Perda da visao - introdução e Retinopatia hipertensiva

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- As doenças que serão faladas não são muito comum fazerem parte da rotina do dia a dia. Podem ate estar presentes, mas não é todo mundo que consegue diagnosticar, pois muita gente não consegue fazer avaliação do fundo de olho (por não possuir lente ou oftalmoscópio)
Historico
- Saber se a doença teve um desenvolvimento agudo ou crônico 
· Algumas doenças so acontecem de forma hiper aguda, outras demoram um pouco mais, outras so no efeito mais crônica
· Dificilmente vai ver um animal que ficou cego devido ao surgimento de uma catarata em 24 horas => ocorre de forma lenta a progressiva
- Idade do animal
· Catarata é uma doença que pode acometer animais jovens, porem é muito mais comum em animais com idade avançada;
· A idade pode ser um fator determinante quando se pensa em algumas doenças que lentamente o problema vai causando degeneração, como por exemplo a atrofia progressiva de retina, que é uma doença que costuma acometer animais que possuem idade mais avançada, apesar de poder acometer também animais jovens;
- Medicações em tratamento
· O animal pode estar tomando alguma medicação que pode deixar ele cego; Por exemplo: gato que recebe enrofloxacina, animais que recebem doses altas de ivermectina, algumas intoxicações;
- Doenças concomitantes:
· A insuficiência renal é um problema que esta muito ligado a hipertensão arterial, que é uma condição que presdipõe ao desenvolvimento de doenças, hemorragia na retina, descolamento de retina;
· Identificar a condição de saúde do animal: buscar doenças pre instaladas (ex: hipertensão, hiperadreno, diabetes)
- O exame oftalmológico é fundamental para avaliar o fundo de olho, mas, solicitação de exames complementares também devem ser feitas
Perda da visão súbita (cegueira hiperaguda)
- O tutor sai de casa, quando volta o animal ta cego => de uma hora pra outra, minutos, horas, no máximo 1 dia
- Problemas que podem causar perda da visão de maneira súbita:
· Deslocamento de retina => o animal deslocou a retina por algum problema, como hipertensão arterial ou outra doença, trauma, ai ficou cego;
· SARD (sudden adquired retinal degeneration) => degeneração adquirida da retina, súbita => a retina morre, degenera de uma hora pra outra, de forma súbita, e o animal perde a visão pra sempre;
· Traumatismo crânio-encefálico => animal bateu a cabeça, foi atropelado, brigou, e ai fez um trauma na região córtex da visão (occipital), com hemorragia, ai pode ficar cego, e as vezes essa cegueira é permanente;
· Hipoxia pos-anestesica => ocorre principalmente em cirurgias odontológicas com utilização de abre boca, que pode ocluir uma artéria, causando isquemia e deixando o animal cego, as vezes ate surdo;
Perda da visão sub-aguda
- É rápido, 1 ou 2 ou 3 dias, talvez 1 semana no máximo;
- Não é imediato, mas é rápido. Animal perdeu a visão em 3 ou 4 dias, isso ai não é comum de acontecer;
- Doenças que podem causar isso:
· Glaucoma (aumento abrupto da PIO) => o aumento da PIO por mais de 2 dias pode resultar em perda da visão;
· Intoxicação: ex:
· Intoxicação por enrofloxacina em gatos poderia causar perda da visão relativamente rápida. O gato na foto abaixo foi um gato que recebeu enroflaxacina por 7 dias e o resultado disso foi uma lesão, matou a retina dele, resultou na perda da visão definitiva, não há tratamento;
		
Perda da visão lenta e gradual (crônica e gradual)
- Glaucoma sobre tratamento => invariavelmente animais que fazem tratamento crônico para glaucoma vão perder a visão em algum momento, se não perder a visão, foi porque, por algum motivo, o animal veio a óbito antes por alguma outra enfermidade ou qualquer que seja o motivo, e ai não deu tempo o glaucoma levar a cegueira;
· Mesmo sob tratamento, ainda sim pode ter esse fim;
- Catarata: Não é algo que se acontece do dia pra noite, foi aumentando, ficando mais opaco, ate que o grau de opacidade foi tanto que o animal perde a visão;
· Tem solução se a retina estiver integra, só realizar uma cirurgia para retirar a catarata;
- APR (Atrofia progressiva de retina)
· Doença hereditária (passa de pai pra filho); É bastante subdiagnosticada e uma doença importante, a retina vai atrofiando e o animal vai perdendo a visão, e isso não tem volta;
- Neoplasias (tumores intraoculares);
- Doenças infecciosas: qualquer uma que cause lesão na retina como:
· Toxoplasmose, cinomose, neospora, PIF => e ai causando lesões na retina e na coroide, pode levar a déficit visual e as vezes perda da visão definitiva
- Então, percebe-se que o histórico do animal é bem sugestivo pra que se pense em um diagnostico.
- Abaixo temos exemplos de imagem onde ocorrer uma lesão na coroide e na retina => Coriorretinite; A primeira imagem é do fundo de olho de um cao e a outra do fundo de olho de um gato;
· Primeira imagem: percebe-se áreas que esta como se fosse faltando um pedacinho da retina, são áreas onde ocorre hiperreflexia da luz, essas áreas são áreas onde ocorreu inflamação da coroide e da retina e aquela região acabou morrendo, então a retina perde a função ali e a coroide, pela agressão sofrida, as vezes perde aquele brilho intenso, a coloração e fica meio escura; Isso é muito parecido com o que se ve em lesões de toxoplasmose, então ao se deparar com essas lesões, da pra ficar em duvida entre toxoplasmose e cinomose, ambas as lesões são muito parecidas.
· Outro detalhe é que os vasos da retina estão congestos e sinuosos => isso é um sinal de hipertensão arterial sistêmica, da pra perceber a diferença dos vasos quando comparar as duas imagens, na do gato os vasos estão mais finos, sem essa sinuosidade.
· Na segunda imagem: Varios pontinhos escuros, com halo circulado ao redor, são múltiplas áreas de lesão, entre a coroide e a retina, onde quem causa uma lesão dessa, muito provavelmente é a toxoplasmose; 
Retinopatia hipertensiva
- O aumento da pressão arterial sistêmica, pode fazer com que ocorra o descolamento da retina, podendo as vezes gerar hemorragia no fundo do olho 
· O professor mostrou um vídeo que foi feito usando a câmera do celular, deu pra perceber que o animal estava em midriase (não foi usado colírio midriatico), dava pra ver os vasos sanguíneos por dentro da pupila, que eram vasos sanguíneos da retina. Porque dava pra ver os vasos da retina sem fazer o exame de fundo de olho? Deu pra ver porque a retina desgrudou.
· Essa percepção que se tem dos vasos da retina, ocorre quando a retina “descola”;
- Causadores da retinopatia hipertensiva:
· Insuficiencia renal => pode resultar em hipertensão arterial sistêmica;
· Hipertireoidismo (em cao não se ve, muito comum nos gatos) => também aumenta a pressão arterial sistêmica;
Sinais clínicos
- Perda da visão de forma hiperaguda;
· Animal tava bem, do dia pra noite começou a se bater. O animal pode ficar bastante assustado, agressivo
- Midriase não responsiva a luz => o vídeo foi filmado com flash ligado e a pupila não se contraia => midriase persistente;
- Considerando que a retina esta descolada e que a pressão artérial deve ter tido um pico (não necessariamente a pressão arterial precisa se manter alta, pode ter tido um pico em algum momento e depois regularizou) => é importante pedir auxilio de alguns exames pra confirmar suspeitas:
· Pedir bioquímica renal, medir a pressão arterial;
· Hemograma (Contagem de plaquetas) => as vezes um animal com erliquiose, com trombocitopenia, uma hemorragia que teve ali pode ter ajudado a descolar a retina;
· US ocular => é fácil de perceber descolamento de retina com a US, bem como ver hemorragias;
- Análise da imagem abaixo:
· Palpebra: sem sinal de lesão, sem prurido;
· Terceira pálpebra: branquinha, clara, sem sinal de congestão, ok;
· Conjuntiva bulbar: quase não da pra ver, porque é um gato e ela fica escondida pela pálpebra, porem, não há sinal de congestão de vaso, de uveite, nem nada assim;
· Pupila: esta em midriase, podia ate suspeitar de um glaucoma, mas perai, não tem edema na córnea e nem vasos congestos;
· Hemorragia: está atrás do cristalino, é bem fácil de perceber onde esta localizada quando esta examinando
o animal de perto, quando coloca uma luz da pra perceber que não esta na câmera anterior (olha de lado de frente e ve que não ta na câmera anterior, esta por tras do cristalino;
· Quando vai olhar o fundo do olho => áreas onde os vasos sanguíneos mais fininhos terminam com uma mancha de sangue, hemorragia atrás da retina (hemorragia subretiniana => pode causar descolamento de retina)
· Isso tudo foi causa por compressão de carótida (corda no pescoço) em um animal hipertenso:
- O professor mostrou outro exemplo em que deu pra filmar com o celular o fundo do olho, onde dava pra ver os vasos e pontinhos vermelhos, que são focos hemorrágicos. Esses pontos hemorrágicos dificilmente são reabsorvidos, e esses locais de hemorragia podem causar lesão na retina, muitas vezes irreversíveis.
- Lembrando que se o aumento de pressão foi tao grande que causou hemorragia na retina, pode também causar em outros locais, como no SNC, nos rins, no pulmão. É bom ficar atento, porque se a preocupação é com a perda da visão, futuramente pode causar problemas mais graves, então deve-se focar em encontrar o problema principal e trata-lo.
- O professor mostrou outro exemplo de um cao, que o tutor tinha saído com o animal pra correr usando aquelas coleiras de pescoço enforcadoras. Ai o animal tentou atacar outro animal e o tutor segurou e a coleira comprimiu o pescoço e consequentemente os vasos daquela região, isso gerou um aumento de pressão tao grande que provocou o descolamento da retina. No vídeo gravado pelo celular do tutor, se ve o animal em midriase, o olho ainda um pouco responsivo ao estimulo luminoso do flash do celular (isso porque ele filmou imediatamente, so tinha uns 30 minutos do acidente), e o mais importante, da pra visualizar um vaso sanguíneo no centro da pupila, e vc não visualiza vaso sanguíneo ali a não ser que a retina desgrude e incoste no cristalino (que foi o que aconteceu). Ai fez hemorragia (hemorragia no corpo vítreo é bastante danosa). Esse animal ficou cego pra sempre.
· Poxa vida, o animal foi passear na rua e ficou cego porque o tutor enforcou o cachorro? Exatamente. Causou uma hipertensão transitória, numa situação de dia quente, o animal fazendo exercício (FC aumentada), causou um problema grave.
- Se você tem duvida se o animal tem ou não descolamento de retina, uma forma de saber é realizando a US ocular:
- A imagem gerada não foi tao boa pois o transdutor não era o mais adequado, era inferior a 15 mHz. Esta destacado em amarelo o bulbo ocular, em azu o cristalino (na frente dele a córnea, e dos lados o corpo ciliar). O que chama atenção é essa banda lateral que não deveria estar ali (essa banda lateral esta destacada ai na segunda imagem em branco). O pessoal descreve isso como sendo uma imagem de gaivota, como se fosse a gaivota do desenho animado, que e em forma de V. Forma essa imagem de gaivota porque a retina esta presa ali no disco optico/nervo e ai a retina desgruda, e ai não tem oq fazer, ta cego pra sempre.
· Existe uma cirurgia em que se faz aspiração do corpo vítreo e é injetado la dentro um óleo de silicone pra tentar reposicionar a retina e ve se fica bem, porem, sinceramente, são poucas pessoas que estão capacitadas pra fazer isso, e vc nunca pega o animal na hora que precisa para que consiga fazer a cirurgia, pois ela precisa ser feita imediatamente. Mais de 1 dia com a retina descolada, a retina morre, e ai você vai fazer uma cirurgia que simplesmente não vai ter a chance de voltar a enxergar. Entao, considera-se que se o animal descolar a retina, lamento, já era, ta cego.
Atrofia progressiva de rotina
Sinais clínicos progressivos
- Aumento da reflexão tapetal e Midriase;
· O tutor geralmente percebe que o animal fica mais tempo com a pupila em midriase (ele vai falar que o brilho do fundo do olho está mais intenso);
· Ao tirar uma foto do animal, parece que acendeu dois faróis no olho dele, ta brilhante , sempre com pupila em midriase ou tendendo a midriase;
· Isso ocorre porque a retina, por algum motivo, vai atrofiando, e essa atrofia, faz com que a retina perca a capacidade de captar a luz, dessa forma, a tendência a pupila é permanecer em midriase.
- Perda da visão noturna e em seguida diurna
· A doença cursa, normalmente, com perda da visão norturna e depois diurna, começam a morrer células na retina, chamada de bastões ou bastonetes, que servem pra enxergar no escuro, depois que essas células morrem, ocorre a morte celular de fotorreceptores que são os cones;
· Então uma consequência natural é começar a perder a visão no escuro, e depois no claro, podendo progredir ate a completa perda de visão => cegueira;
- Cegueira;
- No exame de fundo de olho, ou mesmo ao tentar ver o fundo do olho com uma câmera de celular, o que se observa é uma reflexão intensa do tapetum lucidum, e quase não se vê nenhum vaso da retina, pois ela já esta tao atrofiada que praticamente foi embora. Essa reflexão intensa que se observa no tapetum, é justamente devido ao desaparecimento da retina: Na imagem, se percebe um vaso da retina, meio em vermelho, porem quase não da pra ver, porque a retina já foi quase toda embora, e so se percebe uma reflexão intensa do tapetum, também devido a atrofia da retina.
- Essa é uma doença hereditária, passada de pai pra filho;
- Quando o tutor traz o animal e fala: meu cão tá batendo nas coisas no escuro, agora começou a bater de dia, voce examinou, não tem vaso sanguíneo no fundo do olho e o tapetum lucidum brilhando forte, ai a gente suspeita que o problema deva ser atrofia de retina;
Historico
- O tempo de evolução da doença é variável;
· A atrofia de retina dificilmente acontece de uma hora pra outra, incomum ocorrer de forma hiperaguda. Quando ocorre, o desenvolvimento costuma ser longo e progressivo, com tempo de evolução mais longo. Em alguns cães pode ter uma evolução mais rápida;
· O tempo de evolução pode então ser variável. E isso esta relacionado com o fator genético, alguns cães, por apresentarem disposição genética maior para a doença, acaba sintetizando proteínas mais defeituosas, ou então não sitentizando algumas outras proteínas importantes pra retina, e no caso deles, a visão vai acabar diminuindo de forma mais rápida.
· As vezes o animal nasce com atrofia de retina, e morre sem desenvolver sinal clinico. Isso é ruim pois estes animais podem acabar sendo usado para reprodução;
- A idade para o desenvolvimento da doença é variável
· O animal pode nascer predestinado a ter atrofia de retina e com 1 ano começar a desenvolver, e ai com 1 ano e meio ou 2 anos ficar cego; Assim como ele pode nascer, desenvolver a doença com 1 ano de vida, e passar o resto da vida bem, sem ficar cego, ou ficar cego no final da vida; Então, é bastante variado de caso a caso;
- Importância da seleção genética:
· Cães identificados com atrofia progressiva de retina, não devem ser utilizados para castração, e todos os seus filhos também devem ser castrados;
· Nos estados unidos, só podem criar animais para reprodução se eles estiverem livre de atrofia progressiva de retina, tem que coletar material genético dos cães e enviar pra um laboratório la, que eles fazem o mapeamento genético e identificam se o animal possui ou não a doença;
- Diagnostico definitivo: além de alguns testes que podem ser feitos pra determinar se o animal tem ou não a doença (são testes que são enviados para os US, bem caro, acredito que não seja nossa realidade), o diagnostico pode ser dado através da retinoeletrografia (ERG)
· Faz o exame e observa a resposta, se na eletroretinografia acusar alterações que são sugestivas ou caracteristas, deve-se acompanhar e ver se a doença vai avançar rápido ou não;
- Tratamento: considera-se que não há tratamento para essa enfermidade, não há tratamento clinico nem cirúrgico que possa ser feito
· Em estudo, o Dr Simon Petersen John, da universidade de Michigan, trabalha com isso e tem feito terapia genica, pegando o gene modificado e implantando em um vírus, injeta o vírus dentro do olho, atrás da retina (não é fácil de fazer),
e ai o vírus se replicando la dentro, volta a sintetizar a proteína que tava com defeito, e o animal pode manter a visão por um período;
· Porem ainda esta em desenvolvimento, não existe ainda uma pratica clinica disso;
Degeneração retiniana adquirida súbita (SARD)
- É uma doença que não acomete gatos, apenas cães 
· Muito comum em cães tipo esse abaixo, gordinho, meia idade, femea (mais comum em femea do que em macho);
· Animais que tem uma carinha de obesidade;
· As vezes sinais como se fosse um hiperadrenocorticismo;
- É uma doença em que ocorre a perda súbita da visão, de uma hora pra outra, as vezes o tutor sai de casa, volta, e o animal ta la, cego
- É uma doença que tem sinais clínicos tipo hiperadrenocorticismo: poliuria,polidpsia, polifagia, esta associada muitas vezes a lesões relacionadas a problemas hepáticos, então o animal pode ter FA, ALT aumentando, além do colesterol e triglicerideol.
· As vezes é importante pensar se o animal realmente não tem hiperadreno e fazer um teste de supressão.
· Porem o que acontece, o animal chega pra voce de uma hora pra outra, com o tutor falando que tava bem de manha, e de uma hora pra outra perdeu a visão. Ai voce olha pro animal, e percebe sinais de hiperadreno;
- No exame de fundo de olho, voce não ve nada, ta perfeito;
· Não tem hemorragia, não tem vasos sinuosos (na imagem tem um grauzinho leve de sinuosidade, mas os vasos não estão congestos), não tem áreas de corioretinite; Alguns cães o disco optico, a papila que se fala, não é uma bolinha perfeita, pode ser mais triangular um pouquinho, e isso é normal
- Ai voce vai fazer alguns testes de luz, e a pupila não responde, não contrai, e se a retina esta aparentemente normal, voce podia pensar: sera que não é um problema no córtex cerebral então? Se voce fez um teste de luz, e a pupila contrair, fazer miose, e o animal ta cego, significa que o problema esta no córtex da visão, pois a retina esta respondendo a luz. Agora se voce iluminou, a pupila não responde a luz, nem a luz direta/consensual, testou ameaça não responde, não responde ao teste de movimento, não responde a ofuscamento, significa que a retina não esta funcionando
· Ocorre morte das células da retina, sem que ocorra uma lesão morfológica visível;
· Morte de algumas células da retina: cones e bastonetes;
· De uma hora pra outra a retina parou de funcionar
· Ninguem sabe ao certo o mecanismo de como isso ocorre, porem sabe-se que esta relacionado a um problema de alteração hepática;
· O fígado é responsável por metabolizar uma serie de drogas e substancias do próprio organismo, e em algum momento, uma substancia toxica que foi produzida, acaba chegando de uma hora pra outra em grande quantidade na retina pois não foi eliminada como deveria e mata as células da retina de uma hora pra outra, e o animal fica cego, e voce não ve inicialmente nenhuma lesão morfológica.
- Entao chegou um animal, o problema acabou de acontecer, o animal é gordinho, poliuria, polidpsia, parece ter hiperadreno. Voce faz o exame de fundo de olho, ta perfeito. Entao deve ser SARD.
- Diagnostico: 
· Cegueira aguda;
· Midriase não responsiva;
· Fundo de olho normal (no inicio);
· Depois de umas 2 semanas começa a ter atrofia de retina, pois ela vai morrendo;
· Diagnostico definitivo é feito através da eletroretinografia (ERG): ao invés de mostrar uma onda, vai mostrar uma linha reta, pois não há resposta e não há formação de uma onda normal;
- O que se pode fazer? Nada, infelizmente animal esta cego;
- Então, essa doença é súbita, quase não se percebe quando vai ocorrer, e quando ocorre já não tem mais volta, não há tratamento clinico, sendo importante então diagnosticar a condição e explicar e esclarecer para o tutor, de forma correta, o que ocorreu com o animal;
Hipóxia pós-anestésica
- Pode ocorrer cegueira decorrente de hipóxia;
- Causa: Manutenção da abertura máxima da boca;
· Costuma ocorrer em cirurgias odontológicas, pela utilização do aparelho abre-boca; As vezes pode ocorrer também ate em procedimentos de endoscopia se não tiver cuidado.
· O mais comum de ocorrer, principalmente em gatos, é quando a boca do animal fica muito tempo aberta durante algum procedimento odontológico.
- Atrás da mandíbula do gato, existe um processo ósseo, que faz compressão de um ramo da artéria maxilar, que vai se transformar em artéria oftálmica, e ai ocorre a oclusão do fluxo de sangue; 
· Ocorre oclusao de um ramo da artéria maxilar, tem um ramo dela que se transforma em artéria oftálmica que vai pra retina;
· Tem um ramo da artéria maximar que passa pro ouvido também;
- Dessa forma, pode ocorrer lesão na retina, no ouvido interno, e dependendo do grau de oclusao, pode fazer lesão ate no cérebro
- Evaluation of maxillary arterial blood flow in anesthetized cats with the mouth closed and open => esse é um estudo que foi feito no intuito de analisar a circulação da arterial maxilar e seus ramos, com gatos anestesiados com boca fechada e boca aberta
· O estudo comprovou, que gatos anestesiados com a boca aberta, dependendo do grau de abertura da boca, pode ocorrer a oclusao da artéria maxilar e seus ramos devido aquela estrutura óssea comentada acima, e dessa forma, acaba não chegando sangue nos olhos, podendo levar o animal a cegueira;
Sinais
- Variam de acordo com o grau e o tempo de hipóxia;
- O animal pode ter uma midriase persistente ou transitória, as vezes não muito intensa;
- Rarissimas vezes o animal pode ficar com ataxia, dependendo do grau de hipóxia, mas não é muito comum.
Tratamento
- Não tem, fique atento, se voce faz procedimento odontológicos, não mantenha o abre boca;
Intoxicação por enrofloxacina
- Não é tao comum no dia a dia, mas pode acontecer;
- Veterinário que usa dose acima da terapêutica
· Pra gato, usou 5 mg/kg BID, já é dose alta
· Pode causar lesão irreversível, faz uma morte celular e consequentemente sinais de atrofia de retina
· No exame de fundo de olho, se observa o tapetum lucidum brilhante, com uma reflexão de luz intensa, quase não se observa vasos sanguíneos, a reflexão do tapetum é muito intensa devido a retina que sumiu;
Sinais oculares:
- Midriase não responsiva;
- Aumento do brilho do fundo do olho => reflexo tapetal mais intenso;
- Atenuação ou redução do numero de vasos sanguíneos da retina;
- Não há tratamento.
Paciente cego => Orientações e cuidados
- Devem ser dadas orientações importantes, pra melhorar a qualidade de vida do animal;
- Ambiente
· O animal estava acostumado a um ambiente, e agora ele ta cego, então o ambiente não pode sofrer alterações => não mude o ambiente, não deixe os moveis fora do lugar nem faça mudanças bruscar de decoração;
· Deixa o pote de agua e comida sempre no mesmo lugar, porque se mudar as vezes ele não vai encontrar;
· Tomar cuidados com locais no ambiente que podem ter riscos de acidente, tipo: piscina (ainda mais se tiver cheia), locais onde o animal possa cair;
· De forma geral, retirar coisas que possam causar lesão, e sempre tentar adaptar o animal ao ambiente, em algum momento que ele for sofrer alteração;
- Adaptação: em geral, em 1 ou 2 meses o animal consegue fazer praticamente tudo sem grande dificuldade;
· O animal não sofre tanto com a cegueira como o ser humano, pois pra eles, o olfato é o primeiro sentido de localização, se localizando muito melhor com o olfato do que com a visão, caso o animal perca o olfato, é muito pior do que perder a visão;
· Existem alguns produtos no mercado que podem ajudar o animal a se adaptar a novos ambientes:
· Tracerz => esse é um produto americano, não sei se vende aqui no Brasil, que são umas fitas que possuem cheiros específicos, e esses adesivos da pra pregar nas cadeiras, nos moveis em geral, e deixar cada coisa com um cheiro especifico, pra que o animal possa identificar as coisas através do cheiro;
· Muffins aloangel => é como se fosse uma roupinha, que possível uma bengala na frente de alumínio (bem leve, já foi substituído por fibra de carbono, que é mais resistente e mais leve ainda), e ai o animal bate o arco antes de bater a
cabeça;
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