SEMIOLOGIA TÓRAX E PULMÕES

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SEMIOLOGIA TÓRAX E PULMÕES
ANATOMIA E FISIOLOGIA: É importante identificar as estruturas principais. É necessário localizar anormalidades no eixo vertical e em sua posição na circunferência torácica. É importante encontrar o ângulo esternal (ângulo de Louis) colocando o dedo na curvatura oca da chanfradura supra-esternal e, depois, deslize-o para baixo cerca de 5cm para identificar a crista óssea horizontal que une o manúbreo ao corpo adjacente. Usando dois dedos é possível descer pelos espaços intercostais. Observe na imagem que da 8ª a 10ª costelas articulam-se com as cartilagens costais acima delas. A 11ª e a 12ª são chamadas flutuantes, não têm conexões anteriores. A extremidade cartilaginosa da 11ª é percebida na face lateral do tórax, a 12ª é palpada pela região posterior.
Na região posterior, a 12ª costela pode ser usada como ponto inicial para a contagem de costelas e espaços intercostais. Outra referência útil é a escápula, situada na altura da 7ª costela ou espaço intercostal. As apófises espinhosas também são úteis, quando o pescoço é fletido para a frente, a apófise mais proeminente costuma ser a de C7. Quando houver duas de aspecto igual são C7 e t1. 
Pulmões, cissuras e Lobos: Podem ser mentalmente projetados na parede torácica. Na região anterior, o ápice de cada pulmão eleva-se 2 a 4 cm acima do terço interno da clavícula. A borda inferior do pulmão cruza a 6ª costela na linha hemiclavicular e a 8ª costela na linha axilar média. Na região posterior, a borda inferior do pulmão situa-se na altura da 10ª apófise espinhosa torácica. Cada pulmão é dividido em aproximadamente duas metades por uma cissura oblíqua (principal), localizada na linha da 3ª apófise espinhosa até a 6ª costela da linha hemiclavicular. O pulmão direito é subdividido também pela cissura horizontalsecundária. Essa cissura tem um trajeto próximo ao da 4ª costela e funde-se à cissura oblíqua na linha hemiclavicular próximo a 5ª costela.
Traquéia e Brônquios Principais: Os ruídos respiratórios percebidos sobre a traquéia e os brônquios tem qualidade diferente dos ruídos respiratórios auscultados sobre o parênquima pulmonar. A traquéia bifurca-se em brônquios na altura do ângulo esternal, na região anterior e da quarta apófise espinhosa torácica, na posterior.
Pleuras: Recobrem a superfície externa dos pulmões (pleura visceral) e a parte interna da caixa torácica e superfície superior do diafragma (pleura parietal). As superfícies lisas em oposição, lubrificadas pelo líquido pleural, permitem ao pulmão deslocar-se com facilidade na caixa torárica durante a inspiração e a expiração. 
Respiração: Controlada pelo tronco cerebral, mediada pela musculatura respiratória. O diafragma, com seu formato de cúpula, é o principal músculo da inspiração. Ao contrair-se desloca-se para baixo do tórax e amplia a cavidade torácica, comprimindo os conteúdos abdominais. Os músculos da caixa torácica e do pescoço expandem o tórax durante a inspiração. Os principais deles são o paraesternal, com trajeto oblíquo do esterno até as costelas e os escalenos, que vão das vértebras cervicais até as duas primeiras costelas. A contração desses músculos gera expansão do tórax. Durante exercício físico ou em determinadas doenças, faz-se necessário esforço adicional, os músculos acessórios passam a participar desse esforço inspiratório, como o esternomastóideo e escalenos que passam a ser visíveis.
Envelhecimento: O envelhecimento gera a diminuição da capacidade de exercício, a parede torácica fica mais rígida, os músculos respiratórios ficam mais fracos e os pulmões perdem capacidade de retração elástica. A velocidade da expiração com esforço máximo diminui. 
ANAMNESE: Sintomas comuns que causam preocupação: dor torácica, dispneia, sibilos, tosse, expectoração com hemoptise.
As queixas de dor ou desconforto torácico levantam a hipótese de cardiopatia, frequentemente se originam em estruturas do tórax e pulmão. As origens de dor torácica: Miocárdio: Angina de peito, infarto do miocárdio. Pericárdio: pericardite. Aorta: aneurisma dissecante da aorta. Traquéia e grandes brônquios: bronquite. Pleura parietal: pericardite, pneumonia. Parede torácica (sistema musculoesquelético e pele): herpes zoster, costocondrite. Esôfago: esofagite de refluxo, espasmo esofagiano. Estruturas extratorácicas (pescoço, vesícula biliar e estômago): artrite cervical, cólica biliar, gastrite.
As perguntas iniciais: “O senhor tem algum desconforto no tórax?”. Peça para o paciente apontar onde a dor está e descrevê-la, fique atendo aos gestos do paciente. 
EXAME FÍSICO: Perguntar sobre tabagismo, aconselhar o abandono do hábito.
Examinar a parte posterior do tórax e pulmão com o paciente sentado, a anterior com o paciente em decúbito dorsal. Realizar: inspeção, palpação, percussão e auscuta. Deixar o tórax do paciente totalmente exposto. Para o exame anterior, o decúbito dorsal facilita ausculta de sibilo e o afastamento das mamas em mulheres.
Avaliação inicial da respiração e do tórax: Observe a frequência, o ritmo, a profundidade e o esforço respiratório. Um adulto normal, em repouso, respira 14-20 vezes por minuto. Verifique a coloração do paciente, avaliando presença de cianose (“unhas em baquetas”). Preste atenção à respiração do paciente, existe sibilo audível? Inspecione o pescoço, durante a inspiração, ocorre contração do esternocleidomastóideo. 
Inspeção: Atrás e diante da linha média do paciente observe: deformidades e assimetrias. Retração anormal dos espaços intercostais durante a inspiração, mais evidente nos inferiores. Muitas vezes há uma retração da supraclavicular, sugerindo retração na asma grave, DPOC, obstrução das vias respiratórias superiores.
Alterações uni ou bilaterais na movimentação respiratória ou descompasso do movimento sugerem doença pulmonar ou pleural.
Palpação: Ao palpar o tórax, concentre-se em regiões que apresentem hipersensibilidade e anormalidades cutâneas, na expansão e no frêmito, podem ser sinal de pleura inflamada. Avalie as anormalidades observadas, massas ou trajetos fistulosos (estruturas tubulares inflamatórias e em fundo de saco, que desembocam da pele). Os trajetos fistulosos indicam infecção da pleura e pulmão (tuberculose, actinomicose).
Avalie a expansão torácica: Coloque os polegares no mesmo nível, paralelos à 10ª costela, com suas mão envolvendo a caixa torácica lateralmente. Posicione as mãos, faça-as deslizarem para dentro, a fim de elevar pregas cutâneas entre os polegares. Solicite que o paciente inspire profundamente. Observe divergência dos polegares e sinta a amplitude do movimento. As causas da diminuição ou descompasso da expansão são doença fibrótica crônica do pulmão ou pleura, derrame pleural, pneumonia lobar.
Palpe o frêmito toracovocal: Frêmito são vibrações palpáveis, transmitidas da caixa torácica para a árvore quando o paciente fala. Utilize a parte óssea da palma das mãos e dos dedos e peça para que o paciente repita “trinta e três” ou “tranco e trote”. O frêmito diminui ou desaparece quando a voz é suave ou a transmissão está obstruída. As causas indicam obstrução brônquica, DPOC, separação das superfícies pleurais por líquidos (derrame pleural), fibrose (espessamento pleural), ar (pneumotórax) ou tumor infiltrante.
Palpe e compare as regiões simétricas dos pulmões. Identifique as regiões de aumento, redução ou ausência de frêmito. Ele costuma ser acentuado na região interescapular do que nos campos inferiores, sendo proeminente na região direita, em relação à esquerda. Desaparece abaixo do diafragma.
Percussão: Ajuda a determinar se os tecidos estão cheios de ar, líquido ou se são sólidos. Penetra apenas de 5 a 7cm de profundidade, logo não identifica lesões mais profundas. A técnica pode ser praticada em qualquer superfície. Realização: Com o dedo médio da mão esquerda em hiperextensão, comprima a articulação interfalangiana distal sobre a superfície a ser percutida. Evite contato da superfície com qualquer outra parte da mão, isso abafaria as vibrações. O dedo médio direitodeverá ser parcialmente fletido, relaxado e suspenso, ponto para golpear. Golpeie o plexímetro com o dedo médio direito, você está procurando transmitir vibrações através dos ossos da articulação interfalangiana para a parede torácica subjacente.
Som Maciço: transmite sensação de dureza e resistência, encontrado em regiões desprovidas de ar, sólidas. Ex: fígado, coração, baço, rins
Som Submaciço: variação do maciço, ocorre devido a presença de ar em quantidade restrita. Ex: parênquima pulmonar e um órgão sólido – infecção de um lobo pulmonar.
Som Timpânico: cavidades fechadas, recobertas por membranas flexíveis que contenham ar. Acompanha sensação de elasticidade. Ex: intestinos e traube (fundo do estômago).
Som claro pulmonar: Obtido na percussão de um tórax normal. Depende da presença de ar nos alvéolos e demais estruturas pulmonares.
Com essa técnica, é possível identificar o limite entre o tecido pulmonar (som claro atimpânico) e as estruturas de som mais maciço, abaixo do diafragma. 
AUSCULTA: Ouvir os sons gerados pela respiração, pesquisar ruídos adventícios, em suspeita de anormalidade auscultar os sons da voz falada e sussurrada do paciene.
Ruídos Respiratórios (Sons Pulmonares): 
	
	Duração
	Intensidade
	Tom
	Localização Normal
	Murmúrio Vesicular
	Ruídos inspiratórios duram mais que os expiratórios
	Suave
	Relativamente grave
	A maior parte do pulmão
	Bronco-vesicular
	Ruídos inspiratórios e expiratórios equivalentes
	Intermediária
	Intermediário
	Quase sempre no 1º e 2º espaço intercostal. Entre as escápulas 
	Brônquico
	Ruídos expiratórios duram mais
	Alta
	Relativamente agudo
	Sobre o manúbrio quando chegam a ser auscultados
	Traqueal
	Ruídos inspiratórios e expiratórios equivalentes.
	Muito Alta
	Relativamente agudo
	Sobre a traquéia no pescoço
 
Ruídos Adventícios (Suplementares): Sons adicionais superpostos aos normais. A detecção de ruídos (estertores, sibilos, roncos) permite diagnósticos cardíacos e pulmonares. 
Sons Descontínuos (Estertores): Intermintentes, não-musicais e breves.
Sons Contínuos: duram mais que os estertores, mas não persistem necessariamente por todo o ciclo respiratório, são musicais. Ex: Sibilos: tom agudo e qualidade sussurrante. Roncos: tom grave e qualidade de ressonar.
Em caso de sons estertores, determine as características: Intensidade, tom, duração, quantidade, momento de ocorrência no ciclo respiratório, localização na parede torácica, persistência de seu padrão, eventual alteração após tosse ou modificação na posição do paciente. Em algumas pessoas normais é possível identificá-los na face anterior das bases pulmonares, após expiração máxima ou na base dos pulmões após decúbito prolongado.
Sons Vocais Transmitidos: Caso você ausculte ruídos broncovesiculares ou brônquicos, com localizações anormais, avalie os sons da voz transmitida. Auscultando regiões simétricas da parede torácica enquanto: 
Solicite ao paciente que diga “trinta e três”. Os sons transmitidos são abafados e indistintos.
Solicite que o paciente diga “ii”. Você ouvira um som longo e abafado.
Solicite que o paciente sussure “trinta e três”. A voz sussurrada costuma ser fraca e indistinta, quando ouvida.
EXAME DA REGIÃO ANTERIOR. Inspeção: Paciente em decúbito dorsal com braços abduzidos. Observe o formato do tórax e a movimentação, deformidades e assimetrias, retração anormal dos espaços intercostais, descompassos ou dificuldades.
Palpação: Visa identificar regiões hipersensíveis, avaliar anormalidades apresentadas, aprofundamento da avaliação da expansão respiratória. Com os dedos polegares margeando as costelas, com suas mãos acompanhando a parte lateral da caixa torácica. Ao posicionar as mãos, faça-as deslizar um pouco para dentro. Peça ao paciente que inspire profundamente. Observe a presença de divergência dos polegares enquanto o tórax se expande.
	Avalie o frêmito toracovocal, comparando os dois lados do tórax, use a parte óssea da mão e dedos. O frêmito costuma estar diminuído/ausente sobre o precórdio. 
PERCUSSÃO: O coração produz macicez à esquerda do esterno, vai do 3º ao 5º espaço intercostal. Percuta o pulmão esquerdo lateralmente.
AUSCULTA: Ausculte a região anterior e lateral do tórax, com o paciente respirando pela boca um pouco mais profundamente que o normal. Ausculte os ruídos respiratórios, costumam ser mais intensos na região superior. Podem ser auscultados ruídos bronco vesiculares sobre as grandes vias respiratórias, especialmente à direita. Identifique a presença de ruídos adventícios. Se indicado, ausculte a voz transmitida.
MANOBRAS ESPECIAIS
Avaliação Clínica da Função Pulmonar: Avaliar queixa pulmonar levando paciente levando eles para caminhar pelos corredores ou subir escadas.
Tempo de Expiração Forçada: Avalia a fase expiratória, que em doença pulmonar obstrutiva fica mais lenta. Peça que o paciente respire fundo e em seguida expire o mais rápido e completamente possível com a boca aberta. Ausculte sobre a traquéia e cronometre a expiração audível. Tente obter três leituras compatíveis. Quando demora 6 segundos ou mais, sugere doença obstrutiva.
Identificação de Fratura de Costela: Em caso de dor e hipersensibilidade localizada nas costelas. A compressão anteroposterior do tórax permite diferenciar fratura de uma lesão dos tecidos moles. Com uma das mãos sobre o esterno e a outra sobre a coluna torácica, comprima o tórax. O aumento da dor local (distante de suas mãos) sugere fratura.