Cálculo Renal

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Kaylaine Andrade T12
Cálculo Renal
n
Caracterizar a dor visceral quanto a vias neurológicas, fisiopatologia, manifestações clínicas e tratamentos.
Conceito 
Deflagrada por um estímulo doloroso percebido por terminações nervosas livres presentes no
parênquima, estroma ou cápsula visceral de órgãos internos.
Trata-se de uma manifestação difusa, de localização imprecisa e frequentemente de difícil identificação com o diagnóstico. 
Via 
Inicia-se nos víscero-receptores, terminações nervosas livres localizadas na parede das vísceras. São fibras viscerais aferentes, originadas dos nervos esplâncnicos. Utilizam-se dos gânglios simpáticos para chegar ao SNC. Ganham os nervos espinais pelo ramo comunicante branco e passam ao gânglio sensitivo, onde estão os neurônios I. Seguem o trajeto das fibras sensitivas da dor, isto é, trato espinotalâmico lateral e espinorreticulotalâmico. 
1- Caracterizar os visceroreceptores e sua distribuição.
O que são os viscerorreceptores?
Os viscerorreceptores são um tipo de receptor sensorial localizado nas vísceras (órgãos internos). Eles são responsáveis por captar estímulos internos do corpo, como distensão, pressão, dor, temperatura e composição química dos fluidos corporais.
1. Interoceptores (também conhecidos como receptores sensoriais viscerais (visceroceptores)) são encontrados em órgãos e tecidos internos e detectam mudanças no estado interno do corpo, como pressão arterial, estiramento do tecido, dor e composição química dos fluidos corporais.
Como funcionam?
Os viscerorreceptores captam estímulos do meio interno e transmitem essas informações ao sistema nervoso central (SNC) através de fibras nervosas aferentes. Essas informações são processadas pelo tronco encefálico e pelo cérebro, permitindo respostas involuntárias que regulam funções corporais, como frequência cardíaca, pressão arterial e digestão.
Os principais tipos de viscerorreceptores incluem:
· Quimiorreceptores – Detectam mudanças na composição química do sangue (exemplo: níveis de oxigênio e CO₂).
· Barorreceptores – Detectam variações na pressão arterial (exemplo: localizados na aorta e no seio carotídeo).
· Mecanorreceptores – Detectam distensão e pressão nos órgãos internos (exemplo: no estômago e bexiga).
· Nociceptores viscerais – Detectam estímulos dolorosos, como isquemia e inflamação em órgãos. 
Localização
Os viscerorreceptores estão distribuídos nos órgãos internos, incluindo:
· Coração e vasos sanguíneos (barorreceptores e quimiorreceptores).
· Pulmões (mecanorreceptores que detectam distensão pulmonar).
· Estômago e intestinos (mecanorreceptores que percebem distensão e pressão).
· Bexiga e útero (mecanorreceptores e nociceptores).
· Rins e fígado (quimiorreceptores e mecanorreceptores).
2- Identificar os estímulos capazes de desencadear a ativação dos visceroreceptores.
Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor, em áreas difusas das vísceras, pode causar dor visceral. Esses estímulos incluem isquemia do tecido visceral, lesão química das superfícies das vísceras, espasmo da musculatura lisa de víscera oca, distensão excessiva de víscera oca e distensão do tecido conjuntivo que circunda ou é localizado na víscera. Essencialmente, qualquer dor que se origine nas cavidades torácica ou abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo C e, portanto, só podem transmitir o tipo crônico-persistente de dor.
Isquemia
A isquemia causa dor visceral da mesma forma que causa dor em outros tecidos, presumivelmente, devido à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou produtos degenerativos dos tecidos como a bradicinina, enzimas proteolíticas ou outras que estimulem terminações nervosas para dor.
Estímulos Químicos
Algumas vezes, substâncias nocivas escapam do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Por exemplo, o suco gástrico ácido proteolítico pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. Esse suco causa digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras dolorosas. A dor geralmente é excruciante e grave.
Espasmo de Víscera Oca
O espasmo de porção da alça intestinal, da vesícula biliar, do ducto biliar, do ureter ou de qualquer outra víscera oca pode causar dor, possivelmente, pela estimulação mecânica das terminações nervosas da dor. Ou o espasmo pode causar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo, combinado com o aumento das necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causando dor grave.
Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de cólicas, com a dor chegando a alto grau de gravidade e depois diminuindo. Esse processo continua de modo intermitente, uma vez a cada poucos minutos. Os ciclos intermitentes resultam de períodos de contração da musculatura lisa. Por exemplo, a cólica ocorre toda vez que a onda peristáltica percorre a alça intestinal excessivamente excitável.
Essa dor do tipo cólica frequentemente ocorre na apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, parto, doenças da vesícula biliar ou obstrução ureteral.
Distensão Excessiva de Víscera Oca
O preenchimento excessivo de víscera oca também pode resultar em dor, presumivelmente, devido distensão excessiva dos tecidos propriamente ditos. A distensão excessiva também pode interromper os vasos sanguíneos que circundam a víscera ou que passam por sua parede, talvez promovendo dor isquêmica.
Vísceras Insensíveis
Poucas áreas viscerais são quase completamente insensíveis à dor de qualquer tipo. Elas incluem o parênquima do fígado e os alvéolos pulmonares. Por sua vez, a cápsula hepática é, extremamente sensível tanto ao trauma direto quanto à sua distensão, e os ductos biliares também são sensíveis à dor. Nos pulmões, embora os alvéolos sejam insensíveis, tanto os brônquios, como a pleura parietal são bastante sensíveis à dor
3- Diferenciar a fisiopatologia da dor visceral em relação a dor somática
4- Diferenciar dor referida e dor irradiada.
Dor Referida
Frequentemente, a pessoa sente dor em parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor.
Essa é a chamada dor referida. Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo. 
Mecanismo da Dor Referida
A Figura 1 mostra o provável mecanismo por meio do qual grande parte da dor é referida. Na figura, ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinhal, nos mesmos neurônios de segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a sensação de que as sensações se originam na pele propriamente dita. 
Convergência de sinais de dor provenientes da pele e da víscera sobre um mesmo neurônio da via
→Quando a dor visceral é referida para a superfície do corpo, a pessoa, em geral, a localiza no segmento dermatômico de origem do órgão visceral no embrião, e não necessariamente no local atual do órgão visceral.
Dor Irradiada 
Estruturas pela mesma raiz nervosa
A dor irradiada, também chamada de dor radicular, é produzida pelo estiramento, torção, compressão ou irritação de uma raiz espinhal, central ao forame intervertebral. Apesar de possuir muitas características da dor referida, ela difere quanto a intensidade, aos fatores agravantes e atenuantes e ao tipo de disseminação. Suas características são de uma dor aguda e muito intensa, que quase sempre se inicia em uma região central, próxima a coluna, e se dirige para uma parte da extremidade inferior.
Exemplo: compressão da 4° e 5° raízes lombares e 1° raiz sacral por uma hérnia de disco intervertebral, produzindo a dor ciática. Ela se estende caudalmente através da parte posterior da coxa, ântero-lateral e posterior da perna até o pé;
Ao dizermos que a dor da cólica nefrítica se inicia na região lombar e se irradia para a virilha e/ou testículos, estamos nos referindo apenas a sua propagação e não a sua classificação. Esta é definida somente como dor
referida. 
5- Caracterizar topograficamente e fisiopatologicamente a dor referida.
6- Caracterizar a farmacologia dos medicamentos antiespasmódicos utilizados na SP.
Com a obstrução do fluxo de urina pelo cálculo renal, é comum que os órgãos do sistema urinário provoquem espasmos musculares — que nada mais é do que contrações involuntárias. 
Conceito 
Os antiespasmódicos são um grupo de substâncias que previnem ou interrompem a contração dolorosa e involuntária dos músculos liso gastrointestinal, urinário e biliar e são utilizados principalmente para tratar cólicas renais. 
OBS: OS AINES PODEM SER UTILIZADOS PORÉM MUITAS VEZES ELES POSSUEM MECANISMO DE AÇÃO QUE ATRAPALHA A FUNÇÃO RENAL. 
Mecanismo de ação 
Eles podem ser divididos em duas classes: 
Anticolinérgicos 
Receptores-alvo:
· M3 (muscarínico) – presente na musculatura lisa do trato gastrointestinal e urinário.
· M1 e M2 (em menor grau)
Impedindo a sua contração excessiva. Como resultado, há diminuição da contração involuntária do músculo liso, aliviando cólicas e espasmos. 
Fármacos principais:
· Butilescopolamina (Buscopan®)
· Oxibutinina
· Tolterodina
· Solifenacina
· Darifenacina
Metabolização:
· Hepática (CYP450, principalmente CYP3A4).
· Eliminados pelos rins e bile.
Indicações:
✔ Síndrome do intestino irritável (SII).
✔ Cólica biliar e cólica renal (auxilia no relaxamento da musculatura).
✔ Hiperatividade da bexiga (ex.: oxibutinina e tolterodina).
✔ Espasmos intestinais e disfunções urinárias.
Efeitos adversos:
❌ Boca seca (ação nos receptores M3 das glândulas salivares).
❌ Constipação (redução da motilidade intestinal).
❌ Retenção urinária (contraindicado em pacientes com hiperplasia prostática benigna - HPB).
❌ Taquicardia leve (bloqueio de M2 no coração).
❌ Visão turva e fotofobia (bloqueio de M3 nos olhos, prejudicando a acomodação do cristalino).
Contraindicações:
⛔ Glaucoma de ângulo fechado (pode aumentar a pressão intraocular).
⛔ Retenção urinária severa (exemplo: em pacientes com HPB descompensada).
⛔ Íleo paralítico (risco de obstrução intestinal).
⛔ Miastenia gravis (piora a fraqueza muscular).
 Espasmolíticos Diretos 
· Atuam diretamente sobre as fibras musculares lisas, reduzindo a entrada de cálcio e promovendo relaxamento muscular.
como ocorre a contração muscular lisa
O receptor muscarínico é um receptor metabotrópico acoplado à proteína G. Quando a acetilcolina (ACh) se liga ao receptor M3 na musculatura lisa, ocorre uma cascata de sinalização intracelular que leva à contração muscular.
 Ligação da acetilcolina ao receptor M3 → Ativação da proteína Gq. 
 Conversão de GDP em GTP na proteína G → Ativação da fosfolipase C (PLC). 
 Ação da fosfolipase C → Quebra do fosfolipídio PIP₂, gerando dois subprodutos: 
.
· IP₃ (Inositol Trifosfato): Se liga a receptores no retículo sarcoplasmático, promovendo a liberação de cálcio (Ca²⁺) no citoplasma.
· DAG (Diacilglicerol): Ativa a Proteína Quinase C (PKC), que fosforila proteínas envolvidas na contração muscular.
 Aumento do cálcio intracelular → Ativação da calmodulina, que ativa a miosina quinase, levando à contração do músculo liso
Mecanismo de ação da medicação. 
· Inibem a fosfodiesterase (PDE), aumentando AMPc ou GMPc, limitando a ação da calmodulina, o que reduz a entrada de cálcio intracelular e leva ao relaxamento muscular. 
· Alguns bloqueiam diretamente canais de cálcio ou canais de sódio para diminuir a contração muscular.
· Exemplos: Papaverina Atua no trato urinário e biliar.
Atuam diretamente na musculatura lisa, promovendo relaxamento sem interferência nos receptores muscarínicos.
Fármacos principais:
· Papaverina
· Drotaverina
· Flavoxato
· Trimebutina
Mecanismo de ação:
· Inibição da Fosfodiesterase (PDE) → Aumenta AMPc e GMPc → Relaxamento muscular.
· Bloqueio de canais de cálcio → Diminui influxo de Ca²⁺ → Redução da contração.
Metabolização:
· Hepática (via enzimas do citocromo P450).
· Excreção renal e biliar.
Indicações:
✔ Cólica nefrética (como coadjuvante na eliminação do cálculo).
✔ Cólica biliar.
✔ Disfunções gastrointestinais espásticas.
✔ Disfunções urinárias (ex.: flavoxato usado para hiperatividade vesical).
Efeitos adversos:
❌ Tontura e hipotensão (vasodilatação periférica).
❌ Náuseas e vômitos.
❌ Fraqueza muscular.
Contraindicações:
⛔ Hipotensão grave.
⛔ Insuficiência hepática severa.
⛔ Arritmias cardíacas.
Na Situação Problema 
A nefrolitíase, ou cálculo renal, ocorre quando minerais e sais formam pedras nos rins. Quando esses cálculos se deslocam para o ureter, causam obstrução e espasmos intensos da musculatura ureteral, resultando na cólica nefrética, uma dor extremamente forte.
Os antiespasmódicos podem ser usados no tratamento da nefrolitíase para:
1. Reduzir o espasmo da musculatura lisa do ureter – Isso diminui a dor causada pela contração intensa durante a passagem do cálculo.
2. Facilitar a eliminação do cálculo – Ao relaxar a musculatura, podem ajudar na progressão do cálculo pelo trato urinário.
1. Antiespasmódicos mais utilizados na cólica nefrética
· Butilescopolamina (Buscopan®) – Atua bloqueando os receptores muscarínicos no ureter, reduzindo a contração involuntária.
· Flavoxato – Relaxa a musculatura do trato urinário e diminui a hiperatividade da bexiga.
· Drotaverina e Papaverina – Agem inibindo a fosfodiesterase, relaxando o músculo ureteral.
2. Comparação com Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos
Os bloqueadores alfa-1 adrenérgicos, como a Tansulosina, são frequentemente mais eficazes que os antiespasmódicos na eliminação dos cálculos, pois promovem um relaxamento mais seletivo da musculatura do ureter. Eles são indicados principalmente para cálculos distais, enquanto os antiespasmódicos são mais úteis para controle da dor.
3. Evidências Científicas
· Estudos sugerem que o uso isolado de antiespasmódicos não acelera significativamente a eliminação dos cálculos, mas pode proporcionar alívio sintomático da dor quando associado a analgésicos.
· Para pacientes com cálculos pequenos (
podem se formar no interstício e eventualmente erodir através do epitélio papilar do rim, formando a clássica placa de Randall. 
Cristais de oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio podem então se depositar no topo deste nicho, permanecendo presos à papila. Cálculos de fosfato de cálcio também podem se formar inicialmente em ductos dilatados de Bellini e então crescer para o espaço urinário.A formação dos cálculos renais ocorre por um processo chamado litogênese, que envolve supersaturação da urina, nucleação de cristais e agregação dessas partículas, levando à formação de pedras nos rins.
1. Supersaturação urinária
Quando a urina contém uma concentração elevada de sais e minerais, eles podem precipitar e formar cristais. Isso ocorre devido a:
Baixa ingestão de água → A urina fica mais concentrada.
Excesso de cálcio, oxalato, ácido úrico ou cistina → Aumenta o risco de cristalização.
pH urinário alterado → Influencia a solubilidade de diferentes compostos.
2. Nucleação e crescimento dos cristais
· Os sais dissolvidos na urina começam a se agrupar em torno de uma partícula inicial (núcleo), que pode ser um pequeno cristal, uma célula epitelial ou até mesmo bactérias (em cálculos infecciosos).
· Fatores como baixo citrato urinário e redução da proteína nefrocalcina favorecem essa adesão.
3. Agregação e crescimento do cálculo
· Pequenos cristais se unem e formam estruturas maiores.
· A urina supersaturada continua depositando camadas de minerais ao redor do núcleo.
· A adesão ocorre principalmente no túbulo renal e nos cálices renais.
4. Retenção e progressão do cálculo
· Se o cálculo não for eliminado pela urina, ele pode crescer e se alojar no trato urinário.
· Dependendo do tamanho e localização, pode causar sintomas como dor intensa (cólica renal), hematúria e obstrução urinária.
Fatores de Risco 
🔹 Dieta → Excesso de sódio, proteínas e oxalato (chocolate, espinafre, nozes).
🔹 Baixa ingestão de líquidos → Aumenta a concentração de cristais na urina.
🔹 Distúrbios metabólicos → Hiperparatireoidismo, gota, cistinúria.
🔹 Infecções urinárias → Associadas a cálculos de estruvita.
🔹 Uso de certos medicamentos → Diuréticos tiazídicos, inibidores de protease, acetazolamida.
Manifestação Clínica 
Cálculos assintomáticos  
Pacientes podem ocasionalmente ser diagnosticados com nefrolitíase assintomática quando um exame de imagem do abdômen é realizado para outros propósitos ou quando imagens de vigilância são realizadas em pessoas com histórico prévio de cálculos. 
A fase assintomática tem maior probabilidade de persistir naqueles que nunca tiveram um episódio clínico de cólica renal. Um estudo de 107 pacientes com cálculos assintomáticos, por exemplo, descobriu que quase 70 por cento permaneceram livres de sintomas durante os 31 meses de acompanhamento; uma associação linear foi observada entre o desenvolvimento de um evento sintomático e o número de cálculos anteriores.
Pedras sintomáticas
Dor  
Os sintomas podem se desenvolver quando os cálculos inicialmente passam da pelve renal para o ureter. A dor é o sintoma mais comum e varia de uma dor leve e quase imperceptível a um desconforto tão intenso que requer analgésicos parenterais. 
A dor normalmente aumenta e diminui em gravidade e se desenvolve em ondas ou paroxismos. Paroxismos de dor intensa geralmente duram de 20 a 60 minutos. 
Acredita-se que a dor ocorra principalmente por obstrução urinária com distensão da cápsula renal. Consequentemente, a dor devido a um cálculo renal geralmente se resolve rapidamente após a passagem do cálculo.
O local da obstrução determina a localização da dor. A obstrução ureteral superior ou pélvica renal leva à dor ou sensibilidade no flanco, enquanto a obstrução ureteral inferior causa dor que pode irradiar para o testículo ou lábio ipsilateral. A localização da dor pode mudar conforme o cálculo migra. 
Muitos pacientes familiarizados com os sintomas conseguem prever se o cálculo passou pelo ureter. 
Hematúria 
 Hematúria macroscópica ou microscópica ocorre na maioria dos pacientes que apresentam nefrolitíase sintomática (mas também está frequentemente presente em pacientes assintomáticos). Além da passagem de um cálculo ou cascalho, este é um dos preditores mais discriminatórios de um cálculo renal em pacientes que apresentam dor unilateral no flanco. Um estudo, por exemplo, descobriu que dois terços dos pacientes com cálculo ureteral tinham hematúria. 
Por outro lado, a ausência de hematúria no contexto de dor aguda no flanco não exclui a presença de nefrolitíase. A hematúria não é detectada em aproximadamente 10 a 30 por cento dos pacientes com nefrolitíase documentada. Um fator que pode prejudicar a sensibilidade da hematúria é o intervalo entre o início da dor aguda e o momento do exame de urina. Em um estudo retrospectivo de mais de 450 pacientes com ureterolitíase aguda documentada por tomografia computadorizada (TC), a hematúria estava presente em 95 por cento no dia 1 e 65 a 68 por cento nos dias 3 e 4.
Outros sintomas  —  Outros sintomas comuns incluem náusea, vômito, disúria e urgência urinária. As duas últimas queixas geralmente ocorrem quando o cálculo está localizado no ureter distal.
Complicações  
A nefrolitíase pode levar à obstrução renal persistente, o que pode causar danos renais permanentes se não for tratada. Se a urina estiver infectada proximalmente ao cálculo obstrutivo, esta é uma emergência urológica que requer descompressão rápida por um stent ureteral ou um tubo de nefrostomia. Esta é uma situação em que um paciente pode se tornar séptico muito rapidamente se não for tratado. 
Cálculos coraliformes (grandes cálculos renais pélvicos que se estendem para os cálices) por si só não costumam produzir sintomas, a menos que o cálculo resulte em obstrução do trato urinário ou uma infecção seja a causa do cálculo coraliforme. No entanto, eles podem levar à insuficiência renal ao longo dos anos se estiverem presentes bilateralmente. Um estudo descobriu que a deterioração da função renal ocorreu em 28 por cento dos pacientes com cálculos coraliformes ao longo de um período de oito anos. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de nefrolitíase deve ser suspeitado em qualquer paciente que apresente : 
1. Cólica renal ou dor no flanco
2. Com ou sem hematúria
3. Particularmente se o paciente tiver histórico prévio de doença de cálculo. 
Esses pacientes devem ser submetidos a exames laboratoriais e de imagem dos rins, ureteres e bexiga para confirmar a presença de cálculo e avaliar sinais de obstrução urinária. 
Testes laboratoriais  
Todos os pacientes que apresentam suspeita de nefrolitíase devem ser submetidos a testes laboratoriais básicos. 
Hemograma completo + creatinina+ ureia + EAS+ urocultura com antibiograma+ ácido úrico + eletrólitos. 
Embora a piúria possa estar presente mesmo na ausência de bacteriúria, a combinação de piúria e teste positivo para nitritos na análise de urina deve levantar a suspeita de uma infecção concomitante do trato urinário. 
Diagnóstico por imagem  
OBJETIVO: 
Pacientes com suspeita de nefrolitíase devem ser submetidos a um estudo de imagem para: 
1. Determinar se há um cálculo renal 
2. Avaliar sinais de obstrução urinária 
O QUE AVALIAR NA IMAGEM: 
1. Tamanho 
2. Localização do cálculo 
São usados ​​para prever a probabilidade de passagem espontânea e orientar o tratamento. 
3. Densidade 
4. Aparência 
A densidade e a aparência de um cálculo podem às vezes ser usadas para prever sua composição mineral, o que é importante para informar o tratamento. 
COMO ESCOLHER QUAL MÉTODO DE IMAGEM VOU UTILIZAR:
Adultos não grávidos 
Para a maioria dos adultos não grávidos, preferimos a TC sem contraste e com baixa dose de radiação do abdômen e da pelve, pois ela tem alta precisão diagnóstica, detecta hidronefrose de forma confiável e descreve com precisão o tamanho e a localização do cálculo para o planejamento do tratamento. 
TC sem contraste  
 A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve sem contraste detecta de forma confiável a hidronefrose e demonstra o melhor
desempenho diagnóstico para nefrolitíase . 
A sensibilidade e a especificidade da TC usando doses de radiação convencionais são > 0,94 e > 0,97, respectivamente. 
A dose efetiva de radiação de uma TC abdominopélvica padrão sem contraste é geralmente de 10 a 12 mSv. 
O contraste intravenoso geralmente não é administrado, pois diminui a sensibilidade para cálculos pequenos. No entanto, para detectar cálculos >3 mm, a TC com contraste demonstra sensibilidade de 0,95 e é comparável à TC sem contraste. 
SE EU NÃO TIVER UMA TC DISPONÍVE QUAL A MINHA ALTERNATIVA?
USG dos rins e da bexiga (hidronefrose) + RX abdominopélvica (medir tamanho e localização dos cálculos), é uma alternativa razoável. 
O USG também é preferida para pacientes que já foram submetidos a múltiplos exames de TC para nefrolitíase, pois minimiza a dose cumulativa de radiação ao longo do tempo. 
Radiografia abdominal  
A radiografia abdominal, também chamada de raio-x simples abdominal, não detecta hidronefrose e é menos precisa do que a TC para detecção e localização de cálculos. O exame permite medições do tamanho dos cálculos e é mais frequentemente usado sozinho ou em combinação com ultrassom para acompanhar pacientes em tratamento para nefrolitíase. 
A radiografia abdominal detecta de 29 a 59 por cento dos cálculos observados na TC sem contraste. 
A dose efetiva de radiação de uma única radiografia abdominal é de 0,8 mSv.
Grávidas 
 USG dos rins e da bexiga é a modalidade de imagem inicial preferida. 
Esta modalidade evita a exposição à radiação e é útil para detectar sinais secundários de obstrução, como hidronefrose ou hidroureter. 
Se for necessário um diagnóstico adicional após a ultrassonografia, pode -se utilizar: 
1. Urografia por ressonância magnética (RM) 
2. TC de baixa dosagem são opções adicionais 
Ultrassonografia dos rins e da bexiga  
·   A ultrassonografia dos rins e da bexiga detecta de forma confiável a hidronefrose e não envolve radiação ionizante.
· O ultrassom é menos preciso e demonstra maior variabilidade do que a TC do abdômen e da pelve sem contraste para o diagnóstico de nefrolitíase. 
· A sensibilidade e especificidade combinadas do ultrassom são 0,70 (IC de 95% 0,67-0,73) e 0,75 (IC de 95% 0,73-0,78), respectivamente 
· A sensibilidade do ultrassom para detecção de cálculos foi de 54% (se realizada por um clínico de emergência) e 57% (se realizada por um radiologista). 
Determinação da composição do cálculo  
A aparência, densidade e localização de um cálculo na TC podem sugerir sua composição. Em geral, cálculos de ácido úrico, cistina e estruvita podem ser distinguidos de cálculos de oxalato de cálcio. A densidade é medida em unidades de Hounsfield desenhando regiões de interesse em imagens de TC.
Cálculos de fosfato de amônio, magnésio e cistina 
· São radiopacos na TC 
· São menos densos 
Cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio 
· São mais radiotransparentes 
· São mais densos 
· Rim esponjoso medular com calcificações bilaterais na junção corticomedular
Cálculos de ácido úrico 
· Menos denso que os de cálcio 
Diagnósticos Diferenciais 
Várias condições podem imitar a dor no flanco causada pela nefrolitíase:
1. Sangramento dentro do rim pode produzir coágulos que se alojam temporariamente no ureter. Assim, o carcinoma de células renais pode apresentar cólica renal.
2. A pielonefrite frequentemente se apresenta com dor no flanco, febre e piúria. 
3. Dor devido a uma gravidez ectópica pode ocasionalmente ser confundida com cólica renal. 
4.A ruptura ou torção de um cisto ovariano pode se apresentar com dor no flanco .
5. A dismenorreia, que raramente se apresenta com dor no flanco, começa logo antes ou simultaneamente ao início da menstruação. 
6. Pacientes com aneurisma da aorta raramente são diagnosticados erroneamente como portadores de cólica renal. 
7. Obstrução intestinal aguda, diverticulite ou apendicite podem se apresentar com cólica, mas geralmente não em associação com hematúria. 
8. Cólica biliar e colecistite podem estar associadas à dor no flanco, mas geralmente não estão associadas à hematúria. 
9. A isquemia mesentérica aguda raramente produz dor abdominal que pode ser confundida com cólica renal. 
10. O herpes zoster pode causar dor no flanco, mas geralmente é acompanhado por erupção cutânea e não hematúria. 
Resumo 
9.Correlacionar a impactação de um cálculo com a fisiopatologia da hidronefrose, listando os principais agentes causadores de infecção. 
A obstrução do trato urinário (UTO) ocorre devido ao bloqueio do fluxo de urina ao longo do trato urinário e geralmente se manifesta como hidronefrose na imagem. 
A UTO pode ser aguda ou crônica, parcial ou completa e unilateral ou bilateral. O comprometimento da função renal por UTO, se presente, é facilmente reversível se a obstrução for prontamente corrigida. A UTO não corrigida pode levar ao comprometimento progressivo da função renal e à doença renal em estágio terminal.
Obstrução dentro do rim 
A obstrução dentro do rim causa dilatação de cálices individuais ou caliectasia. 
Causas potenciais de obstrução intrarrenal incluem cálculos renais, sequelas de infecção atual ou anterior, carcinoma urotelial, coágulos sanguíneos e papilas descamadas. 
A tuberculose é uma causa rara de obstrução intrarrenal; é principalmente uma doença diagnosticada em países com alta prevalência de tuberculose
Obstrução na parte distal da pelve
A obstrução na distal à pelve renal (ou seja, no nível do ureter) causa caliectasia difusa ou hidronefrose.
 A obstrução ureteral pode resultar de causas como cálculos, carcinoma urotelial, trombos, tumores ou fibrose retroperitoneal. A obstrução de um stent ureteral permanente pode levar à hidronefrose recorrente. Em mulheres, o câncer uterino, cervical ou ovariano pode causar obstrução unilateral ou bilateral.
Obstrução distal dos ureteres 
A obstrução distal aos ureteres pode resultar de patologias da bexiga e da uretra. Tumores da bexiga podem obstruir um ou ambos os ureteres ou orifícios ureterais. 
As causas mais comuns de obstrução ureteral bilateral incluem obstrução da saída da bexiga (por aumento prostático ou válvulas uretrais posteriores) e bexiga neurogênica. 
Fisiopatologia 
O mecanismo pelo qual a UTO leva à lesão renal irreversível e à atrofia não é completamente compreendido. 
Após o início da obstrução há um aumento na pressão proximal à obstrução devido à filtração glomerular contínua e à geração de urina. 
· Obstrução aumento da pressão proximal 
Esse aumento na pressão e na coleta de urina leva à dilatação do sistema coletor. 
A pressão elevada é eventualmente transmitida de volta ao túbulo proximal, neutralizando o gradiente de pressão intraglomerular normal que impulsiona a filtração glomerular, diminuindo assim a TFG. 
· Dilatação do sistema coletor aumento da pressão no túbulo proximal diminuição da TFG. 
Com o tempo, o aumento da pressão intratubular induz vasoconstrição renal secundária e, frequentemente, uma redução acentuada no fluxo sanguíneo glomerular. Essa vasoconstrição é regulada localmente pelos néfrons obstruídos individuais e é mediada, em parte, pela liberação de angiotensina II e tromboxanos. Essa vasoconstrição dentro dos néfrons não funcionais obstruídos pode ser uma adaptação fisiológica para ajudar a desviar o sangue deles.
· Vasoconstrição renal secundária em néfrons não funcionais adaptação fisiológica. 
O efeito líquido é que há uma redução crônica na TFG devido principalmente à diminuição da perfusão renal, o que acaba diminuindo as pressões intratubulares elevadas para o normal . A importância do aumento da pressão intrarrenal é apoiada por descobertas em animais obstruídos nos quais a disfunção tubular pode ser reduzida pela descapsulação renal, o que limita o aumento da pressão.
A lesão tubular da UTO pode ser mediada inicialmente pelo aumento da pressão intratubular e posteriormente pela atrofia resultante de isquemia e/ou inflamação. 
· Lesão renal = da Pressão intratubular + atrofia/ isquemia/ inflamação. 
O rim obstruído parece liberar
substâncias que são quimiotáticas para monócitos e macrófago. Essas células infiltrantes podem então liberar o fator de crescimento transformador beta (TGF-beta) e outras citocinas, proteases e radicais livres de oxigênio que podem contribuir para a lesão tubular e fibrose.
· O rim lesado = libera substancias quimioatrativas para células de defesa, citocinas, proteases e radicais livres que contribuem ainda mais para a lesão. 
A combinação de atrofia tubular e lesão de células inflamatórias pode, ao longo do tempo, levar a lesões irreversíveis e fibrose intersticial que limita a extensão em que a função renal é restaurada, mesmo quando a obstrução é aliviada.
Experiência com ratos 
Ratos 
Obstrução unilateral de ureter completa por 24 horas 
· 15% dos néfrons obstruídos não estavam funcionais por 60 dias após a desobstrução. 
Apesar da taxa de perda dos néfrons a TFG continuou a mesma. Porque: 
· Hipertrofia e hiperfiltração dos néfrons funcionais restantes. 
Conceito de hidronefrose 
A hidronefrose é a dilatação do rim. Isso acontece quando a urina não consegue passar até à bexiga e, por isso, se acumula dentro do rim.
Além disso, pessoas com hidronefrose também possuem maior risco de desenvolver infecções urinárias. 
Infecção Urinária 
O espectro da ITU aguda inclui:
●Cistite simples – Refere-se à infecção confinada à bexiga. Pode ocorrer em mulheres e homens, embora seja menos comum em homens.
●ITU complicada – refere-se à infecção do trato urinário que se estende além da bexiga até os rins (pielonefrite) ou sistemicamente.
Epidemiologia 
A infecção do trato urinário (ITU) é uma das causas mais comuns de infecção na população geral. 
Ocorre mais em mulheres menor extensão anatômica da uretra do que os homens, e maior proximidade entre a vagina e o ânus. 
Porém, os homens também são acometidos, principalmente quando há doença prostática associada.
Principais agentes causadores 
A causa infecciosa na maior parte das vezes é bacteriana, podendo porém, ser causada por fungos. 
Adquirida na comunidade
· Bactéria Escherichia coli (70% a 85% dos casos)
· Staphylococcus saprophyticus
· espécies de Proteus e de Klebsiella 
· Enterococcus faecalis
Adquirida em ambiente hospitalar
 Os agentes são bastante diversificados, predominando: 
· Enterobactérias, embora a E. coli também seja uma das mais frequentes.
Diagnóstico 
No caso da cistite, geralmente são necessários: 
 (1) Urina rotina
(2) Urocultura (Exame definidor do diagnóstico)
(3) Antibiograma. 
Estes dois últimos exames permitem saber qual a bactéria específica está acometendo o paciente, e a qual antibiótico ela é sensível. 
No caso da pielonefrite, além destes exames já citados: 
 (4) Tomografia computadorizada ou Ressonância Magnética. 
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