Slide Da Profª. Ledilce Almeida Ataíde [Fisiopatologia E Farmacoterapia I] - 2011.1 - DISCUSSÃO DOS SEMINÁRIOS [Anemia Das Doenças Crônicas (ADC)] II

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Profa. Ledilce Ataide 
Discussão dos Seminários II 
Anemia das doenças 
crônicas 
 É secundária a câncer e estados inflamatórios, 
infecciosos ou não. 
 
 Etiologia multifatorial: desequilíbrio do 
metabolismo do ferro, encurtamento da sobrevida 
eritrocitária, inibição da hematopoese, relativa 
deficiência de eritropoetina, aumento na produção 
de hepcidina. 
 
 
Anemia das doenças 
crônicas 
 Hepcidina, peptídeo produzido pelo fígado nos 
processos inflamatórios, de ação antibiótica. 
 
 Aumento dos níveis de Hepcidina (100X) diminui a 
absorção do ferro pelo intestino delgado, a 
liberação do ferro reciclado pelos macrófagos e o 
transporte de ferro pela placenta. 
 
 
 
Anemia das doenças 
crônicas 
 A anemia representa um sinal de uma doença 
associada, por isso, também é chamada de anemia 
secundária. 
 Doença de comportamento crônico, refratária à 
terapêutica antianêmica e sua melhora coincide 
com a melhora da doença básica. 
 Seu diagnóstico é feito por exclusão. 
 Mais comum em pacientes hospitalizados. 
 Anemia leve (maioria) a moderada. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 Metabolismo do ferro: 
 
- Ferro sérico baixo. 
- CTLF baixo. 
- Sat Transferrina diminuída. 
- Ferritina normal a elevada (Ferritina é uma proteína de fase aguda). 
- Ferro medular costuma estar aumentado. 
 
 Normocitose e normocromia sem anisocitose (70% dos casos), 
ou microcitose com discreta hipocromia. 
 
 Diminuição da meia vida da hemácia - Lesão lítica do eritrócitos 
(visto pelo marcador cromo 51). 
 
 
Patologias associadas 
 
 1 - Pulmão abscesos, enfisema, tuberculose, peumonites, 
bronquiectasia. 
 2 - Coração: endocardite bacteriana, miocardite. 
 3 - Uro-genital: doença inflamatória pélvical, dçs 
infecciosas urogenitais crônicas. 
 4 - Doenças osteo-artro-musculares: 
 
 o Artrite Reumatóide 
o Febre Reumática 
o Lupus Eritematoso S. 
o Trauma severo 
o Injúria térmica 
o Abscesso 
 
Patologias associadas 
 5 - Neoplasias 
 6 – Septicemias 
 7 - Anemia nas endocrinopatias: 
 - Hipotireoidismo (metrorragia, diminuição absorção do 
ferro secundária a acloridria) 
 - Hipopituitarismo 
 - Hipogonadismo e hipoadrenalismo. (dim. de 
androgênios leva a dim. da hematopoese). 
 8 - Anemia nas hepatopatias: 
 - 60 a 70% das hepatopatias são anêmicas. 
 - Hipertensão porta - congestão esplênica => 
pancitopenia pelo hiperesplenismo. 
 - Cirrose - freqüentemente causa anemia. 
 
 
Patologias associadas 
 
 9 - Insuficiência renal aguda e crônica 
 - Falência da função endócrina renal (dim. da 
eritropoetina). 
 - Hemodiálise retendo eritrócitos 
 - Perda de ferro e ác. fólico pela diálise 
 
 OBS:. Quando a uréia atinge níveis iguais ou acima de 100 
mg/dL, o hematócrito está proporcionalmente abaixando-se 
em 30%. A cada 500 mg de uréia que aumenta, diminuem-
se 2 g% de Hb. 
 
 
Patologias associadas 
 10 - Outras etiopatogenias: 
 - Hemorragias digestivas altas por rompimento de varizes 
 - Deficiência de ac. fólico, por diminuição da síntese 
proteica hepática da pteroilglutamase (que serve para 
absorver o folato no intestino). 
 - Alcoolismo associado (dim. de folato e Vit.B12) 
 - Hemorragias freqüêntes por def. de fatores da 
coagulação. 
Tratamento 
 Nem sempre necessário 
 Tratar a doença de base. 
 Eritropoetina. 
 Transfusão (Nas doenças renais crônicas 25% 
dos indivíduos necessitam de transfusões 
freqüentes). 
FIM 
Anemia Sideroblástica 
 Representa um grupo raro de desordens 
heterogêneas que possuem como característica 
comum, além de anemia, a presença de depósitos 
de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos. 
 
 A mitocôndria “carregada” de ferro assume 
localização perinuclear e recebem por isso o nome 
de Sideroblastos em Anel. 
Sideroblasto em Anel 
Anemia Sideroblástica 
 A patogênese das anemias sideroblásticas tem como 
base um distúrbio da síntese do heme. O ferro vai 
sendo acumulado,o que é potencialmente lesivo ao 
eritroblasto, levando á sua destruição na própria medula 
– um mecanismo chamado eritropoiese ineficaz. 
 A redução da síntese do heme, em conjunto com a 
eritropoiese ineficaz, estimula (por mecanismos 
desconhecidos) a absorção intestinal de ferro. 
 Após vários anos, o paciente evolui com um estado de 
sobrecarga de ferro – chamado de hemossiderose ou 
hemocromatose. 
(sobrecarga de ferro nos órgãos e tecidos, 
manifestando-se como hepatoesplenomegalia, 
lesão hepática e cardíaca). 
Anemia Sideroblástica 
 FORMA ADQUIRIDA: 
 Associada a fármacos ou toxinas – álcool, chumbo, 
cloranfenicol, vários agentes antituberculosos. 
 Álcool etílico (↑qtde) interfere no metabolismo da 
piridoxina (B6)– coenzima essencial na síntese da 
porfirina), além disso, é uma toxina mitocondrial. 
Anemia Sideroblástica 
 FORMA HEREDITÁRIA: 
 Caráter recessivo ligado ao cromossomo X; 
 Mutação na ALA sintase. 
 Moderada hepatoesplenomegalia devido a 
sobrecarga de ferro; 
 Respondem a Piridoxina em altas doses. 
Anemia Sideroblástica 
 Quando suspeitar da presença de anemia 
sideroblástica? 
 
 Sempre que houver a coexistência paradoxal de 
hipocromia com ferro sérico alto, saturação de 
transferina elevada e ferritina elevada. As 
talassemias (major e intermedia) também podem 
determinar esse padrão. Uma eletroforese de 
hemoglobina pode excluir esta última entidade. 
Anemia Sideroblástica 
 Duas populações de eritrócitos: uma hipocrômica e 
microcítica e outra normocítica e, eventualmente, 
macrocítica. RDW muito alto. 
 Ferro sérico alto (>150ug/dL). 
 Ferritina sérica normal ou alta (>100-200ng/ml). 
 TIBC normal. 
 Saturação de transferina alta (30-80%). 
 
Anemia Sideroblástica 
 MO: 
 Hiperplasia eritróide; 
 Depósito de ferro aumentado; 
 Visualização dos sideroblastos em anel 
(>15%) (corados com Azul da Prússia). 
Tratamento 
 (1) correção da anemia 
 (2) correção ou prevenção da hemocromatose. 
 Anemia sideroblástica hereditária: doses 
suprafisiológicas de piridoxina (vitamina B6). 
 A anemia sideroblástiva adquirida idiopática não 
costuma responder a nenhum tratamento. 
 Desferoxamina – quelação e eliminação do ferro. 
 Quando suspeitar da presença de anemia sideroblástica? 
 Como podem ser visualizados os sideroblastos em anel? 
 Cite duas causas para a Anemia Sideroblástica 
Adquirida. 
 Quais são as alterações observadas no hemograma? 
 Para que serve a coloração de Perls? 
 Como Confirmar o Diagnóstico da anemia sideroblástica? 
Anemia Sideroblástica 
FIM 
Você acredita em 
Lobisomem? 
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 Constituem um grupo de pelo menos oito doenças 
genéticas distintas, além de formas adquiridas, 
decorrentes de deficiências enzimáticas específicas na 
via de biossíntese do heme, que levam a superprodução 
e acumulação de precursores metabólicos, para cada 
qual correspondendo um tipo particular de porfiria. 
 
 Fatores ambientais, tais como medicamentos, álcool, 
hormônios, dieta, stress, exposição solar e outros 
desempenham um papel importante no 
desencadeamento e curso destas doenças. 
Porfirias 
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Porfirias- Classificação 
 As porfirias podem ser divididas em hereditárias e 
adquiridas. 
 
 A classificação das porfirias hereditárias é feita, 
preferencialmente, de acordo com o déficit enzimático 
específico. 
 
 Como o heme é sintetizado tanto na medula óssea, quanto 
no fígado, as porfirias poderão também ser classificadas, 
conforme a origem dos precursores em excesso, em 
porfirias eritropoéticas ou porfirias hepáticas, 
respectivamente. 
 
 Outra classificação, segundo a forma de apresentação dos 
sintomas, divide as porfirias em porfirias agudas, com 
predomínio sintomas neuropsiquiátricos e viscerais, e 
porfirias cutâneas, que semanifestam por foto-
sensibilidade cutânea. 
Porfirias-Diagnóstico 
 Dor abdominal é o sintoma mais comum. 
 Podem ocorrer náusea, vômito, constipação, dor e 
fraqueza muscular, retenção urinária, arritmias, 
confusão mental, alucinações e convulsões. 
 Porfirias cutâneas: 
 .a) Hirsutismo. Para o organismo proteger-se da luz (nos lugares mais 
expostos à luz. 
.b) Pigmentação da pele e os dentes podem ser vermelhos, pele com 
severa inflamação em forma de queimação. 
 
 
 
Porfirias-Diagnóstico 
 
 Inicia-se o rastreamento pela dosagem de 
porfobilinogênio (PBG) e de ácido delta-
aminolevulínico (ALA) urinários, que se encontram 
aumentados em todas as porfirias agudas. 
 
 Quando em presença de porfirias cutâneas está indicada, 
para o diagnóstico inicial, a determinação das porfirinas 
plasmáticas. 
 
 A positividade de algum destes testes é altamente 
sugestiva, partindo-se para a identificação do tipo de 
porfiria através das porfirinas urinárias, fecais e dos 
eritrócitos. Estes exames não estão indicados como testes 
de rastreio por falharem em sensibilidade e especificidade, 
o que dificulta a interpretação dos resultados. 
 
 
Tabela 2. Diagnóstico diferencial das porfirias agudas 
 
Nota: P. ALAD, Porfiria ALAD; PAI, Porfiria Aguda Intermitente; 
 CPH, Coproporfiria Hereditária; PV, Porfiria Variegata; 
 ALA, Ácido delta-aminolevulínico e PBG, Porfobilinogênio. 
 
 
Porfirias-Tratamento 
 Durante as crises de Porfiria Aguda a hospitalização é 
geralmente necessária. 
 
 Suspender medicamentos porfirinogênicos (anticonvulsivantes, 
bloqueadores dos canais de cálcio, metoclopramida, alguns 
sedativos, antibióticos, antifúngicos e hormônios *) álcool e 
tabaco. 
 
 Tratar dor, náuseas e vômitos com drogas consideradas 
seguras. 
 
 Fornecer um aporte elevado de glicose (300 gramas ou 
mais/dia) 
 
 Verificar a necessidade de se instituírem medidas de suporte, 
tais como: correção de hiponatremia, hipo/hipertensão e 
suporte ventilatório (paralisia bulbar). 
 
(*) Lista no site da ABRAPO 
Porfirias-Tratamento 
 Iniciar terapia com hematina (EUA) ou arginato de heme (Europa), o 
mais precocemente possível. Eles inibem a ação da primeira da síntese 
do heme, bloqueando a produção e acúmulo das porfirinas. Estas 
drogas têm um custo muito elevado e não são produzidas no Brasil. 
 
 Para a prevenção de novas crises, manter uma dieta adequada (rica 
em carboidratos), evitar drogas porfirinogênicas, álcool, tabaco, 
atividade física extenuante e stress. 
 
 Nas Porfirias Cutâneas deve-se evitar a exposição da pele à luz solar 
(roupas apropriadas, fotoprotetores, insulfilm nas janelas, etc) e os 
traumas cutâneos. 
 
Porfirias-Tratamento 
 Na Porfiria Cutânea Tarda (a forma mais freqüente de porfiria) 
flebotomias programadas e cloroquina ou hidrocloroquina são os 
tratamentos recomendados durante a fase ativa da doença. Identificar 
e evitar ou tratar fatores desencadeantes (álcool, tabaco, estrógenos, 
sobrecarga de ferro, infecção por HIV e HCV) também é importante. 
 
 Na Protoporfiria Eritropoiética a utilização de beta-caroteno 
melhora a tolerância aos raios solares e a ingestão de colestiramina 
pode baixar os níveis de porfirinas em alguns pacientes. 
 
 Na Porfiria Eritropoiética Congênita as transfusões sanguíneas e a 
administração oral de carvão ativado podem ser úteis, entretanto, nas 
formas mais graves, esplenectomia, sobretudo transplante de medula 
óssea, são opções terapeuticas fundamentais. 
 
http://www.porphyriafoundation.com/Portuguese/for_physicians-p/index.html# 
http://ioh.medstudents.com.br/adc.htm 
http://www.porphyria-europe.com 
http://www.porphyriafoundation.com/Portuguese/for
_physicians-p/index.html 
Obrigada!