RESUMAO HEMATOLOGIA pt2

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RESUMÃO HEMATOLOGIA pt2
· Anemias hemolíticas hereditárias: 
Características: 
- As anemias hemolíticas hereditárias não tem cura, pois são genéticas. 
- Defeitos: 
· Enzimáticos: G6PD piruvato quinase (se há alteração, altera a estrutura da hemácia). 
· Na membrana: esferocitose e eliptocitose. 
· Na hemoglobina: qualitativo (anemia falciforme) e quantitativo (talassemias alfa/beta e hemoglobinopatias).
- Exames (testes moleculares) que diagnosticam a anemia falciforme: 
· Hemograma (analisa alteração morfológica na lâmina).
· Mielograma. 
· Provas químicas (ferro, ácido fólico, Vit. B12).
· Eletroforese de proteína. 
· Eletroforese de hemoglobina (analisa as proteínas da membrana e identifica as alteradas). 
· Teste de resistência osmótica (testa o quanto a He hemolisa). 
· Teste de falcização. 
· Teste de solubilidade. 
· Teste de hemolisina ácida – HAM (testa o quanto a He hemolisa).
· Teste de Coombs. 
- Nessa anemia, a sobrevida das hemácias está reduzida, ocasionando alteração estrutural nas mesmas. Isso pode ocorrer por algumas causas, sendo elas
1. Defeito na membrana: 
- Maleabilidade modificada e diminuição da viabilidade.
a) Esferocitose hereditária. 
· Pode haver mutações no cromossomo, ou a mutação pode vir de variantes. 
· Anemia de Minkowski-Chauffard: herança autossômica variável. 
· Alteração de citoesqueleto – acúmulo de Na – gasto de glicose – hemólise no baço. 
· Deficiência: espectrina, espectrina + ankirina + banda 3 + proteína banda 4.2.
· Manifestações clínicas: icterícia, fadiga, palidez, esplenomegalia – sobrecarga de ferro, eritropoiese extramedular. 
· Herança autossômica dominante: 
· Forma leve: anemia discreta ou ausente, icterícia ou esplenomegalia, variável e hiperfunção medular.
· Forma moderada: anemia e icterícia com intensidade variável, esplenomegalia. 
· Forma severa: anemia e icterícia intensas, alterações corpóreas. 
· Diagnóstico através do sangue periférico: diagnóstico diferencial (hemograma – baixa Hb, alta CHCM, poiquilocitose com eferocitose, policromasia e reticulocitose).
· Diagnóstico através da medula óssea: mielograma (hiperplasia eitroide) e eletroforese de membrana (diminuição de espectrina, anquirina, banda 3 e proteína 4.2).
· Tratamento: esplenectomia e suplementação de folatos. 
· Testes e seus resultados: 
· Teste de Coombs – negativo. 
· Dosagem de enzimas eritrocitárias – normais. 
· Eletroforese de hemoglobina – normal.
· Teste de HAM ou teste da hemolisina ácida – não ocorre hemólise. 
· Teste de resistência osmótica de eritrócitos – soluções salinas hipotônicas – baixa resistência – hemólise acentuada. 
b) Eliptocitose hereditária.
· Herança autossômica dominante – homozigotos – severa – icterícia. 
· Diagnóstico diferencial (hemograma, mais de 20% são ovalócitos, reticulose intensa).
· Testes e seus resultados: 
· Teste de resistência osmótica de eritrócitos – soluções salinas hipotônicas – alta – não sofrem hemólise. 
· Eletroforese de proteína de membrana – alteração alfa-spectrina e beta-spectrina, proteína 4.1, glicoforina. 
· Teste de Coombs – negativo. 
· Dosagem de enzimas eritrocitárias – normais. 
· Eletroforese de hemoglobina – normal. 
· Teste de HAM – normal. 
· Tratamento: suplementação de folatos e esplenectomia. 
2. Defeito enzimático: 
a) Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6DP).
· Herança recessiva ligada ao cromossomo X – mutações. 
· Variantes: 
· Classe I: brancos – G6PDsolubilidade em tubo (formação de anel de precipitado de HbS).
Anormalidades na síntese de cadeias das globinas: 
- Assincronia na síntese de uma ou de várias cadeias de globina. 
Talassemias:
- Doença genética caracterizada por redução ou ausência de síntese de um dos tipos de cadeias de globina (alfa ou beta). Essa redução é parcial ou total, provocando desequilíbrio entre os seus tipos. 
- Manifestações:
· Homozigotos: assintomáticos. 
· Heterozigotos compostos e homozigotos: manifestações clínicas de formas benignas assintomáticas a anemia fatal. 
- Classificação das talassemias: 
Alfa-talassemia: 
· São menos frequentes e menos graves.
· Ela resulta da produção das cadeias alfa decorrente da deleção/falta de um ou mais genes alfa. 
· 4 cadeias produzidas, no entanto, se não há 1, a outra consegue suprir “tranquilamente”. 
· A classificação da doença é feita pela quantidade e localização das deleções: 
· Talassemia alfa +: perda de um único gene em um cromossomo (alfa/--).
· Talassemia alfa 0: perda de ambos os genes no mesmo cromossomo (--/--). 
· Consequências da redução de síntese de cadeias alfa: 
· Alfa talassemia.
· Doença de Hb H. 
· Síndrome hidrópica (hidropsia fetal).
Beta-talassemia: 
· São mais graves. 
· Resulta da diminuição da produção das cadeias polipeptídicas beta decorrente de mutações ou deleções no gene da globina beta, levando ao comprometimento da hemoglobina A.
· As mutações ou deleções podem resultar na perda parcial (alelo beta +) ou completa (alelo beta 0) da função da globina beta. 
· 2 cadeias produzidas, sendo assim, com a falta de 1, para a outra suprir é mais difícil. Existem dois genes da globina beta, e os pacientes podem ter mutações heterozigóticas, homozigóticas ou heterozigóticas compostas. 
· Dividida em: 
1. Talassemia minor: também é conhecida como traço talassêmico ou talassemia beta heterozigótica devido à presença de uma única mutação pelo o que o indivíduo produz normalmente duas cadeias alfa e uma cadeia beta (2-alfa /1-beta). Sintomas leves ou nenhum sintoma. 
· Talassemia B° menor: um dos pais transmitiu a herança de complexo gênico normal e o outro transmitiu com falha total no gene beta, no entanto, há falha total de um dos genes, sendo compensado pelo outro. A anemia pode ser discreta a moderada (assintomática), com Hb A geralmente elevada. 
· Talassemia B+ menor: um dos pais transmitiu o complexo gênico normal e o outro transmitiu com falha parcial no gene beta. A anemia é discreta (assintomática), com Hb A geralmente elevada. 
2. Talassemia intermediária: caracteriza-se por ser uma doença moderada sem necessidades transfusionais de repetição. Geralmente é secundária a duas mutações beta talassêmicas. Sintomas variáveis, moderados a graves. 
3. Talassemia major: anemia de Cooley ou talassemia homozigótica, deve-se à presença de duas mutações beta talassêmicas, idênticas uma em cada cromossomo 11. Forma grave da doença com sintomas mais importantes e que precisam de tratamento. 
· Talassemia B° maior: herança de dois complexos gênicos com falha total no gene beta. A síntese do gene gama (Hb fetal, para transportar O2) tende a compensar essa falha, porém não há sucesso para completar a hemoglobinização. A anemia é gravíssima, com 98% de Hb fetal – pessoa doente.
· Talassemia B+ maior: herança de dois complexos gênicos com falha parcial no gene beta. Neste caso, há discreta síntese de Hb A e de Hb fetal, mas a anemia ainda assim é grave. A eletroforese mostra Hb AF. 
· Talassemia B°/B+ maior: herança de dois complexos gênicos alterados, um com falha total e outro falha parcial. As consequências clínicas, genéticas e laboratoriais são semelhantes à talassemia B° maior. 
· Como a beta-talassemia é herdada?
· Com o pai não afetado e a mãe portadora do traço talassêmico: 2 filhos não afetados, 2 filhos portadores do traço talassêmico. 
· Com o pai portador do traço talassêmico e a mãe portadora do traço talassêmico: 1 filho não afetado, 2 filhos portadores do traço talassêmico e 1 filho afetado por beta-talassemia. 
Hemoglobinopatias – talassemia B / Thal major: 
- Manifestações clínicas: 
· Anemia, hipodesenvolvimento somático e sexual, hiperplasia medular, alterações ósseas, dentárias, fecais e articulares, esplenomegalia ou hiperesplenismo, alterações endócrinas, cardíacas e hepáticas, lesão renal. 
 - Diagnóstico laboratorial: 
· Hemograma.
· Mielograma.
· Eletroforese de hemoglobina. 
· Exames bioquímicos (ex. ferro, ferritina, bilirrubina indireta, etc.).
· Análise molecular – identificação de talassemia alfa e beta homozigóticas. 
- Tratamento: 
· Transfusões(*), terapia quelante, esplenectomia, apoio psicológico, transplante de medula óssea (muito agressivo, algumas crianças morrem já na preparação do procedimento) e aconselhamento genético. 
(*): Transfusões sanguíneas:
· Quem depende das mesmas: anemia falciforme, talassemias, leucemias e linfomas (pacientes onco-hematológicos), oncológicos (sólidos), alterações plaquetárias e hemorragias. 
· No doador é feito: 
· Testes sorológicos (HIV, HBV, HCV, HTLA, sífilis, chagas).
· Testes imunohematológicos (tipagem sanguínea, pesquisa de Acs irregulares/Coombs, fenotipagem/busca de doador raro).
· Tipos sanguíneos: 
Sistema abo: 
· A (com anti-B).
· B (com anti-A).
· AB (sem anticorpos).
· O (com anti-A e anti-B).
Obs: os anti-X são Acs naturais/irregulares, no entanto, esperamos que eles estejam lá. 
Sistema RhD: 
· D+ e D-. 
· Aloimunização: 
· Formação de Acs quando há a exposição do indivíduo a Ags não próprios. 
· Ocorre em transfusões sanguíneas. 
· Os Acs são importantes para que não rejeite o sangue transfusionado. É necessário compatibilizar e respeitar o sistema ABO, pois pode ser fatal. 
· Leucopoese:
Características: 
- É o processo de formação dos leucócitos. 
- Inicia-se nas células tronco, que recebe estímulos e gera a diferenciação. 
- HLA (agentes leucocitários humanos) = marcadores de superfície, específico em cada linhagem, chamado de CD, cada célula tem um CD específico. 
- Quando há diminuição na quantidade de leucócitos = leucopenia. No entanto, quando há aumento de leucócitos = leucocitose. 
Tipos de leucopoese: 
Granulopoese: 
- Produção de granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos).
- De 8-10 horas. 
- Neutrófilos: 
· Estimulados pelo G-CSF.
· Funções: motilidade, quimiotaxia, fagocitose, ação bactericida e digestão de microorganismos. 
· Podem exibir estruturas citoplasmáticas: vacúolos (formados na fagocitose), granulações tóxicas e corpúsculo de Dohe (restos de RNA). 
· Granulações ricas em fosfatase alcalina e peroxidase, os grânulos os ajudam a digerir as células non self. 
· Associados a processos inflamatórios ou infecciosos. 
· Os bastonetes são uma etapa anterior aos neutrófilos, no entanto, são células jovens.
· É o primeiro leucócito a chegar no local da reação. 
- Eosinófilos:
· Estimulados pela IL5.
· Núcleo bilobulado. 
· Fagocitam complexos Ag-Ac em processos parasitários e alérgicos (asma) – eosinofilia. 
· Encontrados em peles e mucosas. 
- Basófilos: 
· Estimulados pela IL4 e IL9. 
· Núcleo volumoso.
· Envolvidos em reações alérgicas de hipersensibilidade imediata. 
· Possuem porção Fc da IgE, que iniciam reações do tipo anafilática (reações alérgicas repentinas, potencialmente graves e fatais) a drogas.
Monopoese: 
- Produção de monócitos.
- Semanas, meses e anos. 
- Monócitos: 
· Possuem núcleo irregular e por vezes, lobulado. 
· Fagocitam e matam microorganismos. 
· Produzidos na MO com capacidade de migrar para os tecidos mediante a presença de fatores quimiotáticos. 
· No sangue = monócito / nos tecidos = macrófago. 
Linfopoese: 
- Produção de linfócitos. 
- 8 horas. 
- Órgãos linfoides: 
· Conjunto de órgãos nos quais as células predominantes são os linfócitos.
· Divididos em: 
1. Órgãos linfoides primários: proliferação linfoide não depende de estímulo antigênico. Na medula óssea ocorre a maturação linfoide B, e no timo ocorre a maturação linfoide T.
2. Órgãos linfoides secundários: proliferação linfoide estimuladapor antigênico. Nódulos linfoides, polpa branca esplênica e tecidos linfoides das mucosas. Relacionados ao sistema linfático.
	
- Linfócitos: 
1. Linfócitos B: 
· CD19+.
· São células de memória, por isso duram semanas e até anos no organismo.
· Atuam na imunidade humoral sintetizando Acs e secretando-os após sua diferenciação em plasmócito (liberação de Acs: 1° IgM e 2° IgG). 
2. Linfócitos T: 
· Citoplasma pequeno e escasso. 
· Respostas citotóxicas. 
· Divididos em: 
· TCD3+: são produzidos na MO e diferenciam-se no timo.
· Natural Killer Cells (CD3-): é um tipo de linfócito importante na resposta precoce às células tumorais e infecções virais. Expressam proteína CD16+.
· TCD4+ ou T helper: induzem secreção de Igs (auxiliam o sistema imune), ativam complemento, quimiotaxia de neutrófilos (os atraem), ativação de macrófagos, proliferação de células B.
· Linfócitos TCD8+ ou T citotóxicos (Tc): eficazes contra vírus e células tumorais, NK, T reguladores. 
Alterações qualitativas e quantitativas dos leucócitos: 
	
	Aumento
	Diminuição
	Leucócitos
	Leucocitose
	Leucopenia
	Neutrófilos
	Neutrofilia
	Neutropenia
	Linfócitos
	Linfocitose
	Linfopenia
	Monócitos
	Monocitose
	Monopenia
	Eosinófilos
	Eosinofilia
	Eosinopenia
	Basófilos
	Basofilia
	Basopenia
Alteração nos neutrófilos: 
- Neutrofilia:
1. Primária: 
· Intínsecas: doenças mieloproliferativas, hiper-produção desordenada pela MO e hematopoese extramedular. 
· Neoplásicas: leucemia mielóide crônica (LMC), mielofibrose e síndromes displásicas. 
· Não neoplásicas: neutrofilia hereditária, neutrofilia idiopática crônica e reações leucemoides transitórias da síndrome de Down. 
Obs: doenças mieloproliferativas = doenças malignas.
2. Secundária: 
· RN, gravidez, estresse.
· Adrenalina e corticoides. 
· Infecções por bactérias piogênicas Gram+.
· Inflamação e necrose tissular. 
· Hipersensibilidade: Hg, veneno de animais peçonhentos. 
- Neutropenias: 
· Imunodeficiência e imunossupressão.
· Maternas – Ac e drogas. 
· Hematopoese ineficiente.
· Aplasia medular (a medula óssea deixa de produzir células do sangue e fica repleta de tecido gorduroso – pancitopenia: diminuição de todos os elementos figurados do sangue). 
- Anormalidades morfológicas dos neutrófilos: 
1. Desvio à esquerda: 
· Aumento no número de bastonetes no sangue com a presença ou não de neutrófilos imaturos.
· Principal causa: processo infeccioso bacteriano. 
· Desvio à esquerda grave: muitas células jovens no sangue periférico.
2. Desvio à direita: 
· Aumento no número de segmentados com múltiplos segmentos (5 ou mais lóbulos nucleares).
3. Anomalia de Pelger-Huet: 
· Sem segmentação nuclear – citoplasma normal com granulações secundárias típicas – assincronismo de maturação. 
· Forma congênita autossômica dominante.
· Forma adquirida: mielodisplasias, leucemias agudas e recuperação de quimioterapia. 
4. Granulações tóxicas: 
· Alteração citoplasmática. 
· Grânulos primários azurófilos hipercromáticos.
· Inflamação severa, infecções, toxemias, queimaduras, gravidez e administração de G-CSF e GM-CSF. 
5. Corpos de Dohle:
· Inclusões citoplasmáticas azul-acizentadas. 
· Vestígio de retículo endoplasmático. 
· Causas: maturação acelerada em infecções, inflamação e síndromes mielodisplásicas. 
6. Anomalia de May-Hegglin: 
· Dominante autossômica e rara.
· Alteração citoplasmática – grânulos grandes e acinzentados. 
· Associada a plaquetas gigantes deficientes em fator plaquetário 3 ou trombocitopenia. 
7. Anomalia de Alder-Reilly:
· Grânulos alterados sem perda de função. 
· Causas: mucopolissacaridoses.
· Quadro clínico variável com lesões disseminadas. 
8. Anomalia de Chédiak-Higashi:
· Recessiva autossômica. 
· Grânulos gigantes – granulócitos e monócitos – dificuldade de quimiotaxia e fagocitose. 
- Anomalias funcionais nos neutrófilos: 
· Intrínsecas: deficiência de adesão leucocitária ao endotélio, síndrome do leucócito preguiçoso, deficiência de G-6PD, deficiência de mieoperoxidase. 
· Extrínsecas: deficiência de fatores quimiotáticos, deficiência de opsoninas. 
Alteração nos linfócitos: 
- Linfocitose: 
1. Primária: 
· Doenças linfoproliferativas – leucemias. 
2. Secundária: 
· Infecções por agentes intracelulares. 
· Situação de estresse.
· Tabagismo. 
· Reações alérgicas a drogas. 
- Linfopenia:
· Efeito de glicocorticoides. 
· Irradiação, drogas citotóxicas.
· Desnutrição grave.
· Alcoolismo. 
· Linfomas de Hodgkin e não Hodgkin.
· Artrite reumatoide e lúpus.
· Imunodeficiência congênita.
· Pós-transplante. 
· Aplasia medular. 
· Infecção por HTLV e HIV (AIDS).
Alteração nos monócitos: 
- Monocitose: 
1. Primária: 
· Doenças mieloproliferativas.
2. Secundária: 
· Infecções bacterianas, fúngicas e virias.
· Doenças reumáticas, colagenosas, inflamatórias ou granulomatosas. 
· Pós-esplenectomia (retirada do baço).
· Cirrose hepática. 
- Monocitopenia:
· Após injeção de corticoides. 
· Leucemia de células pilosas. 
· Aplasia medular. 
Alteração nos eosinófilos: 
- Eosinofilia: 
1. Primária: 
· Doenças mieloproliferativas.
2. Secundária: 
· Reações de hipersensibilidade, infecções por fungos, tumores sólidos e doenças reumáticas. 
- Eosinopenia: 
· Reação a estresse. 
· Após uso de glicocorticoides e imunossupressão.
· Aplasia medular. 
Alteração nos basófilos: 
- Basofilia: 
· Primária: doenças mieloproli-ferativas como leucemia de basófilos ou de mastócitos, policitemia vera, mielofibrose. 
- Basopenia: 
· Aplasia medular.
· Imunossupressão. 
· Neoplasias hematológicas mielóides e linfoides:
Introdução: 
- 4 grupos de cânceres que acometem o sangue: leucemias, linfomas, mieloma múltiplo e síndrome mielodisplásica.
- O câncer é a multiplicação celular de forma desordenada. É uma doença adquirida/crônica. 
· Quanto mais vivemos, mais chance temos de adquiri-lo (devido às divisões celulares).
· Alteração genômica/DNA – possuímos regiões genômicas de reparo, no entanto, pode ocorrer de elas falharem. 
- As doenças onco-hematológicas são doenças graves. 
- Metástase = quando o câncer se espalha. 
- As células malignas quando estão na circulação, encontram os blastos. 
LEUCEMIAS: 
- Doença maligna (câncer líquido).
- São alterações na linhagem mieloide/ linfoide. 
- Essas alterações têm origem na medula óssea (produção desregulada de uma célula hematopoética – acúmulo de células jovens anormais na M.O, que substituem as células sanguíneas normais), e podem invadir outros tipos de tecido. 
- Classificação por tipo celular – série branca. 
- Divisão pelo grau de diferenciação.
- Um único blasto na lâmina já é necessária notificação, pois pode ser indício de leucemia. 
- Suas causas ainda não estão definidas, no entanto, há alguns fatores que aumentam a suscetibilidade de desenvolver a doença, como: 
· Tabagismo (LMA).
· Radiação (LMA, LMC e LLA).
· Síndrome de Down e outras doenças hereditárias (leucemia aguda).
· Benzeno, encontrado no cigarro (LMA, LMC e LLA).
· Quimioterapia (LMA e LLA).
· Síndrome mielodisplásica e outras doenças sanguíneas (LMA).
- Sintomas comuns: gerais (febre, perda de peso e infecções recorrentes), pulmões (falta de ar e cansaço rápido), fraqueza muscular, dor nas articulações e ossos, psicológico (astenia/falta de energia e perda de apetite), aumento dos linfonodos/gânglios, aumento do baço e/ou fígado, pele (suores noturnos, sangramento fácil e manchas roxas), problema nas plaquetas.
- Divididas em: 
· Aguda: 
· LMA e LLA. 
· Células imaturas. 
· Proliferação rápida (início e evolução rápida) – geralmente é nessa que se faz transplante de MO. 
· Mal prognóstico.
· Podem tirar função de um dia para o outro, no entanto, são graves. 
· Acúmulo de células malignas invadem a circulação periférica e outros órgãos. 
· Caracterizada pela presença de blastos na medula óssea e no sangue periférico. 
· Frequente em crianças e jovens.
· Crônica: 
· LMC e LLC. 
· Células maduras. 
· Proliferação lenta (mais comumente vistas em idosos) – sintomas aparecem devagar. 
· Bom prognóstico. 
· Há vários tratamentos quimioterápicos,podendo fazê-los em casa – indústria farmacêutica com grande enfoque em medicamentos para “lidar melhor com a doença”. 
· Algumas podem sofrer mutação e se diferenciar em leucemia aguda. 
· Aumento do número de células maduras no sangue. 
- Tipos de leucemias: 
1. Leucemia mielóide aguda (LMA):
· Aproximadamente 50% de chance de cura. 
· Divisão antiga: M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6 e M7. 
· Divisão atual: determinado por mutação no cromossomo responsável pela malignização.
· Ocorre por transformação maligna das células jovens (blastos) que irão dar origem a linhagem mieloide do sangue (leucócitos, hemácias e plaquetas).
· Quimioterapia, radiação ou produtos tóxicos podem aumentar o risco. 
2. Leucemia mielóide crônica (LMC):
· Transformação maligna das células adultas da série mieloide. 
· Causada por um defeito de um cromossomo (Filadélfia) – caracteriza a malignidade de da LMC.
· Existe um risco de transformação blástica, tornando-se tão agressiva quanto a LMA. 
· Dividida em 3 fases: 
· Crônica: onde 85% dos pacientes são diagnosticados. Doença branda e controlada com medicação. Fase que pode durar anos. 
· Acelerada: acometimento dos blastos. Pouca resposta ao tratamento. 
· Blástica: transformação da LMC em LMA, resposta ao tratamento frustrante. Sobrevida em média de 6 meses. 
3. Leucemia linfoide aguda (LLA):
· Tem melhor prognóstico (70% de chance de cura no grupo de “alto risco”). 
· Grande produção de linfócitos imaturos (linfoblastos).
· A mais comum nas crianças.
· Crescimento de tecido linfoide, infiltração no SNC e testículos. 
· Divisão: 
· L1: linfoblastos pequenos e forma irregular. Pouca visão do núcleo, citoplasma escasso. 
· L2: linfoblastos maiores e forma irregular. Nucléolos bem visíveis. 
· L3: linfoblastos grandes, citoplasma abundante, basófilo e presença de vacúolos (1 a 3 núcleos).
· Tratamento em 3 fases: 
· De indução: quimioterapia. Objetivo – eliminar todas as células neoplásicas da circulação. 
· De consolidação: impede o retorno das células cancerígenas após a indução, garantindo o sucesso do tratamento.
· De manutenção: tratamento prolongado por mais 2 anos. Objetivo: eliminar qualquer resíduo de leucemia sem que seja detectado nos exames. 
Obs: juntamente ao tratamento, é tentada a cura com transplante de MO. 
· Ocorre translocação clássica. Todo indivíduo com doença hereditária tem maior risco de ter a leucemia, pois a chance de a célula “errar” é maior. 
4. Leucemia linfoide crônica (LLC):
· Leucemia dos linfócitos maduros.
· Sinais mais comuns: amento dos linfonodos (gânglios) e baço. 
· 2 sistemas de avaliação de acordo com a gravidade: sistema Rai (dividido de 0-4) e sistema Binet (dividido em A, B e C). Levam em consideração: grau de distribuição dos linfonodos, aumento do baço e fígado e a presença de anemia e queda das plaquetas. 
· Depois de infecções virais, aumenta sua chance de ocorrência, isso explica uma das formas de câncer em crianças. 
- Diagnóstico – etapas: 
1. História clínica do paciente.
2. Morfologia: hemograma, mielograma, biópsia de medula e citoquímica. 
3. Imunofenotipagem (para fazê-la, já se deve ter uma suspeita se é linhagem linfoide ou mieloide) e citometria de fluxo.
4. Citogenética e cariótipo.
5. Testes moleculares (FISH/ sequenciamento).
Obs: + exames de imagem. 
Obs2: com o diagnóstico feito, inicia-se o tratamento, pois a partir do momento que se sabe qual é a leucemia, é NECESSÁRIO iniciar o tratamento imediatamente. 
LINFOMAS:
- Câncer que ocorre nos gânglios linfáticos (locais onde ocorre a diferenciação de linfócitos – linhagem linfoide) – linfonodos.
- Afeta linfócitos B e T. 
- Morfologicamente variável – tumor partindo de uma mutação – crescimento de um caroço no local. 
- Órgãos atingidos: timo, estômago ou intestino, cérebro, pulmão, ovário ou tireoide. 
- Linfoma Hodgkin: 
· Esse linfoma caracteriza-se pela presença da célula Reed-Stemberg (RS) no momento da biópsia – linfócitos B alterados.
Obs: célula RS possui 2 núcleos e é maligna. 
· Disseminação pelos vasos linfáticos – linfonodos – tórax – mediastino. 
· Fatores de risco: doenças genéticas hereditárias, AIDS e imunossupressores. 
· Sintomas como: febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, prurido, etc. 
- Linfomas não Hodgkin: 
· Representa 80% dos linfomas. 
· Em geral acomete pessoas acima de 60 anos. 
· Divididos em:
· Linfomas não-Hodgkin indolentes: são menos agressivos, com bom prognóstico. Exemplos: linfoma folicular, difuso de pequenas células, MALT, de pequenos linfócitos e macroglobulinemia de Waldenstrom. 
· Linfomas não-Hodgkin agressivos: têm mal prognóstico. Exemplos: linfoma difuso de grandes células B, de células do manto, linfoblástico, primário do mediastino de grandes células B, de Burkitt. 
- Diagnóstico: 
· Biópsia de linfonodo – histopatológico.
· Imuno-histoquímica – testes histoquímicos e moleculares. 
· Exames de imagem – primordiais para a diferenciação da doença. 
· Estadiamento (estágios que determinam o prognósico do paciente, indo do I ao IV, sendo o IV o pior estágio).
MIELOMA MÚLTIPLO:
- O MM é um tipo de câncer que tem origem na MO e afeta, principalmente, idosos (não é feito transplante, é tratada com medicamentos), podendo também se desenvolver em jovens. 
- Ataca os plasmócitos (linfócito B), não produzindo mais a resposta imunológica – Acs. 
- Tratamentos: 
· Quimioterapia: é o tratamento mais comum. 
· Imunomoduladores: atuam no sistema imunológico do paciente.
· Inibidores de proteassoma: conseguem atacar com mais precisão as células doentes, impactando menos nas saudáveis. 
· Imunoterapia: faz com que o próprio sistema imunológico do paciente reconheça as células doentes e a ataque. 
SÍNDROME MIELODISPLÁSICA (SMD):
- São como uma neoplasia maligna dos tecidos hematopoético e linfoide. São um grupo de doenças (cânceres) nas quais a produção de células sanguíneas pela MO é deficiente. 
- Na SMD, a MO geralmente é mais ativa do que o normal, no entanto, as células sanguíneas que ela produz não são saudáveis (displásicas). Muitas delas sofrem apoptose, que ocasiona a “morte” das células antes de atingir a corrente sanguínea ou logo depois. Resultando na redução das células na corrente sanguínea, permanecendo na MO e morrendo.
· Podendo gerar anemia. 
- Afetam principalmente a linhagem mieloide. 
- Associadas a pancitopenia: redução das células sanguíneas (hemácias, leucócitos e plaquetas).
- Acomete principalmente idosos, eles convivem anos com a doença. Normalmente não é feito transplante de MO, e sim, uso de medicamentos para estimulá-la. 
- Possuem tendência de evoluir para uma leucemia mieloide aguda (LMA) ao longo do tempo, e assim, a expectativa de vida diminui.
Diagnóstico – neoplasias hematológicas: 
- Diagnóstico laboratorial geral: 
· Hemograma: aparecimento de blastos (aguda) e aparecimento de células maduras (crônica).
· Mielograma.
· Tipo citológico: identificação através de coloração citoquímica para diferenciação de mieloblastos e linfoblastos. 
- Diagnóstico geral: 
· Imunofenotipagem: podemos encontrar marcadores como CD7 e CD13. Ela complementa o mielograma, identifica a linhagem celular e identifica o estágio de maturação. 
- Punção lombar: aspiração do líquor para exame citológico e também para injeção de quimioterapia (impedir o aparecimento de células leucêmicas no SNC ou para destruí-las quando existir doença nesse local. 
- Biopsia de medula: análise de um pequeno fragmento do osso da bacia para avaliar as características das células da medula óssea. 
- Cariótipo: permite avaliar número, tamanho, forma e estrutura dos cromossomos de uma célula. Pode ser realizado a partir de células da MO. 
- FISH (Hibridização In Situ Fluorescente): u’sa moléculas fluorescentes para marcar o gene BCR-ABL na leucemia mieloide crônica (LMC).
- Quimioterapia.
- Terapias biológicas. 
- Transfusão de sangue.
- Transplante de células-tronco hematopoéeticas alogênico.
- Transplante de medula óssea (TMO):
· Recomendado para jovens com menos de 30 anos. 
· Autólogo: realizado com as próprias célulasdo indivíduo. A hematopoese é estimulada e com isso, faz-se a coleta das Stem Cells. É feita a criopreservação (terapia car T cell – consiste em retirar e isolar os linfócitos T, “reprogramá-los” para conseguirem identificar células do câncer e depois inseri-los de volta no organismo do indivíduo).
· Alogênico: as células vêm de outro indivíduo. Esse doador é caracterizado pela compatibilização da HLA (antígeno leucocitário humano).
· Realizado após mielossupressão total e irradiação corpórea total.
· Transplante de células indiferenciadas do sangue periférico ou por punção medular na crista ilíaca de doador. 
· É uma forma de cura.
· Durante o procedimento, mantêm-se o paciente vivo por meio do suporte transfusional (com He, etc.).
· Hemostasia e coagulação:
Hemostasia: 
- É a resposta fisiológica normal do corpo para a prevenção e a interrupção de sangramento e hemorragias. No entanto, é um processo que mantém o sangue fluido dentro dos vasos, com o auxílio de proteínas naturais que são anticoagulantes.
- Dentro desse processo, está a coagulação sanguínea. 
- A hemostasia é diferente de homeostase (capacidade de um organismo manter um equilíbrio interno). 
- Elementos envolvidos no proceso: 
1. Plaquetas: 
· Células responsáveis pelo processo hemostático (atuam na coagulação sanguínea). 
· Provém da linhagem mieloide, com estímulo da enzima TPO (produzida no fígado).
Obs: pacientes com problemas hepáticos, tem problema na síntese de plaquetas).
· São fragmentos de megacariócitos (célula da MO).
· São células anucleadas, tendem a se agrupar, presença de mitocôndrias, grânulos densos e específicos. 
Obs: agregação de plaquetas + proteínas plasmáticas (fibrinogênio) = trombo ou coágulo. 
· Quando está ativada, a sua conformação muda. 
· Inativada: em repouso. Seus papeis tradicionais de hemostasia funcionam – adesão, agregação, formação de tampão hemostático. 
· Ativada. Seus papéis não tradicionais de hemostasia funcionam – processos inflamatórios, imunes e no desenvolvimento e progressão tumoral. 
· Sua superfície é composta de glicoproteínas – GP, são importantes para realizar a sua função biológica. 
· GP Ib/Ix – adesão. Relaciona-se com a Síndrome de Bernard-Soulier.
· GP IIb/IIIa – agregação. Relaciona-se com a Trombastenia de Glanzmann. 
· O valor de referência das plaquetas é de 150-450K. Um número baixo é chamado de trombocitopenia/plaquetopenia e um número alto é chamado de trombocitose/plaquetose.
2. Vasos sanguíneos. 
3. Fatores pró-coagulantes plasmáticos (proteínas).
4. Agentes fibrioníticos. 
- Distúrbios relacionados a hemostasia:
· Trombose: formação de coágulo dentro dos vasos sanguíneos. 
· Hemorragia: perda excessiva de sangue.
· Hipertensão: pressão arterial elevada. 
· Hipotensão: pressão arterial baixa. 
- O mecanismo hemostático inclui 3 processos: 
1. Hemostasia primária (envolve as plaquetas e os vasos sanguíneos):
· É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. 
· Ao lesionar o tecido epitelial, ocorre vasoconstrição (diminuindo o fluxo de sangue no local), pois o vaso também é lesionado. 
· Há liberação de colágeno pelas células epiteliais. 
· As He começam a escapar e o colágeno chama o primeiro fator: Fator von Willebrand que chama a plaqueta (ativada).
· A GP da plaqueta (Ib/Ix) se adere ao FW e há liberação de grânulos (ADP e TxA2). 
· O TxA2 causa vasoconstrição, promovendo agregação plaquetária, no entanto, é chamada outra plaqueta (IIb/IIIa) para a sua agregação. 
· É feita a ativação plaquetária e a ativação das vias de coagulação. 
· Ao redor das plaquetas agregadas, é necessário a formação de uma proteção (tampão hemostático).
· No entanto, na fase primária (plaquetária), ocorrem processos importantes: adesão, secreção e agregação plaquetária. 
2. Hemostasia secundária (envolve os fatores de coagulação): 
· Os fatores de coagulação (enzimas) auxiliam na formação da rede (coágulo) de fibrinas, e assim, estancar o sangramento. 
· Essa coagulação consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma (fibrinogênio) em um polímero insolúvel (fibrina) pela ação da enzima trombina (degrada o fibrinogênio). E assim, forma-se um coágulo de fibrina. 
· A coagulação se inicia nos fatores tissulares = proteínas plasmáticas da coagulação.
· É preciso a presença de cálcio para a continuação da produção de fibrina. 
· Formação do tampão hemostático (tampão de plaquetas).
3. Fibrinólise (fibrina):
· Degradação do tampão hemostático. 
· Há uma proteína no sangue (plasmina) que lisa a rede de fibrina, tendendo a eliminar o coágulo, e assim, fecha/ reconstitui o tecido epitelial formando a “casquinha”.
· Resumindo: há a quebra da fibrina em fragmentos solúveis pela plasmina para a recanalização do vaso. A plasmina é derivada do plasmogênio, que está ligado internamente a rede de fibrina. A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o excesso de plasmina liberada, impedindo o aparecimento de fibrinólise generalizada.
Alterações na hemostasia: 
- Sintomas: sangramento facial, hematomas, esquimoses, hemorragia e trombose. 
- Podem haver: alterações nas plaquetas, nos fatores de coagulação, na fibrinólise, na coagulação, alterações secundárias a doenças e medicamentos.
Exames laboratoriais: 
- Ajudam a: diagnosticar distúrbios hemostáticos, monitorar o tratamento anticoagulante, avaliar a função plaquetária, identificar fatores de risco para trombose ou hemorragia. 
· Laboratório:
Aula 1: 
- Esfregaço sanguíneo.
- Coloração por parótico rápido.
Aula 2: 
- Contagem diferencial de leucócitos: serve para identificar diferentes tipos de leucócitos e as suas alterações morfológicas para possível diagnóstico. 
- Valor de referência dos leucócitos na lâmina: 
· Neutrófilos: 40-70%.
· Eosinófilos: 1-5%.
· Basófilos: 0-1%.
· Monócitos: 2-12%.
· Linfócitos: 20-40%. 
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