CITOLOGIA.. (1)

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CITOLOGIA GINECOLÓGICA
BASES ANATOMOCLINICAS
Nome origina-se do médico greco-americano Georgios Papanicolaou (1883-1962), considerado o pai da citopatologia. 
ANATOMIA E HISTOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO
Anatomia: O aparelho genital feminino compreende :
 a vulva, a vagina, o útero formado pelo colo e corpo, as tubas uterinas e os ovários.
Diagrama do trato genital feminino
Histologia: nos lábios maiores da vulva encontra-se o epitélio escamoso (pavimentoso) estratificado queratinizado.
Em alguns estados patológicos, ao nível da vagina.
Epitélio escamoso (Malpighiano), ou pavimentoso estratificado queratinizado
Nos lábios menores da vulva, na vagina e na parte externa do colo (exocérvice) encontra-se o Epitélio escamoso (pavimentoso) estratificado não-queratinizado.
Divide-se em três camadas:
Profunda,
Intermediaria
Superficial.
Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
Epitélio cilíndrico endocervical
Células basais escamosas apresentam núcleo volumoso. A basofilia citoplasmática (Azul), dar lugar a eosinofilia (Vermelho)
Camadas profundas: são células arredondadas, com núcleo relativamente volumoso e citoplasma escasso.
São a sede das divisões celulares; permitindo assim a renovação do epitélio em aproximadamente quatro dias.
As camadas intermediárias formam o estrato mais espesso do epitélio normal.
Núcleo arredondado.
Crescem progredindo em direção a superfície do epitélio.
Citoplasma é cianófilo e contem glicogênio.
As camadas superficiais são constituídas por células grandes.
Representam a última etapa da maturação celular.
Os núcleos tornam-se picnóticos(contraem-se).
Epitélio cilíndrico Endocervical
O epitélio endocervical é do tipo simples e formado de células cilíndricas.
Núcleo alongado e situado na porção basal do citoplasma.
Em geral as células endocervicais ocorrem em paliçada e no padrão de colmeia.
O tamanho do núcleo e da célula aumentam durante a fase secretora do ciclo menstrual.
Elaboram uma secreção mucosa que constitui o muco cervical ou mucina.
Raramente são observadas células endocervicais ciliadas.
 Mucosa endometrial
As células endometriais são observadas durante a fase menstrual ou até o 10º dia do ciclo.
Derivando do endométrio descamado.
Junção escamo-colunar
(zona de transformação) JEC
A JEC é o local de encontro dos epitélios escamoso e cilíndrico.
Na JEC é que ocorre a maioria das transformações epiteliais.
A zona de transformação situa-se no orifício externo do colo.
A localização varia com a idade.
A
B
C
A – Após a menopausa é situada na Exocérvice.
B – Durante a vida reprodutiva é normalmente localizada no orifício externo do colo.
C – Na puberdade, é situada na Endocérvice
 Metaplasia Escamosa
A metaplasia é a substituição de um tipo de epitélio por outro.
Ocorre a substituição do epitélio cilíndrico por um epitélio escamoso.
As células metaplásicas se originam das células de reserva.
O fenômeno é fisiológico na puberdade.
Durante a vida reprodutiva, os fenômenos inflamatórios e as lesões pré- cancerígenas atingem frequentemente a JEC.
Técnicas de colheita, de fixação e
de coloração
Colheita dos esfregaços: duas técnicas são utilizadas em citologia genital:
A citologia exfoliativa e a citologia abrasiva.
Esfregaço cervical
O instrumento mais usado para efetuar um esfregaço cervical é a espátula de Ayre.
Sua forma permite abraçar a superfície da exocérvice e penetrar na endocérvice.
Para a obtenção de um esfregaço adequado deve-se fazer uma rotação de 360º com a espátula de Ayre.
Para a coleta endocervical utiliza-se as escovas de náilon e a escova plástica.
Coleta de material endocervical
Cuidados com a coleta endocervical
O uso da escova requer uma certa destreza manual.
É necessário realizar uma rotação completa da escova (360º).
Deve- se ter cuidado para não traumatizar a mucosa.
Espalhamento sobre a lâmina
O material deve ser espalhado sobre a lâmina de modo regular, com fina espessura.
Fixado rapidamente para evitar o dessecamento.
Toda a superfície da espátula ou da escova deve estar em contato com a lâmina.
Os movimentos irregulares (circunvoluções) agridem as células e danificam suas formas.
Confecção do esfregaço ectocervical
Confecção do esfregaço endocervical
Identificação dos esfregaços e informes clínicos
A identificação deve ser realizada no momento da colheita.
A ficha com os dados clínicos deve ser preenchida corretamente e colocada junto com a lâmina.
Na ficha deve constar a idade, DUM ou da menopausa, a anamnese.
Antecedentes ou a existência de uma lesão ou de tratamentos em curso.
A identificação da lâmina com extremidade fosca, se faz com lápis.
Lâmina sem extremidade fosca, precisa-se identificar com ponta de diamante.
É essencial que a inscrição da identidade resista as etapas de fixação e coloração.
Qualquer sistema que não garanta a permanência da inscrição deve ser banido.
Definição de uma colheita correta
A colheita correta implica na obtenção de uma boa quantidade de células .
Evitando introduzir hemácias ou células do estroma devido a uma abrasão excessivamente vigorosa.
Exige-se a presença de células endocervicais para considerar o esfregaço válido.
Fixação e fixadores
O objetivo da fixação é preservar o estado morfológico das células.
A fixação dos esfregaços deve ser imediata para evitar o dessecamento.
O agente fixador não dever ser tóxico.
Por esses motivos o álcool é o fixador de escolha, em forma líquida ou de aerossol.
O álcool pode ser o etilíco ou o isopropílico para a fixação líquida.
Na forma de aerossol os atomizadores contem álcool isopropílico e o polietileno glicol (carbowax).
Durante a fixação deve-se segurar o nebulizador a cerca de 30 cm da lâmina.
Coloração
A coloração de Papanicolaou é hoje universalmente utilizada em citologia genital.
Os corantes usados são:
A hematoxilina cora o núcleo em azul (roxo).
O orange G e a eosina são corantes citoplasmáticos.
Princípios de leitura das lâminas
Após todos os cuidados com a coleta, espalhamento, fixação e coloração, a leitura deve seguir certas regras.
A varredura deve ser sistemática.
Podendo ser na vertical ou na horizontal.
Padrões de esfregaço
Os padrões variam com idade da mulher e a fase do ciclo mestrual.
Ovulação
O esfregaço contém apenas células superficiais.
Fundo claro.
Padrão da fase secretora
O efeito da progesterona é observado e o esfregaço contém células intermediárias com glicogênio.
Efeito citolítico dos Lactobacilos.
Os núcleos nus poderão ser confundidos com Trichomonas vaginalis.
A citólise excessiva torna o esfregaço inadequado para leitura.
Padrão do esfregaço menstrual
Este tipo de esfregaço pode ser muito difícil de ser interpretado.
Grande quantidade de sangue e grumos de células endometriais.
Recomenda-se repetir a coleta na metade do ciclo. 
Efeito do dispositivo intra – uterino (DIU)
Algumas mulheres usuárias de DIU podem apresentar em seu esfregaço células endometriais por mais de 10 dias após a DUM.
As células endometriais podem mostrar-se atípicas e em grupos.
Padrão com uso de
contracpetivos orais
Este padrão varia com o tipo de pílula usado.
A pílula combinada (estrogênio e progesterona) produz atrofia mesmo em mulheres jovens.
A pílula apenas com progesterona, mostram principalmente células intermediárias. 
Padrão da gravidez
Estágios iniciais: esfregaço mostra número maior de células intermediárias.
Citólise aumentada.
Observam-se células naviculares.
Esfregaço pós-natal
Esfregaços atróficos, compostos por células parabasais.
Presença de sangue, células endometriais e inflamatórias.
Diferem dos esfregaços atróficos pós-menopausa, por não apresentarem características e histiócitos multinucleados. 
Esfregaços perimenopausa
Mostram um padrão celular misto:
células superfíciais, intermediáriais e parabasais.
Esfregaços pós-menopausa
É do tipo atrófico, composto por células parabasais, e com modificações degenerativas.
Ocasionalmente encontram-se células parabasais assemelhando-se as células endocervicais.
Esfregaços atróficos podem mostrar um padrão de núcleos isolados. 
Assemelham-se a células endometriais.
Exceto pelo fato de que as células parabasais possuem núcleos idênticos.
Esfregaços inadequados ou Não satisfatórios
- Esfregaços que não contenham células metaplásicas ou endocervicais;
- Esfregaços mal fixados (dessecamento);	
- Esfregaço espesso;
- Artefato de esfregaço (vigor excessivo e ou montagem inadequada da lâmina);
-Citólise excessiva ;
- Lubrificante excessivo;
- Polimorfos em demasia. 
Esfregaços inadequados
Grânulos de talco, da luva, obscurecem as células.
Artefatos “flocos de milho” 
Cristais de corante:
Contaminação por fungo. 
Modificações Inflamatórias
- A presença de alguns polimorfos no esfregaço não significa inflamação;
- Modificações celulares são essenciais para o diagnóstico de inflamação;
- Estas modificações são reversíveis;
- Podem ser inespecíficas ou estarem associadas com um microorganismo em específico;
- As modificações inflamatórias incluem:
 1) Aumento nuclear;
 2) Binucleação ;
 3) Hipercromasia com marginalização da cromatina;
 4) Halo perinuclear;
 5) Vacuolização do citoplasma.
Modificações inflamatórias.
Principais Microorganismos
Gardnerella vaginalis;
Cocos Gram positivos;
Cocos Gram negativos (Neisseria gonorheae);
Chlamydia trachomatis;
Actinomiceto;
Leptothrix;
Candida albicans e Candida glabrata.
Trichomonas vaginalis;
Herpes genital;
Papilomavírus humano (HPV).
Gardnerella vaginalis
É um bacilo Gram negativo ou Gram variável;
Corado em azul pelo método de Papanicolaou;
Causa vaginose bacteriana;
Corrimento vaginal cinzento, homogêneo e mal cheiroso;
Aderem a superfície das células escamosas;
formam as Células-indicadoras, célula-chave, célula-alvo ou “clue cell”.
Cocos Gram Positivos
Muitas espécies de cocos são encontrados nos esfregaços.
Os mais comuns são os estafilococos e os estreptococos.
Aglutinados de colonias coradas em azul pelo papanicolaou.
A identificação da espécie exige cultura das secreções.
Cocos Gram Negativos
Diplococo Gram negativo.
Neisseria gonorrhoeae.
No exame citológico os diplococos são difíceis de distinguir.
A sua natureza exata deve ser confirmada pela cultura
Gonorréia e infecção por clamídia:
Endocervicite purulenta 
Chlamydia trachomatis
Bactéria obrigatoriamente intracelular.
Presente no citoplasma de células cilíndricas e metaplásicas.
Sexualmente transmissível.
Forma vacuolos contendo uma inclusão eosinófila (partículas condensadas).
Actinomiceto
Bactéria filamentosa (centro enovelado).
Comum em mulheres que usam (DIU).
Podem ou não estar associado com modificações inflamatórias.
Leptothrix
Comensal inócuo.
Associado ao Trichomonas.
Microorganismos longos e filamentosos.
Coram-se em azul escuro.
Não são septados e mais finos que as hifas de candida.
Candida albicans
Conhecida como Monilia.
Causa descarga vaginal espessa e branca
Prurido.
Diagnosticada clinicamente.
O desenvolvimento da candidíase é favorecido por:
Gravidez.
Diabetes
Trat. com antibióticos e imunossupressores
Uso de contraceptivos.
Trichomonas vaginalis
Protozoário, na forma redonda ou piriforme.
Núcleo “em olho Mongol”.
Corrimentos vaginais são abundantes, mal cheirosos, de cor amarelo-esverdeado.
Intenso prurido (coceira).
Na tricomoníase as reações inflamatórias são intensas, tais como:
Eosinofilia, halos-perinucleares claros e estreitos;
Aumento nuclear.
Herpes genital
Infecção sexualmente transmissível;
Causada pelo herpesvírus tipo 2 (HSV2) e 15% casos pelo (HSV1);
Alterações citológicas visiveis apenas no período agudo (2 a 3 semanas);
 
Lesões pré-cancerígenas escamosas
Do colo uterino (HPV).
Papilomavírus humano (HPV) ou vírus da verruga
O HPV é um vírus que infecta as mucosas genitais tais como vulva, vagina, colo do útero e pênis, assim como a pele.
Atualmente o HPV é considerado como fator “necessário” para a presença do Câncer do Colo Uterino.
 HPV
Pico de Infecção: 20 – 25 anos
70 % das mulheres sexualmente ativas se infectarão com algum tipo de HPV em sua vida.
*Fonte: INCA
 Transmissão - HPV
Contato sexual;
 Roupas íntimas; 
 Instrumentos médicos; 
 Transmissão (HPV)
Contaminação neonatal (papilomatose da laringe do recém nascido).
Inúmeros parceiros .
Início precoce da atividade sexual.
a NIC= neoplasia intra-epitelial cervical 
Adaptado de Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med 2003;349:1555–1564. 
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Células do colo uterino
Célula normal
Infectada (HPV)
 HPV 
Doenças associadas ao HPV
 Câncer (vários tipos)
 Lesões pré-cancerígenas
 Condiloma ou Verruga Genital
 Tipos de Condiloma
 Vaginal
 Vulvar
 Peniano
 Anal
 Labial 
 Língua
 Orofaringe
Métodos de detecção dos HPVs 
Hibridização molecular.
PCR.
Anormalidades escamosas 
Do colo uterino
Atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas (ASC-US)
Aumento nuclear
Cromatina vesicular.
Núcleos atípicos em células maduras.
Células que lembram coilócitos.
Atipias escamosas de significado indeterminado, não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H)
Aumento nuclear.
Cromatina grosseira.
Células metaplásicas alteradas.
Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (NIC 1/ L-SIL) (HPV)
Células discarióticas escamosas superficiais.
Cromatina granulosa mais homogênea.
Membrana nuclear sem espessamento.
Coilócito.
Lesão intra-epitelial escamosa de Alto grau (NIC 2 e NIC 3/ H-SIL) (carcinoma-in-situ)
Aumento relação N/C.
Células escamosas menos maduras (intermediárias e parabasais).
Cromatina em grumos.
hipercromasia nuclear. 
Carcinoma escamoso invasivo do colo uterino (CEI).
Células severamente discarióticas.
Perda da relação N/C.
Pleomorfismo.
Células fusiformes.
Células em fibra.
Células em girino.
Mitoses anormais.
Diátese tumoral (diátese maligna).
Câncer do colo do utero
Lesões pré-cancerígenas do Epitélio Glandular 
Do colo uterino
Atipias Glandulares Possivelmente Não Neoplásicas - AGC 
Discariose endocervical.
Núcleos aumentados de volume.
Cromatina granulosa.
Lesões Cancerígenas In situ e Invasivas do Epitélio Glandular - Adenocarcinoma
Do colo uterino
Adenocarcinoma Endocervical In situ (AIS)
Cromatina granular e hipercromática.
Alta celularidade.
Roseta.
Plumagem.
Papila.
 AIS 
Adenocarcinoma Invasor
Núcleos anormais.
Citoplasma vacuolizado.
Macronucléolos.