Hupp 6 ed-561-624

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C A P Í T U L O 1 3
Tratamento com Implante Dentário:
Conceitos Básicos e Técnicas
Edward M. Narcisi and Myron R. Tucker
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
INTRODUÇÃO À ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
CONSIDERAÇÕES DA PERI-IMPLANTAÇÃO BIOLÓGICA E FUNCIONAL
Interface do Tecido Duro
Tecido Mole na Interface de Implante
Considerações Biomecânicas
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E PLANO DE TRATAMENTO
Observações Iniciais e Apresentação do Paciente
Queixa Principal
História Médica e Avaliação do Risco Médico
Histórico Dentário
Exame Intraoral
Fotografias e Moldes de Diagnósticos
Exame Radiográfico
Considerações Protéticas no Plano de Tratamento de Implantes
Considerações do Plano de Tratamento Cirúrgico
Plano de Tratamento Final
TÉCNICAS CIRÚRGICAS (BÁSICAS)
Arsenal Cirúrgico
PREPARAÇÃO CIRÚRGICA
Exposição do Local do Implante
Colocação do Implante
Reflexão do retalho
Preparação da osteotomia
Inserção do implante
Sutura do retalho
CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO
Descobrimento ou Exposição
ESTABILIDADE DO IMPLANTE
COMPLICAÇÕES
COMPONENTES DO IMPLANTE
Fixação ou Corpo do Implante
Parafuso de Cicatrização ou de Cobertura
Pilar Provisório ou de Cicatrização
Componentes de Transfêrencia de Moldagem
Análogo de Implante ou Réplica
Pilar de Implante
Parafuso para Retenção de Próteses
OPÇÕES PROTÉTICAS DE IMPLANTE
Opções para o Paciente Edêntulo
Opções para o Paciente Parcialmente Edêntulo
Complicações Protéticas
A odontologia tem obtido grandes avanços nas terapias de restauração dentária, que são
efetivas, eficientes e previsíveis. Técnicas, materiais, instrumentação, e a ciência têm evoluído
a fim de permitir ao paciente odontológico todas as oportunidades para desfrutar de uma
condição dentária saudável e funcional. Apesar de todos os avanços e oportunidades, existe
ainda uma população significativa de pacientes que são parcialmente ou totalmente
edêntulos. Os implantes dentários têm oferecido aos profissionais odontológicos e aos
pacientes meios extremamente efetivos e previsíveis de reposição dentária. O paciente
parcialmente edêntulo pode agora submeter-se à reposição de um único dente ou de
diversos dentes faltantes, com o implante de coroas retidas e desfrutar da função e estética
que eles tinham com seus dentes naturais. O paciente completamente edêntulo não precisa
mais submeter-se a uma vida com função dentária comprometida e confiança reduzida, que
os usuários de prótese (ou dentadura) completa tradicional historicamente enfrentavam. Os
implantes dentários podem oferecer aos pacientes edêntulos conforto, função dentária e
confiança com próteses fixas ou opções de próteses dentárias removíveis retidas por
implantes.
Introdução À abordagem multidisciplinar
O sucesso do tratamento com implantes dentários depende de uma abordagem coordenada
combinando um plano de tratamento cuidadoso, técnica cirúrgica meticulosa e restauração
protética precisa. A equipe específica para implantes dentários é composta de: um cirurgião-
dentista treinado, que coloca o(s) implante(s); um protesista treinado ou cirurgião- dentista
especializado em prótese dentária, que projeta e coloca a reposição protética; e um técnico
experiente em laboratório dentário, que produz a restauração protética. O objetivo neste
capítulo é apresentar os conceitos básicos e técnicas que oferecerão ao clínico um
fundamento sólido para a participação no tratamento com implantes dentários.
Considerações da peri-implantação biológica e funcional
Interface do Tecido Duro
O principal objetivo na colocação de implantes é alcançar e manter um contato profundo
entre o osso e o implante. Este conceito é conhecido como osseointegração.
Histologicamente definida, a osseointegração é o contato direto estrutural e funcional entre o
osso vivo, organizado, e a superfície de um implante que esteja recebendo a carga funcional
sem a interposição de tecido mole entre o implante e o osso.1, 2 A osseointegração é
definida clinicamente como a fixação rígida assintomática de um material aloplástico (o
implante) no osso com a capacidade para resistir às forças oclusais (Fig. 13-1).3, 4
FIGURA 13-1 Imagem seccionada da interface e adaptação do
implante com o passar do tempo. (De Newman MG, Takei HH,
Klokkevold PR, et al: Carranza’s clinic periodontology, ed 11, St.
Louis, 2012, Saunders.)
Para a osseointegração ocorrer de forma previsível, são necessários diversos fatores
importantes:
1. Um material biocompatível (o implante).
2. Cirurgia atraumática para minimizar os danos ao tecido.
3. Colocação do implante em contato profundo com o osso.
4. Imobilidade do implante, relativa ao osso, durante a fase de cicatrização.
O titânio é o material escolhido para os implantes dentários. O titânio é biologicamente
inerte, e deste modo não desencadeia uma reação de rejeição ao corpo estranho a partir do
tecido hospedeiro. Para o implante ter um contato profundo com o osso, é necessário que o
local deste implante seja preparado com uma técnica precisa. Todos os sistemas de
implantes apresentam brocas especialmente projetadas, as quais são usadas em uma
sequência específica para remover o osso da forma menos traumática possível. Os tamanhos
das brocas são compatíveis com o tamanho e o modelo do implante a ser colocado,
produzindo a precisão necessária para o desenvolvimento inicial do contato ósseo.
A técnica cirúrgica atraumática, em um ambiente asséptico, é fundamental para minimizar
as lesões térmicas e mecânicas nos ossos. Este procedimento envolve o uso de brocas de
precisão para osteotomia, afiadas, funcionando em velocidade lenta com torque elevado,
mantendo uma pressão intermitente, branda, enquanto proporciona uma irrigação
abundante. A irrigação pode ser realizada interna ou externamente, usando brocas e peças
de mão especiais com compartimentos internos. O objetivo é manter as temperaturas dos
ossos abaixo de 47 graus Celsius (°C) durante a preparação do local do implante. Qualquer
variação que eleve as temperaturas acima de 47 °C, pode causar a necrose óssea e falha
na osseointegração.
A estabilidade inicial do implante deve ser alcançada e mantida para a formação óssea na
superfície do implante. A estabilidade no momento da colocação é baseada no volume e na
qualidade óssea que entra em contato profundo com o implante, bem como o comprimento e
o diâmetro do mesmo (Fig. 13-2). O melhor cenário seria um implante longo, de amplo
diâmetro que envolvesse uma placa cortical superior, espessa, circundada por osso
esponjoso denso, e que na parte terminal envolvesse uma placa cortical inferior espessa (ou
seja, a região mandibular anterior) (Fig. 13-3). Um implante curto, de diâmetro estreito
colocado em uma área que apresenta uma placa cortical superior fina e osso esponjoso
pouco denso, e que não envolve o osso cortical inferior, ofereceria uma estabilidade
consideravelmente menor e resistência para a imobilidade (ou seja, a maxila posterior).
FIGURA 13-2 Tipos de ossos com base na quantidade de osso
cortical e densidade de medula esponjosa. (De Lekholm U, Zasrb
GA: Patient selection and preparation. IN Branemark P-I, Zarb GA,
Albrektsson T, editors: Tissue integrated protheses: osseintegration in
clinical dentistry, Chicago, 1985, Quintessence.)
FIGURA 13-3 Sempre que for possível, os implantes devem
envolver duas placas ósseas corticais. (De Rosenstiel SF, Land MF,
Fujimoto J: Contemporary fixed prosthodontics, ed 4, St. Louis, 2006,
Mosby.)
Durante o período necessário para ocorrer a osseointegração, é imprescindível que seja
mantida a imobilidade do implante. Entretanto, nas áreas onde a estabilidade primária do
implante pode ser menor, seria necessário um período de cicatrização deste implante não
carregado, submerso, seguido pelo descobrimento cirúrgico do mesmo (segundo estágio da
cirurgia) (Fig. 13-4). Em uma situação clínica em que a estabilidade primária adequada é
alcançada, seria adequado um estágio único do implante não submerso. Neste caso, o
implante pode ser carregado imediatamente após a cirurgia.
FIGURA 13-4 Cirurgias de implante de um estágioo pilar de
cicatrização ao implante, preservar o tecido queratinizado e modificar a forma ou a espessura
do tecido. Um período de cicatrização do tecido mole após a reabertura cirúrgica deve ser
permitido antes de ser realizada a restauração do implante, especificamente um período de 2
a 4 semanas.
O método mais simples de reabertura cirúrgica é a “punção do tecido” (Fig. 13-24). Este
método de reabertura utiliza uma punção de tecido mole igual ou ligeiramente maior do que o
diâmetro do implante colocado. O implante é apalpado através do tecido para determinar sua
localização. A punção do tecido é colocada diretamente sobre a circunferência do implante e
girada através da espessura do tecido mole, tendo cuidado para não danificar o osso no nível
da plataforma do implante. A seguir, a punção é removida, juntamente com uma peça de
tecido determinada com exatidão, que estava posicionada diretamente acima do implante,
expondo facilmente o parafuso de cobertura do implante. O parafuso de cobertura é removido
a seguir, e é colocado um pilar de cicatrização de tamanho e forma apropriados. A vantagem
desta técnica é que ela é menos traumática, o periósteo não necessita ser refletido, e é
necessário apenas um período curto para a cicatrização do tecido mole. Esta técnica,
entretanto, requer uma zona adequada de tecido queratinizado, de modo que o implante
possa ser posicionado com exatidão. As desvantagens desta técnica incluem o sacrifício de
uma porção do tecido queratinizado, incapacidade para visualizar o osso circundante ao
implante, e a impossibilidade de visualizar diretamente a interface precisa de implante-pilar.
FIGURA 13-24 A a D, O método mais simples para descobrir o
implante é a punção do tecido. Este método de exposição é fácil de
realizar, causando apenas uma interferência mínima no tecido que
circunda o implante, e produz um pequeno desconforto no paciente.
Para usar esta técnica, o implante deve estar localizado com certeza
abaixo do tecido.
Se os implantes não puderem ser localizados com exatidão, se o cirurgião- dentista
necessitar de uma visualização do osso adjacente, ou se for indicada uma ligeira
transferência de tecido queratinizado, então é necessária uma incisão crestal com a
produção de um pequeno retalho de tecido mole para expor os implantes. Se houver a
presença de uma zona adequada de tecido queratinizado, o retalho de tecido mole pode ser
contornado com um bisturi, tesouras, ou uma punção para ajustar-se à forma do pilar de
cicatrização (Fig. 13-25). Isto permite que uma porção de tecido mole bem contornada e
moldada circunde o pilar de cicatrização, e eventualmente seja utilizado na restauração final
do implante. As vantagens evidentes desta técnica incluem facilidade de acesso, invasividade
mínima, e capacidade para visualizar diretamente o osso adjacente ao implante, e para
ajustar precisamente o pilar de cicatrização à plataforma do implante. A desvantagem para a
reflexão do retalho durante a reabertura é a possibilidade de perda óssea devido à remoção
do periósteo do osso durante o processo de exposição (ou reabertura). Técnicas avançadas
para casos com uma zona inadequada de tecido aderido incluem procedimentos de
transferências de tecidos, enxerto de tecidos, e retalhos de espessura parcial reposicionados
de forma apical.
FIGURA 13-25 Exposição do segundo estágio do implante com um
pequeno retalho de tecido. A, Antes da reabertura. B, Após pequena
elevação do retalho, o tecido é recontornado e suturado para manter
o tecido queratinizado adequado ao redor do implante.
Estabilidade do implante
A estabilidade inicial do implante é um dos preditores mais importantes do sucesso do
implante a longo prazo. Este processo depende da profundidade e da densidade óssea, do
tamanho do implante e da precisão da técnica cirúrgica. Uma boa noção da estabilidade do
implante pode ser obtida durante o processo de ajuste, e pela verificação da capacidade
adequada da resistência de torque do implante posicionado.
Recentemente a análise de radiofrequência foi usada para medir e verificar a estabilidade
do implante. Esta tecnologia envolve a conexão de um transdutor a um implante, e aplicar
uma frequência de ressonância de estado estacionário a este implante. A vantagem desta
tecnologia é que ela não depende da medição do movimento do implante em apenas uma
direção, mas sim da avaliação completa da interface osso e implante.10
Complicações
A cirurgia de colocação do implante pode ser realizada com grande exatidão e com pouca
complicação, se o caso for diagnosticado, planejado e bem realizado cirurgicamente. Porém,
como com quaisquer procedimentos clínicos ou cirúrgicos, as complicações são possíveis e
incluem o seguinte:
• Complicações que podem ocorrer com qualquer procedimento cirúrgico, incluindo dor,
sangramento, inchaço ou infecção.
• Um erro de posicionamento resultando em implantes colocados em uma posição ou
angulação comprometidas. O implante pode ser colocado muito próximo da raiz do dente
adjacente, muito distante do aspecto mesial, distal ou bucal, comprometendo o suporte
ósseo. O implante pode ser colocado muito distante no osso, tornando difícil o acesso
protético. Se o implante não for colocado em uma profundidade suficiente dentro do osso,
deixando espiras do corpo do implante acima da crista óssea, haverá comprometimento
do suporte ósseo, da saúde do tecido mole, da higiene e da estética.
• As complicações da técnica cirúrgica, tais como uma laceração do retalho do tecido mole,
fechamento insatisfatório da incisão, ou trauma excessivo do tecido mole a partir da
retração pode resultar na deiscência do tecido, infecção, e perda definitiva do implante. A
falta de atenção aos detalhes na preparação da osteotomia, tal como a perfuração
excessiva do diâmetro da osteotomia poderia resultar em um prognóstico insatisfatório
para a integração.
• A invasão das estruturas anatômicas críticas pode produzir complicações mais sérias. Se o
implante invadir ou afetar o canal do nervo alveolar inferior, este processo pode causar
parestesia (sensação alterada em que o paciente não sente dor, p.ex., dormência,
formigamento), ou disestesia (sensação alterada em que o paciente sente dor e
desconforto). Se o implante invadir o seio maxilar ou a cavidade nasal, este processo pode
resultar em uma infecção. O comprometimento da estrutura óssea pode ser apresentado
com o adelgaçamento excessivo da placa facial ou bucal ou a deiscência ou fenestração
do tecido adjacente. A perfuração óssea pode ocorrer na borda inferior da mandíbula,
devido a profundidade da perfuração inadequada, ou no aspecto lingual da mandíbula
posterior devido ao corte lingual inferior, a partir da angulação ou posicionamento das
perfurações do implante.
• As complicações mecânicas podem ser apresentadas com uma fratura da plataforma do
implante, devido à excessiva inserção de torque. Se a osteotomia for preparada
inadequadamente no osso denso, é possível que o implante fique “preso” no osso, sem
completar o posicionamento, tornando-se extremamente difícil a recuperação deste
implante.
• A abertura da linha de incisão pode ocorrer em consequência de uma sutura inadequada,
ou de não ter um fechamento sem tensão.
• As complicações estéticas podem ocorrem a partir de uma angulação ou posicionamento
insatisfatórios do implante, tornando a restauração protética adequada praticamente
inatingível.
Componentes do implante
A caracteristicamente, em um implante osseointegrado pronto para a restauração protética.
Os implantes dentários contemporâneos apresentam uma parte com rosca interna que pode
aceitar componentes protéticos do segundo estágio, permitindo que o protesista possa
montar uma plataforma de restauração. As restaurações de implante requerem o uso de
diversas partes de componentes. Para o cirurgião-dentista (implantodontista), o número
completo de partes, bem como as necessidades restauradoras infinitamente exclusivas
apresentadas pelos pacientes, podem ser devastadoras. Esta seção descreve, emtermos
genéricos, as partes dos componentes usadas especificamente na prótese de implantes
dentários. Deve ser observado que a nomenclatura dos componentes pode diferir daquelas
especificadas pelo sistema de implantes de um fabricante para outro, porém conceitualmente,
os componentes apresentam objetivos similares.
Fixação ou Corpo do Implante
O corpo do implante, ou a fixação, é o componente do implante colocado dentro do osso
durante o primeiro estágio da cirurgia. A maioria das fixações de implantes contemporâneos
são mencionadas como implantes em forma de raiz, apresentando a forma de um cilindro ou
de um cilindro pontiagudo, e são feitos de titânio ou liga de titânio (Fig. 13-26). A maioria das
fixações de implantes atuais apresentam um desenho externo sob a forma de rosca, embora
historicamente, existam implantes de superfície lisa que foram pressionados na posição. Uma
ampla variedade de desenhos de roscas e diferentes texturas de superfícies e de
revestimentos na tentativa de maximizar a estabilidade do implante e o processo de
osseointegração têm sido oferecidos pelos fabricantes. A maioria das fixações de implantes
incorpora uma característica de desenho antirrotacional na interface dos componentes
protéticos adjacentes. Esta característica antirrotacional pode ser localizada interna ou
externamente na plataforma do implante (Fig. 13-27).
FIGURA 13-26 Implante com forma característica de raiz. (Cortesia
de Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA.)
FIGURA 13-27 Implante sextavado antirrotação interna. A, Implante
Zimmer sextavado internamente e pilar de titânio. B, Imagem intraoral
de um implante sextavado internamente após a remoção do pilar de
cicatrização. (A, Cortesia de Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA.)
A maioria dos implantes é referenciada como pertencentes ao segundo estágio, ou seja, a
instalação colocada cirurgicamente é o primeiro estágio, e os componentes protéticos com
parafusos são o segundo estágio. Os componentes do segundo estágio prendem o corpo do
implante através de uma rosca interna específica existente dentro do mesmo. Existem,
embora em um número muito menor, implantes de uma peça (implantes de um estágio) que
apresentam a parte com rosca alojada no osso e o pilar protético juntamente como uma
unidade. É importante reconhecer a diferença entre um implante de dois estágios e uma
abordagem cirúrgica de dois estágios. Um implante de dois estágios com um pilar de
cicatrização pode ser colocado em uma abordagem cirúrgica de um estágio ou com um
parafuso de cobertura em uma abordagem cirúrgica tradicional de dois estágios. Todos os
implantes de uma peça (um estágio) são colocados em uma abordagem cirúrgica de um
estágio (Fig. 13-28).
FIGURA 13-28 Implantes de estágio único e de dois estágios. A,
Implante de duas peças e pilar (parte superior) e um implante de uma
peça (parte inferior) (Zimmer). B, Implante de uma peça (Novel
Biocare). C, Implante de uma peça substituindo um dente 31. D, A
restauração final do implante substituindo um dente 31. (A, Cortesia
de Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA. B, Cortesia de Nobel Biocare
USA, LLC, Yorba Linda, CA.)
Parafuso de Cicatrização ou de Cobertura
Após colocar o corpo do implante em uma abordagem cirúrgica de dois estágios, antes de
suturar, o corpo do implante é selado em sua plataforma com um parafuso de cobertura intra-
implantes, de perfil baixo. É importante que o cirurgião-dentista assegure que o parafuso de
cobertura esteja posicionado plenamente na plataforma do implante antes de suturar o
retalho, para evitar o crescimento ósseo entre o parafuso e o implante. No procedimento de
exposição ou reabertura do segundo estágio, o parafuso de cobertura é removido e
recolocado com um pilar de cicatrização.
Pilar Provisório ou de Cicatrização
Os pilares de cicatrização são parafusos abobadados, que proporcionam acesso
transmucoso para a plataforma do implante. Os pilares de cicatrização são colocados na
conclusão da cirurgia de colocação do implante em uma abordagem cirúrgica de um estágio
ou após a reabertura em uma abordagem de dois estágios. Os pilares de cicatrização são
feitos de titânio ou de liga de titânio. Os pilares podem ser de paredes paralelas ou cônicos e
variam em uma altura de 2 a 10 mm. A altura do pilar usado é determinada pela espessura
do tecido existente. O pilar de cicatrização deve projetar-se 1 a 2 mm superior à altura do
tecido gengival (Fig. 13-29). Um pilar de cicatrização cônico é usado para auxiliar na
moldagem do tecido mole para emergir de forma mais adequada para a restauração
planejada (p. ex., uma coroa). Um pilar de parede paralela seria usado onde a superfície
cônica não fosse necessária (p. ex., uma barra retentora para uma sobredentadura). É
importante permitir a cicatrização suficiente do tecido mole após colocar o pilar de
cicatrização, antes de fazer quaisquer impressões para a prótese final.
FIGURA 13-29 Pilar de cicatrização. A, Pilar de cicatrização Nobel
Biocare. B, Um pilar de cicatrização sendo inserido no implante. C,
Dois pilares de cicatrização no local. D, Imagem clínica após a
remoção do pilar de cicatrização. Observar o modo como o tecido foi
conformado pelo contorno do pilar de cicatrização. (A e B, Cortesia
de Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA.)
Componentes de Transfêrencia de Moldagem
Os componentes de transferência de moldagem facilitam a transferência do posicionamento
intraoral do implante para a mesma posição do molde de laboratório. Os copings de
impressão podem ser parafusados no corpo do implante ou parafusados ou encaixados em
um pilar de implante. Alguns copings de impressão apresentam um lado plano que age na
orientação das roscas ou do desenho antirrotacional do implante (p. ex., hexágono ou
trilobular). Este processo é importante quando são usados componentes ou pilares do tipo de
estoque (Fig. 13-30). Geralmente, a transferência de impressão ou moldagem pode ser
realizada em moldeira fechada ou aberta. A técnica de moldeira fechada captura o índice do
coping de impressão, e após a impressão ser removido da boca, o coping de impressão é
desparafusado do implante e colocado juntamente com um análogo de implante de volta na
impressão. Uma transferência de moldeira aberta usa um coping de impressão específica
desenhada para emergir através da moldeira de impressão. Quando a impressão estiver
pronta para ser removida da boca, o coping de impressão é desparafusado e retirado. O
método de moldeira aberta é considerado o mais preciso método de transferência, e é
indicado quando são planejadas armações de grande extensão ou estruturas de barras, ou
quando os implantes são muito divergentes para remover facilmente a moldeira de impressão
na técnica de moldeira fechada. É recomendado material de impressão de poliéster ou de
siloxano polivinílico mais pesado. Antes de fazer a transferência, é fundamental que o
cirurgião-dentista realize uma radiografia para confirmar que o coping de impressão está
ajustado corretamente na plataforma do implante. Se o coping de impressão não estiver
posicionado adequadamente, a exatidão do local transferido do implante não estará correta.
Para finalizar a impressão de transferência, um análogo de implante é parafusado no coping
de impressão a fim de permitir a fabricação de um molde de laboratório.
FIGURA 13-30 Componentes para a restauração do implante. Leg-
A Corpo do implante. B, Parafuso de cobertura. C, Pilar de
cicatrização. D, Pilar de impressão de moldeira fechada. E, Pilar de
impressão de moldeira aberta. F, Análogo de implante. G, Pilar
personalizado de zircônio. H, Pilar moldado/encerado. I, Parafuso
protético. (Cortesia de Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA.)
Análogo de Implante ou Réplica
Os análogos de implantes são fabricados para reproduzir exatamente a parte superior do
corpo do implante (análogo do corpo do implante) ou pilar (análogo de pilar) no molde de
laboratório. Ambos são parafusados diretamente no coping de impressão. O coping de
impressão ou componente análogo são colocadosde volta na impressão (transferência de
moldeira fechada) ou são mantidos na impressão (transferência de moldeira aberta), e a
impressão está pronta para ser realizada. É essencialmente benéfico produzir uma
moldagem de tecidos moles na impressão antes de verter. A moldagem de tecidos moles é
um produto elastomérico, que simula a porção de tecido mole no molde dentário. Este
procedimento permite aos técnicos de laboratório obter uma representação flexível e
adequada do tecido mole. Desta forma, os técnicos de laboratório conseguem obter um
modelo de trabalho que pode ser usado para fabricar o pilar ou a estrutura para o desenho
de prótese pretendida.
Pilar de Implante
O pilar é a parte do implante que sustenta ou retém uma prótese ou a superestrutura do
implante. A superestrutura é definida como uma armação de zircônio ou metal ligada à
plataforma do implante ou ao(s) pilar(es) do implante, e proporciona retenção para uma
prótese removível (p. ex., um molde ou uma barra fresada retendo uma sobredentadura com
acessórios) ou a armação para uma prótese fixa. Os pilares são descritos pelo método no
qual a prótese ou a superestrutura é retida ao pilar. Os pilares podem ser divididos em três
categorias principais: (1) parafuso de retenção, (2) cimentado, e (3) pilares de fixação pré-
fabricados. Um pilar com parafuso de retenção usa um parafuso para manter a prótese ou a
superestrutura, enquanto um pilar cimentado usa o cimento para manter a prótese ou a
superestrutura. Um pilar de fixação pré-fabricado (p. ex., os pilares Locator ou O-Ring)
auxiliam na retenção de uma prótese removível.
Considerando a exclusividade das circunstâncias apresentadas em cada caso de
implante, os fabricantes tornaram-se muito criativos no oferecimento de diversas opções
dentro de cada uma das categorias descritas. Atualmente, a tecnologia CAD-CAM está
evidenciando maior predominância. A capacidade para projetar um pilar ou superestrutura
especificamente para uma situação individual, e usinar aquele mesmo componente com
exatidão excepcional em titânio ou zircônio, tem causado um acentuado impacto nas
próteses de implantes.
Parafuso para Retenção de Próteses
Os parafusos para retenção de próteses são destinados para fixar os pilares de próteses,
coroas parafusadas ou armações para a instalação de implante ou para pilar para implante.
Os parafusos geralmente são feitos de titânio, de liga de titânio, ou de liga de ouro, e são
dimensionados especificamente para o tipo, tamanho, e desenho do implante ou do sistema
de pilares. Os parafusos apresentam caracteristicamente um desenho quadrado ou
sextavado para receber um tamanho específico e a forma de chave ou condutor. A maioria
dos parafusos de próteses são apertados para tolerância específica por uma chave de torque
ou peça de mão. O valor de torque é medido em newton centímetros, e geralmente varia de
10 a 40 Ncm.
Opções protéticas de implante
Opções para o Paciente Edêntulo
Pacientes totalmente edêntulos podem beneficiar-se com as próteses implantossuportadas
ou implantorretidas. Existem três opções básicas de implantes. Estas opções incluem (1) a
sobredentadura implantossuportadas por tecido mole e implante, (2) todas as
sobredentaduras, e (3) a prótese fixa completa.
• A sobredentadura implantossuportada e mantida por tecidos moles pode ser usada na
maxila ou na mandíbula, embora a sobredentadura mandibular seja geralmente a mais
requisitada. O princípio é ter os implantes (dois a quatro implantes, de preferência quatro
na maxila) para auxiliar a reter e sustentar a sobredentadura em conjunto com o tecido
mole do bordo edêntulo. Nestes casos, é imprescindível seguir rigorosamente o protocolo
protético na fabricação de uma sobredentadura, garantindo que a prótese maximiza a
sustentação dos tecidos moles, e o paciente aproveita as vantagens retentoras dos
implantes sem sobrecarregar estes implantes e seus acessórios (Fig. 13-31). Tanto o
clínico como o paciente devem entender a necessidade para monitorar e ajustar a
sobredentadura com o passar do tempo. As restaurações periódicas para manter a
sustentação dos tecidos moles são extremamente importantes. As montagens de
acessórios também devem ser monitoradas, com os componentes de acessórios
substituídos regularmente para maximizar as respectivas capacidades de retenção. Para
uma sobredentadura maxilar, é possível eliminar a porção palatina da prótese, quando
existe a presença de ao menos quatro implantes em boa qualidade óssea, e quando há
uma profundidade razoável tanto para o vestíbulo bucal como para a abóbada palatina. É
recomendado que uma estrutura de metal seja incorporada na parte interna das bases da
prótese, a fim de proporcionar uma força adicional para as sobredentaduras. Com o
aumento da retenção e da segurança, os pacientes muitas vezes são capazes de
empenhar-se em funções muito mais vigorosas, e podem fraturar facilmente uma base de
prótese acrílica.
FIGURA 13-31 Implante e tratamento protético da mandíbula
edêntula com implante e sobredentadura suportada por tecido mole.
A, Quatro implantes com pilares Locator no local para uma
sobredentadura implantorretida. B e C, A sobredentadura é reforçada
com uma estrutura moldada em metal. D, A prótese convencional
completa em maxila em contato com uma sobredentadura
mandibular retida por implantes
• Toda prótese implantossuportada oferece ao paciente um aumento de retenção e suporte,
com reduzida necessidade para a sustentação de tecidos moles. Geralmente, uma
quantidade mínima de quatro implantes é necessária para a mandíbula, e seis implantes
são recomendados para a maxila a fim de sustentar a carga completa. O projeto
característico é um molde ou uma barra fresada, com pilares retentores fixados na barra
em locais estratégicos que envolvem a sobredentadura (Fig. 13-32). O objetivo na
colocação dos implantes e na fabricação das barras é maximizar a propagação
anteroposterior dos implantes e da barra como seus acessórios. A vantagem de usar uma
estrutura de barra é que o seu comprimento pode ser projetado até 1,5 vezes a difusão
anteroposterior dos implantes, e deste modo adicionar sustentação posterior
complementar para a sobredentadura. Na maxila com seis implantes, o projeto pode ser
uma barra contínua, ou duas barras individuais, cada uma sustentada por três implantes.
O cirurgião-dentista deve estar ciente da necessidade de espaço interarcadas
(aproximadamente 15 a 17 mm) para uma sobredentadura implantossuportada.
Novamente, é importante monitorar a sobredentadura e suas montagens de acessórios ao
longo do tempo. As estruturas de metal podem ser utilizadas para fortalecer as bases da
prótese. Os projetos de estruturas especializadas podem ser moldados para ajustar-se
adequadamente à barra fabricada, aumentando a retenção e a estabilidade, enquanto
reforçam as bases da prótese.
FIGURA 13-32 Tratamento de maxila edêntula com sobredentadura
totalmente suportada por implante. A, Maxila com seis implantes. B,
Barra de titânio usinada com quatro pilares Locator. C, D e E,
Sobredentadura maxilar com palato aberto e moldagem interna que
se ajusta exatamente com a barra usinada. F, Resultado final.
• A opção de prótese fixa completa implantossuportada pode ser obtida em dois projetos
básicos. O primeiro projeto é uma prótese parcial fixa, retida por parafuso ou cimento a
seis ou oito pilares de implante. Este projeto é semelhante àquele da coroa convencional e
da ponte. Esta opção geralmente é mais adequada para o paciente que perdeu pouca
quantidade óssea, e apenas está substituindo dentes ausentes. O cenário mais comum é
aquele onde o paciente está sofrendo perda óssea, de tecido mole e de dentes, e a
prótese deve ser projetada para substituir estes três elementos (Fig. 13-33). O segundo
projeto geralmente é referenciado como uma prótese híbrida. Uma prótese híbrida utiliza
uma moldagem ou estrutura fresada, que recebe acrílico, resina, ou porcelana para
produzir a substituição da perda óssea evidenciada, o tecido gengival e os dentes.Tais
estruturas geralmente são fabricadas utilizando a tecnologia CAD-CAM para usinagem em
titânio ou zircônio. Depois que o material for usinado, pode ser realizada a escolha para a
substituição de dente e de tecido mole. A versão mais econômica é aquela nas quais são
usados dentes artificiais e resina acrílica. As opções mais sofisticadas apresentam a resina
laboratorial ou a porcelana estratificada para a substituição de tecido mole, e a porcelana
estratificada fundida diretamente para a estrutura ou coroas individuais cimento-retidas
cimentadas diretamente na estrutura. A prótese híbrida geralmente é retida por parafuso e
pode, portanto, ser facilmente recuperada pelo cirurgião-dentista. Devem ser levados em
consideração a facilidade e o custo de reparo para as diversas opções de próteses
híbridas. A prótese híbrida de acrílico é a que apresenta maior facilidade de reparo e é
menos dispendiosa. A prótese híbrida de resina laboratorial é ligeiramente mais difícil para
ser reparada e é mais dispendiosa. As próteses híbridas de cerâmica são as mais difíceis
de ser reparadas e as mais dispendiosas.
FIGURA 13-33 Tratamento de maxila edêntula com prótese fixa
suportada por implante. A, Maxila com oito implantes. B, Prótese
híbrida fabricada com uma estrutura usinada de titânio e porcelana
aplicada para substituir a gengiva e os dentes. C, Próteses hibridas
mandibular e maxilar completas. D, Resultado da estética do caso.
Opções para o Paciente Parcialmente Edêntulo
As opções para os pacientes parcialmente edêntulos podem ser divididas em duas
categorias diferentes: (1) ausência de um único dente ou (2) ausência de dois ou mais
dentes adjacentes. Existem diversas opções para restauração em cada uma destas
situações (Figs. 13-34 até 13-37). A ausência de um único dente pode ser restaurada
utilizando-se uma coroa cimento-retida em um pilar ou uma coroa retida por parafusos,
posicionada e parafusada diretamente na plataforma do implante. A coroa cimento-retida
pode ser fabricada totalmente moldada em ouro, porcelana fundida sobre metal (PFM), ou
coroa totalmente de cerâmica. O pilar no qual a coroa é cimentada pode ser um pilar de
estoque pré-fabricado, ou um pilar personalizado feito de titânio ou zircônio. A combinação do
pilar de zircônio e a coroa totalmente de cerâmica é usada geralmente na região anterior
para maximizar a estética.
FIGURA 13-34 Substituição de um único dente. A, Radiografia
evidenciando um dente não restaurável antes (esquerda) e após a
extração com o implante no lugar (direita). B, Implante após a
reabertura, e após o período de cicatrização pronto para a
restauração. C, Resultado final. D, Radiografia final.
FIGURA 13-35 Substituição de dois dentes posteriores adjacentes à
maxila. A, Radiografia pré-tratamento. B, Seis meses após a
colocação do implante, e três semanas após a reabertura e
colocação do pilar de cicatrização. C, Pilar final no local para coroas
de PFM (porcelana fundidas ao metal) cimento-retidas. D,
Restauração final de coroa de PFM cimento-retida. E, Radiografia
final.
FIGURA 13-36 Substituição de cinco dentes anteriores na maxila. A,
Imagem pré-tratamento. B, Quatro pilares de zircônio personalizados
por CAD-CAM (projeto auxiliado por computador – fabricação
auxiliada por computador) no local para uma prótese parcial fixa
cimento-retida. C, Resultado final.
FIGURA 13-37 Restauração de maxila edêntula posterior bilateral.
A, Imagem pré-tratamento. B, Seis pilares de zircônio no lugar para
duas dentaduras (ou próteses) parciais fixas com três dentes em
cada uma, preparadas para coroas individuais totalmente de
cerâmica. C, Restaurações finais no local.
As ausências de dois ou mais dentes adjacentes podem ser substituídas com coroas
individuais retidas por parafusos ou por cimento ou por coroas ferulizadas. Em pacientes
apresentando a ausência de mais do que dois dentes adjacentes, os implantes podem servir
como pilares para uma dentadura (ou prótese) parcial fixa (p.ex., dois implantes para
sustentar uma dentadura parcial fixa de três unidades); novamente, este processo pode ser
retido por parafuso ou cimento. Tanto o titânio como o zircônio podem ser usados para a
estrutura da prótese parcial fixa. Em algumas situações clínicas, a prótese pode substituir não
apenas os dentes ausentes, mas também as ausências ósseas e de tecido mole. Como no
paciente completamente edêntulo, uma prótese híbrida pode ser usada também efetivamente
no paciente parcialmente edêntulo. Os implantes podem ser usados para auxiliar na retenção
de uma dentadura (ou prótese) parcial removível. Essa opção aumenta a retenção, e pode
eliminar os grampos desagradáveis da estrutura dentária no paciente que se preocupa com
a estética.
Complicações Protéticas
Como com qualquer procedimento dentário, as complicações protéticas de implantes podem
ocorrer ocasionalmente. A causa da maioria das complicações protéticas pode ser atribuída a
uma sobrecarga mecânica do complexo protético-implante ou em resposta a um dano
biológico nocivo. As complicações podem ser divididas facilmente em quatro categorias:
• Complicações peri-implante: Se a capacidade de sustentação de carga do complexo osso-
implante for excedida pela carga aplicada, então resultará uma complicação mecânica ou,
uma resposta biológica insatisfatória. Se as forças não forem controladas, o estresse pode
ser transferido através do complexo protético-implante, e causar perda óssea ao redor do
corpo do implante. Se não houver supervisão, este processo pode continuar até o implante
finalmente falhar. A seguir, se a interface do tecido mole for violada (p. ex., retenção de
cimento, falta de higiene), a mesma consequência poderia ocorrer.
• Complicações dos componentes: As complicações dos componentes (p.ex., parafusos,
pilares, barras, ou acessórios) estão quase sempre associadas à sobrecarga mecânica
excessiva. Na maioria dos casos, a sobrecarga é muito grande, e transferida para um
ângulo destrutivo para o complexo protético-implante. As complicações podem ser tão
simples quanto um componente soltar-se, ou tão prejudicial quanto à fratura do
componente. Em raras ocasiões, um erro de fabricação pode resultar no
comprometimento mecânico de um componente.
• Complicações estruturais: As complicações estruturais geralmente incluem danos ao metal,
à porcelana, ao acrílico, à resina, ou aos dentes da dentadura (ou prótese). A complicação
algumas vezes pode ser simples e facilmente ajustada e reparada. Entretanto, em alguns
casos, a falha estrutural pode ser catastrófica e necessita que a prótese seja elaborada
novamente.
• Preocupações complexas: A odontologia de implantes é caracterizada pela variabilidade
clínica. Parece existir uma gama infinita de cenários clínicos. Muitas vezes o paciente está
procurando o implante como um último recurso, e está em desespero. Frequentemente,
os pacientes apresentam falhas nos esforços para a reabilitação dentária, e agora estão
procurando soluções restauradoras que são muito mais complexas. Muitos pacientes se
apresentam no consultório dentário após permanecerem edêntulos durante muitos anos,
possuindo uma profunda perda óssea que pode impossibilitar o uso funcional das
dentaduras ou próteses convencionais. Pacientes com trauma e pacientes com anomalias
de desenvolvimento e craniofacial apresentam também necessidades protéticas
complexas. O próximo capítulo apresenta alguns dos casos mais avançados e as
respectivas modalidades de tratamento.
Agradecimentos
Partes deste capítulo foram adaptadas do: Chapter 14: Contemporary implant dentistry. In
Peter E. Larsen PE, Edwin A. McGlumphy EA, eds: Contemporary oral and maxillofacial
surgery, ed 5, St. Louis: 2008, Mosby.
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	Parte III: Cirurgia Pré-protética e de Implantes
	Capítulo 13: Tratamento com Implante Dentário: Conceitos Básicos e Técnicas
	Introdução À abordagem multidisciplinar
	Considerações da peri-implantação biológica e funcional
	Avaliação pré-operatória e plano de tratamento
	Técnicas cirúrgicas (básicas)
	Preparação cirúrgica
	Controle pós-operatório
	Estabilidade do implante
	Complicações
	Componentes do implante
	Opções protéticas de implante
	Agradecimentosversus implante
de dois estágios. A, Cirurgia de um estágio com o implante projetado
de forma que a parte coronal do implante se estenda através da
gengiva. B, Cirurgia de um estágio com implante projetado para ser
usado na cirurgia de dois estágios. Um pilar de cicatrização é ligado
ao implante durante o primeiro estágio da cirurgia. C, Na cirurgia de
dois estágios, a parte superior do implante está completamente
submersa sob a gengiva. (De Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR,
et al: Carranza’s clinical periodontology, ed 11, St. Louis, 2012,
Saunders.)
Tecido Mole na Interface de Implante
Historicamente, foram despendidos esforços clínicos e utilizada a ciência mais básica no
estudo da interface osso-implante na osseointegração. Consideravelmente, foi dada menor
atenção aos tecidos moles sobrejacentes. Na implantodontia contemporânea, entretanto, este
assunto está sendo pesquisado com grande empenho. Impulsionado inicialmente pela
necessidade de estética, bem como a manutenção de uma selagem ou barreira protetora
contra a invasão bacteriana, o tecido mole tornou-se o principal foco de interesse.
É imprescindível entender as semelhanças surpreendentes e as diferenças óbvias entre o
tecido mole peri-implantar e o tecido mole periodontal (Fig. 13-5). O peri-implante e os tecidos
moles periodontais compartilham diversas similaridades e apenas diferenças sutis. Cada peri-
implante emerge a partir do osso alveolar através do tecido mole. O tecido mole consiste de
tecido conjuntivo coberto por epitélio, que apresenta uma continuidade com um sulco
gengival revestido por epitélio, sendo a parte mais apical revestida com epitélio juncional
formando uma fixação. A partir deste ponto, abaixo do nível do osso alveolar, ambos os tipos
de tecidos moles possuem uma zona de tecido conjuntivo denso. Esta zona de tecido
conjuntivo supracrestal é responsável pela manutenção de uma interface estável entre o
tecido mole e o implante, e age como uma selagem ou barreira contra o ambiente oral. A
orientação das fibras de tecido conjuntivo adjacentes a um implante diferem da configuração
de um dente natural. Esta zona de tecido conjuntivo tem apresentado uma medida de 1 a 2
mm de altura.5, 6 Clinicamente, este fato torna-se importante, quando é examinada a
condição de saúde de tecidos moles peri-implantares. As profundidades de sondagens em
um implante saudável seria aproximadamente de 1 a 2 mm menor do que a dimensão total
medida, a partir da crista do sulco para a crista do osso alveolar. A outra diferença óbvia entre
dentes e implantes é que os dentes apresentam um ligamento periodontal com as fibras de
tecido conjuntivo que sustentam os dentes no osso alveolar. O implante, entretanto, está em
contato direto com o osso sem qualquer interferência do tecido mole. Esta diferença
apresenta um impacto acentuado na biomecânica, propriocepção (ou cinestesia), e na
consideração protética para implantes versus dentes naturais. Considerando que um
implante, ao contrário de um dente, não apresenta cemento, mais fibras de tecido conjuntivo
direcionados mais ou menos paralelos à superfície do implante.
FIGURA 13-5 Ilustração esquemática de tecido mole e tecido duro
ao redor de um dente e de um implante. A, A anatomia do tecido mole
e do tecido duro ao redor de um dente natural demonstra o suporte
ósseo com um ligamento periodontal, uma zona de tecido conjuntivo
acima da crista óssea com as fibras de tecido conjuntivo (fibras de
Sharpey) com inserção dentro da dentina, uma ligação do epitélio
juncional longo, um sulco gengival revestido com epitélio sulcular e
epitélio gengival oral (na parte externa da superfície da gengiva). B,
Anatomia do tecido mole e do tecido duro ao redor de um implante
demonstra algumas similaridades e algumas diferenças distintas.
Existe suporte ósseo na aproximação direta para a superfície do
implante, sem qualquer interferência dos tecidos moles (ou seja,
nenhum ligamento periodontal). Uma zona de tecido conjuntivo está
presente acima do nível ósseo com fibras percorrendo paralelas à
superfície do implante, não havendo inserção de fibras. Existe uma
ligação de epitélio juncional longo, um sulco de mucosa ou sulco
gengival revestido com epitélio sulcular e epitélio de mucosa ou
gengival oral (na superfície externa do tecido mole). (De Rose LF,
Mealey BL: Periodontics: Medicine, surgery, and implants, St. Louis,
2004, Mosby.)
Considerações Biomecânicas
Conforme descrito anteriormente, a técnica cirúrgica de som, o uso de instrumentos de
precisão, um ambiente asséptico, e o contato profundo entre o osso e o implante são
fundamentais para obter-se a osseointegração. Uma vez que o implante seja colocado
adequadamente, o sucesso a longo prazo depende profundamente dos fatores mecânicos
restauradores, ou seja, como o estresse estabelecido no funcionamento do implante ou da(s)
unidade(s) protética(s) será controlado ou distribuído de forma que seja mantida uma ligação
biológica saudável entre o osso e o implante. O axioma é simples: A capacidade de carga do
implante integrado deve ser maior do que a carga prevista durante a função. Se as cargas
aplicadas forem maiores do que a capacidade de carga estabelecida, é provável que
ocorram falhas mecânicas, falhas biológicas, ou ambas. A falha mecânica pode se
apresentar simplesmente como fratura de porcelana, ou como um parafuso protético
fraturado ou perdido (o parafuso que fixa o pilar ou a estrutura ao implante). A falha mecânica
mais devastadora ocorre quando a força é destrutiva de tal forma, que fratura realmente a
fixação do implante. Uma falha biológica pode ocorrer quando a carga funcional excede a
capacidade de suporte de carga na interface osso-implante. Este processo se apresenta
inicialmente de forma clínica como perda óssea ao redor da plataforma do implante. Se esta
perda for muito grave e com estímulo forte, a perda óssea pode progredir ao redor do
implante total, e resultar na falha completa deste implante. O médico deve lembrar que uma
prótese implantossuportada não dispõe de ligamento periodontal para a “absorção de
choque”, que uma restauração de dente natural retido possui. O ligamento periodontal
permite um leve movimento fisiológico dos dentes, e na ausência de inflamação induzida por
micróbios, os dentes naturais podem se movimentar e se adaptar às forças sem perda óssea
patológica. Este processo, entretanto, não é possível com um implante osseointegrado.
A capacidade de suporte de carga dos implantes é qualificada por diversos fatores,
incluindo o número e o tamanho dos implantes, a disposição e a angulação dos mesmos, e
o volume e a qualidade da interface osso-implante. Os mesmos fatores que maximizam a
estabilidade inicial do implante no tecido duro continuam a ser importantes. O osso cortical
espesso e o osso trabecular ou esponjoso denso circundando um implante de diâmetro
amplo e longo, que é posicionado em conformidade com a carga funcional, poderia oferecer
maior capacidade de suporte de carga e melhor prognóstico para ser bem-sucedido a longo
prazo. Por outro lado, um implante de diâmetro estreito e curto colocado em uma área de
osso cortical fino e osso trabecular ou esponjoso menos denso, e em uma angulação fora de
eixo teria muito menos capacidade de suporte de carga e um pior prognóstico para o
sucesso. A angulação dos implantes, bem como ela se relaciona ao plano oclusal e com a
direção das forças oclusais, é um fator importante para otimizar a translação das forças para
os implantes e para o osso circundante (Fig. 13-6). As cargas direcionadas através do eixo
longo dos implantes são muito bem toleradas. As cargas ligeiramente fora de eixo geralmente
não são prejudiciais clinicamente, porém as cargas aplicadas em ângulos de 20 graus ou
maiores podem resultar na magnificação da carga, e iniciar a perda óssea na interface osso-
implante. Novamente, se as cargas excessivas persistirem, a perda óssea prosseguirá seu
curso e provavelmente ocorrerá a falha do implante.
FIGURA 13-6 A carga fora de eixo pode resultarem forças
desfavoráveis no implante, comprometendo o sucesso do mesmo a
longo prazo, devido às cargas laterais excessivas.
O número de implantes colocados em espaços edêntulos de múltiplos dentes afeta a
capacidade de suporte de carga da prótese implantada. Se houver um espaço edêntulo de
três dentes, as opções de próteses fixas poderiam ser: 3 implantes com 3 coroas ferulizadas,
3 implantes com 3 unidades individuais de coroas, 2 implantes como pilares terminais para
uma prótese parcial com 3 unidades fixas, ou 2 implantes adjacentes com uma prótese
parcial fixa com um pôntico em cantilever (“balanço”). A capacidade de suporte de carga
diminui com cada opção sucessiva.
A disposição linear ou em linha reta de implantes múltiplos deve ser evitada, pois este
procedimento estabelece menor vantagem biomecânica e é menos resistente às forças de
torque causadas pelas cargas laterais e oclusais descentralizadas. Os implantes devem ser
colocados em uma forma mais curvilínea ou de um modo escalonado (Fig. 13-7).
FIGURA 13-7 Colocação de implantes. A, Colocação linear de
quatro implantes. As forças laterais podem resultar em perda óssea
eventual e falha do implante. B, A disposição ligeiramente escalonada
oferece uma estabilidade mais tridimensional.
A ligação de um implante integrado individual a um dente natural com uma prótese parcial
fixa produzirá efetivamente uma situação de cantilever (“balanço”) com carga excessiva.
Considerando a imobilidade do implante comparada com a mobilidade do dente natural,
quando as cargas são aplicadas à prótese parcial fixa, o dente pode se mover dentro dos
limites de seu ligamento periodontal. Este processo pode produzir estresse na junção pilar-
implante até duas vezes a carga aplicada na prótese (Fig. 13-8). Problemas adicionais com
um dente para próteses parciais fixas implantossuportadas incluem o colapso da
osseointegração, falha do cemento no pilar natural, perda de pilar ou de parafuso, e a
possibilidade de falha dos componentes protéticos implantados.
FIGURA 13-8 Quando um implante individual é ligado a um dente
natural, as forças da mordida no dente natural e na ponte causam
estresse concentrado na parte superior do implante. (De Rosenstiel
SF, Land MF, Fujimoto J: Contemporary fixed prosthodontics, ed 4, St.
Louis, 2006, Mosby.)
Forças prejudiciais podem ser aplicadas inadvertidamente pela colocação nos implantes
de estruturas não passivas mal-ajustadas. Quando os parafusos são apertados em uma
tentativa de promover o assentamento da estrutura mal adaptada, são colocadas forças
compressivas na interface osso-implante. Esta força excessiva pode ocasionar perda óssea
e a falha potencial do implante.
Avaliação pré-operatória e plano de tratamento
O objetivo fundamental da terapia de implante dentário é satisfazer o desejo do paciente na
reposição de um ou mais dentes ausentes, de um modo funcional e estético e com sucesso
a longo prazo. Para alcançar este objetivo, os cirurgiões-dentistas clínicos devem realizar
uma avaliação abrangente e detalhada da condição dentoalveolar, bem como o bem- estar
físico e mental do paciente.
Observações Iniciais e Apresentação do Paciente
Na primeira consulta com o paciente, o cirurgião-dentista experiente inicia o exame
observando o aspecto físico do paciente, compleição, mãos, olhos, características faciais,
voz, postura, personalidade, e demais aspectos que forem necessários. Estas mesmas
características iniciais continuarão a ser observadas durante a consulta, e através do
tratamento contínuo do paciente.
Queixa Principal
A queixa principal do paciente é uma declaração em suas próprias palavras que transmite o
problema percebido, as preocupações, as expectativas, e outros aspectos considerados
importantes. O objetivo do cirurgião- dentista é explorar, em conversação, os detalhes das
preocupações do paciente, o desejo para o tratamento, as apreensões, e os objetivos para o
resultado desejado. O cirurgião-dentista deve avaliar quão realistas são as expectativas do
paciente. O paciente está procurando estritamente uma reposição funcional, ou existe uma
forte expectativa estética? Como a expectativa do paciente se ajusta ao seu calendário
estabelecido ou ao investimento financeiro? Finalmente, torna-se uma responsabilidade do
cirurgião-dentista filtrar todas as informações transmitidas pelo paciente, e determinar as
opções disponíveis de tratamento que poderiam atender ou exceder as expectativas do
paciente, apresentando uma orientação direcionada para estas opções. Se o cirurgião-
dentista e o paciente não entenderem cada uma das expectativas, inevitavelmente haverá
menor satisfação no término do tratamento.
História Médica e Avaliação do Risco Médico
Um histórico médico minucioso é necessário e deve ser documentado para todo paciente
odontológico. Como ocorre com qualquer planificação de um procedimento cirúrgico, o
paciente deve ser avaliado na fase pré-operatória para verificar sua capacidade de tolerar o
procedimento proposto, a recuperação, e a fim de ter um prognóstico favorável.
Quando o formulário de histórico médico do paciente está completo, é responsabilidade do
médico revisá-lo e usar os dados relatados como a base para obter uma história médica
verbal eficiente ou realizar uma entrevista com o paciente. Esta entrevista é usada para
alcançar uma percepção ou informação adicional para o entendimento completo do estado
de saúde do paciente. A entrevista permite também preencher lacunas importantes no
histórico, considerando que os pacientes omitem com frequência informações médicas
significativas no questionário.
Existem poucas contraindicações médicas absolutas para a terapia de implantes. As
contraindicações absolutas para a colocação de implantes baseadas nos riscos anestésicos
e cirúrgicos estão limitadas principalmente aos pacientes seriamente doentes e aqueles com
doença metabólica não controlada. Muitas vezes, estas contraindicações são limitadas na
duração; uma vez que a enfermidade se resolva ou a doença metabólica seja controlada, o
paciente pode tornar-se um bom candidato para a terapia de implante. As contraindicações
pertinentes a esta terapia abrangem as condições médicas que afetam o metabolismo ósseo,
ou a capacidade do paciente para recuperar-se. Estes processos incluem condições tais
como o diabetes, a osteoporose, comprometimento do sistema imunológico (p.ex., infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV], síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS],
medicações (p.ex., bifosfonatos – oral e intravenoso), e tratamentos médicos, tais como
quimioterapia e irradiação (p.ex., da cabeça e do pescoço).7, 8
Algumas condições mentais ou psicológicas poderiam ser consideradas como
contraindicações absolutas ou relativas, dependendo da sua severidade. Pacientes com
síndromes psiquiátricas (p. ex., esquizofrenia, paranoia) ou instabilidades mentais (p. ex.,
neurose, histeria), aqueles que apresentam deficiência mental ou não são cooperativos, ou
aqueles que apresentam temores ou medos irracionais, fobias, ou expectativas não realistas
podem ser maus candidatos para o tratamento com implantes dentários. Certos hábitos ou
considerações comportamentais, tais como fumar, o uso de tabaco, o abuso de substâncias
(p. ex., drogas e álcool), e hábitos parafuncionais (bruxismo e apertamento ou atrição
dentária) devem ser analisados também como contraindicações potenciais. O hábito de
fumar, de um modo especial, tem sido documentado como um fator de risco significativo,
resultando no decréscimo da retenção e da estabilidade dos implantes a longo prazo.9
Histórico Dentário
Como o histórico médico, é necessário obter uma história dentária completa de todo paciente
odontológico, e este histórico é iniciado com um questionário. O clínico busca as informações
relativas às experiências passadas dos pacientes com odontologia restauradora, periodontia,
cirurgia oral, endodontia, ortodontia e próteses. Pelo entendimento do histórico odontológico
anterior, o clínico pode obter a percepção do potencialdo paciente como um candidato para
a terapia com implante dentário. Por exemplo, se um paciente apresenta necessidades
dentárias complexas e possui um histórico de busca de cuidados odontológicos de um modo
cuidadoso e consistente, o clínico pode considerar que o paciente está em uma faixa de risco
superior à média, porém devido à sua conformidade pode ser um candidato adequado para
o tratamento dentário abrangente. Por outro lado, se um paciente apresenta necessidades
dentárias complexas e tem demonstrado reduzido comprometimento com o tratamento
dentário anterior, e tem evidenciado pouco esforço para cuidar de sua dentição, o clínico
pode considerar este paciente em uma faixa de alto risco, e pode recomendar um plano de
tratamento menos complexo e mais fácil de ser realizado.
Outro aspecto igualmente importante, é a necessidade do clínico verificar a ligação
emocional do paciente ao seu histórico dentário. O paciente possui experiências dentárias
positivas no passado, ou as evidências são extremamente abrangentes devido às
experiências anteriores? A odontologia restauradora ou cirúrgica de implantes requer um
comprometimento de ambas as partes, ou seja, do paciente e do cirurgião- dentista. É
imprescindível que a relação cirurgião-dentista-paciente seja a mais construtiva possível.
Exame Intraoral
O exame oral ajuda a avaliar a saúde atual e as condições dos dentes existentes, bem como
os tecidos moles e duros na cavidade oral. É fundamental reconhecer quaisquer condições
patológicas presentes em quaisquer tecidos moles ou duros, ou a presença de infecção
crônica ou aguda. O exame intraoral focalizado no implante deve ser direcionado para a
integridade estrutural e restauradora dos dentes existentes, próteses colocadas,
profundidade vestibular, profundidade palatina, topografia de rebordo edêntulo, estado
periodontal, lesões orais, infecções, oclusão, avaliação ortodôntica, relações mandibulares,
espaço interarcadas, abertura máxima, hábitos parafuncionais, e higiene oral. É necessária
uma atenção específica para a anatomia do rebordo edêntulo e para a morfologia do tecido
mole. A altura e a largura dos rebordos são avaliadas visualmente, e este procedimento é
seguido pela palpação da área de determinantes topográficos localizados, tais como
reentrâncias e defeitos ósseos.
Conforme descrito anteriormente, o tecido mole que circunda os implantes dentários
contribui para o sucesso e a longevidade dos mesmos. Durante o exame de saúde
periodontal do paciente, o clínico deve considerar a saúde do tecido mole ao redor dos
dentes existentes, as áreas edêntulas, e qualquer implante colocado anteriormente. O tecido
mole é examinado nas zonas de queratinização (p. ex., quantidade e localização), biotipo
clínico (p. ex., fino, moderado ou espesso), redundância e mobilidade e patologia. A inspeção
clínica do tecido mole requer muitas vezes a verificação radiográfica, especialmente se o
tecido mole for espesso, denso e fibroso. O tecido fibroso espesso pode mascarar com
frequência uma arquitetura óssea subjacente fina. Em locais planejados para a colocação de
implantes, a avaliação do local mais específico é centralizada na qualidade, quantidade e
localização do tecido queratinizado e de mucosa não queratinizada. Se o clínico considerar
que o tecido queratinizado é inadequado para manter a saúde do implante, ou houver
ausência de suporte estético do implante planejado ou do complexo restaurador, então deve
ser considerado o aumento ou o enxerto de tecido mole.
Quando o clínico estiver examinando o paciente, deve ser avaliada também a ergonomia
cirúrgica, ou seja, qual a amplitude de abertura bucal do paciente, qual a resistência das
faces ou bochechas, o tamanho da língua, musculatura perioral, reflexo faríngeo exagerado,
capacidade das vias aéreas, e cooperação global do paciente.
Aspectos mais característicos do exame de tecidos moles e duros serão apresentados
quando direcionados às áreas específicas dos implantes. Todos os detalhes do exame
intraoral devem ser traçados e documentados. O exame intraoral permite ao clínico
determinar que radiografias e outros registros de diagnósticos podem ser necessários, para
uma avaliação adicional do paciente e suas necessidades odontológicas.
Fotografias e Moldes de Diagnósticos
Modelos de estudo montados, bem como fotografias intraorais e extraorais completam os
registros do processo de coleta. Os modelos de estudo e as fotografias muitas vezes são
ignorados na verificação do registro pré-operatório, porém ambos contribuem
significativamente para a avaliação e fases do plano de tratamento de implante dentário.
Os modelos de estudo montados em um articulador semiajustável, usando uma
transferência de arco facial, proporciona ao clínico uma representação do trabalho
tridimensional do paciente, e oferece muita informação necessária para o plano de tratamento
protético ou cirúrgico.
Os elementos que podem ser avaliados a partir dos modelos montados com exatidão,
incluem os seguintes aspectos:
1. Relações oclusais.
2. Relações das arcadas.
3. Espaço interarcadas.
4. Forma da arcada, anatomia, e simetria.
5. Esquema oclusal preexistente.
6. Curva de Wilson e Curva de Spee.
7. Número e posição dos dentes naturais existentes.
8. Morfologia dentária.
9. Facetas de desgaste.
10. Relações de rebordos edêntulos aos dentes adjacentes e arcadas opostas.
11. Medições para o planejamento dos locais de implante no futuro.
12. Visualização dos vetores de força, ou seja, os atuais e os planejados.
Modelos de estudo montados apresentam um excepcional valor quando é necessário um
plano de tratamento interdisciplinar. Várias pessoas envolvidas no tratamento do paciente
podem avaliar de forma eficiente e contribuir para o plano de avaliação e tratamento sem a
presença do paciente. Considerando os aspectos médico-legais, os modelos de estudo
montados são preservados como uma referência exata da condição pré-operatória.
As fotografias intraorais são igualmente importantes. Tais fotografias permitem também a
avaliação visual dos tecidos moles do paciente (p. ex., quantidade, qualidade, textura, cor,
simetria). As fotografias extraorais oferecem imagens do paciente, a partir de perspectivas
estéticas diferentes.
Os elementos que podem ser avaliados facilmente são os seguintes:
1. Forma facial
2. Simetria facial
3. Grau de expressão e animação do paciente
4. Aparência do paciente (p. ex., características faciais, pelos faciais, compleição, cor dos
olhos)
5. Linha do sorriso
6. Borda incisal ou exibição dentária
7. Exibição dos corredores bucais
8. Exigência estética potencial
Exame Radiográfico
Diversas opções de imagens radiográficas estão disponíveis para o diagnóstico e para o
plano de implantes dentários. As opções variam a partir do padrão das projeções intraorais
(p. ex., periapical, oclusal) e das projeções extraorais (p. ex., panorâmicas, cefalométricas),
para imagens transversais mais complexas (p. ex., tomografia computadorizada [TC],
tomografia computadorizada cone beam [TCCB].
Diversos fatores, entretanto, influenciam a seleção de técnicas radiográficas para qualquer
caso específico. Tais fatores como custos, disponibilidade, exposição à radiação, e o tipo de
caso, devem ser avaliados com exatidão para identificar estruturas anatômicas vitais dentro
de um determinado volume ósseo, e com capacidade para realizar a colocação cirúrgica
sem danificar estas estruturas. As áreas de estudo incluem radiograficamente o seguinte:
1. Localização de estruturas vitais:
• Canal mandibular
• Alça anterior do canal mandibular
• Extensão anterior do canal mandibular
• Forame mentual
• Seio maxilar (assoalho, septações, e parede anterior)
• Cavidade nasal
• Forame incisivo
2. Altura óssea
3. Proximidade da raiz e angulação de dentes existentes
4. Avaliação do osso cortical
5. Densidade óssea e trabeculação
6. Patologia (p. ex., abscesso, cisto, tumor)
7. Existência de variantes anatômicas (p. ex., cicatrização incompleta do local de extração)
8. Topografia transversal e angulação(com melhor determinação pelo uso de TC e TCCB)
9. Saúde dos seios maxilares (com melhor avaliação pelo uso de TC e TCCB)
10. Classificação esquelética (é avaliada melhor com o uso de imagens cefalométricas
laterais)
As imagens radiográficas permitem quantificar as dimensões ou realizar as medições. As
radiografias tradicionais devem ser calibradas para a magnificação potencial. A magnificação
em uma imagem panorâmica tradicional pode ser cerca de 25%. Um modo de determinar a
magnificação é colocar uma esfera de metal próxima do plano de oclusão quando realizar a
radiografia. Pela comparação do tamanho radiográfico com o tamanho atual da esfera, a
magnificação pode ser determinada (Fig. 13-9). As imagens cefalométricas laterais,
panorâmicas, e periapicais obtidas de forma digital, e as varreduras por TC (tomografia
computadorizada) e TCCB (tomografia computadorizada cone beam) apresentam aplicativos
de software agrupados que permitem uma medição muito exata.
FIGURA 13-9 Radiografia panorâmica com rolamentos de esferas
de aço de tamanho padrão colocados ao longo do rebordo. A
magnificação varia de local para local.
As medições fundamentais e específicas para a colocação do implante incluem o seguinte:
• Ao menos 1 mm inferior ao assoalho dos seios nasais e maxilares
• Canal incisivo (colocação do implante na linha média do maxilar) deve ser evitado
• 5 mm anterior ao forame mentual
• 2 mm superior ao canal mandibular
• 3 mm a partir dos implantes adjacentes
• 1,5 mm a partir das raízes dos dentes adjacentes
Os arquivos de dados de imagens por TC e TCCB podem ser reformatados e visualizados
em computadores usando o software de simulação. Este procedimento permite que os
diagnósticos e os processos dos planos de tratamento apresentem maior exatidão no que diz
respeito às medidas e dimensões. As estruturas anatômicas fundamentais podem ser
visualizadas em todos os três eixos coordenados, de modo que os locais superior-inferior,
anterior-posterior e vestibular-lingual podem ser identificados (Fig. 13-10).
FIGURA 13-10 A varredura por tomografia computadorizada cone
beam (TCCB) permite a visualização de múltiplas estruturas em três
dimensões. A parte superior esquerda, o corte coronal através da
área edêntula posterior demonstrando a anatomia do seio maxilar e
rebordo ósseo alveolar. Na parte superior direita, Uma imagem
transversal do rebordo maxilar anterior edêntulo. Na parte inferior
direita, Reconstrução tridimensional.
Considerações Protéticas no Plano de Tratamento de
Implantes
A avaliação protética considera os dados do diagnóstico que foram reunidos e combina estes
informes com o julgamento clínico do cirurgião- dentista que realiza a restauração, as
expectativas do paciente, e um entendimento de que a determinação do plano de tratamento
é cirurgicamente razoável. A avaliação para o tratamento protético é multifatorial, é específica
para cada indivíduo, e pode variar de uma forma simples para outra extremamente complexa.
Um simples ponto de partida é determinar o que necessita ser substituído: um dente
isolado, múltiplos dentes, ou todos os dentes do paciente. A substituição será mais funcional
(p. ex., um primeiro molar inferior), ou a substituição terá uma forte consideração estética (p.
ex., incisivo central superior)? O paciente espera ter uma opção de prótese fixa ou uma
opção que seja removível? A solução de prótese inclui apenas a reposição do dente; o dente
e o tecido gengival; o osso, o tecido gengival e o dente (Fig. 13-11)?
FIGURA 13-11 Opções de tratamento com implantes. A e B,
Reposição de um único dente. Reposição de um primeiro molar
inferior ausente. C e D, Restauração de dentes ausentes 12 a 22. A
prótese substitui dentes e tecido gengival. E e F, Restauração de
dentes ausentes 11 a 23. A prótese substitui dentes, tecido gengival e
osso.
No paciente parcialmente edêntulo, a avaliação dos dentes naturais existentes e do
suporte periodontal é imprescindível. O prognóstico para os dentes remanescentes e o valor
dos mesmos na saúde dentária global do paciente, deve ser estabelecido. Se o paciente
apresentar apenas a ausência de um dente e todos os dentes remanescentes forem
saudáveis, então o prognóstico para a saúde dentária global do paciente é bem definido. Se
o paciente apresentar apenas poucos dentes completamente dispersos nas arcadas
dentárias maxilar e mandibular, e os dentes remanescentes estiverem excessivamente
restaurados e periodontalmente comprometidos, e seus prognósticos forem questionáveis ou
cautelosos, as decisões devem ser tomadas como se os dentes remanescentes
mantivessem qualquer valor protético ou é melhor que sejam removidos.
A oclusão do paciente deve ser examinada. Os componentes da oclusão são favoráveis,
ou será necessário que sejam restabelecidos? O cirurgião- dentista deve avaliar o esquema
oclusal (p.ex., cúspides protegidas, função de grupo, ou alguma variação). A oclusão pode
ser classificada (p. ex., Classe I, Classe II, Classe III) e comparada com a classificação
esquelética do paciente (p. ex., Classe I, Classe II, Classe III). Mordidas abertas, mordidas
profundas, e mordidas cruzadas necessitam ser reconhecidas e suas capacidades devem
ser avaliadas. O plano oclusal do maxilar, a Curva de Spee e a Curva de Wilson necessitam
ser avaliados. As condições compensatórias para a oclusão devem ser levadas em
consideração (p. ex., facetas de desgaste, lesões de abfração, recessão ou retração
gengival, mobilidade, migração dentária, separação anterior, molares inclinados mesialmente
e fraturas). Todas estas condições apresentam um impacto direto na biomecânica de
qualquer tratamento proposto.
A avaliação do espaço interarcadas é decisiva, tanto nos pacientes parcialmente
edêntulos, como naqueles pacientes totalmente desprovidos de dentes. O espaço
interarcadas determina as limitações espaciais ou uma oportunidade para opções protéticas
específicas. Por exemplo, uma coroa cimentada, apoiada em um pilar no implante de
reposição do primeiro molar inferior necessita no mínimo de 8 mm de espaço interarcadas, a
partir da crista óssea do espaço edêntulo para a superfície oclusal do dente oposto. Se não
houver disponibilidade de 8 mm de espaço interarcadas, então será necessária uma coroa
de implante parafusada. Para o paciente edêntulo, são necessários aproximadamente 15 a
17 mm de espaço interarcadas para uma sobredentadura fixada por sistema de barras. Se o
espaço interarcadas for menor, então será necessária uma sobredentadura fixada por pilares
(p. ex., Fixação Locator, O-ring).
A relação coroa-implante deve ser considerada cuidadosamente no plano de tratamento
com implantes. O cirurgião-dentista deve medir o espaço interarcadas na área planejada
para a coroa e o implante, e relacionar esta medida contra o comprimento do implante
pretendido. Por exemplo, se o espaço interarcadas entre a crista óssea do sítio edêntulo do
primeiro molar inferior direito e a superfície oclusal oposta for 10 mm, e o implante mais longo
que puder ser colocado for 10 mm, então a relação coroa-implante é de 1:1. Qualquer
relação menor do que 1:1 proporciona um aumento de confiança para a biomecânica
favorável (p. ex., uma coroa com altura de 8 mm apoiada por um implante que apresenta 13
mm de comprimento). Quando a relação torna-se maior do que 1:1. o cirurgião-dentista deve
ter conhecimento da capacidade potencial da biomecânica em exceder gradualmente aquela
relação (p. ex., uma coroa com altura de 15 mm apoiada por um implante que apresenta 8
mm de comprimento).
O espaçamento do implante deve ser entendido como um requisito dimensional. Os
implantes necessitam de 1,5 mm de espaço a partir da superfície externa do implante para a
superfície adjacente da raiz dentária, e 3 mm de espaço entre os implantes adjacentes. Por
exemplo, se um implante de 4 mm de diâmetro for planejado para substituir um dente
ausente, o espaço edêntulo mínimo necessário seria de 7 mm (1,5 mm + 4 mm + 1,5 mm = 7
mm). Se dois implantes adjacentes de 4 mm forem planejadosentre dentes naturais, o
espaço edêntulo deveria ter ao menos 14 mm (1,5 mm + 4 mm + 3 mm + 4 mm + 1,5 mm =
14 mm) (Fig. 13-12).
FIGURA 13-12 O espaço mesial-distal mínimo (d) necessário para
dois implantes de diâmetro padrão é de 14 mm de largura. A
quantidade mínima de espaço mesial-distal (d) necessária para a
colocação de dois implantes de diâmetro padrão (4 mm) entre dentes
naturais é de 14 mm. Isto permite aproximadamente 1,5 mm entre
dentes e implantes, e 3 mm entre implantes. (De Newman MG, Takei
HH, Klokkevold PR, et al: Carranza’s clinical periodontology, ed 11,
St. Louis, 2012, Saunders.)
A maxila edêntula requer uma averiguação minuciosa na seleção das opções protéticas.
Considerando o padrão de reabsorção (apical e palatina) deve ser dada atenção especial ao
local pretendido para a plataforma do implante e para a posição final dos dentes. No caso de
um único dente ausente ou de poucos dentes anteriores, a reabsorção do rebordo ósseo
pode necessitar de enxerto antes da colocação do implante (Fig. 13-13). Em uma maxila
atrófica com reabsorção mais severa oposta a uma mandíbula dentada, a diferença anterior e
posterior pode ser muito grande para ter uma opção de prótese dentária parcial fixa,
convencional, apoiada em pilares. Neste caso, uma prótese híbrida fixa, apoiada em estrutura
ou uma opção de sobredentadura removível poderia ser utilizada. É necessário também uma
atenção especial para a estética do lábio superior. Muitos pacientes necessitam do apoio
oferecido pela borda labial da dentadura maxilar para apoiar o lábio superior, enquanto
outros podem apresentar um resultado aceitável sem a borda labial. Um dos principais
aspectos motivadores para os pacientes procurarem implantes para manter uma prótese
dentária superior, é a possibilidade de ter uma prótese sem qualquer cobertura do palato
duro. Na maioria dos casos, com um apoio adequado para o implante, este procedimento, de
fato, é possível, porém nos casos em que existe um vestíbulo bucal e uma abóboda palatina
extremamente rasos, a prótese pode necessitar de cobertura palatina para a estabilidade e o
aprimoramento da biomecânica.
FIGURA 13-13 Rebordo maxilar anterior deficiente. A, Após a perda
de dentes, ocorre com frequência a perda óssea alveolar significativa
no plano vestibulolingual e vertical (posição original do dente
mostrado). B, Para facilitar a colocação do implante, este tipo de
defeito ósseo necessitará de enxerto antes da colocação do mesmo.
O principal fator determinante no apoio da sobredentadura, bem como nas opções de
próteses fixas nas arcadas edêntulas, é o conceito da extensão anterior e posterior (extensão
A-P) dos implantes.
A extensão A-P é definida pela distância medida entre uma linha delineada
horizontalmente através do centro do implante mais anterior, e uma linha delineada
horizontalmente através da região distal do implante mais posterior em cada lado da arcada.
Quanto maior for a extensão A-P, mais estabilidade a prótese apresentará. Se uma barra de
retenção ou estrutura fixa tiverem que ser suspensas para aumentar o comprimento, e, desse
modo, seu apoio, a medida da distância A-P pode ser multiplicada por um fator de 1,5x para
determinar o comprimento adicional que pode ser adicionado à barra ou à estrutura. Portanto,
se a distância medida a partir do centro do implante mais anterior para a região distal do
implante mais posterior for 10 mm, então uma barra de retenção ou uma estrutura fixa
poderiam ser estendidas 15 mm de forma posterior para o implante mais posterior naquele
lado (Fig. 13-14). Se a distância suspensa for excessiva, este processo pode levar à falha da
estrutura protética, ou pode provocar estresse indevido nos implantes, comprometendo a
potencialidade e a integridade e causando a falha dos mesmos.
FIGURA 13-14 Linhas da extensão A-P para estabilidade de
suspensão. Maxila edêntula com seis implantes colocados, e
descrição da determinação quantitativa para a capacidade de
extensão de uma prótese ou de uma estrutura.
Muitas opções de próteses estão disponíveis para a reconstrução do implante, cada uma
com uma lista de atributos e capacidades. O cirurgião-dentista deve estar ciente dos prós e
contras de cada uma delas. Os fatores que devem ser levados em consideração incluem
custos, durabilidade, recuperação (cimentada ou parafusada), reparação (grau de
dificuldade, tempo e custos), seleções de materiais (acrílico, resina, porcelana), fixas ou
removíveis, demanda clínica, expectativa do paciente, destreza ou agilidade do paciente. Por
exemplo, um paciente com uma maxila completamente edêntula pode ser um candidato para
uma sobredentadura com acessório de conexão, removível, ou uma prótese híbrida, de
cerâmica, fixa. O custo e a durabilidade da prótese híbrida de cerâmica são
consideravelmente mais elevados do que da sobredentadura, porém a recuperação e o
reparo da sobredentadura são muito mais fáceis e menos dispendiosos. O paciente pode ter
meios financeiros para dispor de uma prótese híbrida de cerâmica mais dispendiosa, porém
pode não ter o aspecto físico para a demanda clínica ou a destreza para cuidar da opção
fixa.
Considerações do Plano de Tratamento Cirúrgico
O plano de tratamento cirúrgico utiliza os dados de diagnósticos que foram reunidos, e
combina estes dados com o julgamento clínico do cirurgião-dentista-cirurgião-dentista para
determinar as melhores opções cirúrgicas. O cirurgião-dentista deve estar ciente dos
objetivos protéticos propostos, normalmente direcionados pelo número de implantes
necessários nos locais sugeridos, para um projeto específico de prótese dentária.
Considerando que a implantodontia é muitas vezes um desempenho em equipe, é vantajoso
para o cirurgião-dentista ter um conhecimento razoável das próteses, e para a restauração
dentária ter um conhecimento dos aspectos cirúrgicos de colocação dos implantes.
Após avaliar todas as informações descritas previamente, o cirurgião- dentista deve
determinar o prognóstico de colocação dos implantes com base nas limitações específicas
como um resultado de variações anatômicas, qualidade óssea, e quantidade óssea em
diferentes áreas do maxilar. A região anterior da mandíbula em geral é alta e ampla o
suficiente para acomodar a colocação do implante. A qualidade óssea em geral é excelente,
normalmente a mais densa de qualquer área nas duas arcadas. As principais preocupações
cirúrgicas nesta área incluem a angulação adequada dos implantes, e evitar o forame
mentual e o canal mandibular. Os implantes devem ser colocados ao menos 5 mm antes da
parte mais anterior do forame mentual, evitando a alça anterior do canal mandibular (Fig. 13-
15).
FIGURA 13-15 A extensão mais anterior do forame ósseo mentual
(F) está localizada frequentemente na parte posterior da extensão
mais anterior do nervo mentual antes da saída do osso (N). O
aspecto mais posterior do implante (I) deve ser colocado no mínimo 2
mm a partir do nervo. Isso significa que o implante deve ser colocado
a 5 mm anterior ao aspecto mais anterior do forame ósseo mentual.
A região posterior da mandíbula limita o comprimento dos implantes com base na posição
do canal mandibular, que cruza transversalmente o corpo da mandíbula nessa região (Fig.
13-16). Preferencialmente, a ponta do implante deve estar ao menos 2 mm a partir do nervo
alveolar inferior (IAN) ou (NAI). É importante considerar também a posição bucolingual do
nervo. A largura da mandíbula posterior deve ser considerada também. Se o nervo estiver
localizado muito próximo do córtex bucal, poderia ser colocado um implante mais longo, com
o implante se estendendo da região lingual para o nervo alveolar inferior, embora o implante
se estenda verticalmente além do nervo. A TC ou TCCB podem ser úteis na realização deste
procedimento. O canal mandibular impede também que quaisquer implantes posteriores
entrem em contato com a placa cortical inferior, o que poderia reduzir a estabilidade primária
inicial do implante. A fixação do músculo milo-hióideo ajuda a manter alargura óssea ao
longo do aspecto superior do rebordo, embora este processo possa confundir-se com
frequência, com uma depressão lingual profunda, “um corte sublingual”, que geralmente está
presente logo abaixo desta fixação. Esta é uma área crítica que deve ser examinada e
palpada durante o exame clínico (Fig. 13-17).
FIGURA 13-16 Os implantes devem ser colocados no mínimo 2 mm
a partir do canal alveolar inferior.
FIGURA 13-17 O músculo milo-hióideo manterá a largura óssea ao
longo da sua fixação no aspecto medial do corpo mandibular.
Frequentemente, uma depressão significativa é localizada apenas
abaixo desta região. Se a posição do implante e a angulação não
forem compensadas, pode ocorrer a perfuração lingual. A, Altura
óssea evidente na radiografia. B, Altura real na área desejada.
Quando for planejada a colocação de implantes, se a estabilidade primária for
questionável, deve ser considerado um período mais longo para a osseointegração. O
cirurgião-dentista também pode direcionar- se para considerar o caso de “engenharia
excessiva”, usando mais implantes (p. ex., 3 implantes substituindo 3 dentes, versus 2
implantes substituindo 3 dentes).
A região posterior da maxila representa duas preocupações específicas relacionadas à
colocação de implantes. A primeira é a qualidade óssea nesta área. Conforme discutido
anteriormente, a qualidade óssea na maxila posterior é tipicamente a mais pobre de qualquer
área, limitada pelo osso cortical fino na crista do rebordo e pelo osso trabecular menos
denso. Este processo resulta muitas vezes em menor estabilidade do implante no momento
da colocação. Por esta razão, pode ser necessário um período maior, 6 meses ou mais, para
ocorrer a osseointegração nesta região. A segunda preocupação é a proximidade do seio
maxilar ao rebordo edêntulo. Muitas vezes, como um resultado de reabsorção óssea do
aumento da pneumatização do seio maxilar, uma altura óssea limitada permanece para a
colocação do implante. Se houver uma altura óssea adequada, o implante deve ser colocado
deixando 1 mm de parte óssea entre o seio maxilar e o implante. Se a altura óssea for
inadequada, então será necessário um procedimento de “elevação do seio maxilar” ou
“levantamento do seio maxilar” para aumentar a altura óssea. Ambos os procedimentos são
considerados mais avançados, e serão relatados posteriormente em outro capítulo.
A região anterior da maxila, embora represente a área mais avaliável cirurgicamente, pode
ser uma das regiões mais difíceis para a colocação de implantes. Esta área, mesmo quando
constituída por dentes saudáveis, geralmente apresenta uma placa bucal fina. Após a perda
dos dentes, a reabsorção do rebordo segue um padrão de movimento apical e palatino,
apenas exacerbando uma anatomia já pouco consistente (Fig. 13-13). Anatomia do rebordo
residual resulta em uma crista estreita e angulada de tal forma que o posicionamento ideal do
implante pode ser impossível, e o resultado estético pode estar comprometido. A cavidade
nasal e o canal incisivo são estruturas vitais que definem também as limitações anatômicas
de colocação do implante anterior. Os implantes devem ser colocados 1 mm abaixo do
assoalho nasal, e não devem ser posicionados na linha mediana do maxilar. Uma série de
procedimentos avançados auxiliam na colocação ideal dos implantes anteriores da maxila, e
serão relatados posteriormente em outro capítulo.
Plano de Tratamento Final
O estágio final do plano de tratamento envolve a consolidação de todas as informações
radiográficas e clínicas, em combinação com as opções cirúrgicas e as limitações para
produzir o melhor resultado final do tratamento protético. O posicionamento e a angulação de
inserção do implante são fundamentais para a estabilidade biomecânica e a estética
necessária para o sucesso a longo prazo. Para facilitar a colocação ideal do implante,
frequentemente são utilizados os guias cirúrgicos. O padrão do guia cirúrgico é um fator
decisivo para implantes colocados em uma área esteticamente importante, pois mesmo as
ligeiras variações de angulação podem ter grandes efeitos na aparência da restauração final.
A construção do modelo do guia cirúrgico é praticamente indispensável nos pacientes para
os quais é necessário otimizar a colocação do implante, a fim de garantir os perfis de
surgimento corretos na zona estética anterior (ou região maxilar anterior). Os quatro objetivos
para usar um padrão cirúrgico para o paciente parcialmente edêntulo são os seguintes: (1)
delinear a fenda (ou fresta), (2) posicionar o implante dentro do contorno do dente, (3) alinhar
os implantes com o eixo longo da restauração completa, e (4) identificar o nível da junção
amelocementária ou surgimento do dente a partir do tecido mole. Este padrão pode ser
construído usando um enceramento diagnóstico sobre o molde pré- operatório, para construir
um padrão definido de resina com um orifício de guia. Este procedimento proporciona ao
cirurgião-dentista fácil acesso à região óssea, e a confirmação visual ininterrupta das
posições frontal e sagital, e da angulação. Embora a região óssea subjacente possa
determinar alguma variação menor, o cirurgião-dentista deve permanecer o mais próximo
possível do padrão durante a colocação do implante. Com o auxílio da tecnologia
computadorizada, o plano de tratamento “virtual” preciso pode ser acompanhado. Os dados
da TCCB são usados para produzir uma reconstrução tridimensional, que possibilita
visualizar as estruturas anatômicas transversais. A posição protética ideal pode ser simulada,
e desta forma a posição e a angulação do implante podem ser determinadas (Fig. 13-18).
Um guia cirúrgico gerado por computador pode então ser construído com perfurações
compatíveis com os tamanhos de brocas do implante dentário. Este procedimento permite
uma colocação mais precisa do implante no momento da cirurgia. O resultado final deve
permitir ao cirurgião-dentista colocar o implante de forma ideal no local ósseo, enquanto
mantém a angulação que proporciona a melhor base para a restauração final.
FIGURA 13-18 Guia cirúrgico anterior. A, Imagem computadorizada
revelando a reconstrução tridimensional da maxila anterior e da
imagem transversal com a colocação do implante proposto. B, Guia
cirúrgico produzido em computador no local. C, Posicionamento da
broca e angulação determinados pelo guia cirúrgico. D, Implante no
local.
O padrão cirúrgico para a mandíbula completamente edêntula deve permitir ao cirurgião-
dentista máxima flexibilidade para selecionar a posição do implante no osso reabsorvido, e
ainda oferecer orientação para os requisitos de angulação da odontologia restauradora. Um
padrão com uma flange (ou borda) labial que simula a superfície labial da posição prevista
para os dentes da prótese, porém que é um recorte no aspecto lingual, cumpre estes dois
requisitos. O cirurgião-dentista coloca os implantes na configuração da arcada dentária,
seguindo o padrão cirúrgico o máximo possível, para evitar a colocação dos implantes de
forma afastada das regiões lingual e labial.
Técnicas cirúrgicas (básicas)
Arsenal Cirúrgico
O arsenal cirúrgico para a colocação de implantes consiste dos seguintes instrumentos
classificados pela utilidade (Fig. 13-19):
FIGURA 13-19 Configuração de bandeja de instrumentos cirúrgicos
específicos para a colocação de implantes.
• Anestesia: seringas e cartuchos de anestésicos
• Afastadores: para bochechas, língua, e tecido mole
• Incisão: bisturis e lâminas
• Exodontia: periótomo, alavanca, e fórceps
• Modificação óssea: instrumento de secção, brocas, limas ósseas, cinzéis e martelo
• Desenvolvimento de osteotomia: brocas de implantes, motores e peças de mão,
osteótomos
• Manipulação de tecidos moles: tesouras e fórceps para tecidos
• Sutura: suturas, suporte de agulhas, tesouras e fórceps para tecidos
• Irrigação: seringas e solução
• Aspiração: pontas de aspiração
• Diversos: cubas, bloco de mordida, gaze, pinça de parte ativa de cerâmica
Cada uma das categorias listadas apresenta muitos instrumentosprojetados com
exclusividade. Muitas vezes o cirurgião-dentista especifica o desenho de um tipo de
instrumento de sua preferência.
Preparação cirúrgica
Os procedimentos cirúrgicos sempre são iniciados com uma preparação cirúrgica detalhada.
A preparação para a cirurgia de implantes dentários requer uma revisão completa do
prontuário do paciente, incluindo os históricos médico e dentário, observações operatórias,
radiografias, locais e tamanhos previstos para os implantes, guias cirúrgicos, estratégia e
sequência cirúrgica, possíveis complicações, gerenciamento do paciente, anestesia, tempo
de duração, instrumentação, gerenciamento pós-operatório, e plano de restauração. A
profilaxia pré-operatória com antibióticos é recomendada algumas vezes. Uma dose oral de 2
g de penicilina V uma hora antes do período pré-operatório, ou uma dose intravenosa de
penicilina G de um milhão de unidades imediatamente antes do período pré-operatório são
efetivas. As medicações alternativas incluem clindamicina 600 mg por via oral ou intravenosa.
Não é necessária a administração de antibiótico no período pós-operatório.
Depois que o paciente estiver envolto de forma descontaminada, e a equipe cirúrgica
estiver enluvada e vestida, então o paciente é anestesiado. Em muitos casos, os implantes
podem ser colocados usando anestesia local ou técnicas de infiltração. Entretanto, em
procedimentos mais complexos e mais prolongados, pode ser preferível algum tipo de
sedação ou anestesia geral. Os anestésicos locais contendo vasoconstritores geralmente
são usados para a hemostasia. Administrações complementares de anestésicos de ação
prolongada podem ser justificáveis para o controle da dor no pós-operatório. É fundamental
ter um bom acesso para o local operatório através da retração efetiva das bochechas e
língua. Um suporte para boca é imprescindível.
Exposição do Local do Implante
A exposição do local do implante pode ser realizada de diversas maneiras, incluindo a
cirurgia sem retalho, ou com elevação tecidual, que pode incluir incisões sulculares,
medianas crestais, e de liberação vertical. A cirurgia sem retalho pode ser indicada quando
existe tecido queratinizado adequado sobre uma forma ideal de rebordo (Fig. 13-20). Este
procedimento produz menos trauma no tecido mole, e em pacientes com anatomia pré-
cirúrgica e estrutura papilar consideradas excelentes, podem ocorrer os melhores resultados
estéticos no período pós-operatório. Na cirurgia sem retalho, o implante e a cicatrização ou a
restauração provisória são colocados em um único estágio.
FIGURA 13-20 Cirurgia sem retalho. A, Imagem pré-operatória. B, O
tecido é excisado no diâmetro exato do implante a ser colocado
usando-se um perfurador de tecido. C, Tecido removido. D,
Colocação do implante.
Quando for necessário um retalho, a incisão deve ser planejada para permitir a retração
conveniente do tecido mole para o acesso sem entraves para a colocação do implante (Fig.
13-21). Este procedimento geralmente é necessário para a obtenção de melhor acesso e
visualização do osso subjacente, e quando são realizados procedimentos complementares,
tais como enxerto ósseo ou de tecido mole, no momento da colocação do implante.
FIGURA 13-21 Vários desenhos para incisões. A e B, Incisão
mediana crestal, limitadora das papilas, liberação conservadora. C,
Incisão com liberação anterior mais ampla. D, Incisão de liberação
distal e mesial proporcionando uma exposição mais ampla.
• Incisão mediana crestal: A incisão deve ser feita através do tecido queratinizado,
assegurando-se a manutenção da lâmina para cima contra as superfícies mesial e distal
dos dentes adjacentes para o espaço edêntulo. Nas áreas com uma faixa estreita de
tecido queratinizado, a incisão pode ser feita ligeiramente para o aspecto vestibular ou
palatino, para permitir a transferência do tecido queratinizado para o aspecto facial ou
bucal, e melhor fechamento do tecido mole. Se forem necessárias incisões sulculares, é
imprescindível ter muito cuidado para seguir o contorno do sulco, para não danificar a
arquitetura do tecido mole.
• Incisão relaxante vertical: Usando uma lâmina de bisturi no 15 com 45 graus de inclinaçao,
deve ser feita uma incisão com inclusão das papilas para reduzir ou eliminar a cicatriz
desta incisão. É fundamental assegurar-se de que a incisão de liberação vertical seja
estendida na região apical, o suficiente, para completar a liberação do retalho.
Colocação do Implante
Reflexão do retalho
• A reflexão na papila é iniciada com um descolador Molt ou periosteal, usando uma pressão
suave, bem direcionada e controlada. A borda do descolador periosteal pode ser usada
em um “traço leve do desenho” para liberar cuidadosamente as fibras sub-periósteas.
Neste ponto, o retalho é desenvolvido a partir da papila juntamente com a liberação vertical.
• O descolamento é direcionado ao longo do tecido sulcular, para o ponto no qual ocorre o
encontro da parte crestal da incisão. O dedo indicador da mão oposta apoiando o aspecto
facial do rebordo permite maior proteção e controle do retalho durante a reflexão.
• A reflexão prossegue pela elevação sulcular para a extensão distal da incisão.
• Quando o retalho vestibular estiver refletido, o retalho lingual ou palatino pode ser refletido o
suficiente para visualizar a largura do rebordo. Quaisquer extremidades de tecidos moles
devem ser removidas cuidadosamente.
• Quando o retalho vestibular estiver completamente refletido, um afastador pode ser
posicionado contra o interior do retalho ósseo. Este procedimento permite boa visualização
do local operatório, enquanto protege a integridade do retalho (Fig. 13-22). É
extremamente importante evitar o trauma inadvertido para o retalho com a ponta, se houver
afastadores.
FIGURA 13-22 Exemplos característicos de reflexão de retalho para
a exposição do local do implante. A, Sem incisões de liberação. B,
Com incisões de liberação.
Preparação da osteotomia
• O cirurgião-dentista deve confirmar que a peça de mão e o motor estejam funcionando
adequadamente: o ajuste da velocidade no motor deve ser verificado; deve ser confirmado
que a broca está girando no modo de avanço. A velocidade deve ser ajustada em 1.000 a
1.500 rotações por minuto (rpm) para brocas piloto e de precisão.
• Todas as brocas, incluindo as brocas de osteotomia, devem ser amplamente irrigadas, nas
partes internas, externas, ou em ambas, quando for realizada a preparação óssea.
• As marcações do indicador de profundidade nas brocas piloto e de precisão sempre devem
ser revisadas.
• O ponto de entrada e a angulação ideal devem ser determinados com a broca de precisão.
A angulação adequada deve ser verificada a partir de diferentes perspectivas. Um guia
cirúrgico é usado geralmente para facilitar a orientação.
• A perfuração é realizada com a broca de precisão em velocidade máxima em uma
profundidade de 1 a 2 mm menor do que profundidade estabelecida para o implante
(p.ex., profundidade de 8 mm para um implante a ser inserido a 10 mm de profundidade).
• A área é irrigada e a broca piloto de 2 mm é posicionada exatamente no mesmo local após
verificar a angulação correta. Quando a posição e a angulação são confirmadas, a broca
piloto de 2 mm é acionada em velocidade máxima para a profundidade determinada para
o implante (p. ex., 10 mm de profundidade para um implante de 10 mm).
• A área é lavada, e é colocado o pino-guia que corresponde ao tamanho final do implante
planejado. O uso do pino-guia permite ao cirurgião-dentista avaliar a posição, o
espaçamento, e a angulação da osteotomia em desenvolvimento. Este processo auxilia
também na avaliação do local onde o pino se alinha contra a dentição oposta.
• O cirurgião-dentista determina em seguida o local na broca helicoidal que corresponde à
posição de plataforma estabelecida do implante para o rebordo. Especificamente, a parte
superior da plataforma deveria ser compatível com a altura óssea distal e mesial.
• A ponta da broca helicoidal mais estreita é colocada dentrodo orifício piloto, e são
verificadas a posição correta e a angulação da broca. Quando confirmadas, a broca é
acionada em velocidade máxima em um movimento suave de bombeamento. Pode ser
necessário remover a broca e limpar o osso acumulado fora da broca. A osteotomia é
lavada, e a broca é reposicionada em seguida e a angulação é confirmada. A broca é
acionada novamente em velocidade máxima e ajustada para a profundidade final do
implante pretendido. O local é preparado sequencialmente da mesma forma.
• A osteotomia é lavada e o pino-guia adequado é colocado para reavaliar a posição e o
alinhamento.
• A ponta desta broca helicoidal final é colocada dentro da abertura da osteotomia, e em
seguida são verificadas esta posição e a angulação. É necessário muito cuidado para
alcançar a posição perfeita e a angulação, considerando-se que é esta broca que finaliza
a osteotomia.
• Depois que a broca é posicionada corretamente, é acionada em velocidade máxima em um
movimento suave de bombeamento para obter a profundidade fina do implante
estabelecido. A osteotomia é então inspecionada com um instrumento fino para verificar
uma possível perfuração óssea (p. ex., perfuração da parede vestibular ou da
comunicação do seio maxilar).
• Logo após completar a osteotomia, a velocidade do motor é alterada para 30 newton
centímetros (Ncm) para a inserção do implante. Se a velocidade não for alterada e o
implante for colocado na configuração original de 1.000 a 1.500 rpm, a osteotomia pode
ser facilmente danificada (Fig. 13-23).
FIGURA 13-23 Local característico para implante, preparação e
colocação. A e B, Marcação inicial ou preparação do local do
implante com uma broca redonda. C e D, Uso de uma broca
helicoidal de 2 mm para determinar a profundidade e alinhar o
implante. E e F, O pino-guia é colocado no local da osteotomia para
confirmar a posição e a angulação. G e H, A broca piloto é usada
para aumentar o diâmetro do aspecto coronal do local da
osteotomia.I e J, Na etapa final, é usada a broca helicoidal de 3 mm
para finalizar a preparação do local da osteotomia. K e L, A broca
escareadora é usada para aumentar a entrada do local do recipiente
e permitir a colocação subcrestal do colarinho do implante e do
parafuso de cobertura (cover). Observação: Um instrumento opcional
(não mostrado) pode ser usado após esta etapa, para produzir
roscas de parafusos em áreas de osso denso. M e N, O implante é
inserido dentro do local da osteotomia preparada com uma peça de
mão ou um drive portátil. Observação: Nos sistemas que usam uma
montagem de implante, ele seria removido antes da colocação do
parafuso de cobertura (cover). O e P, O parafuso de cobertura
colocado e os tecidos moles são readaptados e suturados.
(Desenhos de Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, et al:
Carranza’s clinical periodontology), ed 11, St. Louis, 2012,
Saunders.)
Inserção do implante
• O implante é aberto e colocado no drive que foi inserido na peça de mão. A peça de mão
deve ser mantida de tal forma que a ponta do implante seja direcionada para cima. Este
procedimento reduzirá a probabilidade de o implante falhar fora do drive.
• A ponta do implante é inserida dentro da osteotomia, e a posição e a angulação são
verificadas novamente. O implante é conduzido dentro da posição mantendo uma pressão
leve em uma direção apical, até que esteja completamente posicionado, ou até que o
motor esteja fora de torque (aproximadamente 1 a 2 mm próximo do posicionamento
completo).
• Usando o torquímetro de mão, o cirurgião-dentista continua a ajustar (ou posicionar) o
implante, usando a alavanca do torquímetro para quantificar a quantidade de torque
existente. Se o torque exceder o nível da alavanca, o implante é torqueado manualmente
para sua posição final usando o torquímetro de mão.
• O posicionamento do implante é finalizado verificando que a plataforma está realmente com
a altura óssea dos aspectos mesial e distal, e que qualquer marcador de orientação está
direcionado na posição correta.
• A área está completamente irrigada.
• Deve ser determinado se o período de cicatrização será em estágio único ou em dois
estágios. Este processo é determinado pelo valor de torque medido no motor cirúrgico ou
no torquímetro de mão. Um implante com um valor de torque de 35 Ncm ou maior é
considerado com uma apresentação de boa estabilidade primária, e a cicatrização em
estágio único é possível. Neste caso, é colocado um pilar de cicatrização de tamanho
adequado. Se for necessário um processo em dois estágios, então é colocado um
parafuso de cobertura (tapa implante) de tamanho adequado.
• O pilar deve ultrapassar 1 a 2 mm através do tecido. Deve ser determinado um pilar cônico
em vez de um pilar paralelo. O surgimento do tecido pretendido da restauração planejada,
auxilia a especificar se o pilar de cicatrização é cônico ou paralelo.
• O pilar de cicatrização é colocado em cima da chave de inserção, novamente mantendo o
parafuso direcionado para cima. O pilar é parafusado dentro do implante e apertado com a
pressão dos dedos, assegurando que nenhum tecido está preso sob o pilar.
Sutura do retalho
• O retalho é suturado usando algum tipo de sutura reabsorvível (catgut crômico ou Vicryl
(poliglactina).
• A papila anterior é presa em primeiro lugar. O aspecto vestibular da papila é penetrado com
a agulha de sutura, que é passada através da fresta para envolver o tecido palatino. A
agulha é então posicionada na parte inferior do tecido palatino que é penetrado e
conduzido através da fresta para o aspecto vestibular e para a papila envolvida na região
apical no primeiro ponto de entrada.
• A sutura vertical é então suturada, seguida pelos lados mesial e distal do pilar. Estas são as
suturas simples interrompidas e atadas do mesmo modo, conforme descrito na primeira
sutura.
Controle pós-operatório
Uma radiografia deve ser realizada no período pós-operatório para avaliar a posição do
implante em relação às estruturas adjacentes, tais como o seio maxilar e o canal alveolar
inferior e em relação aos dentes e outros implantes.
Os pacientes devem receber a administração de analgésicos. Em geral são suficientes os
analgésicos de concentração de leve a moderada. Os analgésicos muitas vezes são
administrados profilaticamente antes da cirurgia, mas em geral não são necessários no
período pós-operatório. Os pacientes também podem ser orientados para usar o
enxaguatório bucal (Periogard) gluconato de clorexidina a 0,12% durante duas semanas
após a cirurgia, para auxiliar na redução das populações bacterianas mantendo um
percentual mínimo durante a cicatrização. O paciente é avaliado semanalmente até que a
cicatrização do tecido mole esteja completa (aproximadamente durante duas a três
semanas). Se o paciente usar uma dentadura (ou prótese dentária) apoiada em tecidos
moles sobre a área de colocação do implante, a prótese pode ser revestida com um
revestimento maciço após uma semana. As próteses parciais provisórias ou os retentores
ortodônticos com um pôntico conectado podem ser usadas imediatamente, porém devem ser
contornadas para evitar a carga de tecidos moles sobre o local do implante.
Descobrimento ou Exposição
O período de cicatrização ou a extensão do tempo necessário para alcançar a
osseointegração varia de local para local e de paciente para paciente. A inserção dos valores
de torque, a qualidade óssea, os enxertos ósseos, a saúde do paciente, o local, o número de
implantes, e a saúde dos tecidos moles representam um impacto no período de cicatrização.
Os períodos específicos de cicatrização são de 4 a 6 meses.
Na cirurgia de estágio único, não é necessário reabertura ou exposição. O implante
permanece exposto através do pilar de cicatrização após a cirurgia e durante toda a fase de
cicatrização. Após um período adequado de integração, a restauração do implante pode
prosseguir.
Em um sistema de dois estágios, o implante deve ser exposto cirurgicamente e um pilar de
cicatrização deve ser colocado. Os objetivos da exposição cirúrgica são conectar