Atendimento ao politraumatizado

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Atendimento ao politraumatizado
Prof. Francisco Baima
Introdução
O trauma constitui a primeira causa de morte na população entre 5 e 38 anos.
É a terceira causa geral de morte
Fases do tratamento: pré-hospitalar e hospitalar
Fase pré-hospitalar
Introdução
Devem ser considerados 4 aspectos:
1- Resgate
2- Triagem
3- Estabilização
4- Transporte
Resgate
A equipe de resgate deve compor um veículo adequado em relação a localização, distância e circunstâncias do acidente e o equipamento necessário
O pessoal deve estar treinado para reconhecer as situações e suas características: número de pessoas afetadas, gravidade, risco eventual de complicações e quantidade de mortes
Cada vez que há algum óbito, deve presumir-se que o acidente representou um evento de grande vulto e deve ser considerado que pode haver outros feridos graves
Resgate
Nessa fase, deve-se prestar atendimento às emergências vitais para controlar dor e hemorragia:
1- Manter uma via aérea desobstruída
2- Cobrir com curativos ou compressas as feridas torácicas penetrantes
3- impedir, mediante compressão manual e com curativo compressivo, as hemorragias externas extensas
4- Alinhar e imobilizar de forma provisória fraturas ou luxações instáveis
Triagem (American College of Surgeons)
De acordo com as características de suas lesões, o traumatizado deve ser enviado, se possível imediatamente, ao hospital que realizará atendimento definitivo, pela via mais rápida.
Se os recursos para atender no serviço de urgência, ou para transportar os traumatizados do local do acidente, forem inferiores às necessidades, deve ser feita a triagem
Triagem (American College of Surgeons)
Primeiro – politraumatizados graves com lesões recuperáveis
Segundo – trauma moderado a severo
Terceiro – trauma leve
Quarto – estado agônico e os mortos
Nessa hierarquização são consideradas as variáveis fisiológicas, anatômicas e um algoritmo para realizar a estratificação
Triagem – variáveis fisiológicas
Mostram a gravidade global do paciente e estão relacionadas com a mortalidade
1- Escala de Glasgow 29
Triagem – variáveis anatômicas
A presença de uma ou mais dessas lesões mostram uma elevada taxa de mortalidade
1- Lesão penetrante nas seguintes áreas: tórax, abdome, cabeça, pescoço, axilas e virilhas
2- Duas ou mais fraturas próximas de ossos de extremidades grandes
3- Fratura de pelve (instável)
4- TCE com comprometimento da consciência e/ou sinais de lateralização
5- Fratura exposta ou com afundamento de crânio
Triagem – variáveis anatômicas
6- Amputações traumáticas na mão e/ou tornozelo
7- Deformação, dilaceramento ou grave lesão das extremidades
8- Combinações de queimaduras em 15% da superfície corporal e aquelas associadas a lesão na face e via aérea
9- Evidência de grave impacto em acidente de trânsito ou queda de altura maior que três metros
10- Acidente com lançamento do ocupante para fora do veículo
Triagem – variáveis anatômicas
11- Atropelamento de pedestre a velocidade maior que 32km/h
12- Acidente em motocicleta a velocidade maior que 30km/h
13- Idades extremas
14- Enfermidades cardiovasculares e respiratórias prévias conhecidas
Triagem - algoritmo
Estabilização
Os pacientes devem ser oxigenados e os acessos venosos estabelecidos
Obtenção de via aérea permeável
Imobilização de coluna cervical
Fechamento de feridas torácicas (com gaze)
Controle de hemorragias externas (com gaze em compressão)
Imobilizações (talas)
Estabilização
OBS: todos os antecedentes sobre o acidente, fornecidos muitas vezes por familiares e testemunhas, o tratamento administrado e as mudanças que ocorreram na evolução do traumatizado devem ficar registrados numa folha de registro para ser entregue ao médico no hospital
Transporte
O acidentado deve estar permanentemente atendido e vigiado e nunca deve ficar sozinho
A contaminação grosseira de algumas feridas pode ser eliminada, cobrindo-se com curativos estéreis ou outros curativos limpos
Se, durante a viagem, o paciente apresentar deterioração hemodinâmica significativa e a distância ou tempo de transporte forem muito prolongados, deve ser considerada a conveniência de inserir um ou dois acessos venosos com um cateter calibre 14 ou 16 e iniciar soro
Transporte
Se o paciente apresentar vômitos, deve ser girado em bloco para evitar aspiração
Atenção para estabilização intermediária
Se o paciente sofrer um agravamento, ou a distância e tempo necessários para o transporte ao hospital definitivo forem muito longos, então pode ser necessária uma escala num hospital periférico.
Essa escala tem como objetivos:
1- Assegurar a manutenção de uma via aérea permeável e sua oxigenação
2- Colocar ou ajustar o colar cervical
3- Inserir dois acessos venosos periféricos e iniciar o soro
4- Alinhar, movimentar, imobilizar provisoriamente lesões ósteo-articulares severamente deformadas nas extremidades
5- Efetuar algum procedimento que supere as capacidades do pessoal do resgate (drenagem pleural, por exemplo)
Resumo
FASE PRÉ-HOSPITALAR
- Acesso ao Socorro
- Avaliação da Cena
- Avaliação da Vitima
- Transporte adequado
- Regulação
- S-A-M-P-L-A
Anamnese: Nome e idade; Queixa principal;
• S: verificação dos Sinais vitais e Sintomas: 
	• Respiração (frequência, ritmo e amplitude);
	• Pulso (frequência, ritmo e amplitude);
	• Pressão arterial; 
	• Pele (temperatura, cor, turgor e umidade).
• A: história de alergias;
• M: medicamentos em uso e/ou tratamentos em curso;
• P: passado médico – problemas de saúde ou doença prévia;
• L: horário da última ingestão de líquidos ou alimentos; e
• A: ambiente do evento.
Fase hospitalar
Conceitos gerais - Mortes
Imediatas (em aproximadamente 50% dos casos):
Acontecem no local do acidente ou imediatamente depois devido a dilacerações das seguintes áreas:
Cérebro
Tronco encefálico
Medula espinal
Coração
Grandes vasos
Conceitos gerais - morte
Precoces (em aproximadamente 30% dos casos)
Entre 3h e 4h depois do acidente. São consideradas mortes passíveis de tratamento. As causas podem ser:
Grandes hemorragias intracranianas
Lesões torácicas e/ou abdominais graves
Conceitos gerais - mortes
Tardias (ocorrem dias ou semanas depois do trauma)
São causadas, em 80% dos casos, por sepse e/ou falência múltipla de órgãos
Triagem em fase hospitalar
Quando o número de pacientes e a gravidade de suas lesões não excedem as capacidades da instituição receptora – os lesionados com comprometimento vital e aqueles com traumas múltiplos são tratados em primeiro lugar.
Quando o número de pacientes exceder as capacidades – são priorizados os pacientes com maiores possibilidades de sobrevida e que requeiram o menor gasto em equipes, insumos, tempo e pessoal
Atendimento do politraumatizado (ATLS)
Avaliação inicial:
Deve ser rápido, preciso e eficiente, avaliando as funções vitais
Não deve demorar mais de dois minutos
Objetiva identificar lesões que tragam risco de vida e/ou às extremidades do paciente, caso não sejam tratadas imediatamente
Atendimento do politraumatizado (ATLS)
Avaliação inicial:
Um medico experiente, em poucos segundos, pode classificar um paciente em algum dos seguintes estados:
1- Morto ou em vias de falecer
2- Em choque com comprometimento das funções vitais (via aérea)
3- Estável ou instável
Atendimento do politraumatizado (ATLS)
Ressuscitação
Realizada simultaneamente com avaliação inicial
Para organizar a metodologia, recorre-se ao ABCDE
A – via aérea permeável
B – respiração
C – circulação e controle de hemorragias
D – avaliação neurológica inicial
E – exposição com o paciente completamente nu
A – via aérea permeável com controle da coluna cervical
Realizada a intubação naso ou orotraqueal quando existe comprometimento respiratório evidente, mas presumidamente fratura de coluna cervical em todo paciente inconsciente com trauma craniano e/ou facial severo até que se prove o contrário.
RX lateral da coluna cervical para avaliar C1 a C7. Enquanto isso, a coluna cervical deve ser mantida alinhada,imobilizada no colar cervical e evitar hiperextensão.
A imobilização pode ser mantida até estudo de imagem mais adequado
A – via aérea permeável com controle da coluna cervical
Diante do fracasso em assegurar a via aérea (nasal ou oral) em aproximadamente 60 segundos, e no caso de não existir possibilidade de ventilar com máscara, deve ser considerada uma cricotireoidostomia.
A traqueostomia deve ser o procedimento de escolha e efetuado em sala de cirurgia. 
B - respiração
Corresponde aos traumatismos que ocorrem anatomicamente por debaixo da laringe. Consiste em avaliar os seguintes itens:
1- Excursão respiratória torácica e fluxo aéreo
2- Estabilidade da parede torácica ou mobilidade paradoxal
3- Frequência respiratória
4- Ausculta pulmonar
B - respiração
A posição da traqueia deve ser palpada para determinar a presença de enfisema subcutâneo.
A presença de algum dos seguintes sintomas indica necessidade de efetuar ventilação assistida:
1- Estridor
2- Cianose
3- Ansiedade
4- Retração intercostal
5- Uso de musculatura respiratória acessória
6- Taquipneia maior que 30 por minuto
7- Bradipneia menor que 12 por minuto que assinale esgotamento respiratório próximo
B - respiração
O pneumotórax pode ser uma complicação importante
Pneumotórax hipertensivo – requer drenagem imediata (aspirar com agulha). Em caso de obter ar, deve ser instalado um tubo pleural
Pneumotórax aberto – deve ser fechado depois da instalação de um tubo pleural
B - respiração
A ventilação e oxigenação adequada necessitam do fornecimento de ar e da administração do volume e da concentração necessária de oxigênio (10 a 12 litros por minuto, alcançando concentração de 85% ou mais)
Por isso, deve ser necessário um tipo de máscara que proporcione uma concentração conhecida de oxigênio ou uma máscara de recirculação
B - respiração
Oxímetro de pulso para monitorização
Uma via aérea permeável e uma ventilação adequada, com concentração de oxigênio administrado em quantidade suficiente, deveriam manifestar-se em medições de oximetria com valores acima 90%
C – circulação e controle de hemorragias
O estado circulatório é estabelecido pelos seguintes parâmetros:
1- Pulso
2- Pressão arterial
3- Temperatura da pele
4- Sudorese
5- Estado das veias do pescoço
6- Eletrocardiograma
C – circulação e controle de hemorragias
Os elementos de observação clínica que podem contribuir com informação significativa e rápida em relação a situação hemodinâmica:
1- Nível de consciência
2- Cor da pele
3- Aspecto da pele
4- Pulso
C – circulação e controle de hemorragias
A repercussão da hipovolemia sobre os níveis de pressão arterial é mais tardia e se manifesta ao se esgotar os mecanismos de compensação, nos quais o organismo recorre a fim de assegurar a perfusão aos órgãos mais vitais (coração, cérebro e rins).
C – circulação e controle de hemorragias
Diante do sangramento, deve-se tomar as seguintes medidas:
Identificar e controlar as hemorragias
Considerar a compressão direta sobre o vaso em sangramento ou a ferida até poder efetuar o tratamento definitivo
Torniquetes somente em amputações traumáticas
Evitar hemostasia às cegas (dano vascular e neurológico)
C – circulação e controle de hemorragias
A hipovolemia é a maior causa de choque. Portanto, devem ser buscadas hemorragias ocultas no tórax, abdome e pelve (retroperitônio).
O TCE, por si só, não causa choque.
C – circulação e controle de hemorragias
Se as veias do pescoço estão distendidas, devem ser descartados os seguintes estados clínicos:
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Infarto do miocárdio
Embolia
C – circulação e controle de hemorragias
Quando há hipovolemia presente, devemos ter um acesso venoso, se possível com dois cateteres periféricos grossos (14 ou 16).
O soro deve ser agressivo e com solução salina balanceada (Ringer Lactato ou SF 0,9%). Devem ser administrados entre dois a três litros entre dez e vinte segundos, quando há comprometimento hemodinâmico.
Logo, devemos prosseguir com sangue caso a instabilidade hemodinâmica persista
C – circulação e controle de hemorragias
Lembre-se que o volume de sangue estimado como perda requer três a quatro vezes o volume em cristalóides para compensá-lo. Por exemplo, 500ml de sangue perdido são compensados por 1500ml a 2000ml de solução salina.
O ideal é manter o hematócrito entre 30%-35%, as quais as condições desejáveis de viscosidade e níveis adequados para transporte de oxigênio.
C – circulação e controle de hemorragias
ECO-FAST: capaz de fornecer informação rápida para a detecção de sangramento oculto.
C – circulação e controle de hemorragias
Mensagem final:
Deve-se enfatizar o controle adequado e precoce da origem do sangramento, mais do que a reposição de volume, a qual poderia favorecer um maior sangramento ao interferir com os mecanismos de compensação aos quais recorre o organismo para tentar controla-lo.
D- avaliação neurológica inicial
O estado neurológico é estabelecido mediante um rápido exame no qual são pesquisados os seguintes parâmetros:
1- Nível de consciência (alerta, resposta à voz e à dor, ou sem resposta)
2- Tamanho e reação pupilar
3- Movimentos das extremidades, espontâneos ou provocados
4- Sinais de lateralização
5- Registro de possível nível de lesão medular
D- avaliação neurológica inicial – 
escala de coma de Glasgow
D- avaliação neurológica inicial – 
classificação do TCE
D- avaliação neurológica inicial
Imediatamente depois, é importante reconhecer e tratar a lesão do encéfalo (hiperventilação e manitol, se necessário), uma vez excluídos os outros possíveis fatores que a possam estar provocando (hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas).
E- exposição
Permite um exame adequado e completo pelo lado anterior e posterior, mobilizando o paciente em bloco.
Uma vez feito isso, o paciente deverá ser coberto com mantas com objetivo de evitar hipotermia.
Os líquidos intravenosos que serão administrados deverão ser previamente aquecidos
Complementos a avaliação inicial e ressucitação
Oximetria de pulso 
Eletrocardiograma
Colocação de sonda vesical de demora, exceto em lesão de uretra posterior
Estabilização de fraturas fechadas de grandes ossos para impedir uma hemorragia maior
Sondagem nasogástrica – utilizada para investigar sangramento, vazão gástrica e evitar aspiração pulmonar
RX: cervical perfil, tórax AP e bacia AP
Tratamento definitivo
Exames de imagem
Cirurgia
UTI
Resumo - Revisão
S
X
A
B
C
D
E
S
X
A
B
C
D
E
Segurança
Controle de Hemorragias
Abertura de Vias Aéreas 
Ventilação e Respiração
Circulação
Exame Neurológico 
Exposição
Avaliação 
Regra dos 03 “S” – Safety, Scene e Situation
PASSOS:
 Qual é a situação?
 Para onde a situação pode evoluir?
 Como controlar a situação?
Lembrar dos EPIs
S
Avaliação 
Curativos compressivos para controle de grandes hemorragias
S
X
Avaliação 
Iniciar com inspeção das vias
S
S
Avaliação 
Para Vítimas Clínicas (Sem possíveis lesões no pescoço)
S
S
Manobra de chin lift
Avaliação 
Para Vítimas de Trauma (com possíveis lesões no pescoço)
S
S
Manobra de Jaw thrust
Avaliação 
Com as manobras de abertura de vias aéreas em execução
Avaliar Frequência respiratória
Inspeção de Movimentos Torácicos
Sinais de Cianose
Desvio de linha de Traqueia
Uso de musculatura acessória 
S
B
Idade (anos) FR/minuto
Menores de 1 ano  30 a 40 IRPM
De 1-2 anos  25 a 30 IRPM
De 2-8 anos  20 a 25 IRPM
De 8-12 anos  18 a 20 IRPM
EM Adultos  16 a 20 IRPM
ATLS – Avaliação 
Avaliar sinais de choque
Controle de hemorragias Internas
Tempo de Enchimento capilar
Normal até 02 segundos
S
C
De 0 a 2 anos – entre 120 e 140 bpm;
Entre 8 e 17 anos – entre 80 e 100 bpm;
Adulto sedentário – entre 70 e 80 bpm;
Adultos praticantes de atividades físicas e idosos – entre 50 a 60 bpm.
ATLS – Avaliação 
Análise de nível de consciência
Tamanho e Reatividade de Pupilas
Sinais de lesão grave no cérebro
Sinais de lesão medular
Lembrar da escala de Glasgow
S
D
Avaliação 
A
VITIMA ALERTA, RESPONSIVACONSCIENTE
V
VITIMA RESPONSIVAL APENAS A ESTIMOS VERBAIS
Algum tipo de comprometimento neurológico
D
VITIMA SÓ RESPONDE QUANDO REALIZADO ESTIMULO DOLORO 
Paciente GRAVE
N
VITIMA NÃO RESPONDE
Pupilar (atualização 2018):
(2) Ambas as pupilas não reagem ao estímulo de luz.
(1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
(0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estímulo de luz.
 
Analisar de forma mais criteriosa as lesões
Procurar sinais de traumas, deformidades, escoriações
Procurar manchas na pele, edema, palidez novamente
Controle de hipotermia
Preservar o pudor da vitima
S
E
Avaliação 
Avaliação Secundária 
Avaliação Secundária 
Avaliação Secundária 
Obrigado
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