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1.Fonte Pagadora Pessoa Jurídica ou Pessoa Física
Nome Empr:
Endereço:
Bairro:
COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA NA FONTE
UF:
MINISTÉRIO DA FAZENDA - SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL
CNPJ/CPF:
Local:
2.Pessoa Física Beneficiária dos Rendimentos
1.12.03.46491 - Deman-2
SPMogi das CruzesCOCUERA
ROD PROF ALFREDO ROLIM DE MOURA, 8111
Cidade:
Fone: 55 (11) 47938000
CERÂMICA E VELAS DE IGNIÇÃO NGK DO BRASIL LTDA
 52.541.760/0001.00
MINISTÉRIO DA ECONOMIA
Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil
Imposto sobre a Renda da Pessoa Física
Exercício de
Comprovante de Rendimentos Pagos e de
Imposto sobre a Renda Retido na Fonte
Ano-Calendário de 2022
MINISTÉRIO DA FAZENDA - SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL
COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA NA FONTE
2023
Verifique as condições e o prazo para apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa
Física para este ano-calendário no site da Secretária Especial da Receita Federal do Brasil na
Internet, no endereço .
- Rem. Trabalho Assalariado
Beneficiário:
CPF:
Natureza do Rendimento: 000561
LUIZ ALBERTO MACHADO GOIS
000017594327.473.368-75 Cadastro:
 2.869,1403 Contribuição Previd. Complem. pública ou privada e FAPI (Preencher quadro 7)
02 Contribuição Previdenciaria Oficial
3.Rendimentos Tributáveis, Deduções e Imposto Retido na Fonte - VALORES EM REAIS
05 Imposto sobre a Renda Retido na Fonte
04 Pensão Alimentícia (Preencher também o quadro 7)
01 Total dos Rendimentos (inclusive férias)
 9.344,16
 7.655,91
 86.601,56
 0,00
4.Rendimentos Isentos e Não Tributáveis
 0,00
 0,00
 0,00
04 Prov.Pensão, Aposent, Reforma molestia grave,inval.permanente
05 Lucro e divid.a partir 1996 pg p/ PJ (Lucro Real,Pres.Arbitr.
06 Valores Sócio Microempresa ou Peq.Porte exceto pro labore
07 Indenizações rescisão de contrato de trabalho, PDV, Acid. Trabalho 0,00
01 Parc. Isenta,Aposent.,Reserva, Reforma e Pensão (65 anos ou +), exceto 13º 0,00
 0,00
03 Diárias e Ajuda de Custo
08 Juro mora recebidos, p/ atraso pgto remun. p/ exerc. emprego, cargo, função 0,00
02 Parc. Isenta 13º, Aposent., Reserva, Reforma e Pensão (65 anos ou +) 0,00
 3.088,20Abono de Férias09
5.Rendimentos Sujeitos a Tributação Exclusiva (Rend.Líquido)
01 Décimo Terceiro Salário 4.604,69
02 IRRF 13º Salário 547,49
 6.825,91Participação nos Lucros ou Resultados (PLR)03
6.Rendimentos Recebidos Acumuladamente- Art.12-A da Lei nº7.713, de 1988 (sujeitos a trib. excl.)
 0,00
 0,00
 0,00
03 Dedução: Contribuição previdenciária oficial
04 Dedução: Pensão alimentícia (Preencher também o quadro 7)
05 Imposto sobre a renda retido na fonte
06 Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço
 0,00
01 Total dos rendimentos tributáveis (inclusive férias e 13º salário) 0,00
 0,00
02 Exclusão: Despesas com a ação judicial
moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço
6.1 Número do processo: Quantidade de meses: 0,0
Natureza do rendimento:
7.Informações Complementares
 491,94Plano Odontológico
 208,05Fator Moderador - Dix
Plano de Saúde - Empresarial
 29.309.127/0116.18 AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.Operadora:
 Titular 86,67
 362.549.238-58 LIGIA DE OLIVEIRA GOIS 40,46Nasc: 23/10/1987
 460.516.748-02 NATHALLY DE OLIVEIRA GOIS 40,46Nasc: 01/05/2011
 568.529.558-85 BENJAMIN DE OLIVEIRA GOIS 40,46Nasc: 26/03/2019
 48.098.909/0001.50 MOGIDONTO PLANOS ODONTOLOGICOS LTDAOperadora:
 Titular 55,62
 362.549.238-58 LIGIA DE OLIVEIRA GOIS 145,44Nasc: 23/10/1987
 460.516.748-02 NATHALLY DE OLIVEIRA GOIS 145,44Nasc: 01/05/2011
 568.529.558-85 BENJAMIN DE OLIVEIRA GOIS 145,44Nasc: 26/03/2019
Detalhamento da contribuição à previdência complementar e FAPI:
Operadora: 27.665.207/0001-31 BRASILPREV SEGUROS E PREVIDENCIA S.A.
 Previdência Complementar (Normal) 2.869,14
Nome : Data: Assinatura:
8.Responsável pelas Informações
CLAUDIO ISSAO SUZUKI 28/02/2023
Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 2.060, de 13 de dezembro de 2021.

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