfechos em gestações anteriores deve incluir o número e o tempo
de cada gravidez prévia e a presença de complicações, como morte fetal,
prematuridade e pós-datismo, crescimento intrauterino restrito (CIUR),
macrossomia, hemorragias, cesarianas, DM gestacional (DMG), ou, então,
hipertensão induzida pela gravidez. O fato de já ter amamentado e a história de
contracepção fornecem informações importantes para o aconselhamento futuro.
História de doenças infecciosas
Todo médico de família deve fornecer rastreamento pré-concepcional,
diagnóstico e educação de aconselhamento para HIV a todas as mulheres em
idade reprodutiva (Quadro 128.4). Mulheres com diagnóstico positivo para
HIV devem ser informadas sobre os riscos de transmissão vertical para a criança
e a morbimortalidade associada, além de orientaçõessobre contracepção. As
mulheres que optaram pela gravidez com HIV necessitam de orientação acerca
dos tratamentos disponíveis, na tentativa de prevenir a transmissão vertical, bem
como sobre a importância do cuidado pré-natal precoce.
Quadro 128.3 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por história reprodutiva
Componente potencial Qualidade da evidência
Parto prematuro prévio A
Cesariana prévia A
Abortamento prévio A
Natimorto prévio B
Anomalias uterinas B
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Quadro 128.4 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por doenças infecciosas
Componente potencial Qualidade da evidência
Vírus da imunodeficiência
humana
A
Hepatite C C
Tuberculose B
Toxoplasmose C
Citomegalovírus C
Listeriose C
Parvovírus C
Malária C
Gonorreia B
Clamídia A
Sífilis A
Vírus herpes simples B
Bacteriúria assintomática D
Doença periodontal D
Vaginose bacteriana D
(mulheres sem prematuros)
C
(mulheres com prematuros)
Estreptococo do grupo B D
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
A transmissão perinatal de HIV tornou-se a principal causa de doença e morte
(85% das mulheres em idade reprodutiva). Existem aproximadamente 7 mil
nascimentos por ano em mulheres infectadas pelo HIV nos EUA. Na falta de
tratamento, o risco de infecção perinatal é entre 15 a 40% e varia de acordo com
fatores maternos, como antigenemia CD8 e CD4, contagem de linfócitos e
inflamação da membrana placentária. Sessenta e cinco a 70% das transmissões
verticais ocorrem durante o trabalho de parto e o nascimento.
Os fatores associados ao aumento de transmissão de riscos incluem:
amamentação, uso de eletrodos no escalpe fetal, ruptura prematura de
membranas, alta carga viral e contagem de CD4.20
As limitações desses estudos incluem mulheres que tinham doenças leves,
mas não receberam tratamento prévio e os efeitos a longo termo que não eram
conhecidos. As recentes recomendações favorecem o uso de regime de
multifármacos para as mulheres com infecção por HIV (ver Cap. 261).21
Hepatites
A cada ano nos EUA, mais de 300 mil pessoas, principalmente adultos jovens,
são infectadas pelo vírus da hepatite B21; 6 a 10% dos adolescentes e pacientes
adultos desenvolvem o estado de ser um portador crônico (ver Cap. 175).
Estima-se que 16.500 nascimentos ocorrem com mulheres infectadas pelo vírus
da hepatite B a cada ano nos EUA. Sem a disponibilidade da vacina,
aproximadamente 4.300 recém-nascidos (RNs) por ano adquirem hepatite B de
suas mães.22 A hepatite B adquirida durante a infância progride para doença
crônica ou doença crônica ativa, ou infecção persistente, em mais de 95% dos
casos. Essas infecções podem levar à morte precoce durante a idade adulta
devido à cirrose ou a um hepatoma, em 25 a 50% dos casos.23
As mulheres suscetíveis à hepatite B, seja por contato sexual com pessoas
infectadas, usuárias de drogas intravenosas, prostitutas, mulheres
institucionalizadas e asiáticas do sudeste,24 devem ser testadas para evidenciar a
infecção por hepatite B prévia ou em andamento e vacinadas antes da
concepção. O MS recomenda rastreamento para hepatite B e C para o casal no
período pré-concepcional.
O vírus da hepatite C21 aumenta o risco de desenvolver cirrose e carcinoma
hepatocelular: mulheres infectadas pelo vírus devem ser aconselhadas e
informadas de que a rota mais fácil de transmissão é por meio de sangue
infectado e seus derivados, e que o risco de transmissão perinatal atualmente é
estimado entre 3 a 4%.
No Brasil, é importante salientar que o Caderno de atenção básica sobre
rastreamento da mulher adulta em idade reprodutiva não refere que o
rastreamento de hepatites deve ser realizado a cada 10 anos, como recomendado
em outros países. No entanto, ele é realizado na consulta de pré-natal.
Toxoplasmose
Aproximadamente um terço das mulheres, nos EUA, possuem anticorpos para
toxoplasmose. As mulheres correm o risco de ter uma infecção durante a
gravidez, resultando em uma infecção congênita. Estudos prospectivos
realizados nos EUA estabeleceram uma incidência de toxoplasmose congênita de
1,1 para cada mil nascidos vivos. Das crianças nascidas de mães que
apresentaram toxoplasmose durante a gravidez, 80% foram gravemente afetadas,
o restante foi afetado com doença leve ou infecção subclínica; contudo, existem
riscos de sequelas tardias, como coriorretinite, retardo mental e perda da
acuidade auditiva. Efeitos fetais mais graves são mais prováveis quando a mãe é
infectada no primeiro ou no segundo trimestre da gestação.
O teste para imunidade ao Toxoplasma gondii medindo os anticorpos de
imunoglobulina G fornece aos médicos as informações necessárias para melhor
direcionar as orientações e aconselhamentos para as mulheres, sobretudo para
aquelas com alto índice de adquirir toxoplasmose. Mulheres que já estão imunes
podem ser tranquilizadas, pois não correm o risco de serem infectadas durante a
gravidez. Mulheres suscetíveis devem ser aconselhadas, antes da gravidez, sobre
como preparar e cozinhar alimentos, como carnes e verduras, e a evitar contato
com fezes ressecadas de gatos, as quais são fontes dos protozoários da
toxoplasmose no seu ciclo vital e podem infectar humanos.25,26
A frequência dos limites da infecção subclínica valoriza ou evidencia a
importância do teste da toxoplasmose, pois a infecção no adulto é normalmente
subclínica. Assim, o teste pré-concepcional pode ajudar o médico a identificar se
há infecção aguda durante a gravidez ou infecção por Toxoplasma gondii. Há
evidências de que mulheres que se submetem ao tratamento durante a gravidez
convertem ou reduzem problemas neonatais. Os testes de anticorpos feitos
durante a gravidez e que revelam infecção por toxoplasmose em mulheres que
tiveram testes negativos antes da gravidez indicam que a infecção ocorreu
durante a gestação. A ausência dessas informações pré-concepcionais pode
dificultar a interpretação dos níveis obtidos durante a gravidez, e o diagnóstico
tardio inviabiliza o tratamento no momento certo.
Embora, em nosso país, a frequência de contaminação por toxoplasmose em
humanos e animais seja elevadíssima para padrões americanos,27 uma amostra
populacional de gestantes demonstrou que metade daquela população já tinha
soropositividade para toxoplasmose.28 Portanto, não é irrelevante citar fatores
que podem prevenir sua contaminação: usar luvas quando fizer jardinagem, não
comer carne crua ou malcozida e lavar bem utensílios domésticos, frutas e
verduras. Para os amantes de gatos, é recomendado mantê-lo saudável e cuidar
ao manejar sua caixa de dejetos.29
Rubéola
A infecção pelo vírus da rubéola21 durante a gravidez, particularmente durante as
16 primeiras semanas, pode resultar em aborto espontâneo ou morte fetal. Além
disso, a criança pode nascer com a síndrome da rubéola congênita (ver Cap. 263,
Doenças exantemáticas na criança). A incidência de rubéola foi reduzida em
mais de 90% desde 1969, quando a vacina foi aprovada;15 no entanto, pesquisas
sorológicas em várias populações ainda revelam que 10 a 20% das mulheres,
durante a gravidez, não têm evidências sorológicas de imunidade a ela. O
rastreamento pré-concepcional e a vacinação antes da gravidez podem prevenir a
síndrome da rubéola congênita. A vacina deve ser dada, sem necessidade de
teste, a mulheres que não foram testadas previamente, que não tenham recebido
as duas doses da vacina sarampo, rubéola e caxumba (MMR) e que não estejam
grávidas. Como a vacina contém o vírus vivo, existe um risco teórico de
infecção intrauterina em caso de concepção após 3 meses. Não há comprovação
de defeitos congênitos relacionados com concepções ocorridas logo após a
vacinação.
Catapora ou varicela
A disponibilidade de vacina contra varicela, mais conhecida como catapora, e a
rara ocorrência da síndrome da varicela congênita e a gravidade da doença em
crianças nascidas de mulheresinfectadas durante a gravidez, sugere que realizar
a imunização pré-concepcional em mulheres sem história prévia de varicela pode
ser um grande benefício (ver Cap. 263, Doenças exantemáticas na criança).
Mulheres em idade reprodutiva, sem história prévia de varicela, podem receber
duas doses da vacina, desde que não estejam grávidas e que sejam devidamente
orientadas a evitar a concepção durante um mês após serem vacinadas.30
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) (ver Cap. 135, Corrimento vaginal) tem sido
associada ao nascimento de crianças com baixo peso,31 sendo que o tratamento,
ainda durante a gravidez, reduz o risco de parto prematuro.32 Há benefícios ao
diagnosticar e tratar mulheres com VB antes da concepção, como nos casos de
infecção tipo bacteriúria assintomática; a recorrência pode limitar o valor da
detecção pré-concepcional.
Exposição a teratogênicos
O acesso aos hábitos rotineiros nos ambientes de casa e do trabalho pode
identificar exposições associadas a consequências reprodutivas adversas, mas
que podem ser reduzidas no período pré-concepcional. Os efeitos de produtos
químicos em uso ocupacional para a gravidez são desconhecidos, no entanto,
metais pesados e solventes orgânicos têm sido implicados em uma variedade de
distúrbios reprodutivos. É prudente educar as mulheres, antes e depois da
concepção, sobre os possíveis riscos e quais são os fatores de potencial
teratogênico de qualquer químico ou agente ambiental aos quais estão expostas
(Quadro 128.5).33
Medicamentos
O médico de família deve perguntar sobre o uso de medicamentos prescritos e
não prescritos e prover informações sobre as escolhas mais seguras (Quadro
128.6). O cuidado pré-natal precoce deve ser aconselhado para mulheres que
querem monitoramento cuidadoso de medicamentos durante a gravidez. A
modificação pré-concepcional de regimes terapêuticos, incluindo a eliminação
de fármacos que têm efeitos teratogênicos, como o lítio, a isotretinoína, os
antagonistas do ácido fólico e os anticonvulsivantes, pode reduzir os riscos
fetais. Por exemplo, a isotretinoína, usada no tratamento para a acne, é altamente
teratogênica, causando defeitos craniofaciais, malformações no sistema
cardiovascular e no sistema nervoso central e defeitos do timo.34 Entre os fetos
que sobrevivem até as 20 primeiras semanas, a taxa de malformação é de 23%.
Por ano, é estimado que 4.000 mulheres, entre 15 a 44 anos, usam esse tipo de
substância, porém mais de 65 mil mulheres em idade reprodutiva recebem essa
prescrição.35 Em alguns casos, no aconselhamento pré-concepcional para
mulheres que aceitam adiar ou evitar a gravidez, há medicações alternativas que
podem ser prescritas ou dosagens reduzidas (p. ex., mulheres que requerem
anticoagulantes devem ser orientadas a substituírem por heparina antes da
concepção). No Brasil, tem-se a opção de consultar o site do Serviço Nacional
de Agentes Teratogênicos,36 que traz informações sobre o tema. O aplicativo
Epocrates® para smartphones, em sua versão gratuita, também oferece a opção
de pesquisa sobre a segurança de medicamentos.
Quadro 128.5 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por exposição ambiental
Componente potencial Qualidade da evidência
Mercúrio B
Chumbo C
Perigos do solo e da água B
Local de trabalho B
Lar A
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Quadro 128.6 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por medicação
Componente potencial Qualidade da evidência
Prescrição A
Medicação sem necessidade
de prescrição
A
Suplementos dietéticos A
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
História médica
Os CPCs incluem a detecção e o controle de algumas condições médicas
específicas (Quadro 128.7). Avanços na efetividade de tratamentos médicos e
aumento da taxa de gravidez em mulheres acima de 30 anos resultaram, também,
no aumento da frequência de mulheres com doenças crônicas decidindo
conceber. Nos casos de doenças preexistentes, o CPC deve incluir uma avaliação
para identificar possíveis riscos para a mulher e para a criança, bem como
aconselhamento sobre evitar, prorrogar ou não conceber.
Quadro 128.7 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por condições clínicas
Componente potencial Qualidade da evidência
Diabetes melito A
B
(adultos com sobrepeso e obesidade)
Doença da tireoide A
Fenilcetonúria A
Distúrbios convulsivos A
Hipertensão A
Artrite reumatoide A
Lúpus eritematoso sistêmico B
Doença renal B
Doenças cardiovasculares B
Trombofilia C
(mulheres que não utilizam varfarina)
B
(mulheres que utilizam varfarina)
Asma B
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Doença cardiovascular
Doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão (ver Cap. 157, Prevenção
primária e secundária para doenças cardiovasculares), são as condições crônicas
mais comuns entre mulheres em idade reprodutiva. Algumas dessas condições
são de grande importância para a gravidez, como a doença reumática ou os
defeitos congênitos cardíacos, ou seja, a avaliação de sua presença e de sua
gravidade pode ajudar no aconselhamento da mulher sobre o potencial impacto
da gravidez na sua saúde. Para algumas mulheres, cirurgia corretiva é indicada
antes da concepção. Mulheres que têm algum tipo de defeito cardíaco congênito
podem se beneficiar de aconselhamento genético.22 Dados mostram que
mulheres com hipertensão referida têm maior chance de aderir à mudança no
estilo de vida durante a pré-concepção.37
Diabetes melito
O controle melhorado da glicose materna e o monitoramento fetal anteparto têm
reduzido significativamente a taxa de mortalidade durante as gestações
complicadas por diabetes insulinodependente (ver Cap. 178). Hoje, a principal
causa de mortalidade perinatal durante a gravidez complicada por DM1 é a
malformação congênita grave (o risco na população geral é entre 2 e 3%, ao
passo que essas malformações são observadas em aproximadamente 10% das
gestações complicadas por DM insulinodependente). Mesmo que,
potencialmente, cada sistema de órgãos possa ser afetado, as anormalidades
características incluem agenesia sacral, efeitos complexos cardíacos, espinha
bífida e anencefalia. Essas malformações ocorrem durante um período crítico da
organogênese fetal, aproximadamente de 5 a 8 semanas após a última
menstruação.38
A taxa de malformações congênitas em crianças nascidas de mulheres com
DM insulinodependente é significativamente reduzida quando elas mantêm um
controle rigoroso de sua glicose sanguínea durante a organogênese, o que foi
demonstrado por pelo menos seis estudos clínicos.39
Mulheres com níveis de hemoglobina glicada normal têm menores riscos de
conceberem crianças com malformação congênita, o que aumenta em 25%
naquelas com níveis mais altos. A prevenção desse tipo de malformação, por
meio do CPC, pode economizar cerca de 2.500 reais por parto.40
Epilepsia
O risco de ocorrerem malformações graves, pequenas anomalias ou alterações
dismórficas é duas a quatro vezes maior nas mulheres com epilepsia e que
recebem tratamento com fármacos antiepiléticos, se comparado ao risco de
mulheres sem epilepsia (ver Cap. 230).
Mulheres com epilepsia idiopática sem convulsões, por 2 anos ou mais, e com
um eletrencefalograma normal devem passar um período sem a medicação antes
de tentar uma gravidez. A hora adequada deve ser percebida para monitorar
esses resultados, pois uma convulsão hipoxêmica cedo na gestação pode ter
sérias consequências.
Medicações como ácido valproico, fenitoína e fenobarbital têm sido
associadas a defeitos no tubo neural. Se anticonvulsivantes são necessários
durante a gravidez, e a mulher pretende ficar grávida, a medicação menos tóxica
deve ser iniciada antes da gravidez e ajustada frequentemente para manter os
níveis séricos em um nível mais baixo efetivo.41,42
Doença médicatratada
Mulheres com história de doenças médicas tratadas com êxito também podem
estar vulneráveis durante a gravidez. Por exemplo, mulheres com problemas de
tireoide que tiveram ablação para doença de Graves podem ter, ainda, anticorpos
estimulantes da tireoide e induzir à tireotoxicose em seus fetos.43 Mulheres com
hipotireoidismo devem ser tratadas antes da gravidez.44 Mulheres com história
de trombocitopenia imune também têm um risco de hemorragia em seus fetos.
Mulheres com história de embolia pulmonar têm risco de recorrência durante a
gravidez e, se optarem por engravidar, devem iniciar um pré-natal muito cedo e
avaliação obstétrica monitorada durante a gravidez.45
Para algumas mulheres, a avaliação cuidadosa da natureza de ida e vinda da
sua doença permite que o médico faça um aconselhamento sobre qual é o
momento adequado para a gravidez. Por exemplo, mulheres com lúpus
eritematoso sistêmico podem ser monitoradas pela presença de hormônios
anticardiolipina associados com alto risco de perdas no terceiro trimestre. Essas
mulheres podem se beneficiar ao engravidarem no momento em que sua doença
está em remissão, incluindo a inexistência desses anticorpos ou depois da terapia
supressiva.46,47
História genética familiar
O momento ideal para a investigação genética, a identificação do risco genético
e o aconselhamento é antes da concepção (Quadro 128.8) (ver Cap. 35,
Abordagem familiar). O aconselhamento pré-concepcional genético deve ser
oferecido para pacientes com indicações específicas, como mulheres em idade
materna avançada, história familiar de doenças genéticas ou uma gravidez
previamente afetada. O rastreamento de carreadores em pacientes heterozigotos
para algumas condições genéticas (e, portanto, com um risco aumentado a
conceber uma criança com esse tipo de doença) é de significância especial,
porque torna relevante o aconselhamento antes que a primeira gravidez seja
afetada.
Quadro 128.8 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por história familiar e genética
Componente potencial Qualidade da evidência
Todos os indivíduos B
Etnia B
História de família B
Gestação anterior C
Outras variantes genéticas B
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Distúrbios comuns para esse tipo de rastreamento genético incluem: a doença
de Tay-Sachs para pessoas do leste europeu ou de ancestrais franco-canadenses;
beta-talassemia para aqueles de origem mediterrânea ou do sudoeste asiático,
índio-paquistanês ou ascendência africana; alfa-talassemia para pessoas
descendentes do sudeste asiático; anemia falciforme para descendentes
africanos;48 e fibrose cística para aqueles pacientes com história familiar da
doença.49
A história familiar apresentará outros riscos, como doenças genéticas, a
doença do X frágil ou a síndrome de Down. O aconselhamento genético e um
teste genético são imprescindíveis quando os dois membros do casal são
afetados por doenças genéticas ou têm um parente afetado, pois esclarece quais
os riscos e, se necessário, quais exames diagnósticos devem ser feitos, como
amostras de células pilosas ou amniocentese, no início da gravidez. O
rastreamento proporciona ao casal várias opções de como fazer o melhor
planejamento, mais tempo para decidir se devem ou não conceber, adotar uma
criança ou, ainda, fazer inseminação artificial, fertilização in vitro, além de poder
alterar o gerenciamento clínico da gravidez e do RN. Para casais com riscos
identificados após a concepção, a única opção é o aborto induzido.
Prevenção de defeitos do tubo neural
A consulta pré-concepcional deve incluir aconselhamento nutricional para
assegurar que todas as mulheres em idade reprodutiva tenham em suas dietas
uma quantidade adequada de ácido fólico. Existem evidências, nos EUA, de que
a administração de suplementação de ácido fólico antes da concepção e durante
o primeiro trimestre da gravidez pode prevenir grande proporção de espinha
bífida e anencefalia.
A chance de uma mulher ter uma criança com defeito do tubo neural foi
associada a baixos níveis de folato nas células sanguíneas em uma relação
contínua dose-resposta. Esse achado sugere que pode ser possível identificar e
suplementar mulheres com baixos níveis de ácido fólico e prevenir defeitos dos
tubos neurais.50
Em 1991, um ensaio clínico controlado feito com mulheres que tiveram
crianças com defeitos do tubo neural confirmou que 4 mil doses de 4 mg de
ácido fólico antes e durante o início da gravidez reduziram em 71% a incidência
de defeitos nos tubos neurais.51 Esse estudo não descreveu benefícios em doses
mais baixas de ácido fólico, no entanto, outros estudos sugerem que doses
menores também podem resultar em reduções semelhantes e também
demonstraram que, entre mulheres que não tiveram gravidezes com defeitos do
tubo neural, a administração do ácido fólico pode reduzir, substancialmente, o
número desses defeitos.52
O serviço público americano recomenda que todas as mulheres em idade
reprodutiva ou que são capazes de engravidar devem consumir 0,4 mg de ácido
fólico por dia, com o propósito de reduzir o risco de ter uma gravidez afetada por
espinha bífida ou outra doença de defeitos do tubo neural.
Os efeitos de altas doses ainda não são bem conhecidos, mas podem
complicar o diagnóstico de deficiência de vitamina B12. O cuidado deve ser
feito para que o consumo de folato seja de 1 mg por dia.53 Implementando esse
tipo de recomendação, pode-se prevenir em até 60% os defeitos congênitos do
nascimento.54
Nutrição
O estado nutricional (Quadro 128.9)55 de uma mulher na concepção tem efeitos
profundos no desfecho reprodutivo. Na consulta pré-concepcional, uma história
dietética completa inclui hábitos alimentares, estilo de vida, uso de suplementos,
vitaminas e minerais, alergias alimentares, conhecimento sobre uma boa
alimentação e disponibilidade de alimentos (ver Cap. 76, Orientações essenciais
em nutrição). A intolerância à lactose deve ser identificada, e a adequação do
cálcio dietético, avaliado. Em casos de diagnósticos para bulimia, anorexia ou
hipervitaminose, o médico de família deve referenciar para tratamentos
emocionais/psíquicos; mulheres com riscos nutricionais devem receber
intervenções nutricionais individualizadas, possivelmente com a ajuda de um
nutricionista.
Quadro 128.9 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por nutrição
Componente potencial Qualidade da evidência
Suplementos dietéticos C
Vitamina A B
Ácido fólico A
Multivitaminas A
Vitamina D B
Cálcio A
Ferro A
Ácidos graxos essenciais B
Iodo A
Sobrepeso A
Desnutrição A
Transtornos alimentares A
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
A avaliação pré-concepcional do estado nutricional deve identificar mulheres
que estão com peso baixo ou sobrepeso para desenvolvimento de planos de
gerenciamento. Mulheres com peso baixo e que ganham pouco peso durante a
gravidez estão em maior risco de ter morbidade e mortalidade fetal e neonatal.
No outro extremo, a obesidade pronunciada é associada com DMG, com defeitos
de tubo neural, hipertensão, crianças macrossômicas, parto prolongado e distocia
de ombro.56
● Cálcio: a recomendação do consumo de cálcio para toda mulher grávida ou
mulheres adolescentes varia entre 1.200 e 1.500 mg por dia, mas a média
de consumo relatada está entre 600 a 700 mg por dia, o que é insuficiente
para disponibilizar uma boa regulação da pressão durante a gestação.5.É
adequado recomendar que toda mulher em idade reprodutiva consuma um
nível adequado de cálcio.58
● Vitamina A: a dose alimentar definida para mulheres é de 700 RAEs de
vitamina A por dia. Atualmente, apenas 1 a 2 % consomem mais de 3.000
RAEs (= 10 mil unidades internacionais) de vitamina A por dia. Evidências
em humanos sugerem que o consumo de mais de 3.000 RAEs por dia
resulta em problemas cranianos e defeitos neurais.59
● Fenilcetonúria: crianças nascidas de mulherescom fenilcetonúria clássica,
com níveis de fenilalanina maiores do que 20 mg/dl, têm muita chance de
ter microcefalia e retardo mental, bem como risco maior de doenças
congênitas cardíacas e CIUR. Restrições dietéticas que podem resultar em
menores níveis de fenilalanina materna durante as primeiras semanas de
gestação podem reduzir o risco de malformações fetais.60,61
Fatores psicossociais
A avaliação de riscos pré-concepcionais proporciona a identificação de riscos
relacionados com fatores pessoais, sociais e características psicológicas
(Quadros 128.10 e 128.11) (ver Cap. 75, Estratégias comportamentais de
motivação aplicadas a mudanças de hábitos de vida voltadas para a saúde, e Cap.
79, Sexualidade e diversidade). Riscos de natureza pessoal, como falta de
recursos financeiros adequados, baixa renda, habitação inadequada, falta de
assistência médica, dificuldades de comunicação, problemas ou dificuldades no
planejamento familiar ou no início do pré-natal, podem ser detectados. Os riscos
psicológicos que podem ser identificados por um profissional sensível incluem:
falta de preparo para a gravidez, falta de apoio pessoal, dificuldade de resolver
seus próprios problemas, estresse alto, ansiedade e condições psiquiátricas.
Avaliar também o trabalho físico exagerado, os exercícios e outras atividades.
Vítimas de violência doméstica devem ser identificadas pré-concepcionalmente,
pois têm mais chance de serem abusadas durante a gravidez (ver Cap. 82,
Abordagem à violência doméstica).
Quadro 128.10 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por condições psiquiátricas
Componente potencial Qualidade da evidência
Depressão/ansiedade B
Doença bipolar B
Esquizofrenia B
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Quadro 128.11 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por riscos psicossociais
Componente potencial Qualidade da evidência
Recursos financeiros
inadequados
C
Acesso aos cuidados da
saúde
C
Físico/abuso sexual C
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Até 25% das pacientes obstétricas abusadas fisicamente o são durante a
gravidez, e esses ataques podem resultar em separação da placenta, hemorragia
anteparto, fraturas fetais, ruptura do útero, do baço e do fígado e trabalho de
parto prematuro. Toda mulher deve ter acesso às informações disponíveis na
comunidade, recursos sociais e judiciais e um planejamento para lidar com
parceiros abusivos.62
Implementar um programa de CPC integral para muitas mulheres inclui
barreiras de acesso ao cuidado médico. Nesses casos, as barreiras devem ser
identificadas, e o desenvolvimento de uma relação pessoal com o médico de
família antes da gravidez pode, com muito sucesso, acabar com muitos desses
impedimentos.63 A avaliação pré-concepcional deve incluir a avaliação do
suporte social e da função familiar. O médico de família pode avaliar o suporte
social disponível e ajudar a identificar problemas potenciais, como violência
doméstica, dificuldades na paternidade e outros estresses que podem afetar a
gravidez e o cuidado da criança.
Comportamentos de alto risco
Questionamentos relacionados ao estilo de vida pessoal e social da paciente para
identificar comportamentos (ver Quadro 128.12) que podem comprometer o
desfecho reprodutivo (p. ex., o tabagismo; (ver Capítulo 242), contribui para a
resolução de muitos problemas obstétricos, como parto prematuro, CIUR,
descolamento de placenta, placenta prévia e aborto espontâneo.
Quadro 128.12 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por exposição dos pais
Componente potencial Qualidade da evidência
Álcool B
Tabaco A
Substâncias ilícitas C
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
Há cada ano, produtos relacionados ao tabaco são responsáveis por uma
estimativa de 61 mil crianças nascidas com baixo peso, representando 11 a 21%,
e 14 mil crianças que necessitam de internação na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal. Estima-se que o uso do tabaco também é responsável por causar entre
1.900 e 4.000 mortes infantis por distúrbios perinatais e de 1.000 a 2.200 por
síndrome da morte súbita infantil.64 Mesmo assim, 25% das mulheres grávidas
nos EUA fumam e continuam fumando, alegando não saberem dos riscos.14,65
A intervenção pré-concepcional provê informações sobre os benefícios da
cessação do tabagismo, bem como os benefícios para as crianças, que, muitas
vezes, são a motivação para as mães pararem de fumar. Essa motivação é muito
valiosa para aquelas mulheres que necessitaram de várias tentativas antes de
pararem.
Uso do álcool
O uso do álcool (ver Cap. 243) antes da gravidez pode ter consequências
devastadoras para o feto. A síndrome alcoólica fetal (SAF) é mais comum do que
a síndrome de Down e a espinha bífida e, agora, é sabidamente a principal causa
de retardo mental.66
O álcool é um teratogênico que causa dano fetal, retardo de crescimento,
anomalia nos órgãos, problemas neurossensoriais e retardo mental. Em um
estudo com 85 mulheres, só 55% ouviram falar da SAF, e menos de 25% sabiam
sobre riscos de defeitos congênitos.14
Não foi estabelecido um nível seguro para uso do álcool durante a gravidez:
os efeitos adversos podem começar cedo, antes mesmo de a mulher saber que
está grávida. É estimado que 11% das mulheres que bebem de 30 a 60 mL de
álcool durante o primeiro trimestre têm bebês com características consistentes
dos efeitos pré-natais do álcool.67
Todas as mulheres em idade reprodutiva devem receber informações acuradas
sobre as consequências do uso do álcool durante a gravidez, e as mulheres com
esse problema devem ser identificadas e educadas quanto aos riscos do consumo,
e esforços devem ser feitos para ajudá-las a parar.
Uso de substâncias
O uso de cocaína, de heroína e de outras substâncias (ver Cap. 244) durante a
gravidez pode levar ao aborto espontâneo, à prematuridade, ao descolamento de
placenta, ao crescimento intrauterino restrito, às anomalias congênitas e a mortes
fetal ou neonatal.68,69 Estima-se que de 10 a 15% das mulheres usam cocaína,
heroína, metadona, anfetaminas, fenciclidina ou maconha durante a gravidez.70
Uma avaliação cuidadosa para identificar o uso de substâncias ilegais pode ser
parte da avaliação pré-concepcional. O uso recreacional pode não ser
considerado problema pela mulher, e ela pode não saber que os perigos do uso
ocasional acontecem no primeiro trimestre da gravidez (p. ex., o uso de cocaína
no primeiro trimestre da gravidez, antes mesmo de a mulher saber que está
grávida, é associado a problemas congênitos mesmo que ela interrompa o
consumo no restante da gravidez).71
O CPC deve prover informação e educação sobre os riscos do uso ocasional
de drogas. O médico de família, quando identificar mulheres usuárias de cocaína
e outras substâncias, deve encorajá-las a se absterem e a usarem o controle
efetivo de contraceptivos até que o uso de substâncias tenha sido efetivamente
tratado.
Exames físicos e testes laboratoriais
Os CPCs devem incluir todos os cuidados preventivos apropriados para a idade
da mulher, incluindo exames físicos e testes laboratoriais. Elementos importantes
do exame físico incluem a pressão arterial e o pulso, o peso, a altura, o exame
pélvico e das mamas. Testes laboratoriais devem ser oferecidos a todas as
mulheres na avaliação pré-concepcional e incluem: testes sorológicos para
rubéola, exames de urina, para detectar proteína ou glicose, determinação da
hemoglobina (Hb), do hematócrito (Ht), para detectar anemia ferropriva,
antígeno de superfície para hepatite B, teste de HIV e rastreamento toxicológico
para drogas ilícitas. No Brasil, uma Portaria exige a solicitação dos seguintes
exames durante o pré-natal: glicemia, tipagem ABO-Rh, VDRL, glicemia de
jejum e Hb/Ht.72 Devido à epidemia de sífilis no Brasil,73 é aconselhável
solicitar o VDRLno período pré-concepcional em todas as mulheres e seus
parceiros.
Deve ser feito o exame de Papanicolau, pois, assim, a displasia cervical pode
ser detectada e tratada antes da concepção, o que é mais seguro do que durante a
gravidez. Para mulheres em grupos de alto risco, podem ser oferecidos outros
testes laboratoriais, incluindo gonorreia, sífilis, clamídia e rastreamento para VB,
para que a infecção possa ser tratada antes da concepção. Os exames
laboratoriais também podem incluir títulos de anticorpos para toxoplasmose e
rastreamento para as hemoglobinopatias, doenças de Tay-Sachs e cariótipos
parentais anormais para mulheres selecionadas. Um teste de derivado proteico
purificado deve ser feito em áreas em que a tuberculose é prevalente e, quando
detectado, o tratamento deve, necessariamente, começar antes da gravidez.
Vale mencionar que um grupo de pesquisadores e especialistas dos CPCs
percebeu que os testes pré-concepcionais para mulheres com vírus herpes
simples e citomegalovírus podem ser úteis.74
Intervenções
Um programa completo de CPC inclui o acompanhamento integral pelo médico
de família e comunidade. Para serem mais efetivos, os serviços de integração
devem estar mais disponíveis e coordenados para a comunidade: a coordenação
do cuidado médico e dos serviços comunitários, como os de enfermagem,
visitadores, assistentes sociais, conselheiros em saúde mental, entre outros,
assim como o NASF75 podem contribuir significativamente com o cuidado
integral e coordenado da mulher em seus problemas médicos e riscos
psicossociais.76
Muitas influências culturais e sociais, incluindo comportamento e valores
oriundos de casa, das escolas, das igrejas, dos pares e da mídia, contribuem para
a decisão de homens e mulheres, na adolescência e nos primeiros anos da idade
adulta, no que se refere à sexualidade e a ter filhos.
O CPC, com sucesso, identifica mulheres com vários riscos e, assim, recursos
podem ser direcionados para as que mais necessitam. Infelizmente, mulheres em
risco social, ou com um risco aumentado para um desfecho desfavorável na
gravidez, encontram, algumas vezes, barreiras para obterem esses serviços
médicos, incluindo aconselhamento pré-concepcional. Na Estratégia Saúde da
Família, esses casos podem ser discutidos por toda a equipe, como o
envolvimento do NASF e a avaliação dos recursos disponíveis para auxiliar na
redução de riscos materno-infantis. O Brasil tem grande potencial para
demonstrar que esse conceito é uma mudança importante e significativa. Muitas
das intervenções necessárias, de fato, já fazem parte inclusive do Programa
Nacional de Imunização, como a vacinação para pailomavírus humano.20,76
Para identificar mulheres com maiores necessidades de assistência e
aconselhamento, o médico de família deve ofertar o CPC nos postos de saúde e
em ambientes mais vulneráveis, como em abrigos femininos e prisões.74
Grupos especializados em revisão sistemática encontraram poucas evidências
na utilização do CPC, embora admitam que sejam necessários mais ensaios
clínicos.75 Atualmente, existem intervenções eficazes realizadas nos últimos
anos nos EUA e na Europa.77
O Quadro 128.13 reproduz a influência do CPC em populações vulneráveis,
dados que os autores não citaram, mas que acreditam ter relevância em um
contexto sociocultural diverso como o brasileiro.
Quadro 128.13 | Qualidade da evidência conforme sistema GRADE para
intervenção clínica pré-concepcional para melhorar a saúde materna ou
infantil por populações especiais
Componente potencial Qualidade da evidência
Mulheres com deficiências B
Imigrantes e refugiados B
Neoplasias A
Homens A
Fonte: Adaptado de Jack e colaboradores.17
REFERÊNCIAS