FARMACOLOGIA AINES

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1. AINES (antiinflamatórios não esteroidais)
COX 1: responde a estímulos fisiológicos---> as PG produzidas por esta enzima estão envolvidas em processos biológicos --> (gastroproteção, controle da hemostasia, da circulação, filtração, equilíbrio eletrolítico renal e tonus da musculatura lisa uterina).-----> inibição de COX 1 ocorrem efeitos adversos (dor epigástrica, náusea, vômito e ulcerações no TGI, alterações renais, hemorragias e reações cutâneas).
A COX 2: processos inflamatórios patológica, POREM PODE TAMBEM ESTÁ ENVOLVIDA EM uma série de processos FISIOLOGICOS, como a produção de prostaciclinas que têm importante ação vasodilatadora, antiagregante, inibem o acúmulo de colesterol e a proliferação de músculo liso vascular (importante principalmente em pacientes de risco para o desenvolvimento de condições cardiovasculares) ------> atua ainda como coadjuvante na preservação da função renal a sua inibição aumenta a retenção de sódio, comprometendo o fluxo sanguíneo e causando sérios danos às células renais. IMPONTANTE SABER QUE -> medicamentos com alta seletividade PARA COX 2 devem se evitados em doentes renais.
ALERTA: devem ser utilizados com precaução em pacientes com hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, insuficiência hepática e/ou renal, asma/pólipos nasais, urticária ou rinite aguda, retenção de fluidos, hipertensão ou doença cardíaca, gestantes e lactantes (no último trimestre há possibilidade de inércia uterina e/ou fechamento prematuro do canal arterial do feto) em usuários de inibidores da ECA. Os AINES provocam interações medicamentosas quando são associados há: anticoagulantes, lítio/digoxina, metotrexato, diuréticos, ß-bloqueadores e hipoglicemiantes orais.
antes da prescrição (AINES) algumas considerações devem ser feitas: 
1. Ação analgésica e anti-inflamatória dos inibidores seletivos ou específicos não é superior a dos não seletivos. 
2. O uso de Coxibes deve ser considerado para pacientes com risco de sangramento gastrointestinal e sem risco de doença cardiovascular.
 3. A segurança dos inibidores seletivos não está estabelecida em menores de 18 anos. 
4. Drogas inibidoras da COX 2 devem ser prescritas na menor dose efetiva e pelo menor tempo necessário.
5. Todos os inibidores da COX podem causar retenção de água e sódio, diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da pressão arterial (principalmente em idosos).
 6. Inibidores da COX potencializam o efeito anticoagulante da varfarina, o uso concomitante pode causar hemorragias.
 7. Inibidores seletivos da COX 2 não devem ser usados em pacientes que usam AAS como anti-agregante plaquetário. 
8. Uso concomitante com alguns anti-hipertensivos pode causar elevação da pressão arterial.
 9. Inibidores da COX aumentam o risco de trombose e devem ser evitados em pacientes com angina, “stents” ou com história de infarto do miocárdio.
O controle da inflamação deve ser feito por no máximo 48 horas no pós-operatório.
Síndrome de Reye: é uma disfunção hepatocerebral grave e que pode levar à morte, acontece em pacientes com algumas doenças virais agudas e que fazem uso de AAS.
 AINES utilizados em Odontologia
	 Ação Farmacológica
	 Nome genérico
	Inibidores não seletivos (atuam em COX 1 e 2)
	Aspirina, piroxicam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco.
	Inibidores Seletivos (atuam preferencialmente em COX 2
	Nimesulida, Meloxicam
	Inibidores Específicos (atuam somente em COX 2)
	Celecoxib, Eterocoxibe e Lumiracoxibe
Não são vendidos mais.
 
 Antiflamatorios esteroidais 
3. Corticosteróides: são drogas inibidoras da fosfolipase A2 após uma lesão tecidual não há produção de ácido araquidônico, o que causa diminuição na síntese de prostaglandina e leucotrienos e consequentemente no acúmulo de neutrófilos no sítio inflamado. Com a diminuição de neutrófilos haverá diminuição de mediadores pro inflamatórios como as PGs e leucotrienos, além da diminuição de liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres tóxicos. Estas drogas são consideradas mais potentes que os AINES, pois inibem a produção de PGs com maior intensidade e também de leucotrienos. A inibição da fosfolipase A2 é indireta pela liberação de uma proteína inibitória identificada como lipocortina (anexina 1). Ocorre inibição da formação de prostaglandinas, leucotrienos e da liberação de histamina, além disso ocorre inibição da mobilização e recrutamento de leucócitos (diminui a atividade de macrófagos e neutrófilos). Os corticoesteróides também causam inibição de fibroblastos (diminui a produção de colágeno e a cicatrização e reparo nas inflamações crônicas) e inibição da resposta imune.
são indicados em procedimentos mais invasivos quando a expectativa de dor e/ou edema pós-operatório são grandes. A dexametasona e a betametasona são os corticosteróides de escolha em Odontologia, por apresentarem uma potência 25 vezes maior que a hidrocortisona, são utilizados em dose única (1 hora antes do procedimento) ou deve-se repetir a dose na manhã do dia seguinte curto período de tempo são praticamente desprovidos de efeitos colaterais significativos.
Contraindicado: doenças fúngicas sistêmicas, herpes simples ocular, doenças psicóticas, tuberculose ou hipersensibilidade.
usados com precaução: em gestantes ou durante a lactação, diabéticos, hipertensos, cardiopatas, pacientes com úlcera péptica, asma brônquica, imunodeprimidos, infecção bacteriana aguda.
uso contínuo ou grandes doses pode provocar: supressão da resposta a infecções, diminuição da capacidade de cicatrização, alterações no metabolismo de carboidratos (hiperglicemia e desenvolvimento de diabetes), alterações no metabolismo de proteínas (efeito catabólico: fraqueza muscular), efeitos mineral o corticóides (afeta equilíbrio hidroeletrolítico retenção de sódio e água). Pode ocorrer síndrome de supressão de glicocorticóide uma insuficiência supra-renal aguda após tratamento prolongado com súbita interrupção de glicocorticóide. Por isso deve ser feito desmame após uso prolongado e contínuo. 
Síndrome de Cushing caracterizada pela redistribuição da gordura (acúmulo abdominal), euforia, face de lua cheia (bochechas avermelhadas), corcova de búfala, enfraquecimento da pele, cicatrização deficiente, fraqueza muscular e osteoporose.
 AINES X CORTICOSTERÓIDES
Os antiflamatorios não esteroidais AINES apresentam desvantagens quando comparados aos corticoesteróides, pois não são eficazes em dose única, possuem ação anti-agregante o que pode aumentar o sangramento em cirurgias, a incidência de hipersensibilidade (os corticosteróide têm ação antialérgica), agem na COX 1 o que aumenta a incidência de efeitos adversos (corticosteróide age na fosfolipase A2), apresentam pior relação custo/benefício e menor experiência clínica.
Controle da dor instalada leve e moderada: A dipirona diminui a hiperalgesia persistente e é indicada para controle de dor pós-operatória .contraindicação : caso de hipersensibilidade, distúrbios hematopoiéticos, insuficiência hepática e/ou renal, PA sistólica menor que 100 mmH, gravidez/ lactação e idosos.
Controle da dor instalada leve e moderada: O paracetamol considerado um fraco inibidor de prostaglandina, exerce este efeito em grandes concentrações. utilizado por sua ação analgésica (age em PG do SNC o que causa ação antitérmica) indicado para alérgicos a dipirona. Contraindicação: hipersensibilidade e insuficiência hepática.
O controle da dor deve ser feito por no máximo 12 horas pós-operatórias.
 Protocolo para controle de dor em Odontologia
	Tipo de procedimento/ Expectativa de dor
	Posologia
	Exodontias e endodontias simples, pequenas cirurgias, Grau leve a moderado
	Dipirona sódica 500 mg ou Paracetamol 750 mg 1 compr. ao final da intervenção, com o paciente anestesiado mais 2 comprimidos, 1 a cada 4 h (Dipirona) ou 6 h (Paracetamol)
	
Cirurgias paraendodônticas,
periodontais, exodontia terceiros molares. Grau moderado a intenso.
	Corticosteróides - via oral 
DOSE ÚNICA - 4 mg (1h antes do atendimento) 
betametasona 
(CELESTONE® 2 mg) - 2 comprimidos dexametasona (DECADRON® 4 mg) 
- 1 comprimido OU AINES 1 comprimido 30 minutos antes por 48 horas diclofenaco potássico (CATAFLAM® 50 mg de 8em 8h) nimesulide (NISULID / SCAFLAM® 100 mg de 12 em 12h) 
Anestésico de longa duração - BUPIVACAÍNA 0,5 % com epinefrina 1:200.000 
Analgésico - só no caso de dor pós-anestesia
 
 
Anestésicos locais 
Devido as suas propriedades vasodilatadoras, os anestésicos locais são frequentemente associados com vasoconstritores. para aumentar a duração e da qualidade anestésica, diminuição dos níveis plasmáticos e da probabilidade de ocorrência de efeitos adversos. anestésicos locais sem vasoconstritor tem pH entre 5,5 e 7,0 .os que contêm vasoconstritores do tipo amina simpatomimética (epinefrina, norepinefrina, levonordefrina e fenilefrina) tem pH baixo 3,5 e 5,5.o ph reduzido nestas soluções retardar a oxidação do vasoconstritor, que é instável em pH fisiológico. Com vasoconstritores do tipo amina simpatomimética apresentam antioxidantes como o bissulfito de sódio.
Mecanismo de ação: atuam através de interação específica com canais de sódio, na forma NÃO IONIZADA (neutra) atravessam a membrana do axônio e penetram na célula nervosa, no interior da célula o anestésico volta a forma IONIZADA (carregada) liga no canal de sódio e impedi a entrada deste íon e bloquea a despolarização das células nervosas e a propagação do impulso nervoso até o SNC e a percepção de dor. O pH dos tecidos e das soluções anestésicas podem influenciar a eficácia do anestésico. A diminuição do pH (inflamação, infecção) interfere no equilíbrio e aumenta a porcentagem de forma catiônica (IONIZADA) que não penetra na célula nervosa, assim não entram moléculas neutras (NÃO IONIZADAS) suficientes na célula para ação clínica dos anestésicos (ALH+↔AL + H+). Na inflamação não entra quantidade suficiente de moléculas neutras para gerar ação anestésica após ativação e ligação no canal de sódio.
Fatores que afetam a ação dos anestésicos locais: 1 difusibilidade no tecido não nervoso, maior difusibilidade, mais rápido atinge o local de ação (nervos) mais rápido início da ação. 2 lipossolubilidade, quanto maior a lipossolubilidade, mais potente o anestésico, penetra mais facilmente na membrana celular podendo ser utilizado em menor concentração (Ex.: bupivacaína).3 grau de ligação a proteínas, maior grau de ligação fixa-se mais firmemente ao receptor do canal de sódio que é uma proteína e apresentam anestesia mais duradoura.4 Quanto menor pKa(constante de ionização), início de ação é mais rápido, vão existi maior número de moléculas na forma NÃO IONIZADA para se difundir na célula nervosa e começar a ação anestésica.
Farmacocinética dos sais anestésicos: absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular significa o fim dos efeitos clínicos desejáveis. A velocidade de absorção do local de aplicação para a corrente sanguínea depende da ação vasodilatadora do anestésico local e da vascularização do local da injeção. Metabolismo dos anestesicos do tipo éster é realizado por colinesterases sanguíneas que promovem hidrólise destes compostos na corrente sanguínea o resultado deste processo é o PABA (ácido paraminobenzóico), composto altamente alergênico. amida são metabolizados no fígado, com exceção da prilocaína que é metabolizada no fígado e no pulmão. Os anestésicos são excretados pelos rins. O produto do metabolismo da prilocaína, a orto toluidina, se ficar acumulada no sangue pode causar metemoglobinemia ( hemoglobina é oxidada a metemoglobina, tornando a molécula incapaz de transportar oxigênio. Quadro semelhante a cianose o sangue apresenta cor de chocolate, podem ocorrer ainda, depressão respiratória e síncope) Este quadro se desenvolve depois de 3 a 4 horas da administração do anestésico , quando ocorrem os níveis máximos de metemoglobina. Pacientes com metemoglobinemia congênita ou com distúrbios no transporte de oxigênio não devem receber estes anestésicos, em pacientes saudáveis este quadro se desenvolve somente se forem utilizadas doses maiores que as máximas recomendadas (6mg/kg ou 400 mg). Tratamento da metemoglobinemia: administração IV de azul de metileno 1%, na dose de 1,5 mg/kg de peso corporal (injeção lenta). A administração de oxigênio a 100% não melhora o quadro, pois os átomos férricos da metemoblobina são incapazes de transportar O2 aos tecidos
Ações sistêmicas dos anestésicos locais: decorrentes do bloqueio da condução nervosa, Este bloqueio ocorre em todos os órgãos que realizam transmissão ou condução de impulsos, como fibras musculares, sistema nervoso central e sistema cardiovascular. O (SNC) e o sistema cardiovascular (SCV) sensíveis a estas ações, as primeiras manifestações tóxicas ocorrem no SNC. quando os níveis sanguíneos são altos atravessam rapidamente a BHE e provocam depressão no SNC inicialmente se manifesta como crise convulsiva. sinais e sintomas pré-convulsivos: fala arrastada, tremores, abalos musculares, tremor músculos da face e extremidade distais, dormência língua e da região perioral, sensação de pele quente e entumescida, cabeça leve, vertigem, distúrbios visuais (incapacidade de focar), distúrbios auditivos, sonolência, desorientação. Com elevação dos níveis sanguíneos começa a crise convulsiva tônico-clônica , aumento dos níveis de anestésicos locais a convulsão cessa e ocorre depressão generalizada do SNC. Isto ocorre, pois, anestésicos locais deprimem a ação dos neurônios inibitórios e o SNC fica sob o predomínio do estimulo facilitador, levando a tremores e agitação na fase pré-convulsiva. Com o aumento dos níveis os neurônios inibitórios são totalmente inibidos, assim ocorrem as convulsões. Em seguida ocorre depressão das vias facilitadoras, levando à depressão generalizada do SNC. JÁ NO sistema cardiovascular provoca depressão do miocárdio e vasodilatação, hipotensão e colapso circulatório. Os sais anestésicos atuam no sistema de geração e condução e podem causar: bradicardia, bloqueios, parada cardíaca e fibrilação ventricular. exercem efeitos indiretos mediados centralmente e diretos no miocárdio, relacionados com a interação dos anestésicos com canais iônicos. Ações diretas causam efeitos cronotrópico, dromotrópico e inotrópico negativos, enquanto a cardiotoxicidade indireta produz efeitos iniciais estimulantes, seguidos de depressão com o aumento da dose. A lidocaína é o anestésico local usado para tratamento de disritmias (miocárdio hiperexcitável).
Os anestésicos do grupo amida são: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, articaína e ropivacaína. 
grupo éster : procaína, clorprocaína, tetracaína e benzocaína (único disponível no Brasil para uso tópico).
Vasoconstritores: 
amina simpatomimética (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, levonordefrina), As aminas simpatomiméticas são quimicamente idênticos ou semelhantes aos mediadores do SNA (epinefrina e norepinefrina) epodem ser classificados como catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, levonordefrina) ou não catecólicas (fenilefrina). As concentrações disponíveis no mercado são:
	 Concentração
	 Quantidade em um tubete (µ g)
	 1:2.500
	 720
	 1:50.000
	 36
	 1:100.000
	 18
	 1:200.00
	 9 
	 0,03 UI/mL
	 0,97
não amina simpatomimética (felipressina)
Os vasoconstritores do tipo amina simpatomimética, incluindo a epinefrina, promovem a vasoconstrição através da ligação com receptores α1. As ações clínicas dessas substâncias são: 
	1. Epinefrina (Adrenalina)
Concentração
1:50.000 (maior toxicidade) 1:100.000 e 1:200.000
Mecanismo de Ação: ação direta nos receptores
adrenérgicos (α, β)
Associação: Lidocaína, Mepivacaína Bupivacaína e Articaína.
	Efeitos vasculares:
injeção local ocorre vasoconstrição local da pele e mucosa (estimulação de α1)
injeção intravascular altas doses (Infusão > 0,2µg/Kg/min) estimulação de α1 vasoconstrição dos vasos pele e mucosa aumentando a resistência periférica, β1 que provoca cronotropismo e intropismo positivos aumento da pressão arterial e bradicardia reflexa (reflexo vagal) doses menores (Infusão = 0,1µg/Kg/min) efeito β2 queda da pressão arterial, após esta queda ocorre taquicardia reflexa para restabelecer niveis normais de PA.
Efeitos na glândulas salivares: estímulo de β1 aumenta a secreção de saliva viscosa.
	Efeitos cardíacos:
estímulo dos receptores β1 Cronotropismo (frequência) e inotropismo (força de contração) positivos, aumento do débito cardíaco e consumo de oxigênio
Efeitos TGI e bexiga:
receptores β2 diminui o peristaltismo do TGI e provoca relaxamento do músculo detrusor da bexiga. Os esfíncteres são contraídos
Efeitos metabolicos:
receptores β2 glicogenólise hepática, inibe a secreção de insulina (α2) aumento da glicemia plasmática aumento da lipólise e da liberação de glucagon (α2).
Efeitos respiratórios: estímulo dos receptores β2 brondilatação e diminuição das secreções pela ação α1, contração vasos mucosa pela ação α1 (descongestionante).
	2. Norepinefrina (Noradrenalina)
Mecanismo de ação: ação direta nos receptores adrenérgicos (α, β)
Concentração: 1:50.000, 1:100.000.
Associação: Lidocaína e Mepivacaína
	Efeitos vasculares: injeção local ocorre vasoconstrição local da pele e mucosa (estimulação de α1). 25% da potencia da epinefrina atua α1 (90%). injeção intravascular ocorrerá estimulação de α1 (vasoconstrição dos vasos pele e mucosa que gera aumento a resistência periférica) e β1 (efeitos cronotrópicos e intrópicos positivos), promovendo aumento da pressão arterial (PA), em seguida ocorre bradicardia reflexa (reflexo vagal).
Efeitos TGI e bexiga: Igual a epinefrina.
 - Efeitos metabólicos: Igual a epinefrina.
	Efeitos cardíacos:
estímulo dos receptores β1 Cronotropismo (frequência) e inotropismo (força de contração) positivos, aumento do débito cardíaco e consumo de oxigênio
Efeitos respiratórios: contração vasos mucosa pela ação α1 (descongestionante). 
- Efeitos na glândulas salivares: Igual a epinefrina.
	3. Levonordefrina (Corbadrina)
Mecanismo de ação: ação direta nos receptores adrenérgicos α (75%) e β (25%)
Potência: 15% da epinefrina Concentração: 1:20.000 Associada à: Mepivacaína.
	Efeitos vasculares: injeção local ocorre vasoconstrição local da pele e mucosa (estimulação de α1).
	Efeitos cardíacos: semelhante à epinefrina, porém em menor intensidade. 
- Efeitos metabólicos: semelhante à epinefrina, porém em menor intensidade. 
- Efeitos respiratórios: semelhante à epinefrina, porém em menor intensidade.
	4. Fenilefrina
Mecanismo de ação: Atua nos receptores α (95%) e β (5%).
Potência: 5% da epinefrina Concentração: 1:2.500 Associação: Lidocaína
	Efeitos vasculares: No caso de injeção local ocorre vasoconstrição local da pele e mucosa (estimulação de α1). Constrição prolongada, aumento da resistência vascular periférica e da pressão arterial. - Efeitos cardíacos: bradicardia reflexa. 
	Efeito metabólicos: aumento da glicemia. - Efeitos respiratórios: semelhante à epinefrina, porém em menor intensidade
5. Felipressina análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético), promove efeito antidiurético, contração uterina e estimula diretamente o músculo liso vascular, diminui a circulação venosa em maior grau, assim para hemostasia não tem valor clínico. A felipressina NÃO É UMA AMINA SIMPATOMIMÉTICA, Diminui o fluxo das artérias coronárias em altas doses.
injeção intravascular acidental podem ocorrer manifestações tóxicas devido à ação dos vasoconstritores, tais como, taquicardia, arritmias, hipertensão, tremores e cefaléia, podendo levar ao infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte. Pacientes com problemas cardiovasculares, não toleram aumento de aminas simpatomiméticas no plasma, assim, o vasoconstritor pode ser o fator limitante na dose total de anestésicos que um paciente pode receber com segurança.
Doses máximas: Para evitar efeitos tóxicos a injeção anestésica deve ser realizada lentamente, com aspiração prévia e sempre respeitando as doses máximas preconizadas:
	 Sal anestésico
	 Dose máxima (mg/kg)
	 Lidocaína e mepivacaína
	 4,4 (Máximo absoluto 300mg)
	 Prilocaína
	 6 (Máximo absoluto 400mg)
	 Articaína
	 7 (Máximo absoluto 500mg)
	 Bupivacaína
	 1,3 (Máximo absoluto 90mg)
A dose máxima de articaína para crianças maiores de 4 anos e menores de 12 anos é de 5mg/kg.
Exemplo: adulto de 60Kg pode receber 264 mg de lidocaína 2%. Como um tubete contém 36 mg, este paciente poderá receber 7 tubetes
Em relação aos vasoconstritores, o máximo permitido é (para pacientes saudáveis):
	VASOCONSTRITOR
	DOSE MÁXIMA
	EPINEFRINA
	0,2 mg (11 tubetes 1:100.000)
	NOREPINEFRINA
	0,34 mg (18 tubetes 1:100.000
	FENILEFRINA
	4 mg (5,5 tubetes 1:2.500)
	FELIPRESSINA
	0,39 mg (7 tubetes)
anestésico adequado procedimento de curta duração é a mepivacaína 3% sem vasoconstritor.
Acima de 30 minutos lidocaína, mepivacaína ou prilocaína com vasoconstritor.
A Bupivacaína 0,5% c/ Adrenalina 1:200.000 é o anestésico de escolha para procedimentos de longa duração ou com grande expectativa de dor pós operatória.
Contraindicações absolutas e relativas: vasoconstritores do tipo amina simpatomimética (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, levonordefrina), está contraindicado nas seguintes situações: - Doenças cardíacas: angina instável, infarto do miocárdio e AVC recente (menos de 6 meses), recente cirurgia de artérias, hipertensão severa não tratada ou não controlada (sistólica > 200mm Hg ou diastólica > 115 mm Hg), doença cardíaca congestiva não tratada ou não controlada, arritmia cardíacas refratárias. - Hipertireoidismo não controlado - Feocromocitoma - Sensibilidade aos sulfitos. (contra-indicações relativas) em pacientes que usam: antidepressivos tricíclicos, fenotiazínicos, IMAO, beta-bloqueadores não seletivos, cocaína ou crack.
 sais anestésicos são contraindicações absolutas as seguintes situações: alergia a anestésicos locais. Pacientes com alergia à sulfa não podem com articaína. diabetes (controlada ou não-controlada) podem receber anestésicos locais com vasoconstritor do tipo amina simpatomimética, pois a quantidade de vasoconstritor no tubete não é suficiente para provocar hiperglicemia relevante. Alguns concursos, porém, adotam bibliografias e protocolos desatualizados, portanto, ATENÇÃO.
 Fármacos que podem ser usados na odonto porém com receita especial
	Nome Genérico
	Grupo Farmacológico
	Indicação 
	Amitriptilina
	Antidepressivo tricíclico
	Dor crônica ATM
	Buspirona
	Ansiolítico
	Sedação consciente em adultos
	Codeína
	Analgésico de ação central
	Controle da dor
	Dextropropoxifeno
	Analgésico de ação central
	Controle da dor
	Hidrato de Cloral
	Hipnótico-sedativo
	Sedação consciente em crianças
	Levomepromazina
	Neuroléptico
	Sedação consciente em crianças
	Periciazina
	Neuroléptico
	Sedação consciente em crianças
	Tramadol
	Analgésico de ação central
	Controle da dor
 
	NO SUS A PRESCRIÇÃO OBRIGATORIAMENTE	DEVE	SER FEITa SOMENTE PELO NOME	GENÉRICO, se o medicamento não	 existir	 na forma genérica este pode	 ser substituído por um medicamento de referência	ou similar. Nos serviços privados a	prescrição pode ser feita pelo nome genérico ou de marca (referência ou similar).
Fatores que afetam a ação dos medicamentos
-Intrínsecos: dependem do sistema biológico; 
- Extrínsecos: referentes ao fármaco e as condições de administração.
Fatores Intrínsecos Constitucionais: Variabilidade individual, reação idiossincrática, espécie animal, idade, sexo, peso e composição corpórea.
Variabilidade individual: hiporreativos (respondem a uma dose maior que a convencional) e aqueles
que são hiperreativos (respondem a uma dose menor que a convencional)
Reação idiossincrática: “Reações nocivas, às vezes fatais, que ocorrem em uma pequena minoria dos indivíduos”. Estas respostas anormais e imprevisíveis são determinadas geneticamente
Espécie animal: a resposta a um fármaco apresenta maior variabilidade entre espécies do que entre indivíduos da mesma espécie.
Idade: Com passar dos anos, ocorrem modificações na capacidade de excreção renal, no sistema enzimático hepático e na quantidade de tecido adiposo e muscular,estas modificações podem alterar a resposta de fármacos em pacientes com idades distintas. recém-nascido o sistema hepático e renal é imaturo, a absorção também é alterada pelo maior pH do estômago, que diminui a absorção drogas ácidas, a ligação entre albumina e fármaco é diminuída alterando a distribuição. A barreira hemato-encefálica ainda está imatura, o que promove uma maior distribuição de drogas no SNC. crianças (maiores de 2 meses), ocorre o oposto, os volumes de sangue e plasma são menores que no adulto, assim níveis plasmáticos elevados são facilmente obtidos. A taxa de eliminação nesta faixa etária também é maior que nos adultos jovens, assim como a vulnerabilidade aos efeitos tóxicos. Este grupo de pacientes é necessário calcular a dose de acordo com idade e peso ao invés de usar a mesma dose para adultos. no idoso apresentam patologias múltiplas, utilizam vários medicamentos e dificilmente seguem o tratamento como orientado, o que aumenta a possibilidade de interações. Além de apresentarem alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que alteram a ação dos medicamentos. Ocorrem alterações na absorção, pois o pH gástrico é aumentado, a velocidade de esvaziamento gástrico e o número de células absortivas estão diminuídos. Estas mudanças podem diminuir a absorção de medicamentos administrados por via oral, geralmente não ocorre diminuição na extensão da absorção, mas a velocidade deste processo é retardada. Em relação à distribuição ocorre diminuição da água e peso corporal, do débito cardíaco e do volume distribuição e aumento do tecido adiposo. Assim, o volume de distribuição de drogas hidrossolúveis é diminuído e estas drogas atingem maiores concentrações nos locais de ação podendo ocorrer reações adversas. Já as drogas lipossolúveis têm o seu o volume de distribuição aumentado e menores concentrações são atingidas, porém, estas são mais extensamente armazenadas, pelo aumento de tecido adiposo, causando prolongamento dos efeitos. diminuição da albumina plasmática, o que aumenta a quantidade de droga livre plasma, aumentando a possibilidade de efeito adverso e interações medicamentosas. A massa e o fluxo sanguíneo hepático diminuem e consequentemente a capacidade metabólica hepática também. A excreção é afetada pela diminuição no fluxo sangüíneo renal, na taxa de filtração glomerular e na secreção tubular. Assim, além de ser necessário ajuste da dose de medicamentos com metabólitos ativos, devido à diminuição na excreção, também é necessário que medicamentos nefrotóxicos, como os AINES, sejam usados com precaução. Mudanças farmacodinâmicas, como alterações no número de receptores, na afinidade pela droga, na responsividade tecidual e na formação do complexo droga-receptor, ocorrem com avanço da idade.
Sexo: o metabolismo hepático é afetado pelos hormônios femininos e masculinos. As mulheres são menores que os homens, apresentam maior porcentagem de gordura e são mais susceptíveis a discrasia sanguínea.
Peso e composição corpórea: O volume de distribuição pode ser diferente em indivíduos muito magros ou obesos o que pode levar a uma diferente distribuição de fármacos. Nos indivíduos obesos ocorre deposição do fármaco no tecido adiposo o que provoca uma distribuição heterogênea nos compartimentos líquidos, assim estes podem ser liberados lentamente, provocando vários problemas e diminuição da resposta desejada.
Fatores Intrínsecos Condicionais: patalógicos, fisiológicos e psicológicos
 a) Fatores patológicos: Alterações dos órgãos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção podem alterar a resposta de medicamentos. Ex.: distúrbios no TGI (Ex.: diarréia) podem provocar má absorção o que diminui o efeito dos medicamentos. A distribuição pode ser alterada por patologias sanguíneas e do aparelho circulatório ou por perturbação nas barreiras anatômicas envolvidas na distribuição (Ex.: meningite). 
b) Fatores fisiológicos: Alterações no equilíbrio hidreletrolítico, exercício, sono, temperatura corporal, pressão arterial, ritmo circadiano e mudanças no pH gástrico podem alterar o efeito das drogas. A gravidez também pode alterar a resposta de fármacos, pois ocorre retardo no metabolismo de excreção e diminuição da capacidade de ligação da albumina. 
c) Fatores psicológicos: Componentes emocionais podem modificar ou inverter efeitos de drogas potentes, além de influenciar no processo de cura. Como por exemplo, o que ocorre após administração de um placebo, que provoca efeitos sem ter características físicoquímicas que exercem algum efeito farmacológico
Fatores Extrínsecos Dependentes da droga: formulações, acondicionamento e conservação 
a) Formulações: A forma farmacêutica afeta sua absorção e sua resposta farmacêutica, assim podem ocorrer biodisponibilidades diferentes (níveis plasmáticos diferentes) para o mesmo princípio ativo de acordo com a forma farmacêutica.
 b) Acondicionamento e conservação: Condições inadequadas de armazenamento podem causar perda eficácia e /ou aumento da toxicidade. 
Fatores Extrínsecos Dependentes da condição de administração: vias de administração, dose, condições de uso 
a) Vias de administração: A escolha da via é importante, pois se esta for inadequada pode ocorrer inativação metabólica.
 b) Dose: O efeito produzido por uma droga pode apresentar: relação quantitativa (maior dose maior efeito) ou relação quantal (efeitos ocorrem ou não ocorrem, variam de paciente para paciente, aumento da dose mais indivíduos manifestam o efeito). 
c) Condições de uso: O uso contínuo de uma droga ou a frequência com que se administram doses múltiplas pode fazer com que ocorram respostas alteradas. 
- Efeito cumulativo: velocidade de administração é maior que de eliminação, ocorrendo acúmulo de droga nos tecidos e efeitos tóxicos. 
- Tolerância: após uso prolongado de uma droga são necessárias doses maiores para obter o mesmo efeito. É reversível após a descontinuidade do tratamento. Pode ocorrer com drogas que aumentam o seu próprio metabolismo por indução enzimática, diminuindo a sua concentração, ou por uma diminuição na reatividade do receptor devido a adaptação bioquímica ou fisiológica. 
- Alergia ou hipersensibilidade: reações imulógicas tipo antígeno-anticorpo, podem ocorrer desde urticária até choque anafilático. 
- Dependência: paciente necessita da droga para se manter em equilíbrio. A física é causada por alterações orgânicas quando a droga é retirada abruptamente e a psíquica é caracterizada por desejo da droga para impedir sintomas desagradáveis e desconforto físico. 
- Taquifilaxia: tolerância desenvolvida rapidamente.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Os efeitos de um medicamento podem ser modificados pela administração de outro medicamento, estas interações podem causar diminuição ou aumento da ação farmacológica. Assim as interações podem ser classificadas de acordo com a alteração da resposta obtida (classificação clínica), ou de acordo com o(s) mecanismo(s) que envolve(m) estas interações. Classificação das interações medicamentosas 
Antagonismo: respostas são diminuídas ou perdidas com administração de uma segunda droga. Ex: Antibiótico bactericida X bacteriostático.
 Potencialização: efeito de uma droga é aumentado, quando drogas com atividades farmacológicas distintas são aplicadas concomitantemente. Ex: AINES X Hipoglicemiantes orais 
Efeito inesperado: resposta não observada na administração isolada. Ex: álcool X metronidazol Adição: atividades combinadas de drogas com efeitos relacionados ou idênticos. Ex: Anestésico geral
X benzodiazepínicos. 
 Sinergismo: efeito maior do que o obtido coma dose máxima. Ex: combinação de quimioterápicos. Mecanismos que envolvem as interações 
Farmacocinéticas: influência de uma droga sobre absorção, distribuição, metabolismo ou excreção de outra droga. Ex: anestésico local X vasoconstritor 
 Farmacodinâmicas: influência ocorre nos mecanismos farmacológicos. Ex: propranolol X adrenalina Farmacotécnicas: ocorrem quando há incompatibilidade físico/química, anula medicamento in vitro. Evitar mistura de drogas na mesma seringa. Exemplos de Interações de interesse em Odontologia - BETA-BLOQUEADORES X VASOCONSTRITORES AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS: Bloqueadores β não seletivos (Propranolol, Nadolol, Labetolol, Pindolol) bloqueiam os receptores β1 e β2, e são utilizados como antiarrítimicos e como cardioprotetores em pacientes com angina pectoris ou infarto do miocárdio para evitar novo episódio, no tratamento da hipertensão e na profilaxia da enxaqueca. No aparelho vascular diminuem a PA, sem causar hipotensão postural, porém aumentam a resistência vascular periférica pelo bloqueio de β2. No aparelho cardíaco diminuem o débito cardíaco, reduz força de contração, a freqüência e a demanda de O2. Como os receptores β estão bloqueados os vasoconstritores agirão nos receptores α , o que resulta em séria elevação da PA e bradicardia reflexa no caso de injeções intravasculares ou de doses elevadas.
 - ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS X VASOCONSTRITORES A BASE DE AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS: Os antidepressivos tricíclicos, como a Imipramina e a Amitriptilina, inicialmente produzem tranqüilidade, letargia e distúrbios de pensamento, depois de duas a três semanas de administração melhora do quadro de depressão e ocorre elevação do humor. Estes medicamentos atuam através da inibição da recaptação (ou uptake) de noradrenalina e/ou serotonina. Se ocorrer injeção intravascular acidental ou se forem aplicadas doses excessivas de anestésico local, os efeitos pressores dos vasoconstritores serão potencializados e ocorrerá aumento brusco da pressão arterial. - COMPOSTOS FENOTIAZÍNICOS (Clorpromazina) X VASOCONSTRITORES AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS: Os compostos fenotiazínicos são drogas classificadas como antipsicóticas ou tranqüilizantes maiores, produzem calma em pacientes psiquiátricos, aliviam os sintomas de suas doenças, não embotam a consciência, não deprimem os centros vitais e não induzem o vício. São utilizados principalmente para o tratamento de esquizofrenia. A clorpromazina é um bloqueador α -adrenérgico, assim se ocorrer injeção intravascular em bolo ou administração de altas doses de anestésico local contendo ADRENALINA, pode ocorrer “reversão da adrenalina” e queda brusca da pressão arterial. Se a noradrenalina for o vasoconstritor utilizado podem ocorrer arritmias.
 - COCAÍNA OU CRACK X VASOCONSTRITORES AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS: A cocaína é uma substância extraída das folhas de uma planta chamada de Erythroxylon coca, o crack é originado após o aquecimento da pasta de cocaína não refinada com bicarbonato de cálcio. A cocaína é um potente estimulante do Sistema Nervoso Central que aumenta a liberação de noradrenalina e inibe a sua recaptação nas terminações nervosas. Sendo um agente simpatomimético a cocaína produz hipertensão, taquicardia, aumento do débito cardíaco, diminuição da perfusão cardíaca causando isquemia, arritmia, angina e infarto. Pode ainda ocorrer morte súbita por parada cardíaca. Desta maneira o tratamento odontológico eletivo é contraindicado em pacientes que fizeram uso destas substancias a menos de 24 horas. O uso de vasconstritores do tipo aminas simpatomiméticas pode provocar intensificação das respostas cardiovasculares, com o aumento brusco da PA e taquicardia. Em caso de urgência empregar a prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI