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NOME DA VÍTIMA, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da carteira de identidade nº ____, inscrito no CPF sob o nº ___, residência e domicílio, por seu advogado abaixo assinado, conforme procuração com poderes especiais em anexo, em conformidade com o art. 44 do Código de Processo Penal, vem a Vossa Excelência oferecer...
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CRIMINAL DA COMARCA DE ____________
QUEIXA-CRIME
em face de NOME DO QUERELADO, nacionalidade, estado civil, profissão, RG, CPF, endereço, pelos motivos a seguir expostos: 
 I – DOS FATOS
	Breve resumo dos fatos, com a descrição dos fatos dos quais decorrem o crime contra a honra que será abordado na queixa-crime.
 II –DO DIREITO
Neste ponto, é necessário mencionar o delito que se imputa ao querelado, com a menção de eventuais causas de aumento ou diminuição. 
 III – DOS PEDIDOS
	Requer, inicialmente, a designação de audiência preliminar para análise da possibilidade de composição civil dos danos, na forma do artigo 72 e seguintes da Lei nº 9.099/95.
	Em tempo, em caso de impossibilidade de solução consensual do conflito, requer à Vossa Excelência, após a manifestação do membro do Ministério Público, o recebimento, processamento e autuação da presente queixa-crime, com a devida citação do querelado para responder aos termos da presente ação, sob pena de revelia, e, ao final, sua condenação nos termos do artigo _____ do Código Penal.
Requer, ainda, a produção de todas as provas admitidas em Direito, bem como a intimação das testemunhas arroladas no rol anexo à presente queixa crime.
Por fim, pugna pela fixação de valor mínimo de indenização ao querelante, na forma do artigo 387, IV do Código de Processo Penal, bem como a condenação do querelado ao pagamento de custas e demais despesas processuais. 
Termos em que, 
Pede deferimento.
Local, data.
Advogado, OAB. 
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