TREINAMENTO ACS HISTÓRIA E LEGISLAÇÃO DO SUS

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HISTÓRIA E LEGISLAÇÃO DO SUS 
O SUS nasceu há pouco mais de 30 anos, teve como marco legal a CF88 que 
designou o estado como provedor da saúde e todo cidadão como beneficiário 
deste serviço. Antes de o SUS desabrochar, a ideia de saúde estava 
intimamente ligada a ausência de doenças. Aos poucos percebeu-se que os 
hábitos de vida, o meio ambiente como um todo, os comportamentos sociais e 
a classe social, interferiam diretamente sobre a saúde, iniciando assim a 
aceitação de um conceito ampliado de saúde, entendendo outros setores da 
sociedade como atores principais do processo saúde-doença. 
A assistência à saúde, à priori, estava relacionada ao trabalho formal, quando 
apenas trabalhadores formalizados, ou seja, contribuintes, tinham acesso à 
assistência médica, através das caixas de previdência do INAMPS (Instituto 
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) – que antes do SUS, 
sendo extintas somente em 1993 definitivamente em todo o país, através da 
Lei Federal 8.689 de 1993. Desta forma, quem não estava registrado 
formalmente na classe trabalhadora do Brasil, era obrigado a recorrer à 
médicos particulares, sendo a assistência hospitalar também restringida a 
recursos financeiros próprios. Quem não tinha emprego registrado e nem podia 
pagar por assistência particular, precisava recorrer aos Postos Municipais de 
Saúde ou Santas Casas de Misericórdia, que dada a situação no país, 
naturalmente estavam sempre lotadas. 
Observando essas disparidades, iniciou-se um processo de Reforma Sanitária 
no Brasil, trazendo experiências estrangeiras além de discussões referentes à 
Conferência de Alma Ata, que construiu o Decreto de Alma Ata como produto 
de todas as discussões, e que trazia 10 pontos de cuidados primários pela 
saúde, avaliava a saúde um conjunto de bem-estar físico, mental e social e já 
não aceitava a ausência de doença como um indicador de saúde. A 
conferência defendeu também, que a saúde precisava ser promovida a todos 
os povos ao redor do mundo, com urgência, especialmente nos países em 
desenvolvimento. Era defendido, nesta ocasião, que a saúde deveria ter 
acesso ampliado, e que o financiamento não devia se limitar à Previdência, 
mas ser promovido pela política de desenvolvimento. 
A partir de 1985 iniciou-se o processo de discussão para criação da 
Constituição Federal. Um ano mais tarde, em 1986 foi realizada a 8ª 
Conferência Nacional de Saúde e criada a Comissão Nacional de Reforma 
Sanitária a fim de realizar o planejamento primário para um sistema de saúde 
orgânico nacional. A nova maneira de entender a Saúde culminou no art. 196 
da CF/88. 
Para promover a universalidade e igualdade de acesso, conforme o art.198 
CF/88, foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS), basicamente com 3 
diretrizes, quais sejam, descentralização, atendimento integral, com prioridade 
para prevenção, sem contudo prejudicar a assistência à saúde e a participação 
da comunidade. Essas diretrizes são as bases iniciais para desenvolvimento do 
SUS e as veremos em todo arcabouço legal do SUS. 
O orçamento para manutenção do Sistema Único de Saúde, juntamente com a 
previdência e a assistência social, estão compreendidos como Seguridade 
social. A Constituição cidadã, apresenta genericamente o SUS. 
No art. 197, a CF/88 apresenta como de relevância pública, as ações e 
serviços de saúde, trazendo além dessa responsabilização, a prerrogativa de 
regulamentação, fiscalização e controle. Desta forma, a partir de agora vamos 
adentrar ao estudo das Leis 8.080/90 e 8.142/90, denominadas Lei Orgânica 
da Saúde. 
A Constituição Federal vem transfazer o modelo da assistência à saúde no 
Brasil, orientando um novo processo de fazer saúde buscando a radical 
transformação do cenário que à época, desenhava-se nacionalmente. Dentro 
desse cenário era nítido que as variadas doenças eram resultado do tipo de 
desenvolvimento socioeconômico do país e que não existiam estratégias 
capazes de os enfrentar; a divisão aleatória dos serviços de saúde, 
concentrando nos grandes centros, a maior oferta de serviço e inexistência em 
outros locais; além da centralização, que desfavorecia o processo de tomada 
de decisão, insuficiência de recursos, deixava a população ainda mais a 
margem da sociedade; desperdício de recursos alocados na saúde; baixa 
cobertura assistencial da população, sobretudo entre os pobres e os mais 
carentes; inexistência de identificação das competências entre os órgãos e as 
instâncias administrativas; desempenho descoordenado dos órgãos públicos e 
privados; inexistência de política de recursos humanos efetiva, baixos salários 
e desmotivação dos profissionais da saúde; baixa qualidade dos serviços de 
saúde; ausência de critérios e de transparência de gastos públicos; entre 
outros milhares de problemas. 
O SUS não é a reformulação do SUDS, ou o sucessor do INAMPS, mas um 
novo sistema de saúde, em construção. 
A Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 dispõe sobre a organização do SUS e 
estabelece condições para execução das ações de promoção, proteção e 
recuperação da saúde, a organização e o funcionamento, por sua vez, a Lei 
8.142/90 trata do financiamento e do controle social, omissos na primeira 
legislação e já auferidos anteriormente, através da CF/88. 
Para nortear a aplicação de recursos humanos no âmbito do SUS, vamos nos 
ater a algumas disposições da Lei 8.080/90. Primariamente é necessário 
compreender que a saúde é direito fundamental do ser humano e o Estado 
deve prover as condições necessárias ao seu pleno exercício, conforme 
descrito no art.2º da Lei 8.080/90. Porém é também de suma importância 
intentar, que o dever do Estado, não exclui o das pessoas, da família, das 
empresas e da sociedade, ou seja, não é porque o Estado tem dever para com 
o indivíduo, que ele não precisa se responsabilizar pela sua saúde, adotando 
métodos de prevenção, estilos saudáveis de vida e reduzindo danos a si 
próprio. 
Outro ponto importante de se destacar, para orientação do trabalho no SUS 
está disposto no art.3° da Lei 8.080/90, a saúde tem como fatores 
determinantes e condicionantes, a alimentação, a moradia, o saneamento 
básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o 
transporte, o lazer e o acesso a bens e serviços essenciais, entre outros. Desta 
forma, se há insuficiência em qualquer desses aspectos, aí é necessário 
atuação do profissional de saúde. 
Então, o que é afinal o SUS e onde encontramos a atuação do SUS? É o que 
fica ecoando em nossas mentes. Bem, o SUS é o conjunto de ações e serviços 
de saúde prestados por qualquer instituição pública no âmbito dos três 
poderes, administrados direta ou indiretamente e das fundações que são 
mantidas pelo Poder Público. A iniciativa privada pode participar do SUS, em 
caráter complementar, mas não integra o SUS. Os órgãos de controle e 
qualidade, pesquisa, produção de insumos, medicamentos, sangue e 
hemoderivados, e de equipamentos para saúde, estão incluídos nesse conjunto 
de ações e serviços. Além desses diretamente relacionados, o SUS atua em 
muitos outros segmentos, a exemplo dos bens e serviços e água para consumo 
humano. Em tudo que pode impactar diretamente nos fatores condicionantes e 
determinantes da saúde, o SUS participa, em alguma fase do processo. 
O SUS é um sistema que objetiva dar assistência à população, baseado no 
modelo de promoção, proteção e recuperação da saúde. Para isso, utiliza 
meios, processos, estruturas e métodos, para torná-lo efetivo no país. Os 
meios são orientados pelos princípios organizativos (descentralização, 
regionalização, hierarquização, resolutividade, participação social e 
complementariedade do setor privado) e devem constituir objetivos estratégicos 
que tornem concreto o modelo de atenção à saúde, desejado para o SUS. 
O SUS é único em cada esfera de governo, segue a mesma política, princípios, 
diretrizese doutrina em todo território nacional, em todas as três esferas 
autônomas de governo: federal (MS), Estadual (SES) e Municipal (SMS), então 
o SUS não é uma instituição, é um sistema, um conjunto de meios interagindo 
para um fim comum. 
Em um preceito Constitucional, o SUS se norteia pela universalidade, equidade 
e integralidade. 
Todo cidadão tem direito ao atendimento de suas necessidades, independente 
de sua cor, posição social, raça, religião, local de moradia, posição política, 
entre outros aspectos. 
Todo cidadão é igual perante o SUS, devendo ser atendidos conforme sua 
necessidade, sendo consideradas suas especificidades e problemas 
específicos, sejam, individuais, coletivos, de regiões, entre outras 
peculiaridades. Desta forma, sendo primordial oferecer mais a quem mais 
precisa, tratando desigualmente os desiguais, diminuindo, assim, as 
desigualdades existentes. 
As ações e serviços de saúde devem ser orientadas ao mesmo tempo para 
prevenção e cura. O SUS deve funcionar, atendendo o indivíduo como um 
todo, como um cidadão único, individual, inserido em uma sociedade, passível 
de danos e riscos. Além disso não se vê um indivíduo como um tuberculoso, 
cardíaco, asmático, etc. Assim, o atendimento é orientado ao Ser Humano e 
não a sua doença, sendo o atendimento direcionado também para erradicar 
possíveis situações de causas e riscos e também tratar os danos. 
Por esses motivos, as ações devem ser integradas, como as ações de 
promoção que envolve, por exemplo, habitação, meio ambiente, educação; as 
ações de prevenção, como saneamento básico, imunizações, ações coletivas e 
preventivas, vigilância à saúde e ações de recuperação como atendimento 
multiprofissional, tratamento e reabilitação. 
Todas as três modalidades de ações, formam um todo indivisível, que não 
pode ser compartimentalizado. As várias unidades e os vários graus de 
complexidade, também compõem um todo indivisível com a finalidade de 
prestar assistência integral. 
A Lei 8.080/90 trata de vários subsistemas de atenção à saúde, justamente 
com a finalidade de oferecer equidade e desenvolver atenção especializada a 
populações específicas. 
 
Por fim, a Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990, vem regulamentar as 
omissões e os vetos da Lei 8.080/90, nascendo por um resultado de pressão 
popular. 
Esta legislação cria os Conselhos e as Conferências de Saúde e regulamenta 
sua atuação. Em princípio, oferece aos diversos atores da sociedade um 
instrumento efetivo de controle social, de participação e responsabilidade direta 
nas tomadas de decisão. 
Os Conselhos de Saúde são órgãos, deliberativos, atuam na formulação de 
estratégias e no controle da execução da política de saúde, de acordo com o 
nível de governo que representa. Os conselhos se reúnem, em média, uma vez 
por mês e as decisões e ações definidas durante as reuniões devem ser 
homologadas pelos gestores. Os Conselhos são formados por representantes 
de diversos setores da sociedade, os chamados segmentos. Dentre eles, 
estão: 
Governo: Secretarias de Saúde Estaduais, Municipais e o Ministério da Saúde; 
Prestadores de serviços de saúde: hospitais e clínicas particulares, 
empresas de planos de saúde; 
Profissionais de saúde: associações de médicos, enfermeiros, psicólogos e 
outros profissionais de Nível Superior e de Nível Médio; 
Usuários: todos usuários da saúde. 
Já as Conferências de Saúde reúnem também os representantes dos diversos 
setores da sociedade, que são escolhidos por voto ou indicação. As 
conferências propõem ou indicam ações e políticas e devem acontecer a 
cada quatro anos. 
 
A partir de 1990, com os marcos legais, o SUS deixou de ser um conjunto de 
Leis e Princípios e se transformou em realidade. Com a descentralização das 
ações, começou também a municipalização, ou seja, o dinheiro federal 
começou a ser repassado diretamente aos municípios, que passaram a decidir 
sobre sua utilização. 
A população, através do Conselho Municipal de Saúde, passou a poder 
participar da definição das ações e das políticas do município. Atualmente a 
participação da comunidade nos Conselhos está mais forte e mais organizada, 
porém a participação da comunidade não acontece somente no Conselho ou 
na Conferência de Saúde. Acontece no dia a dia de seu trabalho, em sua 
comunidade, fazendo com que mais pessoas possam ter acesso à informações 
e orientações sobre como cuidar de sua saúde, os bens e serviços prestados e 
as estratégias de promoção e proteção da saúde. 
Com relação ao financiamento e recebimento de recursos, os municípios, os 
Estados e o Distrito Federal, necessariamente precisam ter fundo de saúde, 
conselho de saúde com composição paritária, plano de saúde, relatórios de 
gestão, contrapartida de recursos para a saúde prevista no orçamento e 
comissão de elaboração do plano de Carreira, Cargos e Salários; para 
recebimento dos recursos, elevando o controle social a um patamar regulador 
da alocação e execução dos serviços prestados. 
 
 
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
O PSF (programa de saúde da família) é uma estratégia voltada para 
promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos, focada no núcleo 
familiar, como estratégia de atenção integral e contínua, desde o nascimento 
até o idoso. 
A implantação primária da ESF aconteceu em 1991, através do PACS 
(PROGRAMA DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE), sendo que a partir 
de 1994, começaram a se formar as primeiras equipes do Programa de Saúde 
da Família, para incorporar e ampliar a atuação dos agentes comunitários. 
A ESF é uma reorientação do modelo assistencial, operacionalizada a partir da 
implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. 
Cada equipe é responsável pelo acompanhamento de um número de famílias 
pré-estabelecido, em uma área geográfica delimitada, congruente e contínua. A 
responsabilidade de acompanhamento dessas famílias exige das equipes de 
saúde a necessidade de ultrapassar limites definidos classicamente para 
atenção básica no Brasil. 
No Brasil, a hegemonia da medicina curativista não apresentou resolutividade 
para a maioria dos problemas de saúde, sendo submetido a um processo de 
reversão proposto pelo PSF. 
A ESF é um processo que busca dinamizar o SUS, levando a saúde primária, 
básica, para dentro da comunidade e mais além, para dentro do domicílio de 
quem necessita da assistência básica à saúde. O processo de expansão da 
ESF comprova a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus 
princípios. A consolidação dessa estratégia precisa ser sustentada por um 
processo que permita a real substituição da rede básica de serviços 
tradicionais no âmbito dos municípios pela capacidade de produção de 
resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da 
população assistida. A saúde da família como estratégia estruturante dos 
sistemas municipais de saúde tem provocado um importante movimento com o 
intuito de reorganizar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade 
na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados 
positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às 
equipes saúde da família. 
A implantação da ESF pretende reverter a médio e longo prazo a ideologia 
hospitalocêntrica e trazer para dentro da UBS através da responsabilização 
pela população acompanhada a maior capacidade de desenvolvimento de 
ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. 
O modelo assistencial familiar é antigo, porém antigamente era focado apenas 
no médico de família, havendo mudanças posteriores. Alguns países criaram 
programas de prestação de cuidados domiciliares. O objetivo era melhorar a 
saúde das pessoas que necessitavam de ajuda, alguma dependência ou 
patologia, principalmente idosos. Porém, as ações privilegiavam as ações 
curativas e desfavoreciam atividades de promoçãoe prevenção. 
A partir do PACS, observou-se que a maioria dos problemas identificados no 
domicílio, poderiam ser resolvidos por lá, se houvesse uma equipe de 
referência que pautasse a atuação dos agentes comunitários de saúde. Assim, 
o Ministério da Saúde, criou o PSF. 
Nesta estratégia, uma equipe mínima, formada por um médico, um enfermeiro 
e um técnico de enfermagem, além dos ACS’s, passou a ter a atribuição de 
vincular uma determinada população e atuar sobre aquela realidade, 
promovendo saúde e qualidade de vida à referida população. As equipes 
trabalham com território definido e com clientela conhecida através de 
cadastramento e acompanhamento contínuo. 
Os princípios de atuação do PSF promovem mudança na prática convencional 
de assistência à saúde e adoção de um novo jeito de trabalhar a saúde. 
Realizam a promoção de hierarquização de serviços, ações primárias e 
garantia de atenção integrais aos indivíduos e famílias que já se encontram 
englobados na rede de serviços de saúde. 
A portaria 2.436 de 21 de setembro de 2017, aprova a PNAB (política nacional 
de atenção básica), estabelece e revisa as diretrizes organizacionais da 
atenção básica no SUS. É a legislação que vigora atualmente e orienta a 
atuação das Equipes de ESF no Brasil. 
Esta portaria ascende a ESF como principal porta de entrada e centro de 
comunicação da RAAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e 
serviços disponibilizados na rede. Reitera o caráter integral e resolutivo do SUS 
e proíbe qualquer exclusão baseada em qualquer característica populacional. 
Apresenta formalmente a equidade como um princípio organizativo, e como 
diretriz, angaria a territorialização, a população adscrita, o cuidado centrado na 
pessoa, a resolutividade, a longitudinalidade do cuidado, a coordenação do 
cuidado, a ordenação da rede e reincide a participação da comunidade. 
A PNAB ecoa a integração da Vigilância em saúde e atenção básica, como 
condição essencial para o alcance de resultados que atendam as necessidades 
da população. 
Referente às atribuições do AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE, a PNAB 
oferece em seus anexos: 
Atribuições comuns a todos os profissionais: 
1- Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação 
da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e 
vulnerabilidades; 
2- Cadastrar e manter atualizado o cadastramento e outros dados de saúde 
das famílias e dos indivíduos no sistema de informação da Atenção Básica 
vigente, utilizando as informações sistematicamente para a análise da situação 
de saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais, 
demográficas e epidemiológicas do território, priorizando as situações a serem 
acompanhadas no planejamento local; 
3- Realizar o cuidado integral à saúde da população adscrita, prioritariamente 
no âmbito da Unidade Básica de Saúde, e quando necessário, no domicílio e 
demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), com 
atenção especial às populações que apresentem necessidades específicas (em 
situação de rua, em medida socioeducativa, privada de liberdade, ribeirinha, 
fluvial, etc.). 
4- Realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da 
população local, bem como aquelas previstas nas prioridades, protocolos, 
diretrizes clínicas e terapêuticas, assim como, na oferta nacional de ações e 
serviços essenciais e ampliados da AB; 
5. Garantir a atenção à saúde da população adscrita, buscando a integralidade 
por meio da realização de ações de promoção, proteção e recuperação da 
saúde, prevenção de doenças e agravos e da garantia de atendimento da 
demanda espontânea, da realização das ações programáticas, coletivas e de 
vigilância em saúde, e incorporando diversas racionalidades em saúde, 
inclusive Práticas Integrativas e Complementares; 
6. Participar do acolhimento dos usuários, proporcionando atendimento 
humanizado, realizando classificação de risco, identificando as necessidades 
de intervenções de cuidado, responsabilizando-se pela continuidade da 
atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo; 
7. Responsabilizar-se pelo acompanhamento da população adscrita ao longo 
do tempo no que se refere às múltiplas situações de doenças e agravos, e às 
necessidades de cuidados preventivos, permitindo a longitudinalidade do 
cuidado; 
8. Praticar cuidado individual, familiar e dirigido a pessoas, famílias e grupos 
sociais, visando propor intervenções que possam influenciar os processos 
saúde-doença individual, das coletividades e da própria comunidade; 
9. Responsabilizar-se pela população adscrita mantendo a coordenação do 
cuidado mesmo quando necessita de atenção em outros pontos de atenção do 
sistema de saúde; 
10. Utilizar o Sistema de Informação da Atenção Básica vigente para registro 
das ações de saúde na AB, visando subsidiar a gestão, planejamento, 
investigação clínica e epidemiológica, e à avaliação dos serviços de saúde; 
11. Contribuir para o processo de regulação do acesso a partir da Atenção 
Básica, participando da definição de fluxos assistenciais na RAS, bem como da 
elaboração e implementação de protocolos e diretrizes clínicas e terapêuticas 
para a ordenação desses fluxos; 
12. Realizar a gestão das filas de espera, evitando a prática do 
encaminhamento desnecessário, com base nos processos de regulação locais 
(referência e contrarreferência), ampliando-a para um processo de 
compartilhamento de casos e acompanhamento longitudinal de 
responsabilidade das equipes que atuam na atenção básica; 
13. Prever nos fluxos da RAS entre os pontos de atenção de diferentes 
configurações tecnológicas a integração por meio de serviços de apoio 
logístico, técnico e de gestão, para garantir a integralidade do cuidado; 
14. Instituir ações para segurança do paciente e propor medidas para reduzir 
os riscos e diminuir os eventos adversos; 
15. Alimentar e garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de 
informação da Atenção Básica, conforme normativa vigente; 
16. Realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação 
compulsória, bem como outras doenças, agravos, surtos, acidentes, violências, 
situações sanitárias e ambientais de importância local, considerando essas 
ocorrências para o planejamento de ações de prevenção, proteção e 
recuperação em saúde no território; 
17. Realizar busca ativa de internações e atendimentos de 
urgência/emergência por causas sensíveis à Atenção Básica, a fim de 
estabelecer estratégias que ampliem a resolutividade e a longitudinalidade 
pelas equipes que atuam na AB; 
18. Realizar visitas domiciliares e atendimentos em domicílio às famílias e 
pessoas em residências, Instituições de Longa Permanência (ILP), abrigos, 
entre outros tipos de moradia existentes em seu território, de acordo com o 
planejamento da equipe, necessidades e prioridades estabelecidas; 
19. Realizar atenção domiciliar a pessoas com problemas de saúde 
controlados/compensados com algum grau de dependência para as atividades 
da vida diária e que não podem se deslocar até a Unidade Básica de Saúde; 
20. Realizar trabalhos interdisciplinares e em equipe, integrando áreas 
técnicas, profissionais de diferentes formações e até mesmo outros níveis de 
atenção, buscando incorporar práticas de vigilância, clínica ampliada e 
matriciamento ao processo de trabalho cotidiano para essa integração 
(realização de consulta compartilhada reservada aos profissionais de nível 
superior, construção de Projeto Terapêutico Singular, trabalho com grupos, 
entre outras estratégias, em consonância com as necessidades e demandas da 
população); 
21 Participar de reuniões de equipes a fim de acompanhar e discutir em 
conjunto o planejamento e avaliação sistemática das ações da equipe, a partir 
da utilização dos dados disponíveis, visando a readequação constante do 
processo de trabalho; 
22. Articular e participar das atividades de educação permanente e educação 
continuada;23 Realizar ações de educação em saúde à população adstrita, conforme 
planejamento da equipe e utilizando abordagens adequadas às necessidades 
deste público; 
24.Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado 
funcionamento da UBS; 
25. Promover a mobilização e a participação da comunidade, estimulando 
conselhos/colegiados, constituídos de gestores locais, profissionais de saúde e 
usuários, viabilizando o controle social na gestão da Unidade Básica de Saúde; 
25. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar 
ações intersetoriais; 
26. Acompanhar e registrar no Sistema de Informação da Atenção Básica e no 
mapa de acompanhamento do Programa Bolsa Família (PBF), e/ou outros pro-
gramas sociais equivalentes, as condicionalidades de saúde das famílias 
beneficiárias;e 
27. Realizar outras ações e atividades, de acordo com as prioridades 
locais, definidas pelo gestor local. 
 
Nota: Existe no município um decreto municipal direcionado ao trabalho do 
ACS. Que será disponibilizado em tempo a cada profissional admitido. 
Existe ainda as atribuições compartilhadas pelos ACE e ACS, quais sejam: 
 
 Atribuições comuns do ACS e ACE 
1- Realizar diagnóstico demográfico, social, cultural, ambiental, epidemiológico 
e sanitário do território em que atuam, contribuindo para o processo de 
territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe; 
2 - Desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção de doenças e 
agravos, em especial aqueles mais prevalentes no território, e de vigilância em 
saúde, por meio de visitas domiciliares regulares e de ações educativas 
individuais e coletivas, na UBS, no domicílio e outros espaços da comunidade, 
incluindo a investigação epidemiológica de casos suspeitos de doenças e 
agravos junto a outros profissionais da equipe quando necessário; 
3 - Realizar visitas domiciliares com periodicidade estabelecida no 
planejamento da equipe e conforme as necessidades de saúde da população, 
para o monitoramento da situação das famílias e indivíduos do território, com 
especial atenção às pessoas com agravos e condições que necessitem de 
maior número de visitas domiciliares; 
4 - Identificar e registrar situações que interfiram no curso das doenças ou que 
tenham importância epidemiológica relacionada aos fatores ambientais, 
realizando, quando necessário, bloqueio de transmissão de doenças 
infecciosas e agravos; 
5 - Orientar a comunidade sobre sintomas, riscos e agentes transmissores de 
doenças e medidas de prevenção individual e coletiva; 
6 - Identificar casos suspeitos de doenças e agravos, encaminhar os usuários 
para a unidade de saúde de referência, registrar e comunicar o fato à 
autoridade de saúde responsável pelo território; 
7 - Informar e mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de 
manejo ambiental e outras formas de intervenção no ambiente para o controle 
de vetores; 
8 - Conhecer o funcionamento das ações e serviços do seu território e orientar 
as pessoas quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis; 
9 - Estimular a participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para 
a área da saúde; 
10 - Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar 
ações intersetoriais de relevância para a promoção da qualidade de vida da 
população, como ações e programas de educação, esporte e lazer, assistência 
social, entre outros; e 
11 - Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação 
específica da categoria, ou outra normativa instituída pelo gestor federal, 
municipal ou do Distrito Federal. 
 
E atribuições específicas do ACS, previstas ainda na PNAB. 
Atribuições do ACS: 
1 - Trabalhar com adscrição de indivíduos e famílias em base geográfica 
definida e cadastrar todas as pessoas de sua área, mantendo os dados 
atualizados no sistema de informação da Atenção Básica vigente, utilizando-os 
de forma sistemática, com apoio da equipe, para a análise da situação de 
saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais, 
demográficas e epidemiológicas do território, e priorizando as situações a 
serem acompanhadas no planejamento local; 
2 - Utilizar instrumentos para a coleta de informações que apoiem no 
diagnóstico demográfico e sociocultural da comunidade; 
3 - Registrar, para fins de planejamento e acompanhamento das ações de 
saúde, os dados de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde, 
garantido o sigilo ético; 
4- Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a 
população adscrita à UBS, considerando as características e as finalidades do 
trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividades; 
5 - Informar os usuários sobre as datas e horários de consultas e exames 
agendados; 
6 - Participar dos processos de regulação a partir da Atenção Básica para 
acompanhamento das necessidades dos usuários no que diz respeito a 
agendamentos ou desistências de consultas e exames solicitados; 
7 - Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação 
específica da categoria, ou outra normativa instituída pelo gestor federal, 
municipal ou do Distrito Federal. 
 
 
Poderão ser consideradas, ainda, atividades do Agente Comunitário de Saúde, 
a serem realizadas em caráter excepcional, assistidas por profissional de 
saúde de nível superior, membro da equipe, após treinamento específico e 
fornecimento de equipamentos adequados, em sua base geográfica de 
atuação, encaminhando o paciente para a unidade de saúde de referência. 
 
I - aferir a pressão arterial, inclusive no domicílio, com o objetivo de promover 
saúde e prevenir doenças e agravos; 
II - realizar a medição da glicemia capilar, inclusive no domicílio, para o 
acompanhamento dos casos diagnosticados de diabetes mellitus e segundo 
projeto terapêutico prescrito pelas equipes que atuam na Atenção Básica; 
III - aferição da temperatura axilar, durante a visita domiciliar; 
IV - realizar técnicas limpas de curativo, que são realizadas com material limpo, 
água corrente ou soro fisiológico e cobertura estéril, com uso de coberturas 
passivas, que somente cobre a ferida; e 
V - Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a 
responsabilização pelo acompanhamento da pessoa; 
VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em 
conjunto com os outros membros da equipe; e 
VII - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de 
atuação. 
 
ATENÇÃO: é vedada a atuação do agente comunitário nas ações supracitadas, 
destacadas em itálico e sublinhadas, sem a autorização expressa do 
enfermeiro da unidade, bem como treinamento. 
 
Além da PNAB, existe uma lei federal que define as atribuições do ACS, a atual 
legislação é a Lei nº13.595 de 5 de janeiro de 2018, que aborda a 
obrigatoriedade da presença de agentes comunitários de saúde na estrutura de 
Atenção Básica, incumbe aos ACS, desempenhar com zelo e presteza as 
atividades previstas na Lei. 
Apresenta em seu Art. 3º ”O Agente Comunitário de Saúde tem como 
atribuição o exercício de atividades de prevenção de doenças e de promoção 
da saúde, a partir dos referenciais da Educação Popular em Saúde, mediante 
ações domiciliares ou comunitárias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em 
conformidade com as diretrizes do SUS que normatizam a saúde preventiva e 
a atenção básica em saúde, com objetivo de ampliar o acesso da comunidade 
assistida às ações e aos serviços de informação, de saúde, de promoção social 
e de proteção da cidadania, sob supervisão do gestor municipal, distrital, 
estadual ou federal.” Retirando a ideia central de que o agente comunitário 
trabalha apenas com o núcleo familiar e apenas dentro do domicílio. 
A legislação evidencia também a atuação dos agentes comunitários no 
processo de Educação Popular em saúde, protagonizando a atuação destes. 
Considera atividades típicas do agente comunitário de saúde: 
“I - a utilizaçãode instrumentos para diagnóstico demográfico e sociocultural; 
II - o detalhamento das visitas domiciliares, com coleta e registro de 
dados relativos a suas atribuições, para fim exclusivo de controle e 
planejamento das ações de saúde; 
III - a mobilização da comunidade e o estímulo à participação nas políticas 
públicas voltadas para as áreas de saúde e socioeducacional; 
IV - a realização de visitas domiciliares regulares e periódicas para acolhimento 
e acompanhamento: 
a) da gestante, no pré-natal, no parto e no puerpério; 
b) da lactante, nos seis meses seguintes ao parto; 
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11350.htm#art3.
c) da criança, verificando seu estado vacinal e a evolução de seu peso e de 
sua altura; 
d) do adolescente, identificando suas necessidades e motivando sua 
participação em ações de educação em saúde, em conformidade com o 
previsto na Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do 
Adolescente); 
e) da pessoa idosa, desenvolvendo ações de promoção de saúde e de 
prevenção de quedas e acidentes domésticos e motivando sua participação em 
atividades físicas e coletivas; 
f) da pessoa em sofrimento psíquico; 
g) da pessoa com dependência química de álcool, de tabaco ou de outras 
drogas; 
h) da pessoa com sinais ou sintomas de alteração na cavidade bucal; 
i) dos grupos homossexuais e transexuais, desenvolvendo ações de educação 
para promover a saúde e prevenir doenças; 
j) da mulher e do homem, desenvolvendo ações de educação para promover a 
saúde e prevenir doenças; 
V - realização de visitas domiciliares regulares e periódicas para identificação e 
acompanhamento: 
a) de situações de risco à família; 
b) de grupos de risco com maior vulnerabilidade social, por meio de ações de 
promoção da saúde, de prevenção de doenças e de educação em saúde; 
c) do estado vacinal da gestante, da pessoa idosa e da população de risco, 
conforme sua vulnerabilidade e em consonância com o previsto no calendário 
nacional de vacinação; 
VI - o acompanhamento de condicionalidades de programas sociais, em 
parceria com os Centros de Referência de Assistência Social (Cras). 
§ 4º No modelo de atenção em saúde fundamentado na assistência 
multiprofissional em saúde da família, desde que o Agente Comunitário de 
Saúde tenha concluído curso técnico e tenha disponíveis os equipamentos 
adequados, são atividades do Agente, em sua área geográfica de atuação, 
assistidas por profissional de saúde de nível superior, membro da equipe: 
I - a aferição da pressão arterial, durante a visita domiciliar, em caráter 
excepcional, encaminhando o paciente para a unidade de saúde de referência; 
II - a medição de glicemia capilar, durante a visita domiciliar, em caráter 
excepcional, encaminhando o paciente para a unidade de saúde de referência; 
III - a aferição de temperatura axilar, durante a visita domiciliar, em caráter 
excepcional, com o devido encaminhamento do paciente, quando necessário, 
para a unidade de saúde de referência; 
IV - a orientação e o apoio, em domicílio, para a correta administração de 
medicação de paciente em situação de vulnerabilidade; 
V - a verificação antropométrica. 
 
§ 5º No modelo de atenção em saúde fundamentado na assistência 
multiprofissional em saúde da família, são consideradas atividades do Agente 
Comunitário de Saúde compartilhadas com os demais membros da equipe, em 
sua área geográfica de atuação: 
I - a participação no planejamento e no mapeamento institucional, social e 
demográfico; 
II - a consolidação e a análise de dados obtidos nas visitas domiciliares; 
III - a realização de ações que possibilitem o conhecimento, pela comunidade, 
de informações obtidas em levantamentos socioepidemiológicos realizados 
pela equipe de saúde; 
IV - a participação na elaboração, na implementação, na avaliação e na 
reprogramação permanente dos planos de ação para o enfrentamento de 
determinantes do processo saúde-doença; 
V - a orientação de indivíduos e de grupos sociais quanto a fluxos, rotinas e 
ações desenvolvidos no âmbito da atenção básica em saúde; 
VI - o planejamento, o desenvolvimento e a avaliação de ações em saúde; 
VII - o estímulo à participação da população no planejamento, no 
acompanhamento e na avaliação de ações locais em saúde. 
 
Além destas disposições, a Lei de atribuições do Agente comunitário de Saúde, 
apresenta a letra descritiva dos atos referentes à Educação popular em Saúde, 
a carga horária e definição quantitativa do tempo dedicado a cada ação, entre 
outros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTRUTURAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE 
CARANGOLA 
A porta de entrada preferencial para todo e qualquer serviço de saúde no 
âmbito do SUS é a Estratégia de Saúde da Família e Estratégia de Agentes 
Comunitários de Saúde em todo o Brasil, Carangola não seria diferente. A 
prioridade é que qualquer fator que possa interferir no estado de saúde possa 
ser prematuramente identificado e que haja intervenção, para redução de 
riscos e danos à saúde do indivíduo. Porém, a doença ou condição pode ter se 
instalado sem que fosse percebida a tempo. Desta forma, a ESF deve 
identificar os fatores e intervir eliminando-o ou reduzindo-o quando for o caso. 
Uma das portas de entrada do serviço é o Pronto Atendimento Médico de 
Urgência, hoje vinculado à Casa de Caridade de Carangola, referência de 
serviço hospitalar no município, devendo sempre, após cada atendimento, ser 
orientado ao paciente que ele deve retornar à ESF para que sejam adotadas as 
medidas de prevenção, intervenção ou reabilitação necessárias. Por esse 
motivo, é importante observar em cada visita domiciliar, em cada acolhimento e 
em cada “conversa” informal com o paciente, se houve internação, atendimento 
hospitalar, realização de exames, etc. 
No município, além do P.A.M da Casa de Caridade de Carangola, outra forma 
de entrada, pelo serviço de urgência e emergência é o Serviço de Atendimento 
Móvel de Urgência (SAMU) que realiza o primeiro atendimento de urgência ou 
emergência, quando solicitado e após estabilização, encaminha o paciente ao 
P.A.M da C.C.C.. 
Como estratégia de Atenção Primária à saúde, contamos com 9 equipes de 
ESF, compostas por 1 enfermeiro, 1 técnico de enfermagem, 8 agentes em 
média, além de algumas unidades contarem com odontólogo e auxiliar de 
consultório odontológico. Desfrutamos também de um Núcleo Ampliado de 
Saúde da Família (NASF), com profissionais de diversas categorias 
profissionais, com o objetivo de fortalecer a ESF, apoiando a equipe na 
resposta às diversas demandas de seus usuários, de todas as idades, incluindo 
desde a promoção à saúde, à prevenção de agravos e tratamento. A Vigilância 
Epidemiológica, por meio do serviço de Combate a endemias, atua diretamente 
na redução dos agravos negligenciados e potencialmente em desenvolvimento, 
tendo a prevenção como seu foco, desta forma, além de controlar diretamente 
as doenças transmitidas por vetores através do seu trabalho de 
conscientização e intervenção no meio ambiente, domicílios, etc. 
Na atenção secundária, a policlínica municipal de saúde, é responsável pelo 
atendimento especializado através de consultas ambulatoriais, com 
ginecologista/obstetra, angiologista, cardiologista, pediatra, cirurgião geral, 
oftalmologista, nutricionista, psicólogos, farmacêuticos, fonoaudiólogo, 
fisioterapeutas, além do tratamento de doenças infectocontagiosas através do 
serviço de referência. Também é ofertado os grupos do Programa 
antitabagismo, com reuniões programadas, atendimento especializado, 
dispensação de medicamentos e insumos necessários ao tratamento 
antitabaco. As especialidades não disponíveis no município são referenciadas 
mediante T.F.D. (tratamento fora de domicílio) a outros municípios da rede 
regionalizada, conforme disponibilidade, sendo o transporte, responsabilidade 
do setor. Há ainda o Consórcio Intermunicipal de Saúde – CIS VERDEque 
oferece algumas especialidades, exames e procedimentos, mediante contratos 
prévios de distribuição de vagas conforme modalidade. Na atenção 
odontológica, o CEO (Centro de Especialidades Odontológicas), atua na 
realização de atendimentos específicos como por exemplo, extração de ciso, 
endodontia, etc. Na saúde Mental, o CAPS 1, acompanha os pacientes adultos 
acometidos de transtornos mentais instáveis, o CAPS AD se responsabiliza 
pelos dependentes de entorpecentes e álcool e o CAPS I se encarrega dos 
pacientes menores, crianças e adolescentes, com desordens psíquicas e 
mentais. Cabe ressaltar, porém, que todo paciente, em qualquer ponto da rede 
de atenção à saúde, é paciente da atenção primária, portanto, responsabilidade 
da ESF. 
Na atenção Terciária, além do SAMU e do P.A.M, o Hospital Evangélico e a 
Casa de Caridade de Carangola, são os responsáveis por prover a atenção 
especializada de terceiro nível aos munícipes. Em algumas situações e 
doenças específicas, os pacientes comumente são referenciados a hospitais de 
referência em outro município da Rede Regionalizada. 
Resumidamente, para se compreender basicamente como funciona o serviço, 
precisamos entender que a pirâmide de atenção à saúde no Brasil, busca ter 
por base a Atenção Primária, onde nós estamos inseridos. Desta forma, uma 
atenção básica, primária de qualidade, diminui a procura por serviços mais 
especializados, uma vez que 80% da necessidade de um paciente pode ser 
atendida dentro da atenção primária à saúde. Você é um AGENTE DE 
MUDANÇA! 
 
 
 
 
 
 
 
AÇÕES DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE 
Como vimos, anteriormente, existe um denso acervo legal que delimita e 
descreve as atribuições do agente comunitário de saúde. Observamos 
anteriormente, condensadamente as atribuições e a partir de agora, iremos 
abordar tecnicamente a aplicação dessas atribuições. 
O agente comunitário, como protagonista e articulador da atenção primária a 
saúde, tem papel determinante na expansão e efetivação das ações de 
atenção primária à saúde do indivíduo. Além de pertencer ao grupo o qual se 
responsabiliza sanitariamente, o agente comunitário está presente no dia-a-dia 
destes, de forma a viabilizar diretamente as ações e serviços de saúde. 
Realizando diária e continuamente diagnósticos sumários que possibilitam a 
programação e estruturação da atenção direcionada a cada grupo, indivíduo, 
família, região, etc. 
Desde o primeiro contato com a família e a comunidade o agente comunitário 
precisa estabelecer um processo de vínculo capaz de estabelecer uma relação 
de confiança com estes. É imprescindível a confidencialidade, o respeito à 
privacidade, o sigilo, a ética e o reconhecimento dos limites inerentes ao 
trabalho, para que não haja quebra de vínculo. 
 
➔ Conhecendo O Território 
 
O território é um processo dinâmico, em constante evolução, construção 
e transformação. Ele promove condições para desenvolvimento de 
saúde ou doença. Não se limita ao espaço geográfico, mas trás consigo, 
um amplo conjunto de histórias, situações ambientais, socioculturais, 
econômicas, geográficas, ideológicas e geopolíticas, onde as pessoas e 
famílias transitam, residem, trabalham, estudam e constroem seus 
hábitos de vida. 
O conhecimento do território é o primeiro passo para a organização das 
ações do Agente Comunitário de Saúde nas técnicas de promoção e 
vigilância em saúde. 
Cada Enfermeiro realizará reunião de equipe inicial direcionando os 
novos agentes comunitários de saúde para sua microárea de 
responsabilização, oferecendo os subsídios iniciais para o processo de 
conhecimento do território. 
A área de abrangência é definida como o conjunto de microáreas sob 
responsabilidade de uma eSF. Dentro de uma microárea, a moradia é o 
menor espaço de agregação social familiar ou de grupos de indivíduos 
em um território, sendo o local nos quais estão estabelecidas as 
relações cotidianas familiares. Existem diversos tipos de moradia como, 
por exemplo, domicílios, pensões, abrigos, repúblicas, Instituições de 
Longa Permanência para Idosos, espaços nos quais vivem população 
em situação de rua e populações privadas de liberdade. 
 
➔ Definição do Número de Visitas Diárias e Planejamento do Percurso 
Todo o trabalho em atenção primária à saúde precisa passar pelo processo de 
planejamento, o percurso a ser experimentado não poderia ser diferente. 
Primordialmente deve-se estabelecer o número de visitas a ser diariamente 
realizadas. Para isso, devem-se levantar alguns dados: 
1- Nº de famílias sob responsabilidade sanitária, numerador sobre o qual 
devemos acrescentar 15% (NF); 
2- Dias úteis no mês (DU); 
3- Folgas programadas (F); 
4- Treinamentos, cursos, reuniões programados (T); 
5- Dias de escala para acolhimento ou outras atividades internas (E); 
 
A partir do levantamento desses dados, inicia-se o processo de quantificação 
do número de visitas domiciliares a ser realizada diariamente no mês atual (o 
de planejamento). Para esta quantificação podemos utilizar a equação 
 
NV = NF/DU-(F+T+E) 
Onde: O NV (número de visitas/dia) é igual ao Número de famílias, dividido 
pelo produto da subtração dos dias úteis pelo número de dias em escala de 
acolhimento, treinamento, folgas programadas, entre outras situações que 
impeçam a visitação. 
Exemplificando: 
Joana é Agente comunitária no Município de Carangola, na ESF Lagoa e é 
responsável sanitária pela microárea Laranja, dentro dessa microárea, existem 
atualmente 200 famílias. Em Outubro de 2019, juntamente com seu 
fechamento de relatórios mensais, Joana realizou sua programação mensal, 
considerando que seu nome constava na escala de acolhimento 4 dias durante 
o mês, considerando ainda que iria passar por uma consulta fora do município 
no dia 14 de novembro e aproveitando o feriado, iria gozar folga de aniversário 
no dia 13 de novembro. Desta forma, Joana realizou a programação mensal de 
visitas domiciliares da seguinte forma: 
1- 200 famílias + 15%= 230 (NF=230) 
2- Dias úteis no mês= 18 dias (DU=18) 
3- Escala de Acolhimento= 4 dias (E=4) 
4- Folga Aniversário+Atestado de comparecimento= 2 dias (F=2) 
Realizando a equação, Joana obteve: 
NV= 230/ 18-(4+2) 
NV= 230/18-6 
NV= 230/ 12 
NV= 19,166 
 
Desta forma, Joana percebeu que era necessário realizar 19 visitas 
domiciliares/dia para cobertura de sua microárea. 
O primeiro conhecimento territorial tem como objetivo principal, estabelecer 
uma classificação sumária de risco e estratégias básicas para desenvolvimento 
de suas ações. A realização de visita domiciliar para reconhecimento do 
território e das necessidades da população, preferencialmente deve ser 
organizada por ruas, dando continuidade entre elas, visando abordagem total 
do território referenciado. 
 
➔ Reconhecimento Geográfico 
Após o reconhecimento do território, inicia o processo de mapeamento da 
microárea de responsabilidade do ACS, nesse processo, o ACS, deve realizar 
o primeiro croqui de sua microarea, realizando o desenho/croqui de suas ruas, 
sinalizando escadarias, morros, áreas de vulnerabilidade, domicílios, creches, 
igrejas, terrenos baldios, instituições de longa permanência, nomes das ruas, 
vielas, becos, praças, córregos, rios, escolas, avenidas, trilhos e caminhos, 
postos de saúde, lagoas, correios, delegacias, rodoviárias, instituições de 
população privada de liberdade e locais de aglomeração de pessoas em 
situação de rua. O objetivo é facilitar o detalhamento e a visualização do 
território possibilitando a classificação das áreas de vulnerabilidade e a 
priorização das áreas de maior risco. Esse croqui pode ser feito em um papel 
A4 estando disponível para consulta sempre que necessário, ele vai iniciar o 
processo norteador de classificação da área de abrangência. 
Além disso, a partir do instrumento primário supracitado, deve ser elaborado 
pela equipe, cada ACS seresponsabilizando por sua microárea, um mapa vivo, 
interativo, isto é, passível de mudanças e carente de atualizações periódicas. 
Este mapa inteligente tem o objetivo de identificar no coletivo e também 
individualmente as situações de maior vulnerabilidade e necessidade de 
acompanhamento pela ESF. Devem ser claramente apontados e atualizados 
no mapa vivo, crianças menores de 2 anos, gestantes, idosos acamados e 
domiciliados, pessoas com deficiência, diabéticos, hipertensos, tuberculose, 
dengue, beneficiários do programa bolsa família, saúde mental, entre outros 
priorizados pela equipe ou município. Conforme descrito anteriormente, é um 
mapa dinâmico e acompanha as mudanças ocorridas na família, favorecendo a 
integração assistencial e ambiental do território. 
O mapa dinâmico além de facilitar o planejamento das ações da equipe, 
possibilita planejar o percurso das visitas com otimização do tempo, aponta os 
percursos mais rápidos e simples para chegar a um local pré-determinado; 
oferece visibilidade através dos símbolos às casas com famílias em situação de 
risco e que necessitam priorização, oferece um panorama da microárea e do 
trabalho a ser executado; apresentam as barreiras geográficas que limitam o 
acesso das pessoas ao serviço de saúde (morro, rios, escadas, etc); 
 
 
VISITA DOMICILIAR 
 
A visita domiciliar é uma ‘’forma de atenção em Saúde Coletiva voltada para o 
atendimento ao indivíduo e à família ou à coletividade que é prestada nos 
domicílios ou junto aos diversos recursos sociais locais, visando maior 
equidade da assistência em saúde’’ (CECCIM e MACHADO, 1995). 
Os agentes comunitários de saúde constroem o elo entre os usuários e o 
serviço de saúde por meio da visita domiciliar (VD). É um momento importante 
e estratégico para se estabelecer e fortalecer a relação de vínculo com 
usuários e famílias (BARALHAS e PEREIRA, 2011; SANTOS e MORAIS, 
2011). A VD é a oportunidade para que o profissional conheça as necessidades 
da família, através da escuta ativa, e os auxilie na resolução dos problemas 
evidenciados (CARLI et al., 2014). 
A visita domiciliar precisa ser planejada individualmente para cada núcleo 
familiar, para que atinja os objetivos. Não deve existir um roteiro comum a 
todos os domicílios, devido à singularidade de cada núcleo familiar e cada 
condição de saúde. Quando o agente comunitário sai da unidade ele precisa 
ter em seu planejamento o que vai levar, por onde vai passar e como vai 
abordar cada indivíduo. Deve se vestir com trajes adequados, sendo vedado 
uso de shorts, decotes, bermudas, camisetas e minissaias. 
O objetivo é obter o máximo de informações uteis para descobrir quais são as 
reais necessidades daquela determinada população, dentro da área de 
abrangência. Lembrando que o ACS vai interferir em todo fator determinante 
e/ou condicionante da saúde, garantindo assim a efetiva vigilância em saúde. É 
necessário salientar que a visita domiciliar pode ser o primeiro contato do 
usuário com o serviço de saúde, devendo ser bem realizada. É necessário que 
seja explicado ao usuário o objetivo da visita, a frequência que será realizada, 
como são ofertados os serviços de saúde na UBS de referência e qual é a UBS 
de referência, sempre primando pelo direito à privacidade do usuário. 
É necessário que o ACS trabalhe com a máxima capacidade de persuasão, 
sem, contudo, interferir no direito de privacidade e decisão do usuário, 
compreendendo-o como detentor do direito sobre si, ou seja, deve-se buscar a 
adesão ao tratamento, às estratégias de prevenção de doenças e de promoção 
à saúde em todo tempo, mas em hipótese nenhuma se deve impor ao paciente 
uma estratégia de cuidado definida pela equipe. O paciente é o protagonista da 
sua própria saúde. Com essa premissa, deve-se levar em consideração as 
crenças do usuário, respeitando sempre suas crenças e práticas, estreitando 
laços e conferindo maior efetividade às ações realizadas pela ESF. 
Durante a VD, o ACS deve estar atento às situações de vulnerabilidade e risco 
em todos os ciclos de vida. 
Alguns desses estão no quadro a seguir: 
CICLOS DE VIDA 
CRIANÇAS GESTANTES ADULTOS IDOSOS 
Bebês que 
nasceram com 
menos de dois 
quilos e meio. 
Beneficiária do 
Programa Bolsa 
Família. 
Portadoras de 
doenças crônicas 
não infecciosas: 
Diabetes Mellitus, 
Hipertensão 
Arterial Sistêmica, 
obesidade, com 
transtornos 
mentais. 
Tabagistas, 
etilistas e usuárias 
de drogas ilícitas. 
Beneficiária do 
Programa Bolsa 
Família. 
Portadores de 
doenças crônicas: 
Diabetes Mellitus, 
Hipertensão 
Arterial Sistêmica, 
obesidade, 
transtornos 
mentais. 
Acamados/ 
restritos ao leito 
ou ao domicílio. 
Dependentes 
para as 
Atividades de 
Vida Diárias. 
Risco de queda. 
Déficit cognitivo. 
Portadores de 
doenças 
crônicas: 
Diabetes Mellitus, 
Hipertensão 
Arterial 
Sistêmica, 
obesidade, 
transtornos 
mentais. 
Faltosos na 
puericultura e/ou 
vacinações. 
Que não iniciaram 
ou faltosas no pré-
natal. Não 
imunizadas. 
Sem adesão ao 
tratamento de 
doenças crônicas. 
Pessoa com 
deficiência e BPC. 
Sem adesão ao 
tratamento ou 
com dificuldades 
para adesão. 
Pessoa com 
deficiência e 
BPC. 
Desnutridas e 
obesas. 
Desnutridas e 
obesas. 
Pessoas com 
sobrepeso e com 
estilo de vida 
Desnutridos e 
obesos 
sedentário. 
Atraso no 
crescimento e/ou 
desenvolvimento, 
criança com 
deficiências e 
Benefício de 
Prestação 
Continuada 
(BPC). 
Faltosas no pré 
natal de alto risco, 
pessoa com 
deficiências e 
BPC 
Pessoas em uso 
do tabaco, álcool 
e drogas ilícitas. 
Necessitados de 
cuidadores, mas 
que não possuem 
alguém que 
exerça essa 
função e 
insuficiência 
familiar. 
Situações de 
violências em 
suas múltiplas 
formas e em 
situações de 
violação de 
direitos. 
Situações de 
violências em 
suas múltiplas 
formas e em 
situações de 
violação de 
direitos. 
Situações de 
violências em 
suas múltiplas 
formas e em 
situações de 
violação de 
direitos. 
Situações de 
violências em 
suas múltiplas 
formas e em 
situações de 
violação de 
direitos. 
Em uso de vários 
medicamentos ou 
que tenha várias 
doenças. 
Em uso de vários 
medicamentos ou 
que tenha várias 
doenças. 
Em uso de vários 
medicamentos ou 
que tenha várias 
doenças. 
Em uso de vários 
medicamentos ou 
que tenha várias 
doenças. 
Baixa 
escolaridade da 
mãe e falta de 
acesso a rede de 
apoio social. 
Baixa 
escolaridade e 
falta de acesso a 
rede de apoio 
social. 
Baixa 
escolaridade e 
falta de acesso a 
rede de apoio 
social. 
Baixa 
escolaridade e 
falta de acesso a 
rede de apoio 
social. 
Filhos de mães 
tabagistas, 
etilistas, usuárias 
de drogas ilícitas 
na gravidez. 
Gestante com 
doenças 
infecciosas (Sífilis, 
HIV, 
toxoplasmose, 
hepatites virais, 
leishmaniose, 
tuberculose, 
hanseníase, 
esquistossomose). 
Pessoas com 
doenças 
infectocontagiosas 
(Sífilis, HIV, 
hepatites virais, 
tuberculose, 
hanseníase, 
esquistossomose, 
leishmaniose, 
outros). 
Pessoas com 
deficiência e/ou 
com algum tipo 
de restrição que 
não têm acesso 
às ações e 
serviços de 
saúde. . 
 
Para essas condições e outras que vierem a ser determinadas pela chefia 
imediata, as visitas domiciliares e a vigilância em saúde devem ser 
intensificadas. Para os domicílios sem nenhuma das condições descritas, 
deverão ser realizadas NO MÍNIMO, 1 visita domiciliar ao mês. Nos domicílios 
em que pelo menos uma das condições descritas acima for identificada, as 
visitas domiciliares precisam ser realizadas em maior número de vezes, 
conforme cada residência, o volume e o tipo de condição encontrada. 
Não são consideradas visitas domiciliares as atividades coletivas, orientações 
por telefone e atendimentos na rua por encontro casual e/ou na UBS. 
➔ Abordando A Família 
 
Para iniciar a vinculação, é necessário reconhecer o ator principal deste 
trabalho: a Família! Para isso é necessário compreender os formatos, e a 
dinâmicadestes. 
Para o Ministério da Saúde (2002) a família é um grupo de pessoas com 
vínculos afetivos, de consanguinidade e de convivência. Existem várias formas 
de organização familiar e todas devem ser compreendidas como família, e 
definem valores, costumes, comportamento individual no enfrentamento de sua 
condição de saúde, por meio de apoio, flexibilidade, paciência e cuidado ou 
ausência destes. O Agente deverá observar todos os integrantes da família, 
colher dados e história familiar e identificar situações que apontem a 
necessidade de intervenção pela equipe, buscando algumas informações 
como: 
• Quem faz parte do núcleo familiar? 
• Quem é o responsável econômico pelo núcleo familiar? 
• Quantas pessoas compõem esse núcleo? 
• Quem cuida dessa família? 
• Essa família pratica atividade física regularmente? 
• Qual horário das refeições? 
• Qual tipo de alimentação dessa família? 
• Algum indivíduo fuma? Fuma o que? Qual a quantidade por dia? Sabe 
dos malefícios do Fumo à sua saúde? 
• Há algum etilista? Qual frequência de uso? 
• As crianças e adolescentes estudam? 
• Existe alguma situação de vulnerabilidade e violência? 
 
Durante a visitação domiciliar, o ACS pode não encontrar ninguém na 
residência, nesses casos, deve-se deixar um bilhete no formato de um 
comunicado de tentativa de visita domiciliar, se dirigindo ao responsável pelo 
núcleo familiar, dizendo que tentou realizar visita domiciliar, o dia, o horário, a 
finalidade da visita, o seu nome e o nome da ESF. 
 
➔ Registros da Visita 
 
Toda ação, seja visita domiciliar, ação em saúde ou qualquer outra função, 
deve ser devidamente registrada, constando data, horário da realização e o 
que foi realizado. As orientações, as ofertas de serviço, as queixas, as 
observações, as preocupações do ACS e do usuário, com a finalidade de 
nortear os relatórios, facilitar a tomada de decisão em algum inusitado, além de 
resguardar o ACS e a equipe em qualquer ação futura, seja ela informal ou 
judicial. A ficha de acompanhamento domiciliar contém campo para assinatura 
do usuário e deve ser preenchida de forma legível e concisa. 
Além desta, é necessário registrar na Ficha De Visita Domiciliar do E-SUS os 
dados referentes à cada indivíduo do núcleo familiar. A Ficha de Visita 
Domiciliar é um instrumento de registro individual para acompanhamento das 
famílias adstritas no território, agrega informações importantes ao histórico de 
saúde e possibilita a vigilância em saúde. Ela é o registro das ações do ACS 
em campo. 
Durante a visita, toda a Ficha de Visita Domiciliar e Territorial deve ser 
preenchida pelo ACS com caneta preta ou azul e com letra legível. Esta 
ficha é um documento, as informações devem ser digitadas no Sistema E-
SUS VIVVER diariamente ou semanalmente, conforme a escala de digitação 
oferecida pela UBS em que o ACS está inserido, sendo obrigatória a digitação 
conforme escala organizada pela chefia imediata. 
O registro deve ser claro, sem rasuras, sem uso de corretivo ou qualquer 
artifício que modifique a natureza da ficha. No caso de erro, deve-se circular o 
erro e prosseguir com o registro correto. O procedimento deve ser validado 
pelo enfermeiro por meio de carimbo, assinatura e data. 
As fichas de Acompanhamento Domiciliar e de Visita Domiciliar e Territorial, 
serão entregues carimbadas, assinadas e datadas pelo enfermeiro no período 
da manhã. No final do expediente, a ficha deverá ser apresentada ao 
enfermeiro para checagem com assinatura novamente. 
As fichas devem ter TODOS os campos devidamente preenchidos, inclusive 
CNS do ACS, Nome Completo do profissional Responsável, Data de realização 
da visita, turno de realização da visita, entre outros campos passíveis de 
registro. 
Em caso de visita domiciliar compartilhada com outro profissional, exceto ACS, 
deve-se assinalar no espaço indicado. 
O Motivo da Visita é dinâmico, nem sempre sendo possível definir um motivo, 
ainda assim, o ACS deverá realizar minimamente uma visita mensal. 
Abaixo, estão descritos alguns exemplos de motivos de visita. 
 
 
OPÇÃO QUANDO SELECIONAR 
M
O
T
IV
O
 D
A
 
V
IS
IT
A
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CADASTRAMENTO
/ ATUALIZAÇÃO 
Visita para CADASTRAMENTO de um núcleo 
familiar/membro novo no território. Quando o 
cadastramento for da família deverá ser preenchido o CNS 
de todos os membros. Quando o cadastramento for de 
apenas novos integrantes da família, deverá ser 
preenchido o CNS apenas dos novos membros. Em toda 
visita o ACS deverá verificar a necessidade de atualização 
cadastral e realizar o processo quando houver 
necessidade, inclusive a retirada de pessoas que não 
compõem o núcleo familiar. 
VISITA PERIÓDICA É a visita realizada para o núcleo familiar (coletivo) em que 
as famílias não apresentam situações de saúde (doenças 
crônicas, fases da vida - gestante, criança, idoso). Essa 
visita não é sinônimo de visita de rotina. Não deverá ser 
registrado simultaneamente os seguintes campos: “Busca 
Ativa”, “Acompanhamento”, “Egresso de Internação” e 
‘’outros’’ (estes campos não poderão ser assinalados). 
Poderá ser registrado simultaneamente com os seguintes 
campos: “Cadastramento/Atualização’’, ‘’Controle 
ambiental/vetorial’’, ‘’Convite atividades 
coletivas/Campanha de saúde’’ e ‘’Orientação/Prevenção’’, 
quando essas atividades forem direcionadas para a 
coletividade e não para o indivíduo. Na visita periódica 
deverá ser registrado apenas o CNS e data de nascimento 
do responsável pelo núcleo familiar, mesmo que outros 
membros estejam no domicílio. 
M
O
T
IV
O
 D
A
 V
IS
IT
A
 
BUSCA ATIVA Ação voltada para usuários que faltaram à consulta, 
exames, vacinas e acompanhamento das 
condicionalidades do Programa Bolsa Família agendado, 
cuidado continuado/programado ou quando solicitados 
pela equipe/ gerente, após tentativa de contato telefônico. 
Neste caso apenas o CNS do usuário que motivou a visita 
deve ser preenchido. 
ACOMPANHAMEN
TO 
É a visita realizada para o usuário (individual) nos quais os 
motivos de acompanhamento são: gestante, puérpera, RN, 
criança, pessoa com desnutrição, pessoa em reabilitação 
ou deficiência, pessoa com HAS, pessoa com DM, pessoa 
com asma, pessoa com DPOC/enfisema, pessoa com 
câncer, pessoa com outras doenças crônicas, pessoa com 
hanseníase, pessoa com tuberculose, sintomáticos 
respiratórios, tabagista, domiciliados/acamado, condições 
de vulnerabilidade social, condicionalidades do Bolsa 
Família, saúde mental, usuário de álcool, usuário de outras 
drogas. Esse motivo de visita não deverá ser registrado 
simultaneamente com o motivo ‘’Visita periódica’’. Poderá 
ser registrado simultaneamente com os seguintes motivos: 
‘’Cadastramento/atualização’’, ‘’Controle 
ambiental/vetorial’’, ‘’Egresso de internação’’, ‘’Convite 
atividades coletivas/Campanha de saúde’’ e 
‘’Orientação/Prevenção’’, quando essas atividades forem 
direcionadas para o indivíduo e não para a coletividade. 
Quando todos os membros da família estiverem presentes 
durante a visita e a todas forem direcionadas alguma ação, 
deverão ser registrados o CNS e o motivo de 
acompanhamento de todas as pessoas presentes. Quando 
um único membro da família estiver presente durante a 
visita e a ação for direcionada exclusivamente para ele, 
deverão ser registrados o CNS e o motivo de 
acompanhamento dessa única pessoa presente. Quando o 
único membro da família estiver presente durante a visita e 
o ACS obtiver informações dessas pessoas ou realizar 
ações (Ex.: Orientações) direcionadas a todos os 
membros, deverão ser registrados o CNS e o motivo de 
acompanhamento de todas as pessoas. 
CONTROLE 
AMBIENTAL/ 
VETORIAL 
É quando a visita realizada for por motivo voltado para 
avaliação de riscos ambientais. Registrar o campo ‘’ação 
educativa’’ quando for realizada orientações. O campo 
“imóvel com foco” nos casos em que sejam identificados 
algum foco no domicílio ou peridomicílioe o campo “ação 
mecânica” quando o ACS auxiliar o morador na remoção 
de um foco de fácil acesso. Todos os campos podem ser 
assinalados simultaneamente, quando for o caso. O 
campo ‘’tratamento focal’’ disponível no sistema do e-SUS 
não deverá ser registrado pelo ACS. O ACS deve registrar 
o CNS de todos os moradores que foram alvo das ações 
desta visita. 
EGRESSO DE 
INTERNAÇÃO 
Visita no qual o motivo é o acompanhamento de usuário 
após a alta hospitalar. Registrar este campo quando o 
ACS fizer a primeira visita ao usuário após a alta hospitalar 
(independente do tempo entre a alta e a visita). O ACS 
deverá registrar o CNS deste usuário quando as ações 
forem voltadas apenas para ele. Nos casos em que as 
ações forem direcionadas também a outros membros, o 
ACS deverá registrar o CNS e o motivo de visita de todas 
as outras pessoas. 
M
O
T
IV
O
 D
A
 V
IS
IT
A
 
CONVITE PARA 
ATIVIDADES 
COLETIVAS/ 
CAMPANHAS 
Visita destinada ao convite da família ou de um 
determinado membro familiar para participar de atividade 
coletiva ou campanhas. Neste caso deverá ser registrado 
individualmente o CNS do usuário a quem for direcionado 
o convite ou de todos os membros da família que tenham 
sido convidados. 
ORIENTAÇÃO E 
PREVENÇÃO 
Visita destinada à orientação aos usuários da família sobre 
tema relacionado à promoção da saúde e prevenção de 
doenças. Neste caso deverá ser registrado 
individualmente o CNS do usuário a quem for direcionado 
às orientações e prevenção ou de todos os membros da 
família que tenham sido orientados 
OUTROS Visita com outros motivos não especificados acima. Neste 
caso deverá ser registrado individualmente o CNS de 
todos indivíduos da família que forem identificados outros 
motivos. 
 
Desfecho: 
• Visita Realizada: Deve ser assinalado sempre que o ACS for recebido 
no domicílio e algum motivo de visita for identificado ou a visita for 
compartilhada com outro profissional; 
• Visita Recusada: deve ser assinalado se o morador se recusa a atender, 
exemplo quando atende o interfone ou a porta e não aceita a visita. 
Deve ser registrado o CNS de quem recusou a visita, ainda que seja um 
funcionário da casa. 
• Ausente: registrado sempre que o ACS não encontrar ninguém no 
domicílio, deve sempre ser registrado no CNS do responsável pelo 
núcleo familiar. 
Sempre que uma visita for recusada ou o usuário estiver ausente, deve-se 
registrar o horário da tentativa de visita. Em todas as situações, deverá ser 
preenchido nome completo, sexo, data de nascimento, CNS e desfecho da 
visita. 
Todas as visitas realizadas deverão receber a assinatura no campo específico, 
de uma pessoa maior de 12 anos, com cognitivo preservado. 
Quando o usuário não assinar e for o único no domicílio, o ACS deverá 
registrar todas as suas informações e escrever “NÃO ASSINA” no campo de 
assinatura, devendo o enfermeiro validar essa informação. 
Se o único usuário no domicílio durante a visita for adolescente, o ACS deverá 
avaliar a viabilidade de realizar ou não a visita. Essa informação deverá ser 
discutida na reunião de equipe e de supervisão. Nos casos de rubricas só 
serão válidas aquelas que possuírem pelo menos parte do nome do usuário 
que o identifique. 
Algumas situações que podem surgir durante a visitação 
SITUAÇÃO CONDUTA 
Durante a VD o ACS identifica que na 
residência moram cinco pessoas 
hígidas, porém apenas uma pessoa 
está presente e recebeu o ACS. Na 
oportunidade o ACS orientou sobre os 
fluxos do Serviço de Saúde. 
Registrar ‘’Visita periódica’’ e 
‘’orientações’’ como motivos da visita. 
No desfecho registrar visita realizada. 
Apenas o CNS e data de nascimento 
do responsável pelo núcleo familiar 
deverá ser registrado. No desfecho 
registrar visita realizada. 
Durante VD de um casal previamente 
hígido o ACS identifica que a mulher 
engravidou e o esposo continua 
hígido. O ACS realizou orientações 
para o casal. 
Registrar o motivo da visita como 
‘’gestante’’ e ‘’orientações’’ para a 
mulher. Para o esposo registrar 
apenas o campo orientações (neste 
caso a visita não é visita periódica). O 
ACS deverá registrar o CNS do casal. 
No desfecho registrar visita realizada. 
Durante a VD o usuário hipertenso 
queixou ao ACS que estava com dor 
de dente. O ACS orientou o usuário a 
procurar atendimento na UBS e 
nenhuma outra ação foi realizada. 
Registrar o motivo da visita como 
‘’pessoa com hipertensão’’, 
‘’orientações’’ e ‘’ outros’’. Neste caso 
o motivo ‘’outros’’ se refere a dor de 
dente. O ACS deverá registrar o CNS 
do usuário. No desfecho registrar 
visita realizada. 
Durante uma VD, o ACS foi recebido 
por um morador hígido. No entanto, 
na casa reside uma pessoa portadora 
de diabetes que não se encontrava no 
local. O ACS perguntou sobre a 
situação de saúde da pessoa 
diabética e a pessoa presente soube 
dar informações. À pessoa hígida foi 
direcionada orientação referente à 
imunização. 
Registrar o motivo da visita como: 
Para pessoa hígida: motivo de visita 
(orientação). Para a pessoa diabética: 
Motivo da visita ‘’pessoa com 
diabetes’’. O ACS deverá registrar o 
CNS de todos os usuários. No 
desfecho registrar visita realizada. 
ACS chegou na residência e foi 
recebido por um morador que apenas 
abriu a porta e informou que não 
poderia conversar naquele momento. 
Não registrar motivo de visita. 
Registrar nome completo, data de 
nascimento, sexo e CNS. No 
desfecho registrar visita recusada. No 
campo observações registrar o 
horário da visita. 
 
As fichas de visita domiciliar deverão sair da Unidade apenas durante a visita 
domiciliar, sendo sempre guardadas na unidade, em ordem de dias, deverão 
ser retiradas as de uso do dia e no fim do expediente, devolvidas para o 
arquivo disponibilizado pelo enfermeiro para arquivamento. 
Em caso de dificuldade em registrar os dados das fichas em qualquer sistema 
de informação, o ACS deverá comunicar imediatamente ao Enfermeiro 
responsável ou sua Chefia Imediata e registrar em livro de ocorrência. Em 
hipótese alguma será aceito justificativa de não registro, sem que essas 
atitudes tenham sido tomadas. 
 
CADASTROS DE USUÁRIOS E DOMICÍLIOS 
O cadastro é o norteador de ações, divisão territorial, planejamento, 
acompanhamento, além de ser nos tempos atuais o principal discriminador do 
financiamento da Atenção Primária a Saúde no Brasil. 
Até 2019, o financiamento da APS era realizado mediante quantitativo 
populacional apontado pelo IBGE, sendo a remuneração per capita calculada 
sobre esse numerário. No entanto um novo modelo de financiamento passa a 
vigorar a partir de janeiro de 2020, um modelo focado em cadastramento. 
Estima-se que 50 milhões de brasileiros estejam fora do campo de visão da 
ESF em todo o Brasil. Em Carangola, um estudo recente do município apontou 
cerca de 2.974 pessoas desassistidas, sem, contudo, ter dados fidedignos, isso 
quer dizer que esse número pode ser um pouco menor ou maior. Com a visão 
maior que a atenção básica poderia ter, o Ministério da Saúde, mudou a 
estratégia de financiamento, buscando alcançar essa população excluída dos 
serviços básicos de saúde do país. 
Desta forma, os dados do IBGE passam a ser o teto para financiamento e o 
número real de cadastros é o válido para calcular o repasse aos municípios. 
Existe ainda mais um fator importante de se ressaltar, o MS quantifica apenas 
CADASTROS COMPLETOS para o financiamento, sendo indispensável, 
registrar TODOS os dados do usuário e inseri-los no sistema. 
Cadastros qualificados contendo o máximo de informações, percursos 
atualizados e atendimentos informatizados possibilitam a segurança do registro 
das informações, impactando positivamente no acompanhamento dos 
indicadores epidemiológicos e assistenciais das eSF, das regionais e do 
município, além de garantir o custeio das ações voltadas para a atenção 
primária à saúde no município. 
O cadastro é realizado pelo ACS, que realiza o preenchimentoda ficha de 
cadastro individual para cada usuário no domicílio e posteriormente realiza a 
digitação no sistema na UBS. O registro das informações em saúde é realizado 
de forma individualizada, permitindo o acompanhamento do histórico de 
atendimentos de cada usuário, assim como a produção de todo profissional da 
APS. 
Os dados dos usuários também podem ser inseridos na própria recepção da 
unidade de saúde mediante apresentação de documento de identificação e 
comprovante de endereço, quando este vier ao serviço de saúde. 
A identificação de cada usuário no SUS é realizada por meio do Cartão 
Nacional de Saúde (CNS) fornecendo informações sobre um usuário em 
qualquer ponto do país. Ele vincula todos os procedimentos realizados no SUS 
ao usuário/profissional e à unidade. O número do CNS é um dado obrigatório 
para o cadastramento de uma família no E-SUS/VIVVER e para preenchimento 
na ficha de visita domiciliar e territorial do ACS. O CNS é gerado e fornecido 
aos usuários em todas as UBS pelo sistema CADSUS WEB. Para ter acesso 
ao CADSUS WEB é necessário que o profissional realize o auto cadastramento 
e seja autorizado pelo administrador do sistema na unidade, geralmente o 
enfermeiro. Existem penalidades sobre a inserção de dados falsos, alteração e 
exclusão de dados corretos com o fim de obter vantagem indevida ou causar 
dano ao banco de dados. 
A ficha de visita domiciliar deve ser preenchida integralmente, com o máximo 
de informações referentes ao domicílio. Conforme o nome, deve ser preenchida 
uma por domicílio e digitada no Sistema do E-SUS/VIVVER. 
Sempre que houver modificação na dinâmica do domicílio e/ou usuário, a ficha 
respectiva deve ser atualizada e sua informação incluída no sistema. 
Realizar o quantitativo de pessoas por faixa etária, por sexo e por condição de 
saúde, por exemplo, facilita o diagnóstico sumário e direcionamento em cada 
situação problema, por exemplo, em casos de campanha de vacinação, é 
possível realizar a previsão de quantas vacinas serão necessárias. 
 
 
PROMOÇÃO DA SAÚDE E EDUCAÇÃO EM SAÚDE NA COMUNIDADE 
A promoção à saúde pode ser individual, coletiva e ambiental. Tem o poder de 
modificar fatores que interferiam diretamente na qualidade de saúde da 
população, e fatores associados ao processo saúde-doença, diminuindo as 
vulnerabilidades e melhorando a qualidade de vida. 
A promoção à saúde é responsabilidade de toda equipe e deve ser 
intermediada pelo ACS, em parceria com os espaços da comunidade. 
A educação em saúde é um elemento importante da promoção à saúde e tem 
como principal objetivo estimular o autocuidado. A prática deve ser conduzida 
de forma a permitir que os indivíduos expressem suas necessidades, 
apresentem suas preocupações e se envolvam na tomada de decisão, 
entendendo as consequências de suas escolhas. 
 O autocuidado está relacionado com as escolhas que os usuários tomam em 
relação à sua saúde e a seu bem-estar. É a capacidade de assumir 
responsabilidades por sua saúde, de forma a aumentar a sua confiança e as 
habilidades para gerenciar seus próprios problemas. Para apoiar o autocuidado 
dos indivíduos de sua área de abrangência, o ACS tem como função: 
• Apoiar os usuários na aquisição de conhecimentos e desenvolvimento de 
habilidades para a resolução dos seus problemas de saúde; 
• Auxiliar o usuário na identificação dos problemas vivenciados, que podem ou 
não ser relacionados à doença; 
• Aumentar a confiança do usuário na sua capacidade de implementar 
mudanças de vida que levem a melhores resultados; 
 • Superar as barreiras que se interpõem à melhoria da saúde; 
• Corresponsabilizar os usuários pelo seu plano de cuidados. 
 
Além disso, o ACS deve reunir-se com a comunidade com a finalidade de 
orientar sobre as doenças prevalentes, como se prevenir de doenças 
transmissíveis, doenças relacionadas ao ambiente, bem como orientar sobre 
higiene e alimentação adequadas. 
Vários grupos operativos podem ser desenvolvidos no âmbito da ESF, com 
participação efetiva de toda a equipe de saúde da Família, inclusive NASF e 
ACS, nestes espaços, é importante explicitar algumas das funções do ACS: 
 
• Divulgar para população a realização de todas as atividades coletivas 
propostas, levando em consideração o público alvo e os temas a serem 
discutidos; 
• Auxiliar na identificação de crenças, conhecimentos e valores do grupo, 
auxiliando os participantes a refletirem antes, durante e após os momentos de 
discussão; 
• Discutir a importância do autoconhecimento e do autocuidado na contribuição 
da atividade coletiva; 
• Favorecer a expressão de sentimentos, experiências e dúvidas, gerando 
vínculo e confiança dos usuários para participarem desses momentos; 
 • Contribuir na coordenação de grupos quando se sentir seguro, fazendo com 
que as pessoas reflitam e tomem consciência de seu papel na resolução dos 
problemas comuns; 
• Estar sempre atualizado quanto aos fluxos, dias e horários de realização das 
principais atividades coletivas existente na sua área de abrangência. 
 
Outro espaço que há de se destacar como de grande oportunidade de 
educação em saúde são as salas de espera. O usuário geralmente aguarda 
seu atendimento, o que causa ansiedade e inquietação, este é um ótimo 
momento para que seja ministradas orientações pertinentes, objetivas e 
pontuais sobre os temas levantados através dos dados obtidos nas visitas 
domiciliares. 
 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Com vistas a direcionar o profissional de saúde a executar uma ação o mais 
resolutiva possível é necessário realizar o planejamento destas, para 
otimização de tempo, recurso humano e financeiro. 
Cada equipe realizará em conjunto a estratificação de risco de sua área de 
abrangência. A estratificação leva em consideração os riscos ambientais, a 
violência, as situações de vulnerabilidade social, escolaridade, condições de 
saúde, fatores condicionantes e determinantes da saúde e o ACS deve 
participar de todo o processo, orientado pelo enfermeiro supervisor. 
A estratificação de risco, além de classificar cada domicílio conforme o risco, 
norteia o processo de planejamento das ações e as metas a serem elaboradas, 
uma vez que enriquece o diagnóstico situacional, trazendo explícitos os 
agravos de determinada população. 
 
 
 
SUPERVISÃO DO ACS PELO ENFERMEIRO 
A supervisão é considerada como algo inseparável de qualquer processo de 
trabalho realizado coletivamente, no qual estão presentes diferentes 
profissionais, com distintas formações e qualidade de atendimento, podem e 
devem servir de reforço e estímulo às diversas atividades, entre elas o 
planejamento, a organização interna dos serviços e a qualificação profissional. 
A supervisão, o acompanhamento e a coordenação do trabalho do ACS é uma 
atividade que deverá ser realizada pelo enfermeiro, regulamentada pela 
portaria do Ministério da Saúde, n° 2.436, de 21 de setembro de 2017. Essa 
atividade deve ser realizada sistematicamente em horários protegidos na 
agenda do enfermeiro e do ACS semanalmente, e visa também o planejamento 
das visitas a serem realizadas. Durante a supervisão é importante que o 
enfermeiro juntamente com o ACS, faça uma reflexão crítica sobre o processo 
de trabalho, as visitas domiciliares realizadas e não realizadas, as famílias 
visitadas, o processo saúde-doença das pessoas no território, as gestantes 
com pré-natal em atraso, as crianças com vacinação em atraso, as famílias 
vulneráveis, os idosos frágeis dentre outras situações elencadas pela eSF. Na 
contínua e importante atividade de supervisão do trabalho do ACS, existem 
aspectos a serem discutidos, destaca-se aqui: 
• Qualidade e quantidade das visitas realizadas; 
• Registros da visita domiciliar nos sistemas de informação; 
• Validação das fichas de visitas domiciliares, cadastros e mapa de 
acompanhamento do Programa Bolsa Família com assinaturae carimbo do 
enfermeiro supervisor; 
• Realização de busca ativa, conforme definição da equipe; 
• Mapeamento, dinamicidade e desafios do território; 
• Planejamento mensal do percurso e das visitas domiciliares a serem 
realizadas pelo ACS; 
• Conhecimento dos recursos/dispositivos da comunidade; 
• Atualização e cadastramentos dos usuários no sistema de informação em 
saúde; 
• Mapeamento de situações prioritárias e de elevada vulnerabilidade da 
população adscrita à sua microárea; 
• Identificação dos desafios e potencialidades da família e da comunidade 
percebidos durantes as visitas domiciliares; 
 • Participação em espaços coletivos (reunião de equipe, grupos operativos, 
sala de espera, colegiado gestor, conselho local); 
• Levantamento das necessidades de capacitações; 
• Discussão da necessidade de ações intersetoriais. 
O registro da atividade de supervisão do trabalho do ACS deve ser realizado 
pelo enfermeiro no E-SUS/VIVVER, ficha de atividade coletiva, colocando o 
nome dos ACS que participaram, horário de início, horário de término e dia em 
que foi realizada a atividade. Durante a atividade de supervisão é importante 
que o enfermeiro tenha em mãos, os relatórios de visitas domiciliares 
realizadas por ACS, por tipo de visita, por total de usuários visitados de acordo 
com a situação de saúde, assim como os formulários de cadastros, a 
realização da supervisão, e acompanhar as atividades que foram registradas 
pelo ACS durante a semana, fazendo uma leitura crítica, tornando este um 
instrumento para supervisão e acompanhamento das atividades realizadas pelo 
ACS. Com isso, a organização dos instrumentos de trabalho do ACS a partir da 
supervisão é fundamental para detectar as dificuldades em acompanhar as 
famílias, auxiliando no planejamento e intervenções de gestão em saúde. 
 
 
REUNIÕES DE EQUIPE E MATRICIAMENTO 
As reuniões de equipe terão sua frequência definidas pelo enfermeiro 
supervisor, a coordenação ou a secretaria de saúde, também pode ser 
encorajada por qualquer outro membro da equipe de saúde. Em alguns 
encontros, podem participar profissionais específicos, a fim de pactuar, 
planejar, avaliar ou propiciar ações inerentes à tal classe. No geral, todos os 
profissionais da equipe devem participar das reuniões, onde são pactuadas 
rotinas, normas e regras, além de discussão sobre o processo de trabalho, 
discussão de casos prioritários e estratégias de enfrentamento de problemas, 
entre tantas outras ações que podem ser definidas nesse espaço. 
Aplicado à atenção primária, o apoio matricial é uma estratégia de organização 
do trabalho em saúde que acontece a partir da integração de eSF com equipes 
ou profissionais de outros núcleos de conhecimento. São ações de apoio 
matricial os atendimentos e grupos compartilhados, a discussão de casos e a 
construção de projeto terapêutico singular. O matriciamento possui duas 
possibilidades de apoio às eSF: clínico assistencial e técnico pedagógico. 
 O apoio clínico assistencial ocorre quando, a partir da discussão do caso, a 
equipe agenda um atendimento diretamente com o usuário, em discussão, seja 
na forma de atividade coletiva, atendimento individual ou visita domiciliar. 
O apoio técnico pedagógico, por sua vez, é a construção de conhecimento 
entre as equipes de apoio e eSF, construindo informações que empoderem as 
condutas dos profissionais. 
Dentro dessa estratégia, as reuniões de matriciamento são importantes 
dispositivos para discussão de casos ou temas entre os profissionais que 
compõem as diferentes equipes envolvidas, obtendo-se um diagnóstico de 
necessidades e o levantamento/planejamento de ações que possam ser 
desenvolvidas para atendê-las da melhor maneira possível (BRASIL, 2014). 
 A frequência deve ser periódica e programada, a fim de que as eSF sempre 
tenham oportunidade de discutirem suas demandas com os profissionais de 
apoio. A presença do ACS junto aos demais profissionais nas reuniões de 
matriciamento, assim como a presença dos profissionais de apoio, é de grande 
relevância para construção da assistência ao usuário em discussão, não 
havendo perda de informações relevantes e garantindo a responsabilização do 
caso para com todos participantes. O que é importante se observar para uma 
discussão de casos no matriciamento? 
• Fragilidade dos laços familiares e sociais; 
• Situações de violência doméstica (física, psicológica, negligência); 
• Isolamento social; 
• Abuso de álcool e outras drogas; 
• Alterações drásticas no humor, com dificuldade para controlar emoções e 
afetos; 
 • Dificuldade para realização de atividades de vida diária (higiene, alimentação, 
tarefas rotineiras); 
• Perda de mobilidade (mudanças de postura, andar); 
• Necessidade de meios auxiliares de locomoção, ou dificuldades de adaptação 
no uso desses recursos; 
 • Dificuldade para alimentar e/ou engolir; 
• Alimentação por via alternativa; 
 • Perda ou ganho de peso significativos; 
• Comprometimento das funções cognitivas e motoras; 
• Risco de desequilíbrio ou quedas; 
• Autocuidado precário; 
• Dificuldade de adesão a tratamentos e orientações previamente propostas. 
 
PROCESSO DE TRABALHO 
É importante registrar que o processo de trabalho na Atenção Primária se 
caracteriza basicamente por: 
1- Definição do território e territorialização; 
2- Responsabilização sanitária; 
3- Porta entrada Preferencial; 
4- Adscrição de usuários e desenvolvimento de relações de vínculo; 
5- Acesso; 
6- Acolhimento; 
7- Estratificação de risco; 
8- Trabalho em equipe multiprofissional; 
9- Resolutividade; 
10- Promoção da atenção integral, contínua e organizada; 
11- Realização de ações de atenção domiciliar; 
12- Programação; 
13- Implementação de atividades programadas; 
14- Implementação de promoção a saúde sistematizada; 
15- Desenvolvimento de ações de prevenção de doenças; 
16- Desenvolvimento de ações educativas; 
17- Desenvolvimento de ações intersetoriais; 
18- Implementação de diretrizes de qualificação do modelo de atenção e 
gestão; 
19- Participação do planejamento local de saúde; 
20- Implantação de estratégias para segurança do paciente; 
21- Apoio às estratégias de fortalecimento da gestão; 
22- Formação e educação permanente em saúde; 
Entre outros, que serão orientados na prática; 
 
 
 
 
 
SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE 
 
Os sistemas de informação em saúde são diversos e estão presentes em 
nossa vida diária, estão mais próximos do que podemos pensar ou concluir. 
Como estratégia prática de aplicação, vamos verificar alguns e sua aplicação 
prática no dia-a-dia do trabalho do ACS. 
A alimentação dos sistemas de informação em saúde é de responsabilidade de 
todos os membros da equipe, sendo responsável pelo preenchimento, 
digitação e/ou informação, o profissional que realizou o atendimento ao 
usuário. 
SIS USO ALGUMAS FUNÇÕES DO ACS 
 
 
SISVAN – 
Sistema de 
Vigilância 
Alimentar e 
Nutricional. 
 
Acompanha as 
condições de nutrição 
e alimentação de 
toda população 
inclusive dos 
beneficiários do 
Bolsa Família. 
 
Realizar a pesagem, medição da 
estatura, registrar em formulário 
específico e realizar a digitação do 
quantitativo necessário para metas, 
conforme calendário anual 
divulgado. No caso do Bolsa 
Família preencher todos os dados 
quando realizar a pesagem. 
SIPNI – Sistema 
de Informação 
programa 
Nacional de 
Imunização 
Controle de 
vacinação por dose/ 
tipo de vacina e faixa 
etária 
Realizar Busca ativa de faltantes à 
vacinação, confeccionar e manter 
atualizado cartão espelho vacinal de 
todos os usuários. 
SISCAN- 
Sistema de 
Informação do 
Vigilância e Controle 
do Câncer de Mama 
e Colo do Útero 
Realizar busca ativa de pacientes 
elegíveis para Exame Cervico-
uterino, Mamografia, realizar 
Câncer de Colo 
do Útero e de 
Mama 
entrega de marcações, bem como 
resultado de exames,E-SUS-AB- 
Sistema de 
Informações em 
Saúde da 
Atenção Básica 
Reestruturar as 
informações em 
saúde na atenção 
Básica Nacional. 
Cadastrar, atualizar cadastros, 
digitar as informações de saúde a 
cada visita domiciliar, etc. 
VIVVER- 
Sistema de 
integração 
Municipal de 
informações do 
Usuário e 
prontuário 
Eletrônico. 
Integração municipal 
das informações 
referentes ao usuário. 
Cadastrar, atualizar cadastros, 
digitar produção, recepcionar 
pacientes, agendar consultas, etc. 
 
 
 
 
 
 
CADSUS-WEB 
Registro dos dados 
do usuário do SUS e 
criação do Cartão 
Nacional de Saúde – 
CNS, indispensável 
em todo atendimento 
no âmbito do SUS 
Consultar os dados necessários 
para atendimento do usuário, 
inserção e alteração de cadastro 
mediante apresentação de 
documentos originais, bem como 
guarda de cópia destes e 
elaboração do termo de 
responsabilidade. Utilização do 
programa sempre com ética e 
responsabilidade, sabendo que 
pode ser responsabilizado 
administrativa e criminalmente por 
utilização do Sistema para fins 
diversos do usual. 
 
 
SINAN- Sistema 
nacional de 
Agravos de 
Notificação 
Acompanhamento 
dos agravos sob 
notificação, surtos, 
epidemias, suspeitos 
ou confirmados. 
 
Realizar notificação dos agravos 
suspeitos ou confirmados, 
sobretudo VIOLÊNCIA, MDDA 
(doenças diarreias agudas) e outras 
doenças conforme lista a seguir. 
 
 
1. Acidente de trabalho: 
o com exposição a material biológico; 
o grave, fatal e em crianças e adolescentes; 
2. Acidente por animal peçonhento; 
3. Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva; 
4. Botulismo; 
5. Cólera; 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Acidente_de_trabalho
https://pt.wikipedia.org/wiki/Pe%C3%A7onha
https://pt.wikipedia.org/wiki/Raiva_(doen%C3%A7a)
https://pt.wikipedia.org/wiki/Botulismo
https://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%B3lera
6. Coqueluche; 
7. Dengue: 
o a. Casos; 
o b. Óbitos; 
8. Difteria; 
9. Doença de Chagas Aguda; 
10. Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ); 
11. Doença Invasiva por: 
o Haemophilus Influenza; 
o Doença Meningocócica; 
12. Doenças com suspeita de disseminação intencional: 
o Antraz pneumônico; 
o Tularemia; 
o Varíola; 
13. Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemergentes: 
o Arenavírus; 
o Ebola; 
o Marburg; 
o Lassa; 
o Febre purpúrica brasileira; 
o a)Doença aguda pelo vírus Zika; 
o b)doença aguda pelo vírus Zika em gestante; 
o c)Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika. 
1. Esquistossomose; 
2. Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde 
pública (situação que pode constituir potencial ameaça à saúde pública, 
como a ocorrência de surto ou epidemia, doença ou agravo de causa 
desconhecida, alteração no padrão clínico-epidemiológico das doenças 
conhecidas, considerando o potencial de disseminação, a magnitude, a 
gravidade, a severidade, a transcendência e a vulnerabilidade, bem 
comolepizootias ou agravos decorrentes de desastres ou acidentes); 
3. Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação; 
4. Febre Amarela; 
5. Febre de Chikungunya; 
6. Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde 
pública; 
7. Febre Maculosa e outras Riquetisioses; 
8. Febre Tifoide; 
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9. Hanseníase; 
10. Hantavirose; 
11. Hepatites virais; 
12. HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana ou 
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; 
13. Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança 
exposta ao risco de transmissão vertical do HIV; 
14. Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV); 
15. Influenza humana produzida por novo subtipo viral; 
16. Intoxicação Exógena (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, 
gases tóxicos e metais pesados); 
17. Leishmaniose Tegumentar Americana; 
18. Leishmaniose Visceral; 
19. Leptospirose; 
20. Malária: 
o na região Amazônica; 
o na região extra Amazônica; 
21. Óbito: 
o Infantil; 
o Materno; 
22. Poliomielite por poliovirus selvagem; 
23. Peste; 
24. Raiva humana; 
25. Síndrome da Rubéola Congênita; 
26. Doenças Exantemáticas: 
o Sarampo; 
o Rubéola; 
27. Sífilis: 
o Adquirida; 
o Congênita; 
o Em gestante; 
28. Síndrome da Paralisia Flácida Aguda; 
29. Síndrome Respiratória Aguda Grave associada a Coronavírus: 
o SARS-CoV; 
o MERS-CoV; 
30. Tétano: 
o Acidental; 
o Neonatal; 
31. Tuberculose; 
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32. Varicela - Caso grave internado ou óbito; 
33. Violência: 
o Violência doméstica e/ou outras violências; 
o Violência sexual e tentativa de suicídio. 
 
Doenças e agravos de notificação imediata 
Caso suspeito ou confirmado de: 
o Botulismo; 
o Carbúnculo ou Antraz; 
o Cólera; 
o Febre amarela; 
o Febre do Nilo Ocidental; 
o Hantaviroses; 
o Influenza Humana (Gripe) por novo subtipo (pandêmico); 
o Poliomielite; 
o Paralisia Flácida Aguda; 
o Raiva Humana; 
o Sarampo, em indivíduo com história de viagem ao exterior nos 
últimos 30 (trinta) dias ou de contato, no mesmo período, com 
alguém que viajou ao exterior; 
o Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda; 
o Síndrome Respiratória Aguda Grave; 
o Varíola; 
o Tularemia; 
2. Caso confirmado de: 
o Tétano Neonatal; 
3. Surto ou agregação de casosou de óbitos por: 
o Agravos inusitados; 
o Difteria; 
o Doença de Chagas Aguda; 
o Doença Meningocócica; 
o Influenza Humana (Gripe); 
4. Epizootias e/ou morte de animais que podem preceder a ocorrência de 
doenças em humanos: 
o Epizootias em primatas não humanos; 
o Outras epizootias de importância epidemiológica. 
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Resultados laboratoriais de notificação imediata 
Resultado de amostra individual por: 
o Botulismo; 
o Carbúnculo ou Antraz; 
o Cólera; 
o Febre Amarela; 
o Febre do Nilo Ocidental; 
o Hantaviroses; 
o Influenza Humana (Gripe) por novo subtipo (pandêmico); 
o Peste; 
o Poliomielite; 
o Raiva Humana; 
o Sarampo; 
o Síndrome Respiratória Aguda Grave; 
o Varíola; 
o Tularemia; 
2. Resultado de amostras procedentes de investigação de surtos: 
o Agravos inusitados; 
o Doença de Chagas Aguda; 
o Difteria; 
o Doença Meningocócica; 
o Influenza Humana (Gripe). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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